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in 2010 with funding from 

University of Toronto 



http://www.archive.org/details/actachirurgicasc53nord 



r( 



\CTA CHIRURGICA 
SCANDINAVICA 

S U B T I T U L O 

NORDISRT MEDICINSRT ARRIV 

CONDIDIT MDCCCLXIX AXEL KEY 



REDACTORES: 

G. Petren p. Bull 

Upsala Kristiania 

R Faltin P.N.Hansen Einar Key 

Lin^ors K5ben.a.n Btock.ol. 

AliKrOGIUS J. NiCOLAYSEN 

Helsingfors Kristiania 

F". SCHALDEMOSE 

Kobenhavn 
REDIGENDA CURAVIT 

EiNAR Key 

Stockholm 

COLL ABOR ANT: 

I» D.mA: J. CoUin, J. ipsen, L. Kraft, A. Lendorf, Th. Eovsing, H. Strand- 
gaard, C. Wessel. 
Il» FBKNlx: H. Bardy, Hj. G. V. Bonsdorff, F. Langeoskiold, Birger Eu.eborg, K. E. 
Wahlfors. 
I.NOKVKeu.K.Brandt, N. Backer-Gr.ndabl, Y. Bulow-Hansen, J. Frie.e. E. I.gebrxgt- 
sen, Hj. Schiotz. 

A. Troell, H. Waldenstrom, J. H. Akerman. 



STOCKHOLM 



1921 P. A. NORSTEDT k s6NER 



RD 

1/. 63 



^^ b ix -n 



^.J.-.l^S/fV Of 1 






<f/ 



INDEX A C 1 K I M. 

Pag. 
T, Langcnsk'wUJ, (Hclsingfors) : tJber Ostitis fibrosa 1 

Jf. Strom, (Stockholm) : Sur le diagnostic radiologiqne de rhydro-et pyo- 

nophrose avec formation de calculs 71 

"j^'dsta Bohmansson, (()rebro): Antethoracal-oesophageal plastic operation 91 
S. Ingebrigtsen, (Stavanger): Be I'ent^ro-anastomose dans le traitement 

de I'occhision intestinale aigue 105 

3^. Borchgrevinl\ (Kristiania) : Neue Principen fiir die Amputation am 

llnterschenkel 128^ 

'Erik Brattstrdm, (Lund): Results of the operations for Cancer Mammae 

I during the years 1898—1915 146 

lAxel Oddberg, (Stockholm): Lipomata of Jejuno-ileum 154 

S. Strom, (Stockholm): A contribution to Rontgen diagnostic in osteitis 
fibrosa, and afi'ections of the bone system vith similar Rontgen appear- 
ance 175- 

Giistav Sodcrlund, (Goteborg): Einige neue Beitrage zur Kauistik der pri- 

maren Speicheldriisenaktinomykose 189 

Hnrald Abrahamssen, (Kobenhavn): Epifyseolysis capitis femoris, prin- 

cipalement a regard de coxa vara 230 

Paul B. Henriksen, (Skien): Cultivation of Nerve Tissue 265 

H. C. Jacobaeus, (Stockholm): About the Cauterization of Adhesions in 

Pneumotorax Treatment of Tuberculosis 293 

M. Ruben, (Stockholm) : A Case of Subserous Lipoma of the Colon Trans- 

versum incarcerated in the Sac of an Umbilical Hernia 339 

Herbert Olivecrona, (Stockholm): tJber die operative Behandlung des 

Hallux valgus 354 

Erik Michaelsson, (Stockholm): Contribution a I'etude du pseudomyxome 

du peritoine d'origine appendiculaire 441 

Sven Johansson, (Goteborg): Zwei Falle von Calcaneusexstirpation . . . 466 

Foul Kiihnel, (Aarhus): Some examinations of the Local Eosinophilia in 

the vermiform appendix 476- 

W. Korte, (Berlin): Erfahrungen iiber die Kriegsverletzungen des Kniege- 

lenkes 514 

Olof Lundblad, (Vanersborg) : tJber antethorakale Osophagoplastik . . . 535 

Goran Holm, (Upsala): Uber ungliickliche Zufalle bei paravertebraler Lei- 

tungsanasthesie am Halse (bei Strumaoperationen) 561 

H. C. Jacobaeus and Einar Key, (Stockholm): Some Experiences of in- 

trathoracical Tumors, their Diagnosis and their operative Treatment 57S 

Natanael Wesson, (Upsala): An intrathoracic of a zanthomateus character 621 



(Alls (1(T chlnirpischcn UiiivcTsitiitskliiiik, I'rof. A. ICllOd'IUS, iind dcm 
patliologisclicii liistitiit, Prof. K. A. lloMl'iN, /ii Jli'lKingforHj 



Uber Ostitis flbrosaJ) 

Von 

F. LANGENSKIOLD. 
(Zur Zeit Assistenzarzt der chirurgischen Klinik zu Helsingfors.) 



Unter dem Naraen Ostitis deformans (Paget), Ostitis fibrosa 
(v. Recklinghausen), Leontiasis ossea (Vmciiow) u. s. w. sind 
zu verscliiedeneii Zeiten und von verschiedenen Verfassern 
eigentiimliche pathologische Veranderungen an den Knochen 
besclirieben worden, die man frtiher als besondere Kjankbeiten 
betrachtete. Wahrend derartige Falle noch vor ftinfzehn Jahren 
als seltene Curiosa galten, haben diese Krankbeiten in den 
letzten Jahren ein immer mebr wacbsendes Interesse gewonnen 
und das Entstehen einer bedeutenden Literatur veranlasst. 

Ausser einem von Prof. Krogius") scbon friiher mitgeteilten 
Falle sind in der chirurgischen Universitatsklinik zu Helsing- 
fors bis 1915 noch ftinf Falle dieser Ait behandelt worden. 
Ein siebenter Fall stammt aus dem Mariakrankenhause zu 
Helsingfors, Dr. E. Sandelin. Ftir die tJberlassung dieser 
Falle spreche ich den Herren Prof. Krogius und Dr. Sandelin 
meinen aufrichtigen Dank aus. 

Fiir die Ubersicht der Literatur erlaube ich mir auf die 



^) Die Arbeit ist schon im Jahre 1915 verfasst worden, hat aber friiher wegen 
des Krieges nicht in deutscher Spracbe erscheinen kouuen. 

-) Krogius. Om ostitis fibrosa i pannbenet och narliggande ben. Finska 
LakaresallskapetB iiandlingar. Bd 55. S. 291. 1913. 

I I— 195170. Acta chir. Scandinav. Vol. LI 1 1. 



2 V LANUEN8K10U). 

Arbeiten vou v. RECKUMiUAUSKN*), Bockknheimkk^), Fkanuen- 
HEIM^) uQtl TiETZE*) zu vervveisen und hfgniigt* mich hier da- 
mit, in aller Kiirze die Puukte anzudeuttu, in dt-nen die Aq- 
sichteu der Vert'asser auseinandtTgehen. 

Den genannten Krankheiten, vvelche von einigen ForschtTii 
als klinische Formen ein und derselben Krankheit betrachtet 
werden, gemeiiisam iat eine langsam, oft im Laut'e mehrerer 
Jahre fortschreitende Auftreibung der befallenen Knochen, 
deren Form einer ott sehr hoehgradigen Vfranderung uriter- 
liegt. In den meisten Fallen wird der Knochen gleichzeitig 
weic'her, weshalb auch starke Verkriimmungen, besonders an 
den Knochen der unteren Gliedmassen, haufig sind. 

Diese Erweichung, welche sich histologisch durch das Yor- 
kommen unverkalkter, osteoider Knochensubstanz zu erkennen 
gibt, hat naturlich bewirkt, daas die Krankheiten der Rha- 
chitis und der Osteomalacie nahegestellt worden sind. Der 
alte Streit iiber die Herkunft der osteoid en Substanz, ob sie 
als alter, erweichter, oder ueugebildeter, noch nicht verkalkter 
Knochen betrachtet werden soil, hat dadurch auf die Diskus- 
sion der genannten Krankheiten ubergegrifFen. 

Bei den weichen Formen kommen wie bekannt oft in den 
Knochen Cysten und braunliche, Riesenzellensarkom ahnliche 
Tumorgebilde, deren Natur sehr umstritten ist, vor. Wahrend 
Rehn^) und seine Schiiler sie als Produkte einer Entzundung 
betrachten, die wieder verschwinden konnen, halt sie v. Haberer*^) 
ftir echte, bosartige Geschwiilste. 

Die Cysten sind in der Regel von einer klaren, etwas kle- 
brigen Flussigkeit geflillt und von fibrosen Massen umgeben, 
in denen bisweilen Inseln von Knorpelgewebe angetroffen 
werden. Virchow fiihrte diese Inseln auf eine friiher durch- 
gemachte Rhachitis zurtick, durch welche sie von dem Epi- 
physenknorpel losgesprengt worden seien; er wollte die Cysten 



^) V. Recklinghausen. Untersuch. lib. Rhachitis u. Osteomalacie. G. Fischer. 
Jena 1910. 

^) BocKENHEiMER, Ubcr die diffuse Hyperostose d. Schadel- u. Gesichts- 
knochen. Arch. f. klin. Chir. Bd 85, I. s. 511. 1908. 

^) Frangenheim. Die Ostitis tibr. des Schadels. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 90. 
S. 117. 1914. 

*) TiETZE. tJber Knochencysten. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 52. S. 495. 1906. 

^) Rehn, L. Multiple Knochensarkome mit Ostitis deformans. Arch. f. klin. 
Chir. Bd. 74. 

®) V. Haberer. Zur Frage der Knochencysten u. der Ostitis fibrosa. Ebenda 
Bd. 76 u. 82 II. 



I 



Cher ostitis kihrosa. 3 

durcii Krweiohung und Verfliissigung solcher Kiiorpelinseln 
^ntstehrn sehen. Dagcf^cii iiicint BodviiKiMMR, dass diese KDor])el- 
insclii dcm iiii Fractnrcallus nicht selteii anzutreff'endcn Knorpel 
irhM('ho;('stellt worden solltcn und also nur ein Ausdruck der 
Filliigkeit dcs Kndostes, alle ziir Bindogcwebsreihe gehSrendon 
(unvel)sart('n bilden zii kOnncn, seien. 

Unsore Ftllk' warden saiutlich aus verschiedenen Anlilsscn 
Operationen unterworfen, bei welchen grossere oder kleinere 
^loDircn von Knochensul)stanz entfernt wurden. Die entfern- 
ten Stiicke und Spahne wurden in 10 % Formalinlosung, zum 
Teil aueh in ZENCKERscher und HELLYscher Losung gehartet 
und ])ildeton den Gegenstand meiner histologischen Unter- 
suehungen. 

Bei derselben hat mir die Harte des Materials bedeutende 
Sehwierigkeiten bereitet. Trotz grlindlicher Entkalkung in 5 ?i 
Salpetersaure, welche ausschliesslich hierzu angewandt wurde, 
war es mir nur selten moglich, befriedigend diinne Schnitte 
zu erhalten. Auch w^ar die Einwirkung der Saure oft an den 
getarbten Schnitten deutlicb zu sehen. Die Zellen waren viel- 
fach geschrumpft, am Rande wie angefressen, es war auch 
nicht immer leicht eine befriedigende F^rbung zu erzielen. 
Auf die Einwirkung der Saure ist es wohl zuruckzufuhren, 
dass nicht einmal in dem Falle II, wo doch eine unzweifel- 
hafte sekundare Infektion vorlag, geschweige denn in den 
tibrigen Fallen, Bakterien oder sonstige als Parasiten zu deu- 
tende Gebilde nachgewiesen werden konnten. 

Mit in Sublimat-trichloressigsaure gehartetem Material wur- 
den Versuche mit der HEiDENHAiNschen Eisenhamatoxylinfar- 
bung gemacht. Dieselben gelangen aber nicht, vielleicht wegen 
der Einwirkung der Salpetersaure. Auch die ScHMORLsche 
Thioninfarbung versagte vollstandig, dieses moglicherweise, 
weil ich aus ausseren Griinden keine Phosphorwolframsaure 
erhalten konnte sondern versuchen musste, mit Phosphormolyb- 
densaure auszukommen. 

Die MAY-GRUNWALD-Giemsafarbung (MGG) leistete dagegen 
sehr gute Dienste, besonders an dem in HELLYscher Fliissig- 
keit geharteten Material. 

Zum Nachw^eis von Osteoider Substanz wurde die von Schmorl 
angegebene i\[odifikation der BESTschen Carminfarbung (C) (ur- 
spriinglich zur Glycogenfarbung angegeben), angewandt. 

Auch die von v. Recklinghausen angegebene Methode zur 






4 F. LANGEN8KI0LD. 

Herstellun^ einer (jasinjektiou aller Hohleii and KaiiJlh* im 
Knoehen, welche ja von ihm als eine Speciahuethode t'iir den 
Nachweis erweichten, malacischen Knochens betrachtet vvurde, 
habe ieh versucht. Ich wandte die von Axhausen*) als die 
beste erklarte Methode an, bei der (xefrierschnitte, mit Alkohol 
und Chloroform l)ehandelt, getrocknet iind in eingetrock- 
neten Balsam eingeschmolzen werden. Ich konnte Axiiausexs 
Angabe vollstandig bestatigen, dass feinste schwarze Linien 
und >'Gitter» in der osteoiden Schicht in deren ganzer Breite 
entstehen, dass diese bei der Aufhellung vom Rande aus all- 
mahlieh unter Bildung von Luftblasen verschwinden, und dass 
sie sich am langsten an der Grenze gegen den verkalkten 
Knoehen behaupten. Ich schliesse mich also der Ansicht Ax- 
HAU8ENS an, dass die HTitter>^ in jeder osteoiden Schicht, einer- 
lei wie sie entstanden, in deren ganzer Breite darzustellen 
sind und somit kein Zeichen einer vorschreitenden Erweichung 
des Knochens sein konnen. Deshalb habe ich auf weitere 
Anwendung der Methode verzichtet. 

Zu Ubersichtspraparaten wurden verschiedene Hamatoxy- 
linfarbungen mit Farbung mit Eosin und nach van Giesox 
(HE und HG) kombiniert, angewandt. Auch Farbung mit 
polychromem Methylenblau (PM) erwies sich, besonders zum 
Nachweis der Mastzellen, ntitzlich. 



Fall I. 

J. N:o 298/1913. L. L. 23-jahrig:e Studentin aus Tammerfors. 
Die Mutter und eine Schwester leiden an Struma. Farailie sonst 
gesund. In der ersten Hiilfte des zweiten Lebensjahres soil Pat. an 
Rhachitis gelitten haben, lernte erst mit 1 Jahr 5 Monaten gehen. 
Als Kind hat sie mehrmals (?) die Maseru durchgemacht. Mit 20 
Jahreu Typhus. Seit mehreren Jahren leidet Pat. an massiger Ver- 
grosserung der Schilddriise, bisweilen bestehen Andeutungen von 
Athembeschwerden und Herzklopfen. 

Im sechsten Lebensjahre braeh Pat., indem sie mit ihrer 2 Jahre 
iilteren Schwester auf dem mit einem weichen Teppich bedeckten 
Fussboden herumtummelte, ihren reehten Oberschenkel etwas ober- 
halb des Knies. Sie wurde mit Extensionsverbanden behandelt, die 
Fraktur heilte in 5 Wochen ohne Verkriimmung. Nachher hat Pat. 



^) AxHAUSEN, G. tJber die bei der Luft-und Gasfiillung des Knochenge- 
webes auftretenden Phanomane und ilire Deutung, insbesondere liber die soge- 
nannten >Gitterliguren>. 

Vireh. Arch. CXCIV 1908. 



(■i:i:i; nsiiiis i-iiiuosA. 5 

iiofli ."iiiimI ilircii i-('clitt'ii ( Hicrscliciikcl iicln'oclicii, im Men, I (Men, 
ll'Icii, l.llt'ii. mill I ."iUmi LclxMisjiilirc. Allc dicsc i'"r;il\t iircn Iiilm'M 
ill <1(M' oluTcii Iliilllc (Ics ( )|)('rs<'li('iil<('ls. I)i(' /wci crstcii von ilmcii 
cntsijiiMlcii (lurch AiiSLilcilcn iiiif dcr Stnissc, die drillc diipcli ciiicn 
i";ill voni I'ferdc. die vici'lc iihci' oliiic ( icuiihciiiw irkiiii^, iiidcMii I'at. 
ill ciiicii \\ ;m(Mi stici;, die iiiiil'lc ('iicnrails (iliiic ( icwaltcinwirkuii^, 
iiidnii l*at. hiiiLisMin cine 'rr('|)|)(' hiiiautVin^- Dicscr Ictztc Briicli 
lau iiohcr als die rriilicrcn. Nach dciii zwcitcii liniclic ciitsljiiid 
starkc \ (M'kriiiniiuiiiii: uiid \ t'l'kriiy.iiiit^ dcs rocjitcii IJciiics. 

Die Hri'iche wnnlcMJ alle mil I"]xt(Misic)n Ix'liaiidell , heillcn /.ieiiilich 
ScliiielK inu'li /.wi'i MoiKileii koiiiile i'al. jedesniai wieiler zu k^'I^'H 
aiitanLiCM. 

In den Z(>ilr;iuin(Mi zwiscjieii deii I nfalleii bestand eine ^ewisse 
Steit'itrkeit ini n>chlen Bein unci leichte Druckempfindliclikeit in der 
oluM-en Iliilfte des rechteii Obcrsclicnkels. Kcine spontanen Schmer- 
zen. Am 27. Janiiar 1911) glitt Paticntin wicdcr anf dcr Strasse 
aus, fiel um. konnte danacli auf dcm recliten Bein iiiclit aiiftreten 
sondcrn wnrde sotrlcich ins Kraid<enliaus gebracht und dort auf- 
srenommcn. 

Status presens, 

Ivriiftig iicbaut, gut crnahrt. Innere Organe gesund. Scliilddriise 
von zicmlich fester Konsistenz, gleiehmiissig, nicht besonders stark, 
vergrossert. Wassermanns Reaktion negativ. Nasenwurzel etwas breit, 
sonst iiichts Auffallendes vom Skelett, ausser den Erscheinungen am 
rcehten Bein. Dieses etwa 6 cm verkiirzt und zwar am Oberschen- 
kel. Trochantergegend ausstehend, hier besteht Anschwellung und 
Druekempfindlichkeit sowie abnorme Beweglichkeit und weiche Cre- 
jtitation. Das Rontgenbild (Fig. l) zeigt starke Verkriimmung im 
oberen Drittel des Femurschaftes mit Convexitiit nach aussen. Etwa 
10 cm unter dem Trochanter minor ist der Knochen stark auf- 
getrieben, erscheint auf dem Negativ dunkel, mit »wabigen Zeich- 
nungen". Durch den oberen Teil des dunklen, aufgetriebenen Ge- 
bietes zieht eine quere Frakturlinie. Verschiebung der Fragmente 
gering. 

Ein Rontgenbild von dem oberen Ende des linken Femur (Fig. 2) 
zeigt auch hier dieselbe »wabige Zeichnung» wenn auch weniger aus- 
gepragt als rechts. Kriimmung des Femurschaftes ist nicht zu sehen, 
dagegen erscheint der Winkel zwischen Hals und Schaft auffallend 
klein, kaum mehr als 90 . 

30. I. 1913. Operation. 

Hautschnitt iiber der Frakturstelle. Bei Bloslegung des Periostes 
werden iii dem \niteren Fragment zwei, scheinbar nur von dem 
Periost bedeckte und durch dasselbe bliiulich durchschimmernde Aus- 
buchtungen von der Grosse eincr Kirsche wahrgenommen. Ein 
^leisselsclilag, dcr ein Knochenstiick von einigen cm Liinge und 
etwa 3 mm Dickc entfernt, offnet die zwei Cysten, die eine klare, 
gelbliche, etwas klebrige Fliissigkeit entleeren. Oberhalb derseJben 

2 — 195171). Acta chir. Scaudinav. \'ol. LUI. 



6 



F. LANMJEXSKIOLIi. 



siad noc'h zwei C'y**tt'ii, iiiit Hlutkoaj^^elii j^efiillt und voh der Kraktiir- 
linie durclniuert. Das die C'ysten umgebende Gewebe wird teilweise 
Vim ziemlieh weiehen Kiioclien, zuin ^^rossteri Teil aher voii fibroseri 
Masseii, dereii Konsistenz an eine friselie, uMKekochte Kartolfel cr- 
inuert, gebildet. Diese Massen gehen zum Teil ohne scharfe Grenze 
in den Knoehen iiber, an einzelnen Stellen bilden sie aber finger 
grosse Knollen, welche nur lose niit dem Knochen zusammenhiingen. 
Der weiche Knochen und die Fibrosen Massen lassen sich leic-ht 
mit tleni seharfen Loffel entfernen. Kin Markraum wird nicbt aii- 
u:eti'oft"en. Ubrig bleibt der hintere Umfang des Femurschaftes, 




Fig. 1. Fall I. Reihter Oberschenkel 27. I., 1913. 



welcher etwa 1 em dick ist und aus hart em Knochen besteht. Auch 
aus dem oberen Fragment werden fil)rose Classen und weicher Kno- 
chen entfernt. Cysten werden hier nieht gefunden. Die Fragmente 
werden durchbohrt und mit einem Silberdraht vereinigt. Exakte 
Sutur der Weichteilwunde. Extensionsverband in abduzierter Stel- 
lung. Von dem Cysteninhalt angelegte BakterienkuUuren bleiben 
vollkommen steril. 

Heihuig p. p. I. Gute Callusbildung, die durch mehrere Ront- 
genaufnahmen konstatiert wird. 

10. III.. Extensionsverband entfernt. 

23. III. Silberdraht entfernt. 

31. III. Massage. Zustand gut. 

18. IV. Die vier letzten Tage febrile resj). subfebrile Temperatur 
und leichte Schmerzen in beiden Unterschenkeln. In der Mitte der 



fl'.Ki: OSTITIS ITI'.UOSA. 7 

rcclilcii 'ril'iii uirtl I'iiic Iciclitc clwiis (lnickciii|il'imHicli<' Aiiscliwcl- 
luiii: \v:iliri:fii('niincii. Tnt. liiit iiocli niclil mil dciii rcclitcii Hciii 
anrirclt'ii kcuiiicii. 

1. V. Aiiscliwclluiii!; uiul l)riu'kciiipriii(Hichk('il :nn rcclitcii I'liler- 
scluMiki'l h:il)rii ctwns zii<i:on(>iniiHMi. Ms bostclit (iiic Icichto Vcr- 
KiciruiiLr dcs riitcrscliciikcls iiiich miisscii. 

l'. \'. luMitucnhild (l''ii;. .'0 '/.v\ix\ cincn (l(>iitlicli(Mi, scliarf ))0- 
•irrnt/.tiMi 1I(m-(I in dcr Mitt(> dcr rcclilcii Tibia mid 'nvaljif^'c Zcich- 
niinii" sowolil ill drr Tibia uiitcrbalb dcs Hcrdcs als in i\<'V I''ibula. 
l\in Markraiini ist in dtM- Kil>ula, nicbt abcr in dcr 'l'il)ia zn scbcn. 
l^'idc Knoclicn diMitlicb nacb ausseii vorbogcn. 




Fig. 2. Fall 1. Linker Oberschenkel 27. I., 1913. 



10. V. Operation. 

Hautschnitt fiber der Aiiftreibung am r. Untersclienkcb Bei Blos- 
legunp: dcs Pcriosts wird ein durcb dasselbe })laubch scbimmernder, 
im Inncrn dcr Tibia gelegencr kirschgrosscr Herd wahrgenommcn. 
Das Pcriost wird al)gclost und darnach die papicrdiiniic Knochen- 
lamelle, wclcbe noch den Herd deckt, mit einem Meissel durch- 
schlagen. Dadurch wird cine gut walnussgrosse Cyste mit ahnlichem 
Inhalt wic bei der im Femur gclogenen geoffnet. Die FHissigkcit 
reagicrt alkabscb. (Von derselben angelegte Kulturen blcil)en steril.) 
Die Inncnflac'be der Cyste ist ganz glatt, mit einer diinnen Mem- 
bran bekleidet. Diese wird mit dem sic nmgebenden fibrosen Ge- 
webe zusammcn entfernt. Dcr umgebende Knocbcn ist weicb, kann 
mit dem sebarfen Loffel entfernt werden. Gleicb unterball) dcr 



S v. LAMiENSKlOLli, 

t'yjstc wild t'iiio kli'liitn' iihnliche Cystc Kcfmnhii. I)I<- Til/ia-dia- 
pliyse winl in ihifii zut-i uiitori-ii Drittelii trfpaiiRTl. In "Ur llolu- 
der C'ysten uird kt'iii Markraum Ket'uiiden, wohl alu-r ohiTliall) mid 
uiitt'i-liall) dit'StT Stelle. hi den an diesc ^ren/cndcn 'I'dlon dfs 
Knix'lienniarks werden einige erbsengrosse gelbe llcrdclien nnd nieli- 
rere liasselnussgrosse Herde mit rotom, breiigem Inhalt wahrgenornmfn. 
- Per ganze Markrauni des geoffnctcn Teils wird mit sehartV'ni LiiftVI 
aiisrjcschabt. 




Fig. 



Full 1. Rediter Untersdieukel 2. V.. 19ln. 



Durch einen lateralen Schnitt wird die Fibula freigelegt. Hier 
werden keine Cysten, wohl aber weicher Knochen und ahnliehe 
Herde wie in der Tibia gefunden. Die Weichteilwunden werden 
exakt zugeniiht, das Bein auf YOLKMANscher Schiene verbunden. 

Heilnng p. p. I, keine Schmerzen mehr. 

15. V. Die Korpertemperatur hat seit der Operation leichte Stei- 
gerungen gezeigt. Heute wird wahrgenommen, dass die rechte Wange 
mehr prominiert als die linke. Die Prominenz wird durch eine 
knochenharte, fUiehe Geschwulst bedingt, welche vom Processus na- 
salis des Os maxilUire ausgeht. 

Schmerzen nicht vorhanden, keine Druckempfindlichkeit. Ziihne 
gesund. 

28. V. wurde Pat. entUissen, war uoch bis 30. VI. bettUigerig. 



IIIKR (tS'irriS I'llilKtSA. 







W'ifderhollt^ IvtHiliitMuuifii.iIimcii dcs I iiitci'scliciikcls zciylcii Kutc 
( ';»llusl)il(liiiiLi. IniuM-licli wiiidc I'liosplior ^c^chcii. 

1. \'ll. t'iiiu. I*:il. :uir ciiicii Stock ^csliit/f /ii ^clicii an. In del" 
rrslcn \\ Oclic l\('in(' Scliincr/cn, dnnn siclllcn sicli nhci* Icicrhte 
SclinuMV.cn ini rcclitiMi OlxTsclicnkcl v'\\\. Ks scliicn l*at., als lialx^ 
sicli diT ( )lu'rscli('nk('l (Mwas Lrckriiiiunl, und sei ^cseliwollcn. Vat. 
tinu dcsliallt an. Ivriickcn an/nwcndcn. 

i;;. \'II. als I'al. sicli Noni Sofa ci-liclicn wolltc, fiddt(! sic cineii 
starkiMi Sfluncr/, in del- rcclitiMi IlidUi und koinde danach nicht aiif- 
Iri'tcMi: wnrdc ins Hell ut'trautai. 




Fis. 4. Fall I. Rechter Oberschenkcl 19. 1., 1915. 



Scitdein wiedcr bettlaiicrig, sowohl die Anschwellung als die Kriim- 
inuiig des Oberscheiikels nahmeii /ai. 

23. VII. wiirde Pat. wieder ins Krankenhaus aiifgenommen. 

Das J^oiitgcnbild zcigte einen Bruch des Oberscheiikels an der 
vorigeii Stelle. J)a das Bild eine Wiederbilduiig der Cysten nicht 
niit Sicherkeit ausschloss wurde aiifs iieue operirt. Hautschiiitt in 
der alteii Narbe. Es hat sich reichlich iieuer Knocheii gebildet, 
derselbc ist jedoch etwas weich. Keine Cysten oder fibrose Massen. 
Die Fragmente wcrdeii an einander adaptiert, die Hautwiinde zu- 
genaht. Extensionsverb. Die Fraktiir heilte schnell. 

Tin Ol)erschenkel bestanden keine Schmcrzen, im rechten Unter- 
j-chenkel hatte Pat. aber einige mal so starke Schmcrzen, dass sic 
Morphiuin bekommen musste. Die Temperatur war im allgcmeinen 
normal; einige Tage war sic abor snbt'cbril. Danach wurdc be- 



10 



I'. LANtJKN<Kloi.l) 



merkt, ilass die Waii^en^eseliwulst sieh etwas ver^ro>>sert liatte. 
Difse Vt'i-^rosseruiiK Sfliieii jedoeh ziiriickzugeln'ii. Kciiu* Scliriierzen 
ill tier Waiitfe. 

21). IX. wiirde Pat. mit einem (Jithopedisehen Sehieiienhiilsenappa- 
rat eiitlassen. 

Naeh hrieflicliei- MitteiluiiM: 7. 1. l'Jl'> var Pat. naeli <ier Kiil- 
lassim^ aus dem Krankeiihause iiicht mehr bettlii^erip; sondern fiiif^ 
allnuihlieh mit dem Seliienenhidseiiapparat, den sie noch anweiulet, 
zu f^eheti an. Pat. liat deii Kindruek, als hal)e sich der reelite Olu-r- 
seheiikel wieder ^ekriimmt. Im Miirz 1914 wiirde ilir Lranzes Skelett 




Fig. 5. Fall I. Rechter Uiiterschenkel 17. I., 191;'). 



im stadtischen Krankenhause zu Tammerfors eiiier griindliehen Ront- 
genuiitersiichung unterworfen. Dabei wurden im rechten Obersehen- 
kel, rechten Untersehenkel nnd reehten Darmbein fiir Kontiienstrahleu 
durchliissige Herde entdeekt. Auch der rechte Oberarm und der 
links Oberschenkel gaben keine ganz normalen Bilder. 

Schmerzen hat sie nicht gehabt und fiihlt sich auch sonst gesund. 
19. I. stellte sich Pat. zur Untersuchung ein. Die rechte Wange 
etwas hervorstehend, tier rechte Bulbus vielleicht etwas nach aussen 
dislociert. Die Miiskulatur am rechten Bein sehr atropisch, der 
Oberschenkel leicht nach aussen convex verbogen. Die Operations- 
narbe eingezogen, am Knochen fixiert. Der Untersehenkel ganz 
schwach nach innen convex gekriimmt, an der Yorderfliiche verlauft 



I I5i;il ((SIIIIS FII'.KOSA, 



11 



(Mii(> lani^c liiiciifi" N:ii'lu\ dicsci- ciitsprccliciKl liililt mail 5Ui dor '^FiltiM 
(>iiu' sciclitc Iviimc. An ticiii imtcrcii I'liidc dicscr Rimic siclit uiui 
tVilill n\;ui tine ci'hsciiizrossc I'lxostosc. hci' liiikc ( )l)crsc|iciil<('|- 
Uiidclii'ii ist aiii-li Iciclil ucliotxcii, in (Ici'scilicn Kirlil imilz iind clwa 
irli'icli stark wic dcr rcciitf. 

Ini lu")iitu(Mil)ild(' {\'\ix. I) \()n) rcchtcn ( )l»ci"scli('id\('l siclil man 
dciiilich die \'('i-l>i('Liuni:, kcin Mai'kfanni ist zu sclicn, andi kcinc 
/.('ii'liniinucn, die als Cystcn licdcutct wcrdcii konntcii. Da^ciicn siclit 
man cini' MtMiLTc klciiicr, niir(>L!:('liniissi<j:('r, im Ncirativ dnnkcl cr- 
sclu'incndtM' Flockcn. 

An (ItM- tViihoivn Frakturslcllc ist dcr Ivnochen schr dicht. An 
tincr Aiilnahme dcs Untcrst'lK'nkcls (V'lii;. 5) tritt im {)})orston Tcil 







Fig. 6. Fall I. Periostale Knochenbildung am rechten Femur. 1: 125. 



Ix'ider Knochcn die Struktur schr schoii hcrvor. Schoii 5 — 10 cm 
uiitcrhall) des oberen Endes wird aber diese verwischt, kein Mark- 
raum ist zii sehen, nur unregelmiissige klciiie dunkle Flecken. Im 
uiitersteu Drittel zeigt die Fibula eine taiibeneigrosse Aiiftreibung, 
die im Negativ dunkel erscheint. Leider konnten wegeii Mangel 
an Flatten nur diese zwei Bilder aufgenommen werden. 



Mikroskopische Untersuchung. 

Die vom PVmur al)gemeiselten Stiicke wurden siimtlich in 10 % 
Formalin gehtirtet. Von der Tibia wurden dagcgen Stiicke in jeder 
dcr oben genannten Fixierungsfliissigkeiten, und der Rest des Mate- 
rial in 10 % Formalin gchiirtet. Die Stiicke wurden in 5 % Salpe- 
tcrsiiurc cntkalkt und tcils in Paraffin, teils in Celloidin eingebettct. 

Die pathologischen Veriinderungen waren in den drei zurUnter- 
suclniiiLr gekommenen Knochcn, Femur, 'ril)ia und i*'ibula, im aanzcTi 



12 F. lan(;e\skimli). 

iileiitiscli. Da aber das von dcr Tibia heiTiilireiide Material in 
zwfc-kmassigster Weisc priipariert wurde, habe icli diesi-s am vrriind- 
licbstt'ii iintersuc'ht. 

Das IVriost ist stellenweise betracbtlicb verdieht, besoiiders be- 
iiit'i-kt man eine starke Wueberun^ der osteoj^oiieM Schicht. Eine 
iv^e Neul)ildung von Knoehensnbstanz ist wabrzunehmen, welcbc 
nic'lit nur durcb Apposition an die OberfUiebe des alten Knoebens 
vorsicbgeht, sondern audi in Form mit dieser verbundener Arkaden, 
iibnlieb wie es am rbaebitiscben Osteopbyt bescbiieben wird, weiter 
von der ObertUiebe sogar in Form freier KnoebenbUlkcben stattfindet 
(Fig. ()). Diese Arkaden und Biilkeben er^veisen sicb in mit Car- 
min gefar})ten Priiparaten als unvollstiindig resp. gar nicbt verkalkt. 

Der Oberfliicbe zuniicbst findet man im Knoeben eine reebt diebte, 
gut verkalkte 1 — '2 mm dicke Compaeta, von kleinen, nur mit kiim- 




Fig. 7. Fall I. Zerstoriing der neugebildeten Knochensubstanz durcli Osteo- 

blasten. 1: 750. 



merlichen sekundaren Lamellen versebenen HAVERSscbeu Kanalen 
(hirehzogen. Mebrere der Oberfliiebe parallele, bucbtige Kittlinien 
zeigen, dass die Neu])ildung von Knoeben seb\vul)\veise vorsicbgegangen 
ist. Diese Compaeta l)estebt grosstenteils aus himelloser Knoeben- 
substanz, nur bier und da befinden sicb kleine Inseln gefleebtartigen 
Knoebens. Tiefer in der Compaeta treten aber grossere HAYERscbe 
Ivaniile mit miiebtig ausgebildeten sekundiiren Lamellensystemen aut", 
die Haupthimellen zum grossen Teil verdrangend. 

Die Struktur des Knoebens zeigt bier, dass ein ausgibiger Umbau 
stattgefunden bat. Der Knoeben ist in weiter Ausdebnung abgebaut 
und von neuem angebaut worden. Die Kaniile entbalten weite Blut- 
getasse, die grosseren, welebe schon Markraume zu nennen sind, aucb 
etwas Fettgewebe. Die l)isber genannten Kaniile inid Markraume 
zeigen alle einen ganz ebenen Kand, werden m. a. W. von ganzen, 
undurcbbrochenen Lamellen begrenzt. Noeh tiefer in der Compaeta 
treten aber Markriiume von anderem Ausseben auf. Ihre Grenzen 
sind buchtig und scbneiden riicksichtslos quer durcb die Lamellen- 
systeme. In den Bucbten, dem Knoeben anliegend, linden sicb bier 
und da Riesenzellen mit o — 6 Kernen, typische Osteoklasten. Diese 



ii{i:i; (»siiiis i-ii!Kns.\. 13 

M;u'kniinu(' (MiIIkiIUmi vicirjidi niidi ctwas Im'II^cwcIx', nclx'ii dicsom 
li-itl ;il)('i- ('ill /rllcin'ciclics, jiiiiizcs liindcf^cwchc niif. /wisclicn dcji 
l.iickcll, wclclic \(Mi dflii ;liis dcil l'\'t t /.cllcd uclostcli I'Ctt ziiriick- 
ircMii'lu'ii siiid. siclil iiiMii urossc, niiidc ZcIIcii mil kicliicii. iliiid<I«'ii 
IvtMMUMi mid luit riiiri" LirniUMi kiiriiiLzcii Mmssc Miis^ctiddl, wclclic die 
trcwohnlicluMi I'^irhstoffc iiiclit Muriiiiniiit : siclicrlicli jiui^c I'V'tl/cllcii. 
,Ic tictcr man in den Knoclicn (Miidrinut, inn so wcit(3r wcrdcn die 
Markriinmc. diis l-'cttucwchc und die weilen (iciasse verschwiiideii, 
mid das jmiue Iiiiid(>^c\vel)c trill in fi:rosserer Aleii^e auf. J)ie Ostco- 
klasten wcM'diMi inimcr reieldiehcr nnd fifrosser, enthalten bis zu 10 
K(>iMUMi, ill cMn/.elnen Markrauiiicn ist der Knochen mit solchcn dicht 
liesctzt. Xchcii den Zeiclioii dcs fortschrcitcndcii KnoehcnaM)aiics 
fiiidct man abor hicr aucli Zcieheii oines lictrJUditliclien Anhaues. In 
maneluMi MarkriiimuMi treten niimlieh Osteoblastcn aiif, welche an 
den alton Ivnockcn nciien anbaucn. Diescr ncu^e})i]detc Knochen 
iirenzt sich scharf von dein alteii ab, ist mangelhaft verkalkt und 
zeiijt ixeflechtartigen Ban. 

Die Erweiterunc; der ^[arkriinme fiilirt iiber dem Bildc des spon- 
iiiosen Knoehens znlctzt znr l^ildung eines zellenreiehcn Bindegewebes 
mit eingestreuten Knoclienbalkclien. Diese konnen einen Kern von 
lamelloseni Knochen haben, bestehen aber znm grossten Teil aus 
uefleehtartigen Knochen. In H. v. G. Praparaten sicht man oft grossc 
Mengen von Bindegewebsfibrillen senkrecht gegen die Knochenbiilk- 
chen streben und in dieselben eindringen, wodurch der Rand der- 
selben ein gefranztes Aussehen erhallt. Oft konnen die Fasern auch 
in der Knochensubstanz eine kurze Strecke verfolgt werden. 

Es sind dies offenbar dieselben Gebilde die V. Recklixgiiausen 
gesehen und SllARPEYsche Faser genannt hat. 

Oft findet man an der einen Seite eines Balkchens einen dichten 
Osteoblastenbesatz und einen breiten Saum neugebildeten, noch un- 
verkalktcn osteoiden Gewebes, wahrend es auf der auderen Seite von 
Ostcoklasten abgebaut wird. Hier und da sieht man Osteoklasten in 
das jiingst gebildete osteoide Gewebe eindringen. 

Die Knochenneubildung geschieht im allgemeinen durch Apposi- 
tion an schon vorhandene Knochenbiilkchen. Oft sieht man aber 
auch »inselformige Knochenbildung'>, d. h. inmitten des jungen Binde- 
gewebes findet man Inseln neugebildeter, noch unverkalkter Knochen- 
substanz. 

Der An-und Abliau von Knochensubstanz ist an verschiedenen 
Stellen recht ungleich entwickelt. Wenn auch Zeichen dieser beiden 
Processe beinahe iiberall zu fiiiden sind, so ist besonders die Ein- 
schmclzung des Knoehens an einzelnen Stellen ganz excessiv. Be- 
sonders in der Umgebung der Cysten im Femur kommen die Osteo- 
khisten in sehr grosser Menge vor und sind zugleich auffallend gross, 
10 — 14 Kerne enthaltend. Die Knochenbalkchen sind mit ihnen 
dicht besetzt, biswcilen sieht man inmitten einer Gruppe von 8 — 12 
ansscheinend frei in dem Gewebe liegenden Osteoklasten nur eine 
ganz kleine Knochenscherbe. Dabei haben die Osteoklasten immer 
noch ihre typische, liingliche Form l)eibehalten. Ganz frei in dem 



14 V- LANGKXSKIOLl). 

Gewebe liegende Uiesenzellen fiiiden sich aher in dt/r 'l'il»ia, in der 
Ntihe der Cysteii. Diese freieri Kiesenzellen hahen eine inelir riiinl- 
liche Form, sind aber im Ubri^en (\l'Ii Osteoklasten ganz ahnlicli. 
Hier, in der Um^ebun^ der Tibiacyste, finden sieh zellreiche Par- 
teien, wo man nur i^anz kleine '-•freie* Inseln neugebildeter Knoehen- 
snbstanz aber keine Spuren iilterer Biilkchen finden kann. Die 
>'freien^ Riesenzellen liegen in (Iriippen in den Kandpartieen dieses 
Gewebes, hier und da koramen anch einzelne solehe eingestreut vor. 
p]s gibt aber grosse Gebiete, wo iiberhani)t nieht anderes zu seheii 
ist als dichtgedriin^te, jiin^e Bindegewebezellen mit sebr wenij^ Inter- 
cellnlarsnbstanz. Das CJewebe ist hier einem Spindelzellensarkoin 
dnrchaus iihnlieh. Jedoch findet man nicht den von LlBAKSCII fin- 
die Sarkomdiagnoso tjeforderten Polymorphismus der Zellen. (Fiirtr. 
8 n. 9). 



•^1 







Fig. 8. Fall I. Sarkomahnliches Gt'webe mit freier Knochenbildung. 

Vergr. 1: 125. 



Diese sarkomahnlichen Gewebeabschnitte gehen ohne scharfe Gren- 
zen in das iibrige fibrose G^webe iiber. 

In vielen Schnitten sieht man dnrchaus normales lymphoides und 
gemischtes Markgewebe. Die Grenze zwisehen diesem und den fi- 
brosen Massen ist stellenweise ganz scharf, jedoch ohne irgendwelche 
Kapselbildung, an anderen Stellen- Ireten in der Greuzzone Inseln 
von Bindegewebe in dem Markgewebe auf. Uberall entdeckt man 
jedoch in der Grenzzone im Markgewebe weite Gefiissc mit recht 
dicken Wiinden. 

Die Wiinde der Cj'sten werden von dem genannten jugendlichen 
Bindegewebe gebildet. In den Femurcysten bildet dieses meistens 
ganz unvermittelt die im Mikroskop leicht uneben erscheinende In- 
nenfliiche der Cysten. In der Tibia-Cyste ist diese aber meistens 
ganz glatt und stellenweise von einer entdothelahnlichen Schicht 
ganz niedriger, Uinglicher Zellen bekleidet. Ein solcher Zellenbelag 



ri{i:i{ OSTITIS l'IHI{f)S.\. 



15 



isl niicli ill ciii/cliicii Ahsclniil Icii dcr l''ciiiiir<'\ sicii iiMcli/iiuciscii. 
Das (lie ("\s(iMi ninucliciulc irmdc^cwclx' ist rcclil locker niul ciit- 
liiilt rt>iclilich /icmlicli wcilc (liiiiiiWiiiKiiLn' HliitLrcriissc. Die liicr 
spiirlii'lu'ii l\ iKu'lu'iihiilkclicii siiid /\\;ir iiicislciis den iiiiirrcii ( )hcr- 
fliii'lieii d(M- ( ystiMiwiiudc i)andl('l^(>st('llt, jcdocli siclit man kciiie 
Zj'icluMi ila\oii. dass c\\\c Coinprcssioti noii Scitcii dcs ( Nstciiiidialts 
aid das (i('\\('l)o austiiMil)! wordcMi isl. I)i(' Schiclit von fihriiscin 
(IcwcIk', uclclir die Cystcii von dcni iiormalcn Mai'kt^cwchc tfcinil, 
ist stidlcMiwciso niir 2 — >] mm dick. 

In dcr rmiichiiMii dor Kcmurcyslcn liiidcn sicli sowolil frische 
niiilunixslicrdc wic Aiiliaufiini;cii von dunklcm, ,u:ell)l)rauncm Pi.yment. 
Dieses kommt /.mn Teil in Form von tjrossen Schollen, welclie 
ausserliali) dcr Zellen in grossen Ilanfon znsammenlicgen, vor, znm 
Teil anch intracellular in P\)rm kleiner Kornchen. Auch in der 
rmuelmnu der Tibiacyste gibt es rcichlich Pigment, cs kommt bier 

^ . i& Q • ., <:'^<^^> ■ 




^' 




Fi^, 9. Fall I. Freie Riesenzellen im sarkomahnlicher Gewebe. Yergr. 1: 375. 



nber in ganz klcinen Kornchen iind hauptsachlich in Fibroblasten 
aiifgespeichert, vor. In Riesenzellen habe ich nie Pigment gefunden. 

In mit Ferrocyankaliumlosung und Salzsiinre behandelten Schnitten 
nahm das Pigment eine schmutzig blangriine Farbe an; weder mit 
dieser noch mit der Mc CALLUMschen Methode gelang es mir aber 
in dem Pigment einwandsfrei Eisen nachzuweisen. Dagegen fiirbte 
sich in- den Knochenbalkchen bei Anwendung der genannten Me- 
thode die Grenzschicht zwischen der alten und der neugebildeten osteo- 
iden Knoehensnbstanz schon himmelblau. 

Fnter den in dem Gewebe vorkommenden Zellen machen die 
Fil)roblasten die iiberwiegend grosste Menge aus. Sie sind meistens 
von recht erheblicher Grosse, haben einen grossen, et\va elliptischen 
hellen Kern mit deutlicher Kernmembran und sptirlichem Chromatin 
und gewohnlich einen oder zwei ziemlich grosse Nukleolen. Das 
Protoplasma ist schwaeh basophil, meistens in ziemlich reichlicher, 
bisweilen audi in spiirlicher Meuge vorhanden, der Zellkorper ist 
selten scliarf conturiert, in der Kegel liinglieh. kann aber auch drei- 
oder yiereckig. erscheinen, wenn von den l)einahe immcr vorhan- 
•denen Ausliiufern einiire stiirker entwickelt sind. 



16 F. LAN(iKNSK10LI>. 

Bisweileu ist das Protoplasma starker has(»iiliil, danii kaiiii man 
oft in deniseU)eii eineii iiicht ^anz kleiiicn liclitii Hot' in cini^er 
Kntfernuiiy; von dem Kerne sehen. Hier iiahe icli eini^e mal in 
M. G. G. Prai)araten 2 — 8 (Vntrosomen zu sehen t^e^lanlit. 

Unter diesen Zellen kommen, wenn audi spiirlicli, Mitosen. vor. 
In den sarkomiihnliehen Partieen sind sie jedoch in etwas t?ros8erer 
Meuge vorhanden. 

In der Niihe der Gefiisse, iind uni diese eonzentrisch angeordnet^ 
kommen Fihroblasten von anderem Aussehen vor. Sie hahen lanj^e^ 
schmale, oft geschliingelte, dunkel gefiirhte Kerne and sehr spiirliches 
Protoplasma. 

Den Fihroblasten an der Zahl welt naehstehend, jedoch in reelit 
grosser Menge vorhanden, sind die histiogenen Mastzellen. Sie liaben 
kleine, ovale Kerne, welehe Farl)stoffe leieht aufnehmen und in der 
Kegel keine deutliche Struktur erkennen lassen. Der Zelleib ist 
reeht seharf konturiert, polygonal, mit abgerundetea E]cken, und 
gleiehmiissig granuliert. Die Granula sind ziemlich gross, basophil 
und fiirben sich mit P. !M. mctachromatisch rot. Die Zellen weichen 
also in nichts von iiormalen, histiogenen Mastzellen ab. Sie sind 
ziemlich gleiehmiissig iiber das Gewebe ausgestreut, jedoch an eiii- 
zelnen Stellen, z. B. in den sarkomiihnliehen Partieen, in etwas 
grosserer Menge angehiiuft und bilden hier Gruppen, ohne doch 
jemals dicht neben einander zu liegen. 

In etwas reichlicherer Menge als die Mastzellen kommen andere 
Zellen, welehe audi basophile Kornung zeigen, vor. Ihre Kerne 
sind etwas grosser als die der Mastzellen, fiirben sich niclit ganz so 
dunkel wie diese, haben eine etwas unregelmiissigere, oft etwas liing- 
liche Gestalt und zeigen oft eine unregelmiissige i)eriphere Anord- 
nuug des Chromatins. Der Zelleib ist meistens kleiner als bci den 
Mastzellen, schwach basophil, von unregelmiissiger Gestalt, zeigt oft 
breite, l)andformige Ausliiufer und bisweileu nicht ganz scharfe Kon- 
tureu. Das Protoplasma cnthiilt meistens basophile Korner, bisweileu 
in recht grosser JNleuge, meistens aber ziemlich spiirlich; niemals 
sind die Korner so diditstehend wie in den Mastzellen. Es kommen 
audi ganz ungekornte Zellen vor, welehe aber sonst deu d)engeschil- 
derteii vollkommeu ahnlich sind. Die Zellen entsprechen vollstiin- 
dig Maximows Beschreibung der >ruhenden \Vanderzellen»^). Diese 
Zellen kommen zwar iiberall in dem fibroseu Gewebe einzeln vor, 
sind jedoch meistens zu Haufen um die Gefiisse augeordnet. Hier 
sieht man audi einzelne kleine Zellen, welehe Lymphocyten sehr 
ahnlich sind aber in der Kegel nicht ganz runde sondern leieht ein- 
gekerbte oder eckige Kerne besitzeu. Zwischen dieseii, kauiu von 
Lyini)hocyten zu unterscheidenden Zellen und deu eben beschrie- 
l)eneu ruhenden Wanderzelleu finden sich alle Ubergiiuge. 

Die Osteoblasten sind nur im Periost ephitheliihulich augeordnet 
und vou kubischer Gestalt. Sonst sind sie platt, von liinglicher,. 



^ Maximow. I'ber Zellformeu des lockeren Bindegewebes. Arch. f. mikr. 
Anat. Bd. 67. S. 716. 1905. 



i'l'.Ki! (>-;titis rii'.i'.nsA. 17 

zicinru'li iMiiiiltii Kri'ii mil cinciii izi'osscii Niiclcoliis. I )cr K'crii lic^t 
(•\('('lltriscl\ iKilir ;illl rliicii l*iil «lcr Zcllc. (I;is I *|-(»t(tpl;isiii;i ist starlv 
lias()j)liil, I'jirlil .sicli sliirkn- ;ils dcr Krni mid /cii;! ciiicii cfwa /.cii- 
tral irclc.LrfMKMi licllcii llof. in dcm in M. (■'. (J. I'l-iiiiaratcii an 
Lii'mst iLifii ( )l).it'kli'ii /wfi, scltcii drci ( 'cid rioh'ii /ii sclicn sind. 

I)ii' Kicscn/.cllcn sind sclion ohcn Ix'scliriclicn, in iliiicn lialic icli 
kcinc Ilitf'i' odcr ("(Mitriolcn nachwiMSfMi Ucinncii. I'itzmcnt liatx- i<-li 
anch niclit dai'in uctnndcii. 

In den sarkomalndicluMi I'articn del" Tihia hahc icli ('iticnti'miliclic 
(ii'l)ildc', walirsclu'inlich dcucncricrtc liic'scnzclk'ii, ^cfundcii (Fif^.lU). 
Sic siiul otwa von spliiirischcr (icstalt, ctwas kloiiicr als die lliesenzellen, 
lic'UtMi initt(Mi /wiscluMi den l''il)ro])las1(M). ZwiscluMi dicscMi mid joiioii 
ist abor tzcwcHinlicli v'ww klcinc Liickc /u scluMi, als ol) die frti^lichcii 
Gol)ildc uoseliruiiiprt wiii-cn. Sio bosteluMi aus (Miior konii^en Masse, 
\vi>lc'he sii'li in V. M. I'riiparalcn .m-iinlich fiirl)t. In diese Masse cin- 
liostivut. sieht man v\i\o Mcnuc^ kleiner, mircuclmiissi^ ^cf(")rmter 
KorpcrcluMi, welcho in solehen FrJiparatcti (lmd<oll)lau ^efjirht er- 



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Fig. 10, Fall I. Degenerierte Riesenzelle. >'ergr. 1: T'jU. 

scheincn. In oinzclncn der Bildim^cii sieht man die Korperchen 
von hellcn liintren, welche etwas kleiner sind als die Kerne der 
Riesenzellen, nmpeben oder in solche Kinge eingeschaltet. Die Kor- 
perchen fiirben sich nicht mit Hamatoxylin, auch nicht bei Anwen- 
dung von Weigerts Fibrinftirbnng. Diesen degenerierten Riesenzellen 
mochte ieh eine ganz besondere Bedentung beimessen, da sie meines 
Erachtens als Beweis dafiir betrachtet werden konnen, dass auch die 
frei im Gewebe liegenden Riesenzellen wirkliche Osteoklasten sind, 
welche die Aufgabe haben, Knochen zu resorbiercn, nnd, wenn diese 
Aufgabe crfidlt ist, wieder verschwinden. 

Ausser den oben genannten Zellformen kommen noch ganz ver- 
einzelt Plasmazellen nnd eosinophile Zellen vor. Neutrophile Leiiko- 
zyten findet man nnr in frischen Blutungsherden. Polyblasten im 
engeren Sinne ^lAXIMOWs^) oder WALL(iREXs") zu iiennende Zelleu 
babe ich nicht gesehen. 

Die Intercelhilarsnbstanz ist. wie schon bemerkt, in den sarkom- 

M L. f. 

^) Walu.kkn. Arbtiiten aus dem pathalogischen Institiit Ht-lsingfors. Bd. Til 
S. 139. 1911. 



18 F. LAN(iKNSKIOLU. 

ahiilielieii Abschuitteii sehr sparlicli. Audi in dtii wfiii^er Zcll- 
reichen Partieii siucl die Filtrilleii meisteiis recht feiii, nur in dcii 
(iivn/.^t'ldeteii ^t'^eii das normalt* Mark koiiiint ciii ctwas dichteres 
IJiiide^ewebe mit dicken Fril^rilleu vor. 

Die Gefasse siiid in der Zone des Umhaues der Compacta recht 
weit, sonst aber ziemlich klein. Knorpelsubstanz liabc ic-h iiicbt u^'- 
funden. 

Die in der Tibia bei der Operation ^esehenen ^elben Knotchen 
bestehen aus Fett^evvebe, die breiartigen Herde aus lymphoidem Mark 
von durchaus nornialen Aiissehen. 

Ks kann keineni Zweifel unterlie^en, dass der Fall als Ostitis 
fibrosa (v- RecklinghaUSKN) zu bezeichnen ist. BOCKEXHEIMKII 
hat einen sehr iihnliehen Fall veroffentlicht. Auffallend ist der friihe 
Be^inn des Leidens, denn die im sechsten Lebensjahr entstandene 
Oberschenkelfraktur muss wohl als ein Zeichen der schon vorhandenen 
Krankheit, nicht als die Ursaehe des Ausbruches derselben, betrachtet 
werden. 

Eigentiimlich ist das unter leiehten entziindliehen Erscheinunjreu 
vorsichpehende ^lanifestwerden des Krankheitsherdes ini rechten 
Unterschenkel. Dabei erscheint es jedoeh fra^lieh, ob die Eiitziniduii^'s- 
erscheinungeii von dem spezifischen Kranklieitsprozess hcrvorgerufen 
vvorden sind, denn die Zyste muss doch viel iilter sein als die entziind- 
liehen Phtinomene. Diese erscheinen viclmehr erst nachdem eine 
Kriimmuiiti des Untersehenkels entstanden ist. Man wiire geneip:t, 
anzunehmen, dass die dabei not\vendii>er\veise vorkomnicnden kleinen 
Infraktionen die lokalen Erseheinungen, die Resorption der aus den- 
selben herriilirenden Bluteriiiisse die Temperatursteiiierunu' veriirsaeht 
haben. Die Auftreibung' der rechten Oberkiefergeiicnd ist wohl auf 
einen ahnlichen Prozess zuriickzufidiren, wenn auch dieses nicht be- 
wiesen werden kann, da hier keine Kontrolle durch Antopsie in vivo 
stattfand. Da im Oberkiefer viel wcniger Anlass zur Entstehung 
von Infraktionen vorhantlen ist als im Unterschenkel, hatte man 
somit keine oder nur jieringe entziindliche Erscheinungen zu erwarten. 
In der Tat bestanden wedor Druckempfindlichkeit noch spontane 
Schmerzen. Die leichte Temj)eratursteigerung kann e))ensogut von 
der kurz vorher stattgefiindenen Operation verursacht sein. 

Das in dem Gewebe gefundene Piizment kann wohl auf iiltere 
Blutergiisse zuriickgefiihrt werden, obwohl es nicht gelang in dem- 
selben mit Sieherheit Eisen nachzuweisen. 

Eine weitere beachtungswerte Erscheinung ist die Gliitte der Zysten- 
wiinde und die Auskleidung von Teileu derselben mit eincr endo- 
theliihnlichen Zellenlage. Im ersten Augenblick ist man versucht, 
auf Grund dieser Umstiinde die Moglichkeit einer Entstehung der 
Zysten durch Zerfall des Gewebes, wie es bei Ostitis fibrosa all- 
gemein angenommeu wird, zu verneinen, denn man erwartet doch 
die Wande einer Zerfallshohle von in Auflosung begriffenem Ge- 
webe gebildet zu findeu. Dem ist aber nicht ganz so. Ehrich ) hat 

^) Ehrkh. rber glattwandige falsche (Vsten in GesclnviUsten. Beitr. z. 
klin. rhir. Bd. 37. :S. 597. 



IIJKK nSTlTlS Kl HIK »SA. 1 1.) 

U. M. HMcliiicwicsiMi, (lass ill dcii vcrscliicdciiiirli^'slcii ( I'cscliwiil.slcii 
jian/. uliittwaiKiitic Zystcii diircli ini/.wcirclliartcii ( Jcwchczcrrall ciil- 
ontstoluMi k(')iiiUMi. Audi die (MKlolliclaliiiliclic . \iiskl('idiiiij_'^ dcr Zystcii 
djirf uu'lit als Hcwcis fiir die I'lntstcliiin^; dcrsclhcii diircli I )ilatal ion 
prJii"()nni(M-t(M' Kiiiiinc ctwa Lyinpliucfiissc, Ix't raditct wcrdcii. Dcnii 
OS ist kfiiit" scllfiic I'lrsclicimiii^. dass in ralsclicii Zystcii die iniicrsto 
/('IK'iilanc dcr Wand sicli ahplatttM mid cndotlicliihiiliche (iestalt 
anniiniiil. Daucucn lialx'ti wir in dcin in dcr Niilic dcr Zystcn rcioh- 
licli vorkoinnuMidcn I'iunu'iit cincn I^cwcis dafiir, dass in dern Cio- 
wcl>t' l^lntnnucn iind somil Zcrl riiinnicrnnu dessclben stattgtd'undcn 
lialxMi. 

Nun hat alx-r l>i;xi;u') diircli l^lxpcrinR'iito ^ozci^t, dass kiinst- 
lii'ii luM-vormTufcnc mil Bliit j^ofiillte Knoclienhohlen, anstatt sich zu 
vorixrossern, binncn Ivuiv.cn von Knochcngcwcbc ausgefiillt werdon. 
CiLIMM") hat cine trauinalisch cntstandenc Ilohle in dcr Tibia eincs 
Mamies bcschricben. Dicsclbc war den in Rede stchenden Zystcu 
^ar nicht iihnlich sondcrn ihrc Wiindc wurdcn von unebenen Callus- 
masscn ticbildct. 

J)ic Blutuniicn und dcr Gewebszerfall,"') welcbe wir fiir die Ent- 
stchunc: dcr Zysten verantwortlich machen, erkliiren uns somit nicht 
das Bestehenbleil)en und die Vergrosserung derselben. Zu einem 
Verstiindnis dieser Dinge konnen wir al)er auf einem von V. Rech- 
LlXiillAl'SEN angezeigten Wege gelangen. Ich erlaube mir, seine 
eigenen Worte anzufiihren. In seinem letzten grossen Werke schreibt 
er, Scite 4;)6: >\ . . am Lebenden bedarf cs wohl zur Cystenbildung 
im Knoehen zweierlei Bedingungen. Zuniichst einer umfanglichcn 
weit verbreiteten Sdirumpfung des Knochenmarks ; weiterhin miissen 
darin Liicken gebildct sein durch Schwund fester Substanz. Da die 
knodierne Wand, selbst schon das Periost, an welehem sich das 
weiche Markgewebe befestigt, unnachgibig ist, und alle weiche Sub- 
stanz daher einem Zug in der Riehtung zur starren Kapsel aus- 
gesetzt ist, so wird von aussen her auf die Grenzschicht jeder Liicke 
eine Traction ausgeiibt. Dauert die Zugwirkung fort, so wird der 
Spaltraum immer weiter vergrossert und schliesslich zur Kugel ge- 
formt wcrden, sobald noch Fliissigkeit in den Hohlraum ergossen 
wird. 

Die Verkleinerung der innerhalb der starren, knochernen Kapsel 
cingeschlossenen Gewebemasse, mag diese durch Schrumpfung oder 
andcrswie entstehen, und der dadurch cntstandenc negative Druck 
trkliirt meines Erachten in cinfachster Weise das Bestehenbleibcn 
und die Vergrosserung dcr Zysten. Es iSsst sich sogar denken, dass 
cinmal Zysten ausschliesslich durch solchc Vorgangc entstehen konntcn. 

^) Lexer. Arch. f. klin. Thir. Bd. 81. IT. 

-) Glimm. Zur Aothiologie tnmorverdachtiger Cysten der Rohrenknoclien. 
D. Zeitschr. f. Chir. Bd. 80. S. 476. 

^) Es ist auffalleiid, dass regressive Vorgange ausser den durch Blutungen 
verursachten, bei Ostitis tibrosa selten zu sein scheinen. Nur wenige Forscher 
(Fui.n. D. Z.schr, f. Chir. 114, Tikt/.k L c, M(>nckei?er(;, Verh.d. deutsch. 
pathol. Ges. 1904 S. 232) beschreiben herdweise auftretende serose Durchtrankuug 
des Gewebes. 



20 F. LAN(JKNSK[OLD. 

In dem oben gescliilderteii Falh- liat kciiio Sehrurni)funK: dea Mark- 
j^evvelies stattM:t*funden. Ks ist alxr kaiim zu hezvveifelii, dass die 
ausgibi^e Iviiuchenresorption, von der die niassenhaftcn Osteoklasten 
und die Knociiensclierben zeuj^en, geniiKeu kann, uni den notii^en 
negativen Druck herVjeizufiihren, vorausgesetzt, dass nicht der ent- 
standene Defekt durch (iewebswucherung vollig gedeckt wini. Dass 
ein starker Abl)au ties Knoehens stattgefunden liat, ist wohl in alien 
Fallen von Knoehenzysten an/unehnien, aneh in denen, wo, wie 
z. B. einem Falle LexkRs, Ostooklasten nicht nachgewiesen werden 
konnten. Im Falle Lexkr war nlindich der J)urehmesser ^4..', em) 
der ini oberen Ilunierusende gelegenen Zyste grosser als der norinale 
Durchmesser des Knoehens. Der Knoehen erschien somit wie auf- 
gebliiht, da nber die Knoehensubstanz nicht dehnbar ist, kann eine 
solehe Autbhilumu des Knoehens nur diireh periostale Neubildung 
imd Abbau von innen her entstehen. Wir konnen also mit sehr 
grosser Wahrscheinlichkeit behaupten, dass die ersto Bedingung fiir 
das Bestehenbleiben in irgondeiner Weise geschaffener Holdriiume, 
der Gewebsscliwiuul, in den meisteu Kiillen von Knociienzysten vor- 
handen gewesen ist. Die von mir aufgestellte zweite Bedingung, der 
niangelhafte Ersatz des verschwunck'nen (Jewebes, ist aber unnuig- 
lich, mit nur einem Schein von Sicherheit naehzuweisen. Deun cs 
kann sehr wohl, wie in unserem Falle, eine nachweisbare Wucherung 
des Gewebes bestehen und dennoch, bei sehr ausgibiger Knochen- 
resorption, ein Defizit an Gewebe entstanden gedacht werden. Es 
handelt sich somit um relative Verhiiltnisse, welehe unmoglich zu 
beurteilen sind. Die angefiihrte P^rkliirungsweise erscheint mir aber 
so einfach und uatiirlich, dass ich mich dennoch l)crechtigt fiihle, 
dieselbe anzufiihren. 

Bei bestehendem negativeni Drueko nuiss natiirlich die Ansamlung 
von Fliissigkeit an der lockersten Stelle des Gewe))es entstehen. Dass 
hierdurch Blutungsherde fiir die Etiologie der Zysten Bedeutung 
gewinnen konnen ist ohne Weiteres klar. Es liisst sich nun auch 
denken, dass nicht das neugebildete Bindegewebe, sondern das noch 
bestehende lymphoide Markgewebe die lockerste Stelle darstellt. In 
der Tat konnte 1v(^LAZCEkO in seinem Falle nur in der Niihe der 
Zyste lymphoides Mark nachweisen. 



Fall II. 

J. N:o 1S04 IDlo. V. S. 20 J. alt. Bauerntochter aus Urjala. 

Der Vater gesund, die Mutter kriinklich. Pat. wurde zu rechter 
Zeit als die ote von vier (^eschwistern geboren. Geschwister ge- 
sund. 

An ihrem ersten Lebenstage erlitt Pat. eine schwere Blutung aus 
dem Nabelstrangstumpf, so dass sie >leichenl)lass wurde'>. Als Kind 
war sie immer schwach und ])lass aber ziemlich fett. Wurde bis zu 



^) KoLAZCEK. Cber Ostitis fibrosa. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 90. S. oSS 
1914. 



- ♦ 



fUi:i! (tSTI'I'lS I'ir.ltnSA. 21 

*2' -J -laliiH'ii \t>ii "Ifi- Miiltcr Liciiiilirl, /nlinlc iiii /.wcitcii .Inlirc. Icriito 
iiiit /wci flahrcMi ucIumi, sprncli sclioii iViilicr. Tal. Icnilc Icidil. li;it 
iiniiuT ('ill miles ( icdiichtiiis yclujl)!. 

V;\\. soil iiicht die (Miulisclic K'raiiklicit uclialit lialx'ii. X'oii ilircr 
<Jrl)iirt ail liattc sic ciiuMi ^rosscii \\o\)\'. Scit ilircm Ucii .lalirc 
hiiikt si(\ (l( r Ar/.l lial.c i,^(^sn,u:t, die liiikc Iliiftc sci vcrrcnkt. 

Mil '.» JahrtMi Kracli Tat. ilircii liiikiMi OlxTsclienkcl, ctwa in dcr 
;Mitt(\ mil 1 1 rialircn iliiHMi rcclilcii 01)crschenkel nahc an dcr lliiflc. 
Zwci rlalirc spiiter hrach sic wiedcrinn ilircn rcchton OlxTSclicrdscI 
<M\vas iiiitcr dcr 1'riiluM-(>n Bnichstcdlc, sichoii iMonatc si)iit(M' Kci'rakliir 
i\u dcrscll)cn St(>lic. Allc vicr J^riic.he hcilten 1)CM Aiiwcndiin^ von 
Scliionenverl)iind(Mi in otwa 5 Woclicn. Nacli dor Ictztcn Kraktnr 
ist dor (^anti allniiihlicli schlcchtcr ^ewordon. J3is\vcilcn siiid Schnior- 
zon in don Boinon vor^ckommcn. Wcgcn Zahiischmerzen wurden 
ihr oiiiiiic Ziiliiie aiisp:czoiion. 

Endo Juni 1913 fiihlto l*at. hefti^e SchmcrzoTi in dcr reehten 
Untork i oforhii Hi o . 

Die Schmcrzcn daiicrtcn droi Ta,ue an, wol)oi der Kiefer betriicht- 
lich anschwoll. Daiin liorton die fSchmorzen auf inid die Anschwel- 
lunii- nahm ah ohne jcdocli zu verschwinden. Seitdem })esteht am 
hinteren Ende des Proc. alveolaris ein druckempfindlicher, barter, 
tail ben eiirrosser Tumor. Zeitweise baben sich die Sebmerzen wieder 
oin.cestellt, woboi jedesmal starkere Anscbwellung des Kiefers einge- 
trcten ist. 

Heftigere Kopf sebmerzen bat Pat. nicbt gebabt. Im Winter 1012 
sind rccbt oft leicbtcre Scbwindelanfiillc vorgekommen. Die Esslust 
ist gut gewesen. Er))recben ist nicbt vorgekommen. 

Seit der Kindbeit scbielt Pat. und bat oft Obrensausen. 

Seit cinigen Jabren bat Pat. dann und wann Sebmerzen in der 
recbten Brust. Nach solcben Sebmerzen entleert sicb bisweilen aus 
<ler Brust eine kleine Menge klarer Fliissigkeit. 

Sucbt am 11. XI. 13 wegen der Anscbwellung am Kiefer Auf- 
nabme ins Krankenbaus. 

Status presens (Fig. U). 

Gracil gebautes, massig ernabrtes Miidcben von hlasser Hautfarbe. 
Korperltinge 148,.-> cm. Gewicbt 62 kg. Die ^luskulatur schlecbt 

I entwickelt. Der recbte Lobus der Scbilddriise massig vergrossert, 
fcst, knolb'g. Der erste Herzton unrein, Lungen und Harn obne 
Bcfnnd. WassermanNs Rcaktion negativ. Die linke Brust weicb, 
hiingend. Die recbte stebt bober, ist von recbt fester Konsistcnz, 

II in derselbcn konnen eine Menge erbsengrosser, fester Korper gefiiblt 
|i wenlen. Die Warze ist eingezogen, die Brust gegen den Muse, pec- 

toraL gut l)e\vcgbcb. Keine palpal)len Driisen in der Acbselbobe. 

Augenbefund. 

Am 1. Augc 1 mm Protrusion. Corneoscleralgrenze stebt links 
• 3 mm niedriger als recbts. 

3 — lUolKt. .lrt(( chir. Srnndindv. Vol.Llll. 



22 F. LAN(;EXSKir)Ll). 

Stral»isimis tlivergi'iis coiieomitaiis ct alteriiaiis liH 
Visas O. i). "^ 5 (t'lnnu'trop.) 
O. S. Vs (=0,70). 
Aust^ngi'iiiid heidoi'sfits normal. 



Ohrenbefund. 

Dej?cneratio vestiltvilaris 1. a. Dt'K. coehlearis. incipiens 1, a. Utit, 
•atli. chr. 1. a. 




yt 




Fig. 11. 



Kopf. Scluidcl stark vertirossert, asymmetriscli, die linke Halfte des 
Schiideldaches steht betrachtlieh holier als die reehte. Die linke 
Schlat'enjirube ist von einer knoehenharten Masse, welche nnmerklich 
in das Scluideldaeh iibergeht, ausg^etVdlt. Jochbein iind Jochbo^en 
links deutlieli verdiekt. 

Grosster Kopfumfang 02 em. 
Diameter biparietal. 10 cm. 
bitemp. 10,5 em. 
» oecipitofront. 21 cm. 

Abstand linker Gehorgang-Scheitel 21,o cm. 
•> rechter G.ii-Sch. 10,5. 



(Jni;H OSTITIS I'llUioSA. 



2a 



III ,i(<r Mil1(> <i('s li()ri/.(iiil:il(Mi Astcs dcr liiikcii I 'iilcrkicrcrliiilllc 
ciiif li;isscliuissL;rossc. Iwirlc, iiiclil (Iriickcinpliiiilliflic Aiill rciluiiii!. 

\)cv ri'clitf li(>ri/(tiit;i!r I ' iitci-kicrcriisl iiii i^;iii/.cii ;iiirL!ct richcii, 
<li'iickrinpt"iii(llifli. in ili'V Millc (Icssfllitii l'"liikl iiiilicii. Dcr MiiikI 
knim iiiir i' .'• cm LiciilTiuM wci'ili'ii. 

In (Irr r. T nlcrkicrcrliiilflc sind dci- /wcilc I'rjicniokn- inid <lcr 
zwritr Mohu- kariiis. Nclicn dcni Ict/tcrcn (|nillt Kci l)nn'k nwi den 
Tinnor I'.itcr luTvor. 

An tlcn KnocluMi dos Sclndtcruiirtcks iiud dcr ohcrcn J'lxt re iiiiliitcn 
isi niclils I*atlu)l(>i»isflu's zu linden. 

In dcr Miltc des Corpus sicrin cin taulxMiei^rossor, liartcr Timior. 
Das uan/t^ Stcrnnni, hc^sondcrs alter der 'I'umor, diMi('k('ini)findlic}i. 




Fig. 12. Fall ri. Scbadeldach. 

Die iHitcrcn Rippcii beiderseits nacli aussen ol)en umge})Oiien 
(HARRlsoxsche Furche). 

Das Beckon deutlieh platt, die Spinae iliacae weiter herausstehend 
als die Cristae. 

Beide Femora S-formig gekriimmt, im ol)e]'en Teil nacli aussen, 
im unteren nach vorne konvex, stark und ungleichformig aufgetrieben. 
Der rechte Trochanter major steht etwa 1 cm, der linke 1 — 2 cm 
iil)er der llOSER-NELATOXschen Linie. Das rechte Bein (Spina il. 
— ^lalleolus ext.) 77 cm, das linke 75 cm. 



Rontgenbefund. 

Eine Seitenaufnahme des Schiidels (Fia. 12) zeigt eine l)etracht- 
liche Verdickung des Schiideldaches. die Schlafengegend erscheint im 



24 



F. LAX(iK\SKIOLl>. 



Negativ Miiiiz hell uiid sliLikturlos. In (k-m Sclieitflteil sieiit man 
eine Aleni^e kirsch- his i)tlainnenj?ro88er dunkler Fleeke, von (Jenen 
finite selir deutlich hervortreten, wtihrend andere vveni^tT aus^e- 
prii^t sind. 

An einer Frontaufnahme (Fi^. 1)>) skdit man im I'ntorkietVr alin- 
liche ilunkle Herde, die reelite Kiefer\vird<el«epend erscheint im Ne- 
gativ ^anz dunkel. 

Kin Jiild der linken Hiiftge^end (Fi^. 14) zeij^t eine Fiactnr des 
Sc'henkelhalses niit deutlicher Diastase der Fragmente und Verscliie 
l)nn^ des miteren nach ohen. Der ohere Teil des Fenuirschaftes 
erscheint antVetriehen und zeip:t mehrere dunkle Stellen. 




Viz. lo. 



In (Uh* Hohe des Trochanter minor sieht man eine Knickung mit 
Konvexitiit nach aussen. Eine zweite gleichgerichtete Knickung 
kommt zu Tage an einer Aufname des Femurschaftes (Fig. 1')). Hier 
ist der Knochen recht stark verdickt und erscheint im Negativ hell. 

Ein Alarkraum ist nur zwischen den Knickungsstellen zu erkennen. 
An der unteren Knickungsstelle sieht man an der konkaven Seite 
eine dentliche Osteophytenhige. 

Der rechte Femur erscheint im Rontgenhikle gleichmtissig gekriimmt 
mit Konvexitat nach aussen, ohne scharfe Knickungen. Sowohl im 
oheren wie im unteren Teil sind dunkle Stellen zu sehen (Figg. 
16 und 17). 

4. XII. Operation. Schnitt von der Mundhohle aus in der rech- 
ten, unteren Uhergangsfalte der Schleimhaut. Spiiter, da der erste 
Schnitt nicht geniigen Raum hietet, Hautschnitt am rechten Kiefer- 
rand. • Die aussere Knochenlage ist auf der Kuppel der Geschwulst 



riu:ii ns'rrns i-initosA 



25 



sclcroliscli. wii'il init McisscI tiiid lliiiniiicr ciitrcnil. I );i<Iiii-cli uird 
oiiic I'lilcr (MithnlUMhlc, l<irscli<i;r()ssc llillilc ^ccirt iicl . Die \\ ;iii<l(' del" 
Iliililc wcnicii von /icmlicli wciclicii jiIxt (liclilcii spoii^iiiscii luioclicii- 
ninsstMi Licliildct, wclclic mil dcr I loliliiicisscl/an^c; cnll'cnil wcrdcii. 
Die Ziilmwnr/.clii koimncii iiiclil /iitjmc Die Jlantwiiiidc wird cxnkt 
m'S('ld()ss(Mi, die IliWdr V(»iii Mundc! aus lain|)()iii('rl . 

7. 11. DM 4. Die llitldc ist cpitliclisifrl, dor 'riiiiior am Kiefer 
m'osstcMiteils vorsc'lnvimdcn. W'ird als opcrativ ^eluMlt eiitlasscn. 

S. 1. DM."). Diircli hrienichc Miltcilnnu (M-falirc icli, dass dor Kicfor 
soit dor I'^iitlassun^ die Pal. lucht molir bcschwcrt hat. JJa^ogou 




Fig. 14. Fall 11. Linker Oberschenkel. 

hat sic schon langere Zeit an linkseitigen Ivopfschmerzen gelitten. Dor 
Gang ist ebenso schlecht wie vorher, der allgemeine Zustand sehr 
schlecht. 



Mikroskopische Untersuchung. 

Dor mikroskopische Befund war dem im Falle I sohr iihnlich. 
Eine erhehlichc Verdicknng des Periosts uiid Knochenneubildung an 
der ()l>ei-flacho des Kiiochcns waron stollonwoisc zu seheii. 

Ill den von dem Eitorhord cntfernter gelegenen Abschnitton ist 
die aussere Grenzlamelle sehr diinn, kann kaum eine Compacta ge- 
nannt werden, in der Nahe des Hordes ist aber eine solche vorhan- 
den. jedoch zeigt der Knochen anch hier rocht weite Markriiume. Deron 
Wiinde sind in dcr Nahe der 0])ernache mit Osteoblastcn ausgeklei- 
dot. woleho liior ganz epithelahnlich angeordnet sind nnd oft in I'ro- 



2fi 



K. LAMiKN.SKIoIJ) 



filaiisie'lit kuhisoh erscheincn. Die Cuiinjacta heslclit aiis laiuelloscrn 
Knoc-heii. 

Ill (It'll tu'tVr ^ele^eneii Maikraumcn treteii Osteoklasten aiif, ahfr 
uicht in so grosser Menge wie im Fallo I. 

Unter der tli'uuien C'ompacta findot man cin zicnilicli dielitcs, spon- 
gioses Knochengevvebe, (lessen ^laschen von eineni reeht /ellreielien 
Bindegevvebe ausgcfiillt sind. In den tieferen Sebichten treteii <lii' 
Knoehenbalkeben wie im Falle 1 gegen das Bindegewebe zuriiek. 
Die Knoebenbidkeben sind mit Osteoblasten besetzt, web-be aber 




Fi- 15. 



bier niebt in regelmiissigen Reiben angeov(biet sin(b Die Biilkcben 
zeigen in V Priiparaten bell rosa getarbte Siinme, welche an ein- 
zelnen Stellen von den stiirker gefiirbten zentralen Teilen der Biilk- 
cben scbarf getrennt sind, teilvveise aber ohne scbarfe Grenze in 
diese iibergeben. Die Biilkcben zeigen geflecbtartigen Ban. Tn La- 
knnen, ibnen anliegend, siebt man ziemlicb reicblicb Osteoklasten, 
mit G — S Kernen, nirgends sind aber die Biilkcben wie im Falle 1 
mit solcben dicbt l)esetzt. Das zwiscben den Biilkcben liegende 
Bindegewebe ist, wie scbon gesagt, miissig zellenreicb, jedocb kom- 
men anch sehr zellenreicbe, sarkomiibnlicbe Stellen vor. Hier siebt 
man ganz vereinzelte freie Riesenzellen. Uberall, audi an den letzt- 
erwiibnten Stellen, tnulet man reicblicb Bindegewebefibrillen, welcbe 
in den zelleniirmeren Abscbnitten eine betriicbtlicbe Dicke erreicben. 
Tn den sarkomiibnlicben Partien fund icb reicblicbe Mengen gelb- 
brauner Pigmentscbollen, welcbe extrazelluliir lagen, nnd in denen 



IKKU OS'IITIS l'II!i;(»SA. 



27 



niit (iiT n(M-liiu'rl»liUir('Ml<ti()ii I'jscn iiMcli/.iiwciscn \\:ir. Dji^o^cii IjiikI 
icli kcin 1ms(mi in den l\ ii(»clH'iil»;ill<cli('ii. 

In cincm Si i'lckclicn, wcldics noii dci' olici-rijicliliclislcii L.-iuc dcs 
Kiioclu'iis stiunni!. I'mikI icli licl riicliliclii' Menken von l\ n<»r|)('lsnl»- 
sl;inz. I)iissi'llic li.'iltc /.nin tii'iisstcn 'I'cil den ( 'li;n"iictci- dcs Bindc- 
i;(>\V('l)skn()rp('ls tnid uinu olinc sclmi'lc (Ircn/.c in d;is ninuclicndc 
Hindi'LicwclK' idu'i'. I'-s nnl('rsclii('(| sicli in iiiclits von den Ixnoi'pcl- 
inasscn, die wir ;ni den Knoclicnstiiinprcn cincr rcsc/icrlcn Pscud- 
jirthrosc laiulcn. Mil dein iiindrucwehsknorpol ^leichsuiii (lurch Sticlo 




Fis..l6. 



ziisammcnhiinircnd imd durch diese in dasselbe ohne scharfe Greiize 
iihcrtiehcnd, hefauden sich aber mehrere Inseln von hyalincm Knorpel. 

Diese Inseln waren an der dem Stiele entgegengesetzten Seite von 
einer periehondriumahnlichen Bindege\vel)skapsel umgehen. In den 
Bindegewebsknorpelmassen eingebettet befanden sich einige kloine 
Sc'lierl)en lamelloser Knochensul)Stanz, deren Riinder tiefe Lakunen 
aufwiesen. Im Priiparat waren quergestreifte Muskelfasern zu sehen, 
die sich ;ni di(^ Perichondrium lilmliche Bindegewel)slage ansetzten. 

Unter den Zellen des fibrosen Gewebes machen auch hier die 
Fibrol)lasten die Hauptmasse aus. Sie sind denen im Falle I durch- 
aus iihidicb. Aus jri^end einem Grnnd ist die Fixiernng aber in 
diesem Falle besser gelnngen, so dass die feineren Details sehiirfer 
luM'vortreten. 

In viclen Zellen kann ni:ni in M. G. G. Priiparaten die Zentral- 
kdrperchen deutlich sehen, wo sie zu zweien oder di'eien in der 



2N 



F. LAXiiENSKIOLU. 



Nalit* lies* Kernes liegen. Bisweileii kanii man aiieli dcreii vier fnideii. 
Sie Hegen raeisteiis in deni undit'ferenzierten Protoplasma, niitunter 
aher von eineni ^anz kleinen hellen Hot" uni^ehen. In einzelnen 
Zellen ist der Hot' gross nnd liegt <lann etwas welter von deni Kern 
entt'ernt. 

In den Gevvehsteilen, welehe die ohengenannte eiterget'idlte Holile 
hegren/en, wird die ansserste Schieht von einer masserihat't I^euko- 
zyten enthaltenden Detritusmasse geliildet. In der darauf f()lgen<len 
Sehieht sieht man grosse Mengen voti Leukozyten utid J*lasniazellen» 




FiK. 17. 



weiter naeli Innen verschwinden die Leukozyten, und man findet 
hier das Gewebe von Plasmazellen, histogenen Mastzellen und Lym- 
phozyten infiltriert. Beinahe iiberall in dcm untersuchten Gewebe 
kommen perivasculiire Herde von Plasmazellen und Lymphocyten 
vor. Auch dort, wo solche Herde niclit entdeckt werden konnen, 
sind die Lymphozyten etwas zahlreicher als im Falle I. 

Die ruhenden Wanderzcllen inid die Alastzellen kommen, ausser 
in den an die Hohle grenzenden Al)schnitten, wo die letzteren sehr 
zahlreich sind, in etwa gleieher Menge vor wie im Falle I. 

Die Osteoblasten treten, besonders in den ausseren Teilen, sehr 
schon hervor. Das Protoplasma erscheint in M. G. G. Prtiparaten 
stark basophil, in demselben tritt ein etwa zentral gelegener, grosser 
heller Hof mit 3 — 4 Centriolen hervor. Der ganz excentrisch gele- 
gene Kern ist etwa gleich dunkel gefarbt wie das Protoplasma und 
enthiilt gewohnlich einen grossen Nucleolus. 



Oder ostitis FiimosA. 29 

l)ii' Osteoklastcn sind wic sclion hemcrkt, bcdeutend wcnigor zahl- 
roic'li wic iin Fallo I, sind audi klcincr, hocliHtciiH (i — 8 Kerne erit- 
haltciul. Vvc'w Ricsen/ell(Mi komuHMi mir ausualiinsweise vor. 

Das der eitrigc Inlialt uiid die in dem umgeheiideii (i(!webe 
befuuden Leukozyten und Pl{ismaz«'llen sowi(^ wenigstens ein 
Teil der perivasculilren Lymphozytenherde aiif die sekunda,re 
Int'ektiou zuruckzuiuhren sind, braucht kaum hervorgehoben 
zu werden. 

Wichtig ist der Fund des knorpeligen Herdes an der Aussen- 
flache des Unterkiefers, da der Fundort ein bestimmtes Urteil 
iiber die Genese desselben erlaubt. Der Unterkiefer ist nach 
alien Angaben ein ausgesprochener Belegknochen, der, wenig- 
stens zum grossten Teil, nicht knorpelig vorgebildet ist. Nur 
der Condylus soil aus einer knorpeligen Anlage hervorgehen, 
and zur Bildung des innersten Teiles des Corpus mandibulae 
soil der ]\[ECKELsche Knorpel, der Rest des ersten Kiemen- 
bogens, beitragen. Der aussere Teil des Unterkiefers geht 
aber nach einstimmigen Angaben ohne knorpeliges Vorstadium 
direkt aus dem Bindegewebe liervor. Der gefundene knorpelige 
Herd lac: nun an der vorderen oder ausseren Flache des 
rechten Unterkieferastes und zwar ganz oberflachlich, denn es 
konnten im Praparat quergestreifte Muskelfasern aufgewiesen 
werden, die sich an die den Knorpelherd bedeckende perichon- 
driumahnliclie Bindegewebslage ansetzten. Der Herd lag also 
an einer Stelle wo, wahrend keines Stadiums, weder des em- 
bryonalen noch des extrauterinen Lebens, unter normalen Ver- 
Mltnissen Knorpel zu finden ist, und kann somit nicht ein 
abgesprengter persistierender Rest alten Knorpels sein sondern 
muss als neugebildet betrachtet werden. Damit ist Bocken- 
HEiMERs Annahme, dass die bei Ostitis fibrosa nicht selten 
gefundenen Knorpelinseln keine Zeichen einer liberstandenen 
Rhachitis sind, sondern nur ein Ausdruck der Fahigkeit des 
peri- und endostalen Bindegewebes alle mesenchymale Ge- 
websarten bilden zu konnen, wenigstens fiir unseren Fall be- 
wiesen. 

Dieser Fall zeigt wie schwer es ist, eine scharfe Grenze 
zwischen der v. RECKLiXGiiAUSEXschen Ostitis fibrosa und der 
PAGETschen Ostitis deformans aufrechtzuhalten. Denn wahrend 
die starke Verdickung und Kriimmung der Oberschenkel und 
die grossen Veranderungen am Schadel ftir die letztere Krank- 
heit sprechen, erinnern der friihe Anfang des Leidens, die 

3f — 19-J170. Acta chir. Scandinav. Vol. LIU. 



30 F. LANGENHKIOLD. 

vielen Knoohenbriiche und die Herde, welche als Zysten ge- 
deutet werden kOnnen, an den erstgenannten Typus. 

Leider konnte das Vorkommen von Zysten nicht einwands- 
frei bewiesen werden, denn die als solche gedeuteten Herde 
waren nicht so scharf begrenzt wie man es, Zysten vorausgesetzt, 
erwarten konnte, und die im Unterkiefer gefundene Hohle 
kann ebensogut durch' eitrige Einschraelzung von festem (je- 
webe entstanden wie eine nekundar inlizierte Zyste sein. 

Fall III. 

J. N:o 147/1910 E. K. lOjiihrige Schustertochter aus Helsing- 
fors. 

Eltern und drei Geschwister gesund. Tuberkulose ist in der Fa- 
milie nicht vorgekommen. Pat. soil nicht an Rhachitis gelitten haben, 
zahnte mit 10 — 11 Monaten, lernte im Amfang des zweiten Jahres 
gehen. 

Mit 2 Jahren litt Pat. an irgend einer Hautkrankheit, mit 7 Jahren 
an Varicellen, kurz darauf an Masern. 

In ihrem 12. Lebensjahre wurde von den Eltern bemerkt, dass 
die rechte Wange der Pat. aufgetrieben war. Sie klagte oft iiber 
»Zahnschmerzen» im rechten Oberkiefer, die Auftreibung nahm lang- 
sam zu imd soil zuletzt recht betrachtlich gewesen sein. 

1910 wurde sie in das Maria-Krankenhaus aufgenommen. Aus dem 
Journal ist folgendes anzufiihren. — St. pr. Die rechte Wange pro- 
miniert, so dass das Gesicht deutlich schief ist. Die Prominenz beruht 
auf einer Auftreibung des Knochens. Die dariiber gelegene Haut von 
normalem Aussehen. Der 2te Molar im r. Oberkiefer karios, iibrige 
Ziihne gesund, der Proc. alveolar, auf der Aussenseite aufgetrieben, 
geht direkt in den aufgetriebenen Corpus maxillae iiber. 

Die Gaumenseite von normaler Configuration. Die Conchae na- 
sales beiderseits etwas hypertrophisch, kein Eiterfluss aus der Nase. 

Versuchsweise wurde wiihrend drei Wochen Jodkali l,o dreimal 
tiiglich gegeben, ohne dass irgendwelcher Effect davon bemerkt wurde. 
Diagnose vorlaufig: Sarkom. (Spiiter Osteom.) 

9. II. Operation. Schnitt von der Mundhole aus durch die Weich- 
teile in der oberen, rechten Ubergangsfalte. Das Periost lasst sich 
ziemlich leicht ablosen, der Knochen ist weich aber ^sieht gutartig 
aus'>. Es werden von demselben betrachtliche Mengen abgemeisselt. 
Der Sinus wird nicht geoffnet. Zwei Ziihne werden entfernt. 

Drei Monate spater wurde Pat. wiederum ins Krankenhaus auf- 
genommen. Der rechte Oberkiefer war von neuem auf das friihere 
Volumen angeschwollen, und druckempfindlich, Pat. hatte heftige 
Schmerzen gehabt. 

Es wurde eine iihnliche Operation wie die friihere vorgenommen. 
Mit dem scharfen Loffel wurde alles von weicher Knochensubstanz 
entfernt bis man auf harten Knochen stiess; hierbei wurden betriich- 



I 



Oder ostitis nimosA. 31 

liche Mcnp:cn Knoclu'iisnIistMuz ontfcrnt. Nach heen(Jip:tcr Operation 
bcstaiul im rcchtiMi OluTkii'tVi* einc hiilinoroi^rosso Jlolilc, wclche 
obcn von diT liodniplatto (l(>r Orbita, tiiitcii von dcni liartoni Gaunien 
beprcnzt war, tind dcrtMi inncrc Wand der iiusscrcn \\ andnn^ der 
rechten Nasenhohlo der La^e nach ontspracli. 

Die HiUde wurde alliniildieli nnter stinkender iMteruu^' ejjiteli- 
siert. 

Nach dieser zweitcn Operation hatte Pat. wiihrcnd einip:cr Monatc 
keine Schnierzen, dann aber kchrten diesc von neuem zuriick. Die 
Hohle wurde aUmiihlich ausgefiillt und der Kiefer erschien wieder 
aufj]:ctrieben. 

Ini Winter 1012 nahinen die Schmerzen abermals zu und wurdeu 
zuletzt so uncrtrap;lich, dass Pat. wieder zur Aufnahme, diesmal in 
die Universitiitsklinik fiir Ohren- und Nasenkrankheitcn driingte. 

Hier wurde die Diagnose Osteom gestellt und eine iihnliche Ope- 
ration vorgenommen, wie die oben beschriebene. 

Nach dieser Operation waren die Schmerzen wieder einige Zeit 
gelinder, um dann in der alten Starke wiederzukehren. Seit dieser 
Zeit hat Pat. oft Schmerzen gehabt, bisweilen sehr starke, bisweilen 
weniger heftige. Die Schmerzen sind in dem letzen Jahre nicht 
mehr streng in den rechten Oberkiefer lokalisiert gewesen sondern 
strahlen von hier nach Nase und Stirn aus. Auch in der rechten 
Unterkieferhiilfte hat. Pat. Schmerzen gehabt. 

Bisweilen litt Pat. auch an Kopf schmerzen »anderer Art», ge- 
gewohnlich im Hinterkopf. 

Erbrechen ist nicht vorgekommen, dagegen oft Ubelkeit gleich 
zeitig mit den Kopfschmerzen. 

In der letzten Zeit hat Pat. Doppelbilder gesehen. 

28. XI. 1913. w^urde sie wieder in das Krankenhaus, wo sie zum 
ersten Mai behandelt wurde, aufgenommen. 



Status presens. 

Etwas schlecht ernahrtes und blasses Madchen von gracilem Kor- 
perbau. 

Innere Organe gesund. 

Wassermanns Reaktion negativ. Die rechte Wange deutlich auf- 
getrieben, bei weitem aber nicht so stark wie bei der ersten Auf- 
nahme ins Krankenhaus. Das rechte Auge etwas nach aussen ver- 
schoben. Die rechte Fossa canina ist von einer knochenharten Masse 
ausgefiillt. Das rechte Jochbein scheint etwas verdickt zu sein. 

Bei Inspektion der Mundhohle sieht man, dass der rechte Pro- 
cessus alveolaris auf etwa das doppelte verdickt ist, und dass sich 
dessen Rand besonders nach aussen aber auch etwas nach innen 
nach dem Gaumen hervorwolbt. Die Auftreibung beginnt am Eck- 
zahn und setzt sich bis zum hinteren Ende des Proc. alveolaris fort. 
Die Schleimhaut ist von normalem Aussehen, die zwei hinteren 
Backenzahne fehlen. 



32 F. LANGBN8KI0LD. 

An cler Mitte ties rechten Unterkieferastes fiihlt man eine etwa 
taubeneit?ros8e, harte Auftreihun^^ niit ebener Oberflache. Der erste 
Backenzahn fehlt. 

6. XII. Operation. Schnitt in der oberen UberKan^Bfalte. Der 
Knochen hart, liisst sich mit scharfem Loffel nicht an^reifen. Einige 
hervorspriugende Teile werden mit dem Meissel entfernt. 

Schnitt in der unteren rechten tlbergangsfalte, iiber den Tumor. 
Die oberflachliche Knochenschale ist ziemlich hart, wird mit Meissel 
und Hammer entfernt. Das innere des Knoehens ist von festvveichen, 
knochenahnlichen Massen angefiillt, welche sich mit scharfem Loffel 
entfernen lassen. Die Hohle wird austamponiert, Pat. wird nach 10 
Tagen entlassen und poliklinisch weiterbehandelt. 

2. III. 1914 wiederum ins Krankenhaus aufgenommen. 

Die Schmerzen im rechten Oberkiefer sind von der Operation 
nicht beeinflusst worden. Dazu gesellten sich vor drei Wochen 
ziemlich plotzlich auftretende Schmerzen im linken Oberkiefer. 

Dieser war so druckempfindlich, dass Pat. gar nicht auf der linken 
Seite schlafen konnte. Die Schmerzen dauerten 2 Stunden, wonach 
Pat. am linken Oberkiefer eine leichte Auftreibung, welche nachher 
langsam zunahm, bemerkte. Auch spater sind hier dann und wann 
Schmerzen vorgekommen. 

Status presens. Der rechte Oberkiefer wie zuwor, in der mitte der 
rechten Unterkieferhiilfte eine spindelformige Auftreibung, etwas gros- 
ser wie vor der Operation, hart, und eben. 

In der linken Fossa canina eine langsovale, bohnengrosse, knochen- 
harte Auftreibung. 

Operation. Nach Ablosung der Schleimhaut und des Periostes 
wird die Auftreibung mit Meissel und Hammer entfernt. Ein Teil 
des Knochens ist weich, kann mit scharfem Loffel entfent werden. 
Die entfernten Knochenspahne entsprechen etwa dem Volumen einer 
Hasselnuss. Sutur der Schleimhautwunde. 

Zehn Tage nach der Operation entlassen, reiste Pat. kurz darauf 
in die Provinz. 

Erst am 14:ten Jan. 1915 stellt Pat. sich wieder zur Untersuchung 
ein. 

Sie hat im vergangenen Jahre wie zuvor Schmerzen in den Kiefern 
gehabt, vorwiegend in dem rechten Oberkiefer und von dort aus- 
strahlend in der ganzen rechten Kopf seite. Doppelbilder sind haufig 
vorgekommen. 

Das Gesicht erscheint breiter als vorher, das rechte Auge ist noch 
deutlicher nach aussen verschoben, der rechte Proc. nasalis des rech- 
ten Oberkiefers ist deutlich verdickt. Die Auftreibungen der Proc. 
alveolares der Oberkiefer und an dem rechten Unterkieferast schei- 
nen sich nicht merklich verandert zu haben. Sie ist arbeitsfahig, 
fiihlt sich aber nich kraftig. 

Im Jahre 1916 batten die Schmerzen wieder stark zugenommen, 
der rechte Oberkiefer war angeschwollen. In dem Maria Kranken- 
hause wurde nochmals eine der friiheren ahnliche Operation ausge- 



Cbkr ostitls FiimosA. 33 

fiihrt. Rofund wic vorlicr. Lcidcr wiirdc das ;:;o\V()iiikmi(! Material 
iiiclit inifl)cwnlirt. 

Ini Febniar 19U) st(dll(^ Pat. sicli hoi Vcrf. oin. Sio hntto wiihr- 
em\ v'wuizcv WocIkmi lioftl^n* Scliiiiorzon ^elial)1, war aher vorlicr 
wiihnMul andcrtlmll) .TaliriMi froi davon p:cwescn. Das Gesicht er- 
schioii ^anz schiof, os Ix^stand Ix^triiclitliclic Aiiflrcibiin^ dos rcchtcn 
Obcrkicfera iind Jochbcins und dcutlichc rrotriision und Auswiirts- 
verschiebung des rcchtcn Auges. 



Mikroskopische Untersuchiing. 

Die Untersuchiing bczieht sich auf das bei den Operationen 6. XII. 
1913 und 2. III. 1914 gewonnene Material. 

Der Befund an den von dem rechten Unterkieferast entfernten 
Stiicken entspricht beinahe vollstiindig demselben im Falle II, aus- 
genommon dass liicr die auf die sekundiire Infektion zuriickzufiihr- 
enden Erscheinungen fehlen. Ausserst eine ziemhch dichte, stellen- 
weise schr diinne Compacta, in welcher die Markraume nach innen 
immer weiter werden bis das Gewebe aus einer grobmaschigen Spon- 
giosa besteht, deren Maschen teils von einem recht grobfaseringen 
und zellenarmen, teils von zellenreicherem Bindegewebe ausgefiillt 
sind. Auch sarkomahnliche Abschnitte mit einzelnen eingest reu- 
ten Knochenbiilkchen kommen vor. 

Hier sind die Bindegewebsfibrillen und die Zellen konzentrisch 
um die Gefasse angeordnet, so dass auf den Schnitten wirbelahn- 
liche Figuren entstehen. Die Knochenbalkchen liegen zwischen den 
»\Virbeln». 

In dem Abschnitt, den wir die Umbauzone benennen konnen, 
d, h. die Zone, der sich vergrossernden Markraume, befinden sich 
Osteoklasten, in etwas grosserer Menge als im Falle II, teilweise in 
Haufen von 6 — 8. Freie Riesenzellen sind selten. 

In dem am weitesten von der Oberflache gelegenen Abschnitten 
finden sich die wesentlichsten Unterschiede gegeniiber dem Falle II. 
Hier sieht man nahmlich im Zentrum junger Knochenbalkchen ge- 
flechtartigen Baues kornige Massen, welche sich mit Hamatoxylin 
blau farben, wahrend die periferen Teile der Balkchen in H. v. G. 
und H. E. Priiparaten rot erscheinen. In den Randteilen dieser 
kornigen Massen sieht man vereinzelt Knochenkorperchen iihnliche 
Bildungen liegen. In C Praparaten erscheinen die Randteile dieser 
Knochenbalkchen farblos, wahrend die kornigen Massen ziemlich 
stark rot gefiirbt sind. 

Solche Bildungen kommen nicht in den beiden ersten Fallen vor. 
Es handelt sich hier um eine sehr primitive Knochenbildung durch 
I direkte Verkalkung des Bindegewebes, welche mit der Entstehung 
von Konkrementen verglichen werden kann und nicht als mit der 
Bildung von geflachtartigem Knochen identisch betrachtet werden 
darf. 

In dem fibrosen Gewebe findet man reichlich gelbbraunes Pigment 



34 !••. LANGEN8KI(3LD. 

in extruL-t'llular ^ele^eiien Schollen, in denen Eisen mit der Berliner- 
blaureaktion uaciizuvveiseii ist. 

Die aus den Oberkiefern entfernteu Stiicke bestehen aus spon- 
giosen Knochen, dessen Biilkciien teils lamciios, teils geflechtartig 
gebaut sind. Die Maschen sind von einein ziemiich dickfaseringen, 
stellenweise etwas zellenreicheren Bindegevvebe ausgefiillt. Ausser 
den Fibroblasten, welche mit denen im Fall II vollig iibereinstinimen, 
findet man in dem fibrosen Gewebe ziemiich spiirliche Mastzellen, 
ruhende Wanderzellen und Lymphocyten. 

Dass der oben besprochene Fall der Paget-v. Rkcklinghausen- 
schen Krankheitsgruppe angehort, ist kaiim zu bezweifeln, er 
lasst sich aber noch weniger als der vorige zwanglos in diesen 
oder jenen (xrundtypus einpressen. Klinisch konnte der Fall 
als diifuse Hyperostose der Kiefer oder Leontiasis ossea be- 
zeichnet werden, er unterscheidet sich aber in histologischer 
Hinsieht betrachtlich von einem Fall der letzterwahnten Krank- 
heit, liber den ich spater beriehten werde. 

Der Fall vertritt, seheint es mir, einen besonderen Typus 
welcher dem PAGETschen nahesteht, und zu welchem noch zwei 
meiner Falle horen. 

Eine ahnlicbe konzentrische Anordnung des Bindegewebes 
um die Blutgefasse, die ich in diesem Falle fand, hat Fran- 
GENHEiM in einem Falle von Ostitis fibrosa des Schadels ge- 
sehen. 

Am meistens ahnelt der Fall zwei von Uyeno^) unter dem 
Namen »Zentrales Kieferlibrom>j beschriebenen Fallen, welche 
ich hier kurz anfiihre. 

I. 20jahrige Landarbeiterin, triigt seit 10 Jahren einen mit Zahn- 
schmerzen einhergehenden, langsam vvachsenden Tumor im rechten 
Oberkiefer. Resection des Kiefers in toto. »Der ganze Oberkiefer 
ist erfiillt von Knochenmasse, eine Oberkieferhohle ist nicht mehr 
vorhanden . . . die Geschwulst ist weicher wie normaler Knochen. » 

»Der Tumor besteht aus Knochenbalken, die etwas schmliler sind 
als an normalen Knochen und vi^eitere Markriiume zwischen sich 
lassen. Die Maschen sind mit feinfaserigem Bindegewebe ange- 
fiillt, das also die Marksubstanz vollstandig ersetzt . . . ganze Partien 
der Neubildimg bestehen nur aus fibrosem Gewebe. In der Umge- 
bung der Knochenbiilkchen sieht man Osteoblasten, in der Mitte (!) 
mancher breiten Knochenbiilkchen sind deutliche Osteoklasten sichtbar. 
Die Knochenbiilkchen lassen vollstiindig knocherne Struktur erkennen, 
— — — aber keine lamellose Beschaffenheit.» 

II. 20jiihr. Dienstmiidchen, tragt seit 6 Jahren an der Aussen- 



>) Uyeno. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 65. 1909. 



OliKll OSTITIR FIBROSA. '^^ 

Beitc cl('s rmkcn OlK-rkicfcrs oiiic hm^rsani wachscndo, schmcrzlofic 
knocluMiliartc, i^lattc (Jcschwulst, die scit )» .hilircii Ktnlioiiiir ist. Dor 
TuiiU)!- ht'strht uMlcr ciiuT Sclialc voii hartein Knociit'ii auH wciclKjrom 
Knoc'luMi^oweho voii /.ii'inlicli ^MciclnnasHiKcr Konsistcnz nnd von ziem- 
lich filter Ah^renzinifj: ixv^cu <las (Iriiiul^'owcbe. Die weichcii Krioc-hon- 
ninsson wordon aiist:(^riiuin1. Als Kr^a'hiiis einor inikrosk()i)iKchcii Un- 
torsiK'luiiii:: wird ani;(\u('l)i'n, dass »ein schr rcichlich mit fihroBcn Be- 
standteilen diirchsetztes Osteom, also oiii Osteofibrom vorlic^'^ 



Die ilbereinstimmung dieser ])eiden FilUe Uyenos mit nn- 
serem Falle III ist eine vollstandige. Es kaon meines Erach- 
tens kaum bezweiftdt werden, dass sie gleich diesem der Ostitis 
fibrosa ohne weiteres zugerechnet werden konnen, ob der v. 
RECKLiNGHAUSENsclien oder der PAGETschen Form mag dahin- 
gestellt bleiben. « 

Fall IV. 

J. N:o 243 1901. Der Fall ist friiher von Prof. Dr. Krogius^) 
veroffentlicht worden, dessen Publikation ich folgende Angaben ent- 
lehnen darf. 

Pat. erschien zum ersten Mai 27. I. 1901 im Krankenhause. 

J. A. 19jahriger Bauernsohn aus gesunder Familie. Ohne vor- 
hergehendes Trauma und ohne Schmerzen entstand in der rechten 
Stirngegend innerhalb 6 Jahren eine glatte, knochenharte, nicht 
druckempfindliche Auftreibung, durch die das rechte Auge naeh 
unten verschoben wurde. 

Bei der vorgenommenen Operation wurde die Geschwulst von einer 
diinnen Knochenschale bedeckt gefunden, durch Einbrechen der- 
selben wurde eine beinahe hiihnereigrosse Hohle geoffnet, aus wel- 
cher sich eine serose, blutig gefarbte Fliissigkeit entleerte. Mehrere 
leistenartige Vorspriinge ragten in die Hohle hinein, dieselbe ent- 
hielt ausser der Fliissigkeit eine zusammengefaltete, blutgerinnsel- 
ahnliche Membran, die an einzelnen Stellen der Wand anhaftete. 
I Sonst wurde die Wand von einer gelblichen, kittahnlichen Masse 
gebildet, deren Oberflache gegen die Hohle glatt erschien und die 
eine Starke von 1 — 1^/2 cm hatte. Die gelbliche Masse wurde mit 
dem scharfen Loffel ausgeschabt, die aussere Wand der Hohle ent- 
fernt. Die Wunde heilte unter ganz unerheblicher Suppuration aus 
dem einen Wundvinkel. 

Die Diagnose wurde damals auf Spindelzellensarkom gestellt, die 
Hohle als der erweiterte Sinus frontalis betrachtet. 

Zehn Monate spater stellte sich Pat. zur Untersuchung ein und 
schien damals vollstiindig gesund zu sein. 

Im Januar 1913 erschien der Pat. wieder im Krankenhause, in der 



>) Krogius. Deutsche Zeitschrift fiir Chirnrgie Bd. 64. 1902. 



36 *". LANGENSKIOLD. 

Absicht, sieh von einer entstelleriden KnochealeiHte, die bei der 
ersten Operatiou nahe am iimeren recliten Augeiiwiiikel zuriick- 
geblieben ist, befreien zu lassen. 

Pat. tragt in der reehten Stirnregion eine an der Glabella begin- 
nende, am iiussereu rechtem Augenwinkel endende hufeinenformige 
Narbe. Der von der Narbe umsiiumte Absehuitt erseheint etwas 
vertieft, der Grund glatt und knochenhart. Die Stellung des reeh- 
ten Auges ist normal. Ausser einigen als neurasthenisehe zu be- 
zeichnende Beschwerdeu erseheint Pat. gesund. Die WAS8ERMANN- 
sche Ileaktion ist negativ. Im Rontgenbilde unterscheidet man deut- 
lich die liuke Stirnhohle, die rechte ist nicht zu sehen. 

Auf Grund des Verlaufes und im Anschluss an mehrere wahrend 
der Zeit veroffentlichte Fiille hat sich Prof. Dr. KllOGIUS veranlasst 
gefunden, die friihere Diagnose fallen zu lassen, und den Fall als 
einen der Ostitis fibrosa angehorigen zu betrachten. ) 



Mikroskopische Untersuchung. 

Das bei der ersten Operation gevvonnene Material ist leider ver- 
loren gegangen, bis auf zwei Schnitte die von Prof. A. Wallgren 
aufbewahrt und mir giitigst zur Verfiigung gestellt vvorden sind. Das 
bei der zweiten Operation entfernte Knochenstiick ist auch nicht 
aufbewahrt worden, weshalb ich mich fiir eine Revision des Falles 
auf eine Untersuchung der zwei genannten Schnitte einschranken 
muss. Dieselben sind schon vierzehn Jahre alt und natiirlich sehr 
verblichen, doch hat sich die Kernfarbung, die mit Hematein aus- 
gefiihrt ist, recht gut erhalten, wiihrend die Eosinfiirbung des Binde- 
gewebes beinahe giinzlich verschwunden ist. 

Die Prliparate riihren offenbar von Stiicken der vorderen Wand 
der oben besprochenen Hohle her. Soweit man aus denselben schlies- 
sen kann, ist das histologische Bild dem im Falle III recht ahnlich. 
Wir finden die Compacta, die Umbauzone mit den immer weiter 
werdenden Markriiumen und schliesslich das bald zellenreichere, bald 
zelleniirmere Bindegewebe mit eingestreuten Knochenbiilkchen. Nur 
ist zu bemerken, dass in den tieferen Lagen die Konkrementahn- 
liche Knochenbildung durch einfache Verkalkung des Bindegewebes 
in viel grosserer Ausbreitung vorkommt als im Falle III. 

Nach den Beschreibungen in den zitierten Arbeiten Prof. Dr. 
Krogius' zu urteilen scheinen die durch diesen Prozess entstandenen 
Bildungen in seinen Priiparaten das Bild vollstandig beherrscht zu 
haben. Auch wird angefiihrt, dass an den Riindern der Verkalk- 
ungsherde keine als Osteoblasten zu deutende Zellen entdeckt werden 
konnen. Hier hat sich also nicht wie im Falle III an die Ver- 
kalkung eine Bildung geflechtartigen Knochens angeschlossen. 

An eine genaue Zellenanalyse kann natiirlich nicht gedacht wer- 



^) Krogius. Om ostitis fibrosa i pannbenet och narliggande ben. Fiiiska 
lakaresallskapets handlingar Bd. LY. 1913. 



ri'.KR OSTITIS l'n!l{<»SA. 'M 

i\c\\. Aliiiliclit'^ !j;clM>iMiiii('s I'lLiiiiciil w ic ill dell rnilicr Itcscliriclx'iicii 
Kiillcn koinml in ltd riiclit liclici* Mciilk; \()r. 



Fall V. 

,1. N:i) l'So/HM:;. A. I*] (. •')(• .1. :ilt. Sclnicidcrrniii aiis licval. 

Dcr X'atcr an LuiiuciiscliwiiKlsiiclit .u(>storl)cn. 

\)\c MuttiM" vor aiidcrthall) rlalircii an unlx'kamitcr Kraiiklicit vcr- 
si'hiodon, soil die U'tztc Zcit an Dyspnoc mid JilutuiimMi aus dem 
Mundo i:;('litt(Mi halxMi. Die Ict/lcii 10 Jahre truf? sic an ilirem rech- 
ten Untorkiclerast cmiu> lan.usani abcr stetig wachsendo harte Gv- 
sc'hwulst. l)i(^s(^ ist an (>in(>r von der Pat. vorgezeigtcn Photogra])hic 
dinitlich zu s(>1umi. Imii paar Jalirc vor ihrcm Tode soil die Ge- 
schwulst pKit/lich stark angcschwollen sein. Nach einigcr Zeit ent- 
stand an derselben cine Fistol, ans dem sich viol Kitor entleerte. 
Nac'hdcni sei sic wicder >ini Gesicht ganz geradc ge\vcsen>\ 

Pat. hat T) Geschwister gehabt, von denen 2 im friihen Alter ge- 
storben sind. Kine jimgere Schwester der Pat. wnrde in ihrcm 
zweiten Lebensjahre wcgen einer Affektion im linken Kniegelenk 
operiert. Seit dcr Operation hinkt sie. Die 2 iibrigen Geschwister 
gesund. 

In ihrcm vicrtcn Lebensjahre bckam Pat. angeblich nach cincm 
Trauma cine Affektion in dcr linken Hiifte, welche das Gchen un- 
moglich machtc. Es wurde ihr gesagt, dass die Hiifte verrenkt sei. 
Jm Anschluss daran entwickclte sich eine hochgradige Contraktur 
des linken Kniegclcnkes, welche jedoch 3 — 4 Jahre spater durch 
Massage, Biider u. dgl. soweit riickgiingich gemacht warden konnte, 
dass das Bcin wieder tragfiihig wurde. Wahrend der Kindheit im 
iibrigen gesund. 

Die Menses begannen im 17. Lebensjahre, waren anfangs normal, 
wurden aber einige Jahre spater ausserst reichlich und andauernd. Bei 
20 Jahren wurde eine Operation vorgenommen bei der angeblich ein 
vergrosserter Uterus entfernt wurde. 

Nachdem keine Genitalbeschwerden, 

Im Sommer 1007 wurde Pat. wcgen Zahnschmerzen im rechten 
Unterkicfer bchandclt. Ein paar Zahne wurden extrahiert, wobei 
ein Knochcnstiick abgebrochen sein soil. Nach der Extraktion ent- 
stand Starke Anschwellung des rechten Unterkieferastes, es bildeten 
sich Fisteln, aus denen reichlich Eiter floss. Pat. wurde mit Breium- 
schliigen bchandclt, spater wurde eine Incision vorgenommen, bei 
der ein Knochcnstiick entfernt wurde. Danach Heilung. Von der 
Zeit an bestcht eine Auftreibung der rechten Unterkieferhalfte, 
welche nicht merklich zugenommen hat. 

Im Januar 1008 begann Pat. zeitweise ein Gefiihl von Taubsein 
in der linken Kinngcgend zu empfinden. Keine Schmcrzen. Etwa 
zu gleichcr Zeit fing die linkc Unterkieferhiilfte an anzuschwcllen. 
Im Sommer 1008 besuchtc sie einen Arzt in Helsingfors. ])ama]s 
bestand dcutliche Auftrcibnng beidcr Unterkieferhiilften, sowie cine 



38 K LAM.KNSKIOLI). 

schintTzhattf Aiisc-hut'lluiiM <U's linkeii Ohcrkit'tVrs in dt-r llolie dcr 
I'rainolaren. Daiiehcii reiclilicluT Kitertluss aiis nielirereii Alveolen. 
Es wurdeii Anfaugs inehrero Ziiluie extraliiert, wonaeh die SehiiUT- 
zeii iiiul die Entziinduiii^ zuriickyiii^'en. In der linken UnterkietVr- 
haltte l)liel) jedoch eine Auftreihiiny Ijestchen, die sieh von «l(*r 
Alittellinie l»is zuni ersten Alolaren erstreckte. Aueli am linken 
Oberkiefer nnd an der rechten Unterkieferhiilfte bestand noch dent- 
liehe Anftreil)nn^. 

Seit 19U) ist der linke Oberkiefer etwas ant^ietrieben. Zeitweise 
hat Pat. in demstdben Schmerzen enipfnnden, weshalb aueh einitre 
Ziihne extrahiert worden sind, zwar ohne Krfol^^. 

Seit 1011 bcsteht auch ein kleiner, nieht schnierzhafter, barter 
Hik'KER auf dem linken Tnl)er frontale. Ini Jlerbst 11U2 wnrden 
von dem 'behandelnden Arzte Probeexeisionen aus deni linken Ober- 
kiefer und der linken Unterkieferhiilfte vor^enomnien, nnd die Stiieke 
mikroskopiseh nntersneht. Die Diagnose lantete anf Spindelzellen- 
sarkora. Pat. wnrde der Klinik iiberwiesen, nni radikal operiert zn 
werden. Zur selben Zeit wnrde an einer Bhitprobe die WasskrmaXN- 
isehe Ueaktion gemaeht und negativ gefunden. 

Bei der Probeexeision bestand sowohl am Oberkiefer wie am I n- 
terkiefer eine vollstiindige Knochensehale, welche teilweise zerstort 
wurde. ()l)gleich aus dem Oberkiefer ein recht grosses Stiiek aus 
der Fossa eanina genommen wurde, wurde der Sinus nuixillaris nieht 
geoffnet. 

Naeh der Probeexeision hat Pat. an tiigliehen Blutungen aus dem 
Munde gelitten, wodureh sie in hohem CJrade gesehwiieht worden 
ist. Sie hat in kiirzer Zeit 7 kg an Korpergewieht abgenomraen. 

Status presens. 

'22. I. 1913. Deutlieh abgemagerte, reeht l)hisse Fran von mittel- 
miissigem Korperl)au. 

In der r. Fossa supraclav. und supra spin, hih'bares Exspirum, 
keine Rasselgeriinsche. 

Herzbefund normal. 

Am Baueh niehts Abnormes zu bemerken. (Es wird keine ])ima- 
nuelle Untersuehung ausgefiihrt.) 

Der Puis etwas klein, miissig gespannt, regelmiissig, 100 Min. 
Harn klar, all)umin-u. zuekerfrei, spec. Gew. 1015. 

Keine Struma. 

Das linke Bein ist betriichtlich verkiirzt, es ist in der Hiifte in 
Flexion v. 40 , miissiger Adduktion und Aussenrotat. anehylotisch. Der 
Trochanter major steht bedeutend iiber der RoSER-NELATONschen 
Linie. 

Die ganze linke Gesichtshiilfte ist aufgetrieben, imbesondere steht 
die Unterkiefergegend hervor, so dass der linke jMundwinkel nach 
links verschoben erscheint. An dem linksseitigen Tuber frontale ein 
erbsengrosser vom Knochen henuisragender barter Hocker. Die Haut 
liber demselbeu verscliieblich. 



I 



(■|'.i:i; osTi'i'is I'li'.KdSA. ;>9 

|)ir An 1 1 1'filiiiiiL! (Ics lliikcii 1 iilcikicfciMslcs \\ii'<l. diirdi ciiicii licl- 
iinlu> u;iiis(«t'it:f(»ss(Mi, liockcritzcn. liartcii, jcdocli chist isclicn. liiit hc- 
urcii/.tcii, spiiidi'iriii-iumcMi 'luindr licdiimt, w clclicr ciiiiyc cent iinctcr 
vol' dcni Kiclci'winkcl Itciziiiiit mid sicli his /iini /wcilcn Sclincidc/jdin 
jHit' dcr i-('("lit('n Sritc crsl rcckt . I)i(' dcii 'I'liinor licdcckcndc limit 
Uiit V(M's('hiid)li('li \()ii iiormMlcr I'^iflx*. Die M iindschlciinlKml iilx'f 
(liMH 'I'linior vonic idcci-icrl, dcr Stcllc dci- I'rohcincisioti ciilsprccliciid, 
soiist noiMMiil. 

Del- i-('cht(' hoi'i/ontalc I iitcrkicdci'iist dciitlicli nnl^ct richcii, njnncnl- 
lirli mil l\i(d"('rwiiik(d. 

\ on don Ziihnon iin I'litcrkicfoi' sind iinr die Sclincidc/iilinc (von 
doiuMi die ^\<'v linkon S(>it(> oin woniu' ^olockcrt sind), nnd die AIo- 
liUHMi dor linkon Soito, orhidton. Die Schleinihnut ist nin diese, del' 
Auftreihuiiii des Iviefers entsprechend, cnii)()i',uehohen, die Ziihiie in 
den tiimorai'tiuen Masscn eingebettct. 

Die liiike OI)erkicferf;cgend spriiigt etwas hervor, der Processus alveo- 
laris ist deiitlicli verdickt, am stiirkstcn in der Hohe dcs crsten ^lo- 
laren. Die I'raeniolaren nnd der hinterste Molar fehlen. Die Fossa 
canina ist von eiiier knochenharten Masse ausgefiillt. 

Rontgenbefund. 

An eincr Frontanfnahme (Fig-. 18) erseheint der rechte Unterkie- 
ferast stark aiifuctrie])en. In demselben sieht man im Negaliv zwci 
dunkle, rundliche Felder, die dnrch einen marmorierten Ahschnitt 
von einander getrennt imd von ciner diinnen, hellen Schale nmge- 
ben sind. Am linken Untcrkieferast kann man auch einc, etwas 
dickere, belle Schale nnd einen mittleren, wie es scheint knolligen, 
Ahschnitt unterscheiden. Der letztere ist allerdings auch hell, wird 
aber von der Schale durch einen dunklen Streifen geschieden. 

Der rechte Sin as maxillaris ist deutlich zu sehen, an der Stelle 
des linken befindet sich aber ein dichter Schatten. Eine Rontgen- 
anfnahme der linken Hiiftgegend zeigt Zerstorung des Schenkel- 
halses. Das obere Ende des Oberschenkelknochens rnht auf der 
Pfanne. Das Bild gestattet keine sicheren Schliisse iiber die (jlenese 
des Leidens. (Es erseheint als wahrscheinlich, dass es sich um die 
Folgen einer tnberknlosen Coxitis handelt.) 

SO. I. He Operation. Hautschnitt liings dem Rande des linken 
Unterkiefers. Der Kieferrand wird freigelegt, ist ganz eben, nicht 
verdickt. An der vorderen Fliiche des Knochens erseheint aber eine 
nach oben in den in die ^lundhohle vorspringenden Tumor iiber- 
gehende Vorbuchtung. I^in Meisselschlag entfernt eine papierdiinne 
Knochenschale nnd legt (Miie tumorartige, weisse knorpelharte knol- 
lige !Masse frei. Diese JMasse bildet nach vorne nnd hinten Knollen. 
welche mit dem Knochen nur lose zusammenhiingen und aus ihreii 
Betten in diesem leicht herausluxiert werden konnen. Nach innen 
und unten gcht aber die Tumormasse ganz kontinuierlieh in den 
Knochen iiber. Ilier wird die Tumormasse nebst dem angrenzenden, 
weichen Knochen mit scharfem Loffel entfernt. Die Schncideziihnc 



40 J' l.ANUEXSKIOLl). 

der linken Seite, welehe voii deii Tumormassen eiiiKehiillt sind, wer- 
den mit dieseii zusainiiK'ii entfernt. Die eMtstandeiic Hohlo wird 
iiiit Jt)doforint?aze voin Muiide aus aiistami)oniert, die llaiitwunde 
j^rosstentcds ^eschlossen. 

11. II. wird Kontgenbestrahlun^ des linkem Oherkiet'ors iiiid <l(*r 
linken Stiridiiilt'te ein^eleitet, mit zwei Sceaneen woclientlicli. 

S. III. .4te Operation. 

Hautschnitt nntei- deni Kande der rechten Unterkieferhiilfte. Der 
Kieferrantl verdickt, das nieht nierklieh veriinderte Periost wird ah- 
gelost, unci die vordere Fliiehe des Kiefers freigelegt. Hier erseheint 
ein ziemlich dicker Nervenstamm, welcher aus einer Offnung im 
Knochen reeht nahe an dem Kieferwinkel heraustritt und eine Strecke 
von etwa o cm iiher der vor dcren Fliiehe des Knoehens fortliiuft. um danii 




Fi-. IS. 

wieder durch eine andere (H'fnung in den Knoehen einzudringen. (Wahr- 
seheinlich hahen wir es hier mit dem Nervus alveolaris inf. zu tun, 
welcher durch die Abstossung des in der Anamnese besprochenen Kno- 
chensplitters entblosst worden ist.) 

Die vordere, vcillig unversehrte aber papierdiinne Wand des Kno- 
chens wird entfernt. Es tritt dann cine iihnliche Tumormasse wie 
im linken Unterkieferast zutage. Dieselbe ist auch vorne und hinten 
gut begrenzt, bildet hier rundliche, walnussgrosse Knollen. Diese 
lassen sicht leicht enneleieren, in der ^litte geht aber die Tumor- 
masse nach innen und nnten ganz allmiihlich in den hier weichcn 
Knochen iiber. 

Alle weiehen Massen werden mit dem scharfen Loffel entfernt, 
Es entsteht hierdurch eine recht grosse Hohle, die nach innen von 
einer harten Knoclienlamelle, welehe die unveriinderte innere Com- 
pacta darzustellen scheint, begrenzt ist. Die Hohle wird austampo- 
niert, die iiussere Wunde grosstenteils geschlossen. 

Die Wunde am linken Unterkieferrande ist gut geheilt, die Kno 
chenhohle hat sich verkleinert und teilweise epithelisiert. Neben 
der ^Uttellinie hat sich der Knochen etwas verdickt. Die llontgen- 
bestrahlung hat nicht merklich auf die Tumoren in der Stirn und 
im Oberkiefer eingewirkt. 



VWV.W nSTl'I'IS ril'.lioSA. 



41 



Sfliiiilt (lurch ilic L:;in/ iioi'iiKiIc M niKlliiililcnscliIciinliant in dcr 
I l»i'riiJiimsl;ill(' ;iiil (leu liiikcii ( )l)('rki('r('r. I)i(' I'ossii cniiiii;! ist iiiil- 
^I'liolxMi, (his iiicht mcrkltnr NcriindciMc I'criost \\\v(\ nh^cliist, die 
<hirniil('i-ru't:t'ii(l(' |);i|)Ici"(hmii(' K iiochfiihiiiiclh- mil ciiictii Mcissclsc^hhi^c 
ontlVnit, wodiii'ch iihidichc kiiolliuc 'I'lmioniiiisscii wic im Uiitcr- 
kic'for /.utiiut^ trctcu. Aiich liici* hisscn sich die Kiiollcii stt'lk'iiwcisc 
htM'Miislit'hclu. ;i!i ;iiid('i-(Mi Stclh'ii ist :ih('i- die (jlrcnze zwischon dem 
Tiiinor iiiid (h'lu Ktiochcii <j:;\\\/. iiidicst imiiil . Mit scliarfVuTi Liiffcl 
wird ('ill nu'hi- ;ds hidiiu'rciiii'osscr 'rumor in kl(NiUM'(Mi imd ^nisscrcii 
StiU'kiMi cnttci-iit. \ On dcin in cincn schniak'ti Spnlt vcnvandelton 
Sinus maxilhiris ist (h'rsclhc (hii'ch cine diinnc Knoc-henlamoUe mid 
<li(> niciit mcrklich vcM-iindcrtc Schlciinhaul ucscliicdcn. Bci (k'r iMit- 







Fig. 19. Fall \. In die Tumormasse eindringender Auslaufer der Knochenschale. 

Vergr. 1: 94. 

fernung des vordersteii Teils des Tumors wird der untere Nasenganp 
geoffnet. Hier lasst sich nicht alles Tumorgewebe entfernen. 
Die Hohle wird austamponiert. 

Vom Miinde aiis wird der nehen der Mittellinie lieiicnde noch zn- 
ruckgehliehcne oder neugebildete Teil des Tumors in der linken 
Unterkieferhalfte mit scharfcm Loffel entfernt. 

3. VII. 1913. wird Pat. als operativ geheilt entlassen. 

S. Ill, 1915. erscheint sie wieder in der Klinik. Der Hooker am 

inken Stirn})ein hat sich vielleicht etwas vergrossert. Der Unter- 

viefer bcfindet sich in ganz demsell)en Zustande wie bei der Ent- 

flassung, die durch die Operationen entstandenen Vertiefungen sind 

ivon gesunder Schleimhaut ausgekleidet. Sie hat audi keine Be- 

chwerden vom Unterkiefer gcha})t, dagegen hat sie im linken Ober- 

defcr nicht selten einen dumpfen Schmerz empfunden. An der 

iusseren Fliiche des linken ()l)erkiefers ])esteht i'lber dem hinterem 

Ende des Proc. alveolar, eine erbsengrosse ()ffnung die von rotlicher, 



42 



K. LANGKNSKIOLD. 



saintarti^er ScliU'iinhaut iiinsaiimt ist, oft'eiil>ar das Zyliinlerepitht-l 
tier nii,'hiii()rshi)liU'. Durch die Ot't"nuiit< sieht man in der Tiefc 
eini^e Iraiihenartige, weiche (jJehilde, die niit der l*incette L'efasst 
und etwas hervorjj;ezo^en werden kornien und Rewohnliehen Schleim- 
liautpol>pen durehaus ahnlieh sind. Wenn Pat. ihren Mun<l spiilt, 
drin^t das Wasser durch die Nase heraus, fridier ist es aueh dureli 
den inneren linken Aujj;en\vinkel lierausfi:edrun^en. l*at. soil bald 
wieder /ur Kntfernun^ dvv Polypen ins Krankerdiaus aufj^enommen 
werden. 

Durch personliche Mitteihui^ von Prof. KrogII'S erfahre ich, dass 
Pat. ini Jahre 1918 vom ihm wegen einer Zahnperiostitis hehandelt 
wordeu ist. Kein llezidiv des Knochenleidens war /u l)enierken. 




Fiff. 20. Ein Tell dor Fiff. 19 in Verffr. 1:375. 



Mikroskopische Untersuchung. 

Der histologische Bet'und war an den ch-ei hefallenen Knochen 'i\ 
vollkonimen iil)ereinstimmend, so dass ich mich anf die Beschrei- 
bunii des Befundcs am linken Unterkieferast, der besonders genau 
nntersucht wurde, beschriinken kann. 

Uie diinne an einzelncn Stellen nnr 1 mm messende Knochen- 
sehale zeiiit an ihrer Anssenflliche iiberall einen Osteoblastenbelag 
und Zeichen einer Knoehenneul)ildnng, Sie besteht aus lamellosem 
Knochen der an einzelnen l^^tellen sehr reich an echten, Sharpej'schen i|| 
Fasern ist, und dessen iiusserste Latie mangelhaft verkalkt erscheint. ' 
Die Schale ist von VoLKMANNschen nnd HAVERschen Kaniilen dicht 
durchzogen, und besteht an den meisten Stellen aus mehreren auf 



I 



(■•|;K1! nSTITIS lll'.IKtSA. 43 

I'iiiMinlfr iicli'iilcii Scliicliicii, die iliircli Ipiiditiiic K it I liincii \<)ii ciii- 
UIhUt ui'sciru'dcil Mild. All cill/cllicil Stcllcii licL!('li die L;ilil('l Icil- 
systcmc nielli koii/ciilri^cli soiidcni krcii/cii sidi w irr durdi ciiuiiidcr. 
An iliriT I iiiirrl liiflic is! die Sclnilr :iii den Sicllcii. wo sic den l\iio|- 
lip;iMi rmnorinjissi'ii anru'^t, al)^('S('licii xoii ciniLM'ii s|);irlicli(ii l.;ikii- 
lUMi, in dcncii klcinc, ;> ."> Ivcriic cnl liidlcndc Ostcokkistcn ricucii. 
il'.xn/. clu'ii. llicr Itcstclit kcin OstcoMiislcidx'sntz. Hie luioclicii- 
schalr isi in den I'raparalcii durdi cine Miitucl iilllc Spaltc xoii <lcii 
TinnorniassiMi lictrcnnt. I']s ist iil)CM' jni/undiMieii, dass diese Spalte 
eiu dureh dii' OpiM'alicn liervoruchnielites l\unsti)ro(lijkt ist, und die 
'runuirmassen soniit in W irklieliUcit dor Kiioclienschale dicht aii^c- 
leuen sind. 



y^^- 



Fio;. 21. Fall V. Wirbelahnliche Fignren \'ergr. 1: 62. 

An den Stcllcii. wo die Grenze zwischcn den Tiimormassen und 
<Jcr Knochcnschale makroskopisch unscharf erscheint, gehen von dcr 
letztcren leistenartiiic oder keilformige, viclfach verzweigte und von 
HAVERschen Kanalen durchzogene Vorspriinge aus, welche in die 
Tumormasscn cindringcn (Fig. 22.) Den Vorsi)riingcn, welche aus 
lanielloscn Knochcn l)estehen, anliegend, sieht man iihnliche Osteo- 
klasten wie an dcr Innenflaehe der Knochenschale aber in betrackt- 
lich grosserer Zahl wie dort. In einigen Kanalen sieht man cinen 
Osteoblastenbelag. 

Aueh einer der entfernten Schneidezahne wurde mitsamt dem um- 
gebcnden Gewe])C in Schnitte zerlegt. Es zeigte sich, dass die an- 
drangenden Tumormasscn die Wiinde der Alveole zum grossten Teil 
zerstort hal)en und an einer Stelle bis an die Wurzcl des Zahncs. welche 
auch lakunenartige Ausbuchtungen zeigt, angclangt sind. 

Die Tumormasscn l)estchcn aus eincm zicmlich fcinfascrigcn. be- 

• senders in den iiusseren A))schnitten, sehr zcllenrcichcn Bindegewebc. 

, welches iiberall eine iihnliche -wirbelige^' Anordnung zeigt, wie an 



44 F. LANGENSKIOLO. 

einzelncn Stellen im Falk* HI 1*]. K. (Fi^^. 21.) Audi liit-r hildfii 
die GefUsse die Zentren der Wiihel. Die Getasse sind in den iius- 
serem Ahschiiitten zicmlieh weit, sonst al)er recht kleiii, seheineii in 
einem Teil der 'i'luiioiniasse aus einfaelieii Eiidothelscrldiiussen zu he- 
stehen, in anderen Ahschnitten, l)esonders dcti oherfliiehliclien, findct 
man aher den Endothelschlauch von einem stnikturlosen ^lantel um- 
^eljen, der sieh mit Eosin und naeh v. Giesen rot I'arht. In den Al>- 
schnitten, wo diese Gefasseheiden zu sehen sind, findet man noch an- 
dere GeViilde, welehe das histologisehe Bild hier vollkommen be- 
herrschen. Man sielit niimlich iiher das Gesiehtsfeld dieht aus^estreut 
rundliche oder etwas liin^liehe, oft konzentrisch ^esehiehtete (iehilde, 
die in H. E. Priiparaten im Zentrnm Man, oder hliiulich, am Kande 
rot erseheinen. (Fiu;. 10.) Sie tarhen sicli in ('. Priiparaten sehwaeli 
rosa und schliossen hisweilen Knochenkor[)eridinliche Zellen ein, an 

Fig;. 22. Fall V. Konkremoi\tl)il(lun<i- in Gefassschoiden. Vero:r. 1:375. 



denen jedoeli keine Ausliiufer zu sehen sind. Diese Gebilde, welehe 
nicht anders denn als Kalkkonkremente angesehen werden konnen, 
liegen in der Kegel in den Zentren der »\Virhel», bisweilen nel)en 
dem Geftiss, ofters aber kann man das Gefiiss nicht entdecken. 

Es ist kein Zufall, dass diese Konkremente in denselben Absehnit- 
ten in grosserer Zahl auftreten, wo die genannten Gefiisseheiden zu 
sehen sind, denn eine genauere Untersuehung lehrt, dass sie zum 
grossten Teil eben in diesen Seheiden gebildet werden. An giin- 
stigen Objekten sieht man niimlich, dass die Konkremente in dem 
strukturlosen Getassmantel liegen, bisweilen sogar die Gefiisse ring- 
formig umschliessen, meistens aber in Form von Platten oder noch 
otter von Kugeln denselben anliegen. (Fig. 22.) Auch die Konkre- 
mentkugeln, an denen man die Gefiisse nicht entdecken kann, sind 
von einer strukturlosen Schicht umgeben, die durchaus den Gefiiss- 
seheiden iihnlieh ist. Als Osteoblasten zu deutende Zellen sind hier 
nicht vorhanden. Dass die Konkremente jedoch nicht einfache Yer- 
kalkungsherde sind sondern Produkte einer primitiven Knochenbil- 
dung darstellen, ersieht man erstens daraus, dass sie nicht nur in 
den Gefiisseheiden entstehen, sondern dass eine ganz iihnliche Sub- 





Oder ostitis fibrosa. 



45 



still)/, im (lie Ohcrfliiclu' dcr in die 'I'lniioniiasscii ciiifiriiiKcndcn 
KiiocluMivorspriiiiLM' ah^ola^'ort wird. (Fi^^^ 1 '•> u. '20.) Zwcitcns wer- 
(Icn (lie KoiikrcnuMitc (hircli OstcoklastcMi jil)«el)uut. Dicftcr Ahbaii 
lin(l(>t iilxM- nichl in ,u'an/ (l('rs(>ll)on Weisc statt, wic man cs Kowolm- 
licli am Knochrn siclit. Die Konkrcmentc wcrdcii niihndich ni(;hl 
von alien Sciton anM;ena{:;t und so allniiihiich vcrkhrincM-t, sondcrn die 
Osteoklasten driiiLjen von einer Seitc in dieselben cin (Fi^^^'. 23 u. 
24), uni sie dann von Innen aus anf/Aifrcssen, bis zuletzt nur cine 
diinne Sehale, welehe die Form des Konkrcmcntcs bcwahrt, zuriick- 
bleiiit. (Kii:. '27k) Solehe Schalen sicht man in der Umbauzone, 
wo der Ai>l>au sich aiisscblieslieh al)znspielen scheint, in rccht ^^rosser 
Men^e. Oflcnbar IcistiMi die iiusseren Scbichten der Konkrcmentc 
den OsteoklastiMi stiirkeren Widerstand als die inneren. Die Osteo- 




Fig. 23. Fall V. Abbau des Konkrementartigen Knochengewebes durch Osteo- 

blasten. Vergr. 1: 375. 



klasten, welehe diese Arbeit aiisfiihren, sind grosser als die der alten 
Knochensiibstanz anliegenden, enthalten nicht selten 10 — 15 Kerne. 

Weiter sieht man in den ausseren Abschnitten, wo die Konkre- 
mente sehr dicht liegen, um dieselben typisches, geflechartiges Kno- 
chengewebe unter Mitwirknng von Osteoblasten iihnlichen Zellen 
gebildet werden, welches mehrere Konkrementkomer zu grosseren 
Verbanden vereinigt. In dieses geflechtartige Gewebe sieht man wie 
immer aus dem umgebenden Bindegewebe Fasern eintreten, was an 
den Konkrementen selbst niemals der Fall ist. 

Vereinzelt findet man auch Konkrcmentc in das lamcllose Kno- 
Ti chengewebc eingebaut. 

Die in dem Tnmorgewebe vorkommenden Zellen sind fast ohne 

jAusnahmc Fibroblasten. Sie besitzen bisweilen ovale, bisweilen mehr 

langliche und dann oft leicht gebogene, ziemlich grosse Kerne, die 

Farbstoffe ausserordentlich sehwach aufnehmen, so dass es an M. G. G. 

[Praparaten beinahe unmoglich ist, dieselben von dem spiirlichen, sehr 

4 — 105170. Acta chir. Scandinav. Vol Lf/f. 



46 



F. lanqenskiOld. 



schwach basohpilen Protoplasma zu unterscheiden. Eine ganz kurze Vor- 
farbiing mit Lithioncarmia lasst die Kerne jedoch sehr scharf her- 
vortreten, ohne aut" die Farbung des Protoplasma merklicti einzu- 
vvirken. In jedem Kern sieht man meistens zvvei, bisweilen einen 
nicht sehr grossen, besonders in den vorgetarbten Praparaten seharf 
hervortretenden Nucleolus. Das Chromatin ist in ganz kleinen Kor- 
nern iiber den ganzen Kern verteilt. l)er Z('llkori)er ist klein, im- 
mer in zwei oder mehrere Auslaufer ausgezogen. Die Zellen weichen 
weder in Grosse noch in anderer Hinsicht von einander ab, von 




Fig. 24. Fall V. 



Abbau des Konkrementartigen Knochengewebes durch Osteo- 
blasten. Vergr. 1: 375. 



einer Hyperchromatose oder anderen Zeichen eines Polymorphismus 
ist nichts zu sehen. Mitosen kommen iiusserst sparlich vor. 

Ausser den Fibroblasten sieht man hier und da in sehr sparlicher 
Zahl Zellen, welche als ruhende Wanderzellcn gedcutet werden kon- 
nen. Sie haben kleine, bisweilen rundliche, bisweilen liingliche 
und sogar geschliingelte dunkel gefiirbte Kerne und ein etwas reich- 
licheres schwach basophiles Protoplasma, welches meistens breite, 
bandformige Auslaufer aussendet. Eine Kornung habe ich an ihnen 
nicht gesehen. Die Osteoblastcn und Osteoklasten weichen in nichts 
von den in den friiheren Fallen geschilderten ab. Lymphoc>i;en, 
Plasmazellen, Leucozyten und Mastzellen kommen in dem Gewebe 
nicht vor. 



i'llVAi O.^TITI.-: rilUiOPA. 



47 



Die ausst'rliall) dcr K'linik n^estclltc Diagnoses Sarc.om ersclieint 
hei (1(M- Px'traclitinii; (I<t l*r;lpjirate reclit vcTstH-ndlich, wenn 
audi (las \()llii;e Kelilcii jrdcs I^olyinorphismus (l(*r Zellen 
gt'gt'M dirsc Diagnosis spriclit. I^s war aber nicht dioser Um- 
staiid, sondcni die Miilti|)li/iliU (h's Lcidcns, das laiige Beste- 
h(.Mi und di(» langsaiiu' iMit wickclinig drsscUxin in Folgc- dosseii 
diesc Diagnosis verworf'cn inid <'in(' konservative Behaiidluiig 
eingeschlagen warden Dass dieses das richtige war, heweist 
der wt'itere Verlanl", denii Pat. ist jetzt, H dahre nach der 
gar nicht radikalen Operation, vcillig recidivfrei. 




>^* 



'nsZ.%^ 




Fig. 25. Fall V. Abbau des konkrementartigen Knochengewebes durch Osteo- 

blasten. Vergr. 1: 375. 

Es muss sich somit iim ein gutartiges Leiden handeln, und 
in der Literatur habe ich in der Tat unter dem Namen »Cen- 
trale Fil)rome der Kiefer» dem unsrigen selir ahnlicbe Falle 
beschrieben gefunden. 

Die Zahl dieser Falle ist nicht gross. Blauel^ konnte 1903 
aus der Literatur deren 8 zusammenstellen, wozu er selbst 3 
hinzutugte. Bei den alteren Fallen ist die mikroskopische 
Untersuchung reclit mangelhaft und auch bei den zwei ersten 
von Blauels eigenen Fallen scheint es, als ware sie nicht 
mit besonderer Sorgfalt ausgefuhrt worden. Der Fall, den 
Blauel selbst zu beobachten (lelegenheit hatte, geniigt dagegen 
alien Anforderungen. Ich lasse eine kurze Beschreibung des 
Falles hier folgen. 

