;:;^.)i;:
i!!',;)!'
^^
i • YÄILIl«¥MII¥IEI^SnrY"
1924
g«ggs!rrs .»y,
TRANSFERRED TO YALE MEDICAL LIBRARY
Digitized by the Internet Archive
in 2012 with funding from
Open Knowledge Commons and Yale University, Cushing/Whitney Medical Library
http://www.archive.org/details/dieneurologiedes02wilb
DIE
NEUROLOGIE DES AUGES.
i
DIE
NEUROLOGIE DES AUGES
EIN HANDBUCH
FÜR
NERVEN- UND AUGENÄRZTE
VON
Dr. H. WILBRAND und Dr. A. SAENGER
AUGENARZT NERVENARZT
IN HAMBURG
ZWEITER BAND
DIE BEZIEHUNGEN DES NERVENSYSTEMS ZU DEN TRÄNENORGANEN, ZUR BINDEHAUT UND ZUR HORNHAUT
MIT 49 TEXTABBILDUNGEN ZWEITE UNVERÄNDERTE AUFLAGE
•
MÜNCHEN UND WIESBADEN
VERLAG VON J. F. BERGMANN 1922
Nachdruck verboten.
Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten.
Copyright 1922 by J. F. Bergmann, München und Wiesbaden.
1
Druck der Universitätsdruckerei H. Stürtz A. G., Würzburg.
Vorwort.
Gegenüber unserem Vorhaben, im zweiten Bande der „Neurologie des Auges" die Tränensekretion, die Trigeminusaffektionen, die Akkommodation und die Pupillenverhältnisse zu behandeln, haben wir es für die Handhch- keit des Buches doch zweckmäßiger erachtet, die beiden letzterwähnten Kapitel in dem dritten Bande gesondert erscheinen zu lassen.
Hamburg, im Mai 1901.
Die Verfasser.
Inlialt des IL Bandes.
Kapitel I.
Seite
Über die Tränensekretion 1
I. Anatomisches 1
a) Die Anatomie der Tränendiüse 1
b) Die Anatomie der Tränenwege 2
c) Die Innervation der Tränendrüse (§3) 2
Schwalbe, Der N. lacrymalis 2
Der Ramus super, s. internus 3
Der Ramus infer. s. externus 3
Der Ramus lacrymo-palpe braus (Longet) 4
Der Ramus tempore -malaris (Longet) 4
Henle, Der Lakrymalis sendet sekretorische Fasern zur Tränendrüse
(§ 4) . .^ 4
Variables Verhalten des N. lacrymalis (§5) 4
Die Innervation der Tränendrüse bei den niederen Wirbeltieren
(§7) 5
II. Physiologisches 5
a) Die Bestandteile der Tränenflüssigkeit (§8) 5
b) Die Menge der Tränenflüssigkeit (§9) 5
c) Der Sekretionsnerv der Tränendrüse (§ 10) 6
Ist der Trigeminus der sekretorische Nerv der Tränendrüse? (§ 10) G
Angaben für diese Ansicht 6
Angaben gegen diese Ansicht 6
Demtschenko, Reich, Lakrymalis und Sympathikus (§ 11) 7
Goldzieher, Fazialis (§ 12) 7
Campos, Fazialis und Trigeminus 8
Anatomisches Verhalten des X. facialis zum N. trigeminus 8
Stützen für den Fazialis als sekretorischen Xerv der Tränendrüse ... 9
d) Der Innervationsvorgang der Tränensekretion 9
1. Die reflektorische Tränenabsonderung (§ 13) 9
«) Lage des Zentrums für die reflektorische Tränensekretion (§ 13) .... 9
Ansicht Eckhards 9
^ Ansicht Secks 10
Ansicht Bechterews und Mislawskys (Sehhügel) 10
VIII Inhaltsverzeichnis.
Seite
ß) Der reflektorische Tränenerguß (§14) 10
vom Trigeminus aus 10
vom Optikus aus 11
2. Das Weinen: Tränenabsonderung durch psychischen Einfluß 11
Das Weinen der Tiere (§16) 11
Das Weinen der Neugeborenen (§ 17) 12
Die Mimik des Weinens bei Kindern (§18) 13
Das Weinen bei Erwachsenen (§19) 14
Die Ursachen des Weinens (§ 20) 15
Die Tränen beim Lachen, Husten, Gähnen Erbrechen (§21) 15
Die Lage der zentralen Innervationsstätte des Weinens (§ 22) IG
e) Die Ableitung der Tränen (§23) 17
Die Ansicht Henkes (§23) 17
Die Ansicht Gads 17
Die Ansicht iScimemis 18
Die Ansicht Walzbergs 18
Die Ansicht Raves 18
Die Wichtigkeit der Tränendrüse für die Respiration 19
Das Ausbleiben der Tränen nach Obliteration der Tränenwege (§ 24) .... 19
III. Pathologisches 20
a) Vermehrte Tränensekretion 20
Vermehrte Tränensekretion bei der Neuralgie (§ 25) 20
bei Tabes (§26) 20
bei Hysterie (§27) 21
beim Basedow (§28) 22
bei der Gravidität (§29) 23
,, ,, bei Erkrankungen des vorderen Bulbusa bschnittes
(§30) 23
Vermehite Tränensekretion bei Erkrankung der Nasenschleimhaut (§ 31). . . 23
Hypotonie mit vermehrter Tränensekretion (§ 32) 24
Periodische Anschwellung der Tränendrüse (§33) 24
b) Das Versiegen der Tränen 24
Versiegen der Tränensekretion als kongenitale Erscheinung (§ 34) 24
,, ,, ,, bei Vernarbung und Xerose der Bindehaut (§ 35) 24
„ „ ,, bei Fazialislähmung (§36) 24
,, " ,, ,, bei Erkrankung des Trigeminus 25
Trockenheit der Konjunktiva beim Typhus (§ 37) 30
Versiegen der Tiänen bei Leprösen (§ 38) 30
„ bei der Melancholie (§39) 30
,, ,, beim Botulismus (§ 40) 30
c) Abnorme Bestandteile des Tränensekrets (§ 41) 31
Die Absonderung blutiger Tränen 31
d) Tränenträufeln infolge gehinderter Abfuhr der Tränen 31
Bei Fazialislähmung (§ 42) 31
Durch spastische Verengerung des Tränenpunktes (§ 43) 33
Unvollständiger Lidschluß durch Verkürzung und Einkerbung des Lides (§ 44) 33
Mechanische Verlegung des Tränennase nkanals (§ 45) 33
Inhaltsverzeichnis. IX Kapitel IL
'■ Seite
Die Bozichunsoii des Trigominiis zum Augo 33—56
I. Anatonilschos 33
.Stamm und Äste (§ 4(1) 43
Das Ganglion ciliniv 43 — 52
Anatomie desselben 43 — 45
Das Ganglion ciliare hei tien Wirbeltieren 45—46
Über die Xatur des Ganglion ciliaic 46—49
Physiologisches über das Ganglion ciliaie 49—51
Klinisches über das Ganglion ciliare 51—52
Das Ganglion Gasscri 52 — 55
a) makroskopische Anatomie 52 — 53
b) mikroskopische Anatomie 53 — 55
Der Ursprung des Trigeminus 55 — 56
II. Physiologisches über den Nervus trigeminus in seiner Beziehung zum Auge 56 — 69
Die Empfindungsqualitcäten des vorderen Bulbusabschnittes 57
a) Die Sensibilität der Hornhaut und Konjunktiva 57 — 59
b) Die Reflextätigkeit des Trigeminus bei Reizung des vorderen Bulbus- abschnittes 59-07
a) Die stärkere Füllung der Konjunktivalgefäße bei Reizung der Kornea
und Konjunktiva 59 — 60
ß) Die Verengerung der Pupille bei Reizung der Hornhaut 60 — 64
y) Der reflektorische Lidschluß nach Trigeminusreizung 64
6) Die Fluchtbewegungen des Kopfes ()4
e) Die vermehrte Tränen- und konjunktivaie Sekretion 64
^) Hemmende Wirkung auf den N. laryngeus. Unterbrechung der At- mung 65
1^) Schluck- und Schmeckreflexe 66
d') Niesreflex 66
t) Der vermehrte SiJeichelfluß 66
c) Trophische Fasern (§ 75) 67 — 69
III. Pathologisches 69
A. Angeborene Bildungsfehler im Trigeminusgebiet (§ 77) .... 69—71
B. Organische Läsionen des Trigeminus, soweit sie das Auge betreffen 69
a) Reizzustände 71 — 102
Die Entzündungserscheinungen des vorderen Bulbusabschnittes ... 71 — 85
a) Vasomotorische Erregungen (§ 78) 71
Tabelle über Fälle von Neuralgie mit Sektionsbefund 74 — 77
Die reflektorische Drucksteigerung im Bulbus (§ 80) 77
ß) Die vermehrte Tränensekretion bei Reizungen des vorderen Bulbus- abschnittes 78
y) Der Reflexkrampf des Orbikularis bei Entzündungserscheinungen
im vorderen BulbusaUschnitt 79 — 81
ö) Die Pupillenverengerung bei Trigeminusreizen (§ 84) 81
e) Der Schmerz bei Reizungen des vorderen Bulbusabschnittes (§ 85) 81 — 85
Die Schwielenasthenopie (§ 86) 82
Traumatische Keratalgie (§ 87) 83
Schmerz bei retrobulbärer Neuritis (§ 88) 84
Trigeminusneuralgie (§ 89) 84
Schmerz im Bulbus bei organischen Läsionen des I. Astes (§ 90). . 85
Inhaltsverzeichnis.
Seite f ) Die vermehrte Blendung bei Erkrankungen des voi'deren Bulbusa b-
schnittes (§91) 85— 88
?;) Anderweitige Sehstörungen bei Reizungen sensibler Trige minusäste.
Die Reflexamaurose (§93) 88— 97
Die sympathische Reizung (§ 99) (sympath. Neurose) 97 — 102
Die sympathische Entzündung (§ 107) 102
b) Lähmungszustände, welche nach organischer Trige minusläsion das Auge
betreffen 102
Anästhetische und hypästhetische Zustände 102
Über die regionäre Ausdehnung der Sensibilitätsstörungen im Bereiche
des alterierten Nerven (§ 108) 102
Zusammenstellung der einschlägigen Fälle mit Sektions bef und (§ 109) 103
Übersicht über die Stellen, von welchen aus Sensibilitätsstörungen im
Bereiche einzelner Äste des Trige minus hervorgerufen werden . . 105
1. Anästhesien im Bereiche des I. Astes bei verschieden- artigem Sitze des Krankheitsherdes längs des Verlaufes
der Quintusleitung 105
Unterbrechung der Leitung im orbitalen Gebiet (§ 110) 105
Unterbrechung der Leitung im Sinus cavernosus (§111) 106
Unterbrechung der Leitung basal im Ramus ophthalmicus (§ 112) . 107 Unterbrechung der Leitung des Ramus ophthalmicus im Ganglion
Gasseri (§ 113) 107
Unterbrechung des I. Astes in seinem zentralen Verlaufe (§ 114) . . 107
2. Anästhesien im Bereiche des I. und IL Astes hinsicht- lich des Angriffspunktes des krankhaften Herdes . 108
Unterbrechung der Leitung im Sinus cavernosus (§115) 108
Unterbrechung der Leitung im Stamme des Nerven (§116) .... 108
3. Störungen der Sensibilität im Bereiche des I. und III.
Astes 108
4. Anästhesie im Bereiche des IL Astes 108
5. Isolierte Affektion der sensiblen Portion des III. Astes 109 Die Beschränkung der Sensibilitätsstörung auf die Horn- haut und Konjunktiva 109
Isolierte Anästhesie der Kornea 112
Tabelle über die auf Hornhaut und Konjunktiva beschränkten Fälle
von Anästhesie 114
Regionäre Anästhesie der Hornhaut 115
Verlust einzelner sensibler Qualitäten auf der Hornhaut und Binde- haut (§ 119) 115
Über die Art und Intensität der Sensibilitätsstörungen in
dem Gebiete des alterierten Nervus trigeminus 116
Hyperästhesie 116
Neuralgie 117
Anaesthesia dolorosa 119
Anästhetische Zustände 121
Über das Verhalten der Trigeminusaffektion zu den gleich- zeitig vorhandenen Sensibilitätsstörungen anderer Re- gionen 122
Wechselständiges Verhalten der Sensibilitätsstörung 123
Anästhesie der Konjunktiva und Kornea als Teilerscheinung einer
totalen Anästhesie (§ 126) 124
Inhaltsverzeichnis. XI
Seite
Die isolierte Krkrankung des 'J'rigcniimis (§ 127) 125
Sonsibilitätsstörungeii bei dojjpeltseitigen Affektioneii di's Trigeminus 127 I'arallel verlauf funktioneller Anästhesien mit solchen
nach organischer Läsion des Trigeniinus (§ l.'52) .... 129 Die Folgezuständ (• der Anästhesie des vorderen P.ull)us-
abschnittes i:52 138
a) Die Entwicklung eimi' Ivciatitis durch Läsion der Kornea bei
mangelnde!' Em|)findliehkeit derselben 132
ß) Der Wegfall des Lidrcflexes von der Kornea und Korrjunktiva aus 132
)/) Der Kinfhdi des Trigeminus auf das Veisi(>gen der Tränensekretioii 135
S) Das Verhalten der Pupille nach Trigeminusläsionen 138
c) Trophischc Sföruii^oii 138
Der Herpes zoslcr o|»lifhaliiii<'iis 138
Übel' das VWsen der' tr'o|)hiselien Störungen im a!lgeineiri( n ... 138
Samuels Theorie (§ 131») 138
Charcots Theorie (§ 140) 139
Vulpians Theorie (§141) 141
Schiffs Theorie 141
Schwimmers Theorie (§ 142) 142
Gruenhagens Ansicht (§ 143) 142
Die Neurontheorie und die Apathy-Bet hesche Theorie bei diesen
Verhältnissen 143
Die vasomotorisch-trophischen Störungen im Trigeminus-
gebiet 145
Die Hemiatrophia facialis progressiva 145
Blutungen 147
Temperaturerhöhungen 148
Schwund des Zahnschmelzes 149
Skorbutartige Zaliiifleischveränderungen mit Blutungen 149
Trophische Störungen am äußeren Ohre 149
Trophische Störungen der anästhetischen Kopfschwarte 149
Oberflächliche Exulzeration der Lider 150
Vasomotorisch-trojjhische Störungen am vorderen Bulbus-
abschnitte 151
a) Herpes corneae neuralgicus 151
ß) Herpes febrilis corneae 152
y) Der Herpes zoster ophthalmicus 157—205
Die Symptomatologie des Herpes zoster ophthalmicus . 157
Ausbreitungsbezirk der BläschenerujJtion 157
Vorbotensymptome 158
Schmerzen 158
Verwechslung mit Erysipel 160
Die Bläschenbildung 162
Die Narbenbildung 163
Die kutane Sensibilität bei Herpes zoster oi)hthalmicus .... 163
Temperaturerhöhung der befallenen Hautpartie 164
Bilaterales Auftreten des Herpes zoster ophthalmicus . 164
Das Verhalten der Lider und des Tränenapparates beim Herpes zoster 165
Die Beteiligmig des Bulbus an der Affektion 166
Das Hutchinsonsche Gesetz 166
Das Verhalten der Konjunktiva beim Herpes zoster oph- thalmicus 169
XII Inhaltsverzeichnis.
Seite
Episkleritis beim Herpes zoster ophthalmicus (§ 172) 170
Die Sensibilitätsstörung der Konjunktiva (§ 173) 170
Die Affektion der Hornhaut beim Herpes zoster ophthalmicus 170
Bläschenbildung auf der Hornhaut 171
Trübungen der Hornhaut 172
C4eschwiirsbildung auf der Hornhaut 173
Die Keratitis neurojmralytica bei Herpes zoster ophlhalniicu^ 173
Spätes Auftreten der Keratitis bei Herpes zoster ophthalmicus .... 174
Die Sensibilitätsstörungen der Hornhaut beim Herpes zoster ophthalmicus 175 Verhältnis der Sensibilitätsstörungen zu den Kornealtrübungen beim
Herpes zoster ophthalmicus 175
Komplikation des Herpes zoster ophthalmicus mit Ei krankung des
Uvealti-aktus 17ß
Verhalten der Pupille 176
Iritis 176
Verhältnis der Iritis zur Keratitis 177
Iridozyklitis und Chorioidealverändeiungen 178
Linsentrübung 178
Herabsetzung des intraokulaien Diuckts 178
Erkrankung der Netzhaut und des Nervus oplitu.s 179
Augenmuskellähmungen 180
Okulomotoriuslähmung 180-
Ophthalmoplegia interior 181
Abduzenslähmung 181
Fazialislähmung 182^
Verlauf des Herpes zoster ophthalmicus 183
Dauer desselben 184
Menge der Bläschen 184
Lebensalter 184
Geschlecht 184
Häufigkeit des Herj.es zoster ophthalmicus 184
Rezidivierung 184
Diagnose des Herpes zoster ophthalmicus 185
Forme fruste des Herpes zoster ophthalmicus 186
Das Wesen des Herpes zoster im allgemeinen 188
Anatomische Befunde beim Herpes zoster ophthalmicus 189
Ansichten über das Wesen des Herpes zoster Ophthal micuf 189
Ansicht von He ad und Campbell 190
Erklärung der Hautaffektion beim Herpes zoster ophthalnücus .... 196
Abadies Theorie 198
Unsere Ansicht 202
Die Ätiologie des Herpes zoster ophthalmicu; 203
Die infektiöse Natur desselben 203
Der Herpes zoster ophthalmicus beim Rheumatis-nuis 203
Toxische Ursachen 203
Gicht als Ursache 204
Trauma als Ursache 204
Herpes zoster ophth. durch Alteration des Ganglion Gas-j-cri oder des
Trigeminus übergreifend von Nachbarherden 205
Die Keratitis iidiroparalylica 206
Häufigkeit des Vorkommens der Keratitis neuroparalytica bei Fällen von Herpes zoster und anderweitigen organischen Läsionen des Trigeminus 206
Inhaltsverzeichnis. XIII
Seite Cileicliht'it der Ffornhaiitaffckdoiun beim Hcr|)('.s zoster ophthalmiciis wie Ix'i
den Trigeminusläsioiien ohne Herpes zoster ophthalmicus 201)
Aufzählung der einzehien Formen (h-r Horiihautveränderungen l)ei Fällen von
Trigeminusläsion ohne Herpes zostei' oi)hthalmieus 209
a) Trübungen der Hornhaut im allgemeinen 20!>
b) Oberfläehliehe Trübungen kombiniert mit paren(liymat<)sen 209
e) Oberfläehliehe Trübungen mit F|)ithelverlust 210
d) Oberflächliche Trübung mit oberflächlichem (Jeschvvür 210
e) Parenchymatöse Trübungen 210
f) Parenchymatöse Trübungen mit oberflächlichem Substanzverlust .... 210
g) Parenchymatöse Trübung kombiniert mit tiefem Koinealdefekt 210
h) Oberfliichlichcs Hornhautgeschwür 211
i) Oberflächlii'hcr Substanzverlust kombiniert mit tiefem Hornhautgeschwiir 211
k) Tiefes Hornhautgeschwür mit Perforation 211
1) Hornhautabszeß 212
m) Vollständiger Zerfall der Hornhaut 212
Über die Frage, ob die Entwicklung der Keratitis neuroj)aralytica an die Er- krankung bestimmter Örtliehkeiten im Verlaufe des Trigeminus geknüj)ft sei 213 Übersicht über die Fälle von Trigeminusläsion mit Sektionsbefund hinsichtlich des Angriffspunktes des Krankheitsherdes und des jeweiligen Auftretens von
Keratitis neuroparalytica 214
Sitz des Herdes in der Fissura orbitalis superior und im Sinus cavernosus 214 Sitz des Herdes in der Fissura orbitalis und an dem basalen Verlaufe des
Trigeminus 215
Sitz des Herdes im basalen Verlaufe der einzelnen Trigeminusäste bis zum
Ganglion Gasseri 216
Sitz des Herdes in den Asten des Trigeminus und im Ganglion Gasseri . 216
Sitz des Krankheitsherdes im Ganglion Gassen 219
Herd im Ganglion Gasseri und im Stamme des Trigeminus 220
Aste, Ganglion Gasseri und Stamm des Trigeminus erkrankt 221
Sitz des Krankheitsherdes im Stamme des Trigeminus 222
Sitz des Herdes im Stamm und in den Wurzeln des Trigeminus .... 224
Sitz des Herdes im Wurzelgebiet des Trigeminus 225
Sitz des Herdes im Ganglion Gasseri, im Stamm, den Wurzeln und Kern
des Trigeminus 226
Sitz des Herdes im Wurzel- und Kerngebiet des Trigeminus 226
Sitz des Herdes im Kerngebiet des Trigeminus 230
Zusammenfassung der Resultate dieser Gruppierung 231
Über die Ernährung der Hornhaut im Normalzustande 232
1. Die Rolle der Konjunktiva und Sklera bei der Ernähiung 232
2. Die Rolle der vorderen Kammer bei der Ernährung 232
Die Theorien über das Wesen der Keratitis neuroparalytica 234
a) Die rein trophische Theorie 234
Die Gegner dieser Theorie 236
b) Die trophisch-traumatische Theorie 238
Häufigkeit der Keratitis neuroparalytica bei gemeinsamer Lähmung des
Fazialis (Lagophthalmus) und Trigeminus 240
Sitz der Hornhautaffektion im Lidspaltenteile bei diesen Fällen 241
Fälle mit Trigeminuslähmung. bei welchen trotz bestehendem Lag- ophthalmus keine Keratitis neuro]wralytica zur Entwicklung ge- kommen war 242
XIV Inhaltsverzeichnis.
Seite
Fälle von Ptosis und Trigeminnslähmiing derselben Seite, ohne daß es
zur Entwicklung von Keratitis neuroparalytica gekommen war .... 243
Fälle von Trigeminuslähmung, bei welchen trotz einer Ptosis eine Keratitis
neuroparalytica sich gebildet hatte 245
Fälle von Trigeminusläsion, bei welchen trotz erhalten gebliebener .Sen- sibilität der Kornea eine Keratitis neuroparalytica zur Entwickking kam 248
Fälle von Hyperästhesie im Trigeminusgebiet mit Keratitis neuro- paralytica 248
Fälle, in denen trotz vollständiger Anästhesie der Kornea keine Keratitis
neuroparalytica zur Entwicklung gekommen war 249
Fälle mit spätem Auftreten der Keratitis neuroparalytica nach längerem
Bestände der Kornealanästhesie 250
Die Gegner der trophisch-traumatischen Theorie 251
c) Die vasomotorische Theorie 252
Fälle von Trigeminuslähmung, welche zugleich die Augensymptome einer
Sympathikuslähmung zeigen 254
Die Gregner der rein vasomotorischen Theorie 255
d) Die vasomotorisch-traumatische Theorii . 256
Die Gegner dieser Theorie 256
e) Die rein traumatische Theorie 257
Die Gegner dieser Theorie 260
f) Die xerotische Theorie • • • 261
Die Gegner dieser Theorie 265
Fälle von doppeltseitiger Trigeminuslälimung mit und ohne doppeltseitige
Keratitis neuroparalytica 267
g) Die mykotische Theorie 268
Die Gegner dieser Theorie 269
Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroparalytica. (Die Reizungstheorie) 270
Erklärung der klinischen Tatsachen durch die Reizungstheorie 273
Eigene Beobachtung von Keratitis neuroparalytica mit mikrosko] ischer Unter- suchung des Trigeminus 278
Der Verlauf der Keratitis neuroparalytica . • ■ ■ 281
Die doppeltseitige Keratitis neuroparalytica 284
Die Ätiologie der Keratitis neuroparalytica und der Trigeminus-
läsionen 286
Die Keratitis neuroparalytica nach Trauma 286
a) Fälle von Trigeminusläsion nach Schädelbasisfiaktui 287
b) nach Schußverletzungen 290
c) nach Stichverletzungen 291
Die Keratitis neuroparalytica bei Tumoren und tumorartigen Gebilden; Fälle
von Trigeminusaffektion durch Tumoren mit Sektionsbefund 292
a) Karzinome 295
b) Sarkome 295
c) Fibrome 295
d) Gliome 295
e) Neurome 296
f) Cholesteatome 296
g) Enchondrome 296
h) Solitäre Tubeikel 296
i) Solitäre Gummati: -96
k) Aneurysmata . 296
I) Exostosen 297
Inhaltsverzeichnis. XV
Seite
Die Keratitis lU'Uiopaial ytica bei der Syphilis 298
Fälle von Trigcmimisaft'cktion bei basaler gummöser Meningitis mit fSektions-
befuiul 298
Trigeminusliision (inicli Hiimoirliagieii und J'^iwcichuugeii Ijci Arteiiensyphilis
mit Sekti()iisbefut)(l 299
Apoplexien auf nieht luetiseher Basis, Fälle 299
Fälle von Trigeminusläsion bei Syphilis ohne Seklionsbetund 299
Über die Bezeichnung Keratitis neuroparalytica 300
Schlußdiagnostische Bemerkungen 302
Trigeniinusläsionen bei Affektionen des Großhirns 302
Anästhesie der Konjunktiva und Kornea als Teilerscheintnig einer zerebral
bedingten Hemianästhesie 302
Anästhesie der Konjmiktiva bei Hirnsehenkeiaffekt innen 302
Die gekreuzte Anästhesie 302
Unterscheidung der zentralen von einer peri])heren Quintusläsion .... 303
Die komplette Trigeminuslähnnuig 303
Die auf Kornea und Konjunktiva beschränkte Anästhesie 303
Isolierte Trigeminuslähmungen 304
Doppeltseitige Trigeminuserkiankungen 304
Differentialdiagnose funktioneller HornhaTit und Bindehautanästhesien von
der durch organische Läsion bedingten 304
Das Verhalten des Trigeminus bei den verschiedenen Erkrankungen
des Nervensystems 305
Bei der Tabes 305
Bei der hereditären Ataxie 305
Bei der multiplen Sklero.se . 305
Bei der Syringomyelie 305
Bei der Bulbärparalyse 305
Bei den Fällen von Kernaffektion mit Ojihthalmojjlegie 305
Bei der akuten Bulbärparalyse 300
Bei der Myasthenia paralytiea ■ ■ • • 306
Bei der Pseudobulbärparalyse 300
Bei der Poliencephalitis superior 300
Literaturaiigabe zum IL Baude.
1. Remak, Untersuchungen über die Entwicklung der Wirbeltiere. Berlin 1855.
2. Koelliker, Entwicklungsgeschichte des Menschen und der höheren Tiere. Leipzig 1861.
3. Merkel, Graefe- Sä misch Bd. I. S. 87.
4. Emmert, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1880.
5. Brugnatelli e Faravelli, Annali di Ottalm. XVII. p. 229. 1888.
6. Stumpf, Deutsch. Arch. f. klin. Medizin. Bd. XVI. S. 296.
7. Bach, Verhandl. d. Gesellsch. deutsch. Naturforscher und Ärzte. 65. Vers, zu Nürn- berg IL 2. 231.
8. Grünhagen, Handb. d. Physiologie. Bd. I. S. 451.
9. Schwalbe, Lehrbuch der Neurologie. S. 825.
10. Turner, zitiert in Schwalbe, siehe 9, S. 826.
11. Cruveilhier, zitiert in Schwalbe, siehe 9, S. 826.
12. Henle, Handbuch der Nervenlehre. S. 364.
13. Herzenstein, Arch. f. Anatomie. 1867. S. 561.
14. Wolferz, Dorpat 1871, S. 34. In.-Diss. Experimentelle Untersuchungen über die Innervationswege der Tränendrüse.
15. Laffay, Annal. d'oculist. T. CXVIII. p. 45.
16. Sardemann, Zoolog. Anzeiger VII. 569.
17. Demtschenko, Inaug.-Diss. St. Petersburg. Jahresber. f. 0. IL 143.
18. A. Moll, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1895. März.
19. Brücke, Vorlesungen über Physiologie.
20. Michael Reich, Arch. f. Ophth. Bd. XIX. S. 38.
21. Gold zieher, Arch. f. Augenheilk. Bd. XXVIII. Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1895. Mai.
22. Uhthoff, Deutsch, med. Wochenschr. 1886. Nr. 19.
23. Schüßler, Berl. klin. Wochenschr. 1879. S. 684.
24. Jendrassik, Orvosi hetilap. 1893. Nr. 31 und 32. Über das Verhältnis der Gesichts- nerven zur Tränensekretion.
25. V. Forster, Münch. med. Wochenschr. 1897. S. 952.
26. Embden, Berl. klin. Wochenschr. 1898. Nr. 1.
27. Vulpian et Journiac, Com])t. rend. 89. p. 393.
28. Campos, Rechcrches exp6rimcntales sur les nerfs secreteurs des larmes. Arch. d'opht. Sept. 1877.
29. Eckhard, Expcrimentalphysiologie des Nervensystems. Gießen 1867.
Literatur. XVII
30. Exner, Physiolog. d. GroßliiniriiKlf. Henna uns Haiulh. d. IMiysiol.
31. Bechterew und Mislawsky, Xcui. Zentralbl. X. 481.
32. Darwin, Der Ausdruck der Geniiitsbewegungen bei dem Menschen und den Tieren.
33. Genzmer, zitiert in Preyer, 8eele des Kindes.
34. Axenfeld, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. Juli 1899.
35. de Wecker, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. Juli 1899.
36. Darwin, 1. c, S. 154.
37. Preyer, Die Seele des Kindes. 8. 192.
38. Duchenne, Mecanisme de la physiognomie 18(52.
39. Gratiolet, zitiert bei Darwin S. 158.
40. Buffon, Paris 1792, zitiert bei Duehennc.
41. Lange, Über Gemütsbewegungen. >S. 16. Leipzig. Tlieod. Thoma.s 1887.
42. Fuchs, Lehrb. d. Augenheilk. S. 580. 3. Aufl.
43. W. Henke, Arch. f. Ophth. IV. 2. S. 70. Die Öffnung und Schließung der Augenlider und des Tränensackes.
44. J. Gad, Ein Beitrag zur Kenntnis der Bewegung der Tränenflüssigkeit und der Augen- lider des Menschen. Festschrift zum 70jährigen Geburtstag des Herrn Geheimrat Professor Dr. A. Fick. 1899.
45. Scimemi, Beitrag zur Lehre von der Tränenableitung. Du Bois-Reymonds Arch. 1892. Suppl. S. 291.
46. Walzberg, Über den Bau der Tränenwege. Rostock 1876.
47. Rava, Annali di Ottalm. II. p. 116 — 118.
48. Bergeon, Acad. des sciences. Compt. rend. Vol. 70. p. 88.
49. Estor, Journ. de l'anatomie. 1866. p. 102.
50. Tscherno- Schwartz, Inaug.-Diss. 8t. Petersburg. 1898. Jahresb. f. Ophth. 1898. 633.
51. Schwarz, Ophth. Klinik 1899.
52. Remak, Neur. Zentralbl. Bd. IV. 8. 543.
53. Terson, Gaz. med. de Paris. I. p. 385. 1894.
54. Petrolucci, These de Montpellier 1886. L'eiiiphora ataxique.
55. Pel, Berl. klin. Wochenschr. 1898. Xr. 2.
56. Berg er, Progr. mM. 1895. Oct.
57. Briquet, siehe Xeurologie des Auges. 8. 31. Bd. I.
58. Gilles de la Tourette, Traite clin. et therap. de l'hysterie. Paris 1891. p. 325.
59. Möbius, Die Basedowsche Krankheit. 8. 30. Wien 1896.
60. Berger, Du larmoiement dans le goitre exophtalmique. Bull. med. 1893. Xr. 21. ßl. Schmidt- Rimpler, Die Erkrankungen des Auges im Zusammenhang usw. Wien
1898. S. 375.
62. Xieden, Kl. Monatsbl. f. Augenheilk. 1891. 8. 350.
63. Metaxas, These de Paris. 1882. Les troubles oculaires dans la grossesse.
64. Ripault, Fran93 med. 1896. 29. Mai.
65. Melville Hardie and Casey Wood, Xew York med. Journ. 1890. 6. Sept.
66. Hei mann, Arch. f. Augenh. u. Ohrenheilk. Bd. V. S. 303.
67. Hei mann, Zentralbl. f. Augenheilk. XVI. Xr. 2. 285.
68. Trousseau, Arch. d'opht. XL p. 381.
69. Morton, Brit. med. Jomn. I. p. 108.
70. Gold zieher, Pest. med. chirurg. Presse. 1876. Xr. 34.
71. Hutchinson, Ophth. Hosp. Rep. VIII. p. 53.
72. Gold zieher, Re^nie gener. d'Opht. 1894. Zentralbl. f. prakt. Augenh. 1895. Mai. p. 129.
73. Klapp, Wien. klin. Wochenschr. 1898. Xr. 10.
74. V. Förster, Münch. med. Wochenschr. 1897. S. 952.
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. II
XVIII Literatur.
75. Embden, Münch. med. Wochenschr. 1897. S. 1216.
76. Hanke, Wien. klin. Wochenschr. 1898. Nr. 16.
77. Uhthoff, Neurol. Zentralbl. 188.5. S. 542.
78. Senator, Arch. f. Psychiatr. Bd. XIII. S. 598.
79. C. W. Müller, Arch. f. Psychiatr. Bd. XIV. S. 263.
80. Schmidt, Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. VI. S. 449.
81. Krause, Die Neurologie des Trigeminus. Leipzig, Vogel. 1896.
82. Berg er, Revue generale d'opht. 1894. p. 193.
83. Lopez, Arch. f. Augenheilk. XXII. S. 322.
84. Döring, Über die Herabsetzung der Tränensekretion bei Melancholie. In.-Diss. Frei- burg 1898.
85. Morel, Traite des maladies ment. p. 443.
86. Hasner, Wien. med. Zeitschr. 1861. S. 51. Allgem. Wien. med. Zeitung VI. 1. 1861.
87. Fieuzal, Bull. de. la clin. nat. opht. de l'hopit.
88. Gross, Brit. med. Journ. II. p. 1476. 1890.
89. Recklinghausen, Tageblatt der Naturforscherversammlung zu Heidelberg. 1889. S. 324.
90. Seggel, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1890. S. 362.
91. Risley, Amer. Journ. of Ophth. p. 214.
92. Socor, Revue generale d'opht. 1890. p. 87.
93. Berger und Tyrmann, Die Erkrankungen der Keilbeinhöhle. Wiesbaden. Bergmann.
94. Arlt, Die Krankheiten des Auges. Bd. III. S. 390.
95. V. Francke, Deutsch, med. Wochenschr. 1895. Nr. 35.
96. Magaard, Virchows Arch. Bd. LXXXIX. 1882. Über das Sekret und die Sekretion der menschlichen Tränendrüse.
97. Stellwag, Lehrbuch der prakt. Augenheilk. 1870. S. 551.
98. Hyrtl, Wien. med. Wochenschr. 1860. S. 701.
99. Seck, Beiträge zur Anatomie und Physiologie. Gießen. XI. S. 1, ref. nach J. f. O. 1885. S. 102.
100. Edinger, Zentrale Schmerzen. Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. I. S. 262.
101. Rosenthal, Arch. f. Psych. IX. 3. 49.
102. Schüßler, Berl. klin. Wochenschr. 1889.
103. Heubner, Über angeborenen Kernmangel. Berl. med. Gesellsch. 9. Mai 1900.
104. Oppenheim, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin 1894. S. 309.
105. Merkel, Handbuch der Augenheilkunde von Graefe-Saemisch. Bd. I. S. 119.
106. Hahn, Wien. klin. Wochenschr. 1897. Nr. 31.
107. Axenfeld, Bericht über die 24. Versammlung der üj)hthalm. Gesellschaft. Heidel- berg 189.5.
108. Peschel, Deutsch. Zeitschr. f. prakt. Medizin. 1878. Nr. 44.
109. Königstein, Histologische Notizen über die Nerven der Sklera. 1881.
110. Helfreich, Über die Nerven der Konjunktiva und Sklera. Würzburg 1870.
111. Bach, Arch. f. Augenheilk. XXXIIL 161.
112. Bardelli, Annali di Ottalmol. XXVIII. 102.
113. Bach, Arch. f. Oplithalm. XLI. S. 50.
114. Dogiel, Arch. f. mikrosk. Anat. u. Entwicklungsgeschichte. Bd. XLIV. S. 15.
115. Derselbe, Westnik oftalmologia. Jan. April 1891 (St. Petersb. med. Wochenschr.).
116. Capellini, Arch. di Ottalmologia. XXI. Fase. 5-6. 1898.
117. Izquierdo, Arch. f. mikrosk. Anat. XVI. S. 367.
118. Waldeyer, Arch. f. mikrosk. Anat. XVII. S. 367. 1879.
119. Ran vier, Compt. rend. T. LXXXVIIl. p. 979. 1879.
120. d'Erchia, Monitore zoolog. italiano. Anno VI. p. 157. 1895. • 121. Laffay, Gaz. d. liopil. de Toulouse. Fevrier 1898.
Literatur. XIX
122. Delbi't, Anli. doplit. T. VII. p. 485.
123. Ranisay Smith, .Journ. of Anat. aiul Physiol. Vol. XXVIII. p. 408.
124. Cloquet, Manuel (rAnatomic cU'.scnj)tive du corps huniain. Paris 1825. Tai. 182.
125. Zeglinsky, Arch. f. Anat. und Physiol. Phy.siol. Abt. 1885. S. 1. 12H. Bach, Arch. f. Ophth. XLVII. 2 u. 3. 340.
127. Rauber, Naturforschende Cresell.schaft in Leipzig. 1875. S. 3.
128. Retzius, Anatomischer Anzeiger. Bd. IX. Juli 181)4 und biologische Untersuchungen. Xeue Folge. Bd. VI. S. 29. 1894 u. Arch. f. Anat. u. Physiol. Anat. Abt. VI. 3()!). 1880.
12!». Schwalbe, .leiiaisehe Zeitseiirift. Bd. XlIJ. X. F. 0.
130. Krause, Morphol. Jahrb. VII. 43.
131. Reche, Über die Beziehungen des N. oculomot. und sympath. zum Ganglion ciliare. Greifswald 1885.
132. Beard, Nature. XXXVl. Xr. 924. p. 24ü.
133. His, Arch. f. Anat. und Physiol. Anat. Abt. 1887. S. 379.
134. d'Erchia, Monitore zooIog. italiano. V. Anno p. 235. 1894.
135. Michel, Transact. of the VIII. Internat, ophth. Congress. Edinburgh 1894. p. 195.
136. Kölliker, Gewebelehre. (>. Aufl. II. Bd. 2. Hälfte. S. 857. 1896.
137. Lenhossdk, Jahresb. f. Ophthalmologie. 1896. S. 29.
138. Holtzmann, Morphologische Arbeiten. Herausgegeben von Schwalbe. VI. 1. 8. 114.
139. Antonelli, Giornale d. assoc. naturalisti e medici di Xapoli. 1890. p. 3.
140. Langend orff, Pflügers Archiv. Bd. LVI.
141. Bernheimer, Arch. f. Ophth. XLIV. 3.
142. Cirincione, Giornale di Xeuropathologia. Anno VII. 1890.
143. Quereng hi, Annali di Ottalm. XIX. p. 113 u. 265. 1890.
144. Parisotti, Gazette medic. di Roma. XX. p. 25. 1894.
145. Taylor Johnson, Ophth. Review. 1894. 290.
146. Bernheim. Deutschmanns Beitr. f. Augenheilk. Heft VIII. S. 61.
147. Marthen. Deutschmanns Beitr. f. Augenheilk. Heft XII. S. ].
148. Henle, Neurologie. S.. 352.
149. Krause, Die Neurologie des Trigeminus. Leipzig 1896. S. 9.
150. Stöhr, Lehrbuch der Histologie. Jena 1888. S. 92.
151. Kamkoff, Internat. Monatsschr. f. Anat. u. Physiol. Bd. XIV. S. 16. Refer. nach Jahresb. f. Neurol. 1898. S. 33.
152. A. Saenger, Zur patholog. Anat. der Trigeminusneuralgie. Neur. Zentralbl. 1895. Nr. 19.
153. Hirsch, Grenzgebiete d. Medizin u. Chirurgie von Naunyn und Mikulicz. 1900.
154. Frantze, Allgem. Wien. med. Zeitung. VI. 1. 1861.
155. Landois, Lehrbuch der Physiologie. S. 858. 1. Aufl.
156. Molter, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. Bd. XVI. Beilageheft.
157. Fuchs, Mediz. Jahrbücher. Heft IV. S. 477. 1878.
1.58. V. Frey, Beiträge zur Physiologie des Schmerzsinnes. Ber. d. math.-physik. Klasi5e
der kgl. Sachs. Gesellschaft f. Wissensch. Leipzig. Juli 1895. löSa.Jesner, Arch. f. d. ges. Physiol. XXIIL 1 u. 2. S. 14. 1880.
159. W. A. Nagel, Pflügers Arch. f. d. ges. Physiol. LIX. S. 563. 1895.
160. Eckhard, Experimentalphysiologie des Nervens^-stems. Gießen 18f)7. 172.
161. Magendie, Journ. de Physiol. 1824. IV.
162. Krause, Die Neuralgie des Trigeminus. Leipzig 1896. S. 73.
163. Grünhagen, Zeit.schr. f. rat. Medizin. XXIX. 1867.
164. Derselbe, Pflügers Arch. X. 172.
165. Spalitta e Consiglio, Archivio di Ottalmologia. 1893. Fase. 1—2. Jul. August.
166. Kifst, Wien. med. Presse. 1891. Nr. 21.
II*
XX Literatur.
167. Feilchenfeld, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1889. Januar.
168. P. Guttmann, Berliner med. Gesellsch. Sitzung vom 21. März 1888. Berl. klin. Wochenschr.
169. Horsley, Brit. med. Journ. 28. Nov. 5. u. 12. Dec. 1891.
170. Aschenbrandt, Arch. f. d. ges. Physiol. XXV. S. 101 u. Inaug.-Dissert. Wiuzburg 1881.
171. Rahn, Henles und Pfeuffers Zeitschr., neue Folge. Bd. I. S. 283.
172. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheit. Bd. I. S. 17 u. 39.
173. Mosler, Eckhards Beitr. Bd. III. 8. 50.
174. Spalitta, Arch. di Ottalm. IL p. 37. 100. 1894.
175. Turner, Brit. med. Journ. 23. Nov. 1895.
176. Andrews, International med. Magazine. Philadelphia 1892. June. 479. Ref. Neurol. Zentralbl. XII. 283.
177. Parkhill, Med. News. 1893. Sept. 10.
178. Richardson, erwähnt bei Turner, Brit med. Journ. 1895. Nr. 23. p. 1279.
179. Doyen, erwähnt bei Turner, Brit. med. Journ. 1895. Nr. 23. p. 1279.
180. Hutchinson, Brit. med. Journ. 1898. 5. Nov.
181. V. Hacker, Wien. med. Wochenschr. 1898. Nr. 50.
182. William Rose, Bulletin medical. 1890. Nov. 981. Ref. Neurol. Zentralbl. IX. 766.
183. Henle, Deutsche med. Wochenschr. 1896. Nr. 32. Schlesische Gesellsch. f. vaterl. Kultur.
184. van Millingen, Annal. d'ocul. T. CXX. p. 202.
185. Hirschberg, Zentralbl. f. Augenheilk. XXII. 501. Anmerkung.
186. Bernhardt, Neurol. Zentralbl. IX. 419.
187. Schapringer, New York. med. Monatsschr. Dez. 1889.
188. Stephan, Zentralbl. f. klin. Med. 1888. Nr. 38.
189. Gefton-Lewill, Brit. med. Journ. 1897. Jan. 16. S. 137.
190. H. Gross, Americ. Journ. of the med. Sciences. 1883. April, p. 366.
191. G. M. Gould, The Policlinic. Philadelphia VI. p. 109. 1888. Octob. Ref. Zentralbl. f. Augenheilk. XII. 484.
192. Schreiber, Wien. klin. Wochenschr. 1892. Nr. 25.
193. Manz, Berl. klin. Wochenschr. 1885. Nr. 17.
194. Panas, Arch. d'ophtalm. I. 5. Juli-August 1881.
195. Pel, Berl. klin. Wochenschr. 1898. Nr. 2.
196. Chvostek, Neurol. Zentralbl. XII. 762.
197. Liegey, Journ. de m6d. de Bruxelles. Mai 1877.
198. Hutchinson, Brit. med. Journ. Dec. 5. p. 10. 1885.
199. H. R. Gooding, zitiert bei Gowers, Handb. d. Nervenkiankh. IL 197.
200. Knies, Die Beziehungen des Auges und seine Erkrankungen zu den übrigen Krank- heiten des Körpers. S. 276.
201. Terrier, Recueil d'ophtalm. 1876. 86-89.
202. V. Hippel und Grünhagen, Arch. f. Ophth. XIV. Abt. 3 u. 4.
203. Adamück, Zentralbl. f. med. W. 1866. 561.
204. Wegner, Arch. f. Ophth. XII. 2. 1-22.
205. Angelucci, Arch. di Ottalm. Vol. I. p. 71. 1894.
206. Sichel, Annal. d'oculist. T. IX. p. 157.
207. Tavignot, Gaz. des höpit. T. X. Nr. 135.
208. Hutchinson, Ophth. Hosp. Rei). Vol. IV, V u. VI.
209. Abadie, Journ. d'opht. I. p. 72-78.
210. Creniceau, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1886. 310.
211. Redard, Recueil d'Opht. 1886. 131.
212. Schmidt -Rimpler, Arch. f. Opht. XIV. 1. 107.
213. Brettremieux, Arch. d'opht. 1899. Avril.
Literatur. XXI
214. Peters, Über Kopfschmerzen infolge von Angenstörxingen. Sammlung zwangloser Abhandl. a. d. Augenheilk. von Vossius. II. Bd. Heft 7.
215. tJrandelenient , Annal. d'oculist. I. CL. ]). 187. 21«. Th. V. Schröder, Wjestnik oftahn. Mai--Junc. 1898.
217. V. Reuß, Prager med. Wochenschr. XXIIl. Nr. 21. 1898.
218. Hirsch, Prager med. Wochenschr. 1898. Nr. 25.
219. Ch. Steel e, Zentralbl. f. Augenheilk. 1897. 610.
220. Nickelt, Pflügers Areh. f. d. ges. Physiol. XLIl. 547.
221. Gazt^py, Arch. dopht. XIV. Nr. 5. p. 27.-}. 1884.
222. Brown - Sequard. Laneet. July. 13. 18()!.
223. Lardier, Recueil d'oi)ht. 1875. ]>. 182.
224. Gill, The St. Louis med. and surg. Journ. .June 1872. )). liOl.
225. Metras, Rapports pathologiques de l'oeil et des dents par action reflexe. These de Paris 1873.
22(5. Keyser, Jahresb. f. O. 1872.
227. Samelsohn, Berl. klin. Wochenschr. 1877. 752.
228. Hirsch. Prager med. Wochenschr. 1894. Nr. 14.
229. Schneider, Zentralbl. f. Augenheilk. 1892. S. 287.
230. Dimmer, Wien. med. Wochenschr. 1883. Nr. 9.
231. Wicherkiewicz, zitiert bei Sc hmidt-Rimpler, Nothnagels Spezielle Pathologie und Therapie. XXI. 536.
232. Vossius, Arch. f. Ophth. XXX. 3. 157. 1884.
233. Hermann, Zentralbl. f. Augenheilk. XVII. 366.
234. Jonathan Hutchinson, Ophth. Hosp. Rep. Vol. IV. p. 4, 381.
235. Delgado, zitiert Zehen der, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1866. 273.
236. De Wecker, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1866. 269.
237. Urbantschitsch, Zentralbl. f. Augenheilk. VI. 191.
238. Landolt, Arch. d'opht. I. 5. Juli, August 1881.
239. Mooren und Rumpf, Zentralbl. f. med. Wochenschr. Nr. 19. 1880.
240. Bach, Arch. f. Ophth. XLIL 1. 240.
241. Donders, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1863. 448.
242. Lindsay - Johnson, Arch. d'opht. XII. p. 51.
243. O. Schirmer, Graefe-Saemisch, IL Aufl. VI. Bd. S. 22.
244. Warren Tay, Transact. of the Ophth. Soc. of the United Kingd. XII. 29.
245. Bock, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1890. 484.
246. Nettleship. Ophth. Soc. of the United. Kingd. 1884. p. 76.
247. Jakobi, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. XIL 1.53. 1874.
248. Schenkel, Arch. f. Dermat. u. Syph. V. 137. 1873.
249. Thier, Bericht über die III. Versammlung rhein.-westf. Augenärzte. 3. IL 1900.
250. Wilbrand, Über neurasth. Asthenopie und sog. Anaesthesia retinae. Arch. f. Augen- heilkunde. XII. 263.
251. Hirschberg. Klin. Beobachtungen. Wien 1874. S. 36. 2.52. Schmidt -Rimpler, Arch. f. Ophth. XXXVIII. 1. 199.
253. V. Monakow, Gehirnpathologie. S. 74.
254. Edinger, Vorlesungen über den Bau der nerv. Zentralorgane. S. 366. 5. Aufl.
255. Obersteiner, Nervöse Zentralorgane. S. 406. 3. Aufl.
256. Gowers, Handb. der Nervenkrankheiten.
257. Fromaget, Ophth. Klinik. Aug. 1900.
258. Gut t mann. Zeitschr. f. klin. Med. IL 1, S. 46. 2.59. Müller. Berl. klin. Wochenschr. 1878. Nr. 21.
260. Ketli, Pester med. chir. Presse. 1880. S. 191.
261. Rogenthal, Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. XXXVIII.
262. Bruns, Neurol. Zentralbl. 1886. Nr. 7.
XXII Literatur.
263. Wollenberg, Arch. f. Psych, u. Nerv. Bd. XXI.
264. Macgregor, Lancet. 11. Dez. 1886.
265. Koester, Ref. VirchoM -Hirsch' Jahresber. 1896. II. 1. 92.
266. Kalt, Compt.-rend. hebd. desseancesdelasocietede biologie. T. III. Nr. 12. p. 221. 1891.
267. Bonnard, De certaines formes de keratites con.secutives ä des alterations legeres du nerf trijumeau. These de Paris 1891.
268. V. Graefe, Arch. f. Ophth. I. 2. 305.
269. Rüssel, Gaz. m6d. de Paris. 1878. 629.
270. Möbius, Neurolog. Beiträge. Heft IV. .S. 108.
271. Vossius, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1883. 227.
272. Denti, Annali di Ottalraologia. 1884. Fascic. 6.
273. Wagner, Arch. f. Heilkunde. IV. 1863.
274. Rühle, Greifswalder med. Beiträge. Bd. I. >S. 62.
275. Pick, Prager med. Wochenschr. 1892. Nr. 24.
276. Hulke, Ophth. Hospit. Rep. VI. 1868. April.
277. Oppenheim, Charite Annalen. X. 335.
278. Huguenin, Korresiiondenzbl. der Schweizer Ärztl. Vereine. 1875. Nr. 7.
279. Dammeront-Mayer, Ref. Marina, Die multipl. Augenmuskellähmungen. S. 122.
280. Bärwinkel, Arch. f. physiol. Heilkunde von Wunderlich. 1859. 8. 239.
281. Jaccoud et Dieulafoy, Gaz. des hopitaux. 1867. p. 54.
282. Coupland, Medic. Times. 1881. T. IL p. 574.
283. Labarriere, Essai sur la meningite en plaque ou sclereuse, limite ä la base de l'ence. phale. Paris 1878 (Nothnagel, Top. Diagnost. p. 519).
284. Sachs, New York med. Journ. May. 2. 1891.
285. Leudet, zit. Uhthoff, Arch. f. Ophth. XXXIX. 1.
286. Widmark, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1890. 343.
287. Gendrin, Le9ons sur les maladies du coeur et des grosses arteres. T. I. p. 240.
288. Nunneley, Transact. of the Pathological Society. Vol. XI. p. 8. 1859.
289. Adamkiewicz, Wien. med. Presse. XXXL Jahrg. 11 u. 12.
290. Genkin, Russkaja Medizina. Nr. 9. 1886; ref. Jahresber. f. Ophth. 1886. 339.
291. Thibaut, Annal. d'oculistique. T. XVIII. p. 270.
292. B. Francke, Zentralbl. f. Augenheilk. VI. 424. Fall I.
293. Bristowe, Brain 1885. Oktober. 313-344.
294. Dreschfeld, Brit. med. Journ. IL 1880. 203.
295. Jendrassik, Neurol. Zentralbl. IX. 377.
296. J. Hughes Hemming, Brit. med. Journ. 1890. 8. Nov.
297. Gallemaerts, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XXI. 430.
298. Ferrier, Recueil d'opht. 1876. p. 86-89.
299. Metras, Sehstörungen bei Zahukrankheiten. Ref. Nagels Jahresber. f. Ophth. IV. 1873. 217.
300. Galezowski, Jahresber. t. Ophth. V. S. 262.
301. Schmidt-Ri mpler, Graefe-Saemisch. VII. S. 72.
302. Rählmann, Über den Nystagmus und seine Ätiologie. Arcli. t. Oplitli. XXIV. 4.
303. J. Hutchinson, Lancet. IL 115. 1887.
304. Goodhart, The Lancet. 1886. Vol. I. 251.
305. Türck, Zeitschr. d. Gesellsch. d. Wiener Ärzte. Sept. 1855.
306. E. Skae, Edinb. med. chir. Journ. 1840. Juli.
307. Hansch, Münch. med. Wochenschr. 1886. Nr. 40. S. 702.
308. Sattler, Wien. med. Wochenschr. Nr. 9. 1889.
309. Oppenheim, Charite-Annalen. XL 426.
310. Bezold, Arch. f. Ohrenheilk. XXI. 4. 233.
311. Romberg, Lehrbuch der Nervenheilk. Berlin 1853. I. S. 45.
312. Freud, Neurolog. Zentralbl. V. 251.
Literatur. XXIII
313. Chouppc, zitiert Ixi Krause, Die Ni-uraigic des Trigi minus. S. 106.
314. Schuh, zitiert bei Krause, Die Neuralgie des Tiigeniinus. S. lO.'j.
315. Sabrazes et ('abannes, Areh. d'opht. T. XV'II. p. KU.
316. A. Wallenberg, Dtseh. Zeitschr. f. Nerveiiheiik. 1897. XI.
317. Dalbey and Dean, The Ophthalmie Heeord. XV'. 1890. Nov.
318. Nicolai, Nederlandsche Oogheelkundige Bijdrageii. VIT. Liifeiung. 1899.
319. Wicherkiewicz, Wien. klin. Wochenschr. 1898. Nr. 37.
320. Grünwald, Münch. med. Wochenschr. 1895. Nr. 22.
321. Bell. Physiol. u. pathol. Untersuchungen, ('hersetzt von Romberg. Berlin 1882. 8. 217.
322. Beck, Virchows Arch. f. i)athül. Anatomie. Bd. XCIV. S. 3<i9.
323. Fenger, zitiert bei Romberg, Lehrb. d. Nervenkrankheiten, lii. Autl. 8. 262.
324. Treitel, Arch. f. Ophth. XXII. 2. 239.
325. Uhthoff, Arch. f. Ophth. XXXIX. 1. S. 1, 3 u. 126.
326. Friedreich, Zur Lehre von den Geschwülsten in der Sehädelhöhle. Würzlnug 1853.
327. Broadbent, Clin. Societ. Transact. 1872.
328. Serrebrennikowa, Ref. Jahresber. f. Ophth. 1894. S. 556.
329. Gama, Traite de ])Iaies de tete et de renee|)halite. Paris 1830. p. 173.
330. Jolly, Arch. f. Psych, u. Nerv. XXVI. 3. 619.
331. Tooth, St. Bartholomew's Ho.spital Reports. Vol. XXIX. 1897.
332. West hoff, Annal. d'oculist. T. CXIV. p. 71.
333. Roth mann, Dtsch. med. Wochenschr. 1893. 923.
334. V. Meyer, Dissert. inaug. sistens paralyseos N. Trigemini casum. Jena 1847.
335. Hagelstamm, Dtsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. XIII. Heft 3 u. 4.
336. Long und Egger, Arch. de physiol. norm, et pathol. 1897. Nr. 4.
337. Bishop, Müllers Archiv. 1834. S. 132; zitiert bei Romberg, Lehrb. d. Nerven- krankheiten. I. 301.
338. Bell, Physiol. u. pathol. Untersuchungen des Nervensystems. S. 264, 298. 304.
339. Hirschfeld, Gaz. des höpit. 1859. p. 57.
340. Morton, Americ. Journ. of the med. Soc. LXXI. 334.
341. James Adams, New York med. Journ. Vol. XXIII. Nr. 2. 1870. 381.
342. Wyss, Archiv der Heilkunde. XII. 1871. S. 261-293.
343. Weidner, Berl. klin. Wochenschr. 1870. Nr. 7.
344. Haase, Areh. f. Ophth. XXVII. 1. 253.
345. Oj^penheim, Charite-Annalen. X. 335.
346. Lautenbach, Philadelphia med. Times. 1876. 28. Octob.
347. Blessig, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1895. S. 325.
348. V. Kepinski, Sarkom d. Basis cranii. Inaug. -Diss. Kiel 1878.
349. Stern berg, Zeitschr. f. klin. Med. XIX. S. 579.
350. Virchow, Gesammelte Abhandlungen. 1847. S. 414.
351. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. III. Aufl. Bd. I. S. 302.
352. P. Meyer, Arch. f. Psych, u. Nerv. XIII. 1. 64.
353. Serres, Magendie Journal de physiol. experiment. 1825. T. V. 233; zitiert bei Romberg, Lehrb. d. Nervenkrankh. S. 258.
354. Dinkler, Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. I. S. 371.
355. Hey mann, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1863. 204.
356. v. Öttingen, St. Petersburger med. Zeitschrift. Bd. XI. S. 1. Ref. Graefe- Saemisch. VI. 806.
357. Hunter. New York Eye and Ear Infirmary Reports. Vol. VII. 1899. January.
358. Thompson, Brit. med. Journ. I. p. 527. 1889.
359. Cooper, Med. Times and Gaz. II. p. 65. 1879.
360. Landolt, Zentralbl. f. Augenheilk. VIII. 183.
361. Poncet. Zentralbl. f. Augenheilk. V. 426.
XXIV Literatur.
362. Hiischberg, Arch. f. Augenheilk. VIII. 2. S. 161.
363. Kieden, Zentralbl. f. Augenheilk. VIII. 183.
364. Laplace, Med. News. Dec. 5. 1891.
365. Hutchinson, zitiert bei Wernieke, Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. IL Bd. S. 319.
366. Krückmann, Arch. f. Ophth. XLL 4. 21.
367. Molter, Über die Sensibilitätsverhältnisse der menschlichen Kornea. Inaug.-Dihs. Erlangen 1878.
368. Bruns, Neurolog. Zentralbl. 1898. Xr. 17.
369. Krause, Die Neuralgie des Trigeminus. Leipzig 1896. 8. 101.
370. Simon, Brit. med. Journ. Jan. 2. 1886.
371. Norris, Ref. Jahrb. f. Ophthalm. 1890. 479.
372. Stamm, Heidelberger mediz. Annalen. 1839. Bd. V. Heft 1. S. 70.
373. Rosenthal, Zeitschr. f. klin. Med. IL 1880. S. 86.
374. Balz, Arch. d. Heilkunde. XIII. S. 192.
375. Bartholow, Americ. Journ. Oct. 1872.
376. Vissering, Münch. med. Wochenschr. 1889. Nr. 41.
377. Darkschewitsch, Dtsch. Arch. f. klin. Med. XLIX. S. 457. 1890.
378. Giebler, Über rezid. Okulomotoriuslähmung. Inaug.-Diss. Jena 1897.
379. Cantalamessa, Bolletino di scienze mediche. Bologna 1891.
380. Haynes, New York med. Journ. 1897. Nr. 7.
381. Klatschkin, Neurol. Zentralbl. 1897. Nr. 5.
382. Hinde, New York med. Record. XXXII. 17. p. 536. 1887.
383. Fürst, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XII. 211.
384. Huguenin, Korrespondenzbl. d. Schweizer Ärztl. Vereine 1875. Nr. 7.
385. Weber, Chirurg. Transactions. 1863.
386. Gjör, Ref. Schmidts Jahrb. 1869. Bd. CLV.
387. Lyonnet et Regand, Annales des maladies de I'oreille. 1893. Nr. 3.
388. Duschek, Wiener med. Jahrb. 1864. Ref. Nothnagel, Top. Diagnostik. S. 122.
389. Kolisch, Wien. klin. Wochenschr. 1893. Nr. 14.
390. Oppenheim, Zur Kenntnis der syphilitischen Erkrankungen desZentralneivensystt ms. Berlin 1890. S. 25.
391. Derselbe, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. S. 692. 2. Aufl.
392. Macgregor, Lancet. L Nr. 22. 1889.
393. Mackenzie, Traite prat. des maladies de l'oeil. Paris 1887.
394. Cassirer und Schiff, Beiträge zur Pathologie der chronischen Bulbärerkrankimgen aus Obersteiners Institut. 1897. Fall IL
395. Grabower, Dtsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. IX. S. 82.
396. Harris, Brain. January 1886. p. 447.
397. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 3. Aufl. S. 312.
398. Senator, Arch. f. Psych. XIIL 590.
399. Eisenlohr, Arch. f. Psych, u. Nervenkrankh. IX. 17.
400. Westphal, Arch. f. Psych. VIIL S. 418 u. IX. 3. 691. Fall IL
401. Althaus, Dtsch. Arch. f. klin. Med. VII. 563.
402. Graff, Ref. Jahresb. f. Ophthalmolog. 1886. 294.
403. Hirschl, Wien. klin. Wochenschr. 1896. Nr. 38.
404. A. v. Hippel, Arch. f. Ophthalm. XIIL 1. S. 58.
405. Vissering, Münch. med. Wochenschr. 1889. Nr. 41.
406. Mingazzini, .siehe Die Neurologie des Auges von Wilbrand und Saenger. Bd. I. S. 445.
407. Romberg, Lehrbuch der Nervenkiankhcilcii. 3. Aufl. S. 264.
408. Gee und Tooth, Brain 1898.
409. Hutchinson, zitiert bei Wernieke, Gcliirnkrankheitcn. IL 319.
410. Wollenberg, Arch. f. Psych, u. Nervenkrankh. XXXI. 206.
Literatur. XXV
411. Ad. Schmidt, zitiert bei Krause, die Neuralgie des Trigeminus. S. 72.
412. Ruete, Lehrbueh d. Ophthalm. I. 18(i.
413. Abercrombie, Pathol. and practieal researches etc. III. edit. 1836. p. 424.
414. Schmidt-Rimpler, Klin. Monatsbl. f. Augeiiheilk. 1872. S. 163.
415. Derselbe. Nothnagels Spez. Pal hol. n. Therai). l^d. XXJ. S. 203.
416. Ransohoff, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. I88!t. 218 n. 1891. 27.").
417. Landesberg, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1883. Mai.
418. Hern er, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1871. 325.
419. Emmert, Zentralbl. f. Augenheilk. XVI. 355.
420. R. Jocqs, La clinique ophtalniologique. Juli. 18!)6.
421. Galezowski, Reeueil d'oi)htalm. 1885. 705.
422. Parisotti, Reeueil dophtalni. 1884. Nr. 4.
423. Horst mann, Vei-sammlung deutscher Natuiforselici und Ärzte zu Wiesbaden. Sektion f. Ophthalm. 20. Sept. 1887.
424. H agenauer, Inaug.-Diss. Zürich 1891.
425. Kipp, Transact. of the americ. ophth. soc. Twenty-fith meeting. New-London. p. 331. Ref. Jahresb. f. O. 1889. 2.53.
426. Wangler, Der Herpes corneae. Inaug.-Diss. Zürich 1889.
427. Josephine Kendall, Über Herpes corneae. Inaug.-Diss. Zürich 1880.
428. Rigler, zitiert bei Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. S. 262.
429. E. V. Hippel, Arch. f. Ophth. XLVII. 173.
430. Moers, Arch. f. klin. Med. III. S. 162.
431. Rossander, Svensk Läkare .söllsk. Förh. p. 7. 1877.
432. Haltenhoff, Annal. d'oculist. T. CIX. p. 260.
433. Vernon, L. Barth, Hosp. Rep. Vol. IV. p. 121. 1868.
434. Pacton, Du zona ophtalmique. These de Paris. 1878.
435. Danlos, Societe fran9. de Dermatologie et de Syphiligraphie. 1896. Mars.
436. Ginsberg, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XIX. 133.
437. Jaksch, Zur Kasuistik des Herpes zoster ophth. Inaug.-Diss. Breslau 1869.
438. Koch, Inaug.-Diss. Bonn 1871. Über Herpes zoster ophthalm.
439. Laqueur, Ref. Virchow -Hirsch, Jahresb. 1871. II. 510.
440. R. D. Cohn, Über den Herpes zoster ophthalm. Arch. f. Augenheilk. XXXIX. Heft 2.
441. Samelsohn, Arch. f. Ophthalm. XXI. 3. S. 29-99.
442. Schiess, X. Jahresb. der Baseler Augenklinik. Ref. Jahresb. f. Ophthalm. 1872.
443. Jaclard, Dissert. inaug. Geneve 1874.
444. Douglas, Brit. med. Journ. 1895. 13. Apr. 808.
445. Hybord, Zona opht. These de Paris.
446. Hutchinson, Ophth. Hosp. Rep. Vol. V. Parts 2 u. 3; Vol. VI. Parts 1, 3 u. 4.
447. Sattler, W'ien. med. Presse. 1875. S. 10, 44 und Wien. med. Wochenschr. 1889. Nr. 9. S. 327.
448. Emmert, W^ien. med. Wochenschr. 1870. 42.
449. Gosetti, Annal. di Ottalmol. II. p. 3—25.
450. Hutchinson. Ophth. Rep. VI. 3. 181. 1868.
451. Jeffries. Boston med. and surg. Journ. May. 27. 1868.
452. Coppez. Journ. de med. de Bruxelles. Fevr. Mars 1876.
453. Wadsworth, Transact. Americ. Ophth. Soc. 1874. p. 219—220.
454. Marinesco et Serieux, Arch. de Phys. norm, et path. 1893. Nr. 3.
455. Sachsalber, W^ien. klin. Wochenschr. Nr. 36. 1893.
456. Ollivier, Gaz. m6d. de Paris. 1872. 533. Nr. 44. 4.57. Blachez. Gaz. des hopit. 1880. 179 u. 187.
458. Steffan. Klin. Erfahr, u. Studien über Herpes zoster ophth. und seine Beziehungen zum Auge. 1869. S. 25.
XXVI Literatur.
459. Lagard e, Gaz. des hopit. 1874. Nr. 19.
460. Scriven, Lid. med. Gaz. 1868. Juli 1.
461. Arlt, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1871. 333.
462. Berlin, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1871. 332.
463. Adler, III. Bericht über die Behandlung Augenkranker im Wiedener Krankenhause.
464. Coppez, Annales d'oculist. T. LXIX. 197—234. 1873.
465. Sulzer, Contribution ä l'etude du Zona opht. Annal. d'ocul. Juin, Juillet 1898.
466. Gold zieher, Wien. med. Presse. 1897. Nr. 8.
467. Michel. Graefe-Saemisch, IV. 402.
468. Horst mann, Charite-Annalen. III. Jahrg. S. 307.
469. Saemisch, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1871. 332.
470. Hirschberg. Zur Pathologie des V. Hirnnerven. Berl. klin. Wochenschr. 1880. 8. 169.
471. Du Fonseca, Revue clin. d'ocul. Bordeaux. IV. p. 9.
472. Schiess-Gemuseus, Bericht der Augenheilanstalt in Basel. 1880. S. 26.
473. CoUins, Ophthalm. Soc. of the United Kingd. 14. June 1888. The Brit. med. Journ. 1888. June 23.
474. Noyes, Transact. Americ. Ophth. .Soc. 1873. p. 71 — 72.
475. Fuchs, Lehrbuch der Augenheilk. 1898.
476. Machek, Arch. f. Augenheilk. XXXI. 1895. S. 1.
477. Lavagna, Bollett. d' oculistica. XVII. 12 — 13. 1896.
478. Dor, Klin. Monatsschr. f. Augenheilk. Beilage heft. 1878.
479. Daguenet, Recueil d'opht. p. 117. 1877.
480. Oppenheim, Lehrbuch der Nervenheilk. II. Aufl. S. 692.
481. Stuart Cooper. zitiert von Gubler in Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankh. II. S. 348.
482. Annan, zitiert von Gubler in Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankh. IL S. 351.
483. Binscher, zitiert von Gubler in Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankh. II. S. 71.
484. Leyden, zitiert bei Nothnagel, Top. Diagnostik d. Gehirnkrankh. S. 118.
485. Remak, Arch. f. Psych, u. Nervenkrankh. XII. 509.
486. Eisenlohr, Arch. f. Psych, u. Nervenkrankh. IX. Fall IL
487. Gee und Tooth, Brain 1898.
488. Oppenheim, Lehrbuch der Nervenheilk. 2. Aufl. 505.
489. Nothnagel, Topische Diagnostik der Gehirnkrankh. S. 112.
490. Abercrombie, Pathol. and practical. researches. 3. edit. p. 425.
491. Pierret, zitiert bei Wernicke, Lehrb. d. Gehirnkrankh. S. 32 u. 65.
492. Broadbent, zitiert bei Wernicke. Lehrb. d. Gehirnkrankh. S. 36.
493. Hughlings Jackson, Lancet. 1874. 306. II.
494. Jany, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. V. 193.
495. Hirschl, Neurol. Zentralbl. 1896. 611.
496. Ferrier, The Lancet. 1888. Vol. L Nr. 1.
497. Senator, Berl. klin. Wochenschr. 1881. Nr. 6.
498. Chvostek, Vierteljahrsschr. f. Dermat. u. Syphilis. 1883.
499. Romberg. Bd. III. Lehrb. d. Nervenkrankh. 8. 919.
500. V. Hippel, Arch. f. Ophthalm. XIII. 8. 58.
501. Krukenberg, Dtsch. Arch. f. klin. Med. Bd. XLVI. 8. 203.
502. Pierd'houy, Jahresb. f. O. 1881. 8. 315.
503. Haab, Lehrb. d. patholog. Anatomie von Ziegler. V. Aufl. 8. 946.
504. Sulzer, Societe fran^. d'opht. Congres de 1898. Ref. Jahrb. f. Ophth. 1898. 701.
505. Fromaget, Keratite bulleuse. Arch. d'opht. XIX. p. 64.
.506. Joy Jeff ries, Transact. of the Americ. Oplithalm. Society, p. 75. New York 1869. .507. Hutchinson. Ref. Hybord, Du zona ü])htalmique. Paris 1872. p. 157. Nr. 91. 508. Hardy. Le9ons clini{|ues sur les maladies de la peau. 1859. Du zona.
Literatur. XXVII
509. V. Bärensprung. Arch. f. Aiiat. u. I'liy.siolugii-. 1863. Nr. 4.
510. Cohn und Jacksch, Ref. Hybord. Siehe Nr. 507 dieses Verzeichnisses, p. 149.
511. Bowater, Ref. Hybord (510). p. 141.
512. Bowmann, Ref. Hybord, Du zona ophtalmique. Paris 1872. p. 1.56.
513. Charcot, Ref. Hybord (512). p. 145.
514. Laillier, Ref. Hybord (512). p. 26.
515. Petrina, Prager Vierteljahrssehr. Bd. CXXXllI. C'XXXIV. 1877.
516. Hutchinson, Ref. Hybord (512). p. 155.
517. Johnen, Ref. Hybord (512). p. 156.
518. Galezowsky, Ref. Hybord (512). p. 156.
519. J. Lyell, AJonthly Journal. Sept. 1850.
520. Coupland, Brit. med. Journ. II. p. 821. 1886.
521. Burrows, London med. Gaz. July 1845.
522. Marrot. Bullet, de la soci6te anat. Mars, Avril 1875.
523. Kleudgen. Breslauer ärztl. Zeitschr. 1879. Nr. 7.
524. Heslop, Medical Times and Gaz. 1868. April.
525. Fischer, Charite-Annalen. Bd. X. Heft 2. S. 162. 1863.
526. Orsi, Gaz. med. ital. Lombard. 1869. Nr. 33-36.
527. Duchek, Jahresb. d. Gesellsch. d. Ärzte in Wien. 1865. I.
528. Blessig, Petersburger med. Zeitschr. 1866. 65 — 80.
529. Stunde, Petersburger med. Zeitschr. VII. 1864. S. 126.
530. Liouville et Longuet, Arch. de physiol. Mai. 1873.
531. Samuel, Die trophischen Nerven. Leipzig 1860. Trophoneurosen. Euleaburgs Enzykl. XIV. S. 28-91.
532. Charcot, Klinische Vorträge über Krankheiten des Nervensystems; übersetzt von Dr. B. Fetzer, Stuttgart 1874. 1. Vorlesung.
533. Brit. and For. Med. Chir. Rev. Vol. III. 1837 and Carpenter Prineijjles of human Physiology. Philad. 1855. p. 58. Ref. bei Charcot (532) S. 5.
534. G. Meißner, Über die nach der Durchschneidung des Trigeminus am Auge des Kaninchens eintretende Ernährungsstörung. Henles und Pfeifers Zeitschr. (3.) XXIX. 96-104.
535. Schiff, Henles Zeitschrift (3). XXIX. 217-229. Zentralblatt. 1867. S. 655. Unter- suchungen zur Physiol. d. Nervensyst. Frankfurt 1855.
536. Bock, Ugeskrift for Laeger. 1842. VII. p. 431. Auszug in Hannovers Jahresb.
537. Brasch, Neinolog. Zentralbl. 1892. Nr. 8.
538. Mougeot, Ref. bei Charcot (532).
539. Vulpian, Physiol. d. syst, nerveux.
540. Weir Mitchel, Injuries of the nerves. Ins Französische übersetzt von Dastre.
541. Leloir, Recherches eliniques et anatom. pathol. sur les affeet. cutan. d'origine nerveuse. Paris 1882.
542. Gaule, Berl. klin. Wochenschr. 1893.
543. Brown Sequard, Le9ons sur les nerfs vasomoteurs. 1872. Paris.
544. Schwimmer, Die neuropathischen Dermatosen. Wien 1883.
545. Longet, Anat. u. Physiol. d. Nervensystems. 1847 — 49. Leipzig.
546. Peipers, De nervor. in secretionis actione. Dissert. Berolini 1836.
547. Müller, Handbuch d. Physiol. 1844. 4. Aufl.
548. Axmann, Beitr. zur mikroskopischen Anat. u. Physiol. d. Gangliennervensystems<; Berlin 1853.
549. Pincus, Exper. de vi nervi vagi et S3^mpath. Dissert. Breslau 1851.
550. Valentin, De funct, nerv, cerebr. et n. sympath. Bern 1851.
551. Stilling, Arch. f. Anat. u. Physiol. 1851. S. 279.
552. Bidder, Arch. f. Anat. u. Physiol. 1844. S. 359.
553. Levdenund Goldscheider.Die Erkr. d. Rückenmarks u. d. Med. obl. Wien 1897. S. 94.
XXVIII Literatur.
ööi. Gruenhagcn, Lehrbuch d. Physiologie. III. Bd. S. 133.
555. Landois, Lehrbuch d. Physiologie. .S. 767. 10. Aufl.
556. Merkel, Zentralbl. f. d. med. Wissenschaften. 1874. Kr. 5.
557. Eckhard, Zeitschr. f. Psychologie. Bd. XXXII. 1875.
558. Cl. Bernard, Leg. sur la phys. et la path. du syst. nerv. Paris 1858.
559. Senftleben, Arch. f. path. Anat. 1875. Bd. LXV.
560. Joseph, zitiert (553), S. 63.
561. Oppenheim, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 2. Aufl. S. 64.
562. Gowers, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Bd. III. iS. 24.
563. Albrecht Bethe, Morphol. Arbeiten. Herausgeg. von G. Schwalbe. 1898. Ed. VIII. Über die Primitivfibrillen.
564. Eulen bürg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 1878. S. 620. IL
565. Mendel, Neurolog. Zentralbl. 1888. S. 405.
566. Oppenheim, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 8. 935. 2. Aufl.
567. Max Beer, Inaug.-Diss. Königsberg 1898.
568. Berard, Gaz. med. de Paris. Aout. p. 490.
569. Meißner, Arch. f. physiol. Heilk. XII. 1853.
570. Montault, Journ. de physiolog. par Magendie. Avril. 1829.
571. Soulier, Lyon mMicale. 1872. Nr. 21.
572. Lüderitz, Thüring. ärztl. Korrespondenzblatt. 1879. I.
573. Bange, Jahrb. d. Kinderheilkunde. N. F. X. 1876.
574. Carpani, Lo sperimentale. 1876. Ottobre.
575. Friedreich, zitiert Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankheil en. IL Bd. »S. 318.
576. Cruveilhier, Gaz. des hopit. Sept. et Nov. 1842.
577. Mohr, Dissert. inaug. Würzburg 1833.
578. Carre, Gaz. med. Nr. 36. 1834.
579. Rosenthal, Wiener med. Halle. IV. Nr. 6-9. 1863.
580. Bernhardt, Beiträge zur Symptomat. und Diagnostik der Hirngeschwülste. 1881. S. 190.
581. Bruns, Berl. klin. Wochenschr. 1886. Nr. 21 u. 22.
582. Beveridge, Med. Times and Gaz. 1869. May 15.
583. Sann 6, Gaz. des hopit. 1869. 146.
584. Takacs, Petersb. chir. med. Presse. XIX. 1878. 12 u. folgende.
585. Cantani, II Morgagni. I. 1874.
586. Lombroso, II Morgagni. VI. L p. 44. 1864.
587. Gairdner, Edinb. med. Journ. VI. 788. März. 1861.
588. Erichsen, Petersburger med. Zeitschrift.
589. Webber, Brit. med. and surg. Journ. Vol. V. Nr. 16. 1870.
590. v. Drozda, Wien. med. Wochenschr. 1876. 1, 2, 10.
591. Bartholow, Americ. Journ. of med. Soc. 1868. Bd. CX.
592. Jannsen, Virchows Archiv f. prakt. Anat. Bd. CXXXIX. Heft 2.
593. Schiess-Gemuseus, 18. Jahresbericht der Augenheilanstalt in Basel. 1882. 8. 33.
594. Hutchinson, zitiert bei Wernicke, Lehrb. d. Gehirnkrankheiten. IL 319.
595. Westphal, Allgem. Zeitschr. f. Psych. XX. Heft 5 u. 6.
596. Williams, Brit. med. Journ. IL 574. 1891.
597. Shaw, zitiert bei Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. III. 811.
598. Hitschmann, Wien. klin. Wochenschr. 1895. Nr. 47 u. 48.
599. A. V. Graefe, Arch. f. Ophth. VIII. 74. 1810.
600. Schmidt-Rimpler. Berl. klin. Wochenschr. 1880. S. 185.
601. Ramshill, Lancet 1868. Mai.
602. Stedmann and Edes, Americ. Journ. April 1875.
603. Burnett, Arch. f. Augen- und Ohrenheilk. VII. 2. 472.
604. Oppenheim, Mitteil, aus den Grenzgebieten der Medizin. VI. Bd. MD('D. Heft 3.
Literatur. XXIX
()Üö. Dunoan, Tlic Hiit. iiud. .loiiiii. Ajnil 1877.
am. xMi'ißner, Arch. f. phys. Hi-ilkiiiulc. XII. IHn'.i.
()Ü7. JMontauIt, Jouin. de physiol. par Mageiidie. Avril 1829.
008. Soulier, Lyon medicak'. 1872. Xr. 21.
00<J. Virchow, Krankhafte Geschwülste. S. 290.
010. Cassircr und Schiff, Beiträge zur Pathologie der elnoii. UiilhüK rkraiiknngcn aus Ober.^teiners Institut. 1897. Fall II usw.
011. Hirano, Inaug.-Üiss. Erlangen 1892. Zwei Fälle von (iehirntuinoicn in der (Jcgencl des Crus cere belli ad pontem.
612. Wernicke, Arch. f. Psych. \ll. öi.'J.
613. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. III. Aufl. 92.'i. 614 Brissaud, Journ. de m6i. et de chirurg. prat. 1890. 25. Mai.
615. Ginsberg, Zentralbl. f. Augenheilk. XIX. 133.
616. Schlesinger, Wiener med. Gesellsch. 1892. 12. Oktober.
617. Hutchinson, zitiert bei Hybord (44.5). S. 1.57. Fall 91.
018. Wyß und Schiffer, Virchows Archiv. XXXV. Heft 3. S. 415.
019. Tardy, Journ. d'opht. I. p. 400-408. 1872.
020. Howard, La nee t 1894. p. 850.
021. Michel, Graefe-Saemisch. IV. 397.
622. Hasner, AUgem. Wiener med. Zeitung. 1873. S. 120.
623. V. Öttingen, Die ophtha!. Klinik. Dor] at 1871. S. 17 u. S. 110.
624. Arlt, Wien. med. Wochenschr. S. 1105. 1871.
625. Berlin, Heidelberger ophthalm. Versammlung. 1871.
620. Höfer. siehe Cohn, Archiv f. Augenheilk. XXXIX. Heft 2.
627. Sulzer, siehe Cohn, Arch. f. Augenheilk. XXXIX. Heft 2.
628. Hutchinson, siehe Graefe-Saemisch. IV. 402.
629. Gosetti. siehe Graefe-Saemisch. IV. 402.
630. Bowman, zitiert nach Artikel ,.Zona" im Dechambre dictionnaire encyclop. des Sciences. 1889. p. 940.
631. Ebstein, Virchows Arch. Bd. CXXXIX. S. 505.
632. Voigt, St. Petersburger med. Wochenschr. 1885. Xr. 45.
633. Eulenburg, Zentralbl. f. Nervenheilk. 1885. Xr. 5.
634. Graßmann, Dtsch. Arch. f. klin. Med. 1897. LIX.
635. Hammerschlag, Neurol. Zentralbl. 1899. 717.
■636. Greenough. zitiert bei Duncan, Journ. of cutan. med. and diseases of the Skin bv Er asm US Wilson. 1808. Vol. 2. p. 241.
637. Jeffries. Transact. of the Amerie. Ophth. soc. 1870. Graefe-Saemisch. IV. S. 402.
638. Michel, Graefe-Saemisch. Bd. IV. 396.
639. Galezowski, zitiert bei Pacton (434). S. 101.
640. Berger, Mitteilungen aus der augenärztlichen Praxis. Nagels Jahresb. 1876.
641. Carry, Lyon. med. 1874. p. 262. Nagels Jahresb.
642. Nieden, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1882. Juni.
643. Kaposi, Wien. med. Wochenschr. 1874. 1775. *
644. Tilbury Fox, Brit. med. Journ. 1870. 0. Aug. 045. Kopp, Die Trophoneurosen der Haut. S. 101. 040. Leon Briere, L^nion medicale. Nr. 137.
647. Fuchs, Lehrbuch der Augenheilkunde. Nr. 190.
648. Jocqs, Pariser ophthalm. Gesellschaft. 1899. 7. November.
<)49. V. Bärensprung, Charite-Annalen. IX. Bd. II. Heft u. Bd. XI. «50. Charcot et Cotard, Soc. de Biol. 1865. IV. S6rie. T. II. 651. E. Wagner, Arch. f. Heilkunde. Bd. XL 4. 1870. «52. Lesser, Virchows Archiv. Bd. LXXXVI. S. 391. 1881.
XXX Literatur.
653. Lesser, Virchows Archiv. Bd. LXXXIII. 8. 506.
654. Pitres et Vaillard, Arch. de Neurol. 1883. T. V. p. 191.
655. Curschmann und Eisenlohr. Deutsches Archiv für klin. Medizin. Bd. XXXIV. 8. 409.
656. D übler, Virchows Archiv. Bd. IVC. 8. 195. 1884.
657. Head and Campbell, The pathol. of herp. zoster. Brain 1900. 353.
658. Friedreich, Über progressive Muskelatrophie. 8. 190.
659. Kaposi, Pathologie und Therapie der Hautkrankheiten. Wien 1899. 8. 35.
660. Bohn, Gerhardts Handbuch der Kinderkrankheiten. 1883. Tübingen. 8. 136.
661. Ebstein, Virchows Archiv. Bd. CXXXIX. 8. 505.
662. v. Recklinghausen, Handbuch der Pathologie der Ernährung und des Kreislaufs. 8. 17 u. 235.
663. Abadie, 8ociete de dermatologie de Paris. 10. Avril 1898.
664. Bourneville et Boncour, Le progres med. Xr. 25. 1899.
665. Landois, Berl. klin. Wochenschr. 1867. Nr. 20.
666. Barth, Annales de dermat. et syph. 1882. p. 173 u. 232.
667. Lesser, Virchow^s Archiv. 1883. 8. 514. Bd. XCIII.
668. Neisser und Weigert, Eulenburgs Eealenzyklopädie. IV. 8. 666.
669. Reilly, The journ. of the Americ. med. Assoc. 11. Nov. 1899.
670. Wasielewski, Korrespondenzbl. d. ärztl. Vereine f. Thüringen. XXI. 1892. Nr. 9.
671. Jorrisenne, Annal. de la soc. mM. chir. de Siege. 1875.
672. Griesinger, Infektionskrankheiten. 2. Aufl. Erlangen. 186.
673. Trousseau. Mediz. Klinik. Ed. I. 210.
674. Kuthe, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XVIII. 300. Fall I.
675. Bonnard, De certaines formes de Keratites consecutives ä des alterations legeres du nerf trijumeau. These de Paris.
676. Chandelux, Arch. de Physiol. 1879. p. 674.
677. Charcot, Leg. sur les mal. d. syst. nerv. p. 29.
678. Salomon, Ref. Zentralbl. f. med. W. 1880. 521.
679. Horner, zitiert bei W\yß (342), 8. 265.
680. Schiffer und Wyß, Virchows Archiv. Bd. XXXV. Heft 3.
681. Wertheim, A. 8alomon und A. Westhoff, Archiv f. Augenheilkunde. XXXIII. 8. 88.
682. 8eeligmann, Dtsch. Zeitschr. f. Nervenheilk. IX. 3/4. 8. 217.
683. Luksch, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XXI. 600.
684. Fedoroff, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XXII. 198.
685. Bruns,. Archiv f. Psych, u. Nerv. XX. 2. 495.
686. Archer, Brit. med. Journ. Octob. 1878.
687. Bamberger, Wien. med. Wochenschr. Nr. 5. 1883.
688. Bell, zitiert Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. III. 920.
689. Boucher, Recueil d'ophtalm. 1884. p. 270.
690. De 8chweinitz, Archiv f. Augenheilk. XXV. 152.
691. Kahler, Prager med. Wochenschr. 1883. 8. 69.
692. Senator,. Archiv f. Psych. XIII. 8. 590.
693. 8cheier, Neurolog. Zentralbl. XII. 379.
694. Pflüger, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1882. 8. 69.
695. Leitner, Ref. Jahresb. f. Ophthalm. 1897. 297.
696. Alexander, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. IV. 301.
697. Denissenko, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1882. 298 u. Zentralbl. f. Augenheilk. V. 546, VI. 387, VII. 338.
698. Knies, Arch. f. Augen- und Ohrenheilk. VII. 2. 320.
699. Leber, Bericht über die 24. Versamml. d. ophthalm. Gesi^llsch. Heidelberg 8. 83.
700. Ranvier, Archiv, d'anatomie microscopique. II. ]). 44 u. 177. 1898.
Literatur. XXXI
701. Ulrich, Airli. f. Augciiluilk. XXXVI. iUU I u. 2.
702. Schüler und Uhthoff, .lahiesb. über die Wirksamkeil der Augenklinik Schülers 1881. Berlin.
703. Leber, IX. intern. Kongreß f. Augeidieilk. Utreeht 189!).
704. E. V. Hippel, Arch. f. Ophth. XXXV. IH. 217.
705. Magendie, Journ. de physiol. exper. et pathol. 1824. 1\ IV.
706. Merkel, Unterssuehungen aus dem anafoni. Institut Rostock. ]R~4.
707. VV. Kühne, vgl. Landois, Lehrbuch der Physiologie. S. (i7l.
708. Gaule, Zentralbl. f. Physiologie. 18itl. Bd. V. Xr. 15 u. Bd. VI. Xr. i:5.
709. Claude Bernard, Leg. sur la physiol. et pathol. du syst. nerv. T. II. ISfi:}.
710. Bernhard, Die Erkrankungen der peripheren Nerven. S. 151. Wien 1895. 1. Teil.
711. A. V. Graefe, Arch. f. Ophthalm. Bd. 1.
712. Sachsalber, Wien. klin. Wochensehr. Xr. .'{(i. 189:}.
713. Karewski, Neurol. Zentralbl. II. 214.
714. Marinesco, Neurol. Zentralbl. XIII. 170.
715. Ran vier. Compte rendu. T. 88. }). 979. Ref. Jahresb. f. 0])hth. 1877. S. 7. 71(). Schiff, Zeitschr. f. rationelle Medizin. 3. Reihe. 29. 18(i7.
717. Decker, Contrilmfion ä l'etude de la Keratite neuro|)aral. Inaugural-Dissertation. Geneve 1879.
718. Hanau, Zeitschr. f. Biologie. 1897.
719. Ollendorf, Arch. f. Ophth. XLIX. 474.
720. Claude Bernard, La chäleur animale. 1870.
721. Spalitta, Arch. di Ottalniol. II. p. 37. 100. 1894.
722. Angel ucci, Arch. di Ottalniol. XII. Palermo.
723. Laborde et Duval, Ref. Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XVlll. :U)ö.
724. Durdufi, Zentralbl. f. allgem. Pathol. u. pathol. Anat. V. Xr. 12.
725. Jesner, Pflügers Arch. f. Physiol. XXIII. 1880.
726. Denig, Arch. f. Augenheilk. XXVII. 27().
727. Schmidt-Rimpler, Berl. klin. Wochensehr. S. 18.5. 1880.
728. Schiff. Lehrbuch der Physiologie des Menschen. 1858. S. 59.
729. Büttner, Zeitschr. f. rationelle Medizin. 1862. 3. Reihe. Ni'. 1.5.
730. Eckhard, Zentralbh f. med. Wissensch. 1887. Nr. 11.
731. Kahler, Prager med. Wochtnschr. 1883. S. 69.
732. Jolly, Dtsch. med. Wochensehr. 1900. Nr. 11.
733. Culbertson, The americ. Jouin. of Ophthalm. 1894. Aitiil.
734. Laqueur, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. XV. 228.
735. Koscheffnikow, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XVIII. 551.
736. Franke, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. VI. 421. Fall II.
737. Bruns, Arch. f. Psych. XX. 2. 495.
738. V. Öttingen, St. Petersburger med. Zeitschr. XI. Bd. S. 1.
739. Berger, Recueil d'ophtalm. 1883. Janvier.
740. Scheier, Berliner Gesellsch. f. Psych, u. Nerv. 1893. 8. Mai.
741. Adamkiewicz, Wien. med. Wochensehr. 1889. Nr. 2.
742. Rivington, Med. Times and Gaz. Sept. 1878.
743. Maggie, Archiv, di Ottalmolog. II. 409.
744. Fedoroff, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XXII. S. 201.
745. Pichler, Wien. klin. Wochensehr. 1897. Nr. 10.
746. Power, St. Bartholom. Hosp. Rep. IX. p. 181. London.
747. Schech, Münch. med. Wochen.sehr. 1898. 843.
748. Eulen bürg, Dtsch. med. Wochensehr. 1883. Xr. 7.
749. Luksch, Wien. med. Wochensehr. 1897. 13. Febr.
750. MeUille Block, Ref. Jahresb. f. Ophth. 1895. 302.
751. Kroll, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1882. 72.
XXXII Literatur.
752. Gallemaerts, Zentral bl. f. prakt. Augenheilk. XXI. 430.
753. E. Bock mann, Om den ved Trigeminusanästhesie forekommende Hornhindelidelse. Vären og Aarsager, Bergen 1882. p. 163.
754. Hanau, Zeitschr. f. Biologie. 1897.
755. Balogh, Zentralbl. f. med. Wissensch. 187G. Nr. 6.
756. Junge, Arch. f. Ophthalm. IV. 2. 191.
757. Zampa, II Raccoglitore med. 20. Settbre. Ref. Jahresb. f. Ophth. 1890. 480. 759. Uhthoff, Neurolog. Zentralbl. VIII. S. 94.
759. Poncet, Compt. rend. Soc. de biolog. 1885. 8. s. II. p. 338.
760. Denti, Annali di ottalm. XII. 572. 1883.
761. Scheier, Neurol. Zentralbl. XII. 379.
762. Friedenwald, Arch. of Ophth. XXIII. p. 403.
763. Denig, Arch. f. Augenheilk. XXVIII. 276.
764. Andersoon and Gunn, Brit. med. Journ. I. 1884. p. 955.
765. Pufahl, Jahresb. f. Ophthalm. 1878. 281.
766. Nieden, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. VIII. 183. Fall 2.
767. Senftleben, Virchows Archiv. Bd. LXV.
768. Schiff, Archive des sciences physiques et naturelles. 1886.
769. Seydel, Arch. f. Ophth. XLVIII. 1.
770. Snellen, Holland. Beitr. f. Natur- u. Heilkunde. 1857.
771. Laborde, Progr. med. 1880. p. 370 u. Bull, de l'acad. XX. 2. 447.
772. Feuer, Wien. med. Presse. Nr. 43-45. 1877.
773. Senftleben, Virchows Archiv Bd. LXXII. S. 542.
774. V. Gudden, Nemolog. Zentralbl. III. 474.
775. A. V. Graefe, Arch. f. Ophth. III. 2. 426. .
776. Feuer, Med. Jahrb. IL Heft. 1877.
777. Eberth, Zentralbl. f. med. Wissensch. 1871. Nr. 11.
778. Panas, Recueil d'opht. p. 47.
779. Turner, Brit. med. Journ. 1895. Nr. 1821.
780. E. V. Hippel, Arch. f. Ophth. XLVIL 1898.
781. Axenfeld, Bericht über die Pathologie des Auges über die Jahre 1895 u. 1896.
782. Leber, Die Entstehung der Entzündung und die Wirkung der entzündungserregenden Schädlichkeiten. 1891.
783. Friedrich, Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chiriu-gie. 1898. Bd. III. Heft 2.
784. Keen und Spiller, Jahresb. f. Chirurgie. 1898. IV.
785. Schwarz, Jahresb. f. Chirurgie. IV. 1898. 289.
786. Depage, Jahresb. f. Chirurgie. IV. 1898. 289.
787. Boucher, Recueil d'opht. p. 270. 1884.
788. De Schweinitz, Americ. Journ. of Ophthalm. 1888. p. 170.
789. Kost er, Dtsch. Arch. f. klin. Mediz. 1900. S. 505.
790. Gerhard, Zeitschr. f. Mediz. Jena 1865. S. 345.
791. Melville Block, Jahresb. f. Ophth. 1895. 302.
792. Klippel et Agnaud, La paralysie faciale zosterienne. Gaz. des hop. Nr. 57. 1899.
793. Hirschl, Wien. klin. Wochenschr. 1899. Nr. 10.
794. Coelho, Revue de Chir. 1899. Nr. 5.
795. Avelino Gutierrez, Zentralbl. f. Chirurgie. 1899. 1235.
796. Gerard-Marchant, Ref. Jahresb. f. Chirurgie. 1896. IIL 1252.
797. Monari, Ref. Jahresb. f. Chirurgie. III. 1252.
798. Laguaite, Ref. Jahresb. f. Chirurgie. 1896. III. 1252,
799. Henle, Ref. Jahresb. f. Chirurgie. 1896. III. 1252.
800. v. Monakow, Neurol. Zentralbl. 1899. 902. ■801. Leudet, Arch. generale. 1865.