*) Blauel. Beitr. z. Klin. Chir. Bd. 37. 



48 p. LAKGENSKI^LD. 

14juhr. Backerlehriii^, triij^ seit 9 Monateii am rechten Unter- 
kieferast eine anfangs Hchnell, spater lan^sam waehseiide, knoeheu- 
harte Geschwulst. Naeh Ahmeisselun^; tier bedeekenden Knoehen- 
schale kanii eiii mandel^rosser, weisslieher Tumor ausj^esclialt wer- 
den. Derselbe hiingt locker mit der Knoehenschale, starker dureh 
eine leisteiiformige Verbiudiin^ mit der hiiiteren Wand zusamrneii. 
Der Tumor besteht mikroskopiseh aus stellenweise zeilreiehem Binde- 
gewebe, in dem nach Innen gerichteten Tail sind Knoehenbalkehen 
eingesprengt. J)ie leiatmformiye VerhinduTKj mit der hinierHu Hohlnn- 
wand soivie an der Knoehenschale festhangenden 'riunorhnJrkel zeAcjen 
den typischen Baa des Jiiesenzellensarkoms. 

Ein von Kritz^) 1902 veroft'entlichter Fall gehOrt streng 
genuinmen nicht zu den zottraU'n Fibromen, hat aber ein sehr 
grosses Interesse, weil in deniselben zvvei Tumoren, einer am 
Ober- und einer am Unterkiefer der reehten Seite, bestanden. 
Der mikroskopische Ban stimmt mit dem in unserem Falle ge- 
fundenen vollig iiberein. 

34jahrige Frau, triigt seit 5 Jahren einen sehr langsam waeh- 
sendeii, nicht schmerzhaften, taubeigrossen Tumor am Alveolarfort- 
satz des rechten Oberkiefers, seit '1 Jahren einen iihnlichen kirsch- 
grossen an der entsprechendenden Stelle des Unterkiefers. Beide 
Tumoren wurden nebst Teilen der Alveolarfortsatze entfernt. 

»Im mikroskopischen Praparate des Oberkiefertumors findet sich 
fast an alien Stellen konzentrische Faseranordnung, die haufig in 
geradezu wirbelartigen Bildungen auftritt/^ Die Gefasse verlaufen 
hier nicht innerhalb der konzentrischen Schichtung, was aber in dem 
Unterkiefertumor der Fall ist. > Ablagerungen von Kalk finden sich 
allerorten, dagegen nirgends eine Spur von Verknocherung. Da, wo 
die Ablagerung vereinzelt auftritt, stellt sie umregelmassig rundliche 
Gebilde dar; tritt der Kalk in grosseren Konglomeraten auf, so ent- 
stehen zackige Figuren, die miteinander zusammenhangen . . . 

Um die Kalkablagerung findet sich stets ein grosserer oder klei- 
nerer Hof, der sehr kernarm ist. . .» 

Am Unterkiefertumor, wo der mitentfernte Alveolarrand von dem 
Schnitt getroffen ist, ist dieser >an vielen Stellen angenagt, ja an 
manchen Stellen durchbrochen. Dass es sich dabei wirklich um Re- 
sorptionsvorgange am Knochen handelt, ist aus den fiir diesen Vor- 
gang typischen Riesenzellen (Osteoklasten) zu ersehen, die sich, 
wenn auch nicht sehr zahlreich, im Priiparat vorfinden'-. 

Verfasser nimmt, und, wie ich glaube, mit recht, an, dass 
die Tumoren sich aus den Inneren der Alveolarfortsatze ent- 
wickelt haben. 



^) Kritz. Uber das gleichzeitige symmetrische Auftreten von Fibromen am 
Ober- und Unterkiefer. Inaug. Dissert. Leipzig 1902. 



Cbkr ostitis fihrosa. 49 

^lit den zwei von Uyemo vorofientlichteii Filllen, die aber 
sicher nicht mit den ohen angei'iihrtcn zusammengehoren, ist 
die Literatur dioses (lebietes ersclio])!"!. 

Es bleiben somit nur der letzte Fall l>i.ArKLs imd der Fall 
von TvRiTZ mit unsereni Fall IV verglei('hl)ar. Ihre Uber- 
einstimmung ist sehr augensoheinlich. 

Betrachten wir nun unseren Fall, so finden wir, dass einige 
Umstftnde kaum mit der Diagnose gutartiges Neoplasma iiber- 
einstimraen. Erstens geht der Tumor an einigen Stellen diff'us 
in das umgebende Gewebe iiber, welches eher fiir einen ma- 
lignen Tumor spricht (dass ein solcher nicht vorliegt beweist aber 
der Verlauf), und zweitens ist die Multiplicitat des Leidens nur 
schlecht mit der obengenannten Diagnose vereinbar. Dabei be- 
stehen aber auch Umstiinde die fiir einen gutartigen Tumor 
sprechen, nftmlich das an einigen Stellen ganz exspansive Wachs- 
tum und die davon herriihrende knollige Form der Tumoren, die 
atypische Knochenbildung und endlich die Zusammensetzung 
des Tumors beinahe ausschlisslich aus Fibroblasten, ohne dass 
die tibrigen im Bindegewebe vorkommenden Zellformen in nor- 
mal er ]\[enge vertreten sind. Bei naherer Betrachtung findet 
man aber, dass alien diesen letzterwahnten Umstanden keine 
grossere Bedeutung beigemessen werden kann, denn erstens 
sind mehrere Falle von unzweifelhafter Ostitis fibrosa veroiFent- 
licht worden, in denen aus dem inneren der befallenen Knochen 
gut begrentzte fibrose Tumoren ausgeschalt werden konnten, 
und zweitens fand ich ahnliche atypische Knochenbildung in 
den Fallen III und IV, deren Zugehorigkeit zu der Ostitis 
fibrosa kaum bezweifelt werden kann. Der dritte Umstand 
kann zur Zeit nicht beurteilt werden, da genaue zytologische 
Untersuchungen bei Fallen von Ostitis fibrosa meines Wissens 
nicht vorliegen. Als noch einen bemerkenswerten Umstand 
mochte ich die wirbelartige Anordnung der Bindegewebsfaser 
hervorheben, welche auch Kritz in seinem Falle mit denselben 
Worten beschreibt. Ahnliche Gebilde, welche allerdings auch 
in Tumoren oft vorkommen, habe ich in dem Falle III und 
Frangenhelm^) in seinem Falle von Ostitis fibrosa des Schadels 
beschrieben. 

Auf Grund aller dieser Umstande bin ich der Meinung, dass 



') L. c. 
4t— /95/70. Acta med. Scamdinac. Vol. LI 1 1. 



50 F. langenskiOld. 

unser Fall und die damit zusammenzuf'uhrenden Falle als eine, 
vielleicht neue, Sonderart der tibrOsen Ostitis zii hetrachten 
sind. 

Die Falle dieser Art scheinen sehr selten vorzukommen. 
Vielleicht vvird sich die alte Regel, dass die Falle einer sel- 
tenen Kraiikheit sich anzuhaufen scheinen, sobald die Auf- 
merksamkeit der Arzte auf sie gerichtet wird, auch in diesem 
Falle bestatigen. 

Eine besondere Erwahnung erfordert das Rontgenbild. Es 
wvirde vor der zweiten Operation eine Zyste in dem rechten 
Unterkielerast angenommen, was bei Betrachtung des Bildes 
verstandlicli erscheinen wird, die Operation deckte aber einen 
soliden Tumor auf. Der Fall zeigt somit wie sehwer die Diffe- 
rentialdiagnose zwischen einem soliden, intraossalen Tumor 
und einer Knochenzyste sein kann. 



Fall VI. 

J. N:o 667/1914. M. K. 0. J. alt. Bauernjunge aus Kannus. 

Eltern gesund. Pat. ist friiher gesund gewesen, soil nicht an 
Rhachitis gelitten haben. 

Im Herbst 1913 entstand ohne Trauma oder andere bekannte 
Ursache liber dem linken Auge ein kleiner, barter, nicht druckemp- 
findlicher Tumor. Dieser vergrosserte sich allmiihlich bis er im De- 
zember desselben Jahres die Grosse eines Hiihnereies erreicht hatte. 
Seitdem hat sich der Tumor nicht vergrossert. Schmerzen sind nicht 
vorgekommen. Lues wird vom Vater verneint. 

26. III. 1914. wird der Knabe in die Klinik aufgenommen. 



Status presens. 

Ziemlich gut ernahrter Junge von kriiftigem Korperbau. Innere 
Organe gesund. Ausser einer ganz leichten Auftreibung der Kno- 
chenknorpelgrenzen der Rippen sind keine Symptome wahrzunehmen, 
die auf eine iiberstandene Rhachitis deuten konnten. WasSERMANNs 
Reaktion. negativ. 

tjber dem linken Auge ein aus dem Knochen ohne scharfe Grenze 
aufsteigender etwa 4 cm langer, 3 cm breiter, 2 cm hoher knochen- 
harter, flacher Tumor. Die Oberflache des Tumors ganz eben, die 
Haut liber demselben leicht verschieblich, von normaler Farbe. Der 
Bulbus nicht merkbar verschoben. 



VUKK OSTITIS FIBROSA. 51 

Operdtion. iM . I\'. 1 lori/oiitalcr JJo^'ciiscliiiitt iihcr (icni 'i'uinor. 
IVriost niclit vonlickl. liissl sicli /.icmlich Icicht ahlosen. Mit Mcifiscl und 
IlaninuT win! dcr vorspriii^cMidc 'IVil dcs Ivnoclu'iis ciitfcrnt. \)or Tu- 
mor bostelil iXiU\y. und f^jar aus /.icMnlicli wcichcin, apon^iosoin Kncxtlion, 
dor jodocli deni scharfon Liiffcl wiederHtand l(Mstcl. I)i(! Spiiiu; lasscn 
sich mit dor Schcrc schneiden. Eine eip:entlichc Corticalis ist nicht 
vcrhandon, donn dcr Knophou wird zwar sowohl nach auHson als 
iiacli iuncn von oiiuT diuinen Lamclle begrenzt, diese ist aher nicht 
merkbar dicker als die Lamcllen im Innern dcs Knochens. An ciner 
umschriebenen Stollc wird die Dura freigcle^, sic crscheint nicht 
pathologJsch veriindert. Die Wcichtcilwunde wird geschlossen. Hei- 
lung p. p. I. 

Der Knabc wird 4. V. als geheilt entlassen. 

Nach brieflicher Mitteilung 8. I. 1915 ist der Knabe seit der 
Operation vollkommen gesund gewesen, er hat keinerlei Schmerzen 
gehabt und weder an der Operationsstelle noch anderen Orts sind 
neue Tumoren entstanden. 



Mikroskopische Untersuchung. 

Eine Compacta ist nicht vorhanden, sondern der Knochen besteht 

nur aus einer weitmaschigen Spongiosa. Die aussere Begrenzung wird 

von einem von HAVERschen Kanalen vielfach durchlocherten, diin- 

nen Knochenbalkchen gebildet, welches an beiden Seiten von einer 

Lage niedriger Osteoblasten besetzt ist. Das abgrenzende Balkchen ist 

sehr reich an SHARPEYschen Fasern, lasst jedoch lamellaren Bau 

erkennen. Die ausserste Lage ist kalklos. In den oberflachlichen 

Lagen der Spongiosa zeigen die Knochenbalkchen ebenfalls lamellaren 

Bau, die Lamellen verlaufen aber oft quer liber den Balkchen, bilden 

auch haufig von Kittlinien getrennte Systeme, die sich vielfach kreu- 

zen. Die weiten Markraume sind hier von einem lockeren zellen- 

armen, oft Fettliicken einschliessenden Bindegewebe ausgefiillt, in 

welchem in ziemlich reichlicher Menge sehr weite, diinnwandige, von 

j Toten Blutkorperchen ausgefiillte Gefasse liegen. In diesem Gewebe sieht 

i man sehr reichlich Mastzellen und ruhende Wanderzellen, diese oft in 

I Haufen um die Gefasse angeordnet. Lymphocyten, Plasmazellen 

I und Leukocyten kommen sparlich vor, besonders die letzten. Den 

I Knochenbalkchen in Lakunen anliegend, sieht man reichlich ziemlich 

1 kleine Osteoklasten, wo solche nicht vorhanden sind zeigen die Kno- 

; chenbiilkchen bcinahe immer einen regelmassigen Osteoblastenbesatz. 

In den tieferen Lagen der Spongiosa sind die Knochenbalkchen 

ohne Ausnahme geflechtartig gebaut und zugleich breiter. Die Mark- 

;raume sind weniger weit und sind nur zum kleinen Teil von einem 

ahnlichen Gewebe wie die oberflachlichen ausgefiillt, meistens ent- 

halten sie aber ein viel zcllenreicheres und dichteres, zugleich aber 

gefassarmeres Gewebe. Die Fibroblasten, welche die Hauptmasse 

der Zellen ausmachen, sind hier etwas grosser und zugleich reicher 



52 F. LANQENSKIOLD. 

an ProtoplaBina wie die tier oberfliichlichen Abschnitte. Die iibrigeri 
vorkommeudea Zellformeu siud hier nur iu sehr spiirlieher Anzalii 
vorhandoii. 



Frangenheim hat in einer Arbeit >Uher die Ostitis fibrosa 
des Schadels^)>^ alle bisher verOfFentlichten Falle von Leontiasis 
ossea einer kritischen Betrachtung unterzogen und hat zugleich 
versucht, I'lir diese Krankheit Kriterien aufzustellen, welche 
eine sichere Unterscheidung derselben von der Ostitis fibrosa 
(v. Recklinghausen) und der Ostitis deformans (Paget) zu- 
lassen wiirden. Als characteristisch i'iir die Leontiasis ossea 
fuhrt er die Sklerosierung und die ausgesprochene Dichte der 
hyperostotischen Knochen vor. Dabei veriahrt er zwar nicht 
ganz konsequent, denn unter den Fallen, die er als sicher der 
Leontiasis ossea angehorig aufzahlt, befindet sich auch ein 
von Wrany mitgeteilter Fall. Wranys Beschreibung'O des Scha- 
dels enthalt aber nichts von einer Sklerosierung, vielmehr war 
das Schadeldach sehr poros, >bimsteinartig», und zugleich sehr 
leicht. 

Nach der von Frangenheim aufgestellten Einteilung wtirde 
somit unser zuletzt beschriebener Fall, den doch ohne mikro- 
skopische Untersuchung wahrscheinlich die meisten Forscher 
(wenigstens Bockenheimer) als beginnende oder lokale Leontiasis 
ossea bezeichnen wiirden, dieser Krankheit nicht angehoren. 
In der Tat bildet der Fall einen tJbergang von Fall III zu 
Fall VII, den ich als ganz typische und unzweifelhafte Leon- 
tiasis ossea betrachte. 



Fall VII. 

J. N:o 1973/1913 L. E., 10 J. alt. Arbeitertochter aus Taivassalo. 

Eltern gesund. Lues wird verneint, Tuberkiilose soil in der Fa- 
milie nicht vorgekommen sein. 

Pat. wurde als die dritte von 6 gesimden Geschwistern zu rechter 
Zeit geboren. Bei der Geburt soil die Hebamme bemerkt haben, 
dass der Kopf des Kindes aussergewohnlich gross war. Mit 6 Mo- 
naten schrie sie viel, eine »kluge Frau» hat gemeint, sie habe die 
englische Krankheit. 



1) L. c. 

•-) Wrany. Vierteljahrschrift fur Heilkunde. B. I. 1867. S. 79. 



CUKK OSTITIS FIimOSA. 58 

\;i('li (Icr .\iil::i1)(' iIcs N'litcrs lickMiii i*;it. ilirc Ziiliiif /ur rcclilcii 
/.fit 1111(1 IciMitr jiiicli iiii scllicii Allci- wic (lie iiiidcrcii l\ i tidi.T t:cli<'ri. 
Hie liitclli^u'ii/, soil clicr Ix'sscr mIs schlcclitcr wic hci dcui iihriucn 
Kiiulerii izcwt'scii sc'iii. Sclioii iin ilLrcin crstcii Lclx-nsjiilirc wurdc 
walirfzeiioiinncii. d;iss dii' Aiii^cii UM^ewiilndicli wcit uiiscioandcr 
staiulcn, imd dnss die Niiscjmliuim^ tTscliwcrt \v:ir. I'ni. Iinl, kciiio 
nkuto cxaiilljcinalisclic Kraid^licil (lur('li^oina(!li(, lial nic iilxT starkc 
Kopl*s('lmuMV,(Mi ^('klaiil. I^itcrfluss aiis dor Nasc ist ni(;Iil wahr- 
penoiiniuMi wordi'ii. 

Das (u'hor ist /citweise etvvas herabgesotzt gevvesen. Ohrcnsausen 




Fig. 26. Fall Vli. Leontiasis ossea. 



soil iiie bestanden haben. Beeintrachtigimg des Sehvermogens ist 
nicht bemerkt worden. Doppelbilder sind nicht vorgekommen. Pa- 
tientin leidet noch an Bettnassen. 



Status presens. 

13. XTF. 19 IB. Etwas aniimisch. Innere Organe gesund. Ham 
klar, spec. Gew. 1020, albumin- iind zuckerfrei. 

Die Knorpelknochengrenzen an den Rippen deutlich aufgetrieben. 
An den Extremitiitenknochen kann nichts Abnormes entdeckt werden. 
WassermanXs Reaktion negativ. 

Der Schadel ist stark viereckig vergrossert. Uber beiden Ohren 
wulstartige, horizontale Auftreibungen. 



54 



F. LANGENSKIOLD. 



Die Siitura sagittalia sowie die Lainhdanaht un«l hesondere die 
Stelle, wo sie zusammenstosseii sind diirch seiehte Vertiefunj^eri aus- 
gezeit'hnet. 

Der Seliiidelumt'an^ (il cm. I)iam. hiimrietalis IT cm. Diam. (Jla- 
l)ella-tuher occipitale 19 cm. Der Abstand von einem (ichor^ariK 
zum audereii iiher dem Scheitel 40 cm. 

Die ktiocherne Nase kolossal autVetriehen, die Piipiliardistans 0,2 
cm. Die knorpelige Nase erscheiiit zwischeii deii stark verdickteii 
Nasenbeinen tief eingesuriken. (Figg. 2G u. 21.) 




Fig. 27. Fall VII. Leontiasis ossea. 



Die Fossae caninae sind von knochenharten Massen ausgefiillt. 
Der Processus alveolaris des Oberkiefers beiderseits deutlich ver- 
dickt. Die l)eiden Halften des harten Gaumens sind gegen die 
Mundhohle etwas vorgewolbt. Das Septum nasi stark verdickt, die 
Seitenwande der Nasenhohlen sind gegen die Mittellinie verschoben, 
so dass die Offnungen boinahe verschlossen zu sein scheinen. At- 
mung (lurch die Nase kaum moglich. Ftwa in der ^litte eines jeden 
Ramus horizontalis des Unterkiefers deutliche Verdickung des Kno- 
chens. 

Ziihne normal. 

Augenbefund: Bewegungen der Augen, auch Konvergens, nicht 
gestort. Augengriinde normal. Beiderseits Hypermetropic + 2,0 
Dioptr. Visus 5/5. Die Tranengange of fen. 



I 



Cber fibrosa ostitis. 



55 



Ht'inhipnhi'finul. Ati ciiici- t'rDiito-dorsiilcn Aiifiiiiliinc (Ki^j. 28) sicht 
tiiaii (l(Millifli die slarkc X'cidickiiim ilcr OlxM-kid'cr dcr Nascnbeiiic ikkJ 
ik's S(M)tuiiis. Die N'MstMihiililcn sind in scliinidc Spallcn vcrwiindcll. 
An dioscM- uiul nodi nu'hr an v\uvr Aulnalune vou dcr Suite tritt die 
starko Vcrd'n'knn^z <ios Scliiidoldaclios hcrvor. 

I)(>in Wunsc'he dcs Vatcrs zufol^e wird cin Vorsnch j^cmacht, die 
sc'liwir (Mitsli'llciidiMi KnocluMiwidstc an don NascnIxMncn zu cntforncn. 




Fig. 28. Fall yil. Leontiasis osseao. 



Operation 20. XII. 1913. Schnitt durch die Schleimhaut in der 
Ubergangsfalte der Obcrlippe, bis auf den Knochen. Das Periost 
wird mit den iibrigen Weicliteilen vom Knochen aljgelost und nach 
oben gesehoben. In dieser Weise gelingt es ziemlich leicht, den 
oberen Teil der knochernen Nase freizulegen, ohne die Nasenhohlen 
zii offnen. 

Beide Obcrkiefer crscheinen stark verdickt sowie die Ilander der 
Apertura piriformis, welch letztere verengt ist. 

Von der knoclicrnen Nase werden beiderseits recht grosse Mengen 
Knochen entfernt. Der Knochen ist ziemlich dicht, an der Ober- 
flache itwas, in der Tiefe deutlich weicher als im normalen Zu- 
stande. Die Schleimhautwunde wird zum grossten Teil zugenaht, 
und zwei kleine Tampons in die entstandencn Hohlen eingefiihrt. 

An der linken Seite der Nase entstand ein kleiner Abscess, wei- 
cher gecl'fnet werden musste- 

CJIeich nach der Oix'ratioii war die Nase zwar nicht normal aber 
betrachtlieh mcnscheniihnlicher als zuwor. Bald beganneu aber die 



I 



56 



F. LANGENSKIOLD. 



entstandenen Vertiefungen sich zu fallen, so tJase hei der Entlassung 
7. II. liH4 (las Ausseheii der Patientin etwa dasselbe war vvie vor 
der Operation. 

Naeh briefiic'her Alitteilun^ 1>. 1. I'Jio iat der Zustand ^anz un- 
verandert, der Kept" hat sieh nieht nierklich vergrossert, Kopfschmer- 
zen sind nieht vorgekommen. Der Allgemeinzustand ist gut. 




Fig. 29. Fig. 30. 

Fall Vir. Schnitte darch die oberflachlichen Lagen der Knoehensubstanz. Vergr. 



1 ( 



Mikroskopische Untersuchung. 

Die entfernten Knochcnstiicke boten durch ihrc grosse Dichte bei 
der Untersuchung bedeutende Schvvierigkeiten, denn es war auch 
nach voUstandiger Entkalkung schwer auch nur miissig diinne Schnitte 
zu erhalten. Das in den Stiieken vorkommcnde Knochengewebe war 
iiberall von lamelUirem Ban. (Fig. 20 u. 30.) An der Oberfltiche 
sieht man beinahe iiberall einen kontinuierlichen Belag niedriger 
Osteoblasten (vielleicht ist dicser Belag bei der Ablosung des Peri- 
osts stellenweise zerstort worden). Die oberfliichliche Schicht des 
Knochens besteht ausschliesslich aus der Oberfliiche parallellen La- 
mellen, es sind hier keine HAVERschen Kanale zu sehen, dagegen 
ziemlich zahlreiche sog. YOLKMAXsche oder »perforierende'> Kanale. 
Sie sind recht schmal und zeigen leicht unebene, an Tangential- 



i'nvAi OSTITIS rnuiosA. 57 

selniith'ji s(\uiir /.Mcki.uic H('ij:rcMizunjj:sliiiicii nlicr iiidil hndilit^c, iiuf 
lakunare Resorption liindeutende KonturcMi. Dass dicso Kaniile keinc 
uirklicli 'porforicTOiulcMi-, sondiTn wic AXUATSEN licu-vor^a'holx'ii hat, 
porsistierciulLMi CiL'hildc siiid, j^clit nus niehrcrcMi lu-scliciiiuii^cii, u. a. 
li fliis dem A)>biou:(Mi dor LnnudliMi in der Niilic der Kanalclicn, lusrvor. 
S-lion 1 — 2 mm von drr Obcrfliicho wcrdon dipso Kaniili! plotzlich 
woitor. OR trcMcMi in ilnuMi OstcoklnstcMi nnf, wolclio in tiefon Laknncn 
doni Knoc'luMi aidioij;(.Mi. In ciniLrpn Kaniilon sicht man an der cinun 
Wand ciiuMi Ostcoblasten-Bosatz uiid I)cc;inncnde Bildnnp; eines sekundii- 
ron Lanu'llensystoms. Dieses kann sofj:ar an der einen Seitc des Kaniil- 
ehens reeht miichtif^ werden, wiihrend an der anderen der Ahluiu fort- 
schreitet. Man gewinnt den Eindrnck, als oh das Kaniilchen wie 
ein serpiginoses Geschwiir nach der einen Seite hin fortschreite. 
Neben solchen Kaniilen kommen wirkliche HAVERsehe Kanale, die 
an alien Seiten von sekundiiren Lamellcn begrenzt sind, vor. Je 
mehr man sieli von dor Obcrflilehe entfernt, urn so unregelmassiger 
wird der Ban des Knochens, die Hauptlamellcn versehwinden ganz, 
(lie sekundiiren Lamellensystcme krenzen sich wirr durcheinander, 
Zugleich werden die Markriinme weiter, so dass die tieferen Lagen 
des Knochens aus einer jedoch ziemlich dichten Spongiosa bestehen. 
Das histologische Bild ist durchaus dem ahnlich, welches PAGET 
an dem Schiideldach seines Standardfalles gesehen und in seiner 
ersten Mitteilung abgebildet hat. Sowohl an der Oberflache des 
Knochens wie aiis den Wiinden der Markriiume, an der letzten Stelle 
nur dort, wo ein Osteoblastenbesatz vorhanden ist, sieht man schmale 
Saume unverkalkter Knochensubstanz. 

Die schmalen Kanalchen der oberflachlichsten Schicht sind bei- 
uahe voUstiindig von sie durchziehenden, recht weiten Blutgefassen 
ausgefiillt. In den Markraumen der mittleren Lagen findet man 
neben den Blutgefiissen ein jugendliches Bindegewebe mit ziemlich 
reichlichen Mastzellen und ruhenden Wanderzellen sowie spiirlichen 
yraphocyten. Die Markriiume der tiefsten, spongiosen Lage sind 
on normalem Fettmark ausgefiillt. 



Dieser Fall stimmt mit dem von Virchow'O angeftihrten 
^allen von Leontiasis ossea vollkommen tiberein, sowohl in 
►ezug auf das Alter der Patienten, als die Localisation und 
.usbreitung, das AVesen, den Beginn und den Verlauf des 
ieidens betrefFend. Der Fall geniigt auch der AufForderung 
pRANQENHEiMs, dass das neugebildete Gewebe eine dichte Be- 
^chafFenheit haben soil, damit die Diagnose Leontiasis ossea 
istellt werden konne. Hauptsacblich hierdurcb, sowie durch 



^) Paget. Med. chir. Transact. 60. S. 37. 1^77. 
-) ViRCHOW. Versumml. d. Natarforsch. 1886. 

5 — 195170. Acta chirurg. Scandinav. Vol. LIU. 



58 F. LANGEX8KI0LD. 

die diffuse Ausbreitung des Leidens unterscheidet sich dt-r 
letzte Fall von dera Falle VI, welcher, wie schon hervorg*' 
hoben ist, anatomisch zwiscben den Fallen 111 und VII steht 
Das Bild der Leontiasis ossea ist jedoch so ausserordf^ntlich 
typiscb und augenlUllig, dass es als bereehtigt erscheint, nur 
I'iir die ganz typischen Fallen die-^en Namen zu reservieren. 

Zusammenfassung. 

Die oben be.^procbenen Falle weicben in so vielen Hinsich- 
ten von einander ab, dass man bei oberfiacblicber Betracbtung 
im Zweifel bleibt, ob tiberbaupt irgendweleher Zusaminenbang 
zwiscben ibnen bestebt. Einige von ibnen geboren zu friiber 
bescbriebenen und mit besonderen Naraen bezeicbneten kli- 
niscben Typen. So vertritt der Fall I die Ostitis fibrosa (v. 
Recklinghausen), wabrend der Fall VII in jeder Hinsicht 
VmcHOWs Besebreibung der Leontiasis ossea entspricbt. Der 
Fall V stebt, nacb der mir zuganglicben Literatur zu beur- 
teilen, allein, abnelt aber am meisten einigen Fallen, die als 
zentrale Kiel'erfibrome bescbrieben worden sind. 

Schon^ friiber baben aber mebrere Forscber die Ansicbt aus- 
gesprocben, dass die Leontiasis ossea mit der Ostitis fibrosa 
verwandt sei, und eine nabere Betracbtung unserer Falle filbrt 
zu demselben Scblusse. Es zeigt sicb namlich, dass die wei- 
teren vier Falle formlicbe Briicken zwiscben den iibrigen 
scblagen. So bilden die Falle I, II, III, VI und VII eine 
fortlaufende Reibe wabrend der Fall IV, welcber sowobl an 
den Fall II wie an den Fall III erinnert, zu dem Falle V bin- 
iiberleitet. 

Meine Ansicbt, dass alle diese Falle als verscbiedene Formen 
ein und desselben Leidens oder wenigstens als sebr nabe ver- 
wandten Krankbeiten angeborig aufzufassen sind, gewinnt 
eine weitere Stiitze in dem bistologiscben Befunde. 

Es konnen namlicb in samtlicben Fallen die anatomiscben 
Veranderungen, welcbe zu so verscbiedenen kliniscben Bildern 
gelubrt baben, als das Resultat mebrerer, und zwar in alien 
Fallen derselben, zum Teil einander entgegenwirkender Vor- 
gange betrachtet werden. 

Diese Vorgange sind: 

l:o Proliferation des enostalen Bindegewebes nebst seinen 
spezitiscben Elementen, den Osteoblasten und den Osteoklasten. 



rl 



€UKK OSTITIS FI15R0SA. 59 

2:o Resorption von Knocheugcvvebc, (lurch die letzteren aus- 
getiht. 

;^:o Nt'iibildung geflcchtjirtigen, teilvvcise unverkjilkt blei- 
bendt'D Knochcns in dcm gcwuehertt^n enostalen Bindegewebe. 

4:o Ncubildung lamellaren Knochens von Soitcn des Peri- 
osts. 

Die Wucheruug des enostalen Bindcgewebes war in den ver- 
schiedent'n Fallen sehr ungleich stark entwickelt. Anch der 
Ort der Wucherung war nicht immer ganz derselbe. In dem 
Falle VII land ich das jugendliche i^indegewebe in den Mark- 
rftumen der mittleren und mehr oberflachlichen Lagen des 
Knochens, im Falle VI dagegen in der Tiefe. 

Die in dem gewucherten Gewebe gefundenen Zellformen 
waren dieselben, die man in dem Bindegewebe bei einfacher 
nicht entztindlicher Wucherung findet. Fiir das entziindliche 
Exsudat characteristische Zellformen waren nur in dem Falle 
II, wo eine sekundare Infektion bestand, in betrachtlicher 
Menge vorhanden, sonst aber nicht in grosserer Zahl als in 
Idem normalen Bindegewebe. Da auch die iibrigen Zeichen des 
wichtigsten Merkmales der Entztindung, der Exsudation, vol- 
lig fehlten, erscheint es mir als unberechtigt, das Leiden eine 
Entztindung zn benennen. Hierin befinde ich mich im Wi- 
derspruch mit mehreren Forschern, vor allem v. Reckling- 
pAUSEN^) welcher den Vorgang als eine unzweifelhafte Ent- 
ztindung bezeichnet, allerdings mit der Reservation, dass >die- 
ter Name namentlicli von einem jeden gebilligt werden wird, 
welcher die nach Knochenbruch auftretenden Gewebsprolitera- 
tionen zu den entztindlichen rechnet». 
Dabei kann ich aber noch weniger den Forschern recht ge- 
en, welche die Bindegewebswucherung bei der Ostitis fibrosa 
s blastomatos betrachten. Es muss zwar eingestanden werden, 
iass in alien unseren Fallen ausser den Fallen VI und VIL Ab- 
hnitte vorkamen, die nicht morphologisch von Fibrosarkomen 
nterschieden werden konnten. Allerdings waren keine der von 
UBARSCH hervorgehobenen feineren Zeichen der Malignitat (Po- 
morphismus der Zellen, atypische Mitosen u. s. w.) vorhan- 
en, ich habe aber mehrere unzweifelhafte Fibrosarkome un- 
irsucht, in denen solche Zeichen auch voUig fehlten. 

') L. c. S. 397. 



i)0 F. langenskiOld. 

Wir diirfen uns aber nicht von einer solchen, wenn ich di- 
Worte meines verehrten Lehrers, Prof. Krogius anvvenden dart*, 
>iri dtT Lut't schvvebenden hintologischen Diagnose* irnd'iihren 
lassen, denn, wenn wir auch bisweilen aus den morphologi 
schen Eigensehaf'ten eines Tumors iiber die Natur desselben 
ret'ht sichere Schliisse ziehen konnen, so sind es doch nicht 
die morphologischen sotidern die biologischen Merkmale die 
bei der Fragestellung: bosartig oder nicht, den Ausschlag 
geben. Hier muss ich die Gelegeuheit benutzen, gegen eine 
Aussage von Herrn v. Habeher bestimmten W'iderspruch zu 
erheben. v. Habkrer schreibt:^) >^Wir sollen ein wohlcharac- 
terisiertes mikroskopisches Bild, well es in den Rahmen der 
klinischen Erfahrungen nicht passt, nicht missdeuten, sondern 
wir mitssen an ihm festhalten, so lange unsere pathologisch- 
anatomischen Vorstellungen nicht anders geworden sind.» 

Ich mochte den Satz umwenden und sagen: »Wir dlirfen 
einem mikroskopischen Bilde, mag es noch so charakteristisch 
sein, wenn es in den Rahmen der klinischen Erfahrungen nicht 
passt, (eine geniigend hinge Beobaehtung voraussetzend) nur 
eine sehr geringe Bedeutung zumessen.» 

Besonders gilt dieses, wenn es sich um tumorahnliche Bild- 
ungen des Bindegewebes handelt. 

Die bei der Ostitis librosa vorkommenden tumorahnlichen 
Gebild^e zeigen zwar ein destruierendes Wachstum, aber nur 
innerhalb des Knochengew^ebes und in der Form, wenn auch 
in grosserem Masstabe, als dieses unter normalen Verhaltnissen 
dort vorkommt. Ubrige flir die bosartigen Geschwtilste cha- 
rakteristische Eigenschaften, autonomes, unbeschranktes Wach- 
stum, Metastasenbildung, Verursachen von Kachexie, fehlen 
den Gebilden vollkommen. Wie L. Rehn'"^) gezeigt hat, sind IJ 
sie sogar einer spontanen Rtickbildung fahig, und Rezidive * 
bleiben auch nach sehr wenig radikalen Eingriifen oft genug* i 
aus. 

Die enostale Bindegewebswucherung kann somit weder als 
entziindlich noch als blastomatos bezeichnet Averden. Stella IT 
man die Frage, welch er Natur sie dann ist, so bleiben wir 
die Antwort sehuldig. Der Prozess ist, wie ich glaube mit 
Unrecht, von v. Recklinghausen mit den chronischen Entziind- 
ungen der parenchymatosen Organe z. B., den Lebercirrhosen; 

^) V. Haberer. Langenb. Arch. 82. II. 
-) Rehn, L. Arch. f. Clin. Chir. 74. 



Omeii ostitis Fir.RosA. ni 

veri^lirlicn wordrn. W'cmi iincli iiMc solclu^ V'crgluiclniDf^cn 
unhaltbar siiiil, so muclitc idi (loch hctonen, diiss wir an an- 
deron Orc^ansysteirK^n W'urherunn^sprozcsse kennen, die weder 
den TumoHMi nocli den Mnt/inidunp^cn olino weiteres zu/^e- 
fttlirt werden konnen, z. \^. die Ijeucaniie und das maligne 
Lvmphoin (KrNDRAT), vielleicht auch das CTranulom (Hodokin), 
wenn ancli dieses den Entziindungen nM^lier stclit. Auch der 
Kropt', die Syringoniyelie, die Prostatahypertrophie und die 
sogenannte i\[astitis chronica konnen erwahnt werden. 

Wenn meine Aussage, dass der Vorgang bei der Ostitis 
fibrosa nicht als im strengen Sinne entzlindlich betrachtet 
werden darf, allgemein anerkannt werden wiirde, so hatten 
wir Anlass, die Benennung Ostitis fallen zu lassen. Da sie 
jedoch sehr weit verbreitet ist, erscheint es wlinschenswert, 
dieselbe so wenig wie moglich zu andern. Ich mochte deshalb 
den Xamen »Osteofibrosis» vorschlagen, welcher von dem Vor- 
gange nichts, von dem anatomischen Zustand aber dasselbe 
saart, wie der Name Ostitis fibrosa. 

Die Resorption des Knochengewebes ist zwar in den ver- 
schiedenen Fallen von sehr verschiedener Starke, wird aber 
niemals vermisst. Sie wurde in unseren Fallen dem Anscheine 
nach aussehliesslich von Osteoklasten ausgeiibt. In einigen 
Fallen waren zwar sog. VoLKMANNsche Kanale vorhanden, sie 
dlirfen aber nach Axhausens Untersuchungen nicht mehr als 
Zeichen einer Knochenresorption betrachtet werden. v. Reck- 
linghausen^) erwahnt eine Knochenresorption durch in den 
Knochen eindringende pilzformige Granulationsknospen ohne 
Riesenzellen. Ahnliche Gebilde habe ich wohl gesehen, im- 
mer zeigten aber die angrenzenden Knochenbalkchen mehr 
bder weniger ausgepragt buchtige Konturen, w^elche wohl auf 
' e Wirksamkeit schon wieder verschwundener Osteoklasten 
indeuten. 

Die Bildung von teilweise unverkalkt bleibendem Knochen- 

ewebe von Seiten des gew^ucherten Endostes ist eine Erschei- 

lung, die allgemein als fur die Ostitis fibrosa besonders cha- 

ikteristisch beschrieben und auch in keinem von meinen Fallen 

rermisst wird. Im Falle VII ist der nea^ebildete Knochen 

|Von lamellarem Bau, in alien den ilbrigen Fallen ist er liber- 

riegend geflechtartig und die Knochenbalkchen zeigen meistens 



^) V. Recklinghausen. Festschrift f. Vikchow. 1891. 



62 F. LANGENSKIOLD. 

die typisehen, hei dieser Krankheit so oft beschriehenen ge- 
t'ransten Rander, welche durch die in die Knochenbalkchen 
eintretenden Bindegevvebsfaser bedingt werden. 

Neben dieser Form der Knochenbildung, welche sowohl 
unter Mitvvirkung von Osteoblasten wie vvahrscheinlich ohne 
dieselben stattfinden kann, sah ich in den Fallen III., TV. 
und V einen Vorgang, den ich als eine noch primitivere Art 
von Knochenbildung betrachten mochte, nanilich die konkre- 
mentartige Knochenbildung. 

Bei derselben waren niemals Osteoblasten beteiligt, doch 
schloss sich ihnen an mehreren Stellen Eine gefiechtartige 
Knochenbildung an, bei der bisweilen Osteoblasten mitzuwirken 
schienen. 

Die periostale Knochenbildung endlich war auch in jedeni 
Falle, wenn auch in sehr verschiedenen Graden, vorhanden. 
Es ist auffallend, dass von den vielen Verfassern auf diesem 
Gebiete nur sehr wenige (HaeberlinO, Konjetzny'^)) von ihren 
Fallen Ahnliches erwahnen. Dagegen heben einige (Frangen- 
heim) ausdriicklich hervor, dass das Periost keine Reaktion 
zeigt; dabei ist jedoch ihren Beschreibungen der Falle, wie ich 
schon Seite X hervorgehoben habe, mit Sicherkeit zu ent- 
nehmen, dass eine periostale Knochenbildung stattgefunden 
hat. 

Ausser den Seite 21 beschriebenen Gebilden, welche als de- 
generierte Riesenzellen gedeutet wurden, konnte ich in keinem 
der Falle irgend welche Zeichen degenerativer Vorgange ent- | 
decken. Auf diese Gebilde mochte ich aber die iVufmerksam- '' 
keit richten, da sie meines Erachtens als Beweise dafiir be- 
trachtet werden kSnnen, dass die in so grosser Zahl vorkom- 
menden Riesenzellen wirkliche Osteoklasten sind. 

Versuchen wir nun zu ergrttnden, welcher von diesen Vor- ^ 
gangen den primaren und die anderen veranlassenden darstellt, 
so mtissen wir der allgemein verbreiteten Ansicht beistimmen, 
dass es die Bindegewebswucherung ist. Zwar hat Haeberlin 
angenommen, dass die enostale Knochenbildung, welche er eine 
lokale Osteomatose nennt, den primaren Vorgang darstelle, J^ 
welcher eine sekundare Markfibrose verursache. Er hat aberilj'f 
keine wiegeuden Grilnde fiir diese Annahme anzufuhren ver- z' 
mocht, dagegen konnen sowohl aus seinem eigenen wie aus n 

1) L. c. 

-) KoNJETZNY. Beitr. z. kUn. Chir. 68. 1910. 



Cher ostitis fihuosa. ^3 

nit'iin'ii Fiillrn Umstilndc aiiirrliilirt wcrdcn (die ii(u«^<'l)il(lct('n, 
frcicn Knoclu'iiinst'lii inniitlrn drr sarkomUhnlichen Gebilde), 
W(dc]it' (Mitscliied^'n dalur s])n*('li('ii, (hiss di(^ fibros<' Wncher- 
ung \v('nin;st(Mis ;in ciiii^cii Strllcii dt-r KiioclH'nl)ilduDg vor- 
augt'ht. A\'('un Jiuoh dieses iiicht an alien St(dlen zu beweisen 
ist, so P])ri('ht dieser Het'und doch bestimTnt gegen Hakukruns 
Autt'assinig. 

W'ir Hiiissen soniit die Hindegewebswuchcrung als das pri- 
miire betrachten, was aber diese Wucherung verursacht, wissen 
wir nicht. 

Die Knochenresorption durch Osteoklasten ist wahrend der 
Waehstumperiode ein physiologischer, von dem notvvendigen 
Umbau des Knoehengewebes bedingter Vorgang. Nach dieser 
Periode sehen wir abnliche Erscbeinungen im Anschluss an 
die verscbiedenartigsten pathologiscben Prozesse auftreten. Es 
konnte angenommen werden, dass aucb die bei der Ostitis 
fibrosa auftretende Knochenresorption durch die Bindegewebs- 
wucherung ausgelost w'erde, wie diese z. B. in einigen Fallen 
von Carcinose der Knochen geschieht. Das massenhafte Auf- 
treten von teilweise frei in dem Gewebe liegenden Osteo- 
klasten konnte aber in dem Sinne gedeutet werden, dass sie an 
der primaren Wucherung teilnehmen. Wie ich weiter unten naher 
ausflihren werde, ermoglicht uns die letztere Annahme die Ent- 
stehung der verschiedenen Krankheitsbilder zu verstehen. 

Die enostale Knochenneubildung kann als ein reparativer 
von dem Knochenschwund bedingter Vorgang aufgefasst w^er- 
den und ist auch von v. Recklinghausen in diesem Sinne ge- 
deutet worden. Ware dem aber so, so miissten wir doch die 
starkeste Knochenbildung in den Fallen finden, w^o der Kno- 
chenschwund am ausgibigsten ist. Dass ist aber nicht der 
Fall, im Gegenteil sehen wir Falle mit sehr intensivem Kno- 
chenschwamd und nur kiimmerlicher enostaler Knochenbildung 
(die einfachen Knochen zysten). VielleichtJ konnen wir eher 
annehmen, dass die Knochenbildung nur ein Ausdruck daftir 
ist, dass auch die osteogenen Elemente an der Wucherung des 
Endostes teilgenommen haben. Die enostale Knochenbildung 
ware somit als eine direkte Folge der primaren AVucherung 

izu betrachten und in eine Reihe mit dem Knochenschwund 

; zu stellen. 

Die periostale Knochenbildung miissen wir unbedingt mit 

i Haeberlin als eine sekundare Reaktion seitens des Periosts 



64 F. LANUENSKIOLli. 

betrachten, vvie man es bei alien Vorgiingen im Innern des 
Knochens findet, sowohl bei Entzlindungen wUt bei Tuinoren. 
Am Periost findet man immer nur eine mehr oder vveniger 
starke Proliferation' der Osteoblastrn, niemals aber eine solche 
Wueherung vvie im Innern der Kuochen.' Auch die obertiach- 
lieheren Lao;en der Knoehen sovvie der Inhalt ihntr Markraume 
sind voUig normal, natiirlieh mit der Einschrankung, dass 
dort keine normale (-orticalis sondt^rn vielmehr eine Art To- 
tenlade besteht. 

Um di« Entstehang der verschiedenen Typen auf der ge- 
meinsamen Grundlage der primaren Wuohernng des Endostes 
zu versteben, brauchen wir uns nur vorzustellen, dass die 
Wueherung die verschiedenen Elemente des Kndostes in ver- 
schiedenem Masse betrefFen kann. 

Nebmen wir an, dass die Wueherung zwar alle Elemente 
betrifft, dass aber die Osteoklasten verhaltnismiissig am star- 
kesten wuchern. Dann entsteht eine ausgibige Knochenre 
sorption und die Kontinuitilt des Knochens wird hauptsachlich 
durch die periostale Knochenbilduug aufrecht erhalten. Im 
Innern des Knochens entsteht aber ein Gewebsdeiizit, dass nur 
mangelhal't durch Bindegewebswucherung und enostale Kno- 
chenbilduug ersetz wird. Wir konnen annehmen, dass ein 
solcher Vorgang in der Weise wie ich Seite 19 naher erklart 
habe, zur Bildung von Zysten liihren kann, und wir haben 
dann die typische Ostitis fibrosa v. Recklinghausens oder 
die Osteofibrosis cystica, wie ich sie nennen mochte, vor uns. 
Vielleicht entstehen die einfachen Knochenzysten in derselben 
Weise, nur dass hier die Bindegewebsw^ucherung ganz mini- 
mal ist. 

Greniigt die Bindegewebswucherung, und vor allem die eno- 
stale Knochenbilduug, vollig zum Ersatz des Gewebsdefizits 
oder ubertrefFen sie sogar den Knochenschwund, so entsteht 
die Ostitis deformans Paget, ftir welche ich den' Namen Osteo- 
fibrosis deformans oder hyperplastica vorschlagen mochte. Wird 
das Defizit hauptsachlich durch Bindegewebswucherung, und 
zwar im tJbermass, gedeckt, so entstehen unserem Falle V ahn- 
liche Krankheitsformen. Wegen der sehr grossen Ahnlichkeit 
der fibrosen Massen mit wirklichen Tumoren mochte ich solche 
Falle als Osteofibrosis pseudoblastomatosa bezeichnen. 



Cl'.Kll OS'l'l'l'IS KllUlOSA. <)5 

Die i^i'iiuinc Lcontiasis ossca vcnliuikt ihre Kntstcliung (;f'- 
fenhar cinor c^iinz cxzcssiven Rea Ation voii Scitcn (i<*s P(^riosts, 
Wj'llinMul (lie W'uclicnmij; (h'S Kiidost(;s iiur innci'liall) ganz 
bt'SclieidtMier (frenzcn hlciht (Osteofibrosis hyperostotica). 

In (licsrr W'cisc kiinncii wir zu finer (;inh('itlich(;n AuiFass- 
ung dor versehicdiMicn Typon gclangcn und l)ekomin(*n ziiglcich 
eiue uusn'iobcndi' Krkb'lruiig der Ubergangslalle. 

Ich haltc cs dcshalb far zwcclcmdssin, die Ostitis fibrosa 
V. Recklinghausen.s, die Ostitis deformans Paget.9, die Leontia- 
sis ossea ViRCiiow6' iind iroiigstens einen Teil der sogenannten 
zentralen Kieferfihrome (Osteofibrosis pseiidoblastomatosa) als 
kliniscJte Ersclieimcngsformeu ein und desselbe^i Leidens zu 
bctracJifen. Dlese Aaffassung stiltzt sick auf den j'^atJiolo- 
giscli-anatomisclien Befund, welcher meines Eraclitens die 
bcsfe Grundlage far die Entsclieiduncf dieser Frage bildet, 
wenigstens solange wir die Atiologie dieser Krankheiten niclit 
kennen. Dass durch die Entdeckung derselben Anlass zu Ver- 
dnderung dieser Auffassung gegeben iverdeji kann, soil niclit 
verneint iverden. 

Diese Ansicbt bege nicht icb allein, vielmebr ist sie scbon 
frtiber von mebreren Forschern, u. a. Bockenueimer und v. Reck- 
linghausen, geaussert worden. Der letztere geht sogar noch 
einen Schritt weiter und will die Osteofibrose mit Rbacbitis 
und der Osteomalacie zusammenfiihren. Da die puerperale 
Osteomalacie gar nicbt, die schwereren, zum Tode fiibrenden 
Formen der Rbacbitis sebr selten in Finnland vorkommen, 
nnd ich somit liber kein Vergleicbungsmaterial verfuge, kann 
icb micb auf diese Frage nicbt naber einlassen. 

Hier mdcbte icb nur in aller Ktirze erwiibnen, inwieweit 
bei unseren Fallen eine tiberstandene Rbacbitis angenommen 
werden darf. 

I Nur in den Fallen I und VII wurde in der Anamnese Rba- 
cbitis angegeben, in den tibrigen wurde sie verneint. Solcben 
lAngaben ist aber, besonders wenn sie wie im Falle VII von 
iLaien berriibren, keine Bedeutung beizumessen. Aucb von 
Seiten der Arzte wird mit dieser Diagnose viel Unfug ge- 
trieben. Es ist desbalb viel mebr Gewicbt auf die anatomi- 
flcben Zeicben einer iiberstandenen Racbitis sowie auf objektiv 
zu beurteilende anamnestiscbe Angaben zu legen. 

In den Fallen I und II lernten die Pat. erst mit 1\'2 bezw. 
2 Jabren geben. Im Falle II zabnte Pat. erst im zweiten Jabre. 



66 F. LANGENSKIOLD, 

Bei dvn. iibrigt-n Fallen IVliK-ii sok-he Angaht-n. 

In deii Fallen VI und Vli warden ganz leichte Auftrei- 
bungen der Knorpel-Knochengrenzen an den Rippen konsta- 
tiert. In den Fallen III und IV konnten keine Zeichen einer 
uberstandenen Rhachitis entdeckt vverden. In vier Fallen von 
sieben liegt somit die Moglichkeit einer friiheren Rhachitis vor. 

Von manchen Autoren vvird ein^ Trauma als atiologisches 
Moment i'iir die Ostitis fibrosa angegeben. 

In den Fallen III, IV, VI und VII wurde jedes Trauma 
verneint. In den Fallen I und II wurde die Aufmerksamkeit 
durch vviederholte Frakturen zuerst auf die krankhafte Beschaf- 
fenheit des Knochensystems gerichtet. Es ware aber sicher 
fehlerhaft, die Frakturen als Ursache des spateren Leidens zu 
betrachten, vielmehr sind sie, wie v. Brlnn^) hervorgehoben 
hat, als Frlihsymptome der Krankheit anzusehen. 

Im Fall V soil das Leiden nach einer Zahnextraktion, bei 
welcher der Alveolarlbrtsatz fraktuiert wurde, begonnen haben. 
Der Zahn wurde aber wegen Schmerzen extrahiert, welche 
sehr gut schon als Symptome der erst spater manifest gewor- 
denen Krankheit betrachtet werden konnen. 

Die Hypotese von der Bedeutung des Traumas fiir die Ent- 
stehung der Ostitis fibrosa erhalt somit in unseren Fallen 
keine Stiitze. 

Mehrere Forscher, vor allem Lannelongue^') und Fournier^), 
in Deutschland Goldmann^), wollen die in Rede stehende 
Krankheit als eine Folge der hereditaren Syphilis bezeichnen. 
In alien unseren Fallen wurde die WASSERMANNsche Reaktion 
ausgeluhrt und negativ befunden. In keinem Falle wurde 
Lues in der Anamnese angegeben noch bestanden irgendwelche 
Zeichen hereditarer Lues. 

In der Literatur habe ich keine Angabe liber Bevorzugung 
des einen Geschleehts gefunden. Von meinen sieben Fallen 
betrafen nur zwei mannliche Individuen. 

Auch auf die Driisen mit innerer Sekretion ist die Auf- 
merksamkeit gerichtet worden. In den Fallen I und II be- 
standen Veranderungen der Schilddriise. 

^) V. Brunx. SpoDtanfractur als Friihsymptom der Ostitis fibrosa. Beitr. z. 
klin. Chir. 1906. 

-) Lannelongue. Syphilis osseas« hereditaire t&rdive type Paget. Ann. de 
chir. et orthoped. April 1903. N:o 4. 

^) FouRNiER. Ebenda. 

'') GOLDMANN Mlinchen. m. AVoch 1902. S. 1438. 



OiniR OSTITIS FIBROSA. ()7 

I^s v(T(ii(Mit viclloiclit |j(>rvori^<'hobon zu wfrdcii, d;iss kcinc 
vou unsiTcn Patirntiiincii g<'l)()n'n hat. 

l^cnicrkt'iiswort ist das jui^cndliclK' Alter sjlmtlicdicr unscrcr 
Fftlle, indem iiur cine l^ationtiii, Fall V, ilir dreissigstes .Jahr 
erreicht hatte. Dcr Px^p^iini der Krankheit ist sieben Jahrei zu- 
riU'k zii verlemMi. Px'i den F^illcMi III, IV imd VI, die im Alter 
von bezw. 17, 17 nad \) Jahren zum erstenmal zur Behand- 
huyg kameii, liatte die Krankheit im bezw, 12. K). nnd 8. Le- 
bensjalire begonnen. la den drei ubrigen Fallen ist der Be- 
ginn der Krankheit in die friiheste Kindheit zu verlegen. Von 
den Fallen II und VII wird sogar angegeben, dass sie mit 
grossen Kopfen geboren wurden, was jedoch als ein Zeichen 
eines congenitalen Ursprungs der Krankheit gedeutet werden 
konnte. Ein angeborener Hydrocephalus ist in diesen Fallen 
kaum anznnehmen. 

Der Fall 1 wurde mit Phosphor, der Fall III mit Jodkalium 
intern behandelt, im Falle V wurde Rontgenbestrahlung ver- 
sucht, alles ohne merkbaren Erfolg. 

Die Kranken wurden alle Operationen unterworfen, der Fall 
II zwar wegen einer sekundaren Eiterung, die ubrigen aber 
wegen des primaren Leidens. Bei dem Falle VII hat die 
Operation, die nur aus kosmetischer Rucksicht vorgenommen 
wurde, keinen merkbaren Einfluss auf das Leiden ausgetibt. 
Bei dem Falle III hat die Krankheit nicht nur nach den 
vielen Operationen an der primar befallenen Stelle rezidiviert 
sondern hat sich auch auf die benachbarten Knochen verbrei- 
tet. Auch die Schmerzen sind nur fiir kurze Zeit durch die 
Operationen gelindert w^orden, Pat. meint sogar, dass sie erst 
nach der ersten Operation in grosserer Intensitat aufgetreten 
sind. Der Xutzen der Operationen erscheint somit in diesem 
Falle wenigstens zweifelhaft. 

In dem Falle I haben die Operationen zwar weder die Ver- 
breitung der Krankheit auf andere Knochen noch das Wieder- 
auffiammen derselben an der alten Stellen verhindern konnen, 
aber durch dieselben ist das kranke Bein wieder tragfahig ge- 
worden, was entschieden als ein grosser Vorteil fur die Pa- 
tientin betrachtet werden kann. 

In den Fallen IV, V und VI scheinen die Kranken wenig- 
stens vorlaufig von ihren Leiden befreit zu sein. Seit der 
Operation waren im Falle VI ein Jahr, im Falle V sechs und 
im Falle IV endlich vierzehn Jahre vergangen als die letzte 



<)8 F. LANGENSKIOLI). 

Revision stattfand, der Fall IV sttdlt wohl den am lilngstfMi 
bt^obachteten diesbeziigliehen rezidivfrciea Fall in der ganzen 
Literatur dar. Betrachten vvir nun die Falle, bei vvelehen die 
Operation genii tzt hat, so finden wir, dass ausser dem Falle 
VI alle den Formen angehoren, in welchen die Produkte der 
enostalen Wucherung eine ziemlieh weiehe Beschaffenheit 
haben. Es ist eine sehon alte Krfahrung, dass nach konser- 
vativen Operationen wegen Ostitis tibrosa die gesetzten De- 
fekte sich schnell wieder ausgleichen, dass aber das neugebil- 
dete Gewebe eine erheblicli grossere Festigkeit besitzt als das 
entternte. und dass die Wueherung nach solchen Eingriffen 
nicht so ausgibig wird wie vorher. 

Diese Erfahrung bestatigen aneh meine Falle, und aus der- 
selben konnen wir einen wichtigen Fingerzeig I'fir unser opera- 
tives Handeln erhalten. In den Fallen, wo eine starke und 
schnell e Wucherung vorhanden ist, und in denen, wo der Pro- 
zess ein Weichwerden der Knochen verursacht und dadurch 
ihre Funktionen beeintrachtigt, in denen konnen wir von 
einem operativen EingritF mit ziemlicher Sieherkeit Nutzen 
erwarten. Dass aber aueh in den Fallen mit langsamer Wu- 
cherung und Bildung von harteren Classen eine Operation 
wenigstens vorlautige Heilung herbeil'iihren kann, beweist der 
Fall VI. Auch von anderen Forsohern sind ahnliche als ge- 
heilt betrachtete Falle beschrieben, und die Heilung als Beweis 
dal'iir betrachtet worden, dass die Operation radikal gewesen 
ist. Die Richtigkeit dieser Betrachtungsweise erscheint mir 
aber sehr zweit'elhaft, denn es muss doch ausserordentlich 
schwierig sein, nach dem makroskopischen Befunde zu beur- 
teilen, wie weit sich die Veranderung der Knochensubstanz 
streckt. 

Ich glaube, dass das Resultat des EingriiFs vielmehr von 
der Art des Falles als von der Art der Operation abhangt. 
Einige Fiille haben eine grosse Xeigung zum Rezidivieren, 
andere nicht. Bei den friiheren Fallen ware eine radikale Ope- 
ration berechtigt, wenn wir sie in einem frlihen Stadium zur 
Operation bekamen, was bei der iin allgemeinen langsamen 
Entwickelung des Leidens nur selten der Fall sein wird. 
Auch miissten wir zu diesem Zwecke die rezidivierenden I'alle 
von den tibrigen in diesem Stadium unterscheiden konnen, 
denn alle Falle ohne Ausnahme schweren, verstlimmelnden 
Operationen auszusetzen, davon kann bei der oft genug kon- 



(-HKR OSTIIIS FIBROSA. 09 

staticrlcn (lutartigkcit des Lcidfiis kciiic I^odc sciii. Ic.li /i,-laiil)(% 
dass unscr Fall V. jctzt viel iiiclir (iniiid hat zufricdcii zu 
sein, als wimui ilir dcr _i;anz(' Unterkiefcr mid dcr link'c OIxt- 
kiet'iT resezicrt wordun warcn. 

Boi (/criufjcr AushreiiaiK) <lcs Leidcns trnrc cine Ojyerafioii, 
so)7iif inimc)- indifiert, audi hei Jiichr di/j'uscr Aushreihmfj, 
wcnn die Produkfc dcr Proliferation cine ireiche Bescliaffcn- 
lieit liahen. In jedem Falle soil aher die Operation eine Jcon- 
serrative scin, zu verstiimmelnden Operationen giht die Krank- 
Jicif ni 0)1 als Indication. 

Aus diesem (irunde kann das Stellen einer richtigf^n Diag- 
nose f'tir don Patienten von grosser Bedeutung sein. Die- 
ses bietet in den typischen Fallen keine Schvvierigkeiten, in 
den Fallen, wo die Krankheit lange lokalisiert bleibt, kann 
aber die Diiferentialdiagnose den bosartigen Geschwiilsten 
gegenliber sehr schwer sein. Hier muss, wie ich scbon her- 
vorgehoben habe, sehr grosses Gewicht auf die klinische Beo- 
baehtung gelegt, die Diagnose nicht einseitig auf Grund der 
mikroskopischen Untersucbung eines kleinen ausgescbnittenen 
Gewebsstiickchens gestellt werden. 



Laboratoirc rncliolo|L!:i(iuc de rhopitnl Maria, Stockliolm. Medccin on 

(liof, l)r K. Ki:y. 



Sur le diagnostic radiologiquc dc Tliydro- et 
pj onophrose avec formation de calculs. 



Par Ic 

Dr S. STROM. 
Ancicn chef du laboratoirc radiologique. 



De meme que le diagnostic radiologique dans d'autres do- 
maines, le diagnostic urologique par les rayons X a, durant 
les 10 dernieres annees, fait de notables progres grace a I'ame 
lioration des appareils et au perfectionnement de la technique. 
L'on pent done affirm er que, dans la majorite des cas, on reus- 
sit aujourd'hui a demontrer la presence de concretions dans les 
voies urinaires. Immelmann evalue a 4 ?^ ses erreurs de diag- 
nostic sur 2,800 photographies des reins et de I'uretere et cela 
deja en 1911; d'autres series d'observations (Leonhard, Israel 
etc) montrent un chiifre analogue. D'apres mon experience 
dans le courant de I'annee derniere, sur un nombre de mala- 
dies renales relativement considerable, quoique plus faible que 
celui d'iMMELMANN, obtenu durant un temps plus long, les er- 
reurs de diagnostic, a I'aide des moyens actuels, pourraient 
encore etre reduites. 

Les diflicultes quant au diagnostic de calculs, sont ou tech- 
niques, en ce sens que certains calculs, surtout par suite de 
leur composition chimique, ne se detachent pas clairement sur 
la plaque photographique; ou consistent dans la difficulte d'in- 
terpreter les images radiologiques, car il existe une foule de 
sources d'erreurs capables de simuler I'image de concretions. 
En 1910 RuBASCHOW en reunit 32 et depuis lors on en a de- 



72 8. strOm. 

couvert ([iielques autres. Dans Cf, rapport j»' n'ai auoun motif 
pour m'etendre sur ces causes d'errtnirs; par eontre, je parlerai 
brievement dv diverses dit'ficultes techniques lors des recherches 
de calculs par les rayons X, difficultes sous certains rapports 
importantes relativement au sujet traite dans cet article. 

Lors de recherches radiologi(|ues, la difticulte la plus serieuse, 
comme nous le savons, est celle concernunt les calculs d'acide 
urique. Si ceux-ci ne sont pas tres gros, malgre une technique 
irreprochable, ils eehapperont sou vent completement aux re- 
cherches ordinaires. Actuellement, grace a la pyelographie, on 
reussit parfois a decouvrir de pareilles concretions. Par ex., 
au calcul peuvent s'attacher des restes de collargol impregnant 
plus ou moins la surface du calcul et laissant des marques 
sur la pla([ue photographique, meme quelque temps apres I'e- 
coulement du collargol du bassinet; ou bien encore le calcul 
se detachera en clair dans le bassinet rempli de collargol, la 
concretion etant permeable aux rayons de ilontgen, mais pas 
le collargol. Quoique ces images soient relativemeLt rares, 
elles ont cependant ete decrites par plusieurs auteurs, recem- 
ment encore dans un article de E. Joseph. Enfin, des calculs 
impossibles a decouvrir avec certitude par ces moyens lors de 
pyelographie, peuvent, par leur position, empecher I'ecoulement 
du collargol des reins ou du bassinet, ce qui permet de con- 
clure avec plus ou moins de vraisemblance a leur presence et 
a leur position. Je citerai plus loin une observation semblable, 
de pyonephrose avec lithiase. 

Une autre difticulte technique signalee par divers auteurs 
(Fenwick, Dietlen, Albers-Schonberg, Arcelix) pour apercevoir 
les calculs peus dependre du fait qu'il y a une combinaison 
de lithiase et d'hydronephrose. Si les concretions sont placees 
dans un sac d'hydronephrose, elles sont en general moins vi- 
sibles que dans les cas ordinaires, en partie parce que le li- 
quide environnant en attenue le contraste, en partie parce que, 
dans un cas semblable, elles sont tres mobiles, surtout si elles 
sont petites. Avec les ressources techniques actuelles, la de- 
couverte de calculs, dans Thydronephrose, reussira d'ordinaire. 
L'interpretation d'une pareille image radiologique pent ofFrir 
pourtant certaines difficultes. Mais si Ton a vu Timage typique 
de plusieurs calculs dans un sac d'hydronephrose, il sera tou- 
jours possible d'etablir un diagnostic juste, parfois pourtant 
exact, seulement en faisant usage de la pyelographie. 



DIAGNOSTIC RADIOL0(Jlgl K DK l/llVI»l!<» KT i'V()Nl':i'HKOSE. 73 

J.)ans la litt<'*ratiire ra(li«»lngi(jU(' (juc jai ni lOccasion dc par- 
courir, je n'ai ])as trouvM' de rcprcjductijui t^j)i<|u<' de cas d'hy- 
droiK'phrosc avcc litliiasic; (juainl iiicinr ces cas doivent <*tr« 
relativemcnt rarcs. Cest ])(»ur(|U(ii j ai tenu, dans cct article, 
ii en ])resenter (|uel(jU('S cas acc()mj)agncs d'images radiolo- 




Fi- 1. 



giques caracteristi(|ues, remarquables surtout par leur ressem- 
Mance avec les calculs biliaires. Avant de passer a ceux-ci, 
je voudrais, en maniere de comparaison, reproduire (juel(^aes 
images de gros calculs fixes du bassinet. 

L'iraage classi(iue d'un 2:ros calcul du bassinet, augmentant 
graduellcment dc volume })ar a])i)osition, est bien connue (tig. 

6 — 195170. Acta chir. Scaudinav. Vol. LIU. 



74 



8, STROM. 



1). Lurs([iu* le cak'iil a atteint iin (;ertaia volume, il est d'or- 
dinaire d'une forme loiirde, formant un raoulage du bassinet 
plus ou moins distendu avec une ou deux j)ointes courtes vers 
les calices ou une pointe vers I'uretere (>'S[)ornstein>'). Ceci 
rappelle I'image, obtenue par la j)yelographie, d'un bassinet 
distendu (par suite dune obstruction (pielconiiue au passage 
de I'urine). Lors d'une dilatation graduelle du bassinet et des 




Fig;. '2. 



calices et par la disparition de parenchyme renal, des calculs 
de ce genre peuvent atteindre un volume enorme. Le plus 
gros calcul connu est selon toute apparence celui de Grawe, 
demontre au 12e Congres rus=e de chirurgie et dont le volume 
depassait celui d'un rein normal. 

Une autre image olassique est le calcul en corail (fig. 2) 
presentant un moulage plus on moins complet et du bassinet 



i»iA(i.\(>sri(" itAi)i()i.o(;i(>i i: i)i; i/ini)i;() i;i' i'vnNi;i'iii{osK. 75 

et (les calices dilates. La dilatation dn bassinet est ici inoin- 
dre et les calices dilatc's se detachent en pointes arrondies. 
(pliant a la i'nnne, ce calcul correspond an p^fdo^rainme d'nn 
bassinet ectas«' (Voklkkkk), c. a d. nne dilatation ])riinaire 
moins prononct'c et conservant gc'neralement la forme du bas- 
sinet et des calices. Le cas dont je donne ici la reprodnction 
otFre un intenH special, car ce rein renfermait deux })assinets 
distincts et deux ureteres se])ares jus(|u'a la vessie. avec des 
oritices differents dans la vessie. Le calcul obstruait com[)le,te- 
ment le bassinet su])erieur et b's calices et avait en ontre, 
coninic on le voit sur Timage radiologi(jue, une pointe vers 
I'uretere. En injectant du collargol dans I'uretere superieur 
ce dernier se remplit ju.c(prau calcul (fig. 2 a), Un pen au 
dessus du milieu, Turetere montrait une flexure et etait legere- 
nient dilat('. Cette Hexure fut ])eut-etre la cause premiere de 
la dilatation du bassinet et de la litbiase. 

Mon but en reproduisant ces images classi({ues de gros cal- 
culs du bassinet fut simplement de faire ressortir I'image peu 
ordinaire de rhydronephrose avec un certain nombre de petites 
concretions dans le sac d'hydronephrose. La premiere observa- 
tion ([ue jeus a examiner, est la suivante: 

Mr X. W. S. 41 ans. 

En 190(), le malade eut une crise de douleurs du cote droit, 
en 1912, du sang dans I'urine apres de violents efforts. En 
191(), il fut soigne a Thopital de Sabbatsberg (Stockholm) pour 
albuminurie. Depuis (] mois douleurs du cote droit, parfois 
tievre legere, mais il n'observa dans les urines ni sang ni gra- 
vier ni calcul. 11 entra a I'hopital Maria le ''/;} 1919. 

Etat le ' .3 W19: reins non palpables, aucune sensibilite dans 
la region renale. 

Examen cystoscopicjue: Capacite de la vessie, normale. Par 
suite d'un orifice urethral etroit, on ne put employer qu'un 
cystosco])e d'enfant. ^Membrane mu([ueuse vesicale et orifice 
urethral normaux. En catheterisant, secretion lente de I'ure- 
tere gauche, urine du rein gauche, normale. Urine de la ves- 
sie: albumine; cellules epitheliales et ([uelques globules rou- 
ges. Rien de pathologi([ue. Pas de secretion de Turetere 
droit. 

Le lendemain, a Texamen radiologic jue, Lombre renale droite 
montrait un accroissement nota])le, sa larffeur atteiofnait au 



76 



8. KTKOM. 



muins H cm, tandis ([ue celle du rein gauche ine.surait environ 
(J, 5 cm, le pole iuferieur etait situe a la hauteur de I'apophvHe 
transverse de la oe vertebre lombaire; celui du rein gauche, 
un peu plus haut. Dans la partie inferieure de I'ombre renale 




Fig. 2 a. 



droite se voyait une ombre calcaire au contour inferieur arrondi 
et une limite superieure peu prononcee, presque horizontale. 
Elle mesurait environ 3 cm de large et 2 cm de haut. La 
partie inferieure de Tombre etait assez homogene et opaque, 
(]^uoique legerement tachetee; dans la partie superieure s'aper- 



1)1 ACNnSl'lC K \|)lnl,(),;i(^t| !•; KK l/ll^I>l((l 111' l'\ OM'IMI ItOSK. 77 

Of'vairnt dcs taclios calcaircs plus pn'ciscs, st'-pMrt'cg Ics urics 
(Irs autres. Dans la ri'^ioii du hass^inct, unr oiiibre rcsscm- 
blant a imc ('((ncn't ion iiii |)<mi angulnisc, dr i'oriric ovale, mc- 
siirant environ 1,7 cm en haiitnir d l.l cm en hirgcur. Sur 
cellc ci uiic cxcroissancc ])()intuc, du cote interne, eorrespondait 
II pell ])res a la plaee de I iiretcrc. Aucune eoncretion n'etait 
visible dans b's autres parti(;s dc I'appandl iirinaire. 

L'onibre dans la r«''gioii du liilc k'-ujiI s'interpretait dif'Hcile- 
ment de plus d'une maniere. .le la (|ualiHai de calcul du bas- 
sinet avee pointe dans luretere. L'ombre calcaire dans la 
partie intV'rieure du rein etait ])ar contre moins facile a expli- 
(juer. Kile n'avait pas lair d'une grosse concretion, (ra})ord a 
cause de sa forme, de ses contours indecis dans sa partie su- 
perieure, puis a cause de la densite variable des diverses par- 
ties de I'ombre. La forme partiellement arrondie et la densite 
calcaire inegale me faisait pencher vers la possibilite d'une 
caverne. Cette supposition ofFrait a priori ([uel([ue vraisem- 
blance, (juoique il fut ties probable ([u'une concretion siegeait 
dans le bassinet. La combinaison d'un calcul avec la tuber- 
culose n'est a dire vrai nuUement rare. Cependant I'ombre 
calcaire n'avait pas Tapparence caracterisant une caverne, telle 
que la representent les publications, entre autres celles de Fors- 
SELL et de SoDERLUND et telle ({ii'on la rencontre parfois dans 
la pratique radiologique. Je songeai aussi a la possibilite d'un 
calcul biliaire. Un foyer de minimes concretions biliaires, 
fortement calcaires, dans une vesicule biliaire dilatee, repro- 
duiront parfois une image semblable. Cependant la localisa- 
tion de Tombre calcaire an rein ne presentait aucune difficulte, 
car en la photographiant a I'aide de diverses directions, elle 
ne moditia pas sa position par rapport a Tombre renale. Si 
I'idee du calcul biliaire m'avait conduit a penser a une forma- 
tion de sac avec concretions, dependant du rein, j'eusse pu, 
avant I'operation, faire un diagnostic exact. Mais, dans mon 
rapport, je me bornai a designer I'ombre dans le hile, comme 
une concretion du bassinet, et quant a I'ombre calcaire plus 
etendue an pole renal inferieur, je posai un diagnostic hesitant 
entre une caverne calcifiee et une formation peu ordinaire de 
calculs. 

A I'operation le 10. '.\. (dr F]. Key) on trouva le rein agrandi 
avec une perinephrite moderee. Dans le bassinet on decouvrit, 
k la limite de luretere, une concretion lixe. Le bassinet etait 



7S 



S. STKOM. 



dilatt', \v rt'in hydronf'*|)hroti<|Uf. Dans la partie int'erieure du 
sac hydrune|)hrotic[ue, il y avait une collection de petitt'H con 
cretions avec <»Tavit*r. Les plus grosses concretions depassiint 
un peu le volume d'une graine de chanvre, etaient en general 
a facettes — pareilles en cela aiix calculs biliaires. Dans cer- 




Fiz. 



tains calices dilates, on apercevait aussi quelqiies calculs de 
faible taille. La nephrectomie fut prati(iuee. 

A Toperation, Timage radiologiciue peu ordinaire s'expli([ua, 
nn amas de petites concretions s'etant acciimulees dans le sac 
dilate du pole inferieur du rein comme des calculs biliaires 
dans une vesicule biliaire dilatee. 

Un cas, a bien des egards analogue, fut observe a Thopital 
des Seraphins (Stockholm) dans le laboratoire radiologique 



l)lA(;Nosri(' K.M)I<>i,(»(;i(^| K l)K |/ll\|)|l() HT PV()Nl^:i»nHOSl':. 



70 



<l<>nt Ic clirf, Ic |)r()f<'ssciir (i. l''<)i'.ssi:i,i. ct Ic dr A. AKKRLi'Nf) 
(jui cxainiiia h- cas. t'lirciit lOblii^^caiK't' dc iiir !<■ cominuiiifjiH'r 
piuir ctrc public'' dans cr rapport, lei aiissi sr voyait, dariK 
loinhn' r«''iial(' droitc un ainas dr concn'tions. Ii(\s calculs 
i'oiisistaicnt en j)arti<' dv coiKin'tions arrondic's dc la grosscur 
apj)roximativt' dune noisctU' pn-s du pole inlV'ricur c^t dc grou- 
pcs de coucTctions plus jx'titcs, run dcs groupcs dans la partic. 




Fu 



inferieure du rein, lautre plus haut et plus lateral. A I'exa- 
men dans le decubitus dorsal, ce groupement n'apparaissait 
pas aussi clairement (jue dans la position de])out, les moindres 
groupes de concretions prenant une autre forme que dans la 
position couchee. lis s'etendaicnt plus horizontalement, mon- 
trant un pole inferieur faiblement arrondi et une surface su- 
perieure prescjue horizontale. A certains egards, c'est un fait 
digne d'attention que sur la j)hotographie dans la direction 



80 



8. STROM. 



dorso-veatrale, les concretioos paraisHaient moindres (ju' a la 
direction ventro-dorsale. Si elles jirovenaient des reins, le con- 
traire eut ete vraisemblable. i^e diagnostic cliniqu*' ctait in- 
certain, le diagnostic radiologi([ue balancait entre le calcul re- 
nal et le calcul biliairc, mais la pyelographie trancha la (|ues- 
tion. Elle devoila une dilatation iinportante dii bassinet et 




Fig. 4 a. 



surtont des calices et Ton voyait que le foyer des concretions 
etait situe dans le rein hydronephroti(|ue. La figure 4 c montre 
le rein extirpe photographic, les concretions etant dans leur 
position primitive. 

Un troisieme cas d'hydronephrose avec lithiase, que j'eus 
I'occasion d'examiner, presente une image radiologique differant 
un peu des precedentes par suite d'une anomalie anatomique 
du bassinet peu frequente. 



DIAUNOSTK" K.\l)I(»l,(>(;i(^lK DK h IIVDUn j; 1' I'VONKl'llKOSi:. 



81 



Madame Iv L. ()l ans. 

Sc portait hicn jus(|u"a laf;*' dc 10 ;ms. ('ommc^nra alors a 
soiifi'rir dc coliijucs li(''[)ati(ju('S. dfvint i('t<''ri(jU('.. I)es calctuls 
furcnt t'vaciK's avcc les sdlcs. Sans crises l(^s 10 (l<'rni(*r(5S 




Fig.. 4 b. 



annees. En aofit 1918 la malade comraenr'a a avoir du sang 
dans Turine, d'abord rarcment, puis plus souvent. Lcs he- 
morrhagies survenaicnt dhabitade a la suite de fatigues cor- 
porelles, cessaient ((uand la malade etait au repos. Ce n'est 
que recemment qu'elle eut des douleurs siegeant dans la region 
du rein gauche, irradiant en bas vers I'aine. Entra a I'hopital 
Maria le '•' :, 1911». 

Etat le ^\',: rein gauche pres([ue palpable, sensible a la pres- 



82 



8. STROM. 



sion. Examen cystoscoj)i(|Ue: capaoite de la vessie normal*', 
muqueuse vesicale legerement injt*ctee, oritiees ureteraux nor- 
maux. Catheterisation des d»*iix urrteres: secretion norniale 
des deux cotes. 

ll^riiie claire du cotr droit. Traces d'albuinine. 

Dans If culot, cellules epitheliales et (|uel(|Ut*s globules rou- 
ges; U bacteries. Urine du cote gauche legerement trouble. 
Traces d'albumine (un peu plus (|u'ii droite). ('ulot nettement 
rougeatre. Dans celui-ci, cellules epitheliales, abondance de 




Fig. 4 c. 



globules rouges et (|uel([ues globules bUiucs. Pas de bacteries 
a Texamen microseopi([ue. 

Quelques jours avant son entree a Thopital, la malade avait 
ete examinee radiologiquement (fig. 5). A la place ordinaire 
du hile. droit, j'apercus une agglomeration de cinq concretions 
a facettes de la ' dimension approximative d'une noisette. A 
cote et absolument en dehors de ce foyer de calculs, se de- 
tachait une ombre de la forme et du volume dun rein ordi- 



naire. 



Je songeai immediatement a une collection de calculs 



1)IA(JN()STI(; KADl(H.()(JigUE DK I, lIVDHn Kl l'V< i.NKI'll ROSI]. 



8a 



dans nil hassincl dilat*' ct a un d(*j)la('<*ineiii en drfjors du poln 
ri'ual intV'riciir. Kii discutant 1<' cas avcc Ic cliirurgien dc s»t- 
vicc, moil <)j)iiii(>ii (■oiiiiiicnra a s'(''l)r{Uil<'r, iinc image seiiildal)!^ 
nv pouvant s'('X[)li(HUT (pie par une anomalic analomifjiu'. 
Nous ])rimt's t'li ('onsid<''ralion la ])o^sibili1('' (jur roiii})r<' res- 




Fig. 5. 



semblant a un rein ffit I'ombre d'une rate, qiioiqu'elle parut 
alors etre situee un peu trop en dedans. Une pyelographie 
projetee ne fut pas executee, Toperation etant urgente. Le 
diafrnostic radiologique indiqua un foj-er de calculs dans le 
bassinet; (juant a la position et a la dimension de Tombre re- 
nale. les recherches furent considerees comme ne pouvant pas 
I'ournir une explication sure. 

A Toperation le ^ ' ■) (dr E. Key), ma premiere supposition 
fut reconnue juste, mais il fut aussi demontre qu'une anomalie 



84 



B. STROM. 



anat()iiii(iue trt*s extraordinain* etait la vamae de riinage radio- 
logi([iie. l^e bassinet fort dilatt* t*t renfermant cinij calciil* 
se troiivait an bas et au devant du rein ((jmme un gros sac 




Fig. o a. 

et projetait dans celui-ci deux calices dont le snperieur se 
ramitiait avant de penetrer dans le rein. Photogr. de la piece 
anatomi([ue. Fig. 5 a. 



DIAdNOSTK^ KADIOI-OCIQI K DK l/llVI)R<» K T l'YONl':i»IIIlOSK. Hf) 

lint' })iirt'iUe aiioiiialic est certaiiK'Hicut dcs plus rarcs. I)an.s 
Touvragc de Adrian vt v. Lk^htknukkc; sur Ics anomaliHs re- 
nalt'S, anomalies du hassinct ct des uretrros, imc anomalie ana- 
logue dn bassinet n'est pas inentionn(''e. li'image radiologic^ue 
en soi rappelle le calcul l)iliaire an ni(''me degre ({ue le,s ob- 
servations pnVedentcs, (jUoi(ju'elle diff'rre de eelles-ci. II ponr- 
rait y avoir en ici un anias de concretions biliaircs »^ui, ])ar 
<;uite de leur volume, remplissaient plus on moins la vesi(;ul(^ 
biliaire. La forme des calculs, de merae (jue leur position 
aupres de la partic superieure de la colonne loni})aire, peuvent 
parfaitement corres])ondre a des calculs biliaires. Si les con- 
•cretions s'etaient rencontrees du cote droit, une pyelographie 
^ut etc necessaire en vue d'obtenir un diagnostic exact- 

Comme je I'ai dit plus haut, je n'ai pas trouve dans la lit- 
terature des rayons de Rontgen des images semblables, mais 
je I'ais mes reserves quant a la possibilite de publications an- 
tecedentes. Dans les deux premiers cas, I'image radiologique 
parait etre absolument typi(^ue de I'hydronephrose avec lithiase 
sous forme d'une collection de petites concretions. Concernant 
rhydronephrose et les calculs, Rubaschow dit que »si Ton re- 
marque (|uel([ues petits calculs dissemines sans ordre, on est 
autorise a conclure qu'ils se trouvent dans un sac hydrone- 
phrotique. La meme maniere de voir s'impose si Ton distingue 
de volumineux calculs tres eloignes les uns des autres, la sup- 
position devient une certitude si, sur la plaque de controle, 
nous constatons leur mobilite». Ces signes me semblent pour- 
tant trop vagues pour que, grace a eux. Ton se risque a etablir 
un diagnostic d'hydronephrose avec lithiase. Pent- etre ce- 
pendant donneront-ils naissance a un soupcon qui sera con- 
tirme ou detruit par la pyelographie, a moins qu'une obstruc- 
tion dans I'uretere n'empeche une injection du bassinet. Dans 
ma premiere observation deja citee, I'uretere etait entierement 
obstrue par le calcul, au voisinage immediat du bassinet et la 
pyelographie n'eut pu fournir ici aucune indication. 

En terminant je relaterai un cas de pyonephrose accompagne 
de lithiase oiFrant un interet tout special en ce sens que le 
diagnostic de lithiase ne put etre confirme qu'au moyen de la 
pyelographie. 

Monsieur A. O. 46 ans. 

En 1902 le malade fut opere ])our une colite et Ton etablit 



8^; 



g. STKOM. 



uae tistiile coecale, ([ui ensiiite nt* {)iit ('tre tVrniet*. En 11U4, 
crise de douleiirs au cote gauche avec vomissements. Les dou- 
leurs trcs intenses durcrent 8H heures. En l!il7 le iiialade re- 
mar([ua iia juur ([lie sun urine avail la couleiir du stout; ceci 
persista ilurant 15 jours, des calculs et du gravier fureut ex- 
puises avec I'urine. En 191^^, crise de douleurs du cote gauche, 
irradiant vers le has de I'aine avec urine couleur de sang. 




Fig. 6. 



All printemps de 1919 le malade apporta an dr Key (jnel- 
qnes calculs expulses. A I'examen chimiqne, Ton constata que 
c'etait des calculs d'acide urique. A Fexamen par les rayons 
X prati(|ue immediatement, je trouvai dans la region du hile 
gauche une ombre mince, ovale, a peu pres de la grosseur d'un 
haricot, ombre ([ui pouvait parfaitement etre prise pour un 
calcul. Eu egard au fait que les calculs evacues etaient des 



DIACNOSTIO l!\l>InL(M;i(»rH DK I, IIVI)|{<> KT I'YONKIMIROSM. 



87 



ralculs (Tacidc uri(|ii(', on iic put sc ti<'r Jiu diji^nostic sans 
recourir a la pxt'loii^rapliit'. Imi pli()togr;ij)hiant pendant I'in- 
jection, on ol)st'r\a (|U(' Ic hassinet v.t Ics caliccs ('tjiicnt dilates. 
(\mix-(m t'taicnt conipletenicnt reinplis dc ('()llargol avec dcs 
ramifications tcrniinales en forme de boules. Deux heures apr»'S 
IVnlcveincnt du calln'ter iir(''t»''ral, Ic malade fut de rechef pboto- 




Fifi:. 6 a. 

graphie. Le bassinet etait alors vide, mais dans les ramifica- 
tions terminales et partiellement dans les canaux, se trouvaient 
des restes assez considerables de collargol. Une heme et demie 
plus tard, une nouvelle epreuve fut prise montrant a peu pres 
la ineme image. Le malade fut photographic les 4 jours sui- 
vants et les amas de collargol continucrent a se montrer, 
I quoi(jue allant toujours en diniiniiant. 



88 



g. 8TK0M. 



La pyelographie iiidi([uait douc uu hassinet legerement dilate 
et des calices dilates. C'ette decoaverte, ajoutee k I'augmenta- 
tiou moderee du rein demontree radiologicjueiiu'iit, et leH resul- 
tats de rexaiiien clinicjue, indi({uait (ju'ii s'agissait d'une pyo- 
nephrose. (^iiarid il fallut expli(|U»*r la retention de eoUargol 
dans le rein, dans le voisinage des ealic»*s, Je supposai c^ue ees 




Fis. 6 b. 



restes s'etaient deposes en premier lieu sur les concretions qui 
n'avaient pu etre decouvertes par un examen radiologique or- 
dinaire. 

A I'operation, le diagnostic dc pyonephrose avec calculs se 
trouva exact, mais I'explication de la trouvaille radiologique 
la plus remarquable (nous faisons allusion a la retention du 



DIACJNdSTH" l{.MHoL()(iIQi;K I)K l/llVDKO KT I'VONKI'HROSK. 81l 

collargol (laiis le rein), nc fut j)Jis celle (jiie j'att(*n(lais. T^e 
rein extirpi* se trouva rtre attoint d'alt(Tations pyonophroticjiu's 
tn's avancoes avcc plusicurs alx'rs r<Muplis d(i pus. Dans le 
rein. Ton rencontra trois concretions sicgeaiit dans les ramifica- 
tions princi pales des calices. Un d6p6t de coUargol sur celles-ci 
seulenient nc pent expli(juer I'imagc radiologique. On doit au 
contraire adiuettre, (|ue les concretions provoc^uerent une obs- 
truction parti(41e. Les lesions pyone])hroti(|ues« du rein ont 
aussi ])u joiuT un certain role dans la capacite des calices a 
se vider. 

En examinant ce cas je n'avais pas encore lu un article de 
E. Joseph recemment public sur le diagnostic radiologique des 
calculs renaux avec pyelographie. II nous raconte que, dans 
un cas de rein flottant avec obstacle a Fecoulement, quelque 
temps apres la pyelographie, on decouvrit une formation qui, 
a cause de sa forme singulierement dentelee, pouvait etre prise 
j)0ur un calcul dans un calice. Avant la pyelographie, on 
n'avait pas apercu de calcul. A la nephrotomie on chercha 
vainement le calcul soupconne. Ce n'etait evidemment rien 
d'autre qu'un reste de collargol dans les calices, dans un rein 
dont I'evacuation etait rendue difficile. Dans un second cas, 
on ne vit aucun calcul ni au moyen des recbercbes radiologi- 
ques habituelles ni par la pyelographie. Comme pourtant cette 
derniere indiquait, a sa place ordinaire, un bassinet fortement 
dilate, on attribua la cause de cette dilatation a un obstacle 
forme par les concretions. Dans le rein extirpe se trouvait 
aussi un gros calcul du bassinet et plusieurs calculs des calices 
et du parenchyme. 

Depuis long temps on sait que, lors de la pyelographie, des 
depots de collargol peuvent se former sur les calculs renaux. 
^lon observation citee ici, de meme que les deux autres rap- 
portees ci-dessus, prouvent qu'il faut etre circonspect en prenant 
pour un depot sur une concretion, un reste de collargol dans 
le rein ou dans le bassinet, parce qu'une retention de collargol 
pent dependre d'autres circonstances pathologiques. 

L'annee derniere, j'examinai plusieurs cas de bassinets nor- 
maux ou moderement dilates, en consideration du temps 
necessaire a I'ecoulement du collargol apres la pyelographie et 
j'ai constate que le collargol avait generalement disparu au 
"bout de 2 heures. Dans un cas de bassinet physiologique, 
avec calices tres ramifies, on trouva, il est vrai, 2 heures apr^s, 

7 — 195170. Acta chirurrj. Scandinav. Vol.LIIf. 



9U B. STROM. 

de faibles restes dans les calices, mais lors d'un examen 12 
heures plus tard, il n'y avait aiicune trace de restes. Une 
serie d'observations de ce genre serait necessaire, afin d'etre k 
meme de formuler uiie appreciation plus ou moins sure (juand 
il s'agit d'une retention pathologi(|ue de coUargol dans le bas- 
sinet ou dans les calices. 



Bibliographie. 

C. Adrian u. A. v. Lichtenberg: Die klinische Bedeutung der 

Missbildungen der Niere, des Nierenbeclvens und des Harnleiters. 

Zeitschr. f. urol. Chirurgie. Bd I. 1913. 
Albers-Schonberg: Die Rontgentechnik. 1913. 
G. FORSSELL u. JOSEFSSON: Cite par Rubaschow, Zeitschr. fr. urol. 

Chirurg. 1913. 
E. Joseph: Die Verbesserung der rontgenologischen Nierenstein- 

diagnose. Med. klinik 1919, nr 43. 
Immelmann: Bericht iiber 2,800 Nieren- und Ureterenuntersuchungen. 

Verb. d. VII Kongresses d. deutsch. Rontg.-ges. 1911. 
Rumpel: Die Diagnose des Nierensteins. Erganzungsband 10 Z. 

Fortschr. u. d. Geb. d. Rontg.-strahlen. 
G. SODERLUND: Tuberculosis renis. Foliaurologica 1912. 
Voelcker: iiber Dilatation und Infection des Nierenbeckens. 

Zeitschr. fiir urol. Chirurgie. Bd I. 
Rubaschow: Zeitschr. f. urol. Chirurgie. Bd I. 1913 



From the Siirt^ical I )ii):irtni('iit of llic (h'chro County Hospital. 
(Iload-Surf^oon: I)o<-tor I\Ain. LaNGEJ 



I 



Aiitetlioracal Oesopliagcal plastic oi)eration. 

By 

GOSTA BOHMANSSON. 

(First assistant Surgeon.) 



The question concerning the best method of restoring a lost 
thoracic oesophagus is still an open one. Many technical de- 
tails in connection with the antethoracal dermatoenterooeso- 
phageal plastic surgery are still the subject of discussion, as 
likewise the question as to whether the intestines should be 
displaced at all for the plastic operation, or if a skin tube 
can be made use of the whole way for the same purpose, and 
also which part of the intestines should be eventually trans- 
planted. As but a few cases are to be found published, and 
as the methods vary in the publications of the different wri- 
ters, it is well worth while to make known the difficulties 
and the consequent technical modifications which have been 
adopted in a given case. 

In order to judge of the result of an operation of such 
vital importance as that of the total oesophagus plastic ope- 
ration the indications must first be made clear, and the fate 
which awaits these patients under this or other forms of treat- 

1 ment. 

Paul Frangenueim has in one or two of his works given 
an account of oesophageal plastic surgery; ever since 188(> 
various experiments have been made with partial and total 

[plastic operations. The indications have to begin with been 
impermeable oesophageal obstacles, in most cases cancer, 

IKociiER, KiJMMEL, Lambotte, Lexer, TuFFiER, Herzen) but the 



92 008TA bOllMANSSON. 

further the ([uestiori has advanced and the more one notices 
what a long time it has, as a rule, taken for the (completion 
of the operation, the more the indications have been restricted 
and at the present time most writers are doubtless unanimous 
in reserving the method for non-malignant constrictions and 
eventually for such cases of cancer where one has succeeded 
in radically removing the tumour, or, eventually curing the 
same by radiotherapy. 

Those methods which are at our disposal in the treatment 
of the mitigated strictures, most often caused by burning with 
chemical substances, are, as is already known, dilatation, con- 
sistently continued through the whole life, eventually combined 
with retrograde dilatation; and nutrition through a stomach- 
fistula in such cases where dilatation has failed. 

It seems simply evident that the probing is the supreme 
method in such cases where it succeeded in enlarging the 
gullet so that the patient can be fed by the mouth in an 
endurable manner. In all cases where the passage cannot be 
opened up for other than liquid nourishment, a chronic under- 
fed condition will be the consequence, and patients often suc- 
cumb to intercurrent diseases on this very account. As cica- 
trice strictures show a pronounced inclination to perpetually 
relapse, such probing patients must be under permanent me- 
dical care and observation, as it is well only in exceptional 
cases that the dilatation can be entrusted to the patients own 
manipulation. Under all circumstances, there patients become 
more or less invalids for life. 

The other expedient, nutrition by means of a stomach-fistula, 
entails great risks and discomfort for the patient. Apart 
from the purely subjective indisposition, which follows such a 
method of taking ones meals, the gastric function suffers to 
wit in a high degree from a prolonged fistula nutrition. Pau- 
LOW has shown by his fistula dogs the importance of the se- 
cretion of the appetitive gastric juice for the secretion of the 
gastric juice proper, and the absence of the stimulating influ- 
ence which mastication and the psychical perceptions of laste 
possess soon lead to a pronounced destruction of the mucous 
membranes and glands. 

In that case which I cite below it was evident that the ali- 
mentary condition and strength were considerably improved | 
shortly after the application of the abdominal fistula, but on j 



_ ANTKniOUACAI. OKSOPII AiiKA L I'LAS'l'IC Ol'IMJA TlnN. 9)i 

('ontinuatioii of tlic listiila nutrition the patient's flis(;oinfort 
increased with a IVclini; of nausea and indis])osition, which 
uionient at once disapjx'ared when nutrition i})er os» was in- 
stated through the ready-made plastic. The same condition 
was observed in the continuation when fistula nutrition was 
again resorted to for a time during revisions in the plastic. 

Other ])roposals have also been brought forward for the 
treatment of non-malignant constrictions. Roux has only once 
carried out the same, since in wery other case he succeeded 
in attaining his object by direct or retrograde probing >'ohne 
Ende> (according to v. Hacker.) Roux emphasises the impor- 
tance of not allowing such impermeable strictures to develop, 
and would attain this end by the insertion of a probe through 
the nose which must remain »^ demeure» for several weeks. 
He is exceedingly optimistic concerning the result of this 
treatment, and finishes up by saying that he considers that 
such a prophylactic probing consistently carried out will ren- 
der these difficult plastic operations unnecessary. 

Another method is recommended by Weil-Hallii] who ob- 
tained a restoration of the physiological passage through oeso- 
phagotomia interna with subsequent probes on a seven-year-old 
girl who w^as already considerable cachectical. Weinmaxx has 
had good results from a radium treatment by means of Lerche's 
stenosis probe in one or two cases of cicatrice stricture cited 
by him. Zuberbuhler and v. Hacker propose electrolysis vs^ith 
subsequent dilatation, Guis^z and others recommend dilatation 
per oesophagoscopiam in the case of short, flexible strictures, 
but points out that the long, tubular, unyielding strictures, 
are not suitable for this form of probing. Hagenbacii-Burck- 
HARDT and Ploch indicate the use of fibrolysin. 

The methods proposed are so numerous and the results so 
contradictory to each other that one is well entitled to as- 
sume an expectant attitude touching all these statements con- 
cerning some one or several cases which have been success- 
fully cured by the one or the other method. The permanent 
prophylactic dilatation proposed by Roux seems well worth 
B, trial, but there will always be such cases remaining where 
the probing treatment for some reason or other has failed and 
where indications seem to point to an experiment in another 
direction. Even v. Hacker's method of probing »ohne Ende» 
.with the insertion of a silken thread through an gastric fistula 



94 GOSTA BUllMANSSON. 

has been known by the writer to fail; certain oases especially 
seem to tend to a perpetual relapse and constriction, and tin- 
ally subside eventually into an intercurrent tuberculosis which 
the writer has seen in two ditt'erent cases. The depressing 
element in having to go as an invalid for life, needing to be 
probed now and again, should not, moreover, be underesti- 
mated. 

The other moment of importance which we have to take re- 
gard to is the result of the great operation which the total 
oesophageal plastic undeniably is. As already mentioned, cases 
with cancerous strictures have little or no prospect of enduring 
such an operation. Regarding the non- malignant strictures the 
result seems to be particularly good. Herzen has published I 
one case, Lexer two, Borniiaupt two, operated according to 
Rouxj with easy ingurgitation of all kinds of food. Other 
statements in the same style are at hand from Roux, Frangen- 
HEiM, Axhausen, the clinic Hocheneqg (3 cases) and several 
others. We may hereto add a case the result of which is par- 
ticularly good. At the Northern Surgical Association's 12th 
meeting in Christiania Nicolaysen demonstrated a case in 
which a plastic operation according to Roux was unsuccessful, 
but he succeeded according to Jianu-Birciier so that the pa- 
tient could swallow all kinds of solid and liquid nourishment 
with the exception of beef. As far as I have been able to 
discover, Nicolaysen's case is the first which has been published 
from the Scandinavian countries. 

At the last Surgeon's Congres in Berlin Kirschner gave an 
account of a new method for »Ein neues Verfahren der totalen 
oesophagoplastik '. He has divided the stomach near the cardia 
and has established a connection of the intraabdominal part 
of the gullet to a drawn up intestinal loop for drainage of this 
part. He has afterwards drawn up the stomach under the 
skin and connected it with the gullet. 

Take it all in all, the results of a successful oesophageal 
plastic operation would seem from a functional point of view 
to be particularly good. The patient's state of health and 
capacity for work perfectly satisfactory. If the results are 
compared with the distressing condition which a life with a 
stomach-fistula or dilatation »ohne Ende» represents, they 
are very encouraging. The direct mortality from operation 
or the number of unsuccessful experiments cannot be jud- 



ANTKTHORACAL OKSOIMIACKAL I>I.ASTIC OPERATION. 95 

(jTi^l by till' lit<T{iture, as tht're are no pjirticulars to hand 
ill this direction. From a purely theoretical point of vi(;w 
the risks from ojieration should not be especially great (juoad 
vitani. 

The ()])eration, however, is so great and the period of treat- 
ment so long that 1 must agree with Borniialpt and others 
who insist on a strict choice with special avoidance of the 
operation in the case of young children and on suspicion of 
virulent or deadly diseases in other organs such as the. and 
such-like. 

Our case concerned a man of 38 years of age who at christ- 
mas-time in 191<S drank a wineglassful of strong polishing lye 
by mistake. He was taken in at the Orebro hospital and was 
treated with a stomach- syringe. Remained for a time and was 
discharged for subsequent ambylatory treatment. Constriction 
trouble gradually increased and on the "',2 1919 he had to be 
taken up at the hospital once again. His alimentary con- 
dition was now very low; he could only take liquid nou- 
rishment, certain days he could not even swallow water. 
On a probing experiment being made a decided obstacle 
was discovered 21 cm. from the row of teeth, imper- 
meable for all probing; only a fine ureter-catheter had once 
succeeded in being driven down. The patient is, moreover, a 
strong and healthy man, a mechanic by trade. The operation 
w^as decided upon and on the ^'3 a Witzel-fistula was applied 
as the first seance on the stomach from a lateral left- sided in- 
cision parallel with the left row of ribs. The operation was 
performed under local anesthesia (Writer). The patient there- 
after was nourished through the fistula and increased in weight 
from 49,2 kg. previous to the operation to 55,6 on the %. 

Another seance was made on the 5th of may (Lange- Writer). 
Etherezation. The abdomen was opened by a median incision 
from the Xiphoid process to the navel. The upper jejunum 
loop was sought and the vasa recta tied beneath up to the 
rib arch on that place where the mesentry was longest. The 
mesentry was afterwards cut loose aborally along the arch to 
the next blood-vessel system. With applied blood-wessel suture 
holder it was now tried how many vasa recta could be tied 
beneath without the nutrition being hazarded in the most oral 
part of the intestine. The intestine was divided orally and 
both stumps were closed blindly and invaginated. It was now 



96 GOSTA U0HMAN880N. 

found that the pulsations were retained in the whole of that 
part oi the intestine intended for transpositi(jn after intermis- 
sion of three afferent vasa recta. The intestine was now di- 
vided aborally about 5 em. below the afferent vessel even here 
buth ends were closed blindly and secured. Between the re- 
maining intestinal parts a side-to- side enteroanastomosis was 
established. The excluded intestinal loop intended for the 
plastic operation was now made as straight as possible by 
careful dissection of the periotoneal serosa in the mesentry uj) 
to the rib arch and then became a good oU cm. long. The 
intestine was now drawn through a hole in the mesocolon 
transversum, so that the blood-wessel stalk will run through 
here. The hole in the mesocolon was closed so that only a 
narrow hole (peritoneal clad) was left for the blood-vessel 
stem. The transplantation was now led forward past the 
stomach through the lig. gastrocolicum, its aboral end was im- 
planted end-to-side in the stomach near the curv. minor rather 
high up on the corpus ventriculi. After which a canal was 
tunnelled under the skin of the chest and the adipose tissue 
with long, blunt peans, the upper orifice of which canal lies 
at the 2nd left rib near to the sternum. Besides this a trans- 
versal section w^as made in the skin about 4 cm. long. With 
the aid of the insertion of long narrow hooks and a big drain- 
pipe the canal was widened so that the intestinal fragment 
could be conducted through the tunnel without strain. The 
afferent blood-vessel stem runs out of the abdominal cavity 
quite to the left of the Xiphoid process. The parietal perito- 
neum is fixed to the transplantation at this place, after which 
the abdomen and the wound under the left collar-bone were 
closed. The intention in the use of this method was that the 
intestine should be able to empty itself straight into the stom- 
ach, and that by a blind sinking of the oral end one would 
more easily be able to avoid an infection of the skin tunnel 
than if one opened the intestine here. Lexer, BoR^'HAUPT and 
others have divided up this seance into two laparotomies, but 
we considered the risk of this to be greater than the gain and 
believed that with the self-drainage of the intestine just de- 
scribed we could obtain the most cleanly conditions for the 
following operations. The subsequent progress was smooth 
with but an insignificant rise in temperature for the next few 
days, healing per primam. The patient continued to be nou- 



ANTETII()i:.\('.\L (U;S(tiMlA(JKAL I'l.AS'l'K" < )l'i;i{ATION. 97 

rislu'd through the abdominal listula., hut his weight was now 
reduced to 53,8. 

On the ' 1. the third seance was made under paravertebral 
anesthesia at C,— ('4 according to Harthl ( Lanue-Whitkr). 
Section along the left sternoeleidomastoideus which was drawn 
backwards. The gullet was laid free and was drawn forward 
into the wound. The original idea of only phic'nifi the gullet 
on the neek without opening it now had to be given uj) for 
fear of infection from sinking, as it was shown to be too great 
a strain on the gullet. It was therefore necessary to divide 
the same and sew both ends in the skin- wound. Drain-pipe 
downvards for the next few days. Subsecjuent progress was 
comjdicated by a rib necrosis in the oral stump of the oeso- 
phagus, on account of which there was a slight contraction of 
the orifice. Otherwise smooth healing, but a narrow pocket 
remaining below along the aboral stump of the oesophagus of 
one or two centimeters, in length. For this reason the 4th 
seance had to be put off until the ^\'io. The interval was em- 
ployed in epilating with the aid of Rontgen the long-haired 
portion of the skin on the chest intended for the cutaneous 
plastic operation — which succeeded. His weight now in- 
creased to 57 kg. 

On the ^\/io the next operation was performed (Lange- 
Writer) which was intended to procure by means of skin 
a connection between the throat- oesophagus and the drawn-up 
intestine. In order to avoid subsequent bleeding the same 
was performed under ethernarcosis. The fistula orifice on 
the neck was cut round about with an incision of the skin 
which corresponded to ^4 of a circle and the edges were 
folded down. That part situated farthest down towards the 
chest where the canal should be conducted was retained un- 
changed, since here there was a close healing together between 
the gullet and the skin. The section was thereafter continued with 
two longitudinal issues, so that in the joining of the edges of the 
wound a skin-tube was formed which was closed upwards by the 
drawing down of the skin-cufF, which had been first applied, like 
a lid. There hereby appeared everywhere skin- wound against 
skin-wound and the jeopardizing of the healing in the boun- 
dary between the gullet and the skin was avoided. The in- 
testine was now opened and sewn fast to the edges of the skin, 
so that the whole formed a closed tube. By means of a stalked 



98 GOSTA Ii01IMANB80N. 

plastic from the chest the whole was thereafter covered with 
skin. 

During the healing the progress was complicated through 
the appearance of fistulas at the connection of the skin-canal 
with the intestine. These were healed partly spontaneously, 
partly after minor excisions and burning out with galvano- 
cautery. 

From the ^^,10 the patient has been obliged to swallow 
through his artificial gullet, whereby the fistulas were stopped 
up again with stout cotton-wool. As soon as he could begin 
to take nourishment per os his alimentary condition noticeably 
improved, and the discomfort which the patient had had towards 
the close on being supplied with nourishment through the 
fistula at once disappeared, only to return as soon as fistula 
nutrition was again introduced during subsequent operations 
on the fistula passages in the plastic surgery. 

On the 'Vi an inguinal-hernia was operated on the right 
side under a local anaesthetic. On the ^2 the catheter was 
removed from the stomach-fistula, after whicht he latter healed 
spontaneously. The patient left the hospital on the ^'\ 3 1920. 
He then weighed 62,4 kg., was able to take all kinds of nou- 
rishment, but must masticate coarse meat well in order to 
swallow without hindrance. At the time of writing he has 
resumed his former work and feels perfectly well. 

On the '"^^ 1920 a Rontgen examination was made of the 
passage with barium porridge. The porridge passes rather 
slowly through the intestinal canal which shows a healthy 
peristaltic. The oral place in the stomach is situated near the 
small curvature about in the middle of the corpus. That 
part of the intestinal loop situated within the abdominal 
cavity describes a little convex curve downwards to the 
right before the orifice. No blind sac or dilatation of its 
lowest part. 

As we afterwards critically regard the operative technic, it 
seems worth our while to point out the smooth progress of 
the healing of the wound with blind closing and sinking of 
the oral intestinal plastic stump with simultaneous drainage 
in towards the ventricle of the transplanted intestine. Herzen, 
Lexer in his second case and Borniiaupt in both his have in 
the first seance contented themselves with bringing forward 
the small intestinal loop and making the enteroanastomosis, 



ANTETIIORACAL oKSol'IIACKA I. IM.ASTIC OI'MIIATION. 99 

leaving tlu; iniplaiitation of the trHnsj)lantati()n ol'tlu* inb^stine 
in the ventricle until llu' next seance. Hoi'.niiaui'T remarks: 
unci halte ich dieses Vorgeben I'iir das schonendere und das 
Jjchen (les Patienten weniger getahrdende, obgleich ich zuge- 
])en muss, dass dureh die ausgedehnten Adhilsionen, die sich 
naeh dem (»rsten Eingriil' in der oberen Hauch-gegend aus})il- 
den, die zweite Operation doch recbt schwierig sein kann; und 
nur mit grosser JMiilie naeh Losung aller der Verwaehsungen 
lassen sich die (xrenzen der Diinndarmschlinge, des Peritoneum 
parietale und des Magens feststellen». 

The same viewpoint is emphasised by v. Hacker who had 
lost a case just through complications due to the fast adhe- 
sions which developed both the laparotomies. Blauel also 
speaks of such adhesions in his 2nd and 3rd cases. 

BoRXHAUPT, Lexer and others have in the first seance con- 
tented themselves with the oral division and thereupon closed 
the afferent loop and placed an enteroanastomosis side to side 
below that spot where they have intended to divide the whole 
intestine in the next seance, and thereafter led out the trans- 
plantation and led the same open out on the intended place 
on the chest. They have thus had the removed intestinal loop 
open both out towards the skin as well as down towards the 
intestinal canal. 

The advantage of this two-seance-laparotomy with lessened 
risk for the patient does not to my mind anything like make 
up for the inconveniences which it brings in its train, and 
which the operators themselves point out. 

The insignificant prolongation of the 1st inroad, which the 
implantation in the stomach implies, is more than compensa- 
ted by the fact that one thereby avoids a second and perhaps 
difficult laparatomy with adhesion solutions. Moreover, it is 
easier to judge of how far one can bring the intestine forw^ard 
if this takes place with perfectly mobile and free intestinal 
parts and the nutrition can be more easily judged even abor- 
ally on the intestinal loop which has been led out at the pri- 
mary division. In our case the subsequent progress was free 
from complications. 

The danger would seem to be greatest with the implantation 
near the curv. minor, as Lexer points out, but this insertion 
is the most favourable for the transplantation, as it means the 
avoidance of a loop hanging down in front of the orifice, which 



100 G(3STA HOHMANSSON. 

was observed by Heyrovsky and where on aecount of regur 
gitation a secondary resection had to he made. 

For avoidance of such complications the one-seance method 
is preferable, as during same one can measure out the length 
of the intestinal part without difiiculty and procure a straight 
canal to the insertion near the curv. minor. 

The most difficult part of the operation is, I consider, the 
placing of the gullet on the neck. Firstly, the latter must not 
be mobilized to much, as hereby — as in our case — the 
nutrition is jeopardised on the piece placed forward, secondly, 
there are risks in sinking the aboral stump of a mediastinitis 
or a throat phlegmon. We therefore decided to sew in both 
openings to the skin and afterwards to let them empt}^ them- 
selves to begin with outwards and afterwards into the skin- 
canal which had been formed. 

One detail in the technic which may be seemed worth poin- 
ting out is the epilation of that part of the chest and neck 
intended for the skin- canal. Our patient had a particularly 
abundant growth of hair here, that sweat and sebaceous glands 
were hereby even brought to atrophize should practically be 
regarded as an advantage, since hereby the maceration of the 
skin-epithelium in the canal is avoided. 

For the avoidance of outgrow^ing hair in the skin canal 
Hartung has recommended forming the same on the model of 
the Sauerbruch canal from that part of the skin above and 
below the left clavicle which is free from growth of hair. But 
such w^as not the case in our patient, for which reason we 
preferred Rontgen epilation. We have not been able to ob- 
serve any discomfort in the healing or subsequent progress 
from the same. It was interesting to observe during the time 
that the oesophagus fistula on the neck was still open how 
the masticated food spurted out through the listula with real 
force after the act of swallowing. This is but a support to 
the observations which have been made at various oesophageal 
plastic operations, when one has found out how the pressing 
down of the food takes place almost exclusively by means of 
the strong pharyngeal muscular system, and that the peristal- 
tic proper to the transplanted intestine plays little or no part 
in the same. v. Hacker and Lotheissen point out how this 
intestinal peristaltic in the transplantation gradually ceases. 



ANTETHOllACAI, OKSOIMI A(JKAI, IM.A8T1C Ol'KKATION. 101 

In our Cii^i' it is still to hr found a year Jit'trr the trans])lan- 
tation, but has possibly weaivcncd somtiwhat. 

The result of the operation is satisfactory, but an incon- 
venience besides the risk is the lon/^ period which is re(juired 
to carry the operation into effect, here more than a year. This 
period could, however, undoubtedly be shortened considerably, 
but we considered we ought to give the patient sufficient time 
between tho various seances that the result might not be ha- 
zarded. 

I have only desired to cite the case with such reflections 
touching the technic as the same gave rise to. Regarding the 
position of indication, opinions, as already mentioned, differ 
considerably. Vignarde, Sencert, Austoni, Rorinson, etc. 
strongly advocate a bloodless, eventually retrograde probing 
treatment. ArsTONi points out that the impermeable cicatrice - 
strictures are exceedingly rare and. considers that with a three 
month's probing treatment, and subsequent control for a year, 
ones end can always be attained. He also imphazises the im- 
portance of the oesophagoscope in searching for the permeable 
spot. Other writers have less belief in the benefit of a dila- 
tation treatment and the result of a successful a^sophageal 
plastic operation would seem to be very encouraging, although 
of course the operation is a big one and of vital importance, 
and, in the writer's opinion, should be reserved for such cases 
in which the end would not seem to be attainable by any 
simpler method. 

Finally it is my duty, and a very pleasurable one, to ex- 
press my warm thanks to my chief, Dr Karl Lange, for having 
given me permission to publish the case. 



102 GOSTA liUHMANrfSON. 



Literature. 

(See Frangknheim also: Wiener klin. Woch. 1911, page 1732 
with complete literary notes on thoracal oesophageal plastic Sur- 
gery up to 1909.) 

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Hartung: Med. Klinik 1919. 



ANTETIIORACAL OKSOPIIACJEAL PLASTIC OI'ERATION. 103 

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104 QOBTA bOHMANSSON. 

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Weill-Halle et Ahkand: Presse m6d. IIU,;. 
Weinmann: Wien klin. Woch. lOl.'i. 
ViGNARD: Soc. chir. Lyon 1011. 
ViGNARD et SARCiNON: lievue de chir. 1009. 
Wolfsohn: Zentralblatt f. chir. 1900. 
Wullstein: Deutsch. med. Woch. 1904. 
— Zentralblatt f. chir. 190S. 
Zuberbuhler: Berlin, klin. Woch. 1908. 






Triiviiil (lu Service chiriirpical B. de la Cliiii(ni<' de rUniversite, 
Cliristiania. I^rofosseur dr. V. JiULL. 



De rentoro-aiiastomose djiiis le traitement de 
rocclusion intestiiiale aigue ^ 



par 

R. INGEBRIGTSEN, 

Christiania. 



II n'est question, dans ce qui suit, que d'une seule forme 
d'occlusion, savoir de I'occlusion aigue par adherence. Le point 
de vue auquel je me place concernant le traitement d'un tel 
etat provient des observations, que je fis, lorsque je traitai, 
pendant I'automne de 1918, un cas d'occlusion par adherence. 

Le sujet etait un homme de 61 ans. A. H. 

Entre au Service chirurgical B. le 27 octobre 1918, tard dans la 
soiree. Pendant plusieurs annees des douleurs au ventre, devenues 
plus frequentes pendant les derniers six mois. Deux jours auparavant. 
il avait eu un acces de ce genre avec de fortes douleurs, constipation 
complete, 4 vomissements, hoquet. 

Etat actuel: Langue huraide. Pouls 60. Abdomen un peu balonne. 
Pas de doleur au toucher, pas de tension, pas de borborygme. Pas 
d'hernie. Lavage de I'estomac: contenu aigre, de mauvaise odeur, 
de couleur foncee. Clystere: Selle assez abondante. Peu de gaz. Le 
malade dormit un peu pendant la nuit. Le lendemain, de bonne 
heure, on observa des mouvements peristaltiques exageres et Ton 
entendit du borborygme. On entreprit immcdiatement une laparo- 
tomies avec incision dans la ligne mediane. Ascite clair. Intestin 
grele fortement gonfle. En descendant le long de I'intestin grele, 
on trouve qu'a 1 m. oO cm. du duodenum, I'intestin adhere au cote 
gauche du petit bassin. En introduisant la main, on ne pent rien 

* Memoire lue a la Societe de Chirurgie de Christiania. Seance 7 juin 1920. 
8 — 195170. Acta chirurrj. Scandinav. Vol. LIII. 



lOt) R. INQEBRIGT8EN. 

palper d'anormal, et lorsqu'ou eswaie, avec la plus grande prudence, 
d'avancer vers le lieu d'adherence, il commence brusciuement k 
s'ecouler des matieres fecales liquides qui remontent hors du petit 
bassin. La plaie est elargie par la section du muscle droit gauche; 
on fait ressortir Tintestin, qui laisse apparaitro un grand trou de 
5 X 3 cm. On opere une resection de lintestin grele de 12 cm. 
Anastomose cote a cote. La plaie du ventre est refermee, a I'excep- 
tion de la peau. 

Deux jours plus tard. Langue seche. Abdomen ballonne. Aucun 
mouvement de I'intestin. Incision dans la fosse iliaque droite. 
Enter otomie sur I'intestin grele mis a decouvert. 

Les jours suivants, il s'ecoula d'enormes quantites de matieres 
fecales par la fistule de I'intestin grele, et I'abdomen se degonfla. 
La plaie du ventre, dans la ligne mediane, avait dans I'entre-temps 
ete infectee. Dix jours apres I'operation de la fistule de I'intestin 
grele, le malade etait — par suite de perte de chyme — si affaibli 
que j'essayai de refermer la fistule. Je n'y reussis pas. Deux jours 
plus tard, elle s'ouvrit de nouveau. 

Au bout des 7 jours suivants, il devint evident, que la seule chance 
de salut du malade etait la cloture de la fistule. 11 fut alors pratiqe 
une laparotomie et, avec beaucoup de difficultes, une resection de la 
portion de I'intestin oii se trouvait la fistule. Cela ne servit a rien. 
Une fistule de I'intestin s'ouvTit de nouveau. Le malade mourut 
une semaine plus tard, c' a d, un mois apres I'entree a I'hopital; 
et Vautopsie montra une peritonite et une broncho-pneumonie. 

II y a, dans cette histoire de la maladie, 2 points interes- 
sants: Tun est la rupture de I'intestin et I'autre est la fistule 
de I'intestin. 

Le cas montre, en premier lieu, combien il est extremement 
dangereux d'essayer de faire cesser une occlusion par adhe- 
rence en detachant les adherences, lorsque ce detachement, 
meme s'il est effectue avec la plus grande prudence, ne pent 
se faire sous le controle de la vue, alors que le lieu d'adherence 
est recouvert par des anses intestinales gonflees et trop eloigne 
de la plaie operatoire. Meme si Ton pent d'avance diagnostiquer, 
avec un certain degre de probabilite, une occlusion par adhe- 
rence, et meme si, apres I'ouverture du peritoine, la diagnose 
se trouve corroboree par les trouvailles provisoires, on ne salt 
rien de I'etat de I'intestin au lieu d'adherence avant de I'avoir 
examine k la vue. Si I'intestin est adherent et tordu, son 
etat nutritif en soutFre, de sorte que I'intestin pent se crever 
ail moindre etirage. Dans mon cas, je m'explique la rupture 
de cette maniere. En faisant I'examen systematique de I'intestin 
grele gonfie, en descendant a partir du duodenum, on trouve 



i)i: i/knti';u()-anast()M()S):. 107 



■que rintestin adht-re dans le petit hassin, et en essayant, 
avec la plus graiido prudence, de penetrer, avee la main, v(ir8 
les adluTonees ponr Ics ex])lorer, la riiptun^ se prodiiit et les 
matieres lecales s'en ecoulent. On ne trouve dans la portion 
d'intestin reseqiif^e aueune trace de processus pathologique 
(ulcerations) autour du lieu de ru])ture, de sorte qu'il ne se 
])resente a Fesprit — autaut que je puisse le comprendre — 
aucunc explication plus naturelle que celle, (|ue je viens de 
iiientionner. 

En second lieu, ce cas montre comment une fistule prati([uee 
dapr^s les prescriptions classiques (Nelaton) sur un intestin 
grele tendu, dans la fosse iliaque droite (d'apr^s la methode 
de Witzel), apres avoir produit un effet bienvenu et heureux, 
finit par drainer les forces du malade d'une maniere nefaste; 
malgre des essais repetes, elle ne pent se refermer, et le malade 
meurt 7 jours apres la derniere operation, (jui etait justement 
une tentative infructueuse de fermer la fistule de I'intestin 
grele. Ce cas m'apprit que le detachement de I'adherence de 
I'intestin grele, en cas d'occlusion, ne doit etre pratique que 
s'il peut etre effectue sous controle de la vue, et en outre que 
les indications de I'enterostomie ne peuvent guere etre trop 
restreintes. 

Comment cela pourrait-il etre pratique? 

Le procede le plus simple me sembla la pratique etendue de 
I'entero-anastomose. En donnant une grande place k I'entero- 
anastomose dans le traitement de I'occlusion par adherence, je 
pensai que Ton pourrait, dans beaucoup de cas, renoncer an 
detachement des adherences et restreindre ainsi I'emploi de 
I'enterostomie. 

J'ai maintenant traite 7 cas d'occlusion par adherence en 
employant lentero-anastomose. 

Les resultats — 6 guerisons et 1 deces — m'ont encourage 
i appliquer cette methode, qui est bonne a mon avis, et j'ai 
desire en faire mention, parce que j'ai donne aux indications 
de I'entero anastomose, en cas d'occlusion par adherence aigue, 
un developpement plus grand que celui qui est, je le crois, 
ordinaire. 

Treves (Intestinal obstruction, 1890) ne fait ainsi pas men- 

!t|tion de cette maniere de proceder. Guinard, qui a traite la 

partie relative a I'occlusion aigue dans le »Nouveau Traite de 

Chirurgie» (1910) de Le Dentu et Delbet, ne nomme pas non 



108 R. INGEBRIGTSBN. 

plus le traitement de I'occlusion aigue par rentero-anastomose. 
Makins, qui a redige le chapitre concernant rocclusion dans 
^^A System of operative Surgery* (1914) de Hukghard, veut 
faire usage de I'eutero-anastomose dans les cas de >'multiple 
adhesions, especially such as are met with in tuberculouH 
peritonitis>^. — Le meme auteur dit, k un autre endroit du 
meme traite, en pari ant des indications generales de I'entero- 
anastomose laterale (vol. 2, p. 475), que »as a rule anastomoses 
are only desirable when the signs of obstruction are of minor 
degree, or chronic in character*. 

Le seul traite que j'aie pu consulter et qui recommande 
I'entero-anastomose en cas d'occlusion par adherence aigue est 
»Handbuch d. prakt. Chirurgie» (Bruns, Garr6, Kuttner, 1913), 
ou le chapitre relatif k I'occlusion aigue est traite par Wilms. 
Si I'obstacle est forme par de larges adherences, cet auteur 
prefere laisser les adherences intactes et passer outre, en pra- 
tiquant une anastomose laterale entre le tube intestinal affe- 
rent et le tube efferent. 

Dans la litterature des 10 — 15 dernieres annees, on ne trouve 
d'ailleurs pas grand'chose sur cette methode. Finney ^ a men- 
tionne I'occlusion post-operatoire, en se basant sur I'experience 
personnelle acquise par 26 cas. Dans 18 de ceux-ci, I'adherence 
etait la cause directe ou indirecte de I'occlusion. Dans 9 cas, 
on pratiqua le detachement de I'adherence. Dans 9 cas on 
pratiqua une enterostomie, 2 fois une entero-anastomose late- 
rale. Les resultats furent: 10 deces et 16 gueisons; et Finney 
en conclut que la prognose est mauvaise, s'il y a de I'infection, 
excellente, s'il n'y en a pas. 

Zaiiradnicky ^ rend compte de 24 cas d'occlusion, dont 14 
aigus, sur 1,000 laparotomies. L'entero anastomose fut appli- 
quee 12 fois (dont 2 deces); le detachement des adherences, 
25 fois. 

Dans une discussion sur I'occlusion pendant et apres la 
perityphlite, k »r Association libre des Chirurgiens de Berlin», 
en 1911,^ I'entero-anastomose n'a pas ete discutee. Ruge a eu 
une mortalite de 40 k 50 %. 

Je vais me permettre de mentionner cette methode, en pre- 
nant pour base les 7 cas que j'ai traites et dont je donne 

^ Annals of Surgery, 1906. I. P. 870. 

» Ceutralblatt fiir Chir. 1914. Vol. I. P. 130. 

» Centralblatt fiir Chir. 1911. Vol. I. P. 494. 



i)K i/enti':ro-anastomose. 



100 



ci-aprrs les comptes rendus. lis ont tons 6t6 trait^s au Ser- 
vice Chirurgical 1>, pendant les deux dernieres ann6es. 



P Groupe. 

.I'ai group^. ici les cas oii les relations entre les adh(^rences 
d'un cote et les tubes intestinaux afFerents et efferents de 
Fautre c6t6 sont relativement simples et assez accessibles. 
L'anastomose est place k une distance connue et librement 
choisie des adherences. 

Obs. I. Femme, agee de 42 ans. E. E. 

Entree au Service chir. B la premiere fois 14/9 1918 pour une 
hernie crurale etranglee, cote gauche. La duree des symptomes 




Fig. 1. 



24 heures. Immediatement operee. On trouve une anse intestinale 
courte, etranglee mais viable. Reposition. Operation radicale. Con- 
valescence sans complications. Guerison. 

Entree la deuxieme fois 2 mois plus tard (22/11 1918). Depuis 
I'operation subie, la malade accuse des attaques repetees de colique 
et de borborygme. La derniere attaque commenga il y a 6' jours. 
2 vomissement. Apres des lavements elle avait aux commencement 
quelques selles, dans ces derniers jours les lavements ne donnaient 
aucun resultat. 

Etat adud: Langue humide. Pouls 88. Urine: Trace d'albumine. 



110 R. INGKimiGTSBN. 

Abdomen: Un peu ballone, pas douloureux au toucher. Paa de 
hernie. On eiitend des borborygmes, on aper(,-oit de temps en tempn 
le relief des anses intestinales, qui se contraetent fortement. 

Laparatumie sous = ombilicale d'ernblee (Narcose a I'ether). Ascite 
as3ez abondante. L'appendice normale. L'intestiu rouge, tres gonfle, 
se trouve partout. La main introduite dans la cavite abdominale 
explore le petit bassin ot les regions cruralcs et inguinales avec re- 
sultat negatif. On examine alors en descendant systematiquement 
I'intestin gonfle jusque au bord libre et tres epais du mesentere; ce 
bord est tendu et fixe par un paquet d'intestin grele, tres gonfle, 
remplissant le petit bassin. On fait alors la constatation suivante: 
L'intestin gonfle passe sous le bord epais du mesentere, et a cote 
de lui on trouve un tube intestinal affaise; Fig. 1; les deux sont 
adherents au paroi abdominal gauche derricre le mesentere; en cher- 
chant le cojcum, on trouve une partie d'intestin affaisee, longue de 
/4 m. On pratique alors une enter o- anastomose entre I'anse gonfle 
et I'anse affaisee sans s'occuper des adherences non accessibles. 
Fermeture de la plaie. — Convalescense sans complications. — Sortie 
guerie 17 jours apres I'operatiou, ayant les fonctions intestinales 
norm ales. 



Dans ce cas il s'agissait de: occlusion aigue, ascite, mouve- 
ments peristaltiques exageres, albuniinuri legere; Talbumen 
disparut de I'urine apres I'operation, de sorte qu'il faut croire 
a I'occlusion comme la cause de I'albuminuri. Par la quantite 
considerable d'ascite, on pouvait conclure a des troubles circu- 
latoires de l'intestin assez graves, mais 11 n'y avait pas de 
volvolus. 

Pour arriver k detacher d'un maniere efficace et sure les 
adherences, de la paroi abdominale post, on aurait du eventrer 
une grande partie de l'intestin tendu, eventration que je con- 
sidere pendant 1' ileus comme un refuge ultime. Pour I'eviter 
je pratiqua Tentero-anastomose. 

J'ai demande par ecrit les nouvelles de cette malade, elle 
vient de me repondre un de ces derniers jours (3/6 1920 c'est 
a dire 1 an et '^U apr^s I'operation). Elle dit d'avoir eu pen- 
dant les premiers mois apres I'operation de temps en temps 
quelques coliques. Elle n'a jamais mande un medecin. Selles 
reguliercs (emploie du the de Senne). Toute I'annee derni^re 
bien portante et apte au travail. 



Obs. IL Femme, agee de 67 ans. M. F. 

Entree au service chir. B 12 10 1918. A subie il y a 5 ans une 
operation pour hernie etranglee (resection de l'intestin grele). 



DB l'ent6ro-anastomose. 



Ill 



I II y a ^ jours attiuiiics dc coli(iue suhitoH, vomisseiTientB repotcs. 
f Hcxjuet. 

Kidt (icluvl: LaiiKiic liiiinidc. I'ouIh GS. 'rcmp. oO,i» . 
Abdomen: mou, indolorc. MouveinoiitH ])(''rist}ilti(nie8 visihlos. Pas 
de hcriiio. 

l^'einhli'o Narcosc a I'etluM'; Lajxirotoniia sousomhilirala. L iiitc'stiii 
.undo, tivs ttMulu, csl systematiquciiiciit (jxainiiu'', do haul en ban; 
dans la region inguinale gauche il adhere au peritoine parietale au 
point d on part uiu' arise grille affaisec. Fi^. 2. La paroi (h' 



* '■■■../■:..•;•? 






\'\ 













Vmj.**'*'^ 



Fig. 2. 



I'intcstin revele aueun signe de peritonite. Ou laisse intacte les 
adherences et on pratique une enter o- anastomose laterale devant la 
plaie abdominale. Fermeture du ventre. Suites simples. Selles, gaz. 
— Quitta I'hopital IG jours apres I'operation, ayant les fonctions 
intestinales normales. 

Ce cas d'occlusion aigue fut traite par une entero-anastomose 
laterale afin d'eviter un detachement difficile des adherences 
pen accessibles et a peine visibles. 

La inalade a donnee de ses nouvelles par ecrit (sous le 3 juin 
1920). Elle dit d'avoir eu des coliques pendant quelques temps 
au mois de mars 1919, c'est a dire ^12 annee environ apres 
I'operation. Elle etait alors incapable de travailler pendant 4 
semaines. Depuis, elle n'a eu rien du cote du ventre et 
actuellement elle est apte au travail. 

Obs. in. Homme age de 71 ans. N. H. 
Entree au service chir. B 26/12 1918. 



112 



K. INGEblllGTSEN. 



Dit (i'avoir eu pendant lea dernieres anneee 4 acces de colique§, 
vomissements, constipation. Ces attaquea durent 10 — 12 heures, 
puis passent. 

11 y a 2 jours le malade fut reveille par des doaleura vehementes 
autour de I'ombilic, qui le faisait Hurler et sauter. Vomissements 
repetes. Depuis: pas de selles, pas de gaz. 

Etat adiiel: Pouls 104. Langue humide. 

Abdomen: Mou, indolore. Urine: Trace d'albumine. 

On passe une sonde a I'estomac et on aspire quantitees de matieres 
fecales liquides. 

Immediatement laparotomie sousombilicale. Des anses intestinales 
greles tres gonflees. On suit une anse et on la trouve adherente a 
la paroi anterieure au niveau de la vessie a 3 em. environ en bas 
de I'ouverture mediane du peritoine; une anse de I'intestin grele 
affaisee se rejoigne a I'anse gonflee au lieu de Tadherence. Fig. 3. 




Fig. 3. 



Celle-ci est respectee et on pratique devant la plaie abdominale une 
entero- anastomose laterale. Fermeture du ventre. 

Convalescense compliquee par un absces local et souscutane de la 
plaie operatoire. Suites simples d'ailleurs. Quitta I'hopital 6 se- 
maines apres I'operation, ayant I'urine et les fonctions intestinales 
normales, la cicatrice solide. 



Ce malade de 71 ans, souffrant d'une occlusion aigue avait 
a Ten tree I'estomac plein d'un continu fecale: L'intestin grele 
adherent a la paroi abdominale ne laissa auciin doiite sur la 
viabilite. Le lieu d'adhesion etait — difficilement — accessible 
et d'autres chirurgiens auraient peut-etre preferes le detache- 



DE t/ent6ro-anastomose. 



113 



ment; ils le I'eraient alors sous peine do terminer ])eut-etre par 
une resection; je me contentai d'une entero-ana^tomose laterale 
pour Teviter a cou]) sur. 

.I'ai H'yu recemmcnt (3/() 1JI20) des nouvelles de ce malade. 
11 a ete ('()m]d('tement bien portani d<'puis I'operation, jamais 
des douleurs. Selles regulieres spontanees. 

Obs. IV. Gargon dc 18 ans. A. H. 

Entree au service chir. B 4/1 1920. Acces d'appendicitc aiguii 
11 y a 8 ans. 

II y a 10 jours il se reveillait au minuit sentant de violentes 
douleurs au ventre. Vomissements, qui continuaient — ainsi que 
les coliques — les jours suivants. 

n y a 7 jours le ventre commcnQa de se gonfler. 




Fig. 4. 



Etat actuel: Pouls 100. Langue seche, sale. 

Abdomen: Tres gonfle. Matite hepatique a peine trouvable entre 
5^ et e"* cote. 

D'emblee narcose a I'ether: Laparotomie sousombilicale. Ascite. 
Anses intestinales greles, tres gonflees. On les examine systema- 
tiquement de haut en bas. A 2 metres environ du duodenum le 
jejunum est trouve adherent a la parol abdomlnale posterieure dans 
la region cecale, I'anse efferente est affaisee. Fig. 4. 

V enter 0- anastomose laterale. Fermeture du ventre. Apres I'opera- 
tion la temperature devenait fievreuse, I'abdomen se gonfla de plus 
en plus et devenait sensible au toucher. Pouls 106. Langue hu- 
mide. Gaz. 



114 R. INGEBRIGTSEN. 

Lu peritonite diagnostiquee, on pratiqua o ioura apres la premiere 
operation une relaparutomie a droite de la ligne mediane. On tomba 
dans un absces intraperitoneal. Nouvelle incision a gauche de la 
ligne mediane, ou Ion ouvre aussi plusieurs absces intraperi 
toneaux. L'intestin grele est tree gonfle: on fait une enterostomie 
du cote gauche, on incise encore dans la fosse iliaque droite, ou on 
fait une fistule cecale. 

Les jours suivants des quantites enormes de matieres fecales fluides 
coulent par les fistules des deux cotes. Mais I'infection peritoneale 
prend le dessus, la temperature devient intermittente, et le raalade 
succombe le IS® jours apres son entre au service. 

L'histoire de ce malade comporte quelques reflexions. Dans 
ce cas rocelusion par adherence etait consecutive aux sequelles 
d'une appendicite. Apres uue occlusion durante de 10 jours 
le malade avait a I'entre au service un etat general franche- 
ment mauvais, la presence d'une ascite en quantitees con- 
siderables, qui n'avait pour cause apparente que la distention 
de l'intestin au dessus de I'adherence, revele une trouble cir- 
culatoire grave de l'intestin. Mais, chose certaine, il n'y avait ! 
au moment de I'intervention aucune trace de peritonite. II 
faut done admettre la possibilite et encore la probabilite que 
I'anastomose intestinale operee soit le point de depart de I'in- 
fection de la cavite peritoneale. L'intestin, enormement gonfle 
au dessus de I'adherence etait assez friable et tenait mal les 
sutures, et ce cas, qui est le seul de cette serie ou j'ai a 
regretter une peritonite postoperatoire m'a demontre la necessite 
imperieuse de faire degonller l'intestin tendu, par une ponction 
evacuatrice; je I'ai omi dans ce cas, le malade etant si bas, 
qu'il fallait faire vite. Mais j'aurais du le faire. Je I'ai fait 
en d'autres cas, et je me permets de le recommander; les 
quelques minutes ainsi employees ne sont pas perdues. 



II® Groupe. 

J'ai groupe ici 3 cas, dans lesquelles les relations entre les 
adherences d'un cote et les anses intestinales afferents et 
efFerentes de I'autre cote sont complexes, et oii on opere une 
anastomose entre I'anse gonflee et I'anse afFaisee sans connaitre 
et souvent meme sans tenir aucun compte de la distance entre 
I'anastomose operee et le lieu d'occlusion. En ce qui concerne 
les anses anastomosees, on ne salt, que I'une deux est gonflee, 



Dl'] L KNTERO-ANASTOMOSK. 



llf) 



(lone situee en aiiioiit, Tjiutre afrais<''e, done situ6e en aval du 

lieu d'occlusion. L'anastomose doit etre plac^e tout de mome 

, de sorte (pie la longueur de I'anse exclue soit rrduite au 

! niiniinum, c'cst a dire, on I'opere le ])lus ra])])roehe possible 

UJL aux adherences d'occlusion. 



Obs. W Feninio agee de 40 ans. (). L. 

Kntrec au service chir. B 24/6 1019. Couchce pendant 7 .se- 
niaines pour im accc'S d'appendicite aigue il y a 15 ans. 

Subitonient malnde il y a 9 semaines. I)es doulcurs violentos a 
In fos^so iliiKjiie droitc. 15 jours plus tard le modecin constata la 




Fig. 5. 



presence d'une tumeur dolore, et posa le diagnostic: absces appen- 
diculaire. II y a 1 semaine, les gazes et les selles devenant de plus 
en plus paresseuses, elle fut transportee a I'hopital de Hamar, ou on 
lui administra sans resultats des lavements repetes. Pendant les 
2 derniers jours elle s'est plainte de coliques vehementes, pas de 
gazes, pas de selles. L'abdomen s'est gonfle. Plusieurs vomisse- 
ments. Borborygme. Mouvements peristaltiques visibles. 

Etat aduel: Pouls 140. Langue seche, rouge. Temperature 39,')°. 

Abdomen fortement ballone. On apergois des mouvements peri- 
staltiques exageres et on entend des borborygmes. Dans la fosse 
iliaque droite on constate la presence d'une tumeur bosselee, sensible 
au toucher, grosse comme un poing. 

D'emVjlee: Narcose a I'cther: Laparotomie sousombilicale. Ascite. 
Des anses de I'intestin grele tres gonflees, rouge-violacees. La tumeur 
de la fosse iliaque droite est delimitee vers la cavite abdominale par 
I'cpiploon et par des anses intestinales gonflees et tres a?dematiees; 



116 R. INGEBRIGT8BN. 

la tumeur adhere a la parol abdominale latf'rale, anterieure et poste- 
rieure. 

Ou ferine provisoirement la plaie operatoire, et Ion incise la parol 
abdominale de la fosse iliaque droite, osporant ainsi d'arriver a uu 
absees. 11 n'en fut rien. La tumeur, ayant cte profondement exploree 
au doigt sans evacuation de pus ou de liquide, I'incision de la fosse 
iliaque est legerement tamponnee. 

On revient alors a la cavite i)eritoneale par I'incision mediane, en 
se gardant bien de toucher a la tumeur, dont les couches periferiques 
iBdematiees revelent la nature inflammatoire; on cherche une anse 
intestinale affaisee. On la trouve enfin dans le flanc gauche, et on 
I'anastomose a I'anse intestinale la plus gonflee, juste au dessus du 
lieu, ou il se plonge dans la tumeur inflammatoire. Fig. 5. Avant 
I'operation de I'anastomose, I'intestin avait ete degonfle par une 
ponetion evacuatrice (au troicar). Fermeture du ventre. 

Au courant des 3 jours suivants la temperature baissa et devenait 
normale. Les gazes passerent, I'abdomen se degonfla, les douleurs 
cesserent. 

La convalescence se compliqua par un absees local souscutanne de 
la plaie operatoire. La malade accusait d'ailleurs de temps en temps 
des acces de douleurs vagues autour de I'ombilic; chaque fois tout 
rentra en ordre sans intervention aucune. La tumeur de la fosse 
iliaque droite etait completement disparue 6 semaines apres I'opera- 
tion. La malade quitta I'hopital 2 mois V-> apres I'operation, ayant 
les fonctions intestinales normales et le ventre souple, solidement 
cicatrice. 

Demandee de ses nouvelles, cette femme vient de m'en 
fournir (3/6 1920, cest a dire 9 mois apres avoir quitte 
I'hopital.) EUe dit d'avoir ete completement bien portante, 
sans douleurs, apte au travail; les selles spontanees et journa- 
li^res. 



Obs. VI. Femme agee de 43 ans. H. R. 

Entree au service chir. B 28/2 1920. II y a 36 heures elle eut 
un acces de douleurs violentes au ventre. Vomissements. 

Etat actuel: Pouls 116. Langue seche, sale. Temperature rec- 
tale 38,2°. 

Abdomen: Un pen ballone. Douleurs au toucher et defense muscu- 
laire partout au dessous de la ligne transversale ombilicale. Sensible 
au toucher rectal. Polynucleaires du sang 12,500. 

Le diagnostic: Peritonite diffuse ayant ete pose, la malade fut 
immediatement operee. Anesthesie a I'ether. Incision d'abord dans 
la fosse iliaque gauche, puis dans la fosse iliaque droite: evacuation 
du pus fetide. Appendicectomi. L'appendice perfore. Fermeture 
de la plaie, cote gauche, drainage du petit bassin par la plaie, 
cote droit. 



])]■) L EiNTEHO-ANASTOMOSE. 



117 



7 jt)iirs aprrs roprration on ineisa par voic r(3t;(al(' pour cvacucr 
uu ahscrs du pi^tit l)assiii <le 100 cc. pus onviron. I\!iidaiit uue 
semuiuo encore tout i)assa tres hicMi; alors 1 al)domen commcnga a se 
ijonfler, les sclles et les ^azes (ievenaicnt rares ct parcsscuscs. 

Le 17^' jour npros I'aciniission do la niulado die avait hocpiet, des 
mouvemcnts peristalti(iues visibles. Le lendemain cos symptomeB 
s'ctaient accentues, et le ventre etait tres gonfle, les borhorysmes 
tres prououees. On pratiqua sous lanesthcsie a rcthcr une laparo- 
toviie sousombilicale (il faut ajouter (juil (;oula par la plaie cote droit 
encore des quantitees de pus, et de temps en temps uri morceau 
d'epiploon necrose s'echappait jiar I'ouverture de drainage). 




Fig. 6. 



Apres louverture de la cavite peritoneale on tombe sur des anses 
intestinales greles enormement gonflees, tres rouges et plus ou moins 
collees entre elles par des adherences oedematiees, fibrineuses, en 
voie d'organisation, a peine ebauchee (sequelles de la peritonite 
diffuse). 

On cherche vainement une anse intestinale affaisee; sans reussir 
on cherche le coecum, qui est pris dans une masse, formant tumeur 
dans la fosse iliaque droite autour du canal de drainage, passant au 
petit bassin. Ce tumeur dune grosseur dune tete d'enfant en-globe 
aussi des anses intestinales de la grele. Une partie de I'anse in- 
testinale grele la plus gonflee, qui s'abouche a la tumeur, est ra- 
menee devant la plaie abdominale et evacuee de grandes quantitees 
de matieres et de gazes par une ponction. On I'anastomose alors 
au colon transversale affaise. Fig. 6. Fermeture du ventre. 

Suites simples; le ventre se degonfla, elle avait des selles liquides 
d'abord, solides apres quelque jours. La plaie de la ligne mediane 
se cicdtrisa par premiere intention. Mais, par I'ouverture de drainage. 



118 



R. INGEBHir/rSEN. 



fosse iliaque droite, il s'ecoula encore pas mal de pus et c'etait 
seulement ii mois et demi apres son admission que la maiade quitta 
le service, ayant alors des fonctions intestinales normales, le ventre 
souple et solide. 

3 moia apres son demission la paliente donne de ses nouvelles 
par ecrit (4/0 1920). Elle dit d'avoir ete bien portante. sans 
douleurs, les selles spontanees et regulieres, pas de diarre. 



Obs. VII. Femme agee de 34 ans. M. O. 

Entree au service chir. B 29''J1 1918. Accouchement normal il 
y a 1 mois. Couchee pendant 4 jours seulement. Quelques jours 
apres: acces de douleurs epigastriques, vomissements. 




ij/^w^) V 



\.^' 



n f 



Fig. 7. 



11 y a 15 jours elle fut obligee de se coucher, les douleurs de- 
venant de plus en plus fortes. Pendant les derniers 15 jours elle 
a eu des attaques de coliques repetees jours et nuits avec des 
borborygmes. Pas de selles depuis 15 jours. Hier elle fut admise 
au service medical B ou Ton administra des lavements repetes sans 
resultats, elle fut alors transportee au service chir. B. 

Etat actuel: Facies Hippocratique. Apathique. Langue seche. 
Pouls 100, filiforme. 

Abdomen: tres gonfle. Mouvements peristaltiques exageres, visibles. 
Borborygmes. Sondage de I'estomac: evacuation des quantitees fluides 
d'une couleur brune. d'odeur nauseabonde. 

D'emblee: Anesthesie a Tether: Laparotomie sousombilicale. 

Apres des recherches penibles et infructueuses on devina la pre- 
sence d'un volvolus de I'intestin grele, dont on constata I'existence 
apres 1' evisceration. La partie d'ileum, avoisinant le coecum, etait 



l)i; L KNTKllO- ANAST(»M()S1<:. 



HI) 



iipcrosoo ninai quo Ic Cd'cum; des inatirTCH focnlcH sortioa, ho trou- 
vai(Mit ontro les arises intostiimlcs colltu^s entro cllcs. Apn-s dotor- 
sion (III volvoliis on roscquait Ic coRcuin ot lilcuni sur unc otendue 
do 20 cm. Fcrmeture du colon ascendant et du bout de I'ileum, 
qui fut ensuite anastomose (cote a cote) au colon transverRale. 
Fig. 7. l)rainafi:e jiar une meche introduitc vers le bout (hi colon 
ascendant, (^iielques jours ])lus tard dcs nuitieres fecales coulaient 
par la plai(\ i)robablement i)ar suite dune insuffisance de la suture 
du colon ascendant. 

Mais exceptee une parotite passagere, les suites etaient d'ailleurs 
fort simples: le ventre se degonfla, les douleurs cesserent, elle cut 
des selles si^ontances. Cependant, 4 semaines apres I'operation, le 
ventre se gonf'la de nouveau, le pouls battait a 130, la temperature 




Fig. 8. 



devenait fievreuse, et 5 semaines apres la premiere operation, elle 
manifesta encore une fois des symptomes d'une occlusion aigue, des 
douleurs, des mouvements peristaltiques visibles. 

On pratiquait alors une laparotomie a droite de la ligne mediane. 
Un paquet d'anses intestinales tres gonflees etaient collees entre 
elles et a la cicatrice et a la fistule fecale de la ligne mediane 
(cette fistule donnait toujours des matieres et du pus en quantitees 
moderees.) Une anse gonflee etait ramenee devant la plaie abdo- 
minale, on chercha alors sans resultat une anse grele affaisoe, et 
puisque le colon ascendant etait colle dans les adherences autour de 
la fistule, on passa la main au dessus de ces adherences dans la 
partie gauche de la cavite abdominale, et on ramena dans la plaie 
operatoire le pole de I'S iliaque affaise. Une entero-anastomose late- 
rale fut alors etablie entre I'anse gonflee et 1\S iliaque affaise. 
Fig. 8. Fermeture du ventre. 



120 



K. INGEliKKiTHEN. 



Lea jours suivants elle avail dea selles li(iuitles 2 ou 3 fois par 
jour, I'abdomeu ea degonfla, la plaie operaioire se cicatriga par 1^" 
iuteutiou, et la fistule fecale tie la li^ne niediane ho feniia H se- 
maiuea apres 1' intervention. 

Sa couvalescense se compliqua par uiie trombose de la veine fe- 
morale droite. 3 niois apres sou eutree au service elle avail un acces 
de eoliques avee gonflement du ventre et un vomissement. Tout 
rentra vile en ordre, les selles spontanees etaienl toujours un peu 
liquides, et la malade quitta le service le 8 mars 1919, 3 inois 
^/a apres son admission. 

Va annee plus tard elle entra au service une deuxieme fois (l4/9 
1919). Bien portante, selles regulieres depuis 6 raois. 




Fig. 9. 



11 y a '2 jours subitemeut malade: Fortes douleurs au ventre, vo- 
missements, arret des gazes et des selles. 

Etat aduel: Elle pousse des cries et demande avec empressement, , 
qu'on lui delivre de ses douleurs insupportables. Langue humide. 
Pas de mouvements peristaltiques visibles. L' abdomen moderement 
gonfle. 

D'emblee: Sous anesthesie a I'ether: Laparotomie a gauche de la 
ligne mediane. 

Un peu d'ascite. Un paquet d'anses intestinales tres gonflees, 
collees entre elles et a la cicatrice mediane par des adherences larges 
et epaisses. On cherche sans resultat une anse grele affaisee et on 
pratique alors sans toucher aux adherences une entero- anastomose 
laterale entre I'anse grele la plus gonflee et la branche descendante 
de I'S iliaque affaisee. Fig. 9. Fermeture du ventre. 

L'operation ne changea en rien I'etat de la malade, les vomisse- 
ments et les douleurs ne furent aucunement supprimees, et I'abdomen 
se gonfla presque a vue d'oeil. 



I)E I. KNTl-niO- ANASTOMOSE. 



121 



li jours plus iiu'd ou laisail alors uiic n-hi/iardU/tnic, v.ciU' fois u 
<Jroito <lt' la liijuc nirdiauc a 1 l»aut(^ur dv 1 Oruhil'u!. ()ti lomhc sur 
If !)i)ut avcuiiU' <lu colon asc,c»n(lanl, (|ui rst Ljros (toniiuc uiic trtc 
d'lu)iiinu\ noullr a »mi tTovrr. lino portion dc ]'('pipl()ori adlirrcutc 
a la parol alMlouiiualc uiit/'i'icuro, passe a trnvcrs du colon cti Ic 
conipriinant, on Ic conp(\ Ic colon sc dcfionflc un pcu, niais pas 
dans nnc incsnn* jui^cc satisfaisantc; on incise encore dans la fosse 
ilia(pie droite, on \r colon tronfle est fixe u hi i)eritoinc pour etre 
ouveri plus lard; cecostoniie d'ou s'cconla los jours suivants un peu 
de nuiti^rc^s et nn i)eu de j^a/. Fip. 10. Mais dcs selles ahondantcs 
par voie naturelle niontrerent la cessation des causes d'occlusion et 
1;' presqne inutilite de la cecostomie. 




Fig. 10. 

Les suites furent cxtrememcnt simples, et la malade quitta le 
service o mois apres son admission (3/12 1919) ayant les fonctions 
intcstinales normales, le ventre souple, la fistule cecale s'etait tres 
retrecie et donnait issue a rien. 

La malade ayant ete demandee de ses nouvelles m ecrit (3/6 1020) 
que la fistule cecale se fermait spontanement il y a 3 mois. Ellc 
est complctement bien ])ortante, le ventre souple et solide, les selles 
spontanees et regulieres. Jamais de doulenrs. Apte au travail. 



II faut tacher d'etablir les indications delimitant I'emploi de 
Tentero-anastomose en cas d'occlusion par adherence, vis-a-vis 
de celui de 1) Tenterostomie, 2) de la resection de I'intestin, 
3) du detachement de Tadherenc^e. 

Je (commence par Tenterostomie. Les experiences person- 
nelles, que j'ai faites de I'enterostomie sont pen encourageantes, 

[)—lff5t7(f. Acta chir. Scandinav. Vol. LI 11. 



122 K. INGEBRKiTSEN. 

mais je dois ajouter ([u'elles sont tr«-s peu nombreuses. .Jl 
n'ai jamais fait usage de reritorostornie primitive, et si je m'en 
servirai, je le I'erai avec repugnance; j'ai, dans (juelques (;ag 
desesperes, employe I'enterostomie secondaire, mais cela n'a 
plutot ete qu'une tentative, sans grand espoir de r^ussite. (Je 
dois faire reman^uer ([u'il ne s'agit ici ([ue de I'enterostomie 
et non de la listule cjecale.) L'enterostomie primitive, dans son 
prineipe, ne me parait pas se reeommander d'elle-meme. En 
premier lieu, parce qu'elle n'est (|u'une operation palliative. 
En second lieu, parce que I'operation se fait a I'aveuglette, vu 
que, meme en pla(j'ant correctement une iistule sur I'intestiu 
grele gonfle, dans la fosse iliaque droite ou gauche, on ne sait 
jamais soi-meme ([uelle portion de I'intestin grele on ouvre, si 
['operation se fait tres haut sur le jejunum, ou tres has sur 
I'ileum; et parce qu'on ne pent, pour cette raison, prevoir ni 
I'eifet de la fistule ni les dangers qu'elle pent entrainer pour 
I'alimentation du malade. L'enterostomie primitive se fait 
sans que Ton connaisse les conditions de la cavite abdominale: 
on ne pent etre certain que la nutrition de I'intestin, en un 
eudroit quelconque, ne soit pas pour toujour? compromise, et 
qu'il n'y ait pas de grandes probabilites pour que la peritonite 
se declare. On ne pent exclure la possibilite, que I'occlusion 
ne soit due a un volvulus, et Ton pent risquer qu'elle continue, 
malgre l'enterostomie, parce que celle-ci est peut-etre placee 
sur I'anse gonflee et tordue de I'intestin grele, ou au dessus du 
lieu de torsion. Je ne nie pas, qu'une enterostomie primitive 
puisse. de temps a autre, donner le resultat qu'on espere ob- 
tenir; mais on doit admettre que, pour atteindre un tel resultat 
a I'aide d'une enterostomie primitive, on doit compter sur les 
plus heureux d'un si grand nombre de facteurs inconnus et 
sur les plus favorables parmi tant de differentes constellations, 
qu'un tel resultat doit plutot etre qualifie d'heureux hasard^ 
(|ue d'eiFet prevu et certain de I'acte operatoire. 

La qiiestion: Resection de I'intestin ou entero-anastomose, 
n'est pas difficile a resoudre. La reponse se trouve dans Topi- 
nion, que Ton se fait de I'etat de I'intestin: On elFectue la re- 
section, si la parol intestinale n'est pas viable. Mais il pent 
se faire, que la question de la viabilite de I'intestin ne se pre- 
sente pas immediatement a I'esprit. II est possible que I'in- 
testin, au lieu de I'adherence, ait une tres bonne apparence, et 
que ce n'est seulement qu'apres un detachement plus ou mo ins 



i)K i/!:nti':ro-.\nasto.mosi:. 12.-') 

dii'ticulliitMix (Ics ndiiiTcnces, (juc 1<' doiite relat i vfMnciit a I'inte- 
grite dt' hi piiroi intestinale siir^it vu nous. Kn ojX'rant le 
detac'henient des adluTences, on iTa pii Aviter d'endommager 
I'intestin. .Ic Tai observe, il y a 2 ans, lors dun (;as d'oeelu- 
sion aigui' die/ un homnu' de 42 ans. Deux ans avant son 
entree au service chirur^-ical B, il avait ete opere de I'ajjpen- 
dicite. Tl avait, lors de son entroe, une occlusion de 7 jours, 
des vomissements de matieres fecales et des symptomes de 
commencement de pneumonie. En faisant la laparotomie, on 
decouvrit une adherence entre I'ileum et le caecum; elle fut 
detachee. L'ileum fut ainsi degarni de sereuse, et il se trouva 
ctre, en cet endroit, en si manvais etat que Ton dut pratiquer 
une resection. Le malade mourut deux jours apres d'une 
pneumonie. 

Dans un cas de ce genre, j'aurais aujourd'hui fait une entero- 
anastomose. II est vrai, que le malade aurait sans doute sue 
combe tout de meme a sa pneumonie. 

Mais I'operation qui, dans les cas d'occlusion par adherence, 
pent et doit, a mon avis, ceder, dans une grande mesure, la 
place a Tentero-anastomose, est le detachement de I'adherence. 
Ce qui ne veut pas dire, qu'elle doive le faire dans tons les 
cas. Si I'occlusion est causee par des adherences qui sont tres 
accessibles et faciles k detacher, sans compromettre I'integrite 
de la parol intestinale, un detachement des adherences retablira 
le passage intestinal et mettra iin a Tocclusion. On chercherait 
en vain un traitement plus simple et plus eflicace. 

Outre le cas refere ci-devant, j'ai traite deux autres cas par 
detachement d'adherences. 

1. Femme dgee de GO ans. K. M. Operee anterieurement d'un 
kyste ovarien tordu. Occlusion ayant dure 5 jours. Vomissements 
fecaux. Laparotomie. Adherences compliquees, mais facilement ac- 
cessibles, entre plusieurs anses de I'intestin grele et entre celles-ci 
et la parol abdominale. Detachement. Convalescence sans complica- 
tions. Guerison. 

2. Femme dgee de -t-O ans. S. M. Gastro-enterostomie, il y avait 
17 ans. Occlusion ayant dure 2 jours. Borborygme. Laparotomie. 
Une adherence cpiploique, qui enserrait un intestin grele et le colon 
transversal, fut tranchee. Convalescence sans complications. Guerison. 

Mais une condition necessaire pour que le detachement de 
I'adherence soit suftisant et donne un resultat satisfaisant est, 



124 11. INGKUKK/l'SEX. 

(^omme je Tai dit plus haut, ([ue le detiu^hement ne compro- 
mette pas lintegrite de riutestin. S'il le fait, I'intestin doit 
etre reseque, et tout cas, qui commence par un detachement 
des adherences et se termine par une resection, est une faillite 
pour le premier des deux. Si le malade survit a I'operation, 
c'est la resection, qui I'a sauve, et, s'il meurt, le detachement 
des adherences n'en tire aucuno gloire. Ca qui est le cote 
faible du detachement des adherences, c'est qu'il n'est pas fa- 
cile — excepte dans les cas simples, ([ue j'ai plus haut mis de 
cote — de prevoir, au debut de I'operation, comment elle se 
terminera. 

En essayant pendant I'occlusion aigue le detachement des 
larges adherences consecutives a une appendicite — operee ou 
non — on pent rencontrer des grandes difficultees. Le danger 
imminent est Tinfection, qu'il faut eviter a tout prix, comme 
I'a justement souligne Finney. 

En attaquant les adherences — resultats salutaires d'un 
processus inilammatoire — on s'expose a I'eventualite d'une 
infection. 

Meme si on n'ouvre pas un absces, on decouvrirai peut-etre 
une lesion de la parol intestinale, jusque a maintenant bien 
isolee par les adherences et parfaitement inoU'ensive, desormais 
mise a decouverte et assez dangereuse pour necessiter une re- 
section. Mais il y a pire. En detachant les adherences, on 
risque de causer une lesion intestinale, dont les suites ne se 
manifestent pas d'emblee, mais peut-etre dans 2 — 3 jours 
seulement, par Tetablissement dune fistule fecale, ou par une 
infection peritoneale. 

Pour echapper a ces inconvenients, il faut respecter les 
adherences et passer outre, en eiFectuant une entero- anastomose 
laterale ■ entre une anse grele gonflee et une anse aifaisee. 
Cette methode — appliquee apres une ponction evacuatrice 
(par troicar) de I'anse gonflee, j'y insiste! — fait cesser les 
symptomes d'occlusion — comme le montre mes cas — d'une 
maniere eflicace et sure. II le fait aussi bien et aussi com- 
pletement comme une enterostomie, dont il possede les avantages 
sans les inconvenients. 

Voila pour les resultats immediats. Mais pour juger la 
valeur de cette methode, il faut connaitre aussi les suites plus 
eloignees. C'est pourquoi je les ai recherchees. 

Tons les 6 operees ont repondus par ecrit a mes enquetes 



I)K l/KNTIvKo-ANASrn.MOSi:. 12.0 

(•()n('»»rn;mts lenrs ('tats de sant('* postopc'Tatoircs, ft; (rune iiui- 
nic're asse/. nctte, ])Oiir rvitcr toute (''(|uiv()(|U''. 

Pour Ic t<Mn|)s (''couir' depuis rojif'Tal ion dans (M's ras void 
les chiiVn's: 

Obs. I 1 aiiiKM' (J inois. 

II 1 7 

> III 1 y T) y V2. 

V 11 mois. 

VI yy '2. 

VII ^; \-2. 



Pour resumer eu ([uelques mots les resultats, il s'en-suit des 
reponses reyus, qu'une de mes operees (Obs. 1) dit d'avoir eu 
une Ibis un peu de colique, passagere d'ailleurs et pas assez 
grave pour necessiter I'appel d'un m(^decin. 

Une autre (Obs. II) rend compte des doulenrs au ventre un 
peu plus graves, doulenrs qui commencerent (> mois environ 
apres I'operation, et ([ui lui causerent inaptitude au travail 
pendant 4 semaines, plus tard rien d'anormal. 

Les 4 restants ont rejouis d'une sante parfaite apres I'opera- 
tion. 

On pouvait eroire, que mes operes, cbez les quels est laissee 
intacte, soit une adherence (Obs. I, II, III), soit nombreuses 
adherences, (Obs. V, VI, VII) risqueraient d'en souffrir plus 
tard des ennuis. Un sujet, porteur d'une anse intestinale 
adherente est — il faut I'avouer franchement — plus expose a 
an acces d'occlusion aigue, qu'un autre qui n'en a point. Et 
il faut eroire, que I'anse adherente reste telle definitivement 
chez mes trois operes (Obs. I, II, III), I'anastomose n 'ay ant 
aucune influence sur les adherences cicatricielles d'une date 
deja ancienne. Done, pour ces operes, il y a toujours un risque 
d'avoir de nouveau un acces d'occlusion. 

L'existence de ce risque admise, il faut se garder de I'exa- 
gerer. La sante actuelle parfaite de mes oj^eres m'a conduit 
a le juger insuftisant pour condamner une methode operatoire, 
qui est, je le repete pour I'occlusion aigue par adherence, une 
operation d'urgence d'une grande benignite et vraiment sauveur. 

Mais si on persiste a considerer en tant qu'insupportables 
les risques encourus en laissant I'adherence definitivement 
intacte — qu'on fasse alors I'entero-anastomose d'emblee et 
d'urgence. I'operation radicale, I'acces d'occlusion une fois passe. 



121") R INGEBRIGTSEN. 

Pour les adherences larges et complexes — dans mes l> 
dernieres observations les resultats d'un processus inHamma- 
toire relativeraent aiguee et recent, les ett'ets de I'anastomose 
pratiquee sont plus dit'ficiles a prevoir, parce ([u'il i'aut tenir 
compte ici de certains facteiirs inconnues, savoir 1) I'etat de 
la paroi intestinale, prise dans les adherences et inaccessible 
a I'examination, 2) la longueur, pas negligeable, de I'anse 
exclue par I'entero-anastomose. 

11 faut examiner les risques fatalement entraines par ces 
facteurs inconnus. 

Dans mes 3 cas les adherences complexes se sont produites 
autour d'une inflammation locale (2 fois une appendicite, 
1 fois une fistule fecale); ces adherences ont causees une occlu- 
sion intestinale, suivie de gonflement de I'intestin et de mouve- 
ments peristaltiques exageres au dessus du lieu d'occlusion, ce 
qui a permit au processus inllammatoire — soit de se reveiller, 
soit de s'etendre — pour creer encore d'autres obstacles au 
passage intestinale et a precipiter ainsi les evenements. Ces 
evenements, faisants cercle vicieux, aboutiront ou a la para- 
lysie de I'intestin, ou a I'infection de la cavite peritoneale. 

L'etablissement d'une entero-anastomose rompt ce cercle 
vicieux. L'eifet immediat de I'operation est une immobilisa- 
tion relative de toute I'anse intestinale exclue et le drainage 
de I'anse gonflee, car I'anastomose sert en tant que soupape 
aussi pour les anses gonflees adherentes; il en resulte un de- 
gonfiement de ces anses adherentes. 

L'immobilisation relative et le degonilement absolu des anses 
adherentes veut dire: circulation locale plus facile, disparition 
des cedemes, resorption des produits de rinflammation — bref : 
retrogression et guerison du processus intlammatoire, et, dans 
les cas les plus favorables, disparition des adherences. 

Tel est I'effet de I'entero-anastomose, qu'on pent constater 
quelques jours et quelques semaines apres son eiFet immediat, 
savoir la suppression de tout symptome d'occlusion; on en est 
ediiie pour juger de I'importance des facteurs inconnus men- 
tionnes plus haut: c'est a dire de I'etat et de la longeur de 
I'intestin exclu. 

Theoriquement il faut admettre la possibilite, qu'une longueur 
excessive de Tanse exclue pourrait avoir comme consequence une 
alimentation reduite voire une inanition du malade. En pratique 
il n'y a pas beaucoup de chance, qu'une telle possibilite se realise. 



]>K l'knti';iu)-anast(»M()se. 127 

■\res t\ malades, cntc'ro-anastoinosrM's a rc.xoliision (I'linr anse 
intostinalo de loni^iiour iuconnno, ])f)Psrflont tontos uii (*m})on- 
point n^spectable ct assuri'. 

i\Iais si le cas so presente, il i'aut r('la[)arotoiniser, (;t on 
travaillerai alors dans dcs conditions bien differentes, de celles 
<iui se presentaient durant rocclusion aigue. 

L'etat de I'intestin exclu est peut-etre mauvais. La paroi 
t'st peut-etre looalement necrosee mais couverte par les adhe- 
renees. .le me suis explique deja sur les (consequences even- 
tuellement redoutables d'un detachtcment des adherences et 
d'une resection intestinale dans de telles conditions. Si on ne 
tonche pas aux adherences, Fentero-anastomose realisera rim- 
mobilisation et le degonflement de I'anse exclue, et il s'ensuit, 
qu'elle est le meilleur precede — a mon avis le seul procede ca- 
pable — pour retablir la situation. 

On pourrait encore discuter sur la valeur de I'entero-anasto- 
mose dans ces cas, si Ton avait I'embarras de choix. Je crois 
qu'il n'en est rien, et je suis convaincu, que I'entero-anasto- 
mose laterale dans des cas comme mes observations est I'ope- 
ration la plus logique, la plus benigne, la plus efficace. 

Conclusion: Pour terminer je me permets d'exprimer en guise 
de conclusion la proposition suivante: Le traitement de choix 
de locclusion intestinale aigue par adherence est I'entero- 
anastomose laterale, a operer entre I'anse gonflee et I'anse 
affaisee la plus rapprochee aux adherences. Avant Toperation 
de Tanastomose, I'anse gonflee doit etre videe par une ponc- 
tion. Sur 7 cas je compte (i guerisons. 



Jieue Prinzipien fiir die Ainpiitatioii am 
Unterschenkel. 

Von 

O. BORCHGREVINK. 

Oberarzt des Diakonenhospitals zn Christiaiiia. 



Der Kranke, dessen Unterschenkel amputiert werden soil, 
kann erstens eine korrekt ansgefuhrte und auf die gimstigsten 
Bedingungen fur das Tragen eines kiinstlichen (Tliedes zielende 
Operation und zweitens eine beijuem sitzende und eifektive 
Pro these verlangen. 

Der (yhirurg kann fur priniiire Heilung und einen mittels 
osteoplastischer oder aperiostaler ( )peration erreiehten tragfahi- 
gen Stumpf sorgen, und er kann ferner aus Ilticksicht auf die 
Soliditat der Prothese wenigsten 21 — ±1 cm. oberhalb des Bo- 
dens amputieren. Der Bandagist ist verptiichtet, eine solide 
und genau passende Prothese zu liel'ern. Dies bedeutet, dass 
Reparationen und Erneuerungen mit moglichst langen Zwischen- 
raumen stattfinden werden, und dass der Prothesendruck rationel 
verteilt wird. Die Unterschenkelhiilse muss ohne irgendwo 
schmerzhaft zu drtieken eine so gute Stlitze am oberen Ende 
des Unterschenkels linden, dass der tragfahige Stumpf das 
Tragen. eines zu schweren (lewichtes entgeht. Unter alien 
Umstanden muss es bei einer Unterschenkelamputation als ein 
ideales Verlangen anerkannt werden, dass der Unterschenkel 
allein das ganze Korpergewicht zu tragen vermag, da mit der 
Patient auf Wunsch bequem ohne ( )berschenkelhulse und mit 
freiem Kniegelenk gehen kann. 



NKiK I'I!Inziimi:n ifi; dm: \\ii'iT\Tin\ \M I \ ri:i!S(iii:.\Ki;i,. 1:>I» 

I>i'i- ;iiii|iiil icrtt' I'nlri-scliciikfl liicti-l imlrsscii fi'ir d'AS 
'rrai^cii ciiicr l*rntlicsc vcrschicclciif scliwaclir I'lmktc dar. 
Kr Ix'sit/t /. 1). /.u wciiii;-!' mid /ii sirilc 'IVai^lljiclifii. !)!•' 
Protlirsc findct nihiilich ilirc Iiaiiptsricliliclic Sliit/c am iiinercri 
('ondvlus dcr Tihia. disscn nu'dialc ( )l)t'rlla('li(' in ihrrin iin 
icn'ii Tcil mil dci- Scliienbeinaclisc ciiicn W'inktd von otwa HO, 
in ihi'cm ohcrt-n Tcil N'on ctwa 20 (Irad l)ildet. Dn- inncrr 
Schienbcincondvliis rai»'t am skclettierten Knochen 1;') — iNmra 
iihcr (l(Mi mcdialcn IJand dcs '^Pibiaschaf'tes; bei dem lebcnden 
.Mcnschen wird iiidessen dieses Hcrvorrageii (lurch das (rewcbe 
dcs Pes anserinus wesentlieh verringert, so dass nur die obere 
und steib^re Htilt'te des Condylus als Stiitzflache fur die Pro- 
these frei bb'ibt. 

Kinen anderen aber noeh weniger wertvollen Stiitzpunkt be- 
siizt das Schienl)eiii in seiner Tuberositas, deren hocbster Punkt 
nur f) mm vor der (Vista tibia' ragt. ^Fit letzterer bildet der 
untere und seliwach lungende Teil der Tu1)erositas einen A\'in- 
kel von nur (S — 10 Grad. Die unbedeutende Traglahigkeit der 
Tuberositas tibije wird ferner durch den Mangel einer korre- 
spondierenden knoohernen Stiitze an der Hinterflaehe der AVade 
noeh mehr verringert. 

Der innere Sehienbeineondv^lus hat dagegen einen knoehernen 
korrespondierenden vis-a-vis in dem Kopfchen der Fil)uhi, auf 
welehem das Korpergewieht mit dersell^en Schwere als auf 
dem medialen Condylus driieken wird. Die amputierte Fibula 
ist aber t'lir (his Tragen dieses Gewichtes sehr wenig geeignet. Die 
IV-othese wird namlich den Schaft des Knoehens dureh die 
A\'('iehteih' "'eoien d»*n hiterah*n Tiliiarand drtteken, mit der Folg-e. 
dass das obere Ende der Fibula, l)esond(^rs ihr Hals und Kcipt'- 
ehen. die im Niveau mit dem Condylus internus til)iti' iiegen, 
fast den ganzen Prothesendruck der ausseren Seite des Unter- 
schenkels tragen miissen. Da die Fibula eine sehr steile Stei- 
gerung im Verhaltnis zu der Fnterschenkelachse bildet, wird 
dt'r obere Uand der rntersehenkelhtilse, ohne einen nennens- 
s werten W'iderstand zu begegnen. naeh ol)en ghMten, l)is er das 
Fibulak()pt'elien erreieht, oder l)is der Seitendruck an den Fi- 
liulahals einen (irad erlangt. drr w«'iteres Fmporgleiten ver- 
hindert (Fii^. 1). Aber nieht genug hiermit. Der bedeutende 
und mit dem I\orpergewieht des Patienten proportionate I )ruck 
wird dadurfli ])otensiert, dass cr nieht iil)er ein»'r gnisse- 
n-n I''la<'h»' vt-rtfill wird. sonch'rn im (TegtMitcil auf cinem 

{)■',--' I u:, I 7 II. .\,-t,( rlni-'in/. Sr,t,i(l>ii(ir. Vnl. I. III. 



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(). i!((ii(ii(;i'vi;viNK. 



scluirtVn Uaiid*' rulit, dtr dmcli ktiiM- andt*r»* W'eirlittdie ills 
die Hunt iind Fascia siiperticialis g«-dec'lvt wird. Xoch un- 
giinstii^tT werden dit* Verlialtnissi' dadurch, dass d»T Xervus 
ptToneus schrai;' den Fil)ulahaU kreuzt. Als lt«'Siiltat dieser 
anatoinischen Tatsaeheii wird der Pruthesendnick' reg»*liiiassi«^ 
selir hedt'iiteiidt* iit'schwerdea in dtT Gestalt xoii neuralgischen 




Fig. 1. '/A'i^t wit> (ItT nu'diak' Sclufiilx-iiicoiulyliis uiid tier Hals iiud das Kopt- 
chen ilcr Filtiihi bci der jt'tzi<ifn Aniiiutationsmctliode dir wescntliclien Stiitz- 

pimkte tin' die Prothose alifieheii. 



Selimerzen, Periostitis des Raises und Kupfehens der Fihula 
iind Exeoriationen der Kant bervorrufen. 

Musste die Fi])ula einen so grossen Teil des Korpergewieh- 
tes tragen, als testes und sicheres (ielien notwendig maclit, so 
wurden die erwahnteu Beselnverden vollstandig unertragbar 
werden. Der Bandagist tut desliall) das eiuzige, was er zu 
tun hat. Er macht ein l\()ni[)roniiss sowohl mit dem Patien- 
ten als uiit seineii eigenen Anspriichen auf eine eit'ektive Pro- 
these. Er schneidet fur den Hals und das Kopfchen der Fi- 



m:i i: i"i;iN/.irii:N ii i; i>ii; \Mri taiii'N am i .\i i;i;sciii:.\ki;i,. 1,.1 

liiila fine iiH'lif ()(lcr wciii^cr lirt'c l\ on k;i\i1;il ;iiis dci- IrilfT- 
sclit'ii kcllii'ilsc limiiis, (I;iiiii1 ilir I)nick jiiif (Iciii licr\(jrr;i*;'<'ii- 
iU'W Alxclmitlc (it's \\ ;i(|ciilifincs jctlfii fjil Is crt r;ii;'l);ir wird, mid 
rr Ifisst dfii ( Ihcrsclirii kcl odcr den 'I'lihcr iscliii drii ^Tosscrcn 
Tfil di's l\('ti-[t('rL;-('\\ icltts. in ciiiiL;*'!) Kiillcii d;is i;;m/t' K'orper- 
i;'t'\\ icht , lr;ii;<'ii. Aul' dirsc \\ cisr wild dir 1 iilfrsclH'iik'rlliiilse 
so wciiii;' l)t'l;ist(t. d;iss ihr fast kt'iiic andriT Aiili^alif iil)ri<;' 
winl. als den kiinsl liclini I'^iiss w lilirciid des ( iclicns luicli voriir 
zu I'iiliren. Mii der siatiscli iinvorlcillial'tcn B(dastnng d<'r 
olxTcn (udiieti' diT Kxtrciiiitiit wird cine ,£^»'\visse Krh;ichterung 
der durcli das Horvorragt'ii dcs A\'adeiibeines erzeiigteu Be- 
si'liwerdfii gckaul't. 

Das Entferiu'u des druckemptiiullichen Abschnittcs der Fibula 
sclu'int soniit v\n. uaturlichcr A\'t'g /iir Ik'seitigiing die.ser Be- 
sc'lnverden, und die Exstirpation des Fibiilakopfchens ist in 
Deiitschland gleichzeitig mit meiner Besohaftigung init diesem 
Gegenstand ausgel'tihrt, aber anoh bekanipft worden.^ Dass dies 
einen wirklicben Gewinn ausmaebt ist zweifello^. Denn das im 
hocbsten Grade wundwerdende Gebiet des Unterschenkels fallt 
hierinit weg. und der Prothesentrager wird von einem nennens- 
werten Teil seiner friiheren Scbmerzen belreit. Alier gleicb- 
zeitig werden aucb die nattirlicben Sttitz])unkte fiir die Pro- 
tbese verringert. Denn von dem Fibubischafte gleitet der freie 
Kand der Unterschenkelbiilse auf den ausseren Tibiaeondylus 
enipor. dessen steile laterals Fliiche einen grosseren Seitendruok 
als der Fibulabals ertriigt aber jiraktiscb keine Stiitze abgibt. 
Das unumganglicbe Resultat wird ein stetiges Empor- und 
Hinabgleiten der Fnterscbenkelhuls(^ und ein f'reilieb schmerz- 
loserer aber keineswegs festerer und sicberer (iaiig. 

Ein ()<iiii andcfcs licstt/faf virii cJiwcJi das foffi/e Eiitfrrncu 

(Icr Film hi crrricJif. ]\Ian hat tatsaelilicb aucli voile teore- 

tische Auffbrderung diese Operation mit jeder Unterschenkel- 

amputation zu kombinieren. Krstens hat die Fibula bis auf 

die Insertion der Bicepssehne keine andere physiologische Auf- 

gabe als den federnden iiusseren ^lalleolus zu bilden, dessen 

biegsame Feder der Fibulasehaft reprasentiert, und naeh der 

Ani]»utation des Unterschenkels hat der Knochen jede Existenz- 

bereehtigung verloren. Denn die j-iieepssehne, die sieh aucb 

* Bayek. Minicli. nird. Wdcliciisclirirt \\)\7. No. 24, S. 795. 
R. H()i-srA'ni:i{. Ibcr die Ansscliiiliing ties Fibulakiipfcheiis Itci der hohen 
rnt('rsc)i('nk<'lam])nt;iti«»n. WIciht klin. NN'ochcnsclir. 191H, S. llOti. 

Ei!i..\( iiKi! uiid lii.KNKK. \'frliaiidl. des 1 I. ortliopadisclK'n Congres. 8. ()S ii. 90. 



\:\'2 0. I'.oitcin; m:\iNK 

ail iU-v ( ifK-iikkapsfl dt's Tibio tibulaix»*l»*Mkes uinl am lat«ra 
len S('hieiil>ein(ondyliis hefestigt, lasst sich soiuit ()hn<* Srhad*- 
vom Fibulakopfc'hen tn'nneii. ZweiU'iis ist dir aiiipiiliertfi 
Kibiila (leiii rationtdlfii kiiiistliehen (Jlird mir »*in Hindernis. 
iitid das totals* EnttVrneii die\ses KiKjcdiens iiiacht flie beste 
Tragriacbt' des Untt^rscbenkels frei iind gibt dem oberen Kaiidt- 
der Uiiterseheokelbiilst' (ieleg(inh»*it, die ausgezfichnrtr Stiit/e 
aiiszunutzen, welche das Schienbeiii in scineiii auss«'rrn ('un- 
dyliis darbit'tet. 

DtT latt'rah' SchitMibfiucoiidylus l)ildt*t uilinlicb c'wn' brtiacbt- 
licb t>T()ssere Promiiu'iiz als (b'r medialf. Atn skeb'tticrtni 
Kiiocbeii rai;'t der laterals CoihInIus 2') — 2>> mm iicrNor. Mr 
bihlt't mil (b'T rntcrscheukelachse fiiicii Wiiikt-l vow diircb- 
scbnittlic'h ()') oder fast dreimal so gross als (br Wiiikrl 
zwiscben deiii Scbafte des Schienbeines iind (b*r ctfrklix' tra- 
geiKbMi Obertiache des medialen Coiidylus. I)er iUissere Coii- 
dylus trjigt I'erner in seinem hiteralen Al)S('bnitte dit' pbnic 
Facics articuhiris tibula". Dirst* erstreckt sicb l)is znr I'eri- 
])bt'i*i(' (b's Knocbens und misst in hiaiiu'ttT 10 — 1') mm odtT 
reieblicb die Hiilt'tt' dvs i^-anzm condyh'irrn Herxorsprungt's. 
Kin llmstand, di'v nicbl iibcrst'bt'n werden dart', ist. (biss diesc 
Faoies artieuUiris in ibrer KigiMisebat'l von (TebMikHiicbr znm 
Tragen naturl)estinunt ist und (b'slialb t'int'n Druck lyesscr cr- 
triigt als irgeiuleine knoeherne und periostbekleidetr Parlie. 

Die TragHaclu' (b's lateralen Condylus bekomint einen br- 
sonderen AN'crt cbtMi dadurcb, dass sie im Niveau mit und gv- 
geniiber der entsprecbendrn Tragtlaebe des mt'dialen Condylns 
lieii't. Diese ffeo'enseitiiiv Lauv der Traii-tlaebtMi der beidcn 
Sehienbeincondylen gil)t der Unterscbenkelhillse der Frothese 
oben eine so absolute Stiitze. dass jedes Knij)orgleiten oberbalh 
einer bestininiten Linie ausgeseblossen ist. Hierzu konnnt nocb, 
dass die Tragtlaeben beider Sebienbeincoudylen sieb am bin- 
teren lateralen Absebnitt des ol)er('n Kudstiieks der Tibia 
befinden, wodureb die Unterschenkelhtilse beiderseits eiue bin- 
tere Stiitze bekomnit und mittels dieser inistande wird. aueb 
aul' der unteren Xeigung der Tuberositas tibi;e zu ruben. 
Diese unbedeutende Prominenz wird soniit naeb der Kxartieu- 
latiou der Fibula ein Stiitzpunkt von wirkliehem A\'ert (Fig. 2). 

In der Hauptsaehe ist der durch das Entl'ernen der Fibula 
erreichte Gewinn I'olgender: Erstens eine Beseitigung der Be- 
schwerden, die durcb den Prothesendruek auf dem Hals und 



m:i i; i'i;i\/,ii'Ii:n ii'i; i»ii; a.mi'I r \ 1 1".\ a.m i n i i;i;,-(||i;.\ki;l. [.'}'/> 

Kiipt'chcn ilt'i- l''iliiil;i ciil slflicn In /wrilcr Linic koimiil die* 
wcrtxollc Isolation imhI A iisniil/.lia rkfil t\r\- 'riai;tl;i('li(' (\r< ja- 
tt'i'ali'ii Sclii('nl)('in('on(l\ lii>. \\o(|iiicli <lri" olicit- IJaixl flt-r I n- 
ttTsclicii l\clli iilst' ('oi"i'i'<|ion(l iciTiidr iiH'fl ia It*, latd'alc. \-or(lcr<' 
iiikI liiiiliTc St iil/.|iim ktc lindct. iiiitci- drncii i-r ("rst riilirn 
kanii. haraiis I'ol^t. dass dcr Aiitcil {\t'< K'(ii-|)ci-i;('\\ i(;lits. dcr 




Fi<r. 2. Zeigt wic das EiittVnien der Fil)ula dii' l)este 'rra<rtta(lu3 dcr I'liter- 
sclicnkelknochcn im lateralcn Schienbeiiicondylus Ireih'gt. 



idiicni tragtahi,i;u'n Stuiupfe zugctcilt wcrdcn soil, sicli mil ^■oll- 
kommener (Teiiiiiiigkeit al)iness('n liisst. Auf diese AVeise 
kanii die Tragfahigkeit tdnrs Stuiiipfes, die immer relativ bleibt, 
jc iiacli ihrem (Irad ausgeniltzt werden. Der Kcm der Ex- 
firf/cid((fioii der Fihiila als Tell der Amputatio}i des Unter- 
scJte)i/x-e/s ist die Fdhif/keff. icelehe die amputierfe Tibia d((- 
diirch erhnif/f, das (jatize Korpergeniclit zii irnffen. Dies wird 
durcli die genaue Wrteilung des I\orperge\viehts auf das Ende 
des Stumpfes iind aiif dir Tibiacondylen ermoglieht. Auch in 
dm ungiinstigcn Falltn. wo das Stiinipfende gar iiiclit belastet 



l.')i O. noRrHCRKVINK 

wtTtlfii kann, verniiifi; das ob^n* Kiidstiick dtT Tihia iiiiiinThiu 
Miit geriiigeren Beseli warden »*iruMi \ iri ^rosseren l)ruck aiis- 
/iihalt»Mi als iiach dcr hisht-r ii})li(lit*ii Anipiitationsinethod**. 

Das Zitd, das man sich l)t'i t-int-r Ani[)Utation des UnttT 
scheiiktds setzen muss, ist, dass der l^atifiit, wmiiii er es vvunscht. 
mir mit t'iiuT llnterschenkelhiilsf iiiid mit frcit-m l\iii»*<;»*l»'iik 
geht'ii kaiin. N'orauso-esetzt dass der Stumj)t' tragt'tlhi^^ ist uiid 
\veiii«'stens eim* mittlerc Liinge hat, wird dies jiadi d»*r lv\ 
articulation der Fibula moglicb. Kin kurzer Stumpt' sitzt in 
der Untt'rsi'henktdhiilst* nicht geniigvnd i'est, und stdbst ein 
Stumpt' von der halben Jiange des Unterschenkels ist, jeden- 
I'alls l)e\'or seine Muskelatrophie abgvsehlossen ist, zum (rlei- 
ten iniierhall) der Prothesenhiilse geueigt. In alien den Fal- 
len, wo diest's (rleiten sieh nielit vermeiden lasst, muss die 
Frothese auch mit einer Oberschenkelhiilse versehen werden. 
Uui das Empor- und Hinabgleiten des Stumpfes vorzubeugen. 
babe ich versueht, den unteren Umfang des Stumpfes dadureh 
zu vergr(')ssern, dass ein 4 — 6 cm. langes Stilck von dem un- 
teren Fibulaabsehnitt bei der Operation zuruekgelassen wurde. 
( Fi"-. i)). Zur Anwenduui;- der von BiER vorgeschlagenen Uber- 
i'iilu-uni;' des Processus post, calcanei aut' den Tibiastumpl'habe 
ieb bisher keine (lelegenheit gehabt. Unter alien Umstanden 
kann der Unterschenkelaniputierte naeh dem korrekt ausge- 
fiilirten Fntfernen des A\'adenbeines und mit einem tragfahigen 
und niclit gleitenden 'ril)iasturapf in der Fnterseheukelhulse 
fast ebenso siclier und gut geben wie auf dem gesunden Fuss 
in seinem Scliuli. 

Bei der mit Fxarticnlation der Fibuhi verbundenen Ampu- 
tation dv>i Untersehenkels handelt es sieh indesseu um eine 
Tragfabigkeit in erweitertem Sinne. Fs geutigt bier nieht. 
dass das Fndi' des Tibiastuuipfes den hoehsten (irad von Trag- 
fabigkeit l)esitzt, welche nur dureh eine osteoplastische oder 
aperiosteale ()j)erati()n in \'erbindung mit frtihzeitig eingelei- 
teten Belastungsiibungen erreicht werden kann. Die Voraus- 
setzung der Exartieulation der Fibula ist dagegen, dass auch 
samtliche tibiale Tragtiachen, zunachst die der beiden Ti- 
biacondylen, ohne Schmerzhaftigkeit des Knochens oder AVund- 
werden der Haut zur Geniige ])elastet werden diirfen. Die 
wichtigsten Bedingungen fur die condylare Tragfabigkeit be- 
stehen in primarer Heilung und in k()nn)letter Bedeckung des 
Operationsfeldes mit gesunder Fascia su[)eriicialis und Haut. 



MM i: 1'i;in/ii'1i:n I'i i; hir: amim imion am i ^'I•|•:l!^t•lll:^|^|•;L. \.,i) 

|);is licisst: K't'inc Xiirlic darl' cine tr;ii;'ciHl(' I'^liirlic krcii/cn. 
Uiid li't/.tciT muss mil fhciiso i;-csii iidcii \\ ic IVci l)c\\('L;'lifli<'ii 
W t'iclilcilt'U bcdcckl sriii. 

Mill! iViii;-!. (tl> die pi-ii kt isclicii Ijfsu ll;i t c dcr I'lxii rt icii l;i- 
ti(Ui del' l''il>ul;i ;ils (ilird dt'i' A in pul ;i1 i<»n (\('< I ' ntfrsclicii- 
k(ds (It'll trond isclicii I'' r\\ ;ii;-mii;-i'ii ciitsprnclicii liiiht'i). '\v0\7.- 
(It'iu dir \'t'r;indt'riiii<;'t'ii. die iiindi dicsciii \ fid'ali rrii iin Stiiiii|)tc 
stattlindt'U imd dicsi'ii alliiiiililicli iindir mid imdir /iiiii 'I'rai^'cii 
dcr Protlit'st' filliii;' iiiatdicii. iiiclit i'riilicr als luicli '2 .'iJalircii 
iil)iz,'t'sclil(»sst'ii sitid, mid trol/dciii cin i^TOSser Tcil iiiciiicr Kiillf 
dcsliall) kciiic I M-wciskrat't hcsit/.t'iK liisst sicli dicsc l^'ra^'c sclion 
jct/.t hcjalicnd Ix'ant wortcn. 

liii I.aul'c dtT It't/lt'u \i('r Jalire liabe ich IS solche Opera- 
tioiu'u ausi;etuhrt. !• primarc Ainputationcn iiiid !) Iv«'ain])iita- 
tionen. 

Unter int'incii priniar A inputicrtt'U litdiiidcii sicli iiur zwci. 
dereii OptTiition vor iiudir als /wtd Jaliren stattgefunden hat 
(Fall Xo. ") mid (1). Beide sind Fraiirn. die iiii allgeiiieiiKMi 
rccdit langsain das (Tehen luit Prothese erlernen. Die erste 
leidet an poliomyelitiseher Parese oder Paralyse gewisser 
]\Iiisk(dgrnppen des ainputierten Px'iues; die andere ist oiiie 
liauernfrau. die weit vuii Christian ia leht mid deshalb die 
hiiutigeii k'leineii Abandeningeii der Prothese eiitbeliren muss, 
die ftir eiiieii u'ateii (lanG: \viinsehens\v<'rt sind. Iveine von 
diesen gibt ein giinstiges Beispiel eines guteii llesultates der 
Operation ab. Aber von beideii gilt es jedoch, dass sie erbeb- 
licb besser gestellt sind als irgendeine nieiner friiber am])u- 
tierten Patientiiineii. J)asselbe kanii aiieli betreffs nieiner 
jiingst primar Aiiipntierten gesagt werden. Habeii sie aneh 
die voile eondylare Tragfahigkeit der Tibia nocb nicht erlangt, 
so geniessen sie jedoeh im \'ergleieli iiiit ordiniir Ainputierten 
den bedeutenden Vorzug von grosserer (lebtabigkeit und scbinerz- 
loseiii Gel)raneh ihrer Brotliese. 

Die beste (jelegeiihtdt ziini \'erglei(di der bisherigen Ampu- 
tation des Unterscheiikels und derjenigen mit Kxartieulation 
der Fibula verlmndencii Hndet man bei den Reamputierten. 
Diese ])ieten zwei erhtd)lich(' \'orziio;e dar. Erstens kennen sie 
alls perscnilicht'i-. ol't bitterer Krfaliruiig die i'unktionellen Re- 
sulte der gewidmlichm Amputation des Unterscbenkels, zwei- 
tens sind die regressiven \'eninderungen ihrer Amputations- 
stiiinpfe sehon vor der Exartieiilal ion (\i'< Wadenbeines weit 



l;U] n, i;n|tt ll(illi;\ INK. 

voruvsc'lirittt'ii odn- vit'llt-iclit abtr»-sclilosst*iL ho diiss (N-r Patient 
wrlialtiiisMiassii;- bald nacli (l»*r l(«*(j|M*rati(»ii <lif (la(liir(!li ♦'!• 
worbeiuMi Vorteile ausniitzen kanii. Kt'soncUTs gunsti^ t'iir di»* 
Beurteilung des A\'ertt*s dtr hlxarticulation der Fibula ist bei 
meinen Keaniputit'rteu der L'nistand, dass dir Opt'ration b«*i vitT 
Patientcii vor nu'br als o, boi /\v«m vor »*t\va 2 .labr»*ii iiiul 
bei dt'ii o iil)ri<;'en vor etwa 1 .lahr statt;;-efiin(bMi hal. 

Zwei von diestMi !• Kalh'ii iiiiisseii aiisgt*scblo8sen \\»*rdt*n. 
der rrste (Xo. .")) well der Stiimpt' t'iir ♦•iiien i^'iiten (raiii^ zii 
kuiv. ist; (b*r /.writt* teils wei>;en knappcr Lan<;-(* (b*s StuniptVs 
ttdls \ve*»vn t'xstremer Adipositas der l*atieiitin. I)ir iibrii^en 
sind alle niebr oder \venii;er g'ute Heispiele des W'ertes der 
init KxarticiUation (b's \\'a(b'iil)eines vcreinii^ten Unterscbenkel- 
ainputation. 

W'elehe Meinuni>' habeu nun die Keani])utierten selbst von 
deni Hesultate der Kxartioulatiou der Fibula? Alle betraeh ten 
sicb durcli die Fntt'ernuno- des W'adenbeines insotern l)etra('ht- 
licb ffebessert, als (lit* t'ruberen Drucksehmerzen am Hals und 
K(3pFeben der Fibula weggefallen sind, und sie geben auch 
mit iiirer alten Prothese viel besser als friiher. Aut' einer hii- 
hei't'U Stufe betinden sieli die Patienten. die eine g^wisse aber 
ininier nocli unvollkomniene Tragt'iibigkeit der Tibiacondylen 
erlangt haben. und welche sich jetzt nielir als t'riiber auf ihrer 
Fnterschenkelhiilse stiitzen kTuinen. llir (iang ist scbnuTzlo- 
ser, l)e(pienu'r, sieherer und ausdauernder geworden. Kinen 
iiberzeugenden Urteil liber den Wovt der Kxartioulatiou der 
Fibula bekominen wir \dn unseren Fallen Xo. I. i), 7, \'2 uiul 
11. Alle sind Planner mit Aui])utationsstiim])t'en von |)assen- 
(ler Lange, alle litten friilier viel dureli den Prothesendruek 
und waren nu'lir oder weniger erwerbsuntahig, alle freuen sich \ 
an 'rragtahigkeit des Stumpt'es und (b^r 'ribiacondylen. Diese 
Patienten haben naeli der Reoperation in vollem Fnifang ihre 
k'()r])erliehe Arbeit wieder aufgenommen, und ihr (lang legt 
ihnen in dieser Beziehung keine Hindernisse in den AWg. 

(Ileicbzeitig sind diese Patienten ohne Sohwierigkeit im- 
staude, eine Obersebenkelhulse /u entbehren. und bios mit einer 
rntersehenkelbiilse zu geben. und mit dieser gehen sie so gut 
und natiirlieb wie ein gesunder Menscb. Fs ergibt sich aus 
der P)eol)aehtung dieser Fiille. dass der l^atient mit eineni 
guten Am])utatiousstum])t' naeh der Fxartieulation der Fibula 
aut* der Strasse nur mit einer rntersehenkelbiilse spazieren 



NKUK IMllN/ll'IKN Kilt hli: A.M IMITATlnN ,\ M I X'l Kl'vSCIIE.N K Kl.. K*7 

kaiin, wjilircnd cr jiiil" sclirotrciii linden, /.. !>. hrim l)('i-L;;wan- 
dern oder iiiil" dry .l;iL,^d rlc. niicli rinc ( )l)('.rsch(Mik('lliiils(' tra- 
i;«'ii muss, hie \'()llk()iiiiiit'i)I)('it dcs Krsatzcs des verlorenen 
(TfliiuK's und dcs (iaiii^'cs wird soinit liir solclic Untersohenkel- 
anipntifM'ti' liauptsarhlicli cine (irldf'rau;^. ljl)(;rliaii])t teil^ ich 
iiaoh fast t'iiiit'j;ilirii»;pn Krt'alirun<;(Mi mit iiKMnem |-5anda^isten 
(lit' IJhcrzeuG^ung, dass das Schicksal dvr Unterschenk(ilain])ii- 
tierten duroh dio Exartirulation der Fibula erhehlich leichter 
werdcn kaiin, als cs in der Vergani^enheit gewesen ist. 

In finer Beziehung bin icli zu keinem zufriedenstellenden 
Resultat cvkommeii. Die Konstruktion einer tadellosen Pro- 
these fur die durch die Entfernung der Fibula gebildete neue 
Form eines Untersclienkelstumpfes kann noch nicht als gelun- 
gen betrachtet werden. Erstens hat uns das Uben des Ban- 
dagisten, eine Prothese von so ungewohnlicher Form zu ver- 
arbeiten, Schwierigkeiten bereitet. Zweitens haben die Kriegs- 
verhaltnisse, was die Materialien betrifft uns alle mogliche Hin- 
dernisse in den AVeg gelegt. Es ist nur eine naturliche 
Folge dieser Umstande, dass die bisher erhaltenen Prothesen 
mehr als Experiraente, als als endgiiltige llesultate, angesehen 
werden mlissen. 

Uber die Prinzipien fiir die durch die Exarticulation der 
Fibula notwendig gemachten Prothesen konnen wir uns indes- 
sen mit Bestimmtheit aussprechen. Nach der Entfernung des 
Wadenbeines muss der Amputation sstumpf durch den oberen 
Rand der Unterschenkelhiilse wie durch einen Ring durch- 
steckt werden, und dieser Ring schmiegt sich den Stumpf ent- 
lang empor, bis er in den Tuberositaten der Tibia ein Hin- 
dernis gegen weiteres Emporsteigen trifft. Hier bleibt er ste- 
hen, und hier muss er passen. Nicht einigermassen, sondern 
genau. Jeder Punkt muss seinen Anteil des Korperlastes tra- 
gen, nicht weniger, denn dann mlissen andere Punkte zu viel 
tragen, und nicht mehr, weil dadurch Druckbeschwerde ent- 
stehen. Der obere Rand der Unterschenkelhiilse soil einen 
Abguss der Tragdachen der Tibiacondylen bilden; vorne macht 
man einen Ausschnitt, wo die Tuberositas tibijc rulien kann. 
und um jeden Druck auf die Muskulatur zu entgehen, soil 
man den hinteren Drittel der Hlilse etwas erweitern. 

Jeder tragende Punkt muss in Anspruch genommen werden. 
denn die Aufga])(' i)esteht darin, die Tibia das ganze Korper- 
gewicht tragen zu lassen, und trotz der voUkommensten Trag- 



138 O. UOKCHGKKVINK. 

fahigkeit kanii das StumptVnde dies allein nieht tun. iJaiik 
der bedeutenden Tragtahigkeit dt-r vereinigten Tibiacondylen 
ist dies auch nieht notwendig. Das Stumpi'ende hat nur sei- 
nen Anteil des Korpergewichtes zu iibernehmen. 

Wie kanu man den oberen Prothesenrand so genau als 
wiinschenswert passen machen? Auf die gewOhnliche Weise 
mittels eines Gipsabgusses kann es nieht gesehehen, weil man 
dadurch einen viel zu unvoUkonimenen Abdruck der Einzel- 
heiten der Tragflaehen bekommt. Mittels einer holzernen Un- 
terschenkelhiilse, die nach und nach modelliert wird, Iftsst es 
sich wahrscheinlich besser erreichen, am besten jedoch durch 
das Modellieren einer Htilse aus einem plastischen Material 
auf dem obere Endstuck der Tibia, wonach die Hiilse in der 
so erlangten Form gehiirtet wird. 



Eine Amputation des Untersehenkels mit Exarticulation der 
Fibula, das heisst meiner Meinung nach jede Unterschenkel- 
amputation, soil nach folgenden Prinzipien stattiinden. 

Die Fibula wird exartikuliert. Die Karbe muss so situiert 
sein, dass sie jeden Druck seitens der Prothese entgeht. 

Die Bicepssehne und andere Weichteile miissen gerade am 
Knochen von dem Wadenbeinkopfchen getrennt werden, ohne 
Lasion der Insertion der Bicepssehne am iiusseren Schienbein- 
condylus. 

Jede hohe Ligatur der grosseren Geiasse ist verboten. Be- 
sonders wichtig ist diese Massregel bei der Exarticulation der 
Fibula, wo die Gefasse unter dem Fibulahals und neben der 
Fibula leicht ladiert werden. Eine Ligatur dieser Gefasse fuhrt 
leicht Lappennekrose und eine lange dauernde mangelhafte 
Ernahrung der Haut des Stumpfes herbei. 

Die Fascia superficialis soil jede Partie des Stumpfes decken 
und muss deshalb mittels einer besonderen Catgutnaht ver- 
naht werden. 

Die Tibia muss wenigstens '22 cm oberhalb des Bodens am- 
putiert werden; sonst soil man ohne Xotw^endigkeit nichts von 
der Lange des Stumpfes opfern. 

Das Schienbein wird nach Bunge aperiosteal amputiert. 

Die Narbe darf nieht zwischen Knochenende und Prothese 
gequetscht werden und auch nieht mit den tiefen Narben ver- 



NEUE PRINZII'IK.N III: Dli: ,\.\IIMTAI'I<).\ AM UNTERSCHENKKL. 139 

waclisrn; sic soil aiisscii liintcn, am w rni<^st<'ii .'> cm (jhcrlialh 
dcs Stlini|)]'cu(lcs Iici;-cn. 

Die Opcint hn}s}H('ihodc ist fol<T;ende. 

\'on cincm Punkt S cm obcrluilh dcr Aiiiputationslinie der 
Tibia wird cin Lilnp^sschiiitt (lurch Maui und Fascia snperfi- 
cialis .') cm li inter dcr Fibula und ])arallcl mit dicser auf- 
warts o'ld'iihrt, bis er iibcr deni Fibulalaipi'clicn im Bogen nach 
vorne gelit. 

Piuzctten auf die Rander dcr Fascia superficialis. 

Nervus peroneus wird hervorgezogen und nioglichst hoch 
abgetrageu. 

Treunung der I^>ice])ssehne und des Ligamentum coUaterale 
iibulare hart am Fibulakopfchen, aber ohne Periost mitzu- 
nelimen. 

ErofFnung des Tibia-Fibulargelenks. Das Fibulakopfchen 
wild nach Durchkneil'ung des Collum Fibuhu entfernt. Die 
Insertion der Bicepssehne am lateralen Tibiacondylus darf nicht 
verletzt werden. 

Uni Yerletzung der Art. und V. tibialis anterior vorzubeu- 
gen, werden beide Gefasse in ihrem oberen Verlauf freigelegt, 
wo sie etwa fingerbreit unter dem Fibulakopfchen das Liga- 
mentum interosseum durchbohren. 

Weiter abwarts werden die Weichteile mittels eines Gaze- 
tupfers Yorne und hinten von der Fibula an die Seite gezogen 
bis der Knochen und das Ligamentum interosseum klar zu 
Tage treten. Das Ligament wird hart am Knochen gespalten. 
Sorgialtige Schonung der Gefasse und des Periostes. 

Amputation der Fibula am unteren Ende des longitudinalen 
Schnittes. 

Von der vorderen inneren Seite des Unterschenkels wird ein 
Lappen aus Haut und Fasc. superficialis gebildet. Er muss 
w^enigstens 5 cm. langer sein als der Diameter des Unterschen- 
kels an der Amputationsstelle der Tibia. In derselben Hohe 
werden die oberen Enden der Lappenschnitte durch einen ho- 
rizontalen Halbcirkelschnitt durch die Haut und Fascia super- 
ificialis der ausseren und hinteren Halfte des Unterschenkels 
verbunden. 

Absagung der Fibula 2 — 3 cm. oberhalb des Halbcirkel- 
schnittes und Behandlung des Knochenendes nach Bunge. 

Durchschneidung der ]\Iuskulatur in der Hohe der Amputa- 
tionsstelle der Tibia. 



14U (». liOKClKiKEVINK 

Amputation der Tibiu iiach BiiN(iE. Die SageHiiohe muss 
bei dem stehenden Patienten <^enau einen horizontaleii Plan 
bildtMi. Ihre Rander soilen mitteis einc^r Feile abgenindet 
werden. Jeder Punkt der Sa«i;etlac'he muss tragen und gleicli 
viel tragen. Die Schnittrander der Fascia superiicialis wird 
mit einer besonderen Catgntnaht geniiht. 

Nur bei einer Stunipfiange von IN — 20 cm komrnt die Zu- 
riU'klassung eines Fibulastiickohens in Frage. 

Bei einer Reamputation wird die Fibula in der obenervvahn- 
ten Weise entfernt. W^enn der Stumpt' nieht tragfaliig ist, 
wird die Tibia reaniputiert und der Stumpf nach Bunge be- 
handelt. Trftgt das Stumpfende eine empfindliehe und unbe- 
wegliche Narbe, so wird eine Amputation zur l^edecknng des 
Stumpfes mit normaler Haut und Fascie notwendig. 



Fall No. 1. W. O. S. 37 Jahre alt. Aufuahme IG. X. 1010. 

Septbr. 1913. Komplizierte Fraktur des Unterschenkels. Primiire 
Amputation. 

Korrigierende Operation Januar 1915. 

Februar 1916. Reamimtatio cruris. 

Status 16. X. 1916. Dm"ch ein Geschwiir am Ende des Stumpfes 
ragt nekrotischc Knochen hervor. Druckgeschwlir am Wadenbeinkopf. 

17. X. 1916. Exarticulation der Fibula^ Reamputation der Tibia. 

Entlassen. Der Amputationslappen zugeheilt. 

28. III. 1920. Der osteomyelitische Prozess des Tibiastumpfes 
fiihrte spiiter zu wiederholten Durehbriichen, die den Patienten lange 
Zeit zu absoluter Ruhe zwaugen. Seit dem Sommer 1918 sind alle 
Geschwiire geheilt aber mit verwachsenen Narben an dem nieht trag* 
fahigen Stumpf. Der Patient ist indessen spiiter immer arbeitsfahig 
gewesen, und der Gang viel besser als friiher. 

Fall No. 2. O. H. 42 Jahre alt. Drechsler. 16. V. aufgenom- 
men. 7. VI. 1917 entlassen. 

Status 7. VI. 1917. Absolut taub und blind nach einem Unfall vor 
mehreren Jahren. Eine primiire Amputation des Unterschenkels wurde 
damals ausgefiihrt. Pat. hat spiiter viel an Druckbeschwerden und[ 
Geschwiiren am Wadenbeinhals gclitten. Sowohl Gehen als Stehen 
schmerzhaft. Pat. ist wenig arbeitsfahig gewesen. Der Stumpf ist' 
25 cm. lang, nieht tragfahig. Die Haut des Stumpfendes normal,!; 
am Collum fibula geschwiirig. 

17. V. 1917. Exarticulation der Fibula, Reamputation der Tibia. 

1. V. 1920. Seit der Reoperation vor 3 Jahren ist das Dasein 
des Patienten ganz veriindert. Trotzdem er seine alte Prothese nur| 
etwas modifiziert triigt, geht er wie ein gesunder Mensch und arbei- 
tet den ganzen Tag ohne Beschwerde. 



NKUK I»IIINZI1>IKN l-Ci; DIK A.MIM TATloX AM rNTEU.SCIIKNKEL. Ill 

Fiill No. ;;. I. A. A. ;'.() Jiiliiv ;ilt. liolcldi. iicr. 

Iv()ini)li/iiMl(> liiitcrsi'lKMikcHniktiir 'limi IIMT). I/rimiirc Amputa- 
tion. lu'Minpiilation Octohcr 1 !M 5 uikI K(^l)rii!ir MM 7. 

Sffffi/s -J!). V. 1917. Sliimpf iiiclit tra^lahiu. 10 cm hum. Die 
Haul am i^'ibulakopichcu i,MM'<")tt't uud stark <liii<'keinpfin(IIic'li. 

;)<). \'. 11)17. bjXdriicuUifiou dcr I'^ibnln and Reamputaiion dar 
Tibiii iiach iU'XCi:. 

I>. \' I . r.)l7 l']iiilass(Mi. Dei- Stumiil" ist Irauiahii; und iWi'. Haut 
uiul Narl)ou unemplindlicli. 

I. IV. 1919. Patient ist ncurastlieuisch und psycliisch deprimitTt 
in oin(>ai Grade, der iliii erwerbsunfiilii^ macht; sein Oans ist in- 
des<:en erlu^hlieli G:ebesscrt. 

Fall jS'o. 4. B. V. 44-jJiliri,u(' Frau. 1914 Amputatio cruris \ve- 
gcn Phlesrmone. 

Status 18. VI. 1917. Der nicht tragfahigc Stumpf traj?t am Ende 
grosse mit dem Knoehen verwaehsene und stark druckcmpfindliche 
Narhen. Uic Haut am Fibulakopfchcii rot und cntziindet. Die schr 
fettreiche Person kann ihre Protliesc nur weni.c: henutzen. 

27. Vi. 1917. In Lokalanasthesic Exarticulation der Fihvla und 
lieamputaiion der Tibia. 

I. IV. 1920. Wiilirend der ersten 3 Monate nach der Reopera- 
tion war das Gehen ein Vergniigen. Spiiter wurde die Gehfiihigkeit 
langc durcli vStumpfgeschwiire gehindert: in der letzen Zeit geht Pat. 
wieder recht gut und viel besser als vor der letzten Operation. 

' Fall No. r>. F. N. iS-jahrige Studentin. 10. VI. 1917 aufge- 
nommen, lo. VII. 1917 entlassen. 

\{\ Monate alt erkrankte die Patientin an Poliomyelitis, die Parese 
eiuzelner ^Nluskelgruppen der unteren Extremitat hinterliess. In 
ihrem 10. Lebensjahre eine atypische Operation wegen Tarsustuber- 
kulose; im Jahre 1912 Arthrodesis talo-calcauea mit Reoperation 2 
Jahrc spiiter. 

Status 10. VT. 1917. Alle Gelenkc des Fusses sind ankylotisch. 
Der Fuss steht im Talo-Crusalgelenk 10 Grad dorsalflektirt. Der 
^ang sehmerzhaft und sehr nnsclion. 

II. VI. 1917 Amputatio cruris mit Exarticulation der Fibula. 

5. IV. 1920. Die Haut des Stumpfes wurde wahrend der ersten 
rzwei Jahre hiiufig excoriirt. Im letzten Jahre ist die Ernahrung des 
Stumpfes besser, und der Gang recht gut trotz der muskuliiren In- 
suffizienz des Beines. Der Stumpf ist 20 em. lang. 

Fall No. 6. L. S. 2r)-jahrige Landarbeiterfrau. Vor 2 Jahren 
lerkrankte sie an Tuberkulose des Talo-Cruralgclenkes. 
j 5. IX. 1917. Ampvtation des Unterschenkels mit Exarticulation 
i^r Fibvln. 

lo. X. 1917 entlassen. Die Liinge des Stumpfes 22 cm. Die 



142 0. BOUCllGREVINK. 

Tra^tahigkeit des Kndes vvej^en oiner lokalen Kxostose massif?. Die 
Ilaut gut erniihrt. 

15. 1. 1920. Die Patieiitin gelit svhv gut, fast normal. 

Fall No. 7. T. H. 26 Jahre alt. Artillerist. 

Juli 1914. Koinplizierte Fraetur des Unterschenkels. Primaro 
Amputation. IJer Stumpf hat meistens sehr geschmerzt, und in dera 
letzten Jahre hat der Patient seine Prothese fast nie getragen. Seit 
dem Unfall hat er nieht gearbeitet. 

29. I. 1918. Exarticulation der Fibula, Reamputation der T'ihia. 
Kin 5 cm langes Stiickchen des unteren Fihulaendes zuriickgelassen. 
Keine Verletzung oder Ligatur grosserer Gefasse. 

20. 11. 191S entlassen. Der Stumpf ist 2o cm lang und trag- 
fiihig. 

10. IV. 1920. Seit der letzten Operation ist der Patient erwerbs- 
fiihig gewesen. Er hat zum Teil seine etwas veranderte alte Pro- 
these getragen, zum Teil ist er mit freiem Kniegelenk und einer nur 
aus Unterschenkelhiilse bestehenden Prothese umhergegangen. Mit 
beiden Prothesen geht er sicher und natiirlich ohne das geringste 
Hinken, iiberhaupt ganz wie ein gesunder Mensch. 

Fall No. 8. (). S. Fabriksarbeiter, 40 Jahre alt. 

Februar 1915. Komplizierte Fraktur des Untcrscheukels mit pri- 
miirer Unterschenkelamputation. Das Stumpfende und das Waden- 
l)einkopfchen ist fast immer druckempfindlich und der Patient oft 
und lange arbeitsunfiihig gewesen. 

9. IV. 1918. Exarticulation der Fibula und Beamputation der 
Tibia. 

4. X. 1918. Entlassen. Der Stumpf 24 cm lang, tragfiihig. Die 
Haut gesund. 

25. III. 1920. Der Patient ist mit dem Resultat der Reoperation 
sehr zufrieden ; es ist viel besser als er erwartet hatte. Er geht mit 
seiner alten nur etwas veriinderten Prothese. Sein Gang ist schmerz- 
los, sicher und ausdauernd, iiberhaupt wie normal. Seit der Reope- 
ration ist er immer arbeitsfiihig gewesen. 

Fall No. 9. Unverheiratete Frau vom Lande, 52 Jahre alt. 

1899 wegen Tuberkulose des Fussgelenkes Amputation des Unter- 
schenkels. 

Status 30. IX. 1918. Geschwiire des Stumpfendes, Rote und 
grosse Schmcrzhaftigkeit der Haut am Wadenbeinkopfchen. 

1. X. 1918. Exarticulation der Fibula und Reampidation der Ti- 
bia. Catgutligatur der tibialen Gefasse. 

9. I. 1919 entlassen. Lappennekrose und schlechte Ernahrung- 
der Haut in der unteren Hiilfte des 18 cm langeu Stumpfes. 

30. IH. 1920. Die Geschwiirbildung der Haut des Stumpfende* 
ist noch nicht abgeschlossen. Dank des Entfernens der Fibula und 
der Tragfiihigkeit der Tibiacondylen geht die Patientin viel besser 
als vor der Reoperation. 



NEVi: IMMN/IIMi:\ It'll 1)1 1: AMITTATIoN A.M UNTKRSCmCXKKL. 14H 

ImiII N\». 10. Kiiil G. StHMiKuin. :>U -Jalirc all. 

Mai 1918 wiirdt" in New York einc PlROGOFFsche ()i)crati()n wo- 
iivn vinos. Zortriiiiiuiorun^shruclics dos Fusses vor^erioniinen. 

Status 10. IV. 1918. Die i'\)nii des Sliimpfes fj;ut. J)ie Ver- 
einiminirslinie zwisehen (li'iii Ferseii- imd Schieni)ein ist sehr cmp- 
fiiidlieli uiul tier Patient kami auf dcm Stinnpf uar iii(!lit treten. 
Kr wiinseht reoperiert zu werdeii. 

17. IX. 1918. Amputatio cruris mil Exartiailation der Fibula. 
Liiratiir der til)ialeii Gcl'iisse. 

21. J. 1919. Entlassen. Der Stunij)f 19 cm lang. WcRcn Lap- 
pennekrose ist der Patient his jetzt im Krankenhaus ^^ebliehen. 

■20. 111. 19lM). Bis vor ;> Monaten wiederholten sicli mit kleinen 
Zwisehenriiumen Ani'hriiehe der Gcsehwiire am Stimipfcnde. Spater 
siud keine (Jesehwiire vorgekommen. Der Stumpf ist jetzt nicht 
tratjfiihiij; der Patient 2:eht jedoch mit Stiitze fiir die Unterschenkel- 
hiilse auf das ol^ere Tibiaende und den Oberschenkel sehr gut. 

Fall No. 11. P. G. Landarbeiter. 21 Jahre alt. 

Hat zwei Jahre lang an Tubcrkulose des Fussgelenkes gelitten. 

12. III. 1919. Amputatio cruris mit Exarticulation der Fibula. 
Ligatur mehrerer grossen Gefiisse. 

8. V. 1919. Entlassen. Der Stumpf 20 cm lang. Schleichende 
Lappennekrose. 

1. 111. 1920. Erst in den letzten Monaten ist die Haut des 
Stumpf es so widerstandsfiihig ge word en, dass der Patient zu gehen 
begonnen hat. 

Fall No. 12. Andreas S. Fabriksarbeiter, 42 Jahre alt. 
1899. Komplizierte supramalleoliire Fraktur mit primiirer Ampu- 
tation an der Mitte des Unterschenkels. 

27. IV, 1919. Der Stumpf hat iramer bedeutende Beschwerde 
und wiederholte Erwerbsunfahigkeit verursacht. Sowohl das Stumpf- 
ende als das Fibulakopfchen sind jetzt so druckempfindlich, dass das 
Tragen der Prothese unmoglich ist. 

28. rV. 1919. Exarticulation der Fibula und Reamputation der 
Tibia. 

22. V. 1919 entlassen. Der 22 cm. lange Stumpf ist tragfahig, 
die Haut gesund. 

28. II. 1920. Das Resultat der letzten Operation ist ausgezeich- 
net. Ein Monat nach der Entlassung kounte der Patient mit seiner 
alten jetzt etwas veranderten Prothese gehen und seine Arbeit wie- 
der aufnehmen. Spater hat er jeden Tag gearbeitet und geht trotz 
der recht unvollkommenen Prothese so gut wie ein gesunder Mensch. 

Fall No. 13. Borghild F. 17 Jahre alt. 1913 PiROGOFFS Ope- 
. ration wegen einer komplizierten Fraktur des Tarsus und Meta- 
; tarsus. 

Status 25. 111. 1919. Der immer schmerzhafte Pirogoffstumpf 
gestattet audi jetzt nur unbedeutcndes Gehen. 



144 0. BOKCIIGREVINK. 

29. III. 1019. Atnputatio cruris i/iit h'xarticiilution der Fibula. 
Verletzun^ und Ligatur mehrerer j^rcisseren Clefa.ssse. 

Jo. VII. 1911). Kntlassen. Wegen Lappennckrose ist die Patien- 
tiii l)is jetzt im Krankenliaus gebliff^fii. Der Stuinpf '21 cm lanp. 

ii4. 111. 1920. Die Patientiii hat init ihrer Pi^o^off-Pl•othe8e, die 
^:iite Stiitze iintei- deii Tihiacoiidylen findet, reeht gut gehen koii- 
neii. Wegen sehlechter KrnaliruiiK der Haiit der untereii Halfte des 
Stumpfes, ist indessen ihr Gang oft diirch Hautexkoriatioiien gehin- 
dert worden. 

Fall No. 14. M. K. Schuster vom Laride, ,j4 Jahre alt. 

1901. Komplizierte supramalleoliire Fraktur. IVimare Amputation 
des Unterscheiikels. 

Status 2o. IX. 1919. Der 27 cm lange Stumpf, der wahrend 
der vergangenen Jahre viele Beschwerden verursacht hat, ist immer 
noch sowohl am unteren Ende als am Wadenbeinkopfchen druck- 
empfiudlieh; an der letzten Partie ist die Ilaut verdickt und ex- 
coriirt. Die Muskulatur des Stumpfes ist excessio atrophisch. 

24. IX. 1919. Exarliculation der Fihida., Reampidation der Tibia. 
Ein 5 cm. langer Teil des Fibulaschaftes wurde am Ende des Stump- 
fes zuriickgelassen. Keine Verletzung oder Ligatur grosserer Ge- 
fasse. 

18. X. 1919. Entlassen. Der Stumpf ist tragfiihig, die Haut 
iiberall gut genii hrt und gesund. 

25, III. 1920. Der Patient geht mit seiner alten wenig modifi- 
zirten Prothese sehr gut und ohnc zu hinken. Er ist mit dcm Resul- 
tate der Operation mehr als zufrieden. 

Fall No. 15. Selma A. 24 Jahre alt. Im Herbst 1917 Gangriin 
beider Fiisse durch Erfrierung. Wiihrend des ersten Aufenthaltes 
im Krankenhaus wurde an der rechten unteren Extremitat eine Sy- 
MESsche, an der linken eine ClIOPARTsche Operation ausgefiihrt, und im 
Jahre 1918 fand auf der linken Seite wieder eine PiROGOFFsche 
Operation statt, aber mit wenig zufriedenstellendem Resultat. 

29. X. 1919 wcndete die Patientin sich an mich, um sich eine 
bilaterale Amputation des Unterschenkels mit Exarticulation der Fi- 
bula zu unterwerfen, welche von einem der oben erwiihnten Patien- 
ten ihr stark empfohlen worden war. 

Status 30. X. 1919. Uber das Ende des rechten Stumpfes lauft 
eine mit dem Knochen verwachsene und sehr empfindliche Narbe. 
Der Pirogoff- Stumpf am linken Bein ist der Sitz einer chronischen 
Osteomyelitis. 

1. XL 1919. Amputatio cruris dextri mit Exarticulation der 
Fihida. 

20. XL 1919. Amputatio cruris sin. mit Exarticulation der Fi- 
bula. 

Der rechte Stumpf ist 22 cm. lang und tragfiihig, der linke 19 
cm. lang. und die Tragfiihigkeit wird durch eine Narbe an der vor- 
deren Fliiche des Stumpfes etwas beeintriichtigt. 



NKri; i'i;in/,iimi:n vi'w i>ik ami'UTATIon am liNTEiisniKNKKh. 145 

i;;. III. I'.IlM). Die rMliciitiii lull in »I<t Ict/lcii Zcil (JaiigvtT- 
-iu'li(> mil provisorischcii I'rdllicscii ucinnchl. 

l-all No. h;. lvi-isti;m l'". \\ ;il(larl)C'itcr. \'.'> Jalirc alt,, hal zwci 
.laluo hum an 'ruljorkulosc dcs TarsuH golitteii. 

Stnfus '24. XI. 1010. Das Kusstjelcnk ist gesuiid mid die Tubcr- 
kulose hauptsJicldicli ani' die Knoclu'ii dor vordcrc*n TarsuHroihc ho- 
schriinkt. D(M' Fall isl somil t'iir cine PlRO(K)KFsclu! Operation f^v- 
eiiinet. ^Moin Bandagist, der iin vorlie.u:enden Falle die Entscheidung 
hat, «Mupt'iehll fiir oinen Arheiter in seiner Le])enss1ollnnti eine Un- 
terscluMikelaniputalion niit lOxertieulation der Fibula. 

*20. XI. 1010. Aniputatio cruris mit Exarticulation der Fibula 
wurde von Dr. CilEllTSEN ansiielTihrt. 

•28. IIT. 1020. Der Stumpf ist 26 cm lang unci tragfiihig. Die 
Haut gesiind. Der Patient ist bisher nur mit ciner provisorischeii 
Prothese gegangen. 

Fall Xo. IT. (). M. (-'. Pfarrer. 07 Jahre alt. Leidet seit zwei 
Jahren an Tuberkulose des Fussgelenkes. 

24. 1. 1020. Amputatio cruris mit Exarticulation der Fibula. 

'[:>. 11. 1020. FJntlassen. Der Stumpf ist 23 cm lang und trag- 
fiihiti. Die Haut iiberall gesund und gut ernahrt. 

28. 111. 1020. Der Patient hat uoch keine Gangversuche gemacht: 

Die Yon HoFSTATTER erwahnte Infekiion des Kniegelenkes 
habe ich nicht erlebt. Es ist inclessen einleuchtend, dass diese 
Gefahr liei der Exarticulation des Fibiilakopfchens recht nahe 
liegt. Das Tibio-Fibiilargelenk ist namlich nicht mehr als 3 — 5 
mm von dem Kniegelenk entfernt, nnd ohne darauf aufmerksam 
zu sein. riskiert man letzteres Gelenk zu eroffnen. Bei einem 
entztindlichen Prozess in der Region des Fibiilakopfchens ist eine 
Infektion des Kniegelenkes unter diesen Umstanden fast nicht 
zu entgehen, aber es ist auch ohne weiteres klar, dass eine 
nicht wahrgenommene Eroffnung des Kniegelenkes selbst bei 
Tirspriinglich gesundem Gewebe leicht die Eingangspforte einer 
' Infektion des Gelenkes werden kann. 



Herrn Stangebye, dem Chef der Firma M. Gallus, spreche ich 
meinen verbindlichsten Dank aus fiir sein Interesse sowohl 
ftir meine Bestrebungen wie auch fiir die Gehfahigkeit meiner 
Operierten. 



10 — 1!}5J70. Acta chir. iicandinnv. Vol.LIII. 



From the Sur^'ical Departincrit of Lund ilospital, Sweden. 
(Head surgeon: Professor J. BORELIUS.) 



11 



Results of the Operations for Cancer Mammae 
(luring the years 1898—1915. 



By 

ERIK BRATTSTROM. 



The oases of Cancer Mammae operated upon at the above 
hospital from July l:st, 1898 to July l:st, 1908 were classified 
a few years ago and showed the following result: 

Number operated upon 138 

Cured 137 

Died 1 

(incompensation of the heart) (operation without narcosis). 

Out of these 54 were operated upon during the last three years 
of this period and could not, therefore, be counted; 6 were not 
to be found, and 50 had had a recurrence of the disease, or 
else had died — cause of death unknown to us. 

The number of cases free from a recurrence or that had died 
from other diseases over 3 years after the operation was 27.1 
The final result of 77 cases was therefore: 

Recurrence: 50; witJiout recurrence 27 {35%). There were 
2 cases of late recurrence, one after a lapse of 0^/2 years, the 
other after 5^/4 years. 

In 1919 I classified the cases operated upon here from Jan. 
l:st, 1905 to Dec. 31:st, 1915. All the cases w^hich were un- 
able to be included in the earlier statistics, ov\dng to the inter- 



f 



UESULTS or nil-: operations rmi ciiancer mammaf. 117 

val which had elaj)stMl since the opcratioi) having IxM^n too 
short, enter, therefore, into this series, ('ases in wliicii the 
operation was undertaken as a purely palliative measure, e. g. 
with large iileerating tumours whirdi were only partially re- 
moved in order to render the j)atient's condition somewhat more 
tolerable to herself and those around her, have not been counted, 
nor have 1 ineluded eases which did not admit of surgical 
treatment but on which an ojieration was performed solely in 
order to procure favourable conditions for radio-therapy. The 
elassitication showed the following result: 

Number operated uj)on 212 

Cured 211 

Died 1 

(pulmonary embolism 10 days after operation). 

Out of the 211 cured, 90 died from a recurrence, 45 have a 
certain recurrence, and 13 cannot be traced. OS have as yet 
had no recurrence or else have died from some other disease 
over three years from date of operation. 
The flnal result of 198 cases is therefore: 

Recurrence 135 

Free from recurrence 03 (ol. 8 % 

5 have been free from recurrence for 3 — 3\2 years, 11 for 
3\'2 — 5^2 years, 14 for 5\2 — 7\2 years, 14 for 7\/2 — 9^''2 years, 
and 19 for 9^^2 — 10\ 2 years or more. Cases of late recurrence: 
5. Three out of these 4 years, one 7 years, and one 10 years 
respectively after the operation. 

In regard to this last case there has been some doubt as to 
whether it should be included in the statistics, since it is not 
([uite certain that cancer was present. The history of the case 
is brieflv as ioUovv^s: 

Woman aged 2(), 0-para. Entered 1906 for a tumour in the 
left breast, which . she herself had noticed for the space of a 
week previous to entrance. Extirpation of the tumour carried 
out here. Pathological-anatomical report: »Well-de(ined tumour, 
; the size of a hazelnut, which under the microscope has the 
ayjpearance of an adenoma acinosum; in a few' places abun- 
dant papillary proliferation of the epithelium, which changes 



14S ERIK IJUArrSTROM. 

its general character, becomes cylindrical and almost entirely 
tills up the lumen; the limit, however, sharply defined. Dia- 
gnosis: Adenocarcinoma mammae inclpiens. 

Discharged as cured. In 1913 parturition; the patient suck 
led the child herself. Came back in liUU after having noticed 
a month previously that the left breast was swelling slightly, 
and a week before admission blood had trickled out through 
the mamilla. Amputation of mammae -f- exaeres axillae per- 
formed here. Pathological-anatomical report: Adenocystoma 
with papillary proliferation from the walls of the cyst into 
the lumen, Avhich was every now and then ([uite tilled u]). 

On later en(|uirie8 being made in 1919 the patient was un- 
able to present herself for reexamination, but stated, however, 
in a letter that she felt prickings and pains once again in thr 
breast in question, as well as pains in the other breast, — in 
all probability recurrence. 

Even though the microscopical diagnosis left room for some 
doubts, yet in clinical appearance the case looked most like can- 
cer, so that for the present I have not felt justified in exclud- 
ing it from the statistics. 

Of the cases in this series 211 were women and 1 a man. 

In 2 cases local recurrence appeared and was extirpated, after 
which the patient was treated with radium. On a later exa- 
mination last year both patients were quite healthy and free 
from recurrence, 5 and 7 years respectively after the operation. 
One of these cases was a sarcoma. 

A third case was operated upon in 1911; local recurrence 
was found in the scar in 1914, the patient afterwards under- 
went radium treatment, and was quite well and hearty when 
she was again examined in May 1919, but showed a couple 
of glands the size of a coffee-bean right up in the fossae sup- 
raclav, towards the neck — probably a recurrence of two or 
three months date. In the operationscar no recurrence. In- 
cluded among the recurrences. 

The favourable result of these cases invites us to treat local 
recurrence as early as possible and in just as radical a fashion 
as primary tumours, as has, indeed, been recommended from 
various quarters. 

In 6 cases the patient has come back after some time with | 
recurrence in the other breast. 



HKSLLTS OF Till; ol>i;UAri<)NS FUR CA.NCJOiL MA.MMAE. 1 H* 

III '1 cast*,s mt';tastas('s in thf* l)r;iln were found, {iiul in 11 
( asi's metastases in the skeleton. 

( )nt' oi' the hitter cases is of sjx'cial interest: 

The ])atient was sent into the hospital for a fracture of the 
humerus, and \\\w\\ llif tem])orarv bandage had been removed, 
an uleeratin,2; tumour of the size of a mandarin orange was 
discovered in the riti^ht breast. On renewed and more careful 
examination of the l{ontg-en-])late a metastasis was discovered 
at the place of fracture (spontaneous fracture)- 

Radical operation with evacuation of the axilla was per- 
formed (August 9, 1914). The path.- anatomical examination 
showed: Scirrhous, strongly infiltrating, growing cancer simplex, 
with abundent metastasising in the axillary glands. — The 
patient was discharged, as cured and with good consolidation 
of fracture. — Returned Oct. 5, 1917 with a subtrochanteric 
fracture of the femur. No recurrence locally; the arm had also 
been quite capable of performing its functions, llontgenreport, 
after renewed photographing: »Photo of the spine and pelvis 
shows general carcinosis of these parts with a S-shaped lumbo- 
dorsal scoliosis due to the destruction of the last 2 dorsal 
vertebrae and the first lumbar vertebra on the one side and 
the fourth on the other. Further, wide-spread decay in the 
left squama oss. ilium and the region of the left ileosacral 
joint. Strong diffuse induration of the upper lumbar vertebra 
as well as of the middle dorsal vertebra, and a considerable 
accumulation of bone around these vertebrae. Several ribs 
also show diffuse decay in smaller patches. The cervical 
vertebrae have an indurated mottled structure, very much 
blurred in detail, which is probably due to cancer. — The 
whole process has the osteo-plastic character typical of meta- 
stases in the skeleton of mammary cancer.'> — Discharged with 
the fracture cured on Dec. 14, 1917, when she could walk 
easily, without the aid of a stick. General condition good, 
weis:ht 62 kg. The patient afterwards lived until September 
1919. 

This case is an example of the often protracted duration of 
this metastasising carcinoma in the skeleton, with its remark- 
ably good prognosis for the spontaneous fractures. Before Ront- 
gen's time very little was known of these cases. 

Strong hereditary tendencies could be traced in two or three 
instances. In the case of one patient they could be followed 



150 ERIK BRATTSTKOM. 

for four generations (namely, in the patient's grandmother and 
mother and, lastly, in her own daughter), all of whom had 
suffered from eancer mammae. 

Out of the (JS cases still free from recitrreiice uo fewer than 
17 (26.0 %) have been found upon to have metastases in the 
axillary glands, as shown by the microscopical examination. 

Jd cases of sarcoma mammae also occur in the series. Of 
these 5 (,->3 %) are still living, and are quite healthy and free 
from recurrence although (J — 7 years have elapsed since the 
operation. 

7 have died in recurrence within the course of 3\-' years, 
one showed »late recurrence* (and is included in this class) 7 
years after the operation. 

Since it is more and more beginning to be recognised that 
a freedom from recurrence for 3 years is too short a period to 
guarantee a definitive cure with any certainty, the space of :"> 
years has in many more recent tabulations been taken as the 
minimum. An examination of the material contained in the 
above statistics has shown ihat after this tJii)ne 54 cases (25.5 %) 
out of the 19(S included remain entirely free from recurrence. 

In 1920 I have also tried to tabulate all the pases of cancer 
mammae operated upon here from July 1, 1898 to Dec. 31, 
1915, but on account of the long interval of time that had 
elapsed the investigation into the earlier cases has proved par- 
ticularl}^ difficult, since several of these patients could not be 
traced in the parish-registers and no answers could be obtain- 
ed from the addresses given. 

The tabulation of the whole material shows the following 
result: 

Number operated upon 297 

Cured 295 

Died 2 

(1 incompensation of the heart operated without narcosis, 1 

pulmonary embolism 10 days after operation.) 

Of these 295, 39 could not be traced, 136 have died in re- 
currence and -15 have certain recurrence. 75 are still free from 
recurrence or else have died from other diseases over 3 years 
after the operation. The final result of 256 cases is therefore: 



RESULTS OF Till'] OlMORATIONS FOR CANCER MAMMAF. 1 ') 1 

Uecurrenoe 181 

Free from recuiTence (after o years) .... 7.') (2\K-2%) 
> > (after 5 years) .... i)i) (23%) 

^ > ^ (after about 10 years) . :)1 (12.1 %) 

(Free from recurrence 3 — f) years: l(j; 5\'j — 8 years: 22; 
.s\2— il years: (1; D'-j— 10 years: 19; 11 — 12 years: 1; 14—1(5 
years: 7; 18 years: 1; 19 years: 1, and after 20 years: 2.) 

()i(f of ihc 76 heaJthy cases, free from recurrence, 2^ {29. o%) 
had metastases in the axillary ylands at the time of operation, 
as shown by the microscopial examination, and of the 31 
that were free from recurrence for a period of over 10 years 
(in round numbers) -"> {16.1 "") were similarly affected. 

In this connexion it should be remarked that the figure for 
those free from recurrence (75) is certainly much too low, since 
among the 39 patients who could not be traced there were un- 
doubtedly many who must be reckoned among the healthy 
cases, as no mention of the death of any of them could be 
found in the parish registers. 

In regard to the >late recurrence> in the whole material exa- 
mined the iigures are: 1 after 3V2 years, 3 after 4 years, 1 
after 5' 4 years, 1 after 7 years, and 1 after 10 years. 

If the above tables are compared with the more important 
foreign statistics it will be seen that the results obtained at 
the Lund Hospital may be considered extremely good. 

First in regard to the post-operative mortality, it is an exel- 
lent result to have only 2 deaths out of 297 cases (0.67 %) and 
this must certainly be ascribed to the care and accuracy with 
which the narcotics have long been administrered at this hos- 
pital. 

For puiposes of comparison I give below the corresponding 
figures for certain other operators: 

Willy Meyer 125 cases oper.-mortality 3.1 % 

HOCHENEGG 142 >' -^ >^ 3.1 

Feurer 163 5> y> » 2.7 

VON Angerer 260 > >^ >-' 2.6 

Halstei) 232 - ^ >* 1.7 

KUTTNER 133 i- ^ - 1.1 

BoRELius 297 >' » > 0.C7 



ir>2 EKIK BKATTSTRU.M. 

The following table shows the n^sult of the o-yeais freedom 
from recurrence compared with some of the best foreign sta- 
tistics of corresponding size: 

Halsted . . 210 cases 35.6 % free from recurrence after 3 years. 
BORELIUf- . . /^cS' ;^ 31.8 » 

Steinthal . . 142 » 30.1) '^ 

VON Bergmann 382 » 28.x > 

Feurer ... 143 » 28.0 » 

KtJTTNEit . . 133 >* 27.4 

h0cheneg(j . 142 » 24.6 >> 

R.B.Greenough376 20. o » 

The method of radical operation adopted at the hospital has 
been almost exclusively that referred to as Kotter's method 
in the operation-handbooks of Bier, Braun and Kummell. 

Finally there occurred iu the material certain cases which 
were of unusual interest because, either simultaneously with 
the cancer mammae or at some later period, they showed pri- 
mary tumours in other organs, for which reason a brief ac- 
count of these cases is here given. 

Case I. Married woman, aged 54, came to the hospital with 
a tumour of the size of a hen's ^^'g in the right breast, and 
another as large as a walnut iu the left. Operation: Ampu- 
tation of the right breast with axillary evacuation + amputa- 
tion of the left breast. Path.-anat. diagnosis: >In the right 
mamma small-alveolar, schirrous, cancer simplex, with large 
medullary metastases in the axillary glands. In the left mam- 
ma a large-alveolar, large-celled plexiform sarcoma.^ — Patient 
died after half-a-year. 

Case II. Unmarried woman of 44, who had been medically 
treated in 1911 for »rheumatic pains in the head» and was 
better after two or three months. AVas operated upon here 
in March 1913 for Cancer mammae. Discharged as cured. In 
June of the same year died at another hospital. At the au- 
topsy there was found in the right temporal lobe a tumour of 
about the size of a hen's ^^^, which upon microscopial exa- 
mination proved to be an infiltrating glioma cerebri. 

Case III. Unmarried woman of 31. At New Year 1909 a 
tumour of the size of a hazelnut in the left breast: extirpated 



REsri;rs ok thi: operations for cancer mammae. 15.^ 

policliniciilly. Patli.-anat. diagnosis: MeduUjii* cauccr sim- 
plex, extremely, great iiumhcr of mitosis. » Am])utatioa of 
mamma + Kxaeres axillae was then immediately j)erformed, 
after wliieh microsc()])ical examination revealed meduallary 
tumour-in nitrations with a great number of mitosis in the 
axillary glands. Discharged as cured. In 1914, i. e. 5 years 
later, was operated upon in the Gynecological f/linik for 
double, papillary, cysto-carcinoma in the ovaries. At that 
time no recurrence of the mammary cancer. Died July 21, 
1915 of metastases in the liver. The case did not come to au- 
topsy. 

Case IV. Married woman of 44. Admitted with a walnut- 
sized tumour in the right breast: amputation and axillary eva- 
cuation performed. Path.-anat. diagnosis: Plexiform sarcoma, 
probably combined with cancer simplex. Abundant metastasis- 
ing in the axillary glands. Patient died 2 years later, and 
had then metastases in the other breast. 

Case V. Married woman of 59, who was admitted with a 
tumour of the size of a hen's egg in the right breast, for 
which she underwent radical operation. Path. anat. diagnosis: 
Chancer simplex, with metastases in the axillary glands. 

./;? years later the patient was treated policlinically for trouble 
of six months date in the intestinal canal. Digital investiga- 
tion revealed an ordinary circular rectal cancer, pushing down 
like a tap into the lumen. In the mammary region nothing 
noteworthy. Patient died soon afterwards, and the autopsy 
showed nothing pathelogical in the breast, the upper part of 
the abdomen, or anywhere else, which might point to cancer. 
Free from recurrence therefore 11 years after the operation. 

In the rectum there was found a circular, schirrous cancer, 
undoubtedly 2^'^'i'^^'^'y^ ^^ ^^^ usual place. Nothing indicating 
any connection with the cancer mammae. 

Two years ago a systematic X-ray treatment of all the cases 
of cancer mammae operated upon was introduced at this hos- 
pital. A future investigation of the material will therefore 
show whether we can bv this means attain anv better results 
than those already achieved by the purely operative method. 



From ^[aria Hospital, Stockholm. Surgical Department, 
lloacl Surgeon: l):r K. KEY. 



Lipoinata of Jejuno-ilouin. 

By 

AXEL ODELBERG, 
formerly Assistiiut Surgeon at Maria Hospital. 



Tumors of the small intestine, and especially benign ones, 
are disorders of such rare occurrence, that an account of the 
following eases may be of interest. 

Case I. A man of 48. The patient had been in good 
health till May 16th, 1915, when he became ill, with a feeling 
of chillness, general indisposition, diarrhoea, and a temperature 
rising to 39 "5 . The temperature went down again to the 
normal, but the general indisposition remained. On the 30th 
May he got gnawing pains in the right side, vomiting and 
constipation. 

Entered hospital May 31st. Condition on entiring: the 
patient complains of pains in the right side of the abdomen. 
General condition somewhat affected. Vomiting (not foecal). 
Co}\ i)ulmones and urine 0. 

Abdomen distended with general tenderness. In right flank 
muscular resistance, together with a feeling of falness. A big 
rectal enema was given, and there came first a small amount 
of gases, and afterwards, water coloured with blood. Ileus 
being diagnosed, laparatomy was performed (Ctronberger). 
The coecum and colon ascendens were then found to be the 
seat of an invagination, fully 30 cm. in length. This could 
not be reduced, so a bit of the ileum, coecum and colon 
ascendens were resected Mith termino-terminal joining of the 
ends of the intestine and abdominal suture. The wound healed 



without showing ;ni\thiiig worthy of rt'iii.'irL l*;iti<*nt dis- 
charged, cured .luiic *J.")t}i. Oil cutting uj) the s])C(-irncn ;i 
rouuded jieduncuinlcd tuni(u\ ;is hirg<' as a good-sized walnut 
(1 X 'i • ,") X i' cMi.) was found in the ih-uin, .')() eni. {'rom valvul 
l)\ruiM. ;ind !<> cm. or;tll\- iVom l^cofinninc; of invaffiiiation. 

FatJioIo(/ic-a}Kf,t()7nical (liaf/nos-is (HiODiibix) tihrolipoma. A 
microscopic examination was also mad(^ of the tip of the in- 
vagination; this showed only (edematous tissue, so that there 
seemed to be no ([uestion of another tumor. It is rath(*r peculiar 
that this patient should have an etiologieally obscure invagina- 
tion, when a perfectly satisfactory explanation of such is 
found in the form of a tumor at 1 decimeter's distance orally 
from it. Theoretically considered, the possibility, of course, 
remains that this lipoma originally led to the invagination, 
and that the latter was spontaneonsly reduced in part of its 
extent, so that what had originally been its apex had, at the 
time of the operation come into a position oral to the whole. 
In that special case, however, this explanation seems hardly 
probable. 

Case II. A woman of (U. The patient had, on the whole, 
enjoyed good health till about 6 or 7 years ago, when she 
was attacked by violent pains in the right side of the abdomen; 
these lasted a couple of hours, and were accompanied by 
vomiting and diarrhoea. A short time afterwards she got a 
hemiplegia in the right side, and -was under treatment for 
this for {) weeks; it left a slight weakness in the right arm 
and lee:. 

The patient became ill on August 7th, 11^18, in the morning, 
with severe stabbing pains in the abdomen, these by degrees 
localized in the left side radiating out over the back and 
shoulder, first \vith short intervals, and then becoming constant. 
Vomiting. 

Received into hospital, Aug. 9th. Condition on entering. 
The patient complaines of severe pains in the left side and 
along the ])ack. Cor and pulmones 0. Abdomen, diffuse 
tenderness over the entire left side with slight muscular 
resistance. Xo palpable resistance. Great tenderness over the 
region of the left kidney. Urine shows alb., abundance of 
white l)lood corpuscles in the sediment, some solitary red 
corpuscles and epithelial cells. Xo cylinders. Temiieratiire o7*9 . 
Rontqeii exayninafion. Aug. Itth. negative. Cystosco'pic examina- 



l0t> AXEL OliKLUEHti. 

Hon. Aug. 2yth showed a slight injtM-tion in the bladder. The 
urine from the left ureter contained an increased amount of 
leucocytis. Sept. 1st a fresh attack of abdominal pains of the 
same character as before. Temjnrature rising to 38'4 . Urine 
shows alb., sediment as before. After the attack, which lasted 
a couple of days, the patient was apathetic and indolent. 
Sept. 30th discharged cured. In spite of the negative Rontgcn 
examination the diagnosis was nephrolithiasis':' 

Patient received again Oct. 10th after a similar attack of 
pain lasting 3 ^ a days, accompanied by vomiting of a disagree- 
able taste and odour, and of a brown colour during the latter 
part of the time. Motion of bowels the day before coming 
into hospital. 

Condition on entering, ('or, pulmones and inine 0. Abdomen 
distended. Great tenderness over a limited area just above the 
navel, as well as slight diffuse tenderness over the entire 
abdomen. Temperature 37'9 . Weber negative for forces and 
vomit. Big rectal enema was given with good result. Oct. 13th 
after stomach and rectal enemas the pains and vomiting ceased 
for half a day, but later on, the patient again suffered dis- 
comfort. Oct. 15th. Severe paines. Vomiting of 3 liter faecal 
stomach contents. Ileus being diagnosed, laparatomy was per- 
formed (Key). In the abdomen a thin tluid. ('olon trans- 
versum and greater part of small intestine distended. In 
ileum was found a 25—30 cm. long invagination, which was 
reduced. This had evidently been caused by a yellow, elastic 
tumor, which was fully as large as a hen's Qgg; one half of 
it protruded outside the intestine, and the other half was in- 
side. The serosa of the intestine in the proximity of this tumor 
showed a sinewy thickening, and the lumen was diminished. 
Resection of 10 — 15 cm. of the intestine, together with the 
tumor, and the diminished portion, termino- terminal joining 
of the ends of the intestine. Invagination of serosa ruptures 
and a part with suspected necrosis. Abdominal suture. Oct. 17th. 
Pains in the pit of the stomach, vomiting of 150 cm.' of yellow, 
ill-smelling matter. Operation: (lastrostomy, according to WiT- 
ZEL. Oct. 22nd. Condition good. Stomach catheter taken 
out. Healing by lirst intention. Nov. 7th discharged cured. 

Pathologic- anatomical diagnosis of tumor (Hedr^n) lipoma^ 
T^he tumor may be described as spoal-formed, its greatest 
diameter is 3"5 cm., length 7'5 cm. of which 1"5 cm. lies on. 



i,ii'f).\iA'i' A OK .ji;.jrN<)-ii.i:rM. ir)7 

tlu' outside, and (> cm. inside tlic small intiistinc. '^riicrc seems 
to !>♦' no doubt that this patient's two previous attaoks of pain 
are to he ascribed to the same source, probabl\' in the Corni oi" 
slight invaginations which afterwards reduced themselves. 

Tlirough the kindness of Prof. (\\hl Sundjiehc;, who is in 
charge of the ])athologic-anatomical collection of the Royal 
Karolinska Institute, I have had the opportunity of going 
throngli this collection, and discovered 3 more cases of lipoma 
in the jejuno-ileum. No clinical data have been found about 
the first '2 cases (n:os o et 4) which are from the first half of 
the nineteenth century. He may, however, venture to assert 
tliat in all probability they showed no symptoms during life, 
but were discovered by mere chance in the post mortem 
examination. In the third case (n:o ')) there is no entry in 
the clinical journal which would indicate the existence of an 
intestinal tumor. 

Case III. Lipoma intern, submucus, ilei. According to the 
Journal the diagnosis Avas made after microscopic examina- 
tion. In the specimen are to be seen three tumors, fulty as 
large as hazelnuts and sitting on short peduncles. 

Case IV. Lipoma membran. mucus, et conjunct, ilei pendal^ 
Microscopic, examination (writer) shows fibrolipoma. In the 
preparation is to be seen a tumor, of the size of a bean, on 
s. peduncle 4 cm. in length. 

Case V. From report of autopsy: So the mesosigmoideum 
which shows diffuse fibrous thickening, is attached a peduncul- 
ated lipoma of the size of an almond. The peduncle was twisted 
several times. In the rather long omentum were found 4 lipomata 
— the largest pedunculated — and of the size of a small almond, 
the smallest, as large as a bean. In the mesenterium corres- 
I ponding to the lower part of the small intestine, sits a slightly 
pedunculated lipoma, as big as a hazelnut. In the middle por- 
tion of the small intestine sits a sub-peritoneal lipoma, and 
another on the upper part of the bladder fundus. The specimen 
-consists of a piece of the small intestine, with a tumor of wal- 
nut size, w^hich bulges in as much into the lumen of the 
intestine, as it pushes out the wall of the same. Microscopic 
examination (writer) shows submucous lipoma. 

I have therefore succeeded in finding 5 hitherto unpublished 
■cases of lipoma in the jejuno-ileum. In case 2, the tumor was 
lemarkable for its size. In the report of the operation it is 



K')8 AXLL OUELliEKG. 

stated to be I'ully as big as a hen's egg (7'5 cm. U>ng, with a 
greatest diameter of o"5 cm.). It is also remarkable that, though 
it is clearly sub-mucous, yet it protrudes outside the intestine 
not leis than IT) cm. The circumstances are similar in case ;'». 
Hellstkom says that while lipomata in the colon and rectum 
often attain to the size of ones list, lipomata in the small 
intestine seldom exceed a walnut in size. The same statement 
is made by Harrigax and Tromp; the latter regards the tumor 
in his own case as unusually large, being 4 cm. in diameter 
and sitting on a stalk S cm. long. The usual opinion among 
writers who have occupied themselves with these questions is 
that lipomata, as a rule, are solitary. In 2 of my cast-s 
(n:os 3 and ')) this has not been the case, they have been 
multiple; partly, as in case 3 intraintestinally, partly, as in 
case t) in the form of both extra- and intra-intestinal scattered 
tumors. 

With regard to intestinal tumors, interest has chiefly centred 
round the malignant ones, which is quite natural. The benign 
neoplasms are not dangerous to life in the same way, and 
their symptoms are less troublesome as a rule. In certain 
situations, however, they can produce disordered conditions of 
a serious nature. The tumors to be here more fully treated 
are of the kind in which many years complete latency may 
suddenly cease, and severe complications ensue. 



Frequency. 

In 1906 Hellstrom wrote a very exhaustive treatise on 
gastro-intestinal lipoma, in which out of a total of 45 cases 
are included 14 cases of tumor in the jejuno-ileum. In the 
same year Dewis published a statistic of 44 cases of gastro- 
intestinal lipomata, 13 of which were situated in the jejuno- 
ileum. Tromp found in 1915. i}^j cases, 17 of them being also 
localized there. The proportion 21 to 71 is found in an article 
of Starrigans in 1917, and Ring, who is exceedingly careful 
to include only histologically certain cases, gives 7 in 29. 
Judging by the accounts in the bibliographies and other in- 
formation, the greater number of the cases seem to be common 
to several authors. Among the gastro-intestinal lipomata, un- 
usual in themselves, those in jejuno-ileum constitute, as it 



Lll'nMATA <>F .IRJUNO-ILKl .M, 



If)!) 



appears, al)uut 2,') "„. In rt'latioQ to other benign new i'ornia- 
tions in this rec^ion lipoma comes, a i^ood seeond, alter myoma. 
The i'ollowing statistic (juoted Itoiii Ring, wlio, as above 
mentioned, only acknowledges histologically certain cases, gives 
a good idea of th(^ freipienc^y and locality. 



]\Iyoma 45 

Li})onui 29 

Adenoma 17 

Fibroma 14 

Angioma 3 

Fibroniycoma ') 



Neurofibroma . 
Teratoma . . 
Fibroadenoma 

Rhabdomvoma 



IJuodenum 

Jejunum 

Ileum 

Small intestine .... 

(without localization) 

Appendise 

lleo-coecal 

(region) 

Colon 

Rectum 

Gut 

(without localization) 



.) 

H 
23 
11 



22 
36 
10 



Total 119 



Total 119 



At the end of this article I have tabulated the material 
collected from literature as well as my own 5 cases, making 
a total of 37, localized as follows: — jejunum i3, ileum 19, 
small intestine (locality not given) 13. 



Etiology. 

Regarding the etiology of these growths, it seems to be 
wrapped in the same mystery as that of all other tumors. 
The surmises as to the significance of the stagnation of the 
contents of the intestine, as a cause of tumors, must be 
regarded as purely hypothetical. They occur with about the 
same frequency in men as in women, and in all ages. They 
afford clinical symptoms usually between the ages of 30 
and 60. and are said to require a period of from 3 to 5 years 
to attain such dimensions as produce clinical symptoms. 
Starting from a comparison of this length of time with that 
of ordinary subcutaneous lipomata it would seem that that 
is a too low estimate of time. Their point of origin is the 



160 AXEL ODELBERii. 

subinucosa or subserosa. lii it case of lipoma iu tlexiira 
sigmoidea. Link considers that it originated in the niiieosa; 
with such a situation it does not belong, properly speaking, 
to this category, and is mentioned only to complete the in- 
formation from tht' pathogenetic point of view. 



Pathological Anatomy. 

The subserous lipomata have their prototype in colons 
appendise, epiploic. They can also occur in the small intestine 
but they then more rarely exhibit clinical symptoms. Hahn 
relates a case where the lipoma went through a slit in the 
mesocolon, dragging the small intestine in with it thus prod- 
ucing an inner compression (found in autopsy). Further, Zum 
Bascii relates a case of a sul)serous lipoma lying at the apex 
of an invaginated Merkel's diverticle, causing, in its turn, an 
ileo-coecal invagination (resection, recovery).^ Among my 37 
cases there are "" o of subserous lipoma, in 3 '' of these, tumors 
were found which were both submucous and subserous. By 
drawing out the pedicle, which tinally necrolizes, the lipoma 
can be made to lose its connection with the intestine, and 
appear as a free body in tVe cavity of the abdomen. 

The submucous lipomata begin as small protuberances in 
towards the lumen. As thev increase, they either become 
attached to the wall by a broad base, or else they develope a 
pedicle of varying length. When the latter is the case they, 
as well as the subserous ones, can, of course, be detached, 
and eliminated from the body per vias naturalis. As has al- 
ready been stated they are seldom larger than a walnut, and 
as a rule, are solitary. The}- can, however, grow much larger, 
and those described by Ward, Tromp, Harrigan, March and. 
Stetten, writer and other attain the size of a mans' fist. 
Multiple tumors also occur. Huss found in his case 12 lip- 
omata; Haiin 4 submucous ones, and 1 subserous. Hellstrom 
reports the same — multiple, submucous and subserous. 



^ Quite on the limit to tliese two cases there is one (mort) in which large 
mnltiple lipomata of the mesentery had diminished the lumen of the intestine 
to such an extent that an operation became necessary. (Resection, recovery.) 

- 11, 15, 24. 29, 35. 

=^ 11, 15, 35. 



1,11'OiMATA OF .IKJUNO-n.KlfM. IHI 

The preseul wrilitr was ohscrved thr smiih* lhinj[»; twict', and 

^IaIKHAND OUC'C. 

In the .'ibovc indicated size limit (walnut) we are justiHed 
in seeing Jiii ex])ression tor the diminution oi" the intestinal 
lumen, which, as a rule, cannot l)e exceeded without the 
tumor manifesting itself bv the appearance of clinical symp- 
toms. 

it is rather strange that the intestine rarely shows any 
pronounced alterations above and below the submucous lip- 
omata. One would expect dilation and hypertrophy of the 
small intestine above such a considerable obstacle, as has 
been the ease several times, and this expectation becomes al- 
most a certainty when the history relates trouble of many 
years" standing, which can scarcely be explained otherwise 
than as temporary invaginations. This, however, is not, as a 
rule, the case. Hellstrom points out that in the operation 
reports in general one seeks in vain for any such indications. 
In the writer's case, n:o 2, where there certainly was a history 
of an illness of 6 or 7 years duration, with o invaginations 
to be reckoned with, there was only to be found a sinewy 
thicken in 2: of the serosa, and a diminution of the lumen above 
the tumor. It is probable that the thin contents of the intestine 
can pass the obstacle formed by the tumor with comparative 
ease. Sometimes it has been observed that the outside of the 
intestine is puckered a little in places corresponding to the 
base of the pedicle. Either no alterations at all have been 
found, either above or below the tumor, or else such altera- 
tions have been very inconsiderable — a slight dilation, or 
somethino^ of that nature. 

From the histological point of view these lipomata do not 
differ from the ordinary fatcell type. They are built up of 
fatcells, with a large drop of fat in the protoplasm, and a 
small nucleus placed edgewise. There is found as well, a 
varying quantit}- of connective tissue, and a fibrous capsule, 
which constitutes a sharp delimitation from the surrounding 
parts. 

Symptoms. 

A good many of these tumors afford no clinical history 
whatever. They are discovered by chance in autopsy. Others, 

11 — 195170. Acta chirarg. Skandinuv. Vol. LIU. 



H\'2 AXEL ODELBERG. 

again, have a lunger or shorter period of illness behind them, 
with more or less serious, though })y no means eharacteristir 
symptoms, and with widely varying diagnoses, until an aeute 
complieation gives the surgeon — or death, the pathologist — 
an opportunity of giving the whole its correct interpretation. 
To a third group belong those eases which manifest them- 
selves suddenly in an acute ileus, which conceals the primary 
cause, and by its severity causes the patient to forget, and 
the doctor to overlook the slight indications which possibly 
preceded the attack We are thus in a position to distinguish 
o stages, or rather degrees in the symptomatology of these 
tumors, namely: — 1) the silent period. 2) the manifest period, 
»3) the period of complications. 

The -silent period^. During this period the tumors do not 
make themselves felt by any perceptible .symptoms. This can 
have its explanation in the smallness of the tumor, in its 
situation inside the intestine, or in its having developed 
chiefly on the outside of the intestinal wall. It is difficult 
to form an idea of the frequency in this group, as we gener- 
ally have to do with a chance discovery in autopsy in these 
cases, and they are not so often published. In my statistic, 
including, as has been stated, 37 cases, there are ^ 12 of this 
kind. Of these," 2 were found in an operation for something 
else, and many of th(- others are museum .specimens, whose 
histories are not given, but which may have had a clinical 
picture. The tumors have, as a rule, been of the size of a 
hazelnut. 2 are stated to have been as large as a walnut. 

21ie ^manifest period^. One naturally asks what size limit 
must be exceeded by the tumor, in order that it may exhibit 
clinical symptoms. This question cannot be arswered offhand, 
as a decisive part is played both b}^ the situation of the tumor 
on the intestine, as well as its position inside or outside the 
intestinal w^all. A glance at the tabulated list, however, shows 
that the greater number have been as big as a walnut, or even 
bigger, and they have only gone below this limit in 2 cases, 
in w^hich the operator describes them as being respectively of 
the size of a hazelnut, and an acorn. The significance of the 
size seems to be clearly shown by this fact without further 
indication. I have reckoned to this group those cases in which 

1 1, 2, 4, 9, 10, 11, 19, 20. 3a, 34, 35, 37. 
- 2, 19. 



LIlMiMATA OF .IKJl Nn-ILi:r.M. 163 

a j)rotra('t('(l intestinal (lf'rijni^em«'nt lias occurred, which could 
in all prohahility, he ascrihcd to tlic tumor, or tumors. ThfTfi 
are ' H> such cases out of the o7. and to these may |)robahly 
be added " '2 more, making 18 in all. 

The growth being ot non-malignant nature thtn'e is scarcely 
reason to ex))ect any marked etf'ect upon the general condition. 
Not has such eitect occurred cither, although loss of weight 
is stated to have taken place. The intestinal symptoms consist 
of a combination of tlie hindering and the irritating etfV^et 
exercised by the tumor upon the intestine. In the beginning 
the patients have vague abdominal pains, as of something 
pressing or weighing down, but these are not decisively 
localized and are of relatively short duration. They are fol- 
lowed by typical colic attacks. At the same time there is 
often vomiting, and more or less marked constipation alternat- 
ing with short periods of diarrhcca. Sometimes the constipa- 
tion is the only perceptible symptom, and may necessitate a 
constant use of laxatives. The symptoms develope by degrees 
into a tj^pical chronic ileus. Some patients complain that 
they have a feeling that something is rolling forward in the 
abdomen, and one patient compared her pains to typical birth-- 
pains. Accounts of discharge of blood from the rectum, 
tenesms, and flatulency have also been given. During this 
period very little is to be found objectively. In a couple of 
eases, where the tumor had attained a considerable size it v^as 
stated that it could be palpated. Strictly speaking, one ought 
to reckon to the third category such cases as have attacks of 
violent acute sudden pains, vomiting, meteorism, and intestinal 
tiffness. t^specially if these symptoms are of short duration, 
ind also if they are repeated 2 or o times. As, however, the 
interpretation of each individual case must be a subjective 
matter, and as there are many transition forms, it is scarcely 
possible to draw a sharp line between these 2 groups. 
Period of '^complicntions'K »It is in this stage that these 
"tumors acquire their gravest significance, often threatening 
life itself. The general picture can vary very much, thus, for 
instance, all the symptoms described may have been present 
in a more or less marked degree, and a beginning invagina- 
ion ileus may merely constitute the final stage of a still more 

1 5, 7, i:). 14. 16, 17. IS. 22, 24, 25. 26. 27, 28, 30. 31, 32. 
- 8. 36. 



104 AXEL •JUELiiEUG. 

serious chronic ileus. Tn other cases there is no warning, and 
the attai'k conies <|uite suddenly Of the 18 cases referred to 
the previous group/ 14 had acute invagination ileus, and in" 
7 other eases this complication was the tirst clinical manifesta 
tion of the disease. The occurrence of such may be imagined 
as taking place in one of three different ways. The fact that 
the lipoma is generally found situated at the apex of the in 
vagination, and that in a couple of cases, is exhibited signs 
of a beginning of gangrene, and a breaking off at the base, 
gives strong support for the assumption that the lipoma has 
been gripped by the intestine, and drawn by peristaltic move 
ments further and further into the peripheral intestinal loop, 
dragging the central part wdth it. It is also thinkable that 
the tumor produced an irritation of the bowel which on the 
way through a spastic contraction ringcreated a fixed point 
for the propelling effect of the waves of peristalsis. The 
growth in a couple of cases was so small (not larger than a 
hazelnut or an acorn) that the question naturally occurred 
whether the intestine really could grip such a small object 
with sufficient force. It may therefore happen that in a few 
cases this explanation (given by NoTiiNACiEL and Morrl-^?) may 
be the correct one. The invagination theory, adduced by Peyek 
and Leichtenstern which requires, as a necessary condition, 
the existence of a paralysed portion of the bowel through 
which the nearest right loop of the intestine protrudes down- 
wards can scarcely be applied to those cases. The history of 
the malady, as well as objective observations, have so many 
times given strong reason to suppose spontaneous reduction of 
an invagination that the assumption that such really occurs 
must be regarded as fully justified, its mechanism can be 
imagined in two ways. Either the intestinal peristaltis re- 
laxes its grip, and by means of the elasticity of the mesen- 
terium draws the bowel back into its normal position, or else 
the lipoma is restored to its former position by means of 
reversed peristaltis. The reduction can, of course, for various 
reasons, be interrupted before it is complete. The last men- 
tioned theory — reversed peristaltis — gives a good expla- 
nation of those cases in which one finds a lipoma at the base 
of an invagination as in the writers case 1. Further support 

^ except 16, 22, 30, 31. 

2 3, 6, 12. 15. 31, 23, 29. 



I.II'MMATA <i| .llvH Nn-lJ,in M. 1 <>5 

for this theory is s^ivcn by Kaskmkyeu, who reports a retro- 
grade invagination. (His case was not a lipoma.) 



Diag-nosis. 

To diagnose lipoma in jejuno- ileum is well-nigh impossible; 
it is even verv difficult to be sure of a benio-n tumor in this 
place. The eliology was not clear in a single one of my 37 
cases, until, with ones own eyes, one could convince oneself 
of the existence of the growth. If one examines the three 
stages into which 1 have divided the symptoms from the dia- 
gnostic point of view, it is self-evident that those belonging 
to the tirst group — the >silent ones may be left entirely 
out of the (juestion. Most of the cases in the second group 
too, seem to afford no possibility of a diagnosis; although a 
gradually increasing chronic ileus, which scarcely affects the 
general condition, but which has acute attacks of invagina- 
tion and perhaps a tumor which can be palpated, might per- 
haps give a certain direction to our suspicions. If there is 
also a feeling of something rolling forward in the abdomen. 
the probability diagnosis of benign tumor is quite justified. 
It must, however, be carefully weighed against all other causes 
producing a gradually increasing intestinal stenos, in the first 
place, sores of different kinds with consequent cicatrices, and 
in the second place, malignant tumors. It is also highly pro- 
bable that a passage examination with Rontgen rays would 
often throw good light on the subject. We now come to the 
third group. Eliot and Corseardex found that out of 300 
invaginations 60 depended on non-malignant tumors, and 40 
ion malignant ones. Kasemeyer has collected 284 cases of in- 
testinal invagination, 85 of which depend upon malignant, 192 
upon benign tumors (20 lipomata); 7 are uncertain. Kainme- 
Trer 222 tumor invaginations, of which 116 were benign tumors. 
AViCKMAN has of 131 invaginations, 11 lipomata, and Sreves 
-^ays that lipomata amount to 8 -- of all invaginations. These 
figures show a very close correspondence, and indicate that 
\\ hen one stands before a patient with invagination, one acts 
wisely if one keeps non-malignant intestinal tumor in one's 
thoughts. The by no means easy task of making a differen- 
tial diagnosis between invagination and acute ileus arising 



1 



166 AXKL ODEUiEKG. 

from other causes remains however as an imperative necessity 
As a summary of the preceding arguments, I should like tu 
be permitted to <juote Dewis. He says: > Benign intra-iutesti- 
nal tumors occur with sufficient freciuency to require conside- 
ration in all obscure derangements of the intestinal functions, 
and particularly if accompanied by a history of intractable 
constipation, attacks of colic, or vomiting not the result ol 
gastric affections. In the majority of cases, however, and ex- 
cept where the tumor may be felt, it would be inpossible to 
diagnose intestinal disturbances due to these neoplasms from 
other possible causes.* 



Prognosis. 

It is difFcult to prognosticate the course of lipoma in jeju 
no-ileum. The simple uncomplicated cases are, as a rule, not 
diagnosed. On the other hand one can form a good idea of 
the risk the patient runs, as soon as the tumor makes itself 
felt by serious clinical symptoms. My collection includes '2b 
such cases. The>' can be arranged according to the following 
scheme: 



^ J ,. I Recovery 1 

operated 6 ^ jy-^^ ^ 5 

not operated 1 Died 1 



I. Cases of acute invagina- | 

tion ileus without previous/ 4 

symptoms ' 

(8, 6, 12, 15, 21, 23, 29.) 

-j^ ,. , -,1 operated 1 Recovery 1 

II. Border cases 2 j ^^^ operated 1 Recovery 1 

(8, 36.) 

III. C'ases of acute invagina- I ( , ^ ^ I Recovery 9 
tion ileus with previous i2^^operated 11^ jy-^^^ ^ 2 

symptoms I (not operated 1 Recovery 1 

(5, 7, 13, 14, 17, 18, 24, 25. 
26, 27, 2S, 32.) 

(operated 2 Recovery 2 

IV. C-ases with symptoms but 1 , J [ Recovery 1 
not ileus " I Wot operated 2J Died from 

[ I other cause 1 

(16, 22, 30, 31.) 

In all operated 20, with 7 deaths; not operated 5 with 1 (2) I 
deaths. The iigures are too few to justify percentual conclu- 



LH'OMATA OF J K.IUNO-ILKUIVl. 167 

eions, but show with sufficient clearness the seriousness of the 
prognosis. Much interest attaches to the' o cases in which 
one can speak of a real spontaneous case — that is to say — 
Avhen the tumor was removed per vias naturalis, carrying, with 
it a longer or shorter portion of the intestine. These cases 
are given by Ninaus, Morkl and Power. Ninaus says his tumor 
was as large as a dollar; it was evacuated 2() days after the 
ileus trouble had begun, together with 120 c. m. of the small 
intestine. ^Iokiol says his tumor was >4arge^ and had its 
(Origin on the small intestine, but he gives no details. Power's, 
the size of which is not given either, was evacuated on the 
ISth day, carrying with it about 1 meter of the small inte- 
stine. A peculiar case, which illustrates the tolerance of the 
body towards even protracted ileus attack, if the stoppage is 
not actually complete, is given by^' Stetten. It was a case 
of chronic ileus of 2 years duration, with a tumor which could 
be palpated, and sometimes prolapsis of the same, through the 
amis. In operation it was seen that this tumor, which was 
as big as a man's fist, originated on the lower part of the 
ilenm, and that it had dragged that portion of the intestine 
with it the whole way through the colon. 



Treatment. 

As has already been pointed out, it would seem that one 
is very seldom in a position to give a diagnosis of benign 
tumor in the small intestine; one is, as a rule, confronted with. 
a case of acute or sub- acute ileus, where one suspects invagi- 
nation. If there are no contra-indications, and one has tried 
big rectal enema, operation seems then to be clearly indi- 
cated. In spite of thfj. fact that of my 25 clinically manifest 
cases, such a surprisingly large number as 3 showed spon- 
taneous healing, it is certainly not wise to wait for such a 
fortunate eventuality, one ought, instead, to resort to radical 
operative intervention as soon as possible. From a statistic 
by (tIbson one can see how important it is to act promptly 
n cases of invagination. He has gone through 149 such cases, 
and has calculated the percentage of those in which it was 

» 31, 32, 36. 



168 A\Kl. UDKLliKKCJ. 

impossible to rt^duce the iuvaginatiou. They ran Ix- arranged 
as follows, according to the duration ot" the symptoms: — 1st 
day 0%; 2nd day 14%; 3rd day 38%; 4th day '>7 %. 

If therefore, an operation, and an early one too, must lie 
regarded as the correct therapy, the kind of intervention is 
still open to discussion. If we disregard the cases in which 
the serious condition of the patient, and other circumstances 
force us to limit the operation to enterostomy, there still re- 
main 2 radical methods widely differing from each other iu 
principle On the one hand, reduction of the invagination, 
followed by enterotomy and extirpation of the tumor; on the 
other, resection of the whole of that part of the intestine con- 
cerned in the invagination, together with the tumor. There 
can scarcely be any doubt that the fast measure is technically 
easier, is attended by less risk of infection, and is, at the same 
time, less trying to the patient. In the event of the intestine 
being so diseased that it is threatened with gangrene, or if it 
is impossible to effect the reduction of the invagination, this 
method, of course, cannot be employed. Perhaps one is not 
justified either in altogether neglecting the eventuality, that 
in spite of the removal of the tumor, a certain tendency to 
invagination may remain in the portion of the intestine in 
question, especially when sui^h has occurred several times 
before. I do not know of any such :relapse>, however. The 
other method, resection, can be of a more or less extended cha- 
racter, depending upon whether one refrains from even the 
slightest attempt at reduction, or whether one tries to effect 
this to as great an extent as the condition of the intestine 
permits. 

Barker-Kydygier has proposed to cleave the intussusception, 
thus facilitating disinvagination, and then to resect only that 
part of the intestine w^hich seems to be diseased, and to retain 
the remainder. It seems, however, to be very doubtful whether 
even the most careful precautionary measures would, under 
such conditions, be sufficient to secure satisfactory aseptic con- 
ditions. The opposed extreme measure is to proceed to aa 
operation, taking it in 2 or even 3 seances, as is recommended 
by MicULiEZ, ScHLOFFER and others in resection of the colon 
this appears from my tabulated form on page 7, showing 20 
cases operated upon. They can be grouped in the following 
manner according to the nature of the operation: — 



I.IIMKMA til" .IKir.No-ir.KlJM. H)!) 

Iicscctiotl evcntujjlly Jitter previous r<'tin(;tioii K> times — H 
deaths. 

Reduction with enterotomy and extir])atio]i ,'> times — 2 
deaths. 

Enterostomy '2 times — '1 deaths. 

As the prognosis, jjovvever, depends upon many other cir- 
eumstanees, and tlie material is limited, coming besides from 
man\' diif'erent sources, one cannot draw any conclusions from 
these tigures, with reference to the most suitable method of 
o])eration. — It hapi)ens occasionally that the intestinal para- 
lysis will not cease — this is similar to what always occurs 
after intestinal obstruction of long duration or extensive resec- 
tions. Secondary operative intervention in the form of gastro- 
stomy or enterostomy have also been employed in many cases. 
In this, as well as in the dietetic after treatment these cases 
do not show any divergence from the ordinary cases of opera- 
tion for ileus. 



170 



AXEL ODELBERCi. 



Given by 



2 Age 



Clinical Symptoms 



Hellstrom 
Langemak 

Studsgaaki) 

VlRCHOW 

Ward . . . 



FlSCUEK 

Fltchsig 



Harrigan . 
Hellstrom 



12 HiLLER 

13 hohmeier 

14 Knaggs 

15 Marchand 
16! Mayo 

17 MOUCHET 



] 



. 'o^ 



19 

,^ 

9 

9 
cT 
9 



jlS 

[l9 

I 
20 

|21 

122 



Odelbero .... I 9 



50 
55 

42 

50 

27 
47 

50 

wo 

to 

68 



51 
60 
29 
23 
37 
68 



1 



cf 48 



Stabh 



Stettex 



'231 Tromp 9 



0^1 32 
36 
32 



Acute ileus. 



For 6 months abdominal pains, constipation, loss of \\< 
Acute ileus. 

Acute ileuij. 

Chronic ileo-coecal invagination, acute ileus for 4 day^|, 

Ileus attacks for 2 weeks. Tumor which can be palp^j, 
in left Hank. i^ 



^ 



Acute ileus for 2 days. 
Ileus attacks for 6 weeks. 

» > ■> 5 weeks, acute ileus. Palpable tumo*' 

Acute ileus for 5 days. 

Alternating constipation and diarrhoea for 8 years. 
Chronic ileus for several years. Acute ileus. 



'U 



61 ' Ileus attacks for 6 vears. Acute ileus for 8 da vs. 



h 



Acute ileus: tumor which can be palpated. 

Chronic ileus for 2 years. Palpable tumor. Prolai 
through anus. 

Acute ileus for 10 davs. 





MPOMATA OK .IK.) UNO 


-ILEIM. 


171 


Oporation 


Si/.r 


Sil.iKiiioii 


R<HUlt 


Rrmarks 


— 


Bean 


Jejuiiuni 




Museum specimen. Not pe- 
dunfulated. 


rpatioii with Je- 


H:r/.*'liiut 


» 




Not pedunculated. 


notomy for carci- 










imu ventric. 










:cti()n. 1l*S c. 111. 


Walnut 


> 


Died 


Died of peritonitis in 5 days. 
Polypous tumor. 


— 


Hazelnut 


> 


j 


Pedunculated. 


let ion 


6x3 cm. 


> 


Recovered 


Pear-shaped 


» 


— 


Ileum 


Died 


Pedunculated. 


nvagination, ex- 
pation 


Walnut 


> 


Recovered 


Invagination, ulcerated, 20 
cm. long. Not' peduncu- 
lated. 


irotomy. Extirpa- 


6 X 6o cm. 


» 


» 


Pedunculated. 


)U 










— 


Nut 


» 


— 


Museum specimen. Pedun- 
culated. 


— 


Hazelnut 


> 


— 


Museum specimen. Pedun- 
culated. 


— 


— 


» 


— 


Museum specimen. Multiple. 
Subserous and submucous. 


iction and resection 


Walnut 


» 


Died 


Died of peritonitis. Not pe- 
dunculated. Invag. 50 
cm. long. 


iction 


Cherry 


> 


Recovered 





iction. Extirpation 


Hen's egg 


> 


> 


Pedunculated, ulcerated. 


jrostomy 


Man's fist 


» 


Died 


Submucous and subserous. 


iCtion 


1x1x5 cm. 


» 


Recovered 


Pedunculated. 


action. Extirpation. 
>c. colostomy 


Hen's egg 


» 


Died 


Pedunculated. 


wtion (15 cm.). 
10 gastrostomy 


> 


J. 


Recovered 


Bulges into, and sat from 
intestine. 


rpation. Resection 
' intestine for other 


Walnut 


> 


» 


Pedunculated. 


use 


Almond 


> 


— 


Mnseum specimen. Pedun- 
culated. Pedunculated, 
ulcerated. 3 tumors on 1 
pedicle. 


action. Extirpation. 
5C revision 


Acorn 


> 


Died 


Died of secondary bleeding 
10 days after operation. 


sction 


Man's list 


> 


Recovered 


Pedunculated. 


> 


4 cm. diam. 


> 


> 


Pedunculated. 





n-j 






AX>;i> OUKLUKUG. 


« 

^ 


Given l>y 




Age 


C'linical ayuiptoms ' 


34 


ZUM iiLSCll . . . 


& 


21 


Chronic ileiis tor 14 moutli.s. Acute ileus; tein-unis. U i 
ditjchar^e by rectum. 


25 


Andkek 


9 


66 


Ileus attacks for f) weeks. Tumor which can l)e jnilj. 


26 


COUPLANL) .... 


9 


16 


Previous ileua attack. Acute ileus for 2 days. 

i' 


37 


Ehrlich . . 


9 


62 


'1 

Alternating constipation and diarrhcea for 3 years. J\ i 
ileus ') days. Palpable tumor. 


28 


Hahn 


cT 


4:) 


Constipation of long duration alternating with diarri it 
Acute ileus. ; j 


29 


» 


9 


elderly 


Acute ileus. 


30 


Hass 


cT 


44 


Uncertain abdominal symptoms for 3 years. 


3] 


MOREI 


9 


36 


Pains and tlatuleucy for 5 years. 


32 


NiNANS 


0^ 


32 


For 7 weeks slight, for 3 weeks severe ileus, j 


33 
34 


Odelbkrc; .... 

> 


— 


— 





35 

36 


' .... 

Power | 


9 


32 


Acute ilens for 18 daA's. 


37 

1 


Turner 


— 


— 






L11M)MATA OK .li;.irN<)- ILEUM. 



17;'. 



Dporation 



Si/.r 



Siftialion 



Rosalt 



Rnmiirks 



ctiou 



Hazelnut 



! praeternaturalis jFiiiKor 
ction |3"5x IT) cm. 



Action. Resection 
j cm.) 



Walnut 

Nat, beau 

>Big» 

Dollar 

Hazelnut 

Bean 

Walnut 



I Cherry 



Ileum 



Small Intestine ■ 



Recovered Suijstrotis. Attlietipof invu- 
ginated M (i-kel's di verticle 
1 Intestinal invagjination. 

Pedunculated. Thn-atena 
to break off. 



Died Polypus 

iRccovered llnvagination reduced before 
operation. 

4 Submucous. 1 subserous 
tumors. f*olypous. 

Found in autopsy. Sub- 
I serous, pedunculated, 
I passed through a slit in 
j Mesocolon. 

— 'Found in Submucous. Fe- 
I dunculated. 12 tumors. 

Recovered. Spontaneous evacuation of 
tumor. 

> I Spontaneous evacuation 120 

j cm. intestine with tumor. 

I 

[Museum specimen. Pedun- 

I culated. 3 tumors. 

Museum specimen. Pedun- 
culated. 

Museum specimen. Not pe- 
dunculated.! in intestine. 
Several in Mesenteriam. 

Recovered j Spontaneous evacuation of 
1 m. small intestine with 
tumor. 

Museum specimen. Poly- 
pous. 



174 AXEL Ul>ELliKH(i, 



o. 



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From \\\c X my I )('i>,irt mciit of tlic Maiin I lo^pitiil. Stockholm, 

Sweden. 



A contribution to Hilntj^eii diagnostic in osteitis 

fibrosa^ and allcctions of the bone system with 

similar llontgen appearsince. 



By 

S. STROM. 



The problem of difFerential diagnosis between osteitis fibrosa 
solitary bone cyst and tumour is of great significance for the 
Rontgenologist with every new case, in which he is confronted 
with the necessity of deciding. By means of several publica- 
tions we have long been acquainted Avith the Rontgen picture 
of these diseases of the bone system. But this Bontgen pic- 
ture can vary considerably, and discussion on the ({uestion of 
difFerential diagnosis cannot be regarded as finally closed, I 
should like to contribute to this discussion by describing some 
instructive cases examined by me last year in the X-ray De- 
partment of the Maria Hospital. 

The first of these was a case of osteitis fibrosa. The ])a- 
tient was a man of 43, who after a slight injury suffered from 
pains in the right U])per arm. The day after the injury, at 
the end of March 1919, he came to the dispensary of the ^laria 
Hospital. No apparent clinical signs of fracture were found. 
The man had, however, three years previously had a fracture 
of the u])per part of the humerus, as was then shown by 
Bontgen examination (I):r Sjogren). On that occasion too, the 
injury had been comparatively slight. Tlie Bontgen picture 

1~ — l!t.',17(i. Acta rhlriirtj. Sfnndbinr. Vol. LIII. 



17(; 



R. STKOM. 




Fig. 1. 



which his humerus now Olarch 1019) presented was, to a cer- 
tain degree, surprising. See Figure 1. 

The first glance at this picture shows a considerable defor- 
mity of the upper portion of the humerus, both in the region 
of the epiphysis and metaphysis, as well as of the upper part 
of the diaphysis. The entire upper part of the bone is enlarged 
in club form. In addition to this, the bone exhibits a struc- 
ture absolutely different from the normal. If we study more 



i 



i 



K<»NT(JKN 1)1 ACNnSTIC IN oSI KIllS FIHIinSA. 177 

closely the ('liani;-<'s in tlic Ikhk'. hci^iniiiiig at its distal end, 
we see that tlic bone in tin- lower part of the diaphysis does 
not show any rcniarkable alteration in form, or change in 
structure, hut the corticalis has Ix-couh' thinner in parts witfi 
a t'rini^ed a])j)('aranc('. In the nictaphysis, however, the (corti- 
calis begins to l)e pressed out towards the sides and the bone 
here exhibits a j)rotuberanee. w hieh increases u])wards towards 
the epi])hysis. ^Phe normal bone picture is conipU;tely absent 
from tlu' enlarged district, and is, for the greater part, replaced 
l)y a homogeneous mass; of a density not noticeably greater 
than soft tissues in general. AVithin this homogeneous mass, 
however, is found a rather large, thinner round part of about 
the size of an almond not possessing sharply defined limits 
towards the surrounding tissue. Part of the bone structure 
remains in the e])iphysis, but only in the form of scattered 
spots, with the usual lime contents of bone. The surface of 
the joint in the shoulder joint seems to be uninjured, the cor- 
ticalis here being thin, but sharp. The joint cartilages on the 
surface of the joint do not exhibit any perceptible alteration 
in height. Nor do the cavitas glemoidalis and scapula show 
any alterations, with the exception of slight lime atrophy. 

To sum up our observations therefore: we have a tolerably 
uniform excentric enlargement of the upper part of the humerus, 
corresponding to the epiphysis, metaphysis and upper portion 
or the diaphysis, with ol)literation of the usual bone structure, 
and a well- defined thin part within the structureless district, 
which suggests a cavity formation. The corticalis in the en- 
larged protuberant portion has become considerably thinner, 
and pressed out towards the sides, but not broken down. In 
the lower part of the metaphysis is found through the corti- 
calis on the outside of the bone a line of fracture which can 
be followed inwards a short distance. 

In the middle and lower part of the diaphysis the corticalis 
exhibits here and there thinner parts, preceding from the mar- 
row cavity. This part of the bone has the same breadth as 
the corresponding part of the left humerus. See Figure 1 a. 

The X-ray findings can only be interpreted as depending 
upon a new formation of one kind or another — new forma- 
tion being here taken in an extended signification, including 
therefore both osteitis fibrosa and genuine bone cysts of other 



178 



H. STROM. 




I 



i 



Fig. 1 a. 

origin. The photograph of the same humerus from 19in 
shows such a new formation, even then in existence. In heal- 
ing, however, the fracture has left scarcely any other trace be- 
hind, which is often the case with fractures in osteitis fibrosa, 
and sometimes even in tumours. The function of the arm has 
been good ever since and the only trouble of the patient has 
been pains, which he regarded as being of rheumatic origin. 



UriNTCKN 1)1 \(;N(1S'II(" IN nSIKIIIS I'l i;i:( »SA. 



179 




Fig. 2. 



There are several processes in the metaphysic portions of 
the long hollow bones which present a similar appearance, 
especially osteitis fibrosa and tumour. A similar picture can, 
however,' to a certain degree, be presented by bone cysts, of 
a different etiology, and by abscesses of the bone, of septic. 



180 



S. STK<>M 






t^^^^^ 



Fis. '2 a. 



tvDhoid or tul>ercular nature. As regards the diagnosis in this 
SLte can, however, dismiss the question of bon-J-- ' 
for they never exhibit an executive protuberance of the '^^^^ 
as in this case: if there is a change in the prohle ot the bone 



R(">NTi;i:.\ iHAC.NnSTIC IN nslKII'IS KIi;l(nS.\. l>Sl 

it consists of a ])<*riostal (IrjK)sit on lln' <'orl icjilis, which be- 
com<'s thereby more or less thickened. A bone Mbscess also, 
usually presents tlie apjx'arance of a sharply marked lacuna 
in the bone. Septic abscesses usually show a sclerosis in the 
surrounding bone — that is to say, when ilic bone abscess is 
fully develo])t'd — in the process of formation it jtrt^sents, of 
course, less sharply deniareated limits. The locality of these 
bone absc(^sses is generally the distal extremity of the tibia 
and radius, more rarely the ii))])er third of the tibia, fibula 
and femur, or the metaphysis of other long hollow bones. It 
is mainly as a matter of principle in the diagnosis of simple 
bone cysts, that 1 have mentioned bone abscesses; they are 
of minor importance for the diagnosis in this case. 

1 re])roduce here a recently examined case of typhoid bone 
abscess in the distal end of the radius. The Rontgen appear- 
ance corres])onds to that described above. See Figures 2 and 
2 a. 

We pass on, therefore, to the Rontgen picture of osteitis 
ribrosa and genuine cyst formations of other etiology, as dis- 
tinguished from tumours. 

That which, more than anything else, is characteristic of 
osteitis fibrosa is malformation or deformity (it is also in fact 
sometimes called osteitis .deformans). And this is not a mal- 
formation merely in the sense of a protuberance, but also a 
bending of the extremities which takes place at the same time 
as the enlargement, thus giving them sometimes a fantastic 
form. This, of course, is especially the case as regards bones 
which are subjected to static weight — the femur vtc. I cannot 
here enter into further pathological-anatomical details; I will only 
mention that the greater part of the bone in (juestion is altered 
in its character, and corresponding to this alteration the greater 
part of the bone shows also an alteration in the corticalis — 
this has become thinner, and, as it were, fringed, even outside 
of the region of the typical deforming process. This is an 
alteration which is not so noticea})le. but it is important, and 
necessitates an examination of the entire bone, in order to be 
in a position to diagnose osteitis fibrosa. In the region of 
the protul)erance itself, the bone structure has, as a rule, more 
or less completely disappeared, and is replaced either by. cyst- 
like chambers, or by a more or less homogeneous mass, of 
about the same densitv as the soft parts. The corticalis is 



1S2 S. STROM. 

tliinntT, and it* a hreak occurs in it, this has f^cnerally tht- 
form of a fracture. 

The genuint' l)one cysts of other etiohj^y usually exhibit 
the picture of an excentric protuberance of the metaphysis on 
one or another of the long bones, most fre([uently the uj)per 
part of the humerus, or of the femur, but tlie^^ can also some- 
times occur in the middle of the diaphysis. In the region of 
the protuberance there is a large cyst with one chamber or 
several; the outer wall of this can be very thin on one or the 
other side of the bone. The corticalis in this case, as also in 
osteitis fibrosa shows no sign of destruction, but, on the other 
hand, there is sometimes a fracture, ('ontrary to the case in 
osteitis tibrosa, however, the diaphysis in its entirety is not 
altered. Nor does there occur any deformity in the form of 
curvature of the bone, and the alterations do not appear in 
multiple form in several bones, as is sometimes the case in 
osteitis fibrosa, which has often the character of a disease of 
the bone system. Figure 3. 