Literatur. XXXIII
802. Bell mann, Dlsch. Zcitschr. f. Noivcnlicilk. XVJII. Festschiifl für Erb.
803. Hom6n, Neurol. Zcntralbl. 1890. Nr. 13.
804. Weir Mitchel, Injuiics of ncrvcs and thcir cunscquenccfs. l'hiladLljihia 1872.
805. Herbert Majo, zitiert bei Schwimmer, Die neuro])alh. Dermatosen. iS. 171.
806. Gublcr, Comptes rendus de la soci6t6 de Biologie. I80.'>.
807. Leloir, Th^se de Paris. Paris 1871, zit. bei Schwimmer, I. e. S. 1G7.
808. Müller, Arch. f. Psych, u. Nerv. XIV. S. 513.
809. Vossius, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1883. S. 227.
810. Boucher, Recueil d'opht. p. 270. 1884.
811. Morabito, Ref. Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XIII. 349. Nr. 10.
812. Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. III. S. 269.
813. Cant, Ref. Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. XIII. 373.
814. Nothnagel, Wiener med. Blätter. 1884. Nr. 9.
815. Prisleau, Progrös med. 1891. Nr. 39. p. 229.
816. Oppenheim, Die syi^hilitischen Erkrankungen des Gehirns. S. 83.
817. Schmidt-Rimpler, Die Erkrankungen des Auges im Zusammenhang mit anderen Krankheiten. Nothnagel, Pathol. und Therap. XXI.
818. Schmaus, Vorlesungen über die patholog. Anatomie des Rückenmarks. Wiesbaden Bergmann. 1901. S. 255.
819. Eberth, zitiert bei Baumgarten (siehe Nr. 822).
820. Goecke, zitiert bei Baumgarten (siehe Nr. 822).
821. Veraguth, zitiert bei Baumgarten (siehe Nr. 822).
822. Baumgarten, Die Rolle der fixen Zellen in der Entzündung. Berl. klin. Wochenschi'. 1900. Nr. 39 u. 40.
823. Anderson and Gunn, Brit. med. Journ. I. 1884. 955.
824. Travers, zitiert bei Krause, Die Neuralgie des Trigeminus. S. 105.
825. Gowers, Lancet. 1879.
826. Dixon, Medic. chirur. Transact. 1845. Ref. A. v. Hippel, Arch. f. Ophthal. XIII. 64.
827. Esmarch, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie. 1857. S. 20.
828. Zimmermann, Ref. Jahresb. f. Ophthalm. 1895. S. 529.
829. Charcot et Gombai^lt, Arch. de physiol. 1873. p. 144.
830. Mott and Collins, Ref. Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1896. 432.
831. Schlesinger, Zeitschr. f. klin. Med. XXXII. Suppl.-Heft. 1897.
832. Tresilian, Brain 1895. A case of unilaterale complete Ophthalmoplegia.
833. De Luca, Sicilia med. IL 479. 1890.
834. Hunter, New York. Eye and Infirmary. Reports. Vol. VII. 1899. Januaiy.
835. Rochon-Duvigneaud, Arch. d'ophtalm. T. XVL p. 746.
836. Walter, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1895. S. 8.
837. Fromaget, De la Keratite neuroparal. d'origine sy])hilitique. These de Paris. 1897.
838. Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. III. 919.
839. Baudry, Arch. d'opht. VL p. 69.
840. Lee, Medical Times. 1852. p. 240.
841. Richard, Gaz. des hopit. 1854. p. 446.
842. Eulenburg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin 1874. S. 8.
843. Nieden, Arch. f. Augenheilk. XIV. 2 u. 3. 249.
844. Hauptmann, Ein Fall von progress. traumat. Lähmung des III.— VII. Hirnnerven. Inaug.-Diss. Greifswald 1897.
845. Maissurianz, St. Petersburger med. Wochenschr. 1894. Nr. 2.
846. Bergmann, Die Lehre von den Kopfverletzungen. 239.
847. V. Langenbeck -Hirschberg, Zentralbl. f. prakt. Augenheilk. 1880. 322.
848. Schmidt-Rimpler, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1880. 322.
849. Busk, Kei. Graefe-Saemisch. Handb. d. Augenheilk. VI. 774.
Wilbrand-öaeuger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. III
XXXIV Literatur.
850. Goldscheider und Leyden, Die Erkr. d. Rückenmarks und d. Med. obl. Wien 1897. S. 545.
851. A. Meyer, Über einen Fall von Ophthalmoplegie bei Tabes. Inaug.-Diss. Berlin.
852. Chvostek, Neurolog. Zentralbl. XII. 762.
853. Oppenheim, Arch. f. Psych, u. Nerv. XX. S. 131.
854. Schlesinger, Zeitschr. f. klin. Med. XXXII. Supplement-Heft.
855. Pierret, Bull, de la Soc. anat. 1874. p. 700. Ref. Wernicke, Lehrbuch der Gehirn- krankheiten. IL 32 u. 65.
856. Charcot et Bouchard, Ref. Wernicke, Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. II. 47.
857. Crichton Brown, Lancet. Fevr. 6. 1875.
858. Müller, Berl. klin. Wochenschr. 1878. Nr. 21.
859. V. Monakow, Gehirnpathologie. S. 365.
I
Verzeichnis der Abbildungen.
Figur 1. Die Tränondrü.si" nach Merkel 8. 1.
2. Innei'e Schädelbasis von oben gesehen. Decke der Augenhöhle weggebrochen Ö. 2.
3. Laterale Wand der Augenhöhle. Anastomose der Tränennerven .S. 3.
4. Variables Verhalten der Tränendrüsennerven S. 3.
5. Ganglion Gasseri, sphenopalatin., Nerv, petrosus superf. etc. S. 8.
6. Weinendes Kind nach Darwin S. 13.
7. Weinendes Kind nach Darwin S. 14.
8. Links Fazialislähmung. Schwimmen der Augen in Tränen 8. 28.
9. Tränenerguß beim Weinen S. 29.
10. Links Fazialislähmung. Tränen am Unterlid des linken Auges beim Weinen S. 30.
11. Rechts komplette Fazialislähmung. Weitere Lidspalte als links durch Zug vom Ober- und Unterlid S. 32.
12. Verlauf der basalen Nervenstämme nach Merkel S. 34.
13. Das Ganglion Gasseri mit seinen Wurzeln S. 34.
14. Frontalschnitt durch den Sinus cavernosus S. 35.
15. Die Verteilung der sensiblen Hautnerven am Kopf S. 35.
16. Innere Schädelbasis von oben gesehen. Decke der Augenhöhle weggebrochen nach Merkel S. 36.
17. Anastomose zwischen N. lacrymalis u. Ram. temporalis S. 38.
18. Inhalt der Augenhöhle von der lateralen Seite aus gesehen nach Merkel S. 39.
19. Ansicht der Ziliarnerven nach Merkel S. 40.
20. Schnitt durch das Ganglion Gasseri nach Stöhr S. 54.
21. Schema der Nervenkerne in der Medulla nach Edinger S. 55.
22. Sinusthrombose nach Zahnextraktion S. 91.
23. Mädchen mit Hemiatrophia faciei S. 146.
24. Heri^es corneae, verschiedene Abbildungen nach Kendall, S. 152.
25. Herpes febrilis corneae, Ulkus in Reparation nach Haab S. 154.
26. Narbenbildung nach Herpes corneae S. 160.
27. Herpes zoster ophthalmicus, Konfluieren der Bläschen 8. 161.
28. Herpes zoster ophthalmicus, Krustenbildung S. 163.
29. Doppeltseitig symmetrischer Herpes zoster ophth. et faciei nach Moers S. 164.
30. Doppeltseitig symmetrischer Herpes zoster faciei nach Moers S. 165.
31. Herpes zoster ophthalm. Bläschenentwicklung in vertikal verlaufenden Säulen S. 166.
32. Bläschen auf der Hornhaut bei Herpes zoster ophthalm. nach Kendall S. 171.
33. Veränderungen der Spinalganglien und Nerven in Fällen von Herpes zoster nach Head und Campbell S. 191.
III*
XXXVI
Verzeichnis der Abbildungen.
Figur 34.
35.
36.
37. 38.
39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
46. 47.
48.
49.
Veränderungen der Spinalganglien und Nerven in Fällen von Herpes zoster nach Head und Campbell S. 192.
Längsschnitt durch die drei rechtsseitigen Lendenspinalganglien in einem Falle von Zoster lumbo-inguinalis nach Kaposi S. 193.
Erkrankung des Ganglion Gasseri in einem Falle von Herpes zoster des III. Astes nach Head und Campbell 8. 194. .Schematische Erklärung der Figur 36 S. 195.
Rechts Keratitis neuroparalytica. 17 jähriges Mädchen. Geringer Herpes frontalis S. 207.
Rechtes Auge Keratitis neuroparalytica von Figur 38 S. 208. Linkes normales Auge des Falles der Figur 38.
Links Fazialis- und Trigeminuslähmung mit Keratitis neuro]3aralytica S. 211. Links Fazialis- und Trigeminuslähmung mit Keratitis neuroparalytica S. 211. Links Faziali.s- und Trigeminuslähmung mit Keratitis neuroi)aralytica S. 246. Links Fazialis- und Ti'igeminuslähmung mit Keratitis neuroparalytica S. 246. Schema der klinischen Modalitäten zwischen Sensibilitätsstörungen im I. Quintus- aste und dem Auftreten der Keratitis neuroparalytica.
Karzinomatöser Tumor an der Gehirnbasis, den Trigeminusstamm umhüllend. Mikroskopischer Schnitt. Erhalten gebliebene Trigeminusstammfasern im karzino- matösen Gewebe.
Mikroskopischer Schnitt. Teilweise erhaltene, teilweise degenerierte Stammnerven- fasern des Trigeminus im karzinomatösen Gewebe. Zerfaserung des Nerven durch das Karzinomgewebe, Mikrophotographie.
Kapit(>l I.
Über die Träiiensekretion.
Die fortwährende Befeuchtung der Vorderfläche des Augapfels wird durch den häufigen Lidschlag bewirkt. Die Quelle der zu dieser Befeuchtung nötigen Flüssigkeit liegt einerseits in der Tränendrüse, andererseits in der Konjunk- tiva, welche ebenfalls eine Absonderung liefert.
I. Anatoraisclies.
a) Die Anatomie der Tränendrüse.
§ 1. Die Tränendrüse ist eine azinöse Drüse, die eine auffallend? Älmlichkeit mit den Speicheldrüsen hat. Ihre Bildung wird von Eemak (1; auf das obere Keimblatt zurückgeführt. Nach Koelliker (2) entsteht dieselbe beim Menschen im dritten Monat als solide Wuchening des Konjunktival- epithels. Sie setzt sich aus zwei ziem- hcli scharf getrennten Abteilungen zusammen, welche durch den Faszien- blätter-Apparat der Augenmuskeln ge- trennt werden. Der obere Teil der Tränendrüse Glandula lacrymalis superior liegt dicht unter der Peri- orbita in der Fossa lacrymalis des Stirn- beins und reitet auf dem Faszienzipfel,
der sich aus den Blättern der Mm. ievator palpebr. sup. und rectus sup. zusammensetzt. Die Länge der oberen Träneiadrüse beträgt etwa 20 mm; die Breite 11 — 12 mm und die Dicke etwa 5 mm.
Die untere Tränendrüse Glandula lacrymalis inferior besteht aus 15 — 40 Läppchen, die nicht ein so kompaktes Ganze bilden, wie die der oberen Tränendrüse. Sie ist von der letzteren durch den vereinigten Faszienzipfel der Mm. Ievator palp. sup. und rectus sup. getrennt. Mit ihrer unteren Fläche
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II.'Bd. I, Abteilung. 1
Fig. 1 nach Merkel.
( G r a e f je - S ä'in i s c h , Augenheilkunde,
I.' Aufl. Bd. I.)
Gl = Tränendrüse.
2 Anatomisches über die Tränenwege.
ruht sie unmittelbar auf dem Fornix des Konjunktivalsackes und erstreckt sich mit ihrem vorderen und lateralen Ende bis dicht an den lateralen Augen- winkel. Merkel (3). Bei den meisten Säugetieren findet sich an der nasalen Seite der Nickhaut noch die sogenannte Hard ersehe Drüse, die ein dickes, milchiges Sekret liefert. Beim Menschen stellen dieselbe in verkümmerter Form die Glandulae acinosae subconjunctivales vor.
Die Ausführungsgänge beider Abteilungen der menschlichen Tränen- drüse sind zarte, dünne Kanäle, deren Mimdungen sich im Konjunktivalsacke eine kurze Strecke vor dem Fornix finden.
VT
b) Die Anatomie der Tränenwege.
§ 2. Die Tränenableitung hat ihren Anfang in den Tränenpunkten, die am freien Kande des oljeren und unteren Lides an dessen medialem Ende
gelegen sind. Die Puncta lacrymalia stellen die Mün- dungen der Tränenröhrchen dar und endigen im Tränensack. Letzterer liegt in der Fossa 1 a c r y m a 1 i s des Tränenbeins im inneren Augenwinkel und geht in den Tränennasengang über, welcher unterhalb der unteren Muschel in der Nasen- höhle sein Ende findet.
c) Die Innervation der Tränendrüse.
§ 3. tmerviert wird die Tränendrüse vom N. lacry- malis.
Nach Schwalbe (9) ist derselbe der feinste der drei Endäste des Eamus oph- thalmicus n. quinti. Er verläuft unter der Periorbita längs des lateralen oberen Bandes der Orbita über dem M. rectus oculi lateralis zur oberen Tränendrüse. Kurz vor derselben teilt er sich in zwei nahezu gleich starke Äste, in einen oberen medialen und in einen nach unten ziehenden lateralen.
Fig. 2 nach Merkel.
(Graefe-Sämisch, Augenheilkunde, I. Aufl. Bd. I.)
Innere Schädelbasis von oben gesehen. Die Decke
der Augenhöhle ist weggebrochen.
la ^= N. lacrymalis.
fr = N. frontalis.
so = N. supraorbitalis.
str = N. supratrochlearis.
Es =^ M. rectus superior.
L = M. levator palpebr.
Die Innervation der Tiäncndrüse. 3
a) Del" Kam US sup. s. iiitcinus
diiii^'t luitcr Abgabe feiner Zweige an die Tränendiüsc durch dieselbe hiu- durcli und verästelt sich in der Konjunktiva und der Haut in der Umgehung des lateralen Augenwinkels, sowie im obei-eii Augenlid.
ß) Der ]iamus ini'ei'. s. exte}'nus
wendet sich ;in der lateralen Wand der Orbita nach abwärts und geht dort entweder*^ unter dem Periost oder auch wohl i)i einem kleinen Knochenkanäl- chen eine nach vorne konvexe Verbindung mit dem N. subcutaneus malae aus
Fig. 3 nach Merkel. (Graefe-Sämiseh, Augenheilkunde, , I. Aufl. Bd. I.) Laterale Wand der Augenhöhle. Anastomose zwischen N. lacrymalis la und dem Ramus temporalis te vom N. orbitalis. Vo = 2. Ast des Trigeminus. ml = Ramus malaris des N. orbitalis. gdl = Tränendrüse.
N. lacrymalis
N. lacrj-iiialis
X. (iphthalmicus
N. nasociliaris
N. siipraorbitalis
X. lacrymalis
Fig. 4.
dem zweiten Aste des X. trigeminus ein. Von der konvexen Seite dieser bogenförmigen Vereinigung entspringen stets mehrere feine Nervenfäden, die aus beiden Nerven stammen und in die Tränendrüse eintreten, so daß also mit Sicherheit auch aus dem zweiten Trigeminusaste Fasern zur Tränendrüse zu verfolgen sind.
§ 4. Mit diesen Angaben von Schwalbe stimmen diejenigen Henles (12) überein, indem auch er angibt, daß der N. lacrymahs in einem besonderen die Fissura orbit. sup. ausfüllenden bindegewebigen Kanal an der lateralen Wand der Orbita über dem M. rect. extern, geraden Wegs zur oberen Tränen- drüse vetläuft und sich kurz vor derselben in zwei Äste von gleicher Stärke, in einen oberen und einen unteren, teilt.
1*
4 Die Innervation der Tränendrüse.
Der obere Ast, der Eamus lacry mo-palpebralis (Longet) zerfällt in eine Anzahl Zweige, welche teils durch die Tränendrüse, teils lateral oder medianwärts neben derselben aus der Orbita hervortreten und im oberen Augenlid und dem der Orbita nächsten Teile der Haut der Schläfengegend sich verbreiten.
Der untere Ast, der Eamus temporo-malaris (Longet), wendet sich abwärts und vereinigt sich mit dem E. temporalis des N. orbitalis vom zweiten Aste des Quintus. Er geht entweder ganz in dieser Schlinge auf, oder setzt sich teilweise in Zweige fort, welche in die Tränendrüse eintraten.
Nach Henles Ansicht ist die Frage, ob die Tränendrüse selbst Zweige aus dem N. lacrymalis erhalte, auf anatomischem Wege kaum lösbar. Von den Anatomen, die er anführt, bejahen sie Cruveilhier, C. Krause, Valentin, Luschka und Eüdinger. Arnold verneint sie, und Hyrtl läßt sie offen.
§ 5. Gar nicht selten wird ein variables anatomisches Verhalten des N. lacrymalis beobachtet. So kann derselbe fehlen und durch den N. zygo- maticus malae ersetzt sein oder ganz aus letzterem entspringen. Turner (10).
Cruveilhier (11) behauptet, daß der N. lacrymalis scheinbar eine zweite Wurzel aus dem Trochlearis beziehen könne, die diesem aber erst von dem außerhalb der Orbita gelegenen Stücke des Eamus ophthalmicus zuge- führt werde.
Außer diesen Varietäten gibt Henle an, daß der N. lacrymalis häufig mit zwei Wurzehi entstehe, die beide aus dem Stamme des N. ophthal- micus kämen, oder zu der aus dem Stamme entspringenden geselle sich eine zweite aus dem N. supraorbitalis (Merkel), oder aus dem N. orbitalis (Hyrtl), oder die eine Wurzel nähme aus dem N. supraorbitalis, die andere aus dem N. nasociliaris ihren Ursprung. (Siehe Fig. 4 S. 3.)
Den Ursprung des N. lacrymalis aus dem N. orbitalis (N. sub- cutaneus malae s. temporo-malaris) allein beobachtete Hyrtl.
Oft beginnt die Spaltung des N. lacrymalis in seine beiden Äste schon im Hintergrunde der Augenhöhle.
Der N. lacrymalis nimmt manchmal einen Faden von der langen Wurzel des Gangl. ciliare auf, oder gibt einen Faden an dieses Ganglion ab. Nach C. Krause zweigt sich ein N. ciliaris long, von ihm ab, der die A. ciliaris longa begleitet.
Laffay (15) beschrieb eine doppelte Lniervation der Tränendrüse. Die eine vom N. frontalis, die andere vom Trochlearis. Der N. subcut. malae fehlte.
Eine Fazialisinnervation wäre hier ganz ausgeschlossen.
§ G. Ferner demonstrierte Laffay ein Präparat, in dem außer einer relativ starken Ausbildung des N. subcutan, malae sup. eine Anastomose zwischen dem N. nasociliaris und dem N. lacrymalis bestand. Wo diese Anastomose den Nasociliaris verließ, zeigte derselbe eine kleine ganglionäre Anschwellung, aus der einige feine Ziharnerven zum Bulbus hinliefen.
Die Tränenflüssigkeit. 5-
Das Ganglion ciliare war auf diese Weise verdoppelt. Von Beranger ist die beschriebene Anastomose als lacrymoganglionaire bezeichnet worden. Durch sie könnte unter Vermittelung des Ganglion ciliare eine reflektorische Tränenabsondcrnng eingeleitet werden.
§ 7. Nach den Untersuchungen Sardemanns (IG) erfolgt die Inner- vation der Tränendrüse bei den unteren Wirbeltierklassen vom 2. Quintus- aste aus; möglicherweise ist die Innervation durch den I. Ast bei d^o Säugern nur eine scheinbare, und bildet die Anastomose zwischen II, und I. Aste den wahren Träger der Erregungsvorgänge.
IL Physiologisches.
a) Die Bestandteile der Träneiiflüssigkeit.
§ 8. Die Tränenflüssigkeit ist wasserklar, farblos, hat eine alkahsche Reaktion und salzigen Geschmack.
Emmert (4) fand in 100 Fällen die normale Tränenflüssigkeit aus- nahmslos alkalisch reagierend. Bei Tränenleiden soll die alkalische Reaktion stärker sein. Zu demselben Resultat gelangten Brugnatelli und Faravelli (5).
In der folgenden Tabelle stellen wir die verschiedenen Analysen zu- sammen :
|
100 Teile Tränen enthalten |
F r e r i c h s |
Lerch |
M a g a a r d |
Arlt |
|
Wasser Feste Stoffe .... Epithelien Albumin Schleim und Fett . Kochsalz Phosphate |
99,1 98,7 0,9 1,3 0,1 0,3 0,1 0,1 0,3 0,3 ! 0,4 0,6 |
98,2 1,8 0,5 1 " |
98,1 1,9 1,5 0,4 |
98,223 0,520 1,257 |
b) Die Menge der Tränenflüssigkeit.
§ 9. Die Absonderung der Tränendrüse ist eine fortwährende, jedoch in der Quantität schwankende.
Magaard (96) hatte Gelegenheit, das Austreten der Tränenflüssigkeit aus den Mündungen der Ausführungsgänge direkt beobachten und messen zu können. .Es handelte sich um einen 52jährigen Mann, der infolge chronischer Blepharokonjunktivitis ein völliges Ektropium beider oberer AugenHder akqui-
6 Physiologisches über die Tränensekretion.
riert hatte, wodurch die Mimdungen der Tränenausführungsgänge freigelegt waren. Magaard stellte fest, daß beide Drüsen innerhalb 24 Stunden durch- schnittlich 6,4 g Tränensekret lieferten, also im Mittel 3,0 für jedes Auge. Die Sekretion an und für sich sei eine variable.
Eine Vermehrung der Tränenflüssigkeit wird durch Jaborandi be- wirkt, wie Stumpf (6) konstatiert hat.
Nach Grünhagen (8) ist die Menge der Konjunktivalflüssigkeit so gering, daß sie, xcn u<^n Tränenkanälchen aufgesogen, für gewöhnlich durch die Nase abf';.-: 1 Durch Reizung der Konjunktiva aber oder der Nasenschleim- haut mitttij scharfer, stechender Dünste, femer infolge heftiger psychischer Affekte (Freude und Schmerz), endlich durch Galvanisieren (Frerichs), durch Einfallen blendenden Lichts in das Auge (Herzenstein) wird die Sekretion so gesteigert, daß die engen Abzugskanälchen nach der Nase zur Entfernung der abgesonderten Flüssigkeit nicht ausreichen, und die Tränen daher in Tropfen über die Augenlider auf die Backen hinabfließen.
Eine andere Quelle der Tränensekretion, welche im Gegensatz zur Tränendrüse fortwährend fließt, bildet der Konjunktivalsack. Stellwag (97) meinte sogar, daß der größte Teil der Tränenflüssigkeit von den im Kon- junktivalsacke zerstreut liegenden Drüsenazinis geliefert werde.
Goldzieher ('21) schließt dagegen aus dem feineren Bau der Conjunc- tiva tarsi und fornicis, daß die Bindehaut selbst zu einer fortwährenden Absonderung nicht eingerichtet sei.
Dabei bezieht er sich auf die Untersuchungen Hyrtls (98), welcher gezeigt habe, daß der aufsteigende und absteigende Schenkel der Gefäß- schlingen in den Bindehautkapillaren ungleiche Durchmesser besäße. Hier- durch käme es zu einer venösen Stase, welche die Bedingung einer jeden serösen Ausschwitzung sei.
"Über die pathologisch vermehrte oder verminderte Tränensekretion, sowie über die abnormen Bestandteile des Sekretes werden wir später ein- gehend zu sprechen haben.
Hier sei nur noch der Vollständigkeit halber erwähnt, daß man den Tränen auch bakterizide Eigenschaften zugeschrieben hat, Bach (7), Bern- heim (146) und Marthen (147).
c) Der Sekretionsiierv der Tränendrüse.
§ 10. Nach den Ergebnissen der Anatomie lag die Annahme nahe, daß der Trigeminus in Wirklichkeit auch der die Tränendrüse zur Sekretion an- regende Nerv sei.
Herzenstein (13) und Wolferz (14) waren die ersten, welche diese Frage experimentell beim Tiere zu lösen versuchten.
Herzenstein (13) schloß aus seinen Experimenten, daß der N. lacri- malis der eigentliche Sekretionsnerv der Tränendrüse sei, daß aber auch d(^r N. subcutaneus malae einen vermehrenden Einfluß auf die Tränen-
Physiologisches über die Tränensokretion. 7
absoii(li'nni!4 iitts^ül»»-. Betreffs dc^^ Svnipatliikus konnte er zu keinem siclieren Ergebnisse kommen.
Wolferz (14) beobaclitete uuf lieizung der Trigeminusvvurzeln ebenso- ANobl Vermehrung der Tränenabsonderung, wie auf Reizung der peripheren Enden des N. lacrymahs' und des N. subcutaneus malae. Auch auf Reizung des Halssympathikus sah dieser Autor gesteigerte Tränensekretion, selbst nach vorgängiger Durchschneidung des N. lacrymalis. Hieraus ginge hervor, daß die sekretorischen Easem des Sympathikus nicht in der Bahn des N. lacry- malis verliefen. Wahrscheinlich gelangten dieselben mit den Arterien zur Tränendiüse. .
§ 11. D-emtschenko (17) meinte, daß neben dem N. lacrymalis der Halssympathikus einen direkten Einfluß auf die Tränensekretion bei tlii'ekti'r Reizung desselben ausübe.
Wie A. Moll (18) hervorhol), war Brücke (19) der erste, der schon aus theoretischen Überlegungen bezweifelte, daß der Trige minus der Sekretionsnerv der Tränendrüse sei, da die Sekretionsnerven mit motorischen Nerven aus dem Zentralorgan herauskämen, und die ganze motorische Portion des Trigeminus mit dem dritten Aste zur Schädelhöhle hinausgelange.
W\ihrscheinlich auf die Anregung Brückes hin, stellte Michael Reich (20) in des ersteren Laboratorium darauf hinzielende Experimente an. Er fand, daß die Reizung des peripheren Endes der durchschnittenen Trige- minus würze 1 keine merkliche Tränenabsonderung bewirkte. Durch den Halsstrang des Sympathikus konnte indeß die Tränensekretion hervorgerufen werden. Reich schloß hieraus, daß in den Trigeminuswiirzeln zentrifugale Tränensekretionsfasern nicht verhefen, daß vielmehr der N. lacrymalis seine sekretorischen Fasern höchst wahrscheinlich aus dem Sympathikus beziehe, und zwar hätten diese Tränensekretionsfasern ihren Ursprung noch über dem oberen Halsganglion in der Medulla oblongata.
§ 12. In jüngster Zeit ist die Frage nach der Innervation der Tränendrüse in ein neues Stadium durch eine Arbeit Gold ziehers (21) getreten. Der- selbe kam auf Grund von klinischer Beobachtung einseitigen W^einens bei kompletter Fazialislähmung zu dem Schlüsse, daß der Fazialis und nicht der Trigeminus die Tränendrüse innerviere.
Uhthoff (22), Schüßler (23), v. Forster (25), Jendrassik (24) und Embden (26) bestätigten das Vorkommen einseitigen Weinens bei der Fazialislähmung.
Moll (18) beschäftigte sich in einer kleinen Abhandlung ebenfalls mit dieser Frage und hob hervor, daß die Ansicht Goldziehers durch die Versuche von Vulpian und Journac (27) bestätigt würden, welche, wie Gold zieher in einer Anmerkung sagt, selbst in Frankreich wenig Beachtung gefunden hätten.
Vulpian und Journac faradisierten das Cavum tympani bei Kaninchen, bei denen die künstliche Respiration eingeleitet worden war. Einige Augen- blicke nach Beginn der Reizung füllte das Auge der entsprechenden Seite
8 Physiologisches über die Tränensekretion.
sich mit großen Mengen von Tränenflüssigkeit. Sodann quoll aus dem inneren Augenwinkel eine milchweiße Flüssigkeit hervor, welche sich über den inneren Lidrand ausbreitete. Jedesmal, so oft man die faradische Reizung der Paukenhöhle erneuerte, trat auch diese Sekretion ein. An zwei Tieren, welchen der ganze intrakranielle Teil des linken Fazialis einige Tage vorher ausgerissen war, ergab die Faradisation des Cavum tympani dieser Seite nur jedoch eine sehr schwache Sekretion, während derselbe Versuch aus der rechten Seite sofort ein Resultat zur Folge hatte.
Die milchweiße Flüssigkeit war das Produkt der sogenannten Harderschen Drüse, die an der unteren inneren Seite der Nickhaut mündet.
Aus diesen Versuchen Vulpians folgert Goldzieher ebenso wie Moll, daß die Reizung der Chorda tympani vermehrte Tränensekretion hervor- bringe. Demnach wäre der Fazialis der sekretorische Nerv der Tirärlendrüse.
_ Ganglion Gasseri
N. sphenopalatinus
Ganglion sphenopalat.
Gangl. oticuni N. palatinus N. carotis
Gangl. cervic. suprem. Fig. 5 nach Gegenbaur, Lehrbuch der Anatomie des Menschen, III. Auflage, 1888.
Aus nebenstehender Zeichnung ist ersichtlich, daß auf zwei Wegen Faziahsfasem in den Trigeminus gelangen können. Einerseits steht der N. orbitalis s. subcutaneus malae aus dem IL Quintusaste mit dem Ganglion sphenopalatinum in Verbindung und kann so durch den N. petrosus superficialis major motorische Fasern aus dem Fazialis erhalten. Anderer- seits wäre auch denkbar, daß Fasern der Chorda tympani im IIL Quin- tusaste zurückverliefen und sich vom Ganglion Gasseri aus in den I. und IL Quintusast verlören.
Campos (28) kam an der Hand der von ihm an Affen vorgenommenen experimentellen Untersuchungen und klinischen Beobachtungen zu folgendem Resultate :
1. Der Nervus lacrymalis enthalte zahlreiche vom Nervus facialis vollständig unabhängige sekretorische Fasern.
Die reflektorische Tränenabsondrning. 9
2. Experimentell lasse sich feststellen, daß der Nervus subcutaneus. malae gleichfalls Sekretionsfasem in sich einschlösse, und zwar stammten letztere Fasern vom Fazialis, wie es auch die khnisclie Jjcobachtung zeige.
3. Eine Reizung des zentralen Endes des Sympathikus bewirke keine Tränensekretion; die Erfahrung habe auch gelehrt, daß nach operativer Durchschneidung des Sympathikus beim Menschen die normale Befeuchtung der Augen ebensowenig Kot leide, als Tränenträufeln einträte.
4. Bei kompletter Fazialislähmung, die natürlich den Nervus petrosus superficialis major mit betreffen müsse, trete weder auf reflek- torischem Wege , noch unter dem Einflüsse einer Gemütsbewegung mehr Tränensekretion ein (Gold zieh er, Jendrassik); die Mitbeteiligung des Nervus petrosus superficialis major finde ihren Ausdruck in einer Lähmung der Uvula und des Gaumensegels.
Diese Schlußfolgerungen stimmten aber nicht mit den Untersuchungs- resultaten Thiboudeaus überein, der für den Trige minus jedwede sekre- torische Wirksamkeit in Abrede stelle und allein dem Fazialis eine solche beimesse. Verfasser glaubt nun, daß dieser Streit der Meinungen auf einer verschiedenartigen Funktionstätigkeit der beiden Tränendrüsen (der oberen und der unteren) und einer verschiedenen Innervierung beider Drüsen beruhe. Es sei gar nicht unwahrscheinlich, daß die eine vom Trige minus, die andere vom Fazialis abhängig w^äre; auch sei die Annahme, daß die bei Gemütsbewegungen in Tätigkeit tretende Tränendrüse unter dem Einflüsse des Fazialis stehe, gar nicht unlogisch. Bei Tieren, die nicht „w^einen", hat auch nach den Untersuchungen von Campos der Verbindungsast zwischen Nervus facialis und lacrjTualis gar keine Beziehungen zur Tränen- drüse; letztere Tiere haben nämlich nur eine Tränendrüse. Bei Gemüts- bewegungen wäre also der Fazialis in doppelter Weise wirksam, indem durch Reizung seiner sekretorischen Fasern Tränenabsonderung, und durch Reizung der motorischen Fasern Kontraktion der Gesichtsmuskeln zustande käme.
d) Der Iiiiiervationsvorgaiig der Träiieiisekretioii. 1. Die reflektorische Tränenabsonderung.
a) Die Lage des Reflexzentrums für die Tränensekretion.
§ 13. Über die Lage des Zentrums der reflektorischen Tränenabsonde- rung gehen die Ansichten der Forscher auseinander. Eckhard (29), welcher meint, daß der beim Reflextränen beteiligte zentrifugale Nerv ebenfalls wie der zentripetale dem Quintus angehöre, verfolgte denselben anatomisch und physiologisch bis zum verlängerten Mark und den obersten Teilen des Rückenmarks hin. Infolgedessen sei zu vermuten, daß das Zentrum nicht leicht über jene Stellen hinausliegen könne.
Ist jedoch der Fazialis der zentrifugale Teil des Reflexbogens, so liegt das Zentrum in der Nähe der Spitze des Calamus scriptorius.
10 Die reflektorische Tränenabsonderung.
Seck (99) konstatierte, daß man die von der Konjunktiva aus erregbare reflektorische Tränenseki'etion erhalten könne, wenn mindestens das Eücken- mark bis zum unteren Ende des vierten oder bis zum oberen des fünften Wirbels erhalten sei. Wolle man sie aber im Experiment möglichst sicher und vollständig auftreten sehen, so tue man besser, das Eüc kenmark ])is in die Gegend des sechsten Wirbels zu erhalten. Dabei bliebe die möghchst voll- kommene reflektorische Tränensekretion in gleichem Schritt mit der erhaltenen Lid- und Nickhautbewegung. Die Annahme scheine am wahrscheinlichsten, daß die zentripetalen, an der Bindehaut beginnenden Nervenfasern des Trige- minus auf eine große Strecke im Rückenmark abwärts und dann wieder bis etwa zu den Kernen der, ihrem wahren Ursprung nach noch sicherer zu er- forschenden zentrifugalen Tränennerven, aufwärts stiegen. Diese Annahme würde dadurch gestützt, daß man beim Kaninchen die große empfindliche Wurzel des Trigeminus schon makroskopisch ein gutes Stück im oberen Ende des Markes absteigend wahrnehmen könne. Ferner wurde durch Abbindung und Abtragung entsprechender Gehirnteile festgestellt, daß das Zentrum für die reflektorische Tränensekretion von der Konjunktiva aus nicht namhaft über den makroskopischen Ursprung des Trigeminus nach vorne hinausragen könne .
Bechterew und Mislawsky (31) erschlossen aus ihren Tierexperi- menten, daß das Reflexzentrum für die Tränenabsonderung in den Sehhügeln liege. Dort befänden sich auch die zentralen Lei tungs bahnen des Halssym- pathikus, und von hier aus gelangten ihre Fortsetzungen zu der Hemisphären- rinde. Sie beobachteten nämlich bei Reizung des Thalamus opticus Ab- sonderung von Tränen; hierbei erweiterten sich die Pupillen, die x\ugäpfel traten vor, und die Augenlider retrahierten sich.
ß) Der reflektorische Tränenerguß.
§ 14. Die Absonderung der Tränen erfolgt im wachen Zustande meist reflektorisch vom Trige minus aus, und zwar durch Erregung der vorderen Bulbusfläche. Ganz besonders intensiv sieht man dies bei Hornhaut- reizen, sei es durch oberflächhche Keratitis (bei Skrofulöse), sei es durch Verletzungen der Hornhaut. Ferner bei Konjunktivalaffektionen.
Bei reizbaren Individuen genügt schon der Einfluß der freien Luft, um reflektorisches Tränen hervorzunifen. Hierbei dürfte auch die Verdunstung der Tränen einen beträchtlichen Reiz ausüben.
So beobachteten wir durch Jahre hindurch eine unverheiratete Schulvorsteherin, welche bei absoluter Durchgängigkeit der Tränenwege, in geschlossenen Räumen nie über Tränen zu klagen hatte. Sobald sie aber in den Wind, oder in die kalte Winter- luft hinaustrat, begann eine so reichliche Tränensekretion, daß ihre Jacke das Aussehen bekam, als ob man Wasser längs derselben hätte hinunterlaufen lassen. Dabei blieb die Konjunktiva völlig reizlos. In den Tränenwegen war auch nicht das geringste Hemmnis zu konstatieren.
Im Schlafe fallen die reflekto)isch reizenden Momente weg, daher ver- siegen in diesem Zustande die Tränen. Hierbei dürfte auch das von manchen
Das Weinen. 11
Personell walii'^'enoiniiieiie Faktum l^jrwiiliiiiiiif^f fiiidcni, daß dieselheii nie eine Spur von ver<^^)ssenen Tränen konstatieren konnten, wenn sie im Traume auch heftij^f geweint hatten und mit Schluchzen in weiiieiliclier Stimmung aüf- gewaclit waren.
Außer den erwähnten Ehifhissen ist verunreinigte Luft (Rauch), Affektion der Nase und des Trigeininus nicht zu vergessen. Scharfe Gerüche, welche die Quintusendigungen in der Nase reizen, wie Senföl, Sal- miak usw. rufen starkes Tränen hervor. Keflektorisch vom Sehnerven aus bewirkt starkes Licht den Tränenfluß, wobei hervorzuheben ist, daß vom Optikus aus das Tränen immer doppelseitig auftritt, ebenso wie bei psychischen Affekten, während die reflektorische Tränenabsonde- rung vom Trige minus aus sich stets auf. dem Auge der gereizten Seite zeigt.
2. Das Weinen: Tränenabsonderung durch psychische Erregung.
§ 15. Physiologisch noch unerklärt ist das psychische Weinen bei Gemütsbewegungen: wie bei Trauer, Schmerz, aber auch bei Freude. In den meisten Lehr- und Handbüchern der Physiologie wird nur die Tatsache des psychischen Weinens erwähnt, ohne genauer auf dieses so außerordentlich interessante Tliema einzugehen. Wir haben daher um so mehr Veranlassung, uns mit diesem Gegenstande hier zu beschäftigen, weil das psychische Weinen eine exquisit neurologische Erscheinung am Auge darstellt.
§ 16. Nach Darwin (32) sei das Weinen eine Gewohnheit, die von einer Periode an erlangt sein müsse, in welcher der Mensch von dem gemeinsamen Urerzeuger Gattung Homo und dem nicht weinenden anthropomorphen Affen abgezweigt worden sei.
Es geht also hieraus die hohe Bedeutung dieses psychischen Aktes hervor, welche wir weniger eine Gewohnheit nennen möchten, als eine unwill- kürliche Ausdrucksform, die den Menschen sehr wesentlich vom Tier unter- scheidet, und die in der inneren Himorganisation begründet sein muß. Der anekdotenhaften Schilderung Sir E. Tennents, daß in Ceylon eingefangene und ge])undene Elefanten ,, bewegungslos auf der Erde mit keinem anderen Zeichen von Leiden gelegen hätten, als den Tränen, welche ihre Augen füllten und beständig herabflossen", stehen zahlreiche andere Angaben gegenüber, daß Elefanten nicht weinen. Sollte immerhin dieses noch zweifelhafte Faktum sich bestätigen, so beweist dieser Umstand nur, daß das psychische W^einen keine Gewohnheit sein kann, sondern eine Ausdrucksform, die ge- legentlich auch einmal bei einem hochorganisierten Tiere vorkommt, bei welchem ja auch die Fazialisinnervation infolge der außerordentlichen Beweglichkeit des Rüssels eine ganz besonders ausgiebige ist. Hierbei muß zugleich noch besonders hervorgehoben werden, daß der Rüssel nicht nur zu willkür- lichen, sondern analog der menschUchen Gesichtsmuskulatur auch zu un- willkürlichen, mimischen Bewegungen benutzt •w'ird.
12 Das Weinen.
§ 17. Wenn man die Mimik des Weinens genauer betrachtet, so muß man zwischen dem Weinen der Kinder und dem der Erwachsenen einen Unter- schied machen. Hierbei ist vorauszuschicken, daß kleine Kinder, so lange sie noch sehr jung sind (3 — 4 Wochen), nicht auf psychische innere Beize hin weinen.
Genzmer (33) konnte bei neugeborenen Kindern vermehrte Tränen- sekretion nach Eeizung der Nasenschleimhaut beobachten.
Axenfeld (34) hat sich ganz neuerdings mit dieser Frage beschäftigt. Es wurden bei 16 Neugeborenen im Alter von 1 bis 30 Tagen Versuche über Erzeugung reflektorischen Weinens durch Eeizung der Nasenschleimhaut mit einem Pinsel oder einer Sonde angestellt und gefunden, daß bei einer derartigen Eeizung von der Dauer einer halben Minute schon bei einem ein- tägigen Kinde eine Träne erzeugt werden könne. Eine Berührung der Kornea rufe beim Neugeborenen nur geringe Feuchtigkeit hervor. Auch ließ sich sicher sagen , daß bezüglich des reflektorischen Weinens nach Eeizungen der Nase zwischen dem Neugeborenen und einem älteren Menschen ein erheb- licher Unterschied bestehe. Beim Neugeborenen fehle das psychische Weinen ganz, das reflektorische sei aber auf gewisse Beize hin vorhanden, und es sei ohne weiteres klar, daß die Innervation, und zwar die zentrale, noch unfertig sei. Axenfeld wendet sich gegen die Angaben de Weckers (35), daß bei Neugeborenen die Glandula palpebralis noch sehr unvollständig und relativ weniger entwickelt wäre, als die Glandula orbitalis. Wecker behauptete nämlich, daß dem Menschen außer der Orbitaldrüse, d. h. Desinfektions- drüse, auch eine Gefühls- oder Palpebraldrüse zuteil geworden sei. Der Neugeborene stehe in Abwesenheit des psychischen Lebens auf der Stufe der Tiere; es gehe demselben die Gefühlstränendrüse ab, nur die, welche zur Desinfektion der Augen nötig sei, funktioniere und erlaube das Tränen der Augen der Neugeborenen.
Schon Darwin (36) hatte mit dieser Frage sich eingehend beschäftigt. Er beobachtete, als er mit dem Aufschlage seines Bockes das offene Auge seines 77 Tage alten Kindes gerieben hatte, ein reichhches Erfülltwerden des Auges mit Wasser. Obschon das Kind heftig schrie, blieb das andere Auge doch trocken oder wurde nur leicht mit Tränen unterlaufen. Ein ähnlicher unbedeutender Erguß trat 10 Tage früher in beide Augen während eines Schreianfalles ein. Die Tränen liefen noch nicht über die Augenlider und die Backen bei diesem Kinde herab, als es im Alter von 122 Tagen heftig schrie. Dies trat erst 17 Tage später ein, im Alter von 139 Tagen. Nach Darwins Bemerkung scheint der Zeitpunkt, wo reichhches psychisches Weinen bei Kindern sich einstellt, sehr variabel zu sein. Preyer (37) sah bei seinem Kinde bereits am 23. Tage Tränen aus den Augen fließen. Indessen fand Darwin, daß der Charakter des Weinens in einem sehr frühen Alter sehr verschieden sei. Leidenschaftliches Schreien sei verschieden von dem Weinen vor Kummer. Eine Dame teilte mit, daß ihr 9 Monate altes Kind laut aufschrie, aber nicht weine, wenn es in Leidenschaft gerate, es vergieße
Das Weinen.
13
aber Tränen, wenn es dadurch bestraft werde, daß man seinen Stuhl mit dem Rücken nach dem Tische umdrehe. Diese Verschiedenheit könnte nach Darwin vielleicht dem Umstände zugeschrieben werden, daß das Weinen in einem \'orgeschritteneren Alter in den meisten Fällen mit Ausnahme des Kummers unterdrückt werde. So sehen wir bei Erwachsenen, namentlich männ- lichen Geschlechts, daß das Weinen bei körperlichem Schmerz meist nicht hervortritt. Zivilisierte vermögen ihre Tränendrüse leichter zu beherrschen als Wild(>. Hierfür hat Lubbeck (zitiert bei Darwin, S. 156) charakteristische Beispiele gesammelt.
§ 18. Wenn Kinder weinen, so beginnen sie die Mundwinkel herab- zuziehen und meist mit den Muskeln der Unterlippe «nnige zuckende Be- wegungen auszuführen, wobei es zur Bildung einer sogenannten ,, Schippe" konnnt; alsdann zieht sich der Corrugator supercilii zusammen; die Augenbrauen werden nach unten und innen zu gezogen [und bewirken manchmal senkrechte Furchen zwi- schen den Augenbrauen]. Zu gleicher Zeit ziehen sich kräftig die Orbi- culares oculi zusammen. Die Ober- lippe wird gehoben, wodurch die Nasolabialfalte stark markiert wird. Da die kleinen Kinder beim Weinen meistens schreien, so w^erden die- jenigen Muskeln, welche den Mund offen halten, die Mm. depressor. anguli oris. stark innerviert. Dadurch wird die Mundöffnung viereckig wie ein Parallelogramm, mitunter fast wie ein Quadrat (Frey er, S. 98). Bei älteren, beim Weinen nicht so laut schreienden Ivindern, kontrahieren sich diese Muskeln nicht so stark. Manchmal beginnt das Weinen mit Erweiterung der Nasenlöcher, Vertiefung der Nasolabialfalte und Zuckungen der Kinnmuskulatur.
Es düi-fte hier angezeigt sein, auf die berühmten Untersuchungen Duchennes (38) hinzuweisen.
Außerordenthch interessant ist seine Einteilung der Gesichtsmuskehi, aus dc-r wir diejenigen zusammenstellen, welche nach seiner Ansicht bei dem Weinen innerviert werden.
So nennt er die Mm. palpebral. sup. et iuf. die Ergänzungsmuskeln zum Weinmuskel; der Zygomaticus minor ist der Muskel des mäßigen Weinens zaz e^oxrjv, während der M. levator labii sup. alaeque nasi
Fig. 6 nach Darwin. (Ausdruck der Gemüts- bewegungen bei den Menschen und den Tieren.) „Weinendes Kind."
14
Das Weinen.
der Muskel der Weinerlich keit ist; den Triangularis menti nennt er einen Ergänzungsmuskel des Kummers oder des Weinens.
§ 19. Während beim Weinen der Kinder sämtliche hier angeführten Muskeln in Aktion treten, sehen wir bei Erwachsenen, speziell beim Manne, durch kräftige Willensinnervation eine Hemmung dieser Muskelbewegungen in der Art eintreten, daß man nur ein flüchtiges Zucken in den Muskeln des Mundes oder des Orbic. oculi gewahrt, während die Augen sich mit Tränen füllen. Erst wenn der Gefühlssturm mächtig bis zum sogenannten Schluchzen erregt wird, treten auch beim Erwachsenen die oben angeführten Muskeln mächtig in Bewegung. Was das Schluchzen betrifft, so vermißt man dasselbe bei ganz kleinen Kindern. Darwin beobachtete dasselbe bei seinem Kinde erst, als es 138 Tage alt war. Nach Angabe Gratiolets (39) ist während
/s,^ des Aktes des Schluchzens
. i'iirfC^^ltfiri-- ■ >. hauptsächlich die Stimmritze
,jatmmii^^mäi*^ X affiziert. Mit hörbarem Ge-
räusch überwindet die Inspi- ration den Widerstand der Stimmritze, indem die Luft ift dieselbe hineinfährt. Charakte- ristisch für das Schluchzen ist die unwillkürliche, krampfhafte Art der Atembewegungen, die noch lange nach Ausbruch der Gefühlsexplosion in ihrer hef- tigen Tätigkeit verharren. Wie das Weinen scheint auch das Schluchzen nur dem Menschen eigentündich zu sein, und eben- so wie jenes lieginnt es nicht in der frühesten Kindheit, son- dern erst später, wo es jedem heftigen Weinanfall folgt, bis- die „Gewohnheit", wie Darwin sich ausdrückt, mit den fortschreitenden Jahren abgelegt wird.
Bei Erwachsenen beobachten wir Weinen auch ohne jede mimische Veränderung der Gesichtsmuskeln, d. h. es füllen sich die Augen mit Tränen. Besonders sehen wir dies bei derjenigen Eegung, welche man mit dem Worte „Kührung" bezeichnet. Ferner gibt es noch einen weinerhchen Gesichts- ausdruck ohne Tränen, bei welchem also das Auge trocken bleibt.
So beobachteten wir kürzlich eine Dame, die plötzlich ihre Mutter infolge von Herz- lähmung verloren hatte. Bei derselben kontrahierten sich der Corrugator supercilii, die Orbicul. oculi, der Zygomat. minor, und es traten zuckende Bewegungen im Triangularis menti auf ohne Tränenerguß.
Das Weinen ohne Tränen, wobei meist stöhnende oder wimmernde Töne hervorgestoßen werden, wird gewöhnlich für qualvoller gehalten, als-
Pig. 7 nach Darwin. (Ausdruck der Gemüts- bewegungen bei den Menschen und den Tieren.) „Weinendes Kind."
Das Weinen. 15
(las WciiU'ii mit Träiini. Dem ivicliliclicii 'l'jiiiiciiiluß soll eine den Sclmiciz oder Kummer liiideriule Wirkung iimewohnen. So sagt man, daß man sich einen Kunnner oder Schmerz ausweinen könne. Es dürfte letzteres einer pathologischen Erfahrung an die Seite zu stellen sein, die wir kürzlich hei einem Falle von lange dauerndem Tic douloureux einer 75jährigen Frau machten, Diesel))e gab an, daß jedesmal der intensiv»» Schmerz nachlasse, sobald das Auge und die Nase feucht würden.
Nicht immer wirkt jedoch das psychische \\'einen schnn^rzhndernd, da manche Personen durch dasselbe immer tiefer in die schmerzhafte Stinunung hineingeraten. Besonders beobachtet man dies bei Hysterischen.
Daß in manchen Fällen jedoch das Weinen selbst eine stärkere Hemm- wirkung auf die Tränensekretion ausübt als der Versuch des Zurückhaltens der Tränen, geht aus folgender Mitteilung Darwins hervor. Ein alter und erfahrener Arzt habe ihm erzählt, er hätte als einziges Mittel, das ge- legentlich bittere Weinen von Damen aufzuhalten, gefunden, sie zu bitten^ nicht das Weinen zu unterdrücken, sondern recht lange und anhaltend zu weinen.
§ 20. Der Vollständigkeit hal1)er sei noch genauer auf die Ursachen des Weinens hier eingegangen. Der sprachliche Ausdruck ,, Weinen" bezeichnet immer einen durch psychische Momente bedingten Tränenerguß im Gegensatze zu dem gewöhnlichen ,, tränen".
Körperlicher Schmerz ist bei kleinen Kindern die häufigste Veranlassung zum Weinen. Bei grösseren Ivindern Ijildet der seelische Schmerz, der Kummer,, die Trauer, Angst, gekränkte Eigenliebe, verletzte Eitelkeit, Trotz, Eigensinn,, eine sehr häufige Ursache des Weinens. Bei den Erwachsenen veranlassen kompliziertere seehsche Vorgänge: wie Eührung, Mitleid, Wehmut, Ver- zweiflung, Wut häufig die in Rede stehende Erscheinung. Aber auch ganz entgegengesetzte Stimmungen wie Freude, Überraschung und Glück lösen Tränen aus. Klopstock spricht sogar von „Tränen der unaussprechlichen Liebe". Die deutsche Sprache ist besonders reich an Epitheta zu dem Worte ,, Tränen", woraus die vielfachen Beziehungen zu dem seeh sehen Leben klar ersichtlich sein dürfte. So spricht man von ,, stillen, heißen, bitteren, schmerz- lichen, blutigen, einsamen Tränen".
§ 21. Eine besondere Stellung nehmen die Tränen ein, Avelche infolge kräftigen Lachens abgesondert werden. Sie sind die Folge der kräftigen Kontraktion des Orbicularis oculi, wodurch die im Konjunktivalsack befind- liche Tränenflüssigkeit direkt aus der Lidschale resp. aus den Tränenabführungs- gängen hinausgepreßt wird. Darwin hebt hervor, dass allen Menschenrassen die Tatsache gemeinsam sei, daß während heftigen Lachens Tränen das Gesicht herabströmen.
Es steht diese Erscheinung nahe dem Tränen bei heftigem Husten^ beim Erbrechen und beim Gähnen.
Beim heftigen Hustenparoxysmus, bei dem sich das Gesicht stark rötet, werden die Orbiculares oculi so stark zusammengezogen, daß Tränen
16 Das Weinen.
Über die Backen laufen. Dasselbe kann man beim Würgen und Erbrechen beobachten. Ganz häufig tritt beim Gähnen ein so starker Tränenfluß auf, daß die betreffenden Personen aussehen, als ob sie geweint hätten. Nach Darwin beginnt das Gähnen mit einer tiefen Inspiration, der ein langes und gewaltsames Ausatmen folgt. Zu gleicher Zeit werden beinahe alle Muskeln des Körpers mit Einschluß der rings um das Auge gelegenen heftig zusammengezogen. Es ist also hier das Weinen nicht psychischer, sondern mechanischer Natur.
Indes wird beim Gähnen auch eine Mitinnervation der Tränen- drüse beobachtet. So konunen nicht selten Patienten mit der Klage über allzu reichlichen Tränenfluß beim Gähnen.
Ein 60jähriger etwas nervöser Herr mit vollständig durchgängigem Tränennasen- kanal wurde hauptsächlich beim Gähnen, das ihn paroxysmenweise oft befällt, durch starkes Tränen geplagt. Da die natürliche Auspressung der normal in den Tränenkanälchen vor- liandenen Tränenflüssigkeit durch den Druck von Seiten des kontrahierten Orbicularis unmöglich eine so reichliche Tränenmenge zutage fördern koimte, so mußte man schon auf eine gleichzeitig beim Gähnakte erfolgende vermehrte Sekretion von Tränenflüssigkeit •durch gleichzeitige Innervation der Sekretionsnerven hierbei Bedacht haben.
Über die Krankheiten, bei denen das Weinen vorkommt, werden wir .später eingehend noch zu sprechen haben.
§ 22. Treten wir nun der Frage näher, wo die zentrifugale Inner- vationsstätte für das Weinen gesucht werden müsse, so ist dieselbe noch nicht lösbar, da zur Zeit die Ansicht, ob der Fazialis oder der Trigeminus resp. der Sympathikus der Lmervator der Tränendrüse sei, noch nicht fest- steht. Man müßte sonst annehmen, daß weitgehende individuelle Verschie- denheiten beim Menschen vorhanden wären, analog dem Verhalten der Ge- schmacksfasern.
Es ist nicht von der Hand zu weisen, daß vieles für den Fazialis spricht, da ja dieser Nerv der Innervator des mimischen Ausdrucks ist, und •daß, wie Gold zieher hervorhebt, das Weinen als Ausdruck einer Ge- mütsbewegung in die Innervationssphäre dieses Nerven gehöre, welche Buffon (40) folgendermaßen schildert: „Sobald die Seele bewegt wird, wird das menschliche Antlitz ein lebendes Gemälde, auf dem die Leiden- schaften mit ebensoviel Feinheit als Energie ^\^edergegeben, auf dem jede Seelenbewegung, jede Tätigkeit durch ein charakteristisches Kennzeichen -ausgedrückt wird, dessen lebhafter und stets bereiter Ausdruck dem Willen voraneilt, uns verrät und durch pathetische Zeichen die Bilder der Außen- welt wiedergibt." Da wir nun sehen, daß bei der Entwicklung des psychi- .schen Weinens im Kindesalter die Tätigkeit des Fazialis untrennbar mit •demselben verbunden erscheint, da wir im Sehhügel den zentralen Ort für -die mimischen Ausdrucksbewegungen durch Nothnagel kennen gelernt haben, eine Stelle, die von Bechterew und Mislawsky nach ihren Tierexperi- menten als das Eeflexzentrum fiu" die Tränenabsonderung angesehen wurde, so dürfte der Schluß nahe liegen, daß im Stabkranz des Sehhügeis von der Einde her diejenigen Bahnen an einer Stelle im Sehhügel sich vereinigen,
Die Ableitung dor Tränen, 17
durch deren Erregung das Weinen hervorgobraclit wird. Weiterhin weist die enge Beziehung der Tränen zu den Schmerzen gleichfalls auf den Seh- hügel hin, insofern dor zentrale Schmerz nach neueren Erfahrungen (Edinger (100) u. a.) in den Thalamus lokalisiert wird. Femer steht letzterer durch die Rhidenthalamusschleife mit den sensiblen Partien der Hirnrinde in Ver- bindung.
Endlich befindet sich nach Bechterew und Mislawsky im Sohhügel auch die zentrale Leitungsbahn des Sympathikus, der ja auch nach einigen Autoren bei der Tränensekretion beteiligt sein soll.
Am entschiedensten spricht sich in dieser Beziehung Lange (41) aus: „Das WVinen mit der reichlichen Tränensekretion, dem geschwollenen, ge- röteten Gesichte, den roten Augen und der vermehrten Absonderung auf der Schleimhaut der Nase sind durchweg Erscheinungen, welche eine starke Gefäßerweiterung in der Gesichtshaut und den benachbarten Schleimhäuten beweisen. Man darf indes wohl annehmen, daß eine solche Erweiterung als Reaktion auf eine vorhergehende Verengerung eintritt, als Erschlaffung der Gefäßmuskeln nach ihrer starken Kontraktion, da wir ja überhaupt ge- wöhnt sind, Ermüdung und Schlaffheit als Folge einer jeden Überanstrengung der Nerven und Muskeln zu finden, wie sich das z. B. so auffallend zeigt, wo eine einer intensiven Kälte längere Zeit ausgesetzte Hautpartie wieder unter gewöhnliche Temperaturverhältnisse kommt. Diese Erklärung des Weinens scheint an Annehmbarkeit dadurch zu gewinnen, daß es erst eintritt, wenn der Kummer abnimmt, ein Verhalten, welches - — da man auch gleich- zeitig mit dem entstehenden W^einen eine Linderung fühlt — populär so aufgefaßt wird, daß das Weinen eine Verminderung des Kummers bewirkt: ,, Tränen erleichtern", man ,, schafft sich Luft in Tränen", ,, weint seinen Kummer aus", usw."
e) Die Ableitung der Tränen.
§ 23. Der Vollständigkeit halber mag es wohl erwünscht sein, wenn wir auch hier auf den Vorgang der Tränenableitung näher eingehen. Bei der Tränenableitung in die Nase kommen zwei Momente in Betracht. Das Ein- dringen der Tränen in den Tränensack und die Weiterbeförderung derselben vom Tränensack in die Nase, Fuchs (42).
Nach Henke (43) wird durch den Lidschluß beim Lid schlag der Tränensack erweitert, wodurch Tränenflüssigkeit aus dem Tränensee und dem Konjunktivalsack eingesogen werde. Bei der Lidöffnung soll jedoch eine Kompression des Tränensacks stattfinden, wobei die Tränenröhrchen verschlossen würden. Durch letztere beiden Momente würde die Flüssigkeit durch den Tränennasenkanal gepreßt.
Diese bei jedem Lidschlage wirksam werdende Saug- und Druckwirkung zur Fortschaffung der Flüssigkeit aus dem Konjunktivalsack bestreitet neuer- dings Gad (44). Derselbe gab nur zu, daß der Lidschlag einen Einfluß auf die Bewegung der Tränenflüssigkeit habe; ebenso daß beim Lidschlusse der
Wilbrand- Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I, Abteilung. 2
18 Die Ableitung der Tränen.
Tränensack sich erweitere. Nach seiner Ansicht dagegen würde durch diese Erweiterung ein Abfkiß der Tränenflüssigkeit auf die Nasenschleimhaut verhindert. Femer sei nicht richtig, daß die Tränenröhrchen bei der Lid- öffnung sich schlössen , und daß eine durch Muskelkräfte bewirkte Kom- pression des Tränensacks die Flüssigkeit aus dem Bereich der Konjunktiva forttreiben solle. Für eine Kompression des Tränensacks ständen überhaupt keine Muskelfasern zur Verfügung, vielmehr fände ein Regurgitieren der Tränen aus dem Tränensack durch Kapillarattraktion nach dem sich ver- größernden freien Teile der Konjunktiva hin statt. Zum Beweise für seine Ansicht bezieht sich Grad auf die Versuche, die E. Scimemi (45) bei Tränen- sackfisteln angestellt hat.
Nach diesem Forscher gelangen die Tränen in den Tränensack zunächst durch die Kapillarität der Tränenröhrchen. Der weitere Abfluß durch den Nasenkanal sei nur die Wirkung der Schwere, entsprechend einer Wasser- säule von der Höhe zwischen dem Tränensee und'dem unteren Ende des Nasen- kanals. Durch Anstauen der Tränen in der Lidspalte, deren Einfettung das Überfließen hindert, könne dieser Wasserdruck noch bis um höchstens 5 mm vermehrt werden. Dazu geselle sich die Wirkung des Orbikularis. Bei der Annäherung der Lider aneinander, sowie bei dem Schlüsse derselben sei eine Erweiterung des Tränensacks nachweisbar, und zwar um so ausgiebiger, je kräftiger der Lidschluß wäre. Die nachträgliche Verengerung des Sackes sei stets eine langsame, schwache und beruhe nur auf Elastizität. Der Tränen- sack sei niemals leer, stets wenigstens zur Hälfte gefüllt. Die Ansaugung der Luft aus der unteren Nasenöffnung würde durch die Schleimschicht der Nase verhindert.
Walzberg (46) spricht sich hinsichtlich der funktionellen Bedeutung des Tränensacks dahin aus, daß der Pumpmechanismus Henke s wohl für die Aufsaugung und Fortleitung der Tränen mitwirksam sein könne, aber durchaus, nicht als das alleinige treibende Agens aufzufassen sei. Die Ent- fernung des Plus der Tränenflüssigkeit aus dem Tränensack resp. Tränen- nasenkanal geschehe durch den atmosphärischen Druck, der sofort beim Öffnen der Lider (Entspannung des M, orbicul. palpebr.) wieder zur Wirkung gelange. Beim Öffnen der Lider verhielten sich die Kanälchen ganz wie Kapillarröhrchen, d. h. die Tränenflüssigkeit werde von diesen aufgesogen.
Eave (47) ist der Ansicht, daß die Fortleitung der Tränen durch die Verdünnung der Luft in der Nasenhöhle und im Tränenkanal bei der Re- spiration bedingt sei. An dieser Stelle dürfte die Bergeonsche (48) Ansicht von der Rolle der Tränendrüse bei der Respiration Erwähnung finden, Bergeon (48) behauptet, daß die Tränendrüse für die Atmung wichtiger sei als für das Auge. Während letzteres durch die Meibomschen und Hard er- sehen Drüsen hinlänglich l)efeuchtet und schlüpfrig erhalten werde, befeuchteten die Tränen unaufhörlich die Nasengänge und verhinderten deren Austrocknung durch den Luftstrom. Wenn beim Mensch(^n die Atmung durch die Nase gehindert werde, so entstehe sehr starke Trockenheit des Mundes. Die Nase
Die Al)lcituii^, der Tränoii. 19
widerstehe der Austrockiiuiig besser durch Zuströnicii der TräiicrifUissigkeit, Die Tiere, welche eine mit Feuchtigkeit gesättigte Luft atmeten, entbehrten der Tränendrüse.
Auch die Tränenleitung bringt Bergeon mit der Atmung in Beziehung. Indem der Atnumgsstrom die Verdunstung befördere, bewirke er eine wahre Aspii'ation der T]änen. welclie bis zui' ])rüse wirke und deren Absonderung errege. Da diese Erregung ausbleibe, wenn der Tränensack obliteriert sei, so versiege die Tränenseki-etion, und es folge keine Epiphora; doch klagt(ui die Patienten ül)er Trockenheit und Eei/ung der Nase.
§ 24. Estor (49) beschäftigte sich auch mit der Erklärung dieser l)e- kannten Tatsache, daß nach Obliteration der Tränenwege ein sehr geringes oder gar kein Tränen träufeln zurückbleibe. Estor nimmt an, daß die Tränen die Bestimmung hätten, außer der Vorderfläche des Bulbus auch den unteren Kasengang zu befeuchten. Jede Reizung des unteren Nasengangs, so auch die Austrocknung, rufe einen Tränenerguß hervor. Unmittelbar nach Verstopfung der Tränenwege werde daher durch die Austrocknung der Nasenschleimhaut starkes Tränenträufeln veranlaßt. Allmählich jedoch atrophiere die Schleimhaut, und damit höre die reflektorische Wirkung auf die Tränenabsonderung auf. Beim Weinen dagegen ?ei die Tränenmenge beiderseits gleich reichlich.
Tscherno-Schwartz (50) hat experimentell an Kaninchen die vor- liegende Frage durch Exstirpation des Tränensackes zu lösen gesucht. Er kam zu dem Resultat, daß nach Entfernung des Tränensacks das Tränenträufeln aufhören könne, wahrscheinlich infolge von kompensierender Atrophie der Drüse auf nervöser Grundlage.
Ebenfalls an Kaninchen (16 an der Zahl) experimentierte Schwarz (51). Li 13 Fällen hörte nach Exstirpation des Tränensacks das anfangs bewirkte Tränenfließen nach kürzerer oder längerer Zeit vollständig auf, wobei aller- dings auch Rezidive beobachtet wurden. S eh war z kam zu folgenden Schlüssen : 1. Es unterliege keinem Zweifel, daß nach Entfernung des Tränensacks bei Kaninchen der Tränenfluß sich vermindere oder ganz aufhöre. 2. Es köimten unter dem Einflüsse äußerer Reize Rezidive auftreten, wobei ihre Schwere im umgekehrten Verhältnis zu der nach der Operation verstrichenen Zeit stehe. 3. Die Ursache des Aufhörens des Tränenflusses liege in einer kom- pensatorischen Atrophie der Tränendrüse. 4. Das Aufhören des Tränen- fließens und die Tatsache der anatomischen Veränderung der Tränendrüse nach Entfernung des Tränensackes spreche für einen engen (vermuthch nervösen) Zusammenhang zwischen den beiden Organen. 5. Der Überfluß der Tränen könne niemals durch Verdunstung ausgeglichen werden, sondern müsse durch den Tränennasenkanal fortgeleitet werden. 6. Das Gewicht der Tränen- drüse und ihr Verhältnis zum Gesamtgewicht des Tieres und das durchschnitt- liche Kaliber der Tränenbläschen sei beim normalen Kaninchen sehr ver- schieden. Dagegen seien die genannten Zahlen w^erte für die Tränendrüsen beider Augen eines und desselben Tieres annähernd gleich.
2*
20 Die vermehrte Tränensekretion.
III. Pathologisches.
a) Die vermehrte Träiiensekretioii.
Wenn auch in dem Vorhergehenden bei Besprechung der anatomischen und physiologischen Verhältnisse der Tränensekretion vielfach auf patho- logische Erscheinungen rekurriert werden mußte, so erfordert doch ein tieferes Verständnis der bei der Tränensekretion zu beobachtenden Momente ein genaueres Eingehen auf die Pathologie der Tränenabsonderung.
§ 25. Schon früher hatten wir darauf hingewiesen und auch durch ein Beispiel belegt, daß bei der Trigeminusneuralgie während der Anfäxle auf der affizierten Seite einseitige vermehrte Tränensekretion auf- träte, was von Remak (52) bestätigt wird.
In jüngster Zeit beobachteten wir in der Polikhnik einen 71jährigen Schuhmacher M. Derselbe klagte seit einem Vierteljahr über lästiges, beinahe fortwährendes Tränen des rechten Auges zu gleicher Zeit mit permanenten Kopfschmerzen. Patient war früher ge- sund; hatte keine Syphilis; war mäßig in Alkohol und Tabak.
Die Untersuchung der Bindehaut und der tränenableitenden Organe ergab keinerlei Abweichungen von der Norm.
Die Puiiillenreaktion war rechts träger als links. Augenhintergrund normal.
Augenbewegungen frei.
Beim Stehen mit geschlossenen Augen trat Schwanken ein.
Auf der Scheitelhöhle Schmerz bei Bekloiifen.
Patient schwankte hie und da beim Gehen und hatte eine Neigung, nach links zu fallen.
Es bestand eine gewisse Polyurie. Der Urin war normal.
Die Sensibilität, die Reflexe, die Hirnnerven waren normal.
Es sei speziell noch hervorgehoben, daß das rechtsseitige Tränen nur bei den Kopfschmerzen auftrat, ohne dieselben aber nicht.
Hier handelte es sich wahrscheinlich um ein beginnendes Zerebralleiden (Tumor?) mit Reizung der vom Trigeminus versorgten Meningen.
Ferner beobachtete man vermehrte Tränensekretion bei der Tabes, bei der Hysterie, beim Basedow und in der Gravidität.
§ 26. Terson (53) konstatierte Tränenträufehi schon längere Zeit bevor andere objektive und subjektive Erscheinungen des Tabes zutage getreten waren.
Petrolucci (5-i) spricht sogar von einer Epiphora ataxique und ist der Meinung, daß die Epiphora auf reflektorischem Wege entstehe.
Pel (55) beobachtete bei einem 41jährigen Tabiker starken Tränenfluß bei heftigen, schmerzhaften Anfällen krampfhafter Kontraktionen der beiden Mm. orbiculares; dabei war die Conjunctiva bulbi et palpebrarum intensiv gerötet und geschwollen. Genauere Untersuchung der Augen war wegen der hochgradigen Hyperästhesie der Um- gebung während der Anfälle nicht möglich. Die Dauer schwankte zwischen 2—3 Stunden und IY2 Tagen. In den Intervallen waren die Augen, abgesehen von reflektorischer Pupillen- starre, normal.
Nach unseren Erfahrungen scheint das Tränenträufehi bei der Tabes recht selten zu sein, denn wir haben es nur in einem einzigen Fall konsta- tieren können.
Die vermohrk' Tränrnsckrclion. 21
Ein 40 jähriger Kaufmann akquirierte vor 19 Jahren Lues. Vor 10 Jahren trat Tränen auf. Des Morgens liefen die Tränen über die Baeken, besonders wenn Patient an die Luft ging. Damals war er schon stark durch Licht geblendet. Zu gleicher Zeit klagte Patient über lanzinierende Schmerzen.
Vorübergehend hatte er eine Ptosis und Abduzenslähmung. Die Untersuchung ergab Fehlen tier Patellarreflexe, ausgebreitete Analgesien an den Beinen, reflektorische Licht- starre der Pupille und beginnende Optikusatrophie auf dem rechten Auge.
Jedenfalls erscheint es geboten, mehr als bisher auf dieses Symptom zu achten und namentlicli zu untersuchen, ob nicht Nasenaffektionen, Ver- legung der die Tränen ableitenden Wege eventuell die Ursache der Epiphora bilden; denn es bleibt fraghch, ob die hie und da beobachtete vermehrte Tränensekretion bei der Tabes auf Reizung der Kernregion beruhe.
§ 27. Gesteigerte Tränensekretion in Form des Tränenträufelns [(Berger (56)] und in Form des psychischen Weinens sehen wir bei der Hysterie. Eine ganz gewöhnliche Klage der mit diesem Leiden behafteten Patienten ist die oft unwiderstehhche Neigung motivlos zu weinen. Es ist dies ein so häufiges Vorkomnmis, daß es unnötig erscheint, Belege dafür aus der Praxis herbeizubringen.
Dagegen sei auf die beiden folgenden Fälle unserer Beobachtung be- sonders hingewiesen wegen der Eigenart- der Störung des Tränens.
Eine 20jährige Stickerin litt seit Weihnachten 1891 an zeitweise auftretendem heftigem Tränenerguß. Sowie die Patientin längere Zeit arbeitete, trat Stechen und Brennen in den Augen em; dann stürzten erst aus dem linken und dann aus dem rechten 4uge die Tränen so stark hervor, daß sie eine Viertelstunde nicht sehen konnte. Nebenbei litt die Patientm an Spasmen der Augenmuskeln; so blieb bei extremer Augenbewegung nach außen dasjenige Auge, dessen Externus innerviert wurde, zurück, so daß Doppeltsehen auftrat Beim Blick nach oben entstand starke Konvergenzschielstellung; das rechte Auge schien zu fixieren, während das linke vorbei schoß und spastische Zuckuneen zeigte. Dieser typische hysterische Konvergenzkrampf verschwand beim Sehen in die Ferne. An beiden Ober- armen waren Analgesien nachweisbar. Es bestand linksseitige Ovarie. Das rechte Gesichts feld war konzentrisch eingeschränkt, und beide zeigten das Symptom der Ermüduna Am behaarten Kopfe befanden sich einige schmerzhafte Druckpunkte. Von denselben aus ließ sich weder eine Hemmung noch eine Steigerung der Tränensekretion nachweisen.
In dem zweiten Falle handelt es sich um ein übermäßiges Tränen bei hysterischem Orbikulariskrampf.
Eine 64jährige Frau Ktt seit 14 Tagen an heftigem Krampf sämtlicher um die Augen belegener Muskeln. AUe 5 Minuten mußte die Patientin sehr kräftig die Augen zukneSen und zwar so, daß die Corrugatores supercilii und die Levatores labii sup. alaeque nasi dabei kraftigst mitinnerviert wurden. Bei diesem heftigen Spasmus quollen Tränen zwischen den Lidern hervor, Uefen über die Backen, und zwar links stärker als rechts. Patientin gab an, bei diesem sie sehr belästigenden Krämpfe stechende Schmerzen in den Augäpfeln zu empfinden. ^ ^
Vor 10-12 Jahren hatte sie dasselbe Leiden. Es dauerte damals V^ Jahr
Auffallend war die außerordentliche Lichtscheu bei der Patientin. Sie suchte stets die dunkelsten Ecken im Zimmer auf und bot in den anfallsfreien Zeiten exquisit die SteUung der Augenlider wie bei der Lichtblendung dar. Siehe Fig. 126, Bd. I.
Auf B^ragen erwähnte dieselbe, daß im Dunkehi der Orbikulariskrampf ebenfalls auftrete; im Hellen würden jedoch die Zusammenziehungen häufiger.
22 Die vermehrte Tränensekretion.
Anamnestisch sei noch hervorgehoben, daß Patientin in ihrem 55. Lebensjahre erst die Menses verlor. Sie war damals wegen Melancholie und Selbstmordideen nach der Irren- anstalt Friedrichsberg gebracht worden.
Die Untersuchung derselben ergab als hysterische Stigmata beiderseits konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes inklusive der Farben, linksseitige Ovarie, Analgesien an den Unterschenkeln, Hj-jjalgesien am Rücken. Der Trigeminus war nirgends druckempfindlich, jedoch war bemerkenswert, daß durch Druck auf die Austrittsstelle des N. infraorbitalis beiderseits der Krampf ausgelöst werden konnte.
Die Patientin wurde einer elektrischen Behandlung unterworfen. Schon nach einigen Tagen zeigte sich eine Verminderung des Orbikulariskrampfes sowohl in bezug auf die Häufigkeit, als auch die Intensität der Zusammenziehungen.
Es sei noch hinzugefügt, daß die Konjunktiva oder Kornea des linken wie rechten Auges weder hyperästhetisch, noch anästhetisch war, wie es namentlich von Briquet (57) als charakteristisches Zeichen der Hysterie angesehen wurde.
Von Gilles de la Tourette (58) wurde konstatiert, daß in den Fällen von Hysterie, bei welchen die Anästhesie der Kornea und Konjunktiva eine vollständige gewesen war, der okulopalpebrale Eeflex nicht mehr hervor- gerufen werden konnte, während die Tränensekretion bei Berührung mit einem Stück Papier ebenso reichlich, wie bei vorhandener Sensibilität sich erwiesen habe.
Fromaget (160) stellte kürzlich in der medizinischen Gesellschaft zu Bordeaux ein junges Mädchen mit vasomotorischen Störungen der Bindehaut auf hysterischer Basis vor, welches früher an Anfällen von Tränenträufeln hysterischer Natur gelitten hatte.
Über das Versiegen der Tränensekretion bei der Hysterie werden wir später zu sprechen haben.
§ 28, Eine übermäßige Tränensekretion, die sich in Form der Epiphora kund tut, beobachtet man, wie auch Möbius (59) mitteilt, bei der Basedow- schen Erkrankung.
Über das Zustandekommen dieser Erscheinung herrschen verschiedene Ansichten, wie das ja bei der noch dunklen Ätiologie dieser Erkrankung nicht anders zu erwarten ist.
Berger (60) meint, das Tränen beim M. Basedowii sei auf eine durch Sympathikusreizung bedingte Hypersekretion zurückzuführen.
Schmidt-Eimpler (61) sagt, daß das vermehrte Tränen im Beginne dieser Erkrankung vorkomme und erklärt dasselbe durch die mechanische Reizung, welche die in größerer Ausdehnung freigelegte Conjunctiva bulbi und die Kornea durch die Luft erfahre. Da weiter der Lidschlag seltener sei und die Tränenpunkte bei Exophthalmus vom Tränensee etwas abgedrängt wären, so würden die Tränen nicht ausreichend abgeleitet. In einem späteren Stadium wäre jedoch das Auge dann meist weniger befeuchtet, weil, wie man oft kon- statieren könne, die Sensibilität der Kornea und Konjunktiva vermindert wäre. Die ausgedehntere Verdunstung auf der größeren, bloßliegenden Augenfläche steigere dann unter diesen Verhältnissen noch die Trockenheit.
So einfach dürften indes nach unserer, sich auf 45 Fälle stützenden Er- fahrung diese Verhältnisse nicht liegen, weil eben nur sehr selten eine wirk- liche Hera})setzung der Sensibilität der Kornea und Konjunktiva beim Basedow
Die vermehrte Tiänensckrction. 23
gefunden wird. Ferner kommen auch Fälle von lan^jehestehendem und hoch- gradigem Exoi)hthalnuis vor, bei denen auch nach langem Bestehen keine besondere Trockenheit des Auges zu konstatieren ist. Abgesehen \ielleicht von d(>njenigen Bi'<)l)a.chtungen, bei welchen der Tränenpunkt infolge des Exoph- thalnnis vom Tränensee abgedrängt worden war, ist das übermäf5ige Tränen beim Basedow entweder als ein die so häufig vorkommende Konjunktivitis begleitend(^s Reizsymptom zu betrachten, oder es beruht auf einer uns bis jetzt noch unbekaimten Einwirkung auf die Tränendrüse, möge dieselbe nun auf direktem oder reflektorischem Wege zustande kommen.
§ 29. Eine ebenso auffallende Erscheinung bildet die abnorme Tränen- sekretioii bei der Gravidität. So beobachtete Nieden (62) bei einer 25jährigen Erstgebärenden vom dritten Schwangerschaftsmonate an ein kon- tinuierliches, hochgradiges Tränenträufeln. Eine mehrmalige Kokainein- träufelung brachte Erleichterung.
Xieden betrachtet diese Epiphora als eine Eeflexerscheinung der Schwangerschaft.
Auch Metaxas (63) hatte schon früher auf die abnorme Tränensekretion während der Gravidität und auch bald nach der Entbindung aufmerksam gemacht.
Außer bei diesen Krankheiten beobachten wir neuerdings vermehrte Tränensekretion in einem Fall von Migräne und einem anderen von Myx- ödem.
Im ersteren handelte es sich um einen 21jährigen, hereditär nervös nicht belasteten Seemann, welcher seit l^/, Jahren an Anfällen von linksseitigem Kopfschmerz litt. Wir hatten zufällig Gelegenheit, den Patienten während eines solchen Anfalles zu beobachten. Hierbei rötete sich die Sklera des linken Auges, Tränen strömten aus demselben und liefen über die Wange. Bei der Untersuchung vor dem Anfall konnten wir feststellen, daß die linke Pupille und linke Lidspalte enger als die rechte war. Ferner erschien die linke A. tetni^oralis ganz auffallend geschlängelt im Vergleich zur rechten. Bemerkenswert erscheint d\e Angabe des Patienten, während des Migräneanfalls oft Klopfen in der linken Schläfe zu fühlen.
Im zweiten Falle traten bei einer 47 jährigen Gastwirtsfrau die Erscheinungen des Myxödems auf. Die Hautveränderungen waren besonders ausgeprägt im Gesicht und in den Vorderarmen. Das Gesicht sah breit, gedunsen aus. Patientin, die früher viel geschwitzt hatte, geriet nicht mehr in Schweiß. Ganz auffallend war das lästige Tränen beider Augen, ohne daß irgendeine Anomalie am Auge nachweisbar war.
Patientin erhielt ThjTeoidintabletten (Borrunge, Wete & Co.) 1 pro die. Schon nach einem Monat waren sämtliche Erscheinungen des Mj'xödems zurückgegangen; zugleich hatte sehr das lästige Tränen aufgehört.
§ 30. Sicher reflektorisch bedingte übermäßige Tränensekretion sehen wir, wie schon frülier erwähnt, bei allen Eeizen und Erkrankungen der vorderen Bulbusfläche (Keratitis, Konjunktivitis), femer bei der Iritis und Zykhtis.
Die chronische Iridochorioiditis geht oft ohne Tränensekretion einher.
§ 31. Daß es Fälle von starkem Tränenfluß gibt, welche ihre Ursache in Erkrankung der Nasenschleimhaut haben, hat Piipault (64) ganz speziell hervorgehoben.
24 Das Versiegen der Tränen.
So berichteten auch Melville Hardie und Casey A. Wood (65) über 2 Fälle von permanentem wässerigem Ausfluß aus der Nase, von denen der eine durch doppelseitige, mit der Verschlimmerung der Nasensymptome ver- mehrte Epiphora komphziert war,
§ 32, Als Eeflexerscheinung wäre die Heimannsche Beobachtung zu deuten (66), daß nach einem Anstreifen des Auges an eine Pflanze eine aus- gesprochene Hypotonie mit starker Tränensekretion eingetreten sein soll. Entfernter lag die Ursache von anhaltendem Tränen eines Auges bei Abszessbildung am Wurzelstumpfe eines kariösen oberen Eckzahnes (67).
§ 33. Zum Schlüsse sei noch einer interessanten Mitteilung Trous- seaus (68) gedacht. Derselbe berichtete über einen Fall von plötzlicher und in häufigen Anfällen entstehender Anschwellung der linken Tränen- drüse bei einer 42jährigen Dame.
b) Das Versiegen der Tränen.
§ 34. Daß eine Abwesenheit der Tränensekretion kongenitaler Natur sein könne, hat Morton (69) hervorgehoben. Er beobachtete dies bei einem Kinde auf dem rechten Auge.
§ 35. Herabsetzung oder mangelnde Sekretion der Tränen kommt in Fällen hochgradiger Vernarbung der Bindehaut und Vertrocknung ihres Epithels vor, so bei der Xerosis conjunctivae. Arlt (94) hat dabei durch die Autopsie eine Atrophie der Tränendrüse festgestellt.
§ 36. Der erste, welcher mit Nachdruck die Aufmerksamkeit auf die klinisch so bedeutsame Tatsache des Versiegens der Tränensekretion bei der Fazialislähmung lenkte, war, wie schon früher hervorgehoben, Gold- zieher (70).
Allerdings beobachtete noch früher Hutchinson (71) in einem Falle von rechtsseitiger kompletter Fazialislähmung mit geringer Abnahme der Empfindlichkeit in der rechten Gesichtshälfte völliges Versiegen der Tränensekretion.
Gold z.i eher sah eine Frau, die an Episkleritis und Iritis des rechten Auges, femer an kompletter linksseitiger Fazialislähmung litt. Diese Frau weinte nur mit dem rechten Auge, während das linke trocken blieb. Mit dem Verschwinden der Lähmung verlor sich auch die Trockenheit. Die anderen Nerven der linken Gesichtshälfte waren normal.
Die Epiphora bei Lagophthalmus paralyticus, auf die wir später zurück- kommen werden, erklärt Gold zieher durch Konjunktivalabsonderung. Wir hatten schon eingangs dieses Kapitels gesehen, daß Gold zieh er die sekre- torischen Fasern der Tränendrüse im Faziahs sucht. Der letztere führt ja auch einem Trigeminuszweige die Absonderungsnerven der Submaxillarisdrüse zu. In einer späteren Arbeit wies Gold zieher (72) darauf hin, daß in allen Fällen von totaler Fazialislähmung, in welclien auch eine Paralyse des Gaumen- segels vorhanden war, die Tränenabsonderung auf dem Auge der gelähmten Seite gefehlt habe.
Uhthoff (22), Schüßler (22), V. Francke (95) und Klapp (73) beschrieben eben- falls Fälle von einseitigem Weinen bei totaler Fazialislähmung. Auf der gelähmten Seite
Das Versiegen der Tränen. 25-
fand sich Epiphora, welche durch .Störungen im AbleitungsmechaniHmuR der Konjunktival- sekrete bedingt war. In der Deutung schließt er eicli üoldzieher an.
V. Forster (74) berichtete ebenfalls über zwei Fälle von einseitigem Weinen bei totaler Fazialisparalyse.
Embdcn (75) beobachtete bei einem 4jährigen Mädchen, das infolge einer Schädel- basisfraktur eine rechtsseitige Fazialislähmung mit fieteiligung des Gaumensegels erlitten- hatte, einen Mangel der Tränensekretion auf derselben »Seite. Auch die beim Weinen normal eintretende Rötung, sowie die Vermehrung des Sekretes der Nasenschlcimhaut zeigten sich, hier nicht. Die Funktionen der übrigen Hirnnerven waren ungestört.
Die beiden letzten Beobachter schließen sich der Goldzieherschen Deutung an.
Eine sehr interessante und wichtige Beobachtung machte in jüngster Zeit 0. Heubner (103).
Ein Kind, welches gesunde Eltern und zwei gesunde Geschwister hatte, zeigte schone nach der leicht verlaufenden Geburt eine Ungleichheit des Gesichts, die sich unverändert erhielt. Das Kind war psychisch durchaus normal; um so auffälliger waren die Mängel in der Funktion mehrerer Hirnnerven: beide Abduzensgebiete waren gelähmt, desgleichen der linke Fazialis, während der rechte eine ziemliche Schwäche zeigte; die vom linken Okulomotorius versorgten Muskeln waren wenig beweglich; die linke Zungenhälfte war völlig gelähmt und. atrophisch; auch die rechte Hälfte zeigte nur schwache Muskelaktion, und schließlich fehlte jede Spur von Tränensekretion. Die elektrische Erregbarkeit war erloschen..
Es handelte sich also um eine doppelseitige, vornehmlich exteriore Ophthalmoplegie,, verbunden mit beiderseitiger Fazialis- und Hypoglossuslähmung.
Das P/ojährige Kind starb infolge von Pleuropneumonie. Die mikroskopische Unter- suchung ergab ein völliges Fehlen des linken Hypoglossus, des Fazialis- und Abduzenskerns;. rechts enthielten diese Gebiete zwar wohlgebildete Zellen, aber verglichen mit gesunden Organen in viel geringerer Menge. Dagegen waren alle sensiblen Kerne (Trigeminus, Vagus) normal ausgebildet. Dieser Fall von angeborenem Kernmangel ist wegen des Fehlens der Tränensekretion recht bedeutsam.
Eine andere Anschauung als Gold zieh er vertritt Hanke (76), der in einem Falle von luetischer Basalmeningitis das Fehlen psychischer und reflektorischer Tränensekretion beobachtete. Er macht mehr den Trigeminus im Sinne eines Erregers der Tränendrüse verantwortlich, als den Faziahs, da Störungen der Tränensekretion viel ausgeprägter waren, als die übrigen Erscheinungen von Seiten des Fazialis; auch änderten sich letztere fast gar nicht, während zugleich mit dem Eückgange der sensiblen Trigeminuslähmung das psychische und reflektorische Weinen sich wieder eingestellt hatte.
Für diese Anschauung dürfte vielleicht die folgende Erfahrung Uht- hoffs (77) sprechen:
Eine Patientin erkrankte an heftigem Gesichtsreißen, besonders im Gebiete des zweiten Astes des rechten Trigeminus. Als sie wegen der heftigen Schmerzen weinte, be- merkte ihre Schwester, daß die Tränen nur aus dem linken Auge liefen, während das rechte trocken blieb. Die Schmerzen am linken Auge verloren sich nach einigen Tagen, doch blieben abnorme Sensationen bestehen: Das rechte erschien der Patientin kalt, zu groß, das Augenlid zu schwer. Uhthoff fand bei der Untersuchung Parästhesien im Gebiete des zweiten Astes des rechten »Quintus. Der Druck auf den X. infraorbitalis war schmerzhaft. Reize, welche das linke Auge reichlich mit Tränen füllten, ließen das rechte Auge vollkommen trocken.
26 Das Versiegen der Tränen.
Außer der Unterdrückung der Tränenabsonderung waren bei der Demonstration dieses Falles •durch Uhthoff (in der Berliner Gesellschaft für Psychiatrie und Nervenkrankheiten) alle übrigen Symptome g&schwunden.
Uhthoff nahm an, daß es sich um eine aufsteigende Neuritis des II. Astes des rechten Quintus gehandelt habe. Man habe ja auch bei Lähmung des N. lacrymahs nach experimenteller Durchschneidung Aufhören der Tränen- sekretion beobachtet, was jedoch von anderer Seite bestritten werde.
In der auf die Demonstration dieses Falles folgenden Diskussion bemerkte Oppen- lieim, er habe einen ähnlichen Fall beobachtet, in welchem bei Lähmung des N. oculo- motorius und des N. trige minus der rechten Seite durch Syphilis die betreffende Kranke bei psychischen Veranlassungen auch nur mit dem linken Auge geweint hätte.
Die Deutung dieser Fälle erscheint um so schwieriger, als bei den Affek- tionen des Trigeminus, welche zur neuroparalytischen Keratitis führen, nach den Tierexperimenten sowohl, wie bei den klinischen Beobachtungen, die Tränenabsonderung nicht aufgehoben ist. Senator (78). Dagegen hat C. W. Müller (79) folgenden Fall von Trigeminuslähmung publiziert, bei dem die Tränensekretion aufgehoben war.
Ein 43 jähriger Maler bekam nach einem erhitzenden Marsche ziehende Schmerzen in der rechten Kopfhälfte, welche mit Unterbrechung zwei Jahre hindurch anhielten. Vier Jahre nach dem Insulte traten deutliche Zeichen von krampfhafter Veränderung in den sensiblen Fasern des Trigeminus auf, wobei er zuerst ein sonderbar stumpfes und zugleich kribbelndes Gefühl in der rechten Zungenhälfte bemerkte.
Bei der sechs Jahre später vorgenommenen Untersuchung fand man totale Anästhesie im zweiten Aste; ferner Empfindvmgslosigkeit im dritten Ast mit Ausnahme der Bartgegend und der Gegend vor dem Ohre; endlich bestand komplette Anästhesie im ersten Aste des Quintus, am Margo supraorbitalis und an der Stirn, während Bulbus, oberes Augenlid lind Nasenrücken ganz frei erscliienen. Die motorische Sphäre des Trigeminus war ganz ■gesund. Vor allem aber interessiert uns hier, daß die Tränen Sekretion rechts bedeutend vermindert war. Diesem Umstand war es auch zuzuschreiben, daß der rechte Nasengang unangenehm trocken blieb. Zur Anregung einer stärkeren Sekretion im Auge und der Nase hatte Patient sich nun das Schnupfen angewöhnt, das ihm aber für das Auge nicht viel ■zu helfen schien. Auch die Speichel- und Schweißsekretion war auf der befallenen Seite herabgesetzt; ferner war der Geschmack in den vorderen -/a der rechten Zungenhälfte auf- gehoben. Wichtig ist, daß der Fazialis, Akustikus und Glossojibaryngeus keinerlei Ano- malien erkerinen ließen.
Nach Müller handle es sich bei dieser Erkrankung um eine periphere Neuritis der sensiblen Trigeminus-Partie zentralwärts vom Ganglion Gasseri. Die bedeutende Verminderung der Tränensekretion lasse verschiedene Er- klärungsversuche zu. Die sensiblen Erregungen der noch normal fühlenden Bulbusf lache könnten einmal im affizierten Trigeminuszentrum nicht in die zentrifugalen Bahnen geleitet werden, dann aber auch sei die zentrifugale Leitung durch die Sekretionsnerven im total gelähmten Subcutaneus malae unmöghch geworden, und drittens möchte auch der Umstand von einiger Be- deutung sein, daß die reflektorische Erregung durch so viele sensible Nerven aus dem I, und II, Aste (die sämtlich gereizt, die Tränensekretion förderten) ebenfalls ausfalle.
Ungefähr 6 Jahre später w^ar in sämtlichen früher affiziert gewesenen sensiblen Nerven nicht eine einzige anästhetische Stelle mehr. Die Tränen-
Das Versiege 11 der Tränen. 27
Schweiß- und Spcichflsckretion waren zurück<^ekehrt. Die quälenden Sen- sationen (Parästlu'sien) im Bereiche der kranken Nerven hatten bis auf wenige aufgehört. Nur (hn- Geschmack in der vorderen Partie der rechten Zungen- hälfte blieb teilweise gestört.
Schmidt (80) beobachtete bei einer SSjährigen Frau, die mit dem Hinterkopf auf das Glatteis gestürzt war, nach etwa zwei Monaten Kribbeln in der linken Stirnhälfte und in den Zähnen der linken Seite. AllmälilicOi stellte sich ein starker Reizzustand des linken Auges ein, aus dem sich eine Hypopyonkoratitis entwickelte. Im Bereich des I. und II. Trigeminusastes aber bestand vollkommene (iefühllosigkeit gegen Berührungen, Nadelstiche, verschiedene Temperaturen imd gegen den faradischen Strom. Im Bereich des III. Astes fand sich eine geringe Hyperästhesie.