In figure o we see a typical case of such a solitary bone 
cyst in a six years old boy. He had begun to limp after a 
comparatively slight injury. A line of fracture is also to be 
found through the thin corticalis on the outer side. In the 
operation (D:r Key) a well defined cavity was found in the 
bone, filled with a yellowish fluid. 

It can often be very difi'icult for the Rontgenologist to dis 
tinguish between osteitis fibrosa and tumour (principally mye- 
logenous sarcoma), but still there are some characteristics which 
distinguish them, and which can generally lead to the correct 
diagnosis. The most important difierence is that a myeloge- 
nous tumour (it is true that osteitis fibrosa can do the same) 
causes an enlargement of the bone, but this is not, as a rule, 
restricted to the bone itself; it destroys and breaks through 
the bone, and grows out into the surrounding soft parts. In 
tumour therefore the X-ray picture very frequently shows a 
destruction of the bone contours. On the other hand no cer- 
tain conclusions can be drawn from the structure. I remember 
especially a case of giant- cell sarcoma in the upper end of 
the tibia. Its structure was completely cyst-like, but a pro- 
batory excision showed the new formation to concist of a solid 
tumour-like mass separated by thin bone fascicles. The pa- 
thological-anatomical diagnosis was giant-cell sarcoma. One 



KHNTiiKN I>|A(iN('S||(' L\ (iS'ri:il IS IMIIlnSA, 



is;; 




Fig. 3. 



must, however, always reserve one's judgment as regards the 
pathological-anatomical diagnosis, when there is only a pro- 
bator^• excision, as the whole preparation cannot be exami- 
ned. 

• I have recently had the opportunity of examining a similar 
case in the Maria Hospital. The patient was a woman of 20, 
who had injured her knee 2 years previously. A swelling of 
the knee had been visible during the last six months, it in- 
creased constantly, and caused discomfort in walking. The 
patella shows in this case a cyst- like alveolar structure, only 



1.S4 



S. STROM. 






Fig. 4. 



the bone fascicles remain within the bone, all that is left of 
the original bone picture. (Structure see lig. 4). The entire 
patella is considerably increased in size, and the surrounding 
soft parts also show considerable thickening. This is a case 
of sarcoma which has grown out into the soft parts. This was 
also the Kontgen diagnosis. The other parts of the skeleton 
in this case showed no alterations. The patient was operated 
and got postoperative X-ray- treatment. 



|{(»Nr(;i.;N DIAGNOSTIC IN oSTHrilS FII5R0SA. l<So 

Returning to the tirst case, it is evident that with refer- 
ence to what liMs been said above about diU'cnmtial diagnosis 
we must keej) to our diaf^nosis oi' osteitis li})rosa. The clinical 
course also favours this view. The h)cal ])rocess has not, to 
any considcral)le extent, increased in si/e lor 3 years, and no 
signs of tumour metastasis have shown themselves; the lungs, 
and, practieallv sj)eaking, the entire skeleton have been Ront- 
gen exjiniined — the latter with the idea that there might be 
multiple alterations in osteitis til)rosa. T had the opportunity 
of examining the ])atient about six months after the first exa- 
mination, and the TJontgen picture was then in the main un- 
altered. With reference to the process of spreading to the 
epiphysis, a conservative operation would seem to have very 
little prospect of success, and the man himself declined to 
have an operation. 

In this connection, I will tinally describe a case in which 
the pathological-anatomical diagnosis was osteitis fibrosa, but 
in which, however, the Rontgen picture seemed rather to 
indicate another diagnosis. It was a case of an eleven years 
old girl, who during the year 1919 had, in walking, pains in 
the region of the right knee joint. She was Rontgen examined 
in the beginning of the year at the Serafimer Hospital; no 
bone alterations were then visible in the tibia. She w^as treated 
for some months with plaster of Paris, for supposed knee joint- 
tbc. In August 1919 she came to the dispensary of Maria 
Hospital, and was sent for Rontgen examination. The Ront- 
gen picture now showed, in tlie upper portion of the right 
tibia, an unusual bone change. See Figures 5 and 5 a. 

Along the medial edge of the metaphysis, and in the adja- 
cent region of the diaphysis was found a thick bone de- 
posit, measuring up to 1 centimeter in breadth extending about 
6 cm. along the tibia. Below this thick deposit a thin perio- 
stitis continued a little way dow^nwards along the diaphysis. 
Inside the thick deposit was found in the bone a focus of 
destruction measuring well one cm. in diameter and outside 
of this, but for the greater })art within the deposit a similar 
destruction. The bone surrounding this altered portion shows 
the process of sclerosis. On the front side of the bone was 
also found a destruction, and a de])osit of irregular form. 

in operation (I):r Key) the focal bone destructions proved 



18(1 



S. STKOM. 






'IK. O. 



to be tilled with rather a thick i>Teyish white tissue. Patho- 
logical-anatomical diagnosis — osteitis iibrosa. 

The protuberance produced on the bone by a bone de- 
posit and the focal destruction inside it, the sclerotic process 
going on in the surrounding bone, and the absence of bone 
changes in other parts of the diaphysis — these are all op- 
posed to the hypothesis that the process should be diagnosed 



llUNhiKN DIAiiNO^TlC I.N OSTKITIS Fir.l!<i-\ 



187 






Fig. 5 a. 



as osteitis fibrosa. The most probable diagnosis would be hies, 
or septic bone abscess. ^V. \l. was negative, which, however, 
is not infrerjuently the case in tertiary bone lues. 

What 1 .specially wish to emphasize in reference to the here 
related cases is as follows: 

1) Pathologically-anatomically and, conse(iuently, from the 
point of view of the rontgenologist as well one ought to keep 
strictly apart the ideas of osteitis fibrosa and solitary bone 
cyst arising from other causes. The macroscopic pathological- 



l«t> S. STRUM. I 

I 

anatomical a})pearance as \\A\ as the Kontgen piolurt* are <|uite 
unlike each other in the two diseases; this is accounted lor 
by the fact that osteitis fibrosa usually has its origin in the 
greater part of the bone, generally in a long hollow bone, 
while the solitary bone cyst has a more local origin. In osteitis 
tibrosa, therefore, we often find alterations in the greater part 
of the affected bone, as well as the characteristic deforming 
alterations in that part of the bone where the process is 
principally localized. In solitary bone c^sts on the other hand 
we see no alterationin the bone, outside of the cyst itself. 

2) In differential diagnosis between osteitis fibro.sa and tumour 
one ought not to pay too much attention to the structure of 
the bone changes — whether the altered region consists of 
cyst-like chambers or is tilled by a more homogeneous mass I 
— . An alveolar formation with cyst-like chambers can also 
be found in tumour, l)ut be absent in osteitis fibrosa, even 
though the contrary is more usual. 



Till XorcU^iis kii-iii'j4<^i'! 

Vardcl'ullii iakttagelser ga ofta IcM-loradr for vetenskapen dar- 
igenom, att de av en eller annan aiiU'dniiig ej l)liva offentlig- 
gjorda. Hristande tid for de litteraturstudier, soiii aro onsk- 
vftrda soiii bakgrund lor en fristaende ii])])sats. viintan pa nya 
likiKinde fall Icir att kunna giva ett eventuellt laeddelande en 
fylligare karaktar samt svarigheten att for enstaka detaljmed- 
delanden utan aiisprak tinna en laniplig form och plats IVir 
pnblikation medfora ej sallan, att ron av storre intresse, som 
blivit en vardefuU tillokning av den enskilde lakarens erfaren- 
het, aldrig tillgodogoras andra. 

Redaktionen av Acta chirurgica Scandinavica onskar for sin 
del skapa ett lampligt forum for kortare meddelanden fran det 
kirurgiska arbetsfaltet genom att i tidskriften lamna utrymme 
for en arlig sanimanstallning av dylika. De inkomna bidra- 
gen bearbetas och ordnas i anatomiska eller kliniska grupper, 
inom vilka de enskilda meddelandena med angivande av for- 
fattarens namn, nationalitet och boningsort allt efter medde- 
landets art atergivas antingen in extenso eller omarbetade och 
sammanstallda med likartade meddelanden eller endast i kort- 
het omnamnda. Bearbetningens syfte skall vara att lata de 
samlade erfarenheterna framtrada under en sa koncis och over- 
skadlig form som mojligt. Sammanstallningen utgives pa en- 
gelska spraket. Den kommer att redigeras av overlakaren, do- 
j centen Gunnar Nystrom, som mottager bidrag under adress: 
Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm. 

I forhoppning att ovan framkastade plan skall finna ett val- 
villigt mottagande inbjuder Acta chirurgica Skandinavica Nor- 
dens kirurger att lamna bidrag till den nya avdelningen av 
tidskriften. 

Fe])ruari 11120. 

Redalctionen. 



I 



1J( 



Au>s (ItM- C^liiriirLr. Abtciluiii; <h\s All^ciiicincri iind S;ilil><ronHch(*.r) 
KrankiMilmuses in ( JoteiibiirLr. (( 'hofar/.t : rrofossor Kaiu- Daiilgkkn). 



Eiiiige neue lieitriige zur Kasuistik der priiiiaren 
Speiclieldnisciiaktiiioinykose. 



Von 
Dr. GUSTAF SODERLUND. 



In eiuer friilierea Arbeit liabe ich. teils auf Grund eigener Beob- 
achtungen, teils nach alter en Fallen aiis der Literatur eine 
Darstellung der Klinik und patliologischen Anatomie der primaren 
Speiclieldriisenaktinomykose gegeben. Icli will im Folgenden 
versuclien, die Frage nach der Bedeiitung der Ausfiihrungsgange 
der Speiclieldriisen als Eingangspforte fiir die Stralilenpilz- 
infektion beim Menschen und die Formen der Gesiclits- und Hals- 
! aktinomykose, die dabei auftreten konnen, noch etwas weiter zu 
beleucliten. Zu diesem Zwecke bringe icli in vorliegendem Auf- 
satze einerseits eine kurzgefasste tJbersiclit bislier publizierter 
Falle von primarer und ductogener Speiclieldriisenaktinomykose, 
die meisten derselben bereits vorher in meiner Abliandlung 
referiert, andererseits bericlite ich iiber 4 neue eigene Beobachtun- 
gen, in denen die Infektion allem Anscheine nach durch die Ausfiih- 
rungsgange der Speiclieldriisen erfolgte, in denen aber der aktino- 
mykotische Prozess, ungleich den meisten friiher publizierten 
Fallen, sich nicht auf die infizierten Speichelgange oder Drii- 
aen beschriinkte, vielmehr sekundiir durchbrach und Aktinomy- 
kose im umgebenden Gewebe verursachte. 

Die gewolmlichstcLokalisation fiir Aktinomykose beim Menschen 
ist bekanntlich die niichste Umgebung der Miindhohle, speziell 
der Hals und die Waiigen. Man hat auch schon lange gewusst, 

13 — 195 J 70. Acta chii'vrg. Scandinav. Vol. LIII. 



190 GUSTAF SOUEULLND. 

tlaas in dieseu Fiilleu so gut wie iiniuer die Muudliolile die Ein- 
gangspforte der Infektion biidet. Bostrom hat 1890 betreffK 
der Patliogenese der Aktinoniykose die Theorie aufgestellt, dass 
die Strahlenpilzkraiikheit durch infizierte Fremdkorper vege- 
tabilischer Art, am haufigsten Getreidegrarmeu, auf den Menschen 
iibertragen wird. Meine eigeneu (Jntersuchungen iiber eine Reihe 
frijlierer Aktinomykosefalle, auf die icli in diesem Zusaramenhange 
aber nicht naher eingehen kann, vvaren geeignet, in gevvissem 
Masse die Richtigkeit dieser Ansicht Bostroms zu bestiitigen. 
Es finden sich also nach meiner Ansicht sehr gute Griinde fiir die 
Anuahme, dass mindestens die Mehrzahl der Fiille von Gesichts- 
und Ilalsaktinomykose durch Vennittlung von Fremdkorpem 
zu Stande kommt, sowie dass die Infektion dabei meist in der 
Weise geschieht, dass der Fremdkorper direkt durch die Mund- 
schleimhaut in die Gewebe eindringt. Wenn demnach auch 
anzunehmen sein dilrfte, dass der Infektionskeim bei den meisten 
von der Mundhohle ausgehenden Strahlenpilzinfektionen direkt 
durch die Schleimhaut eindringt, so darf man doch einen andern 
InJektionsweg nicht iibersehen, niimlich die grossen Speichel- 
driisenausfiihrungsgange. Der Gedanke liegt ja nahe, dass der 
Pilz durch diese Giinge resp. ihre Miindungen eindringen und im 
Gang weiterwandern kann, uni schliesslich eine kiirzere oder 
langere Strecke von der Mundliohle entfernt, zu einem aktino- 
mykotischen Prozess Anlass zu geben. Eine anscheinend wichtige 
Stiitze fiir die Bedeutung der ervviihnten Speicheldriisenausfiih- 
rungsgiinge als Eingangspforten fiir eine Strahlenpilzinfektion 
liegt in der Tatsache, dass Gesichts- und Halsaktinomykosen 
auffallend oft in Gebieten unmittelbar vor oder in der Niihe der 
grossen Speicheldriisen lokalisiert sind oder an Orten, woderen Aus- 
fiihrungsgange verlaufen. So sind Regio submaxillaris, Mund- 
hohlenboden, Wangen und Parotisgegend bekanntlich Prsedi- 
lektionsstellen fiir die Aktinoniykose beim Menschen. Die Bedeu- 
tung der Ausfiihrungsgiinge der Speicheldriisen als Eingangspfor- 
ten bei einer Strahlenpilzinfektion, wie auch die naheliegende Frage 
iiber die primare Speicheldriisenaktinomykose hat lange verhalt- 
nismassig geringe Beachtung in der Literatur gefunden. So 
konnte CmARi sogar noch im Jahre 1912 die Frage aufwerfen, 
ob es iiberhaupt eine primare Speicheldriisenaktinomykose gabe. 
Besonders in der letzten Zeit aber sind eine Reihe von Beobach- 
tungen publiziert worden, welche klar beweisen, dass eine primare 
Aktinomyceseinfektion bei samtlichen grossen Speicheldriisen zu 



ZUR KASUISTIK DKll IMIIMAREN SPKK'MKLDUnSENAKTINOMYKOSl-; 11)1 

Staudc konnncii kaiin, (lass die Infcktion dabci duicli die. Aus- 
fu]iriinujsu;;in<r(' ^eschielit, sowio. dass dieso ])riinare Speichel- 
driiseiiaktinoniykose viel gew()huliclier scin diirftc, aks man «s 
friiher amielinien koante. 

Partsch und Sohlange diirftcn die ersten geweseu sein, welche 
dieM()glichkeit betontcn, dass in einer gewissenGruppe vonAktino- 
mykosofiillen die Fufektion dnrch einen Speicheldriisenausfiih- 
rungsgang geschiihe. So schreibt Schlancje beziiglicli der klinisch 
recht gut charakterisierten Wangenaktinoruykose: »Dicse Erweich- 
ungsherde der Wange sind aber ausgezeichnet durch ihren Sitz 
mitten in der Wange, fast immer genau gegeniiber der Miindung 
des Ductus Stenonianus. Gelingt es dann nicht eine strangformige 
Verbindung mit den Kiefern nachzuweisen, so scheint auch mir 
die Annahme berechtigt, dass die Infektion von der Miindungs- 
stelle des Ductus Stenonianus ausgegangen ist.» Indess konnten 
danials weder Partsch nocli Schlange auf einen Fall von Wangen- 
aktinomykose hinweisen.in welchem die Infektion diesenAusgangs- 
punkt hatte, und soviel ich finden konnte, ist ein solcher sicherer 
Fall auch noch nicht publiziert worden. Das Fehlen derartiger 
Falle in der Literatur braucht indess nicht zu beweisen, dass 
Schlanges Ansicht unrichtig ist, oder dass sie nicht fiir minde- 
stens eine grosse Zahl von Wangenaktinomykosefiillen gelte. 
Ich habe auch in meiner obenerwahnten Arbeit liber die Aktino- 
mykose der Speicheldriisen ein anatomisches Verhalten betreffs 
des Ductus Stenonianus hervorgehoben, welches wohl geeignet 
scheint , eine Erklarung daf iir zu geben, ivarum der aktinomyko- 
tische Prozess bei einem event. Eindringen des Pilzes von der 
Mundhohle in den Gang, eben auf der Wange zum Ausbruch 
komnit. Gerade vor der Stelle, wo diese Wangenaktinomykosen 
zu entstehen pflegen, namlich nachsfc dem vorderen Masseterrand, 
andert sich namlich plotslich die Richtung des Parotisganges, 
indem der auf der Aussenseite des Masseter verlaufende Gang 
plotzlich mit einer scharfen, fast recht winkligen Biegung sich um 
den vorderen Rand des M. masseter legt, um darnach den M. 
buccinatorius schrage durchbohrend zur Mundhohlenschleimhaut 
zu gelangen. »Speziell fiir die Getreidegrannem — um einige 
Zeilen der Darstellung in der eben erwiihnten Arbeit zu zitieren 
— »mit deren langen, schmalen und spitzigen Form, muss eine 
derartige plotzliche Veranderung im Verlaufe des Ganges ein 
bestimmtes Hindernis fiir die weitere Passage durch das Lumen 
des Ganges ausmachen, und man kann sich dann leicht dcnken, 



U>'i GUHTAF fiODKRLUND. 

dass (ierartige Fieindkorper, welciit* unter Beibehaltiing ilirer 
urspriing lie lien Wanderrichtung bestiindig vorvviirthgepresst wer- 
den, schliesslich die vordere Waud des Ductus Stenonianus durcii- 
bohreii uiid die Weicliteile der Wange inlizieren. Es entstebt 
eine Wangenaktinomykose anstatt einer Parotisaktinomykose.»> 

lu ineiner friiheren Abliandlung habe ich in Kutzv. iiber eineu 
Fall von Wangenaktinomykose bericlitet, bei welrhem gewisse 
Griinde dafur spreclien, dass die Inlektion durch den Parotisgang 
stattgefunden habe. Der Fall betraf einen 50-jaJirigen Mann, der 
im October 1914 im Spital zu Umea behandelt wurde. Er hatte da 
tiine ca. walnussgrosse, wenig enipfindliche Gescliwulst in der 
rechten Wange; die Haut iiber derselben war gerotet und adharent. 
Es land sich eine Andeutung von Fluktuation. Eine in den Ductus 
Stenonianus, dessen Mundung normal war, eingeluhrte Sonde 
stiess an der Stelle des Tumors auf Widerstand. Nach Inzision 
wurden aus dem Inneren der Gescliwulst eitrige Granulationen 
entfernt, sowie ein 8 mm langer, borstenalmlicher Fremdkorper. 
Bei mikroskopischer Untersuchung (Verf.) wurde konstatiert, 
dass der Fremdkorper eine Getreidegranne war, auf deren Ober- 
flaclie sich stellenweise eine typische Strahlenpilzvegetation vor- 
fand. Im Innern der Granne und auf ihrer Oberflache fanden sich 
ausserdem speichelsteiniihnliche Konkrementablagerungen. 

In MULLERS Arbeit 1903 »Ueber die Aktinomykose derSpeichel- 
drusen», welche die erste etwas ausfuhrlichere Darstellung iiber 
Speicheldriisenaktinomykose sein diirfte, linden sich 3 Falle von 
Aktinomykose im Parotisgegend mit diffuser Schwellung der 
Ohrspeicheldriise und eitersezernierenden, in die Haut ausmiinden- 
den Fisteln, welche 3 Falle nach meiner Ansicht als Falle von 
primdrer und ductogener Parotisaktinomykose anzusehen sind, mit 
sekundarem Ubergreifen auf die Weichteile ausserhalb der 
Speicheldriisen. Daflir spricht vor allem die ziemlich genaue 
Lokalisation des Prozesses in der Gegend der Ohrspeicheldriise, 
sowie der Limstand, dass dieselbe in alien 3 Fallen zur Ganze 
geschwoUen zu sein schien (vgl. uncen!). Weiter das Vorhanden- 
sein in samtlichen Fallen von mehr oder weniger zweif ellosen Zei- 
chen einer entziindlichen Reizung des Ductus Stenonianus, even- 
tuell ein mit dem Gang kommunizierender Eiterherd. Die Dia- 
gnose wurde in alien diesen 3 Fallen auf Grund des klinischen 
Bildes gestellt; der anatomische Beweis dafiir, dass die Infektion - 
wirklich durch den Gang vermittelt, imd der aktinomykostiche j k 
Prozess im Gauge resp. in der Driise begonnen war, konnte aber 



ZOR KASUISTIK DKll I'llIMAUEN HI'BICIIKLDROFENAKTINO.MYKORK. lO/i 

nicht iTclit'tcrt \v('nl<Mi. I^JIO |)ul)lizierte BitiiMNc; v'nuwi iihnli- 
chcu Fall von liochst waJirsclniinlicli priniiirer raroti.saktiiiomy- 
kosc; aiich in diescm Fall \v\irde die Diagnose nnr nach deni kli- 
niscluMi l>ilde gestellt. 

Im Jahre 191 t voroffentlichte ich den ersten anatornisch bewie- 
senen Fall von priiuiirer und diictogener Parotisaktinoniykose. 
Das erste Symptom in diesem Fall war eine Geschwiilst in) Gegcnd 
der Miindunj^ des DiictiLs Stenoniajins, welclie sich iiir di(i Pa- 
tientin als bohnengrosser Knoten auf der Innenseite der Wange 
manifestierte; etwas spater begann ihre linke Gesichtshalfte anzu- 
schwellen. Bei Untersnchnng, etwa 4 Monate nach dem Auftreten 
des ersten Symptoms, war eine Geschwulst zu finden, welclie der 
Lage der linken Parotis ziemlich genau entsprach. An der Innen- 
flache der Wange tiihlte man einen wallnussgrossen testen Kno- 
ten, der die SchleimJiaut vorbuchtete, um sicli in Form eines 
Stranges gegen die Parotis bin fortzusetzen, offenbar aus dem ge- 
schwollenen und in seiner Umgebung infiltrierten Ductus Steno- 
nianus bestehend. Bei Druck auf den Strang entleerte sich Eiter, 
typische Aktinomycesdriisen enthaltend, aus der Mundung des 
Ductus Stenonianus, welclie in der Mitte des oben erwahnten Kno- 
tens lag. Ein probeexzidiertes Stiick aus der Geschwulst iiber dem 
ruckwiirtigen Teil der Parotis zeigte Speicheldriisengewebe mit eit- 
riger Entzlindung in samtlichen Speichelgangen, auch in den klein- 
sten, sowie eine diffuse chronische oder subchronische interstitielle 
Entziindung, also gerade jene Veranderungen, welche ich vorher 
bei Untersuchung einer Reihe von Fallen primiirer Aktinomykose 
in der Gl. submaxillaris (vgl. unten,) als charakteristisch fiir die 
primare und ductogene Speicheldriisenaktinomykose gefunden 
hatte. Der Fall ging allmahlich in Heilung iiber, nachdem eine 
Reihe von Strahlenpilzabszessen in der Parotisgegend inzidiert 
worden waren. In diesem Zusammenhang muss auch der Fall 
Nr. 31 meiner friiheren Abhandlung angefiihrt werden. Es han- 
delte sich da um eine 22-jahrige Frau, welche im Herbst 1914: 
einen Monat Jang wegen eitriger Parotitis im Spital in Behandlung 
stand. Die rechte Wange bei der Aufnahme stark geschwollen 
und empfindlich, Temp. 38®. Es wurden mehrere kleinere Inzi- 
sionen in der Parotisgegend gemacht, wobei sich Eiter homogenen 
Aussehens entleerte. Der Eiter wurde nicht mikroskopisch im.ter- 
sucht. Etwa 1 Monat nach der Aufnahme — die Geschwulst war 
dann nahezu verschwunden — kam aus einer zuriickgebliebenen 
Fistel ein ca 1 cm langer, borstenahnlicher Fremdkorper heraus. 



194 (ilI8TAK fjdl>MKLlfNI>. 

den ich einer uiilieren Unterrtuctiuug uiiterwerfen koiinte. Aus 
dieser IJatersuchimg ging hervor, dass der Fremdkorper vegeta- 
bilischer Natiir imd mit grosster Wahrscheinlichkeit eine Ge- 
treidegrauue war, ferner, dass dieselbe teilweise von Kalkkon- 
krementen unilagert und lue und da mit typischen Strahlenpilz 
kolonien besetzt war. Dieser Befiind und das klinischeBildsprechen 
dafur, dass ein Fail von primiirer Parotisaktinomykose vorgelegen 
war; und die Konkrementauflagerung der Borste liefert sichtlich 
eine starke Stlitze fiir die Annalime, dass der Fremdkorper in 
einein Speichelgang gelegen hat, demnach wahrscheinlich durch 
den Ductus Stenonianus in die Parotis eingedrungen ist. 

Im Jahre 1916 berichtete Edberg iiber einen wertvollen Fall 
einer wahrscheinlich primaren Parotisaktinomykose bei einem 3- 
jahrigen Knaben. Die Erkrankung begann um die Mittsommerzeit 
des Jahres 1915 mit einer Geschwulst der rechten Wange, welche 
sich als »festes halbkugeliges Gebilde» darstellte, dessen Lage »dem 
Vorderrand des M. masseter zu entsprechen schien, in der Hohe 
jener Stelle, an welcher der D. Stenonianus sich umbiegt, um durch 
den M. buccinator zu treten». Von dieser Stelle soil die Geschwulst. 
welche das Allgemeinbetinden des Kindes wenigstens nicht 
merklich beeinflusst zu haben scheint, und welche auch keine 
Mundsperre verursacht, sich allmahlich nach abwiirts zum Kiefer- 
winkel ausgebreitet haben. Edberg fand bei seiner Untersuchung, 
ungefahr \/2 Jahr spiiter, eine nahezu halbhiihnereigrosse Auftrei- 
bung in der Parotis- Masseterregion, von barter, leicht knoUiger 
Beschaffenheit, die Haut liber dem Tumor nicht fixiert, nicht 
gerotet. An einer kleinen Stelle an der Aussenseite der Wange, 
nahe an dem vorderen Masseterrande und etwas unterhalb der Miin- 
dung des D. Stenonianus fiihlte man Fluktuation in der Tiefe. 
Nach Inzision iiber dieser Partie traf man auf einen erbsengrossen 
Abszess, »der sicher in der vorderen Partie der Glandula parotis 
lag». Bei mikroskopischer Untersuchung des Abszesseiters wurde 
ein »vegetabilischer Splitter» angetroffen, in und um welchen sich 
reichliche Mengen von Aktinomycessporen und Mycelien fanden». 
Ungefahr 2 Wochen nach der Operation, welche am 9. II. ausgefiihrt 
wurde, hatte die Wange wieder ihre normale Konsistenz und I !al 
Form angenommen. Edberg, welcher sich meiner Ansicht iiber 
die Pathogenese der primaren Speicheldriisenaktinomykose an 
schliesst, nimmt an, dass der von der Mundhohle in den Parotis- | 
gang einwandernde Fremdkorper in dem Knie, welches der D. 
Stenonianus bei dem Masseterrand bildet, stecken geblieben sei, j 



ZUR KAPUISTIK DKK I'KIMAKKN SPHIC1IKLT>R08KNAKTINOMYKOSK. 195 

aowie (lass dio. bci sciiuT ITiitersiicliiirij^ konstiiticrte Warigen- 
geschwulst iuif einor SialoiuUMiitis Ix'.niho, hervorgorufcn durch 
die retrograde Verbreitung in der Driise von Toxinen desim Gange 
vegetierenden Strahlenpilzes. 

Betreffs der Aktinomyl'ose in der Regio submaxillaris resj). am 
MundhMenhodcn teilte Kubacki schon 1889 einen Fall von sehr 
walirsc'lieinlich priniiirer iind ductogcner Submaxillarisaktinomy- 
kose niit, in welcheni der aktinoiiiykotsche Prozess sekundiir die 
Driiseukapsel oder moglicherweise die Wand des Ausfuhrganges 
durchbrochen und einen Abszess hinter der Driise veranlasst hatte. 
Die in toto exstirpierte, diffiis vergrosserte Speicheldriise wurde 
leider nicht untersucht und auch nicht der Eiter, welcher sich 
periodisch aiis der Miindung des D. Whartonianus entleert zu 
haben scheint. Im selben Jahr teilte Heinzelmann ebenso einen 
Fall von wahrsclieinlich primarer und ductogener Aktinomykose 
der Gl. submaxillaris mit. Die Angaben liber den Fall sind indess 
allzu sparlich, als dass sie ein sicheres Urteil zuliessen. 

1908 hatte ich Gelegenheit 2 Falle von Strahlenpilz in der Gl. 
submaxillaris resp. Gl. sublingualis zu untersuchen und zu publi- 
zieren. welche beiden Beobachtungen die ersten anatomisch 
bewiesenen Fiille von primarer und ductogener Aktinomykose 
in einer Speicheldriise sein diirften. Beim Sublingualisfall wurde 
gezeigt, dass eine mit Strahlenpilz infizierte Getreidegranne durch 
den Ausfiihrungsgang bis zur Driise und in dieselbe gewandert 
war und hier einen kleinen Abszess veranlasst hatte, der teilweise 
die Wiinde des Speichelganges zerstort hatte. Die Borste lag mit 
ihrem einen Ende noch im Ausfiihrungsgang, der hier im grossen 
und ganzen eine nor male Epithelbekleidung zeigte; ihr anderes 
Ende ragte in den Abszess hinaus und war von iippig wuchernden 
Strahlenpilzkolonien umgeben. Im Submaxillarisfalle war der 
infizierende Fremdkorper nicht zu finden, aber schon der Befund 
von Strahlenpilzabszessen im Innern der in toto exstirpierten 
Driise, sowie die Abwesenheit aktinomykotischer Veranderungen 
ausserhalb des Organs legte klar, dass der Prozess in der Speichel- 
driise primar war. 1910 publizierte Hosemanx einen interessanten 
Fall von primarer und ductogener Submaxillarisaktiromykose. 
HoSEMANN fand im Zentrum der Speicheldriise einen Abszess mit 
Strahlenpilzkolonien, sowie im Ductus Warthonianus eine kon- 
krementumlagerte Getreidegranne. welche wahrscheinlich die 
Infektion vermittelt hatte. Schliesslich konnte ich 1914 eine 
Kasuistik von im Ganzen 7 Fallen anatomisch bewiesener primarer 



li)() GUSTAF SODERLUND. 

uud iluctogener Aktinomykose in der Gl. .subinaxillaris pubii- 
zieren, davon selbst beobachtetc uud 1 durch Hosemann, sowie 
2 Fiille von gleichfalls auatouiisch bevviesener primarer und ducto- 
gener Aktiuomykose in der Gl. Sublingualis, beide eigene Beob- 
achtungen. Diese FiiUe zeigten, dass die primiire und ductogene 
Speicheldrusenaktinoniykose in eineni friihen Stadium unter einem 
reclit eigenartigen, sowoJd kliniticli wie pathologisch wohl charac- 
terisierten Bild auftritt; klinisch findet man in diesen Fallen eineii 
Speicheldriisentumor, welcher allmahlich in Woclien luid Monaten 
auswachsen kaim und dabei keine oder unbedeutende Beschwerden 
venu'saclit. Als anatomische Grundlage dieser Geschwulst findet 
sich eine clironische oder subchronische interstitielle Entzundung, 
diffus ausgebreitet liber die ganze Driise und von gleichartiger 
Beschaffenheit in alien Teilen des Organs. Die Untersuchungs- 
resultate ergaben weiter eine Stlitze fiir die Annahme, dass diese 
clii'onisclie Entzundung iiberhaupt die friiheste Reaktionsform 
der ductogenen Speiclieldriisenaktinomykose darstellt, und dass 
sie schon entstehen kann, wenn sich der spezifische aktinomykoti- 
sche Prozess nocL. in einem sehr friihen Entwickelungsstadium 
befindet. Die Voraussetzung fiir das Entstehen dieser eigen- 
tiimlichen Driisengeschwulst schien zu sein, dass der Injektions- 
stofj in den Drusenausfuhrungsgang hineingelangt ist. Ich glaubte 
auch begriindete Ursache zur Annahme zu haben, dass diese diff u- 
sen Veriinderungen in der Driise durch eine retrograde Verbrei- 
timg des Aktinomycespilzes resp. der Toxine desselben auf das 
Gangsystem der Driise, von dem innerhalb des Gangsystems 
gelegenen Primiirherde auf, entstehen. 

Das verhilltnismassig grosse eigene Material von sicheren Fallen 
primarer Speicheldriisenaktinomykose, das ich in meiner Abhand- 
lung vorlegen konnte, sowie die Aiiffassung betreffs der Klinik 
und pathologischen Anatomie der Erkrankung, welche sich durch 
die Untersuchung dieser Fiille ergab, schienen auch zur Behaup- 
tung zu berechtigen, dass eine StrahlenpilzinfeJction durch die 
Ausfuhrungsgdnge der Speicheldrusen keineswegs eine Seltenheit 
set, vielniehr ivahrscheinlick relativ hdufig soivohl eine mehr umschrie- 
bene Erkrankung der Speicheldrusen, eiyien entzundlichen Sfeichel- 
drusentumor, als auch eine mehr ausgebreitete Hals- und Gesichts- 
Aktinomijkose beim Menschen verursacht. Der erste Teil dieser i 
These scheint besonders durch meine spiiteren Untersuchungen 
iiber die Speichelsteinkrankheit bekraftigt worden zu sein. Da 
aus diesen Untersuchungen hervorging. dass die nicht besonders 



ZUII KASl ISIIK l)i;i; I'laMAllKN SPKICHKLDRORKNAIvTINOMYKOSK. 197 

ungewolmliclu' 8])eiclielst('iuerkniiikun<^ (lurch cine. Aktinoniyces- 
iniektion clurcli die Ausfiihruiij^sjriliif^c, dcr SpcichcldriiHen hervor- 
genifeii sciii dui'fl(\ liegt aclioii darin cin Bcwcis dafur, das.s diene 
Iiifcktioii8wei«e keineswogs eiiic. Scltciihcit ist. W(;iter konnte ich 
aclion in ineiuor friilieren Abhandlung zcigcu, dass dio priniiire 
iind ductogonc Aktiiioiu3'kos('. in der 01. siibrnaxiDiiris iind Kid)- 
liiigualis mimU^stens iu oiuoni friilieren Stadium unter eineiu Bilde 
auftretcn kann, welches kliniscii und auch pathologisch-anato- 
mis(;h in hohem Grade dein Bildc der sclion friiher bekannten a. g. 
KCxTNERschen entziindlichen Speicheldriisentunioren iihnelt. 
Aus Griinden, die ich in nieiner friiheren Abhandlung niiher aus- 
einandorgesetzt, scheint e.s auch nicht unwahrscheinlich, dass die 
Mehrzahl, vielleicht alle entziindlichen Speicheldriisentunioren 
im Sinne Kuttners, auf einer ductogenen Aktinoniycesinfektion 
bendien. Mullers, Brunings sowie mein eigener obenervviihnter 
Fall von prinuirer Parotisaktinomykose zeigen, dass eine Aktino- 
niycesinfektion von einem Speichelgang aus auch zu einer mehr 
ausgebreiteten Gesichtsaktinomykose Anlass geben kann, bei 
welcher der Prozess nicht nur auf den Speichelgang resp. die 
Driise beschrankt ist, sondern auch in grosser AiLsstreckung das 
benachbarte Gewebe infiltriert. Gewisse Umstande sprechen auch 
dafiir, dass die typische Wangenaktinomykose vom Ductus Steno- 
nianus ausgeht; ein Fall von Wangenaktinomykose, bei welchem 
diese Infektionsweise beweisbar vorlag, ist aber, wie gesagt, noch 
nicht bekannt. (Vgl. jedoch meinen oben geschilderten Fall von 
Wangenaktinomykose mit kalkinkrustierter Getreidegranne!) 
Ein Fall von mehr ausgebreiteter Aktinomykose am Mandhohlen- 
boden resp. in der Regio submaxillaris, bei welchem die Infektion 
nachweisbar vom Ductus Warthonianus ausgegangen ware, ist 
allerdings auch noch nicht publiziert worden. Das Fehlen derar- 
tiger Beobachtimgen in der Literatur beweist doch nicht, dass 
derartige Falle nicht existieren, oder nur, dass vsie selten waren, 
sondern kann aus der Schwierigkeit erkliirt werden, in einem sol- 
chen gegebenen Fall die Eingangspforte der Infektion klarzulegen. 
In 2 von den 4 Fallen, iiber welche ich unten berichte, fand sich 
eine ziemlich ausgebreitete Aktinomykose in der Submaxillarisge- 
gend, bei welcher die Infektion vom Ductus Whartonianus ausge- 
gangen war; fiir den 3:ten Fall mit Abszessbildung im Mundhoh- 
lenboden konnte der gleiche Inf ektionsweg nachgewiesen werden ; 
der 'i:te endlich ist ein Fall von klinisch typischer Wangenakti- 
nomykose, welche nach dem klinischen Befiind zu urteilen sicher 



198 ULSTAF HODERLUND. 

voiu Ductus Stenouiaaus ausgegangeri war. Dor ziemlich detail- 
lierte Bericht iiber die Falle acheint am Platze zu sein, da der- 
artige Beobachtungen, obwohl siclier nicht allzu selten, doch vor- 
her noch nicht publiziert soin diirften. 



FaU 1. 

Ausgedienter Soldat Karl Gustav B., 55 Jahre alt, aus Steristori) 
Pat., der angibt, dass er die Gewohnheit gehabt, im Sommcr hau 
fig Grashalme zu kauen, merkte im Oktober 1916 einen »Knoten' 
unmittelbar unter dem Unterkiefer auf der rechten Seite. Derselbe 
wuchs laiigsain, war die ganze Zeit uieht schmerzhaft, begann aber 
eine Woche vor Weilinachteu eino gewisse Schwierigkoit beim Schlue- 
ken zu verursachen. p]r begab sich deshalb gleich in Spitalsbehand 
lung im Lazarett zu Falkoping, wo er bis zum 5. I. 1917 blieb. F> 
wurde mit Umschliigen behandelt, olme dass eine merklichc Besse- 
rung eintrat. Die Diagnose soil nacli seiner Angabe auf Krebs ge- 
stellt wordeu sein, und eine Operation wurde wegen geringer Aussicht 
auf Heilung abgelchnt. Am 15. 1. 1917 wurde er im Lazarett zu 
Lidkoping aufgenommen. 

Status: Kriiftig gebauter Mann, otwas mager und bleich. Innere 
Organe und Harnbefund normal. In der rechten Regio submaxillaris 
oine nahezu hiihncreigrosse Anschwellung, breit mit der Haut ver- 
wachsen, gegen die Umgebung nur unbetriichtlich verschiebbar, aber 
ohne Zusammenhang mit dem Unterkiefer. Hire Oberllache ist glatt, 
ihre Konsistenz fest, an einer Fiugerhutgrossen Stelle gegen die 
Tiefe zu etwas weicher, mit Andeutung von Fluktuation. 

Operation 16. I. in Lokalaniisthesie, Exstirpation der Gl. submaxilla- 
ris dxt. Der Schnitt, weicher in leichtem Bogen liings des Digastricus 
gefiihrt wurde, eroffnet einen sul)kutanen, nicht ganz haselnussgros- 
sen Hohlraum, weicher eine diinne schleimige Fliissigkeit sowie lok- 
kere Granulationen cnthiilt, mit einer Anzahl von gelblichen Kor- 
uern. Nach aufwiirts ging sie in die Gl. submaxillaris iiber, 
welche hochgradig entziindlich infiltriert war und in ausserst festem 
Zusammenhang mit dem benachbarten Gewebe stand. Die schwar- 
tenahnliche Infiltration griff auf die Zungenmuskulatur iiber, welche 
zum Teil zusammen mit dem Tumor exstirpiert werdeu musste. Der 
Ausfiihrungsgang der Driise war stark verdickt, und auch seinerseits 
der Umgebung ziemlich stark adhiirent. Bei seiner Spaltung zeigte 
sich soin Lumen von einem gelblichen lockeren Konkrement ausge- 
fullt, das an eingedickten Eiter erinnerte, und eine kleine Granne 
von ca. 1 mm Breite und 3 — 4 mm Liinge umschloss. Die nach 
Exstirpation der Driise entstandene Wundhohle wurde zum grossten 
Teile offen gelasseu und mit Jodoformgaze tamponiert. Normale 

' Der Fall wurde mir vom Lazarettsarzt Dr. E. Waller in Lidkoping frennd- 
lich libergeben, weicher folgende Krankengeschichte mitteilte. 



lUR KASinSTIK DKR PRIMAUKN SI'KICHKLDKOSKNAKTINOMYKOSK. 199 

Wundheiluiijj:. An <Iimi (msIcii 'l'aL;c'ii war dim Sohliic.kcii otwas er- 
9chwert, iiiul «s l)cstjinilon niiisHi^o AtcmhoRohwenlcn in I'\)l^o cines 
leichlcMi (^dcMHs an Introitus laryiii^is. 

Doktor Wallkr teiltc mir forncr mil, duss das Ivonkrcnienl mil 
dem »Grashalm» wiihrcnd der Op(»ration von dor assistiercnden Schwe- 
stcr vcrsolientlich bcim Abtupt'on aus seiner La^e tjobrachl worden 
war. AIs man es wieder in das Lumen des Speielielf^anj^os zuriick- 
8chiel)en wollle, war cs schwierio;, dasaelbe wieder ausfindi^ zu ma- 
ijhen. Das Lumen, in welches das Konkrcment endlich hineinge- 
driickt wurde, konnte nielit mit Siclicrheit als das des Speiclielganges 
fest^^estellt werden, sondern es scliien mo^dich, dass der Stein viel- 
l.eicht in ein Blutgefiiss jrelangt war. 

Pathologisch-aiiaiomische Untersuchung (Vcrf.). Die eine Halfte 
des naliezu huhnereigrossen, rundlichen Priiparates, welches in For- 
malin gehiirtet eingesendet worden war, zeigte auf der SchnittflUche 
das Bild einer indurierten Speicheldriise, die andere Halfte hatte am 
ehesten das Aussehen eines schwartigen Gewehes mit eingesprengten, 
gelblichen Partien; die Grenze zwischen Speicheldriise und dem 
letztbeschriebenen Gewebe war unscharf. 

Das erwiihnte ungefahr korngrosse Konkrement, welches einen ca. 
2 — 3 mm langen borsteniihnlichen Korper umgab, wurde nach eini- 
gem Suchen angetroffen, in ein rohrenartiges Gebilde eingeschoben, 
welches makroskopisch am ehesten einer Arterie glich. Es wurde 
zusammen mit der eingeschlossenen Borste und dem Konkrement 
herausgeschnitten, in Celloidin eingebettet, in 5 % Trichloressigsaure 
entkalkt, und in Schnitten zerlegt, worauf die letzten teils nach 
Grara-Weigert, teils mit Hiimatoxylin-van Gieson gefarbt wurden. 
Darauf wurde ein Stiick von jenem Teil des Praparates, in welchem 
der Driisenhilus vermutet wurde, herausgeschnitten und auf die glei- 
che Weise behandelt und zwar in der Absicht, den intraglandularen 
Teil des Ausfiihrungsganges zur Untersuchung zu bekommen. Gleich- 
zeitig wurden Schnittpriiparate gemacht, sowohl von anderen Teilen 
der Speicheldriise als auch von dem schwartigen Gewebe, welches 
die andere Halfte des Praparates bildete. 

Mikroskopische Untersuchung. 1. Schniite aus dem entkalkten 
Konkrement mit Granne und benachbartem Gewebe. 

Bei schwacher Vergrosserung (Gram-Weigertfarbung) tritt das Kon- 
krement als cine schwach gelbgefarbte Masse hervor. ohne deutliche 
Struktur, hie und da mil blaugefiirbten Flecken odcr Linien durch- 
aetzt. Diese blaugefarbten Gebiete liegen mitunter in konzentrischen 
Lagen geordnet. Im Zentrum des auf den meisten Schnitten der 
Lange nach getroffcnen Konkremcntes tritt der makroskopisch eben 
noch sichtbare, gleichfalls Uingsgeschnittene Fremdkorper hervor. Er 
hat den Bau einer (ictrcidegranne mit langgestreckten Pflanzenpa- 
renchymzcllen, welche nach Gram blaugefarbt sind, und besitzt zu 
iiusserst eine einreihige Schichte Guticulazellen. sowie im Zenti'um 



200 til'STAP KODERLIJNU. 

das spiralis f^ewiiucleue (Tufassbiindel. Auf eiiiom Schiiitt wurde dic- 
Borste der Quere nach ^etroffeii, wahrsclieirdich in Vo]^e einer Knic 
kuu|^. Durch die charakteristisehe Dreiecksform war en mofj:lich, den 
vegetahilischen Korper als eine Gerfiteiif^ranue zu identifizieren. Bei 
stdrkerer Veryr6sserun<j fiudet man, dass die oben bcsproohene Blau 
farbung gewisser Teile des Konkrementes durch dichtes Auftreten 
von coccen- oder sporeniilinlicher (jchilde bedingt ist, welche gut nael: 
Gram gefarbt sind, sowie durch etwas sparlichere, gleichfalls gram 
feste Stiibchen und Fiiden. Diese Coccen, Stabchen und Fiiden sincf 
iiberall im Konkrcment anzutroffen, finden sich aber hie und da in 
dichteren Verbtinden, welche oft konzentrisch mit einer Lage iiber 
der anderen um das Zentrum des Steinea geordnet sind. Innerhalb 
dieser Schichtungen licgen die Coccen bald diffus ohne bestimmtc 
Anordnung, bald werden sie in Haufen oder Cruppeu angetroffen. 
die letzteren unter einander von ungefiihr gleicher Grossc und in glei 
chem Abstand von einander liegend. Die Coccen, welche vermogt 
ihrcs gleichartigen Aussehens den Eindruck machen, als ob sie alle 
von derselben Art wiiren, sind ab und zu in Reihen in radiiirer An- 
ordnung zu selien. Mitunter finden sich audi Coccen in Reihen in 
einem Faden oder in einem Teil eines Fadens. Auch die sparlicher 
auftretenden Fiiden, welche mitunter verzweigt sind, zeigen sehr hiiu- 
fig radiiire Anordnung. An einzelnen Stellen sind solche radiar aus- 
strahlende Fiiden in solcher Menge und so dicht liegend anzutreffen, 
dass man das Bild einer wirklichen Strahlenpilzkolonie bekommt. 
Nach meiner Meinuug sind auch siimtliche in dem Konkrement be- , 
findliche Coccen und Fiiden als Aktinomyceselemente aufzufassen. 
Im Innern der Granne finden sich ab und zu einzelne Haufen von 
ebensolchen Coccen, wie sie im Konkrement vorhanden waren. Das 
Gewebe ausserhalb des Konkrements zeigte das Bild einer grossen 
Arterie, in welche dasselbe irrthiimlicherweise hineingeschoben wor- 
den war. (Vgl. oben!) 

2. Schnitte vom Hilus der Speicheldruse. 

In Schnitten von diesem Gebiete trat schon bei schwacher Ver- 
grosserung eiu grosser Speichelgang von ca. 1 mm Durchmesser her- 
vor, offenbar die intraglandulilre Fortsetzung des Ausfiihrungsganges. 
Das Lumen des Speichelganges, welcher hier im Querschnitt erscheint, 
ist zum grossten Teil durch eine schwach rotgefiirbte Masse von i 
schoner konzentrischer Lagerung ausgefiillt; diese Masse, welche bei 
den ersten Schnittversuchen dem Messer Widerstand leistete, und 
das Gefiihl des Kratzens gab, wenn es mit einem harten Gegenstand 
beriihrt wurde, wurde darum als Konkrement aufgefasst; nach der 
Entkalkung voUzog sich das Schneiden mit Leichtigkeit und ohne 
Kratzen. In der Peripherie dieses Konkrementes, welches also den 
Speichelgang ausfiillte, waren ab und zu kleinere blaugefarbte Par- 
tien zu sehen. Inwiefern dieses Konkrement, welches eine Lange 
von ca. ^/2 — 1 mm und einen Durchmesser von ca. % mm besass, 
eine direkte Fortsetzung des oben beschriebenen, um eine Gersten- 
granne entwickelten Konkrementes ausmachte, oder eine selbststiin- 



ZIJU IvASUISTIK HKi: I'UIMARKN .^I'KlCll KLDROsENAKTINUM VKOSK. 201 

diiJjo, von (licscr tr<'S(;lii(*(i(Mi('H Slciiil>il(liiiiLr. licHs sicli i)irlil, cnl- 
scluMden. 

IkM stiirkercT Vorproslscruii^ ti'ilt die kon/.cnh-isctlH! liii^oruii^ den 
entkalktcii Konl;rcniontes hosondors sclioii licrvor. Dioso Schichten 
weisoii al) und /,ii oino eiponnrti.u^o Struktur uiif, wclchc in Form 
rundlicluM- odcr hiriiformigcr liclitcr ^ofiirhtcr Flocke in den pcri- 
pIuTcn Piirtirn dcr vcrschiedenon Schiphton aut'trcten. Auf Grund 
von BeobnclUun^cn an oiner jjjrosson Zahl von Speicdiclkonkronienton, 
bei wolchcn dicsc Struktur in den meistcn Fiillen schoncr und deut- 
lichcr als in diescni Fall hervortrat, glaubte ich dicse Flecken als 
Ausdrnck fiir Kolben])ildnnc:cn in abgestorbenen Strnhlcnpilzkolonien 
ausprcchen zu konncn. 

Die blauffcfjirbtcn Partien in dcr Peripherie des Konkremeutes 
werdcn von Coccenhanfen ausgemacht, die den oben beschriebenen 
ahneln. An einer Stelle war ausscrdem cine typische Strahlenpilz- 
kolonie zu beobachten, welchc auf der Oberfliiche des Konkrementea 
wuchs und in den Eiter, der das Konkrement umgab, ausstrahlte. 

Betreffs der Gevjebeverdnderungen will ich zuniichst auf den groa- 
sen Speichelgang niiher eingehen, in welchem sich das eben beschrie- 
bene Konkrement fand. Das Lumen des Ganges ist kreisrund ohne 
irgend welche Faltung der Wiinde, was bedeuten diirfte, dass der 
Gang abnorm dilatiert ist. Das Lumen ist, wie erwiihnt, zum grossten 
Teil von dem Konkrement ausgefiillt; unmittelbar um dieses herum 
findet sich ein schmales Band von Leucocyten und Fibrin; das 
schmale Gebiet schliesslich zwischen dieser Eiteransammlung und 
der Wand des Speichelganges wird von einer strukturlosen, schwach 
gelbgefiirbten Masse eingenommen, offenbar koaguliertem Sekret. Die 
Epithelbekleidung ist iiberall erhalten, besteht aber aus weniger Zell- 
lagen als normal; die einzelnen Zellen sind oft schlecht fiirbbar, ah 
and zu finden sich zwischen den Epithelzellen eingewanderte Leuco- 
cyten, 

Der Gang ist von einer breiten Scheide eines sehr zellreichen Gra- 
Qulationsgewebes umgeben, in welchem Lymphocyten und Plasma - 
/ellen die Hauptmasse der Zellen ausmachen. Ausserhalb dieser 
Scheide findet man ein zelliirmeres fibroses Bindegewebe. Die klei- 
:ieren intei- und intralobuliiren Gauge zeigen iihnliche Bilder; in 
ihrem Lumen findet sich oft Eiter, und sie sind meist von einem 
mehr oder minder dcutlich hervortretenden Giirtel von Granula- 
tionsgewebe umgeben. 

Das Speicheldrijsengewebe zeigt iibrigeus sowohl auf Schnitten aus 
icm Hilusgegend, als audi aus anderen Gebieten der Driise das Bild 
ainer chronischen oder subchronischen Kntziindung mit bedeutender 
A'^ermehrung sowohl des inter- als intralobuliiren Bindegewebes, Ilund- 
?elleninfiltration, sowic Zerstorung des Speicheldriisenparenchyms. 
Die beobachteten Veriinderungen sowohl seitens der Speichelgange 
ds des DriJsenparenchyms selbst stimmen vollstandig mit der Schil- 
lerung iibercin, die ich in meiner friihcren Arbeit iiber die diffuse 
llntziindung in dor Driise bei primaror und duktogcner Speicheldrii- 



202 GUSTAF SrtDERLUND. 



Henaktiuomykoae geliet'ert hahe; ich gehe deshalb hier oicht auf wei 
tere Details oin. 

Sehuitte von dem schwartigen (Jewobe (ic.T anderen Hiilfte de< 
Praparatos zeigeii das Bild eines irn allgemeinpii relativ zellarmer 
fibrosen Bindegewebes, mit hie und da eingesprengtcn Zellhaufui 
vorvviegeiid vou Plasmazelleu. Die schon makroskopisoh sichtbarei 
gelben Liuien entsprechen einem jungeii Granulationsgewebe, dai 
mehr minder dicht von Eiterzellen durchsetzt ist. In diesem Gra ' 
nulationsgewebe findct man immcr die ijrossen vakuolizierten Zellen 
die schou von Unna beschriebeii wordeii sind, und die bis zu eineu 
gevvissen Grade charakteristisch fiir die Histologic der aktinomyko 
tiselien Granulationeu sind. Strahleni)ilzkolonien wurden in diesei 
Schnitten nieht boobachtet und auch keine anderen Bakterien warer 
hier anzutreffen. 

/ . . ... * 

Efikrise. Es handelt sich hier also uiii einen 55-jahrigen Maim 
der, als er im Juli 1916 in das Krankenhaiis aufgenomnien wurde 
schon seit enigen Monaten einen langsani wachsenden Knotei 
imter dem rechten Unterkieferrand bemerkt hatte; der Knoter 
war die ganze Zeit nicht schmerzhaft gewesen und hatte erst ir 
der letzten Zeit leichte Schlingbeschwerden verursacht. In deni 
Krankenhaus, in welchem er zuerst aufgenomnien war, wurde dasl 
Obel als Krebs aiifgefasst und eine Operation fiir nicht indiziert 
gehalten. Bei der Operation, die im Januar 1917 im Spital zu 
Lidkoping vorgenommen wurde, zeigte es sich indess, dass dei' 
Prozess entziindlicher Natur war. Der Sclmitt liber dem Tumoif 
fiibrte zimachst in einen haselnussgrossen, subkutan liegendei 
Abszess, der eine diinne Fliissigkeit, sowie lose Granulationen mil 
gelblichen Kornern, enthielt. Das Abszessgewebe ging nach ober* 
allmiihlich in die hochgradig entziindlich veranderte Gl. submaxil 
laris liber, welclie totalexstirpiert wurde. Im Ductus Whartonia^ 
nus fand sich ein kleines Konkrement, das sich um einen Getreidej 
granneahnlichen Korper gebildet hatte. 

Schon die characteristischen Angaben in der Anamnese iibei 
das langsame Anwachsen eines nicht schmerzliaften Knotens ini 
Submaxillarisgegend war — unter der Voraussetzung, dass di( 
Diagnose m aligner Tumor ausgeschlossen werden konnte — ge 
eignet, den Verdacht auf eine Strahlenpilzinfektion zu erwecken 
Der Befund bei der Operation, ein subkutaner Abszess mit gelb 
lichen Kornern, in die diffus entziindlich veranderte Gl. sub ma 
xillaris iibergehend, sowie schliesslich das Auffinden der kleinei 
kalkumlagerten Borste in dem Ausfiihrungsgang der Driise, mach 
ten es in hohem Grade wahrscheinlich, dass hier ein Fall von pril 



It 



ZUK KASriSTiK DEK IMUMAIIKN SlMOICllELOlUJSKN AKTINOM VKOSK. 20/i 

miiror und duct()<^ciier Submaxillarisaktinoinykose vorlag. (inter 
dieaer Diagnose saudte uiir audi Dk. Wallkii das Pr;i,j)arat zur 
genaucreu Uutersiuliuiig. 

Bei der mikroskopiscJieu LIntcrsuchuiig vvurdc konstaticrt, 
dass diese Diagnose riclitig war. In Schnitten vom Konkrcraent, 

jjdas aich urn den vegetabilisclien Fremdk()r})er entwickelt hatte, 
welch letzterer sicli als Teil einer Gerstengranne lierausstellte, 
fanden sicli granipositive Coccen, oft in conzentrischen Lagen 
angeordnet, sowie Fiiden, die Aktinoniycesmycelien glichen. Eben- 
80 zeigte die Unteisuclumg, dass die Coccen, welchc dem Ausschen 
nach alle von derselben Art vvaren, an mehreren Stellen durch 
das Zerfallen von Fiiden entstanden waren. An einzelnen Stellen 
fanden sich typische Strahlenpilzkolonien, aus Faden wie die 
eben beschriebenen aufgebaut. Es scheint auf Grund des x\nge- 
fiihrten wahrscheinlich, dass nicht nur die typischen Kolonien, 

oAsondern audi die Coccen und Fiiden, die anzutreffen waren, Akti- 

!i Aomyceselemente darstellten. Diese Ansicht wird auch durch 
lie Beobachtungen gestiitzt, die ich bei der Untersuchung einer 

n irelativ grossen Zahl von Speichelsteinen nach dem Schneiden und 
Farben derselben gemacht habe, auf welche Untersuchung icli 
iber hier nicht naher eingehe. Die Drlise zeigte bei der histolo- 
gischen Untersuchung dasselbe Bild einer diffusen chronisch inter- 
>titiellen Sialoadenitis mit eiterigem. Catarrh in den Speichel- 
yangen, welches ich friiher als characteristisch fiir die primare und 

eijiuctogene Speicheldrusenaktinomykose gefunden hatte. 

Die Entwickelung des Krankheitsprozesses in diesem Falle 
liirfte auf folgende Weise vor sich gegangen sein. Eine in die 
tfundhohle gelangte mit Strahlenpilzen infizierte Gerstengranne 
st durch die Miindung des Ductus Whartonianus in den Gang 
jelangt und ein Stiick in demselben weitergewandert. Um die 
3orste hat sich allmahlich ein Konkrement gebildet, mit Aktino- 

^ycesmycelien durchsetzt und von der fiir Speichelsteine charac- 
/eristischen Struktur. Durch Ausbreitung von Pilzelementen 

^nd Toxinen von den Strahlenpilzvegetationen in der Borste resp. 
Q dem Steine auf dem Wege des Gangsystems ist einerseits die 
liffuse Entziindung in der Driise zu Stande gekommen, anderer- 
eits haben diese Pilzelemente auch eine wirkliche Abszessbildung 
m Inneren der Driise hervorgerufen, welche nachtraglich dieselbe 
lurchbrach und Veranlassung zu den entzundlichen Veranderungen 

J.iisserhalb der Druse gab, zu der Schwartenbildung, den Granu- 

,] itionen, sowie zu doni subkutanen Abszess. Dass wirklich eine 



e! 



I 



18 



204 OUbTAb' HODHKLUM). 

Verbreitung von Pilzelemeiiteu diiich das Oangsystein vor Hich 
gehen kann, geht z. H. aus deiii Fall Hosemanns hervor, der recht 
grosse Ahnlichkoit mit dein jetzt berichteten aufwies. Hosemann 
fand im Zentruin dtu' Gland, subniaxillaris einen haselnussgrosBen 
Abszess mit Strahlenpilzkolonieii, offenbar von einer ini Ductus 
VVliartonianus liegenden, konkrenumtumlagerten (jretreidegranne 
ausgegangen. Audi Fall 5 meiner Iriiheren A])handlung illustriert 
die gleiche Verbreitung der Pilze diuch das Gangsystem. In die- 
sem Fall von primarer Subniaxillarisaktinoniykose wurde der 
Hauptherd, ein erbsengrosser Abszess, in der Nahe des Hilus 
angetroffen. Der Herd war offenbar voni HauptausfUhrungsgange 
ausgegangen, dessen Wand hier teilweise zerstort war. In einigem 
Abstand von diesem Herde fand sicli im Lumen eines kleineren ? 
Speichelganges eine isolierte typische Strahlenpilzkolonie. 



Fall 2. 

Magnus Oskar C, 20 Jahre alt, Lanchirbeiter aus Uppsala. 

Der Patient bemerkte vor etwa Ji Jahren einen imgefahr haseluuss 
grossen Knotcn unter dem rechten Kieferrand; der Knoten war an- 
i'angs etwas dnickempfindlich und verursachte Schmerzen beim 
Schluckeu. Die Schmerzhaftij^keit j^iiig allraiihlig voriiber, aber dei 
Kuoteu blieb zuriick. Ungefahr eine Woche vor der Aufnahme des? 
Patienten ins Krankenhaus hatte der Knoten zu sehwellen begonnen. 
wurdc druckempfindlicli und verursachte recht bedeutende Schmer 
zon beim Schlucken. Wcgen dieser Symptome suchte Pat. am 9. XI 
1916 die chirurgische Poliklinik in Uppsala auf. 

Status presens: Allgemeinzustaud gut. Kein Fieber. Pat. klagi 
liber die in der letzten Woche entstandene Schwellung und Schmerz- 
haftigkeit des Knotens am Halse, sowie dariiber, dass er audi in 
Munde an der rechten Seite Schmerzen cmpfindet. Seine hauptsach 
lichsten Beschwerden werdeu indessen durch Schmerzen verursacht 
welche beim Schlucken auftreten und in den Knoten am Halse so 
vvie in den Mundhohlenboden an der rechten Seite ausstrahlen. 

Lokale Symptome: In der rechten Regio submaxillaris fiihlt mai 
einen ungeidhr huhnereigrosaen, wohl abgegrenzten, rundlichen Tu 
mor mit glatter Oberfliiche, von fester Konsistenz ohne Fluktuation 
Die Haut iiber dem Tumor nicht gerotet und demselben nicht adha 
rent; der Tumor selbst ist gegen den Unterkiefer zu verschiebbar und 
bei Druck miissig schmerzhaft. Bei der Inspektion der Mundhohl 
konstatiert man eine Erhohung der Plica sublingualis und eine dif 
fuse Rotung der Schleinihaut. Bei der Palpation ist eine ziemlicl 
diffuse, recht stark ausgesprochene Schwellung des Mundhohlenboden 
an dieser Stelle zu tasten, die sich von der Karunkel bis zum hin 
teren Rande des Mylohyoideus erstreckt. wo man fiihlen kann, wi« 



ZUR KASnSTIK DKU PKIMAllKN SPEICllKLDHrSEiNAKTINOMYKOrtK. 205 

die Oesclnvulst iiiiniitti'll)ar in dcii von ausscn her i)alpicrburcii Tu- 
mor in (lie .I{ejj;io suhniaxillaris iibcrKcht; aiich die Oesehwulst am 
MundluihliMilxnlen nijissitr druck'(Mnpl'in(lli(!li. i)i(» lOinfiihrunf; einor 
wSontlo in die Miindnnj^- dvn Ductus Wiiartonianiis, weiche ^eriitet, 
etwas vor^ebuchtet inui in ihror Umpcbunjx mit Kiter hclegt ist, ge- 
lingt oline ISchwierigkeit. Der J). Wliartonianus liisst sich bis in 
die (fCirend des hinteren Ilan<les dcs ^lylohyoidons sondioron. Ein 
Stein ist nicht zu fiililen. Bei Druck auf den Mundholdcnboden 
oder auf den Tumor am Halse, der offenbar dureh die vergrosserte 
Ghuulula submaxillaris gebildet wird, quillt aus der Miindung dos 
Ductus Whartonianus dicker Eiter in ziemlich reichlicher Menge her- 
vor; gelegentlich einer Untersuchung wurden 10 ccm ausgedriickt. 
Der Kiter war geruchlos, homogen und enthielt keine makroskopisch 
sichtbaren Korner. Die mikroskopische Untersuchung wurde sogleich 
vorgenommen ; es wurde ein Ausstrich des Eiters auf einem Objekt- 
triiger vorgenommen und riach Gram gefarbt. Dabei konnten zahl- 
reiche grampositive, verzweigte, und kornige Fiiden, weiche Aktino- 
mycesmycelieu glichen, und bier und da aus iihnlichen Faden zii- 
sammeugesetzte dichtere Verbiinde konstatiert werden; alle diese Ge- 
bilde wiesen das fiir Aktinomyceskolonien im nach Gram gefarbten 
Ausstrichpriiparate charalcteristische Aussehen auf; man konnte sie 
schon bei schwacher Vergrosserung (Okular 3, Objektiv 4, Keichert) 
beobachten, doch besassen sie nirgends eine solche Grosse, dass sie 
als makroskopisch sichtbare Korner im Eiter hatten hervortreten 
konneu. 

Auf Grund dieser Befunde konnte ich den Patienten als ein Fall 
von primarer Aktinomykose der Glandula submaxillaris demonstrieren; 
er wurde sodann der chirurgischen Abteilung des Akademischen Kran- 
kenhauses zur Operation iiberwiesen. 

Durch Entgegenkommen des stelivertr. Chefarztes daselbst, Dozen- 
ten Dr. GUNNAR Nystrom, bekam ich Gelegenheit, den Patienten zu 
operiereu. 

Operation am 11. XL (Verf.) Extirpation der Gl. submaxillaris 
und des grosseren Teiles der Gl. sublingualis der rechten Seite. 

Durch einen Schnitt unmittelbar unterhalb des Kieferrandes und 
etwa parallel mit diesem wurde der Tumor freigelegt, der durch die 
diffus vergrosserte Gl. submaxillaris gebildet wurde. Die Driise liess 
sich anfangs leicht loslosen und wies keine abnormen Verwachsungen 
mit dem Gewebe der Umgebung auf. Erst als man nach oben zu 
gegen den Mundhohlenboden vordrang, erwies sich der Hilusteil der 
Driise und ihr Ausfiihrungsgang als mit der ^luskulatur des Mund- 
hohleubodens dicht verwachsen. Als man nach Loslosung der Driise 
ihrem Ausfiihrungsgange zu folgen suchte, gelangte man in eine im 
Mundhohlenboden gelegene, etwa halb walnussgrosse Abszesshohle, 
weiche leicht blutende Granulationen und eine geringe Menge Eiter 
enthielt. Diese Hohle erstreckte sich unter der Schleimhaut von 
[ der Gegend des hinteren Mylohyoideusrandes nach vorne zu biszu un- 
gefahr 2 cm von der Karunkel. Die Wande der Hohle, weiche we- 
der auffallend hart, noch schwartig waren, wurden so vollstiindig als 

14 — 195170. Acta chirurg. Scandinav. Vol. LI II. 



206 QUSTAF sOdERLUND. 

moglich eiitferut; boi dor KxtiriJation der Abszesswand wurde der 
grosste Teil der Gl. sublingualis mitgenommen, auf welehe der Ab- 
szess iiberzugreifen beganu. Die Mundschleimhaut wurde nicht ge- 
schUdigt, In die Wundhohle wurde ein schmales Drainrohr einge- 
legt; im iibrigon Primiirsutur, Kine Woche naeh der Oi)eration wurde 
der Patient als beinahe geheilt entlassen. 

Pathologisch-anatomische Unlersuchung. (Verf.) 
Von den verschiedenen Teilen der Gl. submaxillaria, welehe auf 
der Schnittfliiche eine deutliche Vermehrung des Bindegewebes, sonst 
aber das normale Bild des Driisengewebea ohne Zeiclien von Abszess- - 
bildung aufwics, wurden Schnittpraparate hergestellt, die nach Gram- 
Weigert und mit Haematoxylin-van Gieson gefarbt wurden. Ausser- 
dem wurden Schnittpriiparate von der Abszesswand im Mundhohlen- 
boden hergestellt und in dorselben Weise gefarbt. 

Bei der mikroskopischen Untersuchung der Schnitte aus der Spei- 
cheldriise wurde auf den verschiedenen Schnitten iiberall das gleiche 
Bild einer diffusen, subakuten, interstitiellen Sialodenitis mit eitrigem 
Speiehelgangskatarrh konstatiert, welch letzterer alle auf den Schnit- 
ten sichtbaren Gauge betraf. Die Bindegewebs vermehrung ist am 
starksten zwischen den Liippchen, wo man in der Kegel breite Ziige 
eines feinfibrillaren Bindegewebes findet. Diese interlobularen Septa 
enthalten Rundzellen in reichlicher Menge, Lymphocyten und Plas- 
mazellen in ungefiihr gleicher Anzahl, teils diffus verstreut, teils hie 
und da zu dichten Infiltraten gesammelt. Leukocyten werden nur 
spjirlich angetroffen; an keiner Stelle kann man von einer Infiltra- 
tion des Gewebes mit Eiterzellen und noch weniger von einem wirk- 
lichen Abszesse sprecheu. Die intralobuldre Bindegewebsvermehrung 
tritt am deutlichsten in der Umgebung der Speichelgange hervor^ 
welehe oft von relativ bedeutenden Bindegewebsgiirteln umgeben zu 
sein scheinen. Aber auch zwischen den einzelnen Acini ist das Bind- 
gewebe oft, wenn auch nicht immer vermehrt. Das intralobularej 
Bindegewebe ist in auffallend hohem Grade von Rundzellen infiltriert 
Sehr oft finden sich diese Zellen in dichten Verbiinden, die in Form 
von Strangen zwischen den einzelnen Acini liegen oder diese ring- 
formig umschliessen; diese Zellverbande werden hauptsachlich voii 
Plasmazellen gebildet, zwischen welehe jedoch Lymphocyten in ziem- 
lich reichlicher Menge eingestreut sind. Die Lymphocyten kommen 
an einzelnen Stellen in foUikelahnlichen Anhiiufungen vor. Hier 
und da trifft man im intra- und auch im interlobaren Bindegewebe 
einzelne Leukocyten. 

Die Speichelgange, und zwar sowohl die interlobiiren als auch die 
intralobaren, sind von mehr oder weniger deutlichen Giirteln von 
stark mit Zellen infiltriertem Bindegewebe umgeben. Regelmassig 
findet man in Lumen der Speichelgange ein eitriges Exsudat, wel- 
ches dasselbe entweder vollkommen ausfiillt, oder in Form eines zu- 
samm.engebackenen kleineren Klumpens von schlecht farbbaren Leu- 
kocyten im Centrum des Lumens auftritt. Zwischen den Epithel- 



j 



ZUK KASUISTIK DKR PRIMAllEM HPKICIIKLDROSKNAKTINOMYKOSI-:. 207 

zellcn, wi'lclie oil schlci.'ht t'urbbarc Kcrnc bcsitzcn, tril'Il iiian so ^ut 
wie imnior Leukocytcn in dcii (ilan^cn an, hicr und da in recht roich- 
lichor iMcMi^e. 

SclinHfe aus dar Wand des Absz(^si's im M niidhohhin})()d(m /cigon 
das Bild oincs stark mit ICitorzcllcn infiltricrton (Jranuluf ionst^cwobcs, 
hicr und dn mil. wirklichen Abszessen, wolchc sich liinRS eincs ^os- 
seren SiuM('lielc>:ini:s — offcnbar dcR Ductus WbartonianuH — ont- 
wickolt hab(ni, dor aa eineni Rand odur eiucr Wand dcs Abszessher- 
dcs zu vcrlaufen scheint. Das Lumen des Ganges ist mit Eiter er- 
ftillt ; seine Wand ist in ungcfiihr Va des ganzen UmfanKCs zcrstort, 
so dass er mit deni umgebenden Gewebe in offcner Verbindnnj; steht. 
Das Granulationscjcwebe in der Abszesswand hat das fiir aktinomy- 
kotische Granulationen in gewisser Hinsicht charakteristische Aus- 
seben. Ks enthiilt zahlreiche neugobildete Gcfiisse mit grossen, ge- 
schwclltcn Endothelzellen. Hier und da zwischcn diesen Gefassen 
finden sicli einzeln odcr in Gruppen grosse, vakuolisierte Zellen von 
dem eigentiimlichen und leicht wiederzuerkennenden Typus vor, wie 
sie Unna friiher als in gewissem Grade typisch fiir die Gewebsver- 
iinderungen bei Aktinomykose beschrieben hat, und auf deren kon- 
stantes Vorkommen bei den friiher von mir untersuchten Fallen von 
primiirer Speicheldriisenalctinomykose ich in meiner Abhandlung hin- 
gewiescn habe. Das Granulationsgewebe ist hier und da stark von 
Leukoc>i;en infiltriert; an einzelnen Stellen sind sie zu wirklichen 
kleinen Abszessen gesammelt, Weder Aktinomycespilze noch Bak- 
terien anderer Kii konnte ich in Schnitten von der Driise oder dem 
Abszessgewebe des Mundhohlenbodens antreffen. 

Epikrise: Pat., ein 20-jahriger Mann, gibt an, vor 3 Jahren 
unter gleichzeitig auftretenden leichten Schluckbeschwerden einen 
haselnussgrossen schmerzhaf ten Knoten unter dem rechten Kiefer- 
rande bekommen zu haben. Die Schmerzhaf tigkeit soil verschwun- 
den, der Knoten jedoch zuriickgeblieben sein. Der Pat. suchte 
arztliche Hilfe auf, well der Knoten seit einer Woche von neuem 
anschwoll, druckempfindlich wurde und Schmerzen beim Schluc- 
ken verursachte. Bei der Untersuchung fand man einen ca. hiihner- 
eigrossen, massig schmerzhaften, ziemlich festen Tumor an der 
Stelle der rechten Gl. submaxillaris. Im Mundhohlenboden auf 
der rechten Seite eine diffuse, ziemlich stark entwickelte, massig 
druckempfindliche Geschwulst, welche mit dem Tumor am Halse 
zusammenzuhangen oder in ihn iiberziigehen schien. 

Bei Druck auf den Mimdhdhlenboden oder auf den Tumor in 
ider Regio submaxillaris trat aus der Miindung des Ductus Whar- 
tonianus auf der rechten Seite Eiter aus, in welchem Aktino- 
myceskolonien in reichlicher Menge nachgewiesen wurden. Der 
Pat ent wurde aufgenommen und operiert, wobei der Knoten in 



208 OUSTAP SODEKLUND. 

der Regio subimixillaris, der vvie sich erwies aus der durch chro 
nische Eutzuudimg veriindertoii Speicheldriise bestand, weggo- 
uomiuen wurde. Bei der Operation vvurde ausserdem ein ca. halb- 
vvalluussgrosser Abszess im MundJiohleuboden entdeckt, der sich in 
der Uingebimg des Ductus Whartonianus entwickelt hatte; dei 
Abszess und das umgebende Gewebe wurden exstirpiert. Bei der 
histologischen Unlersuchung konstatierte man in der Glandula 
submaxillaris einen ausgebreiteten Speichelgangskatarrh und 
eine diffus ausgebreitete, subakute, interstitielle Entziinduug, 
also die gleichenVeriinderungenwie bei meinen friiher untersuchten 
Fallen von primarer und ductogener Speicheldriisenaktinomykose; 
ein Abszessherd fand sich in der Driise selbst nicht vor. Die Wand 
des Abszesses im Mundhohlenboden erwies sich am Schnitt im 
allgemeinen als ein stark mit Eiterzellen iufiltriertes Granulations- 
gewebe von dem Typus und mit den in gewisser Beziehung beson- 
deren Zellformen, die man bei einer Aktinomykose zu finden 
pflegt. Die Abszessbildung hatte deutlich vom Ductus Wharto- 
nianus ihren Ausgang genommen, dessen Wand in grosser Aus- 
dehnung zerstort war, so dass das Lumen des Ganges mit dem Ab- 
szesse in offener Verbindung stand. 

Auch die in diesem Falle konstatierten Verandermigen beruhen 
ohne Zweifel auf einer Einwandenmg von Aktinomyces in den 
Ductus Whartonianus. Es handelt sich hier also um einen Fall 
von primarer, ductogener Submaxillarisaktinomykose, bei dem 
die Driise nur das Bild einer diffusen, interstitiellen Entziindung, 
zeigt, welch letztere, in tJbereinstimmung mit dem friiher gesag- 
ten, eine der friihesten Reaktionsformen der Speicheldriisen gegen 
eine ductogene Strahlenpilzinfektion darstellt. 

Diese diffusen Veranderungen der Driise diirften aller Wahr-p 
scheinlichkeit nach durch Ausbreitunoj der Toxine von Seiten der 
Aktinomyceselemente hervorgerufen worden sein, welche letzterei 
nicht innerhalb der Driise selbst, sondern in ihrem Ausfiihrungsn 
gange vegetiert hatten und zwar wahrscheinlich ungefiihr an jener 
Stelle, wo der Abszess im Mundhohlenboden angetroffen wurde. Es 
erscheint nicht unwahrscheinlich, dass die Invasion der Aktinomy- 
cespilze in den Gang schon vor 3 Jahren stattfand, und dass dei 
Knoten, den der Patient seit dieser Zeit am Halse verspiirte, durch 
die Glandula submaxillaris gebildet wu:de, welche durch Einwir 
kung der Toxine von Seiten der im Gange liegenden Strahlenpilz 
vegetationen chronisch entziindlich veriindert worden war. Langere 
oder kiirzere Latenzperioden sind ja bei Aktinomycesinfektion 



} 



ZUR KASUIRTIK DER PRIMXUEN SPEICIIELDltOSENAKTrNOMYKOSK. 209 

aicht uiigewoJiulich; uud besondcrs .schcincn derartigo Latonz- 
perioclcn fiir die niit Stcinbildung vcrliliifcndoii Aktinomyces- 
infoktionoii ciiu'r Speiclioldriisc., rcsp. dorcn AusfiilirungHgiinge, 
also fiir die Fiille voii Sialolitliiasis charakteristiscli zii sciu. Die 
Syinptoiue dcrctwogen. dcr Patient nun den Arzt aufsuchtc und 
die Anlass zur Operation gaben, diirften dcingemiiss als ein Akut- 
werden, ein Wiederaufflamnien einer seit 3 Jahren vorhandenen, 
aber in gewisser Beziehung latenten Infektion aufzufassen Kein. 
Die ini Ductus Whartonianus eingeschlossenen Pilzelemente, die 
walirsclieinlich bis dahin cine ziendicli schwache Lebenskraft 
gezeigt batten, begannen rasch zu wachsen; dies hatte zur Fol- 
ge, dass einerseits eine vermehrte Menge von Toxine sicb iiber 
lie Driise ausbreitete, so dass diese akut anschvvoll, dass anderer- 
3eits aucli der entziindliclie Prozess an der Stelle der Pilzvegeta- 
bion selbst intensivere Wirkungen entfalten konnte, welche zuni 
Durchbruch der Wand des Ganges sowie zur Abszessbildung und 
[nfiltration der Gewebe ausserhalb desselben fiibrten. 

Die liier dargestellte Auffassung des Falles stiitzt sich in ge- 
wissem Sinne auf die Befunde bei der bistologiscben Untersuchung 
ier Driise. Auf den Scbnitten derselben bemerkte man namlich 
teils niehr chronische Verdnderimgen, in Form einer nennenswerten 
Vermelirimg speziell des interlobularen Bindegewebes, welche 
Veranderungen mit grosster Wakrscheinlichkeit als relativ alt 
betrachtet werden miissen, auf alle Falle unmoglich. in der kurzen 
Zeit von einer Woche entstanden sein konnen, welche bei der 
letzten Erkrankung zwischen dem Auftreten von Symptomen und 
ier Operation verflossen war; andererseits fand sich auch als 
Ausdruck fiir eine mehr akute oder subakute Einwirhung auf die 
Druse eine bedeutende Infiltration der Driise vor allem mit Plas- 
mazellen und Lymphocyten, aber auch mit Leukocyten. Es ist 
delleicht nicht unwahrscheinlich, dass diese starke Infiltration 
mit Rundzellen, welche bewirkt, dass das histologische Bild in 
iiesem Falle in gewisser Beziehung von jenem abweicht, welches 
Ich friiher bei anderen Fallen von primarer Speicheldriisenaktino- 
tnykose zu beobachten Gelegenheit hatte, wahrend der letzten 
Kiankheitswoche zu Stande kam und die anatomische Grundlage 
fiir die wahrend dieser Zeit aufgetretene, vermehrte Schwellung 
des Organs bildete. 

Es ist von einem gewissen diagnostischen Interesse, dass bei dem 
sben beschriebenen Falle Aktinomyceskolonien in dem Eiter 
aachgewiesen wurden, welcher sich aus der Miindung des Ductus 



•210 (iUSTAF SQDBRI.HNI). 

Whartouiauus auspresseu liess. Dieses Symptom wurde voii 
KUttner schon friih unci lange ehe noch ein Fall von primiirer 
Speicheldriisenaktinomykose bekannt war als das einzige zuver- 
lassige beim klinischen Diagnostizieren dieser Krankheit bezeich- 
net. Bislier war das Symptom nur ein einziges Mai beobaehtet 
worden, namlich bei meinem oben genannten P'all von Parotis- 
aktinomykose. 

PaU 3. 

Klempncr Guunar A. 29 Jahre alt, Luudby. 

Der Patient gibt an, dass er vor etwa 14 Tagen einen Knoten 
unter dem rechten Kieferrande bemerkt hatte. Der Knoten, weleher 
allraahlig zu seiner nunmchrigen Grosse heranwuchs, verursachte nur 
sehr gcringe Beschwerden ; er war mitunter etwas schmerzhaft bei 
Druck; spontane Schmerzen waren nieht vorgekommen, aber in der 
letzten Zeit eine Andeutung von Mundsperre. Auf Grund dieser 
Symptome, vor allem wegen des Knotens am Halse, suchte der Pa- 
tient am 2G. VIII. 1919 die chirurgische Poliklinik des Sahlgrenschen 
Krankeuhauses auf. 

Status presens. Allgemeinzustand gut, kein Fieber. An der Stelle 
der rechten Gl. subraaxillaris ist ein walnussgrosscr, wohl abgegrenzter 
Tumor zu fiihlen. Der Tumor ist nicht mit dem Unterkiefer verwach- 
sen; die Haut iiber demselben nicht gerotet, dem Knoten nicht adhii- 
rent; koine Schwellung der Haut oder des umgebenden Gewebes. 

Bei der Inspektion der Mundhohle konstatiert man eine leichte 
Schwellung der Schleimhaut an der rechten Seite des Mundhohlen- 
bodcns; der Ductus Whartonianus, dessen Miindung keine Besonder- 
lieiten aufweist, lasst sich mit Loichtigkeit sondieren, ohne dass man 
dabei auf Steine oder andere Hindernisse stosst. Bei Druck auf den 
Tumor oder auf die rechte Seite des Mundhohlenbodens tritt kein 
Eiter aus der Miindung des Ductus Whartonianus aus. Bei der Pal- 
pation vom Munde aus wird ebenfalls eine gewisse Schwellung des 
Mundhohlenbodens auf dor rechten Seite konstatiert. Ausserdem 
wird beobaehtet, dass die gegen die Mundhohle zu gerichtete Flache 
des Knotens gelappt erscheint, und dass derselbe einen gegen den hin- 
teren Teil der Mundhohle, den Rand des Mylohyoideus zu gerichteten 
Fortsatz besitzt. [ 

Auf Grund dieser Befunde wurde die Diagnose auf chronische'i 
Entziindung der rechten Gl. submaxillaris mit starkem Verdacht auii 
Aktinomykose gestellt, und ich schlug dem Patienten vor, sich den 
Knoten am Halse exstirpieren zu lassen. Er lehnte indessen vor-| 
laufig die Operation mit Bestimmtheit ab; statt dessen erhielt er nur 
feuchtwarme Umschlage um den Hals und es wurde ihm empfohlen, 
nach 2 Tagen wiederzukommen. Bevor der Patient das Kranken- 
haus verliess, wurde eine Rontgenuntersuchung ausgefiihrt; dabei 
konnte kein Stein im Mundhohlenboden oder an der Stelle der Gl. 



ZUK KASUISTir< DEH PIUMAREN SPEICIJEI.lJllDvSENAKTINOMYKOSE. 211 

aubiiiaxillaris entdockt WLM'don. Sodium hc'suchte (Jcr Patient in dor 
Zcit voiii 26. VIII. bis zuin 2. IX. die Poliklinik 4inul. Icli konnto da 
bei jcdcr crneiirtcn llnlcrsncliuiij; koiistatiercn, wic der Kiiolcn an 
Grossc zunabni, diffuser wiirdc, sich Hchwcrcr Kt^gcn die Um^obung ab- 
greiizcn lioss und wcni^cr leicbt bewepjlich wurdo. Olcichzeitig nab- 
men die subjektivon Bescliwerden zu, indorn dor Patient eine pe- 
wissc Sebmcrzhaftiajkcit und Steiflicit an der ganzen rcciiten llals- 
«eite und tjloichzeitig Sebmerzcn beim Schlucken verspijrte. Am 2. IX. 
wurdc der Patient, der nun mit der Opcr.ntion einverstandcn war, 
in die chirurgisclie Abteilunp dcs allgemeinen Sahlgrenschcn Kran- 
kenbauscs aufgenommen. Bei der Untersuchunr/ wird konstatiert, dass 
die Haut im Bereichc einer pfenniggrossen Partie gerade gegeniiber 
dem Tumor der Submaxillarisgcgcnd stark gerotet und mit dem dar- 
unter liegcnden Gewebe dicht verwachsen ist; ferner bemerkt man 

■ein diffuses Oedem der Haut auch ausserhalb der Tumorgegend und 
1 • eine gewisse Tendenz zur Bildung von Falten oder Wiilsten, wie man 

isie nicht selten bei Aktinomj^kose zu finden pflegt. Sehr unbedeu- 

itende Druckempfindlichkeit; keine Fluktuation; von der Mundbohle 
aus die gleichen Befunde wie bei der ersten Untersuchung an der 
Poliklinik. 

ei Operation: 3. IX. 1919. (Verf.) 1^/2 cgr Mo, Aethernarkose. Incision^ 
Auskrafzvng einer Abszesshohle, Tamponade. 

Nach einem Querschnitt liber den Tumor kam man unmittelbar 
unter der Haut in ein schwartiges, leicht blutendes, von Granula- 
tionsgiingen durchsetztes Gewebe. Ungefahr in "V* cm Tiefe stiess 
ich auf ciuen reichlieh haselnussgrossen Abszess, der Granulationen 
und diinnen Eiter enthielt, vermiseht mit einer geringen Anzahl halb- 
stecknadelkopfgrosser Korner; sorgfaltige Auskratzung des Abszesses, 
der wahrscheinlicb ausserhalb der Gl. submaxillaris lag; Tamponade. 
Ein paar der im Eiter beobacliteten Korner, die schon makrosko- 
pisch den Eindruck von Strahlenpilzkolonien machten, wurden zwi- 

; schen 2 Objekttriigem zerdriickt und dann nach Gram gefarbt. Bei 
der mikroskopischen Untersuchung \vurde das Vorhandensein von 
Aktinomyceskolonien mit oft kornigen Fiiden konstatiert; andere Bak- 
terien wurden in dem Priiparate nicht beobachtet. 

Am IS. IX. wurde Pat. mit einer seichten, gi-anulierenden Wund- 
hohle entlassen und der poliklinischen Nachbehandlung iibergeben. 
Der Knoten am Halse war zu dieser Zeit so gut wie vollstandig 
vcrschwunden ; bei bimanueller Palpation von der Mundhohle aua 
konnte nur eine diffuse, leichte Schwellung des Mundhohlenbodens 

, und des Halses an der rechten Seite gefiihlt werden. 

1. X. vollstiindig geheilt; keine zuriickgebliebenen Infiltrate in der 
Submaxillarisgegend mehr. welcli letztere weich und schmerzlos er- 
scheint. 

Epikrise: In diesem Falle handelt es sich also um einen 29- 
jahrigen Mann, der die chirurgische Poliklinik des Sahlgrenschen 
Krankenhauses wegen eines aeit ein paar Wochon bestehenden, 



212 GUSTAF RODERLUND. 

langsam waclisendeu, so gut wie sehmerzloacn Knotens an der 
rechten Halsseite aufsuchte. Naclidem auf der Poliklinik konsta- 
tiert worden war, dass der Knoten, der gelegentlich der Untersu- 
chung imgei'ahr walnussgross war, am Platze der 01. submaxillaris 
und dem Mundliolilenboden dicht anlag; nachdem ferner eine Lap- 
pung an der gegen die Mundhohle zu weisende Flache des Tumors 
und eine leichte, ganz unbedeutende Schwellung der Schleimhaut 
des Mundhohlenbodens der rechten Seite, also dem Verlaufe des 
Ductus Whartonianus entlang, konstatiert worden war, wurde die 
Diagnose auf eine durch chronische Entziindung entstandene Ver- 
grosserung der Gl. submaxillaris gestellt. Als Ursache dieses ent- 
ziindlichen Speiclieldriisentumors vermutete ich in Ubereinstim- 
mung mit friiheren Untersucbuncrsresultaten bei einer Anzahl kli- 
niscli gleicliartiger Fiille eine ductogene Aktinomycesinfektion. 
Da der Patient die vorgeschlagene Operation mit Bestimmtheit 
ablelinte imd der Tumor einige Tage lang nur mit feuchtwarmen 
Umschliigen behandelt wurde, so iinderte sicli der Status dahin, 
dass an der Stelle eines wohlbegrenzten, beweglichen Tumors ein 
mebr diffuses, festes Infiltrat in der Gegend der Submaxillaris 
mit Oedem und Rotung der Haut, geringerer Verschiebbarkeit 
und einer gewissen Neigung zu Wulst- und Faltenbildung ent- 
stand. Der ganze Prozess relativ schmerzlos; keine Riickwirkung 
auf den Allgemeinzustand, kein Fieber; der Patient bot also das 
gewohnliclie Bild einer Halsalvtinomykose, welche dazu neigt, nacb. 
aussen durclizubreclien. 
; Bei der Inzision traf man sclion unmittelbar unter der Haut 
ein leicht blutendes Granulationsgewebe, wie man es bei Aktino- 
mykose zu finden pflegt, und etwas tiefer einen kleinen Abszess 
mit kornigem Eiter. Die Korner erwiesen sicb bei der Gramfar- 
bung als aus Strahlenpilzkolonien besteliend. Der Abszess wurde 
ausgekratzt und tamponiert; einen Monat nach der Operation 
war der Pat. voUstandig geheilt. 

Dass auch in diesem Falle eine ductogene Strahlenpilzinfektion 
die Ursaclie der Krankbeitsveriinderungen war, scbeint in bokem 
Grade walirscheinlich, um nicbt zu sagen sicber. Die in den Gang 
eingewanderten Pilzelemente haben durch Abgabe von Gift- 
stoffen an alle Teile der Driise die chronische Schwellung des- 
Organs, den entzlindlichen Speicheldriisentumor hervorgerufen, 
der bei der ersten Untersuchung bemerkt wurde. Spater brach 
ein aktinomykotischer Abszess, wahrscheinlich der Primarherd 
selbst, durch die Kapsel der Driise oder eventuell durch die Wand 



ZUK KASrnSTIK DKK IMIIMARKN SPEICHELDIlOSKNAKTINOMYKOSK. 21H 

des Gaui^os in dor Niiho dcs llihis durch und gab Anlass zu den 
Vcriiiidcruugou aiisscrlialh dcs Ort^ans, zu don Abszcss- und Schwie- 
lenbildungcn, welcho boi dcr 0])oralion beo])achtet wurdcn. Der 
Unistand, dass nach dcr Auskratzung und Drainage dieses Abszes- 
8es die Verilnderungen am liaise, die Sclivvellung der Driise und 
der umgobenden Teile vollstiindig verschwanden, sclieint mir dafiir 
zu sprechen, dass der ausgekratzte Abszcss den primaren und 
wahrscheinlich den einzigen Strahlenpilzherd biklete, der in die- 
sem Falle zur Entwicklung gekommen war. 



Pall 4. 

Krau Augusta S., 40 Jahre alt. 

Die Patientiu, wolche f ruber immer gesund gewesen war, fand sich 
am 19. VIII. 1919 an der chirurgischen Poliklinik des Sahlgrenscheu 
Krankenhauses ein, um daselbst wegen Schmerzen.und einer Geschwulst 
der linkeu Wauge, wclche Symptome akut am Tage vorher aufgetre- 
ten waren, Hilfe zu suchcn; wiihrcnd der letzten Nacht war der 
Schmerz so heftig gewesen, dass er sie am Schlafen hinderte. Sie 
weiss keinc Ursache fur ihr Leiden; sie kann nicht sagen, ob sie 
etwas abnormes in den Mund bekommen hat, giebt jedoch an, dasF 
sie einige Tage vor dem Auftretcn der Krankheit aut' dem Lande 
gewesen war und dort geholfen hatte, das Heu in die Scheune zu 
schaffen. 

Status presens: Allgemeinzustand gut. Die heftigen Schmerzen 
in der linken Wange, welche sie den vorigen Tag und die vorige 
Nacht gequiilt batten, sind nun voriiber; statt dessen empfindet sie 
nun einen dumpferen Schmerz; ausserdem hat sie ein Gefiihl der 
Steifheit und der Schwere in der Wange; es fallt ihr etwae 
schwer, den Mund weit zu offnen und zu kauen. Temp. 38,2 . 

Lokaler Befund: Die linke Wange der Pat. recht stark diffus ge- 
schwollen; bei niiherer Untersuchung wird konstatiert, dass die Ge- 
schwulst genau der Ausbreitung der Gl. parotis entspricht. Die Ge- 
schwulst fiihlt sich iiberall weich an und hat iiberall die gleiche Kon- 
sistenz; die Haut nirgends gerotet. Eine leichtc Druckempfindlich- 
keit ist vorhanden, welche iiber dem ganzen geschwoUenen Gebict 
ungefahr gleich stark ist. Ziemlich starke Mundsperre und Schmer- 
zen in der linkeu Wange bei dem Versuch, den Mund weiter zu 
offnen, als dass ein Finger vorne zwischen die Zahnreihen einge- 
fiihrt werden kann. Bei der Inspektion der Mundhohle, besonderg 
der Miindung des linkeu Parotisganges, bemerkt man nichts abnor- 
mes, auch nicht bei der Palpation der Innenseite der Wange iiber 
der Region des Ganges; bei Druck auf die Wange tritt kein Sekret 
aus der Miindung des Ganges aus. 

Es wurde ein feuchtwarmer Uraschlag auf die Wange gelegt und 
die Pat. aufgefordert wiederzukommen. 



"214 GUSTAF SODERLUNJ). 

)il. VIII. Die Schwellung ist etwas zuruekgegangen ; die Pationtin 
fiihlt Bich subjektiv besser. Sie besuchte dann die Poliklinik jeden 
zweiten Tag, vvoboi dor Umschlag gewechstdt vvurdo. 

27. VIII. Die Schwellurig viel geringer; dicselbe fiihlt sich nun 
fitwas fester an und scheint noch bestimmtor auf die Parotis selbst loka- 
Usiert. Die Pat. erklart an dieseni Tage selbst, dass sie einen 
schmerzhaften Fleck auf der linken Wange bekommen hatte. Bei 
der Untersuchuug wird ungefiihr in der Mittc der linken Wange eine 
sehwach gerotete, abgeplattete, ca. halbwalnussgrosse, ziemlich feste 
Verhiirtuiig konstatiert; diese liegt iin Innern der Wange, ungefahr 
ebenso weit von der Haut, wie von der Schleimhaut entfernt und 
ist an keine von beiden adhiirent; sic ist ziemlich stark druckemp- 
findlich. Bei Sondierung des linken Parotisganges kann die Sonde 
ohne Hindernis bis zur Stelle der geuannten Verhartung eingefiihrt 
werden, welche in gleicher Hohe wie die Miindung des Parotisganges 
und gerade am vorderen Masseterrande gelegen ist. 

29. VIII. Pat. giebt an, wiihrend der Nacht heftige Schmerzen in der 
Wange gehabt zu haben. Bei der Untersuchung wird konstatiert, 
dass die llesistenz am vorderen Masseterrande betrachtlich an Grosse 
zugenommen hat; sie ist nun als eine gut walnussgrosse Verhiirtimg 
zu fiihlen, welche sich an der Aussenseite der Wange sehwach vor- 
buchtet; die Haut iiber derselben sehwach bliiulich missfarbig, adhii- 
rent; deutlicho Fluktuation. Die Schwellung der Parotis selbst, welch 
letztere von der Resistenz in der Wange durch ein ea. einen Quer- 
finger breites, dazwischenliegendes, weiches Gebiet getrennt ist, 
hat nicht zugenommen, die Mundsperre wie friiher. Die Tempera- 
tur. welche fruher ungefahr 37,5 bis 38 betragen hatte, war heute 
38,6°. 

Operation. (Verf.) Atherrausch. Inzision. Entleerung des EiterSy 
Drdnage. 

Obgleich der Abszess nahe an der Haut lag und diese bereits miss- 
farbig war, wurde doch beschlossen, die Inzision an der Innenseite 
der Wange zu versuchen, um der Pat. eine Narbe im Gesichte zu 
ersparen. Es wurde daher ein ca. 2 cm langer Schnitt iiber dem 
Tumor durch die Buccalschleimhaut gemacht. In etwa 1 cm Tiefe 
unter der Buccalschleimhaut gelangte man in eine Abszesshohle von 
der Grosse einer spanischen Nuss, welche von einem fingerdickeni 
Wall eines festen, indurierten Gewebes umgeben war und stark stin- 
kenden Eiter enthielt. Dieser hatte ein homogenes Aussehen. Im 
nach Gram gefarbtcn Direktpraparat zeigten sich Massen von Bak- 
terien, meist gramnegative Stabchen und grampositive Ooccen; gram- 
positive Stabchen oder Fiiden waren nicht nachweisbar. Die Abszess- 
hohle wurde mit Jodoformgaze austamponiert. 

Die Patientin, welche nicht im Krankenhause bleiben wollte, 
konnte eine Stunde nach der Operation nach Hause zuriickkehren. 

30. VIII. Das Befinden der Pat. heute betrachtlich besser, doch hatte 
sie wahrend der Nacht recht heftige Schmerzen gehabt. Die Ge- 
schwulst um die Abszesshohle ebenso stark ausgesprochen wie gestem. 
Nach Entfernung des Tampons und bei Druck von aussen gegen die 



7rR KASmSTIK 1>K15 I»HIMAUKN SPEICHKLDIinSENAKTINOMYKOSR. 215 

'"' Abftzoasliohlo (Mitlc^crt si(;h aus dcr Sflmitt in <lic Minulh()hl(» ca. It 
% Teoloffol lOitcr; dorsi^llK' (Mitliiclt oinc An/.alil hiilhstcc-knadclkopf- 
pjrosscr Koriior. Hei niikroskopisc.hor llntcrsuchiiiij:^ dicscr Korricr 
konnto sclion am untjefjirbUMi J'riiparat (Mitschioden wcrdcn, dass die; 
Konu^r die I'iir Aktinomycc^skoloiiion charaktoristischc Striiktur und 
dcrcii all^oincincs Aiissohc^n hcsasscn. I)iu J)ia(zn()S(; wiirde dureh 
UntorsuchuiiL!: des nach (Irani izotarhtcn Ausstriclipriiparatos sichcrRC- 
stcUt, welches schonc Strahlenpiizkolouien zeip:tc, die pjrosstentcilK 
aus t:ranii)Ositivcn \\\vr und da k()rni.sj;(Mi Mycolfadcn mil nur sehvvach 
anLjodcutctcn Kolben auftjjcbaut warcn. Die Abszesshohic wurde wic 
friiher mit Jodoformcrazo austamponiert, und die Patientin bekam Jod- 
kali 1 g 3 X tgl. 

Die Oenesunp: pinij: dann rascii von statteu. Kine Woche uach 
der Operation konnte der Tampon entfernt werden. Am 25. IX. war 
die Pat. vollstiindig geheilt. An der Stelle des Abszesses ist nun 
keine Geschwulst oder Gewcbsvorbiirtung zu fiihlen, keine Empfind- 
lichkeit, keine Mundsperre, keine Beschwerden beim Kauen oder 
Schlucken. 

Noch am ^Ih. TX. bestand jodoch eine deutliche, wenn auch leichte, 
diffuse Schwellung der ganzen Parotis, welche besonders bei dem 
Vergleich mit der gesunden, rechten Seite hervortrat. Ungefahr 2 
Monate nach der Operation war indessen auch diese Geschwulst ver- 
schwunden, und da sich zu dieser Zeit kein Zeichen an ein Rezidiv 
des aktinomykotischen Prozesses in der Wange vorfand, wurde die 
Patientin als gesund und wahrscheinlich von ihrem Leiden definitiv 
geheilt betrachtet. 



f< 



Ejyikrise: Es handelt sicli iu diesem Falle um eine 40- 
jahrige Frau, welche ohne eine Ursache dafiir zu wissen, eines 
Tages im August 1919 eine Geschwulst und Schmerzen in der 
linken Wange, sowie eine leichte Mundsperre bekam. Bei der 
Untersuchung am folgendem Tage auf der Poliklinik wurde eine 
recht starke, diffuse Schwellung der linken Wange konstatiert, 
welche ziemlich genau der Grenze der Parotis folgte. Unter 
feuchtwarmen Umschlagen verkleinert sich indessen die Geschwulst 
in den nachsten Tagen betrachtlich, wird gleichzeitig fester und 
lokalisiert sich nunmehr in noch ausgepragterer Weise als vorher 
auf die Gl. parotis. Ungefahr 4 Tage nach der ersten Untersuchung 
macht die Patientin selbst darauf aufmerksam, dass sie einen 
flchmerzhaften Fleck auf der linken Wange vor der eigentlichen 
! Geschwulst habe. Bei der Untersuchung findet man dann in 
der linken Wange einen 2-pfenniggrossen, rundlichen, wohl abge- 
grenzten Tumor in gleicher H()he mit dem Parotisgange, am vor- 
deren Rande des Masseter. Der Gang kann bis zu dem erwiihnten 
Tumor sondiert werden, aber nicht weiter. Nach ein paar Tagen 



p 



216 GU8TAF rtODERLL'ND. 

Btiirkerer Schmerz in der Wange uud rasche VergroHserung des. 
Tumors mit Rotung der Haut iiber der Mitte desselben und Fluktu- 
ation in der Tiefe. Durch Inzision voiu Munde aus wird ca. ein 
Essloffel stinkenden, honiogenen Eiters entleert, in welcheni sich 
durch Granifiirbung keine Aktinoniyceseleinente, wohl aber 
Massen von Bakterien der Mundhohle nachweisen lassen. Bei 
Verbandwechsel am folgendcii Tage wurde Eiter ausgedriickt, 
welcher Korner enthielt, die nach Gramfilrbung sich als aus 
Strahlenpilzkolonien bestehend erwiesen. Der Abszess reinigte 
sich rasch und heilte; gleichzeitig damit verschwand allmiihlig 
die Schwellung der Parotis. 4 Wochen nach der Operation war 
die Patient in voUkommen geheilt. 

Die in diesem Fall festgestellten Befunde lassen wohl keinen 
Zweifel dariiber, dass die Infektion mit Aktinomyces durch den 
Ductus Stenonianus erfolgte. Die bei der Erkrankung recht akut 
einsetzende Schwellung der Parotis diirfte wohl hauptsiichlich 
durch eine akute Anschwellung der Schleimhaut mit erschwertem 
oder aufgehobenem Speichelabfluss, also durch eine Speichel- 
retention verursacht worden sein, welche ihrerseits im Zusammen- 
hang mit dem Eindringen eines Infektionstriigers — wahrschein- 
lich handelte es sich um einen sowohl mit Aktinomyces, als auch 
mit anderen Bakterien infizierten Fremdkorper — entstanden 
war. Diese akute Speichelretention und die damit verbundenen 
heftigen Schmerzen gingen indessen rasch voriiber — in Uber- 
einstimmung mit den Erscheinungen, die man oft bei Speichel- 
steinkoliken beobachtet — und die Geschwulst der Wange ver- 
ringerte sich bedeutend, verschwand jedoch keineswegs voll- 
stiindig, sondern blieb unter dem Bilde eines chronisch entziind- 
lichen Speicheldriisentumors bestehen. Ohne Zweifel beruhte 
wohl auch diese Geschwulst wenigstens nicht allein auf einem 
erschwerten Speichelabfluss, sondern auf einer Entzlindung der 
Driise, welche durch eine Verbreitung von Giftstofien im Gang- 
system der Driise von Seiten des standig im Ausflihrungsgange 
liegenden infizierenden Fremdkorpers zustande kam. Nach und 
nach drang indessen der Fremdkorper an der Stelle der Knickung 
des Ductus Stenonianus am vorderen Masseterrande durch die 
Wand des Ganges hindurch, und im Zusammenhang damit trat 
der Abszess der Wange auf, der sich in diesem Falle vermutlich 
infolge der Mischinfektion rascher entwickelte und mit starkeren 
subjektiven Beschwerden einherging, als dies sonst bei einer reinen 
Aktinomycesinfektion der Fall zu sein pflegt. 



^ 



ZUR KASUISTIK DKU PRIMAUKN SPEICIIELDUOSKNAKTINOMYKOSK. 217 

Dieser Fall hictct, wic inir scliciiit/, eiu scjlir gr()s.s(%s liitcresse, 
vor allein diircli das t^lcichzeitij^c Vorkonimcii ciucs Abszcsses am 
vordereii Massoterrande - - kliuiscli eine typische Wangenaktino- 
mykose — iiiul ('iiies chronisch entzundliclieii Spcicheldriisen- 
Mimors der Parotis. l)cr Zusammcnhang zwischcn diescn beiden 
rrozessen erhiilt soiiic Erklaning, wenn man aiinimmt, dass die 
vorhandene Aktiuomycosinfektioii vom Ductus Stenonianus 
ausging. j^ .^ 







Zwei von den 4:Fallcn,uber welche ich hierBericht erstattet habe, 
T"i;imlich Fall 1 und 3 traten also klinisch unter dem Bilde einer 
Aktinomykose in der Submaxillarisgegend mit subkutaner Abszess- 
bildung auf; bei Fall Nr. 2 fand sich ein aktinomykotischer Ab- 
szess im Mundhohlenboden auf der rechten Seite unmittelbar unter 
der ScKleimhaut vor, und der 4. Fall schliesslich zeigte das in 
i^ewisser Hinsicht typische Bild einer Wangenaktinomykose mit 
inem subkutanen Abszesse ungefahr in der Mitte der rechten 
Wange und ausserdem eine Anschwellung der Parotis. Bei Fall 
2, 3 und 4 wurden Aktinomycespilze im nach Gram gefarbten 
Direktpraparat des Eiters konstatiert. Bei Fall 3 und 4 wurden 
schon makroskopisch sichtbare Strahlenpilzkorner im Eiter nach- 
i^cwiesen ; bei Fall 2 erschien der Eiter makroskopisch voUstandig 
homogen. Bei Fall 1 schliesslich wurden die Pilze nur im Schnitt- 
priiparat nachgewiesen. Auch bei diesem Falle wurden makro- 
.^kopisch in einem vorhandenen Abszesse Korner nachgewiesen, 
vvelche jedoch leider nicht zur mikroskopischen Untersuchung 
kamen. 

Bei zweien der Falle — dem ersten Submaxillarisfalle und dem 
Falle mit dem Abszesse im Mundhohlenboden — konnte anato- 
misch gezeigt werden, dass die Inf ektion durch den Au fiihrungs- 
gang der Gl. submaxillaris erfolgt war. Bei Fall 3 fehlt der ana- 
tomische Beweis einer ductogenen Infektion, da eine histologische 
Untersuchung der Driise nicht ausgefuhrt werden konnte, aber 
die Befunde bei der klinischen Untersuchung sprechen mit solcher 
Bestimmtheit auch bei diesem Fall fur die gleiche Infektionsweise, 
dass kaum ein Zweifel dariiber herrschen kann, dass auch in die- 
-^em Falle eine primare und ductogene Submaxillarisaktinomykose 
vorlag. Was schliesslich Fall 4 anbelangt, so gilt fiir ihn das 
Gleiche wie fiir Fall 3, dass niimlich ein anatomischer Beweis fur 



:il8 aUSTAF SODKRLUND. 

die ductogene Natur der Aktinoiiiycesiufektiou riicht erbiacht 
werden koniite. Aus den oben augetuhrteii (iriindeu diirfte man 
jedoch mit Bestimmtheit annehmen kurrnen, dass die Infektioii 
erreger in dieseni Falle durch den Ductus Stenonianus eindrang» 

Ich vveise iibritjjens hinsichtlich der Dia^nosestellunj' auf d 
Epikrise in den einzelnen Fallen hin, will jedoch hier mit ein Paar 
Worten das wichtigste der Symptome hervorheben, auf Grunff 
dessen die primiire und ductogene Speicheldriisenaktinomyko 
sovvohl klinisch wie pathologisch-anatomisch erkannt werdt 
kann, niimlicli die diffuse, entzundliche Vergrosserung der Drii 
der entziXndliche Speicheldrusentiimor. 

Ich habe oben betont, dass die iiber alle Teile der Driise diffu- 
ausgebreitete, chronische oder subchronische Sialoadenitis, welche 
die anatomische Unterlage fiir den langsam wachsenden, relativ 
schmerzlosen Speicheldriisentumor bei diesen Fallen bildet, die 
friiheste Reaktionsform bei einer ductogenen Aktinomycesinfek- 
tion daratellen diirfte. Dieser Speicheldriisentumor diirfte auch 
ohne Zweifel das konstanteste Symptom bei dieser Infektion sein; 
ein solcher Tumor wurde bei alien friihen Fallen von primiirer 
und ductogener Aktinomykose der Gl. submaxillaris und sub- 
lingualis konstatiert, welche in meiner Abhandlung mitgeteilt 
wurden. Ebenso liess er sich in Edbergs Fall von friihzeitig beob- 
achteter Parotisaktinomykose, in Mullers, Brunings, und 
in meinem eigenen Fall von mehr fortgeschrittener Parotisaktino- 
mykose, bei meinen nun mitgeteilten 4 Fallen von mehr ausge- 
breiteter Aktinomykose in der Submaxillarisgegend, im Mund- 
hohlenboden und in der Wange feststellen. Der entziindliche 
Speicheldriisentumor ist ferner eine konstante Erscheinung bei 
Sialolithiasis und bei den sogen. KuTTNERschen Tumoren^ zwei 
Krankheiten, welche meines Erachtens mit allergrosster Wahr- 
acheinlichkeit durch eine ductogene Aktinomycesinfektion her- 
vorgerufen werden. 

Ein entziindlicher Speicheldriisentumor mit dem oben ange- 
fiihrten klinisch charakteristischen und histologisch eigenartigen 
Bilde ist, wie bereits erwahnt, fiir die ductogene Speicheldriisen- 
aktinomykose charakteristisch; bei einem sekundaren IJbergrei- 
fen eines aktinomykotischen Prozesses mit anderem Ausgangs- 
punkte kann ein solcher Tumor nicht zustande kommen, auch 
nicht bei einer eventuellen primtiren Affektion der Driise mit 
Aktinomyces auf einem anderen als dem ductogenen Wege — 
wenn eine solche Infektionsart iiberhaupt vorkommt. Ich habe 



I 



UVK KASUISTIK DKH I'UIMARKN SPElCHELDRtiSENAKTINOMYKOSK. 2l^ 

ucli, weiiigstciis in ciiiciii Fallc, (u'lcgcnlieit gcJuibt zu konsta- 

ieren, dass das histologischc Bild oiii gaiiz aiid(3rcs wird, wcnnder 

ktinomykotischc Prozeas sekundiir auf einc Spcichcldruse iiber- 

eift, als wcnu das Organ primiir (lurch den Gang infiziert wird. 

dein letztoreii Kalle treteu die iibcr die Driise in Lhrer Ganze 

gleiclier Wcise ausgebreiteten Vcranderungen iiii Parcnchym 

d Oangsystein auf, welche fiir den entziindliclien Speicheldriisen- 

jumor charaktcristiscli sind, im ersteren Falle findet man dagegen 

lie Veriinderungen anfangs uur auf eineni begrenztcn Gebiete, 

lamlich an der Stelle, wo der Prozess eben auf die Driise iiber- 

jriffen hat. Sonst weist das Organ keine Krankheitsveriinderungen 

,uf; man kann also in eineni solchcn Falle eine stark mit Eiter- 

llen infiltrierten Gewebspartie dicht neben vollkommen nor- 

alen Teilen liegend finden. 

Bei meiner friiheren Arbeit iiber die primiire Speicheldriisen- 

iktinomykose habe ich darauf hingewiesen, dass man sich — 

in Ubereinstimmung mit der in der gleichen Arbeit aufgestellten 

'heoric iibcr die Pathogenese der Krankheit — 3 verschiedent 

tadien in der Entwickelung der primaren und ductogenen Spei- 

heldriisenaktinomykose denken kann,namlich 1) Ausbildung eines 

it chronischer Schwellung der Driise verbundenen, diffus ent- 

dlichen Prozesses, von einer in einem Speichelgange — gewohn- 

ich im Ausfiihrungsgange am Hilus oder in der Nahe desselben — 

ei liegenden, strahlenpilzfiihrenden Getreidegranne ausgehend: 

) die Bildung eines begrenzten Abszessherdes, gewohnlich in 

,er unmittelbaren Umgebung der Grarme; 3) die weitere Aus- 

•reitung der Eiterung im Innern der Driise, event, die Bildung 

.euer Abszesse, und schliesslich der Durchbruch nach aussen mir 

ildunsen von Fisteln in der Haut oder in der Mundhohle. 
t . . . 

' Diese Einteilung der Krankheit in 3 verschiedene Stadien be- 
' . . . . 

jruhte jedoch teilweise nur auf Annahmen. In meiner Kasuistik fand 

sich damals beispielsweise kein Fall, welcher dem daher nur 

(upponierten ersten Stadium entsprach. Durch spater ausgefiihrte 
Jntersuchungen ist indessen die Kasuistik in nennenswertem Grade 
rergrossert worden. Nunmehr enthiilt meine Kasuistik Falle, die 
lowohl die Gl. submaxillaris, wie die Parotis betreffen, welche 
edem einzelnen der drei oben genannten Stadien in der Entwicke- 
nng der primaren und ductogenen Speicheldriisenaktinomykose 
sntsprechen. 

Meine noch nicht ausiiiJirlicli publizierten Untersucliungen iibei 
lie Speichehteinerhrajikung haben ergeben, dass die Speichel- 



220 UU8TAF riOUERLlJND. 

steine aus Stralileupilzvegetatiouen aulgebaut zu .seiu .-cheineu. 
Die Kranklieit diirtte iiacli diesen Untersuchuagsresultaten als 
eine Form der primaren uud ductogenen Speicheldriisenaktino- 
mykose aufzufassen sein, welclie hinsiclitlich der Mehrzahl der 
Falle am meisten gerade dem ersten der 3 oben gennanten Stadien 
in der Entwickelung dieser Krankheit entspricht, wo man also eine 
diffuse, chronisclie, interstitielle EntzUndung der Driise findet, 
welclie von einem im Speichelgangsystem ohne eigentliche Abszess- 
bildung vegetierenden Strahlenpilz ihren Ausgang nahm. 

HosEMANNS Fall und siimtliche in meiner Abhandlung publi- 
zierten eigenen Beobachtungen von Submaxillaris- und Sub- 
lingualisaktinomykose gehoren dem zweiten Stadium an, ebenso 
scheint der kiirzlich von Edberg mitgeteilte Fall von primiirer 
Parotisaktinomykose auch ins zweite Stadium eingereiht werden 
zu miissen. Bei alien diesen Beobachtungen wurde also answer 
dem entziindliciien Speicheldriisentumor eine Abszessbildung 
konstatiert, welche in alien Fallen in die angegriffene Driise oder 
in ihren Ausliihrungsgang eingesclilossen war oder sich auf diese 
Gebiete besclirankte. 

Dem dritten Stadium schliesslich sind Mullers drei Fiille, 
Brunings und mein eigener Fall von Parotisaktinomykose niit , 
Abszessen auch in den Weichteilen ausserhalb der Driise und J 
Fisteln in der Haut zuzurechnen. Zu dem gleichen Stadium geho- I 
ren welters die 2 Fiille von Submaxillarisaktinomykose mit sekun- 
darer Abszessbildung unter der Haut in der Regio submaxillaris, i 
dber welclie ich oben berichtet liabe. Schliesslich diirften auch die ' 
Falle von Mundhohlenboden- resp. Wangenaktinomykose, welche 
oben mitgeteilt wurden, in das gleiche dritte Stadium einzu- 
reihen sein; allerdings lag der aktinomykotische Hauptherd bei 
diesen 2 Fallen nicht in der Driise, sondern im Gauge; streng ge- 
nommen sollten also sowohl diese 2 Falle als auch viele ins erste 
Stadium gehorende als primiire >Speic/ie/(/a/i<7S-aktinomykose ru- 
briziert werden. Es diirfte jedoch nach meiner Meinung iiber- 
fliissig sein, in Fallen wie diese, wo sicherlich die Hauptmasse 
der aktinomykotischen Vegetationen sich im Gang befindet, 
wo jedoch andererseits das Drusenparenchym selbst bedeutende 
Veranderungen aufweist, zwischen Speiche' gangs- und Speichel- 
driisenaktinomykose zu unterscheiden. Betrachtet man die 
Driise und den Gang als eine anatomische Einheit, so scheint 
iibrigens die Bezeichnung: primare Speicheldriisenaktinomykose 



7AK KASriSTIK DKK I'KIM AltK.N SPKK'IIKLDKOSKNA KTINOMYKOSK. 221 

"ill weitercn Siiiue aiK li liir jciic Fillle angcwendct werden zu 
konneii, wo die Pilze uur iiii Cange vegotiercn. 

Fiir eine gcwissc Kategorie hiorherg(vli()r(3n(ler Fiille scheint es 
jedocli von praktiscli-kliuischeiu Staii(l[)uiikt aus eigcntlich nicht 
richlig zu sein, den Au.Minick primiire SpeidiC'driisenaktino- 
niykose anzuwenden. Ich meine liier sok'he Fiille, wo sicherlich 
die Infektion durch einen Speichelgang geschah, wo jedoch aus 
dem einen oder dem anderen Grunde, mitunter vielleicht infolge 
eines friihzeitigen Durchbruchs der Wand des Ganges, eine klinisch 
nachweisbare Einwirkung auf die Speicheldriise selbst nicht zu- 
stande kain. Es erscheint nicht unwahrscheinlich, dass mehrere 
Fiille von Wangenaktinomykose zu dieser Gruppe von ductogenen 
Strahlenpilzinfektionen gehoren. 

Ein Vergleich zwischen der gegenseitigen Frequenz der primdren 
Par Otis- und Suhmaxillarisaktinomykose und den Krankheits- 
bildern, welche beim Eindringen von Aktinomyceselementen in 
den Ductus Whartonianus, resp. in die Gl. submaxillaris einerseits, 
in den Ductus Stenonianus, resp. in die Gl. parotis andererseits 
entstehen, bietet ein gewisses Interesse. Und obgleich ich mir 
wobl bewusst bin, dass bisher allzu wenige Falle vorliegen, um 
ein naheres Eingehen auf einen solchen Vergleich voll berechtigt 
erscheinen zu lassen, so will ich doch mit ein Paar Wort en auf 
eine Anzahl von Unterschieden hinweisen, welche in der bisher 
vorliegenden Kasuistik zwischen der Aktinomykose in den beiden 
genannten Speicheldriisengruppen sich vorfinden. 

Was die Frequenz betrifft, so w^urden bisher, die Fiille in diesem 
Auf sat z mitgerechnet, 10 sichere Falle von Submaxillarisaktino- 
mykose (9 von mir, einer von Hosemann untersucht) gegeniiber 
7 sicheren Fallen von primarer Parotisaktinomykose (3 Falle 
von MULLER, einer von Bruning, einer von Edberg und 2 von 
mir untersucht) publiziert, also ein geringes Ubergewicht fiir die 
Submaxillarisaktinomykose. 

Von grosserem Interesse und mehr direkt dafiir sprechend, dass 
eine ductogene Aktinomycesinfektion haufiger im Ductus Whar- 
tonianus als im Ductus Stenonianus vorkommen wiirde, ist das 
Verhiiltnis der Haufigkeit der Speichelsteinkrankheit und der 
sogen. Kuttnerschen Tumoren in der Gl. submaxillaris einerseits, 
der Parotis andererseits. Es ist namlich auf f allend, dass diese beiden 
letztgenannten Krankheitsbilder, welche ich auf Grund von aller- 
! dings noch nicht vollig abgeschlossenen Untersuchungen als durch 
eine ductogene Aktinomycesinfektion hervorgerufen ansehe und 

ib— 195170. Ac'adiiruVf/.Scandinav. Vol. LI 1 1. 



222 GU8TAF sOderlund. 

daher als Formen der primaren und ductogenen Speicheldriisen- 
aktinomykose betrachte, hiiufiger in der Gl. submaxillaris als 
in der Gl. Parotis aufzutreten scheinen. In einer Zusammenstel- 
lung Heinekes iiber 180 Fiille von Sialolithiasis kommen 82,22 % 
auf die Gl. submaxillaris und ihren Ausfiihrungsgang, bloss 12,28 % 
auf die Parotis und den Ductus Stenonianus; von den iiber 20 
KuTTNERSCHEN Tumoren, w^elche Heineke in seinem Handbuch 
nennt, riihrten 13 von der Gl. submaxillaris und nur 5 von der 
Parotis her. Auch wenn fortgesetzte Untersuchungen ergeben i 
sollten — und dies halte ich, wie erwiihnt, fiir wahrscheinlich 
— dass ein guter Tcil der Falle von Wangenaktinomykose von 
einer Aktinomycesinvasion in den Ductus Stenonianus herriihren, 
so diirfte man doch kaum von der Meinung abkommen, dass eine 
ductogene Aktinomycesinfektion m Ductus Whartonianus be- 
deutend ofter vorkommt, als ira Ductus Stenonianus. Dies stimmt |*j 
auch gut mit der Auffassung uberein, die ich selbst bei der Bear- 
beitung einer verhaltnismassig grossen Anzahl eigener hierher- 
gehoriger Fiille bekommen habe. Seit dem Beginne meiner Unter- 
suchungen iiber die primiire Speicheldriisenaktinomykose vor 
etwa 12 Jahren, habe ich gesehen und niiher untersucht: 9 Falle 
von primarer Submaxillarisaktinomykose mit Abszessbildung 
und Aktinomyceskolonien im Eiter; dazu kommen 20 Fiille von 
Speichelsteinkrankheit, gleichfalls im Ductus Whartonianus 
resp. in der Gl. submaxillaris, in welchen siimtlichen Fallen es 
sich zeigte, dass die Konk emente Strahlenpilze enthie'.ten, zusam- 
men also 29 Falle von Aktinomycesinfektion durch den Ductus 
Whartonianus. Von Strahlenpilzinfektionen durch den Ductus 
Stenonianus habe ich in der gleichen Zeit nur 2 sichere Falle gese- 
hen, niimlich die Beobachtung Nr. 10 in meiner friiheren Abhand- 
lung und den oben referierten Fall mit Abszessbildung der Wange 
und diffuser Schwellung der Parotis. 

Geht man von Bostroms Ansicht aus, dass die Strahlenpilze 
auf den Menschen durch einen Fremdkorper iibertragen werden, 
und meine Untersuchungen diirften zeigen, dass dies fiir wenig- f^' 
stens ein« grosse Anzahl Falle von primarer Speicheldriisenaktino- 
mykose gilt, so erscheint die Vorliebe der Aktinomykose fiir die 
Glandula submaxillaris leicht erkliirlich zu sein. Der Ductus 
Whartonianus muss auf Grund seiner Lage am Mundhohlenboden ^ "^ 
weit mehr dem Eindringen von Fremdkorpern ausgesetzt sein, 
als der mitten in der Wange miindende Parotisgang. 

Bei der Betrachtung der Krankheitsbilder, die beim Eindringen 



ZUR KASUISTIK DEK PRIMAllKN SI'KICHKLDUOSENAKTINOMYKOSE. 223 

von AktinomyccRclomontcn in doii Ductus Stenonianus, resp. den 
Ductus Whiirtouiaiius auftrctcn, will ich zuuilclist an FoigcndciS 
erinnern. Wenigstcns in inehrercn Fiillen d(5r in gcwissom Grade 
typischen Wangcnaktinoniykose, welche in einem friihcn Stadium 
als ein isolierter Abszess am vordercn Masseterrandc zu Tage tritt, 
nimmt diese mit grosser Wahrsclieinliclikeit von in den Parotis- 
gang eingewanderten Stralilon[)ilzc]enienten ihren Ausgang. Eine 
dcrartige, demnach ductogene Wangenaktinomykosc diirfte auch 
zum mindesten in einem Teil der Fiille — ohne kliniscli nach- 
weisbare Einwirkung auf die Parotis selbst zustande kommen 
k()nnen. Ein dieser Wangenaktinomykose entsprechendes Ver- 
lialten, deren Entsteliung ich wie oben erwahnt, auf eine anatomi- 
scJie Eigenheit im Verlaufe des Ductus Stenonianus, namlich auf 
si'ine Knickung am vorderen Masseterrandc, zuriickfiihren zu 
konnen glaube, findet sich beim Ductus Wliartonianus nicht vor. 
Als ein wichtiger Unterschied zwischen der Aktinomyceseinwan- 
derung in den Ductus Whartonianus, resp. den Ductus Stenonia- 
nus kann also hervorgehoben werden, dass die klinisch wohl cha- 
rakterisierte Wangenaktinomykose in wenigstens einer grossen 
Anzahl von Fallen wahrscheinlich ductogen ist, ausgegangen von 
einem in den Parotisgang eingedrungenen, mit Strablenpilzen 
beladenen Fremdkorper, der die Wand durchbolirt und den Pilz 
in die Wange eingeimpft bat. Vergleicbt man ferner die Krank- 
heitsbilder, die sicli bei den bisher publizierten Fallen von primarer 
Submaxillaris- resp. Parotisaktinomykose vorfanden, so kann 
man ebenfalls augenfallige Verscbiedenheiten zwischen den beiden 
Driisengruppen feststellen. Wahrend es sich gezeigt hatte, dass 
die grosse Mehrzahl der Falle von primarer Submaxillarisaktino- 
mykose etw^a 8 von 10, gelegentlich der Untersuchung in das oben 
genannte zweite Stadium eingereiht werden miissen, w^obei also 
der aktinomykotische Prozess noch auf die Driise beschrankt und 
in ihr eingeschlossen ist, hat bei 6 von den 7 Parotisfallen ein 
Durchbruch der Aktinomykose mit der Bildimg von Abszessen 
in der Haut und in den Weichteilen ausserhalb des Organs statt- 
gefunden. 

Kommt hiezu noch das Verhalten, auf welches oben hingewiesen 
worden ist, dass die Speichelsteinkrankheit und die KCTTNERschen 
Tumoren haufiger in der Gl. submaxillaris als in der Parotis auf- 
treten, so scheint die bisher vorliegende Kasu stik in gewissem 
Sinne zu der Annahme aufzufordern, dass eine Aktinomycesin- 
fektion des Ductus Whartonianus haufiger Anlass zur Entstehung 



224 GUSTAF S^DERLUND. 

von gutartigeren Krankheiten giebt oder langer unter dem Bilde 
von solchen verlauft, die man iiiit dem Namen Sialolithiasis oder 
KUTTNERsche Tumoren bezeichnet. Beim Parotisgang scheint eine 
Strahlenpilzinfektion seltener eines der genannten Krankheits- . 
bilder hervorzurufen, sondern statt dessen friiher zur Entstehung iy 
einer primaren Speicheldriisenaktinomykose im dritten Stadium 
mit Abszessen und Fisteln in den Weichteilen Veranlassung zu 
geben 

SoUte ein derartiger Unterschied in der Art und Weise, wie 
die Gl. submaxillaris, resp. Parotis aui eine Strahlenpilzinfektion 
reagieren, wirklich vorhanden sein — die bisher vorliegenden Falle 
sind jedoch allzu gering an Zahl und die Verhaltnisse auch in 
anderer Hinsicht noch allzu vieldeutig, um vorlaufig eine Behaupt- 
un2 in bestimmterer Form zuzulassen — so ware dies natiirlich 
von sehr grossem Interesse. Heineke hat in seinen Darlegungen T 
liber die Speichelsteine und iiber den eventuellen Grund ihres 
hauf geren Vorkommens in der Gl. submaxillaris die Verschieden- 
heiten in der chemischen Zusammensetzung des Parotis- und des 
Submaxillarisspeichels betont. Es erscheint mir nicht unwahr- 
scheinlich, dass Kulturversuche von Aktinomycespilzen in spei- 
chelhaltigen Substraten verschiedener Zusammensetzung, eventuell 
in Zusammenhang mit Impfversuchen an Tieren, die interessante 
Frage der Pathogenese der primaren Speicheldriisenaktinomykose 
wenigstens in gewissen Punkten ein Stiick weiter vorwiirts bringen 
konnten, als dies durch einfach fortgesetzte klinische und histo- 
logische Untersuchungen moglich ist. 

Die Auffassung hinsichtlich der iitiologie und Pathogenese der 
entziindlichen Speicheldriisentumoren — wie diese Tumoren bei 
den von mir beschriebenen Fallen von frimdrer und ductogener 
Speicheldrusenaktinomykose, bei der Speichelsteinkrankheit und 
bei den sosen. Kiittnerschen Tumoren auftreten — zu welcher 
meine Untersuchungen zufiihren scheinen, hat auch vom prak- 
t: sch-therapeutischen Standpiinkt aus eine gewisse Bedeutung. Ich 
konnte, wie gesagt, nachweisen, dass eine grosse Anzahl dieser 
entziindlichen Tumoren ohne Zweifel durch eine Aktinomyces- 
infektion hervorgerufen wurden und halte es fiir wahrscheinlich, 
dass das Gleiche fiir die Mehrzahl, vielleicht fiir alle derartigen 
Tumoren gilt. Unter diesen Umstanden ware also gegebenen Falls 
eine Jodkaliumtherapie, vor allem bei den entziindlichen Speichel- 
driisentumoren indiziert, wo — wie dies beispielsweise bei der Pa- 
rotis der Fall ist — eine operative Entf ernung des ganzen Tumors 



ZUR KASUISTIK DKll IMU.MAKKN SPKKHKI.DIlCSKNAKTINOM VKOSE. 225 

3ich niclit (lurclifiihrcn lilsst odcr wo iius aiidcrcn Oriindcn cine 

Operation kontraindiciert ist. Lkndorf liat audi eine alliiialilich 

vor sicli golicnde Verkleinerimg derartiger Tuinoren untcr der 

Viiwendung von Jodkali und feuclitwamier Umsclilage beobachtct. 

\ Crliiilt es sich ferner so — und meine Beobachtungen in einer 

< hitiv grossen Zald von Fallen sprechen ja mit Bestimmtheit 

iafiir — dass die chronisclie interstitielle Entziindung, welche das 

III itomische Siibstrat fiir den sogen. entziindlichen Speicheldrli- 

H'lituinor bildet, in vielen, vielleiclit in dor Mehrzahl dieser Fiille 

ieine Ursache in einem, nicht selten selir kleinen aktinomyko- 

ischen Herde hat, welclier oft nicht innerhalb der Driise, sondern 

rgendwo im Ausfiihrungsgang liegt, und dass der ganze entziind- 

ic'lie Prozess in der Driise zum Verschwinden gebracht werden 

:ann, wenn man nur diesen Herd entfernt, so folgt ja daraus, dass 

las ideale operative Verfahren darauf ausgehen soil, nicht den 

Tumor in toto zu exstirpieren, sondern unter Beibehaltung der 

jpeicheldriise den kleinen Krankheitsherd selbst zu entfernen. 

^Is ist indessen klar, dass es in vielen Fallen recht schwer sein 

:ann, diesen Herd aufzufinden. Bei einer gewissen Kategorie 

derhergehoriger Falle ist es indessen oft leicht, die Krankheits- 

uelle zu entdecken und zu entfernen, namlich dann, wenn der 

ktinomvkotische Herd von einem oder von mehreren im Aus- 

iihrungsgang gelegenen, von Aktinomyces durchwachsenen Kon- 

rementen gebildet wird. Bei der Speichelsteinkrankheit kann 

uch, wie dies ja schon seit langem bekannt ist und auch geschieht, 

ie Entfernung eines Steines oder mitunter mehrerer Steine aus 

em Ausfiihrungsgang ein vollkommenenes Verschwinden des in 

iesen Fallen immer vorhandenen entziindlichen Speicheldriisen- 

imors zur Folge haben. Aber auch bei anderen als den mit 

.onkrementbildung einhergehenden Fallen von primarer Speichel- 

riisenaktinomykose kann es unter Umstiinden moglich sein, den 

lerd zu entfernen, ohne dass man die fragliche Speicheldriise 

1 exstirpieren braucht. Bei meinem oben referierten Fall No. 2 

eispielsweise, mit Abszessbildung im Mundhohlenboden und 

itziindlicher Vergrosserung der Gl. submaxillaris, diirfte ohne 

'Aeifel bloss eine Eroffnung und Dranage des Abszesses, ohne 

xstirpation der Druse also, hinreichend gewesen sein, den Pati- 

iten zu heilen; dass in diesem Falle auch die Druse entfernt 

urde, beruhte auf der bei der Untersuchung erhaltenen, unrich- 

^en Auffassung, dass der Abszess in der Driise selbst gelegen 

ire. Der ebenfalls oben referierte Fall von Wangenaktinomykose, 



226 OUSTAP SODERLUND. 

welche vom Parotisgange ausging, muss auch in diesem Zusam- 
raenhange Erwiilmung finden. Die in diesem Falle vorliandene, 
diffuse Schwellung der Parotis, mit aller Sicherheit ein entzund- 
licher Speicheldriisentumor, verschwand voUstiindig, nachdem 
der ohne Zweifel vom Parotisgange ausgegangene Abszess der 
Wange inzidiert und draniert worden war. 

Bei entziindlichen Speicheldriisentumoren in der Gl. submaxil- 
laris und sublingualis ist es allerdings von geringerer Bedeutung 
den eventuell im Ausf uhrungsgang befindlichen Herd zu entdecken 
und zu entfernen und zwar deshalb, well eine Totalexstirpation 
der Submaxillaris oder Sublingualis in der Regel in diesen Fallen 
eine einfache und leicht ausfuhrbare Operation ist; eine eventuelle 
radikale Entfernung des ganzen angegriffenen Organs hat auch 
den Vorteil, dass man dem Patienten eine dauernde Heilung 
garantieren kann. Nach Entfernung z. B. eines Steines kann 
der entziindliche Tumor weiter fortbestehen, dadurch dass dieser 
Stein nicht notwendig der einzige Herd sein muss; es konnen 
mehrere Steine vorhanden sein, oder andere eventuell nicht ver- 
kalkte Aktinomycesherde weiter im Innern des Gangsystems der 
Driise, welche die Entziindung im Organe unterhalten konnen. 

Anders verhalt sich die Sache, wenn der entziindliche Speichel- 
driisentumor von der Parotis gebildet wird, wo bekanntlich eine 
Totalexstirpation ausgeschlossen ist. In solchen Fallen ist es 
besonders wichtig den oder die eventuell im Ausfiihrungsgange 
befindlichen Herde zu entdecken und zu entfernen, welche die 
chronisch entziindliche Vergrosserung des Organes verursachten. 

Mit einigen Worten will ich hier auch das operative Verfahren 
bei den Fallen von primarer Speicheldriisenaktinomykose beriih- 
ren, welche dem 3:ten Stadium angehoren, w^o man also klinisch 
eine Aktinomykose mit Abszessen oder Fisteln in den Weichtei- 
len ausserhalb der betreffenden Speicheldriisen findet, wo man 
aber zugleich mit grosserer oder geringerer Sicherheit beweisen 
kann, dass der aktinomykotische Prozess in der Speicheldriise be- 
gonnen hat. 

Bei Fallen von primarer Parotisaktinomykose, die zu dieser 
Kategorie gehoren, also mit Abszessen und Fisteln, die in die Regio 
parotideo-masseterica hineingehen, kann eine andere operative 
Therapie kaum in Frage kommen, als die bei Gesichts- und 
Halsaktinomykose allgemein gebriluchliche, namlich Spaltung 
und Auskratzung der Abszesse und Fisteln mit Tamponade. 

Handelt es sich wieder, wie in den oben referierten Fallen 1 



7AIR KASriSTIK DKK PUIMAREN SPEICIIKLDUOSENAKTINOMYKOSE. 227 

und 2, uin eiiic priiniire Subniaxillarisaktiuoniykose, welche se- 
kundar nach ausaen durchgebrocheu int, uiid sicli kliiiisch wie 
eine gewolmliclie Halsaktinoinykosc in dcr Regio submaxillaris 
prasentiert, so kann es fraglich sein, ob nicht in einem solchen 
Fall ausscr Entleoning iind Auskratzung der Abszesse auch eine 
Totalexstirpation dcr Siil)inaxillarirt niit ilirein Ausfiihrungsgange 
eventuell auch der Sublingualis durchgefuhrt werden muss. 

Unzweifelhaft kann man auch nach einer solchen Radikal- 
entfernung des zuerst ergriffenen Organs in toto dem Patienten 
mit grosserer Sicherheit eine dauernde Heilung garantieren, als 
wenn man die Operation auf die Auskratzung von sichtbaren 
Abszessen und Fisteln beschrankt. In dem oben erwiihnten Fall 
Nr 1, zum Beispiel, hatte eine Eroffnung und Auskratzung des 
subkutanen Abszesses am Hals fiir sich allein offenbar nicht zur 
definitiven Heilung des Patienten fiihren konnen. Der primare 
Aktinomycesherd wiirde weiter fortbestanden haben, die im 
Ausfiihrungsgang liegende von Konkrement umkleidete Ge- 
treidegranne namlich, mit ihren reichlichen Strahlenpilzvegetatio- 
nen. Eine Ausheilung der interstitiellen Entziindung der Speichel- 
driise mit Verschwinden der Schwellung des Organs hatte unter 
solchen Umstanden sicher nicht zustande kommen konnen und 
die Moglichkeit fiir die Entwicklung von neuen aktinomyko- 
tischen Abszessen und Fisteln wiirde weiter bestanden haben. 

Indessen diirfte die Entwicklung des aktinomykotischen Pro- 
zesses bei einer ductogenen Speicheldriiseninfektion nicht immer, 
vielleicht nicht einmal in der Mehrzahl der Falle, in der Weise vor 
sich gehen, wie in dem eben angefiihrten Falle. In vielen 
Fallen sowohl von Speicheldriisenaktinomykose als auch von 
Aktinomykose in der Umgebung der Mundhohle mit dem Ausgangs- 
punkt direkt von der Schleimhaut diirfte namlich durch verhalt- 
nismassig lange Zeit nur ein einziger Strahlenpilzherd oder ein 
einziger Abszess zur Ausbildung kommen, namlich in der nachsten 
Umgebung des infizierten Fremdkorpers, der den Pilz iibertragt. 
Dieser primare Herd hat die ausgesprochene Tendenz, in seiner 
Ganze zu wandern, nicht bloss auf den priiformierten Wegen, 
welche die Speichelgange bieten, sondern auch im Innern der 
Gewebe selbst. Bei Aktinomykose des Halses zum Beispiel 
wandert der Herd in der Kegel von der Tiefe gegen die Oberfliiche 
der Haut zu. Der Herd hat wie Schlange sagt »eine Tendenz 
sich spontan nach aussen zu entleeren wie ein Fremdkorper oder 
Sequester)). Es lasst sich also denken, und das kann sich meines 



228 QUSTAF s5derluni>. 

Erachtens oft ereignen, class der Primarherd bei einer ductoge- 
nen Aktinomykose der Speicheldrlisen durch den Ausfiihrungs- 
gang in die Driisensubstanz hineinwandert, in seiner Ganze durch 
die Driisenkapsel in das umgebende Gewebe darchbricht und hier 
unter der Haut oder Schleimhaut ziir Entstehunf' eines isolierben 
Abszesses Veranlassnng giebt. Der primar affizierte Speichelgang 
oder die Speicheldriise kann folglich so zu sagen spontan von einer 
Strahlenpilzinfektion befreit werden; eine Exstirpation de^ Driise 
ist in einem solchen Falle fiir das Zustandekommen einer dau- 
ernden Heilung nicht notwendig; eine einfache Auskratzung und 
Tamponade des Abszesses ist hinreichend. 

In dem obea erwahnten Fall Nr 3 beschriinkte sicli die Operation 
auch auf eine einfache Auskratzung; de^ auforefundenen Abszesses 
und dies zum Teil deswegen, weil eine Totalexstirpation der 
Driise mit Rucksicht auf die entzlindlichen Veranderungjen ausser- 
halb derselben einen recht unangenehmen Eingriff dargestellt 'f-^ 
hatte, hauptsiichlich aber, weil ich mit Riicksicht auf das kurz 
vorher Erwiihnte an die Moglichkeit dachte, dass eine einfache 
Auskratzung des Abszesses dem Patienten Heilung bringen konnte. 
Es ist in diesem Fall auch keine Rezidive eingetreten und der 
Umstand, dass die diffuse Schwellung der Driise nach dem Ein- 
griff voUkommen schwand, scheint mir dafiir zu sprechen, dass 
im Inuern der Driise oder ihres Gangsystemes kein aktinomyko- 
tischer Herd vorhanden war. Ich glaube auch, dass man in sol- 
chen Fallen als normale Methode nicht die Totalexstirpation der 
Driise vornehmen soil, sondern bloss die Entleerung und Aus- 
kratzung der vorhandenen mehr oberflachlichen Abszesse. Sollte 
jedoch nach einem solchen kleinen Eingriff die Schwellung der 
Driise doch bestehen bleiben imd eventuell neue Abszesse und ] 
Fisteln entstehen, so kann eine Totalexstirpation der Speichel- 
driise in einem spateren Eingriff in Frage kommen. 



[JR KASUISTIK DlOIl IMUMAHEN SFKICUELDROsENAKTINOMYKOSE. 22'J 



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Upsala Lakareforcn:s Forh., N. F., 1908/09, Bd 14, S. 142. 

— Uber die primare und isolierte Aktinomykose der Speichel- 
drusen. D. med. Wochenschr. 1913, Nr. 34, S. 1632. 

— Uber die primare Aktinomykose der Speicheldriisen. Akadem . 
Abhandl. Upsala 1914. Nord. med. Arkiv, 1913, Afd. I, CKi- 
rurgi) Haft. 4. N:r 13. 

— En undersokning ofver den s. k. spottstenssjukdomen C>Sialo- 
lithiasis^O, speciellt dess etiologi. Forhandl. vid Nord, Kirurg. 
Foren:s 12:te mote i Kristiania 1919. 

SINA, Histopathologic der Haut. 



Communique par la cinquieme section de I'hopital communal (chi- 
rurgieu en chef Dr. med. P. N. Uansen) et par le conseil de I'as- 

surance des ouvriers. 



Epifyseolysis capitis femoris, principalenient h 
Fi^gard de coxa vara. 



Par 

HARALD ABRAHAMSEN. 
Dr. med., second chirurgien de reserve.^ 



Avant rintroduction du diagnostic radiographique dans lea 
cliniques, le detachement, par contusion, de la tete de I'epiphyse 
etait considere comme une affection excessivement rare; parfois 
meme, des chirurgiens eminents ont soutenu que cette affection 
etait imaginaire. C'est seulement en 1890, quand Tinteret s'accrut 
pour les affections de la hanche et leur pathologic, interet du en 
grande partie a Ernest Muller, qui redigea en 1888 un rapport 
sur les alterations du col du femur pendant la periode de la crois^ 
sance, que I'attention des cliniques se porta sur les maladies del 
cette articulation. On ne publia, pourtant, que des cas isoles du 
detachement de I'epiphyse dans la hanche et c'est seulement en 
1898 que parurent les descriptions detaillees du chirurgien d 
Brunsvick Sprengel, de I'anglais Poland, qui furent public 
dans les excellents ouvrages de ces auteurs, sur le detachement d 
I'epiphyse. Tous deux ont aussi le merite d'avoir demontr^ 
qu'une contusion pouvait etre la cause d'une coxa vara qui pou 
vait naitre par suite d'un complet detachement avec plus gran< 
deplacement de la calotte du caput. lis prouverent aussi que 



I'l 



^ Conference tenue a la reunion de la societe orthopedique scandinave le 21 
mai 1920. 



EPIFYSEOLYSia CAPITIS KEMORL^. 231 

memo un di'])lju'(Mnrnt incoinplet, etait Huffisaiit pour former le 
prelude apres lequel une sureharge amenait la veritabh; coxa vara. 
Cette idee sur le deplacement de I'epiphyse de la hanche et sur 
8a relation avec la coxa vara, a trouve des adherents cliez les 
chinirgiens et les orthopedistes au debut du siecle. Les travaux, 
parmi lesquels ceux de Joachimsthal, Tubby, Whitman, Ramm- 
STEDT, Pels-Leusden, Haldenwang, Hoffa, Hofmeister, 
KocHER et chez nous de Videbech, montrent que ces auteurs 
se rallient aux theories emises par Poland et Sprengel. Tous 
voient clairement I'influence des contusions sur le deplacement de 
Tepiphyse et sur I'affection secondaire, coxa vara. Tous sont aussi 
/ d'accord pour reconnaitre qu'il existe en plus, une coxa vara statica 
adolenscentium, une coxa vara idiofathique, qui se declarent spon- 
tanement chez certains individus predisposes. 

Cette maniere de voir a domine pendant les neuf premieres 
annees du siecle, c'est seulement en 1909 que Lorenz soutint 
au congres orthopedique de Berlin que la coxa vara idiopatique 
4tait une falsification qui, dans tous les cas primaires etait causee 
en realite, par un deplacement de la calotte du caput sur le collum 
et que ce deplacement etait provoque par une contusion plus ou 
\ moins forte. 

D'apres Lorenz, on pent ainsi, dans tous les cas, trouver 
I I'etiologie de la coxa vara et il est inutile, comme on I'a fait aupa- 
\ lavent, de les diviser en deux groupes: ceux qui ont une cause 
I connue (congenital rachitisme, osteomalacie, tuberculose, frac- 
ture du col du femur, detachement de I'epiphyse) ou ceux qui 
* sont des cas idiopatiques et qui entrent tous dans la categorie 
! des contusions. 

' Ceci a ouvert de nouveaux points de vue du cote therapeutique 
\ comme du cote des assurances. 

' Comme j'ai eu I'occasion, a la section chirurgicale de I'hopital 

i Communal, de faire des remarques sur le detachement de I'epi- 

'[ physe amene par contusion, je ferai part de 4 cas de ces maladies. 

Trois etaient en automne 1919 a la 5™^ section et le dernier a la 

l^e section. 

1° Irma V. F. 13 ans. Vs — "V^i 1919. En jouant, il y a deux 
I mois, apros un mouvement brusque, elle resscntit un craquement dans 
la hanche droite. Elle eniendit et sentit le craquement. Continua a 
T'tre debout, quoique avec difficultes; la marche occasionnait des doii- 
leurs lancinantes. Trois semaines avant son admission, elle tomba 
dun escalicr, pense qu'elle se cogna le genou droit, ne put se relever 



232 UAKALD ABRAHAMSEN. 

et u'a, depuis lors, plus pu sappuyer sur la jambe. Adrniae sous le 
diagnostic de coxa vara. La malade est lourdemont batie, grande pour 
son age, pale, avec uii aspect adenoide. 

Au tronc et aux extremites ou rerimrquo une eruption de circinat 
psoriasis. L'extremite droite est en rotation exterieure et legerement 
pliee. La hanche est fixe; douleurs a chaque mouvement et aux 
pressions sur le trochanter; legeres douleurs aux chocs sous la plante 
du pied. Aucun raccourcissement mesurable. Eadiographie (l5o2 19) 
coxa vara prononcee avec aplatissement du caput. ' /s. Quand. a 
la section, on fut certain qu'il s'agissait da detachement de I'epiphyse, 
on fit le replacement sous narcose d'ether et on plaga le bandage 
d'apres LOFBERG: on plaga la chamiere correspondant a I'articulation 
du genou. Eadiocjraphie "% — 1740 — 19. — Pour autant qu'on 
pouvait voir, la position etait satisfaisante. lo — enlevement du. 
bandage, ^^/lo. Radiographic. Le caput est bien place sur le dia- 
physe, plutot en surcorrection. ^''/lo, exercices de massage j usque 
^Vii a peu pres. ^Vn- Kst levee; se fatigue vite. La jambe reste 
en bonne position moyenne. Aucun raccourcissement. Flexion de 
la hanche 90. Abduction 45, rotation exterieure naturelle; rotation, 
interieure et abduction diminuees d'une maniere insignifiante. L'ar- 
ticulation du genou plie uaturellement. La marche un peu incertaine 
avec le phenomene de Trendelenburg tres prononce en restant debout 
sur la jambe droite. "Vi 1920. — La marche absolument naturelle. 
Aucun Trendelenburg. Tons les mouvements naturels. Radiographie 
212/20. La calotte de I'epiphyse est i)eut etre uu peu trop corrigee. 
Dans la couche de Lauenstein le deplacement se montre davantage. 

2° Karen H. C. 12 ans. ^V8-^/i2 19. 

Etait a la section ol/lS — 3/ol8 sous le diagnostic de: Arthroitis 
coxae deformans juvenilis dext. Un mois avant la derniere admis- 
sion, elle tomba d'une voiture sur la hanche gauche; elle put se 
relever et marcher mais avec des douleurs. En plus elle boitait legere- 
ment. La veille de I'admission, elle cogna, contre une pierre, la 
pointe du pied gauche et fut sur le point de tomber. Elle ne put 
continuer a cause de douleurs violentes dans la hanche gauche. On 
dut la porter au lit. La jambe gauche est legerement pliee et en 
rotation exterieure; le bassin suit les moindres mouvements et elle 
se plaint beaucoup. Legeres douleurs aux pressions sur le trochanter 
mais pas sur la plante du pied. 

Radiographie 1655/19; I'epiphyse est deplacee environ 90 vers le 
bas et medialement. Le diaphyse est remarquablement en rotation 
exterieure et avance d'une couple de centimetres vers I'avant et de 
cote, de fagon que le bord du collum depasse bien d'un cm le bord 
de I'acetabulum. "Vs. Replacement. Bandage d'apres LOFBERG. Pla- 
cement d'une charniere a I'articulation du genou. ;9. Radiographie 
1741/19. Le caput brise est en bonne position. ^, lo. Enlevement 
du bandage. ^Vio. Radiographie .2095/19, Bonne position. ^7io 
Massage jusqu'au ^'^/ii environ, ""^/ii. Marche sans douleur. La 
jambe est en bonne position moyenne. Flexion de la hanche 20 . 



I 



KPIFY.^EOLYSLS CAPITIS FKMORIS. 283 



Alxhiotion '20. Uotation If) (io charnio coto. 1>on(l('l(Mil)iir^' a la 
marc'lio. 

"^/i. Mart'lu* pr(\s(iuc naturolle. Aucim TrcndelcnburK. Mouvo- 
nuMits jilus Mllon;;('s. Hadiographie 211/20. Lc caput ost a sa 
place. 

;r Else X. 10 ans. Admise lc ^^12 10. 

II y a six niois qu'elle tomba d'unc halangoire, d'cnviron un metre 
-de hauteur, sur lc cote droit. Elle sc rclcva, n avail aucune dou- 
levr, continua le jcu pendant 2 hcures, rentra chez elle et boita. 
Eih neut jamais de douleurs a la hanche. Pendant Ics six mois 
suivants, elle continua a jouer comme avant, fit la gymnastique et 
marcha chaque jour une demi-heure pour aller a I'ecole. Depuis la 
chute, elle avait de la claudication, jamais de douleurs ou de lassi- 
tude. Apres six mois la claudication s'accentua, c'est pourquoi la 
mere alia consulter le mcdecin de I'hopital des enfants. 

La malade fut envoyee a la Radiographie 2736/19 — hanche 
droite: a la photographie ventro-dorsale, a part une large ligne d'epi- 
physe, on ne voyait rien de vraiment anormal. Par centre, a la 
prise de la couche de Lauenstein on voyait un detachement de I'epi- 
physe avec deplacement de celle-ci vers le bas et vers I'arriere; ou 
voyait aussi une ecorchure et une irregularite du bord po«terieur du 
collum comme on le trouve dans les dcplacements negliges de I'epi- 
physe. 

1 Quand la malade quitta I'hopital apres avoir ete photographiee, elle 
tomba dans la rue, absolument assise sur le derriere et ne put ni se 
;relever ni s'appuyer. Elle se plaignait de douleurs dans la partie 
•^ inferieure a ^/s du femur mais pas dans la hanche. Admission pour 
fracture du femur. Elle est grande pour son age, a I'air d'avoir en- 
viron 14 ans. La jambe droite est en forte rotation exterieure, pliee 
3t adducee. Le trochanter est visiblement pousse vers le haut. En 
^ssayant les mouvements, le bassin suit de suite et elle se plaint de 
. iolentes douleurs jusqu'au dessus du genou. Aucune sensibilite 
lirecte ou indirecte de la hanche. Remplissage diffus de la region 
nguinale. Radiographie 2770/19. Aucun signe de fracture du fe- 
nnr. On remarque a la hanche le deplacement de I'epiphyse qui 
vst beaucoup aggrave et I'epiphyse qui est poussee beaucoup plus 
IS le bas et vers I'arriere. ^^/i2. — Replacement sous narcose a 
oiher. Bandage d'apres Lofberg. ^Vi 20. Radiographie. Bonne 
josition. 

Mai 20. Est debout; boite legerement. Jambe en bonne position. 
Les mouvements sont relativement diminues. 

4° Harald V. M. 14 ans. Admis le Va 20 a la l'"^ section. 
H y a deux mois qu'il tomba et regut un sac de bois sur la cuisse 
\auche. Se releva et continua a marcher en boitant pendant la pre- 
ibicre heure. Travailla, en remarquant des douleurs a la hanche, 
eulcment quand il faisait un faux-pas. Ne boitait pas, ne devenait 
as ])lus vite fatigue. Au bout de trois semaincs il eut des dou- 



lid 
C 



w 



234 IIARALD ABRAIIAMSKN. 

leurs et il commenga a boiter. Les douleurs allerent en s'accentuant, 
il garcla le lit et fiit admis a I'hopital pour coxalgie. La jambe 
gauche est en rotation exterieure, adducee et pliee. La hanche est 
ties fixe. II y a sensibilite aux pressions sur le trochanter mais paa 
par les secousses a la plante du pied, Raccourcissement: iVa a 2 
cm. Eadiographie 379/20. Laisse voir un decollement de I'epi- 
physe avec deplacement du caput vers le has et vers I'arriere. Nar- 
cose a Vether. Replacement, on sent distinctement un frottement 
rude. Eadiographie 515/20 raontre le caput en position normale. 
Fut eteudu 2 mois et demi dans du platre. ^5 20. Le femur est 
legerement en rotation exterieure. Abduction 35 . Flexion 60 . Ro- "* 
tation exterieure libre. Rotation interieure jusqu'a position moyenne. Iffli 
Aucun raccourcissement. tfiii 

1(0(1 

II s'agit done de quatre eas d'epiphyseolysis eapitis femoris is 
provoqiiee par des contusions relativement minimes. Dans tons iit^i 
les cas, les contusions ont ete, en premiere instance, si insignifian- iks 
tes que les malades, leur entourage et les medecins les ont negli- 
gees on leur ont attribue peu d'importance. II n'est pas douteux 
que dans trois des cas il y a deja eu, a la premiere contusion, un 
detachement de la calotte du caput de fa9on qu'il n'a fallu, 
peut-etre, qu'un deplacement de rotation, peut-etre un leger 
glissement de la calotte relativement au caput. 

II ressort visiblement de I'histoire de la maladie qu'il s'est 
produit un detachement des le premier coup. 

Le premier malade ressentit et entendit clairement le choc 
dans la hanche: les douleurs lancinantes et la marche difficile 
prouvent en meme temps qu'il s'est produit une lesion. Dans le 
second cas, la contusion est plus accentuee mais le malade se releve 
pourtant seul et marche malgre les douleurs. On serait tente de 
dire qu'il se produisit »heureusement» une seconde contusion peu 
de temps apres la premiere. Cette fois, le detachement de I'epi- 
physe est complet et meme s'il n'emet pas de diagnostic, le mede- 
cin voit nettement que le traitement a I'hopital est necessaire. 
Chez la premiere malade, on n'est d'abord pas certain qu'il s'agit 
d'lme epiphyseolysie; elle est envoyee a la polyclinique ou Ton 
croit se trouver en face d'une coxalgie. Par contre, le medecin 
de la radiographic emet le diagnose symptomatique de: coxa vara. 

Le 3i"e cas est done celui qui est le plus instructif. L'image 
radiographique, prise apres la premiere contusion, ne laisse aucun 
doute. On voit qu'on se trouve devant une epiphyseolysie dans 
sa premiere phase. Malgre cela, la malade se promene librement, 
prend part aux jeux, a la gymnastique sans r.essentir la moindre 



KPIKVSKOLYSIS CAPITIS FRMORIS. 235 

loulcur. \ie s(Mil symptome objectif est le boiteiiient a la marchc. 
ci ogaloineiit, line se.conde contusion vient s'ajouter a la pre- 
niore; olh' tonibe en rentrant chez ellc apres les observations 
adiograi)hiques. Le detachement est alors complet et il est clair 
[u'il s'est produit une plus grande lesion. Elle est admise a I'hopi- 
al sous le diagnostic de »fracture du femuD>. 

Chez le dernier malade, il n'y a qu'une seule contusion; lui 

ussi continue a se mouvoir, a prendre part aux travaux jour- 

|.aliers et il ne ressent aucune gene pendant les trois premieres 

iemaines, mais alors le cours devient plus tumultueux; tous les 

lymptomes se montrent en meme temps; quoiqu'il ne se soit 

iroduit aucune nouvelle contusion, il se met a boiter, est fatigue, 

>,s douleurs arrivent, d'abord vagues, ensuite avec une grande 

ktensite et il doit garder le lit. On doit penser que la cause de 

J3S genes se trouve dans ce que le caput, sous la surcharge, a ete 

fousse hors du diaphyse. Les symptomes ont ete singulierement 

nts a se produire, c'est pourquoi on a d'abord emis le diagnostic 

e Goxalgie. II n'est pas rare que I'affection soit ignoree ou faus- 

'inent diagnostiquee. J'ai eu I'occasion de le constater dans le 

?tit materiel de 10 cas de detachement de I'epiphyse, qui ont ete 

camines par le conseil de la societe d'assurance des ouvriers 

mdant ces deux dernieres annees. 

Ces dix jeunes malades — dont 8 appartiennent a la population 

^raire — ont ete exposes a de legeres contusions comme chocs 

i fardeaux sur la hanche, faux-pas, un d'eux glissa sans tomber, 

1 autre posa le pied trop bas sur un escalier; dans d'autres cas 

s'agissait d'une chute sur le cote, provoquee par des chevaux 

I des vaches. Dans 7 cas, les lesions ont ete si minimes que le 

.tient s'est releve, a continue a marcher et a s'occuper, en partie 

L entierement, de ses travaux habituels. lis se sont plaints de 

)uleurs occasionnees par des exces de fatigue ou lassitude; 2 

mt que hoite sans montrer d'autres signes de souf fiances serieu- 

En general, les symptomes ont ete si minimes que dans ces 

:as le medecin a d'abord diagnostique: ))Contusion de la hanche^. 

. itre-temps, trois de ces patients ont ete exposes a de nouvelles 

t'ntusions. lis sont immediatement admis a I'hopital ou Ton 

< let, dans deux cas, le diagnostic de coxitis et dans le troisieme 

< ui de »detachement de I'epiphyse)). Trois autres malades con- 
liuent a se promener; quand ils boitent on les admet egalement a 
1 opital sous le juste diagnostic. Dans I'un des cas, le diagnostic 
1" seulement emis au conseil de 1 'assurance des ouvriers. Chez 



236 HARALD ARRAMAMSEN. 

les trois derniers patients, les lesions sont immediatement grave* 
et ils sont admis de suite a I'hopital ou deux sont traites j^oui 
fracture du col du femur, le troisieme pour un detachement d( 
I'epiphyse. 

Je vais aussi mentionner dans cette categoric, un cas qui a et' 
soigne a la 5™® section en 1904. II etait question d'un jeun« 
enfant d'un an et demi. Axel J. qui fut admis pour une coxalgi- 
aigiie. Le journal montre ce qui suit: quand I'enfant fut soulev 
du berceau, il y a cinq jours, il ne voulut pas s'appuyer sur le 
jambes. Le jour precedent on n'avait rien remarque d'anormal 
II ne s'appuyait que sur I'extremite du pied droit et gardait 1. 
jambe gauche pliee. II se plaignait quand on faisait mouvoir h 
hanche gauche. Le bassin suivait les mouvements. 

La radiogra'pliie montre un detachement de I'epiphyse pa; 
contusion. II y avait adduction du caput dans la ligne de I'epi 
physe. Nous voyons ici le fait excessivement rare, d'un enfan 
d'un an et demi, atteint d'un detachement de I'epiphyse a la han 
che. On ne fait mention d'aucune espece de contusion et c^' 
donne a supposer qu'un mouvement brusque du bebe ou irirei 
faux mouvement de la mere a ete le motif qui a amene le detacher 
ment. Si cela est le cas, les causes probables peuvent etre bid In 
nombreuses; combien de contusions et de lesions passeront inijieiiti 
per9ues quand il sera question de petits enfants. Plus tard, seuleiiari] 
ment, lorsque se developpe la coxa vara secondaire, on emet l 
diagnostic comme une affection sui generis, parce qu'on ne connaij la 
pas les circonstances etiologiques. 

Ces dix cas, plus nos quatre cas, doivent etre suffisants pou 
documenter que Taffection n'est souvent pas reconnue par L. 
medecin traitant et que meme a I'hopital, on n'est pas toujounjiok 
certain de I'aspect de la maladie quoiqu'on aie la, comme appniple 
les investigations radiographiques. Les chirurgiens qui s'occupc 
rent tout d'abord de cette affection, savent avec certitude, que l 
contusion la plus insignifiante pent avoir les suites les plus grave 
sur le bout superieur de Tepiphyse du femur et que I'affectioi 
n'etait pas reconnue. 

Les ouvrages de Sprengel et de Poland mettent en evidence 
que les contusions et les symptom es peuvent etre si peu prono 
ces, qu'ils echappent a I'observation; les patients sont negliges 
plus tard les suites fatales se montrent sous la forme de coxa va: 



EPIFYSEOLYSIS CAPITIS FEMORIS. 237 



VA\ohvj;w. 

Comme il ressort des descriptions de nos maladies, les contusions 
>euvent avoir des effets qui agissent indirectement ou directement. 

Les contusions indirectes sont les plus frequentes. Pour ce qui 
5oncerne leur fa9on d'agir, Poland a fait des experiences sur des 
jadavres. 11 pense que les contusions indirectes qui atteignent les 
jxtremites inferieures dans la position d'extension et de legere 
bduction, peuvent amener un detachement de I'epiphyse. 
jONGAKER, qui est du meme avis, ajoute que I'extension dans la 
lanche pent se faire dans une etendue tres limitee, parce que le 
ig. ileo-femorale Bertini est tendu raide en meme temps que le ca- 
)ut presse contre la crete de I'acetabulum, le ligament agit comme 
m hypomochleon et le detachement se produit. On pent penser 
jue la meme chose se passe probablement par suite de mouve- 
aents brusques, par exemple quand on prend un elan en jouant 
u en sautant, de fa9on que I'extremite est poussee plus ou moins 
ers I'arriere et plus ou moins de cote ou bien, dans le sens con- 
raire, quand le dessus du corps avec le bassin, s'incline subitement. 

Une reconstruction exacte du moment est difficile car les pa- 
ients, qui souvent sont des enfants, n'ont generalement pas re- 
aarque la contusion; ils sont souvent aussi si bouleverses que les 
l^tails ont echappe a leur attention. 

Tandis que la lesion indirecte joue principalement un role chez 
Bs plus petits enfants, c'est la lesion directe qui a la plus grande 
!nportance pour les enfants plus ages parce que, chez eux, I'epi- 
iliyse a augmente en force et en durete. II faut maintenant une 
iolence plus grande et sa cause est souvent un coup ou une chute 
or le trochanter majeur. Cela n'occasionne pourtant pas toujours 
detachement de I'epiphyse. Parfois il se produit une fracture 
[U col du femur, affection qui, par contre, est excessivement 
sure chez les tout petits. 

La contusion directe aussi bien que la contusion indirecte, pent 

xaitre tres insignifiante et pent pourtant amener une lesion 
ans la ligne de I'epiphyse. De cette maniere la somme des con- 
Disions repetees est parfois effective, de telle sorte que I'etat 

thologique pent se developper peu a peu (voir notre historique 
e la maladie). 

D'autres fois, les changements pathologiques arrivent lentement 
arce que, pour commencer, le derangement des fonctions n'est 

16 — 195170. Acta chirurg. Scandinav. \'ol. LIU. 



H' 




238 HARALD ABHAHAMSEN. 

pas grand, qu'il ne se remarque guere et que c'est seulement k la 
longue que se developpe I'etat pathologique que la contusion a'^ 
prepare. 

Synipto!natoloi?ie. 

Quand on examine les symptomes de I'epiphyseolyse, on voi 
de suite — comme nous I'avons dit auparavant — qu'ils ne 
rencontrent pas toujours a un degre tres prononce. Les contusions 
l^geres et les petites genes ne font pas songer de suite qu'on 8«f^ 
trouve devant une affection aussi grave que le detachement dei^^" 
I'epiphyse. Les douleurs n'ont pas besoin d'etre prononcees, il 
a meme des cas, comme chez nos deux malades de I'assuran 
ouvriere et celui de la 5™e section, ou il n'y a, en realite, aucu 
douleur. Uabsence de douleur ne pent ainsi faire croire a une co 
vara statica par opposition a un detachement de I'epiphyse com 
ViDEBECH le pense puisque dans son journal sur la coxa vara sta-' 
tica il fait remarquer comme un point caracteristique que le^ 
douleurs ne se sont pas produites. Naturellement, il y a souvent 
des douleurs et elles dependent de la gravite des lesions. Ce qui 
est le plus constant est la claudication ou le trainement de la jambe 
cause soit par des douleurs, un leger raccourcissement, une sen 
sation de detachement dans la hanche ou simplement par une 
insuffisance d'abductions a cause de ces malencontreux mouve 
ments des muscles. 

En faisant un examen plus approfondi, on pent plus certaine 
ment rencontrer des symptomes qui amenent a penser a un de 
placement du caput. II s'agit tout d'abord d'examiner a fond les 
mouvements. Le bassin doit etre place en position moyenne et 
Ton pent, en faisant mouvoir I'extremite saine pour une comparai 
son, se faire une idee exacte du resultat normal. On a aussi unt 
bonne vue generale en remnant en meme temps la jambe saine ei 
la jambe malade dans les differentes directions tandis que le 
bassin reste fixe. Une leg ere position de rotation exterieure du 
femur malade, une reduction d'abduction ou de rotation interieure 
dans la hanche seront caracteristiques et inciteront le medecin 
k laisser pratiquer une investigation radiographique. 

Si, par contre, le detachement est complet et que la calotte 
du caput est deplacee, I'affection est eclatante et les symptomet 
sont semblables a ceux que nous trouvons dans ime fracture du 
col du femur. La rotation exterieure, I'adduction et la flexioc 



EPIFYSE0LY8IS CAPITIS FKMOIIIS. 239 

iu femur sont precis; le trochanter est elev6, la jainbe raccourcie 
it le malade ne peut la soulever, encore moins s'y appuyer. Une 
pression sur le trochanter produit souvent de la souffrance ou un 
3hoc sur I'axe de longueur de I'extremitc occasionne de fortes 
iouleurs dans la hanche. Dans certains cas, les douleurs sont 
ocalis^es dans la region du genou. En essayant les mouvements, 
pn peut sentir un gros frottement qui contraste avec la legere 
r^pitation qu'on sent parfois dans une fracture du col du femur 
Poland) mais les douleurs sont parfois si marquees que la hanche 
•este fixe et que le bassin se remue avec. Malheureusement ce 
I'est que dans un petit nombre de cas que les symptomes sont si 
nanifestes; le plus souvent, pour le malheur des malades, on a a 
aire a des degres moins accentues. C'est pourqui on doit recom- 
Qander de laisser pratiquer une investigation radiographique dans 
ous les cas ou, apres une chute ou un coup, il y a des douleurs 
ans la hanche, une claudication persistante ou une reduction 
,es mouvements. Avant de nous occuper de cette investigation 
e parlerai de 

L'jinatomie patholoj^ique. 

Notre connaissance de I'anatomie pathologique dans I'epiphyseo- 

ysie complete, n'est pas seulement basee sur les cas, assez peu 

ombreux, avec section (Poland) ou avec resection (Sprengel) 

"nais aussi sur les nombreuses empreintes radiographiques qui se 

ont montrees completement d'accord avec les preparations. On 

rouve la calotte du caput glissee vers le has et en arriere, repondant 

- une abduction, rotation interieure et extension, tandis que le 

iaphyse du femur prend une position contraire en adduction, 

otation exterieure et legere flexion. Les preparations de resection 

e Sprengel, montrent nettement le signe de fracture avec 

.eplacement de I'epiphyse. La structure dans le tissu spongieux 

st tres peu modifies, on dirait que la contusion a occasionne 

Jie brusque poussee en avant, un glissement, une torsion et pas 

n enclavement. Les restes du cartilage de I'epiphyse se voient 

ettement sur le haut du diaphyse, a I'endroit ou le caput avait 

uparavant sa place. 

On peut croire que cette poussee anormale vers le bas et vers 

c'lrriere, a, en partie, ete occasionnee par la pression du poids du 

orps a travers I'acetabulum et en partie par la tension des muscles 

ans I'extension et I'adduction forcees, mentionnees plus haut, 



240 HARALD ABRAHAMSEN. Mm 

et enfin, parce que le diaphyse du femur, qui tourne exterieure- 
ment, presse le caput vers I'arriere. Les rotateurs et extenseurs 
vigoureux jouent certainement ici un grand role. Nous devons 
nous rappeler que la plupart des muscles de la hanche font tour- 
ner le femur exterieurement, pas seulement les muscles profonds 
d'arriere pyriformis, gemelli, obturatores, quadratus femoris mais 
qu'aussi les adducteurs, particulierement dans les coupes superieu- 
res, fonctionnent dans la meme direction. 

D'un autre cot^, nous trouvons les rotateurs interieurs decide- ^ 
ment plus faibles il ne s'agit en realite que de la premiere couper ' 
de I'abducteur: glutaeus medius et minimus. '' 

Du detachement complet il y a maintenant une transition gra- 
duelle jusqu'au detachement incomplet, ou le perioste est seule- 
ment brise en partie et ou il forme, principalement vers le haut, 
un pont de raccordement (Poland, Sprengel) avec les legers 
deplacements ou le caput reste, sans doute, en place sur le diaphyse t'^ 
avec Tangle primitif, mais ou il est seulement detache ou en rota*!""' 
tion plus ou moins grande sur son axe. D'ici aux formes oii il '' 
ne se produit qu'un leger detachement, ou peut-etre seulement un 
saignement, mais pourtant un etat pathologique qui peut se deve- 
lopper d'avantage sous I'influence d'une surcharge, il n'y a qu'un P 
pas. f 

Si nous nous occupons maintenant de la coxa vara slatica adole- * 
scentium, nous verrons que cette affection a egalement son siege 
dans la ligne de I'epiphyse ou, dans tons les cas, sur le point de 
transition entre le col et le caput. Deja Hofmeister etait certain 
que la partie principale de la courbe se trouvait dans le collunl|f3' 
pres du caput, cet etat que Frohlich a appele coooa vara cervicalisx 
C'est cette forme qui, d'apres Hofmeister, se voit le plus fr^**-'^! 
quemment. Elle se reconnait a ce que le collum commence prdi 
du trochanter sous un angle normal et vers le caput, seulemeni?, 
se plie plus ou moins fort vers le has et vers Varriere. Hofmeisteb 
se rallie ici aux theories de Kocher, d'apres lesquelles la diffor* 
mite principale se trouve dans la ligne de I'epiphyse par suite 
d'une croissance anormale sur ce point qui amene une forte proli- 
feration de I'os, principalement sur la partie premiere et superieure 
de Tepiphyse. C'est de cette fagon que se forme cette courbe, 
entre le caput et le collum, qui caracterise la coxa vara statica. 
Les deux auteurs s'eloignent ainsi de la theorie emise anterieure- 
ment, ou Ton croyait devoir chercher la cause de I'affection dans 
un rachitisme tardif, une osteomalacic de la jeunesse ou bien 



exio 



EPIFYSE0LY8IS CAPITIS FEMORLS. 241 

ans une anomalie lyniphatique chlorotiquc de la constitution. 
Is font, tous deux, ressortir I'iniportance de la lignc de I'epiphyse 
t le role preponderant de la surcharge: die coxa vara slalica ist das 
^rodukt einer darch ubermdssiye statische Inanspritchnahnui des 
heren Femurendes verursachten Epifysenverdnderumj (Hofmei- 

TER). 

Cette theorie a trouve des adeptes chez les orthopedistes comnie 
!oFFA et Tubby et chez les americains comme Royal Whitman. 
uoiqu'ils divisent la coxa vara d'apres son etiologie (rachitisme, 
iteomalacie, fracture etc.) ils doivent justement avouer comme 
UBBY^: »in the static cases there is no condition either local or general 
fall back upon». C'est pourquoi la coxa vara statica doit etre 
ngee parmi les autres affections statiques comme pieds plats, 
anu valgum, scoliose. Tous les auteurs sont pourtant d'accord 
ur reconnaitre qu'il existe aussi une coxa vara traumatique, 
se produit a la suite du detachement de I'epiphyse, tout comme 
est aussi possible qu'une contusion puisse aggraver une coxa 
ra idiopatique deja existante. Dans ce cas, comme I'ecrit 
UBB\% le diagnostic sera »fracture of the neck in the course of coxa 
ira and not coxa vara from fracture of the nech. Tubby ose meme 
ler encore un petit pas plus avant lorsqu'il mentionne qu'une 
>xa vara traumatique n'est pas toujours la cause d'un detache- 
ent de I'epiphyse mal gueri: but is often deformity gradually 
veloped and folloiving on injury. 

Les idees de Hoffa suivent la meme direction, quand il place 

3 cas de coxa vara traumatiques avec ceux ou la lesion a lieu 

ez des enfants sains et avec ceux ou il existe deja une affection 

t la ligne de I'epiphyse mais ou les symptomes augmentent apres 

le contusion. Ce sont ces idees qui sont les plus predominantes 

le plus generalement reconnues et Ton n'ose pousser plus loin 

exiger une contusion pour chaque cas de coxa vara »idiopatique». 

est seulement vers 1909 que des voix se sont elevees pour cette 

6orie et qu'au congres orthopedique de Berlin, de cette meme 

Ifiiee, que Drehman et principalement Lorenz, soutinrent ener- 

],|uement que chaque cas de coxa vara idiopatique devait etre 

1 resultat d'une poussee traumatique ou d'un detachement de la 

c'otte du caput. Apres la contusion, la ligne de I'epiphyse devieiit 

Jis sensible, elle ne pent supporter son fardeau habituel et la 

c otte du caput glisse vers le bas et vers I'arriere. Enmemetemps, 

l;Calotte du caput se deforme secondairement, a cause du change- 

I nt d'assimilation et de la pression; c'est alors que nous avons la 



242 HARALD ABRAIIAMREN. 

coxa vara typique. Lorenz trouve un point d'appui de cettt 
theorie, dans ce fait reconnu que la ligne de I'epiphyse est a I'avanc^^ 
un locus minoris resistentia? et que le detachement est, en realite, 
excessivement frequent comine les investigations radiographiques 
I'ont fait decouvrir dans quantite de cas qui n'avaient pas ete 
diagnostiques cliniquement comme tels mais qui avaient 6te 
compris comine contusion. Dans ces cas, la contusion etait si 
minime et les symptomes si benins que la lesion avait ete negligee 
jusqu'a ce que I'examen radiographique ait donne le diagnostic, 
exact. Enfin, Lorenz attire I'attention sur ce que les symptomes 
du detachement traumatique de I'epiphyse et de la coxa vara idio-,, 
patique sont, en realite, identiques; c'est pour cela qu'il dit: »diei 
efifhyseolysis capitis ist der frische und die sogen. idiopatische coxa 
vara ist der veraltete und deform, geheilte Abriss der Koplkappe.% 
A part ces considerations theoriques bien pesees, Lorenz n'a 
pas pu produire la preuve de la justesse de ses raisonnements qui 
n'ont, jusqu'a present, guere ete reconnus. II a meme ete, plus 
ou moins desapprouve par des hommes comme Alsberg, Hoffa 
et autres. Malgre cela, et d'apres moi, la theorie de Lorenz ne 
merite pas moins d'attirer I'attention parce que les theories 
precedentes sont trop pen fondees. On n'a justement pas demontre 
de maniere pathologique anatomique, macro ou microscopique- 
ment, les alterations qui pourraient faire appeler la coxa vara 
idiopatique, une maladie sui generis. Hofmeister ne dit, dans 
ce sens, rien de caracteristique et si nous lisons, par exemple, 
les descriptions de Videbech sur les produits de resection dt 
MuLLER et de Hofmeister, nous ne trouvons absolument rien 
qui puisse justifier le diagnostic de coxa vara statica. Les produit^ 
peuvent, en realite, donner tout aussi bien I'impression que I'epi- 
physe est deplacee vers le bas et cicatrisee dans cette position, 
soit que le deplacement ait eu lieu graduellement ou qu'il se soit 
fait brusquement. La surface de I'articulation est absolument 
saine; il n'y a rien d'anormal a la surface ou dans la consistence d* 
I'os et I'examen microscopique ne laisse voir qu'un fort developpe- 
ment de I'osteoklastes et de I'osteoblastes, principalement dans 
la ligne de I'epiphyse. Cela n'est, parfois, qu'un signe de processus 
regenerateur mais qui ne donne pas d'indication dans le sen- 
etiologique. C'est aussi pour cette cause, que Videbech pense, 
que de maniere pathologique anatomique, on ne pent rien d^- 
montrer de specifique; on pent, tout au plus, avoir le vague pressen- 
tiraent qu'il existe une osteomalacie infantile. 



left 
L 



KPIFVSliOLYSlS CAPITIS FEMOIUS. 243 



II ne reste, apres cela, que I'aspect de clinique qui est une base 
nes faible, quancl ou pense — comnie le fait rcniarquer Lorenz 
— k quel point repipliyseolyse et la coxa vara sc resseiiiblent au 
)oint de vue clinique. 

II pent ici y avoir interet de presenter une singularite sur la- 
[uelle HoFMEiSTKR et Manz portent I'attention; c'est que la 
oxa vara idiopatique ne se rencontre, pour ainsi dire, que chez 
les jeunes gens qui s'occupent de rudes travaux et que ce sont 
)rincipalenient les jeunes cultivateurs qui en sont atteints en ce 
ens que 70 % des cas se trouvent parnii ces derniers. C'est pour 
jette cause que Manz appelle aussi la maladie: Bauernhein, 
<Ie devrait on pas chercher la cause de cet etat des choses dans 
'autres circonstances, par exemple, et tout d'abord, dans le 
ait que ces jeunes gens sont plus exposes aux chutes et aux coups 
)uisqu'ils peuvent etre renverses en s'occupant des chevaux et des 
raches, qu'ils en re9oivent des coups de pieds ou que les beliers 
eur donnent des coups de comes? Ensuite, parce qu'ils sont, 
>n general, moins agiles que les citadins du meme age et qu'ils 
ittachent moins d'attention aux contusions et aux symptomes 
ragues. II faut a j outer a cela, les difficultes d'admission aux 
lopitaux et aux investigations radiographiques. C'est, du reste, 
in fait caracteristique, que dans le conseil d'assurance des ouvriers, 
a plupart des detachements de I'epiphyse se trouvent dans la 
ection des campagnards. 

La serie d'investigations mentionnees precedemment et sur 
aquelle je reviendrai, montre que 80 % des detachements de 
'epiphyse se trouvent dans cette section. Cela veut dire qu'on 
Touve un chiffre beaucoup plus eleve de detachement de I'epi- 
physe parmi la population des campagnes, un chiffre qui repond 
den aux 70 % de coxa vara idiopatique de Hofmeister et de 

dANZ. 

On doit encore accentuer ici que les moindres contusions, 
Heme les mouvements brusques peuvent provoquer une epiphyseo- 
yse et nous devons renvoyer a notre historique de la maladie 
(ui rappelle que dans 11 cas sur quatorze, les malades continuerent 
. marcher et a se mouvoir apres les premieres contusions, que 
)lusieurs n'eprouverent pas la moindre gene, qu'ils continuerent 
, })rendre part aux jeux des camarades et a leurs travaux ordinai- 
es. Quand on ajoute a cela, que certains de ces patients etaient 
ourdement batis, corporellement tres developpes pour leur age, 
[u'ils avaient un aspect caracteristique a la coxa vara idiopatique, 



244 IIARALD ABKAHAMSEN. 

on coniprendra qu'ils out j)U, nans difficultes, etre classes dans plai 
cette categoric. 11 n'est, d'un autre cote, pas impossible, que chez d'a'J 
ces forts individus, on trouve une epiphyse plus susceptible aux 
contusions et ou il arrive plus facilernent un detachement ou un 
deplacement, mais de la a une maladie idiopatique, il y a un grand 
pas. On ne doit non plus perdre de vue, que ces individus lourde- 
ment batis pesent davantage sur la ligne de I'epiphyse, que <-^ 
poids est encore augmente par les fardeaux pesants et par i'^ 
rudes travaux qu'ils executent en restant longtemps debout. 

Dans cet enchainement, il est juste d'appeler I'attention sur ce 
fait, que la coxa vara »idiopatique» est devenue, ces dernieres 
annees, une affection excessivement rare. Je ne me rappelle pas 
d'en avoir rencontre un seul cas dans ma clientele et en faisant. 
la revision des plaques radiographiques de ces derniers trois ans, 
a rhopital commimal, je n'ai non plus vu un seul cas idiopatique. 
Sur toutes les empreintes radiographiques de la coxa vara, on a 
pu, avec facilite, etablir le diagnostic etiologique sous forme de 
fracture anterieure ou de rachitisme. II n'est pas douteux que,, 
grace aux investigations radiographiques, nous ayons appris a 
diagnostiquer les detachements de I'epiphyse, non seulement ,1, 
sous leurs formes aigiies mais aussi dans un degre etendu pour les i 
cas anciens. 

Investigations radioi^raphiques de Te'piphyseolyse. 

Dans la plupart des cas, on peut, d'apres la photographic, 
emettre le juste diagnostic parce que I'aspect est tres caracteristi- 
que. La calotte du caput est deplacee vers le bas et vers I'arriere, 
tantot plus d'un cote, tantot plus de I'autre. On voit clairement 
le bord dentele du diaphyse de I'epiphyse. Dans les cas moins I 
graves, le deplacement peut etre particulierement visible au bord, i^ 
superieur et inferieur de la ligne de I'epiphyse, parce que la tran- tjo 
sition du dia a I'epiphyse n'est pas egale. On a I'impression que |es 
vers le haut, 1' epiphyse est »a nu>> sur une petite partie et Ton 
trouve vers le 



p 



1111 



Rontg. I. 

1 
Detachement typiijue de Tepipliyse. - 

bas une petite elevation. II arrive aussi que le contour arrondi in 
du caput, qui se trouve en dessous de la couche du collum, forme 
un angle aigu avec celui-ci ou bien qu'il se trouve dans un autre- 



KPIKYSKOLYSIS CAPITIS FKMOKIS. 245 

plan et tout cela prouve qu'il s'est produit un glissemcnt. Dans 
d*autres cas, on voit la calotte comme si elle avait diminue parce 
qu'elle pr^sentc, vers I'observateiir, plus de la surface de son epi- 
physe, ce qui repond a une rotation vers I'arriere, tandis que sa 
partie convexe est tournee vers la paroi d'arriere de I'acetabulum. 
La comparaison des photographies est indispensable et on doit 
n^cessairement leur accorder une etude approfondie. 
Dans la plupart des cas, on pent se contenter de 

Rontg. n. 
Jip^er (leplacement. 

prendre des photographies ventro-dorsales, mais dans les cas 
douteux il est a conseiller de photographier egalement I'autre 
cote dans la couche de Lauenstein, tandis que le femur est 

Rontg. ni. 
Meme cas que le precedent pris dans la couche de Lauenstein. 

maintenu en abduction et en rotation exterieure. On pent de 
cette maniere se procurer des renseignements de grande valeur 
ur la position de la calotte du caput, sur le diaphyse et les petits 
i^tachements peuvent, ainsi, devenir apparents. Nos figures 
[I et III, prises de cette facon, sont tres caracteristiques; la vue 
entro-doisale donne le soup9on d'un deplacement, mais seule- 
ent I'image prise dans la couche de Lauenstein, montre pleine- 
ent qu'il existe un veritable deplacement qui est loin d'etre 
signifiant. 

1 Le diagnostic d'apres une empreinte radiographique n'est 
pas difficile dans la plupart des cas, mais on confond souvent 
me coxalgie tuherculeuse avec une osteochondrite infantile. Dans 
coxalgie on trouve des destructions, mais dans V osteochondrite, 
1 y a un aplatissement de I'epiphyse et dans celle-ci, des defec- 
luosites calcaires plus on moins grandes qui se montrent comme 
les parties plus claires ou comme des vides autour des restes d'os 
|m forment comme de petites iles. Dans les deux cas, I'epiphyse 
«t normale en comparaison du diaphyse, tout au moins dans les 
|as de date recente. Le diagnostic differentiel avec coxa vara 
wigenitale pent aussi offrir des difficultes mais I'image de cette 
Affection laisse voir une atrophic, un coUum raccourci avec plus 
■Ni moins d'eclaircissement du cote concave, comme quelque 
nhose qui ressemble a un processus destructif (voir fig. IV). La 
igne de Tepiphyse est verticale et saine. 



246 UAKALD AbKAUAMSEN, 



Rontg. IV. 

Coxa vara cougeiiitale. 1^ li^ue de I'cpipliyHe verticale se voit en 

dedans. 

On pourrait croire que dans la plupart des cas, le diagnostic 
est clair, surtout quand on se trouve devant des deplacements des 
dimensions citees; ce n'est pourtant pas le cas ou cela ne I'a pas 
ete et je vais d'abord renvoyer aux deux aspects de »Joachims- 
thals Handbuch d'ortojxid. Chirur(jie» ou Hofmeister a ecrit sa 
monographic sur la coxa vara idiopatique. Ces deux aspects, qui 
sont caracteristiques a cette affection, montrent dans tons les 
cas pour Tun d'eux — qu'il s'agit d'un detachement de I'epiphyse. 
La premiere image (fig. 242) est pen claire mais Ton pressent pour- 
tant que la calotte du caput a glisse vers le bas et qu'elle forme un 
angle avec le coUum. Quant a I'autre image, il n'y a pas de doute 
possible; ici le detachement de I'epiphyse est demontre. 

Quand Hofmeister pent commettre une telle erreur, on ne 
doit pas s'etonner de ce que les medecins d'hopitaux, qui ont 
moins I'habitude de la radiographic, la commettent egalement. 
Cela ressort d'une serie d'observations de 1918 — 19, que j'ai men- 
tionnees plus haut, et je vais encore vous montrer une serie de 
photographies des annees 1910 — 14 que j'ai trouvees au conseil 
de la societe d'assurance des ouvriers. Selon moi, toutes les photo- 
graphies laissent voir un detachement de I'epiphyse, mais les 
medecins de I'assurance, y compris le medecin de la radiographic, 
ont eu des doutes dans plusieurs cas, d'une part parce que les 
contusions et les symptomes etaient si insignifiants, d'autre part 
parce que I'aspect de la maladie, coxa vara idiopatique, s'est 
constamment presentee a leur esprit. 

Comme vous pouvez le voir, toutes les photographies montrent 
distinctement le detachement de Tepiphyse. II pent y avoir des 
doutes sur une photographic (no. 11) ou Ton pent croire qu'il 
exist e en meme temps une rupture du collum, et, sur deux autres 
(6 et 10) qu'il y a, en meme temps un flechissement de celui-ci 
dans la direction du varus. Sur les 11 cas, on, n'en reconnait 
que 3, comme veritable detachement de I'epiphyse (4 — 8 — 9) 
deux comme fracture du col du femur, deux comme coxa vara 
avec detachement eventuel de I'epiphyse (1 et 10) et 4 se conten- 
tent du diagnostic coxa vara (3, 6, 7, 11) et cela veut dire qu'on 
suppose qu'il s'agit de la forme idiopatique qui a probablement 
^te aggravee par une contusion. Cette petite serie de cas montre. 



EPIFYSEOLYSIS CAPITIS FBMORIS. 



247 



Ago. 
Noiu et position. 



(^ontusion. 



IVcniicr dia- 
gnose et traito- 
nieut. 



Diagnose de 
I'assurance. 



rndomnit«^. 



1. 
1910 



Peter S, cul- 
tivateur 16 
aus. 



2. GlernpH.cnl- 
1910 tivateur 16 

EDS. 



1911 



lAnton Ch. 0. 
cultivateur 
16 ans. 



4. iJens Ch, A. 
1911 ! cultivateur 
16 ans. 



5. Jacob P. M. 
1912J cultivateur 
16 ans. 



6. Julius P. 
rJ12i mousse 15 
ans. 



7. 
1912 



8. 
1913 



Soren R. cul- 
tivateur 15 
ans 



Magnus B. 
cultivateur 
16 ans. 



9. Kuud P. J. 
1914 1 cultivateur 
16 ans. 



Sautr du lit 
en appu- 
yant rude- 
nient la 
jam be sur 
la plaucher. 



Tombedugre- 
aier. 



Coup de pied 
de cheval. 



Renverse par 
une vache. 



Renverse par 
une vache. 



Tombe du 
vaisseausur 
la hanche 
gauche. 



Saute devoi- 
ture pen- 
dant la 
course. 

Chute de che- 
val. 



I Coup de pied 
! de cheval. 



Coxalgie exten- 
sion. 



Fracture du col 
du femur ex- 
tension. 



Luxation de la 
hanche. Re- 
placement? 
Vite leve. 



Luxation de la 
hanche. Re- 
placement? a 
I'hopital: ex- 
tension. 



Fracture du col Fracture du col 
du femur. A | du femur. 
I'hopital pour j 
detachement 
de I'epiphyse. 



Coxa vara se 
rapprochant 
du d(!tache- 
nient de I'e- 
piphyse. Role 
de la contu- 
sion: douteux. 



Fracture du col 
du femur. 



Coxa vara, on 
doute de I'im- 
portance des 
contusions. 



Detachement de 
I'epiphyse. 



Fract. col. du 
femnr. Ban- 
dage de plat- 
re. Diagnostic 
dn I'hopital: 
coxalgie. 

Coxalgie exten- 
sion. 



Coxa vara. 



Coxa vara. 



Contusion de la Detachement de 
hanche alite, I'epiphyse. 



Extension, 



I Detachement de 
j Tepiphyse. 



10 % comme 
aggrava- 
tion. 



25 %. 



20 % aggrava- 
tion a cause 
d'une coxa 
vara exi- 
stante. 



35 %. 



25 % en suite 
de nouveau 

25 %. 



10 % pour ag- 
gravation 
de coxa va- 
ra exi- 
stante. 



10 %, ensuite 
encore 10%. 



20 %. 



25 %. 



248 



HARALD ABRAUAMSEN. 



Age. 
Nom et position. 


Contusion. 


Premier dia- 
gnose et traite- 
meut. 


Diagnose de 
I'assuranct'. 


Indemnite. 


10. 


Alfred J. P. 


Tombe sur la 


Fracture dou- 


Coxa vara pro- 


25 %. 


1914 


cultivateur 


hanche 


teuse. Exten- 


bablement 






15 ans. 


gauche. 


sion. 


avec detach e- 
ment de I'e- 
piphyse. 




11. 


Carl C. H. 


Tombe surle 


Contusion de la 


Coxa vara, on 


Aucune in- 


1914 


appreuti 


cote gauche. 


hanche se 


doute. A ete 


demnite 




machiniste 




meut. 


en plus exa- 


parcequ'on 




17 ans. 






mine par un 
professeur de 
Tuniversite, 
nn orthope- 
diste qui 
emettent tons 
deux le dia- 
gnostic coxa 
vara. 


doute de 
I'importan- 
cedela con- 
tusion. 



en realite, comme on etait embrouille dans le systeme adopts 
alors; elle montre aussi combien on craignait de reconnaitre I'ori- 
gine contusionnaire des cas et de determiner le nombre de % des 
invalidites parce qu'on etait incertain sur I'aspect radiograpbique, 
sur la cause du detachement de I'epiphyse et sur son importance. 
Meme dans un cas (11) on n'accorda aucune indemnite, malgr6 
une invalidite tres prononcee et malgre la radiographic qui avait 
laisse voir un detachement de I'epiphyse accentue. D'autres ma- 
lades re9urent de minimes indemnites pour »aggravation» (1 — 3 
— 5). Dans tous ces cas, selon moi, on ne pouvait mettre en doute 
le detachement de I'epiphyse. 

Comme au cours de ces observations qui proviennent, d'une 
part de la clinique radiographique de I'hopital communal, d'autre 
part du conseil de la societe d'assurance des ouvriers, il ne m'a 
pas ete donne de rencontrer un seul cas de coxa vara idiopatique, 
i'ai essay 6 de me procurer les photographies des malades qui ont 
ete atteints d'un detachement de I'epiphyse il y a des annees. 
J'ai pense que ces photographies pouvaient etre de grand interet et 
peut-etre montrer une certaine ressemblance avec la »soi-disant)> 
coxa vara idiopatique et soutenir par la, cette supposition que 
Taffection avait sa source dans un detachement de I'epiphyse. 
Malgre de nombreuses recherches et malgre I'aide obligeante de 






KPIFYSKOI.YSIS CAPITIS KKMORIS. 249 

TArm^e du Salut, de la police, des societds d'assurance des ouv- 
riers, il no in'a etc possible que de me procurer quelques photo- 
i:r;4)]iies qui nuuilrent, du reste, des choses tres intercssantes. 

J. Alfred />. /. /'. ctait en 1900 a la S""** section pour detache- 
ment de repiphyse: il fut traite par extension. Marchc maintenant, 
avec talon clove de 4 cent. 11 y a un raccourcisscment do l>^'2 cent. 
Le femur est en bonne position moyonne, peut etre legcrement plie. 
Abduction do la hanche 200. Mouvements de rotation a pen pres 
suspcndus. Trochanter tres avance- 

Radiographic. Le caput est aplati vers le haut et augmente en 
largeur: depasse un peu le bord superieur de I'acetabulum. L'ace- 
tabulum s'est aplati et s'est proportionne au caput deforme. Le bord 
lateral s'est allonge en pointe. L'echarde de I'articulation est bien 
conservee. Le collum est court et Ton n'a pas I'impression qu'il 
existe un deplacement entre le manche du femur et le reste du col- 
lum et du caput. La structure est egale, a part un eclaircissement 
de la grosseur d'un pois dans la partie laterale du collum (Dr. FleM- 
ming-Moller). 

2. Helge V. 0. etait en 1910 a la o^^ section pour un detache- 
ment de lepiphyse. Soigne d'abord par extension, ensuite par ban- 
dage de platre. II y a maintenant un raccourcisscment de 3 cent. 
Legere rotation exterieure du femur. Le trochanter tres preeminent. 
Flexion jusque 90 . Rotation exterieure libre. Rotation interieure 
( t abduction suspendues. 

Radiographie. Le caput est considerablement aplati vers le haut 
et depasse bien d'un cm, le bord de I'acetabulum. La pointe du 
has du caput a la forme d'un bee allonge, courbe vers le has, de 
tagon que tout le caput ressemble a une coxa vara comprimee. La 
structure est inegale avec des taches plus claires plus ou moins 
Lrrandes. Le collum est quelque peu amoindri et son contour supe- 
rieur forme, a I'endroit ou il se rencontre avec le contour superieur 
(lu caput, une grande apophyse entre la pointe du trochanter et la 
Crete de I'acetabulum. 

3. Anton C. 0. 16 ans. Chute de cheval. Le premier medeciu 
omit le diagnostic de contusion; le suivant, luxation de la hanche 
(Iroite et replacement? Se leva peu apres. ^/5 1911. Forte clau- 
dication. Raccourcisscment de 3 cent. Abduction tres mediocre. 
Flexion et adduction libres. Rotation interieure suspendue. Radio- 
'/raphie. Coxa vara, probablement combinee avec un detachement de 
I epiphyse. Les examens ulterieurs montrent un detachement ty pique 
le V epiphyse. On propose 10 ^'o d'indemnite pour aggravation. L af- 
^aire est close avec 20 %. ^^U 20. Dernieres observations. II 
travaille comme ouvrier agraire. Ne peut porter do lourdes charges. 
Peut marcher plusieurs milles. Raccourcissement de 4 cm. Abduc- 
tion et rotation interieure dans la hanche suspendues. Autres mou- 



250 HARALD AbKAilAMSEN. 

vementfi libres. Radiograpkie moiitre une coxa vara qui ressemblr- 
absolumeiit a la forme appelee idiopatique. 

-4. Jens Ch. A. 16 ans. A ete renverse par une vache en 1911 
Luxation de la hanche. Replacement. Ne pouvait s'appuyer sur la 
jambe. Admis a riiopital. Traite par extension. Au conseil Vs 
1912. — Forte claudication. La jambe gauche en rotation exterieure. 
Raccourcissemens de 12 cm. Flexion de la hanche 45 . Rotation 
exterieure libre; les autres mouvements sont suspend us. Radiographie. 
Detachement de I'epiphyse, 35 %. Examens ulterieurs ^5 20. Tra- 
vaille comme cordonnier. Ne pouvait plus supporter les travaux agri 
coles. Eprouve parfois des douleurs lorsqu'il est surmene. La jambe 
est en rotation exterieure de 30 , forte proeminence du trochanter. 
Atrophic des fessiers 3 — 4 cm, atrophic du femur a la moitie du mol- 
let. II y a 3 cent. ^/2 de racconrcissement. Flexion dans la hanche, 
80 • L'abduction presque suspendue, rotation interieure suspendue. 
Rotation exterieure 20 . Radv^graphie 1116/20. Caput considerable- 
ment aplati et augmente en largeur. II forme un angle droit sur la 
tige du femur sur lequel il semble s'inserer direetement juste en face 
du trochanter. Lateralement et devant le bord superieur de I'aceta- 
bulum on voit une apophyse qui depasse le caput deforme et qui 
repond, sans doute, a I'endroit ou le deplacement s'est produit en 
son temps, vers le bas de I'epiphyse. Le caput depasse sensiblement 
la surface plane de I'acetabulum. La fente de I'articulation semble 
tres etroite (Dr. Flemming-Moller). 

5. Jacoh P. F. M. 16 ans. Cultivateur. Renverse le ^Vi2 12. 
Pent se relever mais ne pent marcher. Alite chez lui pendant 4 
semaines. Claudication. La radiographie laisse voir une fracture du 
col du femur dext. Encore alite pendant 15 semaines. ^^/i2 13 (Au 
conseil des ouvriers) se traine avec bequille et canne. Violente ro- 
tation exterieure et adduction du femur. Radiographie. Fracture du 
col du femur. ReQu 25 % et le ^Ve 15 encore 25 %. Observations 
ulterieures Mai 1920. Est cultivateur, aide son pere. Pent conduire 
la charrue. Pent marcher longtemps mais souffre apres de grandes 
fatigues. Le femur droit est en rotation exterieure, fortement ad- 
ducte et legerement plie. II y a un racconrcissement de 4 cm. Le 
trochanter tres preeminent. Abduction et rotation interieures sus- 
pendues. Flexion 45 . Bruit aux mouvements. Flexion du genou 
jusque 90°. Articulation du pied, libre. Atrophic prononcee des 
muscles du femur et des fessiers. Radiographie 1264/20. Deforma- 
tion prononcee du caput qui forme un angle aigu sur la tige du 
femur et qui est insere direetement sur celui-ci. Cette crete d'os 
qu'on voit surgir a cote du bord de I'acetabulum est, sans aucun 
doute, le reste du collum. Le bord lateral de I'acetabulum est, avec 
sa nouvelle formation d'os, considerablement fortifie et epaissi on a 
I'impression que ce n'est qu'ici que se trouve I'articulation entre le 
court et lourd bord du caput et I'emboitement de I'articulation. (Dr. 
Flemmeng Moller.) 



EPIFYSEOLYSIS CAl'ITIS FKMORIS. 251 

6. Soren N. li. 15 aiis. Saiit.ii d'uno voiturc on 1012. Ca'Ar 
donna iin criKiucinent dans la harurhc droito. Claudituilion. L'otat 
s'agprave. Adinis a 1 liopital pour coxaUjic. Soigno i)ar extension. 
All conscil ■''* n 18. Boito iiii pen. Flexion dans la hanche 40. 
Abduction !>(). Rotation intorieurc arrctec. Radiopraphie niontre une 
coxa vara, aucun dotachement prononce do repiphyse. 10 % p. t. 

/is 14. Haccourcissement do 2 /-> cm. Flexion dans la hanche 
90'. Abduction 30 . Rotation exterioure 90 . Rotation intcrieure 
arretoe + 10%. Oh^cri ationfi iilierieures '^Ih 20. Travaille comme 
cultivateur. Seulement pen de gene. La marche satisfaisante; s'af- 
faisse du cote droit. Atrophic des fessiers. Le trochanter proeminent. 
Le janil)o est en rotation exterieure de 20 . Raccourcissement de 
2^2 cm. Plexion dans la hanche 90. Abduction 30. Rotation 
exterieure libre. Rotation interieure arretee. Frottement prononcc 
dans la hanche. Rudiographie 1115/20. Le caput aplati vers le haut 
et considerablement agrandi en largeur de fngon qu'il ne pent etre 
contenu dans le restant de I'emboitement de I'articulation legerement 
aplati. Le collum est tres court, surtout le contour superieur du 
collum est raccourci et se continue dans le passage du caput en une 
Crete pointue. Le caput a une ressemblance avec coxa vara. Le 
bord lateral de I'acetabulum est allonge en pointe. (Dr. Flbmming- 
MOLLER.) 

7. Magnus B. 10 ans. ^"^/s 13. Chute de cheval. Ne pouvait 
marcher pour rentrer chez lui. Diagnostic: contusion de la hanche. 
Admis a >Rigshospitalet», section C. Diagnostic: Detachement de 
Tepiphyse. Traitement: Bandage de platre. ^^7 14. Forte claudi- 
cation. Raccourcissement de 3 cent. Flexion de la hanche 90 , les 
autres mouvements sent legerement restreints. Radiographic : Deta- 
chement de I'epiphyse. Indemnite 20 %. Observations uUeri-ures. 

lb 20. Ne supporte pas de longues marches ou de lourds fardeaux; 
souffre et devient fatigue. Boite. La jambc gauche legerement en 
rotation exterieure. Raccourcissement de 3 cm. Le trochanter pro- 
eminent. Atrophic des fessiers. Flexion dans la hanche 90 . Ro- 
tation exterieure libre. Rotation interieure arretee. Abduction 15 . 
Aucun frottement. Liberte des autres articulations. Radiographie 
1195/20. Grande deformation du caput qui est tourne vers le has 
et vers I'arriere. La tete grande et large de I'articulation forme un 
angle droit sur la tige du femur et semble s'inserer directement sur 
celui-ci. L'acetabulum est trop petit pour pouvoir renfermer le caput 

1 agrandi. La fente de la jointure est bien conservee. Dr. Flemming- 

j MOLLER.) 



Quand on examine les empreintes radiographiques des detache- 
ments de I'epiphyse d'anciennes dates, on s'etonne de voir com- 
^. bien les deformations sont prononcees et combien elles ressemblent, 
dans beaucoup de cas, aux alterations qu'on 



252 HARALD ABRAUAM8EN. 

Rontg V. 

dit caracteristiques aux phases consecutives de la coxa vara" 
idiopatiqiie (Rontg. V). Dans d'autres cas, le proces de defor- 
mation est si prononce qu'il ressenible a des cas anciens d'arthritis 
deformans juvenilis ou a des luxatio coxae congenita (Rontg. VI). 
Cela veut 

Rontg. VI. 

dire que dans des cas pareils, c'est la nutrition de la calotte de 
I'epiphyse qui a souffert et que le poids des fardeaux anormaux 
a amene les deformations mentionnees. Une investigation plus 
approfondie de la question est, a mon avis, necessaire car les 
processus de deformation du caput et du collum sont si particu- 
liers et si peu approfondis que toute cette question a besoin d'une 
revision radicale. 

La base du travail est deja faite par E. Lexer et son ecole, 
a travers de normales investigations anatomiques des vaisseaux 
qui appro visionnent le caput. Ces investigations ont montre la 
grande difference entre les bebes et les enfants plus ages. Chez 
les premiers, I'approvisionnement du sang dans le caput se fait 
essentiellement, a travers le Foramina nutritia du diaphyse et 
chez les derniers, essentiellement a travers les ligaments et les 
capsules. II n'est pas douteux que cette situation joue un grand 
role dans le proces des deformations secondaires et Ton doit, 
d'apres cela, s'attendre a rencontrer les plus grandes deformations 
chez les malades qui ont contracte un detachement de I'epiphyse 
quand ils etaient tout petits. 

Therapeutique. 

Si Ton est certain qu'on se trouve devant un detachement de 
Tepiphyse provoque par un deplacement, meme minime, on doit 
essayer de reparer I'epiphyse, c. a. d. de soigner le detachement de 
I'epiphyse comme une fracture avec dislocation. C'est une chose 
connue que la cicatrisation anatomique d'une fractiire des extre- 
mites inferieures est de la plus grande importance, d'une impor- 
tance beaucoup plus grande que la cicatrisation d'une extremity 
superieure. Principalement dans une fracture du collum, on doit 
essayer d'obtenir une position anatomique aussi correcte que 
possible parce que cette partie est exposee a supporter la charge, 



IM'IFVSKOLVSIS CAI'iriS IKMUKIS. 2r)."» 

•oinmc lU' VvM pcut-etre auciiuc aiilrc j);irti(* o.s.seuse dc.H extre- 
iiites. (Test, pourtant, seuleincnt pendant (mjs (lorniorcH ann6es, 
u'on a vii i]\w Ic replacement etait ])ossible et (ju'il devait etre 
ratique. Autrefois, Fe.rfvKsi.on etait tres usitee; on rernploic 
rtainenient encore quelquefois, niais il est evident que ce traite- 
nent ne peut etre effectif que dans tres peu de cas, dans ceux ou il 
iy a qu'une dislocation au haut de I'epiphyse mais aucun deplace- 
nent de rotation. Maintenant on trouve, comme nous I'avons 
lit, presque toujours un deplacement vers le bas et vers Varriere, 
it avec I'extension habituelle, on ne fait que soulever le deplace- 
nent en longueur, niais on ne fait rien pour remedier au deplace- 
nent d'arriere. De cette fa9on, le caput pousse sur le diaphyse 
lans un angle contraire; 1 'assimilation du caput souffre, la situa- 
;ion statique se change et enfin, la croissance de la ligne de I'epi- 
)hyse se fait irregulierement a cause du contact defectueux entre 
es deux surfaces de I'epiphyse. II y a, alors, des causes assez 
aombreuses pour faire naitre une deformation encore plus grande 
iu caput par un surcroit de charge. C'est pourquoi on a de plus 
sn plus delaisse ce genre de traitement et qu'on fait maintenant 
an pansement du bassin et de I'extremite souffrante. C'est a 
Royal Whitman que revient I'honneur d'avoir introduit le traite- 
nent avec pansement. II emplatre le bassin et la jambe qu'il 
maintient en 45" d'abduction. En realite, ce genre de traitement 
i*est pas une amelioration et on doit le classer cote a cote avec le 
traitement par extension. Par la methode de Royal Whitman 
m obtient, peut-etre, une meilleure correction de la longueur du 
i^placement que par I'extension, mais ce moyen ne donne pas, 
ion plus, une cicatrisation anatomique dans les cas ou il y a un 
ieplacement du caput en arriere. Le veritable traitement ration- 
Q.el a ete introduit par Lorenz, vers 1907 en emplatrant I'extremite 
inferieure en position d'abduction et de rotation interieure dans 
line pose telle, qu'il retablit Tangle normal avec le caput. Cela 
ionne la possibilite d'une veritable cicatrisation anatomique. 
La meme methode de replacement et de bandage a, du reste, ete 
>ratiquee par le suedois Lofberg en automne 1909 et chez nous 
par ScHALDEMOSE en 1910 — 11. C'est a peine correct d'avoir 
ionne, en Danemark, le nom de Lofberg a ce genre de bandage 
sar, comme on le voit, la priorite en revient a Lorenz. Lorenz 
indique, certes, qu'il emploie la methode dans les detachements 
ie I'epiphyse et Lofberg I'emploie pour les fractures du col du 
■^mur mais le principe est le meme. .\utant qu'il est possible, 

1< —lU.'tlHi. Acta rhiriirr/. Scatidinar. \'"l. 1. 1 II. 



254 HARALD ABRAHAMSBN. 

ils laissent tous deux le malade debout; Lofbercj place uu gran 
bandage qui va du milieu du mollet jusqu'au milieu du thorax; 
LoRENZ se contente d'un bandage moindre qui enferme le bassin 
et le femur. 

A la cinquieme section, nous avons soigne aussi bien les frac 
tures du col du femur que les detachements de I'epiphyse d'apres 
les indications de Lofberg. Tandis qu'un aide immobilise le 
bassin, on saisit des deux mains le femur du malade narcotise 
pendant que son genou et sa hanche sont maintenus en angle 
droit. A I'aide de petits et grands mouvements branlants, on 
essaye de detacher la fracture. Lorsqu'on y est arrive on etend 
le femur jusqu'a une legere hyperextension sous une abduction 
et une rotation interieure correspondent a 45" et 15<*. D'apres 
le deplacement de la calotte du caput, on augmente I'une ou I'autre 
chose. Si la radiographie nous donne I'impression que le caput 
est en forte rotation vers Tarriere, nous augmenterons la rotation 
interieure du diaphyse et s'il a fortement glisse vers le bas, nous 
augmenterons I'abduction. Apres cela nous emplatrons, tout en 
posant le platre sur une couche bien bourree en ayant soin d*em- 
paqueter depuis la mamelle ou papille j usque la cheville de la 
jambe malade. Le genou est soutenu legerement plie sous le 
bandage pour assurer la rotation interieure. Nous avons, d'ailleurs, 
introduit une amelioratiott de la methode qui consiste a poser une 
charniere correspondent a I'articulation du genou, de maniere 
a permettre les mouvements, de 160" a 90", sans que la solidite 
du bandage soit compromise. Grace a cette modification, dont 
nous avons particulierement fait usage pour les malades ag^s, 
qui etaient atteints de fracture du col du femur, on pent chaque 
jour tourner le malade sur le cote, plier et etendre le genou et on 
evite ainsi, en j)artie, cette rigidite du genou quon trouve autrement 
chez ces malades apres un 'pansement de longue duree. 

Comme Lorenz et Lofberg, nous avons laisse le malade dans 
son pansement pendant 8 semaines, mais il a seulement ete auto- 
rise a s'appuyer sur la jambe quatre semaines plus tard. Cette 
derniere periode a ete consacree au massage et a des exercises 
therapeutiques. Le moment ou Ton permet, a ses malades atteints 
de detachement de I'epiphyse, de s'appuyer sur la jambe, est du 
reste une question d'opinion. Si Ton accorde cette permission 
trop vite, il y a danger que la deformation s'aggrave et, d'un 
autre cote, si Ton tarde trop longtemps, on risque que I'os s'atro- 
phie parce qu'il est prive de son fardeau habituel; de la nait une 



KinKYSKOl.VSIS (Wl'ITIS FKMOltlS. 2f>5 

nouvelle cause de continiiatiou dc la dofoniiation. I^endant le 
traitciiient iilt^rieiir, nous attachons une grandc importance a 
fortifier I'abduotion du femur, principalement le pjrand et le petit 
fessier, qui jouent un role excessivement important dans la marchc 
et surtout dans les mouvements du bassin. Au cas ou ces muscles 
deviennent insuffisants, il arrive en effet ce phenomene qui porte 
g^n^ralement le nom de »Treiidelenbunp>. 11 consiste, comme on 
sait, en une inclination du bassin du cote sain, quand la jambe 
saine se meut en avant pour la niarche tandis que la jambe malade 
est employee comme jambe d'appui et que le faible abducteur 
de droite n'a pas la force de soutenir le bassin en position hori- 
zontale. Comme nous I'avons dit, le phenomene porte le nom de 
Trendelenburg, ce qui n'est pas absolument correct, puisque 
T. n'a pas ete le premier a demontrer ces troubles de la marche 
et a definir leurs causes. Duchenne de Boulogne nous les ex- 
plique en realite, et deja en 1867 a la page 340 de sa physiologic 
des mouvements. II ecrit ce qui suit: Le trouble fonctionnel qui rria 
le flus frappe, cliez les individus dont le moyen et le petit fessier 
etaient atrophies, c'est Vinclinaison du bassin du cote oppose, lors- 
qu'ils se tenaient dans la station debout sur le 7nembre malade. Et 
ensuite: Les memes mouvements anormaux du bassin et du tronc 
ont lieu pendant le second temps de la marche, lorsqu'au moment ou 
Vun des membres posterieurs oscille d'arriere en avant, le corps re- 
pose sur le membre injerieur dont les moyens et petits fessiers sont 
atrophies. Dans plusieurs cas oil les fessiers etaient atrophies, des 
deux cotes, le corps s'inclinait a chaque pas du cote oil Vun des mem- 
bres reposait sur le sol, pendant que Vautre oscillait d'arriere en 
avant. 

Duchenne donne ici la description classique du phenomene: 
il comprend clairement la cause de cette singuliere marche. II 
est vrai que Duchenne mentionne seulement que cette marche 
se rencontre chez les malades dont I'abducteur est paralyse ou 
paretique par suite de la »paralysie infantile». Trendelenburg 
indique, par contre, qu'on la rencontre aussi dans d'autres affec- 
tions, par ex. dans la luxation congenitale de la hanche et Alsberg 
a fait remarquer que le phenomene se voit aussi chez les malades 
atteints de coxa vara. Dans les deux cas, I'affection de la hanche 
a mis son empreinte sur les abducteurs. En d'autres termes, 
c'est a Duchenne que revient I'honneur d'avoir mentionne le 
trouble de la marche et a Trendelenburg et Alsberg d'avoir 
constate le phenomene dans certaines affections de la hanche. 



-f)<> IIAIIALI) AIJltAIIAMSEX. 

Quoique nous ayons attache uiie grande importance aux exer- 
cices ties abducteurs, ils se sont, nialgre cela, montres insuffisants, 
a un degre tres prononce, lorsque le patient s'est leve. Cette 
insutfisance a poiirtant disparii assez vite lorsque le nialade a 
attire notre attention sur leur presence et qu'il a coiiipris comment 
il devait les combattre. 

Tandis que dans les cas aigiis precis, le traitement suit son cours 
d'apres la methode indiquee ci-dessus, la question se pose sur la 
fayon de se comporter devant les cas (Vanciemie date, avec depla- 
cement et, peut-etre, avec commencement de deformation. 

II doit paraitre rationnel ici, comme du reste Lorenz le propose 
aussi, d'essayer de reparer et de mettre un bandage de fayon 
ty pique. Quand on voit combien la refraction ou, si Ton veut, 
I'augmentation du glissement se fait relativement facilement, 
meme longtemps apres la lesion primitive (chez 3 de nos malades 
jusqu'a six mois apres) il doit aussi y avoir des chances pour 
pouvoir detacher manuellement la concretion. Notre intention 
etait ainsi d'essayer le replacement pour ce malade, mais il se 
produisit une nouvelle contusion qui detacha completement la 
calotte du caput. 

II est evident que c'est un pont fragile qui relie les deux frag- 
ments, meme s'il s'est passe beaucoup de temps depuis le detache- 
ment, c'est pourquoi Ton doit tenter le replacement, meme six 
mois ou un an apres la premiere contusion. Le travail de replace- 
ment pent pourtant exiger beaucoup de force parce que le caput 
appuie contre le bord posterieur superieur de I'acetabulum et 
parce que le femur est dirige vers le bas, dans la position typique. 

Si, d'un autre cote, nous nous trouvons devant des cas legers, 
de date recente, avec des deplacements minimes mais pourtant 
distincts (et ici la photographic prise dans la couche de Lauenstein 
est de la plus grande importance) on doit a mon avis, essayer 
egalement de faire le replacement, car on ne doit pas perdre de 
vue que le moindre deplacement pent etre le prelude d'un pro- 
cessus pathologique progressif, qu'on doit a tout prix eviter. 

Si, enfin, il est question d'une fracture enclavee, ou le collum est 
presse dans le caput, ou le caput dans le collum, on pent setrouver 
place devant la question de la separation de ceux-ci avec replace- 
ment ulterieur. Ici, I'importance de la dislocation doit etre le 
point decisif; si elle est minime, on pent avoir le droit de soigner 
le malade une couple de mois seulement par alitement. 

S'il est question de fracture enclavee avec dislocation impor- 



KIMK^SKOLVSIS (^Al'ITlS FKiMORIS. 257 

tante — ce qui, du r(3stc, est assez rare, quand ['aspect est celui 
d'un glissement si typiquo — on no doit ])as hesiter a pratiquer 
le d6tach(Mneiit. II est inutile de vouloir tirer un parallele entre 
l'6tat dans les fractures du col du femur et dans le detachement 
de I'epiphyse parce que le raccordenient des surfaces de I'epiphyse 
joue, dans le dernier cas, un role important quand il est question 
de surcharges. 

Les resultats du traitement par replacement et pansement, se 
90nt jusqu'a present montres encourageants. Dans quatre de ces 
cas, les deplacements anormaux sont supprimes et Ton a obtenu 
presque une cicatrisation anatomique. Chez deux de nos malades, 

, I'epiphyse est un peu trop corrigee, ce qui est, certainement peu 

rauisible et le resultat fonctionnel est ideal. 

Radiog. VII. 
Le caput replace. 

Chez deux des autres malades, on trouve la calotte de I'epiphyse 
k sa place; chez I'un, la marche est presque naturelle quoique 
les mouvements dans la hanche soient encore singulierement 
petits. Aussi dans ces examens ulterieurs, on doit prendre la 
^otographie radiographique de differents cotes; c'est par elles 
;|u'on se procurera des renseignements corrects concernant Tangle 
aormal et le contact anatomique. 

Si Ton ne pent radiographier la couche de Lauenstein a cause 
ies mouvements defecteux de I'articulation de la hanche, on pent, 
Dar le deplacement de la lampe mediale ou laterale amener d'autres 
projections et se procurer les renseignements des deplacements 
fafui ne peuvent se montrer dans la prise normale ventro-dorsale. 

Proiiostics. 

II est impossible de dire comment les pronostics se formeront 
lans les cas de replacement. On ne pent exclure le fait que la 
igne de I'epiphyse a subi des deteriorations par les contusions 
•epet^es, que I'assimilation est devenue defecteuse et qu'il s'est, 
luand meme, developpe une deformation par les charges. II 
aut encore du temps avant de resoudre cette question car il n'y 
il encore que peu d'annees que le traitement d'apres Lorbnz a 
fct4 adopte. II est cependant certain que les cas non replaces, 
lonnent une invalidite immediate et meme tres accentuee, qui, 
I'apres les conjectures, ne diminuera pas avec les annees. Les 

j 1^^ — 195170. Acta chirury. Scoiulinnv. I'ol. LIU. 



2.')8 IIAUAIA) AIJKAUAM.SEN. , 

deux premieres series d'observations le prouvent amplemei 
Daus les 10 cas des annees 1918 — 19, qui furent examines ]■ 
le conseil de I'assurance des ouvriers, 4 malades qui n'avaiem 
ete soignes que par alitemeut et compresses out reyu une indeiiiDi*'' 
tres importante; 3 ont eu 25 % et 1: 20 %. Les circonstances s(>' 
meilleures pour les cas traites par bandages de platre, soit qu'il- 
aient ete places comme bandage d'abduction ordinaire ou d'api 
la raethode de Lorenz et Lofberg. 

Dans ces six cas, I'indemnite a ete jusqu'a 10 *'„ mais pour la 
plupart de ces jeunes gens, I'affaire a ete classee avec I'indenmi'^'^ 
provisoire, parce que la radiographie a montre, en plus actuel' 
ment, un glissement tres prononce du caput. L'invalidite n'a { 
semble tres grave; les mouvements etaient relativement bons 
le racourcissement peu considerable. On a pense que I'invaliditt 
pouvait augmenter avec le temps et que les S3rmpt6mes de co 
vara pouvaient devenir plus accentues; la decision definitive t^^.^i 
pour ces causes, remise a plus tard, c. a. d. a environ deux ans 
apres la decision provisoire. 

Les aper9us des pages 23 — 24 montrent aussi que l'invalidite 
est tres prononcee et le nombre de % varie ici entre 20 et 35, 
excepte dans les cas oii Ton a pense que la contusion n'avait fait 
qu'augmenter une coxa vara existante. 

Avant de terminer ce comminuque, je dois faire remarquer que 
je ne crois pas avoir produit la preuve que la coxa vara idiopatique 
etait causee par le detachement de I'epiphyse par contusion. II 
faut pour que cela puisse se faire, des etudes pathologiques-anato- 
miques approfondies et des series d'observations radiographiques 
sur un materiel beaucoup plus etendu que celui dont j'ai pu divS- 
poser. Par contre, je pense donner ici une contribution a la solution 
de cette question et en meme temps, une impulsion pour que la 
coxa vara idiopatique soit soumise a la revision approfondie dont 
elle a tant besoin. 

Le resultat des observations pent se resuiner brievement comme 
il suit: 

1" L'epiphyseolysie de la tete du femur peut se produire apres 
des contusions minimes, egalement par des mouvements 
brusques. 
2'^ La premiere contusion peut detacher la calotte du caput et 
la seconde peut amener le deplacement. A cause des assuran- 
ces, on doit prendre egard a la chose. 



i;i>ii'Vsi:()Lvsis cai'itis kemuris. 2')1) 

Les .>^s inplunics do rejjipliyseolysic ])cuveiit (Ure pen accentu^s. 
dans certains cas, se rdduire seulement k une claudication. 
II n'v a pas toujours de douleurs. 

" II est probable qu'il n'existe pas une coxa vara idiopatiquc 
mais que la cause de celle-ci doit se chercber dans une 6pi- 
physeolysio de la tete du femur. 

'" La radiograpbie est chose necessaire aux iiioindres symptomes 
de la bancbe apres une contusion, meme si le nialade ne fait 
que bolter legerement. La pbotographie, dans la couche de 
Lauenstein, pent donner, dans les cas douteux, des indica- 
tions sur les petits deplacements qu'on ne pent remarquer 
dans la photographic ventro-dorsale. 

<' Le traitement doit consister en replacement et en la pose 
d'un bandage d'apres Lorenz-Lofberg. 

On doit, meme dans les cas benins et dans les cas de vieille 
date, essayer de faire le replacement de la fracture et mettre 
un bandage. 

Si Ton neglige de replacer la calotte du caput," elle se deforme 
a un degre prononce. 

Pour finir, je remercie mon ancien chef, le chirurgien en 
chef P. N. Hansen, pour I'interet qu'il a bien voulu accorder 
a mon travail et pour la permission qu'il m'a donnee de le 
publier. 

Je remercie egalement le chirurgien en chef Collin de ce 
qu'il m'a permis d'employer le materiel du journal, le ^rofesseur 
Fischer, pour les empreintes radiographiques, le conseiller 
Philipsen, pour I'aide qu'il m'a apportee dans les recherches 
et la permission qu'il m'a donnee de publier le journal du 
conseil d'assurance des ouvriers. 



260 UARALD AbRAHAMSBN. 



Bibliographie. 

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i;iMrvsi;ni,vsis ('\i'iti< fivmoi'Js. 



2(11 




Fig. 1. 




Fig. 2. 
18t— 79.">y70. Aitu rhirtn-fj. Scandinav. lot. LIU. 



2»;2 



IIAIIAM) A hKAIIAMSEN. 




FiK. 8. 




Fig. 4. 



KI'irVSKOLVSrS caimtis kkmokis. 



'2(V.\ 




Fig. 5. 




Fig. 6. 



2»'.l 



II A KALI) A UKA II AMSKN . 






(ii^/-^. 



Fig. 7. 



Cultivation of Nerve Tissue. 

¥hat it has proved with regard to Nerve Regeneration 

By 
PAUL B. HENRIKSEN, M. D. 



F The study of regeneration of nerves has received a fresh impetus 
hrough the cultivation of Uving cells introduced by Harrison. 

Most tissue cells may be cultivated. They proliferate and proto- 
nlasma fibres grow out from them. Harrison placed pieces of 
; he medullary tube of frog embryos in coagulating frog-lymph, 
,nd long, thin threads grew out, which Harrison believed to be 
ixis cylinders. Later on several investigators have worked on the 
:ultivation of nerve tissue. What should be recognized as axis 
ylinders, however, has been decided in a very autocratic manner, 
jjhe outgrowing threads not being decidedly different from other 

Tmations either by shape, dimensions or general aspect. Harri- 

N himself found that specific stains are needed for the identi- 
cation of the protoplasma runners as »nerve fibers». But then 

st the question should be finally settled, whether specific axis 

Under stains really exist. Many stains have been tried in that 

pacity, but none can bear a closer criticism. 

Burows chose blood plasma as the substratum of his cultiva- 
ions, staining the protoplasma fibres with nitrate of silver. In 
[is opinion this proved the fibres to be real axis cylinders or nerve 
brils. 

I Levis & Levis cultivated parts of the intestines of chicken 
Imbryos, staining the fibres which grew out with ferrohaematoxy- 
In, and believed the new growth to be sympathic nerve fibres. 

In their enthusiasm for the new method of investigation they 
lare their opinion, that »the sooner anatomists come to realize 



2()<) PAUh I!. IIENHIKSEN. 

the limitatious of the histological method and utilize more aud 
more the experimental method, the better for science». 

The matter, however, is not so simple. In order to arrive at an 
conclusions with regard to the value of a method of investigation, 
it is necessary to apply the method correctly - in accordance 
with general scientific principles. The uncritical use of stains 
for axis cylinders as a reaction lor nerve tissue, without any investi- 
gation of their actual value as such, has undoubtedly been dele- 
terious to the investigation work upon the processes going on in 
the nervous system, and its appliance in this fresh and promising 
field can only create the same confusion, which for such a long period 
has kept all work with »the histological method» stagnating. 

Considerable interest is due to Ingebrigtsen's cultivation 
experiments with pieces of peripheral nerves in plasma, whereby 
he obtains proliferation of neurilemma nuclei ivithin the neuro- [ 
lemma sheath. Protoplasma threads grow out from them through I 
the severed nerve ends. When he proves that a fiece of a fheri- \ 
pheric nerve may he preserved in flasm.a icithout degenerating, this 
fact is in the most pronounced opposition to »Waller's Law» 
which says that a nerve perishes when separated from its trophic 
centrum. 

Ingebrigtsen has, however, undertaken his investigation from i 
a onesided monogenistic point of view. The phenomena cannot 1 
be explained from that direction, while they form proofs of great 
value for the polygenistic view of the nerve problem. 

In the following I propose to summarize our knowledge of the ^ 
peripheric nerve, its relation to stains and the information ob- 
tainable thereby with regard to degenerative and regenerativt 
processes in the nerve, and, finally, I propose to compare thesr 
facts with the results of the cultivation exper ments. 

With regard to technique I refer to my earlier works on the same 
subject (»Nerve Sutur and Nerveregeneration» Norsk Mag. f. 
Laegevidenskapen 1903. »Nye Undersokelser over Nerveregen( - 
ration)). Norsk Mag. f. Laegevidenskapen 1913). 

All atomy. 

The peripheral nerve consists of fine fibres. Each fibre is divided 
into segments by the nodes of Ranvier. Each segment has a 
long nucleus in its centre, the neurilemma nucleus, and is sur- 
rounded bv a thin membrane, the neurilemma, or the Schwann 



CUl/riVAlKLN UK NERVK TISSL'I]. 'ill? 

membrane, lu the middle of the segment is the axis cylinder. It 
is covered throughout its length by a layer of myelin — the medul- 
lary sheath - while both ends are directly connected vvitJi the 
axis cylinders of the adjacent segments. 

The immediate appearance of a nerve segment is that of a large 
cell, a rod cell, with a cell body of peculiar differentiation. 

How should this cell be considered? Do do the Ranvier nodes 
form the boundary of the cell, and does everything which is found 
between two nodes belong to the same cell — »la cellule segmen- 
taire>> (Durante) — which forms a link in a conducting line of 
cells? Or does the axis cylinder only pass through the segments as 
through an insulating passage, while in itself it is a runner from the 
i ganglion cells in the brain, on which its life and function depends? 
I A microscopic examination of the nerve in stained sections 
does not as a rule yield any uniform picture of the individual nerve 
fibres. Most stains in watery solution are absorbed through the 
Ranvier nodes into the axis cylinder, colouring the same. But 
in a varying number of fibres the axis cylinder does not absorb 
the stain, or it becomes coloured in an unusual manner. The 
same is the case with the medullary sheath. In sections stained 
with Weigert's medullary sheath stain we may find fibres with 
block axis cylinders and discoloured myelin sheaths. Durante 
mentions the fact, saying: »des fibres qui presentent un axe 
noir entoure d'un bande claire incolore comme si la graisse myelini- 
que abandonnant son siege habituel, s'etait fixee dans le cylindre 
axial». Nor is the nucleus invariable in its reactions. The peripheric 
nerve is not in any of its parts constant in relation to stains. 

These unusual colour reactions sometimes appear in a few fibres 
only, at other times they are numerous. In a normal nerve these 
varying colour reactions are the visible signs of the physiological 
exchange of spent cells. In pathological cases the reactions may 
luake the microscopic picture quite motley, and the colour reac- 
tions must bear not the lesser part of responsibility for the fact 
that the histological investigation of nerves has been partly decla- 
red to be unreliable. 

The changes occurring in the nerve are not, however, accidental; 

ithey are undoubtedly due to certain histo-chemical changes, con- 

i sequent on degenerative processes in the nerve, the knowledge of 

which is of very great importance. They are also found in the 

cntral stump of a severed nerve, and they here develop in so 

haracteristic a manner that their importance can not be doubted. 



268 i'AUL B IIEMUKSKN 



Degenerative Phenomena. 

It a uerve is severed, certain changes take place in the outmost 
part of the central sturnj) and in the whole of the nerve outside the 
place of severing, wliich changes, in the course of some weeks, lead 
to a resorption of the medullary sheath and the axis cylinder of 
the old fibres. 

In the central stump the changes are mainly attached to the 
outmost 0,5 cm. but may occur even higher up in some fibres. The 
changes appear different in the various fibres but may be classified 
under three main headings. 

1. In some fibres the medullary sheath and the axis cylinder 
are coloured more and more faintly and disappear by simple resorp- 
tion. 

2. In part of the fibres the axis cylinder during the resorption 
period yields a fatty reaction, while the medullary sheath is decolou- 
rized. By Weigert's medullated sheath stain, black axis cy- 
linders are obtained and a decolourized medullary sheath (paradox 
Weigert colouring). Osmium preparations give brown axis cy 
linders and pale medullary sheaths. Corresponding results are 
obtained by other stains. Even impregnation with nitrate of 
silver yields the same result, the axis cylinder being but faintly 
coloured while it should normally be dark. The phenomenon is 
strongest between the 4th and 10th days. (See Fig. 1, 2, 3, 4, 5.) 

Caial is aware of the facts but explains them as the result of 
the axis cylinder being changed into a Remak fibre. According 
to his opinion the medullary sheath only is eliminated, »in order to 
facilitate the free and unhampered growth of the living axis». 

In this conclusion, however, he is mistaken. It is undoubtedly 
a regressive phenomenon and by means of Weigert's medullated 
sheath stain the subsequent development may be observed, viz. 
the abnormal colour reaction disappears again and the trans- 
formed axis cylinders become uneven, like strings of beads, and are 
completely resorbed in the course of two or three weeks. (Fig. 6.) 

What we see, then, is that the medullary sheath is absorbed 
first, while at the same time the axis cylinder yields a fatty reac- 
tion. I believe the w^hole phenomenon should be explained in the 
following way, viz. that during the process of dissolution the fatty 
substance of the medullary sheath is liberated and enters into the 
protoplasmatic axis cylinders which are absorbed in their turn. 



(MI,TI\ATinN n\- m:i{\k 'iissii;. 



2(59 




.^ig. 1. Paradox Weigert 
;oltiuriiig. Black axis cy- 
inders, decolorized mednl- 
»arv sheaths. Form. W. 
2nd. dav. ^'"'"i. 




1^'- •"». I'aradox 
•iircrt colouring, 
day. Form. \V. 
1 




Fig. 2. Paradox Weigert colouring. Central piece. 
.Sth dav. Form. W. •""! i. 




Fig. 4. Cross section from central stump. <'^th day 
Formaline. Weigert. ' i. 



V.)—l!l.ZI7(). A-f.i rinr. S-(ni<Iln<ir. Vnl. I.UI. 



•27*> 



1>AI 1. 1". IIKNHIK.-KN. 



'1 







_~. it- 



cj 



fi^ 




Iv with these changes a number „f physico-mechani 
the .ueduUary sheath. The Schmidt 



Simiiltaneouslv 

^.;;^x;;nst.ict.ons inerea. «1>; - -.;^^^^ 
areat number of furrows and fissures appear, ai> m.. 
hi character and appearance. 



(1 1/1 1\\ ri'iN Hi- m:i;vi: tissi'k. 271 

.'). Ill .soiiM' tihi't's tlic iiH'(lull;i.i'\' sIkmI li ;iiL(l. 1 lie axis cyliii(i(.'r 
coajiulalc and dissoUc into smaller aud siiuillcr clots and pieces 
which ai'c rcsorhcii lit lie hy little. 

In the pcnjcnC sccIIoh the ])a.rt of the iierxc lyiujj; outside 

the place of severing - - tJie clianges are uniform in the several 
fibres and throuiihout the l(Mii;th of tlie section. They are more 
simple than in the centra.1 stum[) a.nd take ])lace accordin*^ to 
the well-known ])icture of tlie Waller degeneration. The niedulla- 
rv sheatli and the axis cylinder suffer necrobiosis and are resorbed. 



H('i;eiierati()ii. 

The nie(hdlary sheath and the axis cylinder disappear by resorp- 
tion in the old fibres and we face the very important problem of 
the regeneration process of the nerve. The dispute lies between 
those who hold that a new nerve grows out from the central 
stum]). — the monogenists — ■ and those who maintain that the 
severed part of the nerve is regenerated from the neurilemma 
nuclei — the folygenisis. 

The monogenists ignore the fact that the perishing element 
is medullated nerve fibres, and that the medullary sheath as well 
as the axis cylinder partakes in the changes which take place in 
the nerves, and that the julhj organized medullated nerve fibre 
must be the final result of the regeneration. In the axis cylinder 
they see »the essential nervous element, the formation of which 
represents the final histological result of nerve regeneration, and 
decides the degree of function finally retained by the nerve». 

(IXGEBRIGTSEX.) 

They conclude, therefore, that a demonstration of the axis cy- 
linder is sufficient, and maintain further that the existence of the 
same may be demonstrated by means of »axis cylinder stains» — 
the reliability of which has not been subjected to the necessary 
control. 

The results obtained have varied very much and there is a 
•constant demand for new stains. Just at present an impregnation 
iwith nitrate of silver is thought to be the best, being considered 
by many experimentalists as a reliable reaction on nerve tissue. 

If stains are used as a reaction on axis cylinders the following 
must be ])resupposed as a matter of course, viz. 

1. That tlw afifi ciflinder possesses a constant com position, so that 
it all times it absorbs the colouring in the same manner. 



'Ill l»Al L 15. HKXKIKSEX. 

'1. 'I'licit no other parts of tissue absorb the cohjiir in the same 
manner. 

If any of these two assumptions fail, it behoves the scientist 
to exercise his critical powers when estimating th<* vahie of tli<- 
results obtained. 

It has been pointed out ah'eacly that in a normal ner\'e tlie axis 
cylinders of sonu' fibres give a fatty reaction, and that fibres of 
this kind occur in great numbers especially in the central stuiii]) 
in the period of resorption during the first two or three weeks after 
severing the nerve, that is to say, in the part of the nerve and 
during the time that are of the greatest importance to regeneration. 
In the other nerve fibres the relation of the axis cylinders to tli*- 
stains is modified within very extensive limits. The axis cylindei 
has no liomogenous chemical composition. 

Does no other part of tissue absorb the colour in the same way? 

Certainly. Elastic fibres, protoplasma fibres, cell walls, muscular 
striation, and tissue fissures. 

All the fissures and furrows of the most varying character and 
ap])earance, which appear during the period of resor])tion in the 
central stump with its characteristic blend of perishing fatty 
and protoplasmic components, naturally yield a favourable field 
for impregnation with silver nitrate, and it is no more than might 
be expected wlu'u here precipitates are obtained in the shape of 
spirals, branches, sheaves, rings etc. 

Tlu^ monogenists style all the forms axis cylinders or »regene- 
ration phenomena*) and if there is seen a blotch or stain they call it 
a growth cone. As the axis cylinder according to their view is 
»the essential nervous element», they include everything under the 
name of »nerves». 

These nerves, however, have an appearance widely different from 
the nerves which were the original basis for the experiment, and 
which constitute the most regular formation of cells in the whole 
body. There is every reason to be cautious in drawing conclu- 
sions from the pictures obtained by impregnation with nitrate 
of silver, and it is the first and fundamental mistake on the part 
of the monogenists that they investigate with »axis cylinder stains 
into a tissue ivkich is in a state of dissolution with no regard to the 
fossihle influence of the changing conditions on the colour reactions. 

Experiments with »elective axis cylinder stains» therefore have 
never yielded anything but contradictory results, and it would 
appear quite necessary to find out at what time the young nerve 



cri/riVATiox OF nkiivk Tissri:. 2r.) 

lil)r*'s ina\' he iccoLjiii/cd ;is /'///// ()r(/(nirj'(l nicd iiHalcd iicrrc fibres, 
;iii(l also their relation to the |)i'<'('i|)it atcs iiuiiitioiied above. Even 
it a (litl(M'ent itliNsiolo^ical N'jileiice is a.s('ril)c'(l to the various sin<i!;ie 
parts ot the iierxc. a certain connection exists between, them, ami, 
it nerve reii'emM'jition is to be understood at all, it is necessary to 
know how the vaiious elements of the nerve are developed and to 
tiiitl the eouneetion between them. 

The second / iniddnu'iildl niislakc ot} the part of the monogenisfs 
is that, tJieif hare not carried their investigations forward to their logical 
<'()))chisi()}i. /"/:. the fxlh/ organized medullated^ nerve fibre. 

For these investigations methods exist which do not leave mucli 
to be desired with regard to reliability. The most important is 
AVeigert's medullated sheath stain. 

If the severed nerve is examined in stained sections, it wdll be 
seen that immediately after the severing of the nerve there begins 
in the central stump a lively cell proliferation, which increases ra- 
]3idly, reaching its maximum in the course of about a week. After- 
wards the cells undergo certain changes and as early as after 8 — 10 
days it is possible by means of Weigert's medullated sheath 
stain to demonstrate the first signs of a formation of myelin. 
A few days afterw^ards pronounced myelin stripes and, after about 
two weeks, fully organized medullated nerve fibres, rapidly in- 
creasing in number. During this time, according to the mono- 
genists, the growth of »axis cylinders)) is going on from the central 
stump, and there is every facility for a comparison. 

The Weigert medullated sheath stain offers the advantage 
over other methods of staining that it clearly defines the central 
stump as different from the »scar», the formation of medullated 
substance in the central stump being several wrecks ahead of the 
same formation in the scar and in the peripheric section. Also the 
method definitely marks the young fibres and shows up the limits 
of the old ones. 

Neither Caial's silver impregnation, nor the »vax Giesen» 
Method, nor any other method lias this quality in the same 
degree. Therefore we cannot do witliout Weigert's medullated 
sheath stain. 

Cell Pioliferiitioii. 

Tmmediately after the severing of the nerve a lively activity 
commences in the neurilemma, nuclei. Thev absorb the stain in a 



274 



TALL U. IIIJMUKSEN. 



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"73 



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noticeable degree and begin proliferation. More especially they 
increase rapidly in number in the central stump, all the more so 
the nearer the place of servering. 

Simultaneaously with the colour change a small accumulation 



crT/riVATiox or \i;i:vi: Tissri:. 



•2,.) 





'ig. 10. Protoplasma and nuclei in peripheri of nerve fibres. Transition to 

central stump. 6th day. ^^'*, i. 



• t piotopla^nia appears at the poles of the nucleus, and this proto- 

)lasina like a tendril pushes towards the place of servering longi- 

udiuallv in the nerve.. First as the thinnest of strands, then thicke- 

ling more and more, with more and more nuclei, until in the farthest 

'ud of the stump it fills the o?(7 Schwann membrane, then emptying 

tself in the scar forming the bulk of the latter. (Fig. 7 — 8 — 9.) 

The protoplasma strand lies altogether inside the Schwann 

lembrane and takes its shape after the surroundings, pushing 

forwards between the membrane and the remnants of the old 

Itnedullated nerve fibre. In ci'oss sections it is found to be flat, 

mgular or rounded according as it lies immediately beneath the 

Schwann membrane, between lumps of medullated substance 

)r penetrating the medullated nerve substance. Sonu'tinu^s in 

jross sections they show u]) as lialf-moon-shaped fields which 

ire coloured a ])iilliant red 1)\' on'ax (Jikssen». wliilc thev an^ 

lec()loriz('(l by »\\"eigert»). Sometimes these ])rot()plasina. strands 



'27«i 



I'Al'h I;. IIKMtllvSKX 



A 



/■ 




Fig. 11. liundlt' of protoplasnia threads corresponding to an old nerve fibri 

Mth dav. H. + V. (J. "-'" i. 



form a c()iu])lete coveriuo; round the old niedullated nerve fibre, 
ill cross section showing a ])r()t(){)hi.sina ring with cross sections 
of one or more nuclei between the Schwann membrane and the 
meduHarv sheath. (Fig. 10. -21.) 

If these protophisma cables are seen in full longitudinal sections 
the individual protoplasma threads are seen in bits in the same 
plane, as they run in spirals. They appear to the eye as consisting 
of spindle shaped cells (Bungner Bandfasern. Syncythical bands). 

I have, however, at an earlier date demonstrated how the indi- 
vidual components may be separated. The Schwaxx membrane 
does not form any solid covering, and if the fibres in the section 
are torn apart, during the clarifying in xylol, it breaks easily and 
the cable may be observed to consist of strands which become free 
when the membrane disappears. When the neurilemma is not 
there the protoplasma thread may appear to lie outside the old 
medullated nerve fibre. (Fig. 8.) 



CI i;n\ \Ti<iN OK NKi;\i: 'rissri-;. 



— -*' ., 





v\ 





"■ig. 12. Bundle of young nerve fibres emanating from an old one. 16th day. -'" i. 

The protoplasnia threads are fhit or anguUxr. of uneven thick- 
less, thev have a granular ])rotoplasnia. wiiicli not unfrequently 
arries lumps of niedullated nerve substance from the okl fibre, 
it certain intervals nuclei of an appearance like neurilemma nuclei. 
Sometimes these nuclei may be observed to divide simultaneously 
vith a dividing of the proto])lasma threads, so that two threads are 
ormed. Sometimes the protoplasnia thread is observed to be 
,)0se, being connected with the old fibre at one end or both. Or 
[he protoplasma threads are mutually connected. The threads 
icrease in number towards the place of severing, until they com- 
•letelv fill the old covering membrane and from there grow out 
|ito (he scar where thejj form the hulk of Ihe (jelati)ious substance 
}hich unites the severed nerve-ends. (Fig. '20.) 

Bv degrees tlic ))r()t()])lasma threads grow moic rounded and 
:'parate more from each other, so that in each of the old nerve 



278 



I'Ai L i;. iii..m;i!v-i..\ 




Fig. 13 a. Cross sectiou through central i)art. Hth day, old and new filjr«- 

Miiller H:»'inat — Eosin. ''", i. 

a 



Fig. 13 b. Cross section through central stump. Hth day. Miiller H»ni.— 
Eosin. ^''* 1. a. nucleus, b. cross sectiou of young nerve tibre. 



fibres we find a biiiuUe of even, round, somewhat inflexible 
threads. The old contents of the fibre have been completely repla 
ced. (Fig. 11— 1-2 -13— 17.) 

Ingebrigtsen's cultivation experiments with pieces of peri- 
pheric nerves in plasma confirm the fact that protoplasma threads 
and nuclei reallv grow out from the neurilemnui nuclei in the old 
fibres. I will return to this point later on. 



CULTi\' \Ti<»N OF m;i;\i-: ti,->i !•; 



27J) 




\, 




Fig. 14 15—16. Formalin W. I4tli dag. Young nerve librcs. 



2«() I'Al L 15. HENRIKSKN. 

DiltVi ciitiatioii. 

(Formation of MtMlullatcd Xerve Sulistauce.) 

Siinultaneouslv with the (lissohition of the protoplasiiui threacb 
into indixidual strands, a ehange takes phice with regard to tlieii 
relation to the stains. 

If the V. (Ji ESSEN method is employed they absorb the fuchsim 
less strongly, taking a more pale colonring. In Wkicert's stained 
longitudinal sections a smoke-coloured or finely-striped appearanet 
may be found, after 8 days, and along a few of the nenrileinim 
nuclei, a yrll defined dark line tapering in both ends. The nucleus 
appears as lying in a saucer. If single loose fibres are examined 
the line is found to lengthen out to both sides towards similai 
lines from adjacent nuclei in the same thread. In the end of tht 
myelin stripe an uneyen swelling is found. The distance between 
two myelin stripes (Fig. 15 — 19) becomes shorter and shortei 
until the RAxyiER constriction only remains. At the same time 
it grows thicker, filling the protoplasnux thread more and more. 

In cross sections a fine but well-defined outline nuiy be seen on 
the 10th day round the seyeral fibrils. Little by little the substance 
within this outline is diyided into 2 layers, yiz. an inner kernel 
which is coloured a brilliant red by y. Giessex, and is decolou- 
rized by Wekjert, and an outer layer which is coloured black by 
Weigert — undoubtedly cross sections of young nerye fibres 
(Fig. 2(y '2'2) which ra])idly increase in number and thickness. 
(Fig. U— lG--'2()— 22— 23.) 

Thus the formation of medullated nerye substance commences 
as a thin line inside the protoplasnui thread. It increases in length 
and expands until it fills the protoplasma fibre. Of undifferentiated 
])rot()plasnui a small lump only remains at the poles of the nucleus. 
This remnant of protoplasma forms the starting point for the for- 
mation of a new nerye segment, wlu'u the old one perishes. 

Nageotte has shown that in ordinary nerye threads there is a 
thin net of protoplasnui enuinating from the protoplasma at the 
poles of the nerye nucleus, which net surrounds the medullarv 
sheath and may be traced from one segment to the other. This 
protoplasma net must, without doubt, be considered as the last 
remnant of the protoplasma fibre, and, as the latter consists of a 
connected series of cells of which each forms a segment, it is quite 



(1 \:y\\ \'iinN m- m;i;\-m tissi !•; 



i^sl 






Fig. 17. Bundle of 
yoiini: nerve lihres (X) 

between old ones. 

14tli day. M -f Hieni. 

V. G lessen. """, i. 



Fig. IS. Young nerve 

fibres (X) beside old 

ones. Mil Her — Weigert. 



Fig. 19. Raiivicr's 

node. Band of 

myelin, '''"'/i. 

Miiller — Weigert. 



itural that tlie outer protoplasma net may be traced from one 
gment to another. 

Simultaneously with the formation of myelin in the protoplasma 
.read a fresh change takes place within the nuclei, which are 
ore feebly coloured. During the proliferation stage the neuri- 
mma nuclei are coloured black by »Wei(:ert». When the for- 
ation of meduUated substance ceases, and the fully organized 
'edullated nerve fibre is complete, the nucleus once more becomes 
hiescent. 



erve Kr^oneralioii in the Perii)li('iic Section and in tlie 

Coiniectint;' Tissue. 

(The scar.) 

Regeneration in the peri])heric section takes ])lace in the same 
dinner as in the central stump. The only difference is that here 

^' proceeds more slowly and less actively. 
In the cciifrdl slump cell proliferation starts with great intensity 

p that the new cell threads rapidly increase in luiniher towards the 



•2S-2 I'M 1, 15. IlKXKIKSEX. 




Fig. 20. Young nervf libres withiu old ScliNvanii membranes. 14th day. '' i. 

place of severing, Avhere they fill the old nerve fibres and grow out 
into the scar, where their velocity of growth is so great as to allow 
them to span distances of up to 0.5 cm. in the course of 4 — 5 days. 

In the peripheric section proliferation also commences soon after 
the severing, and here appears uniformly throughout the length 
of the section. But while in the central stump a throng of densely 
crowded young threads may be observed, we see in the peripheric 
section during the same period only isolated threads distributed 
between the lumps of meduUated nerve substance in the old fibres, 
and only a sparse growth emanates from the severed nerve ends. 

It is, especially at the later stages, very easy to decide what 
belongs to the central stump and what has grown out from the 
peripheric section, the developnunit of new nerve fibres in the 
latter being always correspondingly behind that going on in the 
central stump. 

While in the central stump fully developed medullated nerve 
fibres may be found after about 10 days, and while here they 
rapidly increase in number, fully organized medullated nerve 
fibre are not found in the peripheric section until after about 
3 weeks, and here they develop much more slowly so that they are 
not found in any great numbers till after 6 — 7 weeks. (Fig. 23 — 
24—25.) 



(I I,TI\- AllnX ol' M:I!\'K 'IISSI |«]. 



i>s:; 







r, 21. ( 



'ro>s section through central part. (Decolorized areas in 
the medullary sheath). 10th day. Miiller Weigert. '•"'" i. 






and about 








ig. 22. Cross section thruu^^li central stiun|(. 2r)th day. ^l. AVcigert. '"'"». 

The difference is verv cliaracteristic. The stages of development 

the vounty fibres for a. lou«_i- time mark the hoiuidarx' between 

3 central stum]) and the pcriplirric pait of tlie nerve, and yield 

Iview of the cotirse of nerve i-eucueratiou xarvinii: widelv from 



284 



PAUL 15. nKNKIKSKX, 




Fig. 23. Young libri'S in central <tunii). oOtli day. ^I.— AV, ^'*' i. 

that obtained bv the luonoiieiiists by means of »elective axis 
cyUnder 8tains». 

The facts are only what nii^jht be expected, as in the peripheric 
part both bh)od su])])ly and innervation must be reestablished 
while the central stump kee[)s its food su])ply intact. 



Kei;:oiie ratio 11 of the Sevorod \oivo. 



If a nerve is severed in such a manner that the two parts are 
not alh)wed to grow together again, a crowd of new nerves will 
be formed in the central stump at the same time, as if accretion 
had taken place. 

A nerve regeneration occurs in the peripheric j^art also. But it 
occurs later and more sparsely than if accretion had taken place, 
and it does not attain completeness. 

In a series of experiments from 1903 I have thus obtained 
ineduUated nerve fibres after 60 davs (Fig. 27). 



CI i;n\" \'ii(i\ <)i' m:i;\ i: ti.--i i;. 



2.^a 










35 



fr'fl' 



V In 



II 



•JO /.'/.3/70. Acta rlunirn. Sr„,i(liinir. \'nl. LIU. 



2M) 



I'Al 1, li. Ill MtlKSEX. 




Fig. 26. Protoplasniatlirtad from the >S(iir>. A nnclciis and the thread is set 
dividing. Farther in central direction a hinij) of myelin and still farther a m^' 
ilivided nucleus. Ha-niatoxvlin v. G. '■'"/i. 




Fig. '27. New-formed meduUated nerve lilircs in a broken nerve. 60 days after 

hreakino;. Weig-ert. ^"" i. 



The Vomiii: Nd-vc Fibres, 

tlie (U'\el()])nieut of wliicli may he triUH'd from tlu' first lump of 
])rotoplasnia <it the ])oles of tlie ueurilcmnui nuclei to tlie fully 
differentiated medidlated nei've fibre, are at first uneven, partly 
because of adherent remnants of the protoplasnia thread, and 
partly also because of adherent remnants of the old medullated 
fibre (tlie mother fibre). By degrees they grow smooth and even, 
witli a liomogenous medullary sheath. They have characteristic 
Raxvier nodes and neurilemma nuclei in the middle of the seg- 
ments. No (h)ubt may be raised with regard to their identity. 

It is, however, a reuuirkable fact that Jomjihidinal sections yield 
no picture of the axis cylinder after staining with the usual »axis 
cylinder stains», while on the other hand beautifully coloured cross 
sections mav be obtained. Bv the van Giessex method fine smooth 



(UI/I'IVATION OK NlOllVW TISSUE. 287 

ibres are obtained, pale of colour or sliiminering in several colours. 
The axis cyliucler is not to be seen. In cross sections the axis 
cylinder appears in a fine red colour, and the medullary sheath 
ihows yellowish or greenish. Similar results are obtained by 
Stroebe's methylene blue and I believe with Caial's silver im- 
r>regnation. L refer to the results obtained by Caial himself. 

Caial states that young fibres grow out as Uerminal jjrolon- 
(Uions of the old axis cylinders)}, which only divide when they grow 
ut past the severing surface. This point is of fundamental impor- 
ance for the arguments of the monogenists. But if Caial was right 
his statement, it should be possible to find, in cross sections 

I the central stump, cross sections of the axis cylinder within 
he cross section of the old fibres; cross sections of young fibres 
70uld only be found in the scar tissue. 

One single cross section from the central stump 14 days after 
he severing, coloured with the Weigert medullary sheath stain, 
3 sufficient to prove that such is not the case. In each of the 
Id fibres a bundle of new medullated nerve fibres is found, which 

II run in the same direction towards the place of severing, which 
a Weigert's preparations is sharply marked out. In cross sections 

have counted up to 20 cross sections of young medullated nerve 
bres within the old Schwann membrane. And each of these 
ross sections has a clearly differentiated axis cylinder inside the 

•g of medullated substance. 

Caial has thus obtained no picture of the axis cylinder within 
kese numerous young fibres by impregnation with nitrate of silver. 

On the other hand, his impregnation method yields a number 
f varying figures in the shapes of sheaves, rings, lumps, retur- 
ing fibres, balls etc. which he interprets as being regenerative 
henomena. Caial considers them »abortive». They disappear 
imultaneously with the remnants of old medullated substance 
nd when the old medullary sheaths no longer exist, there is no 
lore basis for them. 

The »lapis fibres» have nothing in common with the real young 
leduUated nerve fibres. It is stated as characteristic of them 
aat they have no connection with the neurilemma nuclei and that, 
lerefore, they must have grown out from the central organ. It 

quite true that these fibres have nothing to do with the neuri- 
imma nuclei — but the real young nerve fibres have connection 
ith the neurilemma nuclei from the very first day when they 
lay be identified as nerve fibres i. e. about the 8th day. 

20t— ?95^70. Acta chirurrj. Scandinav. Vol. LI II. 



28iS PAUL B HENKlKhE.N. 

Every single segment has its nucleus ami an axis cylinder m 
the axis of the segaient. 

From this we may conclude: 

I. That Caial's silver impregnation in longitudinal sections 
gives no picture of the axis cylinder in young nerve fibres and 

II. that the shapes obtained by impregnation of a nerve during 
the period of resorption are not axis cylinders, but precipitates in 
remnants of medullated substance and the tissue fissures. 



Phenomena in (Uiltivation of Periph«»ric Nerves in Plasnuv 

If a nerve is severed, the peripheric segment undergoes Waller's 
degeneration. Nageotte has demonstrated that the same pheno- 
mena take place in a piece of a peripheric nerve which is placed 
in certain salt solutions of the same temperature as the body, 
e. g. Ringer's or Locke's fluid, and the process goes on here in 
the same manner as in the organism, only more rapidly. 

Ingebrigtsen also found a typical Waller degeneration in 
nerve fibres which had lain for 24 hours in thermostat in 
homologous and heterologous serum. But if he placed the nerve 
fibres in flasma, no degeneration set in, and he could not demonstrate 
any changes, not even after 10 — 12 days. These bits of nerves 
were not dead, because if they were removed from the plasma and 
placed in Ringer's fluid a typical Waller degeneration ensued. 
And a Waller degeneration can only take place in a live nerve. 

Ingebrigtsen finds some difficulty in forming any exact 
opinion of what causes the cancelling of the Waller degeneration 
in plasma. He has undertaken his experiment from a one-sided 
monogenistic starting point and from that direction the phenomenon 
certainly can not be explained. We have in reality the first irre- 
futable proof of the untenahility of » Waller's law)). 

»Waller's law)) states that a nerve perishes when separated from 
its trophic centrum. 

Ingebrigtsen, however, has proved that a ivhole separate piece 
of nerve does not degenerate ivhen kept in plasma. 

For us Monogenists the explanation is not far to seek: If it is 
correct that parts of animal protoplasma cannot exist without 
nucleus substance, it is thereby also a proof that the axis cylinder 
does not have its nucleus above the place of severing. The nerve 
segment is a real cell, the nucleus of which is the nucleus of the 



CULTIVATION OK NKllVK TISSlJi;. 2<S9 

Schwann incinhriiiu' t-lu' lUMnilcmnia nucleus, and to this cell 
also the axis eyliiuU^r helonjj^s. The nerve thread is a row of such 
cells, which a.re in mutually conductive connection, hut insulated 
from the neighbouring threads. 

We have already mentioned a ])h(».n()menon, which may be com- 
pared to this preservative activity of the neurilemma nuclevs, viz. 
;he fact that when the differentiated parts of the nerve, i. e. the 
medullarv sheath and the axis cylinder are reduced in their 
vitality, the nucleus becomes active, which is seen by the fact 
that it absorbs colour in an unusual manner. When the medullar}^ 
iheath and the axis cylinder are regenerated, the nucleus once 
oaore becomes ])assive. The passive nerve nucleus is decolourized 
by »Weigert». During the regeneration period, how-ever, it is 
3oloured black. It surrounds itself with protoplasma, which sends 
)ut long runners, and in these protoplasma runners the medullary 
dieath and the axis cylinder are differentiated, after which the 
lucleus becomes passive again — it is decolourized. 

These two facts are supplementary to each other and together 
brm the best proof of the nerve segment being a real cell, and the 
leurilemma nucleus being the life giving and regenerating cen- 
trum of this cell. 

It is this cell which Ingebrigtsen has cultivated, placing parts 
)f peripheric nerves in plasma. From normal nerves no growth 
s obtained, but if the nerve is severed and allowed to remain 
n the living organism for at least 5 days after the severing, before 
ihe transplantation takes place, then protoplasma threads grow 
from the neurilemma nuclei out through the severed end of each 
jingle nerve fibre. The longer the nerve stays in the organism 
before transplantation, the more profuse the growth. 
' The growing protoplasma threads form a direct and unbroken 
continuation of the protoplasma existing within the Schwann 
nembrane. They are of uneven diameter and have swelling knots, 
brmed by massing of granular protoplasma. They branch off, 
md in some preparations anastomose mutually, assuming by de- 
|5rees a more or less cylindrical shape. 

In cultivations from the later stages the growth is more profuse, 

he fibres grow more rapidly. They are abundantly furnished with 

.uclei, and are, on the whole, thinner than the fibres from earlier 

ges. Round a number of the oval nuclei small conglomerates 

lie observed of grains of medullated substance and of fat, which 

!ve been carried out into the plasma during the growth of the 



290 PALL li. HKNRIKSEN. 

fibre. They are not so liable to branching off and anaatormsiiKj, 
The anastomoses constantly grow rarer. The growth obtained by 
Ingebrigtsen from severed nerve ends corresponds in every detail 
to the growth which I have demonstrated from the neurilemma 
nuclei in stained sections of severed nerves. There can be no doubt 
that proliferation of neurilemma nuclei and formation of proto- 
plasma goes on inside the old nerve fibres and that this protoplasma 
differentiates into individual threads. It is this protoplasma which 
grows out from both severed ends of the nerve and which amal- 
gamates in the »scar». 

How is it that no growth appears during the first five days after 
severing? 

Ingebrigtsen is of the opinion that the segmentation of the axis 
cylinder and the medullary sheath causes the proliferation, and 
that the Waller degeneration must go on for a certain time before 
the growth can start. 

This view is altogether incorrect and is due to the fact that 
Ingebrigtsen has taken his »seed» from the peripheric part of 
the nerve only, neglecting the study of what takes place in the 
central stump, where the most active proliferation of the Schwann 
cells takes place — much more active than in the peripheric sec- 
tion. In the central stump, however, there is no Waller's degene- 
ration. The nerve fibres are resorbed without going through the 
process of segmentation. 

The explanation of the non-appearance of any growth from 
normal nerves should be looked for in another, and more simple 
circumstance. The nerve segment is a cell of unusual dimensions 
and needs a great deal of substance to be formed anew. The first 
thing to happen is an amassing of a certain amount of protoplasma 
round the neurilemma nucleus and until that is finished no growth 
can take place. In the central stumf where the nourishment supply 
remains undisturbed, this happens quickly. In the peripheric part 
the supply of nourishment must be reestablished, wherefore the process 
demands a prolonged period, and if the transplantation is under- 
taken too early the amount of protoplasma accumulated does not 
yield sufficient material for a new growth. 

It is, therefore, very probable that if Ingebrigtsen had taken 
his seed nerve from the central stump a day or two after the severing, 
he would have obtained a new growth. 

The question then is: What happens to these protoplasma 
threads? In the living organism it is not very difficult to trace 



CI i,Ti\' \ ri().\ ()\- m;i;\ !•: 'iissi i;. 291 

heir liirtlicr Inlc and I Iijia'c iiKMitioiicd in iIk- ;ilt(i\c liow nixcliii 

S formed 111 (Mcli ^('|);l i';il c pri tt ( )|il;ism.i llitc;id in. siicli ;i. in;iiin<'r 

lat a. si'LinuMil is lornuMi Irom cadi miclfii^. 
Inckuijk; rsi:x lias iinprcLiual (m| tlncads. Iniiiid. as new Lirow t li. 
svitli siKcr, and iiol ohscrxin^ I lie hlack' or hi'own coloiirin.ji. 
svliicli accoi'din^- to his opiiiioii slioiild he cliai-aclcrist ic lor »u<'r\(' 

il)rc». lir docs not l)cli(>\(' the threads to be such. In aiis\v<'r' to 

Ills 1 wouM lik'e to point out that sil\-er is n.o real reaction lor 
ficrrc hssiic. II we desire to know whether a diilercntiation takes 

)la.ce in the prot ophisnia tlirca.ds. our oid\' means is invcstji^atioii 
^^ith stains tor m\'elin. [Resides, with our present knowledge' of 

he intliieiice ot the \'a.i'ious sepa.ra.te ta.ctors on tlie de\'eh)pment 

nd life of !h<' neiwe c(d. a hiuh dctjjrec of differentiation. ifan\'. is 

,ardly to l)e ex[)ected. 
The foHowino; is a brief suiuiuary of what lias })cen stated iii 

ihe above: 

1. If a nerve is severed, (Jie )U)uris]uni')il ■'^'ipi'lif (nid innervation 
emain infacl in the central stum,}). A ])r()fuse growth of ])r()t()- 
ilasnia threads appears after 4—5 days and fully differentiated 
nednUated )ierve fibres after about 10 days. 

2. In the peripheric section both siippjy and innervation must be 
eor(/a}(ized. The devek)]inient of protophisiua goes slowly and a 
ew, fully organized niedullated nerve fibres appear after 3 — 4 
ceel's. 

3. If the accretion of the nerve is ])revented, the )i(>urisj/in(j 
s established J)ut not the innervation. Formation of niedullated 
ubstance does not a])pear till after two or three months and the 
ievelopment does not attain compJetion. 

4. // the nerve cell is talrn out of the orfjunisni and ])lanted in 
jlasnia no growth appears. If the regeneration is allowed to start 
ivithin tlie organism, the growtli w ill continue for some time after 
;ransplantation into ])lasma. Whetlier it ma\- attain anv degree 
)f differentiation has not l)een in\estigated witli suitable means 
)f examination. 



292 I'ALL I!. iii;nkik>i:n. 



I 



Literature. - 

Harrison. 'The Outiii-owth of the Nerve Fibre, .loiini. of Kx|>. 

Zool. Vol. "1. li)l(). 
BlRROWS. The Cultivation of Tissues. ►Journ. (»f I'^xp. Zool. \'ol. 

10. 11>11. 

Lewis, \V. x- 

Lewis, M. The Cultivation of Syuipathic Nerves. The Auatoni. 

Reeord. Vol. (i. 1<H2. 
IngebriGTSEN, llAGNVALD. Om Nervetransplantatiou. Videnskaps- 

selskapets Skrifter (Chr. a.). 191S. 
DuRAN'TE. Nerfs. ^laiiuel dhistolos^ie pathol. Corneil i<: Kanvicr. 

1907. 
Caial. Studien iiber Nervenregeneration. 1908. 
Hexriksex, r. Nervesutur oii- Nervereiieneration. Norsk ^fag. f. 

Liegevidenskap. 190;{. 
— — Nye uudersokelser over Nerveregeueratiou. N. M. f. L. lOlo. 



Kroni llie Mcdicjil Dojiartincnt II of the Scrafimcrlasarctt 
(Prof. 11. C. jAC0I3,KliS). 



About tlic cantciizalion of artlicsions in Pncuiuo- 
thorax treatment of tuberculosis. 



By 
H. C. JACOB^US. 



At the great international medical congress in London 1913 
[ gave an account of the first priliminary attempt at cauterizing 
string- or membranelike adhesions which in the pneumothorax 
fxeatment of lungtuberculosis prevent the complete collapse of 
:lie lung. The operation signified to a certain degree a novel 
principle, because it was performed only thr >ugh two puncture 
openings without a wide opening of the chest wall. Through 
)ne of them a straight cystoscope (the thoracoscope) was in- 
troduced, by which one could take one's bearings in the chest 
[xavity; through the other a small metal rod with a platinum 
vvire loop at the end, which could be made to glow through 
in electric current, the cauterizer. Guided by the thoracoscope 
he adhesions in question are found and cauterized by the 
.clowing wire. 

Together 15 cases, operated on by me, are published.^ Of 

-hese I obtained in 8 cases complete collapse, in 1 case toler- 

ibly good collapse without complete cauterization, and in an- 

»ther also good result but after such long time, than the effect 

the cauterization was very uncertain. Since the above 

•ntioned publication I have further operated on 25 cases, 

iiich T will relate in the following paper. In addition the 
'[)eration has been performed on 20 cases by I):r Skargard in 

' Bcitriigc zur Klinik dor Tobcrkulosc 1916. Bd XXXV s. 1. Nord. Med. 
uk. Vjm. Abt. J. N:o 2o 

21 — 195170. Acta chir. Scandinuv. Vol. LIII. 



294 11. r. JACOB.EUS. 

OsttTas Sanatorium. They are not yet puhlished therefon; it 
is impossible to judge the results. In the greater part oi 
these eases they have been particularly good. At the Surgieal 
Congress in ('hristiania June liil9 Holmboe^ reported 9 opera- 
tions with in several cases particularly favourable result. Jn 
a previous publication Holmboe has reported the operation ol 
three cases in his hospital. On one of these cases the opera- 
tion was performed by me. Saugman^ has performed the opera- 
tion on 19 cases, Somme^ 6 cases, Christoffersen"' 3 cases. As 
mentioned in previous publication an analogous method is 
attempted by Herve^ and Jacobsson'*, guided by X-rays screen- 
ing, introduced through a puncture opening a Galvanocautery, 
located eventual adhesions and cauterized the same. Jacobsson 
did not succeed, but Hervi^ mentions three cases w4th evident 
improvement in two. Any further publication of cases operated 
on in this way has not yet appeared. 

The technique. I 

The technicjue is difficult or rather considerable practice is 
needed before the cauterization of adhesions can be performed 
with success. Even if lately no special changes in the original 
technique have taken place, I will nevertheless relate it in 
detail. It consists, as above mentioned, of two parts: The 
one is the thoracoscopy, the other is the handling of the 
cautery and the performance of the actual operation. The 
thoracoscopy purposes to give a clear and sure view of the 
pleural cavity, of the lung and of the course, the thickness 
and the visible vessels of the adhesions. Performed in the 
right way, there is no difficulty in obtaining a surprisingly 
large field of view^ Under such circumstances it is relatively 
easy to see the existing adhesions and their attachments to 
the chest wall. 

In cauterizing adhesions at thoracoscopy 1 have found the 
best way is to introduce the cannula in about the scapula- 
line as high up as possible about I. 5 — I. 7 when theadhesions 
are near the apex, and further dow^n the thorax wall with 
adhesions on the middle and base of the lung. If the adhesior^ 

\ Tubercle. Okt. 19. N:o 1. Vol. 1 
' Not published. 

^ Journ. d. Praticieus 14 Febr. 1914. 
' Hv^ea 1914. H. 16. 



CAUTKRIZATION 01' ADIl KSIONS. 2!).') 

5 attaohod to the anterior wull of thorax then the cautery can 
fith advantai^c ho introduced through the anterior or the 
iteral region of the chest wall. Under exact anesthetic a 
annula, which fits to the thoracoscope is lirst introduced into 
lie pleural cavity and then the thoracoscope is j)assed through 
be cannula. The prisma is tixed to the side of the thoracoscope 
nd because of that it is possible by introducing in througli 
lie posterior wall of the thorax to obtain a field of viev\' 
omprising the lung in its longitudinal direction; by turning 
le thoracoscope u])wards the upper part of the lung is seen 
own wards the lower parts; by introducing it just through 
ae posterior chest wall the posterior surface of the lung is 
^en. Tn that way one obtains an orientation of the whole 
ling. The adhesions are thereby seen as narrow strings, 
blumns or broad attachments between the lung and the chest 
rail. Membranelike adhesions are distinguished by a bluish 
^nsparency and also by a slight trembling at the heart 
movements. The recognition of these membranelike adhesions 
as a great practical consequence, because they are easy to 
liuterize. To newbeginners it is nevertheless not always so 
isy to recognize or iind the respective adhesions. In cauterizing 
! is best to have the thoracoscope near the adhesion and there- 
Ire to select the point for introducing the cannula accordingly. 
' The galvanocautery or burner is also introduced through a 
iraight cannula after local anesthetic and in this the place of 

Itroduction is very important. By orthodiography, a method, 
troduced here by Saugmax and which I find very useful, 1 
"St make a design of the position of the adhesion on the 
iterior and posterior chest walls. Then by thoracoscopie I 
scide exactely the position of the adhesions in the thorax 
ad introduce ihe cannula for the cautery at a point in the 
lest wall, where I am sure to comfortably reach the adhe- 
ons in question with the galvanocautery. Generally I make 
ie puncture in the middle or anterior axillary line, in the 
iterstit. 7 — 9. After the cannula has been introduced the 
mtery is pointed in the direction where the adhesion is 
und. We now come to the 2-nd part, which demands the 
featest practice, namely the handling of the cautery under 
aidance of the thoracoscope. The first thing is to find the 
utery with the thoracoscope, which not always is so easy. 
lien the cautery has to be puslied u]) to the adhesion at a 



29t) H. c. jACOB^:us. 

point, where it has to be cauterized. If the cautery is weli 
in contact with the adhesion then it is not difficult to decide 
where one wants to do the cauterization. T have mostly done i 
quite simply where the adhesion has been most narrow. In 
one case where a cavity, visible in the X-ray phothographi 
was placed directly under the point where the adhesion era- 
manated from the lung, I performed the cauterization as nea; 
the attachment to the chest wall as possible. When tht 
(juestion is of a narrow, stringlike adhesion the cauterizatior, 
is effected (juite easyly and one can see how bit for bit o 
the adhesion is removed. But if from the beginning th< 
whole of the adhesion can not be seen, that is to say, if it U 
one of the so called surface adhesions, then the difficultie:'! 
are unproportionally much greater. String after string o^ 
tissue is burnt off, but one does not know, how much is lefti 
Further the distance between lung and chest wall becomes 
shorter, which naturally brings increased difficulties for th« 
cauterization. In some such cases I use to perform th« 
cauterization in several parts and in the meantime keep h\ 
tolerably high pressure in the patient's pneumothorax. Aprioi' 
it ought naturally to be best to cauterize as near the pleura, 
surface as possible, but the inconvenience consists in the grea. 
pains which then arise. In most of my operated cases thi 
pain has been tolerable, in some of them none at all, in otherji 
again rather intense. Small strings are as a rule burnt of 
in less than a minute, but the fiat surface adhesions tak' 
sometimes a verv lon^ time, 1 — 2 hotirs. Thus I continuei 
for more than 2 hours in one case with such a surface adhe 
sion without at that occasion arriving at the end. Th 
consistance of the adhesions play a great part. Often th 
small strings are so very firm, that a great pressure is needet^ 
to sever such an adhesion. In other ones the tissue is loos 
and easy to cauterize- The membrane-like adhesions are oftei 
very loose and therefore pleasing to cauterize. The whole o 
the cauterization goes extraordinarily quickly and mosth 
without any pain to mention. 10 — 15 cm. broad and V2 — i 
cm. thick membranes can be cauterized in a few^ minutes 
Not seldom such an adhesion follows a rib or an interstic 
and forms a membrane running across the luno^. It is natura 
that such adhesions are a great hindrance to the collapse 
the lung and instietching out the lung in several direction 



CAUTERIZATION OF ADIIMPIONS. 297 

revent, tlic (';i\I(i('s IVdm ('()llMj)st' and thereby spoil tin* \vhf)lft 
iffoct of the |)ii('Uiuotli()riix treiitnicnt 

At the cautcrizaticm itself I usiuilly first make the cautery 
ilovv and tluMi ])nsh it up to the adhesion. In other cases I 
lave first tried to push the cautery u]) to the adhesion, then 
it the current pass and burn off. This causes a slower 
auterization but beside that no difference. 

The at present most actual and most severe compliea- 
.on is the occurrence of hjemorrhages during the cauteriza- 
ion. 1 myself have only in one case experienced a hfemorrhage 
f some consideration. It was at the cauterization of a very 
ain adhesion. After the cauterization it dripped quite frequently 
rem the burnt off stump on the chest wall, in the whole a 
eemorrhage of about 100—200 ccm. The haemorrhage was 
Uowed to stop by' itself. In this case I should consider the 
Eiuse to be a too strong glow of the cautery. 
i HoLMBOE has in one of his 9 cases had a haemorrhage, which, 
(owever, was stopped. Skargard has in th^- beginning of his 
►"ork in two cases (n:o 3 and n:o 6) had quite considerable 
hemorrhages. In both cases Skargard thinks that he used a 
t)0 strong glow of the galvanocautery. In one of the cases 
khere a squirt of blood spurted forth into the pleura cavity 
I cauterization of the adhesion w^as done proximally to the 
Id one, counted from the lung. At the renew^ed cauterization 
f the adhesion the haemorrhage stopped. This shows on one 
land that the haemorrhage came from a vessel from the lung- 
kid on the other hand that a cauterization of the same vessel, 
bd now probably still larger, has succeeded without haemorrhage. 
the process is of course rather bold, but shows clearly that 
i is not a matter of indifference under what condition the 
kuterization itself takes place. 

I Daulstedt^ has in one case had a particularly severe haemorrhage, 
^m which the patient after a little while collapsed with small, 
laick pulse, faintness a. s. o. An attempt to close the vessel 
Y renewed cauterization did not succeed and real danger to the 
tfe was at hand. This is the most severe case of hannorrhage, 
lat I have heard mentioned. The patient recovered subseijuently 
bwever. Saugmax^' has in one case had a medium haemorrhage; 

Ie cause not being known. 
For my part I consider ' that in most cases the cause has 
I * and ' Not published. 



298 H. <'. JACOBiEUti. 

been the use of too strong a glow on the galvanocauterjj 
during the cauterization. At the cauterizations performec 
later by me I have used such weak glow that 5 — 10 second! 
were needed after the current had passed before the wire wa» 
brought to red glow. White glow must not be used. Shouk 
a hiemorrhage occur, which cannot be mastered, then according 
to my opinion one has to try to get as high pressure as possibh 
in the pleura cavity, either by insufflation of air or perhap: 
still better by sterile salt solution, in this way one ought t* 
avoid a life menacing haemorrhage. 

At present about 100 cases have been operated on by thi:' 
method and of these hiemorrhages of any consideration havH 
only occurred in (> cases and of these six real danger to th< 
life occurred only in one case. Hence the danger can bi 
regarded as not very great. The most important thing is t( 
take plenty of time and burn with as low glow of the platinun 
wire as possible. Then the vessels have time to thrombose and 
the haemorrhage fail^ to appear. How large vessels in this wa^i 
can be closed is ([uite naturally uncertain. Generally the adhesion: 
are poor in vessels. That exceptions exist is shown by an observa 
tion by Permin, who in one case found a vessel of nearly ^/ 2 cm 
in diameter. Whether such a vessel should give cause to a largi 
haemorrhage at an eventual cauterization is impossible to decide 
A certain degree of danger and uncertainty of haemorrhages ijj 
of course always at hand. 

The form and thickness of the platinum wire do not seen 
to me to be without importance. I myself have used a rathe 
thick wire 2 — 1 mm. in diameter, which I think to be rathe 
suitable. If one uses a thinner one, it easely bends at th( 
cauterization, which naturally is troublesome. In other cased 
attempts have been made with a flattened out platina wire, Sf| 
that it resembled the point of a knife. With this it shouh 
be easier to cut through the adhesions but even in such case 
in practice the point is easely bent. At the cauterization i 
is quite impossible to keep the galvancautery strictly in th'^ 
desired direction and in glowing condition if the needle ii 
rather easily bent. Therefore, according to my opinion on* 
ought to have a rather thick platinum wire. The advantag 
of the same is that one can keep a dull glow with a certaii 
stiffness, and thus it is possible to press the cautery with j 
certain force against the adhesion, which is going to be severed 



CArTKRI/ATloN OK ADIIKSIONS. 299 

r<]xisting vessels can therefore he compressed before the are 
nauterized, ^vhich ]>er]iaps is oj' rather great importaiK^e in 
evading lurniorrhnges. Also a backward bent ])latinnm wire, 
)y which tlie adhesions can be gri|)])ed and so cauterized, can 
iccording to Saugman be used with advantage. The metal rod 
fO which the platinum wire is fixed ought to be rather stiff". 
.t is possible also that the diatermic apparatus, used in opera- 
ions in the bladder, would be better employed and offer less 
risk of haim()rrhaG:e. Of other technical instruments constructed 
)y me I may mention a 30 — 40 cm. long syringe, which at 
Jbe point is narrow like a morphium syringe. This is meant 
ibr anesthetization of the parietal pleura in cauterization of 
mrface adhesions. But up to now there has been no need to 
ise it. I will mention another circumstance which without 
4oubt in a very high degree counteracts ha3morrhage as well 
IS infection of the pleural cavity from tubercular bacilles in 
Ihe lung, namely the strong contraction, which immediateh' 
^fter the cauterization appears in the burnt off adhesion stumps. 
[f the adhesion is cauterized on the middle there ought to be 
father strongly protruding remains of the adhesion on the 
varietal pleura. But immediately after the cauterization it is 
tstonishing how small and how little protruding these are: 
Che same condition prevails concerning remains on the lung, 
ihey look like small cut off stumps and projections. Through 
he thermal irritation probably a contraction has taken place. 

Casuist! cs. 

I I will not relate the cases already published but in the 

dnal epicrisis, which covers the whole of my experiences they 

^re included in judging the value of the method. The numerical 

r)rder is therefore a direct continuation of the previous cases. 

I 

j Case 16. Mrs. E. ^\ . 25 years. In the summer 1915 the patient 

^ame ill of tuberculosis. Nursed at sanatorium since aug. 1915. 

She came the "*/t for thoracoplastic. General condition good. Right 

'•ide affected with cavities. Subfebrile temperature. Matterv^ sputum 

-0 — 40 ccm. with constant tubercle bacillis. Pneumothorax was in- 

liiccd the ^l^^. ^^7: By X-ray screening the lung was found rather 

1 collapsed with a broad surface adhesion to diaphragme and up- 

.r(ls from the upper lobe with hirge and thin adhesions to the 

lipola itself. In the upper lobe is seen a 1 /s cm. broad cavity 

• ly of the size of a hen's egg with a lower horisontal layer of 



300 11. 0. JACOB^US. 

fluid. \tt operation. The hiuf^ is uormal except a slight thickening 
of the pleura and on the upper lobe solitary tubercle nodules. From 
the upper lobe upwards, outwards and bacUwards is a membrane like : 
adhesion, probably stretching over the width of two interstices. On 
the middle of the lung l)ackwards a smaller membranous adhesion. 
Both adhesions are cauterized with ease. Hajmorrhaue of a few ccra. 
The lung collapsed immediately several cm. Slight subcutaneous 
emphysema afterwards. Temperature Ii8 C. the following night, 
otherwise no reaction. Bj' and by symptomfrce. By X-ray screen- 1 
ing it could be seen, that the upper part of the lung was complete 
collapsed and that no cavities were visible. With the cessation 
sputum a remarcable improvement set in the first months. But 
autumn ot* the same year a rise of temperature appeared combin* 
with rales over the lateral region of the healthy lung. One darea i 
not continue any longer with the pneumothorax treatment. The 
lung did, however, not quite inflate and exudate appeared. During 
the first half year it was clear, later on it became turbid and took' 
the character of empyema. It was found necessary to draw it off I 
several times during the coming years. No further development in| 
the process in the other side ever occurred. Since 3 years thcj 
patient has been completely free from sj'-mptoms and at work. j 

Epicrisis. In this case the adhesions were of rather in-j 
signifiquant thickness. The cauterization was also rathen 
easy. The complications, which later set in, had probably' 
nothing to do with the operation. 

Case 17. B. \V. 37 years. Dressmaker. In autumn 1914 lung- 
tuberculosis was diagnosticated. Was thereafter nursed in different 
sanatoriums during two years. Improvement was obtained but sputum 
was the whole time mattery about 100 ccm. per 24 hours. Tbc.-| 
bacillis. Arrived at Serafimeilasarett for thoracoplastic on "/lo 1916. 
General condition good. Total involvement of left lung with cavities 
upwards. No visible changes of the other lung. Pneumothorax! 
was induced on the Vio 1916. By X-ray examination "''/lo the left; 
diaphragm stood about three fingers bredth lower than the right, j 
moved insignificantly. In sinus a small exudate was seen. One 
stringlike and one broader adhesion were noticed, on level with' 
4th and 5th interstices. The lungfield above, probably in the whole ^ 
adherent, contains several cavities. Some of them membrane- |l 
like. In the lateral region rather high up about Cm and Civ a^ 
small string and above this a surface adhesion. In sinus slight ji 
redness and solitary fibrous tissues. ^/i2 operation. The cauteriza- 
tion of three threadlike adhesions was first performed without j 
difficulty. Then the projecting parts of the large adhesion, which f 
also was done without difficulty. When the adhesion changed to|, 
surface adhesion the pains got so bad that the cauterization had to[ 
be discontinued. A quite insignificant haemorrhage arose. The 
following days the patient had rather high fever up to 39 C. and 



('AUTEllIZATION OF ADIIKSIONS. 'M)l 

ftcr 11 fow (hiys si)lasliiiiu: sounds were auscultated. After oiRlil 
the ti'iiiperature had apain lallcn to its old level and after 
wv'.hcr eiLrht days only a small (luantity of fluid which harely filled 
inus could be found by X-ray examination, 'i'he lower broad band- 
ke adhesion ap|)ears as before, also the lateral adhesion level with 
til rib at the l)a('k just l)elow the clavicle. J)urin^^ the following 
lonths the i)neunu)thorax tieatment was continued. A somewhat 
etter collaps of the lunp: w:is obtained, but broadly speaking? the 
dhesions were unchancred. Tlie sputum (juantity was reduced to 
— oO ccm, without bacillis. Quite afel)ril. The patient was dis- 
larged the "^Ss for further care at sanatorium. Accordinj^ to in- 
ormations about two years later the patient is almost free from 
ymptom and in good vigour. About the changes in the lungs no 
etailed informations were received. 

Ej^icrisls. The case concerns a patient with flat surface 
jdhesions, laterally upwards. At the cauterization it was 
^uly accomplished to remove a part of the adhesion. The 
•ractical advantage of the operation in this case was probably 
ather small if any. The operation did nevertheless not bring 
ny harm. 

Case 18. O. A. K. Born ^7? 1893. Workwoman. Osterasens 
matorium. El since the beginning of 1916. Admitted to Osterasens 
anatorium 23 of October 1916. Treated with pneumothorax since 
uly 1917. Since beginning of same year albumen was found in 
le urine, in an average of 1^/2 /oo alb. 

The Vi 1917 operation. At thoracoscopy a quantity of small 
tringj' adhesions were seen from the apex of the lung to upper 
art of thorax. The smallest were like twine, the thickest the size 
: a pencil, all of them pale and poor in vessels. The cauterization 
assed quickly without haemorrhage and with tolerable pain. About 
m adhesions were cauterized. No reaction worth mentioning after 
%e operation. No pleural irritation. At X-rays the ^^/4 all the 
dhesions had disappeared and the lung was completely collapsed. 
ut nevertheless no change in the patient's condition was obtained 
Jid already the 29th of Mai 1917 the patient died. Last time the 
^rcentage of albumen in the urina had risen to about 1 °o. 

Epicrisis. A rather easy operation, performed without 
)inplications. The lung collapsed completeh^ after operation. 
he patient's general condition though was bad, a nephrosis 
jdsted since a long time. The whole time before the patient 
'as getting gradually worse and no change in this was obtained 
Y the operation. 