In diesem Falle \()n kompletter isolierter Trigeminuslähmung wurde trotz des großen lieizzustandes des erkrankten linken Auges beim Tränenträufeln beobachtet.
Wir selbst beobachten seit 1898 ein 28 jähriges Dienstmädchen, welches an Schmerzen in der linken Gesichtshälfte leidet. Zugleich war die Sensibilität, sowohl die Tast- wie die Schmerzen! pfindung, in sämtlichen drei Ästen des Trigeminus herabgesetzt; auch fehlte links der Kornealreflex. Diese Patientin gab an, daß bei heftigen Schmerzen das linke Auge tränte.
Bemerkenswert dürfte sein, daß für längere Zeit eine Besserung der subjektiven Beschwerden auf Jodnatrium eingetreten war, obwohl Lues nicht nachgewiesen werden konnte. Jedoch stellten sich nach einigen Monaten wieder dieselben Erscheinungen ein. Die übrigen Hirnnerven boten keinerlei Anomalien dar.
Sehr wichtig für die Entscheidung der Frage, ol) der Trigeminus bei der Innervation der Tränendrüse beteiligt sei, sind die von Krause (81) vorgenommenen Exstirpationen des Ganglion Gasseri. Krause hat bei sieben Personen auf der operierten Seite die Tränenabsonderung dauernd vermindert gefunden. Sehr stark war dies der Fall bei einer 36jährigen Patientin, welche auf das Bestimmteste erklärte, daß seit der Operation das betreffende Auge keine Tränen mehr habe. Bei der Betrachtung sah man deutlich, daß die Tränenabsonderung verringert war. Dasselbe war bei einem Herrn noch zwei Jahre nach der Operation der Fall. Eine dritte Patientin vergießt seit der Ganglienexstirpation beim Weinen nur 'Tränen auf der gesunden Seite , wobei dieses Auge sich in gewöhnhcher Weise rötet; das Auge der operierten Seite bleibt blaß und sondert keine Tränen ab. Für gewöhnlich bemerkte man keinen Unterschied im Feuchtig- keitsgrade beider Augen. Bei derselben Patientin füllte sich nach mehrmahgem Gähnen nur das Auge der gesunden Seite mit Tränen, das andere bheb trocken.
Eine vierte Patientin hatte etwa V2 J^^^^ nach der Ganglienexstirpation ihren einzigen Sohn verloren und während dieser tränenreichen Zeit stets be- obachtet, daß das Auge der operierten Seite wohl mitweinte, daß jedoch hier die Tränen später und in viel geringerer jMenge abgesondert wurden, als auf dem normalen Auge.
Der eine von uns (S aenger) hatte auf Veranlassung von Krause Gelegenheit, die Patienten zu untersuchen und die Angaben zu bestätigen.
28
Das Versiegen der Tränen.
Krause bezieht sich zur Erklärung der verminderten resp. aufgehobenen Tränensekretion auf eine Arbeit von V. Francke (101). Er glaubt, daß bei der Operation der dem Gangl. Gasseri und dem Trigeminusstamme nahe- liegende dünne Nerv, petrosus superfic. major gezerrt oder in anderer Weise verletzt wurde. Durch diese Läsion würde auch die Tränenabsonderung beeinflußt; sie würde in dem einen Falle vermindert, im anderen ganz auf- gehoben sein.
In seiner Monographie über die Neuralgie des Trigeminus stellt sich Krause ganz auf die Seite derer, die im Fazialis allein den Innervator der
Tränendrüse sehen. Er bezieht sich auf die Er- fahrungen Gold ziehers bei der vollständigen Fa- zialislähmung, ferner auf die Beobachtung Schüß- 1er s (102) bei Dehnung des Fazialis wegen Tic convulsif: ,, in dem Augen- blicke der Zerrung w-ar es, als ob ein Eßlöffel voll Wasser aus dem betreffenden Auge ver- gossen würde."
Li seinen früheren Publikationen äußerte sich dieser Autor jedoch viel vorsichtiger und nach unserer Ansicht viel rich- tiger, wenn er sagt, aus seinen operierten Fällen gehe hervor, daß dem Trigeminus ein wesent- hcher Einfluß auf die
Fig. 8.
A. B. Linksseitige Fazialislähmung. Schwimmen der Augen in Tränen.
Tränenabsonderung
zu-
komme. Da aber anderer- seits die Tränensekretion nach der Exstirpation des Gangl. Gasseri nicht vollständig versiegt, so müsse noch ein anderer Nerv, wahrscheinlich der N. facialis, ebenfalls wirksam sein.
Nach unserer Ansicht sprechen das Versiegen der Tränen bei den vor- her mitgeteilten Fällen von Trigeminuslähmung, sowie die Folgen der Krause- schen Exstirpationen des Ganglion Gasseri sehr zugunsten des Trigeminus als Erreger der Tränensekretion.
Ferner sei besonders hervorgehoben, daß bei der kompletten Fazialis- lähmung (mit Beteiligung des Gaumensegels und dos Geschmackes an der
Das Versiegen der Tränen.
29
Zungenspitze) durchaus nicht konstant die Tränensekretion aufgehoben ist, im Gegenteil möchten wir di(^s als den selteneren Fall ansehen.
Erst dieser Tage beobachteten wir ein lOjähriges Mädchen, bei der sich nach einer Dampferfalirt plötzlich eine völlige Lähmung der linken Gesichtshälfte eingestellt hatte.
Es bestand eine komplette linksseitige Fazialislälimvmg mit Lagoplithalmus. Der Geschmack war an der linken Seite der Zungenspitze etwas herabsgesetzt. Die Uvula wich beim Anlauten nach reclits ab. Das linke Gaumensegel war schwächer irmerviert.
Als der poliklinischen Patientin gesagt wurde, sie müsse im Krankenhaus bleiben, fing sie bitterlich an zu weinen. Hierbei ergossen sich auf beiden Augen in durchaus gleicher Menge die Tränen. Man konnte deutlich bei ihr beobachten, daß zugleich mit dem Weinen sich eine Ziliarinjektion einstellte, was darauf hinweist, daß entweder die vasodila-
tatorischen Fasern des Trigeminus,
oder der 8ymj)atliikus im Spiel waren. Jedenfalls war in diesem Falle von einseitigem Weinen durchaus keine Rede. (Siehe Fig. 8 und 9.)
Wir sahen ferner kürzlich einen 16jährigen Menschen, der von einem Wagen heruntergestürzt war, das Be- wußtsein verloren und eine Schädel- basisfraktur erlitten hatte. Es entleerte sich Blut aus dem linken Ohr. Nach Abschwellen des Gesichts zeigte sich eine komplette linksseitige Fazialis- lähmung; zugleich war das Gehör links völlig aufgehoben. Sonst waren keine Veränderungen nachweisbar. Die uns besonders interessierende Fazialis- lähmung betraf alle Äste. Das Gaumen- segel wurde links etwas schwächer in- nerviert. Der Zungengrund stand links tiefer. Der Geschmack war an den vorderen -/g der Zunge auf der linken Seite deutlich herabgesetzt. Wir beide hatten Gelegenheit, zufällig diesen jungen Menschen weinen zu sehen und konstatierten, daß sich die Tränen auf beiden Seiten in gleicher Weise ergossen; ja sie schienen auf der ge- lähmten Seite eher vermehrt zu sein. (Siehe Fig. 10.)
Aus unseren Betrachtungen und Beobachtungen geht hervor, daß die Frage nach der Innervation der Tränendrüse noch nicht gelöst ist. Manche Erfahrungen und klinische Be- obachtungen sprechen zwar sehr zugunsten des Fazialis, andere wieder für den Trigeminus oder den Sympathikus. — Entweder kommen weitgehende Variationen vor, die bald dem Fazialis, bald dem Trigeminus, bald dem Sympathikus die Rolle des Innarvators zuerteilen, oder es handelt sich jedesmal um eine kombinierte Wirkung zweier dieser Nerven, oder endlich wirken vielleicht alle drei zusammen.
A. B.
Fig. 9.
Linksseitige Fazialislähmung. Tränenerguß beim Weinen.
30
Das Versiegen der Tränen.
§ 37. Bei manchen Krankheiten hat man eine auffallende Trockenheit der Konjunktiva beobachtet, so besonders beim Typhus.
Berger (82) erklärt dieses Vorkommnis durch eine Parese der sekre- torischen Nerven der Tränendrüse. Jedoch ist diese Erklärung nicht immer zutreffend.
§ 38. Bei Leprösen wird ebenfalls ein Versiegen der Tränen beobachtet. Selbst bei dem so häufig vorkommenden Ektropium sieht man keine Epiphora.
Lopez (83) vermutete als Grund dieses Verhaltens ein gleichzeitiges
Ergriffensein der Tränendrüse durch die Lepra,
§ 39. Endhch sei noch auf das Versiegen der Tränen bei einer psychischen Krank- heit, der Melancholie, hin- gewiesen. Döring (84) unter- suchte 257 Fälle. Bei 22 Pa- tienten beobachtete er tränen- loses Weinen, und zwar betrafen 12% das weibhche und 4% das männliche Geschlecht. Xur bei schwereren Fällen komme Mangel oder Verminderung der Tränensekretion vor. Die Ur- sache des Versiegens der Tränen bei der Melancholie habe man in dem funktionellen Überwiegen der reflexhemmen- den Fasern anzunehmen. — Morel (85) macht darauf auf- merksam, daß mit der be- ginnenden Rekonvaleszenz bei dem Weinen sich wieder Tränensekretion einzustellen pflege. Etwas Analoges beobachtet man in nicht pathologischen Fällen, daß bei übergroßem Schmerz die Tränensekretion ausbleibt, während mit der Linderung desselben es zum Weinen kommt.
§ 40. Zum Schlüsse dieses Abschnittes sei noch darauf hingewiesen, daß bei akuten Vergiftungen, so besonders beim Botulis mus [s. S. 278, Bd. I), ein bis zwei Tage nach Genuß des verdorbenen Fleisches, Versiegen der Speichel- und Tränensekretion neben anderen Symptomen gefunden wird. Differentialdiagnostisch ist bei dem Versiegen der Tränensekretion zu berücksichtigen, ob dasselbe nicht als Folge einer Mikuhczschen symmetrischen Erkrankung der Tränen- und Mundspeicheldrüsen aufzufassen sei. Von
Fig. 10. A. B. Linksseitige Fazialislähmung. Träne am Unter- lid des linken Auges beim Weinen.
Die Absonderung blutiger Tränen. 31
Hirsch (153) wurde luucrdiiigs nachgewiesen, daß es sich bei dieser merk- würdigen Krankheit um eine Zirrhose der genannten Drüsen handle.
c) Abnorme Bestandteile des Träncnsckrctes. Die Absonderung
blutiger Tränen.
§ 41. Während IVüher öfters Fälle von sog. Blutweinen veröffentlicht wurden, so von Frantze (154) und Hasner (86), findet man in neuerer Zeit in der Literatur nur vereinzelte dahingehörige Beobachtungen.
Fieuzal (87) stellte unter dem Titel ,,Les larmes de sang" 4 Fälle zusammen, in welchen, inid zwar anscheinend spontan, eine blutig wässerige Feuchtigkeit von dem Auge abgesondert wurde. In 2 Fällen, die genauer untersucht worden sind, war nur ein Auge befallen. Das eine Mal ergab sich als Ursache eine Schwellung und mehrfache Exfoliation der Conjunctiva palpebrarum, während bei dem anderen Falle eine kleine, der Schleim- haut fest aufsitzende imd leicht blutende Geschwulst in der Höhe des oberen Tarsalrandes gefunden wurde. Hier handelte es sich demnach nicht um blutige Tränen, sondern um konjunktivale Hämorrliagien, die namentlich beim Reiben der Lider zustande gekommen waren.
Groß (88) beobachtete dagegen bei einem 21jährigen Mädchen während IY2 Jahren die zeitweilige Ausscheidung von blutigen Tränen aus dem linken Auge, ohne daß weder an der Konjunktiva, noch an der Tränendrüse die geringste Veränderung nachzuweisen gewesen wäre. Patientin litt lediglich an Anämie.
Leider vermissen wir bei diesem Mädchen den Hinweis auf Hysterie. Ist es doch eine ziemlich sicher festgestellte Tatsache, daß bei der Hysterie Blutaustritte aus inneren Organen, aus der Haut und in dieselbe erfolgen können. Allerdings scheint es sich in den meisten Fällen um weibliche Individuen ge- handelt zu haben, bei denen die Blutungen sich oft auch als vikariierende ]\lenstruationen darstellen. Bekannt ist ferner die vikariierende HämojDtoe, die Ohrblutung und die Blutung in die vordere Kammer. Es sind aber auch bei Hysterischen ohne Menstruationsanomalien spontane Blutungen beobachtet worden. Möglicherweise gehören die S23ärlichen Fälle von Blut weinen in die Kategorie der blutigen Sekretionen bei der Hysterie; [blutiger Schweiß (Ihrig N. Z. Bd. 10, S. 528) vgl. Band I, S. 10 dieses Buches], wenn auch nach unserer Ansicht jedem Falle gegenüber die äußerste Skepsis geboten erscheint.
Daß es in der Tränendrüse zu blutiger Ausscheidung kommen kann, dürfte aus dem Befunde Eeklinghausens (89) erschlossen werden können. Derselbe fand bei Hä mochr omatose auch Braunfärbung der Tränendrüse.
d) Tränenträufeln infolge von gehinderter Abfuhr der Tränen.
Die gestörte Ableitung der Tränen kann entweder durch ün Vollständig- keit des Lidschlusses oder durch Anomalien der Tränen wege verursacht werden.
§ 42. Wie schon im I. Bande auseinandergesetzt wurde, sind die Lähmungszustände des Muse, orbicul. oculi meist eine Teilerscheinung der kompletten Faziahslähmung. Um Wiederholungen zu vermeiden, verweisen
32
Gehinderte Abfuhr der Tränen.
wir betreffs der genaueren Details der peripheren Fazialislähmung auf das Kapitel X des I. Bandes und heben nur in bezug auf das uns hier inter- essierende Phänomen des Tränens bei der Faziahslähmung hervor, daß das untere Lid nach erfolgter Lähmung des Fazialis durch die eigene Schwere herabsinkt, wobei noch der überwiegende Tonus des unteren Palpebral- muskels sich geltend macht. Hierdurch kommt die untere Lidkante oft mehrere Milhmeter unter den Hornhautrand zu stehen, siehe Fig. 11. Das so lästige Tränen bei der Faziahslähmung kann nun entweder dadurch zu- stande kommen , daß infolge der Unmöglichkeit sowohl des willkürlichen,
wie reflektorischen Lidschlusses, der vordere Bulbusabschnitt bei erwei- terter Lidspalte den taktilen Eeizen (Staub usw., Verdunstung) schutzlos preisgegeben ist, wodurch reflek- torisch die Tränenabsonderung her- vorgerufen wird, oder die Tränen- flüssigkeit kann infolge des Ab- ötehens der unteren Lidkante nicht in die evertierten Tränenpunkte ein- dringen und läuft über die Wange. Das lästige Tränen bei der Fazialislähmung ist nach unseren Erfahrungen ein so häufiges Sym- ptom, daß die Tatsache des Aufge- hobenseins des Weinens bei dieser Erkrankung um so bemerkenswerter erscheinen muß und darum auch noch einer genaueren Untersuchung bedarf.
Auf Seite 28 — 30 teilten wir zwei Fälle von totaler, peripherer Fazialislähmung mit, bei welchem sich beim Weinen die Tränen auf beiden Augen in gleicher Weise er- gossen.
Dasselbe gab ein Patient mit peripherer totaler Fazialislähmung an.
Gerade gegenwärtig beobachten wir einen Fall, bei dem selbst in der Zeit der Heilung der Fazialislähmung noch immer lästiges Tränen, namentlich beim Essen und Trinken besteht. —
In einem anderen Falle von alter geheilter rechtsseitiger Fazialislähmung wird ebenfalls über lästiges Tränen geklagt, obwohl der tränenableitende Apparat ganz in Ordnung ist.
In einem dritten Fall handelte es sich um einen 58jährigen Herrn, der an leichtem Diabetes und an einer allgemeinen Arteriosklerose leidet. Derselbe hatte vor acht Jahren eine rechtsseitige periphere Fazialislähmung von achtwöchentlicher Dauer durchgemacht. Die Lähmung heilte mit Zurückbleiben einer leichten Kontraktur im rechten Mundwinkel
Fig. 11.
H. J. Rechts komplette Fazialislähmung. Weitere Lidsj)alte als links durch Zug vom Ober- und Unterlid.
Aiiafdiiiic des Trigemimi.s. 33
1111(1 im ( )il)i(iilaris oculi. Die rcclilc Lidspaltc Idicl) cn^icr als die linke. Seit 8 Jahren klagt Patient immer noeli über lästiges 'J'ränen des rechten Auges. Vor einem halben Jahre trat infolge eines aj)o piekt ifonnen Anfalls eine rechtsseitige Heniiparese ein. Sehr bemerkens- werterweise ist seitdem die Kontraktur des rechten Mundwinkels verschwunden, obwohl gegenwärtig alle Lähmungserscheinungen ad integrum sich wieder restituiert haben.
§ 48. Möglicln nvc'ise ist das aiidauenidc Träiicnträufclii in ciiicin drr obenerwähnten Fälle durch eine Kontraktur des Ringniuskels des papil- lären Teils der Tränenkanälchen bedingt.
Seggel (90) hat zAvci derartige Fälle publiziert.
Auch Risiey (91) hat darauf hingewiesen, daß manche Fälle von Fpijiliora durcli eine spastische Verengerung des Tränenpunlvtes bedingt Seien.
§ 44. Der unvollstäntlige Lidschluß kann indes auch diiieh Ver- kürzung und Einkerbung der Lider zustande kommen; in seltenen Fällen durch Verlängerung der die Lidspalte begrenzenden Teile, wie der Plica semilunaris.
So sah Socor (92) einseitiges Tränenträufeln bei einem 9jährigen Kinde infolge von abnormer Verlängerung der Plica semilunaris.
§ 45. ])aß durch mechanische Vcilcgung des Träncniiasen- kanals am häufigsten Tränen trän f eh i bedingt wird, brauclit nicht erst be- sonders durch Eingehen auf die einzelnen Erkrankungen der Tränenorgane dargelegt zu werden. Daß man l)ei einer hartnäckigen Epiphora zuerst an die mechanischen Momente denken nuiß, lehrt z. B. der interessante Fall von Berger und Thyrmann (93), bei dem durch Tumorluldung im Siebbein- labyrinth sclion frühzeitig Tränenträufeln auftrat.
Kapitel II.
Die Bezieliuiig'eii des Trigeiiiinus zum Auge.
Anatomisches.
Staiinu und Äste.
§ 40. Der Trigeminus geht mit zwei Wurzeln aus der Brücke resp. der ventralen Fläche des mittleren Kleinhirnschenkels liervor, aus einer vorderen kleineren, die nur motorische Fasern enthält, und einer hinteren, bedeutend stärkeren, die rein sensibel ist. Sie legen sich so aneinander, daß die motorische Wurzel an der unteren medialen Seite der sensiblen verläuft, und treten durch eine über der Spitze des Felsenbeins gelegenen Spalte der Dura, seitlich vcfti der Durchtrittsstelle des N. abducens, in einen auf der oberen Fläche der Felsen l)einp3'iamide von der Dura gebildeten Hohlraum, das Cavum
Wilbrand-Sa enger, Neurologie des Auges. II. Bd, I. Abteilung. 3
34
Anatomie des Trigeminus.
Fig. 12. Vollauf der basalen NervenstÜTTime (nach Merkel). Oraofe-Säm iseh T. 1. Aufl.
Fig. 13.
Ganglion Gas-seri mit seinen Wurzeln und Ästen etwas vergrößert; links von außen, rechts von innen gesehen: aus Rüdinger, Die Anatomie der menschlichen Gehirmierven, München 1868, Figur Jl und Ell. 1 --~ motorische schwache Wurzel, 2 = sensible starke^ Wurzel, 3 (ianglion semilunare, an welchem die motoi'ische Wurzel vorbeigeht, um zuui III. Aste zu gelangen, 4 = erstei- Ast, 5 = zweit<»i' Ast, 6 = drittel- Ast.
Anatomie des Trigeminus. Caroiis
35
II liiiopliysis
Flg. 14.
Frontalschnitt dos Sinus cavernosus. III — N. oculomotorius. /F = N. trochlearis. IV = N. abducens. F', F^, F^ = die drei Äste des N. trigeminus (nach Merkel, Topogr.
Anatomie S. 71).
Fig. 15.
Schematische Zeichnung über die Verteilung der sensiblen Hautnerven am Kopfe nach
F. Frohse (in Krause, Neuralgie des Ti'igeminus, S. 21).
1 = erster Trigeminusast. j 4 = X. occipitalis magnus.
2 — zweiter Trigeminusast. 5 = N. occipitaUs minor.
ff = X. infraorbitalis. 6 ^ X. auricularis magnus.
& ^ X. zvgomatico-facialis. • 7 ■= Xn. cervicales posteriores.
c = X. zygomatico-tempoi-alis. 8 = Xn. cer\'icales laterales.
3 = N. auriculo-teniporalis. 9 = X. auricularis vagi.
3»=
36
Anatomie des Trigeminus.
Meckelii. Letzteres ist lateralwärts vom Sinus cavernosus gelegen und er- streckt sich von der Impressio trigemini des Felsenbeins nach vorn und lateralwärts zum medialen Winkel der Fissura orbitahs superior, zum Foramen rotundum und ovale. Siehe Fig. 12 und 18. In diesem Eaume bildet die hintere Wurzel das Ganglion Gasseri, aus welchem die drei Äste des Trigeminus entspringen, während die vordere Wurzel an der unteren Fläche desselben
vorbeizieht (ohne Fasern an dasselbe abzugeben) und sich erst jenseits des Ganglions mit dem aus diesem entspringenden III. Aste verbindet. (Siehe Fig. 13.)
Die sensible Trige- minus würze 1 entspringt nach neueren Untersuchungen aus dem Gass er sehen Ganglion und dringt in die Brücke hinein, um von hier aus ins Rücken- markhinabsteigend die spinale — früher als aufsteigend bezeichnete — Wui zel /n ])ilden (Oppenheim 104).
Von dem Cranglion Gasseri gehen drei Äste aus, von denen der erste, mit welchem wir uns der Haupt- sache nach hier zu beschäftigen haben, die Schädelhöhle durch die Fissura orbitalis supe- lioi' (siehe Fig. 14), die beiden andereil durch das Foramen ovale und r o t u n d u m ver- lassen. Der I. und IL Trige- minusast enthalten sensible, der III. auch motorische Fasern. Der L Ast A'ei'sorgt die Haut des Kopfes in der auf l*'igiir 15 bezeichneten Gegend i( liier die Konjunktiva, Kornea, eitlen Teil der X asens clilei iii-
Fig. 16 (naeh Merkel). (Graefe-Sämisch, I. Aufl. Bd. I. S. 120.) Innere Schädelbasis von oben gesehen. Die Deeke der Augenhöhle ist weggebroehen. la — N. laciymalis. fr — N. frontalis, ■so = N. supraorbitalis. str = N. supratrochleaiis. Rs = M. reetus superior L ---= M. levator pal]iehr.
von der Augi lilidsiiallc bis zum Scbeiit K
Iris, Ziliai k(")i per, Ad erbaut und
haut. Dabei ents])richt die Störung der Haut- und Schleimhautsensibihtät
nach Ausfall eines der Haiiptäste des Tiigeniinus wegen der peripheren
Anastomosen der einzelnen Zweige niclit vollkoiiniieii dem anatomischen
Ausbreitungsgebiete desselben; es wird viehnehr zumeist mir ein wesent-
Aiiatiiniic des 'rii^'ciniiiuH. 37
lieh klriiicic'S (icl)ic't, als man iTwartcii sollte, noji sriisiblru Störuii^a'H liclrol't'cii.
])ci' NcT\iis <ri<^fciiiiinis c))!!);!]! anricrdcin. \\ic Avir gesehen, noch Sek ictoiisehc l'^asciii füi' die Ti-äiiciid r üsc und wahrscheinlich auch l''as('iii \()ii 1 1 opliiseiici' l''mikt iciii. .Mit dem I. Aste, dem Ramus ()})h- llialniieus, '/iclicii nämlich Sympathikusfaseni /um Auge resj). /um (lau- gliun ciliare, die den M. dilatator pu])illae (und glatte Lidmuskehi vgl. Hd. 1, S. 544) innervieien. Diese sym})athischen Fasern stammen aus dem Plexus cai'oticiis.
])rr liamus ()})hi hal micus zieht dundi die Fissuia oihitaJis supei'ioi in die Augenhöhle. Sielie 1^'ig. 14 und Ki.
Die Endäste, in Avelche sich (lersell»e teilt, sind dici an Zahl:
]>e]- Xeivus supiaoi'hitalis, hicrymalis und nasociliaris.
Die Teilung geschieht entweder hinten, oder doch wenigstens in der Fissur, so daß der Stainm des Eamus ophthalmicus die Augenhöhle ühe]- liaupt nicht betritt. ( iewcilinlieh findet man, daß der eine diesei- drei Aste fi'üher al)gelit, und dal.) die l)ei(len anderen noch eine kur/e Strecke Neicinigt hleii)en. ehe sie. unter sich divergierend ihre l^hidlx'/iike aufsuehen. (Merkel 105.)
Nachdem dei' X. supraorhitalis seitwärts vom N. opticus (s. Fig. 10, II) die Augenhöhle hetreten hat, verläßt ihn sein lateraler Ast, der N. lacrymalis {la). Weite]- \()rne gibt er nach der medialen Seite hin den N. sii])rati()chleaiis (.str) ab und teilt sich danii in seinem beiden Endäste X. supraoi' l)italis (so) und fiontalis {fr). ])ie drei let/tei'en geben sensilde Fasern /um oberen Lid, dvy Ihaue, der (dabella, der Stirn und der angrenzenden Schläfenhaut l)is zum Seheitid.
]>ei' XeiA'. lacivinalis entsendet seiisibk' Ast-e zur .l\()]jjunl\t i\a , zum oberen Lide, /ur angrenzenden Scbläfetibaut und fiibrt aucli wobl Selsretions- fasern zur Tränendrüse, siehe Fig. 17. (Die Frage, welcber Xei\ dvr Imier- \alor der Tränendrüse sei, haben wir im xorigeii Kapitel behandelt. j
Der X". nasociliai'is (siehe k'ig. 18 nc) gil^t in dem Inl'ratiochleaiis sensible ]*'ase]n an die Koiijunktiva, Karunkula, den Saccus lacrymalis, das ol)ere Lid, die Lraue und die Xaseiiwurzel. Sein Ast, der X. ethmoidalis Aersorgt die Nasens])it/e und Nasenflügel außen und innen, ebenso den Aorderen Teil des Septums und der ]\luschebi mit sensiblen und \ielleicht auch mit vasomotorischen Zweigen, welche dem Sym})aihikus entstammen.
^\)m Xasoziliaris gehen dann die lladix longa zvnn Ganglion ciliare und außeideiii 1 — 3 Xervi ciliai'es longi /um Lulbus.
v^ 47. Das (langlion ciliai'e (siehe Fig. 18 Glc), auf widches wir nach- her noch besonders zu sprechen kommen, hat dici Wurztdn a) die schon vcn'hin erwähnte Radix longa vom Xasoziliaris. b) die l^adix brevis aoiu Okulo- motorius und c) die Radix sympathica vom Plexus caroticus.
Aus dem Ganglion gehen 3 — 6 Xeivi ciliares breves hervor; die- selben vermehren sich durch Teiluiiji bis zu 20 Ästchen und durchbohren
38
Anatomie des Trigeminus.
vereint mit den Nervi ciliaris longi die Sklera in der Nähe des Eintritts des Nervus opticus.
§ 48. Die Nervi ciliares longi et breves bestehen nach Hahn (106) in ihrem extraokulären Teile aus lauter markhaltigen Fasern von ver- schiedenem Kaliber (20 — 10 — 2^/2 — 2^). Die kleinsten sollen einen äußerst feinen Markmantel besitzen und zwischen den gröberen zerstreut liegen. In den dickeren N. N. cihares breves fanden sich an der Peripherie Bündel solcher feinster Fasern, die in diümeren N. N. ciliares longi fehlten. Ob dieselben sympathischer Natur sind, ließ sich nicht entscheiden.
Da die Ansichten über die vorderen Ziliarnerven noch auseinander- gehen, hat Axenfeld (107) Präparate und mikroskopische Schnittserien
hergestellt, als deren Kesultat sich ergibt, daß von den Ziliarnerven da, wo sie hinten die Sklera durch- bohren, feine Ästchen sich nach vorne abzweigen, die er episklerale Äste der Ziliarnerven nannte, und die sich in der Tenonschen Kapsel und im benachbarten Fett verloren. Keinenfalls konnte er sie in die Sklera verfolgen. Sodann fand er vorn vor der Sehne des Internus einen 1,5 mm dicken Nerven, die Sklera durchbohrend und sich nach vorn und hinten in der Uvea verbreitend, dessen Herkunft noch nicht genau festgestellt werden konnte. Wenn trotz regelrechter Neurotomie keine völlige Anästhesie einträte, so seien nicht etwa die eben genannten episkleralen Zweige daran schuld, sondern abnorme Äste , nasociliaris, welche erst vorne den
Fig. 17.
(Graefe-Sämisch, I. Aufl., Bd. I, S. 121.)
Laterale Wand der Augenhöhle. Anastomose
zwischen N. lacrymalis la und dem Ramns
temporalis te vom N. orbitalis.
F2 = 2. Äst des Trigeminus.
nü = Ramus malaris des N. orbitalis.
gdl = Tränendrüse.
des N. lacrymalis und besonders des N, Nerven verheßen.
Endhch sind noch im Verlaufe der Ziliarnerven Ganglien gefunden worden. Diese, etwa 60 an der Zahl, lassen sich nach Peschel (108) ni zwei Gruppen scheiden, deren eine, zwischen dem Ganglion ciliare und dem Bulbus gelegen, 36 Ganghen (bei einem Kaninchen) zeigte. Diese Ganglien seien teils in den Verlauf der Nervenstämme eingestreut, teils lägen sie in der Nähe derselben. Die Größe derselben sei eine verschiedene. Einzelne näherten sich in ihrer Größe dem Ganglion ciliare.
Die zweite Gruppe befände sich zentral vom Ganglion ciliare zwisclien diesem und dem Beginne des I. Trigeminusastes. Sie umfasse ungefähr 20 Ganglien, deren Anordnung eine ähnliche sei, wie bei der ersten Gruppe,
Aiiiildiiiic (l(-s 'rii^iciiiiims.
39
mir iiiil (Ifiii Uiiiciscliicdc, (hil.l (licsclhcii /um Teil iiii (litii.H' das (iaii,i;;li()ii ciliavc iihcilräl'cii und in einem ungemein koiiipli/iei'fcii, vorwicj^eiid dem Tiiij;e minus und Sy in])a t hi kus aiifj;cliöii<feii l'Icxus von IViserii iiig( ii, deren Zald saiui den der Präpaiation zu<^riiii<^di('lien Ästen sich auf mclir als 1500 helaufe.
vi; 4!>. Die NeiA'i ciliaics hcfjjeben sich nun zwischen Sklera und Ader- liaiil naeli Noine. Siehe i^'ig. 1!*. Sie sind hier bandartig abgeplattet, untl es Ncriaul'en die stärkeren Stämniehen in seichten" Vertiefungen der Sklera. Auf ihi'ei' Jjahn schicken sie ein/eine Ästchen zur (Mi o r ioi d e a.
Königstein (lüD) konnte übereinstinnnend mit der früheren Beschrei- bung Helfreichs (110) bestätigen, daß auch innerhalb der Sklera ein wirklicher Zerfall \on Nerven in feinste P'ihrillen stattfindet.
Fig. 18.
Nach Merkel. t4raefe-Sämisch, Bd. 1, S. 15.3.
Fiilialt der Augonhöhli" von der lateralen Seite aus gesehen. Die Muskeln Rectus superiur (Rs) und Rectus lateralis (Rl) sind abgeschnitten mid mit dem hinteren Teile zurückgeschlagen. Es konunt dadurch das Ganglion ciliare mit seinen Verbindungen zum Vorschein. V = (langlion semilunare des N. trigeminus. Der erste x\st dieses Nerven ist durch Wegbrechen des Knochens ganz sichtbar gemacht, nc = der von ihm abgehende X. nasociliaris. Von demselben läßt sich die lange Wurzel zum Ganglion ciliare (Glc) verfolgen. /// = der zum Obliquu.s inferior {Oi) vorwärts ziehende Ast des N. oculomotoiius. Dicht unter dem Ganglion ciliare sendet dieser Ast die kiu'ze Wurzel zu demselben. An der vorderen Seite des Ganglion ciliai'e (Qlc) treten die Nervi ciliaris aus und verlaufen zum Bulbus hin. VI = N. abducens.
Nach Bach (111) treten beim Kaninchen an den verschiedensten Stellen tler Sklera teils vor, teils hinter dem Äquator Nerven in dieselbe ein, um sich entweder darin zu verästeln, oder durch sie hindurch in die Uvea zu gelangen. Von den eintretenden Ästchen gingen sowohl nach vorne wie nach rückwärts Zweige ab. Besonders zahlreich sei die Gegend vorne am Ziliarkörper mit Nerven versehen.
Die Sklera soll im allgemeinen nervenreicher sein, als man seithi^r an- genonnnen habe. Die regen Beziehungen der eintretenden Nerven za den Gefäßen weise auf einen sym^ja tili sehen Uisprung hin.
Über den Verlauf der Nerven in der Chorioidea hat Bardelli (112) folgende Beobachtungen angestellt:
40
Ajiatoniif des Trigcmimis.
Aus den kiazcii hinteren Ziliarnerven entspringen beim Menschen gleich nach ihrem Durchtiitt (hirch die Sklera dicke Nervenbündel, die sich dicho- tomisch teilen, initereinander anastomosieren und ein grobes, weitmaschiges, auf den hintersten Abschnitt der Chorioidea Ijeschränktes Netz bilden. Aus demselben gehen sekundäre Nervenbündel hervor, welche sich zu einem zweiten, besser charakterisierten Netze verflechten, das sich weiter nach Aor- wärts bis zum Äquator ausbreitet (Hauptnetz der hinteren Hemisphäre). Dieses Hauptnetz sendet feine Zweige zu den Gefäßen. Nur ein Teil der Gefäßnerven verläuft in diesen Bahnen, ein anderer stannnt aus Nerven- bündeln erster Ordnung, die direkt die großen Gefäße erreichen und sich
dann in sekundäre Ästchen auflösen, welche dem Laufe der Gefärße folgen; (^n anderes Mal sieht man plötzlich entlang einer Gefäßwand ein Nervenstämmchen auftreten, welches hinteicinander sekun- däre Verzweigungen zu dem lietreffenden Gefäße und den Nach l)argef äßen aus- sendet, um schließlich, die (iefäßwand umspinnend, zu endigen.
Nach(l(>m die kurzen hinteren Ziliar- nerven die l)eschriel:)enen Verzweigungen abgegeben hal)en, Aerfolgen sie ihren Weg in der Suprachorioidea nach vorwärts weiter, lim in den vorderen Partien der Cliorioidea ein Aveitmaschiges, unregel- mäßiges Netz zu bilden, von dem dann wieder Fasern zu den Gefäßen ausstrahlen. Auf ihrem Wege durch die ßuprachorioidea senden die kurzen hinteren Ziliarnerven Verzweigungen aus, die, sich teilend, unter sich und mit Fasern, die vom hinteren Hauptnetz herrühren, anastomo- sieren. In Betreff der Endigungen der Nervenfasern in den Gefäßwandungen bestätigt dieser Autor den von Bietti beim Hühnchen beobachteten Befund aucli für den ]\Ienschen. Auch das Kaninchenauge zeigte das von Bietti beschriebene nervöse Netz hinter der Choriokapillaris.
Wenn die Nerven in der Gegend des Orl)iculus ciHaris angelangt sind, beginnen sie sich stark zu verästeln und pinselförmig auszustrahlen, währen'd sie sich zugleich nicht selten Anastomosen zusenden; zulf^tzt treten sie in den Oibiculus ciliaris ein. Hier bilden sie einen reicJK'n Plexus teils markhaltiger, teils markloser Fasern mit Ganglienanschwellungen. Sie enden jedoch nicht alle an dieser Stelle, sondern versorgen auch die Iris und die Kornea mit zahlnichen Nervengeflechten.
Fig. 19 (nach Merkel). Graefe -Sä misch, Bd. I, S. 124.
Augapfel dreimal vergrößert. Ansicht der Ziliarnerven. Die Sklera ist in ihrer größten Ausdehnung aligejiommen, nur hinten um den Eintiitt dei' Seh- nerven ist ein Teil derselben übrig ge- lassen. Hier treten die Ziliarnerven durch sie hindurch. Auf der Chorioidea sieht man dann diese Nerven unter mehrfachen Teihmgen und Anastomosen bis zum Rande der Kornea nach voi'ne verlaufen.
Anatoniic dvs Tiigciiiiims. 41
l);is ii('V\(")sc Tscl/. im / i I i iir ]<("))■ ))(• r ist (loiirl fein und k()iii|ili/i('il , diil.! eine {Icliiillicrtc Px'scIii-filHiiiii; iiiiiii()L,dicli crscliciiil. 1)ir l'^iscni \cil;mlcii iiicisl in den ohcifläcddiclicn Scliiclitcn und cndi^.'cii in den (icfiißcn, oder in den •platten Muskelfasern. 15eiin Kiuiiiiclioii ist der Ziliarkörper weniger reiclilich mit Nerven versehen.
In der Ti'is sollen sich außer einem ])eri\askuläi-en zANci \cr •cliicdene Ner\cnnet/e finden, xon denen nach IVleyei' das eine xon sensihieji, dd^ andere Min m ot (»lischen Fasern .i((d»ilde( werde.
!:; .")(). l)ie sensihlen NeiA cn der nindehaui enlslamnieu dem I. und [i. Aste des Trij^eminus und kommen meist aus einem me(lialen. aus tlt'V Verbindung des Nei-A'. su |)ia ( rochlearis mit dem X. i n f la I locji lea li s hervorgehenden Aste, während ein lateraler Stannu den übrigen Teil innei- viert, mit welchem (dx-nso wie mit den \'on olieii Ivonnnenden Stämmehen langgestreckte Anastomosen bestehen.
Nach l>ach (IIH) Acrdichten sicdi (He Xer\'en])lexus in einige]- Ibilie über der inneren Lidkante /um Tarsalgeflecht. l^jhi zweites (ieflecht breitet sich als Interglaiid ulargef lecht in den Zwischenräumen zwischen den J;ä])i>chen der .M e i bo ms(dien Drüsen aus.
Unter dei- Tarsalbindehaut kommt es zu dem J\ on j u n k ti\a 1- geflecht, welches mit dem Tarsalgeflecht i]i Verbindung steht.
Über die Endigung der Nerven in der Konjunktiva hat Dogiel (114j Untersuchungen angestellt.
Nach ihm bilden die Nervenfasern zunächst unter der Konjunktixa. da A\o diese an das Ciew(d»e des Tarsus grenzt, ein breitmaschiges (Ieflecht. ])ann •ziehen sie in schräger mid senkrechb-r Hichtung nach d^^r ()berflä(die hin, wobei sie sich oft wiederholt teilten. Schließlich treten sie in J^^ind körper- chen ein. Während sich die Sclnvannsche Scheide mit dem äußeren Häutchen der Kapsel desselbm vereinigt, dringt der nackte Achsenzylinder in flen Binnenraum des Körperchens hinein und verästelt sich darin zu einem End- bänmchen. Die tiefer gelegenen, größeren Endkörjterchen empfangen am häufigsten mehr als eine markhaltige Faser. Die Fasern di-ingen in das Körper- chen bald an einem Pole, bald an zweien, und dann wieder an verschiedenen Punkten seiner Oberfläche ein.
Wahrscheinlich besteht zwischen den kleinen und großen End- körperchen ein physiologischer Unterschied.
Neben den Endigungen der F'asern in den Endkörperchen gibt es noch zahlreiche freie Nervenendigungen im Epithel. Die in das Epithel eintretenden Ästchen bilden zwischen den Basen der untersten Epithelzellen ein feinmaschiges Geflecht, aus dem einzehie Fäserchen noch weiter zwischen den Epithelzellen emporziehen und, dieselben umschlingend, dem Anscheine nach frei endigen. Dogiel ist aber der Meinung, daß diese scheinbar freien Endigungen bloß das Eesultat einer unvollständigen Färbung der nach seiner Ansicht stets netzförmig verbundenen Interepithehalfäden darstellen. Die Meibomschen Drüsen sind von einem marklosen Nervengeflecht umspornien.
42 Anatomie des Trigeminus.
Das Vorhandensein von Fasern, die aus dem Geflechte zwischen che Drüsen- zellen eindringen, konnte nicht nachgewiesen werden.
Auch die Blutgefäße sind von zahlreichen marklosen Fasern um- rankt, die eine Anzahl feiner variköser Ästchen zu den glatten Muskelzellen der Media senden.
§ 51. Die Nerven der Kornea gehen, einerseits von den langen und kurzen Ziliarnerven stammend, unmittelbar aus der Sklera in das Homhaut- gewebe über, andererseits ziehen feinere bereits marklose Fasern von den Nerven der Konjunktiva in dieselbe hinein.
Nach Dogiel (115) wird die Hornhaut von 60 — 80 Nervenstämmchen, sowohl markhaltigen wie marklosen versorgt. 40 — 50 gehen an die vordere, 20 — 30 an die hintere Hornhautfläche. An den Nerven läßt sich ein Zentral- faden und eine periphere Achsenzylindersubstanz unterscheiden. Der Zentral- faden löst sich in einzelne Nervenfibrillen auf.
Innerhalb des Hornhautparenchyms wird zunächst von den dichotomisch geteilten Nerven und deren Abzweigungen ein HaujDtgeflecht (Stroma- plexus) gebildet, wobei die peripheren Hornhautteile von den vorderen Nerven- stämmchen, die zentralen von den hinteren versorgt werden. Vom Haupt- geflecht teilen sich dann Zweige zweiter Ordnung ab (Bami perforantes) und bilden das Subepithelialgeflecht. Von letzterem teilen sich wieder feinste variköse (Perlschnurfasern) Ästchen ab und bilden das Intra- epithelialgeflecht.
Meist beteiligt sich ein und dasselbe Nervenstämmchen mit seinen Verzweigungen an allen drei Geflechten. Die im Epithel liegenden Nerven- endigungen zeigen Knopf- und Knäuelform. Durch besondere Dicke und auffallenden Zickzackverlauf sollen sich Fasern auszeichnen, welche nur füi- das Stroma der Hornhaut bestimmt wären. Dieselben bilden ebenfalls ein Geflecht. Jede Schicht der Hornhaut hat ihr gesondertes Geflecht, mit Ausnahme der Membrana Descemetii und der derselben unmittelbar folgenden Schicht; hier fehlen Nervengeflechte.
Nach Capellini (116) hat die Kornea
1. einen Plexus marginalis an ihrer ganzen Zirkumferenz,
2. einen Plexus funda mentalis im Stroma (Stromapiexus),
3. sekundäre akzessorische Plexus mit verschiedener Anordnung, je nach der Schicht,
4. den Plexus subepithelialis, von den Eami perforantes gebildet,
5. den Plexus intraepithelialis, feinere weitmaschige Netze, welche vom PI. subepith. zwischen die Bpithelzellen gehen.
Von diesen endigen feinste Fibrillen an der Oberfläche entw(Mler einfach, oder mit leichter Anschwellung.
Die Nervenendigung in dci' Hoiiihaut ist Jiach Kühne, nach Izquierdo (117) und nach Waldeyer (118) eine doppelte: entweder enden die feinsten nackten Achsenfibrillen frei, oder im Protoplasma der Hornhautzellen.
Das Canirlioii ciliare. 43
Die j\Iclii/;ilil ii,r]]i, MJc Küliiic hcscliviclicti, iii (las Proto])liisina der HoniluuitzcJJcii üIm !•; eine l^lndii^iiii^' im l\cin odci' l\cniköi'])('T(*Iic]i Sri nicht 'Ml koiisiiilicrcii.
Nach l)()jj;i('I (11-4) (la<4('}j;('ii n(.li( )i (he NdNcn (|( i' Hoinhniii mit den Z(,'Jl('ii und ]v()i])( rchcii (l^r l('izi( roi kciiinlri ^^■vhill(hlllJ^'('ll ein, soridcvii lajjjcrii sich iiiii' /wischen dicsclhcn.
Ran viel' (llH) hai ^cfiUKUn, daß die Einä hfunj^f und Jicpiod ii k( i ou des i']H< hrlialcn Überzuges der Koriicn unabhängig xoni Nervensysteni sei. Der Neubildung der Nerven im Pj])iih(d gelu' (he Wiederherstellung der Epithelzellen selbst voran.
Bie Eegenei'ation der intraepithelialen Nerv(nd'il)i'ille]i geschehe durch Knospuiig von den amputierten Nerven aus.
Das Ganglion ciliare.
Anatomisclu'S. (Synonyma: Ganglion oi)hthalmicum, (ianglion lenticulare.)
a) Makroskopische Anatomie.
§ 52. Das Ganglion ciliare ist ein platter vierseitiger Körper von etwa 2 mm Seitenlänge, dessen beide Flächen in der Sagittalebene liegen. Die eine ist dem Stamme des Nervus opticus hinter der Mitte des Verlaufs dieses Nerven in der Orbita zugewandt, und nur durch wenig Fett von seinem lateralen Umfange getrennt. Die andere ist dem M. rectus laterahs zugekehrt. Die Farbe des Knötchens ist blaß rötlich, seine Konsistenz derb. Wir sehen in dasselbe eine sensible, eine sympathische und motorische Wurz(d eintreten.
Die sensible oder lange AVurzel kommt aus dem N. nasociliaris (vgl. S. 39. Siehe Fig. 18).
Die motorische kommt aus demjenigen Aste des Okulomotorius, welchen derselbe zum M. obliquus infer. sendet.
Die sympathische Wurzel stammt aus dem Plexus, welcher die Carotis vertebralis umgibt und wird da abgegeben, wo die Arterie ihre letzte mit der Konvexität nach vorne gewandte Krümmung macht. Neben dem Eamus ophthalmicus nervi trigemini, an dessen medialer Seite zwischen ihm und dem Nerv, oculomotorius liegend, tritt das kleine sehr zarte Nervenfäd- chen in die Orbita ein. Hier läuft dasselbe nach vorne, immer mehr mit der Eadix longa des Ganglion konvergierend und tritt dicht neben ihr, oder selbst zu einem kurzen Stämmchen mit ihr vereinigt, an dem oberen hinteren Winkel in das Ganglion ein. An den beiden vorderen Ecken des Ganglions erfolgt darauf der Austritt der von ihm abgegebenen Äste: der Nervi ciliares breves (vgl. S. 39). Merkel (1. c. 105).
Feine Nervenfädchen, welche sich vom Ganghon ciliare zur Scheide des Nervus opticus begeben, wurden geleugnet und von anderen wieder behauptet. Sie möge» wohl stets vorhanden sein, sind aber gewiß wegen ihrer Feinheit oft schwer nachzuweisen. Merkel hat sie mehrfach gefunden. Auch Fäden,
44 Dhs (iaiiglioii ciliaic.
weicht' sich im Feit in der Umgebung des Bulbus verheren, hat derselbe nie- mals vermißt,
§ 53. Über ein akzessorisches Ganglion ciliare und die im Ver- laufe der /jiliarnerven gefundenen Ganghen (vgl. Peschel, Ö. 38) hat d'Erchia (120) folgendes beobachtet. Er fand bei einem 21 cm langen mensch- liclun P^mbiyo die Gegenwart von Ganghen sowohl im Stamm, wie auch in den für das Ganglion ciliare und den Muse. ol)liquus inf. !)estimmten Asten .des N. oculomotorius. Der N. trige minus schien zwei Wurzeln an da« Ganglion abzugeben, doch ließ sich die eine bei genauer Untersuchung auf den ol)eren Ast des N. oculomotorius zurückführen. Auch in die Ziliarnerven waren zahlreiche Nervenzellejigruppen eingeschaltet, darunter, unweit vom Ziliarganglion, eine verhältnismäßig größere Ansammlung von solchen, ein wahres Ganglion ciliare accessorium, wie es schon von Fäsebeck und Keichart gesehen wurde.
Die Untersuchung des GangHon ciliare von Ei'wachsenen ergal) eine große Vaiia tionsbi'eite der einschlägigen Verhältnisse, nainenthcli iii l)ezug auf (he Gi'upjX" der motorischen Wuizel. Statt (>iner einzigen können 2 — 4 solcher Wurzehi Aorhanden sein, in welchem Falle aljer innner einer von den Asten di(^ andei'en an 8tärk(> üljertrifft. Auch ihre Länge wechselt. Bald wird dit' motorisclie Wui'zel durch einen längeren Faden ver- treten, bald erscheint das Ganglion l)einahe umnittelbar dem unteren Aste des Okulomotoiius angelötet. Schließlich zeigen sich auch in dei- Zusammen- setzung der motorischen WiU'zel A'erschicHlenheiten, indem sie bald lediglich aus Nervenfasern besteht, bald mehr oder weniger Nervenzellen in sich faßt.
§ 54. Die lange oder sensible Wuizd faiid d'l^jrchia iunncr durch zwei oder drei Aste Acrtreten und stets njit tianglienzellen thux'h- setzt. Noch i'eichlicher mit Nervenzellen versehen erscliieiieii in allen Fällen die Ziliar.nerveii. In Ijezug auf das Verhältnis dvv sensiblen Wurzel zum Ganglion konnte d'Erchia die Behauptung Antonellis, daß sie dem Ganglion bloß in freiem Koniakt angefügt sei, ohne mit demselben in organischer Verl)indung zu stehen, nicht bestätigen, -Nielmehr fand er, daß die Fas(>rn dieser Wurzel, el)enso wie (he der motorischen, in d;is (ianglion srlbst hinrin- dringen, um sich zwischen den Zellen zu verteilen.
Laffay (121) beschrieb eine fadenförmige Anastomose zwischen dem Nerv, lacrymalis und nasociliaris und zugleich eine Art von doppeltem Ganglion ciliaic, in welchem eine (iaiiglienzellengru|>]>e dem N. Uiisocili- aris, eine andere dem N. oculomotorius angehörte.
Nach Delbet (122) schien bei der l^räparation des Ganglion ciliare die lange A\uize] eiujnal /u fehlen, wäln'eiid der Neivus nasociliaris ein verliältnismäßig starkes Ijündel Aom Symi)athikus bezog. Delbet glaubt, daß lange und kurze Zi]iarner\-en (vgl. S. 38) sich ersetzen kömien — einmal fanden sich 5 lange und 3 kurze — sowie, daß bei Mangel der sensitiven
Das Carifilioii ciliaro. 45
A\'ui/cl die sensiblen N( ]\( n (\r>< Aii^niifels dinkt, ;iiis dem N. iiasociliaris
kiilliell.
lianisay Smith (1'2;5) leidvi die AuIuk rksaiid<ei( auf eine Finiir in ('l()(|iiets Anatomie (l'i4), in dei' die sensible W'iii/el des (iunglion ciliare insofern eine interessante Ahiioiinitiit aufweist, als sie nicht Nom Xasociliaiis ents])rin}j;<-, sondern dui'ch einen besonderen Ast dargestellt wird, der direkt aus dem (ianglion (iasseri hei\())'<i;eht, und s(»iiii( dieses Ganglion diickl mit deiu /iliaiknoteii in Wibindung setzt.
Das Ganglion ciliare bei den Wirbeltieren.
§ 55. d'Eichia (120) hat seine Untersuchungen auch auf \'ers(dMedene ^\'irbt■ltiere ausgedehnt.
J3eim Huhn ist das Ganglion diiidvt dem unteren Aste des Nervus oculomotorius angeheftet und steht mit dem Ramus primus N. trigemini dui'ch zwei Aste in Verbindung. Im Stamme d{'<. Okulomotorius finden sich ancli liiei- s])ä7'hche Nervenzellen.
Nach Zeglinsky (125) (rhält- bei den Vögehi das Ganglion ciliai>' keine Wiiizel vom Sympathikus; l)ei der Taube geht eine sensible Wurzel stets in das Ganglion ein. Beim Hn.hn gesellt sie sieh erst jenseits desselben zu den Ziliaiiieiven, kann sich abei- von diesen nochmals trennen, um füi' sich in das Auge einzudringen.
IJeim Ochsen kann nach d'Eichia die sensible Wui'zel statt vom Nasoziliaris, direkt von dem Gassei S(di(^n Knoten ents))ringen (vgl. den Befund Cloquets auf dieser Seite oben).
Beim Kaninchen ist das Verhalten ein sehr wechselndes. Hieraus erklären sich nach d'Erchias Meinung die Differenzen der Darstellungen Schwalbes, Krauses und Jegoi ows.
So fanden sich in einem von d'Eichia beobachteten Falle an Stelle des Ganglion ciliare nur vereinzelte Nervenzellen, während die Zilianierven von einem besonderen, mit dem Ramus nasalis des N. trigeminus verl)undenen GangHon entsprangen.
Beim Hunde ist außer dem Ganglion ciliare regelmäßig noch ein zweites, zentralwärts davon gelegenes, tlem Nervus oculomotorius anliegendes Ganglion vorhanden. Auch in dein ganzen Verlaufe des Bamus inferior finden sich hier Ganglienzellen eingestreut. Die seiisible Wurzel des Ganglions enthalte stets auch Easf ni. welclie vom Okiiloniotoi'ius herkejmuK-n.
Bach (12G) konnte nach einigen Befundeii einen Teil der Angaben d'Erchias bestätigen. Er faiul ebenfalls sowohl bei der Katze, als besonders beim Kaninchen, kleine Nervenzellenanhäufungen in den Ziliarnerven (vgl. Peschel, S. 3b). Auch ein Ganglion accessorium konnte er öfters fest- stellen.
Im Jahre 1885 machte Reche (131) seine Beobachtungen über die Be- ziehungen des N. oculomotorius und syrnpathicus zum Ganglion ciliare am
46 Das Ganglion ciliare.
Kopfe des Schafes. Bei der mikroskopischen Präparation wurde manchmal nur ein, gewöhnhch aber zwei sehr dünne Nervenfäden gefunden, rechts vom Plexus caroticus. Die Eadix longa geht nicht vom NasoziHaris aus, sondern entspringt aus dem Ganghon Gasseri zwischen dem I. und IL Trige- minusaste. An einer Stelle des N. oculomotorius , ungefähr in der Mitte zwischen Sinus cavernosus und Ganglion ciliare wurden Ganglienzellen ge- funden, welche an Gestalt und Größe den Zellen des Ganglion ciliare glichen. Außerdem sollen in dem Okulomotoriusaste neben den breiteren (dem quer- gestreiften M. obliquus infer. und wahrscheinlich dem Akkommodationsmuskel zukommende Fasern), schmälere in demselben Neurilemm verlaufen. Ferner soll ein kleiner Teil der breiteren und sämtliche schmälere Fasern sich vom Okulomotoriusaste abzweigen und zur sog. Eadix brevis werden. Die dünnfaserigen Bündel werden mit den sympathischen Fasern identifiziert.
Bei den makroskopischen Untersuchungen an zwei neugeborenen Kindern und an zwei Eiwachsenen fand sich in allen Fällen im Okulomotorius in der Radix brevis ein Bündel schmälerer Nervenfasern. Bei Querschnitten durch die Radix brevis zeigten sich überall Ganglienzellen, welche auch bis in den Okulomotorius hinein sich vorfanden. Schnitte durch die Radix longa, die Ziliarnerven, den Okulomotorius und das Ganglion ciliare wiesen verschieden dicke Fasern auf.
Über die Natur des Ganglion ciliare.
§ 5&. Hinsichtlich der Natur des Ganglion ciliare stehen sich zwei Parteien gegenüber.
Obwohl Rauber (127) im Jahre 1875 und Retzius (128) im Jahre 1880 nach dem histologischen Verhalten der Nervenzellen und ihrer Ausläufer das Ganglion, entgegen der Annahme Schwalbes (129), für ein sympathisches halten zu m;üssen geglaubt hatten, galt doch die Frage nach der Natur des- selben: ob sympathisch, oder zu dem zerebrospinalen Nervensystem gehörig, bis in die letzte Zeit als eine offene.
Im Jahre 1881 führte Krause (130) an, daß das Ganglion cihare der Säugetiere als aus der Verschmelzung zweier ganz verschiedenartiger Be- standteile hervorgegangen, angesehen werden müsse. Bei weitem der größere Teil repräsentiere ein oberstes sympathisches Grenzganglion am Kopfe, das als Ausläufer des Ganghon Gasseri am N. trigeminus seine Ent- stehung fände; ein kleinerer Teil sei ein den Spinalganglien homologes Stanim- ganglion einer (dorsalen oder) „sensiblen" Okulomotoriuswurzel.
Außer auf Schwalbes Untersuchungen an niederen Tieren gründet Krause seine Auffassung auf die Untersuchung am Kaninchen (vgl. S. 45), insbesondere auf eine bei diesem Tiere beobachtete Varietät, nämhcli den Befund zweier Ziliarganglien, welche getrennt dem Okulomotoriusstannnc anjagen, das eine größere nur mit einer Radix longa, das kkäncre mit einer
Das Ganjilion ciliare. 47
Radix bivvis und .sympatliicii in Verbiiiduiig. Nur das erstere wäre nach Krause als (langlion ciliare, das andere^ als das sonst mit jenem ver- schmolzene Ganfiiflioii oculo inot oiii ari/aiseheTi.
Beai'd (l'V2) Isani im .laluv 1SS7 auf entwicklungsgeschiclitlicliem Wege 7Ai dem llesultal-e. daß das (iajiglion ciliai'e nicht das Ganglion einer hinteivn Hi)•nner^■en\vurzel dai'stelle, sondern daß es höchstwahrscheinlich /um Sympathikus gehöre.
Nach His (l^H) entstellt ditv Anlage des Ziliaiganglions über dem Vorder- hirn; dei' Olsulomotoj'ius sei ein unzwi'ifelhaites Produkt des Mittelhirns, Umstände, welche der Zuteilung (]('<■ Ziliarganglions zum Okulomotorius (Schwall)e) im Wege stünden.
Auf (ii'und n( uei' Untersuchungc n mittels dei' Golgischen Methode an Ka-tzenföte]! wiedeiholte Eetzius (128) seine bere'its 1880 aufgestellte An- sicht, wonach das (ianglion cilia.i'e sy mpathischei' Natur sei. Es fanden sich nämlich in demselben nur multipolare Nervenzellen von echt sym- pathischem Tv]nis. Der weitere Verlauf der Achsenzyhnder dieser Nerven- zellen, sowie der Umfang, in welchem die von anderen Nervenzentren in das (ianglion ciliare eintretenden Nei'venfasern in ihm endigten resp. Kollateralen abgäben, sei vorläufig u]d)ekannt.
d'Erchia (1B4) hat gleichfalls (he (i olgische Methode benutzt. Auch er findet ausschließlich nmlti])olare Zellen mit 2 — 5 Fortsätzen. Auffallend seien die Verschiedeidieiten, welche die Zellen im Ganglion ciliare bezüglich ihrer Größe aufwiesen. Nelx'U lecht voluminösen Exemplaren kämen ganz kleine vor. Letztere schienen stets nur zwei oi)positipol ents})ringt^nde Fort- sätze zu besitzen. Es gäbe im Ganglion gröbere und feinere Nervenfasern, die teils einzehi ^•erliefen. teils zu Bündel angeordnet wären. Die gröberen faßt d'Erchia als Nervenfortsätze der Zellen des Ganglion ciliare auf; sie sollen teilweise in den Stamm des N. oculomotorius und in die sensible Wurzel des Ganghon übergehen. Die feineren entsprängen aus dem Nerv, oculo- motorius und aus der sensiblen Wurzel. Sie gingen zum Teil unter einfacher Durchsetzung des Ganghons in die Ziharnerven über, zum Teil aber endigten sie im Ganglion selbst, indem sie um die Zellen herum ein sehr dichtes, aus zarten varikösen Fasern bestehendes, korbartiges Geflecht bildeten.
Zu gleicher Zeit mit d'Erchia (134) und Eetzius (128) hat Michel (175) gleichfalls durch die G olgische Methode nachgewiesen, daß das Ganghon in der Tat ein sympathisches ist. Michel bezeichnet die Elemente des Ganglions als relativ umfangreiche multipolare Nervenzellen mit einer Anzahl von Dendriten und einem stets in der Einzahl vorhandenen Nervenfortsatze. Wir hätten es also mit derselben Zellform zu tun, die, wie wir aus in den letzten Jahren an Säugern und Vögeln angestellten Untersuchungen wissen, die Ganglien des Grenzstranges bilden. Es ist daher angesichts der ganz anderen Beschaffenheit der Nervenzellen der zerebrospinalen Ganghen (sie sind bipolar resp. unipolar mit T-förmig geteiltem Fortsatz und adendritisch) völhg be- gründet, wenn Michel das Ganghon cihare als ein sympathisches l>e.-
48 Das Ganglion ciliare.
zeicJiiict uiul es in gleiche Linie stellt mit dem (iaiigliun üticum, spheno- palatinum und supramaxillare.
Eine Eigenart des Ganglion ciliare den gewöhnlichen Grenzstrangganglien gegenüber wäre, daß seine Zellen, ähnlich wie die der Spinalganglien, von l)indegewebigen Kapseln umschlossen seien.
Es gelang Michel auch über die Beziehungen des Ganglion ciliai'e zu dem zerebrospinalen Nervensystem gewisse Anhaltspunkte zu gewinnen. An Weigertschen Schnitten fiel es auf, daß eine ansehnliche Menge von mark- haltigen Fasern das Ganglion betritt. Ein Teil davon passiert einfach das Gangli(jn, ein anderer Teil scheint unter reichlicher Geflechtbildung innei'- halb des Ganglions zwischen dessen Zellen zu endigen. Über die Endigungsweise der letzteren Fasern lieferte die Golgische Methode über- raschend klare Anschauungen. Es gelang nachzuweisen, daß sie um den Zellkörper der Ganghenzellen herum innerhalb der Bindegewebskapsel eine dichte Verästelung l)ilden, die diesen korbartig als ,, perizelluläres Ge- flecht" umhüllt. Solche perizellulären Faserendigungen seien sclion an den verschiedensten Ganglien des Sympathikus nachgewiesen worden, so z. B. an den Zellen des Grenzstranges (von Sala), an denen des Ganglion spheno- palatinum (von Lenhossek).
Michel stellt nun die Ansicht auf, daß die durch das Ganglion bind ui cliziehenden Fasern den Fortsetzungen der vom Trigeminus kommenden langen Wurzel entsprächen, die Fasern liingegen, die darin unter Umspinnung der Nervenzellen ihr Ende finden, die Endäste der vom N. oculomotorius stammenden kurzen Wurzel darstellten. Die aus dem Ganglion austretenden Nervi ciliares seien daher nur zusammengesetzt aus sensiblen und sympathischen Fasern.
Auch Koelliker (136) vermochte den Nachweis zu bringen, daß das Ganglion cihare in cter Tat ein sympathisches Ganglion sei.
In seinem Referate betont Lenhossek (137), daß die Natur des Zihar- ganglions einzig und allein nur mit Hilfe einer erfolgreichen Anwendung der beiden neueren Nervenfärbemethoden: der Golgischen und der Ehrlichschen erfaßt werden könne; andere Färbungen seien in dieser Hinsicht durchaus nicht maßgebend.
Diesen Anschauungen gegenüber hat nun Schwalbes Ansicht, wonach das Ganglion als ein Spinalganglion dem Okulomotorius angehöre in Holtzmann (138) wiedei' einen Vertreter gefunden. Dieser hat die Ver- hältnisse der Ziliarnerven und des Ziliarganglions bei Amphibien. Vögehi und Säugern vergleichend untersucht. Als Hauptergebnis seiner Untersuchungen stellt Verfasser den Satz auf, daß das Ganglion ciliare jedenfalls bei vielen Tieren, wie z. B. den Vögeln, dt^m Kaninchen, dem FroscJje als reines Spinal- ganglion aufzufassen sei.
Auch schon frühei', im Jahr*^ lö9U, ist Antonelli (139) wieder auf den Satz zurückgekonmien, daß das Ganglion ciliare analog den Spinalganglien
Das Gaiifflion ciliare. 49
/um N. ociiloiiKtfoi'iiis ^cliöic, iiidciii Inl^ciMlc T;i(s;iclicii für diese Aiisichi sprächen :
1. Hei vielen niederen \viil)ell(jseii Tieren finde sich im X. ociilctmotorius ein einj^eschaltetes (ianffhon, welches das Ganghon ciliai'e der hiilieren Wirbeltiere darstelle.
2. Die kleinen ak/essoriselien Clanglieii gehörten immer zu Fasern dt!S N. oeuloniotorius.
8. Auch beim Mensclien finde sich zuweilen in der kurzen oder moto- rischen Wurzel des (ianglion cihare ein mikroskopisches akzessorisches (langlion. 4. ]>ei fielen Vertebraten sei die motorische Wurzel in zwei Portionen geteilt analog den Spinalnerven, aber die (h'innere ]\)rtion sei nicht aus fein(^ren Fasern zusammengesetzt. Wie in allen (Janglien des Zerebrospinalsystems seien auch im Ziliar- ganglion die Zellen unipolar, während die der sympathischen Ganglien multipolar wären. Die Trigeminusfasern legten sich nur an die Seiti^ des (ianglions an, ohne mit den Zellen zu anastomosieren. Die Verbindung des N. abducens mit dem Ganglion sei nur scheinbar, indem sympathische Fasern die Anastomosen darstellten. Der Abducens sei morphologisch von den zwei anderen motorischen Augennerven zu trennen. Der N. trochlearis sei homolog einer zentralen Wurzel, wofür der Umstand spräche, daß ihm ein eigener Kern fehle, und daß er bei den niedrigsten Wirbeltieren auch sensitive Fasern enthalte. Zahlreiche embryologische und vergleichend-ana- tomische Daten bestätigten, daß das Ganglion cihare auch nicht einmal teil- Aveise zum Trige minus gehöre.
Physiologisches über das Ganglion ciliare.
§ 57. Nach Michel (135) würde das Ganglion cihare in funktioneller Hinsicht als ein motorisches Ganglion aufzufassen sein, das den Enden einer Anzahl von Okulomotoriusfasern angefügt, von diesen die Erregung empfängt und sie dann auf dem Wege seiner in den N. N. cihares verlaufen- den Nervenfortsätze zu dem M. sphincter pupillae und dem M. ciüaris als moto- rischen Impuls hinleitet. Nun erst sei die von jeher so auffällige Tatsache aufgeklärt, daß hier zwei glatte Muskehi von einem motorischen Nerven (Okuloniotorius) innerviert werden, während an keiner anderen Stelle des menschlichen Körpers glatte Muskelfasern mit motorischen Nerven in Ver- bindung stünden. In Wirkhchkeit würden diese Muskeln von einem sympathischen Ganglion innerviert, das aber unter der Herr- schaft des N. oculomotorius stehe.
Auch die von Langendorff (140) bei der Katze beobachtete Tat- sache, daß unmittelbar nach dem Tode Heizung des Okulomotoriusstammes im M. afhincter pupillae und ciüaris keine Zusammenziehung mehr hervor- rufe, während die anderen vom Okulomotorius versorgten Muskeln noch reizbar
Wilbrand-Saenge r, Jfeurologie de? Anae?. II. Bd. I. Abteilung. 4
ÖO Das Ganglion ciliare.
seien , finde nun ihre Erklärung in den anatomischen Verhältnissen, Sie ))eruhe offenbar darauf, daß die zwischen Okulomotorius und den Ziliarnerven eingeschalteten Nervenzellen sofort nach eingetretenem Tode ihre Funktion einstellten und so die Fortleitung der Erregung von jenem auf diese nicht mehr bewerkstelHgten.
Bernheimer (141) hat nun, um festzustellen ob die von den Zellen des Ganglion ciliare austretenden Nervenfasern tatsächlich nur die Iris und das Corpus ciliare versorgen, bei einem Affen die Hornhaut des rechten Auges durch wiederholte galvanische Kauterisation bis auf die Membrana Descemeti vollständig zerstört. Am elften Tage wurde das Tier getötet. Während die Schnitte des Ganglion ciliare der nicht operierten Seite alle ohne Ausnahme das Aussehen von normalen Ganglienzellen darboten, war in dem Ganglion der operierten Seite ungefähr der fünfte bis sechste Teil degeneriert gewesen. Bei'nheimer meint, daß sich diese Eesultate am besten in Einklang bringen li(-ß(^n mit der Annahme jener, welche das Ganglion ciliare für ein sensorisches odei' gemischtes halten. —
Bach (113) hatte nun in einer eingehenden Arbeit festgestellt, daß durch Entfernung der Iris und des Corpus ciliare, überhaupt nach der Exen- teratio bulbi durchaus keine Veränderungen im Okulomotoriusstamme nachgewiesen werden konnten, ein Umstand, welcher darin seinen Grund habe, daß das erste Neuron der zu den interioren Augenmuskeln gehörigen Nerven gar nicht bis zum Okulomotoriusstamme reiche, sondern schon frülrer endige und zwar im Ganglion ciliare. Da aber die Exenteratio bulbi sich nicht vor- nehmen lasse ohne Verletzung einer Anzahl sensibler Nerven des Auges, so hätte im Sinne Bernheimers der Einwand erhoben werden können, daß die am Ganglion ciliare nach genannten Eingriffen festgestellten Ver- änderungen wenigstens teilweise auf Verletzung sensibler Nerven der Horn- haut zurückzuführen seien.
Nach, den Experimenten Bernheimers analogen. Kontrollversuchen kam nun Bach zu folgendem Eesultate:
Die Tatsache, daß nach genannten Eingriffen Veränderungen der Zellen •des Ganglion ciliare eintreten (von Beinheimer bestätigt), dahingegen keine im Okulomotoriuskern (von Schwalbe, Massaut, in gewissem Sinne auch von Apolant bestätigt, von Bernheimer l)estritten), spricht für die An- schauung Michels und Koellikevs, daß die zum Ganglion ciliare hinziehenden Okulomotoiiusf asein in demselben enden unter Umsj^annung der Ganglienzellen des Ziliaiganglions, somit für die Ansicht, daß das Ganglion sympathischer Natur sei und funktionell untei' der Henschaft des Okulomotorius stehe.
Bach liat Beinhei nieis Versuch in seclis Fällen (viermal bei (Kt Katze und zweimal beim Kaninchen) wiederholt und erhielt ein negatives Ergebnis, indem er keinen nennenswerten Unterschi(^d zwischen dem Ganglion der operierten und der gesunden Seite nachweisen konnte, Bernheimeis Angaben lassen sich nach seinej' Ansicht einerseits aus der voji Bach nach-
Das Ganglion ciliare. 51
gewiesenen Tatsaclie eikliiicii, daß auch das normale Ganglion ciliare iinnier (Mne Anzahl degeneriert aussehender Zellen enthalte, wo- durch dei' Jieohachtcr verleitet werden k(')iuie, eine Deoeneration des (ianglions aii/unejinieii. wo keine Norliaudeu ist, anderseits ahe)' aus dem xon l>ach (dient'alls (hirch (hickte iiiikr()sk()i)is(die lin<ersu(dning t'estgest(dlten Umstände, daß so eingreifende Wrietzungen di'v Kornea, wie sie Bernheimer hei siMiien PjXjx^iimentcii \()igeiiommeii habe, immer auch eine Entzünihnig der Iris und {\i-^ Corpus ciliare im (ud'olge hätten; es könnti^n daher die von Bernheiniei' im (ianglion gefundenen Zellendegeiiei'ationen auch als die Folge dej- Alteration der motoiischen Ni^iven dei Iris und des Corpus ciliare aufgefaßt werden.
AuI5erdem hat, Bach (IK-i) hei Affen, Katxen mid alhinotischen Kaninchen iiacji der I)eka])ita.tion dann noch Beflexe mpf indlichkeit der Pupilh' lieohachtet . wenn noch ein Stückchen Hals mark an der Medulla ohlongata /uiiickge hli(^ ben war. Wurde auch das zurückgehlii^heiie Halsmark nach der ])eka})itation zerstört, so wai' die Pupilienreaktion ei-losciien. Das Eef lexzentium der Pupille liege also in den allerobersten Teilen des Halsmarkes. Mit der Aimahme, daß das Ganglion ciliare ein lieflex- zentrum der Pupille sei, eiklärt sich Bach auf Grund seiner anatomischen Studien nicht einverstanden.
Auch Bernheimei- (141) hat durch seine Arbeiten die Ansicht, daß das hauptsächliche Zentrum für die Verengerung der Pupille nicht zentral-, sondern peripherwärts vom Okulomotoiiusstaimne, also im Ganglion ciliare sich hefirul(\ von der Hand gewiesen.
Klinisches über das Ganglion ciliare.
§ 58. Die klinische Ausbeute betreffs des Ganglion ciliare ist, wie sich leicht denken läßt, eine sehr geringe, und das wenige Vorhandene beruht mehr auf Annahme als auf reellem pathologisch-mikroskopischem Befunde.
So beschreibt Cirincione (142) eine Form von Xerosis conjunctivae bei einer 25jährigen Frau, die an einem Tumor der Bauchdecken in drei Jahren zugrunde ging. Der seit zwei Jahren bestehenden Hemeralopie gesellte sich in den letzten Jahren das ausgesprochene Bild der Xerose hinzu mit Anästhesie der Hornhaut, Infiltration und Abstoßung derselben und teilweiser Anästhesie der Konjunktiva. Das Konjunktivalepithel zeigte ober- flächliche, fettige Degeneration. An den Tränendrüsen beobachtete man eher Zeichen verstärkter Funktion. Bemerkenswert aber war der anatomische Befund am Stamme des Optikus, am Ganglion ciliare und Gasseii beiderseits. Am Optikus bestand Perineuiitis und an den Ganghen Zeichen chronischer Entzimdung: die Endothehen des die Ganglienzellen umhüllen- den Baumes waren vermehrt und teilweise körnig und hyahn entartet, die Ganglienzellen selbst unter Bildung von Pigment und Vakuolen in ihrem Protoplasma degeneriert. Eine kleinzellige Infiltration umgab die Gefäße in
4*
52 Das Ganglion Gasser i.
der Pciipliciic clcr (lauglicii und drängte sich zwisc-licii die NciNcii/cllcii. Die Kapsel und das Bindegewebegerüst der Ganglien waren verdicdvt. Damit erkläre sich das klinische Bild, welches weit mehr auf eine Innervations- störung des Trigeminus, als auf eine örtliche bazilläre Zerstörung hinweise. In der Tat ergaben auch die mit dem Xerosebazillus angestellten Versuche, gleich denen früherer Beobachter, dessen nicht pathogene Natur.
Querenghi (143) beobachtete nach einem Blutverluste in der Augen- liöhle infolge einer Verletzung Amblyopie mit Verfärbung der Papille, voll- ständige Mydriasis, Akkommodationslähmung und Aufhebung der Horn- häute mpfindlichkeit. Die Pupille reagierte direkt nicht, wohl aber konsensuell und bei Konvergenz. Querenghi schließt daraus, daß die Akkommodations- innervation und der direkte Pupillarreflex von dem Ganglion ciliare aus erfolgen, die übrigen Reflexe aber von den Zentralorganen ausgelöst werden. Ein zweiter Fall von Verletzung und Blutung sollte diese Annahme bestätigen. Die Akkommodation und die direkte Pupillarreaktion war fast aufgehoben, die konsensuelle und die mit der Konvergenz verknüpfte jedoch erhalten,
Parisotti (144) sah bei einer im neunten Monat schwangeren, heruntergekommenen Person auf einem Auge, an dem seit zwei Jahren nach einer unbestimmbaren Entzündung Mydriasis zurückgeblieben war, eine neuroparalytische Keratitis auftreten. Das obere Drittel der Hornhaut war durchsichtig, das mittlere ulzeriert, das untere infiltriert, aber ohne Epithelverlust, und das mittlere Drittel grenzte sich gegen das obere und untere mit gerader horizontaler Linie, etwa der Lidspalte entsprechend ab. Die Hornhaut war unempfindlich, Bindehaut, Lider und, Gesichtshaut normalempfindlich; kein Reizzustand. Ein aufgetretenes Hypopyon schwand bald.
Parisotti nimmt hier den Sitz der Störung im Ganglion ciliare an, wegen der gleichzeitigen Läsion des Trigeminus und Sympathikus oder Okulo- motorius. Die unempfindliche Hornhaut ulzerierte da, wo sie durch die Lider weniger geschützt war. Gleichwohl biete die Keratitis e lagophthalmo ein anderes Bild. Es müßten also noch andere Umstände, trophische und vaso- motorische mitgewirkt haben. Die Mydriasis können als Lähmung der motori- schen Wurzel, oder als Reizung der Sympathikusfasern des Ziliarganglions auf- gefaßt werden.
Schließlich veröffentlichte Taylor Johnson (145) noch eine Beobach- tung, welche er für eine Entzündung des Orbitalgewebes mit Übergreifen auf das Ganglion ciliare hält, wonach Glaukom und Vortreibung des Auges auf- getreten wäre.
Das Ganglion Gasseri.
a) Makroskopische Anatomie.
§ 51). Das Ganghon Gasseri (s. Fig. 13) bildet nach Henle (148) einen platten, halbmondförmig gekrünnnten Streifen gangliöser Substanz, dessen konvexer Rand sich von der Gegend der vorderen Mündung des Can. caroticus l)is unter die hintere Spitze des Proc. clinoid. ant. erstreckt. Die Trigenünus- wujzel nimmt gegen das Ganglion an Breite zu, indem die anfangs parallelen
Das Ganglion Gasscri. 53
Fiiscfhiiiidcl (li\('i'<j;i('r('ii und sich /ii.^lcicli diircli /;ildv('i(vlic Aiiiisioiiioscii /u ciiKiii ('iif^iJi.iscliij^cii l'lcNiis \ (■rhiiidcii : das (Jaiigli(jii selbst erhebt sich Icaiiiii über das Ni\"ea.ii (Hcses l'lexiis und ia<4t an den Seiten niit seinen abgerundeten Itändcin nui' wenig über denselben hinaus. I^jS mißt. \(>n eiiieiu Seitenrand zäun anderen 14 — 22 mm und \(»m Ixonkaxcn /um l\()n\c\en Itand 4 mm. Seine obere h^äclie ist l'esi uul (li'V libr()seii Hirnhaut Ncrwaebsen. (he untere dagegen mir locdver an (he (h'inne |tlatte AhMubran angehei'tet. wciclie (he Karotis bedecdd und den Sinus caNcrnosus a-bgi'enzt (lleiile (L c.j. Nach Ki'auses (141)) Untejsiiehunge]i und na,(di deJi Erfahrungen bei Operalioiien am Lebenden trifft jedoch letztere Angabe, daß nändich das (ianghon (iasseii mit dcy l>ura an seiner oberen l*'jäehe fest vo'wac-hsen sei, nicht zu. Jm (iegeiiteil be(le(d<e inn' eine feine l)iiulege\vebslage die obere (iauglienf lache ; daher ge- linge es auch beim Lebenden leicht, die Dura mit- dem Elevatorium \(»m Ganglionslumpf zu)'iicl\/aischi(d)en, ohne dab gr(')ßej(' l^linrisse in ihi' ent- ständen. In Aereinztdten l^'ällen mußte Krause bei der Plxstirpation i\r> Ganglion einzelne dünne, al)er tV'stere J3indegewebszüge hie und da mit drr Scheerenspitze durchtrennen. Die untere Fläche des Ganglion Gasseri ist locker mit der dünnen periostalen Gewebsschicht verbunden, welche (he Schädelbasis bedeckt und das Cg^vura Meckelii nach unten hin gegen die Knochen abschließt.
b) Mikroskopische Anatomie.
§ 60. Das Ganglion Gasseri hat denselben Bau wie die Spinalganglien, d. h. es besteht aus Nervenfasern, die zwischen sich teils in länglicher, teils in rundlicher Anordnung Ganglienz(dlen bergen. Die äußere Oberfläche wird von einer bindegewebigen Hülle gebildet, die eine Fortsetzung des Perineuriums darstellt. Von dieser Hülle gehen Faserzüge ins Innere, welche die Nerven und Ganglienzellen undileiden. Das Ganglion Gasseri wird von zahlreichen Blut- gefäßen versorgt, deren Kapillaren die einzelnen Zellen umspinnen. Die Haupt- bestandteile des Gass ersehen Kncrtens sind meist große, rundliche Ganglien- zellen, welche von einer kernhaltigen Hülle umgeben w^erden (siehe Fig. 20). Diese Hülle besteht nach St Öhr (150) aus glatten Bindegewebszellen, welche in konzentrischen Lagen der Ganglienzelle aufliegen und von einer Fortsetzung der Schwannschen Scheide herrühren. Nach Stöhrs (150) Angabe sind die oft Pigmentkörnchen enthaltenden Ganglienzellen unipolar. Der Fortsatz erhalte sehr bald nach dem Austritt eine Markscheide. Nicht selten teile sich der Fortsatz nach kurzem Verlauf T-förmig in zwei Äste. Die Nervenfasern des Ganglions sind markhaltig und besitzen eine Seh wann sehe Scheide, über den Zusammenhang der Fasern mit den Zellen sind unsere Kenntnisse noch sehr lückenhaft.
Kamkoff (151) hat neuerdings mittelst verschiedener Modifizierungen der Methylenblaumethode einen besonderen Nervenendapparat im Ganglion Gasseii beobachten können. Derselbe bilde ein doppeltes terminales Geflecht um die Ganglienzelle; das erstere der beiden bestehe aus dicken, marklosen
64
Das Ganglion Gasseri,
Nervenfasern, liege der äußeren Fläche der Zellkapsel eng an und bilde ein dichtes Geflecht um sie herum. Von diesem perikapsulären Geflechte gingen dünne, variköse Fäden ab, durchbohrten die Kapsel und bildeten um den Zelleib selbst das zweite, das eigentliche perizelluläre Geflecht. Außer diesem doppelten perizellulären Endapparate sah Kamkoff noch die markhaltige Faser frei enden, wobei sie vor ihrer Endigung in mehrere Zweige sich teilte. Was die Zellen betrifft, so konnte Kamkoff zwei Typen unterscheiden: 1. große Zellen mit einem dicken markhaltigen Fortsatze, der bald nach dem Austritte aus der Zelle sich vielfach schlängelte. 2. Kleinere Zellen mit dünnem, wahrscheinlich marklosem Fortsatze. Welchen Fasern des Trigeminus die
Protoplasma
Kernhaltige Hülle.
Bündel von Nerven- fasern.
Dura niater.
aO
AaL
p>
Kern
Kern körperchen.
Kernliiillige Hülle, von der Fläche gesehen.
. Plasmazellen.
Fig. 20.
Nach Stöhr, Lehrbuch der Histologie, S. 153.
Stück eines Querschnitts des Ganglion Gasseri vom Menschen, 240 mal vergrößert. Bei X hat
sich das Protoplasma der Ganglienzelle retrahiert und täuscht einen Fortsatz vor. In der Achse
der querdurchschnittenen Nervenfasern sieht man den Achsenzylinderschnitt.
vorher angeführten Endapparate angehören, ist noch nicht aufgeklärt, des- gleichen sei es noch unentschieden, ob im Ganglion Gasseri, ähnlich wie Ijei den spinalen Ganglien, Zellen vorhanden seien, deren Fortsatz im Ganglion selbst endete.
Der eine von uns (S aenger 152) hat gelegentlich seiner Arbeit /ur pathologischen Anatomie der Trigeminusneuralgie auch das normale Ganglion Gasseri untersucht und gefunden, daß sich die Ganglienzellen durch auf- fallenden Pigmentreichtum auszeichnen, ferner daß ncl)en außerordenthch großen Ganghenkugeln auch kleinere mit verhältnismäßig großem Kci'n vorkommen.
Ursprung des Trigeminus.
55
l rsprung des Tii^eiuiiiiis.
^ t)l. Diis l ispiuii.^sf^cbict di'^ Tiigciiiiiiiis erstreckt sicli xoiii vurdereii \ i( rhiiL;»'! l)is /um I In Istiiark liinal). ])iese heti'äclitliclie Ausdeliimng ist, wie (lowcis {'li'At} li( i\ oiliclil . iiiclil ülicnascliriid, wenn iiiiiii lic(lciik('. diiU der (^)uiiitiis die >('ii>ilil(ii Wuizclii iillcr inotoiisclicii I lininci\ cii repräsentiere. \Oiu Hü(d\('iiiii:i rk. \oiii /j('i('l)iiiiii. \()ii der Seite und diT Mitte sti'ömeii die W ui/ell'iiseni im Tons zusammen und enden teils im m otoi'isclieii , teils im si'iisibleii JMidkeiii des (^uintus, aus \V(dclieiii wiederum die perij)lieren Wiu'zelii lier\()rij;elieii. Letztei'e erscheinen an der JJi-ückenohei-fläche in zwei dicht aneinaiulerliej^feiideii l'oitioneii. und zwar in eine)' kleinei'en voi'deren molorisciien (i'oitio minoi) und in einer hedeutcnd stärkeren, hinteren sensiblen Wurzel (l'uitio niajt)r). (Siehe l''i<j;. 1:1)
Die zentralen \\ u)zell>tindel teilt man lieikiimndicherweise in 1. die" a u i'sf eii^'eiide. 2. die motoiisclie und o. die a hs t eitrend e Wurzel. Da
Raä anteriores \^'^^<;r^_^ ^^iva
IT
"^^4
Fig. 21. Xach Edinger, Vorlesungen über den Bau der nervösen Zentralorgane. \'. Auflage, 8. 373.
jedoch die Autoren in der Bezeicliniing dieser Wurzeln nicht einig sind, so dürfte sich empfehlen von einer zerel)ralen, spinalen und rein moto- rischen Wurzel zu sprechen.
Die zerebrale (absteigende) W\irzel geht aus den kettenartig ange- ordneten Zellen am lateralen Eande des Höhlengraues des Aquaeductus Sylvii hervor und zieht in die Haubenetage der Brücke, wo sie sich den übrigen Quintuswurzeln anschließt. Diese Wurzel hat eine halbmondförmige Gestalt und ist durch außerordenthch derbe Achsenzyhnder ausgezeichnet. Nach V. Monakow (253) dient die (absteigende) zerebrale Wurzel möglicherweise dem Kauakt.
Die eigenthch motorische Wurzel des Trigeminus ist kurz; ihre Bündel entstammen dem ihr lateral anliegenden, scharf abgegrenzten Kern in der
56 Ursprung des Trigemiiius.
Foniiatiu reticularis, ctwai in der Mitte der Brücke (Austrittsel)eii(ii der 'j,i'- inischteii Quintuswur/d), indem si(^ bogenförmig und lum\- ergierend aus den Zellengru])})en lierxürgelieii und der Hauptwurzel zustreben.
Die mächtigste Trigeminuswurzel ist die spinale (aufsteigende, sensible). Dieselbe ninnnt ihren Ursprung aus den peripheren Ganglien des Quintus, vor allem aus dem Ganglion Gasseri und endigt in der Brücke, resp. in der Med. oblongata. Sie steigt, den nach vorne gelegenen Abschnitt des Brückenarmes durchbohrend, dorsalwärts in die Haubenetage empor und senkt sich zunächst in den traubenförmig angelegten, aus kleinen Zellen l)e- stehenden sensiblen Endkern des Trigeminus. Ein anderer, etwas größerer Teil dieser Wurzel biegt medial vom sensiblen Kern um und zieht in kaudaler Richtung in die Oblongata und in das Rückenmark, an seiner medialen Beite von der Subst. gelat. Rolando begleitet, in welche er sukzessive kleine Bündel- chen abgibt, und zwischen deren Zellen er blind endigt, v. Monakow (253).
Nach Edinger (254) entspringt aus dem langen Endkern des sensiblen Trigeminusteiles, der bis in das Halsmark hinabreicht, die sekundäre Trige- minusbahn, die hirnwärts zieht. Aus dieser zentralen Quintusbahn gehen zahlreiche Kollateralen in den Fazialiskern. Auf solche Weise wird der senso- motorische Reflexbogen fiir das Antlitz hergestellt.
Über den Weg, den die von den Trigeminuskernen ausgehenden Fasern nach dem Großhirn einschlagen, bestehen noch manche Kontroversen. Wir folgen den Angaben Obeisteiners (255) in der folgenden Schilderung: Für die Hauptmasse der sensiblen Trigeminusbahn dürfe angenommen werden, daß die Nervenzellen der Substantia gelatinosa und des sensiblen Kerns, in welchen die Wurzelfasern enden, ihre Achsenzylindei' median wärts absenden. Sie bilden dadurch innere Bogenfasern (Koelliker), welche teils an derselben Seite (Ramon y Cajal), größtenteils aber nach Überschreitung der Raphe gekreuzt, als sensible Fasern zweiter Ordnung, in der Haube zum Großhirn ziehen (zentrale sensible Bahn). Während dieses Verlaufes sollen sie zahl- reiche Kollateralen, namentlich zu dem motorischen Trigeminus- und Vago- glossopharyngeuskern und zu dem Fazialiskern abgeben. Die zentrale motorische Bahn löst sich wahrscheinlich von der Pyramidenbahn los und wird durch Fasern gebildet, welche durch die Haube an die Raphe und über diese hinweg zum motorischen Kern der anderen Seite gelangen.
Nach Obersteiner (255) liegt das Rindenfeld für die vom Trigeminus versorgten Muskeln im unteren Dritteile der vorderen Zentralwindung und in den angrenzenden Partien der mittleren und unteren Stirnwindung.
II. Physiologisches üher den Nervus trigeminus in seiner
Beziehung zum Auge.
§ 62. Die sensible Portion des Trigeminus versorgt vollständig alle Haut- und Schleimhautbedeckungtni des Kopfes mit Ausnahme des größt(»n Teiles des Pharynx, der Innteren Gauiuenbögen und (k'S hinteren Teils der
Dio Sensibilität lU'v Kditica und Koiijunktiva. 57
/iiiti,!j,i' (wo sit'li \';i,L,nis und ( il()ss()|iliiiryii^f('us xcj'hrcilcii), IViiici' dpv Tiiliii Ijusfiicliii miil ilci' TidiiiiiicIlKililc. Weiler {\rr< licfstcii Teils i\c^ iiiiücifii Cle- hörgiing.s. (ItT Aoiii liiiiiiiis aiiririihiiis ii. \;\'/\ Ncrsoi'gt wird, luul cndlicli eines Teils der Ühiinuscliel und ih s Jiiiiteiii;iiij)tes, wohin Zervikahierven gehen, l''iii- uns Avic'htig ist, daß die Sehlcinihaiit des Auges (Konjunkti\a. dei' Lidei' \\\\i\ des Augapfels), die Hornhaut, die Muskeln dc^ (^esiclits, der Augen und teilweise die harte Hirnhaut ihre sensiblen Fasern \(iiii Tiigeminus bezieli(M). ]>er Augapfel wird speziell nou den / i 1 i a r n ( r \ c n xcisorgf.
§ ü8. Nach Landois (155) enthalten die Ziliainei\ cu folgende ver- schiedene Fasern :
1. 8ensi])le füj' die Koi'nea, die sich /wischen den l'j})ithelien mit feinsten Fäserchen verteilen (vgl. S. 42), für die Conjunctiva bulbi, welche die Sklera durchhohreii. Diese erregen reflektorisch Tränenfluß (N. lacrv- malis) und Lidschluß (N. faciahs). Sensible Fasern e -hält auch die Iris (schmerzt hei l^jutzündungen und Ojx^rationen). die Choiioidea (schmerz- hafte Spannung bei Anstrengung der Tensor chorioideae) und die Sklera.
2. Vasomotorische Nerven für die Gefäße der Iris, der Chorioidea und Retina. Inwieweit diese der sympathischen Wurzel und der Anastomose des Sympathikus mit dem I. Aste oder von dem Trigeminus selbst entstammen, ist noch niclit völlig aufgeklärt. Die Gefäße der Eetina sollen ebenfalls vor- nehndich vom Trigeminus versorgt werden, da sie nach Klein und Svetlin weder durch Eeizung noch durch Lähmung des Sympathikus beeinflußt werden.
3. Motorische Fasern für den M. dilatator pupillae, welche größten- teils dem Sympathikus entstammen, und zwar der sympathischen Wurzel des Ganglions und der Anastomose des Sympathikus mit dem Trigeminus. Aber auch der I. Ast selbst soll pupillendila tierende Fasern enthalten, die aus der Medulla oblongata direkt in den I. Ast gehen. Beim Hunde laufen diese Fasern nicht durch das Ganglion ciliare, sondern direkt am Optikus entlang zum Auge. Nach der Durchschneidung des Trigeminus verengt sich daher die Pupille, und nach Ausrottung des Ganglion cervicale supremum des Sym- pathikus ist die Erweiterungsfähigkeit der Pupillen noch nicht erloschen.
4. Wahrscheinlich kommen dem Trigeminus auch trophische Fasern zu, welche durch die ZiUarnerven dem Auge zugeführt w'erden. Wird der Trigeminus in der Schädelhöhle durchschnitten, so tritt nändich im Verlauf von 6 — 8 Tagen Entzündung der Hornhaut und schHeßhch Untergang des Bulbus auf.
1. Die EmpfiiKliingsqualitäteii des vorderen Bulbusabsclinittes.
a) Die Seusibilität der Hornhaut und Koujuuktiva.
§ 64. Als Eesultat der Untersuchungen Molters (156) ergab sich, daß bei der Kornea analoge Bedingungen vorhanden sein sollen, wie bei der mensch- lichen Haut, und man imstande sei, auf der normalen Kornea die verschiedenen
58 Die Sensibilität der Kornea und Konjunktiva.
Gemeingefühle: Die Tastempfindung, resp. Druck- und Temperatur- empfindung, sowie Ortssinn nachzuweisen.
Die Prüfung der Verminderung des Drucksinnes wurde mit dem von Eulen bürg angegebenen Barästhesio meter gemacht, welcher zum Zwecke der Prüfung an der Korntni durch Anfügung eines feinen Glasstäbchens adaptiert wurde.
Die Temperaturbesti mmung geschah durch Berührung mit in Eis gekühlten resp. über eine Spiiitusflamme gehnde erwärmten Glasstäbchen, oder noch zweckmäßiger durch die Berührung mittels feiner Glasröhren mit unten ausgezogenen und etwas abgeplatteten Spitzen, welche mit Wasser von verschiedener Temperatur gefüllt, zugleich einen Thermometer enthielten.