Case 19. A. J. 27 years. Electrical engineer. Patient fell 
iddenly ill in hemoptysis Jan. 1910. The upper part of the lung 



.')02 II. C. JACOB^US. 

was kept expanded by adhesions, for which reason the patient was 
admitted to Serafimerlasarettet for cauterization. The patient had 
for some time been afebrile and been up. He was admitted to the 
hospital the ^ /ii 1016. General condition pood. Not thin, no sputa. 
At X-ray examination a broad atlhesion was noticed laterally upwards. 
Vii thoracoscopie: The pleural surfaces rather normal. Lower lobe 
held by a thick stringy adhesion attached backwards and downwards. 
Lower lobe light coloured and filled with air. Upper lobe darker, 
more compressed. From the upper lobe upwards — backwards a thick 
sinewy adhesion, certainly of the width of l^/a rib, was seen. 
Towards the end no upper limit of the adhesion could be seen. 
Very dull glow was to begin with used at the cauterization, later it 
had to be increased. The adhesion was specially firm and sclerosed, 
and only after 20 — 30 minutes the whole of the adhesion wa^ 
cauterized. The membranelike branches towards the end were, 
cauterized as far up as could be seen. No haemorrhages but severe. 
pain. At X-rays examination immediately after the cauterization the 
lung was seen project like a plug without any visible connection 
with the chest wall. In sinus a small quantity fluid, "^/ii a stitch 
in the right side of the chest and sudden rise of temperature tG 
oO'o C. Considerable increase of the exudate. During the following 
8 days the fever was about 39 C. with sign of increasing exudate., 
At thoracocentesis a clear, serous exudate. After above mentioned 
time a quick fall of temperature to normal, so that the patient could 
be transported to Soderby sanatorium the V12 where he stopped till, 
the ^^/5 17. During this time 5 tappings of serous fluid. The patient 
was up the whole time but did not feel quite well. The patient was 
removed to Osterasens sanatorium, where he had multiple subcutaneous 
infiltrations which to begin with got better from light treatment. 
Fistula developped though by and by and because of that the patient| 
was again admitted to Serafimerlasarettet on ""la 1917. The condi- 
tion was this time very low and eventually he succumbed through 
amyloidosis V12 1917. 

Epi crisis. Ln this case a coarse and fibrous adhesion^ 
existed which was cauterized comparatively with great troubl^ 
and severe pain. No complications at the operation. Af'teri 
wards a severe pleurisy arose which had to be tapped severa^ 
times during the following year. By and by empyema witl' 
fistula set in and the patient succumbed through amyloidosis 
Since the patient before the operation was afebrile one has tc 
consider that in this case the operation has done real harir 
and been a vital cause to the complications which caused tht 
death. ■ 



« 



Case 20. L. K. H. Born 25th oct. 1887. Married. County 
hospital. Sundsvall. Tbc. was diagnosticated July 1916 and th( 



CAUTERIZATION OF AlJJIKSIONS. 808 

patient wjis ininuHliiitcly ndniilliMl to Muiiiloriuin .Inly I'JlO. Wide- 
pread changes in riclit lun^. Treated with pneumothorax since 
'/». Temperature and condition of patient improved by and by. 
At repeated X-rays examinations it was seen, that middle part of 
•right lunj^- was atlaehtnl hy flat adhesions to the chest wall. Ivi 
1016 operation. On th()racose()|)y the lunjj: was found adherent to 
the thorax wall alouLi: a rib without it being possible to see the limit 
upwards or downwards. Rather far downwards the adhesion was seen 
ike a thin membrane with very few vessels. The cautery was for 
that reason introduced rather far backwards about the posterior 
axillar line and directed towards the apparently thinnest portion of 
'the adhesion. This was ])ierccd through without difficulty and then 
the membrane was cauterized upwards and downwards. It was wider 
upwards and the lung was attached on a wider surface. Attempts 
ivere made to •^file'> off with the wire only slightly glowing. The 
result became smaller and smaller. Together a hole about 5 — 10 cm. 
%morc likely 10 cm.) wide was burnt. The lung collapsed several cm. 
down in the thorax cavity. No hicmorrhages at all. Only tolerable 
pain. No further discomfort after the cauterization except a troublesome 
skinemphysema the follow^ing days. At X-ray examination /12 a small 
quantity exudate was noticed in sinus. The lung was on the whole 
of the same appearance as before. After an insufflation /12 it was 
seen that the lung was loose in front and collapsed more than before, 
and the pneumothorax cavity could now be seen in the direction 
straight forewards backwards when before it was only visible in right 
obliquely position. No exudate. 

During the following time the insufflations continued but without 
the lung being completely collapsed. The whole time tbc-bacillis 
ivere found in sputa. After about three months time exudate 
appeared again which had to be drawn off. V? 1917 the patient 
ivas discharged recovered for further nursing in his home. According 
:o later information the patient died ^*'/2 1918. 

Epicrisis. In this case the patient was not satisfactorily 
Examined before the operation. It was not quite clear how 
far the adhesions had extended. At the operation was found 
besides membranelike adhesions also surface adhesions. The 
cauterization could therefore not be done completely but a 
^reat part of the adhesions was removed so that the lung could 
fetill further be compressed. Hereby at least a short recovery 
s¥as effected. 

I Case 21. L. Mesnalien sanatorium. Four partly thick stringlike 
idhesions were cauterized with good clinical result. The case is 
;-elated by D:r HOLMBOE. 

Case 22. A. V. O. Born 1886. Porter. June 1917 tbc. pulmon. 
|vas nursed in several periods at sanatorium. Admitted to Serafimer- 



304 li. c. jacob.i<:l's. 

lasaret for plasticoperation *^8. The upper "'/a parts of the ri^lit 
luiif* were seats for wide spread tuhercidar diarizes with a small 
cavity. Sputa sparee but numerous tbc-bacillis. Pneumothorax was 
induced ""/« 1919. At X-ray-examination **, i> 1919 only a small 
qUfiiitity of fluid was found in sinus. From the collapsed lun^ is a 
small adhesion to the diaphragm. Besides the whole apex is adherent 
to the chest wall. In In is further a broader one and in Is asmal! 
adhesion. In the upper part of the lung could be seen two smalitr 
cavities. ^^. lo operation. On thoracoscopy the pleurasurfaces were 
everywhere of normal appearance. The whole upper lobe of the 
lung was fixed to the chest wall by quite numerous threadfine to 
thicker adhesions. A broad membrane stretched across the anterior 
lung surface. The cautery was introduced about the anterior axillar-j 
Hue in the 8th or 9th interstices. However only the adhesions at 
the back were reached, of which about ten fine adhesions were 
removed. The broader adhesions could not be reached because the 
cautery was introduced at an inconvenient place in the chest wall. 
No paia nor any haemorrhage. The posterior part of the lung 
collapsed several cm. after the cauterization. At the X-rays examina- 
tion afterwards the same appearance was on the whole found as; 
before the operation. No reaction after the operation. During the; 
continued pneumothorax treatment the sputa had quite ceased. 
Temperature normal therfore no indication to renewed operation was at. 
hand. Patient was discharged ^^/ 1 1919 for policlinic treatment, 
which still continues. 

Epicrisis. In this case also only partial cauterization with 
somewhat better compression of the lung was obtained. 



Case 23. A. M. 24 years. Cook. Became ill in spring 1917. 
Was admitted "V? 1917. General condition good. Leftsided affected, ^ 
comprising upper half of lung. Sputum 20 — 30 ccm. with numtTOus 
tbc-bacillis. ^Vs treated with pneumothorax and it went quite well, i 
A small exudate developed, but onlv sufficient to fill sinus. AtJ 
X-rays examination on different occasions the apex of the lung seems i 
adherent to costa 11 by a small, and to the anterior parts of costa I > 
by a broader adhesion, '/ii 1917 operation. From the upper lobe 
laterally upwards and a little backwards a rather broad membrane- « 
like adhesion about 4 cm. broad and 6 — 7 cm. long with a clear 
outline against the lung is seen. The cauterization is easy without i 
ha}morrhage or other reaction and also without any pain to mention.^ 
The liing was immediately seen to collapse several cm. After the i 
cauterization the stumps of the adhesions were shrivelled. No reac- | 
tion after the operation. No temperature. No skinemphysema. Ati 
X-rays examination ■^ /ii the before mentioned adhesions had dis-( 
appeared and the upper lobe of the lung nearly completely collapsed.! 
No cavities visible. The patierit was discharged "'Vu 1917 for further i 
nursing at sanatorium. According to later reports her condition afterc 
a year is specially good. 



CAUTERIZATION OF ADIIKSION.^. 305 

Epicrisis. An ideal case I'or cauterization, (.'ompletc collapse 
of tlio. luni}^ \\as iilso obtained jij'ier tlie operation. 

Case il4. K. S. IJorn 1807. I'nniiUTied lady. Lun{j:tubcreulosis 
was found in I'ebr. 11)18. Pneumothorax was establishctl tlic 27th 
of July 1918. The patient was admitted for cauterization of adhe- 
sions ^Vio. The ^ 11 X-rays examination. Tlie lung was to the greater 
part collapsed. From the very apex an adhesion went straight up- 
wards and two other ones, one thinner one lying at Cii and another 
raembranelike just below this one. Inside apex two cavities the size 
of a walnut, ^^fedially the lung is free from apex to hilus. ii 
operation. The pleura surfaces were everywhere of normal appearance. 
Trom the upper lobe in the posterior part a rather broad membrane- 
ike adhesion seems to fix the lung to the chestwall about angulus 
costarum. From here bands went out partly downwards partly for- 
wards which ended with rather strong thickening. The cauterization 
.vas performed rather easily though with greater resistance than 
?xpected from these membranelike adhesions. Pain moderately. 
Besides a middlestrong adhesion below and behind the attachment 
of the large adhesion was also cauterized. The lung collapsed clearly 
a few cm. No haemorrhage. No reaction after the operation. Moderate 
5kinemphysema. At X-rays examination /ii 1918 the upper lobe is 
seen only adherent through the first mentioned adhesion medially on 
the apcxfield of view. The lateral adhesions have disappeared. 

^"/ii the patient was removed to Soderby hospital and was nursed 
there for about one year. During the continued treatment a complete 
iollapse of the lung was obtained. The patient has since then been 
treated with nitrogin during the last year in policlinic and. on the 
whole been unchanged. During autumn 1919 psychosis appeared 
ind for that reason the treatment was discontinued for a time, but 
ater it has commenced again. The other lung is now visibly affected. 

Epicrisis. Also here an ideal case for cauterization, where 
after operation a complete collapse of the lung was obtained. 

Case 25. P. J. Born ^Vs 1895. Unmarried lady. Veilefjord 
sanatorium. Lungtuberculosis May 1917. Pneumothorax induced 
3n ^^/9 1917. ^Vo 191b operation. On thoracoscopy a slight greyish 
!:hickening of pleura parietalis was seen, the ribs though were well 
idsible in the upper half of the pleuracavity. No exudate The lung 
WeW compressed, its upper lol)e being attached to the neighbourhood 
)f about 2nd — 4th rib rather far back at angulus costa by two adhe- 
kions barely of a x)encils width and of twice the thickness of a 
string. The cauterizer w'as introduced in the direction of their 
attachment. First the two stringlike adhesions were cauterized then 
|;he thicker one without difficulty. The upper adhesion was placed 
-ather far back which caused some difficulty in the actual applying 
)f the calvany cautery. No htumorrhage. Pains extremely insignificant. 



iiUO U. C. JACOBiEL'S. 

After the eauterization tlie luug collapsed some em. and the stuii 
of the adhesions huu^ limp. The adhesions were cauterized at th 
smallest place namely near to their attachment to the chest wall, i 
No reaction. "\'i) a minimal fluid that does not cover the diaphragm, j 
Later a considerable irni)rovement of the patient's condition which, 
though on account of changes in the other lung only becamej 
temporary. i 

( 
E'picrisis. A favourable case, where after removing the 

adhesion-s a complete collapse of the lung appeared. 



Case 26. M. K. Born '/12 18G(). Captain. Veilefjord sanatoriu; 
Lungtuberculosis commenced 191G. Pneumothorax was established 1 
*/i 1918. Complete collapse was not obtained, the lung was attached! 
laterally upwards and outwards through broad adhesions. Operation I 
in Veilefjord sanatorium ^^9 1918. On thoracoscopy the pleura was I 
seen barely thickened with fine costal places and interstices. The 
lower part of the lung well compressed. Upper lobe adherent later- ' 
ally outwards upwards and a little forward by a broad adhesion | 
which downwards ended in a rather broad thick base. Its continua-y 
tion upwards and backwards could not be seen and one did not^ 
know how far up in the pleura cavity the adhesion stretched. 
Immediately in applying the galvanocautery on the adhesion it! 
proved very difficult to reach the narrowest portion of the adhe-« 
sion, the interstitium being to narrow. To begin with it was easy, J 
the lower, thicker portion of the adhesion was not very firm but^ 
easy to come through. But the further one went the greater the 
difficulties, the galvany cautery was also too soft and bent. Change' 
of cautery was at the beginning an improvement but then one did 
not succeed any further. Two lamps were burnt out. When onell 
could not go any further with the cautery, the operation was dis-i 
continued. Together the lung ought to have been loosened on an 
area of at least 3 — 4 cm. long and '1 — 3 cm. broad and collapsed ! 
so much that the distance between the most remote cauterized • 
surfaces were about 3 — 4 cm. At the end of the operation a small \ 
ha3morrhage of the edges and surface was noticed. The patient wasi 
tired but not badly acter the operation, which lasted more than* 
2 hours. Next day the temperature was 3 9 '4 C, the following dayf 
37 5 C, later afebrile. No exudate. The patient, who was not'i 
quite ' sputum free and still had an adhesion laterally, which prevented « 
a cavity from collapsing, was admitted to Serafimerlasaret on "^/a 1919. f 
On X-rays examination "^j-s nearly complete pneumothorax on left" 
side with heart pulled over to the right was found. The lung nearly! 
completely collapsed. At Cii, however, is found an about 1 — 2 cm.! 
broad adhesion w^hich keeps a cavity extended. "73 1919 opera- 
tion 11. On thoracoscopy upwards and laterallj^ a white shining 1 
sinewy adhesion the thickness of a finger running to the chest wall 1 
about level with Cm. (Fig. 1.) The cauterization of the thinnest' 



CAUTEIIIZATION OK ADIIKSIONS. 307 

)ortion of the julhcsion wont ncvcrtliclcss rather casN l.v. No lininorrlia^c!. 
Moderate pain. Tho day aftor modcrato skincinphyscnia. 'J'cmporaturc 
oso to botwoiMi 38 — .*J0 C Diiriiic tho followiiif^ linic a iniddlesizod 
eroua oxudato dovoh>pi)od. l^y oultivatioii no jj:ro\vlh on u^ar. "''A; 
C-rays examination. Tho lunp: is considerably inflated since last 
'hoto^raj^hy. Tho adlu'sion is cauterized far laterally and the lun^ 
ad shrunk toLjcthor somewhat to a conical shai)e. (Fig. 2.) In the 
jwer portion of pleura a several cm. layer of exudate had developped. 

First after 4 — 5 weeks did the temperature j;et normal. In a 
ortniLrht the lunc: was completely collapsed. vSputa grew less by 
nd by antl when the patient was discharged ^S''» sputa was only 
bout 10 — 20 cm. without tbc-bacillis. 

^Vi 1019 X rays examination. (Fig. 3.) Left lung completely col- 
ipsed. The free surface of the fluid layer had now sunk to 6th costal 
artilage. Mediastinum visibly displaced by respiration. No sputa. 
vCCording to later received reports, latest the 29th oct. 1919, the 
ondition was excellent. No sputa. 

I Epicrisis. This case is of great interest. Two rather large 
perations were performed. At the first one, which lasted 
lore than 2 hours, and which was performed at Veilefjord 
anatorium I did not succeed completely to burn off the broad 
dhesion. Want of practice in the circumstances may possi1)ly 
ave some part in this. The pneumothorax treatment was 
:ill continued with further compression of the lung and 
Tt'tching and thinning of the adhesion. At the last cauteriza- 
1111 about \'2 year later it was relatively easy to burn it oti^', 
lusing the complete collapse of the lung. A rather obstinate 

II d large exudate followed, so that the temperature first after 
—5 weeks again became normal. 



Case 27. A. T. born 1887. Married lady. Midsummer 1912 
ingtuberculosis was proved. Staid at sanatorium 5 months. Then 
lite well until Christmas 1917, when rccidivation. Was admitted 
jie 10, 9 1918. Slenderly built. Widespread leftsided the. process, 
.ther frequent mattery sputa with tbc-bacillis. Pneumothorax was 
duced the 28/9. On X-rays examination was found a partly 
impressed lung with several striuglike adhesions upwards and out- 
ards and also a specially thick one from the lower lobe straight 
ttwards to the chest wall. In the only partly compressed upper 
^rtion of the lung were seen smaller cavities, which were not col- 
Ipsed. (Fig. 4). 

31/1 operation. On thoracoscopy 4 stringlike adhesions were seen 

Lkeep the lung expanded in different directions upwards in the 
erior axillar line in 7th or 8th interstitium. The adhesions were 
the thickness of a string to that of a small finger. Downwards 



oOb II. ('. JACOB^OS. , 

i| 

anterior an adhesion of well the thickness of a thiimh. The uppe' 
adhesions were easy to burn off, the thickest lower adhesion wa 
difficult to get at with the galvano cautery, because it had to b 
twisted so that it came to lie parallel with the thoracoscope. Thi 
last one I had to burn in several stages, it was of a three come 
shape with offshoots in three directions. 1 used much stronger gloA 
than ordinaryly. The adhesion was also rather soft therfore it wa 
rather easily and quickly removed. The lung then collapsed quickl 
in the pleura cavity. In spite of these rather many and larg 
cauterizations the i)ain was moderate and there was no haemon' 
hage. 

Afterwards no reaction worth mentioning. .*>8 C. day after, n 
exudate. ' 

At X:ray examination the 15/1 19 the lung seemed to be completel' 
collapsed. (Fig. 5). The lateral outline of the lung had aproac' 
the middle line about 3 cm. A mcmbranelike adhesion is still ^ 
on apex. The broad adhesion at the base of the lung cauteri- 
laterally the peripheral burnt off stump appears slightly. The 25/ 
the patient was discharged for policlinical treatment. During th^ 
following time a complete collapse of the lung was obtained wiil 
cessation of sjiuta and besides symptomfree. 

Epicrisis. In this case, as seen from the photoes, for thit 
method an unusually large cauterization was performed. Alsl 
technically the case is of interest, because in the same opera^ 
tion adhesions were removed as well on the apex as far dow:] 
on the lung. 

Case 28. L. M. E. born 1892. Always suffered from bronchitiJ 
and astma. 11th of may 1917 hemoptysis. Rightside involvemeB 
with cavities. Smaller changes in the left lung. Pneumothorax wa 
established the 2/4 1918. After a few months free from bacilli. I' 
sept. 1918 again bacilli, which were found up to the operation. A 
repeated X rays examination a broad adhesion was found, which kej' 
the lung attached laterally to the chest wall. To begin with the lun 
looked quite compact but later a cavity appeared in the compressei 
lung just opposite the attachment of the lung to the chest wa. 
(Fig. 6). 

21 5 19 operation. On thoracoscopy the adhesion was seen likj 
a thick, greyish white wall passing over in the lung so that it waj 
not possible to see where the lung commenced. It was of quite th 
same colour and perfectly non-transparent. Several angular offshooi 
were seen, thus one smaller downwards, one a little larger backwarc 
and one thinner one upwards, the upper limit of which could u( 
be seen. Neither forwards could the limit of the adhesions be seei 
The prospects for a cauterization were thus to begin with very smal 
First a smaller dent was made on the adhesion downwards. It v. 
found to be very fibrous and it cauterized very slowly. Then a Xt'u 



CAUTERIZATION OF ADIIIOSIONS. 309 

/as intuir witli tlio outshoot l)ack\var(ls. Here tlic cjiutc^rization was 
ot pcrforiiUHl in \\\o odjj:o but a little within. Ilerchy it proved 
hat the jjalvany cautery i)asscd right through the membrane which 
;as not more than al)Out ^ — 4 cm. l)road. From this hole was 
urnt alternately upwards and downwards. Upwards the membrane pot 
linner and thinner, downwards on the contrary thicker and pot thicker 
hau the glow in. ij: wires length of the galvano cautery's edges. But it was 
ather soft. The wire was first put to a very slow glow and then 
it after bit of the adhesion was rather quickly burnt off. It was 
nly with difficulty that it was possible to get the last of it in the 
icld of wiew furthest to the front. Finally the upper bridle, the 
nd of which could not be seen, was attacked. Fairly soon it was 
urnt off. Then the whole lung collapsed 5 — G cm. (Fig. 7). No 
laemorrhage and very little pain. The orientation was rather difficult, 
pecially to decide where the adhesion emanated from the lung. The 
ilcura was here greyish white thickened with haemorrhages here and 
here. The length of the adhesion in the cauterized surface might 
lave been about 15 cm. and stretched in a bow upwards, downwards 
nd forewards and the lung was to its greater part attached to the 
rent of the chest wall. No real discomfort after the operation, 
^ter a few days without any evident cause the temperature began 
o rise and was during a fortnight between 38 — 39. No exudate. 
ifJothing audible from the other lung. On X-ray examination it was 
een that the lung was well compressed and the cavities not visible 
ny more. Fairly abrubt the temperature became normal. Sputa 
eased quite and since then the condition has been specially well up 
o spring 1920 when the process in the other lung on account of 
»ad conditions commenced. 

Epicrisis. Also this case is one of the largest operations I 
"lave performed and contains details of great interest. The 
dhesion had the shape of an U with the convex bow in the 
lirection backwards and downwards. When the thoracoscopy 
p^as performed only the convex surface of the adhesion was 
feen. The impression was therefore that the question concerned 
\ compact surface adhesion, which it would not be possible to 
fut through by this method. AVhen the cauterization experi- 
nentally was commenced, it Avas found that the adhesion was 
nembranelike and that one for cauterization specially favourable 
kase was at hand. In functional respect it became a specially 
Inccessful case with complete collapse of the lung and free 
iTom sputum and bacilli. The turning to the worse that set 
n after ^U years had its cause in quite particularly bad outer 
|tonditions. 

Case 29. S. E. born 1885. Married lady. Lungtuberculosis de- 
j'eloped 5 years ago. Was admitted in may 1917 to Lots sanatorium. 

22—J9.Zi7(f. Acta chir. Scandinav. Vol. Ill I. 



MO II. C. .lACUBJiU.S. 

In ocl. IIMU i)iieiimuthorax treatment was established. Kxpectoratioi 
to begin with about 100 ccm., has since diminished to 30 — 35 ccm, 
per 24 hours but still mattery with the- bacilli. The patient wat 
admitted for cauterization 20/(5 11). General condition good." (>)i| 
left side pneumothorax. Over right lung smaller changes. At X 
rays examination 21/ o 10 a nearly complete pneumothorax was founc, 
on left side with heart and trachea displaced to the right; no exud;- 
At apex at Cii is a broad adhesion, wliicli keeps a cavity the ^ .. 
of a large walnut, expanded. Laterally to this cavity is seen anothe) 
space like this one, pulled out lengthwise and stretching far out 
the adhesion. On apex a number of adhesions. The whole mc(! 
portion of apex is adherent to pleura parietalis (fig. 8). On ri 
lung is seen in I> a cavity the size of a nut and here and th' 
tbc-changes. The 27/5 operation. The lung was upwards attacl. 
by a broad adhesion with its largest extension from the top forwai' ^ 
downwards and backwards. Several smaller bridles were seen furtheiil 
forward and downward. Pleura was thickened, and hereby the lii 
between the lungtissue and the adhesion became indistinct. At < 
place the lung looked as if reaching to the chest wall. The cauteri 
tion was tried on a portion 5 — G cm. long on the anterior lo\ 
part of the adhesion with intention to loosen the pleura membr. 
along the parietal attachment of the adhesion. Furthest in froii: 
wedge-shaped piece of the adhesion was burnt ot'f, at the back aj^ 
smaller projection. No haemorrhage, barely medium strong pain. 

The following days about 1 degree (Celsius) higher temperature 
than before operation with same quant' ty sputum as before. After 
barely a week normal temperature, The o/6 X-ray examination. 
The outline of the bridle in preceding photoe in Jo visible, and 
feebly marked running about horisontally, has now disappeared.' 
Pneumothorax somewhat more complete than before. In sinus a 
layer of fluid about 3 — 4 cm. high. During following weeks fre-; 
quent fillings with high pressure (12 — 14 cm. water) with the pur-^ 
pose of if possible loosening the adhesion in question. During the. 
time the patient got visibly better. Sputa diminished to about 20' 
ccm. per 24 hours. Temp, normal, gain of weight 2 kilo. The 15 7 
X-ray examination. Principally the conditions unchanged. No free 
fluid in sinus. The lateral cavity behind left clavicle is probab]> 
space communicating with the pneumothorax cavity. For closer, 
examination of this D:r AKEHLUND proposed a photoe in Trendellen- 
burg position after an injection of 1-2 litre fluid in left pleural 
cavity. The 17/7 the patient was examined after injection of 4001 
ccm. physiological Na-Cl-solution. This fluid reached at uprightj 
position with its upper free surface just up above the diaphragm} 
cupola. In the above mentioned position the upper portion of thej 
pleural cavity was hereby filled and the lateral cavity w^hich was. 
before airfilled, appeared with a distinct diffuse shadow, which 
sharply contrasted against the still beautiful air-carrying large spaced 
(fig. 9). The lateral air- carrying spaces consist then of cavities,| 
connected with pneumothorax, Init separated by adhesions. 



CAUTERIZATION OK ADUKSIONS. 'M\ 

Tho lH/7 I'liill ami slilcli in Id'l siilc. Dyspnea (/M ihc minute) 
le UK 7 increased stiti-li and dyspnea. On fluoroscopy heart is seen 
plac:ed to the riiilil. By the pneumothorax ai)paratus 250 ccm. gas 
IS sucked out. Tlie pressure before +0 + 2, after — G i 0. Con- 
erablo ease afterwards. In the afternoon the patient got strong 
italions to cough with increased dyspnea, (frc(iuence 50 the mi- 
te) anil strong temlcrness over the k)wer poriions of the chest 
Jl on this side. 300 ccm. gas sucked out. Pressure before + G 
1, after — 5 + cm. water. Since a few hours time the patient 
3 coughed up a thin serous sputum wich according to the patient. 
's a salt taste. At proof i)unction about 50 ccm. slightly troubled 
d came out. o400 cells per ccm. with about 80 % polymorphic 
icf)cytes, no growth by cultivation. Ksbach 4 "". The nearest fol- 
ving days temperature mostly 39 Celsius then quickly falling, 
er the 26th in the nearest normal. Sputum quantily as before, 
fluoroscopy the 28/7 it was found that the exudate had risen 
btlier. The 31/7 the patient was remitted for plastic operation. 

Epicrisis. The conditions were in this case difficult in two 
jpects. The growths were so thick that one had to count 
th both slow and difficult cauterization. I tried for that 
ison in a first operation only to loosen the membrane along 
3 adhesion's lower attachment in its whole l^^ngth and then 

a rather high pressure in the pleura cavity to loosen it 
IL further. This did however not succeed to speak of, but 

sputum quantity diminished a little. The other diflictilty 
IS of diagnostical kind. The cavity, localized to the apex 
lid by X-ray examination not for certain be determined as 
cavity in a lung that was adherent to the chest wall in the 
lole of the apex' field of view, or as a condition of the 
tient's pneumothorax. To decide this an injection, proposed 

d:r Akerlunjd, of 400 ccm. Na CL-solution was made and 
J patient was jjhotographed in pelvis hight position. At 
s examination it was seen that above mentioned space got 
ed with salt solution which thus proved that the space in 
estion only was a continuation of the patient's pneumothorax. 
Hging from this such a process, practiced with ordinary 
iptic precautions, ought to be quite without danger. But 
re a very fierce pleurisy arose, with high fever (40) during 
i^eral days. Together with this the patient got, strang(^ 
)ugh not immediately but after twj days an ex[)ectoration 
f serous fluid with salt taste, resembling physiologic salt so- 
ion. (3ne had therefore to assume the possibility of a lung- 
iiila though even quite small. Huw to combine this with a 



ol2 II. C. JACOB^EUS. 

pneumothorax where it hade the whole time been po<?sible * 
get a considerably increased pressure, is very difficult. Fr 
my ])art I do not believe in any lungfistula, but cannot gi^ 
any plausible explanation to this symptom. The a[)pearani 
of the pleurisy after the salt injection is also difficult to e: 
plain. Some information in the anamnesis later given to n 
by chief physician Lowe\iiip:lm are hereby of interest. By a 
insufflation the o/2 19 the needlepunctiire gave pain, and i 
slight infiltration was found in the passage from previoii 
stitch. A drop was pressed out in which tbc-bacilli we. 
found. At this time no exudate existed in the pleura. Ot\ 
hade thus to assume that a spread of tbc-nodules had take 
place on the pleura surfaces without exudate appearing at tlj 
same time. Besides this has several times been noticed j' 
spontaneous pneumothorax. I think, that such a spread < 
tbc nodules existed here also at the time of the injection <| 
salt solution in the pleura and that at the manipulation of tl^ 
salt solution in the pleura cavity by the taking of photoes I 
spread of infection and a new flare up of the pleurisy will 
above mentioned symptoms had taken place. However whe 
the circumstances had chagged in this way I dared not attemj^ 
the surely very great undertaking to burn off the large adh^ 
sion but sent the patient for thoracoplastic operation. 

Case 30. Accountant G. C. born 1887. The illness develops 
in sept. 1918. Arrived at Romanas sanatorium the 20 nov. Aboi 
30 march 19 pneumothorax was established. During the whole sti 
at the sanatorium temp. 37 — 38 C No particular improvemeD 
Tbc-bacilli in sputa. The patient was admitted the 18/5 19 ft] 
cauterization. General condition good. Sputa mattery about 25 —£ 
ccm. Numerous tbc-bacilli. At X-ray examination 19/5 19 pnei^ 
mothorax in left side. The upper lobe of left lung is not collapse^ 
and on the apex a large cavity is seen. Extensive adhesions dow 
to Cii impeded the collapse of the lung (Fig. 10). The 20 5 thori 
coscopy: The lung only moderately compressed with distinct lobul 
Only one single broad adhesion furthest up at apex could be seei 
During the following time fi-equent fillings of nitrogin were gives 

The 3^6 operation. I. The lung was now considerably more con 
l)ressed with the adhesion upwards more stretched. Cauterizatic 
was tried with the downwards directed offshoots from the adhesioi 
These together with the pleura covering on the under side of adh( 
sion were cauterized. Then with the aid of a chisel attempts wei 
done to loosen bluntly the adhesion from the pleura parietalis. Th 
seemed to proceed quite well, but soon a smaller haemorrhage arosj 



(lAUTEKIZATION <»!• ADIIKSTONS. .Jl.'i 

ul \\\c Mttc'inpt was l)r()ktMi dI'I". Middle .strong' pain at tlic cau- 
ri/alioii, less such at the blunt looseiiiuK with the chisel. No rcac- 
511 afterwards. At X-ray examination no oth(>r difference than h(^- 
re the cauterization coidd he seen excei)t a small notch in the 
hesion. Tlu^ pneumothorax fillings wer(^ contiinied with rather 
gh i)ressur(> twice the week. At the X-ray examination l.S/7 11> 
I the whole unchanged conditions, with regard to the apex adhesions 
the left lung. To decide if a closed system of cavity exists in 
e lateral aora of apex or a system of air spaces connected with the 
leumothorax cavity and separated by bandlike adhesions, an X-ray 
amination was performed here also in pelvis-height-position after 
I injection of oOO ccm. Na Cl-solution in the pneumothorax ca- 
ty. In this position all the places on ai)ex were found denser than 
fore, which indicated that they were connected with the pneu- 
othorax cavity. The 22/7 19 operation 1.1. As sign from the 
evious cauterization some greyish blue spots were noticed on the 
ng surface at the thoracoscopy. At the now performed cauteriza- 
)n the tissue in the adhesion was found particularly firm and 
sistant. The beginning was made furthest back and continued 
trward. Suddenly an empty space appeared, which forward was 
:fined by a coarse adhesion. First as far upwards and forewards 
one could reach the thin adhesion was cauterized. Then back- 
irds the thick adhesion got narrower upwards and it got there also 
LTticularly soft and limp. One could therefor not cauterize any 
rther. The lung was loosened laterally on a considerable length 
id as it seemed enough for a complete collapse of the cavern. No 
lemorrhage arose. The pains radiated to the left arm and were 
)W and then very severe. At X-rays the lung was found to be 
osened right up to the middle of the cupola. The patient was 
scharged the 4/8 19 from the hospital and found himself on the 
Qole very well. He obtained policlinical pneumothorax treatment. 
le cough had lately increased a little. No energetic compression 
id been undertaken, because after the insufflations trouble arose from 
;e stomach and the patient had bad apetite, wich, as later was 
iown, had its cause in a severe psychical chock. The 8/9, thus 
72 month after the operation, the patient got sudddenly a fit of 
livering and fever and slight stitch in left side. This increased, 
rspnea set in and after a few days exudate could be proved, which 
lough was quite clear and by cultivation did not give any bacteria- 
owth. Strong tension in left half of the chest and the 4/9 900 
m. gas was sucked out of the pleura cavity, which brought a con- 
ierable ease to the patient's trouble. During the following days 
I everj'- or every second day 400 — 500 ccm. gas was drawn off. 
le stitch diminished by and by. The temperature, which had 
len up to about 40' C. fell to between 38 — 39. The general 
ndition though got considerably worse. 

[The 25/9 the patient was again admitted to Serafimerlasaret. 

_ie condition was now bad. Since the stitch api)earcd in the left 

tie sputa has quite ceased. At X-ray is seen that the lung is 



;^14 U. C. JACOB^US. 

completely collapsed. No visible cavity. Lower third portion of tl' 
pleura cavity is filled with an exudate (fig. ll). 

The 291) drawing off of 1300 ccm. thickened opaque fluid 
little troubled. Thoracoscopy: The pleura surfaces variably very re 
variably very fibrinous. Here and there smaller haemorrha-jcs. Tl 
lun^ stroniily compressed, covered with fibrin. The upper lobe 
conical with apex adherent to the cupola itself. The places on tl 
lung where cauterizations have been performed, were also coven 
with strongly whiteshining fibrin membranes. Nowhere on the lui 
any fistula opening visible. Later during autumn a typical tb 
empyema developed with sometimes smaller fistulas on the chest wa 
In spite of this the patient got by and by afebrile and in april 19i 
he had increased in weight 20 kg. The exudate in i)leura had on 
to be drawn off at intervals of 1 — 2 mouths. As far as one a 
judge the prospects are at present rather good. 

Epicrisis. This case offers from different aspects great ii 
terest. It was the question about adhesion on apex, whic 
from the technical point of view always proved difficult 1; » 
remove. The condition was so here also. First I tried onlj *'■ 
to loosen the pleura round the adhesions, partly bluntly wir *'' 
a chisel aud then by higher pressure in pleura to get tc 
adhesions to loosen further from the chest wall. This did ncj ^ 
succeed though during the following H weeks. The operatiot m 
that followed was rather troublesome. The adhesions wei 
fibrous and very short. The pain for that reason very ba( 
Neither did it succeed to come through the whole of the adh» 
sion, but so much was burnt olf that a sufficient compressio. 
was obtained. Before this Avas done 300 ccm. Na Cl-solutio 
was injected in diagnostical interest to decide whether the adW 
sion in question was such one and not the wall of a cavitj 
Hereby the certain information was given that it really ws 
a string-like adhesion. The immediate result of the operatid 
was satisfactory but in spite of this the patient could not rt 
cover on account of a very bad nervous chock, which we S 
that time did not know anything about. Any stronger coir 
pression was not undertaken. Six weeks later a violent acul 
serous pleurisy developed, which by and by passed over in 
tbc-empyema, but without mixed infection. One w^onders 
there was any connection with the operation or not? I ha"V 
never been able to get a clear comprehension of this. On 
thinks, that if the operation was the cause, it ought to ha"y 
appeared long before as in other observed cases. Further th^ 



3t!i 



I 



CAUTKRIZATION OK ADUKSIONS. .'il5 

,s not siifli a viTV riirc coiupliitiitioii hy pncuinothorjix treat- 
nent p^cncrally. \U\t on the other hand it is possible that 
ifter th^- operation ;i weakeninc; of tlic lung wall opposite a 
;avity ocruri'd and that the infec-tion of the hing has taken 
)laee from lu're. In spite of all this the case nevertheless de- 
.'eh)ped favonrably with complete collapse of the lung, s])utum- 
'ree, strong increase in weight. ANHthont doubt the (»])eration 
ias in s])ite of interfering circumstances had a particularly 
jreat and favourable consequence for the development to the 
jood. 

I 
(iisc .'Jl. J. A. H. 27 years. Cashier. The present illncs 

cveloped neutcly on the Gth of march 1919 with haemoptysis. 
Vdmitted the 19 may 1919. General condition not good. Upper 
\alf of the right liino: affected. 27 5 pneumothorax treatment commenced. 
Vt X-ray examination 12, G the lung was found collapsed to a for- 
bation barely the size of a fist, around hilus. From apex a thin 
idhesion, a little more than a finger wide, runs upwards and a little 
aterally backwards. In the upper portion of the collapsed lung some 
iavities are seen. The 14/(3 thoracoscopy. The incisure for the 
jioracoscope was made too far down, hence the orientation was rather 
lifficult. The adhesion, seen on the X-ray photoe, appeared to be 
ittached far backwards and continued in a membrane, stretcheng 
straight upwards. The upper limit could not be seen. Pleura 
))arietalis normal, pleura visceralis grey, small gelatinous exudate 
it the bottom. 19/6 operation. The opening for the thoracoscope 
vas made 2 interstices below the adhesion and rather near the back 
iide al)Out 10 cm. from the middle line. The adhesion, attached 
^ather far backwards, was membrane-like with fortifying strings and 
jtretchcd in the direction straight upwards. The first application of 
ihe cautery came too near the lung, therefor a new application was 
inade nearer the chest wall. The cauterization went rather easily 
ind without pains or haemorrhage. On i)leura pulm. several greyish 
vhite spots were seen, signifying tbc-nests underneath. At X-ray 
Ijxamination the 21 G the lung was found completely collapsed without 
miblc adhesion. Right sinus filled with fluid. 

After op. temperature o9,2 in the evening, but the day after 37, g. 
3uring the following days and weeks temperature subfebrile with 
vveuing temp, about 38 . The sputum quantity would not quite 
disappear though but kept about 1 — o ccm. per 24 hours. No tbc- 
oaedli. At X ray the 2G/'6 19 the lung was found completely collaps- 
ed. No exudate in sinus. The i)atient was discharged the 27/7 
for further treatment at sanatorium. According to later informations 
inov. 1920) the patient is well. 

Ejiicrhis. ]\Iedium difficult operation, the effect of which 
|mly slowly appeared. 



31 (J U. C. JACOBiEUS. 

Case 32. G. 1. ID years, clerk. The 12th april 1910 the patiem 
fell ill in pleuritic exudate. Shortly afterwards a hemoptysis appeared 
The patient was admitted to hospital. Pneumothorax was inducec 
the 13/5 10. Sputa ori^nnally about 100 ccm., uon about 20 cm 
with numerous tbc-bacilli. Lately often dyspnea, palpitation and 
diarrhea. Was admitted the 21/7 10. Rather good general condi- 
tion. Slight dyspnea. At X-ray the 23/7 19 large pneumothora> 
is found with free sinus and complete collapse of the lower lobe* 
of the lung. In its upper part the lung is not quite collapsed. A 
large cavity with layers of fluid is found here. No distinct adhesioi; 
is seen but the lung has a rather sharp offshoot outwards and up 
wards, level with Cm (Fig. 32). 

The 24/7 operation. At thoracoscopy normal pleura surfaces. TIk 
lung's upper lobe completely collapsed. The posterior upper portioD 
of the lower lobe is butt-like expanded and broadly attached to the 
posterior thorax wall with smaller offshoots upwards and downwards 
Any posterior limit of the adhesion could not be discovered. Thejied 
cauterization of above mentioned offshoot was done and a rathei 
deep notch around the whole of the visible adhesion. On the surface 
rather thick varicose veins 2 — 3 mm. in diameter, which nevertheless 
were divided without haemorrhage. Quite insignificant pain at the 
cauterization in spite of the neighbourhood of pleura parietales. 
No reaction after the operation. No skinempyema. 

At X-ray the 20/7 the lung was still further collapsed. No off^ 
shoots from the lung were seen. The cavern measured now about 3| ipi 
cm. width and 5 cm. height (Fig. 15). The 30/7 the patient was! 
removed to Sabbatsberg hospital. 



i) 



Ci 



JS 



Epicrisis. Here is a case, where at X-ray examination the 
mistake was made in regard to the nature of the adhesion.! 
The possibility of a string-like adhesion that kept the cavity^ 
in question open was the thought of. On thoracoscopy it was^ 
seen to be broadly attached to the posterior chest wall so that| 
only a few smaller offshoots from the adhesion could be re- 
moved, which probably were of relatively small importance to 
the further development. 

Case 33. I. E. born 1880. clerk. 1017 in spring a slight 
heamoptysis. In autumn 1018 the real outbreak of the patient's 
lungtuberculosis developed. Pneumothorax was induced the 25/1 
1010. Patient never got sputumfree (about 20 ccm.) always tbc- 
bacilli. 

At repeated X-rays examination, last time the 22/5 10 a partial 
rightsided pneumothorax was found with air gathered together in 
laterally upper half of the lung aerea. Close under the clavicle a 
cavity with horisontal layers of fluid was seen. From the lateral 
wall of the cavitv an adhesion runs to the thorax wall. The 20/7 



saf 



i 



CAIITKIUZATION OK ADHKSIONP. .)17 

19 operation. 'Hie luiifj: was woll (compressed with tliickeried pleura 
urfaee. Upwards and baekwarda u l)road and thick string like adhe- 
don is seen. I'urlluM- up in tlie cupola itsell' some mcmhranc-like off- 
ihoot-adhesions are seen tiie further ends of which could not Ix' 
leen. 

The cauterization was performed on the tliiniu^st portion and passed 
without haeniorrhajxe or pain. The most projectinj? folds of the 
ippcr adhesions were also cauterized. No haemorrhage, no pains. 
1^0 discomfort after the cauterization, slight skinemphysema, no fever. 
\.t X-raj' examination the 6/8 the lung was found more collapsed 
han before. No displacc^ment. In sinus free fluid to l/vJ part of 
he level of the diai)hragm vault. The patient was disharged for 
Doliclinic treatment the 11/8 10. The exudate had disappeared. The 
!ondition continues to be good. 

Epicrisis. Case of medium difficulty, where the desired 
effect was obtained, in spite of that the adhesions on the cu- 
pola could not be quite removed. 

I 

I Case 34. O. K. F. 22 years. Sailor. Oresund hospital Copen- 
lagen. Ill since august 1916. Admitted to the hospital 25/l0 
918. Stadium II. Permanently febrile with progressive process 
pi left lung. May 1918 acute haemorrhagic nephritis, by and by 
inprovement, now traces of alb. in urine. No signs of amyloid. 
Pneumothorax was established in July 1919. Some improvement, 
n sputa + tbc. The 21/8 19 operation. Xl fluoroscopy just 
)efore operation a broad strand could be seen to keep the lung 
ttached to the chest wall about the border between middle and 
ipper third portion of the lung. It seemed to lie nearer the posterior 
lian the anterior wall. 

On thoracoscopy the orientation was rather difficult and first 
ather far backwards and upwards flat membrane-like adhesions with 
iridles were seen to run partly straight upwards, partly outwards, 
^ny posterior limitation of the adhesion could not be discovered. 
Che cauterization was performed with a galvauo cauterer where the 
)latina wire was flattened, which caused it at the actual cauteriza- 
ion to be particularly soft and yeilding First the lower strand was 
•auterized, then the lateral one and the portion of the adhesion, 
v'hich was between the mentioned bridles. It was rather firm and 
•n account of the platina wire's pliability the cauterization went 
xtremely slowly. At last also the contact gave trouble and the 
auterization had to be discontinued. Very little pain, no haemorr- 
lat^e. After operation no change in the patient's condition, no 
xudate. At X-ray examination no change from before could be 
ouiid. 

I'Jpicrisis. In this case the examination was rather imperfect 
• fore the operation. It was performed in a strange place 



I 



'MH II. C. JAC0BJ-:U8. 

with unsuitable material for the operation, which all I an 
inclined to think of importance for not succeeding in the opera 
tion. No harm has in all case been done. 

Case 35. N. D. born 5/10 1804. Domestic servant. Eksji) .sa 
iiatorium. N:o 879 1019. Was admitted to Eksjo sanatorium 23/- 
10 after her illness immediately before had been established. Gene 
ral condition fairly good. Bedridden. Febrile. Numerous sputa + 
tbc. 2/8 pneumothorax was induced. At repeated X-ray examina 
tions, latest 19. 9 19, string-like adhesions are found, partly laterallj 
upwards about in and around the width of 2d interstice, with a vei 
between, signifying membranes connected with each other betweei 
the strands in question. Opposite these a cavity. Down in sinu; 
a fairly broad string-like adhesion, attached partly to the diaphragm 
partly to the chest wall. In sinus a small exudate (Fig. IG). 

The 28/9 operation. Incisure in the scapula line about G — 1 
interstices. Upwards a system of fairly coarse adhesions was seei 
connected to each other with membranes and membrane-like off 
shoots downwards and backwards. A coarser adhesit)n to sinus witl 
a particularly pale appearance is seen downwards. The cauterizatior 
of the upper adhesions went rather easily, first of the lower thicl 
triangular adhesion and then further up a membrane-like offshoot 
which ran backwards and finished in a medium thick adhesion likt 
a pillar. Upwards the adhesion continued in a narrow membrane 
which stretched right to the pleura cupola. This one was burnt ofi 
right to the apex where the lung was seen broadly attached to the 
chest wall. No pains to mention. No haemorrhage. At last twc 
smaller string adhesions backwards and from the middle of the lung 
were burnt off (Fig 17). Slight reaction after operation. The above 
mentioned exudate disappeared shortly. The lung completely collaps- 
ed, but from the better lung later on a hemoptysis arose. Larynxtbc 
developed also. The patient got first in spring 1920 decidedly 
better. ! 

Ep /crisis. In this case the choise was either to burn off som0 
smaller adhesions to the diaphragm or the more flat ones tc| 
the chest wall, w^hich kept the cavities in the lung expandedl 
The greatest effect should be obtained if the last ones coulc 
be removed. At the operation this happened unexpectedly 
easy and the effect of the operation became what was desired 

Case 3G. O. P. 31 years Doctor. Lungtbc. in august 1916 
Nursed since then at several sanatories. Pneumothorax establishec 
in Dec. 19 IG and was complete except a narrow string-like adhesior 
which impeded the collapse of a cavity. He has lately got worse 
with increased sputum quantity. Admitted the 10/1 20. Genera 
condition bad, very thin. Extensiv changes in the upper half of 
right lung. 



CM TMUIZATION (iK ADIIKSION!^. ^>19 

The 1.') 1 oixTatioii. 'i'lu» ))l(Mirii surfaces normal. IMciini j)iiim. 
greyish white, thickcMieil. I'pper h)he well compressed with a few 
strands towards mediastinum and om^ adhesion llic thickness of a 
strini:: laterally. I'^rom the ui)iK'r portion of the; lower lobe a 
flat strand harely as thick as a small finj^^er attached itself to an- 
irulus costarum. The cauterization of both adhesions went parti- 
cularly easily and without haemorrhage. The hni^ collapsed imme- 
diately. No untoward reaction afterwards. The 2>yi the patient 
was discharcced. At X-ray examination the above mentioned adhesion 
was cauterized and the luuix in the whole considerably compressed. 

Ejiicrif^is. The indications for cauterization were on account 
of changes in the better lung not specially good but on the 
other hand the operation was particularly simple and proceeded 
without difficiilty. 

Case 37. E. K. 28 years. Married lady. The illnes of the 
patient developed, as a consequence of influenza in autumn 1918 
though first in oct. 19 lungtbc. was established. Admitted 24/10 
19 to Provisoriska Hospital, where pneumothorax treatment of left 
lung commenced the lo 11 19. Admitted for cauterization the 8/1 
20. On examination a good general condition prevails. Over right 
lung no audible changes. At X-ray examination left lung was found 
collapsed except the apex which down to 2d rib is with short band- 
i like adhesions adherent to the chest wall. A large egg-shaped cavity 
occupies the upper quarter of the lung. After some further insuffla- 
tions the operation took place the 31/1 20. The lung was broadly 
attached upwards to adhesions to a certain degree membrane-like 
but with free edges forwards and downwards. Backwards towards 
angulus an isolated string-like adhesion. This was first cauterized 
with facility. The upper top adhesion was cauterized so far up as 
I could be reached, but when the adhesion seemed to continue down 
Ion the mediastinum wall one could not proceed any further. The 
limg collapsed several cm. No reaction worth mentioning after the 
I operation. During the following fortnight exudate, which though 
(not surpassed the pleura cupola and later by and by disappeared. 
The lung kept nevertheless at the continued X-ray examinations stiff 
and rigid and the above mentioned' top cavity with its layer of fluid 
shows only quite slowly any tendency to diminish. Sputa dicrcased 
by and by and disappeared quite. The general condition improved 
also remarkably. The patient was discharged the 13/3 for policliuical 
treatment. 



Epicrisis. If this case at the first look does not offer any 
Ithing specially interesting it belongs nevertheless to those 
cases which at the operation present certain difficulties on ac- 
count of the localisation of the adhesions to the apex. The 
adhesions were certainly fairly narrow and membrane-like and 



I 



320 a. <'. JACOBiKUs. 

the cauterization passed relatively easily but ttie mistake was 
made how far one had cauterized. I thought that I had cauteriz- 
ed practically as far as to the mediastinum wall but at the X- 
ray examination was seen that I barely had reached the top of 
the cupola. At all events the causterization was quite efficient 
to obtain a complete collapse and compression of the cavity. 

Case 08. E. K. o5 years. Architect. In dec. 11)18 lungtbc. was 
established. Pneumothorax was induced at the beginning of may 19. 
The general condition got better but sputa and bacilli continued. 
Admitted 19/l 20 for cauterization. General condition good. At 
X ray the lung was found broadly attached in its upper portion of 
the pleura cavity down to Cii and also by fairly coarse band-like 
adhesions to the middle diaphragm (fig. 18). A medium sized cavity ; 
was found in the non-collapsed part of the lung. The 21/1 opera- 
tion. On thoracoscopy two stringlike adhesions were seen down 
towards diaphragm. The anterior one was of the thickness of a small 
finger, the middle one like a thick string and the posterior one a 
little coarser and continuing in a membrane backwards. Specially 
the middle one was in a vivid agitation by respiration. Upwards the 
lung was seemed to be broadly attached to the chest wall, but no 
details could be seen. The cauterization of the middle and posterior 
adhesions went fairly easily the front one was rather difficult partly 
on account of its fibrous condition, partly because the patient had to j 
keep his breath every time a piece was burnt off by the cauterer. 
The cauterization was performed without the sligthest pain or hae- 
morrhage but took rather long time. After the operation a small 
exudate developed which however did not reach above half of the 
cupola's height. At proof thoracocentesis clear, serous exudate with 
lymphocytes. Proof on Guinea-pig negativ. No rise of temperature 
worth mentioning (highest 37,5). Sputa, which were about 10 ccm. 
before the cauterization had by and by quite disappeared. Already 
the 2/2 no tbc-bacilli could be traced and neither any at the later : 
examinations. After the 8/2 20 sputa. Some months later still neither 
sputa nor bacilli. 

The 24/1 20 X-ray examination. Fluid level with half of the 
diaphragm cupola. The lung besides obviously better compressed. 
The cavities upwards smaller,- but still visible. (Fig. 19.) 

Epicrisis. This case is of more than ordinary interest. It 
was a case, where one desired, by cauterizing the adhesions 
to the diaphragm to obtain a better compression of the upper 
portion of the lung, which was broadly adherent to the chest 
wall. The rapid and favourable effect of the operation (spu- 
tum and bacill free in about a fortnight) show^s quite simply ' 
that the calculation had been right. It is interesting also that 
this improvement appeared, still before the visible cavities 



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I 



CAUTKIirZATION OF AUIIESIONS. 321 

had ([iiite (iisa])peare(l. This indicates that sputum had rome 
from other parts of the lung, which after the cauterization 
had been com])resse(l. From a technical view the operation 
was rather diflicult, because the actual cauterization had to 
be performed in small portions, during which the patient each 
time had to keep his breath. 

Case 30. H. H. A. 23 years. Workraiui. Tlio patient became 
ill in may 1019. Admitted to Sodcrby the 0/10. Pneumothorax 
was induced 15/11. l^^xudate was found the middle of dec* 1020. 
The whole time subfebrilc temperature. Admitted the 13/2 20 
for cauterization of adhesions. At X-ray exudate was found in right 
sinus to a third part of the diaphragm level. In the only partly 
collapsed lung a collection of cavities, the size of hazelnuts, were 
seen. From the upper lobe of the lung in I2 a membrane-like adhe- 
sion runs obliquely up to the lateral thoracic wall, which hereby 
impedes the collapse of the lung. 24/2 operation. The thoracoscope 
was introduced high up about the middle of interscapular cavity. 
On thoracoscopy the pleura surfaces were found fairly normal. From 
the lung a moderately broad membrane-like adhesion with the free 
edge downwards, is seen to run upwards outwards to the chest wall. 
No upper limit visible. The cauterization was performed on the 
narrowest place and went easely 4 — 5 cm. upwards towards apex when 
the adhesion got considerably thicker, the distance between lung and 
chest wall less, the pains worse, wherefore the operation had to be 
discontinued. No haemorrhage. The lung collapsed several cm. 
Slight reaction afterwards. The 2/3 the patient returned for further 
treatment at Soderby hospital. At later performed X ray examina- 
tions it was proved that the lung was completely collapsed. The 
condition has here also improved with cessation of sputa and bacilli. 

Epicrisis. One on the whole easy case where the operation 
had the desired eil'ect, even if it was not possible, completely 
to loosen the adhesions. 

' Case 40. E. S. Lady's companion. 32 years. At the age of 
38 hemoptysis and nursed thereafter for three months in sanatorium. 
Healthy untill febr. 1010 when the illness again broke out. Then 
nursed at different sanatoriums. Admitted to Serafimerlasaret 
24/2 20. The general condition fairly good. Total involvement of 
right lung; left lung with no audible changes but on X-ray slight 
changes here and there around hilus. Sputa very scant. Pneumo- 
thorax was established l/3 20. During the fillings of nitrogene it 
proved that the patient the next 24 hours suffered from a parti- 
cularly irritating cough. This became during the course of the 
treatment more and more severe. At repeated X-ray examinations 
it was proved that the lung was kept expanded by a relatively broad 
strand at C:{ and several small ones (fig. 20). Opposite such one a 



:]22 il. «'. JACOB/EIJS. 

cavity (tig.). Tho 14/4 operation. On thoracoscopy three striog-liko 
adhesions were found, one broad and flat one furthest back, one Y" 
oval or round one iu the lateral region and one very narrow one 
furthest up. All three were cauterized without difficulty, without Jiu 
haemorrhage and with medium pain. After operation skin-emphysema 
and moderate rise of temperature (hiring a few days, then the same 
temperature as before the cauterization. At the continued treatment 
a complete collapse of the lung was obtained without fillings now 
being followed by cough. The 19/0 the patient was discharged for 
policlinical treatment. 



Epicrisis. This case is interesting because of the obvious 
eltect that the string-like adhesions exercised at the pneumo- 
thorax treatmeot by stretching after the insufflations and pro- 
ducing an intensive cough irritation during a few days after- 
wards. A quite analogical case is described by Holmboe. in 
both cases the irritations to cough disappeared after the lemo- 
val of the adhesions. 



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il 



At an epicritic survey of all these 40 cases i will first, in 
connection with the complications mentioned at the report of 
the technique, discuss those that come after the operation as 
a consequence of the same. There is first and most often 
after the operation a larger or smaller skin-emphysema, origi- 
nating at the puncture opening on pleura. If the patient has 
an irritating and persistent cough the emphysema may get 
fairly large and reach from the top of the hip up to the neck, 
causins: trouble at swallowino: and local soreness over the 
whole of the affected aerea, a slight rise of temperature is | 
often at hand though uncertain if this is caused by the emphj' 
sema. After 3 — 5 days the skin-emphysema is to the greater | 
part resorbed and this complication is of no importance to the 
result of the operation. 

The pleuritic exudates are of (juite different significance. 
With regard to their appearance i will classify the cases, 
operated by me in following groups: 

1) Cases without a trace of exudate (19 cases) n:r 3, 4, 5, 
9, 10, 12, 13, 1^, 21, 22, 23, 27, 28, 29, 32, 34, 36, 39, 40. 

2) Cases w^ith a small (piantity of exudate not above the 
pleura cupola and disappearing between 1 — 2 weeks (12 cases) 
n:r 2, 7, 14, 16, 17, 20, 24, 25, 33, 35, 37, 38. 

3) Cases with strong formation of exudate which is left 

i 



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CAUTKRIZATION OK ADIIIOSIONH. l\'2y> 

ver st'V(TMl weeks luid (lis:i j)j)cars with a fever of eorrespon- 
.inp^ (hir;itioii {i\ eases) ii:r 1, (J, i^ii. 

4) ('Hses with exudate, wliieh l)y and by is transformed to 
hron. empvenia (1 cases) n:r S, 11, IT), \[). 

5) ('ases, wlu're iminediately alter the op. an empyema with mix- 
d infection of tuberculosis and ]ius bacteries a])j)eared. (No cas^s). 

()) Cases, where the tirst time no exudate or only a small 
ne for short time appeared but after some time (1 — several 
louths) an exudate of long duration or emj)yema develop (2 
ases n:r .'U, o(i). 
I place in the first groupe 19 cases, therefore nearly 50 %. 
In the greater number of them fairly extensive adhesions 
xisted and amongst them is the case (27) where I performed, 
ccording to my opinion, the largest cauterization. Large 
perations were also performed in cases 12, 21 and 28. 
If no exudate appears the reaction in shape of fever is after 
ae operation less and of shorter duration. Rise of tempera- 
are o8 — 39, appears though often or it there has been fever 
efore a few degrees further rise daring some days. A re- 
larkable case is N:r '2S. A fortnight after the operation fever 
eveloped up to 38 — 39 without any cause could be found. 
^ray photoe established the absence of exudate. After the 
bove mentioned time the temperature fell rather critically 
athout it being possible to find the cause of this. 
The second group contains cases, where only a very small 
uantity of exudate appeared for a short time. A slight rise 
f temperature is usually found at the same time. Before 
iese slight cases of pleurisy one wonders if they are of tu- 
Brcular or any other nature. In the latter case probably of 
fire thermal kind. This question is not decided, Jn one 
ise (38) I took proof on Guinea pig with negative result. It 
ipports my opinion that these exudates of only 2 weeks dura- 
on. without fever worth mentioning are caused by the ther- 
al irrit-ition which appears at the actual cauterization. Further 
:aminations are hereby of interest. These pleurisies have on 
le whole no influence on the clioical course. In well 3/4 
irts of the cases therefore no complications of the operation 
ive been found, which could have had any harmful influence 
I the course of the illness. 

In the next group, comprising three cases, an exudative 
ous pleurisy with high fever and from 4 — () weeks duration 



324 H. C. JACOBMVii. 

has developed, which at the same time has had a strong in i'^ 
fluence on the general condition. At microscopical exaraina »J 
tion of the exudate a lymphocytic picture was generally found* f^^ 
Without doubt a tubercular pleurisy existed. According U v^ 
my opinion some smaller tubercular seat has in these casei ^^^^ 
been opened at the cauterization and an infection of the pleum ^^^ 
cavity has taken place with above mentioned result. Hereby* f 
without doubt a harm has been done, certainly of passing nai 
ture but which nevertheless brought an obvious lowering oi j^"' 
the patient's condition during rather long time. | P^ 

The next group comprises 4 cases. Immediately after th'i '^f 
operation a strong exudative pleurisy developed here with higl ^i?^^ 
and obstinate fever. During the first weeks or months th<l ^^ 
exudate w^as of a serous nature, then it became more troubles ^1" 
and the exudate passed by and by over to typical tubercular I't* 
empyema. AVithout doubt the operation has been the cause ol '-'f^ 
this bad complication. Probably the tubercular seats in the respecj *^^ 
five adhesions or smaller cavities in the lung have been openeJ ^^^ 
at the cauterization and caused this pleurisy. Of these ^| *t 
cases three have gone ad mortem within 1 — 2 years. In onJ w 
case the death w^as, it is true, caused by a casual angina, bu| fa 
the condition of the patient was already then gravely lowered* «1<1m 
so that the principal cause must be attributed to the patient'' i 
tubercular empyema. In the fourth case the empyema lastet' »f 
more than a year, before it turned to health. Here we hav 
thus a complication, w^hich developed after the operation and 
which has had the most fateful consequences for the patien 
in question. A narrow examination of this cases ought there' * 
fore to be justified. The patient's condition has in no cas^ tta 
been particularly bad before the operation, neither ha/ ^i 
the tubercular infection seemed to be of any specially acut 
or malign character. In two of the cases (8 and 15) a sligh 
pleurisy with an insignificant exudate existed at the time o 
the operation, in one case (II) no exudate was at hand bu 
a spread of smaller tbc-nodules on the pleura surfaces, whicli 
could be seen on the thoracoscopy. It is true, both I anij 
Skargard have performed the operation during existing pleui 
risy (case 3, 39) without obvious change to the worse, buf 
from above mentioned experiences I consider an existing 
exudative pleurisy to recommend deferring the operation an^ 
I believe that there must be very strong indications for it ii 

I 

i 



:1 



111 



CAUTERIZATION OK ADHESIONS. 'A2!') 

-iicli a (condition. ( V)n('erniiii;- the. natiuci of the adhesions 
licy have at the operation in the three cases (8, 1;"), 19) been 
iKirticularly fibrous and iirni and offered strong resistance at 
lit' cauterization. This is a (juality that can not bo detc^cted 
)t'i'ore the oj)cration. In one of the cases (H) a haemorrhage 
irc se at the cauterization. Also in the above mentioned case, 
• {lerated on by Hr. Dahlstedt, where a larger haemorrhage 
M cured, a serous pleurisy also developed, which by and by 
)assed over in an empyema. I have hereby gone through the 
Kirticular circumstances of these, which are the most difficult 
'omplications of this operation. It is partly in existing pleu- 
-isies, partly with very fibrous adhesions and in connection 
vvith haemorrhages from operation that they are to be feared. 

The fifth group comprises cases, where immediately a mixed 

nfection of tbc- and pus-bacteria developed. In none of my 

uses has such a complication taken place. Neither have I 

leard of such a complication in any cases operated by others. 

The cause why I nevertheless consider this possibility is that 

ust such a complication has taken place in a case where 

horacotomie was performed with a direct cutting off of 

he adhesions. (Sauqman and Rovsing.) Further it is not 

tldom found at the microscopical examination that offshoots 

Vom the cavities continue in string-like adhesions. One ought 

herefore to expect that such a cutting off or cauterization of 

;uch adhesions should very often cause this complication. 

Phis has also been brought forward as the most serious theo- 

•t'tical objection against the whole of this method. At pre- 

ent far more than 100 adhesions, and of these many of con- 

iderable thickness, have been cauterized without as far as I 

vHow, once such a complication taking place. It is therefore 

lossible or even probable that adhesions with such offshoots 

rom the cavities have been cauterized without the mentioned 

•omplications arising. One can therefore suppose that at the 

auterization special conditions ought to prevail which prevent 

his from happening. For my part I believe that it is prob- 

^bly to a great extent due to the strong, shrivilling of the 

issues, which is caused by the cauterization and has been 

lefinitely noticed with the thoracoscope. An existing open 

anuula can easily be compressed to such a degree that noth- 

ng of the content of the cavity passes out in the pleura cavity. 

In the next group the condition has been good immediately 

ill 2^—195170. Actachir. Scandiiiav. Vol. LI 1 1. 



326 H. C. JACOB.EUS. 



I 



after the operation. In one case (30) no exudate arose im 
mediately and everything looked favourahle when after six 
weeks, without foreboding, a severe pleurisy with fierce symp 
toms developed, which shortly passed over in a tbc-empeynia 
In the other case (31) a small exudate existed in sinus at thi 
operation but it disappeared in a fortnight. The patient wai 
then without exudate in 3 month. Thereafter an exudab 
arose which by and by developed into an empyema. In the ^^^ 
lirst case there can not be any direct influence from the ope 
ration, possibly a weekening of the lung wall can be assumec 
on this place, but one does not know if any burst of theluni i 
tissue has taken place just at the spot where the cauterizatioi 
has been performed. Lastly there is the possibility of a spon 
taneously developing empyema, which is not at all unusua 
at the pneumothorax treatment. Any certain statement abou 
how the empyema has arisen, can therefore not be given bu 
there is no direct reason to seak the principal cause to it ii 
the operation. In the second case it seems to me to be stil 
less cause for the empyema in the operation, here with thi 
greatest possibility an ordinary pneumothoraxempyema is a 
hand. I should therefore like to range these two cases to th 
groups 1 and 2. 

It is thus found, if all the complications which happene* 
in this method are summed up, that during the actual opera 
tion it is the haemorrhages one has to fear. But only in on 
case (Dahlstedt) from about 100 has it been of really dangerou. J^ 
kind. In my summing up of these 40 cases only once a hae 
morrhage of 100 — 200 ccm. occured. According to my opinioi 
the danger of haemorrhage is, if the directions by me givei 
are followed, quite small and cannot be counted to be of an^^ 
greater importance. It is ditierent with the succeeding plen 
ritic exudates. They appear in about 50 % after the operation 
Of these two kinds are to be fourid, one benign, probabF 
developed by the thermal irritation, which disappears in 1 — : 
weeks, and one more malignant, which in some cases developer 
into a tbc- empyema of often serious character and which ii 
three of these cases brought death after shorter or longer time 
This is the worst complication that up to now has appeared 
I have not succe«-ded in finding any remedy to escape thj 
same. From my description given above it is seen unde 
which conditions this complication mostly develops. Accoi; 



if«( 



k 
Ifial 

k 

ITf 1 

M( 

to 
m 

ICO 

if 01 
iiioi 



CAUTERIZATION OF ADIIEPIONF. 



827 



ing to til is pliort summing up, the percent of the mortality 
';hich tin's complication so far caused should thus be about 

%. I myself have neither seen nor heard other operators 
^late any other complications, as airembolism or others. 

I will then pass over to the different possibilities for ope- 
'ation at different position of adhesions in the pleura (lavity 
nd, further the condition and extension of the same. In 
uestion of the localization \ have distinguished between 
tree different kinds: 1) adhesions on apex, 2) lateral adhesions 
V adhesions to the diaphragm. The greater number (34 cases) 
lelong to the lateral adhesions, where the lung by narrower 
r broader adhesions is attached to the lateral chest wall, 

fecially laterally upwards with directions towards the axilla, 
favorite place is found in 2 — 4 interstices. They are also 
ather easily accessible for operation. As apex-adhesions 1 
ave only quite arbitrarily counted cases, where the adhesions 
ave been localized above rib. 2. In some of the cases the 
dhesions have commenced in the lateral region and continued 
p to apex. I have counted them to the group of lateral 
dhesions. To these I have also assigned one case (8) where 
wo coarse adhesions were found laterally and a small string- 
ike one to the pleuracupola itself, this latter one though of 
oferior importance. I have in the following table grouped 
ne cases, partly according to the seat of the adhesions, partly 
the result of the cauterization: 



I 






t 



|1 apex, adhesions . . . 
|2 lateral-adhesions . . . 

1 
3 Diaphragm-adhesious . 

Total 


total 
number 


Complete or for compres- 
sion quite sufficient 
cauterization 


1 

Incomplete 
cauterization 


3 
34 

3 


2 (:-30, 37.) 

25 (3, 7, 8, 9, 10, 11, 
12, 13, 14, 16, 18, 
19, 21, 23, 24, 25, 
26, 27, 28, 31, 33, 
35, 36, 39, 40.) 

3 (6, 15, 38.) 


1 (29) 

J) (1,2,4, 
5, 17, 
20, 22, 
32, 34.) 


40 


m 


10 



to 



I From these figures it is nevertheless not possible to come 
any conclusion with regard to the difficulties at the opera- 
ion in technical respect, which arrive at the different locali- 
iations. If we look into the cases of the apex-adhesions it has 

%i— 195170. Acta clir. Scandlnav. Vol. LITL 



328 H. C. JACOB.F.UR. 

in two of them succeeded to bring about so large a cauterize 
tion that a sufficient compression was obtained. The cauteijiji 
zation became in none of them complete, because the attacl 
ments continued on the mediastinal side. In case 29 it ws 
an extensive surface attachment (see the epicrisis of this cas 
and other conditions which prevented the cauterization. Thei 
apex-adhesions are often short, with cavities just ben(*at 
therefore in generally one has to move with care. The tecl 
nique is rather difficult, the operation painful (see the descri] 
tion of the particular cases). 

The operated cases of adhesions to the diaphragm are ah ifvt 
only 3, and in all of them the intention of the operation wi 
carried out and the string-like adhesions which it was desire 
to get rid of were also removed. In all cases the speci: 
condition was prevalent that the lung in its upper portic 
had to such an extent been adherent Uo the chest wall, ths) 
no cauterization upwards was to think of. In loosening tl 
diaphragm adhesions and then continuing the compressic 
under hight pressure the lung should be pressed against tl 
cupola so that its collapse could be sufficient and sputa ar 
fever cease. In the two cases 6 and 15 this did not all sn 
ceed; on the contrary in the 3:d case (38) immediately afk' 
the cauterization the cessation of sputa was obtained at leaj 
for the next months after the operation. I will as a summiri st 
up of this method to effect more indirectly a collapse of t| 
lung point out, that probably only in exeptional cases is 
successful. It must be added with regard to the two unsm 
cessful cases that in the one a severe serous pleurisy and i 
the other even an empyema arose. At last it is to be conside 
ed that the technique is rather difficult because during resp 
ration the adhesions are in coBstant movement and therefoi 
the actual cauterization, if it can not be done in one grip, hi 
to be performed in small portions during which the patiei 
has to keep his breath. It is also very difficult to jud, 
beforehand if the compression obtained by removing sue 
adhesions can be of any real effect. 

The remaining group contains 34 cases of which in 25 cast 
either complete or sufficient cauterization of the adhesions f( 
compression of the lung w^as performed. Complete detachmei 
has been effected in 20 cases, and in these a complete collapS 
of the lung has later on been obtained. In the remaining 



M 



K 



i 



IWHTKIUZATION OF ADIlKSlONji. 329 

ftfies the lim<; was altaclicd riglit up in llic cupola itsell' witli 
*>0 short adhesions to be able to be eauterized. 
I These adhesions have only in case 19 any greater exten- 
lon. Ill all 25 cases though sufficient detachment of the 
dhesions was nevertheless o])tained, that the lung practi- 
ftUy could be completely collapsed and except the cases where 
lie second lung was affected, the cessation of sputa and ba- 
illi has taken place. It is therefore very difficult to judge 
le clinical result because this is in the first place dependent 
Q the other lung. Apart from the 3 cases where a pleura- 
tnpyema has arisen and which werti unsuccessful, an impro- 
lement of the symptoms for a time has always been obtained. 
'he further development has in the first place been decided 
Y the condition of the other lung. 1 have not been able to 
Ind any influence on eventual changes in the other lung, 
^en in cases where this one has been affected. The opera- 
on is not sufficient interfering for this. 

At a critical survey of the nine cases where no effect was 

btained, 1 will first relate cases 1, 2, 4, which have to be 

|)nsidered as trial operations and which were performed at a 

ime when the technique was not very developed. In the 

»llowing case (5) a medium large cauterization was performed 

a a surface adhesion, w^hich was situated on the anterior 

lest wall. It was difficult to get at it and also to judge the 

-ult afterwards. In all cases it succeeded to obtain a com- 

i- te pneumothorax. It is impossible to decide to which 

:ree the cauterization effected this. In the following three 

■s and in n:r 29 amongst the apex-adhesions the adhesions 

e too extensive and fibrous surface-adhesions to be able to 

cauterized. A somewhat better compression was certainly 

lined after the cauterization but any decided influence 

"od or harmful on the development, as by the previous cases, 

111 not be found. 

The last two cases (o2 and 34) are placed speciallj-. In 

"th cases a mistake was made at the X-ray examination. In 

I'* one (34) only X-ray screening was performed and be- cause 

! that a very bad orientation aj: the operation. In the other 

' (32) the lung was found compressed an enclosed a large 

ity with a layer of basal fluid. Upw^ards and outwards a 

ring-like adhesion was seen. On thoracoscopy the lung was 

ressed against the posterior chest wall, broadly attached to 



I 



o30 It. C. JACOBiBUS. 

this one, the adhesion m question was only a strand from this 
surface adhesion. The removal of this strand could not effect 
a collapse of the cavity. 

The summing up of these 40 operated cases is thus that in 
30 of them the aim in advance settled was attained. In caset 
of adhesions to apex and the lateral chest wall complete or 
sufficient compression of the lung was obtained in 27 cases. 
At the diaphragm-adhesions the aim for operation was attained 
in all three cases but only in one case a corresponding prac- 
tical valuable reslut was gained. From these 30 cases f(jur 
have to be deducted where the operation brought forth 
a complication (serous pleurisy or tbc. -empyema) which ha- 
ve had harmful consequences for these patients. 26 cases 
remains then where after the operation a sufficient large 
pneumothorax was obtained and where the operation has ])een 
of great benefit. The further development has to begin with 
been favourable in all cases except the above mentioned 4: later 
on it has been in a high degree variable, dependent on other 
factors, in the first hand on the condition of the other lung. 
It is also for this reason that 1 now have not made any re- 
sume of the lasting results with regard to the pneumothorax 
treatment in these cases. It should naturally be of a certain 
interest to see if the lasting result would be better than an 
analogoes comparison of pneumothorax cases in which thi> 
operation has not been performed. The figures are however 
still too small for such a comparison. The figures of the 
immediate effect of the operation which are already now 
presented ought how-ever to be sufficient in order to show 
the justification of the operation as an assisting operation in 
the pneumothorax treatment of lungtuberculosis. 

The indications and counterindications for the operation 
which it is possible to give can be found in the description 
of the different cases. It is still the string- and membrane- 
like adhesions which best offer themselves for the operation. 
Surface adhesions too are to a considerable extent cauterized 
but it is not possible to say anything with certainty in advance 
as to whether there is any prospect of success or not. In 4 
cases 1 have in two seances cauterized surface-adhesions, and 
it is quite possible that in this way the use of the method 
can be extended. 



1 



(Wl'TKHI/ATloN n|- ADM KSlOX; 



831 




Fig. 1 (case 2Q). 




Fig. 2 (case 26). 




Fig. 3 (case 26). 
21 — IffolTO. Actn chir. Scandiuav. Vol. LIU. 



332 



H. C. JA('0B^U8. 




Fig. 4 (case 27). 




f 



Fig. 5 (oast' 27). 




Fig. 6 (case 28). 



(" AirKKI/A'I'inN (>K A Dll KSIONS. 



333 




Fig. 7 (case 28). 




Fig. 8 (case 28). 




Fig. 9 (case 29). 



oo4 



H. C. JACOMMl';^. 




Fig. 10 (case 30). 




Fig. 11 (case 30). 




Fig. 12 (case 31). 



(^AUTElUZATloN or A I >|| IISK i.NS. 




Fig. 13 (case 31). 




Fig. 14 (case 32). 



338 



ii. 0. JArOB^UH. 




Fig. 15 (case 32). 







Fig. 16 (case 35). 



('Al'TKUIZATION OK ADUKSION^i. 



387 




Fig. 17 (rase 35). 




FiK. 1-S (case 3H). 



888 



H. C. JACOBAIUS. 




Fig. ly (case 88). 




Fig. 20 (case; 40). 




Fig. 31 (case 40). 



i Case of Subserous Lipoiua of the Colon 
Frausversuui luctarcerated in the Sac of an 

Umbilical Hernia. 



By 

M. RUBEN. 



In the summer of 1918, in the gynecological department of 
labbatsberg Hospital, a benign colon tumor was operated upon, 
are in itself and unique on account of its situation in the hernial 
iac of the umbilicus. 

I here beg to express my best thanks to the operator, Prof. 

i'. Westermark, who has kindly allowed me to publish the case. 

I Mrs A. B., aged 58 years, entered the department 7/5, and was 

j.ischarged 29/5 1918. Had born 4 children, the youngest now 26 

jears old. After the last partus »she strained herself » and from 

hat time had a small growth at the umbilicus, the protrusion 

ontinually increasing for the last 9 years, giving, however, rise to 

o pain. Was always easy to reduce until the 3/5 of this year, 

^hen she began to feel a certain amount of pain round about the 

avel and noticed increased pressure from the hernia. No vomi- 

; ng either now or later. The following day the patient kept her 

ed and had pains all over her body, but only moderate incon- 

cnience; temp, at its highest 37°, 5. Motion of the bowels also 

ic last few days. Does not know whether she has grown thinner 

ti-ly. 

The bowels have always acted sluggishly but she has not made 
M' of laxatives. Has now and again been troubled by flatulency, 
'V(;r any symptoms of ileus. In the year 1901 she was treated 
ider the diagnosis of cholelithiasis at the medical clinic of the 



340 M. lU'HEN. 

Serafimer Hospital (Prof. Edgren). From the notes taken then 
we learn that ever since 1895 she had had — at intervals of several 
months — sudden attacks of colic which started in the middle of 
the abdomen and spread over the whole abdomen, without any 
special localisation, to the right hypochondrium. They usually 
came on after constipation and lasted an hour or two. Never 
icteric after the attacks of pain. Had previous to admission 
an attack resembling gall-stone; during her stay at the hospital 
a further attack. During the same, signs of icterus. No stone in 
the faeces in spite of careful observation. In the right hypochon- 
drium a resistance was felt of the form and consistency of the 
edffe of the liver, and below this an uneven resistance which 
might possibly have been caused by contracted or faeces-contain- 
ing intestines. The pains abated and the patient was discharged 
as cured. 

Condition on 8/5 1918. Corpulent. General condition modera- 
tely affected. Internal organs without comment. The umbilical 
depression obliterated. At its place the abdominal wall is protru- 
ded by a round growth the size of a goose-egg extending about 
7 cm. above the level of the abdominal wall, and divided into 3 i^jj 
parts by a »Y»-shaped vertical indentation, one larger one, to the 
right, two smaller ones to the left and upwards. Over the left, i^^jj 
and over the most prominent part of the right, fluctuation can be t)y; 
felt, in the remaining parts the tumor feels firm and nodulous qjjj 
(omentum?) The hernial ring was not very distinct from its y, 
surroundings. On pressure the growth showed no tendency to 
displacement. The skin over the whole hernia slightly red, the ^^^, 
upper part of a livid colour. 

Diagnosis: incarcerated hernia of the umbilicus. 

Operation (Prof. Westermark): a median incision 15 cm. long L^ 
below the navel. Within the abdominal cavity a growth likewise 
of the size of a goose-egg may now be felt connecting the tumor con- 
tained in the umbilical hernia with the transverse colon. An oval- 
shaped incision is made round the navel, and the growth, together 
with the abdominal wall, is laid free. The connection between the ^^ 
tumor and the colon was so intimate that any separation is not to ^g 
be thought of. A resection of the colon is therefore performed for 
an area of about a hand's breadth on either side of the growth. 
Side-to-side anastomosis. The ligaturing of the mesocolon, as 
well as the separating of the omentum, adherent to tumor and 
intestine, was troublesome, owing to abundance of fat. An exci- 



h 



A CASK OF SUHSMllOliS Ml'UMA. 341 

Jon of a considerable portion of the omentum had. to be madc^ 
rhe abdomen was closed. The wound healed per primam and the 
)atient was dischar<i[(^d as cured on the 29/5. According to in- 
ormation received in Oct. 1920, the patient had been free from 
ler trouble since the operation. 

The preparation consisted of excised abdominal wall, hernia 
)l tlie umbilicus with contents, parts of the omentum and 20 cm. 
'-olon witJi the tumor attached to it. When the intestine was 
livided, it was observed that the mucous membrane of the same, 
vitli the exception of an insignificant oedema opposite the root 
)f the growth, does not exhibit any macroscopical changes. No 
tenosis of the lumen. The hernial sac is incised. The tumor 
)roves to be of an elongated shape, through a constriction at the 
lernial ring divided into an anterior part of about the size of a 
)lum lying within the hernial sac, oval in shape with its longitu- 
linal axis in the sagittal plane, and a posterior part the size of 
III egg, more rounded, with broad base proceeding from the trans- 
/erse colon. The tumor is fairly easily pared away from the 
;urrounding tissue. It is covered all over with serous membrane; 
lere and there subserous haemorrhage. The surface of the 
umor is equally rounded all over, its consistency that of a normal 
ddney. The fluctuation felt at the apex of the hernia is caused 
jjy a small collection of fluid encapsulated by an adhesive peri- 
tonitis; no fluid at the left part of the hernia, only an extremely 
l^dematous omentum. A piece of the omentum is adherent to 
She inside of the hernial sac. On section the tumor shows a mark- 
|dly lobulated surface, with numerous blood vessels, closely 
psembling a hypernephroma. Inside the tumor a fissure 3^2 
tm. in length is observed, which however cannot be followed 
ith the probe either to the intestine or to the apex of the 
imor. Its wall smooth and shiny, much ha;morrhage round 
bout the same. 
Microscopical examination (Dr. Reuterwall). Lipoma. Di- 
inct, although the tissues of the tumor are irregularly lobular 
irough a predominating thin, cedematous tissue, the cells of 
hich are star-shaped. Mucous staining. (Mucikarmin, thionin) 
ive negative result. In the interlobular tissue numerous, wide 
iood vessels with thin walls. 

The case belongs to the group of benign intestinal tumors and 
a lipoma. These growths are, as we know, chiefly localised 



342 



M. Kl'HEN. 







d. 

e. 



colon traiisversuiu. 

the dorsal i)art of the growth. 

the ventral part. 

excised skin. 

oment. 



to the subcutaneous fat, but the next most usual place — al- 
though on the whole much more rare — is the digestive canal, 
as pointed out by Ribbert. In Brohl's series of 391 lipomata^ 
10 were of intestinal origin; other pathologists such as Ziegleb, 
ScHMAus etc. likewise allege that the lipomata of the intestina 
are of rather usual occurrence. Within the digestive canal, 
lipomata have been found in all parts, from the pharynx to the 
anus, although most usual in the small and large intestines. The 
intestinal lipoma develops principally in two directions: 1) 
towards the lumen of the intestine = submucous, 2) towards the 
peritoneal cavity = subserous. It is more seldom that it lies 
intramurally, and in such case probably does not attain any 
particular size. The majority of writers, for instance, Hilleb, 
Hellstrom, Ehrlich consider the submucous ones as the most 
common and most of the series, for instance, Stetten's, embrace 
these only. It is also undoubtedly the submucous lipomata which 
most often give rise to clinical symptoms and lead to therapeutical 



1 



A CASE OP SUBSEROUS LIPOMA. 343 

iatervention, as partly through their size, partly through their 
tendency to bring about an invagination, they may give rise to 
ileus trouble. Tlius Kasemeyer, in his comprehensive statistics 
of intestinal invagination caused by tumor, qiiotcs no less than 
20 cases of lipoma. The subserous lipomata push the intestine 
forward out into the peritoneal cavity and usually become con- 
siderably larger before making themselves clinically felt. The 
intestinal lipomata have in proportion the same tendency of 
development as a myoma of the uterus, and the resemblance is 
completed inasmuch as the submucous ones often cause most 
trouble. 

Although rare, relatively speaking, to the surgeon as well as to 
the pathologist, the lipomata found in the gastro-intestinal 
canal have been described some long time back: one case was 
published as early as 1757 by a Swiss, Bauer (cit. Stetten). 
Comprehensive statistics have been published by Hiller 1899 
(22 cases), Ward 1904 (35 cases), Hellstrom 1906 (45 submucous, 
3 subserous cases), Ehrlich 1911 (52 submucous, 3 of which of 
the stomach) and Stetten 1909 (77 submucous cases). I have 
not come across any statistics which are more comprehensive 
than Stetten's, and for a further study of the submucous lipo- 
mata I would refer my readers to this work. A special record of 
lipomata of the small intestine with five new cases will be publis- 
shed about contemporarily with this in Acta Chirurgica Scand. 
by Dr. Odelberg. 

Thus as a statistical record exists of the submucous lipomata 
only, it seems to me that it might be of some interest to collect 
the hitherto known cases of subserous lipomata, all the more as 
the conception of their clinical insignificance is not always correct. 
As far as I have been able to ascertain, there are only 13 such 
cases — inclusive the one described by Odelberg, previously 
published, to which should be added my own two cases. Out 
of these, however, Nolan's case was not accessible to me, and 
therefore cannot be included in the table. In a foot-note in 
Stetten's statistics it is stated to be subserous. The other two 
cases of subserous lipomata, mentioned in the same note, viz. 
Goyane's and Worthington's, certainly do not belong to this 
group. The former one consisted of two structures in the small 
intestine with fatty deposits. The latter one was an intrapelvic 
fatty growth which surrounded the rectum and strictured it. 
Xattan-Larier's lipoma 6x3 mm. large at the posterior aspect 

25 — 195170. Acta chir. Scandinav. Vol. LIJI. 



344 M. RUBEN. 

of the duodenum, cited by Malapert, belongs, in all pro- 
bability, likewise to the retroperitoneal liponiata. 

Concerning firstly the frequency of these growths, opinions 
differ. The patologist Lange (cit. Hellstrom), for instance, 
regarded the subserous lipomata as being quite common and more 
usual than the submucous ones, whilst, on the contrary, Hiller 
out of 22 intestinal lipomata had only 2, Hellstrom out of 45 
only 3 which were subserous. But since, as we know, the subserous 
lipomata are usually developed from the appendices epiploicae 
(ViRCHOW, Klein), it will many a time be a matter of taste when 
dealing with a bowel provided with numerous appendices, as to 
whether these should be termed lipomata or not. Virchow also 
speaks in his great work »Die Krankhafte Geschwulste» (1863) 
of »lipoma epiploicum». Also Ribbert states that the growths 
develop from the a^ppendices, which gradually assume the picture 
of a lipoma, but at the same time he points out that they may also 
be formed at the point of attachment of the mesentery of the 
small intestine. Certainly several such minor subserous lipomata 
have been observed by pathologists without any further regard 
being paid to them. In the pathological museum of the Caroline 
Institute in Stockholm a preparation may be seen exhibiting a 
large intestine with appendant appendices one 2 Va X 2 cm. in 
size, the smaller one 2 V2 X % cm. are about to become discon- 
nected, hanging fast only by pedicles of one mm:s thickness. 
Another preparation from a woman 68 years of age (P. M. exa- 
mination no. 58/1899) shows an appendix epiploicus 3 ^'2 X 2 x 
X \ 2 cm. large on an extremely thin pedicle; in this case a gree- 
nish, discoloured body, the size of a brown bean, lying free in the 
abdominal cavity, was found, probably a fatty growth which 
had become detached. Yet another preparation of corp. lib. 
peritonei of the size of a brown bean is to be found in the collec- 
tion. The occurrence of such free bodies in the abdominal cavi- 
ty are cited, »as we know», by nearly all writers, ever since Vir- 
chow, but, strangely enough, I can only find one such case de- 
scribed, this by the writer mentioned. He says that such deta- 
ched and sclerotic lipomata can be the cause of »sonderbare 
Schwierigkeiten» and describes a case which had died of perito- 
nitis and whereby a free body, the inside of which was calcareous, 
was found in the abdominal cavity. In this case the processus 
vermiformis was studded with lipomatous appendices. A similar 
rounded body lying free in the abdominal cavity, 6 x 4 V2 X 



A CASE OF SUBSEROUS LIPOMA. 345 

X 2 Va cm. in size, is to be found preserved in the pathological 
collection in Stockholm above mentioned. There is no statement 
as to its origin. It is of a whitish colour, very hard, containing 
in the centre smaller areas of yellowish brown, cristalline masses. 
On microscopical examination (Dr. Reuterwall) the growth 
shows lipomatous tissue inside a thick stratum of connective 
tissue. 

Concerning the age at which the subserous lipomata have been 
met with, my case I at the age of 58 would seem to have been the 
oldest. The youngest is Chandler's 1 year old. As the lipomata 
on the surface of the body often show a very slow growth, it is 
to be supposed that the same is the case with the intestinal lipo- 
mata. The time during which symptoms have appeared in the 
clinically observed cases is V2 to more than 1 year. How long 
beforehand the growth has existed without causing any symptoms, 
or with but trifling ones, naturally cannot be ascertained. That 
in my case the tumor has had a share in the inconvenience expe- 
rienced seems to me probable. Predisposition for one or the other 
sex does not appear to exist. 

As far as localisation is concerned, it would seem that the large 
intestine, in agreement with the usual development of the tumor 
from the appendices epiploicae, in predisposed. (In no less than 
7 cases such has been the case), as will be evident from the annexed 
table. 

From the ventricle 1 case 

» » small intestine 4 cases 

» Meckel's Diverticulum 1 case 

» the appendix 1 case 

» the colon 7 cases. 

The size has varied from that of a hazelnut to more than 6 ^/2 
kg. My case is probably the next largest. In Marchand's 
and in one of Hahn's cases the tumor was stated to be lobed 
and nodular, otherwise the rounded shape seems to predominate; 
most of them are said to be pedunculated, even twisted. Only 
in Fischer's and the writer's cases do the tumors appear to have 
been attached by means of a broad base. 

What is evidently of greatest interest concerning these growths 
are the clinical complications which may arise. In 6 cases, ViR- 
CHOw's I and II, Hellstrom's, Odelberg's, the writer's second 
case and probably Ribbert's, the tumors have been found acci- 



346 M. RUBEN. 

dentally at the section, in one of whicJi, however, viz. Virchow'h 
second case, a simultaneous, fatal peritonitis was present. That 
this should have been caused by the free body in the abdominal 
cavity alone appears to me less probable. In one case (Hahn 11) 
the patient died some time after admission to the hospital under 
ileus symptoms. In 2 cases (Malaperts' and the writer's) the 
tumor has caused inconvenience on account of its size. In Mala- 
pert's case the tumor attained a weight of 6,650 gm. simulating 
a multilocular cystoma ovarii. Symptoms other than the increase 
of the abdominal circumference were not observed. In my own 
case the tumor was considerably smaller and it would probably 
not have been operated upon — in spite of digestive disturbances, 
which presumably were caused by it — if it had not happened 
to have been squeezed in into the umbilical hernia that existed. 
In the remaining 6 cases the patients were operated upon under 
ileus symptoms, and, with one exception, all of them recovered. 
In the latter case the patient was not submitted to operation 
until the 5th or 6th day. Thus as in more than 50 % of all the 
cases of known subserous lipomata ileus has arisen, it is evident 
that these growths are nowise lacking in clinical importance, as 
nearly all writers have hitherto emphasized. Hellsprom says: 
»In clinical respect the subserous tumors are of incomparably 
less interest than the submucous ones.» Hiller who only knows 
the 2 classical cases of Virchow says word for word the follow- 
ing: »It is well conceivable that such a pedunculated, external 
lipoma could at some time or other give rise to an internal stran- 
gulation when the whole growth encircles an intestinal loop, 
or gliding into a mesenteric hole, stenoses the intestine; but I 
found no such case mentioned. » Hiller's presentiment was 
fulfilled the following year through the Hahn case 11: — Stetten 
was the first to emphasize the clinical importance attached to the 
subserous growths. — He says (loc. cit.): »These grow outward 
into the peritoneal cavity; often develop into large, generally 
pedunculated growths and may cause very critical disturbances 
either by the size of the tumor, by simple pressure on the intestine 
or other important organs, or by kinking, twisting, stenosing or 
strangulating the gut either directly or through the action of 
their pedicle.» 

Owing to the clinical importance of these ileus cases, I will here 
give a short account of the history of disease: 

1) Marchand's case, a man aged 23 years. A fall on the lumbar 



A CASE OF SUBSEROUS LIPOMA. 347 

region. Onset of ileus symptoms. Laparatomy after 5 days. The 
obstacle could not be discovered. Anus praeternaturalis. p]xitus. 
The autopsy showed an invagination of the colon transversum. On 
opening the intestine in the direction of the colon descendens a 
sausage-shaped tumor was found, the apex of which constituted a 
lobulated, subserous lipoma the size of a human fist, which had 
developed in the wall of the coecum and adjacent part of the colon 
near the valvula Bauhini. 

2) Hahn's case I. A man aged 43 years. For the last ^^2 — ^ a 
year diminished appetite, constipation alternating with diarrhoea. 
Ileus symptoms of 5 days duration — previously 14 days diarr- 
hoea. In the fossa iliaca an area of dulness of the size of the palm 
of the hand; rectum nothing abnormal. On operating, an invagina- 
tion of the small intestine was found. At the apex of the invagi- 
nation a rounded depression of the size of a fingernail was ob- 
served; near the mesentric attachment a growth as large as a wal- 
nut. In the intestinal lumen a few nodules are to be felt, attached 
to the intestinal wall. Resection of the gut. Recovery. The pre- 
paration shows 4 large growths corresponding to a length of 8 
cm. at the inner side, the largest 5 cm. long, thick as the thumb; 
exteriorly an irregular, nodular tumor as big as a walnut. 

Pathological diagnosis: lipoma. 

3) Hahn's case II. An elderly woman with a large umbilical 
hernia. Died shortly after admission to the hospital. 

Autopsy. In the hernial sac were found the colon transversum 
loops of the small intestine and omentum, adherent partly to 
each other, partly to the hernial sac. A small intestinal loop had 
slipped into a hole of the mesocolon, and there became strangu- 
lated. The cause was a lipoma pendulum subserosum which was 
likewise tightly wedged in the opening and which at first was 
taken for an appendix epiploicus. 

4) ZuM Busch's case. An acrobat, aged 21 years. Dull pains 
for the past 14 months around the umbilicus; diarrhoea alternating 
with constipation. Acutely ill with ileus symptoms. Bloody 
diarrhoea. Diagnosis: invagination, possibly on account of tumor. 
On operating, an invagination ileo-coecalis was discovered. On 
closer inspection it was found to be a case of Meckel's Diverti- 
culum which was inverted like the finger of a glove and carried 
at its apex a subserous lipoma the size of a hazelnut. 

5) Ray's case. Woman, aged 30 years. Acute intussusception 
of the colon with complete intestinal obstruction and the pro- 



348 M. RUBEN. 

trusion of a subserous polypoid lipoma at the anus. Pain in the 
left lumbar and iliac regions for the past six months. Laparatomy. 
The whole length of the intussusception was made out; this was 
about 30 cm. long. Reduction. The tumor proved to be a circum- 
scribed subserous lipoma, apparently growing from the mesocolic 
angle and producing an inverted diverticulum into the colon. The 
tumor measured 7 cm. x 5,7 cm. x 2,5 cm. in the three chief 
diameters and was ovoid in shape, weighing about 65 gram. 

6) Chandler's & Baldauf's cases. Child, 13 months old with 
periodic attacks of obstipation and distension of left side of 
abdomen. Finally, acute ileus. Operation. A large, pendulous 
growth in the right half of the abdomen which, by means of a 
pedicle 10 cm. in length attached to flexura sigmoidea opposite 
the mesocolon, had twisted itself so that the intestine was rotated 
twice on its axis. The pedicle was cut through. Healing. Lipoma 
with numerous bleedings. 

As will be seen, the complications occurring in connection with 
subserous lipomata are in nowise of less importance than those 
observed in the case of submucous lipomata. 

Out of the 15 cases collected, operation was performed on 8. 
In one case (Marchand) the obstacle could not be discovered 
during the operation and the patient died. In the other 7 cases 
the patients survived the operation. Resection in 3 cases. (Hahn 
Z, ZuM BuscH, the writer.) In 4 cases removal of growth only. 

From a differential — diagnostic point of view there is not 
much to say. 

The prospects of being able to make a correct diagnosis with 
regard to a submucous lipoma are relatively good as compared 
with a subserous one. Firstly, the submucous ones are not infre- 
quently palpable or rectoscopically visible, secondly, a large per- 
centage of invaginations are caused by intestinal tumors. Thus, 
a preoperative diagnosis is of no importance as, with the exception 
of Malapert's case, it has been acute abdominal symptoms that 
have given indications for operation. 

My statistics thus show that the subserous lipomata, although 
on the whole less common than the submucous ones, yet, just as 
these latter, may give rise to fatal complications which demand 
mrgical intervention. 



350 



M. RUBEN. 



SiibNerous 



Case no. Author 



Year 



Sex 



Age 



Localisation 



7 . 



8. 



ViRCHOW 1 



II 



Marghand 



Hahn I 



II 



Malapert 



ZUM BUSCH 



Fischer 



Ray 



1863 


— 


1863 


— 


1896 


0^ 


1900 


cT 


1900 


Q 


1903 


9 


1903 


^ 


1905 


9 


1905 


9 



23 years 



43 years 



»01d» 



Colon 



lijOl 

tate 

oral 



Appendix vermicnlaris? ^} 

i i\ 

iiy, 

Kill) 



•f^j: 



Ccecuin et colon ascends 



Jari 



Small intestine 



Small intestine 



38 years ; Sigmoid flexure 



21 years 



itan 

nlm 



itan 



100 



Divertic. Meckeli 



(ized 



37 years Stomach 



30 years 



Colon (mesocolic angle) 



itar 

fay 
a 



Size estimated from figure. 



I 



I 



A CASE OF SUBSEROUS LIPOMA. 



yM 



tiiial lipoiiuitiu 



iinber, size, shape l Boration, symptoms, course, complication 



Treatment 



Result 



'0. Layer one, 
ibout the size of 
idate,' smaller one 
)ig as a hazelnut.^ 
Former i)eduncul- 
ited, latter flat 

itary, free body 
n abdominal ca- 
nty. Fairly hard 
nside. Calcareous 
laponification 

litarj', size of fist, 
obulated 



itary, larger than 
valuut, irregularly 
lodular 



Discovered at the autopsy 



Found at the autopsy, 
pendix vermicularis 
pomatous appendices 



Peritonitis. Ap- 
studded with li- 



After trauma ileus symptoms. On 5th 
day operation. Invagination in col. 
transversum. Apex formed by the 
tumor 

Simultaneously 5 submucous lipomata. 
Anorexia. Constipation and diarrhoea 
alternatively. Acute ileus. Invagination. 



itarv', 



walnut- ' Ileus. Died after an hour or two. In- 



ized, pendulated 



itary, lobular, 
mooth. Weight 
•650 gr. 



titary, 
dzed 



walnut- 



itary, walnut- 
ized, hard, not 
ery prominent, 
iocalisation : cnr- 
atura minor et 
acies anterior 

itary, egg-sized 
7x5"7x2"5 cm.) 
void; weight 65 



carceration of small intestine in a hole 
in colon transversum. Large umbilical 
hernia 

Distension of abdomen for the last IV 2 
years. Diagnosis: multilocular cystoma. 
The tumor free in the abdominal cavity 
with the exception of a goose-quill-thick 
pedicle attached to the sigmoideum and 
some adhesions to the omentum majus 

Pains during 1 year. Constipation and 
diarrhcea. Acute ileus. Diagnosis: in- 
vagination. Op. showed invaginatio 
ileo-coecalis, caused by a Meckel's 
Diverticulum with a subserous lipoma 
at the apex 

Abdominal pains for one year. 3 days 
acute symptoms. Tenderness in left 
hypochondrium. Motor and chemical 
functions of the stomach normal. 
Hernia epigastrica. Fibrolipoma from 
rauscularis 

Pains for 6 months. Acute intussuception. 
Polypous tumor protruding through 
anus. Op. showed an invagination 
into the sigmoid flexure 30 cm. long 



Anus praeter- 
naturalis 



Desinvagina- 
tion X re- 
section 



Death 



Recovery 



Excision 



Recovery 



Resection 



Recovery 



Excision 



Recovery 



Excision 



Recovery 



352 




M. 


RUBEN. 




Case no. 


Author 


Year 


Sex 


Age 


Localisation 


10 . . 


Hellstrom . . 


1906 


0^ 


— 


Ileum 

1 


11 . . 


Chandler and 
Baldauf . . 


1908 




1 year 


Sigmoid flexure • 


12 . . 


RiBBERT .... 


1914 


— 


— 


Small intestine ' 


13 . . 


Odelbero . . . 


1920 






Sigmoid flexure 

1 
1 


14 . . 


Ruben I . . . 


1920 


9 


58 years 


Colon transversum 


15 . . 


» II . . . 


1920 


— 


— 


^ 



* Size estimated from figure. 



A CASE OF SUBSEROUS LIPOMA. 



353 



ber, size, shape 



Duration, symptoms, course, complication 



Treatment 




iple, subserous 
well as sub- 

QCOUS 

Kiry, large, pe- 
mculated 



le-sized 



tbe mesosigin- 
deum almond- 
zed, pedunculat- 
., twisted twice 
nnd 



,ary, hourglass, 
nm- X egg-sized 



ary, 6 x 4V2 x 



Found at the 
symptoms 



autiOpsy. No clinical 



Occasional attacks of obstipation and 
meteorism. Acute ileus. The tumor 
pedunculated from sigmoid flexure. 
Tbe intestine twisted twice round. 
Lipoma with bleeding 

Presumably only discovered at the autopsy. 
The tumor pedunculated, arising from 
mesenteric attachment 

Autopsy. Lipomata present 1) in the 
omentum 4 in number, the largest 
shell-almond-sized, pedunculated; the 
smallest bean-sized, 2) in the mesen- 
terium ilei one of the size of a hazel- 
nut, pedunculated one, 3) in middle 
part of the small intestine a sub- 
peritoneal one, probably that part 
preserved in the collection with wal- 
nut-sized, submucous tumor, microsco- 
pically examined by Odelberg, 4) In 
the Fundus vesicae a subperitoneal 
one 

During the last 25 years attacks of pain 
in the middle of the abdomen, suspected 
gall trouble. Umbilical hernia, increas- 
ing the last 9 years. 4 days symptoms 
of incarceration. On operation broad- 
based lipoma from colon transversum, 
partly incarcerated in the hernial sac 



Excision 



Recovery 



Resection 



Recovery 



[Aus den chirurgischen Kliniken des Serafimerlazaretts (Prof. Dr. 
Akerman und Prof. Dr. EkehORN) un<l aus der chirurf,'. Ahteilung 
des stiidtischeii Krarikenhaus Maria, Stoekliohn. (Dirif<iereuder Arzt 

Dr. E. Key.)] 



tlber (lie operative Beliaiullung des Hallux 



valgus. 



Von 
HERBERT OLIVECRONA. 



Wahrend die atiologie und pathologische xAnatoraie des Hal- 
lux valgus, sowie die operative Behandlung und deren unmit- 
telbare Resultate in zahlreichen Arbeiten behandelt worden 
sind, sind Nacbuntersuchungen liber die delinitiven Resultate 
der verschiedenen Operationen nur vereinzelt veroifentlicbt wor- 
den. Meistens wird ein guter Erfolg angenommen, weil sich 
die Patienten nicbt wieder mit ibreni alten Leiden vorgestellt 
haben. Dies ist jedenfalls keine unanfecbtbare Scblussfolger- 
ung. Yon unseren nacbuntersucbten Patienten, die nacb der 
Operation nocb Bescbwerden batten, ist nur einer von selbst 
wegen Rezidiv gekommen und aufgenommen worden, von den 
anderen batten wir also obne die speziell daraufbin gericbtete 
Anfrage wabrscbeinlicb nicbts erfabren. Die geringe Sess- 
baftigkeit der stadtiscben Bevolkerung macbt es ausserdem 
wabrscbeinlicb, dass ein Teil der Rezidivfalle andere Kranken- 
bauser aufgesucbt baben. 

Um die Leistungsiabigkeit und die Indikationsgebiete der 
verscbiedenen Operationsverfabren kennen zu lernen, sind des- 
balb Nacbuntersucbungen an moglicbst grossen Reiben von 
operierten Fallen notwendig. Da die vorliegende Arbeit aus- 
scbliesslicb dieser Aufgabe gewidmet ist, kann icb die Frage 
der Atiologie und Patbologie des Hallux valgus beiseite las- 



Ohkr duo ophkativk hkiiandltixq des itallux valgus 355 

sen, uiusomehr, Jils diese Fragen neuerdings von Simon aus- 
I'iihrlich erortert wordcn sind. Auoh die vcrschiedenen Opera- 
tic) nsverfahnMi sind hier eingehend behandelt worden, und ich 
kann niich deslialb auf eine kurze tlbersicht derselben be- 
schrilnken. 

Die Operationsmethoden. die bei Hallux valgus vorgeschla- 
gen und ausgeftihrt worden sind, sind ungemein zahlreich. 
Dies spricht dafilr, dass gute Resultate durch verschiedene 
Verfahren erzielt werden. ebenso dass kein Verfahren vor Miss- 
ertblgen schiitzt. 

Die z. Zt. gebrauchlichen Operationsmethoden konnen in drei 
Hauptgruppen eingeteilt werden. Die erste Gruppe umfasst 
die Resektionsverfabren, wo durch totale oder partielle Resek- 
tion des Kapitulum metatarsi I eine Korrektur der Deformitat 
angestrebt wird. Auch die Resektion des ganzen ersten Me- 
tatarsophalangealgelenks mit Entfernung der Sesambeine ist aus- 
geftihrt worden. In diese Gruppe gehoren die Methoden von Hue- 
TER, E. Rose, Mayo, Singley, Porter, Mauclaire und Schede. 
Allen diesbeziiglichen EingriiFen gemeinsam ist das Streben, den 
prominierenden Teil des ersten Metatarsalbeines zu entfernen, 
und dadurch den Patienten von dem qualendsten Symptom, 
dem Stiefeldruck auf diese prominierende Stelle zu befreien. 
Einige Autoren wollen ausserdem durch eine gentigend aus- 
gedehnte Resektion die Korrektur der Deformitat erleichtern 
und sehen in der eintretenden Verktirzung des ersten Metatar- 
salbeines und damit der Grosszehe ein wichtiges Moment zur 
Verhiitung der Rezidive. Auch wird die Entfernung der er- 
krankten Teile des Gelenks, meistens die Gelenkflache des Ka- 
pitulum, von einigen fiir wichtig gehalten. Andere wie Mayo 
und Singley suchen durch Weichteilinterposition die Beweg- 
lichkeit des resezierten Gelenkes zu sichern. 

Die zweite Gruppe wird von den keilformigen und linearen 
Osteotomien gebildet. Die ersteren konnen zwar auch als Re- 
sektionen angesehen werden, aber da sie auf einem anderen 
Prinzip als diese beruhen, werden sie besser in einer beson- 
deren Gruppe angefiihrt. Durch die Osteotomien wird die 
Korrektur der Valgusstellung indirekt durch Beseitung der 
Abduktionsstellung des ersten Metatarsalbeines, Verktirzung 
desselben und Aufrichtung der Gelenkflache des Kapitulum 
erzielt. Zu diesem Zwecke kann die Osteotomie an mehreren 
Stellen des Metatarsus oder sogar am Cuneiforme I ausgeftihrt 



356 llERliERT OLIVECRONA. 

werden (siehe die schematische Figur 1). In diese Gruppe 
gehOren die Operationen von Reverdin — Barker, Balescu — 
LoisoN, Brenner, Albrecut und Luuloff. 

Als dritte (xruppe I'olgen schliesslich die Sehnenplastiken. 
Zwar werden die meisten von diesen Operationen mit Resek- 
tionen oder Osteotomien kombiniert, aher das prinzipiell Neue 
liegt in der Verwendung von plastischen Eingriffen an den 
Sehnen, um die Korrektur herbeizut'iihren oder zu erhalten. 
Hierher gehoren die Operationen von Ullman, Weir, Rath, 
Delbet, Albrecht und Lexer. 

Nach vereinzelten friiheren Versuchen hat Hueter die Re- 
sektion des Kopfes des ersten Metatarsalbeines in die Chirur- 
gie eingefuhrt. Die Operation ist in zahlreichen Fallen aus- 
gefuhrt worden und hat meistens gute Resultate ergeben. tJber 
grossere Serien nach Hueter operierter Falle berichten Pouret 
und Metcalf. In den 17 Fallen von Pouret war das unmit- 
telbare Resultat in samtlichen Fallen gut, die Korrektur der 
Deformitat gelang ausnahmslos, Tenotomien waren in keinem 
Falle notig. Eine besondere Nachbehandlung wurde nicht an- 
gewandt. Wie sich die Beweglichkeit des ersten Metatarso- 
phalangealgelenks nach der Resektion verhielt, ist in den 
Krankengeschichten nicht notiert. IJber 6 der so operierten 
Patienten konnten spatere Nachrichten eingezogen werden. 
Eine Bestatigung des guten Resultatets erfolgte insofern, als 
angegeben wurde, dass die Patienten ohne Beschwerden gehen 
konnten. Indessen fehlen alle genauen Angaben liber den Zu- 
stand der Patienten, insbesondere, ob die Beweglichkeit in dem 
operierten Gelenk erhalten blieb, ob sich ein Plattfuss oder 
eine Insuffizienz des vorderen Fussgewolbes entwickelt hatte, 
oder ob eine eventuell schon vor der Operation bestehende 
derartige Komplikation sich verschlimmert hatte oder nicht, 
alles Fragen, die fiir die Beurteilung der Leistungsfahigkeit 
des Veriahrens von Bedeutung sind. Metcalf berichtet tiber 
Nachuntersuchungen von 42 nach Hueter operierten Fiissen. 
Bei 69 % trat vollkommene oder fast voUkommene Heilung ein, 
5 % waren etwas gebessert und 14 'A ungebessert. Bei 12 % 
waren die Angaben der Patienten zu ungenau, um einen 
sicheren Schluss auf das Resultat zuzulassen. Die Beweg- 
lichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk war meistens (15 
Falle) erhalten, wo Ankylose (7 Falle) eingetreten war, hat 
dieselbe den Patienten keine Beschwerden verursacht. In den 



ObER die OPEIIATIVK lUOH ANDUJNG DES HALLUX VALGUS. 357 

iibrigen 20 Filllen wurdc iiicht konstatiert, wie es sich mit der 
Beweglichkeit verhielt. Unter etwa 30 Prozent der geheilten 
Ffllle war koin Platti'uss vorhanden. Dies widerspricht also 
der UiEDELschen Auffassung, dass die Operation nur ])ei gleich- 
zeitig bestehenden Plattt'uss von Nutzen sein kann. In der 
Nachbehandlung wurde reichlich von Einlagen (Tebrauch ge- 
macht, teils Plattl'uss-Einlagen, teils Stutz-Einlagen fiir das 
vordere Fussgewolbe. Bei 26 7o konnten die Einlagen nach- 
traglich weggelassea werden. Bei den nicht gebesserten Fall- 
en (o Patienten mit doppelseitigem Hallux valgus) wurde bei 
2 Patienten der Schmerz durcb Insuflizienz des vorderen Fuss- 
gewolbes verursacht, der eine hatte ausserdem Plattlusse. Beide 
batten bei der Entlassung Einlagen bekommen, aber dieselben 
weororelassen. Bei dem letzten Patienten war der Hallux val- 
gus mit Plattfiissen und Hammerzeben kompliziert. Wegen 
der letzteren wurden mebrere Metatarsalkopfcben reseziert. 
Entlassen mit Einlagen, aber bat trotzdem Scbmerzen im vor- 
deren Fussgevolbe sowie ein Rezidiv des Hallux valgus be- 
kommen. 

RiEDEL bat einen abnlicben Misserfolg zu verzeicbnen. Einige 
Monate nacb der Operation traten scbwere Scbmerzen infolge 
Druck der lateralen Metatarsalkopfe gegen die Planta ein, und 
eine Resektion samtlicber Metatarsalkopfe wurde notwendig. 
Aucb MoLLER bat eine analoge Erscbeinung als Folge der Re- 
sektion des ersten Metatarsalkopfcbens geseben. Riedel bait 
desbalb die Operation nur bei bestebendem Plattfuss, wo das 
Kapitulum seine Bedeutung als Sttitzpunkt des Fussgewolbes 
eingebtisst bat, fiir berecbtigt. 

Selbst babe icb eine traurige Folge der Entfernung des Kapitulum 
metatarsale I geseben. Es bandelte sicb bier um einen Mann, bei 
dem vor 14 Jabren wegen doppelseitigen Hallux valgus die Resek- 
tion des ersten Metatarsopbalangealgelenks mit Fortnahme des Ka- 
pitulum und der distalen Hiilfte des ersten Metatarsalbeines ausge- 
fiibrt worden war. Es bestand jetzt eine Hammerzebenstellung der 
vier medialen Zehen, an der Grosszehe weniger ausgepragt, an den 
iibrigen Zeben in hobem Grade. Die Kopfchen des zweiten und 
dritten Metatarsalbeines prominieren stark gegen die Planta und an 
der entsprechenden Stellc an der Plantarseite baben sicb klavusiibn- 
licbe Verdickungen der Haut entwickelt. Beim Geben bat er an 
dieser Stelle Scbmerzen, und um diese zu vermeiden, bait er beim 
Auftreten seine Fusse in starker Supinationsstellung und tritt baupt- 
sachlich mit dem ausseren Fussrand auf. Der Gang ist infolgedessen 
ausserst schwerfallig, und der Patient hat aucb am rechten Fuss in- 



;^58 HERBERT OLIVECRONA. 

folge einer Faltenbilduug am Schuh eiii Decubitalj^oschwiir uiilerhalh 
clt'8 innereri Knochels bekommeu. Eiu neniienswerter Grad von Platt- 
tiiss besteht nicht; auch klagt der Patient nicht iiber Plattfuss- 
Beschvverdea. Das Rontgenbild (Fig. 4) zeigt, dass die distale Hiilfte 
(les ersten Metatarsalbeines sowie die Basis der Grundphalanx ent- 
ternt vorden sind. Die Valgusstelluiig ist voUkommen beseitij^, es 
besteht eher ein geringer Grad von Hallux varus. leh komme spater 
auf diese iiblen Folgen der Operation noch zu sprechen. 

Zusammenfassend lasst sich also sagen, dass die HuETERsche 
Operation im allgemeineu gute Kesultate und eine grosse Sicher- 
heit gegen Rezidive gibt. Ihr Nachteil ist die grosse Gefahr 
einer Ankylose des ersten Metatarsophalangealgelenks. Wenn 
aucli dieselbe, wie Metcalp gezeigt hat, meistens symptomlos 
vertragen wird, gilt dies wahrscheinlieh nicht fiir alle Falle. 
Doch erscheint wenigstens fiir aseptisch verlaufende Falle diese 
Gefahr ziemlich belanglos, indem bei der individuell sehr ver- 
schiedenen Mechanik des Fusses, Leiite, die beim Gehen das 
erste Metatarsophalangealgelenk viel in Anspruch nehmen, gute 
Aussichten auf ein bewegliches Gelenk haben, wahrenddem 
diejenigen, deren Gangart nur geringe Bewegungen des ersten 
]\[etatarsophalangealgelenks verlangt, auch eine eintretende An- 
kylose gut vertragen. Diese Gefahr kann also ziemlich gering 
eingeschatzt werden. 

Ein weitaus grosserer Nachteil der HuETERschen Operation 
liegt aber in der Ausschaltung einer der wichtigsten Sttitz- 
punkte des Fussgewolbes. Wenngleich dies in vielen Fallen 
anstandslos vertragen wird, besonders wenn wie bei Metcalf 
eine Nachbehandlung mit Platteneinlagen erfolgt, ist man je- 
doch nicht vor unangenehmen Uberraschungen geschiitzt. Wenn 
auch der Fall E-IEDEL in seiner Bedeutung etwas tiberschatzt 
worden ist, lasst sich nicht leugnen, dass diese Zwischenfalle 
recht libel sein konnen, besonders weil ihnen nur schwer ab- 
zuhelfen ist. 

Indessen sind diese Misserfolge nicht mit Sicherheit der Ope- 
rationsmethode zuzuschreiben. Ausser der Art des Falles, be- 
sonders eine schon vor der Operation bestehende Insuffizienz 
des vorderen Fussgewolbes, spielt hier vielleicht die Aus- 
dehnung der Resektion eine RoUe. Wenigstens war in dem 
von mir beobachteten Falle die Resektion eine sehr ausge- 
dehnte. Wie sich die tibrigen in der Literatur erwahnten 
analo2:en Falle in dieser Hinsicht verhielten, lasst sich nicht 



Oder die operative rehandlung des hallux valgus. 359 

)ourteilen, da dieser Punkt niclit ])eachtet worden ist. Eine 
10 iiusgedelinte Hesektion wie in meinem oben zitierten Fall 
st audi fur die Korrektur der Defonnitjlt gar nicht nOtig, 
md ich halte es deshalb fiir wahrscheinlich, dass die oben 
)esproelienen ^lisserl'olge vermieden oder eingeschrankt wer- 
len kOnnen, wenn die Ausdehnung der Kesektion auf ein 
^lindestniass beschrilnkt wird. Mayo (Henderson) ist auch in 
lieser Hinsicht sehr vorsichtig. Ebenso wird, wie ich spater 
lillier erortern werde, eine kritische Auswahl der Falle diese 
ichweren ]\[isserfolge nach der Resektion einschranken konnen. 

Die Operation von Cii. Mayo ist als eine Entwicklung der 
luETERschen Operation unter Heranziehung der Erfahrungen 
ler Gelenkplastik anzusehen. Mayo sieht in der zu grossen 
[iiinge der grossen Zehe ein w^ichtiges atiologisches Moment 
les Hallux valgus, und in der durch seine Operation erreichten 
Verkiirzung derselben eine Sicherung gegen Rezidive. Er re- 
leziert das Kapitulum und bildet aus dem Schleimbeutel einen 
jestielten Lappen, der in das Gelenk eingeschlagen wird, wo- 
iurch die Beweglichkeit desselben erhalten werden soil. Mayo 
egt auch Gewicht darauf, dass die neue Gelenkflache des Ka- 
Dituluin gut geglattet wird. Henderson berichtet liber 148 
neist doppelseitige Falle aus der MAYO-Klinik. Aus Hender- 
sons Beschreibung der Technik geht hervor, dass vom Kapi- 
:ulum ziemlich viel zurtickgelassen wird, besonders an dessen 
ateraler Seite, um diesen Sttitzpunkt des Fusses nicht g^nz- 
ich auszuschalten. Bei Plattfuss wird besonderes Gewicht 
iarauf gelegt, gentigend vom Kapitulum zurtickzulassen. Als 
S^achbehandlung ward keine Schiene, sondern ein Wattebausch 
5wischen der ersten und zweiten Zehe angewendet. Der Pa- 
ient soil moglichst friih aufstehen und das Gelenk bewegen. 
5ine Kasuistik ist nicht beigefugt, aber die Resultate sollen 
.'orziiglich sein. 

Metcalf hat in seiner Nachuntersuchung ebenfalls gute Re- 
-ultate der nach Mayo operierten Falle zu verzeichnen. Von 
len 13 operierten Fiissen waren 9 geheilt oder stark gebessert, 
:wei nicht gebessert, bei zweien zu ungenaue Angaben, um 
ien Zustand der Patienten zu beurteilen. Wie es sich mit der 
beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk verhielt, 
vurde nur in vier Fallen untersucht. In diesen war keine 
v^nkylose vorhanden, der Grad der Beweglichkeit wird nicht 
ngegeben. 

' 26—195170. Acta chir. Scandinav. Vol. LTIL 



II 



360 HERBERT OLIVECRONA. 



u 



h 



SiNGLEYs Operation baut auf denselben Prinzipen wie Mayos 
Der Schnitt wird anstatt auf die Tnnenseite zwischen die erst' 
und zweite Zehe verlegt, die (xrosszehe nach der medialei 
Seite luxiert, das Kapituluin konvex abgesagt und ein den 
Zehenzwischenrauni entnommener ge^tielter Weichteillappen i 
das Gelenk eingeschlagen. Die Sehne des Ext. hall, long' 
wird durehsclinitten und event uell auch der Scbleimbeutel ent 
fernt. Die Kesultate soUen gut sein. 

Edmund Rose reseziert das ganze erste Metatarsophalangeal 
gelenk und extirpiert die Sesambeine. Heubach berichtet Ube 
24 nach dieser ^lethode operierte Fiisse. Vierzehn von diesei 
wurden geuligend lange Zeit nach der Operation nachunter 
sucht. Dabei wurden 5 als vollkommen geheilt gefunden. L 
den tibrigen zum Teil mit iistulosen Eiterungen aus dem er 
sten Metatarsophalangealgelenk, Plattfuss oder Hammerzehei 
komplizierten Fallen, war der Erfolg weniger befriedigend. 

Der grosse und komplizierte Eingriff hat sich nie recht ein 
o-ebilrgert, auch scheinen die Resultate, soweit sich dies au:" 
dem kleinen Material Heubach s mit den prozentuell stark re 
prasentierten komplizierten Fallen beurteilen lasst, kaum besse: 
als nach den einfachen Methoden zu sein. Ob die in einiger 
Fallen nach der Operation anftretenden Schmerzen unter der 
mittleren Metatarsalkopfchen, wie Heubach annimmt, auf on^ 
dere Ursachen als die Operation zuriickzufuhren sind, mochti 
ich, jedenfalls in einigen von diesen Fallen, bezweifeln. Jeden'8 
falls sprechen sowohl meine wie die Erfahrungen anderer da' 
fiir, dass gerade lie Entfernung des Kapitulums fllr diese Be ' 
schwerden verantwortlich ist. 

Am w^enigstens eingreifend von alien Resektionsverfahrei^i 
ist die Operation von Schede. Er beschrankt sich auf die Ab 
meisselung der Exostose mit Extirpation des Schleimbeuteb i 
mitsamt einesi elliptischen Hautstlieks liber derselben. Be?:; 
starker Kontraktur der Sehne des Ext. hall. long, wird diese: 
subkutan durchschnitten. Der funktionelle Erfolg war nacb i 
71 derartigen Operationen, liber die Moller aus der ScHEDEscheu i 
Klinik berichtet, ausgezeichnet und die Patienten waren samt^t 
lich von ihren Beschwerden befreit. Dagegen gelang die Be^ ] 
seitiffuns: der Deformitat nur in einem Teil der Falle. Das 
spatere Schicksal der meisten Patienten blieb unbekannt, dochiii 
gibt MoLLER an, dass bei einigen, die spater aus anderen Ur4i 
sachen wieder im Krankenhause aufgenommen wurden, deiii 



fBEH 1)1 K OPERATIVE BEIIANDLUNQ DES HALLUX VALGUS. Sdl 

:unktionelle Eriblp; sich a Is dauernd erwiesen hatte. Kein Pa- 
:ient hat sich mit cincin Kozidiv dcr J^eschwerden wieder vor- 
jestellt. AViLSON und Spitzy haben ebenfalls mit dieser Me- 
;hode gate Resultate erreicht. 

\'oii vielen Autoren wird die SciiEDEsche 0])eration I'iir un- 
yoniigend gehalten, weil sie in den meisten Filllen die De- 
'ormitilt unbeeinflusst lasst, so von Ropke, Borchardt, Metcalf, 
?LMON und andere. Ropke sieht in der Exestosenabmeisselung 
lur eine rein symptomatische Behandlung des Hallux valgus 
ind Simon verwirft die Operation, weil sie zu wenig Riick- 
?icht auf die Korrektur der pathologischen Physiologie des 
hallux valgus uimmt. Metcalf land in 4 nachuntersuchten 
Fallen dreimal einen kompletten Misserfolg, in einem Fall ge- 
•inge Besserung der Beschwerden. Es lasst sich auch trotz 
ler guten funktionellen Erfolge nicht bestreiten, dass die Be- 
astung der G-rosszehe in ihrer pathologischen Stellung die 
jrefahr eines Ilezidivs in sich birgt. Ich werde spater auf 
iiese Frage, sowie auf die Indikationsstellung fiir die Schede- 
jche Operation zuriickkommen. 

Porter hat die SciiEDEsche Operation dahin erweitert, dass 
jr etvv^a ^U des Kopfchens abmeisselt und die Sehne des Ext. 
lall. long, durschschneidet. Die Operation nimmt also eine 
Vlittelstellung zwischen der HuETERschen und der ScHEDEschen 
Operation ein. Es wird hierdurch die Korrektur der Deformitat 
Mleichtert, und die unmittelbaren Resultate sollen nach Bor- 
ders eigenen Erfahrungen gut sein. Spatresultate liegen nur 
ivenige vor. Metcalf hat 3 Falle nachuntersucht; alle waren 
'unktionell stark gebessert, in 2 Fallen war auch die Defor- 
nitat dauernd beseitigt. 

Von tibrigen Resektionsverfahren ist das von Mauclaire zu 
irwiihnen. Er reseziert das Kapitulum schrag von hinten 
lach vorn und von innen nach aussen und die Phalanxbasis 
r.chrag von vorn nach hinten und von aussen nach innen (Fig. 
^). Das Verfahren scheint nur von Mauclaire selbst ausgetibt 
;u werden; grossere Erfahrungen von demselben stehen bis 
.etzt aus. In unserem Material findet sich kein nach Mauclaire 
'perierter Fall. 

I Die zweite grosse Gruppe der Operationsmethoden bilden 

j.ie Osteotomien, keilformig und linear. Das Hauptkontingent 

iefern die keilformigen Osteotomien (siehe die schematische 

'i'^ig. 1). Durch die ]\[ethoden von Balescu-Loison, Albrecht 



362 llKRliKRT OLIVECRONA. 

und Brenner wird die Beseitiguug der Abduktionsstellunf^ 
des Metatarsalbeines und dadurch eirie Korrektur der Valgu- 
stellung erstrebt. Borcuardt hillt die BRENNERsche Method 
fiir durchaus rationell und hat mit derselben gunstige Er- 
t'ahrungen geraacht. Indes sind die meisten von diesen Opera- 
tionen nur in geringer Zahl ausgefiihrt worden, und ihre 
Leistungsfahigkeit entzieht sich deshalb vorlilufig einer naheren 
Beurteilung. Auch findet sich in meinem Material kein der- 
artig operierter Fall, und ich erwiihne sie deshalb nur der Voll- 
standigkeit halber. 

Die E-EVERDiN-BARKERsche Operation erstrebt die Korrektur 
der Deformitat, weniger durch Beseitigung der Abduktions- 
stellung des Metatarsus I, der nur in geringem Grade beein- t: 
Husst werden dtirfte, als durch die Korrektur der Stellung der< n 
metatarsalen Gelenkflache und damit der Stellung der Gross- 'i 
zehe. Tenotomien werden, wenn notig, zugefiigt. 

Durch diese Methode sind von mehreren Autoren gute Re-' *' 
sultate erzielt. Ropke hat in 23 Fallen immer die Deformitat • 
korrigieren konnen, 6 von diesen sind nachuntersucht wordeny *! 
und in 5 Fallen der dauernde gute funktionelle und kosme4 1 
tische Erfolg bestatigt. Ein Patient musste wegen schmerz-liK 
hal'te Narbe an der Operationsstelle nochmals operiert werdenJ »' 
Barker hat in einem schweren Fall ein dauernd gutes Resul-I t 
tat bekommen. Metcalf hat weniger gunstige Erfahrungenl 't 
gemacht. Yon den 5 operierten und nachuntersuchten Fiissenl m 
sind 3 Hezidive und 2 etwas gebesserte. Er halt deshalb die " 
Operation nur bei leichten Fallen fiir zweckmassig. 

Von den linearen Osteotomien dtirfte die von Reynier ange- 
gebene lineare Osteotomie am Halse des Kapitulum nunmehrHei 
selten zur Ausfiihrung kommen, da sie keinerlei Vorteile ge- 
gentiber der Keilosteotomie bietet, dagegen in ihrer Leistungs- 
fahigkeit hinter dieser zuriickstehen diirfte. 

Die zweite Art der linearen Osteotomien, die Operation von 
LuDLOFF, stellt zugleich den letzten Schritt in der Entwick- 
lung der chirurgischen Therapie des Hallux valgus dar. LuD- 
LOFF meisselt die Exostose ab und macht dann schrag in derh 
Frontalebene eine von proximal oben nach distal unten vef-|i« 
laufende Osteotomie des ersten Metatarsalbeines (Fig. 3). Der l 
Schleimbeutel wird wenn raoglich erhalten. Durch diese Ope- jk 
ration wird erreicht: 1. Dass die noch artikulierenden Gelenk- 1 1 
flachen vollstandig unberlihrt bleiben. 2. Durch Zusammen-N 



Ober die operative behandlunq des hallux valgus. 863 

Bchiebunc; der Fraginente wird indirckt cine VerlH^ngerung 
ier Sehneii erreicht und dadurch cAn wichtiges Repositions- 
lindemis beseitigt. 3. J)ie Abduktionsstellung des Meta- 
iarsus wird durch laterale Verschicbung d(;s distahm Frag- 
meiites verriugert. 4. Durch Drehung des distalen Fragments 
i\'ird die luetatarsale Gelenkflache aufgerichtet (Fig. 2). 

Ludloff hat neuerdings liber 29 nach seiner Methode ope- 
rerierte Fillle berichtet. Nach den beigefugten Rontgenbildern 
st die Korrektur der Deformitat selbst in sehr schweren Fal- 
en gut gelungen. Uber das spatere Schicksal der nach Lud- 
.OFF operierten Falle ist jedoch bis jetzt wenig bekannt. Selbst 
labe ich die Operation in zwei Fallen, der eine davon doppel- 
leitig, ausgefuhrt und kann die Angaben hinsichtlich des un- 
nittelbaren kosmetischen und funktionellen Erfolgs bestatigen. 
.oh telle die Falle am Schluss meiner Kasuistik mit, und werde 
lann im Zusammenhang damit die LuDLOFFsche Operation na- 
ler besprechen. 

Als letzte Gruppe kommen schliesslich die Sehnenoperatio- 
len. Diese haben in diesem Zusammenhange wenig Interesse, 
la ich liber keine derartigen Falle verfuge, und ich lasse sie 
ieshalb beiseite. Abgesehen von den Fallen, wo einfache Te- 
lotomien oder Sehnenverlangerungen als Unterstlitzung eines 
ier oben angeflihrten Operationsverfahren angewandt wurdec, 
laben die Sehnenoperationen nie eine grossere Verbreitung ge- 
unden. Zum Teil well sie, wenn es sich nicht um einfache 
Cenotomien handelt, die, wie Simon hervorhebt, den Nachteil 
laben, dass der betreffende Muskel vollstandig ausgeschaltet 
vird, meistens grosse und komplizierte EingrifFe sind, zum 
?eil auch, weil die Resultate, soweit sich aus den wenigen 
erofFentlichen Fallen schliessen lasst, nicht besser wie die 
urch einfache Verfahren erreichten sind. Es liegt deshalb 
ein Grund vor, ein einfaches Verfahren, das mit grosser Sicher- 
eit Abhilfe schafft, zu Gunsten eines grosseren und technisch 
omplizierten EingrifFs aufzugeben. 

Meine eigenen Untersuchungen umfassen Nachuntersuchungen 
n den von 1912 — 1918 in den beiden chirurgischen Kliniken 
es Serafimerlazaretts, sowie an den wahrend derselben Zeit 
n stadtischen Krankenhaus Maria operierten Fallen von Hal- 
■IX valgus. Operiert wurden im ganzen im Serafimerlazarett 
8 und im Krankenhaus Maria 21 Falle. Von diesen habe ich 
2 nachuntersuchen konnen darunter 28 doppelseitige. Nach- 



10 



364 UERBERT OLIVJSCRONA. 

untersucht wurdea also im ganzen 70 Ftisse. Etwa zwei Drit 
tel der Patieuten kamen personlich zur Nachuntersuchung, die 
iibrigen haben einen zugesehickten Fragebogen ausgeliillt, und 
mir dadurch ein Bild von ihreiii Zustand nach der Operatioa 
gegebeu. Nur die nachiintersuchten Falle werden bier beriick- 
siehtigt. 

An den 70 Fiissen wurden 73 Operationen ausgel'iihrt. Fine 
Patientin, die das erste Mai nach Reverdin operiert wurde, 
hat spater ein Rezidiv bekommen und ist dann einer Schede-' 
schen Operation unterzogen worden. An einer anderen Pa-I 
tientin ist wegen doppelseitigen Hallux valgus eine SciiEDEsche! 
Operation ausgefiihrt worden. Fiini' Jahre spilter ist wegen' ' 
doppelseitig vereiterter Schleimbeutel eine Inzision gemacht' ^^ 
worden. Im iibrigen verteilen sieh die Falle auf die verschie-' ^ 
denen Operationsmethoden folgendermassen : Sciiede 29, Mayo ^^ 
34, HuETER 5 und Reverdin 3 Ftisse. ' 

Leider iinden sich in den Krankengeschichten meistens keine' 
genauen Angaben liber den Stand des Fussgewolbes vor der' ^^ 
Operation. Da nur positive Angaben in dieser Hinsicht ver- ^ 
wertbar sind, kann ich, wenn hieriiber nichts gesagt wirdj' ^^ 
nicht den Schluss ziehen, dass kein Plattfuss vorhanden war.!'^' 
Es kann deshalb meistens nicht beurteilt werden, ob in un-l 
serem Materiale ein etwaiger Plattfuss sich nach der Operation^ "' 
verschlimmert hat, oder ob ein solcher erst nach der Operation '■ 
entstanden ist. In der Kasuistik habe ich deshalb geringere 
Grrade von Plattfuss nicht beriicksichtigt, wenn die Patienten 
durch dieselben keine Beschwerden hatten. 

Ebenso ungenau sind die Angaben liber den Stand des vor- 
deren Fussgewolbes und etwaige auf Insuflizienz desselben 
deutende Symptome. In den personlich nachuntersuchten Fal- 
len habe ich jedoch diese Angaben vervollstandigen konnen, 
da die meisten Patienten aussagen konnen, ob Schmerzen un- 
ter den Kopfen des II. und III. Metatarsalbeines nach der Ope- 
ration entstanden sind, oder ob sie schon vorher vorhanden 
waren. 

Die im Seraiimerlazarett angewandte Operationstechnik ist [ ^ 
bei den Operationen von Schede und Reverdin die typisch^ 
gewesen. Tenotomien wurden in keinem Falle angewandt. 
Bei den Operationen von Hueter und Mayo fehlen meistens „ , 
Angaben liber die Ausdehnung der Resektion. Das bei uns h 
typische Yerfahren bei dieser letzten Operation ist folgendes. 



r 



fUEU DIE OPERATIVE BEHANDLUNG DES HALLUX VALGUS. 365 



Kixch oben konvexer Bogenschnitt an der niedialen Seite des 
IVTetatarsoplialanLi^ealgelonks. Frei])ra,|)arierung des vSohleiml)eu- 
tels und Stieluiig desselhen am (Triindphalanx. IMittels eines 
rechtwinklig gegeii den ]Vretatarsus'unmittel})ar li inter dem Kapi- 
:ulum oder an dessen Ubergang im Hals aul'gesetzten Meissels 
^on passender Breite wird das ganze oder der grosste Teil des 
[vapitulum einfach weggemeisselt. Eine Glattung oder Aus- 
brmung der Meisselflache ist nicht gemacht worden. Dann 
tvird der Sohleimbeutel als gestielter J^appen im Grelenk ein- 
yesrlilagen und durch einige Katgut-Nahte in seiner Lage 
ixiert. Vollstandige Naht der Wunde und Fixation aufSchiene 
] Tage. Bei der HuETERschen Operation ist die Technik die- 
selbe gewesen, nur dass keine Weichteilinterposition gemacht 
vird. Eine besondere Nachbehandlung ist bei keiner Opera- 
ion angewandt. Die Patienten sind in der Regel nach 2 
kVochen aufgestanden und nach 3 Wocben entlassen worden. 
Dies gilt auch flir die ScHEDEsche Operation. Nach einer 
^eilosteotomie ist nattirlich die Bettlagrigkeit langer gewesen. 
Im Krankenhaus Maria ist mit einer Ausnabme, wo eine 
JcHEDEsche Operation gemacht wurde, nur die MAYOsche Ope- 
ation angewandt worden. Die Technik ist im grossen und 
;anzen dieselbe wie im Serafimerlazarett; nur ist die Resek- 
ionsflache am Metatarsus sorgfaltig mit der LuERschen Zange 
bgerundet und geglattet worden. Die Resektion ist in der 
legel ziemlich ausgedehnt gewesen und mindestens das ganze 
Vapitulum entfernt worden. Die Patienten sind 2 Wochen 
ettlagrig gewesen und dann aufgestanden und wurden ohne 
esondere Nachbehandlung entlassen. 



Kasiiistik. 

A. Nach Schede operierte Falle. 

1. Krankenhaus Maria, Nr. 1502, 1911. $, 29 Jahre alt. Wirt- 
ihafterin. Operiert am ^^ 9 1911, wobei beiderseits Abmeisselung 
9r Exostose ohne Offnung des Gelenks gemacht wurde. Nach- 
ntersuchung am '^^,7 1920. Drei Monate nach der Operation 
annte die Patientin ohne jegliche Beschwerden gehen. Seitdem ist 
e sieben Jahre vollkommen gesund gewesen. Sie hat dann eine 
ursitis am Grosszehenballen beiderseits bekommen, und es musste 
3shalb eine Inzision gemacht werden. Die Entziiudung ist dann 
isgeheilt und die Patientin ist wieder beschwerdefrei gewesen bis 



If' 



Kll 

is 



366 HERBERT OLIVECRONA. 

vor einem Monat, wo eine neue Bursitis aufgetreten, aber diesma; 
von selbst zuriickgegangen ist. Ks besteht jetzt eiii doppclseitigei 
Hallux valgus von ctwa 30 . Deutliehe Exostosenbildung mit Sehleim- 
beutel. Die Haut iiber der Exostose gerotet und etwas druckempfind- 
lich. Bevveglichkeit im Metatarsophalangealgelenk 50 . Keine Senkung 
des vorderen Fussgewolbes. Doppelseitiger Plattfuss. Keine Kin- 
schriinkung der Pro- und Supination. Die jetzigen Beschwerden 
bestehen in Miidigkeit nach langerem Stehen und Schmerzen in deri 
Wade. Durch ihrem Hallux valgus hat sie augonblicklich keine Be- 
schwerden. Nur wenn der Schleimbeutel sich entziindet, hat sie 
hier Schmerzen. Ist mit der Operation zufrieden. Das Rontgen- 
bild (Fig. 6) zeigt, dass entweder die Exostose sich voUstandig neu- 
gebildet hat, oder dass die Abmeisselung von Anfang an schr un- 
vollstiiudig gewesen ist, denn beiderseits besonders links sieht man 
eine sehr schon ausgebildete Exostose. Nur am Halse des Metatarsal- 
beins sieht man einige kleine Unebenheiten, die auf eine friihere 
Abmeisselung an dieser Stelle deuten. Sonst ist die Knochenkontur 
iiberall glatt und scharf. Seite weniger deutlich. Gelenkflachen 
ohne Veranderungen. 

Obwohl die Patientin siebea Jahre beschwerdefrei gewesen 
ist, hat ihr doch schliesslich wieder der Hallux valgus Schmerzen 
verursacht. Dieselben sind zwar verhaltnismassig gering; doch 
hat sie eine vereiterte Bursitis gehabt und es lasst sich voraus- 
sehen, dass wenn sie ihrer Fussbekleidung nicht besondere Auf- 
merksamkeit widmet, die Bursitis wieder rezidivieren und 
schliesslich eine radikale Operation notwendig machen wird. 
Es ist jedoch zu bemerken, dass in diesem Falle die Ab- 
meisselung der Exostose unvollstandig gewesen ist, da in der 
Krankengeschichte ausdrlicklich vermerkt wird, dass das Ge- 
lenk bei der Operation nicht geofFnet wurde. Wie bekannt, 
liegt bei Hallux valgus der grosste Teil der Exostose intra- 
artikular und muss infolgedessen zuriickgelassen worden sein. 
was auch durch das jetzt aufgenommene Rontgenbild bestatigt 
wird. 

2. Klinik I, Nr. 805, 1913. 9, 23 Jahre alt, Dienstmiidchen. 
Seit 15 Jahren allmiihlich zunehmender doppelseitiger Hallux valgus. 
Friiher hat sie enge Stiefel getragen; trotzdem dass sie jetzt weite 
Schuhe benutzt, hat sie viel Schmerzen. Wird auch miide nach 
langerem Stehen. Aufgenommen am ^/o 1913. Doppelseitiger Hallux 
valgus von ungefahr 30 . Ziemlich grosse Exostose. Die Beweglich- 
keit im ersten Metatarsophalangealgelenk ist etwas eingeschrankt. 
%. Operation. Extirpation des Schleimbeutels vmd Abmeisselung 
der Exostose beiderseits. Nachuntersuchung am Ve 1919. (Brief- 
liche Mitteilung.) Die Patientin ist mit der Operation nicht zu- 



VliVAi DIE OPKRATTVE BEHANDLUNO DES HALLUX VALGUS. .*)()? 

friedcn. Sic hat nach derselben wicder Schmerzcii hckommen. Hat 
gcwohnlicho kiiuflichc Schuho gctrafj:en, abcr mit grosser Schwierig- 
koil. Am "%•> 1917 wurdo sic im Krnidccnhaiisc zu lOskilstuna wic- 
Jcr aiifgeuommcn. Von dort wird gcscliricl)cn, dass damals ein dop- 
pclseitigcr Hallux valgus hestand. Im erstcn Mctatarsophalangcal- 
jcliMdv linkorscits stark vcrmchrtc Bcvvcglichkcit, sodass von cincm 
Schlottergelcnk gcsi)roclicn wcrdcn kann. Es wurdc cine Keilresck- 
tion nach Reverdin sowie eine nicht naher beschriebene Sehnen- 
plastik gcniacht. Nach dcr letzten Operation ist sic betriichtlich l)es- 
jcr, obwohl sic immer noch beim Gehen und Stehen miide wird. 

Es licgt hier ein Misserfolg nach einer SciiEDEschen Opera- 
tion Yor. Leider gibt die Patientin nicht an, wann die Be- 
jchwerden wieder auftraten. Wie ein Schlottergelenk nach 
iiner derartigen Operation entstanden sein soil, ist schwer 
i^erstandlich, iimsomehr, als vor der Operation die Beweglich- 
keit im Metatarsophalangealgelenk als eingeschrankt angegeben 
i\mrde. Mangels geniigend genauer Angaben lasst sich hier- 
iiber nichts Naheres sasren. 