Der Ortsinn wurde durch Betastung der verschiedenen Stellen der Kornea mit dem Knöpf eben einer Haarsonde bestimmt.
Auch Fuchs (157) konstatierte durch Berührung der Hornhaut mit dem Knopfe einer Sonde, welche entweder in heißem (xler in Eiswasser gelegen hatte, daß die Hornhaut einer spezifischen War mee mjjfindung fähig sei. Vermittelt werde dieselbe durch den Trige minus, was aus einem Ealle von einer vollständigen Trigeminuslähmung nach Herpes zoster ophthal- micus geschlossen wurde. Hier kehrte nämhch in demselben Maße, als die Sensibilität der Hornhaut sich im allgemeinen wieder herstellte, die Wärme- empfindung zurück.
V. Frey (158) untersuchte die Sensibilität der Hornhaut mit Haaren von verschiedener Stärke, welche an einem Holzstäbchen befestigt wurden und dasselbe um 20 bis 30 mm überragten. Stieß man dabei das Haar statt gegen die Kornea gegen die Schale einer kleinen Wage, so ließ sich dieser Grenzwert in Gewichten ausdrücken und daraus, sowie aus dem Querschnitt des Haares die Intensität des ausgeübten Druckes in Gramm berechnen. Zur Bestimmung der Kälte punkte bediente sich Frey feiner Stäbchen, .Streifen oder Blöckchen aus Metall. Er fand für dieselben eine weniger dichte Verteilung, als für die Schmerzpunkte. Auffällig viele Kälte- punkte seien entlang der Bindehautgefäße anzutreffen. Hinsichtlich der Kornea sollen die Eesultate immer negativ gewesen sein, ausgenommen der Eandteil. Letzterer, sowie die nächstanstoßenden Teile der Bindehaut, werden als die kaltempfindlichsten Orte des Auges bezeichnet.
Weiter gibt Frey an, daß auf der Kornea und Konjunktiva die Druckpunkte fehlen, oder doch in so verschwindend kleiner Zahl Aovhanden wären, daß sie für den Charakter der dort auslösl.)aren Em})fin(luiig('n nicht in Betracht kämen.
Die Endkolbcn in der Konjunktiva seien wahrscheinlicli die Organe der Kälteempfindung. Die freien Nervenendigungen in der Konicii entsprächen der dort ausschließlich vorhandenen Schmerzempfindung.
W. A. Nagel (159) dagegen verwarf die Art und Weise der Sensibilitäts- piiifung (!(■]• Hondiaiil inid niiidchiuit Freys, indem er licrNoilinl». das von
Reflextätigkeit des Trigeminus. 59
letztemii angewandte Haar funktioniere nicht als einfach drückender, sondern als stechender Apparat.
Nagel kam zu folijenden ilesuKalen:
Die Angaben, dal.) die Konjuiiktix a und Kornea niii scliniei'/diaflei' ivui)- findung fähig sei, Aväre nicht zutreffend, fii i \'( i ineidung der stechenden Wirkung von selten dei- aiige^vandteii Haaic eiliahe man ivine Berührungs- empfind ujigen auf dei- Konj un kti \ a. Auch auf der Kornea seien unter geeign(>ten Versuchshedingungen ^('h merzlose Herü h f ungse m])f i nd u ngen (d)enfa.lls leicht zu erzielen, am besten (hn(di fliiciienliaftc J>erüliiung mit weich(>n, nassen und eiMÜiniten (ii genstiiiiden. J\ui/dar.eiiide, leichte, punkt- förmige Berührung mii einem Haai'e sei ebenfalls schmerzlos.
SoAvohl Konjunktiva ^vie Koinea vej'möchten zwai' Wärme und Kälte zu unletsclieid(>n. alx^r nur die Kälte berühi'ung erzeuge neben der B(>- i'ühi ungse mpfind ung eine spezifische Temperature mpfindung. \\'ai- m- berühiung al)er erscheine als te mpcMaturlos, als ,, nicht-kalt", wenn sie nicht so hochgradig sei, daß Schmerz auftrete.
Unfähigkeit zur Kälteempfindung l)ei sonst intakte]' Sensibilität sei in einem Falle konstatiert M'orden. Das Vorkonnnen ausgei)räg.ter Wärme- empfindung sei noch fraglich, jedenfalls wäre es selten. Schwache Andeutungen At)n Hitzegefühl kämen vor.
Sowohl die Temperaturen, wie die Berührungsreize wurden an manchen Stellen deutlich, an anderen unsicher, wieder an anderen gar nicht wahr- genommen. Die Häufigkeit der anästhetischen Punkte, namentlich der Kornea, wechsele bei den einzelnen Individuen.
Ein Luftstrom, der die Kornea treffe (ebenso die Konjunktiva) werde als kalt empfunden, gleichviel ob er heiß oder kalt sei. Sehr heiße Luft erzeuge neben der Kälteempfindung Schmerz, keine Wärmeempfindung.
Der Reiz des Induktionsstromes werde auf der Konjunktiva und Kornea als ein kontinuierlicher stechender Schmerz empfunden.
b) Die Rellextätigkeit des Trigeminus bei Reizung des vorderen Bulbusabsehnittes.
a) Die stärkere Füllung der Konjunktivalgefäße bei Reizung der Kornea und Konjunktiva.
§ 65. Ein vorübergehender Reiz der Hornhaut und Konjunktiva bewirkt eine stärkere Füllung der Konjunktivalgefäße. Bei länger dauerndem Reize tritt auch eine stärkere Füllung der Ziliargefäße auf.
Jesner (158a) hat unter Grimhagens Leitung einschlägige Unter- suchungen angestellt und konmit zu dem Schlüsse, daß der Trigeminus dem Auge vasodilatatorische Fasern zuführe, deren Reizung gesteigerten Blut- zufluß zum Auge bewirke. Wir müssen also annehmen, daß die zentripetal- leitenden» Fasern im Trigeminus die von der Hornhaut- und Konjunktival- oberfläche aufgenommene Errt-gunc; im Verlaufe des Trigeminus selbst in
60 Pupillenenge hei Koinealreiz. »
EriTgaiig dictrcr zciiiiifugallcitriMlcii Vasodilatatun'ii uiiis(,4-zcii. Wo aber dicsr Umsetzung stattfindet, ist zur Ztit nt)cl] scliwer zu bestimmen. Jedenfalls geschieht sie nicht zentral vom Ganglion Gasseri, noch in diesem selbst (beim Menschen wenigstens), denn Krause (1. c. S. 74) konnte nach Pjxstirpation des Ganglion Gasseri beim Menschen eine Veränderung der Blutgefäße des Auges nicht entdecken.
Spalitta (174) exstirpierte an Hunden das Ganglion Gasseii nach kurz vorausgeschickter Zerstörung des oberen Zervikalganglions und bestätigte die frülieren Eesultate von Sinitzin. Während die einfache Zer- störung des Ganglion Gasseri fast durchweg Kei'atitis neuroparalytica im Gefolge hatte, l)lie)) l:)ei der kond)inierten Operation die Hornhautzerstörung aus, oder ging zurück. Das Bild der hauptsächlichsten Augensymptome sei in beiden Fällen \erscliieden. Im ersten Falle: Vortreten des Bulbus, kurze Erhöhung, daim starke Verminderung der Tension des Bulbus, Hornhaut- trübung und Zerfall derselben mit starker sekundärer Konjunktivitis; im zweiten Falle: Eetraktion des Bulbus, normale oder leicht herabgesetzte Tension, keine Hornhautsymptome oder schnelles Schwinden derselben, leichte Kon- junktivitis vor etwaigen Hornhauterscheinungen, nur wie diese vorübergehend.
Spalitta nimmt zur Erklärung ausschließlich vasomotorische Vorgänge an: Die Verletzung des Ganglion Gasseri führe starke Grfäßkontraktion, besonders auch in den perikornealen Bahnen und damit Nekrose herbei. Die gefäßerweiternde Wirkung der Sympathikusdurchschneidung wirke antago- nistisch. Spalitta nimmt daher weiter an, daß die Durchschneidung des Ganglion Gasseri als Keiz wirken müsse.
ß) Die Verengerung der Pupille bei Keizung der Hornhaut.
§ 66. Die Tatsache, daß bei tieferen Affektionen der Kornea, Aollends bei Entzündungen der Iris selbst, die Pupille eng wird, steht außer Zweifel. Außerdem ist es sicher, daß bei Durchschneidung des Trigeminus in der Schädelhöhle (bei Tieren), sei es im Ganglion Gasseri, sei es im Eanuis oph- thalmicus die Pupille sich stark verengt. Eckhard (160).
Nach Magendie (161) dauert diese starke Kontraktion der Pupille nach Durchschneidung des Trigeminus ungefähr nur eine halbe Stunde.
A. V. Graefe (zitiert bei Krause, S. 72) beobachtete nach Trigeminus- durchschneidung eine trägere Keaktion der Pupille, nachdem sie eine nüttlere Weite wieder erlangt hatte.
Bei der Erklärung dieser Erscheinung könne nach Eckhard (1. c. S. 173) die Verengerung der Pupille entweder als die Folge eines Keflexes angeseluMi werden, welchen der in hohem Grade sensible Trigeminus bei seiner Dui'cb- schneidung auf den N. oculomotorius ausübe, oder man könne dem Trigt- minus direkt motoiis che, vom Gehirn oder dem Ganglion Gasseri kommende Fasern für den Sphincter pupillae zuschreiben. Drittens könne man die Kontraktion dvr Pupille von dem Umstandeherleiten, daß die \()m Sympathikus
Pupilloiioiirro hoi Komoalrcüz. 61
s(;iiiiiii('ii(lii). ilii' l'npillc i'i- wci I ciiid eil l*';isciii in der l!:iliii (\c<, Tri;^^('- miiius NcrJiclcii, so dal.» diese l>ei dem aiif^fel'iUuteii J'jXpejiiiieiil durcliscliiiitteii würden, wüiuich der Einfluß des Sympathikus in W<'^fall käme und der den Sphincter pupillae inneixiejcnde Okulomotoiius nun die Oberhand bekomme. Endlich könne man sicli nielne]-e diese)- Ursachen als zuf^leich wirkend vor- stellen.
Die Ansicht, dal.! (he l'upillenverengerung auf reflektorischem Wege vom Trigeminus über dvn Okulomotorius vermittelt werde, läßt sich nach Eckhard (1. c. Ö. 178 und 258) aus dem Grunde nicht halten, weil die Trigc- minusdurchschneidimg zwischen Gehirn und Ganglion Gasseri (beim Tiere) ohne irgendwelchen Einfluß auf die Pupillenw(>ite sei.
Öpalitta (I. c. S. 80;")) untersuchte, ob bei der ]'ui)illenerweiterung außer den beiden Gruppen x'on Sympathikusfasern, welche teils im Gehirn und dem verlängerten Mark, teils im Halsmark entspringen und im Trigeminus dem Auge zugehen, etwa noch andere Nerven in Betracht kämen. Als Reaktion benutzte er die durch Schmerz hervorgerufene reflektorische Pupillenerweiterung. Er fand, daß nach Ausreißung des oberen Zervikalganglion und späterer Durch- schneidung des Ganglion Gasseri, wobei das Auge und besonders die Horn- haut sich lange normal und ungetrübt erhalten, zwar zunächst bald hinter- her eine Reizung des Ischiadicus keine Pupillenerweiterung bewirke, wie dies schon von Fr. Frank beobachtet wurde. Lasse man aber den ersten Eindruck der Operation vorübergehen, so entstehe auf sensible Reizung jetzt eine schwache, langsame, aber deutliche Erweiterung. Vielleicht bringe der sensible Reiz eine He mmungs Wirkung auf den Okulo- motorius hervor. Wenigstens unterblieb jene letztere Einmrkung in einem Experimente nur nach der Einträufelung von Atropin, welches bekamitlich die Endausbreitung des Okulomotorius lähmt.
Daß beim Menschen das Ganglion Gasseri und damit auch die ganze zentral von diesem Ganglion gelegene Trigeminuspartie keinen Einfluß auf die Weite der Pupille hat, konnte Krause (162) nach Exstirpation dieses Nervenknotens beobachten. Nach diesem Autor bemerkte man weder beim Ablösen des Ganglion Gasseri von der knöchernen Schädelbasis und der Dura mater, noch beim Freilegen des Trigeminusstammes, wobei Zerrungen ziemlich erheblichen Grades unvermeidlich w^aren, nicht die geringste Verengerung der Pupille. Wiederholt wurde während der Zeit des operativen Eingriffes die Reaktion jeder einzehien Pupille auf Lichteinfall sowie die konsensuelle Reaktion geprüft: beide Augen verhielten sich vollkommen gleich. Auch bei dem Herausdrehen des Trigeminusstammes trat keine Veränderung ein. Nachdem die Kranken aus der Narkose erwacht waren, ließ sich auch die Akkommodation- und die Konvergenzreaktion wieder feststellen. Die Pupillen beider Seiten zeigten bei keiner der erwähnten Untersuchungen den aller- geringsten Unterschied. Dabei waren die Konjunktiva und Kornea der ope- rierten Seite völlig empfindungslos.
62 Pupillenenge bei Kornealreiz. ,
Auch im weiteren Verlaufe der Beobachtung ist bei den Operierten das Verhalten beider Pupillen bei vielfachen Prüfungen immer das gleiche, völlig normale geblieben.
Bei einem Falle hatte Ki'ause (1. c. S. 78) den T. Trigeminusast ganz hinten in der Orbita reseziert. Die Hornhaut sowohl, wie die Bindehaut wurden vollkommen anästhetisch und blieben es dauernd; somit war die Dureh- treimung des Kamus ophthalmicus hintei- dem Abgang der langen Ziliaiiierven und der sensiblen Wurzel des Ziliarganglions erfolgt. Auch in diesem Fall verhielten sich während und nach der Operation die Pupilleii vollkommen gleich. Späterhin resümiert Krause (1. c), daß die Pupillen bei einzelnen Fällen ein verschiedenes Verhalten zeigten, bald ein normales, bald sei die Pupille der operierten Seite weiter gewesen, als die der gesunden, oder di(^ Lichtreaktion sei hier nicht so rasch und ausgiebig, wie auf der letzteren auf- getreten.
Aus diesen Beol)achtungen gehe hervor, daß wenigstens beim Menschen dem Trigeminus von seinem Ursprünge bis ül)er das (ianglion Gasseri hinaus kein wesentlicher Einfluß auf die Weite der Pupille zugesprochen werden köime.
Eine direkte Eeizmig des Ramus ophthalmicus vom Nervus trigemimis unternahm (Irünhagen (163) ))eim Hunde und erzielte eine Verengerung der Pupille. Dieser verengernde Einfluß des Trigeminus soll nach demselben Forscher (164) trotz Atropineinträufelung im Gegensatze zur Okulomotorius- wirkung bestehen bleiben.
Nach Spalitta und Consiglio (165) wird die Miosis nach Trige- minusdurchschneidung durch die Lähmung der Vasokonstriktoren (im Trigeminus verlaufenden Sympathikusfasern), die Miosis infolge von Trigeminusreizung durch Reizung der Vasodilatatoren im Trigeminus hervorgerufen. Eine Lähmung der Vasokonstriktoren und eine Reizung der Vasodilatatoren habe aber in der vermehrten Füllung der Gefäße den gleichen Effect, und so dürften wir uns bei diesem Zustande die Verengerung der Pupille aus der vermehrten Volumszunahme dieses Organs durch ver- mehrten Blutgehalt der Gefäße erklären.
§ 67. Diesen vasomotorischen Fasern im Trigeminus kommt auch eint^ sekretorische Funktion betreffs des Augapfels zu.
A. V. Hipjjel u. Grünhagen (202) fanden bei Reizung des Trigeminus- ursprungs in der Medulla oblongata einen mächtigen Zuwachs des intra- okularen Drucks mitunter bis auf 200 mm Quecksilber. Diese beiden Autoren nehmen als erste Ursache der Drucksteigerung bei Reizung des Trigeminus Dilatation der Blutgefäße des Auges, namentlich der Chorioidea an. (Die Gefäße der Retina sind, wie die ophthalmoskopische Betrachtung lehrt, dabei durch den gewaltigen Druck verengt.) Zweitens halten sie durch die Tatsache einer das Leben überdauernden Drucksteigerung und einer erneuten Druckzunahme bei Trigeminusreizung nach partieller Entleerung von Humor aqueus für erwiesen, daß eine vermehrte Sekretion oder Trans-
Pnpil1oiu'n<;(> l)oi Kornea Iroi/. 63
sudiitioii Aoii Auj,fciif'lüssi|j;l\cit wiiliic ii<l (h i' Tctanisitning der Medulla irgend- wo iniieiliall» des ]>ulbus stattfinde. ])ieser Einfluß des Trigeniinus bernlie wahrscheinlich auf Vermehrung der Augenfhissigkeit durch Filtration.
Jesnei' (158a,) fand, daß (Icr auf Tieizung der vasodilatatorischen J^asi iii im M^-igeminus folgende gestcigeite lilutzufluß /um Auge eine Ausschei(hnig dl r Kihiin]-egeneratoi'en und Steigerung des l^jiweißgehaltes im Humor aqueus h('r\()iiiifc.
v:; (»S. Als Antagonist des Trigeniinus hezüglich der Blutgefäße (\v^ Auges ist der Sym])athikus a.nzusehen, und es miichte dalier wohl XAveck- mäßig ersciu'inen. au diese)' Sldle auf seine vasoniotoiische lle(lcutung fiii das Auge liier einzugehen.
Die Funktionen, welche der Sympathikus in l)ezug auf das Auge der meisten Wirbeltiere zu erfüllen hat, bestehen bekanntlich darin, daß er in erregtem Zustande die ru})ille dilalieit, die Augengefäße verengt und die glatten Muskeln der Lider und der Orbita zur Kontraktion Imngt. Durch die Tätigkeit der letzteren wird der Eaum der Augenhöhle verkleinei't und infolgedessen di-r leicht bewegliche Bulbus nach vorne gedrä.ngt.
Adamück (t203) hatte zuerst bei Katzen und Hunden nachgewiesen, daß der intraokulare Druck bei Reizung des Halsstranges des Sympathikus sich erhöht. Er sowohl wie Wegner (204) haben ihren experimentellen Be- funden nicht die richtige Deutung gegeben. Hippel und Grünhagen (202) ejkannten das Faktum der intraokularen Druckzunahme bei Beizung dei^ Halssympathikus an, behaupteten aber, daß dieselbe lediglich durch die Kon- ti'aktion extrabul bärer glatter Muskelfasern erfolge. Sie konstatierten nämlich, daß auch eben so häufig der Binnendruck des Auges durch Beizung des Sympathikus vermindert werde. Öfters beobachte man diese Ab- nahme anstatt der vorhin erwähnten Druckzunahme gleich bei der ersten Reizung des Halsstranges, in der Regel sähe man sie jedoch erst nachträglich eintreten und auf die ursprünglich vorhandene Drucksteigerung folgen. V. Hippel und Grünhagen führen diese Erscheinung auf die mit der Sym- pathikusreizung Hand in Hand gehende Verengerung der Augengefäße zurück, sie schließen aber aus ihrem schwankenden Auftreten, daß zwischen der Blutzirkulation im Auge und der Funktion der glatten Orbitalmuskulatur ein regulatorisches Verhältnis in der Art bestehe, daß die Kontraktion der Muskeln in der Augenhöhle oftmals darum zu keiner momentanen Druckverm.inde- rung führe, weil die Zusannnenziehung jener extrabulbären Muskelfasern den Austritt des Venenblutes aus der Orbita und unmittelbar auch aus dem Auge erschwere. Lasse hingegen die Kontraktion der letzteren nach, so würde der Bulbus entsprechend dem tatsächlichen Verhalten alsbald an Spannung verlieren, indem das angestaute Blut abfließe, ohne wegen der langsamen Erweiterung der verengten Arterien sogleich genügenden Ersatz zu finden. Kontrahierte Blutgefäße nähmen aber im Bulbusinneren offenbar weniger Raum ein als weite, und dadurch sinke der intraokulare Druck bei Sympathikus- reizung.
64 Reflektorischer Lidschluß und Flucht bewegungen.
N( ucidiiigs hat Aiij^'clucci (205) nach Exstiipation des Claiiglioii Gasscri Kontraktion der Augengefäße (mit Keratitis neuroparalytica), und durch Ex- stirpation des Ganghon cervicale supremum Gefäßerweiterung beobachtet.
Spalitta (174) bestätigte die schon von Claude Bernard und Sinitzin gemachte Angabe, daß eine Exstirpation des Sympathikusganghons die Folgen der Trigeminusdurchschneidung auf das Auge aufhebe oder ver- ringere. Die alleinige Exstirpation des Ganglion Gasseri bewirke bei Tieren Exophthalmus, anfangs Hypertonie, später starkes Sinken des intraokularen Druckes, Kerat. neuroparalytica, Miosis, träge Reaktion der Pupille.
y) Der reflektorische Lidschluß nach Trigeminusreizung.
§ 69. Wir hatten bereits im I. Bande, S. 29 und 581 der Lidreflexe vom Trigeminus Erwähnung getan, und dabei betont, daß der gewöhnhche Lid- schlag überhaupt vom Trigeminus erregt wird, indem schon sehr geringe Reize, wie die Verdunstung der Flüssigkeit von der Bulbusoberfläche genügen, diese Reflexe auszulösen.
Der gewöhnliche Lidschlag ist immer doppelseitig. Er tritt nach W. A. Nagel (159) bei Berührung der Kornea und Konjunktiva mit einem warmen Gegenstande weit weniger stark auf, als bei Berührung mit einem kalten.
Der zentripetale Teil des Reflexbogens ist hier der 1. Ast des Trige- minus, dessen konjunktivale und korneale Fasern den Reiz dem Zentralorgane übermitteln; dortselbst wird er auf den Fazialis und so auf die den M. orbi- cularis versorgenden Fasern umgeschaltet. Das Zentrum dieses reflektorischen Vorganges ist im Fazialiskern des verlängerten Marks zu suchen, vielleicht an der Stelle, wo aus der zentralen Quintusbahn zahlreiche Kollateralen in den Fazialiskern gehen, vgl. S. 56 Edinger.
Nicke l.t (220) bestimmte bei Meerschweinchen, Tauben und Katzen als hintere obere Grenze des Reflexzentrums für denjenigen Lidschluß, welcher durch Reizung der Hornhaut hervorgerufen wird, die Gegend der Alae cinereae, oder vielleicht noch eine etwas höher gelegene Partie.
6) Die Fluchtbewegungen des Kopfes.
§ 70. Dieselben sind Zweckmäßigkeitsbewegungen zum Schutze des Auges und werden hervorgerufen durch die außerordentliche Schmerzempfind- lichkeit der Hornhaut bei Berührung. Mit derselben ist stets ein kräftiger reflektorischer Lidschluß verbunden.
Die Bahn dieses Reflexvorganges ist unbekamit.
e) Die vermehrte Tränen- und konjunktivale Sekretion. § 71. Vergleiche früheres Kapitel.
Reflexwirkungen vom Trigeminus. 65
^) ILc in incjulc Wirkung' uul den Nervus laj-yngeus. Unter- brechung der Atniun^f.
!^ 71. I\iis( (l<><"») iiiiiclitc iin ciiiciii l''allc die IVoltiidil iiii}^, dal.) man (Invcli incclianisclic l!(i/un<i; Avr })cri|)licrisch('n J^judcn Ac^ 'l'iige minus .so- wohl \(»n (Irr Jiiiididiaut , wie von dei' Itacliensclileiiidiaat aus auf den in j*jii('t;ung gesetzten Nervus laryngeus eine exquisit hemmende Wirkung aus- ülicii luinnc. Küsl hcliandcllc 13 an Spasmus gIotti(Hs leidende Kinder, deren Krankengescliicliteii niilgeteiK werden. Die Reizung der Nasenscldeiuiliaut geschah mit dein Härtende einer Feder, die in ein Pulvergemenge von Chinin und Zucker, oder Chinin und Anti|)y]in und Zucker getaucht wurde. Bei stark se/einierendei' Schleindiaul iieß Küst vor der Reizung den Schleim so gut als in(')gli('li entfernen.
Aher auch andei'e Neurosen mechanischer Hi]-nnei\-en konnten durch mechanische Reizung des '.rrigeniiinis im Sinne einer Jlennuung lieeinflulJt, eventuell zum Schwinden gebracht werden.
(iuttniann (1C8) hat übel' eine reflektorische Beziehung der Koi-neal- äste des Trigeminus zur Atmung folgende Beobachtung gemacht. Bei einei- schwei'en Atropinvei'giftung einc^s vierjährigen Knaben zeigte sich die merk- würdige Tatsache, daß. als die Kornea zur Prüfung, ob reflektorischer Lidscliluß vojhanden sei, mit dem Pinger gereizt wurde, kein Lidschluß eintrat, dagegen bei jede]' Ijeriün'ung der Kornea di(^ Atniung, welche bis dahin regelmäßig war, stille stand. Dieser Stillstand dauerte 5 — 9 Sekunden. Die betreffende Beobachtung wurde während 5 Stunden etwa 20 mal gemacht. Der reflek- torische Stillstand der Atmung geschah in Exspirationsstellung des Thorax.
Chris tiani fand auf Reiz der Augenhöhlenzweige des Trigeminus Atmungsstillstand, der aber im Gegensatz zur JMehrzahl der Beobachtungen Peilclienfelds gleichfalls in Exspirationsstellung eintrat.
Horsley (169) hat bei einer Kranken, bei der er nach vorbereitender Trepanation den Trigeminusstamm hinter dem Ganglion Gasseri an seiner Verbindung mit dem Pons Varoli abriß, in diesem Augenblicke, obgleich die Kranke gut betäubt war. Aufhören der Atmung und Verschwinden des Pulses beobachtet. Dies dauerte schätzungsweise nicht länger als 3 — 4 Sekunden, hierauf wurden die Atembewegungen und der Puls wieder normal.
Krause (1. c. S. 100) hat dagegen bei seinen Operationen nichts Der- artiges bemerkt.
Nach Landois (155) verlaufen die auf das Zentrum einwirkenden Hemmungsnerven der Atembewegungen im N. laryngeus superior (Rosenthal) und inferior (Pflüger und Burkart, Hering und Brenner). Auch die Nasenzw^ige des Trigeminus bewirken gereizt Stillstand der Atmung in der Exstirpation (Hering und Kretschmer). Daher wird also wohl auf den voift Nasoziliaris nach der Konjunktiva hinziehenden Ästen die zentri- petale Bahn für die Auslösung dieses Reflexes zu suchen sein.
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 5
66 Reflexwirkungen vom Trigeminus.
?'/) Schluck- und Schmeckreflexe,
§ 72. Feilcheufekl (167) beobachtete nach Auswaschung des Kon- junktivalsackes oder auch nur bei Einträufeln von Atropin, [besonders bei Kindern, eine etwa 5 Sekunden währende Unterbrechung der Atmung, sowie die Auslösung von Schluckbewegungen. Ein etwas seltener Eeflex sei Niesen. Beim Zustandekommen dieses Reflexes komme als zentripetale Bahn der sensible Teil des Trigeminus in Betracht, die zentrifugale liege in den motorischen Ästen des Schlundgeflechtes (Vagus).
&) Niesreflexe.
§ 73. Feilchenfeld (167) beobachtete auch beim Einspritzen von Flüssigkeiten in den Bindehautsack einen Niesreflex.
Es ist bekannt, daß eine heftige Erregung des Optikus, wie sie z. B. beim Sehen in sehr intensive Lichtquellen stattfindet, oft eine eigentümliche Empfindung in der Nase erzeugt, welche ihrerseits wieder Veranlassung zum Niesen wird. Die zentripetale Leitung liegt "in den inneren Nasenästen des Trigeminus, die motorische leitet zu den Exspirationsmuskeln.
i) Der vermehrte Speichelfluß.
§ 74. Anknüpfend an eine von Michel gemachte Beobachtung, daß bei Katzen nach Einträufelung von Atropin sulf. in den Konjunktivalsack eine außerordentlich starke Speichelabsonderung auftrat, suchte Aschenbrandt (170) die Nervenbahnen, auf welchen der Konjunktivalreiz bis zu den Speichel- drüsen fortgeleitet werde, sowie die gereizten und sezernierenden Drüsen auf- zufinden. Zunächst zeigte sich, daß jede die Konjunktiva reizende Flüssigkeit l)ei Katzen und Hunden Speichelfluß auslöst, ferner daß alle drei Speichel- drüsen sich an dem reflektorischen Speichelflusse beteiligen, und der Kon- junktivalreiz zu den Nervenkernen (Trigeminus, Fazialis, Glossopharyngeus) geht, und zwar vom Nerv, lacrymalis zum Ramus ophthalmicus, von da zum Ganglion Gasseri, durch den dritten Ast des Trigeminus zum Ganglion oticum. Die Weiterleitung geschähe a) zum Nerv, lingualis und zur Chorda tympani, b) zum Nerv, petrosus superf. minor, zur Jacobsohnschen Anastomose und von da zum Ganglion petrosum.
Was die Sekretion in der Ohrspeicheldrüse anbelangt, so ist nach Eckhard (1. c. S. 172) bezüglich des N, trigeminus festgesetzt, daß der III. Ast des- selben und besonders sein Ramus auriculo-temporalis Zweige zu diesem Zwecke in die Drüse schickt. Eckhard (1. c.) hat am Hund und Esel jene Zweige mit Erfolg gereizt. Diese Beobachtungen stehen mit den schon früher von Rahn (171) unter Ludwig am Kaninchen angestellten Untersuchungen in Übereinstimmung, nach welchen die elektrische und chemische Reizung des gesamten Trigeminusstammes in der Schädelhöhle vor seinem Eintritt in das Tentorium von einer Speichelsekretion in der Glandula parotis be- gleitet ist.
1?rophische T^asern. 67
i
Eiidlicli iHTichIrn llo in hci-^r (172) und JMoslcr (17:5) <^lc ich falls von
Icbliaftcr Spcicliclsckrction, welche hei liel'ti}j;eii Nentiil^ien des Trigominus
ei 11/11 freien pflogte.
c) Trophische Fasern.
§ 75. Dei' Zweckmäßigkeit h.ilher werden wir die Ansichten für und wider die Existenz tiophischer Fasein im Trigeminus eingehender hei der Beschreihung der Keiatitis neuroparalytica besprechen. Wir wollen hier nur auf die Untersuchungen Turners (175) und die Beobachtungen Krauses eingehen.
In 18 gemeinsam mit Perrier ausgeführten Versuchen von Durch- schneitlung des Trigeminus, indem 4 mal das Tuberculum Rolandi zerstört, 2 mal die Corpora restiformia einschließlich der aufsteigenden Trigeminus- wurzel. 4 mal der Nervenstamm zwischen Varolsbrücke und Ganghon Gasseri, S mal allein der Ramus ophthalmicus und 2 mal die absteigende oder trophische Wurzel von Mei'kel in Verbindung mit dem oberen Kleinhirnschenkel durcli- trennt wurde, bei denen sämtlich als hervorstechendes Symptom Anas tli(! sie der Kornea sich ergab, kam es nur 2 mal zu destruktiven Prozessen und Panophthalmie; beide zeigten aber auch sonst noch septische Erscheirmngen, Temperatursteigerung und lokalisierte Affektionen; in einem davon ergab die Sektion beginnende septische Meningitis.
In einigen Fällen wurden leichte Hornhauttrübungen beobachtet, ent- sprechend dem infolge der Unempfindhchkeit der Hornhaut durch verringerten Lidschluß offengebliebenen Lidspalten teil; doch hellte sich die Hornhaut bald wieder auf. Auch künstlich oder zufällig durch Kauterisation bzw. Kollodium gesetzte Reizungen der Hornhaut heilten ohne Zwischenfall.
In sämtlichen Fällen mit Durchschneidung des Ramus ophthalmicus wurde die Hornhaut genau anatomisch untersucht, zeigte aber keinerlei Ver- änderung. In Zusammenhalt mit den klinischen Erfahrungen nach Exstii'- pation des Ganglion Gasseri wegen Trigeminusneuralgie folgert er aus den Versuchen, daß die mit Läsion des Trigeminus vergesellschafteten, sogenannten neuroparalytischen Symptome nicht Zeichen der Paralyse, sondern der Iiritation des Nerven seien.
I\Ian hatte seither das Ganglion Gasseri ganz besonders in Beziehung zu den trophischen Vorgängen in der Hornhaut und Konjunktiva gesetzt.
Krause (162) hat nun in einer Reihe von Fällen das Ganglion Gasseri beim Menschen entfernt. Abgesehen von einer dauernden Lähmung des Trigeminus id)erhaupt als Folge der gedachten Operation wurde am Auge in allen Fällen eine vollkommene Anästhesie der Hornhaut und der ganzen Bindehaut gefunden. Diese Gefühlslähmung blieb auch im weiteren Verlaufe; selbst nach Jahren erfuhr sie nicht die geringste Ändening, weder in bezug auf die Ausdehnung, noch in bezug auf die Stärke, sie blieb abweichend von den anästhetischen Gebieten der Haut und der Schleimhäute eine vollständige. Der bloße Ausfall des Trigeminuseinflusses führt
5*
68 Trophische Fasern.
daher an sich Btöiuiigeii irgendwelcher Art nicht herbei. Es bedarf auch trotz der vollstänchgen Anästhesie keiner besonderen Schiitzmaßregehi, um das Auge vor Keratitis neuroparalytica zu bewahren.
In 2 Fällen schien es, als ob gegenüljer Einwirkung entzündungserregender Einflüsse eine verminderte Widerstandsfähigkeit auf der opei'ieiten Beite vorhanden gewesen sei. Es tr'at hier leichter Entzündung der Hornhaut auf als auf der gesunden Seite; aber auch diese heilte sell)st in ihrer schweren in- fektiösen Form bei zweckmäßigem Verhalten, ohne zum Bilde der Keratitis n('uro])ai'alytica fojtzuschreiten und zum Verluste des Auges zu führen. Nur maclite sich die verminderte Kraft der Gewebe auch darin geltend, daß die Heilung erheblich langsamer vonstatten ging als unter nor malen Veiliältnissen. (Vgl. jedoch Fall Millingen Ö. 69.)
Da die Exstirpation des Ganglion Gasseri beim Menschen dem physiologischen Experimente gleichgesetzt werden muß, so wollen wir zunächst untersuchen, was die Zusammenstelhing dei' Literatur ü))e]' diese Verhältnisse uns angibt:
Aus den in der Literatur bekannten Fällen blieben nach Exstirpation des Ganglion Gasseri von Keratitis verschont:
6 Fälle von Krause (162),
2 Fälle von Andrews (176),
1 Fall von Parkhill (177),
1 Fall von Richardson (178),
1 Fall von Doyen (171»),
1 Fall von Hutchinson (180).
Exstirpation des Ganglion Gasseri mit nachf(jlgender Keratitis be- obachteten:
Galle maerts (297),
von Hacker (181),
William Rose (182) (zweifelhaft, weil der Bulbus onukleiert wurde),
Henle (183),
E. V. Hippel (429).
Diese Disharmonie in den Beobachtungsergebnissen wird noch gesteigert, wenn wir nachher auf die große Zahl klinischer Beobachtungen mit Sektions- befunden zu sprechen kommen, bei welchen intrakranielle Erkrankungen des Trigeminus und des Ganglion Gasseri eine Keratitis neuroparalytica der gleichen Seite zur Folge hatten.
§ 76. Stellen wir noch einmal die uns hier interessierenden Beziehungen des Trigeminus zu anderen Nerven zusammen, so hatten wir des Verhältnisses zum Sympathikus gedacht: Verengerung der Pupille bei Durch- schneidung des Trigeminus zufolge gleichzeitiger Durchschneidung (h-r vom Sympathikus stammenden und im Trigeminus verlaufenden Vasokonstrik- toren und nachfolgender paralytischer Erweiterung der Blutgefäße der Iris, vermehrte Sekretion des Kammerwassers durch paralytische Ge- fäßerweiterung der Iris und des ZiUarkörpers.
Koiigonitalc Ri](luii^sfc)ilcr des Trig(Mninus. 69
l^Tiicj- ciwüliiilcii wir die üc/icliiiii^^f di'>i Ti'ij^ciiiiiius zum I^'uzialis: rcflcktoi'isclici" l^idsclihiü bei Hcizuii^f dci' Trii^ciiiiiniscDdi^niiij^cn in der Iluni- liaiit und l>ii)d('liaut; vonncliric TräiiciiahsorKlcrung hei iiciziuig dci' ^deichen Öidichkcilcii.
Wii- i'iilirlcii die Ijczicliiin^f des Ti'i^fciiiinus zur Nacken- und Hals- uiuskuliilui iiii l)('/ü^di('li der l^luclitlK'Wcguiigcn des Kopfes bei JJeiüliruiigeii dci' l\()iijunkii\ a und Koiiica.
Außerdem erwähntcii wir die Beziehungen zum Vagus rcsp. zum N. laryngeus superior et iufer, J^etreffs Unterbrechung der Atmung bei Heizung der konjunktivalen ]<]ndigungeii des Trigeminus, ebenso des Schlundgeflechtes wegen der Schluckreflexe und der Exspirationsnmskeln wegen des Niesreflexes, und hätten nun noch der B(>zi(>hungen des Trigeminus zum N. oculomotorius zu gedenken.
Im J. I>ande S. (>() hatten wir uns schon eingeliend mit den Mitlx'we- gungen des Oberlides bei Kaubewegungen beschäftigt und hatten dort hervorgehoben, daß nach der Annahme von Helfreich, Bernhardt und Si(Mnerling abnoinie Verhältnisse in den Ursprungsgebieten des V. und III. Nerven beständen, wodurch der motorische Kern des Trigenünus mit dem des Levator in Verl)in(lung stehen soll, und zwar in der Weise, daß die Levator- fasern nicht im Okulomotorius-, sondern im motorischen Trigeminuskern entsprängen inid mit diesem zugleich innerviert würden.
Bezüglich der Akkommodationsbeschränkung bei Zahnleiden ver- weisen wir auf den pathologischen Teil.
Was weiter den Einfluß des Trigeminus auf die Augenmuskulatur be- trifft, so haben wdr in Bd. I, S. 344 uns eingehend mit dem reflektorisch be- dingten Blepharospasmus beschäftigt. Vgl. auch S. 64, § 68 und S. 79, § 82, wo wir noch näher auf dies Verhalten eingehen. Besonders nach Zahnaffek- tionen sind von Ferrier (298), Metras (299), Galezowski (300) und Schmidt- Rimpler (301) Krampfzustände in den Augemnuskeln beobachtet worden. Nystagmus kann durch Reizung der zerebralen Trigeminuswurzel Zustande- kommen, wie eine Beobachtung Eaehlmanns (302) lehrt, auf die wir später zurückkommen werden.
in. Pathologisches. A. Angeborene Bildnngsfeliler im Trigeminnsgebiet.
§ 77. Angeborene Bildungsfehler im Gebiete des Trigeminus sind im allgemeinen sehr selten.
So beobachtete von Millingen (184) bei einem 6jährigen Türkenmädchen, das von gesunden, nicht syphilitischen Eltern abstammte, eine angeborene vollständige Anästhesie beider Augen, die den Eltern schon sehr frühzeitig aufgefallen war. Trotz- dem beiderseits ein Homhautgeschwür bestand, war kein Tränen, keine Lichtscheu vor- handen und waren die Augen weit geöffnet. Außer der vollständigen Anästhesie beider Augen bestand eine Anästhesie der Stirn bis zur Sutura frontoparietalis, ferner der Wangen, der Oberlippe, der Nase und des Mundes. Zunge und Unterlippe besaßen Empfindlichkeit.
70 Kongenitale Bildungsfehler des Trigeminus.
Verschiedene operative Eingriffe, darunter eine Iridektoniie, ließen sich ohne jeglichen Schmerz, unter Weglassung von anästhesierenden Mitteln, ausführen. Die Heilung war eine gute. Psychische Störungen waren nirgends vorhanden. Es waren also die trophi- schen und die sensiblen Nerven unabhängig voneinander, von Miliin gen nimmt einen angeborenen Mangel des I. und II. Trigeminusastes an.
Hirschberg (185) gibt an, einen gleichen Fall beobachtet zu haben. Auch in M. Bernhardts (186) Fall von angeborener einseitiger Tri-
geminus-Abduzens-Fazialislähmung trat in der fünften Woche nach der
Geburt eine Keratitis neuroparalytica auf.
Es handelte sich um einen 5 Monate alten Knaben. Die Eltern und vier Geschwister Avaren gesund. Sofort nach der Geburt bemerkte man eine tiefe Einsenkung des linken oberen Augenhöhlenrandes und eine volllvommene, noch am 2. November 1889, wo der Fall zum ersten Male zur Beobachtung kam, bestehende Lähmung der rechten Gesichtshälfte. Die Geburt des Kindes war rasch und leicht vonstatten gegangen. EtAva fünf bis sechs Wochen nach derselben erkrankte das rechte Auge. Scheeler konstatierte Anästhesie im ganzen rechten Trigeminusgebiet und eine neuroparalytische Keratitis des rechten Auges. Alle diese Erscheinungen büeben bis zum 2. November 1889 unverändert, nur die Keratitis heilte. Das Kind konnte auch anfänghch nicht ordentlich saugen, doch konnte man sich über das Gaumensegel nicht orientieren. Das rechte Auge erschien deutlich medianwärts abgewichen: Keinerlei Maßnahmen oder Kunstgriffe koiuiten das Kindchen veranlassen, das Ai;ge nach rechts hin zu wenden; auch das Unke Auge stand im mneren Augenwinkel. Das Kind starb am 28. Februar 1890 an Bronchitis. Bis zu seinem Tode war der Zustand der Augen unverändert geblieben. Sektion des Gehirns: Der Hirnstamm ließ eine etwa kreisrunde Erweichung an der rechten Ponshälfte erkennen. Außerdem fand sich eine Erweichimg, welche den unteren rechten Vierhügel total, den oberen zum größten Teile zerstört hatte. Von letzterem war nur der oberste Teil erhalten. Die Kerne waren nicht erki'ankt. Die Nerven konnten nicht weiter versorgt Averden, weil die Sektion ver- weigert wurde.
In Schapringers Fall (187) bestand bei einem 8jährigen Mädchen mit doppel- seitiger kongenitaler Fazialislähmung und Lähmung der assoziierten SeitAvärtswendung beider Augen nach rechts und links eine teilweise Lähmung nur des motorischen Teiles des Trigeminus.
Gazepy (221). 25 Jahre alter junger Mann. Keine hereditäre Belastung. Stupider Gesichtsausdi'uck , schwaches Gedächtnis. Anästhesie' der rechten Kopfhälfte (Kornea und Konjunktiva nicht besonders erwähnt) xmd Schwerhörigkeit rechts. Der Zeige- finger und der fünfte Finger sind an beiden Händen sehr klein und verkümmert. Die zweite, dritte und vierte Zehe sind an beiden Füßen verwachsen. Parese des Sphincter vesicae urinae. Urin normal.
R. A. : Ptosis. Das obere Lid deckt die oberen zAvei Drittel der Pupille. Paralyse des Rect. sup., Parese des Rect. lat. Strabismus converg. von 25° und Lagophthalmus in- folge von Parese des unteren Lides. Pupille und Akkommodation normal. S = — 4 D. ^a- Staphyloma post.
L. A. : Ptosis. Paresis M. recti sup. et lat. Strab. converg. von 35°. Lagophthalm. wie rechts S = — 4,5 D Q cyl. — ID. ^s- Fundus wie rechts.
Daß bei einigen Fällen von angeborenen Bewegungsstörungen der Ge- sichtsmuskulatur, bei welchen sonst keine kongenitalen Anomalien am Trige- minus vorliegen, der Kornealreflex fehlt, darf nicht wundernehmen. Bei derartigen Patienten war die zentripetale Partie des Keflexbogens durch den Trigeminus erhalten, die zentrifugale Weiterleitung der Erregung im Nerv- Muskelgebiet des Faziahs aber durch Aplasie an irgendwelcher Stelle unter-
Vasomotorische Erregungen. 71
liioclicii iiiiil Ivoiiiilc (liilic)' rille rcl'lck ioiisclic l\(tii ( la k( ioii des Orbikularis auf l!('i/,iiii^ (Irr Konica iiiclili aiis^^cN'isli wci'dcii.
I^jiiicii (Iriai ii<^fcii l^'all hcscliivibi Sl-cpliiMi (IHS).
Eine 32jälirige Frau litt seit der (ielmrl au liiiUsseitiger peripherer Fazialislähmung. Die Asymmetrie der («esi» lits/,iig<>, schon bald nacLi der (teburt entdeckt, sprang sehr stark in die Augen. Fehlen d(>r Mimik und der (Jt^sichtsfalten, Lagophthalmus und sehr oft Epiphora. Sehi(>tstellung von Nase, Mund und Kinn nach reclits. Der weiche (Jaumen und die Uvula sind gelalunt, die Zunge wird gerade vorgestreckt. fJeschmack nicht gestört. Pupillen noruiitl. I< oriH al icfh^x links fehlend. Die Muskeln reagieren niciit hei elek- trischer Reizung. Sensibilität normal. Ophthalmoskopischer Befund: beiderseits normal.
Hc/iii^licli der l^jfklünin^f der Fälle von korigcDiialcii l)llduii<4sf('lilcni im Tiig(Miiinus<j;<'l)i('( \(')\veis(Mi wii- auf das, was im i. Bande S. 87 — iU und 588 — 600 bezüglich der kongenitalen Bihhnigsfelder des Fazialis gesagt worden ist.
B. Organische Läsioiien des Trigemimis, soweit sie das Auge
betreffen, a) Reizzustäude.
Die Entzündungserscheinungeii des vorderen Bulbusabschnittes,
Fast bei jeder stärkeren Entzündung der vorderen Bulbushälfte und namentlich bei Affektionen der Horrdiaut beobachten wir eine Reihe von Symptomen, welche wir zusammenfassend als ,, Reizzustand des Auges" bezeichnini. Sie lieruhen hauptsächlich auf Reizung der sensiblen Trigemiiuis- fasern mit Steigerung der von dem I. Aste dieses Nerven ausgelösten Reflexe, und äußern sich in Rötung der Bindehaut res]). Injektion de)' vorderen Ziliargefäße, in Tränen des Auges der erkrankten Seite, in Lid- kiampf, Pupillenkontraktion, Ziliar- resp. Kopfschmerz und in Lichtscheu. Vgl. S. 59.
d) Vasomotorische Erregungen (vgl. S. 59).
Die Rötung der Konjunktival- und Ziliargefäße bei Reizungen der Trigeminuszweige des Auges ist eine so bekannte Erscheinung, daß wir hiej' weiter auf dieselben nicht einzugehen brauchen.
§ 78. Wie wir im physiologischen Teile S. 63 erwähnt hatten, ist der Trigemimis bezügHch der Gefäßnerven des Bulbus der Antagonist des Sym- pathikus. Wir sind zur Annahme gezwungen, daß im Trigeminus und dem- selben zugehörig zentrifugalleitende, vasodilatatorische Fasern ver- laufen, eine Voraussetzung, welche noch besonders durch die khnische Tat- sache gestützt wird, daß wir bei Neuralgien des I. und IL Astes dieses Nerven nicht selten Hyperämie der Augen, vermehrtes Tränen und leichte Schwel- lung der Lider beobachten.
S<f erwähnt Gefton-Lewill (189) zwei Fälle von heftigem, paroxysmenweise auf- tretendem Gesichtsschmerz in der Schläfen- und Kiefergegend (mit unvollkommener Frei-
72 Vasomotorische Erregungen.
lieit der Kieferbewegung), Injektion der Konjunktiva und Vcrnichrung der Tränen- sekretion bei zwei älteren Frauenzimmern. Beide hatten nur nocli wenige Zähne im Unter- kiefer. Die Neuralgie war durch künstliche Cebisse erzeugt.
H. Groß (190) berichtet von einem 64jährigen Manne mit heftigen Neuralgien im ganzen Trigeminusgebiet. Motorische iStörungen waren nicht vorhanden, dagegen solche vasomotorischer Natur, wie Konjunktivalinjektion, gesteigerte Tränensekretion, häufiges Erröten nebst Anschwellung der rechten Wange und Glossy skin, zeitweise livides Aussehen durch venöse Turgeszenz der rechten Seite, Anschwellung der Mundschleimhaut und Salivation.
Eomberg sagt in seinem Lelubuclie der Nervenkrankheiten S. 4G von einem FaUe mit Prosopalgie der linken Gesichtshälfte: Überdies habe ich mich unzählige Male überzeugen können, daß nach den Anfällen vorzugs- weise das linke Auge gerötet war, die linke Backe von livider Farbe erschien. Ferner S. 47, ,,es ist schon bemerkt worden, daß die Venenentwicklung in den Teilen vorzüglich hervortrat, welche- den Anfällen am meisten ausgesetzt waren, in der Wange und Nase. Beim Ergriffensein des Eamus ophthalmicus sah man das Auge während der Anfälle und eine Zeitlang nachher blutrot, wie im höheren Grade einer traumatischen Ophthalmie : Kopiöser Ausfluß von Tränen und Nasenschleim. Speichelfluß stellte sich ein, wenn andere Zweige affiziert waren.
Wir beobachten zur Zeit eine 35jährige Frau, welche schon als junges Mädchen zeitweise an Neuralgien im Trigeminusgebiet zu leiden hatte. Zugleich mit dem Auftreten der Schmerzen, die sich über das ganze linke sensible Trigeminusgebiet verbreiten, tritt heftiges Tränen des linken Auges und starke Injektion der Konjunktiva der linken Seite auf. Dabei wird aber die Haut beider GesichtshäLften kongestioniert.
Eine andere Frau, eine 77 jährige Witwe, leidet seit 1892 an rechtsseitigen Gesichts- schmerzen in Anfällen. Letztere treten namentlich beim Essen und Sprechen auf. Seit dem 16. März 1900 sind die Schmerzen so intensiv und so häufig, daß Patientin geradezu zur Ver- zweiflung gebracht wird.
Als die Patientin galvanisiert wurde, trat ein sehr heftiger Anfall rechterseits im ersten und zweiten Quintusast ein. Die Patientin saß in gebückter Haltung mit vornübergeneigteu^, krampf verzerrtem Gesicht. Dasselbe rötete sich ebenso wie die Konjunktiva. Dabei trat reichliches Tränen des rechten Auges auf. Der Schmerzparoxysmus dauerte ca. ^/g Minute, während desselben vermochte die Patientin nicht zu sprechen.
Da jede Berührung einen Schmerzparoxysmus auslösen konnte, so wurde von einer eingehenden Sensibilitätsprüfung Abstand genommen.
Über einen sehr interessanten Fall von Konjunktivalinjektion zufolge von Trigeminusreizen bei Tabes berichtet Pel (195).
Bei einem 41 jährigen Tabiker mit besonders ausgesprochenen Parästhesien im Ge- biete zahlreicher Nerven, auch des Trigeminus, traten mederholt mit Intervallen von nur wenigen Tagen ohne irgendwelche nachweisbare Ursache plötzlich Anfälle von heftigen brennenden und stechenden Schmerzen in beiden Augen und deren Umgebung auf. Objektiv waren die heftigsten krampfhaften Kontraktionen der beiden Mm. orbiculares, starker Tränenfluß, intensive Rötung und Schwellung der Conjunctiva bulbi et palpebrarum zu konstatieren. Genauere Untersuchung der Augen war wegen der hochgradigen Hyperästhesie in deren Umgebiing während der Anfälle nicht möglich. Die Dauer schwankte zwischen 2—3 Stunden und P/g Tagen. In den Intervallen waren die Augen, abgesehen von reflektorischer Pui^illenstarre, völlig normal.
In einem Falle von Tcrrier (201), bei dem es sich um Injektion der Konj unkti va, linksseitigen Lidkram])f und eine so bedeutende Ablenkung des linken Auges nach
VasoniotoTisclic Errpgunjien. 73
oben auLkMi Iiaiidcllc, daß die l'iipillc \iti(cr dem oberen liidnindc vcrboif^reii bb'eb, wurde die )nona(('lang bereits vorhandriic Affcktioti diircb Kxtiaklioii inchrcrcr kariöser /ähtic ueliciil. Besonders beachtenswert hi(^rh(^i war der l'nislaiid, daü die Zälinc zu dieser Zeit iiiciit sebmerzhaft waren.
Audi bei einem Falle von re/id i \ i e ic iid e r ( ) k ii I o iiioior i iis I ii li ni ii ii.i,' und IM ii^rii iie konstatierte M an z (198) wälireiid der Anfülle liindeliautliypeiiiinie.
IWcgcy (107) fand bei einem Pati(>nlcM ciiu- eij^entümliche Affi^ktion, dir er als kon i un i< t i \al(' Xcnralj^ic aufi'al.W. lOs Ix-slaiiden sehr lieftij^e, abei- intermitt ictcnde S(lnii(M"/,(Mi im Hidscn Bulbus und (Uh' ( V)njunetiva i)alpebi'alis, Tränenträufeln, ab und zu nut serösem Ausflul.? aus dem lird<en Nasenloch, Anselivvellung des oberen Augenlides und Injektion der C'onjunetiva bulbi. Unter Anwendung von Chinin wich die Affektion nach 5 Tagen.
Seiir auffällig ist die Beobachtuiig Koniberj^s (811, ö. 812) bei einei' 57jälirigen Frau mit Jjälimung des linken Trigeminus. Trot/deni der linke Augapfel so anästlietisch war, daß er das Einstechen einer Stecknadel \('rtrug und weder Blinzeln noeli Tränenfluß sich einstellte, injiziei't (mi sich die (iefäße der K on j un k I i \a, sofort, sobald dei' Augapfel durcli Siechen gereizt wuide. l^jS uuißte also docli lioiz der Anästhesie tue zentiipetale Leitung im l'rigemimis, welche reflektorisch die Vasodila- tatoren anzuregen hatte, in diesem Falle nicht ganz aufgehoben gewesen sein.
Auch der H(U'pes zoster ophtha l micus, \V(dchei' Ixdvanntlicb i niiner in dem befallenen Bezirke von vasomotorischen Störungen begleitet ist, setzt auch manchmal mit vas o mo t oi' is ch e n Störungen von selten der Augen ein, wenn noch keine anderen Anzeichen für Hei'pes zoster vorliegen.
So beobachtete G. M. Gould (191) einen Fall, welcher anfangs IMiotojihobie, Tränen- laufen, hochgradige Hyperämie der Konjunktiva xnid leichte Verschleierung der Papille darbot. Nach drei Wochen Beginn einer serösen Iritis. Am 35. Tage trat plötzlich eine typische Erui^tion von Herpesbläschen am oberen und unteren Lide auf.
Analoge Konjunktivalaffektionen bezeichnet Schreiber (1!''2) mit Ophthalmia catarrhalis neurotica.
Ein 68jähriger zu Kopfschmerz disponierter Mann akquiriert nach einer plötz- lichen Kälteeinwirkung durch einen Wasserstrahl, heftige Schmerzen in der linken Koj^f- und Gesichtshälfte. Auftreten eines pemphigusartigen Ausschlags (!) mit nachfolgendem Ekzem (!). Hierauf Anästhesie der Haut daselbst mit Hyperästhesie an den Grenzen der befallenen Stellen. Die Kornea intakt, die Konjunktiva aber katarrhalisch ge- schwellt, sehr injiziert, reichlich sezernierend. Puncta dolorosa fehlen.
§ 79. Li Anbetracht der Tatsache einer vermehrten Konjunktival- injektion bei Keizungen des Trigeminus liegt der Versuch nahe, aus einer Zusammenstellung der in der Literatur vorhandenen Fälle von Quintus- neuralgie mit Sektions bef und die Stelle ausfindig machen zu wollen, an welcher diese zentripetalen Erregungen des Trigeminus in die zentrifugal- leitende Erregung der Vasodilatatoren umgesetzt wird. Denn wenn durch che Sektion der Angriffspunkt des krankhaften die Neuralgie erzeugenden Herdes festgestellt worden ist, dann darf man wohl auch annehmen, daß die Umschaltungsstelle der zentripetalleitenden (sensiblen) in die zentrifugal- leitendem Bahnen (Vasodilatatoren) noch zentral von diesem Angriffspunkte des Herdes gelegen sein müsse.
74
Fälle von Trigeminusneuralgie mit Sektioxisbefund.
Von dieser Zusammenstellung sind diejenige Fälle mit Sektionsbefund ausgeschlossen, bei welchen im Verlaufe der Beobachtung eine Keratitis neuroparalytica aufgetreten war, weil mit diesem Ereignis stets eine starke Injektion der Bindehaut verbunden ist und außerdem die Fälle mit Keratitis neuroparalytica eine besondere Besprechung verdienen,
Fälle von Trigeminusneuralgie mit Sektionsbelund , bei welchen die Neuralgie
bis zum Tode andauerte.
Angriffspunkt der Krankheit im Sinus cavernosus.
Hulke (276). 30 jähriger Maiui, vor 4 Jahren Lues, seit 3 Monaten Neuralgie des linken Trigeminus. Links Stauungspapille, Konvulsionen, Sopor,Tod.
Hutchinson (303). Bei langedauerndem Schmerz in der Stirn und der Schläfe entwickelte sich mit einer fast kompletten Lähmung des Okulomo- torius eine starke Seh- störung, Opht halmoplegie, Exophthaluuis vuid Kon- gestion des Oberlides.
Goodhart (304). An- aesthesia dolorosa des Ge- sichts. Ophthalmoplegia exter. und inferior. Oph- thalm. Befund normal.
Gummöser Tumor in der Gegend des Smus caver- nosus an der Sella turcica.
Eine chronische Entzün- dung um den rechten Sinus cavernosus hatte Neuritis aller in serner Wand verlaufenden Ner- ven hervorgerufen imd den Siniis obliteriert.
Fibröser Tumor am linken Ganglion Gasseri. Der Tumor drückte auf die Nerven am Sinus caver-
Türck (305). 34jähriger Patient, welchier 4Monate vor seinem Tode einen heftigen Schmerz in der recht. Supraorbitalgegend empfunden liatte. Tags darauf Ptosis. Etwas spä- ter vollkommene Läh- mung des Okiüomotorius, Neuralgie im I. Aste des Trigeminus rechterseits und Amblyopia dextra.
Skae (306). Neuralgie im Trigeminus.
Bedrängung der Äste des Trigeminus.
Tuberkel
auf der Dura, welcher den Ramus oph- thalmicus Nervi Trige- mini und die r. Hälfte des Chiasma komprimiert und den rechten Okulomo- torius vollständig er- drückt hatte.
Die Dura mater rings um die AustrittstseUe der drei Trigeminusäste verdickt mit germger seröser Aus- schwitzung. Der darunter- liegende Knochen, dem die veränderte Hirnhaut auf- lag, sowie die sorgfältig untersuchten 3 Neiven- stämmc und das Ganglion Gasseri waren gesund.
Fällo von Trigeininusni'uralfric mit Rektionsbcfund.
75
Angrif fspiiiiU t des Herdes gleie h/.ei ( i j
leii Asien niid <\cui (iaiiglion.
Hans. dl (307). Furihunde 'l^iigeiiiinusiieiii'algi(> in diT liidvcn tTesiulitsliälfto, ausgehend von der Tiefe der Nase.
Sattler (308). 58jähriger Mann. Unt<"r neuralgi- schen Selinierzen ent- wicdvclte sieh am 4. l^age naeli einei' Kohlenoxyd- gasveigiftung , entspre- (■hend d(M- Verbreitung des T. Astes des Trigeminus mit Kinsehluß des Naso- ziliaris und Beteiligung des Auges (Abschilferung des Hornhautepithels) ein Herpes zoster ophthalm. 14 Tage später Exitus.
Oppenhei m (.'W9). .51jähr. Frau. Seit einem Jahr neuralgische Schmerzen im Bereiche des linken Trigeminus. Anästhesie der linken (iesichtshälfte. der Kornea und Kon- junktiva. Links Oph- thalmoplegie, Ptosis und Amaurose ohne ophthalm. Befund, sowie Hemiplegia dextra.
Iris und Konjunkti-
valhyperämie, Glas-
körpertrübungen.
Kine haselnufJgioß;*, derbe (leschwulst des (langlioii Gasseri hatte auch den in. Ast des Trigeminus stark verdickt.
Nur der dem I. Trigeminus- aste angehörige mediale Anteil des Ganglion Gasseri erwies sich auf der kranken Seite in hohem Grade verändert. Es bestand eine Infiltra- tion des interstitiellen Ge- webes mit Rundzellen u. Fettkörnchenzellen ; die Ganglienzellen waren zu- grunde gegangen , die Nervenfasern selbst wenig verändert hingegen die vom Ganglion ausgehen- den Fasern in hohem Grade degeneriert. Diese degenerierten Fasern lie- ßen sich bis in das normal aussehende Ganglion ci- liare verfolgen. Am Auge selbst war die Degene- ration in hohem Grade ausgesprochen. Im Be- reiche des Orbiculus cilia- ris fanden sich mykotische Thrombosen.
Flächenhafte Läsionen an der Schädelbasis. Li den Tumor sind das Ganglion Gasseri, die drei Ti-ige- minusäste, der periphere Teil des Optikus, Okulo- motorius, Trochlearis und Abduzens eingeschlossen.
Befallensein des Ganglion Gasseri.
Bezold (310). Neuralgie der linken Cfesichtshälfte und Nase. Die Sensibili- tät blieb intakt, desgl. das linke Auge.
KeineKonjunktival- injektion.
Keine ver- mehrte Tränen - absonderimg, dagegen
gesteigerte Nasen-
seki'etion.
Gliom des Ganglion Gasseri von der Größe einer halben Walnuß.
Die Faserung des Nerven konnte an seiner Ober- fläche vom Eintritt der Wurzel des Trigeminus bis zu dessen drei Zweigen deutüch verfolgt werden.
76
Fälle von Trigeminnsneuralgie mit Sektionsbefund.
Gleichzeitige Affektion des Ganglion Gasseri und des Trigeniinusstammes.
Pick (275). Bei einem Luetischen bestand An - aesthesia dolorosa im Be- feich des linken N. trige- minus. Daneben rechts- seitige Körperparese imd linksseitige Lähmung des Okulomotorius und Ab- duzens.
Romberg (311). 57 jähr. Mann. Seit 18 Jahren Neuralgie, welche außer- ordentlich schwer war uncl ihren Sitz im Gesamt - gebiete des linken Trigc- minus hatte.
Freud (312). Ein ISjähr. Bäckergeselle, an akuter multipler Neuritis er- krankt, zeigte Hyperal- gesie im Gesicht und an verschiedenen Nerven- ästen der Extremitäten.
Beiin Ergriffensehi des Ramus ophtha! - micus sah man das Auge während des Anfalls mid eine Zeitlang nachher blutrot, herausquel- lend aus der Orbita, als wenn diese zu enge geworden wäre. Dabei Anschwellung der Augenlider.
Kopiöser
Ausfluß von
Tränen und
von Nasen -
Sekret.
Multiple Gummata an der Hirnbasis, im linken Tract. optic, im linken Him- schenkel, im Pons und der Medulla oblongata. Es bestand syjjhilit. Menin- gitis. Der linke Trige- minus war durch die Pons- affektion beinträchtigt. Auch in dem Ganglion Gasseri beiderseits waren Veränderungen der Ge- fäßwandungen und teil- weise Obliteration.
Aneurysma der Carotis in- terna in ihrem intra- kraniellen Verlaufe. Der Sulcus carotis des Keil- beinkörpers war in eine tiefe S-förmige Grube ver- wandelt. Das Ganglion Gasseri lag zwischen den Blättern der hai'ten Hirn- haut auf der äußeren Saite des Aneiirysma und war, da es nicht auszu- weichen vermochte, der Spannung und Zerrung durch die Geschwulst und ihren Pulsationen ausge- setzt. Außerdem fand sich der Trigeminus- stamm, da, wo er vom Pons abgeht, erweicht, seines faserigen Grefüges verlustig.
Der linke Trigeminus grau- rot verfärbt. Das Gan- glion Gasseri blutreich, grau.
Choupe (313). Typische Neuralgie.
Befallensein des Stammes.
Der Trigeminus an der Schädelbasis von einer spitzen Exostose durch- bohrt.
Fälle von Tiigi'Tninusneuralgie mit Scklionsliefund.
77
Si'huh (314). rWjährifier Patient, seit II .laliicn X'euraluie.
Sa Ina/es (.'{Ifi) und ("a- haiines. Bis y.nru Tode llyperJistlK'sie im Meicielie des liidvcn 'rii^ieniiniis. Liidvs toniselief (lesiehts- krani])t', ()phtlialni()j)le<fia exterioi', sieh auf beide l'Lxterni luid Inteini he- seliränkend. Taubheit luid Sehw'äehe in den oberen und unteicnExtretnitiiten.
A. Wallenboig (310). .'{.'{ jüliiige Flau. Neuralgie und Anästhesie in den (iebieten aller drei Aste des linken Trigeminus in- khisive Kornea und Kon- junktiva. Der Masseter- reflex war erhalten. Dop- jX'lbildei' beim Blick naeli links usw.
Cholesteatom, welches den Trigeminus dicht bei scüncTn Austi'itt aus dem (Jehini i'ingartig umfaßt und ihn an der dem (Je- hirn zugewandtt'u Stelle bis auf den dritteji Teil seines Umfanges zusam- mengesc^hnürt hatte.
Gliom in der liintcn-n Vicr'- hügelgegend niil l'\)rt- pflari/.ung nach dem Bid- bus. Die meisten (lehirn- nerven, besonders der Trigeminus, Abduzens, Okulomotorius, Fazialis und Akustikus waren beideiseits in die (Je- schwulst hineinbezogen. Die hintere Kemregion des Okulomotorius zeigte Degeneration der Nerven- zeUen. Die V(jrdere und mediane soll unbet<'iligt gewesen sein.
Die Portio majf)r des linken Trigejninus durch einen liaujjtsächlich in ventraiei' und lateralei' Richtung entwickelt-enTuniorO.fx'm vor dem Eintritt in die Brücke teils zerstört, teils komprimiert. Der- selbe setzt sich auf das Ganglion Gasseri und den Ursprung des HI. Astes fort. Die Portio minor ist nicht betroffen.
Wenn auch diese Zusammenstellung den gewünschten Aufschluß leider nicht gibt, vielleicht weil gegenüber der Schwere des Krankheitsbildes dem relativ untergeordneten Symptome vermehrter Konjunktivalhyperämie nicht die notwendige Beachtung geschenkt worden war, so wollen ^vir doch hier- mit diesen Umstand der weiteren Beobachtung empfehlen unter der bestimmten Voraussetzung, daß betreffs der so interessanten vasomotorischen und trophischen Verhältnisse beim Trigeminus lediglich nur genaue klinische Be- o])achtungen nüt Sektionsbefund, nicht aber das Tierexpeiiment, uns wirkhche Einsicht Aufschluß geben kann.
§ 80. Durch Reizungen des Trigeminus wird auch reflektorisch Druck- steigerung im Bulbus erzeugt.
Bei Neuralgien des Trigeminus, welche mit Hyperämie der Augen, starkem Tränenfhiß und leichter Lidschwellung einhergehen, muß stets das Auge auf Glaukom untersucht werden, denn akute (ihiukomfälle werden nicht selten
78 Bie vermehrte Tränensekretion.
durcli dies Kianklieitsbild verdeckt, oder sie werden häufig- durcli Tiigeiniiius- neuralgien eingeleitet. Schon früher, als Hutchinson (208) einschlägige Fälle veröffentHchte, hatten Sichel (206) und Tavignot (207) auf den Zu- sammenhang zwischen Trigeminusneuralgien und Glaukom hingewiesen.
In der ersten Mitteilung Hutchinsons hatte bei einer 35jährigen Frau schon sicl.en Jahre lang eine Neuralgie der linken Gesichtsseite bestanden, als auf dem gleichseitigen Auge ein entzündliches Glaukom ausbrach.
Auch Abadie (209) beobachtete ein Glaukom, bei dem sich längere Zeit vorher eine Neuralgie des II. und III. Trigeminusastes mit Kontraktionen der Gesichtsmuskeln ein- gestellt hatte.
Dalbey und Dean (317) sahen bei einem 76jährigen Patienten mit ausgedehntem Herpes des rechten Augenlides und der Stirn, mit Keratitis bullosa Drucksteigerung mit heftigen Schmerzen rechterseits. Eine später vorgenommene Iridektomie endete (neuroparalytisch) mit Panophthalmitis, Das unke Auge war ein Jahr später noch völlig gesund.
Daß in disponierten Augen durch Zahnschmerzen akute Glaukomanfälle ausgelöst werden können, zeigt der Fall von Creniceau (210).
Ein 63jähriger Lehrer bekam heftige Zahnschmerzen, von einem unteren Backen- zahne ausgehend, die sich über das ganze Gesicht erstreckten; am folgenden Tage, wo sich inzwischen ein Abszeß am Unterkiefer gebildet hatte, ließen dieselben etwas nach, um in der Nacht mit noch größerer Heftigkeit sich auch auf das rechte Auge und die Schläfe aus- zubreiten: Zwölf Stunden später konstatierte Schulek einen akuten Glaukomanfall. Selbst kurz nach der Iridektomie erfolgten wieder gleichzeitig mit neu auftretenden Zahn- schmerzen Rezidive der Entzündung.
In diesem Falle handelte es sich um ein Auge, auf dem bereits de]' Anamnese nach Glaucoma simplex bestanden hatte,
Eedard (211) berichtet über Störungen durch Nebel und über das Auf- treten eines Glaukoms, bei dem Abadie zweimal die Sklerotomie erfolglos ausgeführt hatte. Erst nach Extraktion einer schmerzhaften Zahnwurzel der gleichen Seite sank der intraokulare Druck auffallend.
Schmidt-Eimpler (212) führt auch die von ihm bei Zahnleiden be- obachtete Akkommodationsbeschränkung auf den reflektorischen Einfluß zurück, der durch den Zahnreiz auf die Sekretionsnerven des Auges ausgeübt werde. Diese Trigeminusreizungen sollen eine intraokulare Drucksteigerung, welche auf die Oberfläche der Kristallinse wirke, verursachen und die zu starker Akkommodation erforderliche maximale Krümmungszunahme dieses Organs behindern; es wäre dies analog der im Prodromalstadium des Glaukoms be- obachteten Akkommodationsbeschränkung, die sog. „frühzeitige Presbyopie".
ß) Die vermehrte Tränensekretion bei Reizungen des vorderen
Bulbus abschnitt es.
§ 81. Jjezüglich der vermehrten Tränensekretion bei Jieizzuständen im vorderen Bulbusabschnitte verweisen wir auf das im physiologischen Teil Gesagte S. 10.
Die vermehrte Tränenabsonderung bei Fremdkörpern in der Hornhaut und
im Konjind\.li\;tlsa,ek, sowie bei ent/üiidlichen Zuständen im A())deren Didl)us-
iVr Rofloxkranipf «los Orl)ikiiIaris. 70
iihscliiiil tc ist eine '/,ii liiiiii'ige und \iiii Laien seihst ;^fenaii ■^'ekannie Tatsaclie, aJs (laß wir auf dieselbe hier weilei' einzugehen bmuchten. Wir wollen nun noch eiinnal erwähnen, daß Trige niinusneuralgien ebenfalls häufig von slaikem Tränenflusse begleitet sind, vergleiche Fall Kemak (52), unsein Fall S. 20, Gefton-Lewiil S. 71, Groß S. 72, Romberg S. 72, unsere Fälle S. 72. Pel S. 72, Gould S. 73 und die folgenden Fälle mit Sektionsbefund, hei welchen die Neuralgie durch weiter rückwärts in der Trigeininushahn gelegene krankhafte Herde bewirkt worden war.
So Iwohachtete Romberg (397, S. 41) einen 36jährigen Mann, bei welchem die neuralgischen Anfälle im I. Aste und in den Aggregaten des N. infraorbitalis von reichlichem Tränenflusse begleitet waren.
Ein 15jähriger Lehrling litt seit zwei Monaten an Anfälk-n eines reißen- den Schmerzes, welcher vt)m linken Auge ausgehend über die Stiin und Schläfe dieser Seite ausstrahlte. Die Neuralgie hatte ihren Sitz im 1. Aste des linken (^uintiis und war von reiclilicjiem Träneneigusse, vermehrter Wärme und Tulsfrequenz begleitet.
In einem Falle Rombergs (311) mit schweren Ti'igemiimsneuialgien. bei welchem ein Aneurysma der Karotis das Ganghon Gasseri alteriert hatte, war während des Anfalles ein kopiöser Ausfluß von Tränen und Nasenschleim vorhanden.
Wagner (273) veröffentlichte einen Fall, bei welchem anfangs Hyperästhesie der rechten Gesichtshälfte mit Tränen des rechten Auges bestand. Später wurde die rechte Gesichtshälfte samt Konjunktiva und Kornea anästhetisch. Es entwickelte sich Keratitis neuroparalytica. Rechts Amaurose, linksseitige Körperparese. Lues. Die Sektion zeigte die Dura an der Basis verdickt und in eine Schwarte verwandelt, welche den Optikus, Okulo- motorius und Trigeminus umfaßte und auch die Pia mitbeteiligte. Der rechte Trigeminus war schnaäler und weicher als normal und mit anderen rechtsseitigen Hirnnerven durch eine basale Neubildung rechts von der SeUa turcica bedrängt.
Daß aber nicht jede Trigeminusneuralgie von Tränen des Auges be- gleitet werden muß, zeigt der Fall
Bezold (310) mit Neuralgie der Unken Gesichtshälfte und Nase. Die Sensibilität blieb intakt. Die Tränensekretion war nicht vermehrt, dagegen zeigte sich ver- mehrte Absonderung der Nase. Tod durch Erschöpfung.
Sektion: Güom des Gangüon Gasseri von der Größe einer halben Walnuß. Dasselbe wurde von der gänzlich veränderten, nicht injizierten Dura überzogen, und war mit ihr, sowie mit seiner knöchernen Unterlage nur unbedeutende Verwachsungen eingegangen. Die Faserung des Trigeminus konnte von seiner Oberfläche vom Eintritt der Wurzeln bis zu dessen drei Zweigen deutlich verfolgt werden.
y) Del Reflexki a mpf des Orbikularis bei Entzündungserscheinungen im vorderen Bulbusabschnitt, Vgl. auch S. 64 § 68 u. S. 69 § 76.
§ 82. Der gewöhnliche Lidschlag erfährt bei schmerzhaften Affek- tionen des vorderen Bulbusabschnittes eine krampfhafte Steigerung. Der dadurch bedingte reflektorische Blepharospasmus ist am häufigsten und intensivsten bei Phlyktänenbildung auf der Hornhaut und Konjunktiva jugend- hcher Lidividuen zu beobachten. Doch gibt dieser Blepharospasmus scro-
80 Der Reflexkrampf des Orbikularis.
fulosus kein Maß ab für die Stärke der Entzündung; vielmehr beobachtet man oft gerade den stärksten Krampf bei sehr mäßiger Phlyktänen])ildung, lind eine Fortdauer desselben nach Abheilung der eigentlichen Affektion. Außer bei Phlyktänen finden wir ilin meist bei Pre mdkorpein, Entro- ])ium, Kadkkonkre mentcn usw. Perner verweisen wir auf die Bd. l, S. ()l-4 und (>15 angeführten krankhaften Zustände. Wenn die dort erwähnten Affek- tionen meist die peripheren Enden der sensil)len Äste des Trigeminus in einen Eeizzustand versetzen, welcher reflektorisch den Spasmus des M. orbicularis oder einzelner Paitien dessell)en auslöst, so Ixobachten wir doch auch den reflektorischen Blepharospasmus bei weiter liickwärts gelegenen Affek- tionen des sensiblen Trigeminus. Ist es doch eine bekannte Tatsache, daß sich zum Tic douloureux, also zur Neuralgie des Trigeminus nicht selten ein Tic convulsif resp. Blepharospasmus hinzugesellt.
Auf S. 615 und 018 des L Bandes hatten wir (^inige Krankengescl lichten angeführt, be'i welclien, wie im Palle Müller und Ottava, eine Schädell)a,sis- fraktur einen Pieizzustand des Trigeminus veruisa-cht und reflektorisch einen Oiliikulariskrampf ausgelöst hatte. Im Fall 0])penheim und Gjör (eben- daselbst) hatte ein Tumor an der Basis densell)en Zustand zur Polge.
In dem von Sabrazes und Cabannes S. 77 erwähnten Palle von Hyper- ästhesie im Bereiche des linken Trigeminus bestand links ein tonischer Blepharospasmus. De-r lirdce Nerv, trigeminus war in einem Gliom auf- gegangen.
Nach Panas (194) litt eine 21jälirige Patientin im 17. Jahre an Intermittens, welche trotz Chininbehandlung 18 Monate fortbestand. Vier Monate nach dem Aufhören des Fiebers traten rechtsseitige neuralgische Schmerzen in beiden ersten Trigeminusästen mit Blepharo- spasmus auf. Di6 Schmerzen waren kontinuierlich mit Remissionen, welche morgens und tagsüber eintraten. Das Auge selbst war nicht schmerzhaft. Vergebliche Anwen- dung verschiedener Medikamente, daher Dehnung des Nerv, frontalis extern, mit Aus- schneidung eines 4 mm langen Stückes und Dehnung des N. frontalis internus. Am nächsten Tage war die Neuralgie verschwunden, nach einigen Tagen auch der Blepharospasmus gemindert. Dann Dehnung des N. infraorbitalis.
Nach den Operationen wurden die von den Nerven versorgten Gebiete anästhetisch. Das Auge wurde gut geöffnet. S. rechts V36» links Vs- Die rechte Papille intensiv rot, beinahe wie die umgebende Netzhaut. Einige Tage darauf war die Conjunctiva bulbi et palpebrae rechts weniger sensibel als links. Die Kornea intakt. Es restierte nur ein geringer Schmerz an der Nase neben dem inneren Augenwinkel.
Das exstirpierte Stück Nerv wurde untersucht. Die Nervenfasern entbehrten der Markscheiden infolge der Dehnung.
Knies (200) sah Nictitatio nach Entfernung eines schmerzhaften Zahnes sofort ver- schwinden.
In jenem S. 72 erwähnten Palle von Terrier wurde der monatelang bestehende Lidkrampf gleichfalls erst durch die Extraktion kariöser Zähne geheilt.
Beiläufig bemerkt haben wir zwei Pälle von Tic douloureux mit Blepharo- spasmus durch Sondierung des Tränennasenkanals geheilt. Auch Brettre- mieux (218) ist der Ansicht, daß gewisse Pälle von Neuralgie und Tic dou]()\ireux Beflexäußerungen einer aszendiereiiden infeldiösen Neu}itis in den
Blepharospasmus bei Tri<ieininusnoiiialjiion. 81
im Träiicmias('iil<;iii;il \('ii;mlcti(lfii l'^ädni {\i'> Tri^fciiiinus sind, und liat durch l)('liaii(lliiii^' des hcticficndcii ( iruiidiridciis hcdculcudc Besserung erzielt.
Der Jilepliaiüspas iniis hei den Fällen von Tabes mit TrifTeminus- ncuraljjjien dürfte Avohl durch eine zenti'ale lieizung des Trigeminus, ent- ^veder seinei" Wiiizcln ddcr seines sensiblen Kmis aus<{elöst werden.
Nach ('ll^■()st(■k (1*.H)) sind Erscheinungen von Seiten des sensiblen Trigeminus in Eoiiu von Neuralgien, verschiedener Parästhesien und An- ästhesien, sowohl als Fi-ülis\'m])tome der Tabes, als auch während des späteren Verlaufes dersell)en auftretend, mehrfach beschrieben. Als anatomisches Sub- strat für die hierbei in Betracht konnnenden Störungen erweisen die Ergeb- nisse der Untersuchung Atrophie dei' aufsteigendi-n Trigeminus- wurzel, Atrophie des sensiblen Kernes (Oppenheim) und Degene- ration der absteigenden Wurzel (Roß). Es würde also hier wohl der Blephaiospasmus durch eine zentrale Reizung des Trigeminus entweder seiner Wurzeln oder seines sensiblen Kerns ausgelöst worden sein.
Als lUusti-ation zu dem Gesagten möge der auf Seite 72 erwähnte hoch- interessante Eall von Pel dienen.
§ 83. Beiläufig bemerkt kann durch reflektorische Reize vom sensiblen Trigeminus her auch ein Krampf des Levator palpebrae supeiioris er- zeugt Averden, z. B. von kranken Zähnen aus.
So beobachtete Hutchinson (198) bei einer Dame durch Druck einer Plombe auf die Pulpa des ersten oberen Backenzahns einen Spasmus des M. levator palp. superior. der- selben Seite. Nach Extraktion des Zahnes besserte sich auch das Leiden und verschwand nach einigen Monaten völlig. —
Eine andere Beobachtung von H. R. Gooding (199) zitiert Gowers: Hier war ein oberer rechter Molarzahn kariös und sehr schmerzhaft. Wenige Stiuiden nach Entfernung desselben trat rechtsseitige Ptosis mit intermittierenden Anfällen von klonischen Spasmen in dem Levator auf, welche jedesmal einige Minuten anhielten. .5 Tage später war alles wieder normal. Am 6. Tage waren Schmerzen vorhanden, welche sich auf den ganzen Quintus erstreckten, doch gingen dieselben bald zurück, und kein Sjnnptom kehrte wieder.
d) Die Pupillenverengerung bei Trige minusreizen.
§ 84. Die Verengerung der Pupille bei entzündlichen Affektionen des vorderen Bulbusalischnittes ist ein so häufig zu beobachtendes Symptom, daß wir hier nicht weiter darauf einzugehen brauchen, zumal da wir die physio- logische Bedeutung dieser Erscheinung in § 66, S. 60 bereits näher besprochen haben.
e) Der Schmerz bei Reizungen des vorderen Bulbusabschnittes.
§ 85. Der bei den entzündhchen Zuständen des vorderen Bulbusab- schnittes auftretende Schmerz erklärt sich leicht durch den Druck, die Zerrung und Reizung, welchem die sensiblen Trigeminusendigungen bei den entzündlichen Prozessen dieser Region ausgesetzt sind. Wenn auch dabei der Schmerz hauptsächlich im Auge lokalisiert wird, so ist es doch eine ge-
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 6
82 Rheumatische Asthenopie.
wohnliche Erscheinung, daß, wie z. J3. bei der Iritis namentlich, heftige, in den Hinterkopf ausstrahlende, sowie bis in die Zähne hineinschießende Schmerzen beobachtet werden. Beim Glaukom können sogar die Augen- schmerzen gegenüber den heftigen Kopfschmerzen zurücktreten und bei dem vorhandenen reflektorischen Brechreiz einem Unerfahrenen leicht eine Magen- affektion vortäuschen.
Bezüglich des Auftretens von Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Aug- apfels hat man sich daran zu erinnern, daß der Nerv, recurrens vom I. Aste des Trigeminus entspringt und einen großen Teil der Dura mater empfind- lich macht. Ferner hat man der Tatsache zu gedenken, daß namentlich der Nerv, trigeminus zur Irradiation schmerzhafter Erregungen ganz besonders disponiert ist.
Korneal- und Konjunktivalaffektionen verursachen meist Schmerzen im Auge selbst und lästige Druckempfindungen im Orbitaldache, sowie Supra- orbitalneuralgien .
Nach Peters (214) soll besonders die chronische Diplobazillus-Konjunk- tivitis zu Supraorbitalneuralgie Veranlassung geben.
§ 86. Ferner müssen wir hier einer Form von Asthenopie Erwähnung tun, welche subjektiv sich in Schmerzempfindungen im Auge oder dessen nächster Umgebung äußert und unabhängig ist von rheumatischer Affektion der Kopfhaut und der Nackenmuskulatur. Erscheinungen, auf welche haupt- sächlich Wid mark (286) aufmerksam gemacht hat. Die Klagen sind besonders Schmerzen, Lichtscheu, Tränen träufeln, Schwere in den Lidern und Unver- mögen zu jeder die Augen beanspruchenden Tätigkeit. Bei genauer Unter- suchung solcher Patienten findet man dann namentlich in der Schläfengegend äußerst schmerzhafte, strangförmige Verdickungen, welche in der Eichtung der Nervenäste verlaufen, und eine leicht teigige, schmerzhafte Anschwellung längs der Sehne des M. temporalis. Eine zweite sehr schmerzhafte Stelle hegt meist hinter dem Processus raastoideus längs der Ansatzstelle der Nackenmusku- latur am Schädel. Außerdem finden \\ir fast immer schmerzhafte Verdickungen in der Muskulatur des Halses und auch an anderen Muskeln. Diese Affek- tionen verursachen eine gewisse Art von Kopfschmerz und täuschen sehr häufig Migräne vor. Massage der äußerst schmerzhaften Stellen bewirkt in allen Fällen große Erleichterung und beseitigt auch die Asthenopie. Wahr- scheinhch ist hier ein Exsudat in den Nervenscheiden und eine teigige An- schwellung der Muskelansätze vorhanden, welche einen Druck auf die sich in denselben verbreitenden und sie durchsetzenden Nerven ausübt und dadurch jenes schmerzhafte Unbehagen hervorl:>ringt, das dann duich ^lassage ge- mildert oder gehoben wird. Im Norden Europas und iiuuicntlicli auch hier in Hamburg ist dies Leiden ein weit veibieitetes.
Diese Form der Asthenopie ist nicht mit jener zu veiwechseln, welche durch übermäßiges Anstrengen der Akkommodation bei Hyperopie hervor- gerufen wird (akkommodative Asthenopie), was offenbar l)ei vielen Individuen auf Hyperästhesie des Ziliarkörpers beruht.
Tiamnatische Keratalgie. 83
§ !S7. Aul.icrdciii lui'isscii wir liici' der t la ii iiia tischen K(M'atalgie gedenken. Nach leichten Veiletzungen tler Huinliavit, deren sich (He Patienten zuAveileii gai' nicht erinnern können. Avie durch das Jilatt einer Pflan/e, einen Stroldiahii. den Fingernageleines kleinen Kindes, ti'cten in läiigeivn Inteivallen periodische Seh nn-rzianf alle auf, dii' itt't drei Tage liindmcli andauern. Diese Bezidive ziehen sich bisAveilen noch länger hin. ^sach (i ränd- ele nie nt (215) vi'iläuft der Anfall folgendermaßen: Beim Erwachen klagen (lie Patienten über Tiockenheit und Wundsein der Lider, Photophobie und Tränen. Er hält es für wahrscheinlich, daß die oljerflächhchen Xervenfasei-n der Hornhaut ein(> Kontusion erfahren, die nicht eine Zerstörung, sondern nur eine li ritation der Elemente zur Eolge habe und (ine leichte Xcuritis hervorrufe, die diesen leichten Tiaunien eigentümhch sei.
So beobachtete Nicolai (318) fünfmal Rezidive nach einer leichten Verwundung. Bei dem \'ersuehe. etwas mit dem scliarfen Löffel abzukratzen, löste sich das Ei)ithel in größerer Ausdehnung ab. Um festere Vereinigung mit dem neugebildeten Epithel zu er- zielen, W'urde die Wtinde auch abgekratzt. Die Reaktion war heftig, der Zustanrl besserte sich aber schnell.
Th. V. Schröder ('216) kommt nach Zusannnenstelluiig der l)ekannten Literatur und eigenen Beobachtungen zu dem Schlüsse, daß die Keratalgia traumatica Grandclements und die Arlt-Fuchsschen rezidivieren- den Hornhauterosionen einen und denselben Prozeß darstellen und nur graduell verschieden seien.
V. Beuß (217) unterscheidet zwei Formen des Leidens.
1. Xacli einer in der bekannten Weise entstandenen Erosion verspüren die Kranken jeden ]\Iorgen einen heftigen Schmerz im Auge, der sekunden- lang, selten bis zu einer halben Stunde oder noch länger andauert. Bisweilen tritt cheser Schmerz auch während der Nacht bei plötzlichem Offnen der Augen auf.
2. Ln Anschluß an eine Erosion treten in sehr verschieden langen ZA\-ischen- räumen tagelang dauernde Schmerzanfälle auf, bei denen Erosionen, Trübung und Unebenheit des Epithels, sehr selten gar keine pathologischen Verände- rungen gefunden werden. Nur zAveimal sah Verfasser eine flache Blase, aus der am zweiten Tage eine Erosion, schließlich eine bloße Trübung Avurde.
Die Anfälle treten entweder bei Patienten ein, die in der Z^A-ischenzeit keine Beschwerden hatten, oder weniger häufig l)ei Leuten, welche an der oben beschriebenen ersten Form leiden. —
Wenn sich bei einer Erosion der Hornhaut infolge eines nicht lange genug getragenen Verbandes das Epithel ungenügend regeneriert, so acDiäriert es bei der engen Berührung der Hornhaut mit der Tarsalbindehaut, wie dies während der Nacht der Fall ist, am Tarsalbindehautepithel. Iirfolgedessen findet bei zu schnellem Öffnen eine Zerrung des Homhautepithels imd damit der Nervenendigrmgen statt, und so kommt es zu den für die erste Form cha- rakteristischen allmorgendlichen Schmerzanfällen.
Ist die Adhäsion inniger, oder wird das Auge schneller geöffnet oder durch Eeiben gereizt, so legt sich das gezerrte Epithel nicht wieder an, sondern
6*
84 Supraorbitalneuralgie.
hebt .sich als Blase empor, bzw. reißt ganz ab. Dann finden wir die Erosion der zweiten Form.
Ähnlieh faßt auch Hirsch ('218) dieses Leiden auf.
Wicherkiewiez (319) erklärt diese Affektion durch eine infolge des Traumas verursachte Störung in der Nervenausbreitung des Trigeminus und schlägt die Bezeichnung ..rezidivierende traumatische Hornhaut- neuralgie" vor. Der Grund, warum bei bedeutenden Hornhaut Verletzungen, die mit umfangreichen Kontinuitätstrennungen verbunden sind, keine so starken Schmerzen aufträten, liege darin, daß bei denselben durch lineare Trennung die Nervenästchen durchtremit würden, während bei den in Eede stehenden Fällen gerade die Endausbreitung des Trigeminus nicht zerstört, sondern nur durch den mechanischen Insult, und zwar in einem größeren Umfange gereizt werde. Das Leiden könne mit Bläschenbildung einhergehen, sei aber mit derselben nicht zu identifizieren. Die Bläscheninidung stelle nur eine Komplikation dar.
§ 88. Bei r e t r o b u 1 b ä r e n N e u r i t i d e n und namentlich bei solchen, welche wir wegen Mangel anderer ätiologischer Momente auf Erkältung zurückführen, treten oft Schmerzen in der Tiefe der Orliita auf, sobald energische Bewegungen des Augapfels vorgenommen werden. Vielleicht entstehen diese Schmerzen durch Zerrungen der in der entzündeten Optikusscheide verlaufenden sen- siblen Ästchen des Trigeminus bei den Bulbusbewegungen, insofern der S- förmig gekrümmte Sehnerv bei den letzteren gestreckt wird.
§ 89. Es erscheint zweckmäßig, bei der Beschreibung der Trige minus - neuralgien auch gleich diejenigen Formen hier abzuhandeln, welche eigentlich zu den Neuralgien auf rein funktionell nervöser Basis gehören. Neben der Zweckmäßigkeit ist aber eine solche Anordnung um so gerechtfertigter, als man gegebenenfalls sehr oft nicht weiß, ob die Schmerzen durch eine orga- nische Läsion des Trigeminus hervorgerufen w^erden, oder ol) die Ursache derselben rein funktionell nervöser Natur ist.
Im Nervus supraorbitalis ist nach Krause (1. c. S. 132) der Sitz der Neuralgie am häufigsten. Außer diesem können aber auch die anderen Zweige des I. Trigeminusastes befallen sein und je nach deren anatomischem Verlaufe strahlen die Schmerzen dann nach verschiedenen Richtungen hin aus. Sie verbreiten sich über das obere Augenlid, die Tränenkarunkel, die Augenbraue, die Stirn und einzelne Teile des Gesichts. Zuw^eilen werden die Schmerzen bis tief in die Augenhöhle hinein und im Augapfel selbst emp- funden. Gerade in diesen Fällen zeigt sich oft Eötung der Konjunktiva und vermehrte Tränenabsonderung.
Sehr häufig klagen Hysterische über einen Schmerz mitten im Aug- apfel, oder über ein Wirbeln in der Orbita. Die in diesen Gebieten vor- kommenden Schmerz- und Druckpunkte sind aber nicht so charakte- ristisch wie der Supraorbit alpunkt, weder ist ihre Stelle so g(>nau um- schrieben, noch finden sie sich so häufig wie jene. Solche Druckpunkte finden sich im oberen Augenlidc. bald in seinem äußeren, bald in seinem
iScliinci/.cii im Bulbus. 85
jiK (liiilcii Aliscliiiiitc (l*al]M'l)i;il |)U II kt). Ein Avcil( i» )■ findet, sich <in der SeitenAViind der luuk'liernen !Nase, etwas inedianwärts und unterhalb des inneicn Augenwinkels. Selten bepjegnet uns einmal ein Fall, hei welchem auf ])ru(d< mit dem Soiidenl^nopf eine Stelle nehen (h r Kdiiiea ühei' dem Ziliarköi'per besondei's schmerzhaft erscheint, ohne daß ( iit/üiidliche Er- scheinungen res]). Zyklitis bestehen.
§ !t(). Jjei Olganischen Läsionen des 1. Astes nani( iithch in dei- (legend des Sinus cavernosus scheinen Schmei'zen ini Jjulbus liesonders häufig vor- zukommen ^).
So berichtet (ieiuliin (2S7) über folgenden Fall. Eine .'i2jährige Frau mit Insuffizienz der Tiiknspidal- und Mitralklappen und Erkrankimg der großen Arterien wurde plötzlich von lebhaftem Sehmerz im linken Auge befallen. Schon den nächsten Morgen war das Auge stark protimdicrt und hatte seine Sehkiaft veiloien. Schmerzen in Stirn und Schläfe links. Ameisenkriechen und Schwäche in den Armen und im rechten Bein. 14 Tage später war der Bulbus stark vorgetrieben und nach außen abgelenkt. Systolisches Geräusch über dem Biilbus und Pulsation. Pupille weit und staij'. Keratitis neuroparalytica. Lähnumg des rechten Arms und Havithyperästhesie der ganzen rechten Seite. Tod sechs Wochen nach Beginn der Erkrankung.
Sektion: Der Sinus cavernosus der linken Seite diuch ein entfärbtes Gerinnsel er- füllt und ausgedehnt. Die Karotis war eingehüllt in dieses Gerinnsel, welches auch die Ai't. ophthalmica umschloß bis dahin, wo sie elen X. opticus überkreuzt. Hochgradige Verändenmgen in der Carotis interna (im Original genau beschrieben), welche an eine spontane Ruptiu' derselben im Sinus cavernosus denken lassen.
Xunneley (288). Eine 42jährige Frau erwachte sieben Tage vor ihrer achten Ent- bindimg morgens mit einem heftigen eigentümlichen Schmerz in eler rechten Kopfseite, welcher plötzlich wie ein Blitz in elas rechte Auge fuhr. Sehvermögen nicht alteriert. In der rechten Kopfhälfte und im Ohr lautes Geräusch. 14 Tage später starker Exophthalmus. Pupille weit und starr. Sehvermögen verloren. Gefühl, als ob eler Augapfel bersten würele. Unterbindung eier Karotis drei Wochen nach Beginn der Erkrankung. Danach Verminderung des Exophthalmus. Heilung. Nur die Augenmuskeln blieben gelähmt, ebenso die Iris und das Sehvermögen auf schwache quantitative Licht- empfindung reduziert. Tod fünf Jahre später elurch akute Bronchitis.
Sektion: Die Arteria ophthalmica an ihrem Ursprung aus der Carotis interna zu einem haselnußgroßen Aneurysma erweitert, welches an der Sella turcica gelegen und mit locker anhaftendem, festem Koagulum erfüllt war. Dasselbe übte auf die Vena oph- thalmica einen Druck aus und verursachte eben dadurch die Vortreibung des Augapfels. Die A. ophthalmica innerhalb der Augenhöhle unel ihre Aste sehr eng; die Cai-otis interna und ihre Verzweigung erschien normal.
Auch Thibaut (291) erwähnt einen Fall, in welchem mit dem Auf- treten eines pulsierenden Exophthalmus plötzlich ein lebhafter Schmerz im Auge, in der Stirn und Schläfe auftrat.
4) Die vermehrte Blendung bei Erkrankungen des vorderen
B u 1 b u s a b s c h n i 1 1 e s .
§ 91. Da die vermehrte Lichtscheu bei entzündlichen Zuständen des vorderen Bulbusabschnittes durch den gleichen Vorgang bedingt wird, wie
^) Ganz besonders häufig finden wir Schmerzen im Bulbus bei den Fällen von Herpes zoster ophthalmicus angegeben. Wir werden später noch einmal darauf zurückkommen.
86 Die Blendung bei Trigeminusaffektion.
das Blendungsgefühl im nornialen Auge, so müssen wir uns zunächst mit demjenigen physiologischen Vorgange beschäftigen, den wir als ..Blendung" bezeichnen.
Unter Blendung Ijei sonst normalen Bedingungen verstehen wir eine als schmerzhaften Druck ül)er dem Orbitaldache und in der Tiefe der Orbita sich äußernde, höchst unangenehme Empfindung zufolge Einfallens zu intensiven Lichtes in das Auge, wobei die Sehschärfe durch Auftreten eines hellen Nebels stark reduziert erscheint, und zugleich eine kräftige Kontraktion im Orbikularis sowie, wenigstens bei plötzlichem Lichteinfall, Abw'ehrbewegungen der Hand und Fluchtl)ewegungen des Kopfes durch Vermittlung des Optikus ausgelöst werden.
Nach der Heringschen Theorie wird nämlich die in der Eetina vor- handene nervöse Substanz durch das einfallende Licht (also unter Einwirkung von Ätherwellen) chemisch zerlegt (Dissimilierung), ein Vorgang, w'elcher durch die Sehbahnen nach dem Kortex fortgeleitet, psychophysisch die Licht- empfindung dort hervorbringt. Bei beschattetem Auge Avird (unter dem Assimiherungsvorgange) der durch die Einwirkung der Ätherw^llen chemisch gespaltene Stoff jener Sehsulistanz wieder ersetzt, und damit durch Ver- mehrung der erregbaren Substanz die Lichtempfindlichkeit des Auges wieder gehoben. In der lebendigen Substanz gehen nun fortwährend i\.ssimilierung und Dissimilierung vor sich. Und wenn auch die Dissimilierung durch das einfallende diffuse Licht tagsüber gesteigert wird, so ist doch unser Auge so eingerichtet, daß die dadurch bewirkte relative Zunahme von Dissimilierungsprodukten in einer Weise durch den Säftestrom abgeführt wird, daß sie einen uns bewarßt werdenden Reiz auf die sensiblen Trige minus Verzweigungen im Auge kaum aus- zulö.-tn vermag. Fällt aber zu intensives Licht in das Auge, und w^rd dadurch die Menge der Dissimilierungsprodukte plötzlich so gesteigert, daß diese Spaltungsprodukte nicht so rasch durch den gew^öhnlichen Säftestrom entfernt werden können, so häufen sich dieselben an und bewirken durch Reizung der Ziliarnerven (an irgendwelcher Stelle im Auge, vielleicht im Perichorioidealraum) jene unangenehme, mit Blendungsgefühl bezeichnete Empfindung. Nach Schluß des Auges läßt aber sofort der vorher gesteigert gewesene Dissimilierungsvorgang und damit die vermehrte Produktion von Spaltungsprodukten nach, und der normale Säftestrom beseitigt l)ald, durch genügende Abfuhr jener, die Blendung.
Es ist nun wahrscheinhch, daß gewisse farbige Strahlen, z. B. ,, gelbe", Dissimilierungsprodukte liefern, welche, wenigstens beim Menschen, die Ziliar- nerven mehr als andere farbige Strahlen in Erregung versetzen und damit ein stärkeres Blendungsgefühl bewirken.
Wenn nun im normalen Auge eines normalen Menschen durch das ge- wöhnliche diffuse Tageslicht keine Blendungsgefühle erzeugt werden, so zeigt doch die kUnische Erfahrung, daß dieselbe Lichtquelle in dem Auge „ner- vöser" und „hysterischer" Menschen schon bereits lästige Blendungs- gefühlc zu bewirken \eiiiia<Jf. Diese Erscheinung kann nach unseren jetzigen
Die Blciulunii hei Tiigciiüiui.saffektion. 87
Ans('liaiiunf,'('n darin begrüiulci sein, daß das sensible Nervensystem derartiger Individuen schon an und füi' sicli leicliter reizbar ist, als das gesunder Menschen, und daß dadurch die Dissiniilicniiigsprodukte, welche im normalen Auge eines gesunden Menschen nocli keine uder kaum unangenehme Empfindungen er- zeugen, hier schon einen solchen Reiz auslösen, daß diese Patienten, um die Intensität des Dissimilierungsvorganges zu vermindern, nun dunkle Brillen tragen müssen. Andejvrseits geht aber auch bei Nervösen der Dissimilierungs- vorgang schneller vor sich als beim normalen Menschen, weil der Assimilierungs- vorgang Ixn derartigen Lidividuen ^■erlangsamt ist. Die Erklärung dieses Yen- ganges Weiden wii- im III. Bande l»ei der Bearbeitung der funktionell nervösen Sehstöi'ungen gelten und begnügen uns hier für diejenigen, welche sich näher mit dies(^n Zuständen befassen wollen, auf die Arbeit Wilbrands, Ül)er die Eiliolungsausdehnung des Gesichtsfeldes, Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1S'.X», zu verweisen. —
Sind nun bei Erkrankungen des vordeien Bulbusa bschnittes, namentlich bei Kornealaffektionen, die Ziliarnerven schon an und für sich stark gereizt, so genügt schon die gewöhnhche, im diffusen Tageslichte ent- standene Menge von Dissimilierungsprodukten der nervösen Substanz, welche ja im normalen Auge noch keinen empfindlichen Eeiz auslöst, um hier schon unangenehme resp. schmerzhafte Blendungsgefühle zu erzeugen.
Ch. Steele (219) beschreibt einen FaU von ganz ungeheuerlicher Lichtscheu mit ausgedehnter Trigeminusneuralgie, welche eine 38 jährige Dame nach wochenlangen photo- graphischen Aufnahmen im hellen Sonnenschein befallen hatte und dieselbe für 7 Wochen in einem absolut verdunkelten Zimmer gefangen hielt. Xoch nach P,2 Jahren bestand eine gewisse Empfindlichkeit gegen grelle Beleuchtung. Sie verlor sich später allmähUch gänzlich.
Hier war offenbar durch die Überhäufung mit Dissimilierungsprodukten dauernd ein Eeizzustand der sensiblen Ziliarnerven gesetzt worden.
Interessant sind die Erfahrungen, welche Krause (1. c. S. 77) bei seinen Operierten (Exstirpation des Ganglion Gasseri) gemacht hat.
Eine Patientin gab ganz bestimmt an (zwei Monate nach der rechtsseitigen Ganglion- exstirpation), daß sie das Gefühl des Geblendetseins nur auf der linken Seite noch habe; das linke Auge fing dabei sofort an zu tränen, während sie mit dem rechten Auge ganz starr, ohne zu blinzeln, in die helle Sonne zu sehen vermochte.
Auch in dem S. 69 erwähnten Falle v. Millingens (184) mit angeborenem Defekte im Trigeminusgebiet war, trotzdem beiderseits ein Hornhautgeschwür bestand, kein Tränen und keine Lichtscheu vorhanden.
Ob es sich bei allen Fällen von Keratitis neuroparalytica so verhält, bedarf noch eingehender L^ntersuchung.
Wir beobachten gegenwärtig eine 52 jährige Frau mit einem metastatischen Karzinom an der Schädelbasis, infolgedessen eine rechtsseitige Abduzens-, Fazialis-, Akustikus-, Glossophar^^lgeus-, Vagus- und totale Trigeminuslähmung mit beginnender Keratitis neuro- paralytica eingetreten ist. Hier fehlt trotz (künstlich) erweiterter Pupille, trotz oberflächlicher (Lagophthalmo) und tiefer Kornealaffektion jeg- liche Lichtscheue. Ohne das geringste Blendungsgefühl sieht sie in das helle Lampenlicht.
§ 9'2. Diese durch das Sehen ins Helle plötzlich vermehrte Menge von Dissimilierungsprodukten der retinalen nervösen Sehsubstanz ruft auch durch
88 Reflexamaurose.
Keizung sensibler Trigeminusäste jenes nach der Nase hin irradiierende Gefühl des Prickeins auf der dortigen Schleimhaut hervor, welche ,,das Niesen" ein- leitet. Vgl. S. 66, § 73.
Bezüghch des Niesens bei Trigtminusaffektion Inaucht nicht erst be- sonders dargetan zu werden, daß chemische und mechanische Eeize der Nasen- schleimhaut dasselbe hervorrufen, es sei nur beiläufig noch liier auf die beiden folgenden interessanten Beobachtungen aufmerksam gemacht.
Nach Romberg (311, S. 302) fiel eine 42jährige Frau auf den Hinterkopf. Ein Jahr nachher hörten die Menses auf. Seit dieser Zeit litt sie an Anfällen von Xies- kranipf, welche an Häufigkeit imd Heftigkeit zunahmen und ihr den Schlaf raubten. I. imd II. Ast des Trigeminus völlig normal. Auf die Portio major des III. Astes be- schränkte Anästhesie ohne begleitende schmerzhafte Empfindungen in den gefühllosen Teilen.
Sektion: D.^r III. Ast des Trigeminus der linken S?ite war an der Stelle, wo er in das Foramen ovale tritt, an seiner äuß?ren Fläche umgeben von einem rötlichen, gefäßreichen Gewebe, welches teils aus Fasern, teils aus Bläschen bestand (Exsudat). Das Neurilemm erschien verdickt und gerötet, soweit der Nerv in dem Keilbein verlief, auch noch etwas weiter nach abwärts bis zur Stelle, wo an der hinteren Fläche des Nerven das normale C4angUon oticmn saß. An dieser Veränderung nahm aber nur die aus deni Ganglion Gasseri entspringende Portion des III. Astes Anteil. Die motorische Wurzel verlief unversehrt an der inneren Fläche imd verschmolz mit der größeren Portion erst unterhalb der kranken Stelle.
Adamkiewicz (289) beobachtete folgenden interessanten Fall von objektiver totaler Anästhesie der beiden Trigemini, und zwar aller Aste links und des I. inid eines T^ils des II. Astes rechts bei einem .51jährigen Offizier, bei dem sich im Verlaufe einiger Jahre Kitzelgefühl, Ameisenkriechen, bisweilen brennender Schmerz im Gesichte einstellte, ferner Neigimg zu Katarrhen, sowie unstillbares Niesen. —
7]) Anderweitige Sehstörungen bei Reizung sensibler Trigeminus- äste. Die sog. Reflexamaurose.
§ 93. Bezüglich der durch Reizung resp. Verletzung sensibler Trige- minusäste und namentlich des Nerv, supraorbitalis hervorgerufenen Reflex- amaurose (Brown-Sequard 222) dürften die der vorophthalmoskopischen Zeit entstammenden Beobachtungen sich wohl meist auf andere Weise er- klären lassen. Das Studium der Hysterie hat auch hier den Schleier ge- lüftet, und wohl die Mehrzahl aller dahin gehörigen Beobachtungen, bei welchen unter dauernd normal gebliebenem, ophthalmoskopischem Be- funde nach Verletzung der Supraorbitalgegend Amaurose des Auges der be- troffenen Seite aufgetreten war, werden der hysterischen Amaurose zu- gezählt werden müssen.
Einschlägige Fälle aus der vorophthalmoskopischen Zeit finden wir zu- sammengestellt bei Zehender, Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1866, S. 269 und Virchow-Hirsch, Jahresbericht für 1873, Bd. II. S. 573, sowie Leber, Graefe-Sämisch V, S. 978.
Im Jahre 18()5 stellte Jonathan Hutchins(jii (234) eine Gruppe von Fällen zusammen, welche den Zusannnenhang zwischen Neuralgien der Zahnnerven und Amaurose klar legen sollten. Die dort mitgeteilten Be-
IJofloxainaiiro.so. 89'
obachtiingen sind alx'c /u iiii^^eiiügeiul. um daraus die Reflexamaurose als selbständiges Kranklicitshild koiistrnicvcii zu kciiuicri. Vi(dleieht ist der folgende Fall (Beobachtung '1) auf Hysterie zu bcziclicii.
Eine 45 jährige Frau war seit etwa .'? Jaliicn auf dein linken Auge fast blind, gleich- zeitig litt sie an einer Ansehwellung des Zahnfleisihes rechts oben, weshalb wiederholt Bhit<'gel angesetzt worden waren. Nach dem Ausziehen eines Zahnes verlor sich dann die Zalinfleischsehwellung und zugleich stellte sich das Si^hverniögen des linken Auges soweit wieder her. daß sie imstande war, größ:'re (iegenstände zu erkennen. Die ophthalmo- skopische Untersuchung ergab ein negatives Resultat.
Ähnlich verhält es sicli Avohl luit Delgados Fall (235).
Ein 12jähriger Knabe ans Toledo soll infolge eines apoplek tischen Anfalles ( !) unter zerebralen Xervenerscheinmigen so schwachsichtig g(>worden sein, daß ei- nicht mehr im- stande war. Finger in nächster Nähe zu zählen. Oplithalmoskopisch bestanden Vciände- lungcn in dci' Chorioidea imd iln'cr Epithelschicht. Da sich ahei' jcderseits ein kariöser Backenzahn vorfand, so wurde vor Beginn einer B?handlung die Herausziehung dieser beiden Zähne angeraten. Als drei Tage später das Kind wieder vorgeführt wurde, erfuhr Delgado, daß das S'hvermögen. unmittelbai' nach der Herausnahme jenei' Ix idcii Zähne, sich wieder hergestellt hatte.
Audi die folgende J>( obaelitung Lardicrs (223) berulit offciiliar auf Hysterie.
Ein Sjähriger Knabe hatte am rechten Auge eine Konjunktivitis luid Hornhaut- tiübung. Als eines Tages der Verband abgenommen wurde, war das Auge amaurotisch. Lardier fand den ersten rechten oberen Backenzahn kariös und brachte hiermit die Erblindung in Verbindung. Safort nach der Extraktion konnte der Knabe Finger zählen luid kam zu einem der Hornhautnarbe entsprechenden Sehvermögen.
Wie mangelhaft die Beobachtung der als Reflexamaurose bezeichneten Fälle im Durchschnitt sich darstellt, zeigt uns der Fall (4111 (224).
Ein 33 jähriger Farmer hatte beiderseitige Neuralgie des Gesichts imd Kopfes inid seine Sehkraft nahm so stark ab, daß er nicht lesen konnte. Als er untersucht wairde, las er Jaeger 16; der Augenspiegel zeigte Retinatrübung („effusion"') und Undeutlichkeit der Retinalgefäße. Die Zähne des linken Oberkiefers waren erkrankt. Nachdem sie ent- fernt waren, begann zu gleicher Zeit Besserung der Neuralgie und Amblyopie. In einer Woche wurde Jaeger 14, einige Tage später Jaeger 5, nach weiteren 10 Tagen Jaeger 2 gelesen.
Kicht allein fehlen hier Angaben über das Gesichtsfeld und über das Verhalten des ophthalmoskopischen Befundes nach Extraktion der Zähne, sondern wir vermissen hier, wie bei fast allen sonst hierher zu zählenden Be- obachtungen, eine gründliche Untersuchung der Körperorgane, des Urins und des NervensA^stems.
Derselbe Vorwurf nuiß der folgenden Beobachtung de Weckers (226) gemacht werden.
Eine 28jährige Näherin litt seit längerer Zeit an Sehmerzen des ganzen Oberkiefers. Nach Ablauf eines heftigen Schmerzanfalles bemerkte sie eine völlige Erblindung auf dem rechten Auge. Einige Tage später wurde sie nach einem ähnlichen Anfalle aiich links ama\irotisch. Die hellste Lamp? verursachte ihr nur imsichere Lichtempfindung. Die Pupillen waren mäßig erweitert, reagierten aber nicht auf Lichtreize. An Simulationsversuche war kaum zu glauben. Auf Weckers Rat wurden links fünf kariöse ZÄme ausgezogen. Gleich nach dem Erwachen aus der Chloroformnarkose versicherte dann Patientin, links wieder sehen zu können; nach fünf Tagen normale Sehschärfe, rechts
90 Reflexamaurose.
nur quantitative Lichtempfindung. 14 Tage später wurden rechts drei kariöse Zähne aus- gezogen, gleich darauf trat auch auf dem rechten Auge das Sehvermögen ein.
Auch dieser in der wiedergegebenen Form schwerverständliche Fall ver- liert sofort an Bedeutung, wenn wir uns erinnern, daß Hysterie so häufig als Parallelverlauf schwerer organischer Nervenleiden nanienthch bei mul- tipler Sklerose, bei Hirntumoren und Gehirnsyphilis gefunden M'ird. Wäre hier eine gründliche Allgemeinuntersuchung der Patientin vorangegangen, dann hätte man auch sicherlich die Ursache der Pupillenstarre nachweisen können, während die zauberhafte Wiederkehr des Sehvermögens wohl auf Suggestion bezogen werden dürfte, wenn man sie nicht, wenigstens auf dem einen Auge, als eine zufällige, bezüglich des Zeitpunktes mit der Extraktion der Zähne zu- sammentreffende Besserung eines die vorüljergehende Amblyopie bedingenden Grundleidens ansehen will.
§ 94. Metras (225) bespricht die pathologischen Beziehungen des Auges imd der Zähne durch Reflexaktion und teilt die durch Zahnleiden be- dingten Augenaffektionen in drei Klassen:
1. in solche, welche von vasomotorischen Störungen abhängen: me die Ernährungsstörungen und die amaurotischen Zufälle,
2. solche, die aus Sensibilitätsstörungen hervorgehen: wie Neuralgien sowie nervöse und hyperästhetische Asthenopien, und
3. solche, die sich durch Motilitätsstörungen charakterisieren : wie Krämpfe der Muskeln in der Orbita und der Lider.
Unter den Zahnaffektionen, welche das Auge in Mitleidenschaft ziehen, seien zu nennen: Karies, schwere Dentition, Ausziehen von Zähnen mit Fraktur der Alveolen, Periostitis und Gingivitis durch künstliche Zähne und Gebisse. Besonders die Zähne des Oberkiefers, und vor allem die Backenzähne übten einen Einfluß auf das Auge aus.
Nicht selten wird bei Zahnleiden eine hinzutretende Sehstörung durch das Fortkriechen einer Periostitis oder eines Erysipels von dem äußeren Oberkieferrand bis in die Orbita hinein hervorgerufen, wonach dann Exophthalmus und auch Erblindung durch Optikusatrophie eintreten kann.
Eigene Beobachtung: Siehe Fig. 22. Einem 18 jährigen Mädchen wurde vor 8 Tagen ein Backzahn links unten extrahiert: Salt 3 Tagen Sohwellung des Unken Auges und Fieber. Bald schwoU die ganze linke obere Wangengegend an, vind es trat eine starke Schwellung der Venen immer deutlicher hervor. Dazu kam eine beträchtliche Protrusion des Unken Bulbus nach unten mid außen. Starkes Lidödem. Pupillenreaktion etwas träge. Fundus oculi normal. Rechts nur ganz geringes Ödem, auch links wurde nur eine Zunahme des Ex- ophthalmus konstatiert. Patientin starb am 10. Tage ihrer Erkrankung.
Nach Samelsohn (227) hatte sich bei einer 50jährigen Patientin eine vollständige Amaurose des rechten Auges infolge einer durch Zahnextraktion bedingten Periostitis orbitae entwickelt. Unmittelbar nach der Zahnextraktion starke Anschwellung der rechten Gesichtshälfte, rechtsseitige Taubheit mid starker Kopfschmerz. Nach fünf Tagen Exoph- thalmus mit aufgehobener Bewegliclikeit nach unten innen und völlige Erblindung rechter- seits mit mittelweiter, reaktionsloser Pupille und negativem ophthahnosko])isth('m Befunde. Später machte sicli (durch deszendierende Atrophie von dem retn>l)uil)ä!' im ()])tikus gelegenen
Pvcfk'xainaurose.
91
neuritischen Herd aus) ciiu' \'('ifäil)uii;i der PaiiiUe «ieltend, Wcäliiciid die Retinalgefäße un- verändert blieben.
Hirsch (228), Diniuiei' ("i-iU), Wiclicikiewicz (281) und Vossius (232) berichten übe)' analoge Fälle. Die allmähliche Besserung des Seh- vermögens nach Extraktion der Zähne in Sclmcidcrs (239) Falle ist wohl auf die Heilung der Periostitis nach l^jutfernnug der Zähne zurückzuführen. Auch hier zeigte der Augenspiegelbefund eine atrophische Yerfäri»ung der l'a])illc.
Die 13eoljachtung Hermanns (288), wo nach Extraktion eines zweiten olleren Backzahnes noch an demselben Tage ein fünfjähriger Knabe vollständig erblindet war, und objektiv beiderseits Stauungs})apillc nachgewiesen wurde, erklärt sich wohl durch die bis dahin schon latent vor- handen gewesene Neuritis optica (was ja im allgemeinen liäufig zu beobachten ist) und einen zufälhg mit der Extraktion des Back- zahnes zeitlich zusammenfallenden vermehrten Druck auf die optische Leitung (Tumor cerebri).
§ 95. Die plötzlichen Erbhn- dungen nach Traumen auf den oberen Augenhöhlenrand sind nicht als eine Reflexamaurose durch Reizung des N^ervus supra- orbitalis, sondern als eine durch Zer- reißung resp. Quetschung des Sl-Ii- nerven im Canahs opticus ent- standene Sehstörung aufzufassen. Wir werden im dritten Bande
dieses Buches näher auszuführen haben, wie häufig durch Traumen des oberen Augenhöhlenrandes Fissuren der Schädelbasis zustande kommen, welche, bis in den Canalis opticus sich fortsetzend, dort dem Sehnerven ver- hängnisvoll werden.
Wenn es nicht sicher konstatiert wäre, daß auf verhältnismäßig leichte Traumen hm in einem spröden Schädel Fissuren entstehen können, so würde die Versuchung nahe liegen, einzelne dahin gehörige Beobachtungen als Re- flexamaurose anzusehen.
Wir sind in der Lage, ül)er zwei derartige Beol^achtungen hier berichten zu können.
Ein 27 jähriger junger Mann mit bis dahin völlig gesunden Augen kam nach Schluß des Theaters beim Hinausgehen ins Gedränge. Während er sich umwendete, um mit einer hinter ihm gehenden Dame zu sprechen, stieß die letztere ihm unvorsichtigerweLse mit
j. ij,. _ —
W. W. Exophthalmus und klaffende Lidspalte bei Sinusthrombose nach Zahnextraktion. Tod.
92 Reflexamaurose.
der Spitze ihres Schirms gegen das Dach der Augenhöhle. Sofort war das Sehvermögen auf diesem Auge erloschen, wiewohl der Stoß sehr schwach gewesen sein mußte, weil weder eine Hautabschürfung am Oberlide noch ein Bluterguß unter die Lidhaut am dritten Tage nach dem Unfälle bei diesem Patienten zu konstatieren war. Auch konnte der letztere mit Sicherheit angeben, daß bis zu jenem Trauma sein Auge völlig sehkräftig gewesen sei, weil er als Uhrmacher meist nur mit demselben gearbeitet habe. Im übrigen war derselbe ein solider und völlig gesundei- Mensch. Der ophthalmoskopische Befund war anfangs normal. Die Pupillenreation auf Licht war auf der Seite des Traumas völlig erloschen. Nach einigen Wochen entwickelte sich auf dem Auge der traumatischen Einwirkung eine Verfärbung der Pai)ille, die schließlich bei normalem Verhalten der Geläße zu völliger Atrophie führte.
In einem anderen Falle aus unserer Beobachtung spielte ein SOjähriger Herr mit seinem Spazierstocke, indem er denselben zwischen den Fingern der rechten Hand sich herumdrehen ließ. Durch eine unvorsichtige Wendung schlug ihm dabei die Krücke des- selben von unten gegen das Orbitaldach des rechten Auges. Im Moment der Einwirkung des Traumas war die Stelle der Kontusion sehr schmerzhaft, auch war das Oberlid blut- unterlaufen, und zugleich bemerkte der Patient eine beträchtliche Abrahme des Sehvermögens auf flem Auge der verletzten Seite. Er war weder besinnungslos, noch hatte derselbe über Kopfschmerzen zu klagen. Bei der LTntersuchung am folgenden Tage stellte sich heraus, daß das Gesichtsfeld rechterseits bis auf den oberen äußeren Quadranten in Wegfall ge- kommen war. Die zentrale Sehschärfe blieb hochgradig reduziert; der Augenspiegelbefund war normal. Nach einigen Wochen trat auch hier die Verfärbung der Papille ein, und bekam dieselbe balel ein völlig atrophisches Aussehen.
§ 96. Hinsichtlich der Frage der Keflexamblyopie vom Trige minus aus bleibt es zunächst auffallend, daß nach den vielen Fällen von Eesektion des Nerv, supraorbitalis nicht einmal von einer danach aufgetretenen Amaurose die Kede ist. Ferner möchte es angebracht erscheinen, auch hier auf das ge- meinsame Auftreten von Sehstörungen und Trige minusaffektion auf- merksam zu machen, was nicht selten bei basalen Neubildungen und namentlich nach Lues cerebralis beobachtet wird. Die hierher gehörigen Fälle mochten früher um so eher zur Eeflexamblyopie gezählt w^orden sein, als der Trigeminuslähmung bei diesen Prozessen nicht selten neuralgische Zustände vorausgehen resp. die Lähmungszustände sich khnisch nicht selten als Anaesthesia dolorosa manifestieren.
Auch nach der Erfindung des Augenspiegels zu einer Zeit, in welcher das Studium der zerebralen Lues und der Symptomatologie der Gehirntumoren noch weniger entwickelt war, mochten gleichfalls manche dieser Fälle zur Keflexamblyopie gezählt Avorden sein, weil bei einzelnen, trotz der vor- handenen Amaurose, der ophthalmoskopische Befund normal war oder im Laufe der weiteren Beobachtung erst sich das Bild der weißen Atrophie der Sehnerven entwickelt hatte.
Wir erinnern uns, vor Jahren eine .35jähiige Frau mit Amblyopie auf dem rechten Auge behandelt zu haben, bei welcher gleichzeitig mit dem Auftreten der Sehstörung heftige Neuralgien im Bereiche des I. und IL Trigeminusastes zu konstatieren waren. Die Patientin hatte schon längere Zeit über osteokopische Schmerzen zu klagen gehabt; auch hatte sie mehrfach aboitiert und besaß keine lebenden Kinder. Vom Ehemann wurde Lues zuge- standen. Eine energische antiluetische Kur beseitigte' bald alle Beschwerden. Leider besitzen wir keine einge^iende'n Notizen mehr über diesen Fall.
R(>fl('xainaurose. 93
§ !,t7. Till folj^ciKlcii strllcii wii- eine Pu'ilic von einschlägigen Fällen mit Öektionslii'fuud zusaninien, einerseits um daizutun, wie häufig das schon oben erwähnte gemeinsame Befallensein des Optikus und Trigeminus vor- kommt, aiidei-etseits um einwurfsfreier zu beweisen, daß es sich nicht um funktionelle Störungen, sondern um oi'ganische VeräiMleiungeii i\i'> \. opticus dabei handelt.
Dreschfeld (2!t4). E< t),'staii(l icihtssciti^fe aiistrcsproclicnc Hypciastlicsif im Bereich des Kanuis oph thalmicus nei'vi trigemini, daneben rechterseits voll- kommene Amaurose, linkerseits totale temporale Hemianopsie bei normalem Augenspiegelbeinnd luui normaler S.4ischärt'e dieses Auges. J)ie Hyperästhesie machte später einei- Anästhesie der rechten oberen Gesichtshälfte Platz. Diabetes insipidus, Kopf- schmerz, Erbrechen. Lähmung des Okulomotorius. Abduzens und TrochlearLs rechts.
Sektion: An der rechten Hirnbasis sitzender karzinomatöser Tumor, welcher über dem Foramen lacerum medium begann, sich über und zur rechten Saite des Sinus cavernosus fortsetzt? und bis zum rechten Foramen optieiun reichte, indem er den ihn begleitenden Optikus dicht umgab. Das Chiasma war in seiner linken Hälfte, sowie der vor ihm liegende linke Nerv, opticus voUkomm'Mi intakt. Bei der genaueren Untersuchung zeigte sich, daß die Geschwulst dermaß'n die betreffenden Gehirnnerven recht?rseits (II, III, IV^, VI und Ramus ophthaimicus Nr. V) in ihrem Verlauf umstrickte, daß die Isolierung derselben unmöglich war. Die mikroskopische Untsrsuchung des rechten N. opticus zeigte jedoch denselben als vollkommen normal, wenn auch stark komprimiert.
Grünwald (320) sah bei einem .31jährigen Manne anfänglich eine rechtsseitige Abduzenslähmung , später eine linksseitige Keratitis neuropa ralytica , rechts Amaurose, links temporale Hemianopsie. Außerdem waren Erscheinungen vor- handen, welche die Diagnose: maligne Neubildung des Keilbeins, nach unten diux-hgebrochen, mit Kompression mehrerer Hirnnerven an der Basis rechtfertigte. Der Tod erfolgte durch Verblutung.
Sektion: Lymphendotheliom in der mittleren Sjhädelgrube auf dem Keilbein auf- sitzend, quer gestreift. Beide Nu. optici, beide Abduzentes, Trochlearis, rechter Fazialis und Akustikus waren in der Geschwulst eingeschlossen, die nach unten durch beide Siebbein- lab\Tinthe durchgewuchert war.
Ferner der auf S. 74 erwähnte Fall Türck (305).
Auch bei den folgenden Fällen von gleichzeitiger Affektion des Trige- minus und Optikus zeigte die Sektion das Vorhandensein eines basalen Tumors.
Bell (321). Nach Trauma Kopfschmerz und Sehwindel, dann monatelang hef- tige Schmerzen in der linken Stirn und Backe, dann links Ptosis, Ophthalmoplegie, Dilatation und Starre der Pupille, Neuralgie und Anästhesie der linken Gesichts- hälfte, Lähmung der linken Kaumuskeln, Verlust des Sehvermögens links. Keratitis neuroparaly tica .
Sektion: An der linken Seite der Sella turcica Adhäsionen älteren Datums zwischen Dura und weichen Hirnhäuten. Nach ihrer Lösung kam eine Geschwulst zum Vorschein, welche vorwärts bis zur oberen Keilbeinspalte, seitwärts bis zum Foramen der Arter. m°ningea med. und rückwärts bis zum Proc. clinoid. post. reichte. Dieselbe nahm den ganzen Sinus cavernosus ein. Der Okulomotorius, Trochlearis, Trigeminus, Abduzens waren in der Geschwulst eingeschlossen und bis zu ihrem Austritt aus dem Gehirn atrophisch. Der Optikus verlief oberhalb derselben und hatte eine graue Farbe.
B. Beck (322). Patient konnte rechts Finger auf 5, links auf 2 Fuß zählen, ohne daß ophthalmoskopisch etwas Krankhaftes nachgewiesen werden konnte. Rechts Abduzenslähmung, rechts Ptosis. Links Anästhesie der Hornhaut bei gleich- zeitiger linksseitiger Hemianästhesie. Rechte Pupille weiter als die linke.
94 Reflexamaurose.
Sektion: Myxogliom im Bereich des Pons und Gliom des rechten Sehhügels.
Fenger (323). 57 jährige Frau, vor 8 Jahren Exstirpation der rechten Mamma wegen Karzinom. Seit einem Jahre heftige, zuerst intermittierende, späterhin anhal- tende Schmerzen in der rechten Seite des Gesichts bis zur Mittellinie, dann Lähmung derselben Seite des Gesichts bei ununterbrochener Fortdauer der Schmerzen. Die Sensibilität dieser Seite war sehr abgeschwächt, doch an einzelnen Stellen durch den äußeren Druck schmerzhaft gesteigert. Rechts Abduzenslähmung. Abnahme des Sehvermögens. Später Keratitis neuroparalytica.
Sektion: Das rechte Ganglion Gasseri dick, verhärtet, vom Umfange einer Hasel- nuß. Die drei Äste des Trigeminus waren bis zu ihrem Austritt aus dem Keilbein ansehnHch verdickt. Die Glandula pituitaria war zum Teil in eine seröse Zyste ver- wandelt. Der übrig gebUebene Teil war zu einer Geschwulst vergrößert, mit welcher der N. abducens verwachsen war. An der hinteren Fläche des Felsenbeins zeigte sich die Din-a sehr verdickt und degeneriert; durch sie hindurch nahmen Fazialis und Akustikus ihren Verlauf. —
Ferner der auf S. 75 erwähnte Fall Oppenheim (309),
In dem folgenden Falle war die Geschwulst von außen eingedrungen.
Treitel (324). Links die ganzen Lider, Conjunctiva bulbi und Kornea sind vollkommen anästhetisch. Absolute Amaurose, weiße Papille, Kera- titis neuroparalytica. Beweglichkeit des Bulbus nach allen Richtungen beschränkt. Strab. convergens. Pupille starr auf Licht.
Rechtes Auge S = ^"/ao- Gesichtsfeld normal.
Sektion: Geschwulst von außen in das Schädelgewölbe eingedrungen... etc. Die Geschwulst lag in einem Teil der durchgängigen Fissura orbitalis sup., drängte aber die hier liegenden Gefäße und Xerven so der Mittellinie zu, daß der Proc. clinoid. anter. sowie die entsprechende untere Wurzel des Orbitalflügels zur Atrophie gebracht wurde. Das Foramen opticum war nicht mehr vorhanden, und der Nerv, opticus verlief mit den übrigen an dieser Stelle eintretenden Gebilden durch den Rest der Fissvira orbital, sup. Der L Ast des Trigeminus war diu'ch starke Verengerung der Fissvira orbital, sup. erheblich gequetscht worden, während der Ramus supra- et inframaxillaris in der Geschwulst ver- schwanden. —
Bei den folgenden Beobachtungen lag Lues vor, welche in der Mehrzahl der Fälle als basale gummöse Meningitis in die Erscheinung trat.
Wagner (273). Anfangs Hyperästhesie, später Anästhesie der rechten Gesichtshälfte, rechts Amaurose; rechtsseitige, später auch linksseitige Körper- parese. Tränen des rechten Auges.
Sektion: Dura an der Basis verdickt und in eine Schwarte verwandelt, welche den Optikus, Okulomotorius und Trigeminus umfaßte, auch die Pia war mitbeteiligt. Der rechte Trigeminus schmäler vmd weicher als normal und mit den anderen rechtsseitigen Hirnnerven durch die basale Neubildung rechts von der Sella turcica bedrängt. Lues.
Labarriere (283). Lues. 32jährige Frau. Im 6. Monat der Schwangerschaft plötzlich Verlust des Sehvermögens links, seitdem Kopfschmerz. Vier Monate darauf links Anästhesie der Gesichtshälfte, der Konjunktiva, der Mundschleimhaut und Zunge. Rechts Ptosis, Lähmung des Rectus int. et super. Linke Pupille unbeweglich. Später auch rechts Anästhesie der Gesichtshälfte und beider- seits Keratitis neuroparalytica.
Sektion: Pia an der Basis verdickt und der Hirnsubstanz anhaftend, namentlich um das Chiasma. Im Niveau der linken Hälfte des Chiasma existiert eine zentimetergioße plastische Substanz, welche mit den Meningen und der Substanz der Nerven zusammen- hängt. Der linke Optikus ist sowohl vor dem Chiasma als hinter demselben bis rückwärts zu den ("orpora geniculata ganz atrophiert. Der linke Trigeminus ist ebenso atrophisch, namentlich in seinem Ramus ophthalmicus. Das Ganglion zeigt nichts Abnormes.
Rctlcxamauiosc. 95-
l'li t li off (325). Vor 6 Jahren spezifische Infektion. Seit cincin .lalii' beständige K()])fscliiiH'rzen, rezidivierende rechtsseitige Lähmim^i;. Affektion des icclifen Optikus mit Erblindung. Affektion des Chiasnia, liähniuiig des 1. \iii(l I [. Astes des rechten Trigc in in<is mit reclitsseitiger Keratitis nenrojjaialj'tica; rechtsseitige Faziahs- und Abduzenslälnuung, später auch links Abduzensliihmung. Dementia.
Sektion: .M\Uti])le Erweichungsherdc in Ixidcn ( Jroßhirnhemisphären, ausgedehnte Meningitis ginnmosa an der Basis eerebri, bis in die hintcic Schädelgrube sich erstreckend. Der rechte X. trigeminus ist gegenüber dein Unken slaik verdickt. —
l*ick (270). öSjähriger Mann, i'cchts Sehschwäche. Anfangs Hyperästhesie, s])ät<'r Anästhesie des rechten Tiige minus, rechts Sehschwache. Lähmung der i-eeliten l^^xtremitäten. des iccliten J'^iziahs und M y])()glos,sus. Rechts Keiatitis neui'o- ])aialytiea.
Sektion: Frischer Erweichungsheid im hinteren S.heidvel der inneren Kapsel i'cchteiseits, ^leningitis sy])hilitica an der Vorderfläche des l^iiis, Gummabildnng am Aus- tiitt des reebten Trigeminus, totale Degeneration der i'cchten aufsteigenden (^uintuswurzeL — Jjnes.
Friedreich (326). Schmerzen im Bereich des linken Trigeminus. Lähnnmg des Nervus oculomotorius, später auch des rechten und linken Fazialis und Trochlearis. Seh Störung. Neuritis optica.
Sektion: An der Basis des mittleren Lappens ein braunrotes, (kab schwieliges Gewebe. Lues.
Broadbent (327). Anästhesie der rechten Gesichtshälfte. Amaurose. Konjugierte Abweichung nach rechts. Rechts Körperlähmung.
Sektion: Zwei kleine syphilitische Tumoren, einer im Pons, der andere in der MeduUa oblongata nahe am Boden des IV. Ventrikels. — Lues.
Serrebrennikowa (328). 20jähriger Mann. Fünf Monate nach der syphilitischen Infektion trat starker Kopfschmerz auf, und nach Verlauf eines weiteren Monats erblindete erst das linke Auge im Verlaufe von 12 Tagen und nach weiteren 10 Tagen auch das rechte. Dabei war Parese des linken Trigeminus vorhanden. Okulomotoriuslähmung. Olfaktoriusparese. Ophthahnoskopischer Befund beiderseits normal.
Sektion: An der Gehirnbasis zwei gummöse Neubildungen, von denen die eine, von der Größe einer Walnuß, gleich hinter dem Chiasma über denr Tractus opticus sinister lag, die andere, halb so große, mehr rechts gelegen war. Das Tuber cinereum war auch von dem größeren, teils zerfallenen Gumma ergriffen. —
Gama (329). Ein von Paraplegie befallener Militär klagt seit % Jahr über alhnäh- liche Abnahme des Gefühls in der rechten Gesichtshälfte und der Sehkraft des rechten Auges. Rechts Kaubeschwerden. Rechte Pupille starr. Man konnte mit dem Finger auf der Hornhaut und Konjunktiva hin- und hergleiten, ohne daß der Kranke etwas fühlte.
Sektion: Das Insertionsende des Trigeminus gelb, weich, atrophisch, des Marks verlustig. Das Ganglion Gasseri hatte an Volumen beträchtlich zugenommen und war von Ansehen nnd Konsistenz des Speckgewebes. Die Nervenfasern, die gewöhnlich vom Ganglion zu unterscheiden sind, waren ganz mit ihm verschmolzen. Der I. Ast des Trigeminus mit seinen Zweigen war von rötlicher Farbe, wie injiziert, und adhärierte fest an der sehnigen Scheide innerhalb der Augenhöhle. Der Ramus maxillaris inferior erschien von normaler Beschaffenheit nach seinem Austritte aus dem Kieferkanal. Der Ramus maxillaris superior war am stärksten verändert, verdickt, zähe wie das Ganglion. Mehrere seiner Fasern hatten am Volumen bedeutend zugenommen. Der rechte Sehnerv war vor der Kreuzung nur V4 so groß wie der linke, erweicht, von blasser, rötlicher Farbe, schleimiger Konsistenz,, des Marks verlustig. Hinter dem Chiasma war kein sichtbarer L'nterschied zwischen beiden Sehnerven. —
•^6 Reflexainaurose.
§ 98. Da nun in neuerer Zeit gar keine Fälle sog. Reflexamaurose ver- -öffentlicht worden sind, scheint man von einer Aufstellung derselben als einem selbständigen Krankheitsbilde Abstand genommen zu haben. Denn wenn auch durch Reizungen sensibler Trigeminusäste am vorderen Bulbusabschnitte (vgl. S. 59 und 71) leicht vasomotorische Veränderungen erzeugt werden können, welche mittelbar etwa durch Zunahme des intraokularen Druckes, oder durch Trübung des Kammerwassers die Sehschärfe zu beeinflussen imstande sind, so wäre es doch schwer zu verstehen, wie eine Reizung des sensiblen Trigeminus einerseits eine andauernde Blindheit ohne nachweisbare Veränderungen am Sehnerven, das andere Mal mit nachfolgender Atrophie der Papille, beides aber ohne sichtbare vasomotorische Störungen am vorderen Bulbus- abschnitte bewirken sollte. Ferner müßte man die Möglichkeit zugeben, daß eine dauernde Reizung der sensiblen Trigeminusäste (wie z. B. bei Zahn- leiden) und die damit in Zusammenhang stehende supponierte Erweiterung der Blutgefäße des Sehnervenstammes zu einem neuritischen, also entzünd- lichen Zustande allmählich führen könnte, eine Annahme, gegen welche viele Bedenken erhoben werden möchten, und welche auch durch die Erfahrungen bei sympathischer Reizung (auf welche wir nachher näher eingehen werden) widerlegt wird. Angenommen aber, eine dauernde Erweiterung der Blutgefäße durch Erregung der Vasodilatatoren würde schließlich ihren Aus- gang in Entzündung des Sehnerven nehmen, dann wäre aber wiederum nicht zu verstehen, wie die durch den chronisch-neuri tischen Prozeß hervorgerufene Sehstörung plötzlich einem guten Sehvermögen wieder Platz machen könne, wenn der ursprüngliche Reizzustand im Trigeminusge biete etwa durch Extrak- tion eines kranken Zahnes gehoben worden war. Die durch eine einmalige Einwirkung eines Traumas gegen den Supraorljitalis hervorgerufene Er- blindung resp. Amblyopie aber, wie in den beiden von uns angeführten Fällen, lassen sich aus davon abhängigen vasomotorischen Störungen im Sehnerven- stamme noch viel weniger erklären, da hier der auf den Supraorbitalis ein- wirkende Reiz ein einmaliger kurzer und rasch vorübergehender und bei dem einen Falle sogar ein auffallend geringer gewesen war.
Demgegenüber hat nun Urbantschitsch (237) folgende Erfahrungen ülter den Einfluß von Trigeminusreizen auf die Sinnesempfindungen nament- lich auf den Gesichtssinn beobachtet. Aus einer ganzen Reihe von Fällen soll sich ergeben haben, daß eine einseitige Erkrankung des äußeren und mittleren Ohres häufig einen Einfluß auf das Sehvermögen, und zwar gewöhn- lich auf das beider Augen auszuüben vermöge, indem sich nämlich mit Ein- tritt resp. Zunahme des Ohrleidens das Sehvermögen verschlechtere, da- gegen mit Abnahme resp. Heilung jenes sich wieder bessere. Desgleichen sei er imstande gewesen, durch eine Reizeinwirkung auf das Ohr vermittels Lufteinblasung in die Paukenhöhle oder Bougierung der Tube eine Einwirkung auf das Sehvermögen hervorzurufen. Dieselbe habe sich meist in einer Steigerung, seltener einer Vermindeiung der Sehschärfe geäußert. Sie sei in ihrer Intensität proportional der Größe und Dauer des Reizes gewesen und
Syinpithischc Reizung. 97
in der Regel nur vorübergehend, manchmal aber auch dauernd aufgetreten. Dies(^ Erscheinungen ließen sich erklären aus dem reflektorischen Einflüsse, Avelchen die durch die Ohrerkrankung affizierten sensiblen Ohr- äste des Tiige minus auf die optischen Zentren und speziell auf den Licht- sinn auszuül)en vermöchten. ])aniit stinnne auch die von Ur bantschitsch gemachte Beobaclitung, daß eine Reizung der das Ohr nicht \'ersorgenden sensiblen Trigeminusfasern diuch Anblasen der Wange oder Kasenschieim- haut. Riechen scharf(M- Stoffe^ usw. nicht selten eine vorübergelu'ude Steigerung des Lichtsinnes veraidasse; außerdem gi^liöre die Tatsache hierher, daß durch Erkrankung des äußenii und mittleren Ohres auch reflektorische Beeinflussung in den übrigen vom Trigeminus versorgten Simiesorganen bewirkt werden könne. Es müsse jedoch bei der Steigerung des Sehvermögens in den oben erwähnten Fällen außer der Zunahme des Lichtsinns noch ein anderes Moment beteihgt sein, wie sich daraus ergäbe, daß die Veränderungen in beiden nicht immer parallel stünden.
Diese Angaben Urbantschitschs entbehren noch der Kontrolle durch andere Beobachter.
Die sympathische Reizung. (Sympathische Neurose.)
§ 99. Bei schweren Augenaffektionen , namentUch nach IridocycUtis traumatica, treten mit den Schmerzanfällen des primär erkrankten Auges nicht selten auf dem anderen sensible, vasomotorische, motorische Reiz- resp. Depressionserscheinungen von selten des Optikus auf, welche mit der Entfernung des ersterkrankten Augapfels aufhören, und welche, was prin- zipiell festzuhalten ist, lange Zeit bestehen können, ohne in jenes Krankheits- bild hinüberzuleiten, welches wir mit dem Namen ,, sympathische Ent- zündung" belegen. Als die Wege, auf welchen das andere Auge in Mitleiden- schaft gezogen wird, wurden von jeher die Ziliarnerven angesehen, und da dieselben sensible, motorische und vasomotorische Fasern enthalten, so wären die verschiedenen Störungen des zweitergriffenen Auges durch eine aus- schließliche oder stärkere Beteiligung der einen oder anderen Fasergattung zu erklären.
Wiewohl nun die meisten Autoren eine sympathische Reizung, als Krankheitsbild sui generis, scharf von einer sympathischen Entzündung geschieden wässen wollen, indem sie daran festhalten, daß eine sympathische Neurose lediglich reflektorisch rein funktionelle Störungen verursache, ohne zu einer Iridocyclitis sympathica des anderen Auges zu führen, wollen wieder andere Beobachter daran festhalten, daß eine sy mjjathische Reizung häufig nur den Prodromalzustand einer sympathischen Entzündung dar- stelle, wobei dann im weiteren Verlaufe entweder plötzlich oder allmählich die entzündlichen Erscheinungen nachher zur Entwicklung kämen. Demgegen- über ist aber nicht von der Hand zu weisen, daß eine sympathische Reizung und eine sympathische Entzündung beide nebeneinander
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. B,l. I. Abteiluna. 7
98 Sympathische Reizung.
hergehen können, ohne daß die letztere aus der erste ren sich notgedrungen zu entwickeln braucht; und darum beruhen auch die sog. Heilungen einer sympathischen Entzündung durch Enukleation des erst erkrankten Auges wohl auf der Täuschung, daß man eine sympathische Reizung als Prodrom der sympathischen Entzündung aufgefaßt hatte. Wie eingangs bemerkt, gehört zum Zustandekommen einer sympathischen Neurose unter allen Umständen die Schmerzhaf tigkeit des primär erkrankten oder sympathisierenden Auges, welche Bezeichnung wir nach 0. Schirmer (243) der Bequemlichkeit halber hier aufnehmen und demgemäß elas zweiterkrankte Auge als ,,sym- pathisiertes" bezeichnen wollen.
§ 100. Die sensiblen Störungen bei der sympathischen Neurose äußern sich in dem sympathisierten Auge in einer mäßigen Empfindlichkeit auf Druck und in dem spontanen Auftreten von Schmerzen im Bereiche des I. Trige- minusastes; diese Schmerzen steigern sich bei Anstrengung der Augen und beim Verweilen des Patienten in hellen Räumen, während bei geistiger und körperlicher Ruhe die Erscheinungen meist zu verschwinden pflegen. Häufig klagen die Kranken über ein Gefühl von Eingenommensein und Schwere im Kopfe. Zuweilen sind auch, wie in einem Falle von Landolt (238) fast die gleichen Punkte am sympathisierenden wie sympathisierten Auge druck- empfindlich.
Die Bahn dieser reflektorischen Erregungen geht längs der Ziharnerven durch den I. Ast des Trigeminus nach dessen sensiblem Kern, und werden dieselben von da aus auf den analogen Kern der anderen Seite übergeleitet.
§ 101. Zu den vasomotorischen und sekretorischen Erscheinungen der sympathischen Neurose gehört die anfallsweise auftretende perikorneale Injektion auf dem sympathisierten Auge, verbunden mit vermehrter Tränen- sekretion.
Daß eine solche re;flektorische Übertragung eines Reizes von einem Auge auf das andere stattfinden kann, geht sowohl aus Versuchen, als aus der Beobachtung hervor, daß schon bei Einwirkung irgend eines Reizes auf die Hornhaut oder Bindehaut des einen Auges, auch auf dem anderen Tränen- absonderung, Lichtscheu und mehr oder weniger ausgesprochene perikorneale Injektion auftritt.
Mooren und Rumpf (239) haben in elieser Richtung experimentelle Versuche angestellt. An einem Auge wurde die Kornea entfernt und die frei- liegende Iris mit Senfspiritus besprüht. Mit der stärkeren Injektion dieses Auges wurde eine deuthche Anämie des anderen beobachtet, die eine Zeit nach dem Aufhören des Spray einer beträchtlichen Injektion Platz machte. Wurde statt Senfspiritus Äther verwandt, so trat Anämie am besprühten und Hyperämie am anderen Auge auf, was nach Aufhören des Spray wechselte.
Nach Jesner (158 a) rufen Reize, welche die Nn. ciHares resp. den Trige- minus der einen Seite treffen, zu gleicher Zeit Erweiterung der Gefäße auf dem Auge der anderen Seite mit allen ihren Folgen hervor.
Sympathische R( iziing. 99
Auch von Bach ("240) sind s))ätci' (Uese Versuche mit ^l» ichciii Erfolge wiederholt worden .
Die Bahn dieses llet'lexes muß in den Ziliarnerven und dem Ganglion ciliare verlaufen. l>ei den (iefäßstörungen sind wohl hauptsächlich die sym- pathischen Fasern di^r Ziliainerven und zenti'al die vasomotoi'ischen Zentren heteiligt.
§ 102. \'()n (). Schiinicr (248) wiid die Existtn/ ein* s (ilaucoma Sympathien m, was auch hierher zu zählen wäre, geleugnet und auf tlie ol)en- erwähnte Tatsache zurückgefühlt, daß Reizung einer Iris durch chemische Agenzien starke Hyperämie der anderen Kegenbogenhaut erzeugen könne. Es sei also die Annahme gerechtfertigt, daß entzündliche Prozesse des einen Auges auf die Blutfüllung des anderen von wesentlichem Einflüsse wären, wodurch ein schon vorhandener glaukomatöser Prozeß an diesem in ungünstig- ster Weise beeinflußt werden könne. Jeder stärkeren Reizung am primär erkrankten Auge würde eine Exazerbation des glaukomatösen Zustandes am anderen Auge entsprechen. Fielen dagegen alle diese Irritationen fort, so könne das Glaukom bei zweckentsprechender BehandluiJg, die vorher umsonst versucht worden wäre, zur Ausheilung kommen. In dieser Richtung manifestiere sich der günstige Einfluß der Enukleation. Bei Fällen, in welchen vorher noch kein Glaukom bestanden habe, sei che Sache so zu erklären, daß offenbar hier eine Disposition zum Glaukom von Hause aus vorhanden gewesen sei. Es w^äre ja bekannt, daß in einem zum Glaukom disponierten Auge, Auf- regungen und nervöse Reize jeder Art einen Anfall auslösen könnten, indem sie auf vasomotorischem Wege teils durch Erweiterung der Pupille, teils durch stärkere Blutfüllung der Iris die letztere verdickten und dadurch die Fontana- schen Räume verlegten. Es w4irde also hier der übertragene Reiz auf dem anderen Auge eine Hyperämie der Irisgefäße und dadurch mittelbar die Druck- steigerung hervorrufen.
§ 103. Als trophisch-sy mpathische Störung darf man vielleicht noch eine Reihe von Fällen bezeichnen, bei welchen auf dem sjanpathisierten Auge eine Weißfärbung der Zihen sich ausgebildet hatte (vgl. Bd. I, S. 8). Hierher gehörige Beobachtungen sind von Warren-Tay (244), Bock (245), Nettleship (246), Jakobi (247) und Schenkel (248) angegeben. In der folgenden Beobachtung von Thier (249) erfolgte als Ausdruck der Tropho- neurose binnen kurzer Zeit ein Verlust fast sämtlicher Kopfhaare.
Es handelte sich um einen in den Glaskörper eingedrungenen Eisensplitter mit folgender eiteriger Irido -Chorioiditis. Bei der ersten Vorstellung, etwa 14 Tage nach der Verletzung, war der Lichtschein schon erloschen, es bestanden rasende Kopfschmerzen, die den Patienten, einen sehr kiäftigen Menschen, Tag und Xacht nicht zur Ruhe kommen ließen. Letztere steigerten sich immer mehr und nahmen nach 14tägiger klinischer Behandlung einen solchen Grad von Heftigkeit an, daß Patient um die Enukleation bat. Mittlerweile hatten sich Zeichen von sjTiipathischer Reizung, Lichtscheu und akkommodativer Asthenopie, eingestellt, die nach der Enukleation sofort verschwanden, während die Kopfschmerzen noch wochen- lang in solcher Intensität bestehen blieben, daß Tag für Tag Morphium injiziert werden
100 Amblyopia sympathica.
mußte. Als nach divi Monaten die subjektiven Klagen über Kopfschmerzen noch andauerten, konnte, da die Entschädigimgsfrage in Betracht kam, an Simulation gedacht werden. Jedoch der als Ausdruck einer Trophoneurose in kurzer Zeit erfolgte Verlust fast sämtlicher Kopf- haare bei dem im besten Mannesalter stehenden Individuum mußte jeglichen Zweifel an der Echtheit der subjektiven Beschwerden, sowie an dem reinen Charakter eines schweren funktionellen Nervenleidens benehmen.
§ 104. Zu den motorischen Störungen gehört em tonischer oder chro- nischer Krampf des Orbikularis: der sympathische Blepharospasmus nach Donders (241). Am häufigsten findet sich mäßige Schwäche des Akkommodationsmuskels in analoger Weise, wie wir derselben bei der nervösen Asthenopie begegnen. Über einen hierher gehörigen Fall von Spas mus des Ziliarmuskels bei einem Kellner, welchem eine in die leere Orbita ein- gelegte Hohlkugel die Bindehaut druckempfindlich gemacht hatte, berichtet Lindsay Johnson (242).
§ 105. Bezüglich der sog. Amblyopia sympathica ist hier folgendes zu erwähnen.
Der ganze Symptomenkomplex der sympathischen Neurose umfaßt bei vollständigem Krankheitsbilde genau diejenigen Erscheinungen, welche wir unter nervöser Asthenopie verstehen, wobei also zu den hier bereits ge- schilderten funktionellen Störungen von selten des Auges noch die allzu- leichte Ermüdbarkeit beim Sehen, die konzentrische Gesichtsfeld - einschränkung mit Ermüdungserscheinungen, die Verminderung der zentralen Sehschärfe, Nebelsehen, Photopsien und Blendung durch Licht hinzuzuzählen wären. Schon früher hatte Wilbrand (250) hervorge- hoben, daß der ganze Symptomenkomplex der nervösen Asthenopie mit den Erscheinungen sich decke, welche wir als sympathische Neurose bezeichnen. Die letztgenannten Symptome fänden ihre Erklärung darin, daß sowohl durch Sehmerzen des primär erkrankten Auges, sowie durch die in Laienkreisen sehr verbreitete Furcht vor der sympathischen Entzündung des anderen Auges, die betreffenden Patienten stets in Sorge gehalten und dadurch in einen nervösen Zustand versetzt würden, welcher um so deutlicher bei den- jenigen Individuen sich manifestieren müsse, bei welchen von Hause aus eine nervöse Disposition vorhanden sei.
Eine physiologisch -pathologische Erklärung der Symptome der nervösen Asthenopie würde uns hier zu weit führen; wir werden im IV. Bande dieses Werkes uns genauer mit derselben zu befassen haben und verweisen wegen näherer Details zunächst auf Wilbrand, Die Erholungsausdehnung des Gesichtsfeldes, Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1896. Im allgemeinen möchten wir hier nur anführen, daß, wie bekannt, eine charakteristische Erscheinung des nervösen Zustandes in der Neigung zu Eeflexaktionen und einem leichteren Ablaufen derselben sich kundgibt. Auf diese Anlage wären dann bei der sympathischen Neurose die sensiblen, motorischen und vasomotorischen Stö- rungen im sympathisierten Auge zurückzufülueii. Ferner wissen wir, daß bei den nervösen und hysterischen Zuständen ganz außerordentlich häufig und
Aiiiblyopia synipxthica. 101
l.öchsiwahrscheiiilicli miti i zcrebraltm Einflüsse (in suhnornialcs Ver- halt(>n der Net/haut zur Enl-\vicklmif:j küiinnt, welches >ich in ( iner zu schnellen Ahnahine der Licht-Enijyfindlichkeit bei P]inwiikung außen n j^iclites ujul einem zu kuif^'sanien Wiederanstei^'en derselben iui Dinikeln (Adaptation, Erholung der Netzhaut) physiologisch zu erkennen gibt, eine Erscheimnig, aus welcher die Photopsien, der Wechsel in dem Verhalten der zentralen Seh- schärfe und der Gesichtsfeldausdehnung, sowie das schnelle Verschwinden der fixierten Gegenstände sich erklären lassen. ])ie veimehrte Licht- scheu, als eine spezielle Erscheinung von Seiten des Trigeminus, kann bei der sympathischen Neurose oft sehr hochgradig werden, wie die folgende Be- obachtung Hirschbergs zeigt:
Das rechte Auge eines 19jährigen Mannes war vor diei Jahren diireh den Bolzen einer Windbüchse verletzt worden. Die darauffolgende, sehr langwierige Entzündung hatte das S?hverniögen vernichtet. Nachdem schon einmal vor drei Jahren ein Rezidiv derselben mit starker Photophobie aufgetreten, aber bald geheilt war, stellte sich jetzt wiedennn Lichtscheu aAif dem gesunden Auge ein, die bald derartig zunahm, daß der Patient morgens beim Aufschlagen der Augen die heftigsten Schmerzen empfand und eine Stunde lang noch die Augen schließen mußte, ehe er sich ans Licht gewöhnte; er konnte nicht arbeiten, nicht lesen, ein weißes Papier machte ihm Schmerzen. Nachdem dieser Zustand Monate angedauert hatte, wurde der phthisische, leicht injizierte und sehr druckempfindliche rechte Bulbus enukleiert. Sofort nach dem Erwachen aus der Narkose waren alle Beschwerden beseitigt. Im Stumpf fand sich eine Verknöcherung der Aderhaut.
Diese vermehrte Lichtscheu erklärt sich eben daraus, daß die sensiblen Nerven des sympathisierten Auges reflektorisch dauernd in erhöhtem Reiz- zustande verharren, wodurch die retinalen, durch die chemische Wirkung des einfallenden Lichtes gesetzten Dissimilierungsprodukte, welche im normalen Auge kaum ein merkliches Blendungsgefühl hervorrufen, hier schon schmerz- haft und störend empfunden werden.
§ 106. Wenn nun durch die Ziliamerven schon im normalen Zustande eine sehr rege Reflextätigkeit nach dem anderen Auge hin vermittelt wird, so kann man sich leicht vorstellen, wie durch ein ruhiges Verhalten beider Augen die Symptome der sjanpathischen Neurose im sympathisierten Auge bis zum Verschwinden schwächer werden, wie aber andererseits beim Ge- brauche des gesunden Auges che in dem sympathisierenden Auge vorhandenen krankhaften Zustände auf dem umgekehrten Wege durch vermehrte Reizungen gesteigert werden müssen, auf die sie dann mit erhöhtem Schmerz und Exa- zerbation des entzündlichen Zustandes antworten. Umgekehrt werden dann wieder die nervösen Beschwerden auf dem sympathisierten Auge stärker, wenn der Reizzustand im sympathisierenden Auge zunimmt.
Bei alledem ist es nicht zu verwundern, daß früher manches als sym- pathische Neurose benannt wurde, was genau genommen nicht hierher gehört. Femer ersehen' wir daraus, daß die Symptome der sympathischen Reizung nicht allein bei traumatischen Iridozyklitiden des primär erkrankten Auges aufzutreten brauchen, sondern daß oft geringfügige Epithelverluste der Horn- haut, ^ark reizende Fremdkörper in der Kornea und im Bindehautsack usw., kurz Affektionen des vorderen Bulbusabschnittes diese funktionellen Störungen
102 Die sympathische Entzündung.
heivoriufen können, wenn dieselben nur einerseits mit einer intensiven psychi- schen Erregung oder mit starken sensiblen Eeizen verknüpft waren, und gerade ein nervös disponiertes Individuum getroffen hatten. Sehr häufig wird aber auch dabei, weil eben das primär erkrankte Auge im Vordergrunde des Interesses steht, die symi^athische Reizung am anderen Auge übersehen. Dieser rein nervösen Veranlagung ist es aber zur Last zu legen, wenn nicht sofort nach der Enukleation des primär erkrankten Auges die Reizzustände am anderen Auge verschwinden.
Die sympathische Entzündung.
§ 107. Bezüglich der sjanpathischen Entzündung können wir uns kurz fassen.
Die alte sog. Ziliarnerventheorie, welche von fast allen Autoren aufgegeben ist, nahm an, daß der vom sympathisierenden Auge in den Ziliar- nerven erzeugte Reizzustand reflektorisch auf das sympathisierte Auge über- tragen würde. Dort führe dann allmähhch dieser reflektorisch erregte Reiz zur Entzündung.
Für die Annahme einer derartigen rein neurotischen Entzündung aber fehlt bis jetzt jede wissenschaftliche Grundlage.
Es ist hier nicht der Ort auf den Wert der verschiedenen Theorien über das Wesen der sympathischen Ophthalmie einzugehen, zumal da noch heftig hin und wider gestritten wird, und eine Klärung der Ansichten anscheinend noch in weiter Ferne liegt. Hervorheben möchten wir nur, daß zur Zeit die modifizierte Ziliarnerventheorie Schmidt-Rimplers (252) die meisten Anhänger zählt. Nach diesem Autor präpariere die Ziliarreizung im sym- pathisierten Auge nur den Boden für die eigentliche Entzündung. Die letztere würde aber erst durch bestimmte (noch nicht gefundene) Noxen (Toxine, Bakterien) hervorgerufen, welche in dem betreffenden Organismus kreisten und auf dem Blutwege ins Auge gelangten.
b) Lähmungszustände , welche nach organischen Trigeminusläsionen das Auge
betreffen. Anästhetische und hypästhetische Zustände.
Über die regionäre Ausdehnung der Sensibilitätsstörungen im Bereiche des alterierten Nerven.
§ 108. Wir betrachten zunächst die Ausbreitung und die verschiedenen Intensitätsgrade, unter welchen die Lähmungszustände des Trigeminus klinisch hervorzutreten pflegen.
Bei vollständiger Lähmung des Quintus werden Störungen der Sensibilität im ganzen Ausbreitungsgebiet des Nerven, sowie Lähmung der Kaumuskulatur und häufig auch sekretorische, trophische und vasomotorische Störungen beobachtet. Die Anästhesie erstreckt sich dabei auf das ganze
Komplette Trigeminuslähmung. 103
vom Quintiis versorgte Gebiet der Haut, auf die Kornea, die Konjunktiva, die Schlcnudiaut der Nase, des ^lundes, der Zunge, der Wang(ni und des Gaumens.
Im Vergleich zu den häufigen Faziahslähmungcn sind primäre, isoherte Lähmungen des Trigeminus recht selten, d. h. ein vöUiger Funktionsausfall sowohl seiner sensiblen, motorischen, trophischen, vasomotorischen und sekre- torischen Fasern. Erkrankungen des sensiblen Teils in Form von Neuralgien sind dagegen häufig.
Später AVerden wir sehen, daß von einzelnen x\ut()ren (Ferrier, Schmidt, Gowers und von uns) eine isolierte Trigeminuslähmung beobachtet worden ist, deren Ätiologie ganz dunkel erscheint.
Müller, Hirschl und Gruber deuten ihre Fälle als eitie neuritische Erkrankung.
Häufiger kommen Trigeminuslähmungen auf traumatischem Wege zustande, durch Stichverletzung des Nerven, durch Schädelbasisbrüche und durch Schüsse in den Nerv.
Am häufigsten jedoch stellen krankhafte Prozesse an der Hirnbasis das ätiologische Moment der Lähmung dar, als basal meningitische (tuberkul. und syphil.) Affektionen, Geschwülste, Aneurysmen, Periostitiden, Blutextravasate, Abszesse und Karies des Schädelknochen.
An seiner Ursprungsstätte im Pons w^ird der Quintus besonders von Herderkrankungen der Brücke affiziert, so durch Blutungen, Erweichungen, Tumoren, durch sklerotische oder rein degenerative Prozesse (Bulbärparalyse).
Über die genauere Differentialdiagnostik des Krankheitssitzes werden A\ir später zu sprechen haben. Zuvörderst betrachten wir diejenigen klinischen Beobachtungen, aus denen ersichtlich ist, von welcher Stelle aus im Verlauf des Quintus eine Lähmung aller Äste des- selben hervorgerufen werden kann.
Zusammenstellung der einschlägigen Fälle mit Sektionsbefund.
§ 109. BezügHch der Frage, von welcher Stelle aus eine komplette Lähmung des Trigeminus hervorgerufen werden kann, ist zunächst hervor- zuheben, daß eine solche dann entstehen muß, wenn das ganze Kern- Wurzel gebiet desselben in der Brücke vernichtet, oder doch in seiner Leistungsfähigkeit gehemmt worden ist, wie z. B. in der folgenden Beobachtung Jollys (330).
Es fand sich Anästhesie und Lähmung der Kaumuskulatur im Bereiche des linken Trigeminus. Die Sektion zeigte ein Gliom im dorsalen Abschnitte des Pons, wesentlich links gelegen, das seine stärkste Ausdehnung entsprechend dem linken Brückenabschnitte hatte. Der ventrale (motorische) Trigeminuskern war vollständig in der CJeschwulst auf- gegangen. Auch der dorsale (sensible) Kern war stark infiltriert und nur noch durch einzelne rudimentäre, von Kernen umgebenen Ganglienzellen angedeutet. Die austretenden Wurzeln, und zwar besonders stark die motorischen, waren blaß und zeigten starken Markzerfall.
104 Komplette Trigeminuslähmung.
Ferner wird ein Krankheitsherd, welcher den Stamm des Trige minus (also die sensible und die motorische Wurzel, siehe Fig. 13, S. 34) allein zer- stört, eine komplette Lähmung desselben auf der gleichen Seite zur Folge haben, wie im Falle Tooth (331).
Links sensible und motorische Zweige des Trigeminus gelähmt. Die Sektion zeigte ein Gumma an der Basis, welches den Stamm des linken Trigeminus, wie aus der mikro- skopischen Untersuchung hervorging, völlig zerstört hatte.
Sodann bei Affektionen des Ganglion Gasseri, wenn zugleich durch den Herd auch die kltinere motorische Wurzel (vgl. Fig. 13, S. 34) mit er- griffen ist.
So hatte im Falle Westhoff (332) ein Gumma des Ganglion Gasseri eine vollständige Lähmung aller drei Äste des Trigeminus mit Keratitis neuroparalytica zur Folge gehabt.
In der Beobachtung II von Hagelstamm (335) zeigte sich die taktile Sensibilität und Schmerzempfindung in der ganzen linken Gesichtshälfte mit Ausnahme des N. auricularis magnus aufgehoben, Berührungsgefühl an der Kornea und Konjunktiva links herabgesetzt. Schwierigkeit links beim Kauen. Die Sektion ergab einen walnußgroßen Tumor der mittleren Schädelgrube. Das Ganglion Gasseri war völlig in der Geschwulst aufgegangen.
Im Falle Long und Egg er (336) hatte die erweiterte Karotis im Sinus cavernosus die Augenmuskelnerven und das Ganglion Gasseri komprimiert. Es bestand eine ziem- lich kompliziert verteilte, linksseitige Hyperästhesie. Die Lider, die Konjunktiva, die Kornea, die Oberlippe und der angrenzende Wangenabschnitt zeigten linkerseits vollständige Anästhesie.
Weiter kann eine Alteration aller drei Äste des Trigeminus an der Basis eine komplette Quintuslähmung zur Folge haben, wie in der Beob- achtung von Roth mann (333), bei welcher ein in die Orbita hineingewuchertes basales Karzinom die drei Äste des Trigeminus lädiert hatte.
Im Falle Bishop (337) war eine Anästhesie der linken Seite des Gesichts und Kopfes vorhanden. Der linke Augapfel war unempfindlich gegen jede Berührung bei ungetrübtem Sehvermögen. Auf die linke Nasenhöhle machten die stärksten Reizmittel keinen Eindruck, während die Geruchsfähigkeit fortdauerte. Die linke Zungenhälfte war sowohl gegen Gefühls- als Geschmacksreize völlig unempfindlich. Bei der Sektion fand sich eine zinhöse Geschwulst auf der inneren Fläche des Keilbeins, welche sich seitlich nach dem Foramen auditor. intern, und rückwärts bis an den Pons erstreckte. Die Geschwulst füllte die Öffnungen, durch welche die drei Äste des Trigeminus treten, voll- ständig aus.
Bei den folgenden drei Beobachtungen hatte der Krankheitsherd das Ganglion zugleich mit den drei Ästen des Trigeminus befallen, so im Falle Meyer (334) nach einer Schußverletzung durch eine Pistolenkugel. Bei der Sektion zeigte sich eine Erweichuug des Ganglion Gasseri mit den drei Ästen.
In der Beobachtung Oppenheims (309) mit Anästhesie im ganzen sensiblen Gebiet und Lähmung des Masseter waren das Ganglion Gasseri, sowie die drei Äste des Trigeminus in die Geschwulstmasse eines Karzinoms eingeschlossen (siehe S. 75) und im Falle Fenger (323) mit Anaesthesia dolorosa, allerdings ohne Lähmung der Kaumuskeln, waren das Ganglion Gasseri sowie die drei Äste des Trigeminus durch Krebsmetastasen verdickt, vgl. S. 93. Ferner in der auf S. 95 erwähnten Beobachtung von Gama (329).
Nach der Spaltung des Trigeminus in seine drei Zweige tritt bei um- schriebenen Herden Anästhesie der vom jeweihg betroffenen Aste innervierten
Anästhesie im Gebiete des I. Quintusastes. 105
Gesichtsregion (vgl. S. 35, Fig. 1;")) auf. So liat Ijcll (838) mehrere Beispiele mitgeteilt von Anästhesie des liamus ophthalmicus. Damit ist aber nicht gesagt, daß jeder Fall von Anästhesie des I. Astes einem Herde ent- sprechen müsse, welcher peripher vom Ganglion Gasseri auch wirküch im Verlaufe des ersten Astes gelegen sei; denn aus der folgenden Zusannnen- stellung von Anästhesien im Bereiche des Ramus ophthalmicus mit Sektions- befund geht liervor, daß von allen Stationen im Verlaufe des Nervus Quintus, sofern nur die dem ersten Aste zugehörigen Fasern ge- troffen sind, auch Sensibilitätsstörungen in diesem Bezirke auf- treten können.
Übersicht über die Stellen, von welchen ans Sensibilitätsstörnngen im Bereiche einz<'lner Äste des Trig'eminns hervorgerufen werden.
1. Anästhesien im Bereiche des I. Astes bei verschiedenartigem Sitze des Krank- heitsherdes längs des Verlaufes der Quintus-Leitung.
Da im Eamus ophthalmicus die sensiblen Fasern für die Konjunktiva und den Bulbus verlaufen, wird eine totale Leitungsunterbrechung des L Astes auch stets eine Anästhesie der Konjunktiva und des vorderen Bulbusabschnittes zur Folge haben.
Unterbrechung der Leitung im orbitalen Gebiete.
§ 110. Es ist klar, daß bei der Neurotomia optico-ciliaris, bei welcher behufs Vermeidung einer sympathischen Entzündung am anderen Auge die Ziliarnerven kurz hinter dem Bulbus durchschnitten werden, auch eine An- ästhesie lediglich am Bulbus auftreten wird.
So berichtet Landolt (360) über einen derartigen Fall. Die Sensibilität des Bulbus verschwand nach der Operation, dieselbe kehrte aber nach einigen Tagen wieder. Es bildete sich ein Hornhautgeschwür, dasselbe heilte.
Bezüglich der Fälle von Querenghi (143) und Parisotti (144) mit supponierter Affektion des Ganglion ciliare verweisen wir auf S. 52 dieses Bandes.
Hirschberg (362) erzählt folgende Beobachtung: Ein Stück Holz wurde mit großer Gewalt gegen die linke Kopfhälfte eines Menschen geschleudert, wonach derselbe 7 Stunden lang bewußtlos blieb. Vier Wochen später wurde eine linksseitige Ptosis konstatiert. Der Augapfel unbeweglich, S = 0, die Hornhaut vollkommen unempfindlich, Pupille weit und starr, diffuse, bläuliche Trübung im Glaskörper. Später trat Keratitis neuro- paralytica auf, der M. rectus extemus und internus funktionierten wieder gut.
In diesem Falle weist Keratitis neuroparalytica und die absolute Starre der Pupille mit Sicherheit auf die Beeinträchtigung einzelner orbitaler Nerven- äste durch die Blutung hin (vgl. Bd. I, S. 416), während die isoherte Erhaltung des Rectus extemus und internus es wahrscheinlich macht, daß cüese Muskeln selbst durch die Blutung vorübergehend in ihrer Tätigkeit gehemmt gewesen sein mochten.
!JJieden (363) berichtet über einen Fall von Stichverletzung des linken Auges mit zurückgebliebener rechtsseitiger Hemiplegie und linksseitiger Abduzenslähmung nebst hoch-
106 Anästhesie im Gebiete des I. Quintusastes.
gradiger Kontraktur des rechten Internus. Neun Monate nach der Verletzung wurde unter antiseptischen Kautelen der rechte Internus vorgelagert mit ausgiebiger Rücklagerung des Externus. Am sechsten Tage nacli der Operation zeigte sich auf der bis dahin ganz klaren Kornea des operierten Auges (mit voller Sehschärfe) ein indolentes zentrales Infiltrat, das sich rapid in em kraterförmiges Geschwür verwandelte. Als Ursache dieses malignen Prozesses, der drei Wochen lang unbeeinflußt von der üblichen Therapie f ortschritt, ergab sich voll- ständige Anästhesie der linken Konjunktiva und Kornea.
Laplace (364) erzählt folgenden Fall: lOjähriger Knabe. Eine abgebrochene Rappier- klinge war durch die Fissura orbitalis superior in die mittlere Schädelgrube gedrungen. Das Auge war unverletzt. Anästhesie des linken Auges und Abduzenslähmung blieben nach der Operation zurück.
Am schönsten und deutlichsten tritt diese Funktionsbehinderung im I. Aste bei den Fällen mit einer Gummigeschwulst am Apex orbitae hervor.
So erzählt Hunter (357) folgenden Fall: Ein 26 jähriger Patient mit Resten syphi- litischer Iritis auf beiden Augen zeigte rechts eine sehr rasch sich entwickelnde Vortreibung und Unbeweglichkeit des Bulbus, leichte Neuritis optica, dabei hochgradige Sehstörung, bald darauf Ptosis und lange andauernde Hornhaut-Anästhesie, sowie verringerte Sensi- bilität der Nasen-. Stirn- und Schläfenhaut. Unter Schmierkur Besserung. Die »Störung der Hornhautsensibilität war äußerst hartnäckig.
In Thompsons Falle (358) bestand eine vollständige Lähmung aller Augenmuskeln des einen Auges mit Anästhesie des Bulbus und der Haut im Bereich des Frontalis bei leichtem Exophthalmus. Sehnerv gerötet. Heilung nach antisyphilitischer Kur.
In dem Falle Coopers (359) begami der genannte Symptomenkomplex bereits im achten Monate nach dem Auftreten des Primäraffektes. Im Laufe von 4 Wochen wurden nacheinander ergriffen: der AbcUizens, der I. Ast der Trige minus, der Trochlearis, der Okulomotorius. Heilung. Nur der Nerv, abducens blieb gelähmt.
Unterbrechung der Leitung im Sinus cavernosus.
§ 111. Hutchinson (365). 40jährige Frau. Mit 11 Jahren Kopfschmerzen. Seit 1 Jahr bereits Lähmung des Abduzens, Parese sämtlicher Okulomotoriusäste. Der Troch- learis normal. 2 Monate später vollstäii^ige Starre der Pupille, Lähmung der Akkommodation und der übrigen vom Oculomot. versorgten Muskeln. In den letzten Tagen war auch der Trochlearis gelähmt. Seit einem Jahre klopfendes Gefühl in der linken Schläfengegend. Zwei Wochen nach den Augemnuskellähmungen Anästhesie der linken Stirnhälfte. Keine Fazialislähmung. Sehschärfe normal, ebenso der Augenhintergrund. Mit dem Stetho- skop hört man ein Geräusch über dem Kopf.
Sektion: Ein festes, taubeneigroßes Aneurysma nahm die linke mittlere Schädelgrube «in und kommunizierte durch eine Öffnung mit der Carotis interna, deren Durchgängigkeit nicht beeinträchtigt war. Der Sack ruhte auf dem Ganglion Gasseri auf, ließ den eng benachbarten Optikus intakt, die motorischen Augennerven waren über ihm gespannt und verloren sich in seiner Wand. Der Sinus cavernosus war obliteriert.
Hirschfeld (339). Ein 72jähriges Weib fiel auf das Pflaster, große Wunde an der Nasenwurzel, welche bald heilte. Nach vier Wochen plötzlich Ptosis und Ophthalmoplegie. Lid, Nasenflügel und Stirn der gleichen Seite vollständig anästhetisch. Hirnsymptome fehlten. Das Sehen war nicht gestört. Das Auge mäßig protundiert. Tod nach zwei Monaten.
Sektion: Das Hirn und seine Häute waren normal. Die Dura mater, welche den Sinus cavernosus deckte, erschien durch ein weiches Blutkoagulum ganz leicht emporgehoben, welches die Farbe von Weinliefe und ungefähr die Größe einer Mandel hatte und die Be- wegungsnerven des Auges, sowie den I. Ast des Trigeminus während seines Durcli- trittes umhüllte. Nach Entfernung dieses Koagulums fand man eine kleine, kreisförmige
Anästhesie im Gebiete des T. Qiiintusastes. 107
Öffnung in der Carotis interna, welche wie mit einem Locheisen geschlagen schien und von einem entfärbten Gerinnsel erfüllt war. Die Knochen schienen intakt gewesen zu sein.
Morton (340). 23 jähriges Mädchen, plötzlich heftiger Schmerz in der linken Schläfe, der sich zur Unerträglichkeit steigerte. Protrusio bulbi. Amaurose, Ophthal mopleg. com- pleta. Die Pupille auffallend erweitert. Lähmung des III., IV. und VI. (;Ieliirnnerven und teilweise Lähmung des Ramus opli t lial niicus N. trigcmini. Starkes systolisches Geräusch auf der linken Kopfseite. Plötzlicher Tod.
Sektion: Die vordere Partie der linken Hemisphäre an ihrer Unterfläche stark erweicht, zeigt deutliche Spuren frischer Entzündung. Die Nervenstämme und die obere Augenvene waren vor ihrem Durchtritt durch die Fissura orbital, super, durch frisches Exsudat fest mit- einander verknüpft und so unentwirrbar in eine Masse verwickelt und verflochten, daß es unmöglich war, die einzelnen Strukturen herauszufinden. Die Vena ophthahn., der Sinus cavernosus und Sinus circularis waren stark erweitert und mit fest geronnenem Blute erfüllt. Die linke Cvrotis intern, erschien normal.
James Adams (341). 56jähriger Patient. Rechts Ptosis, Lidödem und oberfläch- liche Ulzeration des Lides. Rechts Lichtempfindung stark herabgesetzt. Rechter Bulbus unbeweglich, die Oberfläche desselben ganz unempfindlich. Es entwickelte sich Keratitis neuroparaly tica. Auch die rechte Supraorbitalgegend, sowie die rechte Nasenseite und Nasenschleimhaut waren völlig gefühllos. Partielle Anästliesie fand sich außerdem noch in der Submaxillargegend. Vorher hatte Patient an Schwindel und Schmerz in der rechten Temporalgegend gelitten. Daraufhin entwickelte sich rasch Ptosis und Lähmung des III., IV., V. und VI. Gehirnnerven.
Sektion: Im rechten Sinus cavernosus eine weiche, etwa walnußgroße Geschwulst, welche bei genauer Untersuchung sich als ein mit fibrinösem Gerinnsel ausgefüllter aneu- rysmatischer Sack zeigte. An der Basilararterie waren mehrere fleckig degenerierte Stellen vorhanden.
Unterbrechung der Leitung basal im Eamus ophthalmicus.
§ 112. Wagner (273) Fall I. Links Gumma zwischen Türkensattel und der Spitze des Felsenbeines. I. Ast des Trigeminus etwas verdünnt. Der Nerv durch die Ge- schwulst beeinträchtigt. Parese des 1. Trigeminus, siehe S. 79.
Dreschfeld (294, vgl. S. 92). Anfangs Hyperästhesie, dann Anästhesie im Bereiche des I. Trigeminusastes. Der betreffende Nerv in eine basale karzinomatöse Tumormasse eingebettet,
Wyß (342). Rechts Herpes zoster ophthalmicus. Neuritis vom Eintritt des I. Astes in die Orbita bis ins Ganglion Gasseri hinein, (Genaue Krankengeschichte siehe beim Herpes zoster.)
Unterbrechung der Leitung des Ramus ophthalmicus im Gan- glion Gasseri.
§ 113. Sattler (308, vgl. S. 75). Herpes zoster ophthalmicus. Nur der dem I. Trige- minusaste angehörige mediale Anteil des Ganglion Gasseri zeigt entzündliche Veränderungen. {Genauere Krankengeschichte siehe beim Herpes zoster.)
Weidner (343). Rechts herpes zoster im I. Ast des Trigeminus. Fünf Jahre später Tod. Der Trigeminus zeigte unmittelbar an der Eintrittsstelle ins Ganglion und in diesem selbst neuritische Veränderungen. (Genauere Krankengeschichte siehe beim Herpes zoster.)
Unterbrechung der Leitung des I. Astes in seinem zentralen
Verlauf.
§114. Lautenbach (346). Anästhesie der linken Stirnhälfte. Rechts Körper- parese, links Abduzensparese. Gumma der linken Ponshälfte. Hirnhäute dort verdickt. Der linke Trigeminus durch den linksseitigen Ponstumor beeinträchtigt.
]08 Anästhesie im Bereiche des I. und II., und I. und III. Quintusastes.
Haase (344). 63jähriger Mann. Links Keratitis neuroparalytica. Anästhesie im Bereich des rechten sensiblen Trigeminus. Hemiplegia dextra und Aphasie. Herd im Pons, Zerstörung der großen Trigeminuswurzel und Degeneration der im I. Ast verlaufenden Nervenfasern weit in die Peripherie hinein, bei Integrität sämtlicher Fasern des II. und III. Astes und des Ganglion Gasseri.
Oppenheim (345). .38 jähriger Mann. Lähmung des linken Rect. ext., des rechten Rect. int., allmählich zunehmende Lähmung der rechten Extremitäten und des rechten unteren Fazialis. Später auch Lähmung aller Zweige des linken Fazialis. Anästhesie im oberen Aste des linken Trigeminus. Trübung der Hornhaut in ihrer unteren Hälfte.
Sektion: Tuberkulöser Tumor, der mit dem größten Teil seiner Zirkumferenz in der linken Ponshälfte saß, mit einem kleineren in die rechte hinübergriff.
Aus dieser Zusammenstellung ersieht man zunächst, daß der Satz, je mehr die Anästhesie auf einzelne Zweige des Trigeminus beschränkt sei, um so peripherer der Sitz der Erkrankung ge- sucht werden müsse, nur bedingungsweise angenommen werden darf.
2. Anästhesien hn Bereiche des I. und II. Astes hinsichtlich des Angriffspunktes
des krankhaften Herdes.
Unterbrechung der Leitung im Sinus cavernosus.
§ 115. Blessig (347). Anästhesie im I. und IL Aste. Kornea anästhetisch. Keratitis neuroparalytica. Gummöse Wucherung, welche sich von der rechten Orbita aus durch das Foramen opticum und die Fissura orbitalis super, auf die rechte mittlere Schädel- grube fortgepflanzt hatte. Die bei der Operation konstatierte vollständige Anästhesie des gesamten Orbitalinhaltes und der Orbitalwände ist nicht durch den Druck der orbitalen Tumormassen auf "die Äste des Trigeminus zu erklären, sie weist vielmehr auf eine weiter rückwärts gelegene Läsion der Nerven hin. Die Sektion zeigte, daß auch die Gegend des Ganglion Gasseri mitergriffen war.
v. Kepinski (348). Es bestand ein geringer Grad von Anästhesie im Bereich des I.und II. Astes. Tumor an der Schädelbasis mit Durchbruch in die Augenhöhle und von da wieder durch die Fissura orbitalis in das Schädelinnere. Die Neubildung ist mit allen in die Orbita hineingehenden Nerven mehr oder weniger verwachsen.
Unterbrechung der Leitung im Stamme des Nerven.
§ 116. Uhthoff (325, vgl. S. 94). Völlige Anästhesie im Bereiche des I. und II. Astes. Vollständige Anästhesie der Kornea. Gummöse basale Meningitis. Der rechte Trigeminus ist gegenüber dem linken stark verdickt.
3. Störungen der SensibiHtät im Bereiche des I. und III. Astes.
Sternberg (349, vgl. S. 37 m.). 57jährige Frau. Lähmung des rechten V. — X. und des XII. Gehirnnerven mit Reizerscheinungen in der sensilben Portion des Trigeminus. Die Sensibilität der rechten Stirnhälfte herabgesetzt. Gesichtshaut etwas hyperalgetisch. Der rechte Masseter kontrahiert sich fast gar nicht.
Sektion: Karzinom an der Schädelbasis, welches in den Sinus cavernosus hinein- wucherte und so den Abduzens beeinträchtigte. Trigeminus und Ganglion Gasseri infiltriert. Verengerung des Meatus acusticus internus durch den Tumor. Fazialis, Akustikus, Glosso- pharyngeus, Hypoglossus kolbig verdickt und gerötet.
4. Anästhesie im Bereiche des II. Astes.
Virchow (350). Taubheit der linken Wange. Links Optikusatrophie. Ver- lust der Sprache.
Anästhesie der Kornea und Konjunktiva. 109
Sektion: Große syphilitische Neubildung in der linken mittleren Schädelgrube, Thrombose der linken Karotis. Die Neubildunji umfaßte links das Ganglion Gasseri; das- selbe war jedoch ziemlich unverändert.
5. IsoliiM'tc AnVktioii der seiisibUMi Portion des 111, Astes ^).
§ 117. Roml)erg (351). V\'rgleiohe die ausführliche Mitteilung dieses interessanten FaUes 8. 88.
Die Besclnänkung der Seusi bilitätsstörung auf die Hornhaut
und Konjunktiva.
§ 118. Wähn-iid im allgemeinen angenommen werden darf, daß ein auf einen Ast des Quintus drückender Krankheitsherd in dem gesamten Ver- breitungsbezirk desselben Ausfallserscheinungen hervorrufen werde, weil eben alle, dem betreffenden Innervationsgebiete entstammenden Leitungsfasern, in jenem Aste zusammengedrängt verlaufen und dadurch in ihrer Gesamt- heit leicht durch einen Herd vernichtet oder bedrängt werden können, so werden wir partielle Sensibilitätsstörungen um so eher dann erwarten dürfen, wenn der Krankheitsherd im Wurzel- oder Kerngebiet dieses Nerven gelegen ist. Denn das Ursprungsgebiet des Trigeminus ist relativ von großer Aus- dehnung; darum kann auch leichter eine umschriebene Zahl von Nerven- elementen der Zerstörung anheimfallen und dementsprechend die Empfindungs- störung auf kleinere und kleinste Parzellen beschränkt bleiben. So dürften also zunächst Anästhesien der Konjunktiva und Kornea im Vereine mit partiellen Sensibilitätsstörungen im Gesamtverbreitungsgebiete des Trigeminus, die nicht gerade an den Verbreitungsbezirk eines Astes ge- bimden sind, schon auf einen mehr zentral gelegenen Sitz des Krankheits- herdes hinw^eisen, wie z. B. in der folgenden Beobachtung Rosenthals (261) [vgl. S. 124] mit Anästhesie der linken Kornea und Konjunktiva und Anästhesie der linken Wange.
In einer anderen Beobachtung Rosenthals (101) bestand linkerseits eine isolierte Anästhesie der Konjunktiva. Kornea und Sklera neben Ptosis und Abduzens- lähmung. Im Pons Varoli fanden sich mehrere, zum größeren Teil konfluierende Herde von grauer Färbung. Die meisten Basalnerven grau degeneriert. Mikroskopisch fanden sich in den Herden die Elemente des Syphiloms.
P. Meyer (352) beobachtete einen 48jährigen Patienten, der früher luetisch war. Rechts Fazialislähmung. Die rechte Gesichtshälfte hyperästhetisch (die einfachen Berüh- rungen werden hier als Brennen bezeichnet) mit Ausnahme der Kornea und Kon- junktiva. auf welchen die Sensibilität stark herabgesetzt war. Rechts Parese des Orbikularis. Rechts beginnende Keratitis, intensive Konjunktivitis. Pupillenreaktion normal. Rechts komplette Abduzenslähmung. Ophthalmoskopischer Befund beiderseits normal. Die rechte Iris scheint etwas verfärbt.
Links die ganze Körperhälfte, sowie die linke Gesichtshälfte anästhetisch, motorische Schwäche im Bein und Arm. Berührung der Zilien erzeugt links sofort einen Re- flex, rechts ist derselbe kaum angedeutet.
Sektion: HämoiThagischer Herd in beiden unteren Dritteln der Brücke, rechts auf die Haube beschränkt. Der gemeinsame Abduzens-Fazialiskern mit den Wurzelfasern des
^) Wir beobachteten eine doppelseitige isolierte Affektion der sensiblen Partie des III. Astes, auf die wir noch später zurückkommen werden.
110 Anästhesie und Areflexie der Kornea und Konjunktiva.
Abduzens, der untere Fazialiskern und der VII. Nerv selbst sowohl in seinem Austritts- schenkel, wie in seinem Knie und seinen Ursprungsteilen ganz zerstört.
Rechter Trige minus: Der Stamm des Nerven ist nicht degeneriert und läßt keine Kömchenzellen erkennen. Der Kern der motorischen Wurzel ist noch in allen Schnitten erhalten, nur sein oberer Teil ist im Herde mit inbegriffen. Die absteigende Wurzel ist in ihrem Verlaufe in der Verlängerung der lateralen Kante des hinteren Längsbündels fast bis zum Austritt des Quintus zu verfolgen, hier aber ist sie gerade durch narbiges Gewebe ersetzt.
Der sensible Trigeminuskern erscheint zwar auf verschiedenen Schnitten in seinen medialsten Teilen verfärbt, mit Fett infiltriert, der größere Teil des Kernes lateralwärts ist aber sowohl in seinen Konturen, wie in der Beschaffenheit seiner Zellen ganz gut erhalten. Das Gebiet der großen aufsteigenden Quintuswurzel ist ebenfalls nur unbedeutend vom Herde getroffen i).
Zuweilen beschränkt sich aber die Sensibilitätsstörung lediglich auf die Kornea und Konjunktiva. Wir beobachteten dies jüngst in einem Falle, der zur Sektion kam. Der Trigeminus fand sich durch ein Klein- hirnsarkom völlig platt gedrückt. Da die mikroskopische Untersuchung noch aussteht, werden wir später noch an anderer Stelle genauer auf diesen Fall zurückkommen.
Oppenheim (604) hat auf die Tatsache, daß die durch Kleinhirn- geschwülste hervorgerufene Quintusaffektion sich häufig ausschließlich oder für lange Zeit durch Areflexie der Kornea und Konjunktiva (mit oder ohne Anästhesie derselben) verrät, erst in neuester Zeit ausdrücklich aufmerk- sam gemacht. In wenigstens einem Dutzend Fällen von Tumor cerebelli hat er dieses Symptom gefunden. Ob es sich hier um Druck- wirkung auf die spinale Trige minus wurzel oder auf den N. trigeminus selbst handelt, vermag er nicht zu sagen. Unseren eben erwähnten Fall führt er zugunsten der letzteren Annahme an.