"&' 



3. Klinik 11, Nr. 367, 1914. 9, 34 Jahre alt, Kontoristin. Seit 
I Jahren besteht ein doppelseitiger Hallux valgus, der beim Gehen 
5chmerzeu am Grosszehenballen verursacht. Aufgenommen am 7 4, 
Doppelseitiger Hallux valgus (Grad desselben nicht angegeben) mit 
grosser Exostose. Die Haut iiber derselben nicht gerotet, aber ver- 
iickt und etwas druckempfindlich. "'A. Operation. Beiderseits 
Extirpation des Schleimbeutels und Abmeisselung der Exostose. Die 
Haut wurde in Querrichtung vernaht, um die Zehe in der richtigen 
Lage zu halten. ^^/5. P. p. geheilt, entlassen. Nachuntersuchung 
'/s 1919. Nach der Operation hat es etwa 6 Wochen gedauert, bis 
lie Patientin ohne Beschwerden gehen konnte. Sie hat jetzt einen 
loppelseitigen Hallux valgus von etwa 30 . Das Kopfchen des erstcn 
iietatarsalbeines prominiert deutlich, besonders auf der rechten Seite. 
Oie Haut hier schwielig verdickt. Die Beweglichkeit im erstcn 
Metatarsophalangealgelenk betragt beiderseits 60 . Das Fussgewolbe 
st normal und die Patientin hat keine Plattfussbeschwerden. Von 
hrem Hallux valgus hat sie ziemlich geringe Beschwerden, nur dann 
md wann etwas Schmerzen und beklagt sich hauptsiichlich iiber den 
aangelnden kosmetischen Erfolg der Operation. Das Rontgenbild 
Fig. 7) zeigt einen doppelseitigen Hallux valgus von etwa 30 . Der 
aedialste Teil des Kapitulum ist entfernt. Im Gelenk keine Ver- 
nderungen. 

t 4. Klinik II, Nr. 507, 1014. 9, 30 Jahre alt. Seit etwa 8—10 
ahren doppelseitiger Hallux valgus, der durch Driicken der Schuhe 
er Patientin ziemlich viel Beschwerden vcrursachte. Aufgenommen 
m Ve 1914. Doppelseitiger, ziemlich hochgradiger Hallux valgus 



308 UERliEKT OLIVECKONA. 

init grosser Exostose. Die Haut iiber derselben verdickt, nicht ge- 
rotet. Beiderseits geringer Plattfuss, ohiie Beschwerden. *, 6. Opera- 
tion. Auf der rechten Seite AbmeiHselung der Exostose und Extirpa- 
tion des Schleimbeutels, auf der liuken Seite Resektion des Kopfes 
des ersten Metatarsalbeines. "Vd. Eiitlassen mit Plattfuss-Einlagen. \ 
Nachuntersuchung am ^'/6 1919. Konnte erst raehrere Monate nach 
der Operation gehen. Hat aiich nach der Operation immer Sclimerzea 
in den Fiissen gehabt, jedoch nicht so schlimm wie friiher. Linker 
Fuss. Geringe Valgusstellung der grossen Zehe. Die grosse Zehe 
ist etwa 1 cm kiirzer wie die zweite. Dcutliches Krepitieren bei 
Bevvegungen im ersten Metatarsophalangealgelenk. Beweglichkeit 
hier etwa 30 . Schmerzen besonders bei Dorsalflexion. Kann nicht ' ^' 
auf den Zehen stehen. Rechter Fuss. Starke Valgusstellung der •' 
grossen Zehe. Die Abweichung nach aussen betragt 50 — 60° und ^^' 
die grosse Zehe liegt unter der zweiten, so dass die Patientin immer ! f 
genotigt ist, einen Wattebausch zwischen der ersten und der zweiten 
Zehe zu tragen. Starke Prominenz des Kopfchens des ersten Meta- 
tarsalbeines. Beschwerden entstehen hauptsachlich dadurch, dass sich 
die grosse Zehe unter die zweite legt.^ Patientin ist mit der Opera- 
tion nicht sehr zufrieden und halt sich fiir Invalid, obwohl sie ihren 
Zustand nicht als schlimmer wie vor der Operation bezeichnen will. *f 
Rontgenbilder. (Fig. 8). Auf der linken Seite ist fast das ganze 
Kapitulum entfernt worden. Die neue Gelenkflache ist sehr un- 
seharf gezeichnet, ebenso die Gelenkflache des Grundphalanx. Die 
Weichteilschicht zwischen den beiden Gelenkenden ist sehr diinn, 
fehlt stellenw^eise anscheinend vollkommen. Man gewinnt aus dem 
Bild den Eindruck, als ob nach der Abmeisselung der Stumpf des 
Metatarsalbeines sich mit einer neugebildeten Schicht spongiosen 
Knochens iiberzogen hat. Veranderungen, die auf Arthritis deformans 
deuten, sind nicht vorhanden. Auf der rechten Seite ist der me- 
dialste Toil des Kapitulum entfernt; hier ist die Knochenkontur 
etwas unscharf. Die Gelenkflachen sind von normalem Aussehen. 

Auf der rechten Seite ist die typische SciiEDEsche Opera- 
tion ausgefiihrt worden. Wieviel von der Valgusstellung duroh 
die Operation korrigiert werden konnte, ist in der Kranken- 
geschichte nicht angegeben, jedenfalls hat die Deformitat nach- 
her wieder zugenommen, so dass jetzt die grosse Zehe unter 
der zweiten liegt. Hierdurch werden auch hauptsachlich Be- 
schwerden verursacht. tJber dem prominierenden Metatarsal- 
kopfchen besteht keine Druckemplindlichkeit, auch hat die 
Patientin hier keine Schmerzen. An dem Rontgenbilde ist 
auch keine eigentliche Exostose zu sehen. Da aber jetzt wie- 
der eine hochgradige Valgusstellung besteht, die auch Be- 
schwerden macht, muss von einem kompletten Misserfolg ge- 

^ Beiderseits massige Senkung des Fussgewolbes olme subj. Beschwerden. 




p 



f BER DIE OPERATIVE REIIANDLUNG DES HALLUX VALGUS. 369 



sproclu'ii wcrdcn. Auf der linken Seite ist der grOsste Teil 
des Kapituluni mit der ganzen (iclenkflilchci reseziert worden. 
HitT luibeii sicli nachtrUglich Veranderangcn ira (xelenk aus- 
5e])ildet. Die Valgusstellung ist zwar dauernd beseitigt wor- 
den, aber die Sehmerzen bei Dorsalilexion der grossen Zehe 
beliindern die Patientin beim Gehen. Der Erfolg ist also auch 
hier weniger befriedigend. 

5. Klinik II, Nr. 147, 1914. cT, 45 Jahre alt, Arbeiter. Opc- 
ricrt 1910 wegcn linksscitigen Hallux valgus, vvobei Abmeisselung 
der Exostose auf der linken Scite gcmacht wurde. ■^ /2 1914 hiei 
wricder aufgenommen wcgen rechtsseitigen Hallux valgus. Doppel- 
seitigcr Hallux valgus, auf der linken Seite etwa 30 , auf der rechten 
Seite ctwas mehr. xVuf der linken Seite keine Beschwerden. Rech- 
terseits ist die Haut liber der Exostose gerotet und druckempfindlich, 
^Vs. Operation. Extirpation des Schleimbeutels und Abmeisselung 
der Exostose. 73. P. p. geheilt, entlassen. Nachuntersuchung ^^/a 
1919. Nach der Operation hat es etwa einen Monat gedauert, bis 
ier Patient unbehindert gehen konnte. Er hat jetzt einen doppel- 
>eitigen Hallux valgus von 30 . Beweglichkeit der grossen Zehe 
Deiderseits ungefahr 45 . Hat keine Beschwerden, kann ausdauernd 
;ehen und stehen und braucht keine besonders bestellten Schuhe zu 
;ragen. Ist mit der Operation zufrieden. 

6. Klinik II, Nr. 324, 1916. 9, Dienstmadchen, 26 Jahre alt. 
■n der letzten Jahren hat die Patientin einen allmahiich sich ent- 
vickelnden Hallux valgus bemerkt. In der letzten Zeit etwas 
Sehmerzen in der Gegend des ersten Metatarsophalangealgelenks, 
)esonders auf der Innenseite. Hier aufgenommen am ' /s. Doppel - 
eitiger Hallux valgus, ziemlich hochgradig. Beiderseits ganz geringe 
v^algusstellung der Fiisse, aber keine deutliche Senkung des Fuss- 
jewolbes. ^Vs. Operation. Abmeisselung der Exostose beiderseits. 
lb. P. p. geheilt, entlassen. Nachuntersuchung ^76 1919. Beider- 
eits Valgusstellung der grossen Zehe von 30 . Klavusahnliche Ver- 
lickung der Haut an der medialen Seite des Kapitulum metatarsale I. 
lier etwas Druckempfindlichkeit. Keine Verklirzung, kein Krepitie 
en bei Bewegungen. Bei liingerem Stehen etwas Sehmerzen und 
tliidigkeit. Muss breite Schuhe tragen, ist aber sonst mit der Ope- 
ation zufrieden. Das Rontgenbild (Fig. 9) zeigt, dass der medialste 
^eil des ersten Metatarsalkopfchens beiderseits entfernt ist. Gelenk- 
liichen intakt. Gelenkspalten von normaler Hohe. An der rechten 
>eite hat sich sine erbsengrosse Exostose neugebildet. 

7. Klinik II, Nr. 199, 1916. o^ 34 Jahre alt, Ingenieur. Die 
iraukengeschichte ist verloren gegangen. Der Patient ist am ^^/2 
."■egen eines rechtsseitigen Hallux valgus operiert worden, wobei Ab- 
aeisselung der Exostose und Extirpation des Schleimbeutels gemacht 
|3t. Am ^^/3 als geheilt entlassen. Nachuntersuchung am ^/s 1919. 



370 HERBERT OLIVECRONA. 

(Briefliche Mitteilung.) Hat nach der Operation keine Schmerzen#* 
in der Grosszehe gehabt, kann viel hesser als vor der Operations 
gehen. Braucht keine besonders bestellten Schuhe zu tragen undy^' 
ist mit der Operation voUkommen zufrieden. Die Valgusstellung "J' 
scheint durch die Operation nicht vv^esentlich beeinflusst worden zu 
sein, oder auch hat sich ein Rezidiv entwickelt, denn der Patient 
gibt an, dass die grosse Zehe quer nach aiissen abweicht. Durch 
Druck der Grosszehe auf der raedialen Seite der zweiten Zehe ent- 
steht hier eine leichte Klavusbildung, die den Patienten zuweilen 
beliistigt. Durch Zwischenlage von etwas Watte lasst sich die Kla- 
vusbildung leicht vermeiden. ff 



8. Klinik II, Nr. 606, 1916. 9, 36 Jahre alt. Seit etwa 10 
Jahren doppelseitiger, allmiihlich zunehmender Hallux valgus. Auf- 
genommen am ^'/6. Doppelseitiger Hallux valgus von etwa 45 . 
Die Haut iiber der Exostose stark gerotet und druckempfindlich. 
^^/e. Operation. Extirpation des Schleimbeutels und Abmeisselung 
der Exostose beiderseits. ^V?- P- P- geheilt, entlassen. Nachunter- 
suchung am ^^/e 1919. (Briefliche Mitteilung.) Hat nach der Ope- 
ration keine Beschwerden mit Ausnahme von etwas Miidigkeit nach 
langerem Gehen. Hat nach der Operation nur bestellte Schuhe ge- 
tragen; ist mit der Operation zufrieden. 



CSI 



9. Klinik II, Nr. 173, 1916. 9, 56 Jahre alt. Krankengeschichte 
verloren gegangen. ^'^/2. Operation. Extirpation des Schleimbeutels 
und Abmeisselung der Exostose beiderseits. "^'2. Geheilt, entlassen. j, 
Nachuntersuckung am ^^/g 1919. (Briefliche Mitteilung.) Ist nach 
der Operation vollkommen gesund gewesen, kann ausdauernd gehen 
und stehen, kann beliebige Schuhe tragen. Ist mit der Operation 
zufrieden. 



it' 



10. Klinik II, Nr. 345, 1916. 9, 23 Jahre alt. Seit mehreren 
Jahren doppelseitiger Hallux valgus. Ofters schmerzhafte Entziindung 
am Grosszehenballen. Aufgenommen am V4. Doppelseitiger Hallux 
valgus von 30 . Die Haut iiber der Exostose gerotet und druck- 
empfindlich. V4. Operation. Beiderseits Extirpation des Schleim- 
beutels und Abmeisselung der Exostose. ^^'4. P. p. geheilt, entlassen. 
Nachuntersuckung am ^^/s 1919. (Briefliche Mitteilung.) Hat nach 
der Operation ohne Schmerzen gehen konnen. Braucht keine be- || 
senders bestellten Schuhe zu tragen und ist mit der Operation zu- . 
fried en. j| 

11. Klinik I, Nr. 578, 1917. 9, 41 Jahre alt. Tanzerin. Seit 
etwa 3 Jahren leichter Hallux valgus am linken Fuss. Nach star- Ik 
keren Anstrengungen hat sie iiber der Exostose etwas Schmerzen. [| 
Aufgenommen am ^Vs. Leichter Hallux valgus am linken Fuss mit 
kleiner Exostose. Weiche, teigige Anschwellung des Schleimbeutels. 



I 



(iBKll DIE OPERATIVE BEHANDLUNG DES HALLUX VALGUS. 371 



Die Haiit liier etwas gerotet und druckempfindlich, aher iiicht mit 
dcr Unterlagc verwachsen. " ;c. Operation. Bogcnschnilt iiber dem 
Motntarsoj)halanp;calgcleiik an dcr Dorsalscite. Extirpation des Schlcim- 
beutcls. Dcrselho ist verdickt und cnthalt eino klare, fadcnziehende 
Fliissigkeit. Wcgen des Berufcs der Patientin wurde von irgend 
eincr Knochenopcratiou Abstand Rcnommcn. ^V?- P- P- gcheilt, 
entlassen. Nachuntcrsuchung am ^Vo 1919. (Briefliche Mitteilung.) 
Hat nach der Operation gar keiue Beschwerdeu mehr gehabt, kann 
vollkommen unbchindert gehen und stehen. Hat nachtraglich ohne 
Schwierigkeit auftreten konnen, braucht keine besonders bestellten 
Schiihe zu tragen und ist mit der Operation sehr zufrieden. 

Die Deformitat war hier unbedeutend, die Beschwerden wur- 
den hauptsachlich dnrcli ein Hygrora des Schleimbeutels ver- 
ursacht. Da der Beruf der Patientin an den Fuss besonders 
^rosse Anspriiche stellt, wurde von einer Knochenoperation 
abgesehen. Aucb schien die Deformitat zu gering, um eine 
Korrektur derselben notwendig zu maclien. Der Erfolg ist 
auch der beste gewesen und die Patientin bat sich aucb nacb 
ier Operation einer grossen Popularitat als Tanzerin erfreuen 
■ionnen. 



12. Klinik I, Nr. 593, 1917. 9, 56 Jahre alt. Seit vielen Jah- 
■en linksseitiger Hallux valgus. Ofters Schmerzen und Schwellung 
iber der Exostose. Aufgenommen am V?- Massiger Hallux valgus 
im linken Fuss mit deutlicher Exostose. Keine Druckempfindlich- 
veit iiber derselben. Beweglicbkeit im Metatarsophalangealgelenk 
lormal. /7. Operation. Extirpation des Scbleimbeutels und Ab- 
neisselung der Exostose linkerseits. ^^/i. P. p. geheilt. Entlassung. 
S^achuntersuchung am ^^,6 1919. (Briefliche Mitteilung.) Hat nach 
Ier Operation keine Beschwerden gehabt. Kann ausdauernd gehen 
md stehen, kann beliebige Schuhe tragen. Ist mit der Operation 
ehr zufrieden. 

13. Klinik II, Nr. 776, 1917. 9, 58 Jahre alt. Seit etwa 1 Jahr 
ine langsam zunehmende »Blase'> an der medialen Seite des ersten 
tietatarsalkopfchens auf der rechten Seite. Aufgenommen am ^^/s. 
jrad der Valgusstellung in der Krankengeschichte nicht angegeben. 
^n der medialen Seite des Metatarsalkopfchens auf der rechten Seite 
ine walnussgrosse Blase mit anscheinend klarem, wasserahnlichem 
nhalt. Die umgebende Haut etwas gerotet, keine Druckempfind- 
Lchkeit. Beweglicbkeit im Metatarsophalangealgelenk normal. Unter 
er Blase fiihlt man einige erbsengrosse Exostose. ^^8. Operation. 
ibmeisselung der Exostose und -Extirpation des Scbleimbeutels. 
lachuntersuchung am ^"^ r. 1919. (Briefliche Mitteilung.) Nach der 
;)peration hat es etwa 5 — 6 Wochen gedauert, bis die Patientin 



372 HERBERT OLIVECRONA. 

ohne Beschwerden hat gehen konnen. Nach dieser Zeit keiiierlei 
Besehwerdeu mehr. Kann gewohnlichc kiiufliche Schuhe tragen und 
ist mit der Operation zufrieden. 

14. Klinik II, Nr. 786, 1917. V, 40 Jahro alt. 8eit vielen Jah- 
ren doppelseitiger Hallux valj?us, der ziemlich viel Schmerzcn ver- 
ursacht hat. Auft^enommen am ^^, 8. Doppelseitiper hochgradiger 
Hallux valgus. Uber der Exostose klavusiihnliche Verdickung der 
Haut. ^Vs- Operation. Extirpation des Schleimbeutels und Ab- 
meisselung der Exostose beiderseits. ^ 9. P. p. geheilt, Entlassung. • 
Nachuntersuchung am ^^,6 1919. Konnte ohne Beschwerden geheri , 
zwei Monate nach der Operation. Es besteht jetzt ein doppelseitiger 
Hallux valgus von etwa oO . Die Beweglichkeit im ersten Metatar 
sophalangealgelenk beiderseits etwas 50 . Kein Krepitieren bei Be 
wegungen. Jetzt gar keine Beschwerden, kann ausdauernd gehen 
und stehen. Braucht keine besonders bestellten Schuhe zu trageii 
und ist mit der Operation sehr zufrieden. Das Rontgenbild (Fig. 10; 
zeigt einen doppelseitigen Hallux valgus von 30 . Gelenkflachen 
scharf gezeichnet. Die mediale Seite des Metatarsalkopfchens zeigi 
etwas unebene Konturen mit leichtcr Knochenneubildung an der Stelle 
der abgemeisselteu Exostose. 

15. Klinik II, Nr. 09, 1918. v, 29 Jahre alt. Seit 3—4 Jah- 
ren besteht ein doppelseitiger Hallux valgus, der allmiihlich zuge- 
nommen hat. Nach einer angeblichen >^Erkaltung» der Fiisse hat 
die Patientin in der letzten Zeit ziemlich viel Schmerzen gehabt. 
Friiher hat die Deformitiit nur dadurch Beschwerden gemacht, dass 
die Schuhe nicht passten. iVufgenommen am "\ i 1918. Doppel- 
seitiger starker Hallux valgus, mit deutlicher Exostosenbildung. Die 
Haut iiber der Exostose stark verhornt, aber nicht gerotet. Leichtc 
Senkung des Fussgewolbes am linken Fuss. "'" i. Operation. Beider- 
seits Extirpation des Schleimbeutels und ovaliire Excision der Haut 
iiber derselben. Abmeisselung der Exostose mit dem medialen Ab- 
schnitt der Gelenkfliiche. ^2. P. p. geheilt, Entlassung. Nach- 
untersuchung am ^' I) 1919. Rechter Fuss. Miissige Valgusstellunj 
der grossen Zehe. Die Abweichung nach aussen betriigt etwa 30 — 40. 
Keine Verkiirzung der grossen Zehe, kein Krepitieren bei Bewegungen. 
Beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk 35 — 40 . Schmerzen 
nur bei extremen Bewegungen. Linker Fuss. Geringe Valgusstellung 
der grossen Zehe. Abweichung nach aussen 20 — 25 . Beweglichkeit 
im ersten Metatarsophalangealgelenk 35 — 40. Kein Krepitieren bei 
Bewegungen. Keine Verkiirzung der grossen Zehe. Leichte Senkung 
des Fussgewolbes auf beiden Seiten. Kann auf den Zehen stehen. 
Geht besser als vor der Operation. Nach langerem Gehen wird sie 
etwas miide, ist jedoch im grossen und ganzen mit der Operation 
zufrieden, Keine Schmerzen beim Gehen, braucht keine besonders 
bestellten Schuhe zu tragen. Das Rontgenbild (Fig. 11) zeigt scharf \^^ 
gezeichnete Gelenkflachen und Gelenkspalt von normaler Hohe. An 
den Riindern der Gelenkflachen rechterseits ganz geringe periostale j| 



Es 



p 



0«KR DIM OI»KRATIVE TJEHANDLUiNO DES HALLUX VALGUS. 873 



Aut'la,ij:(M'untJ:(Mi (ho.uinncMidcM' Arthritis dcioniiiuis). Bcidcrscits ist dor 
modialsto Tcil des Kapituluni entfcrnt. 

Der kosmotische Ert'ol^^ ist wie meistens nach (U^r Sciiede- 
sclien Oponition gering. Es ist schwer zu sagen, ob die Val- 
gusstelluug iiberhaupt beeinflusst worden ist, da das exakte 
IMass derselben vor der Operation in der Krankengeschichte 
nicht angegeben ist. Doch ist nach der AufFassung der Pa- 
tientin die Valgiisstellung etwas geringer geworden. Funk- 
tionell ist der Erfolg ein guter. Die Beweglichkeit der gros- 
seii Zehen ist zwar etwas eingescbrankt durch Schmerzen bei 
extremen Bewegungen, aber die Beweglichkeit geniigt voll- 
kommen, urn der Patientin ein schmerzloses Gehen zu ge- 
statten. Die geringen BeschAverden, die noch vorhanden sind, 
sind wahrscheinlich auf den vorhandenen Plattfuss zurtick- 
ziifiihren. 



IC). Khnik I, Nr. 1073, 1018. 9, 58 Jahre alt. Seit mehreren 
Jahren rechtsseitiger HaUux valgus, der zeitweise durch Entzlindungen 
des Schleimbeutels viel Schmerzen verursacht hat. Aufgenommen am 
^^,9 1918. Rechtsseitiger Hallux valgus von 45° und ziemlich grosse 
Exostose. Zur Zeit keine Entziiuduug des Schleimbeutels. '"^/a. Ope- 
ration. Abmeisselung der Exostose und Extirpation des Schleim- 
beutels rechterseits. , lo. Geheilt entlassen. Nachuntersuchung am 
^^,6 1019. (Briefliche Mitteilung.) Hat nach der Operation keine 
Beschwerden gehabt, kann ausdauernd gehen und stehen und hat 
dabei keine Schmerzen; braucht keine besonders bestellten Schuhe 
zu tragen. Ist mit der Operation zufrieden. 

17. Khnik II, Nr. G02, 1918. 9, 37 Jahre ah. Krankengeschichte 
verloren. " ;5. Operation. Beiderseits Abmeisselung der Exostose 
und Extirpation des Schleimbeutels. V«- P- P- geheilt, entlassen. 
Nachuntersuchung am ^*^ g 1919. (Briefliche Mitteilung.) Hat auch 
nach der Operation Schmerzen gehabt, kann doch im grossen und 
ganzen etwas besser gehen mit Ausnahme davon, dass sic nach der 
Operation ein Gefiihl der Unsicherheit gehabt hat. Wahrscheinlich 
beiderseits ein Rezidiv, da die Fiisse jetzt genau so aussehen wie vor 
der Operation. Verwendet auch fertig gekaufte Schuhe, wird aber 
dann sehr miide beim Gehen. Ist mit der Operation nicht zufrieden. 

18. Khnik I, Nr. 890, 1918. cT. 66 Jahre alt, Bauer. Seit 
mehreren Jahren doppelseitiger Hallux valgus, der jedoch bis vor 
einem Jahre keine Beschwcrden gemacht hat. Um diese Zeit bekam 
er ein Geschwiir an der Innenseite des ersten Metatarsalkopfchens 
auf der linken Seite. Das Geschwiir verheiltc erst nach einmonat- 
licher Krankenhauspllege. Nach der Entlassung ist das Geschwiir 



374 UKRliEKT OLIVECRONA. 

wieder aufgebrochen unci der Patient wurde hier am ^7 1918 auf- 
genommen. Grad des Valgusstelluiig in der Krankengeschichte nicht 
angegeben. Grosse Exostose ara Kopfehen der ersten Metatarsal beineg 
auf der linken Seite. Uber derselben ein kleines, mit Krusten be- 
legtes Geschwiir. Die Bevveglichkeit im Gelenk normal. Die Haut 
in der Umgebung des Geschwurs etwas gerotet, nicht druckempfind- 
lich. ^,8. Operation. Extirpation des Schleimbeutels und Abmeis- 
selung der Exostose auf der linken Seite. ^'^, h. P. p. geheilt. Kann 
ziemlich gut gehen, aber der Fuss schwillt nachher etwas an. Nach- 
untersuchung am ^^/6 1919. (Briefliche Mitteilung.) Nach der Ent- 
lassung bestand noch eine Zeitlaug Schwellung des Fusses, hat dann U 
aber keinerlei Beschvverden gehabt. Kann ausdauernd gehen und ' 
stehen und gewohnliche kaufliche Schuhe tragen. 1st mit der Opera 
tion zufrieden. 



k 

m 
h 



B. Nach Mayo operierte Falle. 

19. Klinik I, Nr. 739, 1912. cT, 33 Jahre alt, Landarbeiter. 
Seit etwa 3 Jahren allmahlich zunehmender, doppelseitiger Hallux 
valgus, der besonders beim Gebrauch enger Schuhe viel Schmerzen 
macht. Aufgenommen am ^Vs. Es besteht ein doppelseitiger Pes- 
planovalgus mit Einschriinkung der Pro- und Supinationsbewegungen. 
Doppelseitiger Hallux valgus von ungefahr 45 . Die Beweglichkeit 
im ersten Metatarsophalangealgelenk ist beiderseits etwas eingeschrlinkt. 
Die grosse Zelie legt sich auf beiden Seiten iiber die zweite Zehe. 
^Vs. Beiderseits Operation nach Mayo mit Entfernung der Exostose 
mit dem grossten Teil der Gelenkflache des Kapitulum. ^Vs. Wunde 
p. p. geheilt. Entlassen mit Plattfuss-Einlage nach Gipsabguss und 
Schuhe mit gerader innerer Kontur. Nachuntersuchung am " /i 19. 
(Briefliche Mitteilung.) Der Patient ist mit der Operation voUstiin- 
dig zufrieden, kann ausdauernd gehen und stehen und hat dabei 
keine Schmerzen. Braucht keine besonders bestellten Schuhe zu 
tragen. Er gibt an, dass er erst 3 Jahre nach der Operation voU- 
kommen ohne Beschwerden gehen konnte. 



Nach einer der Ivrankeugeschichte beigefiigten Abbildung 
ist die Resektion am Kapitulum ziemlich sparsam gewesen. 
Es ist eigentlich nur die Gelenkflache mitsamt der Exostose 
entfernt worden, jedenfalls ist das halbe Kapitulum zurllck- 
gelassen. Die Operation hat auch auf den Plattfuss des Pa- 
tienten keinen nachteiligen Einiluss gehabt, jedenfalls hat er 
von diesem keine Beschwerden. Ob die lange Dauer (3 Jahre) 
nach der Operation, bis er ohne Beschwerden gehen konnte, 
dem Plattfuss, oder villeicht der ungewohnten Einlage zuzu- 
schreiben ist, lasst sich aus dem Schreiben des Patienten nicht 
entscheiden. 



;3ti 



«( 



(JliKU DIK Ol'KUATlVE I;EIIANI)LUN(; DKS IIAIJiliX VALGUS. ^)7r» 

20. Klinik I, Nr. -iOT), 11)13. o\ Arbciter. .Soil uiiiigeii Jahreu 
iinksseitiger lljillux valgus ohne grossere Beschwerden. Seit etwa ?> 
^Voehcn Sfhniorzcn am («rosszclicnhallcn, die in den Ictztcn Tageri 
jehr an Intonsitiit ziigenoinnien haben. Bci der Aufnahmc am m. 
IVmperatur 40 ,i, Iinksseitiger Hallux valgus von '30 mit ausgespro- 
3hener Druckempfindliclikcit iiber der Exostose. Die Haut hier ge- 
rotet und gcschwollon, lymphangitischc Streifcn am Fussriicken. Keine 
?^eichcu von Infektlou des crsten Metatarsophalangealgeleuks. Das 
Rontgenbild (Fig. 12) zeigt Valgusstellung der grossen Zehe von 30 . 
Keine siehtbarcn Oelenkvcriinderuugen. Unter Umschlagen ist die 
l^ntziindung sclinell zuriickgegangen und der Patient war nach 3 Ta- 
?cn fieberfrei. ^Vs. Operation nach Mayo auf der linken Seite. 
. Das nach der Operation aufgenommene Rontgenbild (Fig. 13) zeigt, 
iass die Valgusstellung voUkommen beseitigt ist. Das ganze Kapi- 
;uhim ist entfernt, nur an der Ausscnseite ist etwas davon zuriick- 
?elassen. Die neue Gelenkfliiche steht etwas schief und bildet mit 
lem inneren Rande des Metatarsus einen nach aussen offenen Win- 
iel von 110 — 120 . Die Sesambeine liegen in der Verlangerung des 
Brsten Metatarsalbeines. Ve- I^ie Wunde p. p. geheilt. Die De- 
[ormitat ist vollkommen beseitigt. Die Beweglichkeit im ersten Me- 
:atarsophalangealgelenk betragt 30 . Nachuntersuchung am "^Z? 19. 
'Briefliche Mitteihmg.) Der Patient ist mit der Operation vollkom- 
nen zufrieden, kann ausdauernd gehen und stehen, muss nur bei 
rreppensteigen etwas vorsichtig gehen. Ein sichtbares Rezidiv hat 
;ich nicht entwickelt. 

1 21. Krankenhaus Maria, Nr. 1733, 1913. 9 25 Jahre alt, Han- 
ielsgehilfin. Doppelseitiger Hallux valgus. Operiert nach Mayo am 
Vs 1913. Geheilt entlassen am Vd 1913. Nachuntersuchung am 
IV? 1920. (Briefliche Mitteilung.) Konnte 6 Monate nach der Ope- 
ation ohne Schmerzen gehen. Ist seit dieser Zeit vollkommen be- 
chwerdefrei gewesen. Kann ausdauernd gehen und stehen. Ein 
lezidiv ist nicht eingetreten und die Patientin ist mit der Opera- 
ion vollkommen zufrieden. 

i 22. Krankenhaus Maria Nr. 2569, 1913. a^, 53 Jahre alt, Ar- 
"eiter. Doppelseitiger Hallux valgus. Operiert nach MaI'^0 am /ii 
913. Geheilt entlassen am ^Vi2 1913. Nachuntersuchung am "Vt 
920. (Briefliche Mitteilung.) Konnte ohne Beschwerden 2 Wochen 
ach der Operation gehen. Ist seit dieser Zeit vollkommen gesund, 
ann ausdauernd gehen und stehen und gewohnliche kaufliche Schuhe 
ragen. Kein rezidiv. Ist mit der Operation sehr zufrieden. 

L'3. Krankenhaus Maria, Nr. 2789, 1913. cT, 43 Jahre alt, Ar- 
eiter. 

Seit 20 Jahren doppelseitiger Hallux valgus. Keine Beschwerden 
is vor einem Jahre und dann hauptsachlich weil die III. Zehe des 
jchten Fusses in Hammerzehenstellung geraten war und sich am 
rsten Interphalangealgelenk ein Klavus entwickelt hatte. Operiert 

27 — 195J70. Acta chir. Scnndinav. Vol.LIII. 



;57t) IIERBEKT OLIVEORONA. 

Qach MaYu am ^i 1014. Exartikiilation der III. r. Zehe. Geheilt 
entlassen am "* i. Nachuntersuchuiuj am ^V? 1920. Hat angefarigeii 
zu arbeiteii 3 Wochen nach der Operation. Hat dabei keine Be- 
schwerden gehabt, ausgenommen, dass er sich beim Gehen etwaa 
schonen musste. Der linke Fuss ist seitdem vollkommen gesund. 
Im rechteu Fuss hat er etwa ein Jahr nach der Operation Schraer- 
zen bekommeu. Diese waren jedoch nicht am Grosszehenballen son- 
dern uuter den Kopfen der HI. und IV. Metatarsalbeine lokalisiert. 
Hier hat er vor tier Operation keine Schmerzen gehabt. R. Fuss. 
Valgusstellung der grossen Zehe 30 . Die grosse Zehe ist etwa 1 
cm kiirzer vvie die zweite. Beweglichkeit im ersten Metatarsophalan- 
gealgelenk 60 . Etwas Krepitieren bei Bewegungen. Kleine Exostose 
aber keine Beschwerden an dieser Stelle. Dagegen hat er unter den 
Kopfen der HI. — IV. Metatarsalbeine Schmerzen beim Gehen. Die 
Haut ist hier stark schwielig verdickt und man fiihlt sehr deutlich 
die Kopfe der Metatarsalbeine gegen die Planta prominieren. Die 
zweite Zehe steht in Hammerzehenstellung und am ersten Inter- 
phalangealgelenk hat sich ein Klavus entwickelt. L. Fuss. Keine 
Valgiisstellung der grossen Zehe. Beweglichkeit 60 . Verkiirzung^ 
der grossen Zehe 1 cm. In diesem Fuss gar keine Beschwerden. 
Miissige Senkung des medialen Fussgewolbes an beiden Seiten aber 
keine Plattfussbeschwerden. Der Gang schwerfallig und unelastisch. 
Das Rontgenbild (Fig. 14) zeigt, dass beiderseits das ganae Kapitulum 
entfernt worden ist. Die neue Gelenkfliiche steht beiderseits etwas 
schief und bildet mit dem inneren Rand des Metatarsalbeins eincn 
nach innen offenen Winkel von ungefiihr 120 . Beiderseits das Grund- 
gelenk der Grosszehe etwas nach aussen subluxiert. Der Gelenkspalt 
ist etwa 3 mm hoch und ziemlich scharf konturiert. Auf der lin- 
ken Seite hat sich die Grundi)halanz etwas um ihre Langsachse ge- 
dreht. 

In diesem Falle hat sich also nach der Operation eine In- 
suflizienz des vorderen Fussgewolbes entwickelt. Es lasst sich 
ja nicht nnbedingt schliessen, dass diese eine Folge der Ope- 
ration ist, da die Insuflizienz nur einseitig ist, wShrend die 
Resektion des Kapitulum, wie die Rontgenbilder beiderseits 
zeigen, gleich ausgedehut gewesen ist. Immerhin scheint mir 
diese Schwachung des vorderen Fussgewolbes nach Resektion 
des Kapitulum ein so haufiges Vorkomnis zu sein, dass ein 
kausaler Zusammenhang wenigstens wahrscheinlich erscheint. 
Inwiefern dabei die Exartikulation der III. Zehe eine Rolle 
gespielt hat, lasst sich schwer beurteilen. Die Entfernung einer 
der lateralen Zehen ist wohl I'lir die Statik des Fusses nicht 
ganz gleichgilltig besonders wenn diese schon vorher gestOrt 
ist. Dass der Hallux valgus leichter entsteht und schlechtere 
Aussichten auf eine dauerhafte Korrektur gibt, wenn eine oder 



f 



OBER die operative JiEllANDI.lJNU ])ES HALLUX VALOIJS. ;J77 

mehrere laterale Zehen entfernt sind, hat Ludlokf hervorgelio- 
beu uud wir seheu ja audi, dass in diesem Falle der Hallux 
valgus auf der Seite, wo die 111. Zehe exartikuliert worden 
war, rezidiviert hat. 



24. Krankcidiaus Maria Nr. 1202, 1915 iind 181, lUlG. v 20' 
Jahre alt, Handclsgchilfin. Doppelscitiger Hallux valgus. Operiert 
uach Mayo am rechtcii Fuss '^^n\ 1915 und am linken Fuss ^^/i 1916. 
1st jedcs Mai nacli zweiwochcntlicher Krankcnhauspflege als gelieilt 
entlassen. Nachunf.ersiichung am ^^/7 1920. Nach der crsten Opera- 
tion (r. Fuss) hat sic etvva zwei Monatc nach der Operation an 
Sclimerzen uud Schwellungen am Fuss gelitten. Im linken Fuss 
hatte sie 4 Wochen nach der Operation keine Beschwerdcn. Sie ist 
dann zwei Jahre vollstandig bcschwerdefrei gewesen. Nach dieser 
Zeit haben sicli Symptome einer Insuffizienz des vorderen Fussgc- 
wolbes eiugestellt. Sie hat Sclimerzen unter den Kopfen des II. und 
III. Metatarsalbeins beiderscits und schwielige klavusiihnliche Ver- 
dickungen der Haut an dieser Stelle bekommen. Der Hallux valgus 
ist beiderseits vollkommen beseitigt. Die grosse Zehe ist beiderseits 
1^/2 cm kiirzer wie die zweite. Beweglichkeit im Metatarsophalan- 
gealgelenk 60 — 70 . Kein Krepitieren bei Bewegimgen. Die Kopfe 
der 11. und III. ^letatarsalbeine prominieren deutlich gegen die 
Planta pedis. Die Haut ist an dieser Stelle schwielig verdickt und 
es besteht hier etwas Druckempfindlichkeit. Kaum merkliche Sen- 
kung des medialen Fussgewolbes an beiden Seiten, aber keine Druck- 
empfindlichkeit an den fiir Plattfuss typischen Stellen, aber nach 
langerem Stehen hat die Patientin Schmerzen im Unterschenkel und 
der Fuss schwillt abends etwas an. Rontgenbefund (Fig. 15). Das 
distale Drittel des ersten Metatarsalbeins ist beiderseits entfernt. Die 
ueuen Gelenkfltichen sind gut geformt und scharf konturiert. Der 
(relenkspalt ist etwa 3 — 4 mm hoch. 

25. Krankenhaus Maria, Nr. 1139, 1916. 9 32 Jahre alt, Han- 
delsgehilfin. Seit vielen Jahren doppelscitiger Hallux valgus. Ope- 
riert am ^ « 1916 nach Mayo. Gcheilt entlassen am ^^8. Nach- 
untersuchung am ^'^,7 1920. Konnte erst 6 Monate nach der Ope- 
ration ohne Beschwerden gehen. Hat jedoch nach 5 Wochen ange- 
fangen zu arbeiten, hat aber wiihrend der ersten Zeit vie\ Schmer- 
zen gehabt. Keine Valgusstellung der grossen Zehe. Verkiirzung 
derselben beiderseits 1^/^ cm. Beweglichkeit im Metatarsophalangeal- 
gelenk beiderseits 60 . Die Beweglichkeit seitlicher Richtung ist etwas 
vermehrt und betriigt 50. Unter den Kopfen des TI. und III. Me- 
tatarsalbeins gibt die Patientin an, zuweilen Schmerzen zu haben 
und die Haut ist hier .schwielig verdickt aber sonst keine Zeichen 
ciner Insuffizienz des vorderen Fussgewolbes. Geringe Senknng des 
medialen Fussgewolbes aber keine Piatt fussbeschwerden. Der Gang 
ist schwerfallig und unelastisch und die Patientin benutzt beim Gehen 



H78 HEKliERT OLIVEORONA. 

die grosse Zehe fast gar riieht. Sie ist iiiit tier Operation sehr zu- 
frieden. 

Das Rontgenbild (Fig. lO) zeigt, dasa auf der rechten Seite fast 
die Halt'te des Metataisalbeins entferiit worden ist. Die ueue Ge- 
leukflache steht etwas schief gegen die Achse des Metatarsalbeins. 
Der Gelonkspalt ist etwa 5 mm hoch. Auf der linken Seite ist das 
ganze Kapituliim mit Ausiiahme eines kleineu Zipfels an der latera- 
len Seite entfernt worden. Die neue (Jelenkfliiche ist seharf kon- 
turiert imd steht anuaherud senkreeht auf die Achse des Metatarsal - 
heins. ]^er Celenkspalt ist etwM '> mm hoi^h. 

2(>. Kraukeidiaus Maria A'r. 1477, lOlli. o'', 51 Jahre alt, Arbeiter. 
Seit 20 Jahren doppelseitiger Hallux valgus, der viel Beschwerden 
gemacht hat. Ausserdcm Plattfiisse. Operiert nach Mayo am *'^/ii 
1916. Bei der Entlassung am ^'*, ii Beweglichkeit im Metatarsophal- 
angealgelenk aktiv 20°, passiv 45°. Nachuntersucltung am ^ h 1920. 
]3ie ersten drci Monate nach der Operation hat der Patient Schmer- 
zen beim Gehen gehabt. Ist seitdem vollkommen gesund mit Aus- 
nahme geringcr Plattfussbeschwerdcn. Koine Valgusstellung der gros- 
seu Zehe. Beweglichkeit beiderseits 40 . Keine Senkung des vor- 
<leren Fussgewolbes oder hierauf deutende subjektive Symptome. Ziem- 
lich ausgesprochener Plattfuss beiderseits, aber keine Beschwerden 
ausser etwas Miidigkeit nach langerem Gehen. Hat friihcr Plattfuss- 
cinlagen getragen, diese aber jctzt ausgelassen. Ist mit der Opera- 
tion ausserordentlich zufrieden. Das Rontgenbild (Fig. 17) zeigt, dass 
beiderseits das ganze Kapitulum entfernt worden ist. Die neuen 
Gelenkflachen sind gut geformt und ziemlich seharf gezeichnet. Ge- 
lonkspalt 3 — 4 mm hoch. 

27. Klinik TI, Nr. 711, 1010. v, Dienstmadchen, 38 Jahre. 
Seit vielen Jahren doppelseitiger Hallux valgus. Ziemlich viel 
Schmerzen, besonders nach langerem Gehen. Aufgenommen am li. 
Doppelseitiger Hallux valgus, etwa 35 , mit deutlich filhlbarer Exo- 
stose. Die Haut iibcr der Exostose etwas gerotet und druckempfind- 
lich. "V?. Operation nach Mayo beiderseits. "/«. P. p. geheilt. 
^Vs. Gute Stellung der Zehen, etwas Schmerzen bei Bewegungen. 
Nachuntersuihunn am ^Vi? 1919. Beiderseits gute Stellung der Zehen. 
Verkiirzung der grossen Zehe gegenliber der zweiten Zehe beiderseits 
1 cm. Beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk beiderseits 
30 . Etwas Krepjtieren bei Bewegungen. Hat keine Schmerzen und 
kann ausdauernd gehen und stehen. Braucht keine besonders be- 
stelltcn Sehuhe zu tragen und ist mit der Operation zufrieden. Das 
Rontgenbild (Fig. 18) zeigt, dass der grosste Teil des Metatarsal- 
kopfchens entfernt ist. Der Gelenkspalt etwa 3 mm hoch. Die Ge- 
lenkfliichen zeigen leicht zackige Konturen und an den Randern 
kleinstc periostale Auflagerungen . 

28. Krankcnhaus Maria, Nr. 120, 1917. v 38 Jahre alt. Seit 
einigen Wochcn poliklinisch behandelt wegen aknter Bursitis am 



Obeh dik operativk i}kiiani)Lun(j \)VS haij.ux valgus. 879 

(Jrosszeheiiballen. Bei der Aiifnahmc die Bursitis aus^ehcilt. Dop- 
pclseiti|L!;cr Hallux val.uus abor oh no besondors hervortn^tendo lOxosto- 
seubildun^. Operierl uacli Mayo am ^'Va 1917. Am "V^ ah gehoilt 
entlassou. Bei der Entlassuug die Valgusstellunf^ vollstandig korrigiert. 
Nachiniicrsuchunf/ am ^^7 1020. Hat zvvei Monate uach dor Operr-.- 
tion antrefaugcn zu arbeiten, hat aber zu dieser Zeit noch zicralieh 
viel Sohmerzen gehabt. Die Patientin gibt an, sie ware erst ein 
Jahr naeh der Operation vollkommen beschwerdefrei gewesen. Seit 
dieser Zeit hat sie aber gar keine Schmerzen gehabt und hat sich 
vollkommen wohl gefiihlt. llechter Fuss. Keine nenuenswerte Val- 
gusstelhmg der grossen Zehe. Verkiirzung der grossen Zehe gegen- 
iiber der zweiteu etwa 1 cm. Beweglichkeit im Metatarsophalangeal- 
gelenk 40 . Linker Fuss. Keine Valgusstellung der grossen Zehe. 
Beweglichkeit 30 . Die grosse Zehe kann nicht aktiv plantarflektiert 
werden und steht in leichter Hyperextensionsstellung. Die Patientin 
hat jedoch hiervon keine Beschwerden. Keine Senkung des vorderen 
Fussgewolbes. Kein Plattfuss. Der Gang ist schwerfallig und un- 
elastisch. Beim Gehen wird die grosse Zehe nicht benutzt, sondern 
wird hyperextendiert in die Luft gehalten. Das Rontgenbild (Fig. 
19) zeigt, dass beiderseits die distalen zwei Drittel des I. Metatarsal- 
beins entfernt worden sind. Die neuen Gelenkflachen sind senk- 
recht auf die Achse des Metatarsalbeins gestellt. Sie zeigen einige 
kleine Zacken aber sind im grossen und ganzen gut geformt. Der 
Gelenkspalt ist etwa 3 — 4 mm hocli. 

29. Krankenhaus Maria Nr. 1488, 1917. 6, 51 Jahre alt, Ar- 
beiter. Doppelseitiger, hochgradiger Hallux valgus mit ziemlich gros- 
sen Beschv/erden. Operation nach Mayo am ^^/]o 1917. Geheilt 
entlassen am ^^/n. Keine nennenswerte Schwellung, obwohl der Pa- 
tient seit vier Tagen aufgestanden ist. Kann ohne grossere Beschwer- 
den gehen. Nachuntersuchung am ^V? 1920. Konnte drei Wochen 
nach der Operation ohne Beschwerden gehen. Nachtraglich haben 
sich Schmerzen unter den Kopfen der II. und HI. Metatarsalbeine 
eingestellt. Der Patient gibt aber an, diese Schmerzen schon vor 
der Operation gehabt zii haben. Dieselben sind nach der Operation 
nicht schlimmer geworden. Rechter Fuss. Ganz geringe Valgus- 
stellung der grossen Zehe. Dieselbe ist um 1 cm verkiirzt. Beweg- 
lichkeit im Metatarsophalangealgelenk etwa 70^ Die Kopfe der II. 
und IH. Metatarsalbeine prominieren deutlich gegen die Planta pedis, 
und die Haut ist an dieser Stelle schwielig verdickt. Beim Gehen 
hat Pat. hier Schmerzen. Geringer Plattfuss und Schmerzen im Un- 
terschenkel nach langerem Gehen. Keine Einschrankung der Pro- 
und Supinationsfahigkeit. Linker Fuss. Valgusstellung wie rechts. 
Beweglichkeit im Metatarsophalangealgelenk 70°. Keine Senkung des 
voidcren Fussgewolbes und an diesem Fuss gar keine Beschwerden. 
I Plattfuss wic rechts, aber an dieser Seite keine Beschwerden davon. 
I Ist mit der Operation sehr zufrieden. Das Rontgenbild (Fig. 20) 
zeigt, dass beiderseits das ganze Kapitulum entfernt worden ist, 
Rechts ist die ueue Gelenkflache etwas uneben und die Gelenkfla- 



II 



380 IIKRIJEKT OLIVECRONA. 

che der Gruudphalanx ist deformiert. (jrelei)kspalt etwa 3 — 4 mm 
hoch. Links ist die Gelenkflache scharf konturiert und gut geformt. 

30. Klinik 11, Nr. 849, 1918. vS 05 Jahre alt. Zeit des Bc- 
stehens des Hallux valgus uicht bekanut. Tm April 1917 zura ersten 
Mai eine Eutziindung des Hallux valgus am rcchtt'n Fuss; seit dieser 
Zeit ein kleines Geschwiir liber der Exostose. Aufgeuonimen am ^ li 
1918. Massig starker Hallux valgus des rechten Fusses mit ziemlich 
grosser Exostose. Uber derselbcn ein kleines fast verheiltes Geschwiir. 
Bewegliehkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk normal. Links 
geringer Hallux valgus. "'^7. Operation naeh Mayo rechterseits. 
^'7. Wunde p. p. geheilt. *", «. Steht auf. Kann nur mit Schwie- 
rigkeit auftreten. Vs. Entlassung. Hinkt stark. Kann noch nicht 
Schuhe tragen. Nachuntersuchmig am ^Vc 1919. (Briefliche Mit- 
teilung.) Naeh der Entlassung hat es vier Wochen gedauert, bis die 
Patientin Schuhe tragen konnte. Dann haben die Beschwerden all- 
miihlich abgenommen und die Patientin kann jetzt ausdauernd gehen 
imd stehen, ihre Arbeit verrichten und braucht keine besonders be- 
stellten Schuhe zu tragen. Ein Rezidiv ist nicht eingetreten und 
die Patientin ist mit der Operation sehr zufrieden. 

31. Klinik II, Nr. 189, 1918. v^, 3lJahre alt. Seit etwa 10 Jahren 
besteht ein allmahlich zunehmender doppelseitiger Hallux valgus. Der 
Schleimbeutel ist ofters entziindet gewesen und die Patientin hat vom 
ihrem Leiden ziemlich viel Beschwerden gehabt. Aufgenommen am 
'^Vs 1918. Doppelseitiger Hallux valgus. Die Abweichung der grossen 
Zehe naeh aussen betragt links etwa 30 , rechts etwas weniger. Bei- 
derseits deutliche Exostose und Schleimbeutelbildung. Die Haut 
iiber der Exostose etwas gerotet. ^Vs. _ Operation naeh Mayo bei- 
derseits. Vs. Wunde p. p. geheilt. ^"/g. Steht auf. Nachunter- 
suchung am ^Vs 1919. (Briefliche Mitteilung.) Die Valgusstellung 
ist geschwunden. Patientin hat etwas Schmerzen im Metatarsopha- 
langealgelenk beiderscits, kann aber besser als vor der Operation gehen. 
Naeh der Operation hat sie immer breite Schuhe mit niederem Ab- 
satz getragen. Ist mit der Operation zufrieden. 

32. Klinik II, Nr. 791, 1918. 9, Wirtschafterin, 32 Jahre alt. 
Seit vielen Jahren doppelseitiger Hallux valgus. Die Beschwerden 
bestehen in Schmerzen iiber der Exostose, besonders beim Tragen 
neuer Schuhe. Allmahlich Verschlimmerung der Beschwerden. Hier 
aufgenommen am ^V? 1918. Doppelseitiger Hallux valgus von mas- 
sigem Grade mit deutlich ausgebildeter Exostose. Atrophic Haut 
iiber der Exostose und Schleimbeutelbildung. ^V? Operation naeh 
Mayo beiderseits. ^V?. P. p. geheilt. Entlassen. Nachuntersuchung 
am ^^/e 1919. Linker Fuss. Keine Valgusstellung der grossen Zehe. 
Die grosse Zehe ist etwa ^/2 — 1 cm kurzer als die zweite. Im Ge- 
lenk deutliches Krepitieren bei Bewegung. Bewegliehkeit 20 — 25 . 
Schmerzen bei extremen Bewegungen, besonders bei Dorsalflexion, 
welche auch am meisten eingeschrankt ist. Die Patientin kann des- 
halb nicht mit dem linken Fuss auf den Zehen stehen und hat auch 



Vl\iV.\\ DIK OPKKATIVK IJKIIANDLUNlJ DKS HALLUX VALCJUS. 381 

boim Gchen ctwas Schraorzoti in (Ji('S(3m Fuss, lloclitcr Fu88. Keine 
Valpiisstcllunfj: dcr prosson Zchc. Verkurznnp pcpeniibor dor zweiten 
Zclu' ca. 1 cm. Dcnitliches Krepitioreii hci Be\vo{^inip(;n. Boweg- 
liehkeit ini orstcii Melatarsophalangealgclcnk 30 — 40 . Kami auf den 
Zehcn stclion und hat in diesem Fuss gar kcine Bcschworden. Tin 
grosseu und ganzen ist die Patientin mit der Operation zufrieden, 
obwohl sie ini linkcn Fuss noch etwas Schmcrzen hat. Der rechte 
Fuss, der friiher am meisten Bcschwerden machtc, ist jctzt vollkom- 
nien gosund und auch links ist der jetzige Zustand besser als vor 
der Operation. Das Rontgenbild (Fig. 21) zeigt, dass in diesem 
Falle die Resektion etwas zu sparsam gemacht worden ist. Auf der 
roehten Seite ist zwar der grosste Teil der Gelenkflache entfernt 
worden und die Ausdehnung der Resektion auf dieser Seite entspricht 
inigefahr den Vorschriften MayOs, wie sie von Hendersson ange- 
geben werden, aber auf der linken Seite ist entschieden zu viel, etwa 
^ 3 — V2 der Gelenkflache zuriickgelassen. Die Resektion entspricht 
liier am ehesten derjenigen, die von PORTER ausgeiibt wird. 

Kosmetlscli ist also das R;esultat auf beiden Seiten ausge- 
zeichnet. Funktionell ist der Erfolg auf der rechten Seite gut, 
auf der linken dagegen weniger befriedigend. 

Besch werden werden hier hauptsachlich durch die Schmer- 
zen bei starkeren Bewegungen des Gelenks verursacht. Wahr- 
ischeinlicli ist die ungunstige Form der neuen metatarsalen 
Gelenkflache dafilr verantwortlioh zu machen. Da kein genii- 
gender Kontakt zwischen der Meisselflache am Kapitulum und 
der Gelenkflache des Grundphalanx vorhanden ist, fehlt also 
die Hauptbedingung fiir die Ausbildung eines neuen Gelenkes, 
niimlich die schleifenden und schiirenden Bewegungen der Kno- 
chen gegen einander. Es ist deshalb anzunehmen, dass das 
Bewegungshindernis in fibroser Verodung des medialen Ab- 
schnitts der Gelenkhohle zu suchen ist. Der Fall zeigt also, 
dass eine zu wenig ausgiebige Resektion und vor alien Dingen 
eine ungtinstige Form der neuen Gelenkflache am Metatarsus 
den Erfolg gefahrden kann. 

33. Klinik I, Nr. 396, lv)18. 9, 31 Jahre alt. Seit vielen Jah- 
ren hochgradiger Hallux valgus rechterseits. Die letzten Jahre hat 
die Deformitat zugenommen, aber wenig Beschwerden gemacht, nur 
dann und wann etwas Stechen. */i hier aufgenommen. Hochgra- 
diger rechtsseitiger Hallux valgus mit deutlicher Exostose. "^/i Ope- 
ration. Abmeisselung des Kopfchens des ersten Metatarsalbeines. Dei 
Schleimbeutel wird frei priipariert und als gestielter Lappen zwischen 
dem distalen Ende des Metatarsalbeines und der Gelenkflache des 
Orundphalanx eingeschlagen. ^V4. P. p. geheilt. Entlassen. Nach- 



;J82 HERBERT OLIVECRONA 

untersuchuny ^' 6 1019. llechter Fuss. Keiufc Valj?U88telluii«; der 
ji:ro88en Zehe. Die grosse Zehe iat etwa 1 — 1^/i em kiirzer als die 
/weite Zehe. Zwisehen der ersten iind der zweiten Zehe hat sich 
infolge der bedeuteaden Verkiirzung der grossen Zehe eine Ilautfalte 
gebildet. Infolge einer Intertrigo hut die Patientin hier ctwas Schmer- 
zen. Sonst heiin Oehen imd Stehen keine Beschwerden. Die Be-; 
vveglichkeit im ersten Metatarsophalaugealgelenk ist 30. Kein Kre- 
pitieren bei Bewegungen. Braucht keine besonders bestellten Sehuhe 
zu tragen. 1st mit der Operation zufrieden. Das llontgenlnld (Fig. 
22) zeigt, dass das ganze Kopfehen des ersten Metatarsalbeines auf 
der reehtcn Seite entfernt worden ist, so dass die Verkiirzung des 
Knochens gegeniiber der anderen Seite etwa 2^ 2 em betragt. Die 
nene GelenkfJiiche des Metatarsalbeines hat eine schwach S-formige 
Kriimmung, zeigt einige klcine Unebenheitcn, aber ist ira grossen 
und ganzen gut geformt. Das Grundglied der grossen Zehe hat sich 
etwas nach der lateralen Seite versehoben, sodass die konkave Ge- 
lenkfliiche auf dem konvexen Teil der neuen metatarsalen Gelenk- 
flache zu passen kommt. Auf der linkcn Seite Valgusstollung von 
45°. 



M. Klinik I, Nr. G92, 1910. a", Arbeiter, 44 Jahre alt. Seit 
4 — 5 Jahren eine »Frostbeule» am linken Grosszehenballen. Hat hier 
ofters Geschwiirsbildungen l)ekommen. Hat in der letzten Zeit keine 
Sehuhe vertragen konnen. Aufgenommen am ^^ g. Linksseitiger Hal- 
lux valgus von 45 . Grosse Exostose und erbsengrosses Geschwiir 
iiber derselben. Die umgebende Haut ist gerotet. Das Rontgenbild 
(Fig. 23) zeigt am inneren Rande des ersten Metatarsalkopfchcns eine 
kleinere Exostose. Die Grundphalanz ist nach aussen sublaxiert, die 
Gelenkflache derselben ist um die Halfte ihrer Breite nach aussen 
versehoben. Die Sesambeine liegen am iiusserem Kandc des Kapi- 
tulum. ^'* t). Operation nach Mayo auf der linken Seite. ^^'i. P. p. 
geheilt. Entlassung. Naclumtersuchung am '^6 1919. Konnte 2 — 3 
Monate nach der Operation Sehuhe anziehen und enigermassen gehen. . « 
Ohne Beschwerden konnte er erst nach (3 Monaten gehen. Er zeigt » 
jetzt keine Valgusstellung der grossen Zehe. Dieselbe ist ^,2 cro • 
kiirzer als die zweite. Fast vollstiindige Ankylose des ersten Me- , ( 
tatarsophalangealgelenks; die iibrig gebliebene Beweglichkeit betragt 
etwa 10°. Bei Bewegungsversuchen Krepitieren im Gelenk. Hat 
jetzt gar keine Beschwerden, kann ausdauernd gehen und hat dabo; 
keine Schmerzen, braucht keine besonders bestellten Schidie zu tra 
gen. Ist mit der Operation vollkommen zufrieden. Das Rontgen- 
bild (Fig. 24) zeigt, dass der mediale Teil des Kapitulum entfernt 
worden ist. Die neue Gelenkflache ist etwas unscharf gezeichnct. 
und der Form, der Gelenkflache der Grundphalanx nicht gut ange,- 
passt, indem die Gelenkflache d^s Metatarsus lateralwiirts zugespitzt 
ist. Infolgedessen artikuliert die Grundphalanx nur mit etwa /a — /u 
seiner Gelenkflache mit dem Metatarsus. 



i 



i 



i HEH DIi: OI'KRATIVK 15KH ANDLrNd DES HALLUX VAL(iUS. 383 

:\:k Klinik I, Nr. «')(l'.», I IMS. v, 24 Juhrc alt. Scit etwa 10 
rlahren clopi^elsoitiftcr Ilallu.x valgus. In den letzlen .lalircn ofters 
(lOschwiubililuii^cMi ii))c'r (k>r lOxostose. Wird iiach liinKcrcm (Jlehcri 
mii(l(\ -Vufgonommcn am "" r> IDIS. Doppolscitif^er Hallux valgus 
mit grosser !']xost()S(\ Ausscrdcin dcMitliclicr I*lattfuss hciderseits. 
Hinkt l)oim (Jelioii. " .-,. Operaiion iiacli Mayo boidcrHcits. Vs- 
Wuudc p. p. gcheilt. Etwas aktive Beweglichkcit in beiden operier- 
ten (lolcMikeu. Passiv normalc P^xkursionsbrcite. ^V« cntlassen. Nach- 
iintersuchung ^V g 11)10. (Brieflichc Mitteilung.) Hat nach der Ope- 
ration koine Sehmerzen gehabt und gcht betriichtlich bcsser als vor 
dcr Operation. Wird niiide in den Fiisscn, wenn sie langere Zeit 
gcht odor stolit. Muss breite Schuhc mit niedercm Absatz, am lieb- 
ston Stiofol, anwenden. Kein sichtbares Kezidiv. 1st mit der Ope- 
ration vollkommen zufriedeu. 



:U). Klinik 1, Nr. 148. 1918. a^, 37 Jahre alt, Backer. Seit 
vielen Jahren doppelseitiger Hallux valgus, der ziemlich geringe Bo- 
schwerden gemacht hat. Aufgenoramen am ^Va 1918. Doppelseitiger 
Hallux valgus von 45 . Grosse Exostose, die Haut hier gerotet und 
etwas druckempfindlich. ^ 2. Beiderseits Operation nach Mayo. Vs. 
P. p. geheilt. Am rechten Grosszehenballen besteht noch eine ziem- 
lich l)etriichtliche Schwellung. Nachuntersuchung am ^^/7 1919. 
Konnte etwa 8 Wochen nach der Operation Schuhe anziehen. Erst 
ein halbes Jahr nach der Operation hat er ohne Sehmerzen gehen 
und arbeiten konnen. 3 Monate nach der Operation konnte er eini- 
germassen gehen und leichtere Arbeiten verrichten. Im Anfang schwol- 
len die Fiisse, besonders der rechte, nach liingerem Gehen an. Jet- 
ziger Bcfund: Rechter Fuss: Verkiirzung der grossen Zehe 1 cm. 
Die Beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk betragt 60 . 
Keine Valgusstellung der grossen Zehe. Linker Fuss. Verkiirzung 
1 cm. Beweglichkeit 60 . Keine Valgusstellung der grossen Zehe. 
Keine Senkung des Fussgewolbes; hat jetzt gar keine Beschwerden, 
kann gewohnliche kaufliche Schuhe tragen. Das Rontgenbild (Fig 
25) zeigt, dass beiderseits der grosste Teil des Kapitulum entfern 
worden ist. Die neue Gelenkfliiche ist etwas unscharf gezeichnet 
die Weichteilschicht zwischen den Gelenken ist 3 — 10 mm hoch. 
Keine Valgusstellung der Grosszehe. 



37.. Klinik I, Nr. 668, 1918. Q, Dienstmiidchen, 22 Jahre alt. Seit 
10 Jahren allmahlich zunehmender doppelseitiger Hallux valgus. Der 
Grosszehenballen ist zeitweise sehr druckempfindlich gewesen und die 
Patiisntin hat beim Gehen viel Sehmerzen gehabt. ^/6 hier aufge- 
nommen. Doppelseitiger hochgradiger Hallux valgus mit grosser Exo- 
stose." Die Haut iiber derselben verdickt und druckempfindlich. ^6. 
Beiderseits Operation nach MaYO. ^*/3. P. p. geheilt entlasscn. 
Nachuntersuchung am ^^ 6 19. (Briefliche Mitteilung.) Die erste 
Zeit nach dcr Operation hat die Patientin viel Sehmerzen beim Ge- 
hen gehabt. Kann jetzt ohne Sehmerzen gehen, wird aber miide 



:^84 UERBKRT OLIVECRONA. 

nach laiigerem Gehen. Kein Uezidiv. 1st mit dor Operation sehi 
zufriedeu. 



C. Nach Reverdin operierte Falle. 



u 



i 



38. Klinik I, Nr. 40, 1914. 9, Dienstmiidcheri, 30 Jahre alt 
Als Kind hat die Patientin immer Fiisse von nornialera Ausseheni 
gehabt. Bei 18 Jahren angeblich Erkiiltung der Fiisse, Von diesen 
Zeit an hat sie dann und wann Schmerzen am rechten Grosszehen 
ballen gehabt, obwohl sich eine deutliche Valgusstellung der Gross-' 
zehe erst von zwei Jahren zu entwickeln begann. Die Deformitat 
hat dann ziemlich schnell zugenoramen. Die Bcsehwerden bestan 
den hauptsachlich in Schmerzen iiber der Exostose. Hier aufgenom 
men am ^Vg. Hoehgradiger rechtsseitiger Halhix valgus. Die grosse 
Zehe liegt unter der zweiten und zum Teil audi unter der dritten 
Zehe. Die Haut iiber der Exostose klavusahnlieh verdickt. Keine 
Senkung des Fussgewolbes. ^Vi- Operation. Unmittelbar hinter 
dem Kopfehen wird ein Keil von etwa 3 mm breiter medialer Basis 
ausgemeisselt. Die iibrig gebliebene Knochenbriicke wird eingeknickt* 
und die Valgusstellung korrigiert. Ziemlich gute Stellung. Schie- 
nenverband. ^2. Wunde p. p. geheilt. Gute Stellung. ^Vs ent- 
lassen mit einer kleinen Schiene in dem Schuh. Nachuntersuchung 
am ^Vt 1919. (Briefliche Mitteiiung.) Bis vor einem Jahre hat die 
Patientin einigermassen gehen konnen, aber sie hat doch ab und zu 
Schmerzen in dem operierten Fuss gehabt. AUmahlich hat sich ein 
Rezidiv entvvickelt und vor einigen Monaten wurden die Beschwerden 
so gross, dasa sie nochmals Krankenhauspflege suchen musste. Sie 
wurde am " /s 1919 im Krankenhause Ersta aufgenommen. Es be- 
stand damals ein doppelseitiger Hallux valgus, der rechterseits etwas 
mehr ausgesprochen war. Die rechte zweite Zehe stand in Hammer- 
zehenstellung. ^Vs wurde an der rechten Seite eine Keilosteotomie 
nach Reverdin sowie eine Exartikulation der zweiten Zehe gemacht. 
In ihrem Schreiben sagt die Patientin, sie hatte jetzt zufalligerweise 
Schmerzen in dem operierten Fuss. Sie ware sonst jetzt frei von 
Beschwerden. Mit der ersten Operation ist sie nicht zufrieden, auch 
hat sie am rechten Fuss immer weitere Stiefel als am linken tragen 
miissen. 



! 



Es liegt hier also ein koinpletter Misserlblg einer Reverdin- 
schen Operation vor. Wie bald sich nach der ersten Operation 
die Beschwerden wieder einstellten, lasst sich nicht mit Be- 
stimmtheit aus den Angaben der Patientin entnehmen, doch 
scheint es, als ob schwerere Schmerzen erst vier Jahre nach 
der Operation eintraten. Ob das Resultat jetzt anhaltend sein 
wird, ist wohl bei der unstreitbaren Disposition der Patientin 
zu Hallux valgus zweifelhaft, da jetzt dieselbe Operation, die 
schon einmal misslungen ist, nochmals zur Ausfuhrung gekom- 
raen ist. 



i 






OhKU die OPERATIVK BEHANDLUNG DKS IIATJAIX VALGUS. .'J8r> 



39. Klinik I, Nr. 353, 1915. 9, Fabrikarhciterin, 21 Jahrc alt. 
leit viclen Jahron dopiielscitiKcr Hallux valgus. Schmorzcn ini erston 
fet.atars()i)halan.L;ealj]jeleiik nacli langem Stelieu, soiist koine Beschwer- 
en. Aufgenommen am 'Vj>. Linker Fusa. Starke Valgusstellung der groH- 
en Zoluv Die zweite Zehe licgt iiber der ersteii, welche mit ihrem 
iteralon Rando die dritte Zehe beriihrt. Die Bewcglichkeit gut. 
)cutlic'he Exostose mit Verdickung der Haut iiber derselben. Rechter 
\iss. Die Valgusstellung der grosseu Zehe etwas geringer wic links. 
)icke Hautschwiele iiber der Exostose. Vr>. Operation. BeiderseitB 
valiire Exzision der Haut samt dem Schleimbeutel. Aus dem Kopf- 
hen des ersten Metatarsalbeines wird eiii keilformiges Stiick mit 
aedialer 1 cm breiter Basis herausgemeisselt. Die restierende Kno- 
henbriicke wird eingeknickt und dadurch die grosse Zehe in nor- 
aale Stellung iiberfiihrt. Schienenverband. ^^/5. Wunde p. p. ge- 
leilt. ^^, G entlasseu mit besonders bestellteu Schuhen. Geht ohne 
Jchmerzen. Die Valgusstellung linkerseits ist nicht ganz beseitigl. 

Nach der Operation 2 Jahre frei von Beschwerden. Die Valgus 
tellung hat sich doch allmahlich wieder eingestellt und etwa 2 Jahre 
lach der Operation entstand ein kleines Geschwiir iiber der Exostose 
luf der linken Seite. Das Geschwiir war zeitweise verheilt, brach 
iber ab und zu wieder auf und hat der Patientin viel Schmerzen 
•erursacht. Sie liisst sich deshalb wieder am ^^/i 1918 im Kranken- 
lause aufnehmen. Linker Fuss. Starke Valgusstellung der grosseu 
^ehe mit deutlicher Exostose. Die Haut iiber der Exostose gerotet 
md druckempfindlich. Es besteht eine fast verheilte Fisteloffnung, 
lie in den Schleimbeutel fiihrt. Rechter Fuss. Massige Valgus- 
itellung der grossen Zehe. Hat hier gar keine Beschwerden. Am 
Vi 1918 Operation. Exzision der Fistel mitsamt dem Schleimbeutel. 
]]twa die Halfte des Kapitulum mit aufsitzender Exostose wird ab- 
;emeisselt. Naht der Wunde. ^Vs. Wunde p. p. geheilt, entlassen. 
Sachuntersuchung am ^Ve 1919. Rechter Fuss. Hallux valgus von 
15^ Gute Beweglichkeit des ersten Metatarsophalangealgelenks. 
Xrepitieren bei Bewegungen. Keine Verkiirzung der grossen Zehe, 
Linker Fuss. Valgusstellung der grossen Zehe von 45 — 50 . Gute 
3eweglichkeit. Krepitieren im Gelenk bei Bewegungen. Geringe 
Verkiirzung der grossen Zehe. Kann ausdauernd gehen und stehen. 
tiat keine Schmerzen und ist mit der letzten Operation zufrieden. 
Das Rontgenbild (Fig. 26) zeigt, dass auf der linken Seite fast das 
i^anze Kapitulum entfernt worden ist. Die Gelenkflachen sind sehr 
'.ackig und unscharf gezeichnet. Beiderseits besteht eine hochgradige 
Vbduktion des ersten Metatarsalbeines mit Valgusstellung der grossen 
^ehe von etwa 50 — 60°. Als Zeichen der ausgefiihrten Keilresektiou 
iieht man an den entsprechenden Stellen eine Rarifikation des 
inochens. 

In diesern Falle ist also auf beiden Seiten der kosmetische 
Erfolg der ausgefiihrten Keilresektion vollstandig verloren ge- 
^angen. Wahrend auf der rechten Seite der funktionelle Er- 



386 HERBERT OLIVECRONA. 

folg bestehea geblieben ist, ist auf der liukeu Seite ein Hezj 
div der Beschwerden eingetreten. Bei der erneuten Operation 
hat wahrscheinlich fast das ganze Kapitulum als in it de 
Gnmdphalaux niclit urtikulierend als Exostose imponiert an* 
ist deslialb entfernt worden. Trotz der grossen Veranderun 
gen im Gelenk ist das fiinktionelle Resultat gut gevvorden. 

Bei der hochgradigen Abduction des Metatarsus ist es j 
von vornherein kiar, dass durch eine Keilresektion die Valgua 
stellung nioht auf die Dauer beseitigt werden konnte. Uti 
diese zu beseitigen, ware es notwendig gewesen, noch ein 
Keilresektion an der Basis des Metatarsus hinzuzufiigen. 

D. Nach Hueter operierte Falle. 

40. Klinik II, Nr. 1037, 1916. 9, 63 Jahre alt. Seit etwa 17 Jahre; 
besteht ein ganz langsam zunehmender linksseitiger Hallux valgus. Vor 1! 
Jahren einmal Vereiterung des Schleimbeutels. Im letzten Jahre seh 
viel Beschwerden. Zweimal Vereiterung des Schleimbeutels, der inzidier 
werden rausste. Aufgenommen am ^ /lo. Linksseitiger Hallux val 
gus. Abweichung der grossen Zehe nach aussen 45 , Grosse Exo 
stose. Deutliche Druckempfindliclikeit iiber derselben. Rechts mas 
siger Hallux valgus (30 ). Kleine Exostose. Hier keine Beschwer 
den. ^ / 10 Operation. Resektion des Kopfes des ersten Metatarsal] 
beines auf der linken Seite. Nachuntersiickniig am ^Vo 1019. Di^ 
Patientiu gibt an, dass der Fuss ziemlich lange Zeit nach der Ope 
ration geschwollen war. Die Valgusstellung der grossen Zehe isj 
jetzt vollkommen beseitigt. Sehr geringe Beweglichkeit im erstei 
Metatarsophalangealgelenk. Die Dorsalflexion betragt etwa 20 . Fas^ 
gar keine Plantartlexion. Krepitieren bei Bewegnugen im Gelenk^ 
Verkiirzung der grossen Zehe gegentiber der zweiten etwa 1 cm. Pat J 
muss vorsichtig auftreten hat aber dann keine Schmerzen und fiihl^ 
sich durch die Operation gebessert. Das Rontgenbild (Fig. 26) zeigt 
dass der grosste Teil des Kopfchens des ersten Metatarsalbeines aul 
der linken Seite entfernt worden ist. Der zuriickgebliebene Teil do- 
Metatarsalbeines ist in seinem distalen Ende zugespitzt. Das Grund 
glied der grossen Zehe zegt ientsprechende Kriimmung der Gelenk 
fliiche. Die Gelenkfliichen sind sehr zackig und unscharf gezeichnel 
und die zwischenliegende Weichteilschicht ist sehr diinn. Keine 
nennenswerte Valgusstellung der grossen Zehe. Auf der rechtcMi 
Seite zeigt die grosse Zehe eine Valgusstellung von 60 — 70 . 

Die Resektion hat eine fast vollstandige Ankylose des erstenl 
Metatarsophalangealgelenks zur Folge gehabt. Das Rontgen- 
bild zeigt eine fast vollstandige Verodung der Gelenkhohle, so 
dass man hier eher von einer Pseudarthrose als von einem 
Gelenk sprechen muss. Der kosmetische Erfolg ist gut. Durch^ 
die Bewegungseinschrankung hat die Patientin keine grosse, 



I 



Cber die operative beiiandlung des hallux valgus. 387 



esohwerden. Sie muss uur etwas vorsichtig auftreten. Da 
le Patientiii eine illtere Dame ist, die ein stillsitzendes Le- 
311 fiihrt, ist es ja auch versttindlioh, dass die Beweglichkeit 
3ring geworden ist und dass sie gut mit derselben auskommt. 

41. Klinik- I, Nr. 1258, 1018. cf, Arbcitor, 5 4 Jahrc alt. Seit 
;r Jugeiul allniiihlich zmichmondor Hallux valgus des linkon Fusses. 
or ctwa eincm Jahrc entstand cin Gesehwiir am Grosszehenballen. 
18 aber verheilte. Im November 1018 eine Infektion des Schleim- 
nitcls, Devselbe wurdc geoffnet und tamponicrt. Die Infektion ist 
)er nieht zuriickgegangen und infolgedessen wurde der Patient hier 
n *^Vii 1018 aufgenommcn. Hochgradiger linksseitiger Hallux val- 
is. Die grosse Zehe weicht fast mit 00 von der Richtung des 
'etatarsus ab und liegt untcr der zweiten und dritten Zehe. Dieso 
3idon Zehen stehen in Hammerzehenstellung. Uber der Exostose 
nc 10 Pfg-grosse eitrige Wunde. Odem und Rotung des Fuss- 
ickens. Bewcgung im ersten Metatarsophalangealgelenk schmerzhaft. 
ic Gelenkgegend ist druckempfindlich, deutliches Krepitieren bei 
ewegungen. Das Rontgenbild (Fig. 27) zeigt hochgradige Valgus- 
ellung der grossen Zehe und deformierende Arthritis im zweiten 
'etatarsophalangealgelenk. ^'\'n. Unter feuchten Umschlagen ist die 
ntziindung schnell zuriickgegangen. Operation. Extirpation des 
chleimbeutels. Abmeisselung der Exostose mit dem grossten Teil 
Bs Kapitulum. Entfernung der Knorpelbekleidung der Grundpha 
ldx. Vollstandige Naht der Wunde und Fixation auf Schienen. 
12. Wunde p. p. geheilt. Keine Schmerzen bei passiven Bewe- 
iingen der grossen Zehe. ■'^^l2. Geheilt, entlassen. Eine geringe 
chwellung der Gelenkgegend besteht noeh. Nachuntersuch^mg am 
/6 1010. Linksseitiger Hallux valgus von 20. Keine nennens- 
erte Verkurzung der grossen Zehe. Fast vollstandige Ankylose des 
•sten Metatarsophalaugealgelenks. Die iibrig gebliebene Beweglich- 
3it bctriigt 10 hochstens 20 . Keine Schmerzen am Grosszehen- 
illen, dagegen hat der Patient an der Plantarseite unter dem Kopf- 
len des zweiten und dritten Metatarsalbeines etwas Schmerzen beim 
ehen. Hier etwas Druckempfindlichkeit. Die entsprechenden Ze- 
3n stehen in Hammerzehenstellung und die Kapitula des zweiten 
ad dritten Metatarsalbeines promenieren etwas gegen die Planta. 
'och sind die hierdurch verursachten Beschwerden ziemlich goring 
ad der Patient ist mit der Operation zufrieden. Das Rontgenbild 
•"Ag. 28) zeigt, dass das ganze Kapitulum des ersten Metatarsalbeines 
itfcrnt ist. Das zuriickgebliebene Stuck des Metatarsus ist lateral- 
arts etwas zugespitzt aber scharf konturiert. Die Weichteilschichi 
vischcn den Gclenkcnden ist sehr diinn. 

H2. Klinik I, Nr. 15o, 1018. cf, 30 Jahre alt, Kontorist. Seit 
iner Jugend hat der Patient an eiuem linksseitigen Hallux valgus 
'litten. Er wurde 1008 im Krankcnhause Sabbatsberg (Stockholm) 
)eriert. Was damals gemacht wurde, lasst sich nicht sicher ent- 
heiden. da alle diesljczuglichen Angaben in der Krankengeschichte 



.188 iiEUiiK'rr oliveckona. 

fehleu, doch glaubt der Patient, dass cine Abmeisselung der KxoBtott 
i»emacht wurde. ludessen ist die Wuude uicht primar geheilt, sont 
dern Pat. liat uach der Operation eiiie laiigwierige Suppuration an del 
Oporationsstelle bekommen. Die Valgusstellung ist durcli die Ope 
ration nicht vvesentlieh beeinflusst vvorden. In der nach der Opera 
tion entstandenen Narbe hat er nachtriiglieh viel Schmerzen bekom' 
men und hier entstand auch ein ofters aufbrechendes GeschwiW 
Aufgenoiumen am '2 1918. Grad der Valgusstellung in der Krani 
kengesehichte nicht angegeben. Deutliehe Prominenz des ersten MC) 
tatarsalkopfchens auf der linken Seite und liber derselben ein eitem 
des Geschvviir. Nach Auskratzung der Granulationen wurde di« 
Wunde mit feuchten Umschlagen behandelt. ^^/a. Die Wunde sieh^ 
jetzt sauber aus. Operation. Das Kopfchen des ersten Metatarsal 
beines wird vollstiindig weggemeisselt. Da kein Schleimbeutel vo^^ 
handen ist, wird keine Weichteil-Interposition vorgenommen. /j 
Wunde p. p. geheilt. Wenn der Patient aufsteht, schwillt der Fuai 
ziemlich stark an. ^^2 entlassen. Nachuntersuchung am ^^/8 1919 
Nach der Operation hat es etwa ein halbes Jahr gedauert, bis de: 
Patient ohne grossere Schmerzen gehen konnte. Zwei Monate n 
der Operation war er fast vollstiindig gehunfiihig. Ziemlich bali 
nach der Operation hat er auf der Plantarseite unter dem Kopfch 
des vierten Metatarsalbeines Schmerzen bekommen. Er hat au 
vorher an dieser Stelle etwas Schmerzen gehabt, aber dieselben ha 
sich deutlich nach der Operation verschlimmert. In dieser Hinsicb 
kommt es hauptsachlieh darauf an, welche Schuhe er benutzt 
Jetziger Befund: Keine Valgusstellung der grossen Zehe. Dieselb^ 
ist 1 em kiirzer als die zweite. Beweglichkeit 25 — 30 . Kein Kie 
pitieren bei Bewegungen. Infolge der Einschriinkung der Beweglich 
keit hat der Patient keine Beschwerdcn. Er kann sich ohne Schwie 
rigkeit in den Zehenstand erheben. Keinen Plattfuss, dagegen is^j 
der normalerweise nach oben konvexe Bogen der MetatarsalkopfC 
deutlich abgeflacht und es besteht vielmehr jetzt cine nach unten 
konvexe Kriimmung der Verbinduugslinie der Metatarsalkopfe. Bc- 
sonders das vierte Metatarsalkopfchen prominiert stark gegeu die Plantfl. 
Es besteht hier eine Klavusbildung mit deutlicher Druckempfindlich- 
keit. Die Beschwerden bestehen jetzt in Schmerzen an dieser Stelle 
beim Gehen. Die Schuhe des Patieuten miissen, um ihm ein 
schmerzloses Gehen zu gestatten, im vorderen Abschnitt der Sohle 
eine der Kriimmung des vorderen Fussgewolbes entsprechenden Aus-t 
hohlung haben. Sobald er neue, ungewohnte Schuhe tragt, bekommt} 
er hier viel Schmerzen. Das Rontgenbild (Fig. 29) zeigt, dass das 
ganze Kapitulum entfernt worden ist, so dass die Verkiirzung des' 
ersten Metatarsalbeines gegeniiber der anderen Seite gut 2 cm betragt^ 
Die neue Geleukfliiche ist ziemlich scharf gezeichnet. Die Weich- 
teilschicht zwischen den Gelenkenden ist 3 mm hoch. Die Valgus- 
stellung der grossen Zehe ist vollkommen beseitigt. 

Die Resektion ist in diesem Falle sehr aiisgiebig gewesen 
und ist auch nicht ohne Folgen fiir die Statik des Fusses ge- 



I 



Ober die opkrativk bkhandlung des hallux valgus. 389^ 



^)liel)en. Ks bestand zwar wahrscheinlich schon vor der Ope- 
ration eine Schw^chung des dxirch die Metatarsalkopie gebil- 
leten vordoren Fussgewcilbes, jedenfalls haben die hierduroh 
^'erursachton Beschwerden nach der Operation erheblich znge- 
lonimen. Die I^ast des Korpergewichtes muss jetzt naeh Ent- 
['ernung des Kapituluni metatarsale I in erhohtem Maas von 
ien mittleren MetatarsalkOpfen getragen werden. Dieser Last 
st indessen das schon vorhin schwache vordere Fussgewolbe 
lielit gewachsen gewesen, sondern die Metatarsalkopfe, beson- 
lers der vierte, werden gegen die Planta durchgedriickt. Der 
h^all ist also dem RiEDELschen analog, wenn auch lange nicht 
>o schwer. 
Anhangsweise telle ich die nach Ludloff operierten Falle mit. 

4;]. Klinik II, Nr. 457, 1919. Aufgenommen am ^^U. 9, Nii- 
leriu. 54 Jahre alt. Seit 15 Jahren doppelseitiger Hallux valgus^ 
ler in deu letzten Jahren ofters Schmerzen am Grosszehenballen 
:erursacht hat. Hat nie iiber Plattfussbeschwerden geklagt. Es be- 
iteht ein doppelseitiger Hallux valgus von etwa 50 . Gute Beweg- 
ichkeit in den beiden crsten Metatarsophalangealgelenken. Die Haut 
iber der Exostose etwas gerotet und druckempfindlich. Rontgenbild 
[Fig. 30). Es besteht beiderseits eine leichte Senkung des Fussge- 
volbes mit Einschrankunk der Pro- und Supinationsbewegungen. 
Joch bcsteheu keine fiir Plattfuss charakteristische schmerzhafte 
Druckpunkte. *^^, *. Beiderseits Operation nach LUDLOFF. Die Ex- 
)Stose wurde nicht abgemeisselt. Die Korrektur gelang nach der 
)steotomie ohne Schwierigkeit, und nach Naht der Wunde wurden 
lie Grosszehen diirch kleine Schienen an der medialen Seite des 
busses in ihre Lage fixiert. Am '^jb rausste wegen einer Randnek- 
ose die Schiene am linken Fuss entfernt werden. **/5. Das Ront- 
genbild (Fig. 31) zeigt, dass auf der rechten Seite die Valgusstellung 
'ollstandig korrigiert ist. Auch die Abduktion des ersten Metatarsal- 
)eines ist deutlich verringert. Das erste Metatarsalbein zeigt. gegen- 
iber der vor der Operation gemachten Rontgenaufnahme, eine Ver- 
lijrzung von etwa 1 cm. Links ist die Korrektur infolge Entfernung 
ler Schiene nicht ganz so befriedigend wie auf der rechten Seite, 
ndcm hier noch eine Valgusstellung von ungefahr 25 — 30^ besteht. 
Uich die Abduktion des ersten Metatarsalbeines tritt hier etwas star- 
:er hervor. Im iibrigen sind die Verhiiltnisse mit denen auf der 
nderen Seite gleichzustellen. ^^/s. Die Wunde ist jetzt fast voll- 
tandig verheilt. Beiderseits scheint die Osteotomie fest konsolidiert 
u sein. \g. Steht auf. Hat noch Schmerzen beim Gehen. Vu. 
Cntlassen. /'s. Nachuntersuchung . Nach der Operation hat es etwa 
Wochen gedauert, bis die Patientin ohne Schmerzen gehen konntc. 
lat ihre Arbeit angefangcn 3 Monate nach der Operation. Um diesc 
*eit hat sie deutliche Plattfuss-Beschwerden bekommen. Auch giebt 
ie Patientin an, ohne dariiber befragt worden zu sein, dass sich das 



390 lltJKliEKT OLIVKOKUNA. 

Fussgewolbe deutlich ab{<eflaeht hat. Uechter I'UfeH. Keiue Valit^ub- 
atelluns dcr ^rosseu Zehe. Deutliehe Senkung des FuBsmewolbea imd 
lunsehrankiing der Pro- arid Siipinationsbeweguny;. Deutliche Druck- 
empfindliehkeit unUnhalb and auf der niedialeii Seitc dcs Xaviculare. 
Ausserdem ziemlich diffuse Druc'kem[)findHchkeit in dcm j^air/eii 
medialen Teil des Fussp:e\volbes. Im vorderen Fussgewolbe keinc 
Besehwerdcu. Auch der Hallux valgus macht jetzt keine Besehwer- 
den. Die Bewe^lichkeit ini ersteu Metatarsophalaii^ealgelenk wie 
friiher. Linker Fuss. Hallux valgus von etwa 30 . Plattfuss genaii 
wie auf der reeliten Seite. Von dem Hallux valgus hat die Patieutin 
^ar keine Besehwerden. Von ihreni Plattfuss hat sie in beiden Fiis- 
sen nach liingerem Gehen und Stehen etwas Schmerzen im Hohlfuss 
und wird auch miide. Sie ist trotzdeni mit der Operation zufrieden 
und wird von ihrem Plattfuss ziemlich wenig beliistigt. Das Kont- 
^eubild (Fig. o'2) zeigt un^efiihr dasselbe Bild wie das unmittelbar 
nach der Operation aufgenommenc Bild. Nur hat sich die Valgus- 
stellung beiderseits etwas vergrossert. Deutliehe Kallusbildung in der 
Umgebung der Osteotomie. 

-14. Klinik H, Nr. 454, 1019. 9, 2o Jahre, Dienstmiidehcn. 8eit 
mehreren Jahren hat die Patientin einen leichten doppelseitigen 
Hallux valgus gehabt, der jedoch nur auf der rechten Seite Be- 
sehwerden gemacht hat. Die Besehwerden bestanden in i)erioden-k 
weise besonders naeh Erkiiltungen auftretenden Schmerzen iiber der 
Exostose. Hat keine Plattfussbesehwerden gehabt. Aufgenommen 
am ''**'4. Beiderseits geringe Senkung des Fussgewolbes, die indessen 
fast nur bei Belastung des Fusses deutlich hervortritt. Beide Fiisse 
stehen in leichter Valgusstelluug. Keine schmerzhaften Druckpunkte. 
Beiderseits geriuger Hallux valgus von etwa 20 — 30 . Auf der rech- 
ten Seite fiber der Exostose ein kleines mit Krusten bedecktes Ge- 
schwiir. Keine Druckempfindliehkeit in der Umgebung desselben. 
Das Rontgenbild (Fig. 33) zeigt eine geringe Valgusstellung der gros- 
sen Zehe. '*" 4. Operation nach LUDLOFP auf der rechten Seite (die 
Exostose wurde nicht abgemeisselt.) Die Korrektiir gelang leieht und 
wurde durch eine kleine Schiene beibehalten. ^5. Das von neuen' 
aufgenommenc Rontgenbild (Fig. 34) zeigt, dass die Valgusstelluiu 
vollkommen beseitigt ist. Das erste Metatarsalbein ist etwas verkiirzt 
und die Abduktionsstellung desselben verringert. ^ 5. Steht auf. 
Kann nur mit Sehwierigkeit gehen und der Fuss schwillt dabei an. 
^^/5. Entlassen. ^'' a. Nachuntersuchinu;. Nach der Operation hat 
es etwa 2 Monate gedauert, bis die Patientin einigermassen gehen 
konnte. Um dieselbc Zeit hat sie Plattfussbesehwerden auf der rech- 
ten Seite bekommen und gibt ausserdem an, dass eine deutliehi 
Senkung des Fussgewolbes auf dieser Seite eingetreten ist. Das Fuss- 
gewolbe ist auf der rechten Seite deutlich abgeflacht. Auch links 
besteht eine Senkung des Fussgewolbes, aber nicht so deutlich wif 
auf der rechten Seite. Besonders tritt der Unterschied bei Belastunj- 
hervor. Keine Einschrankung der Pro- und Supination. Auf der 
rechten Seite etv/as Druckempfindliehkeit unterhalb des Naviculare. 

I 



I VllVAi DIK OPKUATIVK IJEIIANDLUNG DES KALLIX VAL(JUS. 'Adl 

im iibri.uon kriiic schinerzhafteii l-)ruckpuiiktc. Bciderscits ^cringe 
Valgusstollung <ler Fiisse. Dcr Hallux vaigus ist vollHttindig korri- 
gicrt uiid (lie Patientin hat voii (lioscm pir kcinc Besclnvcrden. 

In beidt'ii uaseren nach Ludloff operierten Fiillen ist also 
nach der Operation eine Abtlachung des Fussgewolbes einge- 
treton. In dem zweiten Falle kann dieselbe kaum auf die 
Operation zuriiekgetuhrt werdeu, da die betreffende Patientin 
schon naeh 2 Woehen aufgestanden ist. Diese Zeit ist natur- 
lioh zn kurz, um eine geniigende Konsolidierung der Osteo- 
tomie zu sichern, und der Misserlblg muss also in diesem 
Falle einer fehlerhat'ten Nachbehandlung zugeschrieben wer- 
den. In dem ersten Fall war die Patientin zwar 4 Woehen 
naoh der Operation bettlagerig, aber es ist ja moglich, dass 
aueh diese Zeit zu kurz ist, um ein Aul'treten ohne Einlsge 
zu erlauben. Ich kann also in keinem von unseren Fallen 
die Operation an sich bescbuldigen, die Plattfussbeschwerden 
herbeigefiihrt zu haben. Docb weisen die beiden Falle auf 
die Grefahr einer nachtraglichen Plattfussbildung bin und ich 
lialte es deshalb fiir notwendig, erstens die Patientin 5 — 6- 
AVochen im Bett zu halten, und zweitens eine Nachbehandlung 
mit Plattt'usseinlagen folgen zu lassen. 

In dem ersten Fall musste wegen einer Wundrandnekrose 
die Schiene auf der einen Seite zu friih entfernt werden und 
die Korrektur der Valgusstellung ist deshalb auf dieser Seite 
zum Teil verloren gegangen. Doch hat die Patientin auch auf 
dieser Seite von ihrem Hallux valgus keine Beschwerden. 
Hinsichtlich dieses waren also unsere Erfahrungen befriedigend. 

Theoretisch erscheint mir die LuDLOFFsche Operation gut be- 
gnindet. Ob diese Versprechungen erfilllt werden, miissen erst 
grossere Erfahrungen zeigen. Insbesondere wird es von Be- 
deutung sein zu sehen, ob die LuDLOFFsche Operation hinsicht- 
lich der Insuffizienz des vorderen Fussgewolbes sich giinstiger 
stellt, als die Operation von Hueter oder Mayo. Ich kann 
mir jedenfalls kaum denken, dass die Rilckwartsschiebung des 
Kapitulum metatarsi I in dieser Hinsicht anders wirken wird 
als die Entfernung desselben, denn wesentlich fiir die Be- 
deutung des ersten Metatarsalkopfchens als Stiitzpunkt des 
vorderen Fussgewolbes ist nicht das Kapitulum an sich, son- 
dern die Lange des Metatarsus. Sobald das distale Ende des 
ersten Metatarsalbeins ausserhalb des Belastungsplanes der Me- 
tatarsal kopt'e liegt, fallt es mehr oder weniger als Stiitzpunkt 

28— /y5/70, Actii cfiir. Scntidinav. Vol. LIII. 



' 



I 



;i92 HERHEUT (jLIVKCKONA 

des vordereii Fussgewolbes fort. Es scheint mir dieH aus deiu 
RiEDELschen Fall hervorzugehen, wo die Heschwerden auf- 
hOrten, sobald die lateralen Metatarsalbeine durch Resektion 
der Kapitula gekUrzt wurden. Ich kann also dem Kapituluia 
metatarsi I uq sich keine ausschlaggebende Bedeutung als 
Stutzpunkt des vorderen Fussgevvolbes zuerkennen. Der Schwer- 
punkt liegt vielmehr in der richtigen Entfernung der verschie- 
deiien Stutzpiinkte von einander. 

Nun muss freilich zugegeben werden, dass die Verkurzung 
des ersten Metatarsalbeins bei der LuDLOFFschen Operation i 
kaum so hochgradig sein dtirfte, wie nacb einer ausgiebigen 
Resektion des Kapitulum. Die lig. interkapitulor. werden eine 
allzu grosse Ruokwartssehiebung des Kapitulum metatarsi I 
verhindern. Es liegt also hierin eine gewisse Grarantie gegen 
eine allzu hochgradige Verkiirzuug des betreifenden Metatar- 
salbeins. Wie sich die LuDLOFFsche Operation in der jetzt er- 
wahnten Hinsicht verhalt, kann also nur an der Hand eines 
grosseren Materials gezeigt werden, umsomehr als die Aus- 
schaltung des Kapitulum individuell ausserordentlich verschie- 
den vertragen wird. 

Die Ergebnisse der verschiedenen Operationen gestalten sich 
also, im Zusammenhang gesehen, folgendermassen. 

Von den nach Schede operierten 29 Fiissen waren 18 (62 ji) 
vollkommen I'rei von Beschwerden und die Pat. mit der Operation 
zufrieden. Sechs (20 %) sind als betrachtlich gebessert anzusehen 
(Nr. 1, 3 und 6). In einem Falle (Nr. 1) hat das gute funk- 
tionelle Resultat sieben Jahren angehalten; dann ist aber ein 
Rezidiv der Beschwerden eingetreten. Im Fall 6 sind die 
Beschwerden als ausserst gering anzusehen und im Fall o 
beklagt sich die Patientin hauptsachlich iiber den mangelndea 
kosmetischen Erfolg, wahrend die von der Deformitiit ver- 
ursachten Beschwerden sehr unbedeutend sind. 

Fiinf Falle (18 %) (Nr. 2, 4 und 17) waren ungebessert oder 
nur in geringem Grade gebessert. Die misslungenen Falle 
habe ich oben schon im Anschluss an die Krankengeschichten 
besprochen. Nr. 2 und Nr. 17 habe ich nicht personlich nach- 
untersuchen konnen, und kann mich daher nicht naher tiber 
die Ursachen des Misserfolges aussern. Jedeni'alls ist in alien 
ftinf Fallen die Valgusstellung rezidiviert und bei einer Pa- 
tientin (Nr. 2, doppelseitiger Hallux valgus), ist eine erneute 
Operation vier Jahre nach der ersten notwendig gewesen. Die 



I 



OBEK DIi; Ol'KKAl'IVi; HEIIANDIJINCJ DKH HAI.LIX VAL(a;s. o9o 

ibrigen koniicn als etwas gebesscrt angcschen ucrden. Jedeu- 
'alls siud bei keinem von dieseii die B(!sch\vcrden so gross 
rewordeii, dass sie veranlasst vvorden sind, nocbmals Kranken- 
lauspllegc zu suclKm. 

Mit Aiisnalmie des etwas unklaren Falles (Nr. 2), wo aut' 
ler einen Seite ein Sfblottergelenk entstanden sein soil, haben 
lie Rezidivfalle ungefahr dieselben Beschwerden wie vor der 
)peration geliabt. 

Der Eiiiliuss der Operation auf die Deformitat ist dagegen 
n alien unseren Fallen gering oder ist ein solcber gar uicbt 
^orbanden gewesen. Bei alien Fallen, die ich personlich nach- 
:uuntersuclien Gelegenheit batte, war ein ausgesprochener Hal- 
ux valgus vorhanden. Auch haben mehrere Patienten ge- 
ichrieben, dass ibre Fiisse jetzt genau so ausseben wie vor 
ler Operation, obwohl sie jetzt keine Beschwerden hiitten. 
3ies stimmt auch mit den Erfahrungen anderer Chirurgen, 
lass auch in den Fallen, wo eine Korrektur der Deformitat 
)ei der Operation gelingt, dieselbe nur ausnahmsweise beste- 
len bleibt. 

Funktionell miissen dagegen die Resultate als befriedigend 

Dezeichnet werden indem 62 % vollkommen beschwerdefrei wa- 

'en und weitere 20 % so betrachtlich gebessert waren, dass wohl 

ron einem funktionellen Erfolg gesprochen werden darf. Dass 

lieser funktionelle Erfolg von langer Dauer sein kann, zeigt 

ler Fall 5, wo auf der einen Seite 9 und auf der anderen 5 

Fahre zwischen Operation und Nachuntersuchung verstrichen 

varen. Indessen darf man sich nicht verhehlen, dass auch 

lach einem langeren symptomfreien Intervall, die Beschwerden 

chliesslich rezidivieren konnen. Der Fall 1, wo ein R-ezidiv 

ieben Jahre nach der Operation eintrat, gibt in dieser Be- 

iehung ein Beispiel. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen 

)peration und Nachuntersuchung ist bei den geheilten Fallen 

Jahre, bei den gebesserten 5 und bei den ungebesserten 

Jahre. Obwohl diese Zahlen darauf hindeuten, dass die 

leisten Rezidive bei den alteren Fallen zu iinden sind, ist 

as Material viel zu klein um zuverlassliche Schlussfolgerun- 

•en in dieser Beziehung zu erstatten. 

Wie sich die Resultate im Vergleich zu den en anderer Chi- 
urgen stellen, liisst sich schwer beurteilen, da zahlenmii^sige 
'estlegung» der Spatresultate nur bei jVIetcalf zu finden ist. 
Ietcale verfiigt indessen nur fiber vier nach Schede operier- 



1 



394 HERDEKT OLIVECRONA. 

ten Fusse, vvovon 3 Rezidive. Bei der Kleiaheit seines Mate- 
riales kOnnen diese ungUnstigen Krfalirungen nieht als aus- 
sehlaggebend fur die Beurteilung der Methode gelten. Ausser- 
dem seheint es sich hier um sehr schwere Falle gehandelt zu 
haben; bei zvvei wird hervorgehoben, dass sich die grosse Zehe 
quer uber die benachbarten Zehen legt. Derartige Falle sind, 
wie ich spater naher ausfuhren werde, fiir die ScHEDEscbe 
Operation ungeeignet. 

Am ehestea lassen sich unsere Hesultate in fuiiktioneller 
Hinsicht mit Metcalfs Erfahrungen von den Operationen von 
HuETER und Mayo vergleichen, wo er in resp. 42 und 13 Fal- 
len ungeiahr 70 % Heilungen feststellen konnte. Nach Mayo 
sind 34 Ftisse operiert. Davon sind 30 (88,4 %) voUkommen 
I'rei von Beschwerden. In einem Fall (Nr. 34) ist eine fast 
voUstandige Versteifung des ersten Metatarsophalangealgelenk 
nach der Operation eingetreten, aber da der Patient hiervon 
gar keine Beschwerden hat, wird der Fall den geheilten zu- 
gerechnet. In einem weiteren Fall (Nr. 29) bestehen auf der 
einen Seite Zeichen einer vorderen Fussgewolbsinsuffizienz. 
Er hat aber derartige Symptome schon vor der Operation ge- 
habt, und da dieselben nicht nachtraglich schlimmer geworden! 
sind, kann auch dieser Fall als geheilt angesehen werden. 

Das Resultat hinsichtlich der Korrektur der Deformitat ist 
auch in samtlichen dieser funktionell geheilten Falle sehr zu- 
friedenstellend gewesen, indem in keinem Falle die Valgus- 
stellung rezidiviert hat. Fiir die Dauerhaftigkeit des guten 
Resultates spricht, dass in einem Falle 8, in vier Fallen 7 
Jahre zwischen Operation und Nachuntersuchung verflossen 
waren. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Operation 
und Nachuntersuchung ist 0^/2 Jahr. 

Wie es sich mit der Beweglichkeit in dem operierten Gelenk 
verhielt, konnte natiirlich nur in den Fallen, die personlich zuri " 
Nachuntersuchung kamen, gepriift werden. Dies konnte bei im 
ganzen 20 Fiissen geschehen, wovon 12 im Krankenhaus Maria, 
die iibrigen im Serafimerlazarett, operiert waren. Wie schon 
erwahnt, ist im Krankenhaus Maria die Hesektionsfiache am 
Metatarsus sorgfaltig geglattet worden, wahrend im Serafimer- , 
lazarett das Kapitulum einfach mit dem Meissel abgeschlagen 
worden ist, und es ist von einigem Interesse zu seheo, ob dieaej, 
Verschiedenheit der Technik das Resultat hinsichtlich der Be- 
weglichkeit des ersten Metatarsophalangealgelenks beeinflusst 



i 



l^BER DIE OPERATIVE llEIIANDLUNO DES HALLUX VALGUS. ^iQ.') 

hat. Ein dc^rartigor Einfluss ist aiich nicht zu verkennen, 
wenn audi das IVIaterial zu kluin ist, um unl)e(lirigfc heweisend 
7A\ pein. Das durchschnittlicho J^ewogun^smass der im Kran- 
konhaus AFaria opcriorten F^Ue ist .'),') wUhrcnd bei den im 
Seratiuierlazarett operierten Filllen der J^ewegungsdurchschnitt 
aur 35 war. In einem im Seraiimerlazarett o])erierten Fall 
[Nr. 3:^) bestand eine sehmerzhafte Einschrankung der Be- 
svegliehkeit des 1. Metatarsophalangeal gelenks. Derartige Zu- 
ftUle liabe ich bei den im Krankenhaus Maria operierten Fal- 
len nicht gesehen. Auch an den Rontgenbildern ist es auf- 
tallend, dass der Gelenkspalt bei den im Krankenhaus Maria 
operierten Fallen viel hoher und die Gelenkkontur besser und 
scharfer gezeichnet ist, als bei den Fallen des Serafimerlaza- 
retts. AV'enn auch diese Frage von keiner grossen praktischen 
Bedeutung ist, da, wie spater erortert v^ird, eine erhebliche 
Bewegungseinschriinkung im Metatarsalgelenk oder sogar eine 
Ankylose desselben meistens gut vertragen wird, ist natlirlich 
das Verfahren zu bevorzugen, welches die besten Aussichten 
aut* eine funktionelle Integritat des operierten Gelenks bietet. 
Auch von einem anderen Gesichtspunkt aus verdient die er- 
wahnte technische Verschiedenheit beriicksichtigt zu werden. 
Bei einigen im Seraiimerlazarett operierten Fallen, hatte ich 
beobachtet, dass ein schmerzloses Gehen erst mehrere, gewohn- 
lich o — 6 Monate nach der Operation moglich war. Leider 
wurde nicht in samtlichen Fallen dieser Punkt beriicksichtigt, 
und das Material lasst sich deshalb nicht statistisch verwer- 
ten. Von den im Krankenhaus Maria operierten Fallen konn- 
ten einige schon nach 2 — 4 Wochen ohne Beschwerden gehen, 
wahrend in 2—3 Fallen 3 — (> Monate verstrichen waren, bevor 
die Patienten ohne Schmerzen gehen konnten. Ein bestimmtes 
Urteil dariiber ist nicht moglich; doch habe ich den Eindruck, 
dass die im Krankenhaus Maria operierten Patienten in der 
Regel frtiher gehfahig waren, als die im Serafimerlazarett ope- 
rierten. Nur in einem Falle (Nr. 23) hat der Hallux valgus 
rezidiviert. Die Valgusstellung war jedoch gering und macht 
iem Patienten keine Beschwerden. Die Schmerzen, die in 
iiesem Falle vorhanden sind, werden durch eine Insufiizienz 
les vorderen Fussgewolbes, die nach der Operation entstanden 
st, verursacht. Auch in zwei wciteren Fallen (Nr. 24) ist 
?ine derartige Komplikation eingetreten. In alien drei Fallen 
iind jedoch die Beschwerden verhaltnismassig gering, so dass 



396 IlKHliKUT OLIVKCHONA 



I 



wenigsten keine entschiedene Verschliuimeruug iiu Zustandf 
der betrettenden Patienteu eingetreteu ist. Die Entstehung 
einer InHufUzieiiz des vorderen Fussgewolbes urid, nach Jte- 
sektion des Kapituluin metatarsi I, die Bedeutnng desselben 
tur die Indikationsstellung soil weiter unten naher besprocheu 
werden . 

Die Resultate nach der MAYOschen Operation sind also sehr 
gut, indem H^ % vollkommen geheilt und in den iibrigen Fal- 
len die Beschwerden verhaltnismilssig geringt'iigig waren. In 
keinem Falle ist nochmalige KrankenhauspHege notig gewesen. 
Metcalf hatte 70 % Heilungen, und unsere Resultate sind des- 
halb als etwas besser als die seinigen zu bezeichneu. 

Nach IIeverdin sind nur drei Fiisse operiert. Bel alien 
dreien ist ein Rezidiv der Yalgusstellung eingetreten, die bei 
zweien so grosse Beschwerden machte, dass eine erneute Opera- 
tion notwendig wurde. Bei zweien von diesen (Nr. 39), war 
die Valgusstellung sehr hochgradig, und besonders die Abduk- 
tion des Metatarsus stark hervortretend. 

Die HuETERsche Operation wurde bei vier Fiissen ausgefiihrt. 
Von diesen ist keiner ganz frei von Beschwerden. Bei zweien 
(Nr. 4 und 40) entstehen die Beschwerden durch Einschrankung 
der Beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk. Die 
eine Patientin (Nr. 40) hat eine fast vollstandige Versteifung 
des Gelenks, jedoch sind die hierdurch verursachten Beschwer- 
den verhaltnismassig gering. Die andere Patientin (Nr. 4) 
hat, trotzdem sie eine Beweglichkeit von oO' hat, viel grossere 
Beschwerden. Dies illustriert gut, wie individuell verschieden 
die Versteifung des ersten Metatarsophalangealgelenks vertra- 
gen wird. In beiden Fallen sind ausgesprochene Veriinderun- 
gen im Gelenk vorhanden, die wohl fiir die Schmerzen bei 
Bewegungen mitverantwortlich sind. Von den beiden ande- 
len hat der eine (Nr. 41) auch eine fast vollstandige Ankylose 
des ersten Metatarsophalangealgelenks. Von dieser hat er je 
doch srar keine Beschwerden, sondern diese entstehen vielmehr 
durch eine Schwachung des vorderen Fussgewolbes. Infolge- 
dessen hat er unter dem Kopfchen des III. und IV. Metatar- 
salbeines, die gegen die Planta prominieren etwas Schmerzen 
Der vierte Fall (Nr. 4*2) ist diesem analog, auch dieser Patient 
hat durch Fortnahme des Kapitulum eine Schwachung des 
vorderen Fussgewolbes bekommen, die in diesem Falle ziem- 
lich erhebliche Schmerzen verursacht. Kosmetisch waren die 



OnEU DIi: OPKRATIVIO nKUANDHJNQ DES IIAT.TJ'X VALdUS. 397 

Resultate gut, indem in ktMiicin Falle die Valgusstelhiiig nv 
zidiviert hat. 

P]iue endgiiltigo WertschUtzung der vers(^hiedencn Operatio- 
iicn ist /iir Zeit kaum miiglich. Dazu ist das in dvr Literatur 
vorgebrachtc, zu diesem Zweckc^ vervverthare Material, noch zu 
klein. Soviel kann jedenfalls gesagt werden, dass keine Ope- 
ration als Universalheihnittel gegen den Hallux valgus gelten 
kann. Je nach der Sachlage verspricht die eine oder andere 
Operation einen besseren Erfolg, oder ist den Bediirfnissen 
des Patienten am besten angepasst. Den Versuch, die Vor- 
und Nachteile der verschiedenen Operationsverfahren, sowie 
ilire Indikationsgebiete gegen einander abznwagen, ist, soweit 
es auf Grund unserer Erfahrungen ermOglicht wird, der Zweck 
des folgenden Abschnittes. 

Die ScHEDEsche Operation befreit, wie aus unserem Materiale 
{62 °'o geheilt, 20 % betrachtlich gebessert) hervorgeht, mit grosser 
Sicherheit die Patienten von ibren Beschwerden, soweit diese 
wie gewohulich in Schmerzen tiber der Exostose bestehen. In 
dieser Hinsicht konnen wir vollkommen mit Moller, Spitzy 
u. a. iibereinstimmen. Dagegen kann icb Metcalf nicht bei- 
ptiichten, wenn er sagt, dass die ScHEDEsche Operation fur 
jeden operationsbediirftigen Fall ungentigend ware. Aucb seine 
eigenen Erfahrungen an konservativ behandelten Fallen spre- 
chen gegen diese AuiFassung, denn diese waren fast immer 
ungebessert, wenn die Beschwerden in Schmerzen iiber der 
Exostose bestanden, Grerade aber ftir diese Falle, die also 
ohne Zweifel Operationsfalle sind, schaif't die ScHEDEsche Ope- 
ration fast regelmassig Abhilfe. 

Dagegen muss ich Ropke und Simon darin recht geben, dass 
die ScHEDEsche Operation gewissermassen als symptomatische 
Behandlung des Hallux valgus angesehen werden muss, denn 
der Einfluss der Operation auf die Deformitat ist nach unse- 
ren, mit denen anderer Chirurgen iibereinstimmenden Erfahrun- 
gen, sehr gering. Dies ist doch an und fiir sich keinen Grund, 
ein sonst gut bewahrtes Verfahren, das den Bediirfnissen vie- 
ler Patienten entspricht, zu verlassen. Der springende Punkt 
ist naturlich wie lange der symptomatische Erfolg dauert. 
Obwohl unsere geheilten Falle durchschnittlich drei Jahre 
nach der Operation noch beschwerdefrei waren, muss zugegeben 
werden, dass bei einem sich so langsam entwickelnden Leiden 
wie der Hallux valgus, diese Beobachtungszeit zu kurz ist. 



398 HERBERT ULIVECRONA. 

um ein abschliessendes Urteil zii gestatten. Wie sehon er- ■ 
wahnt, ist in einem Falle ein Rezidiv der Beschwerden siebeu 
Jahre nach der Operation eingetreten, und die Falle mtisBen 
deshalb sehr lange beobachtet werden, um mit Sicherheit eiu 
Rezidiv auszuschliessen. Auoh muss man sich wohl sagen, 
dass die Belassung der Zehe in der pathologisehen Stellung 
die Gefahr eines Rezidives erhoht. Denn sobald sich der 
Hallux valgus einmal entwickelt hat, stehen die Krai'te, wel- 
che die Deformitat fixieren, unter mechanisch gunstigeren Be- 
dingungen, und wenn die atiologischen Momente, enge spitze 
Stiefel u. s. w. weiter wirken, sind die Bedingungen fur ein 
Zunehmen der Deformitat giinstig. In demselben Masse wie ii 
die Deformitat zunimmt, werden neue Abschnitte der metatar- 
salen Gelenkflache ausser Artikulation gesetzt, und dadurch 
eine Exostose allmahlich neugebildet. AUzuviel kann man 
naturlich nicht auf diese theoretischen Erwagungen geben, es 
bedarf vor alien Dingen grosserer Erfahrungen, um die Frage 
der Dauerhaftigkeit der Resultate nach der ScHEDEschen Ope- 
ration zu entseheiden. Auch ist es wohl wahrscheinlich, dass 
mehrere Faktoren in dieser Beziehung von Bedeutung sind. 
so vor alien Dingen der Grad der Valgusstellung vor der 
Operation und die Fussbekleidung, die nachtraglich benutzt 
wird. Bei unseren geheilten Fallen ist das durchschnittliche 
Mass der Valgusstellung 30° — 45' gewesen, und die Falle sind 
deshalb nicht, was die Deformitat betriiFt, zu den allerschwer- 
sten zu rechnen. Doch steht, w^ie bekaunt, sehr oft der Grad 
der Valgusstellung in keinem Verhaltnis zur Intensitat der 
Beschwerden, denn man sieht ja oft eine verhaltnismassig ge- ; 
ringe Deformitat einen Patienten fast gehunfahig machen, i 
wahrend umgekehrt sehr hochgradige Deformitaten ohne die 
geringsten Beschwerden vertragen werden konnen. 

Was die Art der Fussbekleidung nach der Operation be- 
trifft, kann ich Simon kaum beipfiichten, wenn er sagt, dass 
die nach Schede operierten Patienten immer sehr sorgfaltig i 
gearbeitete Stiefel tragen miissen, wenn sie nicht sehr bald i 
ihre alten Beschwerden haben woollen. Unsere Patienten ga- i 
ben regelmassig an, dass sie nach der Operation immer ge- 
wohnliche fertiggekaufte Schuhe benutzt haben. In dieser 
Beziehung sind also die Patienten kaum ungiinstiger gestellt 
als die nach anderen Methoden operierten, denn eine Opera- 
tionsmethode, die einen wegen Hallux valgus operierten Pa- 



II 



I t)BKR DIE OPKIIATIVE liEllANDLUNG DES HALLUX VALGUS. 309 

ienten erlauben wilrdc, seine Fiisse mit voUkommen unphy- 
iolo^ischein Schuhwerk zii inissluindc^ii, wild es wohl kaum 
;eben. Flir einen grossen Vorteil der ScuEDEschen ()j)eration 
alte ich es weiter, dass der Patient, wenn er ein Rezidiv 
•ekommt, nieht sehlechter als vor der 0})eration e;estellt ist. 
)ie ])hysiologisclie Eiuheit des Fusses wird durch die Opera- 
ion nieht gestort, und im Falle eines Rezi dives hat der Pa- 
tent meistens genau dieselben Symptome, wie vor der Opera- 
ion. Man hat ihm also durch die Operation keinen Schaden 
;ugefugt. 

Zu Gunsten der Operation spricht weiter, dass der Eingriif 
dein und technisch sehr einfach ist. Die Zeit der Arbeits- 
infahigkeit ist in der Kegel kiirzer als nach den anderen 
)perationen; im allgemeinen konnten unsere Patienten 3 bis 
patestens (> Wochen nach dem Eingriif vollig schmerzlos 
jehen. 

Wie schon gesagt, beseitigt die Operation mit grosser Sicher- 
leit die Schraorzen am Grosszehenballen. Wenn jedoch die 
lauptsachlichen Beschwerden anderer Art sind, ist die Opera- 
ion von zweifelhaftem Wert. Wenn sich die Grosszehe liber 
>der unterhalb der benachbarten Zehen legt und hierdurch 
beschwerden entstehen, werden diese, wie der Fall Nr. 3 so- 
vie die Falle von Metcalf zeigen, mit Wahrscheinlichkeit re- 
:idivieren, da ja die Valgusstellung nieht beeinflusst wird. 
Us ungeeignet fiir die SciiEDEsche Operation mochte ich wei- 
-er die schwereren Falle wo die A^algusstellung liber 30' — 45^ 
)etragt, bezeichnen. In derartigen Fallen ist wohl die Rezidiv- 
refahr ziemlich gross, wenn die Patienten ihrer Fussbekleidung 
licht besondere Aufmerksamkeit widmen. Ausserdem wiirde 
lie starke Abduktion des I. Metatarsalbeines und die laterale 
Subluxation der Orundphalanx eine so ausgedehnte Resektion 
im Kapitulum notwendig machen, dass eine Schadigung des 
Tclenks durch die hierdurch entstehende ungiinstige Form der 
netatarsalen Gelenkflache und infolgedessen eine Ankylose zu 
)efurchten ware. In diesen Falle ware deshalb ein radikales 
iT^erfahren vorzuziehen. 

Nach der Operation von Mayo haben wir ausgezeichnete 
iesultate zu verzeichnen. Funktionell sind die Resultate 
;twas besser als nach der ScHEDEschen Operation (Mayo 88 ?• 
^eheilt, Schede 62 % geheilt, 20 % viel gebessert). Dazu kommt 
loch als grosser Vorteil. dass die Valgusstellung dauernd be- 



400 llEKliEKT OLIVECKONA. 



icD 



!^eitigt wurde. Xur ia tiueni b'alle babe icb eiu Kezidiv de«- 
selbeu gesehen. Man soUte deshalb arinebmen, dass diese Ope- 
ration der SciiEDEschen entschieden iiberlegen ware. Meintt 
Ansicht nacb miissen jedoch folgende Umstande als eine nich' 
zu unterschatzende Belastung des Verfahrens in Krvvagun/. 
gezogen werden. u 

Die Heilungsdauer nacb der jMAVoscheii (Jperation ist ge- "^ 
wobnlieb etwas linger als nacb der SciiEDEschen, indem di* 
Patienten nacb der ersten Operation znweilen ziemlicb laiig 
Zeit durcli Scbmerzen in dem operierten (lelenk belastig' 
werden. Docb scbeint in dieser Rinsicbt die tecbniscbe Au.s 
t'lihrung der MAYOscben Operation von Bedentung zu sein 
Bei mebreren im Krankenbau^ Maria operierten Fillle, wo, wi* 
schon erwabnt, die ResektionsHacbe am Kapitulum sorgt'alti^ 
geglattet wnrde, ist die Daner der post-operativen Invalidi 
sierung nicbt viel langer als nacb der ScuEDEscben Operation 
gewesen. Wenn aucb dieser giinstige Verlauf nicbt ohne Aus 
nabmen ist, erscbeint es docb sebr wabrscbeinlicb, dass die er 
wahnten unangenebraen Folgen der MAYOscben Operation sicb 
durch sorgfaltige Tecbnik vermeiden oder erbeblicb einscbran 
ken lassen. Unter dieser Voraussetzung sind also die beiden 
•Operationsverfabren nngefahr gleicbzustellen. 

Bei der MAYOscben Operation muss man aucb mit der (xe- 1 
fahr einer nacbtraglicben Ankylose oder Einscbrankung de 
Beweglicbkeit des operierten Gelenkes recbnen. Eine Ankylose 
babe icb nur in eineni Falle (Nr. 34) eintreten sehen, die zudem 
in diesem Falle dem Patienten keine Bescb werden verursacht 
Aseptiscber Verlauf vorausgesetzt, muss also diese Grefahr 
als ziemlicb gering angeseben werden. Eine Einscbrankung 
der Beweglicbkeit des ersten Metatarsopbalangealgelenks ist 
in mebreren Fallen vorgekommen, bat aber gewobnlicb kein- 
Bescbwerden verursacbt. In dem frtiber angefubrten Fall. 
(Nr. 32), wo eine scbmerzbafte Einscbrankung der Beweglicb- 
keit nacb der Operation entstanden ist, muss wobl der Miss- 
erfolg auf eine tecbniscb feblerbafte Ausliibrung der Opera 
tion zuriickgefiihrt werden. Indessen zeigt der Fall, dass 
unter Umstanden ziemlicb geringftigige tecbniscbe Fehler, das 
sonst gute Resultat vereiteln konnen, und dass der Eingrift 
keineswegs als gleicbgiiltig fur die kilnftige Funktion de« 
Fusses betracbtet werden darf. 

Die scbwerste Belastung, die samtlicben Operationsmetho- 



iei^ 



Obek die operative reiiandlunCt des hallux valgus. 401 

den, wo die Resektion des Kapituluin des ersten Metatarsal - 
beins ausp^eliihrt wird, und also auch der MAYOscheii Opera- 
tion anhaftet, ist die Gefahr flor SchwJIchung des vorderen 
Fussgewolbes, nnd die daraus resnltierende J)urchdriickung 
der niittleren Metatarsalkopfe gegen die Planta. Im ganzen 
habe ich 5 derartige Falle gesehen bei 38 Fallen, wo die Re 
sektion des Kapitulum gemacht wurde. Diese Komplikation 
ist also in ungefahr lo % der Ftllle aufgetreten. Drei von den 
Fallen sind nach Mayo operiert, zwei nach Hueter. In zwei 
Fallen (Nr. 24) ist die Komplikation 2 Jahre, in einem Falle 
(Nr. 23) ein Jahr nach der Operation aufgetreten. In den 
beiden iibrigen Filllen (Nr. 41 u. 42) ist der Zeitpunkt des 
Aui'tretens unbestimmt aber ziemlich bald nach der Operation 
gewesen. In den Fallen 24 und 41 ist die Insuffizienz des 
vorderen Fussgewolbes ganz leichter Art, und macht den Pa- 
tienten ziemlich unerhebliche Beschwerden. Es ist ja auch 
nicht ganz sicher, dass im Fall 24 die vordere Fussgewolbs- 
insut'fizienz als Folge der Operation anzusehen ist, da die Be- 
schwerden erst zwei Jahre nach derselben auftraten. In den 
beiden anderen Fallen (23 und 42) bestehen erhebliche Be 
schwerden, und der eine Patient (Nr. 23) will sich nochmals 
operieren lassen. Doch sind die Falle keineswegs, mit dem 
RiEDELschen oder mit meinem eingangs zitierten Fall ver- 
glichen, als ganz schwer zu bezeichnen. Der eine von diesen 
Patienten (Nr. 42) hat zwar schon vor der Operation Schmerzen 
unter den Kopfen der III. und IV. Metatarsalbeine gehabt, 
aber der Zustand hat sich nach der Operation wesentlich ver- 
schlimmert. 

Die Schwachung des vorderen Fussgewolbes ist also nicht 
jmmer auf Konto der Operation zu schreiben, wenn auch diese 
sicherlich keinen giinstigen Einfluss auf die Funktion des 
Fusses gehabt hat. Dass ein kausaler Zusammenhang zwaschen 
nach der Operation auftretender Insuffizienz des vorderen Fuss- 
gewolbes und Resektion des Kapitulum besteht, kann jedoch 
meines Erachtens nicht geleugnet w^erden. Der Fall Riedel 
ist ja in dieser Beziehung ganz klar und auch in zw^ei von 
meinen Fallen (Nr. 23 u. 42) scheint mir der ursachliche Zu- 
sammenhang kaum zweifelhaft. Es ist deshalb wohl wahr- 
scheinlich, dass auch bei den milderen Formen, wo die Symp 
tome sich langsamer entwickeln und nicht so hervortretend 
sind, die Verhaltnisse iihnlich liegen. 



402 HEKBEKT OLIVECKUXA. i 

Es fragt sicli nun, warum die iiberwiegende Mehrzahl der 
falle die Resektion des Kapitulum anstandslos vertragt, und 
die Schwachung des vorderen FussgewOibes nur bei einer 
kleinen Zahl entsteht. In dieser Hinsicht kann man nur vep» ' 
mutungsweise aussern, dass die Ausdehnuug der Resektion 
von einiger Bedeutung zu sein scheint. Wenigstens war, bei 
dem von mir beobaehteten eingangs zitierten schweren Fall^ 
die Resektion sehr ausgedehnt, und auch bei den bei den Fal- ' 
len 23 und 42 ist ziemlich viel, jedent'alls das ganze Kapitu- ' 
lum, entfernt worden. Dass aber auch eine sehr ausgedehnte — . 
Resektion bisweilen anstandslos vertragen wird, zeigt der Fall 
25, wo itber die Halite des Metatarsalbeins reseziert worden 
ist. Man muss sich deshalb vorlaufig mit dem Begriff der in- 
dividuellen Disposition helfen, und damit, dass bei bestehender 
Disposition die Resektion des Kapitulum das auslosende Mo- 
ment darstellt. Diese Disposition ist vielleicht in der Be- 
deutung zu suehen, welche das Kapitulum des 1. Metatarsal- 
beins in den versehiedenen Fallen als Sttitzpunkt des Fusses 
hat. Bei Plattiuss soil das Kapitulum in dieser Beziehung 
seine Bedeutung eingebiisst haben, und Riedel geht bekannt- 
lich so weit, die Resektion des Kapitulum nur bei bestehen- 
dem Plattfuss fur berechtigt zu halten. Es wurde also am 
ehesten bei normalem Fusse die Entl'ernung des Kapitulum 
als gefarlich anzusehen sein. Wie sich unsere Falle in dieser 
Hinsicht verhalten, vermag icli nieht zu entseheiden, da, wie 
schon erwahnt, der Stand des Fussgew5lbes vor der Operation ^M 
in den Krankengeschichten nicht angegeben ist. Doch habe ' 
ich sowohl mit Plattfuss komplizierte, wie auch Falle mit an- 
nahernd normalem Stand des Fussgewolbes, die Resektion des 
Kapitulum gut vertragen sehen. 

Wenn also nur ausnahmsweise die Entfernung des ersten 
Metatarsalkopfehens so schwere Folgen wie in dem viel zitierten 
RiEDELschen Fall hat, so konnen jedoch hierdurch auch in 
leichteren Fallen die Patienten erheblich belastigt werden. 
Entsteht nach der Operation eine Insuflizienz des vorderen 
Fussgewolbes schwereren Grades, hat man den Patienten durch 
die Operation nicht nur nicht geniitzt, sondern sogar gescha- 
det. Wie Metcalfs Erfahrungen zeigen, sind die Aussichten 
der konservativen Behandlung dieser Komplikation schlecht, 
und es ist ja ausserst unangenehm, wenn man wie Riedel ge- 
notigt wird, einen so grossen Eingriff wie die Resektion samt- 



t'iBEK DIE OPERATIVE BEUANDLUNG DES HALLUX VALGUS. 403 

licher Metatarsalkopfe vorzunehnien, um die Folgen dor ersten 
Operation zu beseitigen. Es muss deshalb die Forderung auf- 
gestellt werden, dass jeder Patient mit Hallux valgus vor der 
Operation aut' die Tragfiihigkeit des vorderen Fussgewolbes 
untersucht wird. Zeigt es sich hierbei, dass die mittleren Me- 
tatarsalkopfe schon die Tendenz haben, sich gegen die Planta 
durchzudrucken, und hat der Patient aus diesem Grunde Be- 
schwerden, ist eine Resektion des Kapitulum kontraindiziert. 

Die Bedeutung der Fortnahme des ersten Metatarsalkopfchens 
fiir die eventuelle Entwickelung eines Plattfusses, ist zur Zeit 
mangels geniigend bew^eiskraftiger Kasuistik schwer einzu- 
schiitzen. Riedel, Reverdin' und Schede haben in einzelnen 
Fallen einen Plattfuss nach Resektion des Kapitulum entstehen 
sehen, und Simon halt es auch fur w^ahrscheinlich, dass nach 
Entfernung des Kapitulum eine Abflachung des medialen Fuss- 
gewolbes zu beftirchten ist. Mayo rat bei Komplikation des 
Hallux valgus mit Plattfuss, die Resektion am Kapitulum 
moglichst knapp zu machen. Da in unserem Material die 
Krankengeschichten meistens keine genauen Angaben liber den 
Stand des Fussgew^olbes vor der Operation enthalten, kann ich 
nicht ausschliessen, dass ein Mai ein leichterer Grad von Platt- 
fuss sich nach der Operation entv^ickelt hat. Doch hat keiner 
von unseren nachuntersuchten Patienten liber nach der Opera- 
tion entstandene Plattfussbeschwerden geklagt. Bei mehreren 
dieser Falle fand sich zv^^ar ein Plattfuss leichteren oder mas- 
sigen Grades, aber entweder v^^ar der Plattfuss symptomlos 
oder die Beschwerden bestanden schon vor der Operation. 
Wenn also die Gefahr einer Plattfussentwicklung nach Resek- 
tion des Kapitulum nicht ganz von der Hand zu weisen ist, 
halte ich es doch kaum fiir wahrscheinlich, dass diese von 
grosserer Bedeutung ist. 

Es lasst sich also nicht leugnen, dass die MAYOsche wie die 
HuETERsche Operation trotz der bei der ersten Operation ge- 
wohnlich sov^ohl funktionell v^ie kosmetisch sehr guten Resul- 
tate, nicht ohne Gefahren fiir die kiinftige Funktion des Fus- 
ses sind. Bekommt der Patient nach der Operation Beschwer- 
den, konnen diese solcher Art sein, dass er schlechter als vor 
der Operation gestellt ist. 

Es fragt sich nun, ob die oben erwiihnten Misserfolge durch 
Vorsichtsmassregeln bei der Operation zu vermeiden sind. Was 
erstens die Beweglichkeit im ersten Metatarsophalangealgelenk 



le 



I 



: 



404 HERBERT OLIVECRONA. 

betrilt't, halte ich eine genligende BewegUchkeit in alien asep- i 
tisch verlaufenden Fallen fur erreichbar, unter Voraussetzung, 
class (ler Patient beiui Gehen das betrert'ende Gelenk bevvegt. 
Wenn er dies nicht tut, wird er auch hochst wahrscheinlich • 
von einer eintretenden Versteifung keine Beschwerden haben, 

tJber die Bedeutung der guten Ausformung und Glattung |^ 
der Meisselflache am Metatarsus fiir die spatere Beweglichkeit 
des Gelenkes und fiir die Dauer der post-operativen Schmerzea I 
habe ich mich schon geaussert. Dass die spatere Beweglich- 
keit nach sorgfaltiger Glattung der Kesektionstlache am Me- 
tatarsus besser wird, glaube ich ziemlich eindeutig aus den 
Vergleioh der im Serafimerlazarett und im Krankenhaus Maria 
operierten Fallen schliessen zu konnen. In Bezug auf die 
Dauer der post-operativen Schmerzen konnte kein so bestimm- I l^' 
tes Urteil gefallt werden, aber die Glattung der Meisselflache 
scheint auch in dieser Hinsicht von Bedeutung zu sein. 

Die Frage, ob sich der zweite Nachteil der Resektion des I 
Kapitulum, die zuweilen hierdurch eintretende Schwachung 
des vorderen Fussgewolbes, vermeiden lasst, ist schwerer zu 
beurteilen. Die Resektion des Kapitulum wird individuell 
sehr verschieden vertragen, die meisten Patienten bekommen 
ja auch von einer totalen Resektion des Kapitulum keine Be- 
schwerden. Die Gefahr einer Schwachung des vorderen Fuss- 
srewolbes ist auch nicht immer vorauszusehen. Wo schon vor 
der Operation Symptome einer derartigen Schwachung besteheu^ 
wie in unserem Fall 42, ist natiirlich grosste Vorsicht geboten. 
Man steht in derartigen Fallen, wo die ScHEDEsche Operation 
schon einmal resultatlos gewesen ist, in einer schwierigen Si- 
tuation. Ob hier die LuDLOKFsche Operation einen sicheren 
Ausweg bedeutet, lasst sich vorlaufig nicht entscheiden, ob- 
wohl ich es als wahrscheinlich halten mochte, dass in derar- 
tigen Fallen diese Operation bessere Aussichten bietet, wie 
die librigen Operationsverfahren. Eine REVERDiNsche Operation 
ist natiirlich auch in Erwagung zu Ziehen, besonders wenn, 
wie in diesera Falle, die Abduktion des Metatarsus nicht sehr 
hochgradig ist. Entschliesst man sich aber zu einer Operation 
nach Mayo, muss vom Kapitulum moglichst viel zuriickgelas- 
sen und nur so viel reseziert w^erden, als die Korrektur der 
Deform itat unbedingt verlangt. Wenn auch nicht mit Be- 
stimm theit behauptet werden kann, dass eine ausgedehnte Re- 
sektion das Entstehen einer vorderen Fussgewolbsinsuffizienz 



i 



I 



Ol5EK DIK Ol'KKATlVli UEHANDLlNCi DKS HALLUX VALCiTS. 40rv 



legihistigt, sclieinen inir die in unserem ^Material vorgckoni- 
lencn Ftillc datiir zu s])rec}ieii. Aiu^li thcorctisch orscheiiit 
iese Annahme gut bi'griindet. Im allgeiiKiinen soUU* deshalh 
ie Hesektioii nicht so aiisgiebig geiiiacht W(.'rden, wie dies in 
nseron Fallen nieistens geschehen ist. Einer etwas kna])peren 
lescktion mit Beibehaltung etvva \:j des Kapitulum (naturlich 
nrd die ganze Gelenktlache entfernt) entspricht besser das 
egenwartige Ausiuhren der Operation an der MAYO-Klinik, 
ne es von Henderson dargestellt wird, nod bietet auch, wie 
ih glaube, grossere Garantien gegen Zufalle der oben ervvahn- 
3n Art: 

Mit der Einschrilnkung der Ausdehnung der Resektion, 
^achst naturlich die Gefahr eines Rezidivierens der Deformitat. 
Ian muss hier den richtigen Mittelweg zu finden suchen, und 
3 nach Saehlage die Ausdehnung der Resektion variieren. Je- 
enfalls ist es besser, die Gefahr eines Rezidives mit in den 
[auf zu nehmen, als durch eine zu ausgedehnte Resektion die 
tinftige Funktion des Fusses zu gefahrden. In ganz schweren 
^allen ist es vieileicht nicht immer moglich, die Deformitat 
anz zu l)eseitigen, wenn man die Resektion sparsam macht. 
n solchen Fallen wiirde es sich wahrscheinlich empfehlen, 
ach der Operation fur 8 — 10 Tage einen Extensionsverband 
n der Grosszehe anzulegen. Dadurch werden die Sehne des 
Ixtensor hallucis long, und die verkiirzten Weichteile an der 
iteralen Seite gedehnt, und somit die vollstandige Korrektur 
Umahlich herbeigefiihrt. Unter Beobachtung der oben be- 
prochenen Gesichtspunkte glaube ich, dass die Gefahren der 
lAYOschen Operation eingeschrankt und somit die an und ftir 
ich guten Resultate gebessert werden konnen. 

Die HuETERsche Operation ist hinsichtlich der Gefahr der 
Ichwachung des vorderen Fussgewolbes mit der MAYOschen 
leiehzustellen. Da sie aber notwendigerweise schlechtere 
LUssichten fiir die Erhaltung eines beweglichen Gelenks bietet 
Is diese, sollte die einfache Resektion des Kapitulum nicht 
lehr ausgefUhrt werden. 

Die REVERDiNsche Operation zu empfehlen liegt aus den Er- 
ihrungen an unserem Material kein Grund vor. Doch kann 
ih naturlich den wenigen Fallen keine grossere Bedeutung 
umessen, da ja mehrere andere Chirurgen mit dieser Opera- 
ion gute Resultate erhalten haben wollen. Doch glaube ich 
lit Metcalf, dass, wenn man eine Korrektur der Deformitat 



t 



406 HERBERT OLI\'BCRONA. 

beabsichtigt, die Operation nur fUr leichtere Falle geeignet ist 
Wenn dies nicht der Fall ist, diirfte die Operation gegeniibei 
der SciiEDKschen kaum grOssere Vorteile bieten und hat g^^p^ev 
diese den Naehteil einer langeren Nachbehandlung und langeren 
Dauer der Arbeitsunfahigkeit. 

Bel der Indikationsstellung werden also Iblgende Umstandt 
beriicksichtigt werden miissen. Die ScuEDEsche Operation be 
freit die Patienten in der grosseu Mehrzahl der Falle von 
ihren Beschwerden. Doch bleibt die Deformitat unbeeinflusgt 
und die Rezidivgefahr ist wesentlich grosser als nach dei 
MAYOsehen Operation. Besondere Komplikation sind nach dei 
Operation nicht zu belurchten. Nach der MAYOschen Opera 
tion kommen Rezidive der Valgusstellung oder der eigent 
lichen Hallux valgus-Beschwerden kaum vor. Dagegen kanii 
in verhaltnismassig seltenen Fallen der Zustand des Patienten 
verschlimmert werden, insofern als eine Schwachung des vor 
deren Fussgewolbes oder eine Versteit'ung des I. Metatarsopha-j 
langealgelenks nach der Operation eintreten kann. In welchei 
Richtung gearbeitet werden muss, um diese Komplikationen zn 
vermeiden, habe ich oben angedeutet. 

Die ScHEDEsche Operation ist in leichten Fallen angezeigt. 
wo die Valgusstellung nicht tiber 25' — 30 betrSgt, und wo di 
Beschwerden durch Schmerzen an der Exostose verursacht wer 
den. Ausgenommen sind natiirlich die Falle, wo Wert aul 
ein kosmetisch gutes Resultat gelegt wird. Hier ware die Re- 
VERDiNsche Operation gut geeignet. Auch I'iir schwerere Falh 
wo der Beruf des Patienten besonders grosse Anspriiche aui 
die Funktion des Fusses stellt, ist in erster Linie die ScHEDE- 
sche Operation angezeigt, da es besser erscheint, die Gefahr 
eines Rezidives mit in den Kauf zu nehmen, als durch eim- 
Operation nach Mayo den Patienten der Gefahr einer Schwach- 
ung des vorderen Fussgewolbes auszusetzen. Eine Reverdin- 
sche Operation ist natiirlich auch in derartigen Fallen in Er- 
wagung zu ziehen, wie liberhaupt diese Operation demselben 
Anwendungsgebiet, wie die ScuEDEsche zugeteilt werden kann. 
Es wird wohl hier mehr Geschmacksache sein, welcher Opera- 
tion man den Vorzug geben will. 

In alien mittelschweren und schweren Fallen, wo die Val- 
gusstellung iiber 30"^ bis 45^ und 90^ betragt, sowie auch in 
leichteren Fallen, wo auch andere Beschwerden als Schmerzen 
iiber der Exostose, wie z. B. Druck der grossen Zehe gegen die 



I 



fliEU DIK OPEKAIIVE UKHANDLUNG DEB HALLUX VALGUS. 407 



benachharten Zehen, vorliaiultMi sind. ist e.in radikales Verf'ah- 
rt'M am Platze. Wenn auch, wie unscire Ivasnistik zeigt, t'lir 
liliii^cre Zeit durch Abmeisselung der Kxostosc in derartigon 
FilUen eine syinptomatischc Heilnng herbcMgefuhrt \verd<'ri 
kann, muss wobl doch die Rezidivgefahr als ziemlich hoch 
eingeschHtzt werden. Die Schwere der Symptome urid die 
grrissere Hezidivgefalir rechtfertigt demnaeh einen grosseren 
EingrilV. Auch werden die meisten I^atienten bei so hocbgra- 
diger Deformitat, Wert auf die Beseitigung desselben legen. 
Auf Gnind nnserer Erfahrungen glaube ich in diesen Fallen, 
die Operation von Mayo empfehlen zu konnen. Niir bei be- 
steheuder Insuffizieuz des vorderen Fussgew5lbes, ist diese 
Operation koutraindiziert. Fur diese Fillle ist es am besten, jede 
das Gleiehgewicht der Stiitzpunkte des Fusses storende Ope- 
ration zu vermeiden, und also in erster Linie die SciiEDEsche 
oder die REVERDiNsche Operation anzuwenden. Ein komplizie- 
render Plattfuss koutraindiziert die MAYOsche Operation nicht, 
nur soil hier nach den Vorschriften Hendersons die Resektion 
mogliehst knapp gemacht werden. 

AVelche Bedeutung der LuDLOFFschen Operation in der The- 
rapie des Hallux valgus zukommen wird, muss die Zukunft 
entscheiden. Tnsbesondere wird es von Interesse sein, zu sehen, 
ob diese Operation hinsichtlich der vorderen Fussgewolbsinsuf- 
tizienz sich giinstiger stellt als die MAYOsche. Bei Plattfuss 
oder Plattfussbesehwerden mochte ich vorlaufig, bis grossere 
Erfahrungen vorliegen, auf Grund meiner oben erwShnten Be- 
obaehtungen, die LuDLOFFsche Operation ablehnen, und jeden- 
falls die nach dieser Methode operierten Patienten mit Platt- 
fuss-Einlagen nachbehandeln. 



2'd~iy5l70. Acta chir. Scandinar. Vol. Llll. 



4U« HERbEKT OLIVECKONA. 



1 



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410 



Erklftrung der Bilder. 

Fig. 1. Schematische Darstellung dor Opeiatiouen von SCntlit: 
HEVERDIX-BaKKER, BaLKSCI -LoISON, BhKNNKK KIEDL. Xach oiiH I 
Ahbikluug voii SlAlUN. 

Fig. 2 u. 3. Schematische Darstellung der Operation \(»ii I.i !> 
LOFE. Nach einer Abbildiing von SiMON. 

Fig. 4. Fall von vorderer Fussgewolbsinauffiziens sehuerstt-n (Jia- 
des entstandeu nach Kesektion des Kapituliim und die zvvei distah'n 
Drittel des ersteu Metatarsalbeins wegen Hallux valgus. 

Fig. 5. Schematische Darstellung dor Operation von AfArcLAlui-: 
Nach einer Abbildung von MArcLAlKE. 

Fig. (i. Fall Nr. 1. Operiert nach Schede. 
Fig. 7. Fall Nr. :i Operation na(rh ScilEUE. 

Fig. H. Auf der rechten Seile nach Si'HEl>E operiert, aut' dex- 
linken nach HlETER. 

Fig. U. Fall Nr. G. Operiert nach ScHEDE. 
Fig. 10. Fall Nr. 14. Operiert nach ScHEDE. 
If). Operiert nach SoilEDE. 
20, vor der Operation. 

Fall hei der Kntlassung. Operiert nach MaYO 
lili. (Operiert nach Mavo. 
Operiert nach Mayo. 
Operiert nach MaYO. 
Operiert nach Mayo. 
Operiert nach A[ayo. 
Operiert nach Mayo, 
Operiert nach MaYO. 
Operiert nach MaYO. 
Operiert nach Mayo. 
Operiert nach Mayo. 
Operiert nach Mayo. 
Im 1915 beiderseits nach Reverdin ope- 



Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 



11. 
12. 

la. 

14. 
15. 
10. 
17. 
IS. 
19. 



Fig. 20. 



Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
Fig. 
riert, 



21. 
22. 
23. 
24. 
25. 
1918, 



Fall Nr. 

Fall Nr. 
Derselbe 

Fall Nr. 

Fall Nr. 

Fall Nr. 

Fall Nr. 

Fall Nr. 

Fall Nr. 

Fall Nr. 29. 

Fall Nr. 32. 

Fall Nr 

Fall Nr 

Fall Nr 

Fall Nr 



il 



24. 
25. 

20. 

27. 
28. 



33. 
.S4. 
30. 
39. 



i 



auf der linken Seite nach SCHEDE operiert. Das Bilcl 



ist bei der Nachuntersuchuug im »Tuni 1919 aufgeuommen. 
Fig. 20. Fall Nr. 40. Nach HUETER operiert. 

41. Vor der Operation. I'l 

Fall Ix'i der Nachunter.such\ing. 0])eriert nach 



Fall Nr. 
Derselbe 



Fig. 27. 

Fig. 2S. 
HUETER. 

Fig. 29. 

Fig. 30. 

Fig. .31. 
LUDLOFF. 

Fig. 32. 
nach der Operation. 

Fig. 33. Fall Nr 



Fall Nr. 
Fall Nr. 
Derselbe 



42. 
48. 



h\dl 



Operiert nach HUETER. 
Vor der Operation, 
nach der Operation. 



Operation nach 
Derselbe Fall l)ei der Nachuntersuchuug 



44. Vor der Operation. 



drei Mo n ate 

^ fi 



Fig. 34. Derselbe Fall, operiert nach LUDLOFF. 