Im folgenden von Wollenberg (263) publizierten Fall, dessen Kranken- geschichte von Oppenheim herrührt, hat letzterer zum ersten Male die Areflexie und Anästhesie der Kornea und Konjunktiva beschrieben.
Ein 39jähriges Mädchen, früher stets gesund, nie luetisch infiziert, erkrankte an Schwindel, Kopfschmerz, zunehmender, bis zur Erblindung sich steigernder Abnahme des Sehvermögens, Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit, Abnahme der Kraft in den Armen und Beinen.
Bei der Aufnahme: Schwanken beim Stehen und Gehen, Schwindelgefülil, linker Mundwinkel tiefer, links Ptosis, rechte Pupille weiter als die linke, beiderseits reflektorisch starr, Augenbewegungen beschränkt, außer nach unten, Nystagmus, Amaurose, Stauungs- papille mit Atrophie, Geruch aufgehoben, Gehör links fast erloschen. Sprache nasal, Schling- akt erschwert, Patellarreflexe fehlen, motorische Schwäche imd Ataxie des linken Armes. Im weiteren Verlaufe: Nackensteifigkeit, Atrophie der linken Zungenhälfte, totale An- ästhesie der linken, fast totale Anästhesie der rechten Konjunktiva und Kornea, Krampfbewegungen der Zunge, Zuckungen im rechten Fazialis. Nach sechs Wochen Exitus.
^) Die rechtsseitige Hyperästhesie der Gesichtshälfte mit starker Herabsetzung der Sensibilität der Kornea und Konjunktiva läßt sich nach P. Meyer dadurch erklären, daß der sog. sensible Trigeminuskern imd die große aufsteigende Trigeminuswurzel noch erhalten, aber schon in die Peripherie des Herdes hineingezogen waren und so einer reaktiven Ent- zündung anheimfielen, welche ja immer in der Nähe von apoplektischen Herden auftritt.
Anästhesie clor Kornea und Konjnnktiva. 1 1 1
Sektion: Hydrocephaliis internus, pflauniengroßer Tu mor an der Unterfläche der linken Kleinliirnhemisphäre, der die linke Seite des Pons und die Medulla oblongata kom- primiert hat. Der Nervus abdue. und Nervus acusticus laufen über den Tumor hinweg.
Mikroskopischer Befund: Degeneration beider aufsteigender Quintuswurzeln. Geringe Wränderungen im linken Okulomotorius, Quintus und Abduzcns und im rechten Okuloniotorius; typische graue Degeneration der Hinterstränge bis hinauf zur Schleifen- kreuzung, mit Befallensein der W es tp ha! sehen Wurzeleintrittszone vmd der hinteren Wurzeln.
In den folcrenden Beobachtuiigcii wurde die auf Kornea und Konjunktiya beschränkte Anästhesie nur einseitig gefunden.
Bruns (262). Bei einem 214jährigen Knaben bestand Paralyse des linken Abduzens, Parese des rechten Rectus internus und Anästhesie der Kornea und Konjunktiva, besonders links, bei erhaltener Empfindung im übrigen Gebiete des Trigeminus. Außerdem war Stauungspapille, Parese, mit Kontraktur und erhöhten Sehnenreflexen der rechten Extremitäten ohne Sensibilitätsstörungen vorhanden. Beiderseits alte tuber- kulöse Mittelohrentzündung usw.
Sektion: Ein Querschnitt durch den Pons in der Gegend des Fazialis und Abduzens- kernes ließ einen tuberkulösen Tumor erkennen, welcher fast den ganzen Pons durchsetzte. In der Gehirnrinde an verschiedenen Stellen Solitärtuberkel kleineren Umfanges.
])aß eine auf die Hornhaut und Bindehaut beschränkte Anästhesie auch bei peripher gelegenen Herden vorkommen kann, beweisen folgende Fälle:
In der Beobachtung Treitels (324, vgl. S. 94) waren die ganzen Lider, die Con- jnnctiva bulbi und die Kornea vollkommen anästhetisch. Die Hornhaut zeigte ein flaches, ziemlich umfangreiches Geschwür in ihrem unteren Abschnitt.
Auch in der auf S. 51 beschriebenen Beobachtung Cirinciones mit Anästhesie der Hornhaut und Konjunktiva zeigten sich entzündliche Veränderungen lediglich am Ganglion ciliare und Ganglion Gasseri.
Li der Beobachtung von S er res (353) schien die Sensibilitätsstörung mit einer auf dem rechten Auge isolierten Anästhesie angefangen zu haben.
Es handelte sich um einen 26jährigen Epileptiker. Es bestand Anästhesie des rechten Auges und Keratitis neuroparalytica. Emige Monate darauf entwickelte sich auch eine Anästhesie der rechten Nasenhöhle und der rechten Zungenhälfte. Beim Frottieren des rechten Auges mit einem Federbarte hatte der Kranke gar keine Empfindung und blinzelte nicht einmal. Die innere Fläche der Augenlider war ebenfalls unempfindlich, das Zahnfleisch hatte sich an der rechten Seite von den Zähnen losgelöst, die Zähne selbst waren lose.
Bei der Sektion fand sich das Ganglion Gasseri der rechten Seite in einem krank- haften Zustande von graugelber Farbe, angeschwollen imd an der Stelle, wo der Pvamus oph- thalmicus abgeht, gerötet und injiziert. An der Veränderung der Farbe und Struktur nahmen auch die cb'ci abgehenden Hauptäste bis zu ihrem Austritt aus dem Schädel teil, der Maxiüaris inferior mehr als der superior. Die kleinere motorische Portion des Trigeminus verhielt sich mit allen ihren Zweigen normal.
Auch in dem Falle Di n kl er s (.3.54) bestand zuerst Anästhesie der Kon j unk tiva rechts, sowie der Hornhaut. Kurze Zeit darauf entwickelte sich Keratitis neuropara- lytica auf diesem Auge, und sechs Wochen nachher Parese des rechten Fazialis und Lähmung der sensiblen Äste des Trigeminus, später auch der Kaumuskulatur der rechten Seite. Außer- dem bestand noch beiderseitige Lähmung des Geruchsnerven, des rechten Optikus, des Akustiku» beiderseits, des Glossopharyngeus, des Vagus, des Akzessorius und Hypoglossus der rechten Seite.
112 Anästhesie lediglich der Kornea.
Die Sektion ergab ein Sarkom des Keilbeines, mehr rechts gelegen, alle Gruben und den Sinus cavernosus obstruierend. Das rechte Ganglion Gasseri, sowie die Hypo- physis ist in dem Tumor untergegangen. Lädiert sind Fazialis und Akustikus. Der Tumor dringt in das Foramen opticum ein. Um den Okulomotorius herum bildet er einen Ring, dringt zwischen die Nervenfasern ein, immer ein dichteres Netz bildend und die Fasern zer- störend. Dasselbe gilt für den Trochlearis, Trige minus und Abduzens usw.
In einer Beobachtung Hey manns (355, vgl. S. 125) ohne Sektionsbefund ging die anfänglich nach einem Trauma entstandene komplette sensible Trigeminuslähmung allmäh- lich zurück, und es blieben nur die Augenlider und der gesamte Augapfel in hohem Grade anästhetisch.
Auch von einer isolierten Anästhesie der Konjunktiva liegen Beobachtungen vor.
So bestand im Falle Koesters (265) linksseitige Abduzenslähmung, Anästhesie der rechten Konjunktiva und Sehnervenatrophie. Bei der Sektion wurde ein Gumma im rechten Frontallappen gefunden.
In Couplands (282) Beobachtung war die Konjunktiva injiziert und völlig unempfindlich, die Sensibilität der Gesichtshaut war ebenfalls herabgesetzt. Es handelte sich um einen 31 jährigen Mann, welcher rechtsseitig gelähmt war. Die Sensibilität des rechten Arms und der rechten Gesichtshälfte war abgestumpft. Rechts Ptosis. Die Reflexe in der rechten unteren Extremität waren verringert, die rechte Pupille von träger Reaktion, die linke erweitert und unbeweglich. Die Zunge wich nach rechts ab.
Sektion: Thrombose des Sinus cavernosus, des Sinus lateralis und der Vena Fossae Sylvii. Ferner zahlreiche Blutungen in beiden Hemisphären. Im linken Thalamus opticus war eine haselnußgroße Erweichung vorhanden. Ferner war der linke Hirnschenkel erweicht und von zahlreichen Blutungen durchsetzt.
BärwinkeJ (280) berichtet über einen Fall von Anästhesie aller drei Äste des Tri- geminus, bei welchem die Conjunctiva bulbi et palpebrar. empfindungslos war, während bei der geringsten Berührung der Kornea sofort Reflexbewegungen der Augenlider auftraten.
Eine weitere Beobachtung machten Jaccoud und Dieulafoy (281). Es handelte sich um ein isoliertes Erhaltensein der Sensibilität der Kornea bei totaler An- aesthesia Trigemini.
Außerdem gibt es aber auch Fälle, bei welchen nach Trigeminusaffektion eine isolierte Anästhesie lediglich der Kornea zur Beobachtung kam.
Ein 34 jähriger Marm litt nach Rüssel (269) seit längerer Zeit an heftigem Schnupfen mit reichlichem Ausflusse aus der Nase. Plötzlich bekam er heftige Schmerzen in der linken Schläfengegend und Erbrechen. Einige Tage später links Ptosis. Der linke Bulbus war absolut unbeweglich, die Konjunktiva injiziert, die Pupiüe leicht dilatiert und die Hornhaut unempfindlich.
Sektion: Der Sinus ethmoidalis und sphenoidalis mit jauchiger, fötider Flüssigkeit gefüllt, der linke Sinus cavernosus, der Sinus circularis und die Vena ophthalmica sinistra waren infolge eines Thrombus obliteriert.
In Macgregors (264) Beobachtung finden wir nur die rechte Kornea anästhe- tisch. Es handelte sich um ein siebenjähriges Kind mit Erbrechen. Rechts Taubheit und Fazialisparalyse. rechte Papille trüb und blaß. Die Bulbi j)rominent und stark nach links gerichtet. Später Parese der linken Extremitäten und rechterseits Keratitis neuroparalytica. Die Pupille rechts erheblich enger als links.
Sektion: Sarkom in der rechten Hälfte des Pons und der Medulla oblangata, beide N. N. olfactorii erweicht, rechts Trigeminus, Abduzens, Fazialis und Glossopharyngeus grau degeneriert.
Isolicrti' lloniliaiitaiulstliesie. ]\'\
In der Bcol)aclit\iiin v. ()c 1 1 i iiüciis ('.irM) hckain ciiu' (Ujälirige Frau phH/.lidi heftige Schiiu'izeu in der rechten Kopfliilll'te und im Nacken mit Hervortreten des recliten Bulbus. Das Selivermöifen der rtH'hten Keite i^inj^' rasch zuffrunde. Rechts Chemosis der Bindeliaut. Die lloTiiliauf klar, aber a n ;i s I he t i sc h. I*u|)ille weit und starr. Diffuse (jllaskörpcr- triibungen. Hechts totale Oplithahnopiegie. l'ulsation des Bulbus. Blasendes Geräusch über der Orbita. Rechts Fazialisparese von unbestimmtem Anfang. Der Tod erfolgte zwei Jahre später nach erfolgter spontaner Heilung des pulsierenden Exophthalmus.
Bei der Sektion wurden keine ])atliologischen Veränderungen an den arteriellen (JcfäBcn, wohl aber Spuren eines entzündlichen Prozesses in dem retrobulbären Gewebe und teilweise Obliteration des Orbitalraumes gefunden.
Der Fall von Dammront-Mayer (279) betraf einoMi (52jährigen Mann, welchei' seit acht Tagen krank war. Er zeigte doppelseitige Ptosis, Unbeweglichkeit der divergieren- den Augen, Miosis und bedeutende Absehw ächung der Sensibilität der Kornea, Parästhesien in den Fingern und Sehmerzen in den Schultern und Armen bei Bewegungen. An den Extremitäten wurden nur tiefe Stiche empfunden. Temperatur 38". Velumparese. Tod. Polyneuritis.
Sektion: Totale Degeneration des ITI., IV. und VI. Augenmuskelnerven bis in die feinsten Verästelungen, Segmentierung mit Myelinverlust der Nervenfasc^rn. Degeneration der Muskelfasern des Obliq. inf. und der Recti interni. Ferner fanden sich im Plexus brachialis, im L^lnaris, Medianus, Phrenikus, Hypoglossus, Olossopharyngeus, Fazialis, Vagus, Laryngeus resp. degenerative Veränderungen. In den sensiblen Zweigen des Trigeminus waren nur Spuren von Degeneration nachweisbar, das Zentralnervensystem war bis auf eine Ejiendymitis des Bodens des IV. Ventrikels normal.
In den Beobachtungen von Hin de (382) war die linke Kornea zugleich mit Hemi- anästhesie derselben Seite vollkommen unempfindlich. Wegen genauer Details über diesen interessanten Fall vgl. Bd. I, S. 513.
Dasselbe, also Imksseitige Anästhesie der Hornhaut bei gleichzeitiger links- seitiger Hemianästhesie war in einer Beobachtung B. Becks (322) vorhanden. Es fand sich ein Myxogliom im Bereich des Pons (vgl. S. 93).
Unklar hinsichtlich der Sektionsbefunclc l)leil)t der folgende Fall von isolierter Erkrankung der Hornhaut.
Nach Sachs (284) erkrankte ein einjähriger Knabe mit Konvulsionen, rechtsseitiger Hemi])legie, Blindheit, Sprachstörung, Papillitis, Anästhesie der rechten Kornea, linksseitiger Ptosis und Abduzenslähmung.
Bei der Sektion fand sich eine hämorrhagische Zyste im linken Tempo ro-sphenoidal- lappen, welche den linken Hirnschenkel komprimiert hatte, derselbe war dadurch atrophisch geworden.
Die folgende Taljelle zeigt uns die verschiedenen Stellen im Verlaufe der Quintusleitung, von welchen aus eine isolierte gemeinsame Anästhesie der Konjunktiva und Kornea oder eine Anästhesie der Konjunktiva allein oder der Kornea hervorgerufen wurde.
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung.
114
Auf die Kornea und Konjunktiva beschränkte Anästhesie.
Autoi' und Nummer
der
Literaturangabe
Auf die Kornea und Konjunktiva beschränkte An- ästhesie
Lediglich Anästhesie der Kornea
Ledighch Anästhesie der Konjunktiva
einseitig doppel- seitig
Treitel (324)
Cirinrione (142)
P. Meyer (352) Wollenberg (2ri3)
Rüssel (269)
V. Oettiugen(356)
Dammront- Mayer (279)
Macgregor (264) Sachs (284)
Koester (265) Coupland (282)
I.Ast desTrigeminus in der Fissura orbi- talis superior er- heblich gequetscht.
Das Ganglion Gasseri sowie das Ganglion ciliare zeigten ent- zündliche Verände- rungen.
Herd in der Brücke.
Tumor, der die link^ Seite des Pons und der Medulla oblon- gata komprimiert hatte,Degeneration beider aufsteigen- den Trigeminus- wurzeln. Germgc Vei'änderungen im linken Trigeminuf.
Thrombophlebitis d Sinus cavernosus.
Pulsierender Exoph thalmus. Entzünd lieber Prozeß im retrobulbären Ge webe,
Spuren von Degene- lation in den sen- siblen Zweigen des Trigeminus.
Sarkom im Pon Nerv, trigem. grau degeneriert.
Hämorrhag. Zystt im linken Temporo- sphenoidallappen, welche den linkei, Hirnschenkel zui Atrophie gebracht hatte.
Gumma im rechten Frontallappen.
Thrombose des Sinus cavei'nosus.
Rogioiiärc Anästhesie der Hornhaid. Il5
§ llS. \']'\\\r ic'gioiiäic AiiäsihcsU' drv ll.orii hiiii i hcohaclitete ]\l(")l)ius (270) l)ci ciiiciii J*';illc xoii Ophtluilmoplegia extcrior.
Heriilnle itinn iiiil einem siuinpfcui Gegenstand die Konjiinktiva oder die Kornea links, so eiiolLfte Iclilialtcs Zukneiicn des Auges bzw. Wegziehen des Kopfes. Am reehten Ange bewirkte iieriihinng dt-r niediiilen Hälfte der Kornea, di'i' lnedi^den (lonjunc^tiva Itnllji und der Konjnnkliva des unteren Lides keinen Reflex.
Einen anderen Kall von regionärer Anästhesie der Hornhaut besehreiht Vossius (271). Mei einem .'Jf) jährigen Epilejjtiker, d(T nur alle ^4 Jahre einen Anfall hatte, bestand sym- metriseh auf beiden Hornhäuten im inneren unteren Quadranten eine Trübung. Im letzten e])ile])tisehen Anfalle folgte eine dreitägige Bewußtlosigkeit und die Erkrankung der Kornea nebst drei Woelien dauerndem heftigsten Kopfweh. Die nicht vaskularisierte "^Prübung saß, bei im übrigen nornuilem äußeren Befunde, in der Substanz der Kornea, hatte bläuliehweiße Farbe und eine norinal spiegelnde E])itheldeeke. Im Bereich der Trübung bestand vollständige Anästhesie der Kornea bei ganz normaler Sensibilität dei' übrigen Hornhaut und der übrigen Trigeminusgebiete.
Kalt ('2(*)()) fi)i(l(t zentrale Trübungen der Hornliaut mit gleielizeitiger Aiiflieliiing der groben Sensibilität der Hornhaut iiii tte bei Individuen, w.elelie all neuralgischen Schmerzen in der Umgebung des Auges leiden, und b( zeichnet sie als Folgen einer leichten Affektion des Trigeininus. Kr fidirt zu- gleich einen von Boniiard (267) beschriebenen Fall an. Letzterer teilt außer- dem noch einige Krankengeschichten von Neuralgien im Bereiche des Trige- miniis mit, \V()l)ei sich, abgesehen von der lokalen vollständigen oder unvoll- ständigen Anästhesie der Binde- und Hornhaut, teils zentrale Trübungen, teils (ieschwüre der Hornhaut vorfanden.
Herabs(>tzung der Sensibilität der Hornhaut beim (llaukom beruht auf einer durcli den gesteigerten intraokularen Druck bewirkten Leitungs- hemmung in den Hornhautnerven. Für diese Ansicht spricht jene Beobachtung V. Graefes (268), daß unmittelbar nach der Parazentese die Sensibilität wdeder zurückkehrt. Bei längerem Bestehen und Einwirken des schädlichen Momentes tritt dann eine tiefgreifende Ernährungsstörung der Nerven ein, die zu dauernder Funktionsaufhebung führen kann.
Nach Krückmann (366) war die Hornhauthypästhesie bei allen glau- komatösen Zuständen, mit Ausnahme der als Glaucoma simplex bekannten Erkrankungsform nachzuweisen, und blieb das Emporsteigen der Eeizschw^elle mitunter das einzige Symptom einer dauernden Drucksteigerung.
Bei fast- allen Horidiautaffektionen aber, gleichviel in welcher Schicht sie sich befinden, ist am, resp. über dem Orte der lokalen Erkrankung mehr oder weniger eine Hypästhesie nachweisbar, je nach der Ausdehnung und Litensität des Prozesses. Mit der Dichtigkeit der Narbe bleibt auch die Sensibilität dauernd gestört.
§ 119. Ül)er den Verlust einzelner sensibler Qualitäten auf der Hornliaut und Bindehaut berichtet Molter (367). Eine totale Empfindungslähmung sei nur bei der Lähmung des Trigeminus vorhanden gewesen; bei Herpes an der erkrankten Stelle vollkommene Analgie, Lähmung des Teftuperatur- imd hochgradige Herabsetzung des Drucksinnes. Li gleicher Weise verhielten sich stärkere Verbrennungen. Li frischen Fällen
116 HyperäKthosic im Quiiitusgebiet.
von Ulcus seipnis fand sich vhw sehr bcdeuteiidi' Herabsetzung der ganzen Empfindungssphäre; bei dichter totaler Narbenbildung, wie bei dem sog. Leukom, ein verschiedener Intensitätsgrad der Empfindungslähmung, ab- hängig von der Intensität der Trübung. Zirkumskripte intensivere Narben zeigten nur in ihrem Bereiche eine Herabsetzung des Empfindungsvermögens, die Phlyktäne nur im Stadium der Lifiltration und der beginnenden Heilung eine geringe Herabsetzung der Sensibilität; bei den hieraus sich entwickelnden mehr oder weniger transparenten Trübungen war dagegen die Empfindung vollkommen erhalten.
Hier dürfte noch darauf aufmerksam gemacht werden, daß in einzelnen Fällen von V.-Lähnning sich eine Kälteparästhesie in Form des Frierens ])e- merkhch machte, so im folgenden Falle Rombergs (499).
59 jähriger Mann; wiederholte Male Schanker an der Eichel. Im April 1899 klagte er über Abnahme und Stumpfheit des Gefühls in der rechten Oberlippe, welche sich all- mählich über die entsprechende Hälfte des Kinns, über die rechte Backe, das Ohr und die Stirn verbreitete. Auch die rechte Zungenhälfte und die Schleimhaut der Wange nahmen an der Anästhesie teil. An den Zähnen der rechten Seite wurde über die Empfindung eines dicken, schleimigen Überzugs geklagt. Rechts Kaumuskellähmung. Schielen nach innen wegen rechtsseitiger Abduzenslähniung. Dann Ptosis und Immobilität der ei-weiterten Pupille. Vier Wochen nach dem Eintritt der Krankheit Schmerzen der rechten Gesichtshälfte, welclie abends an Heftigkeit zunahmen und einen solchen Grad erreichten, daß der Kranke 65 Nächte schlaflos zubrachte. Schmierkur. Bedeutende Besserung (nachzusehen Romberg 3. Bd. S. 919 initen). Obgleich die Oberfläche des rechten Auges noch wenig Emj^findung verriet, so ent- stand bei acht Grad Kälte ein Gefühl, als fröre das Auge zu,
Übel' die Art und Intensität der Sensibilitätsstörungen in dem Gebiete des alterierten Nervus trige minus.
§ 120. Dem Verluste der Empfindlichkeit im Trigeminusgebiet gehen sehr häufig hyperästhetische und neuralgische Zustände voraus, und zwa)' hauptsächlich in denjenigen Fällen, bei welchen ein langsam wachsende!' Tumor oder ein meningitischer, resp. neuritischei' Prozeß die Trigeminus- leitung gereizt hatte. Unter 30 Fällen von Hypeiästhesie, Neuralgie und Anaesthesia doloiosa des Tiigeminus mit Sektionsbef und waren in 20 Beol)achtungen Tumoren resp. tumoraitige Gebilde: wie Gum- mata, Tuberkel, Aneurysmen und Exostosen vorhanden. Unter den 10 Fällen olme Tumoren fand sich sechsmal mit Sicherheit Lues, meist in der Form von basaler gummöser Meningitis; dreimal waren Entzündungs- erscheinungen mit Thrombosen am Sinus cavernosus vorhanden und einmal (in ciitzündliclier Zustand im Ganglion Gasseri, einmal ein neuritischer Prozeß Fall Müller (vgl. S. 26).
Hyperästhesie finden wir relativ selten erwähnt.
Es bestand in dem Falle von Sabrazes und Oabannes (315, vgl. S. 77) die Hyper- ästhesie im Bereiche des linken Trigemiiuis bis zum Tode. Der Trigeminus war von einem Gliom umhüllt.
In der Beobachl img von fii uns (368) mit Hyperästhesie im linken N. supraorbitalis bis zum Tode fand sicli ein Rundzeliensarkom im linken Stirnhirn; der Trigeminus war offenbar durch Fernwirkung gereizt.
Xoiiralfiic bei Qiiintusüffcktioiicn. 117
Im (Ich hridcii fol^n'iidcii Ucohaclit mij^cti hcslaiid anfangs HyiJorästlu'sie, wcK'lic im wcitcicii Ki'anklicitsvcr'lauf in Aiiästlicsic ülxTgiiig; in beiden Fällen /ei^'tc die Sektion das IJestehen einer basalen j^mi ni niösen IMeningitis.
So fand sich in der licohaclit iiii^' l'i(l;s (275, y<i\. S. 76) eine (<iiinnial)ii(liiii^ am Aus- tritt des TriffciniiHis aus dein Poiis und in Waf^nors (273, vj^l. S. 79) Kall von Hy pi'iästlu'.sitr der rechten (Jesichtshiilfte, die später in Anästhesie übe7-<i;in<f, war die Dura an der Basis verdickt und in eine Seil warte verwandelt , welche den Tri^c nii n us /.u^leich mit dem Optikus und Okulomotoiius umfaßt inid die Pia entzündet hatte.
In Kieuds Beohachtunii (1512. vgl. S. 7(5) von akuter multipler Neuritis fand sich H\|)eralfiesie im (iesicht. Der linke Tiiüeminus war graurot verfärbt, und das (ianglion (iasseri hhitreieh und grau.
\"ii 1 häufi^M'i- finden wir Neuralgie angegeben: Jjei einer iieibe xon Fällen bestand dieselbe bis zum Tode, obne daß Anästhesie oder HypäsUiesio im Trigeminusgebiet aufgetreten ^\äre.
So befanden sich in der Beobachtung Hansclis (i{()7, \gl. S. 7.~>) fuiil)undc Tiigcmiinis- ncuralgien der linken ( Jcsichtshälfte. ausgehend von der Tief e der .N'asc. Der III. Ast des Trigeminus war bedeutend ver<lickt und durch das Foramen ovale eingeschnürt. Daneben bestand ein (.'liom des (lauglion (iasseri.
Im Falle Bezold (."HO) niit Neuralgie der linken (.Jesichtshälfte untl Nase zeigte die Sektion ein (Jliom des (Janglion tiasseri (vgl. S. 75).
In der Beobachtung Krauses (;U59) iiatte ein (Iliolesteato m den Trigeminus ver- drängt, aber nicht zerstört.
Auch in dem Falle Schuhs (314, vgl. S. 77) hatte ein (Jholcs teato m den Trigeminus bei seinem Austritt aus dem Gehirn ringartig umfaßt und ihn an der dem Gehirn zugewandten Stelle l)is auf den dritten Teil seines Umfanges zusammengeschnürt. 11 Jahre hatte die Patientin an (iesiehtsneuralgien gelitten.
Simon (370) beobachtete heftige Neuralgie im Bereiche des linken Trigcmuuis mit Trübung der Horniuiut bei einem Sj)indelzellcnsarkom in der linken Hälfte der Basis cranii, welches die Augenmuskelnerven in der Fissura orbitalis superior gedrückt hatte.
In der Beobachtung von Norris (371) war es ein Karzinom der Sella turcica, welches die Neuralgie im rechten Trigeminus verursacht hatte.
In den folgenden drei Fällen hing die Neuralgie je \un einem Aneu- rysma der Carotis interna, einem soliläien Tuberkel und einer Exostose ab.
Romberg (311, vgl. S. 76) berichtet über emen Fall von außerordentlich schwerer Neuralgie im Gesamtgebiete des luiken Trigeminus bei einem Aneurysma der Carotis interna. Das Ganglion Gasseri lag zwischen den Blättern der harten Hirnhaut auf der äußeren Seite des Aneurysma und war, da es nicht auszuweichen vermochte, der Spannung und Zerrung durch die Geschwulst und ihrer Pulsationen ausgesetzt. Außerdem fand sich der Trigeminusstamm erweicht.
Türck (305, vgl. S. 74) berichtet über einen Tuberkel auf der Dura, der den rechten Ramus ophthalmicus N. trigemini komprimiert und Neuralgie im I. Aste dieses Nerven bewirkt hatte, xmd Chouppe (313) fand eine spitze Exostose, welche den Trigemmusstamm an der Schädelbasis durchbohrt hatte. Es war während des Lebens typische Trigeminus- neuralgie vorhanden.
In den folgenden Fällen wurde die Neuralgie durch Lues hervor- gerufen.
1
118 Nc'iiialgie ))ei Trigeiniiui.saffektioiu'ii.
In JIulkcH Fall (270, vgl. S. 74) litt der Patient drei Monate vor seinem Tode an Neuralgie des Trigeniinus. Es fand sich ein gummöser Tumor in der Gegend des Türken- sattels und des Sinus caverncsus.
An doppelseitiger Trigeminusneuralgie hatte lange Zeit der Patient Genkins (290) gelitten. Während dieser Periode war auf dem linken Auge Keratitis neuroparalytica ent- standen. Ein Tumor luetischen Ursprungs hatte auf den linken Trigeniinus gedrückt.
In Hutchinsons Fall (303, vgl. S. 74) bestand lange dauernder Schmerz in der Stirn und den Schläfen. Eine clironische Entzündung um den rechten Sinus cavernosus hatte Neuritis aller in seiner Wand verlaufenden Nerven hervorgerufen und den Sinus obliteriert.
Bei dem an Trigeminusneuralgie verstorbenen Patienten Skaes (306, vgl. S. 74) war die Dura mater um die Austrittsstelle der drei Trigeminusäste beträchtlich verdickt. Bei sorgfältiger Untersuchung zeigten sich jedoch (im Jahre 1840) die drei Unteräste imd das Ganglion Gasseri gesund.
Sattler (308) berichtet über einen Fall von Trigeminusneuralgie im I. Aste mit Herjjes zoster mit entzündlichen Veränderungen an dem dem I. Trigeminusäste zugehörigen Teil des Ganglion Gasseri. Siehe S. 75.
Nach Analogie der nun folgenden Fälle. ))ei welclien erst Neuralgie be- standen hatte, welche nachher in Anästhesie* iju Qinntusl>ereiche übergegangen war, dürfen wir amiehnieiij daß auch bei tlen seither geschilderten Fällen von Neuralgie unter Fortdauer des krankhaften Prozesses schließlich gleichfalls ein Verlusti der Sensil^ilität sich eingestellt haben würde.
Stamm (372) beobachtete folgenden interessanten Fall:
Ein SOjähriger Mann zeigte Sehmerzen in der Schläfengegend, woselbst sie Avieder verschwanden, um sich in der rechten Wange, vom unteren Lide, dieses mit eingeschlossen, bis zur rechten Hälfte der Oberliiipe und Nase auszudehnen, wobei Paroxysinen häufig den Tertiantypus zeigten. Rechts bestand Ptosis imd Abduzenslähmung. Die Schmerzen hörten auf und machten einer Anästhesie Platz. Man konnte sowohl die äußere Haut, wie die Kon- junktiva des rechten unteren Augenlides, die rechte Hälfte der Nase und der Oberlippe auf der inneren und äußeren Fläche und den Teil der rechten Wange, welcher zwischen der Nase und einer Linie liegt, die vom rechten Mundwinkel bis zum äußeren Augenwinkel gezogen wird, mit der Nadel tief stechen, ohne daß es vom Kranken empfunden wurde. DieMund- schleindiaut der rechten Seite war seit dem Eintritt der Anästhesie glänzend trocken, währenil die der linken feucht war. Weder Kau- noch Gesichtsmuskeln waren gelähmt.
Sektion: Auf dem rechten Flügel des Keilbeins, gerade auf dem Foramen rotundum und von da nach außen hin in einer Länge von % Zoll sich erstreckend erhob sich eine l)laß- rote, feste, höckerige Masse, mit welcher der Trigeminus da, wo sich das Ganglion (Jasseri in die drei Äste spaltet, so verschmolzen war, daß man umnöglich den Nerven aus der vnn- gebenden Masse vollständig herauspräparieren konnte. Nur in der Gegend des Abganges des Ramus Ophthalmitis und nach außen in der Gegend des Abganges des III. Astes ließ sich noch deutlicli Nervensubstanz unterscheiden. Der N. abducens und oculomotorius verhielten sich kurz vor ihrem Eintritt in die obere Augenspalte normal.
In Rühles Beobachtung (274) bestand zuerst Neuralgie des rechten Trigeniinus, die dann in Lähmung der sensiblen und motorischen Äste des Quintus überging, gefolgt von Keratitis neuroparalytica. Es fand sich an der Durchtrittsstelle des Trigeminus durch tlie Dura eine feste, speckige Neubildung, in welche der gesamte Trigeminus völlig eingebettet erschien.
In dem lAiiJc von Hülz (374) hatte sich erst ganz zuletzt die Quintusanästhesie ein- gestellt, nachdem die 58jährige Frau mit einer Neuralgie des Trigeminus erkrankt war, wozu sich später Lähmung der Zunge und der Muntlmuskeln gesellten. Ein Jahi- nachher bot sie das charakteristische Bild der Bulbärparalyse, nur daß die Stimme und die Rcspiiation
Aiiaoslliosia dolDiosa. 119
unvorändcrt j,'et)li('l)cn Avarcii. Tod nacli 15 Monaten. Ein Etuliondroin war aus der Spalte y.wi.sehen l'''elsenl)eins])itze und Os oeeipitis herausj^ewucliert und lunsehloß die Oblongata von links her. Der Fazialis, Hyjjoglossus. Vagus und Glossopharyngeus beiderseits fettig degeneriert, besonders links, weniger stark war der Quintus verändert.
5^ 1'21. 1>( i (Icii loli^ciulcn Fä 11(11 äußerte sich die Sensibilitätsstöiuii;^ in der sog. Anaesthesia dolorosa, eiiicni /iustandc, hei welciiem siihjektiv iieuralffische liesehwerdeii hesteheii, während die ohjcktive Prüfung eine Anäslhesic im hcfallciicn Nervengebiete erkennen läßt. Die Anaesthesia dolorosa Avii'd oifcnhar dadurcli hervorgerufen, daß die jjeitmig in dem liefallenen Nerven l)is /um Angriffspunkte des Krankheitsherdes uiiterhrocheii ist, von da al)i'r zentripetal längs der noch leitungsfähigeii Quintusbahneii vom Krankheits- herde gesetzte Erregungen, noch zu dem Trigeminuskern hin gelangen und dort jene iiemalgiselien Anfälle bedingen.
Hierher gehört aueh die auf S. 94 ausfülirlieh mitgeteilte Beobachtung Fengers (32.'}).
In Beils Kall (321, vgl. 8. 93) bestand Anästhesie und Xeuralgic in der linken Gesiehts- hälfte, dal)ei Keratitis neuroparalvtiea und Lähnuing der Kaumuskeln der linken Seite. Der linke Trigeminus war in einen Tumor eingeschlossen.
Oppciihci in (309, vgl. S. 75) fand bei einer 51 jährigen l<'rau seit einem .lahre neur- algisehe Selimerzen im Bereich des linken Trigeminus, mit Anästhesie der linken (Jesichts- hälfte. dei' Konjunktiva und Kornea. Das Ganglion Uasseri und die chei (juintusästc waren in einen Tiinior eingeschlossen.
in (ioodliarts Beobachtung (304) mit Anaesthesia dolorosa des Gesichts wurde ein fibröser Tumor am linken Ganglion Gasseri gefunden.
Neuralgie und Anästhesie des linken Trigenünus mit Keratitis neuro])aralytica wurden in der Beobachtung Rosenthals (373) beobachtet. Danel)en bestand links Ptosis und Miosis, sowie Bewegungsbeschränkung des linken Auges nach oben, initen und besonders nach innen. Die Sektion zeigte einen bohnengroßen Tumor an dem Ursprung des linken Trigeminus, welcher das Ganglion Gasseri durchsetzt und einen Druck auf den Sinus caver- nosus inid den linksseitigen Okulomotorius ausgeübt hatte.
In Wallenbergs Fall (31(5, vgl. S. 77) bestand Neuralgie mit Anästhesie im Gebiet aller drei Aste des linken Trigeminus, inklusive Kornea und Konjiniktiva.
Die Portio major des linken Trigeminus war vor dem Eintritt in die Brücke durch ehien Tumor teils zerstört, teils komprimiert. Derselbe setzte sich auf das Ganglion Gasseri unil den Ursprung des III. Astes fort.
Bei einem Lueticus bestand nach Pick.s Angabe (275, vgl. S. 7(5) Anaesthesia dolorosa im Bereich des linken N. trigeminus. Es fand sich Unkerseits syj)hilitische Meningitis. Der linke Trigeminus war durch die Ponsaffektion l)eeinflußt. Auch in dem (ianglion Gasseri beiderseits waren -Veränderungen der Gefäßwandungen und teilweise Obliteration vorhanden.
In Mortons Fall (340) bestand unerträglicher Schmerz in der Schläfe und partielle Anästhesie im I. Aste. Es waren die Nerven am Sinus cavernosus durch ein Exsudat un- entwirrbar miteinander verlötet. Siehe S. 107.
§ 122. In dei' folgenden Beobachtung scheinen Neuralgien mit anästhetischen Zuständen im Quintusge biete abgewechselt zu haben.
Bartholow (375) sah einen 37jährigen Mami, welcher mit rechtsseitiger Supra- orbi talneuralgie erkrankt war, wozu sich ein unbequemes Gefühl im Nacken und Rücken gesellte. Fünf Tage später stellte sich Ptosis des rechten oberen Lides ein, sowie Taubheits- gefühl«der rechten Nasenhälfte und Oberlippe. Die Ptosis besserte sich nach zwei Tagen, aber nun bemerkte man einen Strabismus convergens des rechten Auges. Zugleich stellten
120 Wechsel der Schmerzen.
sich neuralgische Schmerzen des rechten Auges und Tauhheitsgefühl der linken Hand ein. Nach 17 Tagen machte sich eine Besserung aller Erscheinungen bemerklich und in den folgenden 14 Tagen waren Paroxysmen von Kopfschmerzen die wesentlichsten Er- scheinungen. Auch diese verschwanden, und Patient war ganz frei davon, als er plötzlich bewußtlos auf der Straße zusammenbrach. Tod nach drei Tagen.
Es fand sich ein rechts gelagertes Aneurysma der Art. basilaris, 14 ^"^ i"^ größten Durchmesser betragend, welches geplatzt war. Der Abduzens und Trige minus lagen dicht an und zeigten sich verändert. Eine Blutung erstreckte sich von der Fossa Sylvii bis zur Oblongata und in den IV. Ventrikel.
Wenn nun in den seither erwähnten Fällen der Schmerz ni', ist ein k o n - tinuierlicher gewesen sein mag, so exazerbierte er doch in auffallender Weise, je nach dem Stande der intrakraniellen Druckschwankungen oder nach der Blutfülle der Tumoren resp. nach der Vaskularisation der gummösen Massen, unter deren Druck der Nerv zu leiden hatte.
§ 123. Der typisch wiederkehrenden hyperästhetischen Zustände im I. Trigeminusaste zugleich mit Lähmungserscheinungen von selten des Okulo- motorius der gleichen Seite hatten wir schon Ijei der Beschreibung der rezi- divierenden Okulomotoriuslähmung im I. Bai:de S. 485 Erwähnung getan.
So zeigte der Patient Visserings (.376) Hyperästhesie im 1. und 11. Quintusaste während der Anfälle (vgl. Ed. T, S. 492).
In Darkschewitschs Falle (377) bestand taktile und thermische Hyperästhesie im 1. Trigeminusaste.
In Gieblers Beobachtung (378) war während tler Anfälle der Bulbus auf Berührung schmerzhaft und bei Cantalamessa (379) zeigten sich die Äste des Trigeminus auf Druck empfindlich.
Bei den folgenden Fällen von rezidivii'render Okulomotoriuslähnmng traten während der Anfälle Anästhesien im Quintusbt reiche auf.
So berichtet Haynes (380) über einen Fall von rezidivierender Okulomotoriuslähmung. Es trat während der Anfälle rechtsseitige Ptosis verbunden mit Verlust der taktilen Sensi- bilität und Schmerzempfindung im I. Aste des Trigeminus auf.
In Klatschkins (381) Beobachtung war die periodische Lähmung des Okulomotorius gleichfalls mit Anästhesie des I. Astes verbunden.
Der Patient Hindes (382) zeigte auf selten der Okulomotoriuslähmung während der Anfälle eine völlig unempfindliche Kornea. *
Bei Fürsts Patienten (383) traten bei der rezidivieremlen Okulomotoriuslähmung parästhetische Stellen auf der linken Stirnhälfte auf.
Außerdem hatten wir schon S. 118 dts Falles Stamm mit Trigeminus- lähmung bei einem Tumor am Ganglion Gasseri Erwähnung getan, bei welchem die begleitenden Schmerzen häufig den Tertiärtypus zeigten.
In Fengers Beobachtung (323, vgl. S. 94) traten die Schmerzzustände anfangs inter- mittierend, sjmter dauernd auf.
Huguenin (384) berichtet über einen luetisdien Patienten, dw an l'hthise starb. Er litt an Tic douloureux des linken Trigeminus. Vor sechs Jalucti infiziert. Anästhesie im Gebiete des I. Trigeminusastes, und zwar in allen Zweigen; daneben l)estehen lebhaft lanzinierende Schmerzen im Bereiche aller drei Äste. Im Gebiete alier drei Äste neuropara- lytische Hyperämie.
Ik'i der Sektion fand sich hinter der Scila turcica auf dem (ianglion Gasseri ein bohnengroßes Gumma. Dasselbe hatte den Gasserschen Knieten zur Atrophie gebracht.
(Iiad der Anästhesie. 121
])ic (liizwisclicii lic;j;('rHl(^ Dura war sowolil tiiii <lciii CJaiiglioii ( iassc-ri als mit dciii (iumma vciwariisi'ii.
§ 1'24. Hei (Ich iinästholisclK'M /justäiidcii hci^cgiicii wir liier (lciiscll)iii Miialiniiiecii, welclic wir niicli sonst- liei Läliiiiiui^M'ii (U'<. Xcivciisystcuis zu t'iiult'ii <,f('\V()lini sind. Von dciiMollstäiulie;!'!! Vcilusl.c jci^Hiclicr l*jiii[)fiii(lliclikcil. I»is /ur Icicliicn Abselnvächuüg der Sciisihiliiäi stt'llcii sich uns die Falle in zahl- losen Ül)er<j;;in<^fen dar.
])ei intcnsixt'n Sei;sihili(;itss(.örune;en nach organischen Läsionen im Trigeniinusechiei konnte man, wie in dem i*aile (la, nia (82!), x<^\. H. 95), mit Fingern auf der Hornhaut hin- und liergk'iten, ohne daß der Kranke etwas fühlte. r>eim Frottiei'en des rechten Auges mit einem k'edeihaitc hatte der Patient Serres' (::}58) gar keine l^anpfinihnig, er hlinzelte nicht einmal. 1 )ie innere Fläche dv>i Lides Avar {d)enfalls iinem})findhch. Vgl. S. IIL
Lei einzelnen war die Anästhesie so stai'k, dal.) man seihst eingreifeJide Operationen am Lidbus und in der Orhita, vornehmen koinle, oli!;e daß die Patit^nlcn xow diesen Manipulationen etwas fühlten.
So yal) der l'atient Bleösigs (347) an, während der KxeukTalio orbitae keinen HcIhhoi'z vcrsjtürt x.n haben; auch das Al)hel)en des Periosts verursachte ihm keinen Schmerz, sondern nur tlic unbestimmte Empfindung, daß am Knochen gearbeitet werde. Siehe S. 108.
V. Millingen (184, vgl. S. 69). Verschiedene operative Eingriffe, darunter eine Iridekto mie, ließen sich unter Weglassung von anästhesierenden Mitteln ausführen.
J. Hughes Hemming (290) berichtet über folgenden Fall: Bei ehieni Landniaun im mittleren Lebensalter, welcher an rezidivierendem Karzinom der linken Unterlippe wieder- holt operiert worden war, traten schließlich Ersclieinungen auf, die auf eine Fortpflanzung der Geschwulst unter die Dura mater und Zerstörung des (Ganglion (Jasseri hinwiesen. Bald darauf erkrankte das linke Auge an einer heftigen Entzündung und ging durch Eiterung zugrunde (Keratitis neuroparalytica). Trotz der lebhaftesten entzündlichen Erscheinungen war das Auge absolut empfindungslos, als ein Messer in dasselbe hineingestoßen wurde. Der Patient verschied erst nach einigen Monaten im Koma.
Während hei diesen Fällen die Empfindimg ganz erloschen war. äußerte der Patient Eells (-^21), \'gl. h>. 03, l;)eim Kneifen der rechten Stirn und (le- sichtshälfte zwar keinen Schmerz, jedoch war die Empfindung nicht ganz aufgehoben.
Li der Beobachtung Th. v. Meyer (334) war. anfangs die Empfindung völlig erloschen. Später kehrte etAvas Empfindlichkeit zurück.
In Webers Falle (385) war die Empfindlichkeit rechts viel stumpfer als links.
Sehr viel häufiger finden wir die Sensibilität nur herabgesetzt oder als vermindert bezeichnet.
So in den Fällen von Gjör (386), Lyonnes und Kegand (387), Duschek (388), Kolisch (389), Oppenheim (390, 391) mit Sektionsbefund.
Li der f3eol)achtung Kepinskis (348) war nur ein geringer Grad von Anästhesie vorhanden. Siehe S. 108.
122 Sonstige Sensibilitätsstöruiigen neben der Quintusaffektion.
Hypästhesie im I. Aste neben Hyperästhesie im II. Aste des Trigemiiius fiijul sich in der Beobaclitung Öternbeigs (349). Vgl S. 108.
Bezüghch der HensibiHtätsstörungen, speziell der Horrdiaut, des Bulbus und der Konjunktiva vermissen vnr sehr häufig in den Krankenberichten ge- nauere Angaben. Der Grund für diese Erscheinung mag darin zu suchen sein, daß, wenn die Sensibilität der sonst so empfindlichen Hornhaut und Konjunktiva verloren gegangen ist, die Patienten von dieser vorhandenen Störung subjektiv nichts gewahr werden und darum auch (hirch keine Klagen dem Arzte nahe legen, gerade den Zustand des vorderen Bulbusabschnittes auf seine Empfind- lichk(>it zu prüfen. Jedenfalls darf man sich bei einer sonst anscheinend kom- pletten Trigeminuslähmung nicht mit der Annahme zufrieden geben, daß iuicli der vordere Bullnisabschnitt dabei anästhetisch sein müsse, denn wie aus der auf S. 112 erwähnten Beobachtung Bärwinkels (280) hervorgeht, gibt es Fälle von totaler Trigeminuslähnuing mit Erhaltensein der Sensibilität der Kornea.
Über das Verhalten der Trigeminusaffektion zu den gleichzeitig vorhandenen Sensibilitäts Störungen anderer Eegionen.
§ 125. Von der Art und Jjokalisatie»n des Gruiidlcidens wirtl es nun ab- hängen, ob die Sensil)ilitätsstörungen am Auge während des Krardcheits- verlaufes isoliert bleiben, oder ob sie sich auf das ganze Nom Trigeminus ver- sorgte Gebiet erstrecken, oder in anderen Körperregionen zur Entwicklung kommen. So würde bei Erkrankungen der Brücke, sei es nun durch Blutung(^n, Erweichungen oder Neubildungen, oder durch chronische Erkrankungen, welche die Nervenkerne der Brücke oder die Medulla oblongata befallen, wie z. B. bei ßefallensein des Quintuskei'ns, bei der Taljes neben der sensiblen Störung in der Konjunktiva- lüjd Kornea- an verschiedenen Eegionen des Körpers Alteration des Gefühlsvcninögens in verschiedener In- und Extensität zu konstatieren sein. Ist es doch ))ekannt, daß namentlich bei umfangreichen Tumoren der Bi'ücke eine bedeutende Beteiligung der Sensibilität stattfindet, zumal da die iiclicii dem Ursprung des Quintus im Haubenteil \orhandenc Schleifcnschichl ciiicu großen Teil der sensiblen Bahnen enthält.
Einen charakteristischen Fall von gekreuzter Anästhesie des Gesichts und der Extremitäten teilt Oppenheim (480) mit:
,,Der l.Själirige F. klagte einige Wochen nach einem Infinenzaanfalle über ein Kribhehi unfl eine iSclnvere in der linken Gesichtshälfte. Einige Tage s])äter stellte sich eine iSchwäche des rechten Arms und Beines ein. Dazu kam Taubheitsgeiiilil und riisiclu'rheit der Be- Avegungen, sowie Doppeitsehen. Die Sprache wurde inuleutlicii. S[»ä.tcr faud sich eine Läh- mung des linken Fazialis in allen seinen Zweigen mit partieller KaR, eine Hypästhesic im linken Trige mi n usgebiet, eine Lähnuuig des linken Abduzens nebst Unfähigkeit beide Bulbi nach links hinüberzubewegen. Jlas CJeliör war links herabgesetzt. In der rechten Körperhälfte bestand eine Parese mittleren Grades nüt Steifigkeit. Die Sensibilität Avar am rechten Arm und Bein lierabgesetzt, in geringem Grade auch am linken Arm. AvUJerdem bestand Ataxie im reclitcn Aini, weniger im Bein und spurweise im linken Arm. Die S])ra(lie
rJckrcii/.tc Aiiästliosif. 123
war etwas \m(l(Mitli(li, das Scliluckcii ein wciii^ iMliiiidcrt. MäUJL'cr K()|ifscliinci/,. kein Krbiirlicii.
Dic^i' l'lrsclu'iiiimiicii wurden diiicli einen en/.ephalit iselieii Herd lierv or^ierutcii, der wcscntlicli die linke Hriiekenliälite einnahm und in wceliselnder AiisdeiuiiinL' M>n dei- lliilie (los Akustiknskei'iics bis zu cli>r des Ahdii/.enskei'nes den l'oiis (lui( lisetzle; indem ei- nach nuten hin die Mittellinie iiherseliritt. betrat er das (iebiet der rechten Sehleiienbalm. Die l'vniiniden waren luir in einer Hiilie auf kurze Strecke ins Bereich der Krkrankinij: jiezouen.
^\'alll■sc•ll(•inli(•ll chcniiills ^ckicu/.tc Aiiästlicsic t';ii:(l sicli in (l( in xom (iiihlcr /iticitcn l'^allc üai-li Stinnt CoojX'i' (4Hl).
lOin 22jähriger Mann litt seil 2 -iJ Monaten an einer linksseitiyen {''azialislidiminiLT und Aniisthesie der rechten Extremitäten. Dann ent/,imdete sieh das linke Au<:e und l'Iul' verloren. Patient ginfi: i)htlusisch zui;run(le. Die Sektion ergab einen ind.5LM(il.5eii 'lulieikel in der linken Ponshälfte, dessen rmgebung rot lieh erweicht war.
Dit'scni l'^illc sclilicl.it ^i(•ll ilcv \o\\ Annan (482) an.
Hei eiiier 28 jährigen Negerin stellte sich nach rechtsseitigen Kopfschmer/.en und einer langen Ohiunacht eine linksseitige Hemiplegie mit rechtsseitiger Gesicditslähmung ein. Die Sensibilität war auf der ganzen linken KTirperseite und auf (\cy icciilc n (ie- siclitsliälf te gestört. Schlingen und Kau(^n ersehwert. Ulzeration der Kornea. IN i der Autopsie fand sich eine halbknorpelige tiesehwulst an der rechten Seite des l'ons lunl dem oberen "/^ der Medulla oblongata. Erweichung der \on ihr beiiilirten Stellin und des ;■)., 7., 8. und 9. Xerven])aares der rechten Seite.
J>ci einem Abszesse in INjiis und Mednlla oMon^afa kun.'-lali« il'' Jlinelj" (483) Ijäliniinijj; iles Fa/.ialis und dei' seiisiMen Qr.in.fuHpürtion ivclits, d' , Hypoi,d()Ssus und der Köi'persensihililät links ii(d»sl ersclnvei-fer S])i'a('lie.
Iji eint Hl s(lii' inter(>ssa.nti(>ii, schon auf S. 1"> nii(,%fel('il(e!! I''alle. iie- (diaclilete Hiilile (274) eine l-ecl](sseitio;(' totale Quiniusaiiäsllie: ic l)ei einer liypiisthesie im liuksseifi^f <,f(dälim(('n Bein. j*js fanden sich an der n chieii Hälfte des l'ons zwei £,felblic*he kirschkeinj^roße K<")i per, von denen der (>ine den Quinlus an der Austrittsstelle umsehloß; ferner noch eine speckige Xeul)ilduiijj; ivehts nelte)i der Sella turcica. die den Trigenrinus vcWlig eingebettet hatte.
keyden (484), Kemak (485), Eisenlohr (486), Gee und Touth (487) haben elx'nfalls wechselständiges Verhalten der Sensibilität des (lesichts inkl. der Kornea und Konjunktixa zu den Extremitäten lamstatiert.
In Eeniaks Fall bestand auch eine Keratitis neuroparalytica. Diese Hemianaesthesia cruciata s. alternans kaini schon durch relativ kleine Herde im Pons oder der ^ledulla oblongata zustande kommen.
Als Paradigma führen wir den Fall von Gee und Tooth (487) an:
21 jähriges Mädchen erlitt infolge einer Neuritis einen apoplektischen Anfall. Augen- bewegungen nach oben und unten frei, seitlich aufgehoben. Rechts Fazialis und linksseitige Extremitätenparese. Sensibilität auf der linken Körperhälfte herabgesetzt. Später auch die rechte (tesichtshälfte und Hornhaut anästhetisch.
Sektion: Blutung, die ihre größte Ausdehnung zwischen mittlerem und unterem Teile der Brücke hatte, nach oben sich in den I\'. X'entrikel vorwölbte und zentralwärts in uiiregehnäßiger Form bis zu den Pyramidensträngen reichte. Nach hinten erstreckte sie sich bis in den Kern des Abduzens, nach vorne folgte sie der Schleife und reichte bis zum spinalen Ende de#Trochleariskernes. Die Blutung hatte den rechten Abduzenskern, die aufsteigende Schleife des Fazialis, das rechte inid linke hintere Längsbündel, die rechte und in geringerem
124 Sensibilität der Kornea bei Hemianästhesie.
Grade die linke Schleife, die transversalen Fasern der Forniatio reticularis, sowie den sen- siblen und motorischen Kern des rechten Trigeminus zerstört.
§ 126. Anästhesie der Konjunktiva und Kornea als Teilerscheinung einer lutalcn Anästhesie der gleichen Körperhälfte findet man nicht selten bei der H^^sterie, und zwar häufiger links als rechts. Diese Hemianästhesie schneidet meist in der Mittelhnie scharf ab, unterscheidet sich aber nicht von einer orga- nischen Hemianästhesie, die bekannthch als Folge einer Läsion des hintersten Bezirks der inneren Kapsel eintritt. Grasset gab zwar an, daß die Kornea dabei verschont sei. Nach unseren Erfahrungen, die sich mit denen Oppen- licims (488) decken, ist dies nicht der Fall.
So fand Müller (259) bei einer nach einem apoplektischen Insult aufgetretenen rechts- seitigen Hemiplegie und Hemianästhesie die Konjunktiva und Kornea vollständig anästhetisch. Die Pupille reagierte träge.
Ebenso berichtete Ketli (260) von einer Anästhesie der Kornea und Konjunktiva als Teilerscheinung einer rechtsseitigen Hemianästhesie, Hemiparesc und rechtsseitiger homonymer Hemianopsie.
Aber auch außer d( ni Carrefour sensitive kann noch von anderen Stellen des Zentralnervensystems eine organisch Ijcdingte totale Hemianästhesie mit Einscliluß des Auges bedingt werden.
tSo konstatierte Nothnagel (489) bei einem durch Thniuibuse der Easüararterie entstandenen Erweichungsherd in der linken oberen Hälfte des Pons eine rechtsseitige Hemianästhesie mit Einschluß des Trigeminus. Dabei war auch die rechte Körperseite motorisch gelähmt.
Natürlich kann es auch bei anderen Herdaffektionen im Pons zu den- selben Symptomen konnnen, so konstatierte B. Beck (322) eine Anästhesie der Hornhaut bei gleichzeitiger linksseitiger Hemianästhesie, rechtsseitiger Abduzenslähmung und Ptosis bei einem Myxogliom im Pons.
Rosenthal (261) beobachtete einen 46jährigen Mann, welcher an heftigem Kopf- schmerz, Schwindel und Gefühllosigkeit der linken Wange erkrankt war. Nach i-^ Jahr bestand linkerseits leichte Ptosis, Abduzenslähmung, Diplopie, Strabismus convergens, sowie Lälnnung des Trigeminus. Die Anästhesie nahm die linke Gesichts- und Stirnhälfte, inklusive der Konjunktiva, Sklera und Kornea, bei normalem Lidschlag unil Reduktion der Sehschärfe auf -^j^q ein. Drei Woclien später wurde Patient von einer rechtsseitigen un\'oll- ständigen Hemii^legie befallen, die sich in vier Wochen ztxrückbildete. Vier Wochen darauf trat eine linksseitige Hemiparese ein zugleich mit Gef ühlsabstu mpfung der linken Seite. Die Anästhesie im linken Trigeminusgebiet blieb unverändert. Bei der Obduktion fand sich ein Syphilom des Pons. Die meisten Basalnerven waren teilweise grau degeneriert; der linke Trigeminus fiel durch seine Dünnheit auf.
Abercrombie (490). Lmksseitige Hemii^legie mit BeAvegungs- und Gefühlsverlust nur der linken Gesichtshälfte (inklusive der Zunge, die sich aber gut bewegte). Die Schleim- haut des linken Nasenloches hatte eine blutrote Farbe; oft Blutaustritt daselbst. Links Keratitis neuroparalytica. Das linke Ohr taub. Tod nach zwei Monaten.
Sektion: Geschwulst in der linken Hälfte des Pons, welche den austretenden Quintus inid Fazialis gegen den Schädel drückte. Die Geschwulst war walnußgroß, fest, braun und erstreckte sich bis in das linke Crus cerebelli.
Bei einer multiple]i Sklerose sah Guttmann (258) Anästhesie der ganzen linken Körperhälfte, LJnempfindlichkeit der ganzen linken Kornea und Konjunktiva, Verlust des Sehvermögens d(>s linken Auges und weiße Ver- färl)iing der Pa[)ille; linksseitige Abduzensläliminig usw.
Die isolicitc Erkraiikniitf (]c>i. Trij^ominvis. 125
In dci' hilcrnliii- liudcl sich iiocli ciiii' j^jiii/c Ücilic aiialo^fcr Ijcobachtuiif^eii ; wir iiciiiicii l'icrici (41)1) [ijliituiig luicli außen Nom Thal, opt.], Broad- ht'iii (4l>'2) [J>hiiiini,f /wiselieii Linseiikern und Caps, ext.], H. Jackson (498) [Erweichun»; der hinteren Hälfte des rechten Thal. opt.].
Was nun die diffo'entiell diagnostischen Momente hetrifft, so werden wir dieselben s})äter beim genaueren Eingehen auf die einzelnen in Erage kommenden Krankheiten detailliert l)ehandehi. Hier sei nur darauf kurz hin- gewiesen, daß bei Ponsaffektionen die mit dem Sitz des Herdes glinchseitige Quintuslälnnung die häufigere ist. Sehr wichtig ist, auf die Reflexe der Gesichts- hälfte zu achten. Aus der Reflexlosigkeit der Gesichtshälfte, der Kornea und Konjunktiva ist der Schluß berechtigt, daß die unterhalb des Kerns gelegenen Quintusbahnen betroffen sind. Bei den gekreuzten zerebralen Quintusparesen ist die Reflextätigkeit ungestört; der Kornealreflex ist also erhalten. Eine Hemianästhesie des Körpers mit Ausschluß des Gesichts wird durch Läsion dei' Schleifenschicht bedingt.
Die isolierte Erkrankung des Trige minus.
§ 127. Ganz isolierte Erkrankungen des Trigeminus sind seltt^n, wie eingangs gesagt. C.W.Müller (79), Schmidt (80) (vgl. S. 26), Laplace (364), V. Millingen (184), Hey mann (355), Jany (494), Hirschl (495), Ferrier (496) und Senator (497) haben vollständige Anästhesie des Trigeminus auf einer Seite beobachtet. Von Chvostek (498), Genkin (290) vmd Huguenin (384) sind derartige Eälle mit Sektionsbefund pul)liziert worden.
In den letzten drei Fällen handelte es sich um syphihtische Tumoren an der Basis cerel)ri. Im ersten Eall (Chvostek) war der Trigemimis un- mittelbar vor seinem Eintritt in die Fossa Meckelii in eine ovale 1,5 cm lange und 1 cm breite und fast ebenso dicke gummöse Neubildung umgewandelt, die auch das Ganghon Gasseri in sich faßte. Im Falle Huguenin s lag hinter der Sella turcica auf dem Ganghon Gasseri ein bohnengroßes Gumma, w^elches dasselbe zum Sehw'und gebracht hatte. Bei der Autopsie des Genkinschen Falles fand man eine gummöse Neubildung, die den Trigeminusstamm be- drängt hatte. Pick (275) beschrieb eine gummöse Bildung vom Austritt des rechten Trigeminus mit totaler Degeneration der aufsteigenden Quintuswurzel (vgl. S. 76).
Besonders liemerkenswert sind diese Fälle dadurch, daß der Quintus der einzig erkrankte Hirnnerv war, was bekanntlich bei der zerebralen Lues sehr selten ist, w^eil es sich hier meistens um ein Befallensein mehrerer Hirn- nerven handelt.
Als Paradigma für die isoherte Tiigeminuslähmung unbekamiter Ätiologie darf neben den schon frülier mitgeteilten Fällen von Müller und Schmidt die Heymannsche Beobachtung (355) dienen, die schon S. 112 er- wähnt ist.
12(5 T)ie iHoli('rt<> Erkraiikiing des Trigemlniis.
Ein 47 jähriger, frülier angeblich stets gesunder Maurer fiel mit dem Hinterkopf derart auf einen Stein, daß er an der rechten Seite desselben eine bis auf den Knochen gehende Wunde akquirierte. Etwa acht Tage darauf wurde das Gefühl in der rechten Seite des Gesichtes dumpf. Beim Essen hatte er durchaus kein Gefühl auf der rechten Seite des Mundes, so daß dorthin gelangte Speiseteile die größte Schwierigkeit des Kauens und Schlingens machten. Beim Trinken hatte er das Gefühl des zerbrochenen Glases. Nach etwa sechs Wochen stellte sich vor dem rechten Auge Nebel ein. Bald darauf wurde das Auge rot und das Sehen schlechter. Etwa drei Monate nach dem Unfall konnte folgender Befund erhoben werden: Es bestand absolute Anästhesie der gesamten Oberfläche des Aug- apfels, der Bindehaut, der Lider und der ganzen rechten Gesichtshälfte. Die Grenzen der Anästhesie waren in der Mittellinie an Stirn, Nase, Oberlippe, Gaumen und Zunge ganz seliarf abgeschnitten, während die Grenzlinie an der Unterlippe bis zum Kinn ein Avenig nach der erkrankten Seite hinüberneigte. Nach unten bildete der Kieferrand, nach oben das Kopfhaar die ziemlich scharfe Grenze der Anästhesie, die hinter dem Ohr und auf dem Kopf nicht nachweisbar war. Dabei bestand eine Keratitis neuroparalytica, auf die wir hier nicht weiter eingehen. Eine Beteiligung irgendeines anderen Nerven an der Lähmung war mit Bestimmtheit nicht vorhanden. Besonders ist hier hervorzuheben, daß Reize am Auge (Anblasen, Berührung mit verschiedenen, auch spitzen Gegenständen) nicht mehr die geringste Reflexwirkung zu erzeugen vermochten. Ganz dasselbe fand in bezug auf die Tränenabsonderung statt, welche bei diesen Versuchen in keinerlei Verhältnis zur Höhe des Reizes stand.
Einen ähnliclien Fall einer vollständigen Anästhesie sämtlicher Quintus- äste linkerseits (ohne nitchweisl)aie Ursache) mit neuroparalytischer Ophthalmie pnhhzierte Senat oi' (497) und auch Ferrier (496).
In Ja.nys (494) Fall war die linke Gesichtshälfte im Bereich des I. und II. Astes vollkommen anästlietisch. Es hestand Keratit. neuroparalj^t. o. sin.
Die Hirschische Beobachtung (495) ist wegen der genauen klinischen Untersuchung mitteilenswert.
Ein 53 jähriger Mann erkrankte ohne bekannte LTrsache. Bei Witterungswechsel exazerbierten die Schmerzen. Es bestand neben starken neuralgischen Beschwerden Sensi- bilitätslähmung im ganzen rechten Trigeminus (auch die Portio minor gelähmt), der rechte Kornealreflex war träge. Der rechte Skleral-, Nasen- und Ohrenreflex fehlte. Es bestand rechts leichte Konjunktivitis. Die reflektorische Tränensekretion war rechts geringer als links. Beim Öffnen des Mundes leichte Sublvixation im rechten Kiefergelenk. Die Geschmacks- empfindung war an der rechten Zungenspitze gestört. Relaxation des Trommelfelles und stärkere Beweglichkeit desselben, aber keine Herabsetzung der Perzeption fiü- tiefe Töne. Mangelhafte Streckung des rechten weichen Gaumens (Lähmung des Muse, tensor veli palati). Der rechte Muse temporalis und masseter boten bei der elektrischen Prüfung Entartungs- reaktion.
Allmählicher Rückgang der Erscheinungen, und zwar der sensiblen, erst bei weitem später der motorischen unter Behandlung mit Natr. salicyl. und Phenazetin.
Hirschl glaiil)t, daß in diesem Falle ehie rheumatische Erkrankung des N. trigeminus an der Hirnbasis vorgelegen habe.
Die sehr interessanten Fälle von Schmidt (80) und C. W. Müller (79) haben wir schon auf S. 26 mitgeteilt. Letzterer nahm an. daß es sich um <»ine neuritische Affektion des V. gehandelt habe.
r)()])]ii'Ifs('i(ii.'c 'rrii;cniiiMisläliiiliinji. 127
Sciisi l)i]i i a 1 SS t (iriiiii^cii hei d o p pd isci ü^M'ii A t'l'c k 1 i oiicii des
Tri^M' Uli 11 US.
§ l'iS. Die (1 oppcliseitige Trigeminuslährnung nach ()rga"i)iscli('ii Aft'cklidiicii ^'clKut zu den seltenen klinischen Vorkonnnnissen. Auch hier hc- ohachtcn wir uiaiicliiual eine beiderseits totale Jjähmung, wie in (1( m aul' S. '•• 1 iclciieileii 1^'alle Non La ha rri ere (283) und in der Beoliaclil iiiig Leud ets (285).
Ks hesland Anästlicsie beider Gosichtshälf ton und ixd dcrsci ts Kcra- lili.s iicuropaialy t i ca. Außerdem links Seimervcnatro])hic und Ijähnnin.tr des Olviilo- inotoiius.
Stdction: Sy])hilit. ])last. Sul).stan/, in der (Jegend iler linken CliiaKinahidflc. Der linke Trigeniinus atropliisch, namentlich in seinem Ramus oplithalmicns. Das Ganglion scjlist zeigte nichts Abnormes. Keine Angabe über den rechten Qnintns.
Eine beiderseits inkomi)lette V-Läh.mung veröffentlichte Brist owt (208) ohne Sektionsbefund.
Hier entstand bei einem 46jährigen Ineti seilen Manne unter Hinterkojjf seh merzen erst doppeltseitige Ptosis, dann allmählich fast vollständige Lähmung der Augenmuskeln. Beiderseits Mydriasis mit P^eaktionslosigkeit der Pupillen, Sensibili tätsstöru ngeii im Bereiche beider Trigemini, epileptisclie Anfälle und Dyspnoe.
Auf der einen S^'ite totale, auf der anderen inkomplette (j)iiiiitus- lähniung fnulet sich in der auf S. 88 mitgeteilten Beobachtung voii Adani- kiewicz (289).
Analog der einseitigen Affektion kann man auch hier eine doppelt- seitig isolieiteTrigeminuslähmung und doppeltseitige Quintusaffektion unter- scheiden, die sich als Glied der Kette anderer zerebraler und spinaler Symptome einreiht, wie z. B. die vorhin erwähnte Beoliachtung Bristowes (293), und die nachher zu erwähnenden Fälle von Cassirer und Giabowei' mit Tabes.
Unter neun Fällen doppelseitiger Trigeminusläsion mit Sektionsbefun.d war bei fimf Beobachtungen der Sitz des Krankheitsherdes ein zen- traler, in vier Fällen lag der Angriffspunkt der Krankheit peripher.
Da innerhalb der Brücke die sensililen Kern- und Wurzelgebiete des Quintus nahe Ijeieinandei' und innerhalb eines relativ kleinen, durch seine Konfiguration ziemUch abgesonderten, kompakten Gehirnteils liegen, werden an geeigneter Stelle sitzende Ponsherde und namentlich Tumoren mit Fem- wärkiuig auch hier am leichtesten eine doppeltseitige Trigeminusaffektion hei- vorbringe]! können, wie in den folgenden Fälle]', (vgl. S. 110, Fall Wollen lierg).
Macgregor (892). Doppeltseitige Keratitis neuroparalytica nach Trigeminusaffektion. Es bestand Tuberkulose der Meningen und ein verkäster Tuberkel im Pons, welcher die Trigeminuskerne beiderseits betroffen hatte.
Macken zie (393) berichtet über folgenden Fall: Ein 17 jähriges Mädchen erki-ankte mit Kopfschmerzen. Diese dauerten äußerst heftig während der ganzen Krankheit an. Er- brechen, Konvulsionen usw. Tod nach drei Jahren. Es war Blindheit, Erweiterung der Pupillen, vollständige Taubheit, Verlust des Geruches, Geschmackes und Anästhesie der Quinti eingetreten. Die übrige Sensibilität gut erhalten; ausstrahlende Schmerzen am Rücken, der Brust, dem Magen usw.
Sek_^tion: Ein Tumor nahm die nur wenig vergrößerten Sehhügel und deren Nachbar- schaft ein, erstreckte sich auch ins Kleinkirn. 8 — 10 Unzen Flüssigkeit in den Ventrikeln, Schädelknochen sehr verdünnt.
128 Doppp]t.soitige Trigemiiniserkrankung.
In diesem Falle eiitstaiuleii die Trig( lllinl^^:stül•ullgell oft'eiiljMr lediglich durch Femwirkmig. — Ferner kommen hier diejenigen Krankheiten in Betracht, die wie die Tabes mit VorHebe ein- mid dopjieltseitige Kernwurzel- läsiorK^n im Gefolge haben, wie im Falle
Cassirer und Schiff (394). 44jähriger Mann mit Tabes dorsalis. Doppeltseitige komplette Ophthalmoiilegia interna und exterior. Sensibilitätsstörungen im Trige- minusgebiet, leichte Störungen im Bereiche des Fazialis und Hypoglossus; Schluck- beschwerden, Geschmacksstörungen. Atroi^hie der rechten Armmuskulatur; athetoseartige Bewegungen,
Sektion: Graue Degeneration der Hinterstränge, kleines Spindelzellensarkom des rechten Vorderhorns im Zervikalmark. Beiderseitige hochgradige Degeneration der spinalen Trigeminus- und Glossopharyngeuswurzel. Veränderungen im Glossopharyngeus-Vaguskern. Gefäßveränderungen am Boden der Rautengrube. Degenera- tion der beiderseitigen Kerne und Wurzeln des Trochlearis und Abduzens. Degeneration in den Okulomotoriuskerngruppen.
Grabower (395) berichtet über einen 49jährigen Mann mit Tabes dorsalis. Hoch- gradige bulbäre Störungen, namentlich im Gebiete des Trigeminus, Abduzens, Okulomotorius, Glossopharyngeus, Akustikus und in der Innervationsbahn der Kehlkojif- muskeln.
Sektion: An den basalen Hirnarterien zahlreiche gelbe Flecke und Platten. Die Oeulomotorii, namentlich der rechte, sowie der linke Trigeminus grau ver- färbt. Typische Degeneration der Hinterstränge, starke Atrophie der Okulomotoriushaupt- kerne, besonders der rechten, des Abduzens und Trochleariskernes, starke beiderseitige Degeneration der aufsteigenden Trigeminuswurzel.
§ 129. Ferner ist bekannt, daß bei der Tabes nicht selten die gleichen Hirnnerven wechselständig bald auf der einen Seite Lähmnngserscheinungen zeigen, um dann wieder völhg funktionsfähig zu werden, wähnnd auf dem gleiclien Nerven der anderen Seite Paresen auftreten.
So beobachtete Jendrassik (295) bei einem Tabiker erst rechtsseitige Fazialis-, sensible Trigeminus- und Okulomotoriuslähmung, die heilte und dann in gleicher Weise auf der linken Seite sich entwickelte. Merkwürdigerweise fanden sich in den betreffenden Nerven- kernen keine Verändenmgen.
§ 130. Doppeltseitige periphere Affektionen des Trigeminus werden hau})!- sächlich durch basale gummöse Meningitis hervorgerufen, so die Fälle von Labarriere (283, vgl. S. 94) und Leudei (285, vgl. S. 127).
Der Patient Genkins (290), welcher einen 70jährigen Psychopathen betraf mit konstitutioneller Syphilis, hatte lange an beiderseitiger Trigeminusneuralgie gelitten.
Es trat plötzlich zur Zeit, wo iiocli keine Anästhesie, sondern eine Hyperästhesie des linken Trigeminus bestand, ohne äußere Ursache am linken Auge ein Ulcus corneae auf. das sehr schnell zur Destruktion der Horn- haut führte. Bei der Obduktion wurde eine Neubildung (syphilitischen Ursprunges) des Keilbeines gefunden, welche auf den linken Trigeminus gedrückt hatte.
Auch den Fällen von Adamkiewicz (289, vgl. S. 88) und Bristowe (293, vgl. S. 127) lag Syphilis zugrunde.
§ 127. Nur selten wird ein Tumoi' eine doppeltseitige TrigeminuslähuHing bewirken, wie im folgenden Falle.
Roth mann (333) bericlitet über eine 36jährige Frau. Anfangs bestand Lähmung des rechten Abduzens und Ptosis, dann Lähmung des rechten Okulomotorius und Troclilearis, später Lähmung aller Augenmuskeln links, dann Lähmung des L und IL Trigemin ui -
Anästhesie aus organischer und funktionellor Ursache. 129
astos rechts, Schwellung der rechten Temporalregion und rechts Exophthalmus; beider- seits Amaurose. Es trat später Schwäche des rechten Fazialis, des rechten Hypoglossus und Affektion des I. und II. Trige minusastes links ein. Auch der III. Trigeminus- ast wurde bcidorscits lädiert. Diabetes insipidus. Die Pupillen ad maximum er- weitert.
Sektion: Karzinom der Basis, welches die Orbitae, Nasenhöhlen, das Jochbein, den Proc. artic. mandib. rechts zerstört hatte.
Ob die fülgciulc Beobachtung von isolicitci- doppeltseitiger Trigeminus- lähinung nach Erkältung auf einer doppeltseitigen Neuritis dieses Nerven beruht, bleibt dahinge^itellt, weil der Sektionsbefund fehlt.
Althaus (401) beobachtete beiderseits vollständige Anästhesie des Gesichts, der Konjiniktiva des Auges und der Augenlider. Man konnte mit den Fingern unfl scharfen Instrumenten das Auge berühren, ohne daß Reflexbewegungen oder Tränenfluß erfolgte. Patient gab an, daß er die Augen gewöhnlich offen halte, wenn er sich das Gesicht wasche xuid niemals den Kontakt des Seifenwassers mit den Augen fühle.
Hinsichtlich doppeltseitiger Anästhesien in dem Trigeminusbereiche bei funktionell-nervösen Öehstörungen verweisen wir auf den f(jlgenden Abschnitt.
§ 132. In jedem Falle von Anästhesie der Hornhaut und Konjunktiva muß man sich die Frage vorlegen, ob dieselbe auf organischen Verände- rungen beruhe, oder ob sie rein funktionell nervöser Herkunft sei. Im allgemeinen dürfte sich die Lösung dieser Frage nicht schwierig gestalten. Das astweise Befallensein, die Ausdehnung des anästhetischen Bezirkes nach den anatomisch bestimmten Grenzen, sprechen für die organische Läsion. Ferner erreichen bei funktionellen Erkrankungen die Sensibilitätsstörungen an Kornea und Konjunktiva meist nicht jenen intensiven Grad, wie nach organischen Läsionen des I. Quintusastes. Endlich vermißt man selbst bei den höchsten Graden der hysterischen Anästhesie jene tiefgreifenden Ernährungs- störungen, welche in Form der sog. K<^ratitis neuroparalytica sich nicht selten nach organischen Läsionen des I. Trigeminusastes einstellen. Daß aber auch nur eine mehr oder weniger beträchtliche Verminderung der Hornhaut- resp. Bindehautempfindhchkeit und keine völlige Anästhesie derselben oft genug bei den organischen Läsionen gefunden wird, geht aus zahlreichen, hier mitgeteilten Krankengeschichten hervor.
Als prägnantes Beispiel für die Kombination einer organischen Quintus- anästhesie mit einer funktionellen fanden wir folgenden Fall Hippels (500).
36 jährige Frau bis zum 1.3. Jahre gesund. Angstempfindungen mit psychischer De- pression. Im 17. Jahre große seelische Erregung (infolge eines Blutsturzes der Schwester bekam sie fast in demselben Augenblick auch einen Blutsturz). Im 18. Jahre nervöse Asthe- nopie. 34 Jahr dauernde plötzlich eingetretene fast totale Amaurose infolge einer Schlitten- fahrt bei blendendem Schneelicht. Nach der Hochzeit linksseitige Brachialgie mit Analgesie und Schwere des Armes. Später furchtbare Kopfschmerzen. Nach vielfachen psychischen Erregungen einmal Blutsturz und nachher große Neigung zu Blutungen. 9 Jahre hindurch Status id., dann stärkere nervös-asthenopische Beschwerden, die ihre Aufnahme in die Königs- berger Klinik veranlaßten, woselbst folgender Status erhoben wurde:
Beständig deprimierter Gemütszustand. Bei der geringsten Aufregung sehr heftiges Herzklopfen, welches auch des Nachts eintrat. Spontane Blutungen aus den Lungen, dem Uterus, Magen, den Ohren und unter die beiden Konjunktiven. Hartnäckige Obstipation,
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 9
130 Anästhesie aus organischer und funktioneller Ursache.
häufiges Erbrechen einer klaren Flüssigkeit. Die inneren Organe waren nicht nachweisbar affiziert.
Hie und da Retentio urinae.
Häufige Anfälle von sehr heftigem Kopfschmerz bis zur völligen Bewußtlosigkeit, verbunden mit Konvulsionen. Intelligenz intakt. Totale linksseitige Hemianästhesie (mit Ausnahme der Adduktorengegend des Oberschenkels und der Fußsohle), an der rechten Seite sind Stirn, Schläfengegend, Zahnfleisch, Wangenschleimhaut völlig anästhetisch. Nasenschleimhaut, Ohrmuschel, äußerer Gehörgang, Kon- junktiva und Kornea zeigen herabgesetzte Empfindlichkeit. Diese partielle Anästhesie des rechten Trigeminus entwickelte sich unter äußerst heftigen, dem Verlaufe der einzelnen Äste entsprechenden Schmerzen. Dann traten nach einigen Tagen spontane Blutungen unter die Conjunctiva bulbi, oder aus dem Ohre auf. Darauf totale Anästhesie im Bereiche der schmerzhaften Äste, die sich allmählich wieder herstellte. 8 — 10 mal wiederholten sich diese Erscheinungen (besonders im I. imd II. Ast). Nach jedem Anfall nahm die Empfindlich- keit mehr ab. Die Temperatur der linken Körperhälfte niedriger als die der rechten. Vorüber- gehende Parese des linken Beins.
Geruch und Geschmack waren normal.
Nach jeder Ohrblutung Abnahme der Hörschärfe.
,,An den Augen wurde nach vorausgegangenen Schmerzen im Verlaufe des Trigeminus einige Male eine leichte Trübung der Kornea mit oberflächlicher Abschilferung des Kornealepithels beobachtet, begleitet von Verkleinerung der vorderen Kammer, Runzelung der Kornea, Veränderung der Iris mit Eckigwerden der Pupille und Konsistenz- verminderung des Bulbus. Gleichzeitig injizierten sich die konjunktivalen und subkonjunkti- valen Gefäße sehr stark, und letztere umgaben die Kornea, besonders an ihrem unteren Rande als feiner roter Saum, Mitunter kam es sogar zu kleinen umschriebenen Apoplexien unter die Konjuhktiva, die meist wieder ohne weitere Erscheinungen verschwanden, oft aber von hochgradiger Lichtscheu und so exzessivem Krämpfe des Orbikularis begleitet wurden, daß die Lider völlig entropioniert waren. Resorbierten sich die Apoplexien nicht schnell, so verschorfte das darüberliegende Konjunktival epithel, stieß sich ab, und es blieben weiße Narben, wie nach einer Ätzung, auf der Konjunktiva zurück. Die Tränen- sekretion ging während der ganzen Zeit ungestört von statten."
Auch unter einem Heftpflasterkollodiumverband vollzog sich der Prozeß in gleicher Weise. Laiter Anwendung von Atropin und Druckverband heilte der Defekt des Korneal- epithels schnell.
Patientin klagte über Empfindlichkeit gegen helles Licht, Unfähigkeit zu lesen und Handarbeit zu machen. Wahrnehmen einer Wolke vor dem rechten Auge. Fundus oculi normal. Sehschärfe rechts ^/jg, links ^/jg. Gesichtsfeld anfangs normal; später peripher eingeschränkt.
Es handelte sich also um eine doppelseitige Gefühlsstöiung im Gesicht von verschiedenem Charakter. Während links eine totale Hemianästhesie bestand, welche man im Hinblick auf die sonstigen hysterischen Symptome (Brachialgie mit Analgesie; Erbrechen, Depression) als auf funktioneller Natur beruhend ansehen muß, hat sich rechts unter äußerst heftigen Schmerzen zuerst eine partielle, dann totale Anästhesie des I. und IL Quintusastes eingestellt; zugleich wurde eine leichte Trübung der Kornea mit oberflächlicher Abschilferung des Hornhautepithels l)eobachtet. Leider fehlt in diesem Lalle ein durcli die Sektion geheferter Nachweis für die Art des organischen Prozesses.
Unter Umständen jedoch dürften sich recht große Sclnvierigkeiten in der Deutung einer doppeltseitigen Anästhesie im Trigeminusgebiet erheben.
Anästhesie aus oijianisc'her und fimktioiK llci- Ursache. 131'
in Fällen luiiiilicli. ^v() dicsclhc ;ils eine Tcilciscjjciimi)^' einer allj^e meinen kutanen Anästhesie zur Ent\vicklunj^' konniit.
So sahen wir 1889 auf der Abteilung des verstorbenen Herrn Dr. EistJilohr im" Eppendorfer Krankenhause einen 40jährigen. Seemann, der 1861 eine plötzliche Lähmung aller vier Extremitäten erlitten hatte, die nach drei Tagen wieder verschwunden war. 1862 wiederholte sich diese Lähmung, welche nach einjähriger Dauer zurückging. 1886 Xeuralgia sujiraorbit.. allgemeine Mattigkeit, Abnahme des Körpergewichts, eigentümliche Motilitäts- störungen, Schwanken bei geschlossenen Augen. Sensibilität normal. 1887 wurde eine hoch- gradige Analgesie der gesamten Hautoberiläche und aller zugänglichen Schleimhäute (inklusive Konjunktiva) konstatiert. Das Gefühl für feinere Tastempfindungen war ab- gestumpft, ebenso der Temperatursinn, weniger die faradokutane Sensibilität. Außerdem sensorische Anästhesie in bezug auf Geschmack, Geruch, Gehör, Gesichtsfeldeinschränkung. Hochgradige Apathie. 1888 starb Patient. Die genaue mikroskojjische Untersuchung des peripheren und zentralen Nervensystems ergab ein negatives Resultat.
Kruken berg (501), der unter Eisenlohrs Leitung diesen Fall durch- forscht hatte, rechnet denselben wegen der heivorragenden Beteiligung der Psyche zu den Psychosen, speziell zur ]\Ielaneholie.
Es erinnert diese Beobachtung an den Fall Pier d'houys (502) von totaler Anästhesie des Körpers eines mit Stupor behafteten Melancholischen. Kornea und Konjunktiva waren auch anästhetiscli.
Wir behandeln gegenwärtig einen 38 jährigen Schlachter mit kompletter Analgesie der ganzen Hautdecke inkl. der Schleimhäute, der Konjunktiva und Kornea. Bei der LTnter- suchung wurde nirgends am Körper, auch nicht an der Konjunktiva und Kornea weder Pinselberülirung, noch Kälte-, noch Wärmeapplikation empfvniden. Patient lag bei der Untersuchvmg längere Zeit unbekleidet, ohne das geringste Gefühl der Kälte zu haben. Die Haut- und Sehnenreflexe waren sämtlich vorhanden. Vor allem interessierte uns der Korneal- reflex. Ließ man dem Patienten die Augen öffnen, und berührte mit einem feinen Gegen- stande die Kornea in der unteren Hälfte, so trat ein schwacher Blinzelreflex auf. Derselbe erschien lebhafter bei Berührung der oberen Hälfte. Ließ man den Patient beide Augen schließen imd berührte plötzlich die Zilien, so trat ein äußerst lebhafter Lidschluß ein. Hier- bei gab Patient an, eine Berührung nicht gefühlt zu haben.
Jedenfalls erschien es bei diesem schwer belasteten, hysterischen Manne zweifellos, daß trotz der hochgradigen allgemeinen, ^^^e kornealen und kon- junktivalen Analgesie der Kornealreflex deutlich erhalten war. Es dürfte daher die Annahme gerechtfertigt sein, daß hier die Ursache der Anästhesie kortikaler Natur gewesen, und daß die infrakortikale Bahn des Reflexes freigebheben war. Interessant in diesem ausgeprägten Falle waren die Klagen des Patienten über furchtbare Kopf- und Rückenschmerzen trotz seiner allgemeinen Anal- gesie, die soweit ging, daß man ohne die geringste Schmerzäußerung die Zunge des Patienten durchstechen konnte. Es dürften sich die Schmerzen als psychisch bedingte, oder eventuell kortikal lokalisierte Äußerungen der Hysterie ansprechen lassen.
Unser Fall zeigt auch, wie vorsichtig man bei Hysterischen mit der Be- urteilung der Reflexe sein soll. Man muß nämlich cheselben bei vollständig abgelenkter Aufmerksamkeit prüfen.
Was nun die Unterscheidung einer Hemianästhesie des Gesichtes organiscBen Ursprungs von einer solchen hysterischer Xatur betrifft, so sei noch darauf hingewiesen, daß bei hj^sterischer Gefühlslähmung die ganze
132 Folgezustände der Hornhautanästhesie.
halbe Gesichtsseite bis zum Kieferwinkel, ja oft bis zum Halse hin anästhetisch ist, während bei Trigeminuslähmung organischen Ursprungs (mit Befallensein des III. Astes) die Anästhesie nicht bis zum Kieferwinkel reicht, sondern eine Partie, entsprechend dem N. auric. magnus freiläßt.
Die Folgezustände der Anästhesie des vorderen Bulbusabschnittes.
a) Die Entwicklung einer Keratitis durch Läsion der Kornea bei mangelnder Empfindlichkeit derselben.
§ 133. Einige Autoren glauben, daß nach Trigeminuslähmung darum so häufig Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung käme, weil die ihrer Emp- findlichkeit beraubte Hornhaut nun der Einwirkung von außen kommender schädlicher Einflüsse und Traumen ausgesetzt wäre, und weil alsdann durch leichte Epithelabschürfungen mit nachfolgender Infektion leicht ein geschwüriger Zerfall des Hornhautgewebes eintreten könne.
Über die Berechtigung und Nichtberechtigung dieser Anschauung werden wir uns eingehend in dem Abschnitte über die trophischen Störungen nach Trigeminusläsion zu verbreiten haben, und sei einstweilen hier auf jene Dar- stellung verwiesen.
ß) Der Wegfall des Lidreflexes von der Kornea und Konjunktiva aus.
§ 134. Bei vollständiger Lähmung der Korneal- und Konjunktivaläste des Trigeminus fällt der direkte reflektorische Lidschlag des auf der Oberfläche der Konjunktiva und Kornea taktil und chemisch gereizten Auges aus.
Bei der großen Zahl beweisender Fälle begnügen wir uns auf den S. 69 erwähnten Fall von Miliin gens (184) mit angeborener Anästhesie des vorderen Bulbusabschnittes zu verweisen, sowie auf die folgende Beobachtung Kom- bergs (397).
Eine 57jährige Frau wurde von Anästhesie des Quintus der linken Seite befallen. Die Außenfläche des Gesichts und seine Höhlen waren unempfindlich gegen äußere Ver- letzung und gegen Veränderungen der Temperatur. Der linke Augapfel, dessen Pupille von demselben Durchmesser wie die des rechten war, vertrug das Einstechen einer Stecknadel; die Gefäße der Konjunktiva injizierten sich zwar sofort, allein weder Blinzeln noch Tränen- erguß stellte sich ein. Beim Auflegen eines Stückes Eis auf das Auge merkte die Kranke nichts vom Temperaturwechsel. Beim Vorhalten von Salmiakgeist vor das linke Nasenloch, beim Kitzeln und Einbohren eines gekerbten Federrandes, bei Applikation von scharfem Schnupftabak zeigte sich weder Gefühl, noch Nießen als Reflexaktion. Sehvermögen, Gehör und Geruch waren auf dieser Seite schwächer als auf der anderen. Die linke Zungenhälfte, sowie die Schleimhaut der linken Mundhöhle waren der Sensibilität verlustig. Der Geschmack war beiderseits erhalten und gleich.
Wenn auch l)ei Anästhesie der Hornhaut und Konjunktiva der direkte Bhnzelreflex nach Berührung des Auges der erkrankten Seite aufgehoben ist, so geht doch der konsensuelle, durch Reizung des vorderen Bulbus- abschnittes des Auges der gesunden Seite bewirkte Blinzehvflt^x prompt von statten. Wir hatten schon früher erwähnt, daß von jedem Auge aus doppelt- seitig der Blinzelreflex erregt werden kann. Darum ist auch nach Trigenünus-
Reflexlosigkoit der Knnjunktiva und Kornea. 133
lälimuiig die Honiliaut des j^'cläluntcn Auges doch nicht «o ganz scliutzlos, weil zniiäclist der l^liiizclschlag auf optisclie Eiiuhiicke hin erhalten ist, und die konsensuell von der Hornhaiit und Bindehaut des gesunden Auges aus- gelöste Blinzelbewegung kaum einen Mangel an dem für die Keinhaltung und Befeuchtung der Hornhaut so notwendigen Lidschlage ( rkennen läßt.
Als Beispiel für diese Tatsache wollen wir folgende Beobachtung Senators (3!)S) hier anführen.
Dieser Autor konstatierte bei einem SBjcährigen Arbeiter mit sensibler Lähnumg der linken Gesiehtshälfte und Entzündung des linken Auges, welche vor fünf Wochen begonnen hatte, daß die linke Gesichts- und Zungenhälfte, sodann die linke Kornea und Kon- junktiva vollständig anästhetisch waren. Berührung des rechten Auges dagegen rief reflektorisch Lidschlag beiderseits hervor; auch entstand Blinzeln beider Augen, wenn man den Finger rasch dem Auge näherte. Auch trat spontan von Zeit zu Zeit beiderseits Lidschlag ein, nicht seltener als bei Gesunden.
Da schon am gesunden menschlichen Auge eine Berühiinig der Kornea viel leichter und intensiver Bewegungen des Orbikularis auslöst, als Berührung der Conjunctiva sclerae et palpebrarum, so ist nicht zu vtrwundern, daß bei organischen Läsionen des Quintus mit herabgesetzter Sensibilität der Kon- junktivalreflex schon oloschen sein kann, wähieiid der Kornealreflex noch erhalten ist.
So fehlte im Falle Sternberg (349, siehe S. 108), in welclii m d» r Trige- minus und das Ganglion Gasseri von einem Karzinom an der Schädelbasis infiltriert war, der Konjunktivalreflex auf l)eiden Seiten, während der Korneal- reflex noch vorhanden war.
Im Falle Bärwinkel (280, siehe S. 112) mit Anästhesie aller drei Quintus- äste, w^obei die Conjunctiva sclerae et palpebrarum totalen Sensibilitätsverlust aufwies, erfolgte dagegen bei der geringsten Berührung der Kornea sofort eine Reflexbewegung der Lider. Es dürften hier wohl lediglich die zur Hornhaut verlaufenden sensiblen Fasern noch leitungsfähig geblieben sein, ebenso wie im Falle Jaccoud und Dieulafoy (281).
§ 135. Welch wichtiges differentialdiagnostisches Zeichen die Eeflex- losigkeit der Konjunktiva und Kornea darstellt, geht aus folgender vorzüg- hchen Beobachtung Eisenlohrs (399) hervor:
Bei einem 37jährigen, an einer Mitralstenose leidenden Arbeiter trat plötzlich unter heftigem Schwindel und Erbrechen ohne Bewußtseinsverlust ein vollständiges Unvermögen zu schlucken ein. Die Lippenbewegungen waren gestört. Die Artikulation war unvoll- kommen. Patient konnte weder blasen noch pfeifen. Die Kraft der rechten Hand war herab- gesetzt. Beständig wurde eine horizontale Bewegung beider Bulbi von rechts nach links, verbunden mit einer leichten Rotation nach rechts oben und einer periodischen Kontraktion der Mm. orbiculares palpebrarum wahrgenommen, wobei die inneren Augenlidränder nach innen gezogen, die Augen geschlossen wurden. Die Reflexe von der rechten Hälfte des Gesichts, der Conjunctiva bulbi und Kornea fehlten vollständig, links waren sie erhalten und lebhaft. Prononciertes Taubheitsgefühl der rechten Gesichtshälfte, der Konjunktiva und der Zungenhälfte. Temperatur- und Schmerzempfindung deutlich herabgesetzt. Später zeigte die ganze linke Körperhälfte (Rumpf und Extremitäten) beträcht- lich veftninderte Empfindlichkeit. Das Schlingvermögen besserte sich rasch. Allmähliche Abnahme der übrigen Erscheinungen.
134 Keflexlosigkeit der Konjunktiva und Kornea.
In der Epikrise zu diesem interessanten Falle hebt Eisenlohr hervor, daß die ßeflexlusigkeit der rechten Gesichtshälfte, der Konjunktiva und Kornea bei gleichseitig angebrachtem, sensiblem Eeize ganz besonders für eine Läsion der unterhalb des Kems im Pons gelegenen Faserbahnen des Quintus spreche. Sie beweise, da sie von einer peripheren resp. intrabulbären Läsion des rechten Fazialis nicht abhängig gemacht werden könne, da andererseits die Konser- vierung der Keflexe von der anderen Seite her die Destruktion des Eeflex- zentrums d. h. der Kerne ausschließe, unwiderleghch die direkte Unter- brechung des sensiblen Teiles der Eeflexbahn zwischen Trigeminus und Faziahs in der Brücke. Eisenlohr betont noch ferner, daß l)ei der eine zerebrale Hemiplegie begleitenden Hemianästhesie, die sich auch auf den Trigeminus derselben Seite erstrecke, der Eeflexmechanismus zwischen Kornea und Orbicularis palpebr. ungestört sei.