I i'.i:i; Dfi-; ni-Ki; \i i\ !•: i;i:!iani>i>i xc i)i:s iialmx v\Lr;r 



Sr/iftff rlc 





Fiff. 1. 



Fig:. 2 




Fig 3. 



oO— /f/.7/70. Mta chir. Scnixliunr. Vol. LITI. 



41i> 



HERBERT OUVK« r.o.NA. 





c 



./,;..■ - ..^ . ; ^^i; ■■ -. ^lai&ZiA-- 



Fio-. 4. 



Fis:. ."). 



(■•i'.i:i; i>iK <»im:i! A riVK iikii andm N(J i>i;s iiai.ij x vAi/iis. \]'.\ 



i 



w 





/ 





Fi-. 6. 



1 1 



HERHKIIT ULIVKCRONA. 



Wr ^^w <JlP 






Fig. 7. 



ir.Ki; Dii: ni>i;i; aiivi.; i;i;ii \M)Li nc dks iiaij.i x \.\L(ii,-. 11.') 





m 



Fig. 8. 



u<; 



H ERBEKT U l.I V KC 110 \ A . 





/ 




Fis:. 9. 



fi;i:i; i>ii; i)i"i;i; \'i'i\ i; i;i:ii wdij xc \)\:< ii\i,ij.\' wm.cis. -117 



V 




Fig. 10. 



418 



liKHBKKT OLIVECKONA. 





i 




Fio;. 11. 



(I'.Ki: Dii: iii'i:i; A'i'iVK m;ii wdi-ixc dks iialu x valcts. Ill' 







Fig. 12. 



4-2i) 



HERBERT OLIVECRONA. 



#1^ 




i& 



Fio;. 13. 






Fio-. H. 



i'WVM DIK <>n.;i; ATIVK I'.KII AN DI-INC Dlv^ ll\I,lJ X \\l>(;rs. I^l 





Fis;. 15. 



422 



IIKRBERT OLIVI'XUONA. 






Fig. 16. 



fi'.i:i; DiK oi'KitATiVH r.i;ii.\M)i-iNr, dks iiai-u x vai.cjis. 423 





Fig. 17, 



\-2\ 



HEHUKRT (»MVECKMNA. 




Fig. 18. 



(■|'.i:i; Dii: oi-kijativh i?i:ii andlinc dks iiam.i x vai.cis. 425 




Fis. 19. 



ii^i; 



llEUUKKT OLIVECRONA. 






Fij?. 20. 



5 



(!HKK IUK oI'KKATIVK nKIIANDLI Nd DKS IIALLI X VAlJil S. 127 




Ficr. 21. 



31 — lit.', 170. Acta chiv. Scandinav. Vol. LIU. 



42S 



HEKBEKT OLIVKCKONA. 




VwKW \ni: oi'EUA'rivi': r.i:ii wdi-i .\<i i)i;s iiAhiiUX VAi.(irs. 429 




Fig. 23. 



430 



HERIJEKT OLIVECRONA. 




Fig. '2i. 



I 



CBER die oPKRATIVH r.EIIANDLUNG DKS II A I.LI X VALGUS. 431 




Fig. 25. 



43l> 



IIKKIJKKT OLIVKCKONA. 



I 





Fig. 26. 



i'l'.Ki; IHK (il'KIlAlJVH HKilAXDI,! Ni; DKS MM, MX V.\I.(JUS. 433 




FiK. 27. 



VM 



HEKHKRT ULIVECRONA. 



I 




Fig. 28. 



OBER DIK ()I»KRAT1VE I{i:ilAM)LrN(J J)KS HALLUX VAL(JUS. 435 




.''5IS:r-; 



>''?«• 





FiK. -'9. 



4o<; 



HERBERT OLIVEC'ROXA. 




^r 



"%' 




i 




Fis. ao. 



fr.Kl! DIK ol'KKATIVK I'.KII A .\ DM'XC DKS IIAI-MX VALGUS. 4o7 











bO 






438 



HERBEUT OLIVECRONA. 








■\ 



\ 



I 



hi 




Fio-. 



• 



^ 



i'lJKR DIE 0I»KKAT1\ i: r.EUANDLl'NCJ DES HALLUX VALGUS. 439 





Fig. 33. 



Fig;. 34. 



i 



I 



Dc la clinique chirurgicale II de I'hopital des Seraphins, Stockholm. 
Chirurgien en chef: M. le professeur J. Akerman. 



Contribution a Tetude du pseudoniyxome du pe- 
ritoine d'origine appendiculaire. 



Par 

ERIK MICHAELSSON. 
Medecin adjoint de la Policlinique. 



I Le terme pseudomyxome du peritoine d'origine appendicu- 

aire fut introduit par E. Fraenkel qui, en 1901, decrivit le 

)remier cas de cette espece. Depuis lors la litterature s'est 

inrichie de plusieurs observations (une 20^ environ) faites par 

livers auteurs, et le resultat des recherclies pratiquees jusqu'a- 

ors ont ete resumees en 1912 par E. Fraenkel qui est arrive 

.ux conclusions essentielles suivantes. L'analogie qui, d'apres 

e que le nom parait indiquer, existerait entre les pseudomy- 

:omes appendiculaires et les pseudomyxomes ovariens est nuUe 

u tout moins tres faible. Tandis que, en ce qui concerne ces 

lerniers, le point important de la pathogenese se trouve dans 

a dissemination des cellules epitheliales du kyste de I'ovarie 

ompu, (done I'opinion de Olshausen et de plusieurs autres), 

:ne maniere de voir semblable, en tous points unanime, ne 

eut servir de base a la conception de la nature des premieres 

t cela pour les raisons suivantes. Tout d'abord, des germes 

'epitheliums intestinaux n'ont pu etre constates que dans un 

ombre tres restreint des cas irrefutables publics, tandis que, 

rdinairement dans la cavite abdominale, du mucus seul est 

orti, quoique parfois en quantite considerable. Deuxiemement, 

ans les cas de pseudomyxome d'origine appendiculaire ou eut 

3*2 — 195170. Acta chir. Scandinav. Vol. LIIl. 



» 



442 ERIK MILHAiCLSSON. 

lieu Tessaiinage de cellules epitheliales, ces cellules Epithelial 
n'ont pu se developi)er que dans le voisinage du terrain pro 
ductif, (c'est k dire I'appendice altere pathologiquement), etat 
dans lequel elles sont pourtant restees vivantes, mais essentiel 
lement privees de la faculte de se reproduire. C'est justement 
cette incapacite de reproduction que Fraenkel envisage comme 
le principal signe distinctif entre les pseudomyxomes appen 
diculaires et les pseudomyxomes ovariens, oil I'energie prolifere 
des metastases epitheliales est enorme. Par la Fraenkel ne 
pretend pas que le dernier mot a ete dit concernant les pseu- 
domyxomes appendiculaires, mais il recherche encore de nou- 
veaux cas pour continuer les etudes sur la question. En con- 
sequence, nous communiquons ici 4 observations qui, a certains 
egards, offrent un grand interet. Le cas '2 a ete decrit en 
1915 dans Hygiea. 

Cas I. Homme de 30 arts. Sauf quelques accfes de colique 
avec diarrhee se reproduisant de temps en temps, en bonne 
sante jusqu'en 1917, epoque a partir de laquelle il commen9a 
k eprouver une certaine sensibilite a la pression dans la fosse 
iliaque droite. Aucune crise ressemblant a I'appendicite. En| 
mai 1918, douleurs plus fortes, d'abord autour de I'ombilicl 
s'etendant bientOt du cote droit. Ces douleurs etaient parfois 
si violentes que le malade etait plie en deux; ce n'etait pour-{ 
tant pas le type distinct de coliques. En meme temps, consti-i 
pation et sensation tres vive de meteorisme. Temperature cons- 
tante environ 38° C. Le 4® jour apres I'aggravation du mal, il 
prit un purgatif qui resta sans elfet. Par cuntre, maux 
coeur et le lendemain frissons. Entra a I'hopital des Seraphins, 
Stockholm, clinique chirugicale II, le '^Vo 1918. Examen: Etatl|ijii 
general satisfaisant, temp. 38, pouls 70, coeur, poumons, urine 
normaux. Ventre non ballonne. Une couple de cent, en de- 
dans de I'epine iliaque anterieure superieure, une tumefaction 
assez sensible, de la grosseur d'un oouf d'oie. Du cote interne 
de cette tumefaction, forte douleur a la pression. Opere imme- 
diatement avec le diagnostic, abces appendiculaire (Dr. G. BoH- 
mansson). a I'ouverture de I'abdomen par incisions croisees, 
on aperQut une substance gelatineuse d'un jaune verdatre, blottie 
dans Tangle entre la paroi abdominale antero-laterale et le coe- 
cum. Cet amas provenait evidemment d'une tumeur depassant 
la grosseur d'un ceuf d'oie et correspondant a la resistance pal- 



\ 






PSEUDOMYXOME DU PERITOINB d'oRIGINE APPENDICULAIRE. 443 

pee qui consistait en une inembrane fibreuse assex epaisse, ren- 
fermant de grandes quantites de substances gelatineuses analo- 
gues. Lors de I'ouverture de I'abces, celles-ci se frayerent un 
passage en masse au dehors, en partie par Forifice deja existant 
de la capsule, en partie par les lesions inevitables survenues 
k I'operation. La tumeur s'etendait surtout lateralement et der- 
ri^re le caecum jusqu'a la vesicule biliaire et adherait ferme- 
ment a ce qui I'entourait, specialement a I'intestin. Dans la 
partie inferieure de cette tumeur s'enfonoait I'appendice, replie 
en arriere, mais, a 5 centim. environ de la partie proximale 
tres gonflee, il emergeait au dehors. Apres avoir partage en 
deux I'appendice depuis la base on invagina le bout, et le tout 
fut detache, plutot decolle et extirpe en une fois. Les ma- 
tieres gelatineuses evacuees de la cavite abdominale furent 
soigneusement sechees. L'epiploon fut examine dans ses par- 
ties inferieures, I'apparence en etait normale. Drains a la 
cigarette et suture. Secretion faible les premiers jours durant 
lesquels la temperature baissait en tournant a la normale. Le 
malade quitta I'hopital le ^^/c presque gueri avec injonction 
de se presenter a I'examen 6 a 9 mois plus tard. Il ne suivit 
pas ce conseil, mais ecrivit en nov. 1919 qu'il continuait a se 
bien porter. 

La masse extirpee forme une tumeur irreguliere de la 
grosseur du poing. La partie qui touchait a la parol abdo- 
minale laterale de derriere, est tres dechiquetee. Elle consiste en 
une capsule fibreuse de I'epaisseur d'un millimetre dont I'inte- 
rieur bossele est reconvert d'une mince couch e de restes 
^elatineux. Dans la partie centrale, on voit une cavite caver- 
neuse qui donne au tout une certaine ressemblance avec I'in- 
terieur d'une coquille. Au fond de la caverne, remplie de la 
meme substance gelatineuse, il y a un trou rond d'environ 2 
mm. de diametre d'oii jaillissent les memes matieres. La partie 
de la masse extirpee qui se trouvait pres du ccecum presente 
ane surface plus egale; elle consiste principalement de la partie 
inferieure de I'appendice, de la grosseur d'un pouce dont le bord 
irrondi interne est libre, mais dont les parties externes et la 
pointe adherent, sans li mite precise, a la capsule fibreuse. A peu 
pres a 2 cm. au-dessus de I'endroit oii I'appendice emerge de 
.a tumeur, il se retrecit tout a coup (a la masse extirpee de 
.'epaisseur d'un crayon, grosseur qu'il conserve ensuite jusqu'a 
5on point d'emergence du ccecum). Le contraste entre le ca- 



444 ERIK MICHAfiLSSON. 

libre des deux parties s'accentue encore par le fait que, & 
I'operation, la tunique sero-musculaire a ete partiellement 
arrachee a la partie superieure et s'est resserree comme une 
manchette autour du point de jonction. L'appendice form 
visiblement la paroi interne dans la profondeur de la (;avern 
deja mentionnee, et la cavite qui s'y trouve est a 2 — 3 cm. auJ 
dessus de la pointe de l'appendice. Les substances gelati 
neuses dans la cavite abdominale libre, de meme que celles dc 
la masse libreuse, furent precipitees par une solution diluee 
d'acide acetique; elles renferment done de la mucine. Un 
essai de culture sur agar-serum reste sterile. Apres fixa- 
tion dans le liquide de Kaisehltng et montage en cello'idine 
on examina microscopiquement: a) la partie superieure Ifi 
plus etroite de l'appendice; b) la partie intermediaire entn 
la precedente et le bout inferieur elargi; c) cette dernien 
devant et y compris le trou au fond de la caverne; d) une 
piece peripherique de la paroi de ^I'abces^ avec les mucosi 
tes adherentes; e) une partie du mucus qui sortit ^ I'opera 
tion. 

a) De la partie superieure, la tunique sero-musculaire es" 
arracbee sur une grande etendue. Immediatement sous les rested 
des muscles lisses se trouve une submuqueuse d'environ 2 mm 
d'epaisseur, consistant en tissus bien organises, riches en celJ 
lules, dont les vaisseaux extremement nombreux sont entouref 
d'amas moderement riches de cellules rondes. La lamina pro 
pria de la muqueuse est plus friable, enormement infiltree d(' 
cellules rondes et presente de nombreuses follicules lymphati 
ques. La lumiere intestinale fort etroite est recouverte d'unc' 
simple couche de hautes cellules cylindriques melees k des mas 
ses de cellules calciformes; en outre, I'epithelium forme de nom 
breuses cryptes. Aucun signe d'inflammation aigue. b) Coupei 
en series, selon la longueur, a travers les parties intermediaires 
montrent ce qui suit: au-dessous d'une sereuse richement pour 
vue d'excroissances villeuses de tissu fibreux de nouvelle for 
mation et d'une epaisse subsereuse riche en vaisseaux et ei 
cellules, se trouve une musculaire normale detachee de la cou| 
che inferieure et pressee vers la pointe de l'appendice. Get 
couche consiste en un tissu de la meme apparence que la sub 
muqueuse dans la precedente section, mais plus epaisse e 
augmentant de volume vers la pointe. Juste au milieu de cei 
amas de tissus se trouve une lumiere recouverte de la mem^ 



rSEUDOMYXOMK T)U PERITOTXK T)'op,I(;rXK A1>I'EM)I('ULAII'.K. 44;") 

esprce (Ic iiicmbranc inu([ueuse docrite ci-dessiis. Au centre 
(Ic l;i ])artie intermediairc. cette luiniere s'('largit juscju'a for- 
mer line caverne reraplie de mucus et de cellules ('])ith('lialcs 
des(|uamccs souvent placees en trainees bien colorables. Jja 
caverne est Ibrtement ramiiiee par les nombreuses cryptes exis- 
tantes. Cette caverne comniuni([ue d'un cote avec I'orifice ap- 
pendiculaire decrit plus baut par une tres etroite et sinueuse 
lumiere Ibrtement raniitiee. De I'autre cote, elle est en rap])ort 
I avec la cavite appendieulaire evasee par un canal extremement 
etroit qui, au debut, a un cours plus droit et une quantite de 
prolongements de cryptes, puis devient tou jours plus tortueux 
et sinueux mais aussi moins ramifie, a mesure qu'il se rappro- 
Jche de la partie appendieulaire elargie ou il s embouche ex- 
jcentriquement par un bord. En outre, la lamina propria de 
jla mu(|ueuse renferme une masse de cellules rondes qui, ici et 
Ja, forme at de petites follieules. c) La partie inferieure, juste 
.devant le trou au fond de la caverne, fut examinee au moyen 
de coupes transversales en series. Seule la surface interne de 
ll'appendice possede une sereuse pareille a celle decrite plus 
liaut. Les autres surfaces manquent d'endothelium et, directe- 
,iuent au-dessus de la subsereuse, il y a une couche de mucus 
dans un stade d'organisation au debut. La parol appendieu- 
laire a une musculaire epaisse; devant celle-ci une submu- 
ijueuse etroite et bien organisee,assez riche en cellules et tres riche 
1 11 vaisseaux. La lumiere assez evasee est recouverte du meme 
Uenre d'epithelium que les autres parties; ici I'epithelium forme 
poiirtant de nombreuses sinuosites papillaires au dedans de la 
, lumiere. Les formations de cryptes manquent totalement, les 
.issus lymphatiques de meme, a part quelques restes. Corres- 
jiondant a la cavite deja mentionnee, la parol appendieulaire 
^st perforce; les parois du canal forme par la sont recouvertes 
1 une simple couche de cellules epitheliales, continuation 
lirecte de la membrane muqueuse appendieulaire a laquelle elles 
■ssemblent en tons points. Cette couche d'epitheliums ne 
- arrete pourtant pas a rembouchure exterieure du canal, mais 
• 'tend de la jusqu'a la parol appendieulaire exterieure, se pla- 
aiit directement sur la musculature. Plus elle s'eloigne de 
"riiice perfore, plus les fines formations papillaires, dabord 
s elevees, s'abaissent et consistent entin en une simple trai- 
M'' de cellules qui, d'un cote, se prolonge d'environ un centi- 
iit'tre. (Fig. 1.) La, apres (juelques derniers et vigoureux plon- 

32"(' — 19ol7(}. Acid chirunj. Scaiiditiav. Vol. LI II. 



44(; 



ERIK MICHAELSSOX, 



V ?^ 




T- t 



Fij^. 1. Grossissemciit fuihlc. '2:o. ('as. 1. Appriidice perfort'. A = oritice de Tap 

pendice; B - oiiverture de la perforation avcc parois tapisstH's d'«''pitht''lium 

C — les sinuosites terminales de rt'pitht'liiiin extra-a])pendiciilaire. 

geons dans les amas muqueux avoisinants, il passe de faoor 
diffuse dans les nombreuses agi;-lomerations eellulaires (jui s( 
trouvt'nt dans le mucus. Les cellules epitheliales elles-memes 
dimiauent de hauteur a mesure (ju'elles s'eloig'uent; elles finis- 
sent par avoir un air pres(]ue cubicjue et les cellules calcifor 
mes remplies de mucus ne peuvent se distinguer clairement! 

(pie per la coloration an niucicarrain (Fig. 2). Le mucus (^li se 

i 

I 




■t* ". ■ , ■ 



g,»^ 1 « « t » andiirtei* 






-B 

-A 



Fig. 2. Oe. 4. Obj. 3. 1:1. Cas I. Endroit V de la fig. 1. agraiidie. A ^ 

repithrlium pen »Meve a Texterieur de rappcndiee: B - «'»pitli(^iuiu cyliiulrique 

eleve (|iii, apres un coiide brustiue, serpente vers les masses muqueuses. 

trouve dans la cavern e susmentionnee renferme, outre de nom- 
breuses cellules rondes de dimensions di verses, aussi beaucoup 
de cellules cylindriques relativement hautes, aux qualites tine 
toriales entierement conservees et avec, ca et la. de nombreuses 
cellules calciformes. Elles se trouvent, soit seules, soit en lon- 
gues ou courtes trainees qui se rencontrent meme tres loin del 



r; 



i»si;i i)<)Mv.\(t.Mi': DT I'Ki'j'roiNi; d'ohicim-; \i»i»K\i)i('rL.\iin':. 147 

rdi-ilicc (If la pcrt'onvtion. An moycn dc iissu Hhreux de nouvelh^ 
foniiation assez abondant, rec-ouh^mcnt dc mucus dans la cavite 
alxlominah^ a pu etre arrete de certaines cotes. La ])aroi pos- 
teriourc dc la caverne est formee par ra])pendice ; son ])laf'ond 
et son [)lancher et les autres parois sent formes 2)ar un tissu 
seniblal)le. On ne put distinguer de couche epitheliale ni dans 
la caviMue, ni dans les autres parties peripheriques de I'inte- 
rit'ur de »rabces'^ membraneux. Les amas muqueux examines 
rt'ufermaient par place des cellules rondes, par place des pla- 
ques d'hematoxyline (des amas composes de cellules epitheliales 
d('sagrogrees?), mais ]>oint depitheliums bien conserves. 

Cas II. Homme de 45 cms. Entra en mars 1914 a I'hopital 
des Seraphins (Stockbolm), clinique medicale, pour hemorragie 
icerebrale. Mort 4 jours apres, sans avoir repris connaisance, 
de sorte que ses antecedents ne furent pas connus. Diagnostic 
anatomo-patliologique: Hypertrophic du coour + Nephrite chron. 
interstitielle-i- Atherosclerose iimYeTseWe + HcmoiTCcgie de Vliemis- 
pJirre droit du cen;ea?f +Ulceres multiples chron. et aigus de 
I'estomac et du duodenum + Pseudomyxome du peritoine d'ori- 
gine appendiculaire. (F. Henschen fit I'autopsie.) Le cas ayant 
ete public auparavant, le plus important sera brievement reca- 
pitule iei. Dans I'epiploon, des amas gelatineux d'un rouge- 
grisfitre variant en dimension de la grosseur d'une amande a 
celle d'une tete d'epingle et a la surface generalement granulee, 
comme du sable fin. line petite papille semblable pres de I'in- 
sertion du mesentere. La partie anterio interne de I'appendice 
d'un rouge vif et de la grosseur du petit doigt, etait recouverte 
d'un amas gelatineux, arrondi, d'un blanc-jaune, de la grosseur 
d'une noix. Get amas etait rattache a I'appendice, pres du bord 
d'insertion du meso-appendice, par un col tres visible d'un demi 
cent, d'epaisseur. Le long de et parallele au bord d'insertion 
du meso-appendice se deroulait un etroit filament de 1 a 2 cent. 
de long, de la meme nuance dun blanc jaunatre que le gros 
amas qui formait evidemment un prolongement de son col. A 
oart cela rien d'anormal dans le ventre. Apres fixation de 
Kaiserlin(t et montage en celloidine de I'appendice, examen 
iiicroscopi(iue des coupes transversales en series. Le gros amas 
lajelatineux, de meme que le prolongement de I'appendice ci- 
dessus mentionne possedaient toutes les (jualites tinctorielles 
lu mucus (coloration au thionine, mucicarmin etc.). L'appen- 



448 KKIK M10ilAEI,<S0N. 

dice iiiaii(|uait dt* himiere dans la partie ftuperieure; les parties 
centrales eonsistaient en nn tissu dense bien organise et rich*- 
en vaisseaux et tissu tibreux. ha tunique musculeuse avoisi- 
nante, normale; par eontn* la tuni([ue sereuse presentait de 
nombreuses petites excroissances d'un jeune tissu riehe en cel- 
lules. Dans le tissu du meso appendice on rencontre aussi le 
buut superieur du prolongement de la masse mu(|ueuse. 11 
consiste en amas de tissu muqueux dans un stade d'organisa- 
tion conimencante. Plus })as on aperroit une lumiere intesti- 
nale, d'abord arrondie et j)lac€^ excentriquement, mais prenant 



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9f$ 



L,-' 



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F\^. 3. Grossissement faible 1 : 1. ('as II. Appendice perfore. A -^boulo de niucas: 
B — perforation dans la parol appendiculairc (avec membrane miKiueuse). 

bientot une forme triangulaire avee la pointe du trian^^-le tour- 
nee vers le bord d'insertion du meso-appendice. Autour de 
celui-ci le voluraineux tissu de granulation continue a s'etendre. 
tandis cpie la tuni(|ue musculeuse autour de la pointe, s'amiu- 
cit toujours davantage vers le bout inlerieur. En outre la 
lumiere est recouverte d'une simple couche de cellules cylindri- 
ques et calciformes avec de petites formations de cryptes avor- 
tees. A la limite, entre le tiers superieur et moyen, les cou])es 
penetrent aussi le col de Famas muqueux. La tunique muscu- 
leuse est tres defectueuse; autour de I'endroit ou la lumiere 



i'si:ri)(>.M\ xo.Mi: di iM:i;iini.\r; d'oiikiim; api'k.ndk tlaii'j;. 14!I 

ntt'stinnlc ciilrc en cdin dans Ic hord dii ]ii(''S() ap^XMidice ct 
ncorc plus Itas Ic tissu dr graniiltaion axoisinaut est aussi pcr- 
or('' par la hmiirrc dc rappciidict' (pii, sons la forine (Tun ca- 
lal ('tittit, tiMverse toute la i)ar()i de I'intestin ct dc'boiiohe dans 
'ainas niu(|iit'n\. (V, canal ost ta])i.ss('' d'uiH' couchc (''j)ith('di}ile 
[ui dcl)OH('Iie dans lamas mn(|iieux. La couche (''[)itli('diale 
ontinuc dans la mn<|neuse a roriiice externe de la perforation 
lent U's limites sc composent des parois de I'a-ppendice (|ui 




■V-- 








':^^§^ 







'ig. 4. ()c. 4. Ol)j. 3. 2:3. Cas IT. Proliferations epitheliales de Tamas 

iiutiueiix. A — trainee epitheliale formant un prolongement direct de la mem- 

■rane muqneuse de rappendice: B et C (par manque de place un peu rai)pro- 

ches snr le dcssein) prolifV-rations de I'epitheliuui. 

)roeniinentes comme des Irvres, sent assez .dechiquetees (snr la 
)reparation). (Fig. o.) D'abord elle se pose, apres un tres 
)rns((ue crochet, sur I'exterieur des levres, puis s'incline bientot 
'crs le mucus ou Ton pent la suivre sur une longue etendue, 
:er])entant en spirale, au commencement txl'^ elevec, peu a ])eu 
oujours plus basse, jusqu'ii devenir des cellules cubi(|ues et cal- 
liformes (jui forment ici et la des papilles distinctes. (Fig. 4.) 
j^ gros amas de mucus consiste dailleurs. en partie en grou- 



450 KKIK M It'll AELSSOX. 

pes de muciiie a<»gloiiieree renferniant dfs (juantitf' diverses 
d'elements de cellules rondes; la surface t(>urn»'*e vers Tappen- 
dice est separee de la caverne peritoneale par le tissu du ni«'*so- 
appendice creve des deux cotes. Sur les autres cotes il n'exis- 
te j)as de limite oette de tissu fibreux; les parties libres ex- 
terieures sont remplies avec les dittV'reotes especes de cellules 
de jeunes tissus de granulation. Au-dessous df I'ouverture 
perforante, I'appendice reprend sa forme premiere, c'est a dire 
une lumiert' arrondie, formee par la niu([ueuse, eutouree d'un 
epais tissu dense de granulation bien organise et en dehors 
unt' tuni<[ue muscub'use fortement developpee. Le pro- 






\, 






'''* 'H.. 















Fig. 5. Oc. 4. Obj. 3. 1:1. Cas II. Metaslases de r»^pitht'lium de I'epiploon. 
A = mucus; B — epithelium iuiphuite avec formations papillaires et C = sans 

formations papillaires. 

longement de I'amas muqueux se trouve de nouveau entiere- 
ment inclus dans le tissu du meso-appendice. Les amas dans 
I'epiploon consistaient egalement de mucus, (|uoi([ue d'un aspect 
plus homogcne et renfermaient des cellules rondes et de tins 
vaisseaux sanguins. Ici et la s'apercevaient aussi de hautes 
et etroites cellules cylindriques, extremement colorees, abondam- 
ment melangees de cellules calciformes et ([ui etaient placees 
sur une etroite bande de tissus tibreux. Elles formaient des 
trainees plus on moins longues, tantot droites, tan tot sinueuses 
avec de veritables et evidentes pap i lies, tantot fermees en forme 
glandulaire, mais complete ment depourvues de toute trace de 
tendance a se developper par infiltration. (Fig. 5.) La petite 



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I'SKlDo.MVX'iMK Dl I'Klt ITnl N p; |)'( »l! IC I N K A I'I'KNDK T I.A i I! K. 1')! 

);i]iilh' (111 lioid (111 jx'ritdiiie dii iiK'Sciilri'c coMsisliiil aussi en inii- 
•iis hoiiiof^t'iic. iiiais iic coiilcnail |)as i\{' ('clliilcs cNlindriciiics. 

(\(s III. I/oDUHc (Ic {")(> (Ois. I)ej)uis plusicurs ann(''es, troubles 
\v restoiuac se tradiiisanl par des renvois: part'ois vomisseincnts 
■t aect's donlourciix dans r(''piu;astre; sensation dc hallonnement 
111 N-cnlrc i\\\\ coiiinienca a augmentcr (\{' volume. Peu a pen, 
loulcurs eonslantes a Tepi^i^astre et ,i;-raiide sensibiliti', surtout 
ors(|u'il faisait des nionvements. Kntra en nov. 1912 a I'hopital 
le Sabbatsberg (Stockholm), on Ton constata de I'ascite et dans 
a fosse de Douglas une resistance dure a la ])al|)ation. Le 
■liimisme et la motilite de I'estomac normaux. A\"eber negatif 
[ans les feces. Opere le ^" 12 (privat-docent G. Nystrom). Dans 
e recit de loperation on lit: A I'ouverture du ventre par une 
ncision dans la ligne mediane, il s'ecoule un li([uide ascitique 
aele d'amas gelatineux ressemblant a des grains de sagou cuit. 
Jne grande (juantite d'amas gelatineux sembla])les adheraient 
lussi aux visceres, surtout au colon transverse et a I'ejoiploon; 
ci et la ils etaient partiellement pourvus de vaisseaux, de sorte 
[ue de legeres hemorragies survinrent lorsqu'on les enleva; en 
lutre il s'en trouvait dans le peritoine parietal. On fit ecouler 
'ascite dans la mesure du possible. Suture. » Examen micros- 
'0pi(iue des amas gelatineux. Voir plus loin I'aspect de ces 
)reparations. Dans la partie inferieure de la plaie, on inocula 
L Toperation queLj^ues morceaux des agglomerations gelatineuses 
ifin d'eprouver la faculte de vegetation; au commencement de 
anvier 1913 elles avaient completement disparu. Le ^^ 1 nou- 
'elle augmentation de I'abdomen. Le "^ 1 douleurs et fievre 
Lccompagnees de defense musculaire au-dessus de la fosse 
lia(jue droite, de sorte (ju'une nouvelle operation s'imposa. 
priv.doc. (t. Xystrom). > Incision inclinee dans la region de 
'a])pendice. Aussi loin (|U*on pouvait voir, la cavite abdomi- 
lale etait remplie des memes masses gelatineuses qu'a la pre- 
Qiere operation, en partie detachees, mais prinoipalement adhe- 
entes et entourant les visceres, surtout I'epiploon, en formant de 
;rosses pelotes d"un gris rougeatre atteignant la dimension d'un 
uif d'oie. L'intestin grele cependant ('tait comparativement 
ibre. Par contre, caecum et appendice completement entoures 
e masses gelatineuses, en partie tres peu consistantes, en partie 
vec une charpente fibreuse plus serree. L'appendice ne pou- 
ait etre atteint ([uen palpant pour le detacher des masses (pii 



452 i;kiiv miciiaelhhon. 

renveloppaient. 11 paraissait prrtbro, car, a la pn'ssion. (h- 
minces substances gelatineuses sortirt*nt d'un petit trou dans 
la [)ar()i a])pen(liculaire (ce qu'on nr \)n\ distinguer clairenient), 
mais en detachant I'appendice il Sf brisa ni deux et Ton ne 
put ensuite decider s'il avait contenu les masses en (|uesti(jn. 
Extirpation d'apres la maniere habitnelle avec une ((uantite 
de substances avoisinantes, gelatineuses et tibrtMises. Pas de 
pus dans le ventre. Drainage, suture. Kn incisant I'appen- 
dice, une vive rongeur fut observee et sur une grande etendue, 
une membrane mu([ueuse ulceree. Les autres couches d»* la 
[)aroi variaient beaucoup en epaisseur, soit comme une t'euille 
de papier (et perforce?) jus([u'a I'epaisseur de plusieurs mm. et 
calleuse (tiers inlerieur). La lumiere tres inegale, tantot de 
largeur ordinaire, tantot elargie comme un ballon, atteignant 

I a 2 cm. de diametre au milieu. » Examen anatomo-patholo- 
gi(jue de Tappendice temoigne de I'absence de toute formation 
de neoplasme dans I'organe. A sa sortie de I'hopital, le "' 5 
IDK), le malade continuait a avoir de Tascite; la tumeur. ])al- 
pable par le rectum, avait augmente et remplissait la plus 
grande partie de la fosse de Douglas. Le nuilade cependant se 
portait relativement bien et put travailler pres d'une annee, 
mais fut oblige de rentrer dans le meme hopital le " 3 1914. 

II avait de rechef beaucoup d'ascite et Tabdomen atteignait 
102 cm. de circonference. La laparocentese n'ayant donne que 
(|uel(|ues centimetres cube de liquide d'un brun jaunatre, me- ! 
lange de nombreux amas gelatineux, on prati(|ua quelques jours ; 
plus tard la laparotomie et plusieurs litres d'ascite sanguinolent 
s'ecoulerent, accompagnes d'un grand nombre des masses ci-des- 1 
sus mentionnees. Simultanement on constata la presence d'adhe- 
rences repandues entre les visceres. Apres sa sortie de Thopi- i 
tal, nouvelle periode de sante relative jus(|u'a Tautomne de 
1915, a la reapparition des anciens malaises, de sorte que le 
malade, en nov. 1915, entra a I'hopital des Seraphins (Stock- ^ 
holm), clini(|ue de medecine. 11 ne paraissait ni cachectique. 
ni meme pale, malgre une legere anemic. L'abdomen etait tres 
gontle par des masses de tumeurs solides, protuberantes; aucune 
trace d'ascite. Weber dans les feces, negatif (a diiFerentes re- 
prises). Par le rectum, la resistance dans la fosse de Douglas 
etait maintenant beaucoup plus accentuee. Pendant son sejour 
a I'hopital, on lit dans I'aine I'extirpation d'une tumeur qui 
avait une connexion intime avec les masses tumeliees du ventre. 



*i[ 



i'si:i l)•lM^ xoMi: di i>i;r,iTni.\i: d (umciM'; ai'I'K.ndki i>.\ii;i:. I.)^) 

Lt'xaim'ii 111 icr(isc(tj)i(|ii(' iiioiiira (\{' i^iMiidcs (*ji\il(''S reiriplics 
iliiiit' sulislanct' ti laiiii'iilcusc (|iii, ;'i I:i tciniiirc (!<• iniicicnririiii, 
sc troiiMi consistcr cii ni!i('()sit(''s. ( 'cs cnviti's (''taicnt tji])issf'es 
(I'lmc couclie simple di'-pit li(''liiiiii (•ylin(lri(| iic, ici ct lades cel- 
lules ealeiformes 1ypi(|iies el du ineme asjx'ct (|iie repith<''liuin 
liii canal de riulesiiii. Ijc reste consistait en un tissu assez 
riclie en cellules, line ttMitative de laparotomie exeeutee en d('*- 
I'eiiihre ( ])rofessenr Akerman) demontra des af^^j^lomerations 
^elatiueuses remplissant toute la cavite abdoniinale. Une 
parcelle de ees substances fut inoeulee dans le bout superienr 
de I'incision m«'diane ([ui fut ensuite refermee. Une autre par- 
celle fut inoeulee intraperitonealement a un lapin. Lors(|ue 
celui-ci mourut a la tin de fevrier, on ne put eonstater aucun 
contenu anormal dans la cavite abdominale. Un examen histo- 
logi(|ue fut aussi pratique sur une partie de la matiere extir- 
pee. II demontra: »Un lacis de tissus hyalins, pauvres en cel- 
lules, parmi lesquels se trouvait une masse irreguliere, amorphe 
et tilamenteuse (du mucus). Pas trace visible de caneer». (F. 
Hexschex.) Apres avoir quitte I'hopital, sante toujours faible, 
coli(]^ues flatulentes et vomissements fre(|uents. LI entra de nou- 
veau a I'hopital des Seraph ins le '^^ ■> 1916. Alors non plus il 
Q'avait pas Fair tres afFaibli; I'abdomen etait fortement ballonne 
3t au-dessus de I'ombilic tendu s'apercevaient 3 — 4 formations 
le tumeurs de la grosseur d'une noisette, reminiscences de I'es- 
5ai d'inoculation en dec. 1915. Weber dans les feces positif 
un seul examen et cela immediatement apres I'entree a I'ho- 
oital). Op. '^^ :. (privat-docent A- TROJiLL). ^^L'abdomen etait 
aiaintenant si plein de masses neoplasiques qu'on ne pouvait 
penetrer dans la cavite abdominale libre. Une parcelle fut prise 
;iomme epreuve; I'abdomen ne fut pas entierement referme, mais 
:in tampon fut place eontre une lesion su.specte de I'intestin 
:^rele.-^ L'examen anatomo-pathologicpie montra: »Pseudomyxome 
iorigine appendiculaire. Dans rechantillon, aucun cancer cer- 
;ain> (F. Hexschex). Le malade mourut le " o apres des symp- 
i;6mes de ])eritonite limitee et un deperissement croissant. Le 
liagnostic de lautopsie fut le suivant: Pseudomyxome du jx'- 
'/fo/y?e + Abces de la parol abdominale + Broncho-pneumonie. 
F. Hexschex tit Tautopsie.) L'auto])sie montra entre autres 
'hoses ce ([ui suit: A Touverture de la cavite abdominale. tout 
e contenu de labdomen etait entoure d'une masse gelatineuse 
legerement adherente a la 2)aroi abdominale anterieure. Pres 



4.') 4 KUIK MICH AKl.SS(JN. 

(le hi [)laie ivoentt* (It* ro{)erati(jii dans I'lihcloiiien s»* tnmve une 
cavite df la dimension dun n'lit" dOie aux parois desagregees 
d iin noir vmlatre. Toute la paroi ahdominalc dii cote droit 
intiltree de pus malodorant dun noir verdatre. Apres I'extir- 
pation des organes du thorax, on enh'va en une fois tout le 
contenu de lahdomen ([ui formait alors un pa([uet compact con- 
sistant en viseeres et en masses <^vlatineuses pele-mele. La masse 
turaetiee avait une structure en rayon de niid, construite avec 
des mailles de tissu tibreux plus ou moins grands renferniant 
des paipiets arrondis gelatineux, parfois de la grosseur dune 
cerise, de consistauce dure et d'un aspect absolument clair et 
transparent, ressemblant a du frai de grenouilles. Plusieurs 
coupes transversales furent prati([uees a travers le contenu en- 
leve de I'abdomen et Ton trouva les organes abdominaux entiere- 
ment mures dans les amas gelatineux. Entre le diaphragme 
et le foie on trouva entre autres, une couche gelatineuse d'un 
centimetre d'epaisseur, ce (}ui occasionnait entre les deux organes 
une soudure assez consistante. Dans le hile du foie il y avait 
une agglomeration extremement riche de perles gelatineuses 
ressemblant a du frai de grenouilles. XuUe part on n'aperce- 
vait une croissance par intiltration. Dans les parties inlerieures 
de la cavite abdominale, surtout, les masses tumetiees etaient 
fortement agglomerees et dans le petit bassin se trouvait un 
amas gros comme le poi ng derriere lequel le rectum decrivalt 
un arc. En sectionnant eette masse, on apercevait a son centre 
une partie necroti([ue de la grosseur d'une prune au milieu de 
hu|uelle s'enfon^aient de petites perles gelatineuses dans un I 
li(|uide jaunatre, visqueux, epais. Dans le foie, deux petites ' 
metastases de la tumeur gelatineuse. Aucune tumeur ne put 
etre constatee dans Tinterieur du canal intestinal accessible 
aux recherches. Estomac tendu avec tunique mucpieuse 
normale. Dans les aines, quehjues glandes lymphatiques de la 
dimension d'un pois. Apres montage en paraftine et en cel- 
loidine, un examen microscopi([ue eut lieu avec echantillons 
des diverses parties des masses tumefiees fixees d'apres Kai- 
SERLING. Les coupes ressemblent a un tres haut degre a celles 
qu'on trouvait lors de I'examen des tumeurs en levees aux ope- 
rations, c'est a dire un reseau plus ou moins fin de tissu 
iibreux, hyalinise par places et renfermant des cavites rem- 
plies de mucus (souvent lilamenteux et colore par mucicarmin). 
A bien des endroits, le mucus couvre directement les travees 



I 



i*si:ri)()An .\o\ip; in imiim'ioiM': d'oi'.iciM': ai'I'K.ndkmlaihk. I'),') 

Hbmiscs, iiKiis dims plusiciirs dc crs cavitj's Ics parois sont, en- 
tirreiuent on cii partic, tapiss('es (rune sciilr coiiclic ({c ('clliilcs 
epitluUialcs. ( \'s cellules epitlieliiiU's soiit absoliimerit parc.illes 
et lilt' I angles avcc dc noiiihreuscs ('cllules calciformes, pleines 
(le mucus. (l''i.i;". b) i^art'ois (dies out uiie forme (;ylindri(|ue 
elevee: ])lus l'r(''(|U('mmeut hassc. pn'S(|ue ('ul)i(|ue et alors elles 
out uuc anal(»gie avec les (''pitli('diums ciil)i(|ues des membranes 
iiiiKjueuses ([iii, dans les deux cas precedents, se trouvent dans 




Fig. 6. ()c. 4. ()l)j. 3. 2:3. ('as III. Cavites tapissees d'epithelinm de la 
r-avito al)doininale. A - mucositos en voie d'organisation ; B - tissiis: C — epi- 
thelium. Par man(j[ue d"espace les tissus dessiiies plus ('troits qu'en realite. 

jles parties peripheriques de la couclie epitheliale protuberante 
par la perforation de I'appendice. (leneralement elles ont la 
forme d'une simple bordure, parfois elles presentent une saillie 
ie forme papillaire et d'autres fois Ton apereoit de longues 
trainees de cellules libres fortement entortillees et allant meme 
jus(|u'a temoigner d'une tendance a former des canaux. En 
outre, ya et la dans le mueus, des cellules desquamees, gonfiees, 
i/'esiculaires. Tres souvent les surfaces des intestins sont cou- 
vertes d'une couche epitheliale telle ([ue celle deerite plus haut. 
KuUe part on n'apercoit dVndothelium sereux. XuUe part le 
lUoindre signe d'intiltration; les cellules ej)itheliales ne presen- 
[:ent qu'une extension en surface et respectent toujours les liini- 



456 ERIK MICIIAKLSSON. 

tes des tissus avoisinarits. Les nif'tastases du foie consistaient 
en t'urmations kystiques dont les minces parois de tissus fil)reux 
etaient tapissees interieurement par le meme genre d'epitheliiuns 
([III se trouvait dans les autres ])arties des pieces examinees. 
Ces kystes ne se trouvent pas au milieu du parenchyme lui- 
meme, mais dans le tissu interlobulaire; ils out chasse le ])a- 
renchyme du toie avoisinant, tout en le laissant absolunumt 
normal et intact. On a eu Tobligeance de m'autoriser a faire 
un nouvel examen des pieces d'amas gelatineux. dans du liquide 
ascitique, preparees au mois de decembre a I'hopital de Sabbats- 
berg (Stockholm). Sur les pieces maintenant tres palies on voit 
une masse homogene, decoloree, dans la([uelle, outre des cellu- 



le 



w 




■^'j 



Fig:. 7. Oc. 4. Ohj. 3. '2:'o. ('as ill. De ramus gt'latinciix de la premiere 
operation (voir le texte, ii:r 4')!). A ^ h()mog:eue. sur la i)ieee maintenant vieille 
(if plusieurs annecs. uiie masse sans couleiir on t'aihlemeut bleuatre; B = tissus; 

C — epithelium. 

les rondes et des tibrolilastes, il se trouve des elements de cel- 
lules cystoides ressemblant beaucoup aux cellules epitheliales 
des(juamees, deja citees dans mes pieces. En outre Ton remar- 
(|ue une courte chaine d'une seule couche d'un epithelium 
cylindri([ue eleve ressemblant a des cellules calcil'ormes, adhe- 
rent a un tissu tibreux evidemment jeune. (Fig. 7.) 

L'interpretation du cas I n'off're evidemment pas de grave^ 
difticulte. Un retrecissement de la lumiere de I'appendice ([ui, 
en ce qui concerne les suites reelles, se rapproche beaucoup de 
I'occlusion, a eu pour conse(|uence ([ue, lors de la rupture d'un 
point faible dans la parol intestinale, a cause de la pression 
intra-appendiculaire, le contenu s'est ecoule plus facilement par 



ii< 



ill 



ISKl DO.MVXOMK DT I'KItlTOINK DORICINK A IMMINDKM: LA I ItH. lOr 

Ic troll (If la niptiirc ([ik' ncfs Ic cd-cmii. litt f^ut'Tisoii (!<■ la 
(It't'ectuosito occasionn(''e a (''!('' rcndiie impossible par Ic I'ait (jiic 
la incmhranc mii(|ii('US(' intestinale s'cst mise a ta|)isser Ic^s pa- 
rois (ic 1 Oiixerturt' |)('rr(ir(''('. Ccoi pent s'ctrc j)ro(luit ])riinaire- 
mciil j)ar la rupture dun niucocrlc. (l(''ja forni('' ( ItoKiTANSKY) 
avec ini prolapsus imnu'diat de la membrane mii(jU(;use ou 
secondairenu'nt de fac^'on (jue la secretion produite a maintenu 
la perforation ou\-erte jus(|u'a ee ([ue repithelium ei'it le temps 
de pousser en dehors des bords de la membrane muqueuse, ce qui 
t'aisait arriver au meme resultat, c'est a dire une fistule de I'ap- 
pendice par la([uelle sa lumiere fut mise en communication di- 
ri'ete avec la cavite peritoneale. Quant an retrecissement de 
Tappendice, le plus vraisemblable est de I'envisager comme de- 
pendant de processus inflammatoires anterieurs. J^a piece inter- 
mediaire entre la partie etroite et la partie elargie de I'appen- 
dice consistait dans ses parties centrales, de tissus bien orga- 
nises (|ui, comme leur entourage, presentaient une forte infil- 
tration de cellules arrondies. Ces cellules arrondies etaient 
sous la dependance de I'inflammation chronique, non pas 
aigue. Le cas II, en ce qui concerne les alterations pa- 
thologiques de I'appendice, est presque une copie du cas 
precedent. Une mention specials est exigee pour les cellules 
existant dans les metastases de I'epiploon. Leur nature epi- 
tlieliale n'a point besoin d'etre discutee. La haute forme cylin- 
driij^ue de ces cellules, de meme ([ue la presence de cellules cal- 
ciformes typiques, exclut toute possibilite qu'elles soient des 
endotheliums sereux transformes. 11 est cependant avere que, 
•sous I'influence d'une secretion de mucus, ces cellules peuvent 
prendre une forme s'eloignant de la forme basse ordinaire, mais 
tout au plus deviennent- elles cubiques; jamais non plus on n'a 
observe chez elles ni la faculte de secreter du mucus ni la 
faculte de le resorber. (Merkel, Herzog.) La question simpli- 
fiee se pose done ainsi: Cancer ou non? L'unique forme can- 
icereuse qui pent entrer en ligne de compte est le cancer gela- 
tineux. Mais contre le diagnostic du cancer s'eleve, d'a- 
bord la similitude des cellules entre elles, ensuite la presence 
de cellules en forme calciforme (dans le cancer il y a d'habi- 
tude une transformation totale du cytoplasme en mucus). En 
outre, ce qui parle encore contre la theorie du cancer, c'est I'ab- 
-' nee de toute tendance a un developpement intiltratif et, 
'luoi(|^ue avec toute reserve, le fait (j^u'aucun foyer primaire n'a 



4f)8 EKIK MKJHAKLSSON. 

pu etre apfrrii iiiaL'rosc()j)i(|ueiiit'iit dans h* (.-anal digt'stif. Par 
c'ontre, les cellules se laissent tout naturt'Uement interpn*ter 
conime des epitheliums intestinaux implantes dont I'origine 
est evidemment la membrane muqueuse de Tapptrndiee perlon*. 
Kn ce ([ui eoncerne les cellules rencontrees dans les pieces dii 
cas 111. leur nature epitheliale ne fait pas nori plus rombre 
(Tun doute en se basant sur les menu'S principes (|ue ceux von- 
ct'rnant le cas Tl. Et les memes raisons (jui, ])our eelui la, 
[)arlaient centre le diagnostic du cancer, sont encore valables 
])ar rapport a I'aspect des cellules et a leurs relations vis-a-vis 
de leur entourage. Une plus grande circonspection est pour- 
taiit de rigueur ([uant a I'appreciation dt* I'origine, premiere- 
ment de la tumeur inguinale extirj)ee en 1915, ensuite des me- 
tastases rencontret's dans le foie a I'autopsie. Tout d'abord il 
faut faire ressortir que ces cellules epitheliales dans ces deux 
endroits etaient absolument pareilles a celles qui se trouvaient 
dans les grands amas de mucus de la cavite abdominale et 
([u'a cet egard done rien ne prouve un cancer. t]t plus loin, 
en ce ([ui eoncerne le genre de developpement des cellules, il 
n'existe aucun signe d'intiltration. Les cellules trouvees dans 
le tbie tapissaient des kystes interlobulaires ([ui, lors de leur 
ex])ansion, avaient refoule le parencliy me intact du foie. Quant 
a la tumeur inguinale, on a deja fait remarquer qu'elle fut 
diagnostiquee comme un prolongement per-continuitatem des 
masses tumeiiees de I'abdomen et ([u'une metastase des glandes 
lymphatiques n'existait pas. Aucune trace de tissu lympho- 
ide ne fut observee dans la piece de cette tumeur. E. Fhaex- 
KEL mentionne, dans un travail sur les pseudomyxomes cite 
plus loin, des cas analogues de tumeurs per continuitatem, 
done pas de metastases au sens strict du mot, provenant de 
pseudomyxome ovarien c'est a dire d'une tumeur non maligna 
au point de vue anatomique. Au point de vue morphologique, 
les cellules du cas III sont exemptes de tout signe de ma- 
lignite. Leur enorme developpement temoigne pourtant d'une 
energie prolitique peu ordinaire et Ton se demande si une vita- 
lite et une faculte de propagation semblables ne demontrent pas, 
en depit de tout, une nature maligne, disons cancereuse chez 
celles-ci. Ce n'est cependant pas le cas. Dans Tarticle que 
nous venons de nommer, E. Fraenkel dit, en parlant des kystes 
pseudomuqueux, neoplasme non malin, au point de vue ana- 
tomique, (pi'on observe clairement comment, par une action pure- 



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i»si:ri)i>.\n xoMio di i'i:iiri"ni.\K D'ouKiiM-; ai'I'i;m)I('i i.airi;. \')i) 

nt'ut iii(''(';ini(|Uc. dcs (''l(''m('nts (''jiiilit'liaiix pciivciii rt re |)ress(*s 
lans (Ics tissiis (rmic nature ('ssenticllt'iiirnt (liffV-reutf ((\\ut 
'('lit' (Ics lissus mrrcs) et (|ii"ils iic |)()sst'Ml('iil pas sciileiricut la 
fariiltt' (Ic s*(''t;il)lir ( sicli aiisiedt-ln ) niais aussi cclle cle sc j)r()- 
)aiz;('r ct dc (loiuu'r naissance a dcs lormations (;ysti<jnf's. II 
jite cMcorc un cas dc PoiiANo on, non sculcmcnt la ])seudoinii- 
)ine, mais lucnic Ics cellules cpitiu'dialcs lirent irruption dans 
e foie ])ar sa ])artic intcrieure et les cellules au centre de Tor- 
raiic, en coinpriuiaiit le parenchyme, formerent des kystes ta- 
sisses dVpithclium. Folano lui-mcme envisageait le cas comme 
:rcs particulier et apparente au carcinonie, tandis que Pfannen- 
5TIEL ([ui I'a commcnte laisse incertain si cette interpretation 
?st exaete, ou s'il ne s'agit pas ])lutot d'une aspiration de pseu- 
iomucine dans les voies lymphatiques le long de la veine porte. 
*5'appuyant sur des observations d'un cas lui appartenant, 
Fraenkel se range, sur les points essentiels, a I'opinion de 
Pfannenstiel et croit que des facteurs purement mecaniques, 
peut-etre aspiration selon Pfannexstiel, peuvent causer I'en- 
Tainement des amas gelatineux et de cellules entrainees dans 
.es tissus periportaux. La decouverte de cellules epitheliales 
i des endroits tres eloignes dans la cavite abdominale ne force 
ionc pas a admettre le caractere malin de ces cellules. De 
3et etat de choses, rapproche du fait que les cellules en ques- 
tion ont en outre un caractere tres prononce de qualites be- 
iiignes, resulte qu'il parait tres naturel de chercher dans mon 
\^ cas I'explication du grand developpement des cellules dans 
es causes mecaniques du genre indi({ue plus haut. En admettant 
ionc comme certain que rien de sur dans ce 3^ cas ne fait pen- 
:;lier pour le cancer, mais que presque tout fait pencber contre 
tt que les cellules epitbeliales presentes doivent etre envisagees 
ijomme des cellules implantees du type normal des membranes 
nuqueuses gastrointestinales, il nous reste a eclairir la ques- 
:ion de leur provenance. On pent de suite eliminer I'estomac 
<i cause du resultat de I'autopsie. La possibilite- d'un diver- 
icule (par exemple celui de Meckel) comme origine des cellules 
pitbeliales, serait admissible theoriquement, mais s'exclut par 
es observations faites de la laparotomic en dec. 11)12 et la trou- 
vaille a I'appendectomie en janv. l!>lo (|uand, entre autres, Tap- 
)endice fut trouve enseveli dans des masses vis([ueuses, loca- 
|isees surtout autour du ccrcum, tandis ([ue les intestins greles 
'taient comparativement libres. Cette trouvaille indique (|ue 



\^'>n ERIK MICHAKLS.SON. 

rai)pendice pt-iit t'*tre considtTe com me la soukm' premiere des 
cellules epitheliales et la presence d'alterations [)athologi<|iies 
dans cet or(>;ane ne fait <jue contimier une supposition analo 
gue. Des raisons tres fortes paraissent done ni'autoriser a con- 
siderer ce ',)^ cas comrae uu pseudomyxome d'origine appendi- 
culaire oii les ])roeessus pathologiques dans Tappendice creerent 
les conditions necessaires pour I'evaeuation des masses mu- 
([ueuses et des cellules epitheliales dans la cavite abdominale libre. 
(^omme nous I'avons fait ressortir au d<''l)ut, il n'y a pas 
dans la litterature l)eaucoup de cas irrefutal)les oi'i Ton a ob- 
serve des semailles epithelieuses importantes. Parmi ceux-ci; 
le cas de Merkel est aussi reconnu ])ar Fraenkel comme une 
observation incontestable quoi(|ue isolee juscpi'ici (1912). I^es 
cas de Hieter et de M. Kaufmann doivent etre eli mines comme 
assez douteux, ear dans tons les deux un cancer occasionna 
I'obliteration de I'appendice. Mon 2'' cas doit aussi etre compte 
])armi les cas absolument irrefutables. Mon o^' cas offre une 
analogic frappante avec celui de Comolle, ([uant au developpe- 
ment du processus et a I'apparence des cellules, nuiis comme 
lui, je ne puis qu'admettre la probabilite ([ue I'appendice soit 
la source des metastases epitheliales. Enlin il faut mentionner 
le cas de Nager, nomme par N. lui-nicuie endothelium des vais- 
seaux lymphati({ues , mais compte parmi les pseudomyxomes 
par Merkel (|ui I'a soumis a un examen critique des plus 
approfondis. Le cas presente beaucoup d'analogie macroscopique- 
ment et microscopi(|uement avec celui de Comolle et avec mon 
3'' cas. Au total done 5 cas dont deux seulement sont incon- 
testables et les autres ne depassent pas le niveau de la proba- 
bilite. Cependant ce nombre doit etre suffisant pour permettre 
un doute ([uant a la validite des opinions de Fraenkel citees au 
debut, con cer uant la ditlerence entre les pseudomyxomes appen- 
diculaires et les pseudomyxomes ovariens. Mais, si d'un cote Ton 
nie cette distinction, si Ton admet que les cellules epitheliales de 
Tappendice, comme celles des kystomes ovariens, peuvent s'etendre 
et croitre a un tres haut degre fort loin de la source d'origine, 
dun autre cote Ton n'est pas force de ranger ces proliferations 
cellulaires parmi les neoplasmes. Dans mes deux premiers cas 
se presente une formation de fistule dans la parol appendicu- 
laire avec I'epithelium de la membrane muqueuse sortant df 
la surface peritoneale de Tappendice, et, des bords d'une ever- 
sion dela membrane muqueuse ainsi formee, une propagation 



> 



1 



, 



PSEUDOMYXOMK DU PRRITOINE d'oRIGINE APPENDICULAIRE. 401 

'pithelialo subsequente vers la cavite abdominale pent avoir 
ien et a vraiment lieu (surtoiit visible dans le oaa 2). Tout 
e proccssKs fisfulaire et propar/atcur montre une ressemhlance 
^rappante avec les vii(/rations ejntJicliales anormales, non can- 
'ercuses qui, dan.^ ddiitrcs domaines, sont connues sous le nom 
le kysfes traumatiques cp)itJiiiiaux, fistules attiques et Icystes 
le la chamhre anterieure de Vwil. 11 u'exlste manifestement pas 
le divergence fondamentale entre ces emigrations epithcliales 
\t celles provenant de V appendice que nous venons de citer; la 
lature des cellules epithcliales et les particular it es du terrain 
le developpement sont les seules causes de la dissemblance. II 
ne par ait done juste de com]jrendre dans ce groupe de proli- 
'erations epithcliales tout au moins une partie des pse^idomyxo- 
nes appendiculaires. 

La reserve faite quant a la valeur generale de cette phrase 
ist avant tout justifiee parce qu'on n'apercoit des germes epithe- 
iaux que dans peu de cas. Le nom »pseudomyxome d'origine 
Lppendiculaire» ne signifie ni au point de vue morphologique ni 
LU point de vue pathologique une entite morbide; cela veut 
leulement dire qu'il se trouve du mucus dans la cavite abdo- 
ninale et que ce mucus provient de I'appendice. II est d'ail- 
eurs evident que lorsque des cellules epithcliales furent emises 
Lvec les mucosites, ces cas theoriquement et pratiquement ap- 
)artiennent k une categoric toute difFerente de ceux ou des 
nucosites seules sont sorties de la cavite du peritoine. Les 
blterations de I'appendice qui occasionnent le developpement 
le ce que nous appelons un pseudomyxome, peuvent varier 
)eaucoup; elles ne s'accordent que sur un seul point, toute 
;ommunication entre I'appendice et le coecum doit etre impos- 
ible ou tout au moins rendue si diiFicile que I'obstacle se rap- 
iroche beaucoup de Tocclusion. Que ce soit une fausse hy- 
Iropisie totale ou parti elle, un diverticule ou un mucocele qui 
'date ou en general une partie faible de la paroi sans saillie 
)reformee et que cette rupture soit temporaire ou durable, il est 
)0urtant d'une importance decisive pour le cours ulterieur de 
a marche du mal si I'appendice renferme ou non des epithe- 
iums quand la perforation a lieu. Des fistules persistantes 
le I'appendice, comme dans mes deux cas, n'ont pas ete decrites 
^uparavant dans ce genre d'afFection; plusieurs examinateurs, 
)our menager les pieces, n'ayant pas, au moyen de coupes par se- 
ies, examine radicalement leurs cas, on ne peut eliminer la 



462 EUIK MICHAtJI^SON. 

possibilite, ([iie parmi ces cas, il ne s'en trouve qui soient pa- 
ralleles aux miens. Les gros appendices hydropiques sont f' 
souvent prives de membrane muqueuse; il s'en suit done* 
qu'une rupture dans bien des cas ne cause qu'un simple > 
ecoulement de mucosites. Dans d'autres formes I'epitheliuifl » 
pent etre intact lors de la rupture, puisque, avec les mucositesj lj' 
des cellules sont facilement entrainees dans la cavite ab-* 
dominale; plus tard le trou de perforation pent guerir et lai^ 
membrane muqueuse pent s'atrofier par reffet de la compress w 
sion, tandis que les epitheliums precipites dans la cavite du peri-| k 
toine continuent a se multiplier. Meme dans ces cas non iistu-< isi 
leux, leur developpement est evidemment analogue k ceux qui) fi 
se produisent lors de kystes traumatiques epitheliaux etc. Cette lii 
propagation continue est le plus souvent faible, peut-etre paroc) w 
que les cellules ont vecu auparavant dans des circonstanceii u 
peu favorables, (atrophic de pression etc.) mais parfois ellei|G 
temoignent d'une energie de proliferation qui rappelle celle ded it 
tumeurs. Cepedant Ton trouve quelquefois sur des coupes d'ua) ii 
appendice d'ailleurs normal, une tres vive desquamation del o 
cellules epitheliales qui forment des trainees plus ou moing K 
longues et quant a la colorabilite, ne s'ecartent pas beaucoup i 
du reste de la membrane muqueuse. (II en etait ainsi des cel4e 
lules de la partie centrale dans mon 1" cas.) ])e quelque ma^ 
niere que Ton interprete cette vive activite prolifique, soit com-iJ 
me la manifestation d'une irritation catarrhale, soit comme uaeni 
simple variation physiologique, elle peut cependant jusqu'a uniio 
certain point, nous eclairer concernant la forte vitalite des eel- ■ 
lules epitheliales extra-appendiculaires. 

Une autre particularite a citer de ces pseudomyxomes d'ori-«'i 
gine appendiculaire, c'est qu'ils se rencontrent presque exclu-inl 
sivement chez les hommes. II est pourtant certain qu'il peutut 
y avoir chez la femme les conditions necessaires a des af h i 
lections analogues. L'article deja mentionne dans Hygiea deii 
1915 relatait un cas d'une volumineuse fausse hydropisie ap-« 
pendiculaire (sans epithelium) chez une femme agee et je suis i 
a meme de mentionner encore un cas analogue on I'irruptionlli 
des mucosites dans la cavite abdominale avait deja commeno^ir 
Les pieces et la description de ce cas m'ont ete remises par lef ji 
chirurgien en chef de I'hopital de Sundsvall (Suede), le d"^ Pj i 
IloD^N et je me permettrai de lui exprimer ici ma tres vive 
reconnaissance. 



PSEUDOMYXOME 1)U I'ERITOINE D'oRIGINE APPENDIOULAIUE 403 

Cas /r. Femme de 68 arts. *Kntr;i le '"'7:1 1013 a rii6j)ital 
vec le diagnostic a])pendicite aigui' apres etre tombee malade 
I veillc avec vomissements et donleurs abdominales. Temp. 

son arrives 38 ,7 C. Etat actuel : legcre douleur au-dessus 
e ra])pendice. Par le toucher vaginal on sent une turaeur 
uctuante de la grosseur d'un anif d'oie. Operation le ^'Vs. In- 
ision au-dessus de I'appendice. A I'ouverture de I'abdomen on 
rouve dans la region ileo — coecale une faible quantite de gelee 
Lunatre. A I'entree du bassin on palpa une tumeur fluctuante, 
rosse comme un oouf d'oie, laquelle ne put etre extirpee. In- 
ision dans la ligne mediane. La tumeur se trouva etre I'ap- 
pndice transforme en un sac de la longueur de 10 cm., aux pa- 
)is epaisses et au contenu gelatineux. Dans la partie du sac 
)urnee vers la region ileo-coecale, on apergut une petite ouver- 
ire perforce, a travers laquelle s'ecoulait la dite gelee. Ap- 
endectomie habituelle. Annexes normales. Suture. Quitta 
hopital le ^'*/4 avec une convalescence normale.> L'appendice 
)nserve consistait en un sac fibreux de la grosseur d'un oeuf 
'oie, rempli d'amas gelatineux fluctuants; le cote exterieur est 
sse et egal a I'exception d'un endroit a peu pr^s vers le centre, 
B la dimension d'une piece de 2 francs, ou la surface est 
legale, grace a une couche de masses solides. Au centre de 
is agglomerations se trouve un trou de 2 — 3 mm. de largeur, 
a travers duequel une grosse sonde s'introduit facilement 
ans I'interieur de l'appendice. L'examen microscopique 
lontre ce qui suit: La parol de l'appendice, de 4 — 5 mm. d'e- 
aisseur, consiste en un fort tissu, partiellement hyalinise et 
Dnt les travees vers I'exterieur et aussi pres de la perforation, 
mt plus ou moins brisees et forment un reseau d'aspect sin- 
ulier. Dans les tissus, il y a des quantites de cellules arron- 
ies, parfois rangees en araas de follicules, il y a aussi des 
iucocytes relativement nombreux, surtout autour des vaisseaux. 
auf des traces, on ne voit pas de musculature et ces traces sont 
■^s loin de I'endroit perfore. Tout pres de I'orifice, le tissu est 
)mpact; I'interieur est tapisse par une simple couche de cel- 
des epitheliales cylindriques elevees, avec des cellules calci- 
•rmes tres pleines. A cause du durcissement des pieces, cet 
)ithelium s'est detache sur un long parcours. L'endroit per- 
■re repond, dans I'image microscopique, a un manque total de 
t. parol de l'appendice laquelle, d'un cote, se termine brusque- 
ent par un lambeau fibreux bien limite, de I'autre cote par 



464 ERIK MICHAELSSON. 

contre, en passant dans les couches dej^ nommees de la face ex- 
terne de I'appendice. Ces couches consistent en une masse de 
cavites kystiques, de dimensions inegales dont les parois sont 
composees de tissus jeunes et dont le contenu est une masse 
homog^ne en voie d'organisation et renfermant par consequent 
une quantite d'elements cellulaires. Cette masse homogene, de 
meme que la gelee k I'interieur de I'appendice, est colore en bleu 
par I'hematoxyline et en rouge electivement par le mucicarmin 
et consiste en mucus. De minces trainees de ce dernier se trou- 
vent aussi dans I'oritice perfore meme; la se voient encore 
des cellules epitheliales en trainee longue et irreguliere. 
Graces aux amas muqueux deja nommes, places a I'interieur et 
en partie organises, cette ouverture s'est transformee en long 
canal, au cours oblique, dont I'oritice exterieur est beaucoup 
plus petit que I'orifice interieur. Ce canal n'est pas tapisse 
d'epithelium comme dans deux des cas precedemment decrits. 
A I'orifice interne, le lambeau fibreux est absolument denu6 
d'epithelium; le cote oppose en a sur une courte etendue. A 
I'exterieur, dans quelques- unes des cavites kystiques, on tombe 
sur des conglomerats de grandes cellules cysto'ides res-' 
semblant a des epitheliums. Ce dernier cas est presque unique, 
car, dans la litterature actuelle, on trouve seulement deux cas' 
de pseudomyxome d'origine appendiculaire chez la femme. 
Pour les pieces et les descriptions qui m'ont ete confiees con* 
cernant les trois premiers cas, j'ai de grandes obligations h\ If 
Messieurs les professeurs J. Akerman, F. Henschen et Gr. 
Hedr^n, de meme qu'a I'ancien chirurgien en chef de I'hopital 
de Sabbatsberg (Stockholm), M. le docteur E. Perman, et je 
tiens a leur temoigner ici ma profonde reconnaissance de leur 
aide bienveillante. 



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? k 



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PSKlDOMYXoMi: 1)1 IM-P.tTOINK d'oRKJINK AJ'PKNDICULAIRK. 4i)^) 



]Uh]ioa:rapliio. 

'OMOLLK: Zur Frap;c des Pseudomyxoma peritonei e processu vermi- 

i'ornii. 1. D. 1 U) F. BeR(;3[ANN. Wiesbaden. 
MUTARO TOMITA: Ueber Schleimaustritt aus dem Wurmfortsatz. 

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S3 — 195J7U. Aitu rhininj. S.auJ./iar. \'ul. I 111. 



A>is <\or ('h\rur(*\^C'hon AhtcilunG; (\o^ KiiKlorlcrMnlcoiihanco*^ in 



Zwel Fiille von CalcaiHMisexstirpatioii 



von 
SVEN JOHANSSON. 



Ich mochte bitten, in Kiirze liber zwei Fiille von Calcaneus- 
exstirpation berichten zu diirfen, von denen der eine eine Total- 
exstirpation, der andere eine subperiostale Resektion des ganzen 
Calcaneus betrifft. Ini eisteren Falle liandelte es sich um einef 
tiibei'kul()se, ini letzteren lun eine septische Ostitis. Die Fiille 
sind an iind fiii- sitvli niclit besondeis unge\V()hnlicli oder nierk- 
wiirdig, scheinen niir aber als besonders schtine Beispiele fiir das 
Uegenerations- und 'rransfoi'niationsvernir)Cfen des Skelettes wiih- 
rend dei' Wachstuinsjalno eine Krwilhnung zu verdienen. 



Fall Xr. 1 betrifft einon lojiihriiicn Knaben (Nr. 038 1914), be 
welchem ini Alter von ?) Jahren cine tuborknlose Spondylitis kon 
statiert wunle, wcijen wolchor or ungefiihr 10 Jahrc lanii teils mit 
Gips, teils niit Lodorhandage behandelt wurde. Jm Jahre 1914 — 
der Patient war zu dieser Zcit 15 Jahre alt und die Spondylitic 
war kliuisch aus;o;c4ieilt — stellten sich Symptome von Tuherknlosi 
im rcchten Fussc mit der Lokalisation im Tarsus cin. Er wurdi 
anfangs konscrvativ mit Einaipsunc: und Heliothcrapie, danach and 
mit Ausschahuno einer an der Aussenseite des Fussqb hefindlichci 
Fistel behandelt, jcdoch ohnc Effekt. Der Fuss blieb dauerm 
schmerzhaft und gcschwollen, die Beweglichkeit im Fussgelcnk wai 
voUstiindig- aufgchoben; der Fuss wurde in einer Dorsalflektion von 
75 fixiert gchalten und die eben erwiihnte in der Niihe des Talo- 
crnralgeleukes an der Aussenseite des Fusses gelegene Fiste 
zeigte keine Heilungstendenz. Im Herbste 1915 zeigte eine Rent 

^ Mitteilun^ bei der Zusammeukunft der nordischen orthopadischen VereinigUD? 
in Kopenhagen 1920. 






/w i:i lAi.ij; VON (' \i,(ANKrsi:xsTii;iv\iin.\. ICT 

:rii|>lu>litL;i';i|ili ic ciiii' crlicl •! iclic /crsli'ini iiu <l('s niili/.cii \u|-(lci'cii 'I Cilcs 
Ics ( 'alcaiuMis mil Sciiiicsicrliildim^. S(»iisl /.('i<^t(; diis l''iisskc'lett, 
.»l)tMis(» w if 'I'ilii:i 1111(1 lil>iil;i. ciiic stni'k iiii^ucsitrocliciic At i'(»|)l)ic iiiit 
Icni fill" 'riilu'i-kiiloM' <'li;ii':ikt('ris! isclicii, ul;isi^M-ii Aiissclicii. 

( ^juMMt ion ;mi li. \II. I'.M ."i. Aiis dcin ( )|)ci';it ioiisprotokoll : Sdiiiitt 
II. Kociifi'. Skflc! 1 ici-uiiii' dcs ( ';ilc;iii(Mis: die olxMi uciiiiiiiit c I'istfl 
itjuid mil Ai'wx V(>rdt'i-(Mi Tcilc dieses Iviiocheiis in \ Crhiiidmi^, wo 
^i('ll ein w alnnssirrosser. tieinniie loser Se(|n('s1ei' \()i't";ind. I)er liiiitere 
Peil des ( 'nlcaneiis wav hesondei's s1;ifk ;il I'opliiscli. die ('orticalis 
|UM'u:uiUMitdihiii uiid lui'iehiu. Keine nn/weideut iiicn Ihe-Voriindc- 
MiiiLTCMi in dein hintercMi Teile (FJu,\ l). JJie \\ nndhiihle wurde 



c/ :i>'^ 





Fig. 1. 

laeh lodicrunc: mit Borvaseline ausgefiillt. Siitur. — 20. III. 1910. 
Beinahe goheilt. (ianggips. Entlassen am 1. IV. 1910. Die Heilung 
St scitdem ungestort fortgcschritten; das Funktionsvermogen des 
Fusses besserte sicli i miner mehr. 

Bei der Xachnntersuchung am 21. IT. findet sich verzeichnet: 
Vollkommen gelieilt; gate Funktion des Fusses. Das gauze rechte 
Bein etwas sehmaler und der Fuss etwas kleiner als der linke. 

Am IT. Xr. 1919 wurde verzeiehnet: Heilung andauernd schmerz- 
frei. (leht ausgezeichnet. Xorjuale Bcwcglichkeit itn Fussgelenk. 
Der ojierierte Fuss 4 cm kiirzer als der andere (Fig. 2). 

in (lieseiu Fall haiidelte es sich offeiibai' uiii eineii primaren 
tbc-Process iiii Calcaneus niit Durchbi'uch an der Aussenseite des 
Fusses. 

Was die Tuberkulose iiu Fuss betrifft. so wird diese in gewissen 
Statistikeu als zienilich gewohnlich angegeben, sodass sie sogar 
lis Xr. 2 unniittelbar hinter die Spondilitis gestellt wird. Die 
A.ngabeii siiul jedocH in verschiedenen Statistiken sehr wechselnd. 
Jnter dem sehr grossen cliirurgischen Tbc-iuatei'ial des Kinder- 
crankenhauses koinint die Fusstuberkulose relativ selten vor. 

Als cine von verschiedenen Seiten geniaclite. gemeinsanie Er- 
jahrung ergibt sich ferner, dass die priniiire ostale Tubeikulose 
luigefiilir doppelt so hiiufig ist als die prinuiic s\-n()\iale Form. 

I 33t— ;.'/.-;/ 70. A<t<i rhir. >r<i,i(liii.iv. I',./. /,///. 



4(58 



SVEN JnHANSSON. 



All del" Klinik Hiiins hat Haiin' 701 Fiillc noii Ku.sstulx'rkulos* 
sesaiunielt iind bei iiicht wenij'er als 200 dcist^lheii war d<*r Cal- 
caneiis angegriften, entweder allein, oder gleichzeitig iiiit in dci 
Niihe lietjeudeu Kiiochcn unci (ielenkeii. l)(*r Calcaneus ist olint 
jede Frage derjenige Fussknochen, welcher am liiiufigsten von 
Tiiberkulose ergrit'tVn wild. Es ist von Wiclitigkeit, dies inr 
Gedilclitnis zu loehaltcn. wcnn es sich daiiini handelt, in Iriihcn 




i 



Fallen die Diagnose zu stellen. Fine fruhzeitig ausgefiihrte 
R()ntgenuntersucluing kann oft, lange bevoi die klinischen Symp 
tonu' numifest geworden sind. einen isolierten Calcaneusherd 
entliiillen. Bei 87 von Hahxs 200 Fallen von Calcaneustuberkulosel 
fanden sicli isolierte Herde in diesem Knoclien vor. Eine niiheiv 
Analyse der Falle, wo der Calcaneus allein angegriffen ist, zeigt. 
dass es gewisse, oder richtiger gesagt eine gewisse Pradilektions- 
stelle fiir den tuberkulosen Prozess gibt, mindicli das Coi-])us 
calcanei, welches in nicht weniger als 56 von Hahns 87 Fiilleii 



^ Brans Hcitrage Bd. 26, 1900. 



I 



/.w i:i I'M.Li'; \<"\ (■ \i.c \M:rsi':.\sTii;i'.\iii».\. AiW* 

ilcii Aiisij;antj:sjMiiikl Itildctc l^'i .\( )iri ' . w clclici- cinii^r 10 und 
.MrhLKH, wclclicr <'iniL,M' (S() l^'-illc Non ( 'alcanciist he. iiiiicrsiiciit 
liat, komiiHMi /.\i (Icin i:aii/ ^Iciclicii Ivcsnltalc iiii Coi'pus cal- 
•aiu'i ist cs \()i' allcm die xoi'dcic iiiilci'c l*ai'ti<'. die nacli ohcn 
\()iu Sulcus lali uiid N'on dcr a niricii/cndcii ( Jclcnksfliiclie des 
Talus l)(>L]jr('n/t wild und dci'cn Mitte aussen die ivh'ineii Knochen- 
^orspriiniic (MitsiHcclicn. zwIscIkmi (Icikmi die PcronoussehTicn 
.dcitiMi. in wck'luMi dcr ))atJi()l()gisc'lu' Pjozcss Ijcginut. Dies Jiiin^t 
)ftVnl)ar mil dcin Ban dos Knochens zusainiuen, indern gerade 
las (d)(Mi jjjcnanntc (Jchict cin Sj)()n^i()sa-iu'tz iiiit weiteren Ma- 
^clu'n zeigt. als dcr Ivnoclicn sonst. 8icherlich spielt auch. die 
^lefilssverteilung fiir die Ausbreitungsart eine nicht geringe llolle. 
Dei' Teil des Calcaneus, welcher am selteusten den Ausgangspiinkt 
"iir die t\iberkulr)se Osteitis ist, ist der Proc. posterior. In den 
A'enigen Fiillen. wo dies der Fall ist, ist der Herd in der Regel 
unuittelbar iinter der Ansatzstelle der Achillessehne gelegen. 

In einer sehr grossen Zald von Fallen findet man einen Durcli- 
jrucli des Herdes nach der Aussenseite hin, was wahrscheinlich 
nit der diinneren Beschaffenlieit der Corticalis auf dieser Seite 
cusammenhangt. Auch bei meineni Fall fand sich, wie oben er- 
viilmt, eine Fistel an der Aussenseite des Fusses in der Nahe 
les iiusseren Malleolus vor, welche in den Knochenherd binein- 
«itete. Zum Unterschied von dem Yerlialten bei Tuberkulose 
n anderen platten und kurzen Knochen ist es sehr gewohnlich, 
iass die Tbc. im Calcaneus mit Sequesterbildung verliiuft. Ganz 
)esonders gilt dies von der gew()h]ilichsten. im vorderen Teile 
les Knochens lokalisierten Form. 

I Was die detailliertere Diagnostik der Tbc. im Tarsus anbelangt, 
ist dieselbe dank der Rontgenuntersuchung nunmehr betracht- 
icht vereinfacht. In friihen Fallen von isolierten Herden im 
i/alcaneus fand man bei der klinischen Untersuchung oft sehr 
'jeringe Symptome: Eigentlich nur Druckempfindlichkeit liber 
lem Knochen und eine mehr oder weniger ausgesprocliene Schwel- 
lung, welche, und das ist charakteristisch zum IJnterschied von 
4er Fussgelenkstuberkulose, die Malleolargegend frei lasst. In 
f-leichem Schritte wie naheliegende Gelenke mitergriffen werden, 
j.ndert sich natiirlicli das Symptomenbild. Fisteln in der Umge- 
imng der Achillessehne deuten im allgemeinen darauf hin, dass 
^las Talo-crural — oder das Talo-calcaneustj^elenk — ange^riffen 



^ Deutsche Zcitsfhr. f. Miir. Jid. 4o, 1895. 



47U SVEN .lollANSSON. 

ist, wiihrend, wie eiwahiit, bei dev isolicrttMi Calcaneustuberkulose 
oino Fistel an der lateraleii Seite t»('\v()hnlic'h ist. 

Was die Behandlamj betrit'ft, so diiiftc es wolil nui die exticm 
konservative Richtiing, welclie iiberhaiipt bci Kiiochen- iind 
Gelenkstuberkulose von einer Operation nichts lioreii will, iinter- 
lassen, bei der isolierten Calcaneustuberkulose einzuj^reifen. Der 
Vorteil eines friilizeitigen Eingriffes ist ja greifbar, da man da- 
dureli fiirs erste das Fortschreiten aiif benaclibarte Gelenke ver- 
hindern und zweitens audi diircli Elimination des Herdes den fiir 
die Fuidvtion des Fusses so wichtigen Calcaneus bewahren kann. 
Audi in weit fortgeschrittenen Fiillen mit ausgebreiteten Knochen- 
zerstorungen wird vorgesdilagen, man soUe es sovveit wie miiglich 
unterlassen, eine Totalexstirpatioji zu madien, ohne wenigstens 
den liinteren Teil des Calcaneus mit der Ansatzstelle der Achilles- 
sehne zuriickzulassen. Der Proc. post, des Calcaneus ist, wie be- 
kannt, einer der 3, fiir die normale Belastung und Funktion des 
Fusses so ausserordentlidi wichtigen Hauptstiitzpunkte des 
Fusses, und man kinmte sicli ja a ])ri()i'i denken. dass das Funk- 
tionsvermogen des Fusses in lioliem Grade leiden muss, wenn der 
hintere dieser Stlitzpunkte wegfiillt, wozu nocli, als ein niclit 
weniger wiclitiges Moment. d(M' \'(M-hist der Ansatzstelle der Wa- 
denmuskulatur kommt. 

BoRCHARDT, (Icr dicscs Tliema '\\\ v. Berc;maxns Handbuch 
der Chirurgie behandelt liat, sagt audi: ^>Ein voUkommener Ver- 
lust des Fersenbeins liebt, wenn keine hinreidiende Regeneratioa' 
des Knochens eintritt, die Brauclibarkeit des Fusses niclit auf, 
sdiadist sie aber dock immerliin in erlieblicliem Masse: die Wol- 
bung der Fusssohle ist aufgelioben: die Rotation und vor alleni 
die Plantarflexion ist erheblidi beliindert, die Abwicklung derj 
Ferse beini Gehen unm()glidi. der Gang dalier stampfend.» 

Untersuclien wir nun nieinen eben referierten Fall niilier, so 
werden wir sogleicli finden — und das ist das Interessanteste und 
Benierkenswerteste in diesem Falle — in wie geringem Grade das 
Funktionsverni()gen des Fusses in der Tat lierabgesetzt Aviirde. 
Die ^hiskulatur des Untersdienkels ist wolil atropliisdi, aber die 
berulit auf der langen Inaktivitat, teils wiihrend der Entwacklur 
der Krankheit, teils wiihrend eines grossen Teiles der Nachb 
handlungsperiode. Der Fuss ist aiich klirzer, was hauptsiichlic 
auf dem Wegfall des Proc. post, calcanei beruht. Aber im Uebr 
gen ist die Funktion sowohl was das Geh- und Belastungsve 
mogen, als auch was die Beweglichkeit anbelangt, ausgezeidine 



I 



/\vi:i i\i,i,i: vn\ (• \i.c \m:i si:xs'rii;iv\Ti<i\, 



171 



Am DUMstt'ii Itciiicikcnswcrl ist cs. dass das b'unk t loiisNciiiiKO-cn 
ilcr W adt'iimuskiilat 111' iiiclil iiciiiK'nswcil cinifcscli iJi nk't wuidc. 
imd dass (lie AclnUcsscJnn' emeu A nsdl: pti iiLl am I^'usskcld t hat, 
Aul dcm n(')ntL!;(Md)ild ( Ki.si;. -)) sidit man ci-stciis, class die I'lidicr 
vorhaiidciu' o-lasige Atrophic bciiiahc xcrscdiwinidcn ist mid ciiH'i- 
KiKxduMist riilxt ur Platz i^cmacht hat. die wold iiocli iiiciit normal 
ist. al)(M' deiitlicdi aul dcm \V ('*»;(' ist, ins Noi'inalc iihci'zugclicn. 
A.ni lrai)j)antesten ist indessen die Transfoi-niation, die der Tains 
(liircligeniaclit hat. Sein uiiterer liinterei' Tcil ist tiefer nacli ab- 
wiiits geiiu'kt, hat teihveise die Unterschenkelgabel verlassen 
und ist, gerach'zu. in scincni Jiintersten, iintersten Teile zu einer 




erse ausgebildet worden, an der sich die Achillessehne ansetzt. 

erner ist es zu einer vollstandigen Verwachsung zwischen Tahis 
|ind Xaviculare gekoninien, welche auf deni Rontgenbild einen 
inzigen Knocheii zu hildcn scheinen, der in seiner Ganze eine 
luffallende Uebereinstininuing mit der Configuration des Calcaneus 
lat. Man vergleiche niit dein Calcaneus des anderen Fusses (Fig. 
:). Schliesslich wurde offenbar ein vollkonmien neues Gelenk 
wischen deni vorderen Teile des Talus und deni Cuboideum aus- 
-.ebildet. 

Die feinere Struktui" in dor innoren Architektur des Knochens 
cann noch nicht vollstiindig abgelesen werden, aber es ist niehr als 
^ahrscheinlich, dass wir nach einem odei' ein paar weiteren Jahren 
tine Architektur finden dih'ften, welche betrachtlich niehr an die 
ines Calcaneus als eines Talus erinnert. 



I 



41-2 



SVK.N JOHANSSON 



W ir liahi*!i also liier ein Ix'soriders schont'^ Ht'ispi<'I fiir dn* 
liichtij^keit eles Wolfsclieri Transforiiiatioiisgesetzes vor uii.>, 
welches, vvie bekamit, besa^rt, class iiifoli^e von primiiren \'ei- 
ilnderungen der Stelhiiig iind Fuiiktion oder allein dor Funktioii 
des Knochens bestiiniute matheinatischeii (iesetzeii folgeiide i 





Fio;. 4. 



Yeranderungen in der inneien Architektur iind ebenso bestimmte 
den gleiclien niathematisclien Gesetzen folgende sekundiire A^er- 
iinderungen der dussteren Form zustande koninien. 

Es ist besonders die innere Struktur des Calcaneus, welclie ziim 
Gegens'tand eingehender Untersuchiingen gemaclit wiirde. Man 
konnte nachweisen, dass diese innere Struktur niit ihren ver- 
schiedenen strenoj regelmassigen Liniensvstenien unter sonst 
gleichen Unistiinden stets die gleiclie ist und bedingt durcli Be- 
lastunt^sverliiiltnisse, Beweglichkeit, sowie Zug und Druck der 
am Knoclien inserierenden ^luskeln. Die verscliiedenen Spongiosa- 



/.w i:i I'M, 1,1-: \n.\ (• \i,c \m:i -i:.\si ii;i' \ iidN. h.) 

»;iii))|)('n oidncii sich stcls so. dass sic mil (Iciii L'i'iiii<j:sl('n Mntcrinl 
vci'hraucli dfii !j;i'(")sst(Mi W'idcista ii<l hirtcii k«iiiiM'ii. \ri;iii(lcrl 
sicli (lie StclliniLi; (Ics ('alcaiH'Us w ic z. I), diircli I'araU'sc (lev 
W adnniiuskiila t ur mil da rant Idliiciidcm I lack'cnl uss, ja, da iiiidci't 
sich in sclir kur/cr /cit die iiincri' A rcliit ckl iir dcs l\ iKtcliciis iind 
Hand in Iland damil crlol^t cine \ ('liindciiinii dcr jiusscicn H'orm, 
sich (hulurch (h'n u'ciiiuh'rtcn \ Crhiilt insscn an])asscnd. 

Bel mcincni Fall hat sicii, w ic ciw iiJiiit, dicsc Transfoi'niations- 
krali 111 dcr iiussereii K()iifiti;uiati()n ^elteiul geniacht, wahrend 
man die iniKMc noch niclit cxakt analysici'cii kann. 

rail 2. Kill lL>iiiliriucr Kna])C (Xr. (58:1 10) i\vv sicji am 24. 
\ 11. (las reclitc l-'ussgclcnk vorstauchtc. Am fol^cmlcii Tag stellteii 
sich Schmerzcn cin; or lai>- '1 Tage iiiit fciichtwarmen Umschliigen 
^.u Hause. Wnrdc am ■![). \\\.. 7) Tago iiach dem TJnfall, aiif- 
iicuommcii. 



:4 



■^^: 



IK. U. 



Bei der Aul'Dahmc war die Tempcratur o^.-i. In dcr Umiichung 
dcs Fiissgelenkes, am meisten an der lateralen Seite cine stark 
i^mi")t"indlichc pralle Anschwelhmii- mit etwas ticroteter, glanzender 
Ilawt. heiss nnd odematos. Eine iihnliche liotunti-, wcnn aiicli weniaer 
ausgesprochcn. rund nm das ganzc Gelenk. Bedcutcnde s])ontane 
Schmerzcn. Kinucschriinkte Bcweglichkcit. Die Diagnose wnrdc anf 
septische Arthritis im Fussgelenk gcstcllt. 

30. VII. Operation. Das Talocrnralgelenk wnrde geoffnct. es 
war durch Kitcr ansgedehnt, audi in der Sehnenscheidc dcr Pcronci 
fand sich Eiter vor. Drainage des Gelenkes. 

Dcr Kiter cnthielt Staphylococc. aur. 5 Tage nach der Operation 
svurde cine Autovaccinbehaiidhmg eingeleitct. Die Temperatnr wni-dc 
f'rst ca. f) Wochen nach dcr Operation vollstiindig afchril. Da die 
Hcilungsdaner sich in die Liinge zog, wurde cin Kontgcnbild gemacht 
in der Annahme, dass eine septische Osteomyelitis vorliegen konnte 
imd man fand nun, dass der gauze Calcaneus cine fleckigc Zcr- 
>torung dcr normalcn Struktur aufwies. 

IT. IX. Operation. Schnitt rund nm den hintcren Und^reis des 
C'alcaneus. Suhperiostale Rcscktion des Calcaneus, dcr von llitcr- 
nerden durchsetzt nnd in hohem Orade zerstort war. I']r lag l)einahe 
•vie cin loser Totalsciiucstcr inneriujlh der Periostkapscl (Fig. .")). 



474 



SVJlX JOHANSSON . 



Karbol- und Alkoholht'liaiidluim iltr W'iiimIIioIiU*. Sutiir, Oips. 
Kiueii Aloiiat iiaeh der ()|)trali(jii wiirdc dtr I'atieiit als gclicilt mit 
Ganggips entlassen. 

Am 2»>. XI. wiii'dc ver/t'iclHiet: \ <illUommen geheilt, der l-'iiss 
steht in reehtwiiikli^cr Stelluiig. Kami aktiv und passiv in finer 
Ausdehnnng von "J.") hewegt werden, wovon die eine Htilfte auf Dor- 
sal- die andere auf die Plantartlexion komnit. 

Das Hont^enbild zeigto schon ji't/.t cine ncnnonsworte Xcuhildung' 
\on Knochen (I'Il;:. «>). , 




k 



Fi": tj. 



Es diirite in dieseni Fall keineiu Zweit'el luiterliei^en, dass es 
sicli um eine primaie, septische Osteomyelitis iiu Calcaneus han- 
delt. Infolge des sehr friiheii Durehbruclies in das Talocrualgelenk 
tiat die septische Arthritis ganz und gar in den A'ordergrund und 
erst die Rontgenuntersuchung zeigte, dass der Calcaneus der 
Ausgangs])unkt fiir die Eiterbildung war. Eine frlihzeitigere 
Diagnose liiitte den osteomyelitischen Prozess ini Calcaneus wohl 
kauni begrenzen kchmen, da die Erfahrung lelirt, dass derselbe 
besonders oft die Neigung hat, den ganzen Knochen anzugreifen 
und zur Totalnekrose zu fiihren. 

In Uebereinstininiung mit dem Verhalten bei Tuberkulose ist 
audi bei der septischen Osteomyelitis der Calcaneus derjenigf 
von alien Fussknochen, der am hiiufigsten angegriffen wird. Zum 
Unterschied von der ersteren ist hier das Uebergreifen auf in der 



ZWKI TALLK VON CALCANEUSEXSTmPATION. 47") 

^iiho lici^tMult' (iclcnkf vicl j^cwohiiliclior, was naturlich uiil driii 
11 (Icr l^cijjel vicl rapidcrcn V'crltiufo des Prozesses beruht. Die; 
ioliandlung kann sich in cinzclncn KiUlcii, wo mclir hvfj^rorv/Ao, 
lerdc vorhandcii sind, aul cine Aidincisselunj^ dcrs(;lben bo- 
chrilnkcii. In dor Reji^el ist es indcssen fiiiher oder .s))iiter iiot- 
^'ciulii;, cino Hescktion des ganzoii Knochcns vorzunohnien. Tnci 
lies wird daiin so gut wie iniiucr, genau so wie in dieseni Fall, 
iiic sub])criostalo sein. Die Kchitgenunter.suchung 2 Monato 
lach del' O])eration zeigt, was fur ein iiusserst schnelles Regene- 
ationsverm()gen das Skelett wiihrend der Wachstuinsjahie 
)esitzt. Wie icli eben erwahiite, glaubte ich ja, dass der Fall, 
ben uni dies zu deinonstiieien, eine Fiiwahnung verdiene. 

Ich glaiibe, in deiartigen Fallen ist es von grosser Wichtigkeit, 
lass man so sclinell wie nioglich den Patienten den Fuss belasten 
md niit demselben gehen lasst, so dass der funktionelle Reiz, 
ler notwendig ist, damit die Transformationskraft sich geltend 
nachen soil, so rasch als moglich in seine Rechte trete. Dass die 
^elastiing aut" den (am besten gegipsten) in rechtwinkeligei- Stel- 
ung gehaltenen F\iss zu geschehen hat, ist selbstverstilndlich. 



(Communication from the Municipal Hospital at Aarhus. Patholofii- 
i-nl and Anatomicnl Institute. Chief: Fit. (JRKtlER.^ENj. 



Some exainiiiatioii8 of the Local Eosinopliilia 
ill the venniforni appendix. 



By 
POUL KUHNEL. 



After the introduction of the auilin dyes by Ehrlich about thr 
years oi* 1878 — 1880 for examinations ol" the conditions of tlic 
leucocytes throuoli the <']cciivc stainiu*^ properties of the plasma 
i!;ranalution^, the rond was opiMicil foi numerous examiners In 
investigate these \niiously i^raniilated cells more closely botl. 
in the blood and in tlu- tissues. Amono; tliest- cells which weit 
thus subjecte<l to and still Mie tlie object ol" a tlioromdi study, tin 
(;osinoj)hilic i»;r;inul:ited leucocytes soon took up a promiiuMii 
position as it was showii iluit th<y coukl he demonstrated as a 
normal findint^ both in the hlood and in the different organs, but 
tliat they presented rather i]jreat fluctuations inter alia as regard^ 
nund)er and location during various pathological conditions. 

It would lead us too far to give only a short summary of the 
development and the results which the science of the eosinophilia 
has been subjected to during the last half century, and I shall 
here restrict myself to refer to a treatise on »Ergebnisse der alii 
(jemeinen Palhologie und pathologischen Anatomic, 17th annual 
series, Isf part, in which E. Schwarz in a very thorough and 
voluminous work has collected altogether 2758 productions which 
almost all deal with the conditions of the eosinophile cells'. 
I shall only point out that the mucous membranes of the stomacli 



* Hereinafter at»breviateil to: coi^. c. 



»i 



Till-; LDCAi, i:msi.\(M'IIili A. 177 

111(1 the iiitcstiiu's Imvf proxcd to coutjiiu a constant, (.onipara- 
hv<Jy numtToiis number of cosinophilc cells and that their number 
ind k>cation aw sul)jecte(l to rather considerabk^ alterations inter 
ilia at the existence of parasites, in the case of carcinoma and 
•onditioiis of inflammation. Also in this country tliis fact has 
Keen commented on (among others by (^hristoffkrsen, Fabkr, 
FiKKJKK, P. N. Hanskn, Maalok and a few other writers), and 
ilso in the vermiform appendix the existence of these cells has 
been proved both during normal conditions as during pathological 
?()nditions, but I have not been able to find any ordered examina- 
tion of the conditions of the eos. c. especially taking into consi- 
leration their state during the various processes of inflammation. 
I have therefore undertaken a systematical examination, partly 
3f the conditions of the eos. c. in the normal ap])endix and partly 
^f the same cells during the varied forms of appendicitis. 



It is a matter of general knowledge and it also appears from the 
literature that the exact histologic diagnosis, chronic appendicitis, 
ill a rather considerable number of cases of appendices with less 
pronounced tissue-changes often offers great difficulties. It is 
true that the histologic alterations in most cases are vso typical and 
in conformity with the usual pictures of chronic inflammation so 
that the diagnosis is made without difficulty, but yet a number of 
[?ases will be left in which the clinical picture and the later post- 
)])erative course of the disease clearly indicates a chronic appen- 
licitis. cases in which this diagnosis is maintained by the clinician, 
but which the pathologic anatomist, however,. cannot with certainty 
subscribe to. — But almost as frequently it happens that the 
listologist will discover an appendix' affected wdth chronic 
inflammatory changes, where the clinician only has thought of 
:he possibilitv of — or not at all suspected — the existence of 
I chronic appendicitis. To give the histologist a point of support, 
f possible, in these difficult cases, I have subjected the conditions 
pi the eos. c. to a closer examination in order to see whether it is 
iiiossible from the varying existence of the eosinophilia during 
,3he different kinds of inflammation to draw rules which may be 
jrised for differential diagnostic ])urposes. 



^ Hereinafter abbreviated to: app. 

o4 — 195170. Acta chir. Scandinav. \'oL LIU. 



I 



47^ I'ULh KtJHNEL. 

It is by uo means anything novel to use the constant appearan* 
of a definite type of a cell during one and the same pathologir, 
state of the tissue as a histological characteristic or at anv rai 
as a safe means to distinguish from similar tissue-changes. 

As far as the kinds of inflammation are concerned, I shall here 
only call attention to the abundant existence of the plasma-celk 
at the local syphilitic inflammatory changes in contrast to the 
comparatively small number of plasma-cells in tuberculously 
inflammated tissue, and the ini})ortance of the same cells at the 
histological diagnosis of the chronic endometritis. E. g. Hitsch- 
MANN and Abler have never found plasma-cells in the normal i 
uterus mucous membrane, whereas they always have been ablei 
to demonstrate plasma-cells in cases of endometritis, a result, 
to which in this country Kj.eR(tAARD has come in 91 per cent, 
of cases, in consequence of which this author — without intending 
to use the plasma-cells as an absolute histological pathognomonic 
sign — ascribes the greatest importance to the demonstration 
of the plasma-cells in the rather frequent cases, where one is 
in doubt, judging from the other characteristics, w^hether it is 
a case of inflammation or not. 

But also the variation in the number of the eos. c. may in: 
certain cases afford points of support for the differential diagnosis;: 
thus — accordning to Rossi — the eos. c. are practically complete-i 
ly lacking at »closed» surgical tuberculosis and at the tuberculous 
lymphomata, whereas they are found amply — although rathen 
irregularly apportioned — in the luetic granulations. 



When reviewing the literature bearing upon the subject, it 
will be seen that even among the most skilful examiners disagree-i 
ments are found in certain cases at the judging of the histological 
pictures, especially where it concerns the diagnosis: appendicitis 
chronica. And why are so great difficulties in the vermiform app. 
attached to the making of a histological diagnosis which in most 
other organs it would hardly cause any special trouble to establish? 
— Well, in the first place, the app. in its capacity of lymphoid 
organ like other similar tissues is subjected to essential individual 
fluctuations — the lymphoid tissue of some individuals is highly 
developed so that all lymphatic organs are swelling with white 
blood corpuscles, while that of others is far more deficient in cells — 
of course under the same conditions otherwise and in perfectly 



rHK LnCAl, HloSiNoI'llIMA. 17!l 

hcaltliv and normal individu.ils. In tlic, second place, it must 
be remembered that in one individmil we find a small, thin, atro- 
phic, a few (2 — 3) cm. long ap])., while in others we find a 14 — 
1() cm. or still lono;er app.,^ which furthermore often is somewhat 
thicker and stouter than the little one, — without these appendices 
for the rest showing anythiniii; abmormal. No wonder that such, 
macroscopically widely different appendices also microscopically 
will offer certain varieties and especially perhaps as regards the 
development of the lymphoid tissue. — Finally it must be remem- 
bered when judging an organ as the vermiform app. that it is 
a part of the intestinal canal and that it as such also is subjected 
to a varying appearance according to age, state of nutrition and 
digestion, kind and composition of food and possible contents of 
fresh or old feces and perhaps casually occurring bacteria in the 
lumen and so forth; furthermore that even at the slightest mani- 
pulations it is difficult to avoid causing disturbances in the origi- 
nal location of the lymhocytes and bringing about other artefacts 
(»epithelium desquamation)), »hemorrhage» etc.). 

Taking all this in consideration, it will be easier to understand 
that the descriptions, given by the different examiners, concer- 
oing the normal app. will easily come to be different to some extent, 
and that the slight cases of chronic inflammatory changes only 
are difficult, nay, in rather many cases even impossible, with 
certainty to distinguish from the physiologic fluctuations in the 
histological pictures of the normal app. 



The task I have set myself has been, partly to examine in 

'general the conditions of the local eosinophilia both in normal 

and by inflammation transformed appendices from man, partly 

'to direct my attention particularly to the cases, in whicK the 

•histological conditions really do differ from those of the entirely 

normal app., but where yet adequate points of support are missing 

in order to be able to make the diagnosis: appendicitis chronica 

with certainty — a point w^here I am of opinion that the conditions 

>i the eos. c. will be of some diagnostic value. 

Before proceeding to speak of the results of my examinations, 
I will, however, first mention the materials, which have been at 
ifliy disposal, and the technique, w^hich has been applied. 

Even if the human app. is not in the same degree as the rest 

* Tlie longest ap}). I have found mentioned in the literature measured ^i"^ cm. 



180 HOUL kCdnel. 

of the iutestine caual subjected, to the varyiu^ and frequently 
fluctuating phases of di<^estioa, which just as regards the eosiuo- 
philia of the tissue play a rather important part, and even if the 
eosinophilia's dependence on the kind of food asserts itself less 
strongly, 1 have nevertheless tried to reduce possible erroneous 
sources at this point by using almost exclusively appendices re- 
moved in all cases after a preceding uniform diet before the opera- 
tion, of equal duration. 

Another erroneous source, to which also regard must be taken 
in this connection, is the age of the individual. I have therefore 
— with a few exceptions — for my examinations exclusively 
used appendices from individuals between the ages of eighteen and 
forty, at which period of life the greatest uniformity within the 
normal histological picture of the human app. may justly be reckon- 
ed upon, where on one side the hyperplasia of the lymphadenoid 
tissue, which in the first years of life frequently occurs more or 
less pronounced, has as a rule reached its state of full development, 
but where on the other hand, a possible »senile atrophy» has 
generally not yet asserted itself to any essential extent. 

It has been difficult to procure absolutely normal appendices, 
as even appendices, taken out of patients or corpses injected with 
formalin and suffering from diseases which had nothing to do with ' 
the app., however, were often found to be pathologically trans 
formed; but I have, however, succeeded in this way in finding i 
cases, where nothing abnormal was to be demonstrated in the i 
app. — It has not been possible to examine various normal animal I 
appendices and draw conclusions from the local eosinophilia 
there to the conditions in man, as almost all animal appendices j 
differ so much from those of man — both morphologically, 
physiologically and histologically that unfortunately no parallel- 
ing can be made — »unfortunately» because in animal appendices 
normal conditions certainly are far more frequent than in the 
case of man. Only apes might perhaps be available for this pur- 
pose, but I have not been able to get appendices from such animals. 



In the literature, accessible for me, I have not been able to 
find any description of the conditions of the tissue eosinophilia 
in animal appendices — only Weill has a short remark to the 
effect that in swine the eosinophilia of the tissue is especially 
strongly pronounced in the app. — and therefore I have examined 



I 



Tin: I.OCA]- EOSINOIMFIIJA. 481 

the condition;^ oi \]w local eo.sinopliilia iii tlu' nonnal app. iii 
some of the experimental animals most (commonly used, not — as 
said before — to transfer the results to man, but only to substan- 
tiate, whether in the animal app. as well as in the rest of the 
intestine canal the local eosinophilia of the tissue always is to 
be found under normal conditions. Because if this is the case that 
in animals the eos. c. in the normal intestine canal - and also 
in the app. — are constantly found, and that — as established 
by numerous examiners — in man the eos. c. are found in the 
whole, healthy intestine canal except the app., the chances are 
that also in the normal human app. the eos. c. are likely to be 
met ^^^th as a constant finding — a fact which of course must 
be made clear in order to obtain a correct judgment of the eosino- 
philia of the tissue under pathological conditions, likewise as it 
in that case must be of importance to know the number of the 
eos. c. occurring in the human normal app. 

For the animal experiments mentioned I have used 5 rabbits, 
3 rats and 2 porpoises, and the vermiform app. taken out imme- 
diately post mortem has been fixed in formalin together with 
parts of the small intestine and the colon for comparison. It was 
then proved at the subsequent hematoxylin-eosin staining that 
in the appendices (as well as in the colons and small intestines) 
of all three species of animals a rather considerable number of 
eos. c. was always found — somewhat more abundant in rabbits 
and rats than in porpoises, and somewhat more abundant, if 
the animal had been subjected to complete inanition durmg the 
last 24 hours ante mortem than if it had been killed within a 
period of 6 hours at most since the fodder latest taken. 

As in all 10 cases — as far as I have been able to decide — the 
experimental animals on the whole were perfectly normal, and 
as the appendices did not present anything apparently abnormal, 
one may be justified in concluding that in these animals eos. c. 
constantly occur in the app. 

Our materials of human appendices comprise altogether 96 
specimens. Of these the greater part (83) originate from patients 
where either clinically, unquestionable symptoms of an acute or 
chronic appendicitis have been at hand, or where the app. has 
been removed in the supposition of having to do \vith an appen- 
dicitis, or finally where in addition to another operation appendec- 
tomy simultaneously has been undertaken, to procure an app. 
perhaps normal both from a clinical and histological point of view. 



4Si njl L KCilNEl.. 

Out of the remaining 13 jippendices the 8 are taken ironi patients 
who never during life had offered symptoms of appendicitis and 
who died from diseases indifferent in this connection (bronchopneu- 
monia ill influenza), and who a quarter of an hour post mortem 
were injected with formalin 300 — 400 cu. centim. 10 per cent, 
intraperitoneally (especially round Mc Burneys point), while 
four originate from fetuses (six months old until maturity), 
where the app. in one case was removed directly post mortem, 
while the other three were injected with formalin about the 
ileocoecal point immediately post mortem and the app. not remov- 
ed until some hours later. Finally one app. is taken from a 
patient who died after a fracture of the cranium but where the 
app. could not be removed until abt. 36 hours post mortem and 
without preceding injection with formalin. 

Out of the 96 appendices the 82 are taken from individuals 
between the ages of 18 and 40 years. All the appendices have 
been examined in this way that I have taken out 4 or, more fre- 
cjuently 5 sections abt. 2 millim. thick from different parts of \ 
the app. (1 from basis, 2 — 3 from corpus, and 1 from apex); 
then these parts of the tissue were fixed in 8 per cent, aqueous 
formalin for 24 hours, washed off in running water for 6 hours, and : 
thereafter treated further in 91 per cent, and 99 per cent, alcohol, 
xylol, and paraffin mounting. 

As main methods of staining have been used iron trioxy- 
haematin-piero-fuchsin and hsematoxylin-eosin; the latter stain- 
ing was partly used in the way that the section after nucleus- 
staining and adequate decoloration in 1 per cent, hydrochloric- 
alcohol was rinsed for one hour at least in aqua communis, and 
then coloured for three minutes in a 1 per cent, aqueous eosin fl 
solution; the surplus of eosin-red is washed out in 6 — 12 hours i 
several times in aqua communis and then in 91 per cent, alcohol, ( 
until only the red blood corpuscles and the eos. cell granules are [ 
deeply red coloured, while the remaining tissue only appears, 
tinged faint rose (practically colourless); then absolute alcohol, 
xylol and xyloldammar. The eosin staining was partly ex- 
ecuted in the way that the sections after regulation of the \ 
nucleus-staining and adequate freshening in aqua communis are 
placed in one of the common staining dishes of porcelain filled 
with aqua communis with 20 drops of 1 per cent, eosin solution 
added, in which mixture the preparations remain in 15 — 18 






IHK i.ocAi, i;msin()|'iiilia. 4HI^ 

hours, and tluii they are treated further as accordiug to the former 
method. 

WJicii usiii^ hotli ihesc methods of colouriiit^ in sufficiently 
tliiu sections (coiuiuon thickness of section was 6 microns), J 
have succeeded in ])rodiicin<jj tlie eos. cell, granvdc^s very finely and 
sliar])lv tingc^d, and thereby the exact counting of th(^ eos. c. 
occurring in the souud ap])endices and ni those variously changed 
by inflammation, has been greatly simplified. This has been of 
importance as the results of our examinations to a great extent 
rest on the numerical values thus obtained. 



When considering the ex])ressions of which former inquirers 
have made use when indicating the number of the eos. c, also 
under conditions where essential importance has been ascribed 
to the number of the cells or the fluctuations in same, it will be 
seen that the expressions in this connection almost in all places 
are rather inaccurate: »f e\v» — »some» — »many» — »rather many» 
— )>numerous» etc. are indications of number w^hich may be used 
and act as sufficiently exact descriptions, if each inquirer simul- 
taneously states, when using each separate expression, within which 
Inmts the number of cells in each case must be in order to apply 
one or the other expression, but used indiscriminately and as 
quite accomodating terms, varying according to the individual 
judgment of each inquirer, the risk is run that one inquirer will 
use the word »fewo>, where another will prefer )>some», and some 
will find »many» where others have »numerous» etc. I point out 
the disadvantage of this because I have found repeatedly — not 
only in the above named cases where the expressions concern the 
local eosinophilia in the app., but everywhere when the number 
of the eosinophilia of the tissue during various conditions is to 
be stated — that the said or similar inaccurate indications of 
number have been used, and hereby the correct judgment of 
the reported results of examinations is impeded. It is easier 
and safer when for our guidance we read as e. g. Stutz has it: 
»>when judging the preparations, the description numerous' is 
applied, w'hen in each field of view at least 3 or 4 eos. c. are found 
very numerous" when the number increases to 8 — 10 — 15. In 
all cases with a smaller number, the descriptions 'moderately 
numerous' and 'some' are used.» — (Here it must, however, be 
observed that Stutz omits to state the extent of the field of view 



484 FUIIL KCHNKL. 

80 that really \vc arc not nnich better oriented other than bv 
quite rough indications). 

Only Hussi has exact expressions, as this author in his descriji- 
tion of the syphilitic granulomata states the nuni))er of eos. c. 
in a certain specified field of view. 

As we have now to do with an organ as the vermiform app. 
where - as emphasized by Ma aloe the degree of contraction 
plays so significant a part both as regards the dimensions of the 
length and diameter of the organ, as e. g. an apparent increase 
may be due to a corresponding greater contraction of the organ and 
consequent closer location of the separate elements of the tissue. 
And again, we will often find a rather considerable apparent 
decrease of the number in cases where the organ as e. g. by a 
strong acute state of inflammation is the seat of pronoimced 
edema, by which the area of the cross section may be increased 
rather considerably. 

For the examinations undertaken with the present work ia ', 
view concerning the eosinophilia of the tissue in the vermiform i 
app. it was, however, desirable to use a method for the estimating i 
of the number of eos. c, by which 1 was able with the greatest 
possible accuracy to measure the degree of the local eosinophilia I 
taking in due consideration the degree of contraction both univer- f 
sally between two different appendices and partially within one 
and the same app. 

My mode of proceeding has been that — by means of a verv 
thin sheet of Muscovy glass divided into quadrants at a size of 
^ 2 sq. millim., w^hich is placed on the diaphragm of the ocular — - 
1 have counted in all cases 4 or 5 sections from each of the objects 
taken out from 4 or 5 different places of each separate app., and 
the average of the numerical values thus come out has then given i 
ex])ression to the degree of the eosinophilia in the app. in question i 
— that is to say when I have found the same histological picture f 
throughout the whole extent of the app.; for if e. g. in one part 
of an app. I have found acute, in other parts chronic inflammatory 
processes or perhaps obliteration of the lumen, I have, of course, 
been compelled to examine the conditions of the eos. c. more 
closely in each separate part. 



Now I shall proceed to consider the results arrived at through | 
my microscopic examinations when using the above methods.^ 



i 



I'llK LOCAL KOSJNfU'llILIA. 4S.') 

I luivo tried, as j;ir us possible, to divide my malcrijils in <^r()U)>s, 
iid f liJivc })riinarily let the results of the histological exainiiiation 
le guiding, but have at the same time in each separate case* 
iidertaken a minute examination of the patient self, or if this 
ould not be done, a thorough review of the patient's record — 
specially with the (question a])pendicitis in view, and 1 have 
hen compared tlie histological and clinical findings. 

The histological examinations have permitted me to arrange 
he following main groups: 

I . Normal appendices. 

II. Appendices with acute inflammatory changes. 
111. Appendices » chronic » » 

(Referred to group III are also chronic appendices with acute 
xacerbation and fibrous obliteration). 

But this division has been exclusively applied from purely 
Tactical causes (for lack of space and for the sake of perspicuity) 
,s in reality such a classification of cases must always be met 
rith great difficulties when it concerns an organ as the vermi- 
3rm app. where — as I have mentioned — even much experienced 
xaminers are sometimes at variance about the histological 
indings and where the limit between sound and affected tissue 
nd the discrimination of the different states of inflammation 
nd their various phases may often be so difficult that reference 
a definite group within a scheme cannot be made. 



Group I. 

In this group are contained such appendices which at the 
istological examination have proved to be quite normal, and 
rhere not either clinically anything to support the diagnosis 
ippendicitis» was ' found. 

I have formerly mentioned how 1 have tried to procure such 
ppendices which neither clinically nor anatomically showed signs 
f pathological changes, and thus I have also succeeded in collecting 
Itogether 15 appendices, which at the histological examination 
bowed perfectly normal conditions. Four of these normal appen- 
ices originate from corpses injected with formalin, while the 
^maining 11 are from »chance appendectomies)) undertaken in 
Iditiou to other abdominal operations, for the greater part in 
r>'necological patients*. 



4M) POI L Ki ILNEl,. 

I shall, however, not devote space to a detailed coiniiient on 
all these histological pictures of the normal app. of a rather 
uniform appearance and well-known beforehand, and here only 
add that — in conformity with my acknowledgment of the rather 
numerous factors which within the limits of the normal must be 
taken into consideration when judging the histological structure 
of the normal app. — 1 can almost accept the description given 
by AscHOFF and his school (Pankow, Mundt, and others) of 
the histological conditions of the normal app., and that I cannot 
agree with Oberndorfer - in view of the doubtless physiolo- 
gical fluctuations within the normal human app. — when he 
maintains that already a moderate accumulation of lymphocytes 
in submucous lymphatic vessels in addition to moderate occur 
rence of fat-cells and overfilling of the blood-vessels should be 
manifestations of the commencing chronic appendicitis. 

I shall therefore restrict nl3^self to a fuller description of! 
the conditions of the eos. c. in the normal human app. and then 
forthwith state that on this point a comparatively great constancy 
prevails within the histology of the app. 

With regard to the arrangement of the eos. c. I have in all the 
relevant cases not only found the localization in a predominant [ 
degree to the mucous membrane but also to a definite part ofi 
this viz. to pars subglandularis and the adjacent deeper part of 
pars interglandularis, while they very quickly decrease consi- 
derably in number — both inwards in mucosa and outwards ini 
all the coats of tissue lying outside of muscularis mucosae (Plate 
] <fe II). Any constantly occurring more abundant passage ofi 
eos. c. through the epithelium of the crypts I have not — unlike 
e. g. Ma ALOE — been able to demonstrate under these normal 
conditions. — In lamina interna submucosse the eos. c. already! 
occur very scantily and in lamina externa of same and in both 
muscular coats as well as in subserosa and serosa the eos. c.\ 
are only found quite sporadically. | 

In order to be able to elucidate this fact more closely, I havej 
in all the 15 cases of normal appendices counted the number on 
the eos. c. per field of view at a constant magnification of 295 
times, and as to the various coats of tissue I have found that 
the quantity of eos. c. in mucosa was always rather constant viz. 
abt. 100 per field of view — more frequently the number was 
less than 100 (lowest number in a single case was found only 
to be 61), less frequently higher (highest number was found to 



i 



Tin: i,()iAi, KOSlNoi'iiii.iA. 4«S7 

t' 111* \)vv field ol view). '\'\\v natunil r'xpiaiiat ion oi tlio fact 
liat. tlu' limits will be soinew'liat fUictuatinf; within the various 
ornial a])poiidices is certainly to be found in the above nam<'-d 
ariation of the different factors which here assert themselves, 
ut the scope of variation is, however, generally so limited and 
tie conformity among all the relevant normal appendices so 
reat on this jioint that J dare maintain that in the normal human 
pprndix wc ivill always find a rather constant moderate eosinophilia 
f the tissue — by moderate I understand the above number per field 
f mew at a nmpiification of 295 times — with predominant locali- 
Uion below and about the base of the crypts. 

In the other coats of tissue the eosinophilia — as mentioned — 
; always very inconsiderable; in lamina interna I have found 16 
t most, but on an average even not more than 10 eos. c. per 
eld of view, and in the outer coats only 2 — 4 or often none at 
11, per field of view. Nor have I ever succeeded in demonstrating 
[>s. c. inside the follicles — not even if numerous, fine branchings 
f the vessels have been found in these. It appears on the whole 
1 the normal appendices that there is no special relation between 
le conditions of the eos. c. and the vascularization of the organ — 
le eos. c. are more frequently met with far from the vessels than 
I their inmiediate vicinity, and in the vessels I have only found 
ery few^ eos. c; likewise the blood- and lymph-filled but otherwise 
ormal appendices do not contain more eos. c. than the more 
iiemic ones. 

I have already formerly mentioned the disaccords at the 
arious observers' conception of the cases where the app. shows 

marked lymphatic stasis and given my reasons to suppose the 
arying pictures thus produced to be the result of simple physio- 
)gical fluctuations. 

From ni}' experimental material I have now gathered the 
>dsting 8 cases of appendices, for which my histological diagnosis 
as been: »status lymfaticus sine infectione» and quite naturally 
tefined them as a special group within the normal appendices al- 
lough the transition from one state to the other in reality is 
iiite indistinct and the exact histological discrimination often 
npossible. In some cases it is a mere matter of opinion whether 
ou will regard the lymphocytotic elements to have been so 

rongly increased in number and extent that you may speak 
ji a »status lymfaticus», or whether you are still within the bounds 
!' the normal. — But when examining the conditions of the eos. 



I 



4^S^ I'ol L KTUNEL. 

c. in the 8 cases which apart from the abundant occurrence oi 
lymphocytotic elements — concerned otherwise quite natural 
lookini^ histological pictures, and in which oxyurus or othei 
»toreign hodies» in the lumen could not be shown, quite corres- 
ponding conditions were found both with regard to localization 
and number of the eos. c. as in the abovementioned perfectly 
normal appendices 

h 

Having thus seen how the local eosinophilia of the app. occur.' 
undei- normal conditions, f shall now ])roceed to speak about 

IV 



Group II, 



le 



D[ 



III 



se 



in which are included all the appendices, histologically distin-l 
guished by the tissue-changes characteristic of the acute inflam-i ej 
mation, and which have been removed »a chaud» under doubtles?|f 
symptoms of acute appendicitis. 

Here I have collected altogether 14 cases which, to be true, al 
show marked and characteristic acute inflammatory phenomena 
but w^hich, however, according to the intensity and duration oi k 
»the case» have presented highly varying histological pictures — i u 
just from the slightest degrees of »endoappendicitis» where the if 
inflammatory edema in mucosa and submucosa with the conse 
quent »looseness» of the tissue in addition to the overfilling o 
the vessels here and small hemorrhages, commencing diapedesii i 
and desquamation of the epithelium have been the only inflamma 
tory changes through the strongly increasing polynucleosis with ?f 
abscess formation and ulceration till" wide-spread necrosis witl) if; 
gangrene and perforation. 

I shall, however, not dwell on these well-characterized ancj 
well-known histological processes but here only deal w^ith tb 
conditions of the eos. c. under these different states. Here i 
has been proved that under the slightest and freshest degree 
of acute appendicitis no traceable alteration in the number o 
eos. c. in the tissue takes place and especially, I have not — a 
AscHOFF — found any striking accumulation of eos. c. round th 
base of the radii from the stellate lumen of the normal app^ 
which according to Aschoff are said to form the points of issu 
of the acute tissue-changes. | 



THE LOCAL KOSINOI'HILIA. 48i< 

The iniinber of eos. c. is in those cases, as to tJie mucous meiu- 
)rane, ])roved to be something similar, tre(|uently somewhat 
Dwer tliaii the number in the normal a})]). Thus it has been in 
he three cases of very early stages of inflammation \diich have 
)een at my disposal, 46, 57 and 73 res])ectively per usual field 
►f view i. e. •)« on an averat/e, but at the same time somewhat more 
OS. c. in submucosa occur than under normal conditions in the 
hree cases 28, 21 and 33 respectively per field of v^iew i. e. 27 
*n an arerm/e. But it is not only in these two coats of tissue where 
jso under normal conditions rather many eos. c. are found that 
he said local eosinophilia is met with; also in the circular muscular 
ayer where the eos. c. normally only occur quite sporadically, ra- 
her many eos. c. are found, viz. 17 per field of view on an average 
rJiile in the longitudial muscles and in subserosa no change in the 
conditions of the eos. c. is found. — Furthermore you will in 
hese cases find an otherwise very inconsiderable »outwande- 
ing» of eos. c. through the nearly mucus-free epithelium into 
he lumen. 

If the acute inflammation is now developed further, the con- 
litions of the eos. c. suffer certain changes. 

Whereas at the first stages of inflammation the bulk of eos. c. 
re found localized to the mucous membrane, although in sub- 
nucosa and the circidar muscular layer considerably more cells 
re found than normally, it will now be seen that according as 
he inflammator}' phenomena increase in extent and intensity 
ihe relative number of eos. c. per field of view will simultaneouslv 
i.ecrease considerably and furthermore, the localization of the 
I OS. c. will be altered as the eos. c. now are more and more dis- 
»ersed through all coats of tissue — yet most numerous in the 
arge or small remaining parts of the destroyed mucosa and in 
he circular muscular layer; on the other hand you will find that 
he portions of the mucous membrane and the other coats of 
issue of the app. which are the seat of necrosis and gangrene are 
dmost or entirely destitute of eos. c. 

In the lumen which is found filled with desquamated epithe- 
lium and other tissues of mucous membrane and red and white 
:'lood cells, detritus and fibrin you will also observe some eos. 
*. which, however, as compared witli the number in the wall 
\i the app. are rather few. 
^ As to the number of eos. c. in such far advanced cases of acute 

ppendicitis, 1 mentioned above that the relative value of the 



490 »'0l L Ki'UNKL. 

number of eos. c. was considerably diminished, as compared with 
the normal, and certainly it is the question of a rather consi- 
derable decrease of the number of eos. c, as compared with th( 
other existing »iiiflammatory cells». In the strongest inflammatorj 
stages I have, however, only been able to decide this discretionally 
as it woidd offer rather great difficulties to carry out in practict 
an exact valuation of this condition based on numerous counts, 
partly because the eos. c. are often covered with severe hemorrhages 
and partly on account of the excessive abundance of cells on tht 
whole in these cases. — With regard to the numerical values, at: 
which I have arrived on this point, 1 shall as a typical example 
mention that in one case w^hich, to judge from the clinical in- 
formation at hand, was absolutely a first »attack» of appendicitis 
in a nineteen-year-old man, I found 59 eos. c. per field of view in 
the existing remains of mucosa; but the distribution was, however 
most irregular, as in some places 1 found 22 eos. c. per field of 
view, and in other places values as far up as 138 eos. c. per field 
of view. — In the very »loose» edematous submucosa a like numbei 
of eos. c. per field of view — 51 — was found, but also here the 
distribution was very irregidar — from 32 to 89 per field of view 
— On the other hand I found in the circular muscular layer not 
only a larger number of eos. c. — viz. 102 per field of view — but 
the distribution was here far more regular and varied only from 
85 to 109 per field of view. In the longitudinal muscles and ir 
the purulent infiltrated and thickened serosa the number pei 
field of view was again considerably lower — 29 and 38 respecti^ 
vely per field of view, and the fluctuations within the number ot 
eos. c. per field of view were here trifling. 

It appears from what I have just stated and from analogous 
cases that the constancy in the number of eos. c. per field ol 
view in these cases of acute inflammation is much smaller thari 
in the normal ones — both within the separate sections of th^ 
same app. as in the various cases of acute appendicitis on the 
whole, as the above-mentioned numbers may be displaced rathei 
considerably within the various stages and degrees of intensitj 
of the inflammation. 

On the other hand the condition with regard to the value o: 
the absolute quantity of eos. c. in all the acute cases will shew 
far greater regularity, as it is unquestionable that far more eos- 
c. per section occur in such an app. than under normal conditions. 
This I have substantiated by counts of all the eos. c. in different} 



IIIK LOCAL KnSINolMlIM \. 191 

sections partly from normal and ])aitly from acnitc iiiflaminatoiy 
appendices, but also witliin these »total values)) I iiave observed 
iXreat fluctuations witliin the singh^ cases of acute infJammation. 

But as to the arrangement of the eos. c. in the acute inflammatory 
a])pendices a somewhat greater regularity prevails as it is general 
in all, only fairly-pronounced cases to find the ]>rinci])al place 
of location in the circidar muscular layer (Plate; 111); also nu- 
merous quantities in the remains of the mucous membrane and 
in submucosa, varying much however' according to the inten- 
sity and spread of the inflammation, whereas in the longitu- 
dinal muscles and in subserosa not so many by far are found. 

On the strength of the facts stated I dare establish that there are 
two essential distinctions witliin the conditions of the eos. c. 
when comparing the normal and the acutely inflammated vermi- 
form app. First, you will find in any marked case of acute appen- 
dicitis an absolute increase of the number of eos. c. — smallest 
in the slightest (freshest) cases, larger the more severe and further 
advanced the acutely purulent changes are. 

Secondly, an essential distinction will be noticed within the 
two histological states mentioned as to the location of the eos. c. 
while they in the normal app. practically are found exclusively 
in pars subglandularis mucosae and deepest in pars interglandularis, 
they are found through all coats in the acutely inflammated app. 
— in the youngest, mainly catarrhally altered they are found 
evenly decreasing towards serosa, the stronger and more linger- 
ing the alterations become, the more eos. c. are found in the outer 
:-oats and especially in the circular muscular layer. 

If we will now try to explain to ourselves these variations within 

the conditions of the eos. c, we must first and foremost fix our 

attention on the fact that whereas in the very earliest stages 

\)i acute inflammation you will find a rather considerable »dislc- 

iation» of the eos. c. out towards serosa, you will not yet in these 

:ases observe any distinct increase of the absolute quantity of 

he eos. c. So the reason of the altered picture is not that fresh 

'OS. c. in the outer coats of tissue appear at this point of time, but 

hat the eos. c. already existing in mucosa, are forced outwards, 

md the explanation must presumably be that the inflammation 

ivhich — as proved by Aschoff — has its starting point in the 

nucous membrane, will cause a livelier flow in the lymphatic 

•liannels and interspaces of tissue and at the same time the very 

[luickly occurring inflammatory edema will actually press and 



4!»2 I'Ol 1, KLUNEL. 

»\vash» the eos. c, already beforehand lying close out tovvardt 
siibniucosa, out through the »loose», easily penetrable, fibrillai 
eonnective tissue in subniucosa, until they are caught as bj 
a »filter» - in the far more compact and solid circular musculai 
layer which is not yet »softened» and therefore more difficult 
to penetrate. By this is also explained that whereas in these 
earliest stages of acute appendicitis the eos. c. are found in com 
parative abundance in the above named coats, practically no 
eos. c. are found in the longitudial muscles or in subserosa. 

It is not until the inflammation has existed for a somewhat 
longer time that the cells will get time to force their way farther 
out into these two outmost coats. But at this point of time 
certainly also another factor will assert itself as in the somewhat 
further progressed cases of acute appendicitis I have found not 
only the said »dislocation» of the eos. c, but also in some 
cases even a rather considerable — increase of the ahsolule quantity 
of the eos. c. And hew can it then be that such a considerable 
increase of the eos. c. has been produced during the course of 
the comparatively very short time during whicli the state ofi 
inflammation has been developing? Here it suggests itself toe 
presume that these cells — or at any rate some part of the cells 
so quickly occurring — are conveyed in the same manner as the 
polynuclear leucocytes, viz. by the blood, and it also proved 
that whereas in the normal appendices I have scarcely ever been 
able to demonstrate more than but a few eos. c. in the blood- 
and lymphatic vessels, in these cases very often rather many 
eos. c. are found in the vessels otherwise much filled with erythro- 
cytes and polynuclear leucocytes, as the cells are also seen >'>wander- 
ing» out through the vascular wall. 



Group III. 

I shall now proceed to mention the third main division viz. the 
chronic appendicitis. While in the two preceding groups it has 
not offered much difficulty to refer the cases recorded to the right 
liead, as the well-characterized histological changes in addition 
to the clinical points of support practically exclude mistakes, it 
will, however — as I have already mentioned before — when 
defining »chronic appendicitis* (the specific inflammations are 



TlIK LO(^AL EOSINOIMIILIA. 493 

here excluded) in a p^reat number of oases be very difficult to 
make this diagnosis with certainty, judging from the histological 
and clinical points of support often rather vaguely pronounced. 

In order to be able to observe the conditions of the eos. c. 
under these circumstances, I have as starting-point used cases 
which already clinically were established as chronic appendicitis 
and where the subsequent histological examination also fully 
confirmed the clinician's diagnosis. 

When dealing with the two first groups I have not — inter 
alia for lack of space — found it necessary to state the clinical 
information which might be of significance when judging the 
relevant conditions. But on account of the far greater difficulties 
which arise when the question is about the diagnosis of the 
chronic appendicitis together with the fact that it has been my 
main object to try to throw light upon the conditions of the eos. 
c. under the chronic inflammatory changes of the app. I shall 
in the following (in a concise form) cite a case of clinically diagno- 
sticated and histologically checked »chronic appendicitis)), as 
the eos. c. in all similar cases of unquestionable chronic appen- 
dicitis which I have examined have shown conditions which in 
all essentials correspond to the findings stated here. 

This case concerns a man, aged 34 years, who entered the surgi- 
cal wards the 15/10 1919, and upon whom appendectomy >^a froid» 
was performed the 17/10 1919, the hospital's diagnosis being chronic 
appendicitis. The patient states his mother and two brothers have 
been operated upon for appendicitis. During the last 3 — 4 years the 
patient has had single, shooting pains localized to the right iliac 
fossa — especially pronounced at catarrhal conditions; at the same 
time he has had sorn nausea but never vomiting and presumably no 
rise in temperature. During the last four months there hus been 
pain at short intervals at the said place and especially marked after 
a walk, a long drive, and during the rather frequent periods of con- 
stipation, and when lifting heavy burdens. There has often been a 
chill during the attack of pain, but no rise in temperature (measured 
per rectum). For the rest nothing particularly abnormal. 

Objective examindtion: Abdomen quite soft and natural, no signs 
of hernia. Slight tenderness to pressure at Mc Burney's point. 

Temperature at the admission 38,4 (Celsius), next morning 37,9 . 
On the 17/10 celiotomy is performed. App. is unusually long (abt. 
14 — 15 cm.), apex is dilated almost to the thickness of a thumb 
while at the base it is quite thin. No adhesions. — Brisk peri- 
staltic movements from the middle and out towards the apes are 
observed whereas the base is quite lax. 

The extirpated app. is immediately put in 10 per cent, formalin 

35 — 195170. Acta chir. Scandinan. Vol. LIII. 



494 POUL kOhnel. 

solution. Its exact length is now found to be 11,5 cm. — The other 
technique as formerly described. 

l) In the sections stained by V. GlESON Hansen's method the 
lumen is found mainly natural, stellate at the base and in corpus, 
perhai)s slightly dilated in the latter; it contains scarce, desquamated 
epithelial cells and detritus and fibrin with admixture of lymphocy- 
tes (Weigert's fibrin staining applied). In the lumen no remains of 
feces are found. The surface epithelium is rather thin, in some pla- 
ces irregular in the contours and subjected to vacuolation and scarce 
passage of lymphocytes. The epithelium of *the crypts» contains 
much mucus, some mitotic division- figures of the nuclei are observed, 
and also here single lymphocytes are seen making their way through 
the epithelial cells towards the lumen. The reticular connective 
tissue of the mucous membrane is not thickened or increased but in 
most places quite covered beneath the very plentiful and diffuse in- 
filtration of lymphocytes whereas poly nuclear leucocytes are scarcely 
met with. The base of »the crypts* is in many places more or less 
dilated in the shape of a club or bifid, densely packed and in most 
cases reaching quite down to muscularis mucosae which is still found 
over wide stretches but which in front of the follicles is quite cover 
ed with the wandering lymphocytes. The submucous membrane is 
also — although in a less pronounced degree — the seat of diffuse 
infiltration of lymphocytes, most in lamina interna where, besides, in 
several places is observed typical formation of granulation-tissue with 
the structure characteristic of this tissue. In lamina externa submu- 
cosae the round-cell-infiltration is less marked, whereas the fibrous 
changes are greater, and the tissue is in some places the seat of 
partial hyaline degeneration; moreover a moderate admixture of fat- 
cells is found in submucosa. The vessels are subjected to overfilling 
with blood and peripheral infiltrates of roundcells (lymphocytes) in 
the granulation-tissue, whereas the large vessels for the greater part 
show fibrosis and fibrous thickening but also more or less pronounc- 
ed perivascular infiltration with lymphocytes. The submucous mem- 
brane is in most sections rather broad and sends fibrous strands into 
the circular muscles which by-the-bye throughout their substance 
contain narrow and broad stripes and bands of fibrous tissue in addi- 
tion to overfilling of the lymphatic vessels with lymphocytes and 
scarce but diffuse infiltration with lymphocytes in the tissue. The 
blood-vessels are both here and in the narrower longitudinal mus 
cles, which are moderately infiltrated with round-cells and partly 
fibrously transformed, profusely blood-filled. In the circular muscu-| 
lar layer the characteristic ^segmentation» of the nuclei, describe 
by ObeTudorfer, is found well-marked. Finally subserosa and seros: 
show some fibrous thickening together with moderate round-cell -infil 
tration round the profusely blood-filled vessels and here and there 
small heaps of lymphocytes ; but in no places signs of fresh inflam-l 
matory changes are found. | 

In the sections from the highly dilated base of the app. no con-l 



1 



I 



THE LUCAli EUSI.NUIMIIJJA. 195 

tents in tlic hinuMi arc found, the wnll is tliin, the tissue compress- 
ed, and the er.vpts i)artly sniootlied, hut tin; Jiistolo^ieal picture is 
for the rest, (luite lii<e the ahovo described. 

2) Staining with heniatoxylin-eosin. 

In the lumen only very few eos. c. are observed, and tlierc is 
scarcely any »outwaudcrinp:» of eos. c. through the surface epithelium, 
whereas in the base of Hhc crypts^ here and there — however, only 
in one or a few single places in each field of view — eos. c. of a 
natural appearance are met with in the lumen of ^the crypts'-*, as 
also eos. c. hit2:hly flattened out from side to side, arc seen making 
their way amonp: the epithelial cells towards the lumen. Besides, 
the eos. c: arc found everywhere in the mucous membrane, not spe- 
cially arranged but, however, in such a way that they are found some- 
what more frequently around and underneath the base of »the crypts* 
than in the rest of the mucous membrane. At a magnification of 
205 times, as constantly used l)y me at the counts, 207 eos. c. are 
observed on an average per field of view. In the portions of lamina 
interna su))mucosae, where still fresh inflammatory changes exist and 
especially in the formations of granulation-tissue just underneath mus- 
cularis mucosae, although considerably fewer, yet relatively many 
cells are met with — viz. 49 per field of view. But for the rest 
only very few eos. c. are found both in all the other parts of the 
submucous membrane as well as in the circular and longitudinal 
fibres, i. e. that at the usual magnification only 2 — 4 eos. c. are 
found per field of view in most sections, as also many fields of 
view may be searched especially in the muscular layers — without 
finding one single eos. c. ^ 

f 

The conditions here described as to the eos. c. in a case of 
typical chronic appendicitis now proved, in all the relevant 
analogous cases where both the clinical and the histological 
information supported this diagnosis, to be very constant both 
as regards the pronounced main localization of the eos. c. to 
pars sub- et interglandularis mucosae and as regards the number 
of eos. c. per usual field of view, as in all these cases a rather consi- 



f * With regard to the finer structure of the eos. c. I have almost always in 
these cells found a bilobular nucleus with the two nucleoli separated by the in- 

;termediate eos. granules which also are found scattered ditt'usely in the cell-pro- 
toplasm in a number of about half a hundred. In a few cases a tripartite 

'nucleus is observed, but it is only as a rare exception that one-nucleated cells 
are to be shown, and in the few cases where they appear it may just as well 

)be an art product, arisen from division of the cell, as proper one-nucleated spe- 
cimens. Finally nowhere si<;ns of a mitotic division of nuclei is found. 

The nnmber of eos. granules in the cells under the various conditions of the 
app. may be rather varying (as stated generally abt. half a hundred), but there 
does not appear to exist any relation to the state of the app. and the shape, 
nnmber and location of the eos. granules in the cells. 



49() POUL KtHNEL. 

derable hyper-eosinophilia was always found, the smallest number 
being 221 and the largest 517 per field of view. 

Ijikewise as I have never found in an unquestionably unaffected 
app. one case which by containing especially many eos. c. per 
field of view fell outside the group, so I have not either, during 
the examination of the 35 cases of chronic appendicitis, been 
able to find in an otherwise in all respects well-pronounced chronic 
appendicitis numerical values of the eos. c. which fell within the 
limits established under normal conditions. As the counts show, 
there was even a rather considerable difference between the ' 
highest value under normal conditions and the lowest at chronic 
inflammation. 

With regard to the localization of the eos. c. this is mainly — 
as mentioned before — confined to the mucous membrane and 
here rather diffusely added, however always best-marked in »locus 
electus» (Plate IV). In the part of the submucous membrane 
lying immediately close to mucosa (especially pars interfollicularis) 
the numer of eos. c. is still slightly increased in proportion to 
the normal finding, but in all the coats of tissue lying outside that 
part I have never observed any demonstrable increase in the number 
of eos. c, as I have scarcely ever found eos. c. inside the follicles 
and in the lumen of the vessels and only extremely seldom among ■ 
the cells in the perivascular infiltrates of round-cells. 



As it will appear from the above stated there are undoubtedly > 
so pronounced and characteristic distinctions in the conditions 
of the eos. c. within the three main groups arranged here, and 
these variations on the other hand occur so constantly within ■ 
each separate group that, only by examining the number and 
location of the eos. c, we cannot be in doubt as to which of the \ 
three groups a given case is to be referred. 

But whereas there has always been within the two first groups ^ 
a cloe conformity between the clinical information and the 
histological finding, we have, however, within the last group a 
number of cases, in which I have not been able — or at any rate only 
with less certainty — to demonstrate this conformity. This in 
the first place holds good of 2 of the 9 appendices which were 
fixed by formalin injection in the abdomen immediately post 
mortem and which originated from patients who never in vivo 
had noticed appendicitis-like symptoms, but here nevertheless 



J 



TIIK LOCAL KOSINOIMIIIJA. 407 

the histolo<];ical examination showed pronounced chronic inflamma- 
tory changes, and the cos. c. presented quite similar conditions 
as were found in the cases of chronic ay>pendicitis already clini- 
cally acknowledged. Also in our material originating from 
patients in whom tlie app. was removed in addition to other 
ibdominal operations (essentially patients with gynecological 
ikV6rt6'tv), it has proved in a number of cases that the app. was 
the seat of chronic inflammatory changes, and also in these cases 
the eos. c. showed the conditions characteristic of the chronic 
inflammatory state. 

I have thus succeeded in collecting altogether 35 appendices 
which — either on account of the clinical and histological fin- 
iings united or in consequence of the histological changes alone — 
[lave found place in group III., and in all these cases the eos. c. 
have shown great uniformity both as regards location and number. 
But has it thus been possible in a great number of cases to 
establish mth certainty a typical condition of the eos. c, on the 
other hand a number of cases are met with where the points of 
support for a safe judgment have shown themselves so slightly 
pronounced (both clinically and histologically) that the referring 
to a definite group offers great difficulties. It is such transitional 
3ases which have given rise to the said disaccords am.ong even very 
experienced examiners as one of them has meant still to have to 
io with a »normal» appendix from a histological point of view, 
while another will regard the histological picture as expression 
for an inflammatory state — in reality doubtful cases which 
with our present means of examination and especially in an organ 
IS the vermiform app. are scarcely with certainty to be decided 
apon. 

If now in such cases — in spite of the less characteristic histo- 
ogical finding — the clinician has proved symptoms which after 
careful observation and investigation of the patient during a 
ong time have led to the diagnosis: chronic appendicitis, — and if 
n the patient's »vita ante acta» also appendicitis-like attacks 
ire found, — the clinical phenomena are, however, in support 
)f the fact that the histological changes observed imply an old 
nflammatory state, which at the time of operation is next to 
nactive, it is true, but where the relatively scarce and vague 
issue-changes (such as marked fibrosis of the different coats 
)f the app. together mth some round-cell-infiltration and the 



ll 



VJ6 POUL Ki UN EL. 

like) may very well be regarded as expression for an inflammation 
now virtually terminated. 

Jf we now examine the conditions of the eos. c. in these possibly 
late and partly finished stages of chronic inflammation, we find 
also here some increase of the number of eos. c. in proportion to 
the quantity in the perfectly normal app., as in none of these 
cases I have found less than 171 eos. c. fer field of view in mucosa < 
(while the highest number of the normal app. was 119) — a fact 
which — compared with the other histological changes and taking 
into consideration the results of my examinations stated above 
concerning the conditions of the eos. c. during the well-marked : 
pathological states — may also suggest that we have really here ■ 
to do with old, chronic inflammatory processes. 

With regard to the localization in these cases, it is the same as Je 
in the stronger (fresher) degrees of chronic inflammation i. e. 
almost exclusively to the stroma of the mucous membrane and I is 
especially to »locus electus», while in the other coats where the 
fibrous changes assert themselves more distinctly, the eos. c. i m 
only appear quite sporadically and in a still less number than nor- 1: ir 
mally. r 

(It must be added that in these cases I have been able to 
exclude parasites as the cause of the hyper-eosinophilia as by 
the technique used, I could certainly not have avoided to meet . s 
with parasites or parts of such, if present.) jr 

From what I have stated I think it may be established that a 
rather constant relation between the degree (intensity and »ag&>) 
of the chronic inflammation and the number of eos. c. exists, 
the latter increasing ivith the strength of the inflam^nation. And 
even if my material is not comprehensive enough to enable 
me graphically to illustrate this condition more closely, there is 
yet, to judge from the results of my investigations, every reason 
to presume that the curve thus produced, as far as the local eos- 
inophilia is concerned, would show an even rise from the normal, 
through the old, fibrous, less »active» to the best marked (and 
freshest) cases of chronic appendicitis. — The cases of different 
»intermediate stages» which I have hitherto had an opportunity 
of examining have all confirmed this supposition, as it has also \ 
proved that the number of eos. c. varies in a corresponding manner \ 
within several sections from one and the same app., if — and this 
is not especially infrequent — different degrees of chronic inflam- 
matory changes occur. In the places of the app. where the fibrousi 






fP 



I 



I 



THE LOCAL KOSINOPHTLTA. 491) 

transformation of the tissue is dominating, and where the pheno- 
mena of the fresh inflammation practically have disappeared, 
vou will — as mentioned — hardly ever find cos. c. 

This condition is best seen at the fibrous obliteration of the app. 

In the app. literature we have already concerning this point 
so numerous and elaborate works that it would be superfluous 
lere to embark more closely upon this question. I shall restrict 
nyself to investigate the conditions of the eos. c. in this connection. 

It is known to be even a very common finding that a large or 
miall part of the lumen of the app. is obliterated both macroscopi- 
mlly and often also microscopically except for a small interspace 
is fine as a hair. Most frequently such a partial obliteration is 
;ound localized to a large or small portion of the distal part of 
;he app., but I have, however, also in a few cases