Es ist bekannt, daß bei rein funktionell-nervösen Sensibilitäts- störungen, also bei der Hysterie, der Korneal- und Konjunktivalreflex fehlen kann.
Ebenso feststehend ist es, daß sehr häufig rein funktionell-nervöse Störungen als Parallelverlauf neben organischen Läsionen des zerebrospinalen Nervensystems gefunden werden. Daher darf man gegebenenfalls nicht immer bei Sensibilitätsstörungen im Trigeminusgebiet und fehlendem Korneal- oder Konjunktivalreflex post mortem Veränderungen in den Bahnen und Kernen des Trigeminus zu finden erwarten. Die folgende Beobachtung Westphals (400) möge dies bestätigen:
In einem Falle von chronischer Leptomeningitis spinalis mit grauer Degeneration der Hinterstränge, Atrophie der hinteren Wurzeln, waren die Vorder- und Seitenstränge affiziert, und Störungen im Bereiche beider Trigemini vorhanden. Die Berührungen beider Corneae erregten keine Empfindung und nur schwache Reflexe. Die Pupille rechts weiter als links. Beteiligung des rechten M. rectus intern, und des Muse, levator pal- pebrae. Durch Zerzupfungspräi^arate konnte weder an den Wurzeln beider Trigemini, noch an denjenigen der beiden N. oculomotorii etwas Abweichendes nachgewiesen werden, obwohl letztere nicht ganz rein weiß, sondern etwa wie leicht mazeriert aussahen.
Endhch sei noch des Komas, desjenigen Zustandes von Bewußtseins- störung gedacht, bei welchem es nicht möghch ist, den Kranken zu erwecken. Hier können die Conjunctivae und Corneae berührt werden, ohne daß Lid- schluß erfolgt.
Wir achteten speziell auf dieses Verhalten bei einem 25jährigen Brothändler, welcher in komatösem Zustande ins Krankenhaus aufgenommen wurde. Weder durch Umwenden, noch durch Aufrütteln war er zu irgendeiner Lebensäußerung zu bringen. Die Glieder waren schlaff, gelähmt; die Muskeln hatten den Tonus verloren. Die Sehnen- und Hautreflexe fehlten; so auch der Kornealreflex. Die Pupillen waren weit und reaktionslos. Die Lider halbgeöffnet wie in Bd. I Fig. 109, S. 520. Die Atmung erschien frequent, oberflächlich mit Trachealrasseln vermischt, 2 Stunden später Exitus letalis.
Dies sind die Erscheinungen beim tiefsten Koma. Es kommen Uber- gangsstufen der Bewußtseinsstörung zum Sopor, Stupor und der Somnolenz vor; in dem letzteren Zustande ist der Kornealreflex erhalten.
Einfluß des Trigeininus auf die Träneusckretion. 135
y) ])(■! Einflul.') des Tiigc minus auf das Versiegen der Tränen-
s e k (■ e t i ü n .
§ 18t». Wir liatten Ijcreits S. 24 uns niil tlcni X'ersiegeii der Tränen- sekretion im allgemeinen beschäftigt und haben daselbst schon die Fälle von Hanke (76), Uhthoff (77), C. W. Müller (79), Schmidt (HO) und die Krauseschen (81) Beobachtungen nach Exstirpation des Ganglion Gasseri besprochen. Zur Vervollständigung unserer Betrachtungen seien an der Hand noch weiterer klinischer Beobachtungen einige erweiternde Zusätze, namentlich auch im Hinblick auf eine neuerdings erschienene Arbeit G. Kösters (789) gestattet, die sich mit der Physiologie der Tränenabsonderung eingehend befaßt.
Bei angeborenen Entwieklungsfehlem im Trige minus verlauf fehlt die reflektorische Tränensekretion, sobald bei dem beti'efffuden Individuum eine angeborene Anästhesie der Kornea und Konjunktiva vorhanden ist. Als Beispiel verweisen wir hier auf die S. 69 erwähnte Beobachtung v. Millingens.
Bei den in der Literatur vorhandenen Fällen mit Lähmung des Trige- nünus geschieht leider nur sehr selten dem Verhalten der Tränen Er- wähnung.
Graff (402) berichtet über einen oUjälirigen Mann mit progressiver Paralyse, bei welchem plötzlich zahlreiche Blutungen der Bindehaut sichtbar wurden, die Tränen- sekretion in der Folge sistierte, die Hornhäute trocken wurden, aber klar blieben. Die Autopsie ergab in der einen, der Untersuchung zu Gebote stehenden Hirnhälfte Hämor- rhagien in der absteigenden kleinen Trigeminuswurzei und im Locus caeruleus.
In Rombergs (397) Beobachtung mit Anästhesie der linken Gesichtshälfte war das linke Auge absolut gefühllos. Bei Reizung der Hornhaut stellte sich weder Blinzeln noch Tränenerguß ein.
In der Beobachtung von Althaus (401) mit doppeltseitiger Anästhesie des Gesichts und des Auges konnte dasselbe mit dem Finger und scharfen Instrumenten berührt werden, ohne daß reflektorisches Blinzeln und Tränenfluß erfolgte.
Bei Hirschls (403) Patient mit rechtsseitiger Trigeminuslähmung war die Tränen- sekretion rechts herabgesetzt; die spontane zeigte objektiv keinen Unterschied trotz des subjektiven Empfindens des Patienten einer rechtsseitig vermehrten Sekretion, was ihm vielleicht Parästhesien vorgetäuscht haben mochten.
Bei A. V. Hippels Patientin (404) mit totaler Anästhesie des linken Bulbus war die Tränensekretion ebenfalls absolut aufgehoben. Bei dieser Patientin lief aber neben der durch organische Läsion bedingten Affektion des linken Trigeminus offenbar auch noch schwere Hysterie nebenher, und es ist möglich, daß hier eine funktionelle Hemmung der Tränen- sekretion wie bei der Melancholie vorlag (vgl. S. 30).
§ 137. Die auf den ersten Blick paradoxe Erscheinung des Fortbestehens reichlicher Tränensekretion bei Anästhesie des vorderen Bulbusabschnittes nach organischen Trigeminusaffektionen muß hier noch etwas näher besprochen werden. Zur Erklärmig dieses Verhaltens müssen nach dem jetzigen Stand unserer Kenntnisse vier Eventualitäten ins Auge gefaßt werden :
1. Die Sekretionsfasern im Quintus sind nicht von dem Krankheits- herde betroffen worden, wie im Falle T. v. Meyers (334).
^ Vom Krankheitsherde geht zentripetal der Eeiz zum Zentral- organ nnd reizt zentrifugal die im V verlaufenden exzitoglandulären
136 Einfluß des Trigeminus auf die Tränenseki-etion.
Fasern wie im Falle Wagner (273), in welchem anfangs Hyperästhesie, später Anästhesie der rechten Gesichtshälfte bestand, und bei dem häufiges Tränen des rechten Auges beobachtet wurde. (Siehe den Sektionsbefund S. 94.)
3. Die Tränensekretion erfolgt auf dem Wege des Fazialis, der durch den Petros. superf. maj. mit dem II. Aste des V in Verbindung steht, welch letzterer durch den Subcut. malae die Tränendrüse versorgt. (Siehe Fig. 5, S. 8.)
4. Endlich könnte die Tränensekretion durch dfn Sympathikus erfolgen, wofür man als klinischen Beweis die folgende, höchst wichtige Be- obachtung Ducheks (388) anführen kann:
Es fand sich in einem Falle Verminderung der »Sensibilität in der linken Gesichts- hälfte, ferner Lähmung des linken Okulomotorius und des ganzen Fazialis (inklusive der oberen Äste), endlich auch des motorischen Trigeminus. Dabei bestand rechtsseitige Körperparese.
Bei der Sektion fand man in der linken Hälfte des Pons einen rundlichen Tumor (Gumma). Die Hirnsubstanz in der Nähe war breiig erweicht. Die Ursprungsstelle des Quintus war durch syphilitische Geschwulst beeinträchtigt.
In diesem Falle bestand häufiges Tränen und leichtes Odem der Lider auf der linken Seite.
Wenn wir auch S. 29 unsere Ansicht dahin präzisiert hatten, daß manche Erfahrungen und klüiische Beobachtungeii sehr zugunsten des Fazialis zu verwerten seien, so glaubten wir uns jedoch aus den sich widersprechenden khnischen Beobachtungen und den Tierexperimenten zur Annahme berechtigt, daß entweder weitgehende Variationen, oder kombinierte Wirkungen des Fazialis, Trigeminus und Sympathikus vorkommen möchten.
Auch die neuesten Untersuchungen Kösters (789) haben uns in dieser Auffassung nicht wankend gemacht, zumal da trotz der eingehenden klinischen Beschäftigung mit der Fazialislähmung in seiner Arbeit und der auffallend häufig gefundenen Verminderung der Tränensekretion bei derselben nicht der Beweis geliefert ist, daß der Fazialis allein der Innervator der Tränendrüse sei. Vor allem fehlt in den mitgeteilten Krankengeschichten ein Nachweis über das Verhalten des Trigeminus bei der Fazialislähmung. Gerade in jüngster Zeit, wo wir genauer auf diesen Punkt geachtet haben, fanden wir in einigen Fällen Herabsetzung der Empfindlichkeit der betreffenden Gesichtshälfte und Verminderung des Komealreflexes gegen die gesunde Seite. In zwei anderen Fällen traten heftige Schmerzen und Parästhesien im Quintusgebiete auf. Sämtliche Fälle hatten den Charakter der refrigeratorischen Gesichtslähmung und wurden geheilt.
Köster geht namentlich auf die Jendrassiksche Ansicht ein, daß bei Tiänenlosigkeit des Auges der Sitz der Lähmung in der Nähe des Ganglion geniculi liege und bestreitet das von diesem Autor als differentiell wichtig angenommene Zeichen der Gaumensegelparalyse. Auf Seite 29 haben vdv eine Beobachtung mitgeteilt, in der es sich wahrscheinlich um eine Läsion des Fazialis in der Nähe des Ganglion geniculi zufolge einer Schädel-
Einfluß <l(s Trigeminus auf die Träncn.sckiction. 137
basisfraktur gehandelt hat. In (Ueseni FaHe, dessen Abbildung Fig. 10 S. 30 darstellt, war neben einer kompletten Fazialislähmung der gleich- seitige Akustikus alteriert, das Gaumensegel wurde links schwächer inner- vitrt, und trotzdem ergossen sieh die Tränen auf l)eiden Si'iteii in gleicher Weise.
Was nun Küsters Beweisführung für die Annahme des Fazialis als limervator der Tränendrüse betrifft, so muß zugegeben W( rden, daß die Art, wie sich (he Tränenstörung bei der Heilung der Fazialislähnnmg wieder zuiiick- bildet, etwas sehr Bestechendes zugunsten der Fazialistheorie an sich trägt. Leider ist aber, wie gesagt, der Trigeminus nicht dabei genau geprüft, und sind die klinischen Beobachtungen über Trigeminuslähmung und Neuralgie nicht genügend berücksichtigt worden, ebensowenig wie die des Sympathikus. (Siehe Fall Duchek S. 136.) Bei den so wichtigen Krauseschen Fällen mit Verminderung der Tränensekretion bei der Exstirpation des Ganglion Gasseri nimmt Köster zu der gezwungenen Erklärung Krauses, der Zerrnng des die Tränenfasern führenden X. petros. superfic. major seine Zuflucht, ohne zu bedenken, daß eine solche Zerrung bei der bekannten hohen Yitahtät der peripheren Nerven sich bald ausgleichen würde.
Gerade die Kr aus eschen Exstirpationen des Ganglion Gasseri, che in denselben von S aenger und Krause statuierten pathologischen Yerändeningen bei der Trigeminusneuralgie, ferner die bei letzterer Affektion nicht selten auftretende vermehrte Tränensekretion sind Momente, die bei der Frage nach der Lmervation der Tränendrüse sehr ins Gewicht fallen. Jeden- falls ist diese verwickelte Frage nach dem bisher vorliegenden spärlichen Materiale noch nicht spruchreif, und l)edarf dieselbe noch eingehender Unter- suchungen.
Welche Schwierigkeit die Deutung der Tränensekretion bereitet, lehrte uns erst in diesen Tagen ein höchst interessanter Fall von nur nachts vermehrtem Tränenflusse bei Morb. Basedowii, bei dem der Fazialis ganz intakt war. Er möge daher an dieser Stelle noch erwähnt werden, wenn er auch in das Kapitel § 32 S. 22 gehört.
Eine 45jährige Frau leidet seit 8 Jahren an der Basedowschen Erkrankung. Beginn mit Anschwellung des Halses, Herzklopfen, Exophthalmus beiderseits; später starkes Zittern der Hände, Pulsation der Halsgefäße. Die Periode blieb sieben Monate weg. Zwei Jahre litt die Frau an Durchfällen, früher war die Patientin gesund.
Gegenwärtig klagt dieselbe über halbseitigen Kopfschmerz rechts (alle 14 Tage), femer über sehr lästige Tränensekretion nur des Nachts. Sowie sie einschläft, laufen die Tränen nur aus dem rechten Auge hervor, und zwar so stark, daß Patientin aufwacht. Am anderen Morgen ist das rechte Auge ,, blutrot". Der Stat. praes. ergab: Starke Struma, beiderseits Exophthalmus mit beträchtlichem Ödem der oberen Lider. Puls 112, geringer Tremor nianuum.
Ausgeprägtes Graefesches Phänomen; Stellwagsches Zeichen vorhanden.
NB. Am Tage besteht niemals das Tränen. Dasselbe kommt nur am rechten Auge vor und meist zur Zeit des rechtsseitigen Kopfschmerzes,
138 Das Wesen trophischer Störungen im allgemeinen.
d) Verhalten der Pui^ille nach Trigeminusläsionen.
§ 138. Wir hatten schon in dem i^hysiologischen Abschnitte bezüghch der Verengerung der Pupiüe bei Eeizung der Hornhaut S. 60 § 66 und nachher S. 81 § 84 hervorgehoben, daß sich die Erfahrungen beim Menschen in dieser Hinsicht mit dem Tierexperimente nicht deckten, und daß die bei Trigeminus- durchschneidung am Tiere hervorgerufene Verengerung der Pupille in der menschhchen Pathologie kein Analogon fände. Auch hatten wir dort auf die einem Tierexperimente gleichzusetzende Krausesche Exstirpation des Ganglion Gasseri hingewiesen, nach welcher keinerlei Veränderung der Pupille eingetreten war.
Um nun noch eingehender diese Frage zu prüfen, haben wir die uns zugänghche Kasuistik, bei welcher überhaupt auf die Pupillenverhältnisse geachtet worden war, (tabellarisch) zusammengestellt. Auch aus dieser Zu- sammenstellung geht hervor, daß die zwar häufig vorkommenden Anomahen von Seiten der Pupillen bei Trigeminusaffektionen nicht von der Quintus- lähmung als solcher abhängig sind, sondern von der gleichzeitig vorhandenen Einwirkung anderer pathologischer Zustände, wie Okulomotoriuslähmung, - Amaurose, Tumor, Tabes usw. hergeleitet werden müssen. Die Tabelle selbst werden wir im nächsten Bande bei Beschreibung der Pupillen Verhältnisse bringen.
d) Trophische Störungen. Der Herpes zoster ophthalmicus.
Über das Wesen der trophischen Störungen im allgemeinen.
§ 139. Bei der Dunkelheit, die über dem Wesen des Her2:)es zoster ophthalmicus und der Keratitis neuroparalytica liegt, halten wir es für die Würdigung der zahlreich vorliegenden Theorien für durchaus an- gebracht, uns in Kürze mit der noch strittigen Frage der trophischen Funk- tionen des Nervensystems überhaupt zu befassen, d. h. ob es im Körper Er- nährungsstörungen oder genauer ausgedrückt, Veränderungen im Zusammen- hange der Teile gebe, die man in ursächliche Beziehung zu liestimmten Affektionen des Nervensystems bringen könne.
Bomberg hat zuerst den Namen ,,Trophoneurose" bei der Beschreibung der Hemiatrophia facialis progressiva in Anwendung gebracht.
Samuel (531) war aber derjenige, welcher auf Grund von Experimenten und künischen Beobachtungen den Nachweis zu erbringen versuchte, daß es bestimmte trophische Nervenfasern mit besonderen Bahnen gäbe, deren Funktion in der Regulierung der normalen Gewebsernährung bestehe. Samuel formulierte seine in zahlreichen Arbeiten eifrigst verfochtene Ansicht dahin, daß die Bedingungen der Ernährung in den Gewebszellen selbst, die Regulierung der Ernährung in den trophischen Nerven läge. Er unter- scheidet zentrifugale trophische Nerven und daneben noch zentripetale trophische Fasern, welch letztere der Reflexvermittlung dienten. Die trophischen
Das Wesen trophisclu r StiMuiiücn im allficmeiiicn. 139
Faseni kämcii in den peripheren Nerven meistens mit den sensiblen zusammen vor, jedoch enthalte nicht jeder sensible Nerv trophische Faseni. Letztere entstaniinteJi den öpinal<j;aii^lien und wären schwer ivizbar. Daher gelinge es kaum, expei'inientell so starke und latij^dauernde Reize in Anwendung zu bi'ingen. um trophische St(')rungen heivorzui'ufeii. Hamuel teilt die J^jrnährungs- stöiungen ein in: 1. neurotische Atrophien, *2. neurotische Hypertrophien und 3. neurotische Dystrophien,
Von den vielfachen, zur Fixierung seiner Ansicht unternomiiienen Ex- perimenten Samuels interessiert uns besonders, daß er bei Kaninchen durch elektrische Reizung des Ganglion Gasseri einen Entzündungsprozeß in der Konjunktiva und Kornea hervorbrachte, welcher nach mehreren Tagen wieder verschwand. Diese Experimente aber sind unserer Ansicht aus dem Grunde nicht ganz einwurfsfrei, weil sowohl infektiöse, wie traumatische ]^]inflüsse nicht auszuschließen waren. Recht eingehend hat sich Samuel mit dem Herpes zoster befaßt. Aus der zeithchen Differenz des Auftretens, der In- mid Extensität der Erscheinungen schließt er, daß neben den sensiblen Fasern im Nerv(>n auch trophische vorhanden seien, die gesondert affiziert worden wären.
Trotz seiner vielfachen Untersuchungen und Arbeiten hat abei- Samuel doch nicht mit seiner Annahme des Bestehens isolierter trophischer Nerven und Zentren durchzudringen vermocht.
§ 140. Eine andere von Charcot (53'2) ausgesprochene Theorie sucht die trophischen Störungen auf Reiz zustände in den betreffenden Nerven zurückzufüliren. Charcot bespricht in einer seiner berühmten Vorlesungen eingehend die trophischen Störungen infolge von Erkrankungen der Nerven. Er beginnt mit dem Hinweise, daß Erkrankungen der Zerebrospinalachse sich häufig in den verschiedenen Teilen des Körpers äußern und durch Vermittlung der Nerven mannigfache Ernährungsstörungen setzen, die einen der inter- essantesten Abschnitte der Pathologie bilden. Der akute Dekubitus am Gesäß, welcher sich im Verlauf einer Apoplexie durch Gehirnblutung oder Gehirnerweichung entwickelt, die Affektionen der Blase, die Gelenk- veränderungen, die Muskelatrophie, die im Verlaufe chronischer Rücken- marksaffektionen eintreten, sind markante und bekannte Beispiele hierfür. Und doch lehre die Physiologie, daß im Normalzustande die Ernährung der verschiedenen Körperteile nicht wesenthch von einem Einflüsse des Nerven- systems abhängig sei. So erfreuten sich die Pflanzen und einige niederstehende Tiere (Protozoen) trotz mangelnden Nervensystems eines sehr regen Lebens. Auch sage Robin (533), daß die chemischen Vorgänge, welche die Molekular- erneuerung im lebenden Organismus bedingen, mit anderen Worten die Er- nährung nicht unter direktem Einfluß des Nervensystems ständen. Er ver- weist ebenfalls auf die Pflanzen und niederstehenden Tiere. Ein anderer Phy- siologe füln-te aus, daß das Nervensystem gewissermaßen in einem Tiere lebe und sich nach Art eines Parasiten entwickle, der auf Kosten einer Pflanze gedeihe.
140 Das Wesen trophischer Störungen im allgemeinen.
Endlich betont Charcot, daß direkte Argumente aus dem Gebiete der Experimentalphysiologie gegen die Annahme der trophischen Eigenschaften des Nervensystems herbeigezogen worden seien. So ^¥äre die allmähhche Atrophie der Muskehi und Knochen nach Durchschneidung der zu ihnen ver- laufenden Nerven auf die Untätigkeit zu beziehen, zu welcher jene Teile infolge der Aufhebung jedes Einflusses von seiten des Nervensystems ver- urteilt seien.
Charcot gibt auch zu, daß diese passiven Störungen mit den trophischen Störungen im engeren Sinne nichts gemein hätten. Die letzteren zeigten näm- lich immer, wenigstens in einem gewissen Zeitpunkt ihrer Entwicklung, das Gepräge der entzündlichen Eeizung. Gewöhnhch trügen sie gleich bei ihrer Entstehung die Charaktere der Entzimdung an sich und könnten schheß- lich zur Verschwärung, Gangrän und Nekrose führen. Außerdem sei ein dem größeren Teile derselben gemeinsames Merkmal, daß sie sich infolge der ursäch- lichen Störung in den Nerven oder in den Zentren, hie und da selbst mit merk- würdiger Geschwindigkeit entwickelten. So sähe man häufig in gewissen Fällen von Fraktur der Wirbelsäule mit Kompression und Reizung des Rücken- markes Brandschorfe auf dem Kreuzbein am 2. oder 3. Tag nach der Ver- letzung auftreten.
Um nun zu beweisen, daß die trophischen Störungen die Folge von Reizung des Nerven oder des Nervenzentrums seien, bezieht sich Charcot auf die Experimente von Samuel, Meißner, Schiff u. a., auf die wir später in dem Kapitel über die Keratitis neuroparalytica genauer eingehen werden.
Charcot resümiert seine Ansicht dahin, daß die Abwesenheit der Tätigkeit des Nervensystems keinen direkten, unmittelbaren Einfluß auf die Ernährung der peripheren Teile habe, daß aber die krankhafte Er- regung, Reizung der Nerven oder der Nervenzentren die verschiedenartigsten trophischen Störungen hervorzubringen vermöge. Sehr interessant sind seine hierfür angestellten Betrachtungen betreffs der traumatischen Nerven- störungen. Dieselben können die Haut, das Unterhautzellgewebe, die Muskeln, die Gelenke und die Knochen betreffen. Da uns zum Verständnisse des Herpes zoster diejenigen Affektionen der Haut wichtig sind, welche als Folge von Nervenverletzungen auftreten, so verweilen wir noch bei den von Mougeot (538) hierüber gemachten Angaben, die von Charcot zitiert werden.
Mougeot unterscheidet zwei Arten: Die erste Gruppe besteht in Erup- tionen von verschiedener Form, meist aber vesikulöser oder bullöser Art. In erster Linie führt er den Zoster an, welchen man in solchen Fällen ziemlich häufig beobachte, und den man deshalb mit dem Namen ,,traumatischer Zoster" belegen könne.
Ein Mann hatte während der Junikämpfe von 1848 eine Kugel in die untere äußere Partie des Oberschenkels bekommen. Einige Zeit nach Heilung der Wunde traten im Unter- schenkel lebhafte Schmerzen auf, welche beinahe kontinuierlich waren, sich aber anfalls- weise steigerten. Diese Schmerzen, welche von der Narbe auszugehen schienen, verbreiteten sich bis auf den Fußrücken und folgten offenbar dem Verlaufe der Nerven. Diese Neuralgie,
Das Wesen tr()i)liischei' Stöiutifien im allpenieiiien. 141
welche allen angewandten Mitteln Widerstaiui «feieistet hatte, war zu wiederholten Malen während des Aufenthaltes ties Kranken in der Charite von einer Eruption von Herpesblasen begleitet, welche in (iruppen, die dvu'chaus denen des Herpes zoster glichen, angeordnet waren und auf der Haut der schnu-rzhaften Bezirke ihren Sitz hatten.
Als /weite (iiii[)pf fühlt «^fiiaiuiter Anten' pcmpliigoide Eruptionen an. Es Imndle sicli um Pe nipliif:^us blasen, welche sich an verschiedenen Punkten der Haut, entspicehend der Ausbreitung; der verletzten Nei\cn, rasch ent- wickehi und von Zeit zu Zeit wieder auftreten.
Drittens iMne Art liöte, welclie an Erostbeulen eriiuieie mit Schwellung der Haut und des Unterbau tzellgewebes (faux phlegmon).
Viertens die unter dem Namen Glossy skin bekannte Hautaffektion.
Diese Störungen stellten sich in der Eegel nacb Kontusionen, ötich- verletzungen, unvollständigen Durchschneidungen der Nerven ein, niemals dagegen Ix'i \-()llständiger Nervendurchtrennung.
§ 141. Einen durchaus entgegengesetzten Standpunkt in der Erklärung der trophischen Störungen ninnnt Vulpian (539) tin. Derselbe sagt in der Vorrede der Übersetzung von Weir Mitchells Arbtit (540): Ces alterations sollt des resultats de troubles de la iiutrition dus ä l'abolition ou ä la dimi- nutioii de l'action tiophique des centres nerveux sur les differents tissus. Er meint also, daß durch reflektorische Eeize eine Abschwächung in den trophischen Zentren stattfinde, deren Wirkung sich ihrerseits wieder in der Peripherie geltend mache. Namentlich für die bläschenförmigen Aus- schläge, den Herpes mid für geschwürige Prozesse an der Haut hält er an dieser Erklärung fest, ebenso vde der bekannte französische Dermatologe Leloir (541). Letzterer meint, daß die A^ulpiansche Abschwächungstheorie die Häufigkeit trophischer Störungen nach unvollständigen Nervenver- letzungen und die Heilung trophischer Störungen durch Eesektion des verletzten Nerven am besten erkläre.
Für die Annahme, daß die trophischen Störungen auf reflektorischem Wege zustande kämen, war besonders Weir Mitchell (540) eingetreten, und später haben Hayeiii u. a. sich dieser Ansicht angeschlossen. In ganz besonderer Weise hat der Physiologe Gaule (542) sich mit dem Wesen der trophischen Störungen beschäftigt, worauf wir genauer im Kapitel der Keratit. neuroparalytica eingehen werden.
Die Ernährungsstörungen ledighch durch vasomotorische Einflüsse zu erklären, hat man namentlich in früheren Jahren versucht.
Schiff (535) stellte die Theorie der neuroparalytischen Hyperämie, Brown Sequard (543) die der neuroirritatorischen Anämie auf.
Schiff beobachtete nach Durchschneidung der Vasomotoren eine kon- stante Temperaturerhöhung, die durch die größere Menge des in dem betreffen- den Gewebe zirkuHerenden Blutes verursacht wurde. Treffe nun derartige hyperämische Partien, z. B. die Lungen, die Kornea, che Magenschleimhaut, ein geringer lokaler Eeiz, so entstünden nutritive Veränderungen, welche einen leicht entzündlichen Charakter an sich trügen.
142 Das Wesen trophischer Störungen im allgemeinen.
Brown Öequaid behauptete, daß die Ursache der trophischen Störungen in Gefäßverengerungen liege, welche ihrerseits Folgezustand von Reizung der Vasomotoren sei.
So führte er den akuten Dekubitus nach Wirbelsäulenver- letzung auf die durch die permanente Kontraktion der Blutgefäße bedingte Anämie zurück.
Der Nachweis würde uns hier zu weit führen, daß beide vasomotorischen Theorien für die Erklärung der trophoneurotischen Erscheinungen nicht ge- nügen. Im übrigen verweisen wir speziell auf die Betrachtung der vaso- motorischen Theorie im Kapitel der Keratit. neuroparalytica.
§ 142. Es erübrigt noch auf die 1883 erschienene Arbeit Schwimmers (544) einzugehen, in welcher derselbe eine von den vorher mitgeteilten Theorien abweichende Meinung vorträgt. Er sagt, wenn wir die Wirkung der Sekretions- nerven der Glandula submaxillaris, sowie die Erfahrang nach Ischiadikus- und Trigeminusdurchschneidung betrachten, ferner die Beobachtung Obolenskys, einer Atrophie des Hodens nach Durchschneidung des Nerv, spermaticus, end- lich die Schrumpfung des Hahnenkammes nach Durchschneidung des Gangl. cervicale supremum (Legros) verwerten, so handle es sich nur um den Hinweis auf den Einfluß gewisser Nerven auf die Wachstums- und Ernährungs- verhältnisse, sowie um die Annahme, daß der Sympathikus als ein hauptsächlicher Faktoi' aller dieser Störungen angesehen werden könne. Zur Bestätigung für letztere Behauptung diene die W^ahr- nehmung, daß nach Durchtrennung einzelner Rückenmarkswurzeln von der Medulla spinalis aus die mit letzterer in Kontakt bleibenden Wurzelenden, als auch jene Faserbündel, welche durch einzehie GangHen die Verbindung mit dem Zentrum unterhalten , keine Veränderung in der histologischen Struktur der durchschnittenen Nerven zeigten, während die peripheren, außer Verbindung gesetzten Partien, entarteten. Da aber auch die Organteile durch diese Trennungen die früher erwähnten Veränderungen erlitten , so erhelle daraus, daß die Medulla, sowie auch die Ganglien des Sympathikus das supponierte Zentrum der trophischen Nerven sein nrüßten, ebenso wie dies für die Vasomotoren gelte.
Übrigens haben schon früher viele Autoren vne Longet (545), Peipers (546), Müller (547), Axmann (548), Pincus (549), Valentin (550), Stil- lin g (551) und Bidder (552) auf spezifische Beziehungen des Sympathikus zu den Ernährungsprozessen im Körper, also auf dessen trophische Funktion hingewiesen.
Nothnagel meint, daß die Reguherung der Ernährung durch (üe Gefäß- nerven erfolge, welche reflektorisch von den sensiblen Nerven beeinflußt würden. In älmhchem Sinne sprechen sich Leyden-Goldscheider (553) aus.
§ 143. Gruenhagen (554) hält die Bew^eisgründe für die Annahme trophischer Störungen auf nervöser Grundlage schwankend und haltlos. Wie überhaupt dieser Autor sich sehr energisch gegen die Annahme trophischer Nerven ausspricht. Er behauptet, die von Samuel aufgestellte Lehre von
Das Wesen tiophischer Störungen im allgemeinen 143
(lein Voiiiumlciisciii tiopliiselici' Xci\cii, (Icn-n Reizung Eiitziüidmig, dann Lähmung und schließlicli Atrophie verursachen solle, entbehre jeder durch exakte Experimente gesicherten (Jrundlage. Die klinischen Fälle, welche den Einfluß trophischer Nerven auf das Wachstum de)- K<)]})ergewebe dartun sollten, bedürften einer Erklärung. Denn man wisse ikjcIi \iel zu wenig von den Bedingungen, unter welchen die Gewebsbildung erfolge, um sich schon jetzt gestatten zu köniien, auffälhge Wachstumsmodifikationen dieser oder jener Gewebsart, sei es auf verminderte, sei es auf gesteigerte Nerventätig- keit zu beziehen. Die Dunkelheit, welche alle hier in Betraclit konnnenden Beobachtungen umhülle, Merde durch die Annahme, daß dieselljen auf Wir- kungen trophischer Nervenkräfte beruhe, nach keiner Eichtung hin aufgehellt, und die khnische Hypothese könne den zu verlangenden ])ljysiol()gischen Be- weis niemals ersetzen.
Nicht so skeptisch drückt sich Landois (555) aus, welcher sagt, daß das noch unbekannte Endorgan der trophischen Nerven in den Geweben selbst liege, deren normalen Stoffwechsel, sowie ungestörtes Wachstum und intaktes Bestehen sie beherrschten. Li manchen Geweben sei eine direkte Verknüpfung mit Nerven bekannt, welche auf ihre Ernährungsvorgänge einwirken könnten. Anatomisch oder physiologisch kenne man den Zusammenhang der Nerven mit Hornhautzellen, mit den Pigmentzellen der Froschhaut, den Binde- gewebskörperchen der Magenserosa des Frosches, den Zellen, welche die Stomata der Lymphräume umgeben.
Auf die Anschauungen und Schlußfolgerungen, die aus dem Studium der Hornhautveränderungen nach Trigeminusaffektionen bezüglich der tro- phischen Nervenstörungen gewonnen wurden, werden wir später bei der Schil- derung der Keratitis neuroparalj^ica genauer eingehen.
§ 144. Was nun die modernen Theorien vom Aufbau des Nervensystems betrifft, so vermag weder die Neurontheorie, noch die Apathy-Bethe sehe Fibrillentheorie das Wesen der trophischen Störungen befriedigend zu erklären. Nur was die trophischen Veränderungen im ^luskelapparat anbelangt, hat die Neurontheorie für gewisse Fälle eine Einsicht verschafft. Die Ganglienzelle im Vorderhorn l)ildet bekanntlich mit ihren peripherischen in dem Muskel sich aufsplitternden Fortsätzen eine Einheit, ein sog. Neuron. Erkrankt die Zelle, ^^ie bei der akuten Poliomyelitis, so degeneiiert das ganze Neuron. Wird der Nervenfortsatz an irgendeiner Stelle durchtrennt, so entartet der Teil des Neurons, der nicht mit der Zelle in Verbindung steht. Allerdings haben neuere Untersuchungen gelehrt, daß auch Degenerationen in der Zelle nachweisbar, und die zentripetalen Erregungen für die nor- male Funktion der Vorderhornzelle notwendig seien (Marinesco, Gold- scheider).
Als trophische Zentren der sensiblen Nerven sieht man che Ganglien- zellen der Spinalganglien an. So wies Joseph (560) nach, daß nach Ex- stirpation des zweiten Spinalganghons bei einer Katze umschiiebener Haar- ausfall eintrat.
144 Das Wesen trophischer Störungen im allgemeiner.
Oppenheim (561) nimmt an, daß die Funktion der Spinalganglien •eine pathologische Umstimmung, eine kiankliafte Reizung erfahren könne : daß diese nur dann normal funktionierten, wenn sie die ihr von der Peripherie zu- fließenden Erregungen ungestört nach dem Zentrum fortleiten könnten. Er- krankungen des Rückenmarks, welclje die Fortleitung der sensiblen Reize verhindern, bedingten eine Anhäufung von Reizen in den Zellen der Spinal- ganglien, welche seine trophisehe Funktion krankhaft umstimmten, so daß es zu einer pathologischen Steigerung der Ernährungsvorgänge in der Peripherie komme. Ebenso könnten die Affektionen der peripherischen Nerven, welche nicht mit einer vollkommenen Leitungsunterbrechung einhergehen, Reizzustände bedingen, die sich auf das trophisehe Zentrum fortpflanzten und dessen Funktion dahin beeinflußten,, daß es zu Ernährungsstörungen in dem entsprechenden Nervengebiete komme.
Auch Gowers (562) erklärt als sicherste Tatsache, daß akute Er- nährungsstörungen die Folge von Reizung der Nervenstämme oder Nerven- zentren seien, und daß sie sich proportional dem Grade der Reizung verhielten. So zog Lewaschew durch jeden Nerv, ischiadicus einen Faden und reizte dabei den einen Nerven von Zeit zu Zeit durch Flüssigkeiten. In dem Beine, Avelchem der letztere Nerv angehörte, traten viel schneller und intensiver trophisehe Störungen ein, als in dem anderen.
Nach Gowers könne nur eine Theorie diese Tatsache erklären: Es sei diejenige, welche annehme, daß die Nervenendigungen mit den Geweben ein Kontinuum in der Struktur bildeten, daß sie mit denselben eine ähnliche Art von molekularem Kontakt eingingen, wie er in den Geweben selbst bestehe, und daß die Ernährung der Gewebsmoleküle durch die der Nerven bestimmt werde. Der irritative Vorgang steige in den Nerven abwärts, gehe von ihnen auf die Gewebe über und durchdringe dieselben. Wir könnten auf diese Weise die in den Muskeln auftretenden Störungen ebenso gut verstehen, wie die in der Haut und anderen Geweben vorkommenden, welche deutlich unter dem Einflüsse der sensiblen Nerven stünden.
Was nun die von Alb recht Bethe (563) auf Grund eines gelungenen Tierexperimentes ausgesprochene Schlußfolgerung betrifft, daß die Ganglien- zellen mit der eigenthchen nervösen Funktion nichts zu tun hätten, sondern daß sie nur den Bestand der Nervenfibrillen gewährleisteten, so dürfte diese modernste Theorie vielleicht dereinst von großer Tragweite für die Erklärung der trophischen Störungen werden. Weist dieselbe doch den Ganglien über- haupt nur trophisehe Eigenschaften zu, welche in der Erhaltung des Gleich- gewichts zwischen Dissimiherungs- und Assimilierungsprozessen gemäß der Heringschen Theorie von der lebenden Substanz bestehen.
Um Wiederholungen zu vermeiden, werden wir später unsere eigene An- sicht über das Wesen der trophischen Störungen im allgemeinen nach genauer Vorführung der experimentellen und klinischen Erfahrungen bei der Be- schreibung des Herpes zoster ophthalmicus und der Keratitis neuroparalytica anführen.
Die vasomotorisch-trophisclicn RtiiDiiiiicii im Tri^'fininusgebiet. 145
Die vasomotorisch-trophischen Störungen im Trigeminusgebiet.
§ 145. Zum bfssci'cii Ycistäiidiiis und dci' X'ollstäiidi^kcil liiillici- wollen \\'\r erst die tu)])liisch-vasomotorischen Störuii^cii im ganzen Ausl»icitungH<4(d)iet des Quintus einer Betrachtunp; unterziehen, bevor wir uns zui' llcspiechung der tropliischen Störungen im vorderen Hulbusabschnitt wenden.
Eine das ganze (icbict des 'l'rigeminus und'asscndc tropbiscbe Störung stellt die sog. He miatropiiia facialis progressiva dar. Diese von Kom- berg zuerst beschriebene Affektion l)esteht in einer ganz allmählichen, manch- malniit Schinerzen und Parästhesien einhergehenden Atrophie des Gesichts, die meist gleichmäßig Haut. Unterhautbindegewebe, Muskeln und Knochen befällt. Die betroffene Seite sinkt ein, wobei die Haut eine bräunlich-weiße Verfärbung annimmt. Die Knochen atrophieren; die Zähne fallen aus; die Haare werden düini und grau. Meist bleibt die Krankheit auf eine Gesiclits- hälfte beschränkt. [Eulen bürg sah einen doppelseitigen Eall (564).]
Wir beobachten gegenwärtig in der PohkUnik folgenden Eall dieser merk- würdigen Krankheit (siehe Eig. '23. S. 14(5):
Das jetzt 14jährige Mädchen datiert sein Leiden vom 7. Jahre ab. In diesem Alter wurde es in der Schule iilötzlich von heftigem Nasenbhiten befallen. Seit jener Zeit soll die linke Gesichtsseite immer nielu' abgemagert sein. Sie hatte nie Schmerzen und nie Zuckungen in der Gesichtsmuskulatur. Die Kinderkrankheiten waren bei der Patientin leicht verlaufen.
Bei der Untersuchung zeigte sich die linke Gesichtshälfte namentlich über dem Unter- kiefer und seitlich vom Jochbogen stark abgeflacht. Die Haut war etwas gelblich verfärbt, stark verdünnt und haftete fest dem unterliegenden Knochen an. Das Unterhautfettgewebe schien ganz geschwunden zu sein. Einen beinahe total atrophischen Eindruck machte der linke M. temjDoralis. Die Sensibilität war in allen drei Quintusästen für alle Qualitäten intakt. Störung der Tränen- oder Speichelsekretion wurde nicht beobachtet. Die Zunge war nicht atrophisch und wurde gerade herausgestreckt. Die Kraft der Kaumuskeln erschien nicht herabgesetzt. An den Hirnnerven und den Extremitäten wurde keine wesentliche Abweichung von der Norm wahrgenommen. Kornea, Konjunktiva. Pupillen, Fund, oculi normal.
Bemerkenswert erschien uns in diesem Ealle, daß die Atrophie über den anatomischen Verbreitungsbezirk des Trige- minus hinwegschritt, und zwar oben in das Gebiet des Kerv. occipitalis minor, unten in das des N. auricularis magnus, ein Umstand, der auch in unserem Ealle zum Zweifel berechtigt, ob es sich bei dieser Kranklieit um eine wirkliche Trophoneurose des Quintus handelt. Be- kanntlich ist neuerdings von Möbius eine ganz andere Theorie betreffend dieses Leidens aufgestellt worden, welches Virchow und Bärwinkel als eine vom Trigeminus ausgehende Trophoneurose betrachteten. Letztere Annahme schien durch die anatomische Untersuchung eines von Romberg und später von Virchow khnisch beobachteten Ealles gestützt; Mendel (565) nämhch fand bei der Untersuchung des hnken Trigeminus desselben Ealles in sämtlichen Asten von seinem Ursprung an bis zu seiner Ausbreitung die Endprodukte einer Neuritis interstitiahs prohferans (Virchow). ^löbius behauptet hin- gegen, daß es sich in den Eällen von halbseitigem Gesichtsschwunde um die
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteihing. 'f'
146
Die Hemiatrophia faciei.
Wirkung eines lokalisierten meist von den Tonsillen aus eingedrungenen Infektionsstoffes handle, und zwar aus dem Grunde, Aveil sich diese dunkle Krankheit oft an entzündliche Prozesse und Verletzungen der Nachbarschaft anschlösse (Angina, Zahnabszeß).
Eine andere frühere Hypothese nahm eine primäre lokale Atrophie des subkutanen Zellgewebes an, infolge deren die elastische Haut die Gefäße kom- primiere, wodurch dann schließlich die Knochen und Haut selbst atrophisch würden.
Sehr interessant ist der von Seelig müller beobachtete Fall A'on Hemi- atrophia facialis nach einer Verletzung des Halssympathikus.
Auch wir möchten daher, ebenso wie Oppenheim (566) die Sympathikustheorie der in Eede stehenden Affektion nicht so ohne weiteres ablehnen, wie es Möbius tut.
Anderweitige vasomoto- rische Störungen bei dieser Er- krankung fanden wir in folgenden zwei Fällen:
Graff (40*2) berichtet über einen 36jährigen Mann, welcher an progressiver Paralyse auf luetischer Basis litt und zugleich die Erscheinungen einer links- seitigen Hemiatrophia facialis pro- gressiva darbot. Im Verlaufe der Erkrankungen traten Blutungen in die Bindehaut auf und links die Erscheinung einer Keratitis neuro- paralytica (keine Sensibilitäts- störung) mit Ausgang in Phthisis l)ulbi. Wiederholt stellte sich auch Nasenbluten aus dem hnken Nasengang ein. Graff führt ferner einen schon früher von uns -erwähnten Fall an, in welchem bei einem 30jährigen Paralytiker plötzlich zahlreiche Blu- tungen der Bindehaut sichtbar wurden, die Tränensekretion in der Folge sistierte, die Hornhäute trocken wurden, aber klar blieben. Die Autopsie ergab in der einen der Untersuchung zu Gebote stehenden Gehinihälfte Hämorrhagien in der al)steigenden kleinen Tiigeminuswui'zel und im Locus caeruleus.
In einer Dissertation hat Max Beei' (567) nachgewiesen, daß unter den bis jetzt jmblizierten Fällen Aon Hemiatr. facial. ätiologisch die Infektions- und Erkältungskrankheiten die erste Stelle (44,8%) einnehmen, dann folgen die Traumen (33,9%) und die Nervenleiden (21,8%); 6,4% sind kongenital
Flg. 2:i. A. B., 14 jähriges Mädchen mit Hemiatroiihia faciei.
Vasoiiiotorisch-trophischc Störungen bei Triji;cininusaff('ktioncn. 147
nitstiuidcii ; Ixi :iS'\, liinidcltc es sicli um Hautkrankheiten, lieicditäre Be- lastung war in '27,4:"„ iuiclnveisl)ai'. In '22,:}% waren Sensihilitiitsstörungen und Neuralgien im Quintu^•gel)iete \(itliiinden.
Aus alledem ist ersiclitücli. dal.) die l'atiiogenese dei' 1 lemia t lopliia faciei y,iii' Zeil nocli ein Punkel umscliweht . und dalj es fiaglicli ei'sclieint, oh die Er- niihi'ungsstönnigen im (iesicht hei dieser Kiankhcil mit N'ciiindeiungen im Quintus üherhaiipl zusanmienhängen.
Daß ahei' 1 i()])hische Störungen hei C^)uintus-]^jikran kuiigen vor- kounnen, die mit größter Wahrscheinlichkeit auf pathologische Alterationen in den Bahnen dieses Nerven zurückgeführt werden dürfen, dafür möchten wir folgende klinische Beobachtungen als Beispiele anfühicn:
§ 146. Eulen hurg (748) stellte eine Patientin vor mit vasomotoiischer Neurose im Gebiet des Trigennnus. Es bestand vorübergehend hochgradige Hyperämie und Quaddeleruption, die auch durch Streichen des Gesichts mit den Händen hervorge)ufen werden konnte.
Blutungen.
§ 147. Li dem Falle T. v. Meyers (334) mit Anästhesie der rechten Ge- sichtshälfte und Lähmung der Kaumuskulatur floß öfters aus der rechten Nasenhöhle Blut, die Kapillargefäße der rechten Backe blieben bis zum Tode injiziert. Die Temperatur der rechten Backe und Infraorbitalgegend war bis zuletzt 1 — 1,5*' E. wärmer als die der linken Seite. Die Sekretionen der Nase und Mundhöhle waren nicht be- einflußt. Kerat, neuroparal. Der Nerv, quintus sowie das GangHon Gasseri erweicht.
Abercrombie (413) berichtet über einen Kranken mit Anästhesie der einen Seite des Gesichtes, in der entsprechenden Nasenhöhle und im Auge. Blutungen von Zeit zu Zeit aus dem linken Nasenlocheund Schmerzen, von Fieberbewegungen begleitet, in den gefühllosen Teilen. Es stellte sich häufig Entzündung des linken Auges ein mit Trübung der Hoin- haut, letztere ulzerierte.
Der Quintus der linken Seite zeigte sich bei der Sektion in der Nähe des Ganglion Gasseri von äußerst dichter Konsistenz. Hinter dem Ganghon zeigte er sich in hohem Grade atrophisch, und an seiner Yereinigungsstelle mit dem Pons Varolii war nichts als ein membranöses Gewebe sichtbar.
Li einer anderen Beobachtung Abercrombies (413) war ein Kranker von Hemiplegie der Hnken Seite befallen ohne Verlust des Gefühls in Arm und Bein, während in der linken Gesichtshälfte sowohl Empfindung als Be- wegung aufgehoben waren. Die Schleimhaut des linken Nasenloches hatte beständig eine dunkelrote Farbe, und oft fanden Blut- austritte aus demselben statt. Die Konjunktiva des linken Auges injizierte sich stark: darauf entstand Trülning und Ulzeration dei- Hoi'nhaut. und zuletzt gänzlichn Desorganisation des Auges.
10*
148 Vasomotorisch-trophische Störungen bei Trigeminiisaffektionen.
Bei der Sektion fand sich eine Geschwulst in der hnken Hälfte der Varols- hrücke, welche das austretende fünfte und siebente Kervenpaar gegen den Schädel gedrückt hatte.
Bei einer lediglich im IL Aste vorhandenen Anästhesie mit zeitweise eintretenden Schmerzen in der gefühllosen Gesichtshälfte tränte das Auge oft, die Nase war trocken und ebenso, wie das obere Zahnfleisch der leidenden Seite sehr zu Blutungen geneigt. Auch gab diese Kranke Piombergs (311, daselbst S. 257) an, daß die von Anästhesie befallene Backe bei der Einwirkung der Kälte sogleich blutrot würde, womit die normale Farbe der gesunden S?ite auffallend kontrastierte.
Auch in dem S. 149 erwähnten Falle von S er res (353) waren Blutungen des Zahnfleisches auf Seiten der Anästhesie vorhanden.
In der oben erwähnten Beobachtung Graffs (402) mit Hämorrhagie in der absteigenden Trigeminuswurzel und im Locus caeruleus fanden sich Blutungen in die Bindehaut der Seite der Trigeminusaffektion,
Auch in den von v. Hippel (404) beschriebenen Fällen sind Blutungen in die Bindehaut erwähnt.
: .Temperaturerhöhungen usw.
§ 148. In dem Fälle von Long und Egger (336) fand sich Tempe- raturerhöhung auf der Seite der gelähmten linken Wange. L. Keratitis neuroparalytica .
In der Beobachtung Huguenins (384, daselbst S. 120) wurde neuro- paralytische Hyperämieauf selten der Lähmung konstatiert.
Long und Egger (336), Fall IL Anästhesie der linken Gesichtshälfte, welche in der oberen Kopfhälfte am ausgesprochensten war, Anästhesie der Schleimliaut l)is zum linken Stimmband (inkl.), links totale Ageusie, rechts nur auf dem Zungengrund, links Hörschwäche. Von neuroparalytischer Hyper- ämie oder Keratitis keine Spur, trotz vollständiger Anästhesie der Kornea und Konjunktiva ; hingegen wurclen öfter auf der linken Gesichts- und Zungenhälfte vasomotorische Störungen beobachtet: vorübergehende Hyperämie und konstant tiefere Hauttemperatur.
In einer Beobachtung Ro mbergs (311, daselbst S. 48) hatte die Neuralgie ihren Sitz im I. Aste des linken Quintus und war von reichhchem Tränenerguß, vermehrter Wärme und Pulsfrequenz begleitet.
In der S. 149 erwähnten Beobachtung Riglers (428) war die Haut der anästhetischen Gesichtshälfte auffallend blaß.
In dem Falle Stamms (372, S. 118) war die Mundschleimhaut der rechten Seite seit dem Eintritt der Anästhesie stets trocken, während die der hnken Seite feucht erschien.
Nach Homer (418) ist beim Herpes zoster oj^hth. ganz regelmäßig eine bedeutende Temperaturdifferenz zwischen beiden Seiten nachzuweisen.
Vasomotoj-i.sc'h-tr(i])his('li<' Stru'unycn hei Tiif^cminnsafiVktioiHii. 149
ScllWillid des /:i li iiscli llU'lzeS.
§ 149. Im balle \()ii l.()ii,tj; uimI I'j^'j^ci' (88(), daselbst S. 104) iiiil /ieinlich kompliziert verteilter Hypästhesie der linken Seite und Atroj)liie der linken Trigeniinusmuskeln wurde Sclnvniid des Schmelzes der Zähne am linken Ober- kiefer konstatiert. Links die Konjunktiva stark gerötet, die J\()iiiea, getrübt. Kei'atitis neur()]»aialytica.
Skorbutartige Zahnlleisch xctiindeiungen mit niutungen.
§ 150. Tn dem Falle von Seiics (ßö'd, daselbst S. 111) mit i'echtsseitiger Keratitis neuroparalytica und Anästhesie der rechten Gesichtshälfte ent- zündete sich das Zahnfleisch auf der rechten Seite, zuerst am Oberkiefer, dann am Unterkiefej'. und (^s entwickelte sich eine skorbutische Affektion, die später auch auf das linke Zahnfleisch sich ausdehnte, jedoch in geringerem Grade. Das Zahnfleisch hatte sich an der rechten Seite von den Zahnwurzeln abgelöst. I)i(> Zähne seilest waren lose. Bei der Sektion fand sich eine Erkrankung des Ganglion Gasseri. Dasselbe war von graugelber Farbe und an der Stelle, wo der Ramus ophthalmicus abgeht, gerötet und injiziert. Auch die drei Haupt- äste nahmen an der Veränderung der Farbe und Struktur teil.
Li der Beobachtung F. v. Meyers (334) mit Anästhesie der rechten Gesichtshälfte und Lähmung der Kaumuskeln, Keratitis neuroparalytica, war das Zahnfleisch der rechten Seite in einem Zustande skorbutischer Er- weichung; aus der rechten Nasenhöhle floß öfters Blut, die Schleimhaut war exkoiiiert. Sektion. Neuritis und Erweichung des N. trigenünus und des Ganglion Gasseri.
Trophische Störungen am äußeren Ohre.
§ 151. Eiglei- (428) berichtet ül)er folgenden Fall. Ein Türke stürzte vom Pferde auf die linke Seite des Kopfes. Links Keratitis neuroparalytica. Vollstiuidige Anästhesie derhnken Gesichtshälfte im ganzen Gebiete des Quintus. Die linke Partie der Mundschleimhaut und der Schnei derschen Membran bluteten bei der geringsten Reizung.
Der Kranke klagte besonders ül)er die ungleiche Farbe seines Gesichtes, dessen linke Hälfte auffallend blaß und schlaff war, sow'ie.auch über die Un- empfindlichkeit der linken Mundhälfte und über das stete Wundsein der linken Ohrmuschel.
Trophische Störungen der anästhetischen Kopfschwarte.
§ 152. Marines CO et Serieux (454) veröffentlichen folgenden inter- essanten Fall. Eine 40jährige ^lelancholika zog sich durch einen in Selbstmord- absichtt abgegebenen Revolverschuß eine rechtsseitige Fazialislähmung, eine Lähmung der beiden oberen Trige minusäste und eine Parese des Nerv.
150 Vasomotorisch-trophische Störungen bei Trigeminusaffektionen.
maxillaris inferior zu. Die Fazialislähmung war eine typisch peripherische und totale. Die Zunge wich nach links ab, die rechte Hälfte zeigte Atrophie, Die Anästhesie verschonte nur einen Teil des Gebietes des Nerv, infra- maxillaris. Alle sensiblen Funktionen waren völlig aufgeholfen; Nadelstiche nicht schmerzhaft, sondern als ,, Schlag" empfunden, Berülirung wurde über- haupt nicht, jeder Druck hingegen sofort gefühlt. Spontane Schmerzen bestanden namentlich im Gebiete des Nerv, supra- und inframaxillaris, das Korium nicht beschädigt.
Die Haut im anästhetischen Gebiete war glatt, wie infil- triert und unelastisch; der elektrische Leitungswiderstand er- heblich erhöht. Die Haut des rechten Lides war auffallend pigmentarm. Die Wimpern erschienen länger. Das Flaumhaar der rechten Gesichtshälfte war dichter, die Augenbrauen selbst dünner, aber nach oben fast bis zur Haargrenze verbreitert. Die anästhetische Partie der Kopfschwarte war fast haarlos, aber es kam in Betracht, daß auf derselben zahlreiche Ulzera- tionen schon längere Zeit bestanden. Das rechte Auge war durch Ophthabiiie fast zerstört. Die Hauttemperatur der rechten Wange zeigte sich um 0.7° niedriger als diejenige der linken. Tränen- und Schweißsekretion sind rechts gesteigert. Schwache Pilo- karpindosen, welche links unwirksam blieben, steigerten sie rechts erheblich.
Oberflächliche Exulzeration der Lider und Ödem.
§ 153. Melville Block (791) beobachtete ein angioneurotisches Ödem der Bindehaut bei einem 32jährigen Manne, einhergehend mit Störungen des Allgemeinbefindens (Magenbeschwerden). Li drei Tagen war das Ödem wieder verschwunden.
de Schweinitz (788) sah eine Frau, welche kurze Zeit nach dem Auf- treten eines Ödems der 01)erlider und der Stirnhälfte von einer heftigen Supra- orbitalneuralgie der Seite des Ödems befallen wurde.
James Adams (341) beobachtete einen 56jährigen Patienten. Eechts bestand Ptosis und Lidödem und oberflächliche Exulzeration des Lides. Eechts Keratitis neuroparalytica. Die rechte Supraorbital- gegend, sowie die rechte Nasenseite und Nasenschleimhaut waren völlig gefülil- los. Partielle Anästhesie fand sich außerdem noch in der Submaxillargegend. Lähmung des HL, IV., V. und VL Gehirnnerven. Sektion. Aneurysma im Sinus cavernosus.
Im Falle Sachsalber (455) mit doppeltseitiger Trigeminusaffektion luid doppeltseitiger Keratitis neuroparalytica bestand symmetrisch, ent- sprechend dem Verbreitungsbezirke des I. Astes, Alopecia areata, ferner doppelt- seitiger Nasen-, Kachen-, Tul)en- und Paukenhöhlenkatarrh.
Herpes corneae neuralgicus. 151
Alle diese kliiüsclicii Ucohachtuiii^fcii spi-cclicii t'iif die Aiiiiahnie, daß dem Trige minus trophische l^'unkijoiieii imiewolmeii. Durch welche jjedinginigeii dieselben in dem spei^iellen Falle in l^jrscheinung treten, ist außerordentlich schwer zu entscheiden. Geht doch schon aus der Einleitung zu diesem Kapitel zur Genüge hervor, welch verschiedene Theorien Ijetreffs des Zustandekonmiens von trophischen Störungen aufgestellt worden sind, als Beweis, daß wir eben noch vor einem dunklen Gebiete der Pathologie stehen. Es dürften daher solch apodiktische Aussprüche wie z. B. der Hagelstamms (335) „der Tngemirms führe keine spezifisch-tiophischen Nervenfasern; auch übten die Zellen des Gangl. Gasseri keinen direkten trophischen Einfluß auf die peripheren Organe aus" durchaus verfrüht und nicht gehörig bcgniiidet erscheinen.
Vasomotorisch-trophische Störungen am vorderen Bulbusabschnitt.
a) Heipes corneae neuralgicus [Seh mid t-lii mpier (414)].
§ 154. Klinisch beobachten wir nicht selten gleichzeitig mit heftigen Schmerzen im Verlaufe des N. supraorbit. und im Auge ein Aufschießen von einer Anzahl kleiner, wasserheller oder trübgrauer, stecknadelspitz- bis stecknadel- kopfgroßer Bläschen auf der Hornhaut, Dabei besteht gelegentlich eine ge- wisse Herabsetzung der Sensibilität der Kornea und Hypotonie des Bulbus.
Diese Bläschen pflegen nach 12 — 18 Stunden fast vollständig verschwunden zu sein. Das periodische Wiederauftreten, sowie die Schmerzen geben der Affektion einen neuralgischen Charakter.
Schmidt-Ri mpler (415) beobachtete ein 19jähriges Mädchen, bei welchem monate- lang täglich nachmittags diese Bläscheneruption auftrat, nachdem 1 bis 2 Stunden vorher lebhafte Schmerzen in der Stirn und dem Auge bestanden hatten, die auch nach Ausbruch der Bläschen bis gegen Abend anhielten.
In Ranzohoffs Beobachtung (416) trat die Bläscheneruption mit der Menstruation ein und war von Lichtscheu, Tränen und Ziliarinjektion, sowie von verengter Pupille, Kopf- schmerz, Müdigkeit und Appetitlosigkeit begleitet. Einige Tage vor Eintritt der neuen Er- krankung trat psychische Aufregung, dazu starker Schnupfen, Appetitlosigkeit und ein Gefühl von Abgeschlagensein auf. Es handelte sich um eine 28jährige Frau, welche seit ihrer Pubertät an diesem Leiden litt.
In Landesbergs Falle (417) trat bei einem sonst gesunden lojährigen Mädchen fünfmal in einem halben Jahre, mit den Menses zusammenfallend, eine Eruption kleiner Bläschen auf einer der beiden Corneae auf. Gewöhnlich heilte die Eruption sehr rasch.
Horst mann (42.'>) beobachtete bei einer 40jährigen, sonst vollständig gesunden Friseurin das Auftreten einer etwa linsengroßen Blase im Zentrum der rechten Kornea. Die Patientin führte die Affektion auf eine Verletzung mit einem abgesprungenen Haare zurück. Es bestand Tränen, perikorneale Injektion und Schmerz in der Supraorbitalgegend. Die Blase platzte, und nach 2 Tagen war nicht die geringste Abnormität zu finden. Nach 3 Wochen trat wieder Blasenbildung auf demselben Auge ein. Dieser Zustand wiederholte sich darauf noch achtmal, jedoch begann er jetzt immer mit Schmerzen in der Supra- orbitalgegend, die Stirnhaut war schwach geschwollen. Das Schmerzgefühl lokalisierte sich besonders längs des Verlaufes des X. supraorbitalis. Horst mann faßt die Affektion als eine Neurose, entsprechend dem Herpes zoster frontalis auf. Wir werden später auf diesen Fall zurückkommen.
152
Herpes corneae neuralgicus.
Auch wir hatten Gelegenlieit, einen selir nervösen älteren Herrn zu beobachten, bei welchem seit etwa 20 Jahren in Zwischenräinnen von mehreren Wochen bis Monaten unter heftigen Schmerzen. Tränen, Lichtscheu mid allgemeinem Unbehagen Bläschenkonglomerate, die wie Trauben aussahen, auf der Hornhaut aufschössen und dem Patienten sehr viel Un- annehmlichkeiten bereiteten. Aus dem Zustande seines Allgemeinbefindens konnte er immer das Nahebevorstehen der Bläscheneruption vorhersagen. Als einzigstes Mittel die Beschwerden
Fig. 24. Nach Kendali: Über Herpes corneae. Zürich.
a) Zweifach natürliche Größe. Gruppe von Herpesbläschen im Zentrinn der Horn- haut, nach oben kleine, infiltrierte, des Epithels entbehrende Stellen.
b) Herpes corneae catarrhalis. Zweifach natürliche Größe. Herpesbläschen nach innen und nach innen oben. Oben und außen ein Geschwür mit tiefem oberen Rand, etwas infiltriert. Die Krankheit besteht seit drei Wochen.
c) Natürliche Größe von a.
d) Ulcus herpeticum. Erkrankinig des Auges seit acht Wochen.
e) Ulcus herpeticum mit Gefäßbildung. Die Krankheit besteht seit 14 Tagen.
des Anfalls rascher zu heben, war das Übergießen der Hornhaut mit einer 6"/q Argentum- nitricumlösung und sofortiges Neutralisieren derselben mit Kochsalzlösung erprobt worden. Dadurch wurden die Bläschen zum Platzen gebracht, und waren nach wenigen Tagen die Reizzustände verschwunden.
ß) Der Herpes febrilis corneae [Homer (418)].
§ 155. Bei fieberhaften Krankheiten schießen oft gleichzeitig mit Bläschen auf der Haut der Lippen, der Wangen, der Lider unter mehr oder weniger starker Lichtscheu, Injektion, Tränen und Schmerzhaftigkeit des Auges, Bläschen auf der Hornhaut auf.
Hinsichtlich der Ätiologie möchten wir hier eines Falles von Sulzer (504) Envälnunig tun, welcher einen Patienten mit Harnröhrenstriktur und chronischer Zystitis behandelte.
Herpes febiilis corneae. 151?
In dem stark citeilialtiRen Urin fanden sich Sta])iiyl()kokkcn, Pneumokokken und das Bacterium coli commune. 1 891 wurde eine gewaltsame Dilatation der Haj'nrölire vorgenommen, worauf eine Eruption von Herpesbläschen an der rechten Hornhaut erfolgte. Die forcierte Dilatation der Harnröhre wurde im Februar 1898 wiederholt. Einige Stunden nach der Operation trat heftiger Schüttelfrost auf, die Temperatur stieg auf 41" usw. Als J'atient nach dreitägiger Bewußtlosigkeit wieder zu sich kam, war das ganze (iesiclit mit Herpes- bläschen übersät, mit denen sich aucii die Mund- und Bachenschleimhaut bedeckt zeigten. Beide, Bindehaut und Hornhaut, beteiligten sich an dieser Kruption. Das linke Auge heilte aus, auf dem rechten Auge kamen mit Regelmäßigkeit alle drei Wochen frische Nach- schübe von Herpesbläschen in der mittleren H()rniiaiit|)artie. Dieser Zustand dauerte 8 Monate.
Die diese Eru))li()ii he^'leiteiuleii Schnieizeii besclD'äiikeii sich /uweileii nur auf das Unbehagen, als ob ein Fremdkörper im Auge wäre, zuweilen sind sie aber unerträglich und nehmen einen neuralgischen Charakter an. Diese heftigeren Schmerzen will Wangler (42()) schon als Komplikation betrachtet wissen, weil dieselben bei Fällen, welche gleich anfangs durch einen Schluß- verband vor sekundärer Infektion geschützt w'orden waren, gewöhnlich nicht aufzutreten pflegten.
Homer (1. c. [daselbst 331]) sah einmal einen Herpes febrilis auf dem Augenlid in der Ausdehnung eines Fingernagels, bei welchem merkwürdiger- weise auch auf der Karunkel ein Herpesbläschen war.
In ihrer anatomischen Erscheinung und in ihrem Verlaufe unterscheiden sich diese Bläschen in nichts von derjenigen Form, welche wir beim Herpes zoster frontalis kennen; nur in bezug auf die Veränderung der Druckverhält- nisse des Bulbus und den Umfang der Homhautanästhesie bieten sie kein so frappantes Bild wie jener. Wir haben sehr selten Gelegenheit diese Horn- hautbläschen zu sehen, denn bald nach ihrem Aufschießen platzen sie und hinterlassen eine epithellose Stelle, welche eine ebenso hartnäcldge als schmerzhafte Form von Keratitis darstellt. Nach Emmert (419) kann es bei der Bildung nur eines Bläschens l:)leiben, oder es können sich in der Nachbarschaft dessellien in der Verteilung, Maulwurfshügeln ähnUch, andere meist ziemlich rasch nacheinander l)ilden. Naheliegende konfluieren (vgl. Fig. 24), ihre Ver]:»indungsbrücke ist schmäler als das Bläschen resp. der Substanz- yerlust sell)st, und es erscheint infolgedessen eingeschnürt. Zu dieser Zeit können jene baumartig verzweigten Bilder entstehen (vgl. Fig. d) , oder sie werden unregelmäßig dadurch, daß die einzelnen Substanzverluste durch sich abstoßende Fetzen am Rande größer werden. Es können auf diese Weise selbst ausgedehntere flächenhafte Substanzverluste (vgl. Fig. b) zustande kommen und das ursprüngHche Bild kann verwischt werden. Die Substanz- verluste haben und behalten in der Mehrzahl der Fälle klaren Grund und klare Ränder, doch können letztere bei verzögerter Heilung grau w^erden^ aufquellen und durch weitere Veränderungen ein gezacktes Aussehen bekommen (vgl. Fig. b).
Die Decke der Bläschen wird wahrscheinlich nicht nur vom Epithel, Sondern auch aus einer Lage oberflächlicher Kornealsubstanz gebildet. Für diese Annahme spricht der Umstand, daß die Tiefe älterer herpetischer Ge-
154
Herpes febrilis corneae.
schwüle sehr bedeutend ist und unter Umständen bis in die mittleren Schichten der Kornea reicht. Wir geben hier die Abbildung des einzigen mikroskopischen Befundes, der bis jetzt von einem herpetischen Substanzverluste der Kornea gemacht werden konnte, durch Haab (503).
Es handelte sich um einen Fall von Herpeseruption von einem sehr schwachsichtigen Auge eines Geisteskranken. Unter starken Reizerscheinungen entwickelte sich eine Herpes- eruption, die im oberen Teile der Kornea ein ganz charakteristisches, sich gabelig teilendes Geschwür verursacht hatte. Dasselbe zeigte intra vitam ein ganz typisches, reines, nicht infiziertes Herpesgeschwür.
Während nun die Regeneration eines Epitheldefektes bei normaler Horn- liaut z. B. nach Trauma, eine sehr schnelle ist, so zeigt sich beim Herpes corneae
E B E^ C E^ H
D C
Fig. 25.
^ach Haab im Lehrbuche der speziellen pathologischen Anatomie von Ziegler. VIII. Auflage.
Jena. G. Fischer 1895.
Herpes febrilis corneae, Ulkus in Reparation begriffen, drei Wochen nach Beginn der ^Erkrankung.
C Kornea.
B Bowmansche Membran. D Descemetische Membran. E Kornealepithel.
E^ Epithel, welches die Wände der Ge- schwürsgrube Ijckleidet. G Geschwürsgrund infiltriert. J Infiltrat unter dem Geschwürsgrund.
die Regeneration des Epithels auch bei zarten Defekten meist äußerst ver- langsamt. Dieses charakteristische langsame Heilungsbestreben hängt wohl enge mit der bei Herpes in der Regel zu beobachtenden, ganz fehlenden oder nur mangelhaft entwickelten Vaskularisation zusammen. Ob diese wiederum der Ausdruck einer vorhandenen vasomotorischen Störung ist, bleibt dahingestellt.
Auch in dem eben erwähnten Falle Haabs (Fig. 25) ließ die mikroskopische Untersuchung keine Gefäßbildung in der Hornhaut nachweisen.
Der längere Bestand eines herpetischen Substanzverlustes vermehrt selbstverständlich die Gefahr einer Infektion von außcni, wonach dann meist -auch Hypopyon und Iritis sich entwickelt.
Herpos febrilis corneae, 155
Bezüglich der eigcntiiniliclieii l'^onii der iH^rpetischen Geschwüre kommt Hagenauer (424) zum Schhisse, daß die ..Fuichtnikeratitis" von Hansen- Grut, — dit^ ..Keiatitis deiidritica" von I*j mmert, Haltenlioff , Hock u. a., sowie dif .31 alaria-Keratitis" von Kipj) identisch mit (Hescr Kraiik- heitsform seien. Emmert und HaUcnhot'f betrachten jedocli die Keratitis dendritica für eine Krankheitsform sui generis.
Bei der Langsamkeit der Epithelregeneration und hei der Gefahr der Infizdeiung kommt es leicht zu bleibenden Hornhauttrübungen, und dies um so eher, je tiefgreifender der Substanzverlust der Kornea gewesen. Häufig findet al)er auch V)ei der Heilung eine Regeneration des Epithels ohne bleibende Hornhauttrübung statt und namentlich in denjenigen Fällen, bei welchen die Blasenl)ildung nur eine <)l)erflächliche gewesen war, und die aucli darum rasch heilen.
Zuweilen wird man erst auf die herpetische Natur eines Kornealgeschwürs aufmerksam, wenn ein solches bei gleichbleibendem Umfange trotz längerer Behandlung keine Neigung zur Reparation zeigt.
Nach Hagenauer (424) kann man ganz deutlich durch das genauere »Studium der vorhandenen Maculae corneae, welche in der Regel noch die be- kannte buchtige Begrenzung zeigen (vgl. Fig. 24b) die früher stattgehabten Anfälle von Herpes corneae febrihs konstatieren.
BezügUch der Dauer der Erkrankung ergibt sich analog dem, was auch Kendali (427) darüber sagt, daß in inkompKzierten Fällen der Patient kaum vor der vierten Woche aus der Behandlung entlassen werden kann, und daß in kom})Uzierten oft ebensoviele Monate nicht genügen.
Was die Häufigkeit des Herpes febrilis corneae betrifft, so fand Wangler (426) unter 24 651 Kranken der Züricher AugenkUnik nur 111 mit Herpes corneae. Nach Kendali (427) fanden sich unter 26 328 Patienten 115.
Für R. Jocqs (420) ist der Herpes corneae eine Form des Herpes zoster Ophthal micus, ))ei der die Hauptsymptome fehlen. Nach der Be- schreilumg zweier Fälle macht cüeser Autor auf die von ihm beobachtete Hyperästhesie der Kornea, die starke Miosis, gegen welche Atropin fast unwirksam bleibe, im Gegensatz zur Keratitis neuroparalytica auf- merksam. Demgegenüber wurde jedocli in 2 Fällen unter den von Kend all (427) angefülu'ten Beobachtungen eine Anästhesie der Hornhaut gefunden. Dieselbe war nicht auf die ganze Kornea ausgebreitet, sondern beschränkte sich nur auf das Gebiet des Epithelverlustes und ging nach der Epithelregeneration wieder zurück. Wenn aber Galezowski (421) die lokale Anästhesie im Be- reiche der Herpeseruption als besonders wichtig bezeichnet, so muß hervor- gehoben werden, daß die Anästhesie der Hornhaut vielmehr den Herpes zoster Ophthal micus charakterisiert. Als weitere KompUkationen, welche bei dem letzteren häufig sind, konnte Kendali für den Herpes corneae febrihs bei drei Fällen eine Verminderung des intraokularen Druckes, bei vieren Iritis mit Hypopyon, einmal neuralgische Schmerzen im IL Trigeminus-
156 Heipes febrilis corneae.
aste, in 8 Fällen Iritis als alleinige Komplikation, ebenfalls in 8 Fällen Hypo- pyon als einzige Komplikation konstatieren.
§ 156. Um festzustellen, ob bei Herpes corneae das Entstehen der Blasen auf nervösem Einflüsse beruht, führte Paris otti (4'22) einen sehr feinen Seidenfaden durch die Peripherie der Kornea in die vordere Kammer und führte ihn 2 — 3 nun davon entfernt in demselben Hornhautmeridian wieder heraus. Die beiden Enden des Fadens Imüpfte er darauf fest zusammen. Die gleiche Operation wurde darauf am gegenüberliegenden Hornhautrande ausgeführt. Nach 8 Tagen glaubte Parisotti auf dem eingeschlossenen Horn- hautstück kleine Bläschen bemerkt zu haben und folgert daraus, daß die Bläschenbildung nicht eine Folge der fehlenden Lmervation sei, soweit es wenigstens die sensiblen Nerven angehe. Sei dem, wie es wolle, jedenfalls liegt die Ähnhchkeit der Kornealaffektionen beim Herpes febrilis resp. Herp. corneae mit denen des Herpes zoster ophtha! micus, welche sogar, was die Bläschen anbelangt, von Homer für identisch angesehen wurden, nahe. Ferner drängen uns die so häufigen starken Eeizerscheinungen am vorderen Bulbusabschnitte resp. die Trigeminusneuralgie bei Herpes corneae febrilis, dann die Hyp- und Anästhesie der affizierten Kornealpartie, der so außerordentlich verlangsamte Heilungsverlauf der kornealen Substanzverluste, das gleichzeitige Aufschießen von Bläschen auf den Lidern und, wenn auch selten, auf der Bindehaut, einerseits die Ähnlichkeit mit dem Herpes zoster ophthalmicus. geradezu auf, und es bleibt darum auch wohl kein Zweifel, daß die hier beschriebenen krankhaften Augensymptome in ähnlicher Weise wie beim Herpes zoster ophthalmicus als der Ausdruck einer vasomotorisch- trophischen Störung im Gebiete des Augenastes des Nerv, trigeminus angesehen werden müssen
In dieser Hinsicht gibt folgende Beobachtung Fromagets (505) zu denken.
Eine 20jährige Patientin hatte vor zwei Jahren in der rechten Zervikalgegend einen Abszeß infolge Vereiterung tuberkulöser Lymphdrüsen. Jetzt zeigen sich auf der rechten Hornhaut mitte interessante Veränderungen als Narben, Geschwüre und Blasen. Die Narben rühren von früheren Geschwüren, und diese von vorausgegangenen Blasen her. Die Blasen sind 3 mm lang, 2 mm breit, haben einen klaren Inhalt, es besteht keine In- filtration der Hornliaut, in der Umgebung aber ein hoher Grad von Anästhesie. Der Druck war an diesem Auge erhöht, es bestand Zyklitis, deren Ursache nicht festgestellt werden konnte. Sorgte man für Herabsetzung des intraokularen Druckes, dann traten die Blasen nicht wieder auf.
Gerhard (790) hat für den Herpes febrilis, der meist am Lippenrande, oft aber auch an anderen Stellen des Gesichtes auftritt, folgende Erklärung abgegeben. Die Nervenzweige des Trigeminus verlaufen mit den im Gesichte sich verzweigenden Gefäßen durch che engen Knochenkanäle. Während im Kältestadium des Fieberanfalles eine Kontraktion der Gefäße erfolgt, wird im Hitzestadium durch die Ausdehnung derselben ein Druck auf die Ni^rvc^n- äste ausgeübt, welch letzterer reflektorisch die Bläscheneruption hervorruft.
Hei-p^s zoster ophtlialmuiis. 157
y) Ih'V Ht'ipes zost(,'i- opli tlia 1 iiii cus.
§ l")?. 'I)<'i' ll('V|)('S zoster ist vhw (nitzüiidliclic Hautaft'cktiou, welche iliircli (las Aiiftivlcn noii iUäsclicii ciitsprccliciul den pjiKlaushicitungen eines sciisihleii Nerven charakterisieil ist. Mine Verbreitung dieser Effloi'eszenzen im Bereif'lH' des Nei'vus supi'atrochli'aris und su])ra()i'l)italis faßt man gewöhn- lieh unlcr der lie/eichnung Her})es zostei' frontalis s. opli t li al micus zusammen. Beim Herpes zoster werden die Lider, sowohl das obere als das untere, Sitz der Effloreszenzen, wenn dieselben längs des Verlaufs des L und IL Astes des Nerv, trigeminus auftreten. Erfahrungsgemäß trifft aber die überwiegende ]\Iehrzalil aller Trigeminusaffektionen den L Ast des Nerv, quintus. l)a die sämtlichen Verzweigungen des I. Astes: der Nerv, frontalis mit d.'Ui X. supraorbitalis und supratrochlearis, der Nerv, nasociliaris mit dem hier allein in Betracht konnnenden Aste, dem Nerv, infratro- chlearis und Nerv, lacrymalis sich in dem oberen Lide ausl)reiten, so konmit es auf den Sitz der Effloreszenzen an, um die eine oder die andere Ver- zweigung als affiziert zu betrachten. Ist wie auf Eig. 28 die Haut der äußeren Lidkommissur mitbetroffen, so fällt dies einer Erkrankung des Nerv, lacry- malis zur Last, ist zugleich die Haut des inneren Lidwinkels und der Nasen- seite mitbetroffen, so ist der Nerv, inf ratrochlearis der Schuldige. Meist wird jedoch nur der Supratrochlearis und Frontalis, und zwar einseitig befallen. Unter 20 Fällen der Zusammenstellung Wanglers (426) war nur einmal der IL Ast befallen. Kendall (427) hat in ihrer Dissertation ebenfalls einen dahingehörigen Fall beschrieben. Siehe auch den Fall I. V und VI der Dissertation von Pacton (434) und den Fall Samelsohns S. 159. Bei der Seltenheit der Fälle ist es wohl gerechtfertigt, kurz noch hier zwei Be- od)achtungen aus der Augenabteilung des hiesigen Kiankenhauses anzuführen (Dr. Mannhardt).
L. C, 33 Jahre alt. Kornea frei, linke Stirn, linke Nase, sowie das obere und untere Augenlid (vgl. Fig. 15, S. 35) mit Bläschen besetzt und gerötet.
B. E., 26 jähriges Dienstmädchen. Seit vier Jahren Anschwellung der rechten Augen- gegend, bis an die Haargrenze reichend.
Rechts Odem der Lider und der Umgebung bis über die Haargrenze hinaus, in der Mittellinie wie abgeschnitten. Conjunctiva paljjebrarum hyperämisch. Die Conjunctiva bulbi zeigt starke Cliemosis. Das Sekret in der Lidspalte enthält reichlich Xerosebazillen, Staphylo- und Streptokokken.
Auf der ganzen geschwollenen Partie Blasenbildung. Die Stelle entspricht dem Aus- breitungsgebiete des N. supraorbitalis. Bulbus frei.
Vier Tage später wurde auch der Bezirk des IL Astes des Trigeminus von der Herpeseruption ergriffen.
In tüesem letzteren Falle war also anfänghch nur der Eamus ophthalmicus erkrankt, durch einen Nachschub verbreiteten sich aber die Bläschen' auch auf den IL Ast.
Selten ist auch das Befallenwerden aller sensiblen Äste des Trigeminus, wie in eiift^r Beobachtung von Moers (430), vgl. Fig. 29, oder der einzelnen kleineren Aste.
158 Herpes zoster ophthalmicus.
So beschreibt Rossander (431) einen Fall von Herpes zoster ophthalmicus, dem inneren Aste des N. infraorbitalis allein entsprechend, und Halten hoff (432) einen Herpes im Bereiche des Nasoziliaris ohne Beteiligung des Frontalis und Lakrymalis.
Im zweiten Falle von Moers (I.e.) bestand ein Herpes doppeltsei tig symmetrisch an Wange und Kinn, also auf die Partien des III. Astes beschränkt.
Die Bläscheneruption kann auch die Schleimhaut der Nase befallen, wie in der Beobachtung von Joy Jeffries (506) und in den Fällen 1, 5 und 6 von Pacton (434), außerdem finden wir auch Angalien über Verstopfung der Nase wie z. B. in einem Falle von Hutchinson (507).
§ 158. Nicht selten wird die Erkrankung eingeleitet durch allgemeines Unbehagen, gastrische Störungen und Fiebererregungen, bis dann plötzlich durch Ausbruch des Herpes die wahre Natur des Leidens hervortritt. Bei anderen aber entwickelt sich die Krankheit unvermittelt, wie in dem folgenden Falle aus der Augenabteiluiig des allgemeinen Krankenhauses (Dr. Mannhardt).
M. H., 22 jähriges Dienstmädchen, Seit zwei Tagen, nachdem Patientin vorher ganz gesund gewesen war, plötzlich heftige, schießende Schmerzen in der Umgebung des linken Auges und der linken Kopfhälfte. Auf der Stirn und dem linken Oberlide zahlreiche Bläschen. Unterhalb des Auges finden sich nur einige wenige, isoliert stehende bis nach der Nasen- spitze hin. Das obere Lid, auf welchem sich einige Effloreszenzen fanden, ist sehr gerötet und ödematös, das untere nur wenig, so daß das Offnen der Lidspalte kaum mehr gelingt. Konjunktiva gerötet, Kornea klar.
§ 159. Am häufigsten gehen Schmerzen mit dem Charakter der Neuralgie mehr oder weniger lange Zeit dem Aufschießen der Bläschen voraus, oder dieselben setzen gleichzeitig mit der Herpeseruption ein, wie in einem Falle von Cohn und Jacksch (510). Wenn nun auch in seltenen Fällen beim Herpes zoster ophthalmicus begleitende Schmerzen nach den Angaben von Hardy (508) und Bärensprung (509) in der Tat fehlen können, so gehören dieselben doch zu den konstantesten und quälendsten Symptomen cheser unangenehmen Krankheit. Nur bei wenigen hören die Schmerzen im Gebiete des befallenen Nerven mit der Bläscheneruption auf, so z. B. in dem Falle von Sae misch und Kock (438), bei vielen aber überdauern sie mehr oder weniger lange die Bläscheneruption. Bei 98 Kranken aus der Zusammen- stellung Hj'bords (445) w-ar dies 27 mal der Fall. Bei denjenigen Beobach- tungen aber, bei welchen, wie z. B. im Falle Mackenzie (393), die Bläschen- eruption von den Schmerzen um drei Monate überdauert wurde, oder wie im Falle Vernon (433). wo die Neuralgie vor Ausbruch des Herpes einen Monat dauerte, oder wie in der Beobachtung 2 A'on Pacton (434). bei welcher (he Neuralgie im Supraorbitalis 25 Jahre laug l)is zum Ausbruche des Herpes zoster bestanden hatte, darf man wohl annehmen, daß ein Herpes zoster als Komplikation zu einer vorhanden gewesenen Neuralgie hinzugetreten war. Die Schmerzen sind oft plötzlichen Exazerbationen unterworfen, sie können unerträglich werden; sie steigern sich zuweilen nachts und rauben dem Patienten die Nachtruhe. Die Schmerzen bleiben meist auf das Grebiet des Eamus oph- thalmicus beschränkt, sie können aber auf die anderen Äste des Trige- niinus irradiieren, wie z. B. in dem Falle von Cohn und Jacksch (510),
Herpes zoster oplithalinious, 159
bri Avclcliciii iichni der Su])ia()rliit:iliiiiiiiil;j;it' noch rciUciidc Schiiiei'zcii in den Zälnicn aiil'tiatcn. und der Mund \vcni<i;('i- geöffnet wei'den konnte. In der Beobachtung 2 von Hutchinson (5U7) gingen der Bläscheneruption und der Supraorl)itahieuralgie Schmerzen im Okziput und im Halse voraus. Bei einem anderen Falle dieses Autors war auch di(» Gegend des Processus mastoideus schmerzhaft, bei einem Falle von Bowater (511) auch das Ohr. Am häufigsten jedoch beschränken sich die Schnicr/cn auf diejenigen Zweige des Trigeminus, welche (h'ii Sil/, der Hei'pesriiiittion Itildm.
Sclinieizen im Bulbus finden wir oft angegeben. Dabei ist das Auge leicht i'cizbar, zeigt Lichtschein und Injektion. Sehr interessant ist in dieser Hinsicht die folgende Beobaclitung von (Jould (191).
Difser behandelte einen Patienten , dei' nach einer unzweifelhaften Erkältung an Photophobie mid Tränenlaufen, verbunden mit den heftigsten Schmerzen, erkrankt war mid außer einer lioeligradigen Hyperämie der Konjunktiva und leichter Verschleierung der Papille keinerlei Entzündimgserscheinungen darbot. Nach drei Wochen trat eine Iritis inid am .35. Tage plötzlich eine typische Erviption von Herpes zoster am oberen imd unteren Lide auf.
Gould glaubt die Ursachen dieser Erscheinungen in einer Trigeniinus- affektion suchen zu dürfen, in einer peripheren Neuritis, die er als ,,Ophthalmo- Neuritis" bezeichnen möchte. Die vasomotorischen Beziehungen des Eamus ophthahnicus sollen hierbei die plötzliche, ausgedehnte und persistierende Bindehautrötung erklären, entweder mittels direkter Einwirkung auf die Kapillaren, oder auf dem Wege einer Eeflexneurose. Dieselben Beziehungen wären auch für die Tränensekretion und Lichtscheu gültig. Der außerordent- hche und unaufhörliche Schmerz sei eine ganz natürliche Folge. Die Iritis oder Uveitis sei als ein späterer und sekundärer Zustand zu deuteir, der entw'eder durch die Fortpflanzung der Entzündung von der nervösen Substanz auf das Stroma, oder durch vasomotorische Störungen hervorgerufen worden sei. Die Komplikation der Papillitis und Retinitis könne ebenso erklärt werden.
Sanielsohn (441) beobachtete folgenden hochinteres^santen Fall: Ein IS jähriges Mädchen stellte sieh wegen eines starken P>eizziistandes ihrer Vjciden Augen vor. Die Untersuchung ergab eine ganz leichte katarrhalische Affektion beider Con- junctivae, mit welcher die heftigen subjektiven Beschwerden von Lichtscheu, Kopf- und Augensehmerzen in keinem richtigen Verhältnisse zu stehen schienen.
Tags darauf hatten die Schmerzen bedeutend zugenommen, die Augen waren außer- ordentlich lichtscheu und boten das Bild einer tiefen perikornealen Injektion, ohne daß an der Konica, der Iris, die eine exakt i^eagierende Pupille darbot, oder an den übrigen Fonngebilden sich die geringste \'eränderung darbot, aus der die perikorneale Injektion ge- deutet werden könnte.
Am nächsten Tage zeigte sich nebst Steigerung der vorhandenen S\Tnptome, unter denen jetzt in erster Reihe der heftige Kopfschmerz hervortrat, eine fleckige Röte der Stirn und beider Lippenpaare, desgleichen eine solche der Infraorbitalregion, bis zur Xase und den Lippen ausstrahlend. Am nächsten Morgen war das typische Bild eines doppelseitigen Herpes zoster facialis im Bereiche des I. und IL Astes vorhanden.
Miff dem Ausbruche der Herpeseruption war jede subjektive, wie objektive Reiz- erscheinrmg von selten des Auges verschwimden.
16Ö
Herpes zoster ophthalmicus.
In direktem Zusammenhang mit dieser Schmerzhaftigkeit des Bulbus lind der gesteigerten Empfindlichkeit des Trigeminus überhaupt steht die Lichtscheu, über welche von so vielen Autoren im Beginne des Leidens berichtet wird. Sie ist eines der häufigsten und charakteristischsten Symptome beim Herpes zoster ophthalmicus und erklärt sich leicht aus der gesteigerten Beizung, w^elche im sensiblen Trigeminusgebiete herrscht (vgl. S. 85, § 91).
§ 160. Mit dem Auf- treten des Herpes rötet sich die Haut und wird öde- matös, so daß sie sogar zur Verwechslung mit Erysipel führen kann, wie in einem von Dan los (435) beobachteten Falle. Hier schwankte durch mehrere Tage die Differentialdiagnose zwischen Herpes und Ery- sipel, insbesondere wegen
retroaurikularer Drüsen- schwellung ■ und starkes Ödem der ganzen Gesichts- hälfte. Die Diagnose auf Herpes wurde wesentlich auf Grund der Erscheinung gestellt, daß die Zone der Bläschen von anästhetischen Stellen durchsetzt war, an welchen ein Nadelstich kaum gespürt wairde. Ähnlich ver- hielt es sich im folgenden Falle (Abteilung des Herrn Professor Lenhartz).
Fi-. 26.
H. L.. 43 jähriger Arbeiter. Narbenbildung nach Herpes zoster ophthahnicus.
H. L., 43 Jahre alt, Arbeiter, immer gesund gewesen.
Am 7. VI. 1900 fiel Patient gegen eine Mauei' und trug eine Beule an der rechten Seite des Kopfes davon.
Am 13. VI. Schwellung und Rötung der Umgebung derselben, welche allmählich auf die ganze rechte Gesichtshälfte übergriff und den Eindruck eines Erysipels machte.
Stat. praesens 15. VI.: Die ganze rechte Gesichtshälfte geschwollen und gerötet. Die Schwellung schneidet mit scharfem Rande ab. Auf der geschwollenen Haut zahlreiche gelbe Bläschen mit trübem Inhalte. Das rechte Auge ist durch Ödem der Lider vollständig geschlossen. An der rechten Seite des Halses ist die Haut sehr stark ödematös gesehwollen. Die Kopfhaut ist rechts ebenfalls ödematös und mit Bläschen bedeckt. Die Anordnung der Bläsehen entspricht dem Verlaufe des oberen Trigeminusastes. Die Pupillenverhältnisse normal.
Herpes zoster oplifhalmious.
161
Die iinfj;etriil)t(' Kornea zeij^t liecabgesetzte l'^mptindlicliUcit.
Die Konjuiiktiva des rechten Au<fes stark injiziert.
Die Seluveliun<f der Haut ist aueli auf die Au<f('nlidcr drs linken Auges übergegangen.
22. VJ. An Stelle der früheren Bläschen l)raun ])ignientierte Narben, siehe Fig. 26. Der obere rechte Trigeniinusast ist am Augenwinkel stark druekempfindlich. Patient klagt über starke Schmerzen in der rechten Kopfhaut.
2. \'ir. Die Sensibilität im I. Trigeniinusaste herabgesetzt mit scharfer Trennungs- iinie in der Mitte.
7. \'II. Klag(>n über halbseitige Schmerzen rechts in der Kopf- luid Stirnliaut. Die Konjunktiv alinjektion geringer.
12. VII. riiotographie auf- genommen siehe Fig. 26.
1 8. V 1 1. Die Konj unktivitis dauert rechts noch fort.
17. VII. Konjunktiva nicht mehr injiziert.
Zinvcilcii hcstt'lit, wie im yi\]\v (liiisbci'g (-l'^B) nur eine fleckweise Hyperämie ohne Schwel- lung der Haut in dem Gebiete, auf welchem dann die Herpes bläschen auf- schießen — dabei sind ge- wöhnlich dieLv mp h d r üs e n des Ohres geschwollen.
Meist schießen jedoch auf einer ödematös geröteten Hautfläche die Bläschen auf, die teils vereinzelt stehen, teils sich zu großen Blasen vereinigen wie in den Abbildungen Figur 27 und 31. Die Bläschenerup- tion kann dabei sich auf einzelne Zweige des Eamus ophthalmicus beschränken,
oder über alle Aste desselben gleichmäßig verteilt sein, hauptsächlich ist aber das innere Drittel der Stirn und die darüber liegende Hälfte der behaarten Kopfhaut l^ef allen. Zuweilen findet man auch die Bläschen reihenweise in vertikalen Linien oder in Gruppen angeordnet. Vgl. Fig. 31, S. 166. Auch auf der Nasenschleimhaut finden sich dieselben, wie schon früher hervor- gehoben wurde.
Häufig hat es bei einer einmaligen Eruption von Bläschen sein Be- "^\-enden. In anderen Fällen aber schießen schubw^eise che Bläschen auf wie in dem 'S. 163 erw'ähnten Falle Bowmans und dem folgenden Falle unserer Beobachtung.
Wnbrand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 11
Fig. 27.
Luise P., 6 Jaln-e altes Mädchen. Herpes zoster oph- thalmicus. Konfluieren der Bläschen.
162 Herpes zoster ophthalmicus.
Luise P., 6 Jahre alt. Kleines, gut genährtes Mädchen (Abteilung des Herrn Pro- fessor Lenhartz): Fig. 27.
10. VII. 1900. Eltern und Geschwister gesund. Vor Jahresfrist litt das Kind nach Aussage der Eltern an derselben Stelle genau an dem nämlichen Ausschlag, der es jetzt seit 8 Tagen auf der rechten Stirn befallen hat.
Auf der letzteren, genau mit der Mittellinie abschneidend und die Höhe des äußeren Augenwinkels nach unten hin nicht überschreitend, Zosterblasen oft von recht beträclit- licher Größe, welche sich auch auf die behaarte Kopfhaut erstrecken. Die größte Blase hat eine Ausdehnung von 4 : 1,5 cm. Dieselben sind von einem feinen, zarten Hofe umgeben, ragen mit ziemlich steil ansteigenden Wänden 2 mm empor und zeigen in der Mitte eine leichte Delle. Der Inhalt ist trüb serös. Die großen Blasen sind aus kleinen konfluiert. Eine zirka einpfenniggroße Blase vom Margo supraorbitalis hat ein deutlich hämorrhagisches Zentrum. Einzelne feine Bläschen finden sich am oberen Augenlide.
Bei Berührung der rechten Hornhaut besteht Anästhesie derselben, ebenso im Gebiete des N. frontalis dexter. Berührungen werden hier nicht empfunden.
Die Hornhaut ist absolut klar, die Konjunktiva nicht injiziert.
Die Pupillen sind gleich weit, von prompter Reaktion.
Die Bewegungen der Bulbi frei.
Leichtes Ödem des Oberlids.
13. VII. 1900. Nachschübe von neuen Bläschen auf der rechten behaarten Kopf- häUte, während die Blasen auf der Stirn im Eintrocknen begriffen sind.
16. VII. 1900. Die Anästhesie ist nicht mehr nachweisbar. Keine Schmerzen im Gebiete des alterierten Nerven.
24. VII. 1900. An Stelle der kleinen Bläschen glänzend weiße, in der Mitte etwas ein- gesunkene Narbe-n. Der Bezirk der größeren Blasen noch mit Borken bedeckt.
§161. Die Zahl der Eruptionen ist eine sehr wechselnde. Sie kann so bedeutend sein, daß die einzelnen Bläschengruppen konfluieren (siehe Fig. 27 und 31), oder nur schmale Zwischenräume freibleiben. In anderen Fällen ist nur Kötung und Schwellung, und ganz vereinzelt ein Bläschen vorhanden, wie in dem folgenden von uns beobachteten Falle.
Während einer Zeit, in welcher epidemisch Herpes zoster auftrat, bekam eine blühende 45jährige Dame nach einer sehr erhitzenden Radeltour mit kaltem Regen plötzlich heftige Schmerzen im Gebiete des rechten Frontalis, dann leichte Rötung und Schwellung der Haut. Auf derselben kam es zur Entwicklung von nur einem Bläschen. Nach 4 — 5 Tagen trat aber auch auf der rechten Hornhaut eine Bläscheneruption hervor. Die Kornea sowohl, wie das ganze Gebiet des I. Astes war in der Empfindlichkeit herabgesetzt, wiewohl noch heftige Schmerzen in der Stirn fortbestanden.
§ 162. Der anfänglich seröse Inhalt der Bläschen trübt sich bald, wird eitrig und trocknet schließlich zu einer Kruste ein, die ein mehr oder weniger tiefes Geschwür deckt, wie in der folgenden Beobachtung:
Katharina T., 64 Jahre alt. Fig. 28. Patientin wurde seither wegen Phlegmone am Beine in der chirurgischen Station behandelt. Vor mehreren Tagen trat plötzlich links Kon- junktivitis und Bildung eines sehr schmerzhaften Herpes zoster ophth. auf.
16. X. 98. Gegend über dem linken Auge bis zur Haargrenze und darüber hinaus ge- rötet, geschwollen, schmerzhaft und aus verschiedenen kleinen und großen Pusteln lebhaft nässend, einzelne Blasen mit hämorrhagischem Inhalt. Lider des linken Auges gerötet und ödematös. Starke Konjimktivitis links.
Auf dem rechten Auge geringe Konjunktivitis ohne Lidödem.
Nach Erweiterung beider Pupillen durch Atropin ergibt sich, daß die beiden Linsen. in ihren hinteren Rindenschichten diffus grauweißlich getrübt sind.
Projektion beiderseits richtig S ^- 1 in 2 Motor.
Hcrjic's zoster (iplitlialitiicus.
163
IH. Xf. Das (i('l)ict des linken Xei\'. liiL'fininus { Xei\-. supiaorlntalis) ist noeli sehr sc'hnierzliaft und gerietet; keine nässenden Stellen mehr vorhanden. Xaclits heftige neur- algisehc .Sehmerzen. L. Kornea normal. Ks Ix-steht noeh lebhafte Konjunktivitis.
15. XII. Sehmerzen etwas gebessert. Die (hegend des linken Nerv, sninaoihitalis ist aber noch sehr druekempfindlich.
22. II. 99. Seit mehreren Wochen ist Patientin fast ganz schmerzfrei. Gutes Allgemein- befintlen. Noch starke Rötung über dem linken Nerv. su])raorbitalis und mäßige Konjunk- tivitis, Linsen unverändert. (Auf Wiuiseli entlassen.)
Weil nun liciiii Hci]>('S /oslcf der geschwünge Substtur^detVkt in das Koriuni cindrini^M. so hlcihcn auch meist durch das ganze Lehen hin(hnch die Nailu'ii siehthai'. im (icgen- satze zum Herpes irhiihs. denn bei diesem ist meist innncr (he , -• Epideiniis nur durch Flüssigkeit abgehoben, und findet auch dem- gemäß eine Eestitutiü in integrum statt. Oft noch spät im Lel:)en kann man an dem Sitze dieser Narben, eventuell im Vereine mit Hornhauttrübungen, nach- weisen, daß das betreffende In- dividuum einmal von einem Herpes zoster ophthalmicus befallen ge- wesen war. Nicht alle Blasen hinterlassen jedoch eine Narl^e, es gibt auch Fälle, ohne daß solche zurückbleiben, ^^de in den Beobachtungen von Joy Jeff- ries (506), Bowman (512) und Charcot (513). Die Narben sind anfangs rot, werden aber später glänzend weiß.
Die Dauer der Eruption be- trägt ungefähr drei Wochen.
Nach der Eruption bleilit die Haut häufig lange reizbar und kon- gestiomert.
§ 163. Die kutane Sensibilität ist meist nach der Eruption ver- mindert oder aufgehoben. Zuweilen besteht auch schon die Abnahme der Sensibilität vor der Eruption. Nicht selten tritt die SensilnKtätsstörung in der Form der Anaesthesia dolorosa auf. Wie lange diese Sensibilität^;- störungen anhalten, läßt sich mit Sicherheit nicht bestimmen, weil die meisten Menschen nach einigen Wochen sich der Beobachtung entziehen. Homer (418) konnte noch D/2 ^lonate nach Ablauf des Herpes eine sehr bedeutende Herab- setzung« der Sensibilität und Vergrößeiimg der Tastkreise an der erkrankt gewesenen Hautstelle nachweisen. Bowman (512) erzählt, daß bei einem
11*
i /
Fis. 28.
Katharina T.. 64 Jahre alt. Herpes zoster oph- thalmicus. Krustenbildung.
164
Herpes zoster ophthalmicus.
seiner Patienten noch ein Jahr lang nach der Eruption die Haut der Stirn, taub und doch schmerzhaft gewesen sei. Michel (638) beobachtete nach zwei Jahren noch partielle Anästhesie der Kornea.
Kutane Hyperästhesien wurden seltener beobachtet.
§ 164. Nach Homer (418) ist beim Herpes zoster ganz regelmäßig eine bedeutende Temperaturdifferenz zwischen beiden Seiten nachzuweisen, welche selbst bis zu 2° gehen kann und ebenfalls eine außerordentlich lange Dauer besitzt. Homer konnte sie noch l^/g Monate nach dem Ausbruche nachweisen.
§ 165. Das Lebensalter hat keinen Bezug auf die Frequenz des Herpes zoster ophthalmicus, wie wir später sehen werden.
Bilaterales Auftreten des Herpes zoster ophthalmicus.
§ 166. Nach Cohn (440) gilt für die Hutchinsonsche Behauptung, daß der Zoster ophthalmicus nie symmetrisch auftrete (der sich auch
Jacksch (437) in seiner Übersicht über 50 bis dahin [1870] genau be- schriebenen Fälle anschUeßt), das- selbe, wie für seine Behauptung, wo- nach er nie zweimal auftritt; beide haben beinahe, aber nicht ganz ab- solut Gültigkeit. Jorisenne kennt nach von Kothmund zwei Fälle doppeltsei tiger Erkrankung, einen von Lai liier (514) und einen eigenen. Samelsohn (441) berichtet bei einem typischen Zoster des ersten und zweiten Trigeminusastes über beiderseitige Bläscheneruptionen der Stirn, Lider, Lifraorbitalgegend und Lippen bei einem 18 jährig. Mädchen. Schheßhch erwähnt Schieß (442) einen ganz ähnlichen Fall, in welchem ^das Ausbreitungsgebiet der Efflores- zenzen dem eben genannten ent- sprach. Auch Jaclard (443) hat einen doppeltseitigen Herpes zoster ophth. beobachtet, bei welchem auf dem einen Auge sich eine Keratitis neuroparalytica entmckelt hatte. — Douglas (444) teilt im ' Gegensatze zu Hebra, Trousseau, A. Jamisson und den beiden oben genannten Autoren Hutchinson und Jacksch ebenfalls einen Fall von beiderseitigem Aus- bruche eines Herpes zoster im Bereiche des sensiblen Verbreitungsbozirks des N. triffeminus mit.
•r-"
r.
Fig. 29.
Doppeltseitig symmetrischer Herpes zoster oph thalmicus et facialis nach Moers (430).
Herpcs zoster ophthalmicus.
163
^^
Der 18jährige Patient erkrankte an heftigem Kopfschmerz, Erbrechen und Haut- ausschlag am Kopfe und Hals. Puls und Temperatur waren normal. Auf begrenzter, ent- zündeter Basis saßen zahlreiche Bläschen mit klarem Inhalte. Relativ am stärksten war die linke CJesichtshälfte befallen. Eine .Stelle befand sich an der Nasenwurzel (Margo supraorbi- talis). eine zweite unter der Orbita, eine dritte auf der linken Nasenhälfte. einige Stellen im Schnurrbart, auf der linken Oberlippe, am oberen Teil des Helix links, aber auch hinten und imten am Hals zwischen den Rändern des Sternokleidomastoideus und Trapezius. Rechts saßen Bläschen an der Regio supraorbitalis, am Kinn, an der Wange, miter dem Arcus zygomaticus, an der Schläfe. Nach dem Aus- bruch der Bläschen verlor sich der Schmerz. Abheilung nach 8 Tagen.
In der folgenden Beobachtung von J\l o e r s (480) waren symmetrisch beide Hälften des ganzen Gesichts be- fallen.
Patient, ßi^ Ja!"' alt. 21. XI. 65 fing er an über heftigen Kopfschmerz zu klagen, zu dem sich Appetitlosigkeit, Übelkeit und Aufstoßen gesellte. Am folgenden Tage rötete sich die Haut des Gesichts und fing an zu brennen. Der Kopfschmerz nahm an Intensität zu. Die Röte wurde intensiver, und es er- schienen an verschiedenen Stellen des Gesichts Gruppen von kleinen mit klarem Inhalte ver- sehene Bläschen. Am 2. November war fast
das ganze Gesicht Aoller Ausschlag. Es bestand eine auffällige Symmetrie in der Verteilung des Exanthems (siehe Fig. 29). Am 27. November ließ der Kojsf schmerz nach. Die Bläschen begannen einzutrocknen. Anfangs Dezember war der Knabe wieder vollständig hergestellt. Das Brennen des Gesichts verlor sich nur ganz allmählich.
Im zweiten Falle von Moers (430), siehe Fig. 30. waren symmetrisch nur Zweige des II. und III. Astes befallen.
M ^^v
Fig. 30.
Doppeltseitig sjnnmetrischer Herpes zoster facialis nach Moers (430).
Das Verhalten der Lider und des Tränenapparates beim Herpes zoster ophthalmicus.
§ lt)7. Das 01»erliu ist oft gesclnvollen, gerötet und zeigt sich als mehr oder weniger dicker Wulst, der kaum oder gar nicht über die Pupille gehoben AVerden kann. Das Lidödem steigert sich, wenn die Augen))rauen und die Lid- haut selbst von Bläschen besetzt sind. Gewöhnlich sitzen die letzteren am inneren Winkel und an der Augenbraue, wie in der folgenden Beobachtung:
Martha K., 5 Jahre alt. Links Herpes zoster ophth. im Bereiche der linken Nasen- hälfte, der linken Stirn und behaarten Kopfhaut (siehe Fig. 31). Das linke Oberlid stark ödematös. Das linke Auge stark lichtscheu mit vermehrter Tränensekretion. Schmerzen im linken Auge und der linken Stirn. Der Korneal- und Konjunktivalreflex links ganz auf- gehoben. Rechts deutlich vorhanden.
Längere Zeit nach der Eruption blieb die Hornhaut völlig normal.
Nach achttägigem Bestehen des Herj)es zeigte sich die linke Hornhaut anästhetiscb.
166
Herpes zoster ophthalmicus.
In derselben befinden sich 4 — 5 feinste Pünktchen von grauer Farbe, welche ziemlich ober- flächlich in verschiedenen Schichten des Hornhautgewebes gelegen sind.
4. XIT. 1899. Bei genauer Betraclitung mit der binokularen Lupe ist ein großer Be- zirk um die Mitte der Hornhaut graulich getrübt, das Epithel wie mit Fett überzogen. Unter der Epitheldecke eine gitterwerkartige Trübung von ungleicher Dichte, abwechselnd mit gesättigteren, rundlichen Trübungen, die bei genauer Einstellung meist in den vorderen Hornhautschichten liegen, von denen aber eine mit Sicherheit in die tieferen Hornhaut- schichten lokalisiert werden kann. Bei durchfallendem Lichte mit dem Planspiegel ist keine Trübung zu gewahren. Anfänglich war die Konjunktiva gereizt und geschwollen. Zur Zeit tränt noch das Auge. Die Sensibilität der linken Kornea ist stark herabgesetzt. Der Lid- schlag beiderseits gleichmäßig. Die linke Pupille ist weiter als die rechte. Die Reaktion auf Licht ist ziemlich gleich jjrompt. { 7. XII. 1899. Bei durch-
fallendem Lichte auch heute keine Trübungen der Hornhaut zu er- kennen. Der größte Teil der Kornea ist wie mit feinen einzelnen Stippchen durchsetzt, nur an der Peripherie ist ,,das Gitterwerk" zu erkennen. Die Trübungen haben an Sättigung zugenommen und machen den Eindruck einer leichten parenchymatösen Keratitis. Gefäße sind nicht zu erkennen.
Der Korneal- und Kon- junktivalreflex der linken Seite ist völlig aufgehoben.
18. IIL 1900. Die linke Pupille ist weiter als die rechte. Die Reaktion auf Licht ist beider- seits gleich prompt.
Die Sensibilität ist auf der linken Kornea entschieden gegen rechts herabgesetzt. Manchmal bleibt auch hier der reflektorische Lidschluß aus.
In der Kornea befinden sich noch interstitielle, strichförmige Trübungen. Es besteht noch eine leichte perikorneale Injektion.
Nur selten sitzen die Bläschen an der äußeren Partie des Oberlides, siehe Rg. 28. Sitzen dieselben, wie in Fig. 31, an der inneren Nasenhälfte, so zeigt auch das Unterhd ein leichtes Ödem. Sind aber Bläschen auf dem Unterlide vorhanden, dann ist auch fast immer die Wange und Nase der gleichen Seite Sitz der Eruption. Das Ödem erstreckt sich auch leicht auf die Nasenwurzel- gegend und die Nasenfläche dei- nicht affizierten Seite.
Sitzen die Effloreszenzen nicht direkt auf der Haut des Lides, wie in Fig. 27, dann ist auch das Ödem des Oberhds ein geringes.
Fig. 31.
Martha K., 5 Jahre alt. Herpes zoster ophthalmicus. Lid
nnd Nasenhaut ödematös. Entwicklung und Konfluieren
der Bläschen in drei vertikal verlaufenden Reihen.
Herpos zoster ophthalmicus. 167
§ IGS. Da der Herpes /osiei- iiieisl mit iieinali^nsclieii Schmerzen im I. Aste beginnt und sul)jektiv dieselheii auch während der Krankheit fort- dauern, so ist mit dem Aut'tivteii iU'<. Herpes gewöhnheh eine stärkere Tränensekretiou \cilmiideii (n^I. S. 7S). Im l*'alle (rinsberg (436) machte sich eine Störung des Nerveneinfhisses auf die Tränench'üse insofern geltend, als das Auge der affizierten Seite mancliinal schußweise von Tränen über- schwemmt wurde.
Die vermehrte Tränensekretion ist hier wohl meist reflektorisch bedingt, und darum tritt sie auch häufig in denjenigen Fällen von Herpes zoster ophth. auf, in welchen das Gebiet des Raums lacrymalis freigeldieben war. Ist der Bezirk dieses Astes aber mitaffiziert, so kann man die oft reichlichen Tränen wohl als von einem direkten Reiz dieses Nerven abhängig betrachten. 0. Wyss (515) fand l)ei der mikroskopischen Untersuchung der Tränendrüse in seinem Falle von Herpes zoster ophtli.: Injektion der Gefäße, zellige Infiltration an verschiedenen Stellen und kleine Al)szesse im I)riisengewel)e.
Die Beteiligung des Bulbus an der Affektion.
§ 160. Was die Häufigkeit der ^literkiankung des Bulbus bei den Fällen von Herpes zoster anbelangt, so hat Hybord (445) unter 98 Fällen 44 mal den Bulbus affiziert gefunden.
Pacton (434) fand unter 126 Fällen 89 mal das Auge affiziert.
Bei Kock (438) stellt sich das Verhältnis wie 80 zu 46.
Hutchinson (446) hatte die Behauptung aufgestellt (das sog. Hutchin- sons che Gesetz), daß der Bulbus nur dann ergriffen würde, wenn eine Bläscheneruption auf der Nasenfläche der gleichen Seite eine MitbeteiUgung des N. nasociliaris anzeige, denn vom Nasoziliaris gehe die Radix longa zum Ganglion ciHare (vgl. Fig. 18. S. 39) und außerdem 1 — 3 Nervi ciUares longi zum Bulbus. Ferner gebe der Nasoziliaris in dem Infratrochlearis sensible Fasern an die Konjunktiva, Karunkel, den Saccus lacrymaUs, das obere Lid, die Braue und die Nasenwurzel. Sein Ast, der N. ethmoidalis, versorge aber che Nasenspitze und Nasenflügel außen und innen. Werde also der N. naso- ciharis vor seiner Teilung in die beiden Äste und vor Abgang der Radix longa affiziert, so sei anzunehmen, daß Bulbus und Nase der gleichen Seite auch ergriffen würden.
Zahlreiche spätere Beobachter hatten die Richtigkeit dieses Satzes be- stätigt, so unter vielen anderen Sattler (447), der in einem Falle den I, Ast des Trigeminus mit Einschluß des N. nasociharis und Beteihgung des Auges, in einem zweiten Falle den I. und IL Quintusast mit Ausschluß des Nasoziharis mrd Freil)leiben des Auges betroffen fand. Ferner Emmert (448), Gosetti (449) und Pacton (434). Auch zwei von unseren Beobachtungen sprechen für dieses Gesetz.
Li einer Selbstbeobachtung Samelsohns (441) trat nach starken Reiz- erscheioangen des rechten Auges eine Herpesldäscheneruption ledighch auf der rechten Seite der Nasenspitze auf.
168 Herpes zoster ophthalmicus.
Bei einzelnen Beobachtungen kam jedoch das Hutchinsonsche Gesetz erst im weiteren Verlaufe der Beobachtung zur Geltung.
So berichtet Hutchinson (450) selbst über einen 64jährigen Mann, bei welchem sich der Herpes auf der Stirn, der oberen Nasenhälfte und auf der Backe entwickelt hatte. Zunächst Avar das Auge frei geblieben, allein mehrere Wochen später erkrankte er an heftiger Keratitis und Iritis.
Weitere klinische Beobachtungen haben jedoch gezeigt, daß dieses Gesetz zwar für die Mehrzahl der Fälle zutrifft, daß es aber durchaus keine absolute Gültigkeit beanspruchen darf.
So führt z. B. Jacksch (437) zwei Fälle von Bowman an, in welchen das Auge mit- ergriffen wurde, wiewohl nur der Nervus frontalis befallen war.
Vernons (433) Fall III zeigte trotz fehlendem Herpes im Bereiche des Ramus nasalis eine Ulzeration der Hornhaut.
Coppez (452) erzählt zwei Fälle, in welchen trotz Hornhautbeteiligung Eruptionen an der Nasenseite fehlten.
Cohn (440), Fall IV, veröffentlichte eine Beobachtung, bei welcher ein Herpes zoster sich streng an die Ausbreitung des II. Trigeminusastes hielt, was schon an und für sich selten ist. Das Merkwürdige in dem Falle lag aber darin, daß sich derselbe mit einer Erkrankung des vorderen Bulbusabschnittes komplizierte, obgleich überhaujit kein Zweig des ersten Astes, geschweige denn der Ramus nasociliaris ergriffen war.
Bei den folgenden Fällen war der Nasoziliaris zwar befallen, das Auge aber frei geblieben.
So beobachtete Douglas (444) einen 18jährigen Patienten, welcher an heftigem Kojrfweh und Bläschenausschlag am Kopf und Hals erkrankt war. Auf begrenzter ent- zündeter Basis saßen zahlreiche Bläschen mit klarem Inhalte. Relativ am stärksten war die linke Gesichtshälfte befallen. Eine Stelle befand sich an der Nasenwurzel (Margo supra- orbitalis), eine zweite vuiter der Orbita, eine dritte auf der linken Nasenhälfte ohne Augenko mplikation.
In Jeffries' (451) Beobachtung hatte bei einem 80jährigen Manne die Eruption die ganze Ausbreitung des T. Astes inne. Die Konjunktiva und Kornea waren nicht mit- ergriffen.
Auch in der Beobachtung von Moers (430) blieben beide Konjunktiven und Hornhäute frei (vgl. Fig. 29), wiewohl symmetrisch beide Nasenhälften befallen waren.
Wadsworth (453) will in einem analogen Falle das Freibleiben des Bulbus bei Be- fallensein des Nasenrückens und der Nasenspitze aus einer von Turner beschriebenen anormalen Nervenausbreitung erklären. Diese bestand darin, daß der N. frontalis einen langen zarten Infratrochleariszweig abgab, der sich zum Ramus infratrochlearis des N. naso- cüiaris gesellte, wodurch die beobachtete Erkrankung der Stirn, des oberen Lides und der Nase bis zur Spitze ohne Beteiligung des Bulbus erklärt werden konnte. Der Ausschlag hatte sich eben auf das Ausbreitungsgebiet des Ramus frontalis beschränkt. Da in diesem Falle durch den erwähnten Zweig jenes Gebiet die Nase einschloß, so wurde diese in Mit- leidenschaft gezogen. Der Ramus nasociliaris samt Ganglion ciliare war verschont geblieben. Deshalb blieb auch der Bulbus frei.
Wir glauben nicht, daß alle Abweichungen vom Hutchinsonschen Gesetze durch eine anormale Nervenausbreitung erklärt werden müssen. Bevor aber nicht festgestellt worden ist, welche Segmente längs der nervösen Bahnen des Quintus erkranken kömien, um überhaupt den Herpes zoster zu erzeugen, muß die gültige Beantwortung dieser Frage in suspenso bleiben.
Herpcs zoster ophthalmicus. 169
Das Verhalten der Konjunktiva beim Herpes zoster ophth.
§ 170. Injektion und ScliAvclIunt^ der Jvoiijunktivii ist die liäufigste Kom- plikation von Seiten des Uulhiis bei dii'ser Krankheit.
Daß alter trotz Affcditioii des grcißten Ti^ilcs des I.Astes die Konjunktiva noi'uial 1 »leihen kann, zeigt unser Fa,ll (siehe Fig. 27, S. 161), hei welchem aller- dings aucii der Nasoziliaris nicht mit hetciligt war.
Häufig ist die Konjunktiva. nur hyperämisch und in gleicher Litensität gerötet, wie wir dies hei der eini'aclien Quintusneuralgie so häufig zu heohachten Gelegenheit hahen. Danel»en konnnt aher auch eine wirkliche Konjunktivitis mit Chemosis und Yeiinehiung d(M' Öekictioii zustande.
In den Fällen, hei welchen die Hornhaut affiziert ist, sehen wir immer die Bindehaut oder wenigstens die suhkonjunktivalen Gefäße injiziert. Um- gekehrt konnnt aher Lijektion der Bindehaut ohne Mitergriffensein der Horn- haut zur Beohachtung, wie in unserem Falle Fig. 28, S. 1G3.
AiK-h Olli vi er (456) beschreibt einen Fall mit gleichzeitigem Auftreten eines Herpcs zoster ophthalm. und maxillaris super. Trigemini. Die Konjunktiva war gerötet und ge- schwollen, die Kornea aber frei.
Stoff an (458) erwähnt ebenfalls einen 36 jährigen Patienten, bei welchem das rechte Auge nur an Konjunktivitis erkrankt war, entsprechend dem stark geschwollenen Lide.
Auch Hyhord (445) konnte bei seiner Zusammenstellung in 18 Fällen eine Lijektion der Konjunktiva ohne Mitbeteiligung der Hornhaut konstatieren.
Blachez (457) berichtet über einen Fall von Herpes zoster, der die linke Stirnhälfte, Xasengegend, die Lider und das Auge befallen hatte. Während Chemosis und Kon- junktivitis gleich i m Beginne konstatiert wurde, stellten sich erst nach Ver- lauf von 8 Tagen nach der Hauteruption oberflächliche Hornhautulzera- tionen ein.
Hinsichtlich der Xichterkrankung der Kornea bei cüesen Fällen muß man jedoch aufs sorgfältigste und womöglich unter Benutzung d-er bin- okularen Lupe untersuchen, w^eil oft nur ganz leichte, fleckweise Trübungen des Hornhautgewebes beim Herpes zoster ophth. neben starker Schwellung der Konjunktiva beobachtet werden.
Die Konjunktivalinjektion geht sehr häufig als Begleiterscheinung der prä monitorischen Neuralgie dem Auftreten der Bläschen voraus, wie z. B. im Falle Gins her g (436):
Hier war anfänglich nur fleckweise Hyperämie der Stirnhaut ohne Schwelhmg, aber mit starker Chemose der Konjunktiva vorhanden. Nach 4 Tagen kam erst die Bläschen- eruption zustande vmd abermals nach 4 Tagen zeigten sich erst Hornhauttrübungen.
Li diesem Falle leitete also eine starke Konjunktivalaffektion gewisser- maßen das Auftreten des Herpes zoster ein.
§ 171. Zuweilen beobachtet man auch auf der Konjunktiva selbst das Auftreten von Herpesbläscheii beim Zoster o])hthalmicus.
Sc^fand Scriven (460) eine Pustel auf der Konjunktiva und leichte Hornhaut- trübung, Sichel jun. [bei Hybord (445, S. 153)] sah eine am Kornealrande.
170 Herpes zoster ophthalmicus.
Lagarde (459) berichtet über einen Fall von Herpes zoster ophthalmicus, bei welchem die Augenaffektion im Auftreten dreier Bläschen auf der Conjunctiva bulbi bestand, welche hier eine anästhetische Stelle hinterließen.
Sehr zahlreich und phlyktänenartig traten die Bläschen in der Beobachtung von Currie-Ritschie (bei Hybord, 1. c. S. 145) auf.
Pacton (434, Fall V) beobachtete Bläschen auf der Conjunctiva palpebrarum.
Arlt (461) sah einen Patienten, bei welchem neben dem Herpes zoster ophthalmicus eine Herpeseruption auch am Bulbus sich gezeigt hatte, denn er fand ganz analog den Narben an der Korneoskleralgrenze auch eine ziemlich tiefgreifende Narbe, deren Grund bläulich weiß erschien.
§ 172. Zu dieser Beobachtung Arlts ist zu bemerken, daß man auch zuweilen eine wahre Episkleritis beim Herpes zoster zu sehen bekommt [vgl. auch Kendali (4'27) S. 29], und daß meist dabei Hornhautaffektionen vorkommen, welche sich dann mit breiter Basis bis zum Sitze der Episkleritis am Korneoskleralrande erstrecken. Auch sieht man während des Heilungs- stadiums dabei im Skleralgewel^e einzelne inselförmig umschriebene, stark gerötete Stellen, die vielleicht auf in der Konjunktiva vorhanden gewesene Pustehi hindeuten, deren geschwüriger Zerfall sich l)is auf die Oberfläche der Sklera erstreckt haben mag.
So beobachteten wir kürzlich einen Herpes zoster ophthalmicus bei einer älteren Dame, bei welcher die Herpeseruption auf den Ramus frontalis und die behaarte Kopf- bäUte sich beschränkte, die Nase aber ganz frei geblieben war, und wo trotzdem ein hell- streifenförmiges, halbdiffuses parenchymatöses Infiltrat mit gestij^pter Kornealoberfläche an der temporalen Hälfte der linken Kornea beobachtet wurde und vmmittelbar im Anschlüsse daran die Konjunktiva und das episklerale Gewebe sich stark injiziert und infiltriert hatte, genau so wie bei einer Episkleritis. Auch hier sah man bei der Heilung fleckweise sehr viel stärker injizierte inselförmige Partien lange bestehen bleiben, nachdem die vorher gerötet gewesene Umgebung dieser affizierten Skleralpartie schon lange wieder abgeblaßt war. Die- selben schienen der Ausdi'uck trophischer Störungen im Konjuuktival- und oberflächlichen Skleralgewebe gewesen zu sein.
Bei dem Patienten von 0. Wyss (342) zeigte sich als mikroskopischer Befund die Konjunktiva zelhg infiltriert und in dem suljkonjunkti^-alen Zell- gewebe mikroskopisch kleine Abszesse.
Kendali (427) fand unter 17 Fällen von Herpes zoster ophth. 3 mal solche mit Skleritis.
§ 173. Den S e n s i b i 1 i t ä t s s t ö r u n g e n der Konj unkti va nach der Herpes- eruption ist fast von keinem Autor Aufmerksamkeit geschenkt worden.
Pacton (Fall IV, 1. c.) berichtet über einen Fall von Blachez, bei welchem die Konjunktiva am Hornhautrande vollständig anästhetisch war, und bei welchem sich auch an anderen Stellen der Konjunkti^'a hypästhetische Punkte A'orfanden.
Die Affektion der Hornhaut beim Herpes zoster ophthalmicus.
§ 174. Wie aus den folgenden Zusannnenstellungen hervoi'geht, beteihgt sich die Hornhaut ungefähr in einem Drittel der Fälle von Herpes zoster ophthalmicus. So fand:
Herpes zoster oplitlialinicus.
171
|
Hybord |
(445) |
ut.tcr 98 Fällen |
Aon |
H. 'j |
CO. 3C. |
|
|
W angle i- |
(426) |
,. 20 |
(■) |
|||
|
Kendall |
(427) |
,. 19 |
5! |
11 |
||
|
Kock |
(438) |
,. 80 |
., |
j; |
20 |
|
|
Hutchinson |
(446) |
„ 18 |
J> |
fr |
10 |
|
|
235 |
"^8:5 |
')()iii;il die Kornea affiziert
Wmw^^^
Colin (1. c. 159) teilt die Alteration der Hornhaut beim Herpes zoster in folgende Eubriken ein und bringt dafür klinische Belege;
1. Zosterbläschen,
2. Geschwüi'e: a) ol»erfläeidiclie, b) tiefe, c) Ulcus serpens,
3. die nicht-suppui-ative Keratitis: a) oberflächliche, b) tiefe,
4. die Keratitis neuroparalytica.
Wer viele Fälle von Herpes zoster gesehen hat, wird zugeben niü^iSen, daß diese Einteilung schon darum etwas gekünstelt ist, weil bei ein und dem- selben Falle oft oberflächliche Ge- schwüre mit interstitiellenTrübungen , oder Phlyktänen mit punkt- oder strichförmigen Trübungen in den oberflächlichen Schichten des Horn- hautparenchyms, oder interstitielle Trübungen allein vorkommen, kurz, von typischen Erkrankungen der Hornhaut keine Eede sein kann, und bei den meisten Fällen Kom- binationen dieser Einteilungsgruppen beobachtet werden.
Was die Bläschen anbelangt, so hielt es Homer (418) für zweifellos, daß auch beim Herpes zoster ophthalmicus die erste Erscheinung eine Eeihe von wasserhellen Bläschen ebenso, wie bei den eingangs geschilderten Arten A'on Herpes sei. Diese Ansicht hat jedoch nicht recht Eingang gefunden. Tat- sache bleilit aber, daß wie beim Herpes corneae nervosus und febrilis auch beim Herpes zoster ophthalmicus die gleichen Bläschen auf der Hornhaut auftreten kömien. So bildet Kendall (427) den folgenden Fall ab, Fig. 32:
R., 17 Jahre alt, 1870. Am ersten Tage bestand Schmerz im linken Auge, am folgen- den auch im Kopfe. Linke Stirn und oberes Augenlid gerötet und geschwollen, und zwar reicht die Grenze der erkrankten Partie genau nvu- bis zur senkrechten Mittellinie der Stirn und zu einer durch die nach außen verlängerte Lidspalte gebildeten Linie. Die Röte ist nicht diffus, sondern besteht aus vielen größeren und kleineren roten Flecken, auf welchen Grujjpen von mit hellem Serum gefüllten Bläschen sitzen. Am oberen äußern Teile der Stirn sind dieselben meist zu Borken vertrocknet. Ähnliche Plaques finden sich auch in der behaarten Kopfhaut bis zur Sagittal-Linie. Das Lid ist ödematös geschwollen, kann höchstens eine Linie gehoben werden, sein äußerer und innerer Rand ist mit ähnlichen Bläschen bedeckt, "wie sie sich an der Stirn finden, die Konjunktiva des oberen Lides zeigt dieselben nicht. Die Conjunctiva bulbi nach außen ödematös geschwollen. Das untere Lid ist von der Krank-
Fig. 32.
Bläschen auf der Hornhaut bei Herpes zoster
ophth. nach Kendall (427).
172 Herpes zoster oj)hthaliniciis.
beit ganz frei, eine Linie nach außen vom unteren Tränenpunkte findet sich ein Bläschen, gleich denen des oberen Augenlidrandes, der obere, äußere Kdrnealrand zeigt eine Reihe kleiner Bläschen. Die Temperatur auf dem erkrankten Bezirke ist erhöht.
Außerdem hat noch O. Wyss (342) in seinem Falle zahlreiche Bläschen auf der Horn- haut und Konjunktiva beobachtet, die sich nachher in kleine Geschwürchen umwandelten und mikroskopisch untersucht wurden.
Andere wieder beobachteten einzelne oder mehrere Phlyktänen auf der Hornhaut analog denen, welchen wir so häufig bei skrofulösen Kindern be- gegnen, so Hutchinson (516), Johnen (517) und Galezowsky (518).
Berlin (46'2) hatte bei einer kleinen Zosterepidemie in einigen Fällen das Epithel der Hornhaut sackförmig abgehoben gesehen.
Häufig findet man die 01)erfläehe der Hornhaut leicht getrübt, nicht glatt, ohne daß eigentliche Epitheldefekte nachzuweisen wären. Bei anderen wieder ist die Oberfläche getrübt und das Epithel w^e mit Nadeln gestippt.
AVieder bei anderen sind größere oberflächliche Epithelverluste vorhanden, ohne daß uns der Nachweis ihrer Abstammung von Bläschen gelänge.
Hutchinson (1. c.) sah auf der ganzen Kornealoberfläche zerstreut leichte, oberfläch- liche Ulzerationen, welche auf der unteren Hornhauthälfte tiefer ins Gewebe reichten.
Wangler (426) fand in einem Falle über die ganze Hornhaut verbreitet kleine oberflächliche, subepithelial gelegene rundliche Trübungen, wie alte Maculae von ver- schiedener Größe.
Auch sieht man nicht selten die Kornea leicht diffus getrübt und im Bereiche der Trübung einzelne dichtere rundliche Fleckchen mit verwaschenen Grenzen.
Dann wieder kombinieren sich oberflächliche mit tieferen Affektionen, indem wir in verschiedenen Schichten der Hornhaut liegende, strichförmige, gitterartige oder rundliche Trübungen bemerken, während auf der Oberfläche seichte oder tiefere Substanzverluste vorhanden sind, entw^eder mit klarem Grunde, oder im Übergange zum Geschwür.
§ 175. Sehr häufig treten beim Zoster ophth. parenchymatöse Trü- bungen der Kornea auf, die entweder aus Punkten und namentlich aus Streifen, welche oft Gitterform zeigen, bestehen, oder keine Struktur zeigen. Diese Trübungen sind nicht selten einem Wechsel in der Form und der Örtlichkeit unterworfen, wie in unserem Falle K. S. 165 — 166 und in einer Beobachtung von Wangler (L c. S. 33). Bei vielen ist das Hornhautepithel über diesen parenchymatösen Trülnmgen leicht getrübt und wie mit Stecknadeln gestippt, bei anderen klar. Theoretisch von ganz besonderer Bedeutung ist aber, daß diese parenchymatösen Infiltrate auftreten können, ohne daß überhaupt eine oberflächliche Läsion vorhanden gewiesen zu sein braucht. In letzter Zeit ist von Sulzer (465) gerade dies Verhalten besonders betont worden. Wenn dem gegenüber Colin (1. c. 163) hervorhebt, ,, freilich beweisen weder die von Sulzer noch die sonstigen beschriebenen Fälle mehr, als daß der betreffende Beobachte]- zui' Zeit der Untersuchung keine Zeichen einer stattgehabten ober- flächlichen Läsion konstatieren konnte", so scheint uns dies doch zu sk(.'i)tisch. Freilich steht fest, daß geringfügige oberflächliche Hornhautveränderungen
Herpes zostei' (i|)litlialriiiens. 173
^■oll scliAvcivii tictVii Allcratioiicii Jciicr .Mciiil)iaii jjicfolgt werden können, wir haben aber Fälle von Herpes zoster mit starloi' pincnchymatöser Trübung der Hornhaut ohne ol>erflächliche Epithelverluste bei J'atienten gesehen, bei denen jegliche exogene Infektion ausgeschlossen werden konnte.
AiH'b in dem S, iCtCi l*'ig. '^^\ abgebildeten l^\ille K. haben wir fleckweise intei'stitielle 'l'ridunigen unter unseren Augen auftreten sehen, ohne daß iigend- Avelcbe oberflächlichen t^ul)stan/iA'erluste, auf die wir extra mit dem Hornhaut- mikrosko)) gefaiuidet liatten, nach/inveisen gewesen wären.
Hinsichtlich der fleckigen Hornhauttrübungen ist nach Wangler (4'2G) die Vernuitung wohl gerechtfertigt, daß sie der Ausdruck einer Erkrankung derjenigen Gewf^bsteile sind, welche erkrankten Nervenfasern benachbart liegen. Denn wir dih'fen wohl annehmen, daß die beim Herpes zoster bis in die feineren Verzweigungen des N. trigeminus nachgewiesene Entzündung auch auf einzelne periphere Astchen sich ausbreitet, und so das anliegende Gewebe mitaffiziert.
§ 17(). Wie bei allen Substanzverlusten der Hornhaut kann sich auch gelegenthch i'inmal durch Infektion ein Ulcus serpens entwickeln, wie in einem von Colin (440) aus der Euchsschen Klinik beschriebenen Falle, wobei es dann auch zur Panophthalmitis kommen kann, wie in den von Coppey •(464) angeführten Fällen von Hybord, Girand und Galezowsky.
Sehr selten entwickelt sich durch endogene Infektion bei Herpes zoster ein Abszeß in der Hornhaut, wie in einem von Adler (463) mitgeteilten Fall. Ferner Fall VIII von Pacton (434) und der ebendasell)st auf S. 34 ange- führte Fall.
Eine dahin gehörige Beobachtung wurde in der Augenabteilung des AUg. Kranken- hauses zu Hamburg von Herrn Dr. Mannhardt angestellt.
2. IV. 1895. Ein 60jäliriger Mann, seit drei Wochen krank, hatte nach seiner Angabe die Kopfrose gehabt.
Status praes.: Die rechte Seite des behaarten Kopfes, die rechte Stirn, das rechte •obere Lid und die rechte Nasenhälfte waren mit runden Herpesgeschwüren und Borken dicht besetzt. Heftiges Jucken und starke Schmerzen.
Die Hornhaut zeigt nahe dem Zentrum ein größeres Infiltrat in den tieferen ■Schichten und ein 1,5 mm hohes Hjrpopyon.
Am 13. VI. Iridektomie wegen zentralen Hornhautflecks. Heilungsverlauf gut.
Am 24. IX. immer noch Schmerzanfälle im Bereich des I. Astes, aber nur leicht.
Wie unzweckmäßig eine wie oben angeführte Gruppierung der Horn- hautaffektion beim Herpes zoster ist, beweist folgende Polemik Colins (1. c. S. 165) gegen Ginsberg (486) bei Gelegenheit der Beschreibung der Keratitis n e u r o p ar aly t i c a.
,.Wenn Gins her g behauptet: bei Herpes zoster frontalis wird häufig die Hilfe des Augenarztes wegen Keratitis neuroparalytica in Anspruch ge- nommen, so begeht er, wohl um die Seltenheit seiner Aveiteren Komplikation nüt Okulomotoriusparese noch mehr hervorstechen zu lassen, eine unbewußte Übertreibung. Denn im Handbuche von Graef e-Sä misch wird von Sä misch und Michel unter Zoster ophthalmicus eine neuroparalytische Affektion der Hornhaut überhaupt nicht erwähnt, so daß Hirsch her g (470) seinen 1879
174 Herpes zoster ophthalmicus.
vorgestellten Fall als den ersten mit dieser Komplikation bezeichnete. Aller- dings übersah er dabei den 1876 veröffentlichten Fall Adlers (463), Von dem mir leider nicht zugänglichen Falle da Fonsecas (471) abgesehen, habe ich keine weiteren diesbezüglichen Veröffentlichungen in der Literatur ge- troffen, so daß, wenn auch andere Beobachtungen über diese Komplikation wohl gemacht worden sind, sie doch zu den ungewöhnlichsten Vorkommnissen gehört. Es ist eine auffallende, bisher nicht gewürdigte Tatsache,. daß, trotzdem die Läsion des Ganglion Gasseri resp. des ersten Trigeminusastes beide Erkrankungen, den Zoster ophthalmicus und die Keratitis neuioparalytica zu bedingen vermag, diese beiden, gegen Ginsberg, sich doch nur äußerst selten miteinander kombinieren."
Wir können hierin Cohn nicht beipflichten. Denn Ginsberg scheint, wie auch wir, jede Affektion des Hornhautparenchyms als Keratitis neuro- paralytica zu l)ezeichnen, Avährend Cohn offen))ar nur diejenigen Fälle hierher gezählt wissen will, welche, wenn er dies auch nicht ausspricht, einen tiefen, konkavförmigen Substanzverlust zeigen. Wir erblicken in allen diesen Keratitis- formen resp. in diesen verschiedenartigen Trübungen mit und ohne Zerfall des Hornhautgewe'bes nur die Äußerungen einer mehr oder weniger intensiven Ernährungsstörung des Hornhautgewebes in seinen verschiedenen Schichten mit oder ohne sekundäre Lifektion, wobei wir als leichteste Affektion die Bläschenbildung auf der Hornhaut betrachten, als schwerste den totalen nicht aufzuhaltenden Zerfall des Hornhautgewebes wie in der
Beobachtung Krolls (751), wo bei einem Herpes zoster frontalis am Auge eine Keratitis,, die mit ganz leichter diffuser Trübung begann, dann trotz beständigen Schlusses des Auges und Okklusionsverbands ganz rapid zu einem bedeutenden, eitrigen Infiltrat des äußeren Randes der Kornea führte, das sich ringförmig ausbreitete imd geschwürig zerfiel.
Analoge Fälle beschreiben Hybord (1. c. Observation 1), ferner Eichel als Fall 98 in der Sammlung Hybords und Giraud-Teulon als Fall 96 ebendaselbst.
Wie und wo Cohn jedoch die Grenze ziehen will zwischen dem den Herpes zoster oplithalnücus komplizierenden mehr oder weniger tiefen Hornhaut- zerfall, wie ein solcher in der Zusammenstellung von Hybord durch die Fälle 50, 60, 75, 76 beobachtet ist, und einer Keratitis neuroparalytica, bleibt uns unverständlich.
Wir werden uns nachher noch eingehender mit der Keratitis neuro- paralytica zu beschäftigen haben.
§ 177. Auffällig ist in einzelnen Fällen von Herpes zoster das späte Auftreten der Keratitis.
So berichtet Blachez (457) über einen Fall von Zoster, der die linke Stirnhälfte,. Xasengegend, Lider und Auge befallen hatte. Während Chemosis und Konjunktivitis gleich im Beginne konstatiert wurden, stellten sich erst nach \'erlauf von mindestens acht Tagen nach der Hauteruption obeiilächliche Hornhautulzcrationen ein.
Horst mann (468) berichtet über einen Fall von einem rechtsseitigen Herpes zoster frontalis bei einem 30jährigen Individuum. Erst 29 Tage nach dem Auftreten der Efflores- zenzen im Bereiche des I. Astes zeigte sich ein zirkumskriptes Infiltrat auf der rechten
Herpes zoster ojjlitlialmicus. 175
Hornliaut und zwei kleine Bl.äschen mit trübem Inlialtc am lateralen Rande desselben. Später Iritis. Xaeh P^ -fahren Maculae corneae mit normaler Emj)tin(liiehkeit.
Schieß-Gemuseiis (472) sah bei einem an Herpes zoster ophthalmieus erkrankten Patienten sieben Tage nach Ausbruch des Hautausschlags eine diffuse Trübung der bisher intakten Kornea, welche sich später zu zwei großen zirkumskripten Infiltraten verdichtete. Letztere vaskularisierten. Ehe es zur Heilung kam, exulzerierte noch eines von denselben.
Die übeifläclilicheii Trübungen können sioli viillijj; wieder verlieren.
Die Geschwüre setzen selbstverständlicli (laueinde 'riiibiin^^en.
Die parenchymatfisen Trübungen könueii xcischwindeti odei- als leichte Nebel bestehen bleiben.
Daß die meisten Fälle von H. z. o. olnie H()rnliautk()iii])likation ver- laufen, wurde bereits eingangs erwähnt, jedoch empfiehlt es sich, auch diese Fälle aufs sorgfältigste mit der binokularen Hornhautlupe zu untersuchen. Man wird danii bei einem gewissen Prozentsatze doch auch die Ho)nhaut mit ergriffen finden in der Form leichter rauchgrauer, inselförmiger Trübungen, die mit dem unbewaffneten Auge und bei seitlicher Beleuchtung gar nicht oder kaum gesehen werden, und die namentlich dann nicht fehlen werden, wenn die Bindehaut oder das Ziliargefäßsystem stark injiziert ist.
§ 178. Hinsichthch der Sensibilitätsstörungen der Hornhaut beim Herpes zoster ophth. darf man wohl annehmen, daß im allgemeinen die Anästhesie derselben gleichzeitig mit der des Gesichtes auftritt und dann, wie in den meisten Fällen, nach der Eruption der Bläschen während des Über- gangs in die Borkenl)ildung.
So war es wenigstens bei einer Beobachtung Blachez' (siehe Hybord 1. c. S. 74)., Meist besteht eine Hypästhesie, bei einer Reihe von Fällen jedoch auch eine vollständige Anästhesie. So war z. B. im Falle 19 von Kendali der linke Bulbus vollständig anästhetisch. Die linke Seite der Stirn war nur in der Empfindung herabgesetzt.
In der Beobachtung IV von Hybord (1. c. S. 25) bestand Anaesthesia dolorosa des Bulbus. Das Auge war schmerzhaft; die Kornea vollständig unempfindlich und die benachbarte Konjunktiva war ebenfalls anästhetisch, die Kornea aber klar.
Hier war also trotz vollständiger Anästhesie dieselbe klar gebheben. In einer Eeihe anderer Fälle tritt die Hornhautanästhesie regionär auf und ist lediglich über den getrübten Partien vorhanden.
So war in dem Fall VI von Hybord nur die opake Kornealf lache unempfindlich,, während die der gesunden Partie ihre Sensibilität behalten hatte.
Im Falle I von Wangler besaß die Conjunctiva bnlbi normale Empfindlichkeit, im unteren äußeren Hornhautquadranten waren acht zerstreute, kleine, rundliche, graue- Flecke in einem Bereiche vorhanden, in welchem die Unemijfindlichkeit der Hornhaut gerade am ausgesprochensten war.
Bei einem von Horst mann (468) beobachteten Zoster ophthalmieus traten Hornhaut- ulzerationen auf. Das zwischen denselben liegende Hornhautgewebe war nicht anästhetisch..
"Wenn daher in einer Eeihe von Fällen das Gebiet der Sensibilitäts- störung mit dem der Trübungen auf der Hornhaut zusammen- fällt, so ist doch dieses Verhältnis kein absolutes.
Denn einesteils berichtet Wangler (1. c. S. 33) über einen Fall von Herpes zoster des I. Astes und einen von Herpes des I. und 11. Astes, bei welchen trotz.
176 Herpes zoster ophthalmicus.
ausgesprochener Anästhesie der Kornea keinerlei Trübungen aufgetreten waren, andererseits (im Falle III) war die ganze Kornea vollständig an- ästhetisch, während in der Mitte derselben eine leichte diffuse Trübung be- stand. Und wiederum in einem Falle von Sae misch (469) war die Hornhaut empfindlich geblieben, trotz einer vorhandenen parenchymatösen Trübung, die allerdings später wieder zurückging.
Bei einzelnen Fällen entwickelte sich die Anästhesie der Hornhaut be- trächtlich später als die Trübungen, so z, B. in der Beobachtung von Wangler.
Hier fand sich nahe am unteren Rande der Kornea ein vaskularisiertes, rundes Ge- schwür, nur ganz wenig infiltriert. Die Sensibilität war im Bereiche des Supraorbitalis und Nasoziliaris vermindert. Dagegen war die vSensibilität der Kornea intakt und ebenso die der Konjunktiva. 15 Tage später aber waren in dem Zentrum der Hornhaut in den vorderen Schichten einige kleine, rundliche verwaschene Fleckchen sichtbar. Daselbst besteht jetzt eine Anästhesie, während die übrige Kornea normal sensibel ist.
Diese Anästhesie der Hornhaut kann ziemlich lange bestehen, wie wir auf S. 163 mitgeteilt haben.
Komplikation des Herpes zoster ophth. mit Erkrankung des Uvealtraktus.
§ 179. Die Pupille ist bei den meisten Fällen von Herpes zoster oph- thalmicus etwas verengt. Die Reaktion ist träge, die Pupille erweitert sich auf Atropin. Bei den mit Iritis einhergehenden Fällen ist die Verengerung selbstverständlich eine noch auffallendere, und es treten dabei durch hintere Synechien bisweilen dauernde Formveränderungen der Pupille auf. So war dieselbe in einem Falle von Hutchinson doppelt so weit, als auf dem gesunden Auge, weil sie durch hintere Synechien fixiert und auch dadurch unbeweglich war. Bei denjenigen Fällen, bei welchen sonst noch die Pupille mydriatisch erweitert und ohne Eeaktion angegeben wird, sind offenbar Komplikationen mit Okulomotoriuslähmung usw. vorhanden gewesen, wie z. B. im Falle I von Wangler (es bestand Akkommodationslähmung, Mydriasis, Ptosis und Neuritis optica neben dem Herpes zoster ophth.).
Iritis.
§ 180. Beim Herpes zoster ophthalmicus beobachten wir auch ein isoliertes Vorkommen von Iritis.
So entzündete sich am vierten Tage nach der Bläscheneruption bei einem Patienten von Hutchinson (446) die Iris. Es traten hintere Synechien auf, die jedoch durch Atropin gesprengt wurden.
Überhaupt ist für gewöhnlich die Iritis von mittlerer Intensität, relativ selten, so daß hintere Synechien zurückbleiben, wie z. B. bei einer Beobachtung Horst manns (468), wo sie nicht durch Atropin überwältigt werden konnten. Die Iritis entwickelt sich meist schleichend und verschwindet schnell. Zuweilen zeigt sich die Iris auch nur etwas verfärbt.
Gewöhnlich konunt die Iritis erst nach der Bläscheneruption zur Ent- Avicklung. Unter 43 Fällen Hybords ist nur in einem Falle die Iritis und
Herpos zoster opliflialiiiiciis.
177
Keratitis den Hautciscliciiimi^'cii a (»i'a.usgegang(^ii (siehe daselbst den Fall Joy Jeffrics S. (h). Auf den Fall (ionld (101) mit Anschluß eines Herpes y;Ost(^r ()])htli. an eine hei'eits seit (bei WOchen bestehende Iritis serosa hatten wir bereits S. 1 ;")*•' aufnieiksani gemacht.
l'iiii bcsoiidcis bemerkenswerter Fall war der noii Mache k (47G), in welchem dir Iris in lM)i'm ganz umschriebener Knoten beteiligt war, welche rasch zeififlen und /u reichlichen IMutungeii in die vordere Kammer Ver- anlassung gaben.
Bei der mikiosko])ischen Untersuchung seines Falles fand Wyss (342) das Irisgewehe ansehnlich verdickt und mit Lymphzellen, namentlich in der Nähe der ^■()l•deren Fläche, infiltriert.
Was das Verhältnis der Iritis zur Keratitis anbelangt, so ist ihr gemein- schaftliches Vorkonnn(>n sehr häufig, isoliert tritt aber Keratitis bei Herpes zoster ophth. häufigi'r auf. als Iritis ohne Keratitis, wie aus der folgenden Statistik eisiclitlicli ist :
|
Autor |
Zahl der Herpes zoster ophth. -Fälle |
Kerato- Iritis |
Iritis Keratitis isoliert überhaupt |
Iritis überhaupt |
|
|
Hybord Kock Kendall .... |
9J< 80 17 |
16 10
|
5 3 |
:)() |
22 14 |
Gewcihnlich entwickelt sich die Keratitis und dann (He Iritis, es kann aber auch das Umgekehrte stattfinden, also die Iritis zeitlich vor der Keratitis hervortreten, wie in einem Falle von Bowman (512). in welchem am vierten Tage nach der Bläscheneruption eine Iritis konstatiert wurde, und -erst am 18. Tage ein schwerer Zerfall der Hornhaut begann.
Zuweilen kommt auch mit der Lage der Hornhauttrülning korrespon- dierend eine partielle Iritis zur Entwicklung.
So hatten wir selbst Gelegenheit, bei einem Herrn einen Herjies zoster oiihthalmicus zu beobachten mit gitterförmig interstitiellen Hornhauttrübungen in breiter Fläche vom Hornhautscheitel nach außen bis zur Peripherie sich erstreckend. Gerade unter dieser teilweise getrübten Hornhautfläche war das Irisgewebe partiell entzündet, verfärbt, und ■der Pupillarrand breit mit der vorderen Linsenfläche verwachsen. Auch bestand längs <ies getrübten Hornhautsegments, entsprechend der entzündeten Irispartie, Ziliarinjektion.
Hybord (1. c. Fall II) erwähnt eines Falles von Herpe-j zoster ophthalmicus, bei welchem das Auge während der zwei ersten Wochen nach der Eruption gesund geblieben war. Erst gegen Ende der vierten Woche, wenige Tage nach einem Nachschub des Herpes, trat eine Iritis auf.
Analog bezüglich der Keratitis verhielt sich die Kornea in einer Beobachtung Jackschs <437). Hier trat am 30. November der Herpes auf, am 6. Dezember entwickelten sich von neuem Bilschen an der Seite der Nase, am 12. des gleichen Monats zeigten sich dann drei feine Infiltrate der Hornhaut.
Wilbraiul-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung.
178 Herpes zoster ophthalmicus.
§ 181. In seltenen Fällen kommt es auch zu Iridozyklitis und Chorioidealveränderungen. So erwähnt Pacton (1. c. S. 34) zwei Fälle von Iritis serosa bei Herpes zoster ophthalmicus.
In einem Falle Sattlers (447) bestanden Glaskörpertrübungen neben Irishyperämie und Hornhautabschilferungen. Bei einer Beobachtung von Noyes (474) trat nach Iridochorioiditis beiderseitige Erblindung auf. Unter seinen 80 Fällen von Herpes zoster fand Koch (438) vier solche.
Der Fall XI von Cohn (1. c.) aus der Fuchsschen Klinik zeigte Irido- zyklitis. Es handelte sich um einen 38jährigen Patiefiten mit rechtsseitigem Herpes zoster ophthalmicus. Im Verlaufe desselben entwickelte sich eine zarte^ tiefe Keratitis und eine Iridozyklitis mit zahlreichen Präzipitaten. Ebenso im Falle XII und XIV von Cohn.
Nicht gerade so selten finden wir in den Zusammenstellungen der Kasuistik Keratitis mit Hypopyon angeführt. Ob die Eiterzellen dabei nun der Kornea, der Uvea oder beiden entstammen, ist schwer zu sagen. Es genügt hier darauf hingewiesen zu haben. Bezüglich eines Beispiels ver- weisen wir auf einen Fall von Dor (478), in welchem Keratitis mit Hypopyon gefunden wurde.
Beim Herpes zoster ophthalmicus erkranken Kornea und Iris selten, wenn die Eruption nicht das Gebiet der Äste des Nasoziliaris befallen hat. Ist jedoch die ganze Seite des Nasenflügels von Bläschen bedeckt, so sind Iris und Kornea der Gefahr einer schweren Erkrankung ausgesetzt, wiewohl dies nicht als ein Gesetz hingestellt werden darf, welchem Fehler Hutchinson (vgl. S. 167), wie dort erwähnt, verfallen war.
Komplikation des Herpes zoster ophthalmicus mit Linsentrübung.
§ 182. CoUins (473) demonstrierte einen Fall von Trigeminuslähmung mit gleichzeitig einsetzender Linsentrübung derselben Seite. Das andere Auge blieb in jeder Hinsicht normal.
Das Merkwürdige an dem Falle ist, daß die nicht innervierte und vor äußeren Schädlichkeiten geschützte Linse erkrankte, während die anästhetische Kornea 8 Monate hindurch ihre normale Durchsichtigkeit bewahrte.
Vielleicht liegt bei der Seltenheit des Falles nur ein zufälhges Zusammen- treffen des Beginns der Linsentrübung mit dem Herpes zoster zugrunde.
Die Herabsetzung des intraokularen Drucks.
§ 183. Nach Homer (418) ist ferner eine starke Herabsetzung des. intraokularen Drucks beim Herpes zoster ophthalmicus zu beobachten, eine Erscheinung, die von vielen Forschern bestätigt wird.
So berichtet Gold zieher (466) ül)er einen l^'all von Herpes zoster, bei welchem sich die brechenden ^ledien tiiil)ten und eine Spannung von T — 2 zu konstatieren war.
Herpes zoster ophthalmicus. 179
Jii jener frülier /itiertcii lieohacliiuii«^ Hois t inaiiiis (468) war am neunten TajT(> der J*jikraiikuii^f der cliarakteristiselie Hautausschlag, fünf Tage später die Künjunkti\aliiijekti()ii erfolgt. Nach weiteren 10 Tagen, nachdem die Hyperästhesie dei' Haut heicils einer Anästhesie gewichen war, zeigte sich eine kleine Hornhauttiiihuiig hei normaler Tension. Dann kamen Hornhautulzeratioiien. jetzt war auch Hypotonie nachweisbar. Später trat noch Iritis ]iin/,u. Nach eifolgter Heilung l>liebeii Maculae corneae und hintere Synechien xuiiick.
Die l-Jcf raktioiiserhöhung im l^\ille Ginsbeig (4BG) ist wohl auf- zufassen als bedingt durch Krünnnungswechsel der Hornhaut, wie das sonst bei Kei'atilis iniiticbnial dei' b'all sein soll.
Komplikation mit Erkrankung der Netzhaut und des Nervus opticus.
§ 184. Nach C'ohn (1. c.) entwickelt sich manchmal eine Eiit/iuidung des Sehnerven, die gewöhnlich zu einei' mehr oder weniger hochgradigen Atrophie führt. So konstatierte Gould (191) in seinem Falle nur eine leichte Verschleierung des Optikuseintrittes. Im unten näher angeführten Falle S ul zer s (465) von rechtsseitiger Zona verschwand eine daV)ei aufgetretene beiderseitige akute Sehnervenentzündung, ohne Atrophie zu hinterlassen. In Cohns Falle XIII
resultierte ein leichter (Irad von Atro])hie mit S = — ; im Daguenetschen
1 8 "^
(479) Falle folgte einer Neuritis optica mit Schwellung, Exsudation und stark
gesehlängelten Yenen, eine Atrophie mit S = -r; während Bowman dieselbe
6
Entzündung in Amaurose ausgehen sah.
In einem Falle Wanglers (426), der sich durch Akkonnnodationslähnmng. Miosis, leichte Ptosis und Sehnervenentzündung bei freibleibender Hornhaut und Iris auszeichnete, befand sich ein vermutlich entzündhcher Herd nach außen unten in der Ader- oder Netzhaut. Wohl alleinstehend ist der Fall Haltenhoffs (432), der das Bild reiner Netzhautapoplexien bot: tUffuse Hämorrhagien des ganzen Fundus mit Ausnahme der Makula, die Papille nur leicht verwaschen, die Netzhaut nirgends infiltriert noch degeneriert.
In der Beobachtung Sulzers (465) zeigte sich folgender Befund:
Major X., 50 Jahre. 22. Juni 1892. Nach durch zwei Tage anhaltenden Koj^f- schmerzen entwickelte sich ein intensiver Zosterausschlag auf der rechten Stirn- und Xasen- hälfte. Nach Verschwinden desselben blieb Unempfindhchkeit der Stirnhaut bei gleichzeitigen Supraorbitalneuralgien zurück. Die Pupille verhielt sich normal. Im Verlaufe des Zosters trat eine leichte Sehnervenentzündung rechts auf. die innerhalb dreier Monate mit einem leichten Grade von Atrophie und einer leichten konzentrischen Einschränkung des Gesichts- feldes ausheilte. S = — . 8
Hirschberg (470) beobachtete eine neuroparah'tische Zerstörung der Konieatanit Beteiligung des Sehnerven (Amaurose) und Erkrankung des Uveal- traktus (Iritis) im Gefolge des Herpes zoster ophthalmicus.
12*
180 Herpes zoster ophtliafmicus.
Die Komplikation des Herpes mit Augenmuskellähmungen.
§ 185. Wenn auch die Komplikation des Herpes mit Aucrenmuskel- lähmungen selten vorkommt, so ist dieselbe doch, wie wir S. 183 sehen werden, in gewisser Hinsicht von prinzipieller Bedeutung. Ihr Auftreten steht in keinem Verhältnis zur Intensität der Schmerzen und ül)erhaupt zur Schwere der Krankheit.
In den wenigen seither veröffentlichten Beobachtungen handelt es sich vornehmlich um den N. oculomotorius, seltener um den Abduzens.
Die Okulomotoriuslähmungen sind entweder total oder partiell, sie können die inneren oder die äußeren vom Okulomotorius versorgten Augenmuskeln, oder Kom])inationen derselben treffen.
Totale oder fast totale Okulomotoriuslähmungen sind seltener als partielle. Zu letzterer Gruppe gehört ein Fall Brissauds (614):
Nachdem die Herpeseniption stattgefunden hatte, verschwand die vor dem Anfall vorhanden gewesene Migräne. Hinzu trat aber eine vollständige Lähmung des Okulo- motorius derselben Seite, kompliziert durch Dysarthrie.
Im Falle -Ginsbergs (615) erkrankte ein sonst gesunder 65 jähriger Herr ohne be- kannte Veranlassung an einem Herpes zoster frontalis. Unter den Vorboten waren Tränen- träufeln und Bindehautinjektion. Vier Tage nach der Eruption entstand noch vor dem gänz- lichen Erlöschen der Sensibilität Keratitis neuroparalytica. die jedoch während des ganzen Verlaufes, bis die Hornhaut wieder empfindlich wurde (4 Monate), nicht zur Ulzeration führte, trotzdem Epitheldefekte vorhanden waren. Am fünften Tage nach der Eruption zeigte sich Parese des Okulomotorius in fast allen Zweigen; nur die Akkommodation war stets intakt. Fast gleichzeitig mit dem Wiederauftreten der Sensibilität war auch die motorische Parese fast gänzlich geschwunden. Es blieb nur leichte Ptosis und geringe Mydriasis bestehen.
Schlesinger (616) berichtet über eine totale Okulomotoriuslähmung nach links- seitigem Zoster der Stirn.
Schließlich ist noch der folgende Fall Hutchinsons (017) zu erwähnen:
Bei einem Menschen von 57 Jahren bestand Intermittens einige Zeit vor dem Aus- bruche des Herpes. Am sechsten Tage nach der Bläscheneruption entwickelte sich auf der- selben Seite komplette Okulomotoriuslähmung mit Ptosis und Dilatation der Pupille. Das Auge war sonst frei. Die Eruption der Bläschen war von leichten Schmerzen begleitet. Es kam rasch zur Heilung der Lähmung.
Bei diesen Fällen verdient die Tatsache hervorgehol)en zu werden, daß die Augennuiskellähmungen erst mehrere Tage nach der Bläscheneruption zur Entwicklung gekonnnen waren.
Interessant ist die Beobachtung von Wvss und Schäffei' ((ilH). welche bei einem Sarcoma melanodes ossis sphenoidei einige Zeit nach dem Eintritte einer Okulomotoriuslähmung einen Ausschlag auf der linken Wange auf- treten sahen.
An den paitiellen Okulomotoriuslähmungen iiimnit fast ausnahmslos der Levator teil. Außei' dem nachher zu erwähnenden Falle Colins (440) konnte dieser Aulor keinen V:\U von Lähmung äußerer vom Oku- lomotorius versoigter Augen mus l\el n auffinden, in welclieni der Levator veischont geblieben wäie. Aielmebi' scheint sieb in fast
Hcijies zf)st(M' ophtliiiliiiiciis. 181
allen (lifscii Fälk'ii Ptosis zu ciit w icki In. So l»cs1iiii(l sie niitiiilicli in di']\ oben zitiei'k'n Beol)aclitini,t!;('n von Okuloniotoiiuslälinmnj^; fciiuT ist sie im dritten Falle IJrissa uds ((>14) in VeiUindini.y mit Henii})le;j;ie, in einem Falle Hutchinsons komliiniert mit Mydriasis, im Falle Tardvs (()!!)) /usannnen mit Akkommodationsparese (., nebliges Sehen"), xon Howard {iVH)) luid von Wangler (4'2()) als isolierte Erscheinung und in einem zweiten Falle Wanglers in Verbindung mit Akkonnnodationsparese und Fu})illenl;iliminig )»eobachtet Avorden.
Michel (621) führt als partielle Okulomotoriuslähmung einen Fall Vernoiis (4.33) an, in welchem Ptosis, leichter Strabismus divergens und erweiterte Pupille vorhanden waren.
Hutcliinson (zitiert hei Hy Ixjrd. Fall 82). (iOjährigeJ^'rau. Kornea getrübt. Pupille anfs Dreifache erweitert, unbeweglich. Ptosis. Herpes zoster ophthalmicus.
Hutchinson (zitiert bei Hybord-, Fall 92). Kleiner Knabe. Herpes über der rechten Stirn, an der Nasenseite am inneren Winkel. Ptosis des Oberlides.
Bei diesen Fällen mit Ptosis darf man jedcjch nicht vergessen, daß sehr häufig das Lid nur wegen der durch das Ödem verursachten Schwere (vgl. S. 165) heral)hängt, ohne daß dabei von einer Lähmung des Levators die Rede sein könnte.
§ 186. Was die Binnen muskellähmungen anbelangt, so kombiniert sich manchmal, Avie oben ersichtlich, Akkommodationslähmung oder Mydriasis oder lieide. mit Lähmungen äußerer ^luskeln (besonders des Le- vators). manchmal erscheinen beide ohne Lähmungen äußerer Muskehi, manch- mal tritt die eine oder die andere isoliert auf. So erwähnt v. Hasner (622) isolierte Akkommodationslähnmng. v. (_)ettingen (623) isolierte Mydriasis (wie auch im Falle XII von Cohn). Arlt (624) und Berlin (625) je einen Fall von Akkommodationsparese bei wenig eiAveiterter Pupille, und Höfer (626) in einem jener seltenen Fälle von Zona gangraenosa ebenfalls ^lydriasis und Akkommodationslähmung.
Sulzer (627) berichtet über leichte Mydriasis nach vorheriger Miosis in einem Falle von rechtsseitigem Zoster ophthalmicus, in dem sich folgende Verändeningen etappenweise entwickelten: erst eine Keratitis interstitialis angeblich ohne oberflächliche Hornhautläsion mit gleichzeitiger beiderseitiger akuter Neuritis optica, die in Heilung ausging, dann eine vesikuläre Limbusemjition, die zu einer chronischen Hornhautulzeration sich ausbildete, und zuletzt eine Iritis.
Cohn (440) be-chreibt aus der Fuchsschen Klinik folgenden Fall (XIV)., bei welchem die Mydriasis zugleich mit Lähmung anderer vom Okulomotorius versorgter Muskeln auftrat. Die Lähmung der äußeren Augenmuskeln ging in «inigen Wochen zurück, dagegen blieb die Mydriasis und die Hornhauthypästhesie noch fast ein halbes Jahr bestehen. Es entwickelte sich nach starken Kopfschmerzen ein Herpes zoster ophthalmicus der linken Seite. Anfänglich waren einige Bläschen auf der Hornhaut, leichte Iritis mit einer Synechie und später Hornhautpräzipitate zu konstatieren.
§ 187. Lähmung des Abduzens im Verlaufe eines Zoster ophthalm. ist Von Hutchinson (628) und von Gosetti (629) beschrieben worden. Weidner (343) und Bowman (630) haben je einen weiteren Fall lieobachtet. Ln ersteren Falle entstand die Diplopie einige Zeit nach dem Auftreten der Zona.
182 Herpes zoster ophthalmicus.
§ 188. Bezüglich der Trochlearislähmung existiert nur ein von Lesser beolmchteter Fall, Derselbe betraf einen 72jährigen Mann, der zwei Wochen nach der Eruption von der Lähmung befallen wurde. Schon fünf Tage später war dieselbe in der Abnahme begriffen.
Bezüglich der Erklärung dieses gemeinschaftlichen Auftretens von Herpes zoster ophth. mit Augenmuskellähmungen bemerkt Ginsberg (615), daß, wenn, wie es meist der Fall sei, die primäre Erkrankung ihren Sitz im Ganglion Gasseri habe, wir zur Annahme gezwungen wären, es handle sich um entzündliche Prozesse, w^elche sich längs des I. Trigeminusastes fortgepflanzt und den Okulo- motorius, der dicht vor seinem Eintritt in die Orbita dem Eamus ophthalmicus sehr nahe liege, in Mitleidenschaft gezogen hätten.
Vernon meint, daß diese Augenmuskellähmungen nicht in unmittelbarem Konnex mit dem Herpes stünden, sondern daß sie rheumatische Lähmungen wären, entstanden unter gleichen Einflüssen, wie der Herpes.
Wyss hatte allerdings bei einer Thrombophlebitis in den Muskeln des Auges kleine Abszesse gefunden und ist geneigt, die Lähmungen auf Ent- zündung des Muskelgewebes zu beziehen.
§ 189. Fazialislähmungen. Li seinem ausführlichen Aufsatze über die Fazialislähmungen bei Herpes zoster erklärt Ebstein (631) den Herpes zoster occipito-collaris als denjenigen Zoster, in dessen Verlaufe Lähmungen des Faziahs am häufigsten auftreten. Dabei bezeichnet er die Kombination von Zoster ophthalmicus mit jener Lähmung als ausnahmsweises Vorkommnis. Cohn konnte außer dem von Ebstein zitierten Falle Letulles und dem von Tay mitgeteilten Falle nur noch zwei zu Keratitis e lagophthalmo führende Fälle von Fuchs anfüliren.
Ln Jahre 1885 hatte Voigt (632) besonders auf diese Komplikation aufmerksam gemacht.
Es waren am 9. September heftige Schmerzen am Hinterhaupt, in der Ohr- und seit- lichen Gesichtsgegend links aufgetreten, am 10. rote Flecke, am 11. Herpeseruption und Fazialislähmung. Am 19. September war die Erregbarkeit des Fazialis für beide Stromes- arten aufgehoben und blieb es längere Zeit; die Herpesbläschen trockneten bis zum 27. Sep- tember ab. Der Hautausschlag folgte der Verbreitung der sensiblen oberen Halsnerven (N. occip. magnus) und zum Teile dem III. Aste des Trigeminus, in welchem Nervengebiete zum Teil auch Sensibilitätsstörungen nachgewiesen wurden.
Voigt nahm in Übereinstimmung mit Kemak an, daß die Fazialis- lähmung wie der Zoster beide derselben gemeinsamen (Erkältungs-) Ur- sache, einer neuritischen Erkrankung benachbarter Nerven, zuzuschreiben seien.
Einen analogen Fall will Eulen bürg (633) in der Weise erklären, daß im Stamme des Fazialis selbst, w^enigstens streckenweise, Fasern verHefen, deren entzündlicher Eeizzustand den Zoster vermittele. Diese Fasern wären also als trophische Nerven der Gesichts- und Halshaut anzusprechen.
Nach Ebsteins (1, c) ausführHcher Arbeit sind die Faziahslähmungen beim Herpes zoster meist verbunden mit sensiblen Störungen, Neuralgien, Hyperästhesien, Anästhesien im Gebiete des Quintus sowie der betreffenden Hals- und Nackennerven, ohne daß l)ezüglich der Litensität dieser sensiblen
Herpes zoster ophtlialinieus. 183
■Störungen iiiid dcf Sclnvcrc der Läliiiiuiit;- ir;4cii(lciii \'crliält iiis festzustellen wäre. Auch die Ausdeliiuiiig des Herpes stehe in keiner Abhängigkeit zur ♦Schwei'e der genannten nervösen Erscheinungen. Derselbe gehe in einzelnen Fällen der Fazialislähmung voran, in anderen trete er erst später auf. Schon hieraus gehe Iicinoi', daß ein kausaler Zusammenhang zwischen Herpes und Fazialislähmung nicht bestehe. Es spreche auch hierfür dei- Umstand, daß Lähnunig uiul Sitz der Hautaffektion keineswegs innner zusammenfielen. Eb- stein kommt in seinen l^^rwägungen zum Schlüsse, daß er in Norzugsweise, wenn auch nicht ausschließHch spezifischen, toxischen, namentlich al)er in Prozessen infektiöser Na.tur die üi'sache des Herpes zoster sieht; ursächliche Mortiente, welche neben den \ asomotorischen auch sensible und motorische Nerven — von letztei'en scheinbar besonders gerne den Fazialis — - schädigen könnten.
Auch Graßmann (684) und Ha mmeischlag (635) beschreiben dahin gehörige Beobachtungen. Letzterer weist noch auf analoge Erfahrungen von Politzer hin und neigt ebenfalls der Ansicht zu, daß es sich in diesen Fällen um eine ghnchzeitige und akut auftretende rheumatische Erkrankung des Fazialis und Trigeminus handle.
Hervorzuheben wäre noch, daß mit dem Plexus cervicahs meist der III. Ast des Trigeminus bei diesen Fällen erkrankt, ^\^e sich dies auch wieder in der Beobachtung Graßmanns zeigte. Auch hier war die Fazialislähmung eine komplette, und blieben noch beträchtliche Störungen der Hautsensibihtät im Bereiche des Plexus cervicahs nach Abheilung des Herpes zurück.
EndUch l)eobachtete auch Green ough (636) einen Fall, bei welchem im Verlaufe eines Herpes cervicahs unmittelbar nach der Bläscheneruption eine Faziahslähmung aufgetreten war.
Wie man sieht, sind derartige Fälle nicht gar so selten. Klippel und Agnand (792) stellten neuerdings 17 einschlägige Beobachtungen zusammen. Auch wir neigen der Ansicht zu, daß bei diesen Zuständen das gleiche ur- sächliche Moment an benachbarten Nerven die gleiche Erkrankung hervorbringt, wobei bezüglich des Fazialis die besondere Neigung dieses Nerven, auf Erkältungseinflüsse zu erkranken, hervorzuheben wäre.
Verlauf des Herpes ophthalmicus.
§ 190. Der Verlauf des Herpes zoster ophthalmicus ist im allgemeinen ein durchaus günstiger. Nur in denjenigen Fällen, in welchen als ätiologisches Moment bösartige Tumoren (siehe letzten Abschnitt dieses Kapitels) oder andere Erkrankungen mit Übergreifen auf den Quintus vorhanden war, wurde ein tödlicher Ausgang beobachtet.
Vereinzelt steht eine Beobachtung von Jeffries (637) da. Es handelte sich um eine 80jährige Frau, die nach Ablauf eines Herpes frontahs an Ent- kräftung angeblich infolge der Schmerzen starb.
§ 191. Was die Dauer des ganzen Prozesses betrifft, so ist dieselbe recht verschieden. Wie schon erwähnt, gehen dem Ausbruche der Hauteruption neuralgische Beschwerden im Bereiche des betr. Quintusastes vorauf, die
184 Herpes zoster ophthalmicus.
gewöhnlich '24 bis 36 Stunden andauern. Jedoch sind schon kürzere (1 bis- 2 Stunden) und längere Zeiträume [bis zu 1 Monat Vernon (433)] dieses neuralgischen Vorstadiums beobachtet worden.
Was die Dauer der Eruption an und für sich betrifft, so gibt sie Michel (638) auf ungefähr 3 Wochen an. Die Gesamterkrankungsdauer richtet sich jedoch nach dem ätiologischen Moment und nach den Komplikationen.
§ 192. Die Zahl der Bläscheneruptionen ist sehr wechselnd. Nach 2 bis 3 Tagen troclmet der Bläscheninhalt zu dicken Borken ein, dann fallen dieselben nach mehreren Tagen ab und hinterlassen zunächst mit einer zarten Epidermis überkleidete, rot beränderte Substanzverluste, welche später ais- mehr oder weniger tiefe weiße Narben dauernd sichtbar bleiben. Nicht selten persistieren hartnäckige Neuralgien im Gebiete der affizierten Hautnerven,
Wie S. 181 erwähnt, beobachteten Arlt (624) und Berlin (625) Ak- k o m m o d a t i o n s p a r e s e n mi t wenig erwei ter ter Pupille nach abgelaufenem Herpes. Ebenso können Kornealtrübungen und Synechien zurückbleiben.
§ 193.- Der Herpes kann in jedem Lebensalter vorkommen. Nach Michel (638) wird am häufigsten das höhere Alter zwischen 60 und 70 Jahren davon betroffen. Die Frequenzskala geht dann allmählich bis auf das Alter von 17 Jahren herab.
In der Kindheit ist die Affektion selten. Am häufigsten kommt sie in vorgerücktem Alter vor. Pacton sah unter den erwähnten 24 Patienten 12^ welche das 50. Lebensjahr überschritten hatten. Ein Fall kam im 16., ein anderer im 19., zwei Fälle zwischen 20. und 30., fünf zwischen 30. und 40. und vier zwischen 40. und 50. Lebensjahre vor; Hybord fand ähnliche Zahlen. Er beobachtete den Herpes ophthalmicus 2 mal im SO. Jahre und 7 mal zwischen dem 1. vmd 10. Jahre.
§ 194. Das männliche Geschlecht ist vorwiegend beteiligt. Nach den Zusammenstellungen v(m Jaksch (437) und Kock (438) sind 65,5% männhchen und 36,5% weiblichen Geschlechts befallen, nach Laqueur (439) stellt sich das Verhältnis von 32 : 17.
Albert Hybord (445) sah unter 94 Zosterkranken 60 Männer und 34 Per- sonen weiblichen Geschlechts. Pacton (434) unter 24 Patienten 1(> männliche und 8 weibhche.
§ 195. Was die Häufigkeit des Vorkonnnens des Zoster ophthalmicus- betrifft, so beobachtete Galezowski (639) denselben 19 mal unter 36064 Augen- patienten innerhalb 8 Jahren. Das wären demnach ungefähr 3 Fälle im Jahre. Sehr richtig bemerkt Pacton hierzu, daß gewiß eine Anzahl von Patienten mit Zoster ophthalmicus wegen der Leichtigkeit der Augenaffektion einen Okulisten gar nicht zu Eate ziehen.
§ 196. Rezidivierung. Ein lang unistiittencr Punkt in der Zosterfrage war die von Hutchi2ison 1866 zuerst aufgestellte Behauptung, der Zoster ophthalmicus trete nur einmal im Leben auf: also ganz analog gewissen In- fektionskrankheiten. Jedoch sind seitdem eine Anzahl einwandfreier Fälle
Herpes zoster ophthalniicus. 185
von Rezi(livi(.'nni;^ des Zostcis juilili/icrt worden. l>ct<j;cr sali ciiic zwciiiialige Eruiitioii an' (U^nisclhcn Aii^iic. ülicr den Frontal- und Xasoziliaiast sieh er- streckend. Die lö innerliall) einiger ^lonate anfj^eti'etencn Zostereru]itionen Carrys (641) düit'teii wohl cht r als llckriideszeiizen und nieiit als Ivczidixo aufzufassen sein. Xiedcn (()4'2) konstatieite al)er ein echtes Kezidiw
Es handelte .sicli um eine traumatisclie Affektion der Halswirbelsäule, die eine Läsion des Ganglion cervicale supremum und Lähmung des linken Halssympathikus zur Folge hatte. Sechs Jahre nach der Verletzung trat links ein Zoster ophthahuicus auf, der innerhalb der nächsten sechs Jahre vieinal lezidivieite.
Kaposi (643). 'J'ilhury Fox (644), Wyss (842) n. a. beobachteten ebenfalls Zosterrezidive, auf \vek'he wir aber hier nicht nähn- eingehen, da es sich nicht um den Zoster o])hthalniicus gehandelt hatte.
Es sei nur noch hiei' eine genauere Beobachtung Kopps (645) mitgeteilt,, in welcher die Affektion im Trigeminusgebiet aufgetreten war.
Bei einem 16jälirigen Bäckerjungen entwickelte sich eine ausgedehnte Bläschen- eruption, die sich ziemlich exakt auf die linke Hälfte des Gesichts beschränkte. Nur einige mehr abortive kleine Bläschengruppen zeigten sich jenseits der Mittellinie, jedoch sehr nahe derselben und standen offenbar mit der Erkrankung der linken Gesichtshälfte in Zusammen- hang. Der Zoster erstreckte sich ziemlich gleichmäßig auf die Ausbreitung aller drei Aste des Quintus. Die Bläschen waren in kleineren und größeren (bis zu talergroßen) Gruppen angeordnet inid konfluierten an einzelnen Stellen, wo man indes noch deutlich die Entstehung aus ursprünglich diskret stehenden Blä&chen Avahrnehmen konnte. Ihr Inhalt war weißlich getrübt, die Bläschendecke an den meisten Stellen erhalten. Befallen waren die Stirngegend, die linke Wange, Xase und Oberlippe, das Kinn und die Haut der Ohrmuschel an ihrer äußeren \ind inneren Fläche in den oberen Partien. Dabei bestanden lie'tige Neuralgien im Gesicht, und der Kranke berichtete, daß dies bereits die 16. oder 17. Eruption wäre, die er durch- mache. Seit seinem 11. .Jahre habe er alle Jahre 3 — 4 Anfälle überstanden, welche sich immer durch ein leichtes Unwohlsein angekündigt hätten und während der Entwicklung der Bläschen von heftigen neuralgischen Schmerzen begleitet gewesen waren. Wenn die Bläscheneruption sich voll entwickelt hatte, schwand der Schmerz spontan. Von den früheren Eruptionen waren zahlreiche vertiefte Narben zurückgeblieben, und in der Tat machte das Gesicht linkerseits nach Abheilen der bestehenden Eruption den Eindruck eines blatternarbigen, während die andere Seite völlig normal erschien. Anamnestisch ist noch zu envähnen, daß die erste Herpeseruption auf ein Trauma zurückgeführt werden konnte, da er kurz vorher bei einer Prügelei mit anderen Knaben durch einen Steinwnrf am Kopfe verletzt worden war. Doch weiß Patient nicht mehr genau den Ort der Verletzung anzugeben, und auch bei objektiver Untersuchung waren keine Residuen eines früheren Traumas mehr aufzufinden.
Kopp meint, als Gelegenheitsursachen der rezidivierenden Eruptionen seien Witterangseinflüsse, insbesondere Temperaturwechsel, nicht ohne Be- deutung, weil die Eruptionen besonders häufig im Frühjahr und Herijst auf- zutreten pflegten. Die dahin gehörigen Fälle seien vorläufig nicht leicht zu erklären. Nur ganz allgemein könne man vielleicht sagen, daß durch (he dem ersten Zosterausbrache zugrunde liegende, uns unbekannte, vielleicht trau- matische Ursache, eine verminderte Widerstandsfähigkeit und erhöhte Eeizbar- keit in einem bestimmten Xervengebiete gesetzt worden sei, infolge deren dann sohon geringe Reize, welche normalerweise schadlos ertragen würden,, genügend wären, um die Eruption eines Zosters zu veranlassen.
186 Herpes zoster ophthalmicus.
Die Diagnose des Zoster ophthalmicus.
§ 197. Aus der kliiiisclieii Schilderung geht hervor, daß die Diagnose meistens keine )3esonderen Schwierigkeiten darbietet. Die Anordnung der Bläscheneruptionen, welche die Medianhnie wenig oder gar nicht überschreiten, die Art der Bläschenbildung, die neuralgischen Beschwerden lassen eine Verwechslung kaum aufkommen, speziell nicht, väe in den älteren Lehrbüchern steht, mit Erysipel oder mit der Corona veneris.
Unter Umständen könnten dagegen die hämorrhagischen und gangränösen Zosteren solchen Beobachtern Schwierigkeit machen, denen diese Form des Herpes nicht bekannt ist. H. v. Hebra hat auch darauf auf- merksam gemacht, daß neben Bläschengruppen eine oder die andere Stelle beobachtet werde, an der keine Blasen, sondern nur eine Anzahl vertiefter bräunhcher, trockener Schorfe sichtbar wurden, welche ihren Ursprung einer lokalen Nekrose der Haut verdankten.
§ 198. Größere Schwierigkeiten in differentialdiagnostischer Beziehung dürfte die sog. Forme fvuste des Herjjes ophthalmicus bereiten. Abadie und Pacton (434) verstehen darunter eine Form, deren Eruption sich lediglich auf der Kornea manifestiert. Hybord hat einige derartige Fälle beschrieben. Leon Briere (646) hat unter der Bezeichnung Keratitis bullosa mit zahlreichen Eezidiven eine dahin gehörige Beobachtung publiziert.
Bei dieser Affektion soll der Beginn ganz plötzlich und meist zu ganz bestimmter Stunde erfolgen und von hemikranischen Schmerzen, Tränen- sekretion und lebhafter Lijektion des Augapfels begleitet sein. Dann stelle sich Odem der Lider und eine ausgesprochene bläschenförmige Eruption ein. Bemerkenswert sei die Häufigkeit der Eückfälle und die Unregelmäßigkeit der Intervalle, welche den einen Anfall vom folgenden trenne (Pacton).
Wir möchten hervorheben, daß einerseits der Herpes corneae neur- al gicus nicht leicht von der Forme f rüste zu trennen ist, daß man anderer- seits unter Keratitis bullosa eine Blasenbildung auf einer pathologisch veränderten Hornhautfläche versteht. Meist handelt es sich hier um Leukome der Kornea oder um Augen, che infolge von Dvucksteigerung oder von Iridozyklitis erblindet sind. Unter heftigen entzündhchen Eeizsymptomen entwickeln sich auf der Oberfläche der Hornhaut entweder kleine Bläschen (Keratitis vesiculosa). oder größere schwappende Blasen, die nach einigen Tagen platzen (Keratitis bullosa). Diese Blasenlnldung hat eine auffallende Tendenz unter denselben Beizerscheinungen zu rezidivieren.
Der Herpes zoster ophthalmicus unterscheidet sich nun von diesen Formen vor allen Dingen dadurch, daß er eine früher gesunde Hornhaut be- fällt. Fuchs (647) teilt als Beleg für die nervöse Form des Herpes corneae folgenden Fall mit:
Eine ältere Dame hatte seit 12 Jahren an periodischen Entzündungen der sonst ge- sunden Augen zu leiden. Die Entzündung trat ein bis zweimal jährlich auf und befiel bald
Herpes zoster oi)htlia|iiii(us. 187
<las eine, hald das andere Auge. Sit- L'iiiü mit hcfti<.'<-n SchimT/.cn. starker l^iclitseheu und reichlichem TräneiifhdJ einher. In (\vn eisten Ta^^cn fand man nur Ödem der Lider, starke Ziliarinjektion, und die Hornhaut mit feinsten Krhehunjfen heih'ckt, als ob sie mit Sand bestreut wäre. Dann entwickelte sieh eine <ir()ße, \\asseiklare Blase auf dei' Hornhaut. Nach dem l'lat/.en dersell)en j^iniien die entzündlichen Erscheimintien lasch zurück, und der Ej)ithel- verhist heilte, ohne eiiu- Spur zu hinterlassen.
i\lr),«ilieli('iAV('is(' fjfclu'irt aiicli der fülgciulc von Jocqs (G48) bo^schricheiie Fall hicilicr. zumal da J. die Ansicht aussprach, daß es sich hier um StöiMuigen nach ciiuT Läsion des Trigcminiis und spc/idl dv> (langlion ophthalmicum handle; allerdings sei die Doppelseitigkeit der Erki'ankung sclnvei' zu erklären.
52jähriger Patient, der im Oktober sieh zum ersten Male vorstellte. Er gab an, vor 6 Monaten sei das rechte Auge plötzlich rot und lichtscheu geworden, und einige Tage später habe unter heftigen Kopfschmerzen dasselbe Leiden aucli das linke Auge befallen. Die Kopf- schmerzen, die immer mehr an Heftigkeit zunahmen, hätten, ebenso wie die Lichtscheu, bis jetzt jedweder Behandlung getrotzt. Patient hatte vor etwa zehn Jahren einen Anfall von akutem Cielenkrheumatismus durchgemacht, ferner hat er fast alle Zähne verloren.
Status bei der ersten Untersuchung: Äußerst heftige Lichtscheu auf beiden Augen. Im oberen Abschnitt der rechten Hornhaut, in Sichelform parallel zum Limbus verlaufend, eine Reihe kleiner LTlzerationen. Die linke Hornhaut zeigt zwar keine Geschwüre, weist aber an der den rechtsseitigen Geschwüren entsprechenden Stelle eine feine oberfläch- liche Vaskularisation auf. Die Bindehaut beider Oberlider ist vollständig glatt, gesund und ohne irgendwelche Granulationen. Außer einer ziemlich starken Injektion der Bindehäute sind die Verhältnisse sonst auf beiden Augen normal. Die Sensibilität der Hornhaut ist beiderseits nicht beeinträchtigt.
Im weiteren Verlaufe heilten die Geschwüre zu verschiedenen Malen aus, um sich -aber von neuem wieder zu bilden; auch die Kopfschmerzen ließen zeitweilig nach.
In jüngster Zeit beobachteten ^vir poliklinisch ein 23jähriges Mädchen mit einer eigentündichen Hautaffektion, die wegen der Schmerzen, der trophi- schen und vasomotorischen Störungen ebenfalls wohl zu dem eben beschriebenen Krankheitsbilde gehören mag.
Anamnestisch ist zu bemerken, daß die Patientin vor drei Wochen an Fieber und Halsschmerzen erkrankt gewesen war. Am fünften Tage stellten sich Schmerzen im Auge ein.
Drei Tage, bevor wir die Patientin sahen, hatte sie heftige Schmerzen lediglich im linken Auge. Dieselben waren andauernd, zuweilen durch Exazerbationen gesteigert. Sie "s^airden hauptsächlich ins rechte Auge selbst und in die Stirn verlegt. Letztere war äußerst •empfindlich, selbst gegen leise Berührung. Die rechte Supraorbitalgegend war leicht ge- schwollen. Die Konjunktiva des rechten Auges zeigte eine oberflächliche und eine ziliare Injektion. Sehr auffallend war eine sektorenför mige 1cm breite konjunktivale Blutung, die sich vom Kornealrand radiär zum Äquator nach oben innen erstreckte.
Unter der Westienschen Lupe erschien das Hornhautparenchym leicht rauchig getrübt; die Oberfläche desselben war aber glatt. Bläschen waren am Hornhaut- rande nicht vorhanden. Die Iris erschien etwas dunkler, und die Pupille war etwas enger, als die der linken Seite.
Die Bulbusbewegungen, namentlich nach oben, außen und nach innen riefen Stechen hervor. Das rechte Auge tränte stark, besonders nachts. Das rechte Nasenloch war ieuchter als das der linken Seite. Besonders nachts hatte sie das Gefühl des Wundseins <ler Lider.
Die Kornealempfindlichkeit war im Vergleich zu links gesteigert.
188 Heri^es zoster oi3hthalinicu.s.
Auffallend war, wie im vorhergehenden Falle, die Photophobie. Das linke Auge schien auch etwas gereizt zu sein. Xacli Ansetzen von Blutegeln um^- linke Auge verschwanden rasch die geschilderten Symptome.
Dieser Fall zeichnete sich vor allem durch seine ganz außerordentliche Schnierzhaftigkeit im Bereiche des I. Quintusastes aus. Dabei trat sofort der Umstand in (hm Vordeigrund, daß es sich um eine lediglich auf die End- zweige des I. Astes beschränkte, äußerst schmerzhafte Affektion handelte, deren Charakter durch die Veränderungen in der Konjunktiva (Blutung) und Kornea (rauchige Trübung) als trophisch-vas(jmotorische Störung im I. Quintus- aste sich äußerte und somit vielleicht als forme fruste eines Herpes ophth. gedeutet werden dürfte.
Möglicherweise wäre in diese Kategorie noch der folgende von Herrn Pjof. Edinger ])eobachtete und uns gütigst zur Verfügung gestellte Fall einzurechnen:
B. P., 65 Jahre alt, war immer nervo.-; und ängstlich; ein Zustand, welcher zunahm, je älter er wurde. 1853 Typhus, 1855 ähnliche Affektion. 1868 hartnäckige Bronchitis. 1883 ,, Darmverschlingung". 1887 Muskelrheumatismus. 1888, 1891, 1894 heftige Schmerzen diu'ch Nierenkonkremente, die zum Teil abgingen. Seit einigen Jahren Schreibkrampf. Mehrmals Influenza, zuletzt sehr heftig Februar 1891.
Im Juli 1899 reißende Schmerzen im Gebiete des rechten Supraorbitalis, die zuletzt so zunahmen, daß bei jedem Streichen auf der Stirn Schmerzanfälle eintraten, und dieselbe beim Waschen nur noch vorsichtig betupft werden durfte. Die Schmerzen hielten relativ mäßig bis September an, nahmen dann aber sowohl an Heftigkeit, wie an Häufigkeit sehr zu. Mitte Oktober waren die Anfälle nur etwa über dem rechten Auge lokalisiert. Immerhin konnte Patient bis Anfang November seinem Berufe nachgehen. Nun aber nahmen die ausschließ- lich im rechten Oberlid lokalisierten Schmerzen ganz enorm zu. Sie strahlten niemals über die Stirn aus. Bei der Untersuchung war das rechte Auge fast geschlossen; jeder Versuch,^ es zu öffnen, rief so heftige Schmerzanfälle hervor, daß man davon Abstand nehmen mußte. Am Tage folgten die Anfälle sicher über 100 mal. Nachts herrschte Ruhe. Unter fort- gesetztem Instillieren von Kokain und galvanischer Behandlung besserten sich die Anfälle. Ende Januar zeigte sich nur gelegentlich schmerzhaftes Brennen im Oberlid.
Alle Schmerzanfalle trugen durchaus den Charakter einer echten Neuralgie; es ist niemals ein organischer Befund daneben erhoben worden. Diese Neuralgie beschränkte sich ausschließlich auf das Oberlid und ist, obwohl sie zweifellos an eine Supraorbitalneuralgie sich angeschlossen hatte, lediglich auf die Lidnerven beschränkt geblieben, ebenso Avie im vorhergehenden Falle.
Das Wesen des Herpes zoster.
§ 198. Da der Herpes ophthalmicus nur eine l)esonders lokalisierte Form des Herpes zoster überhaupt darstellt, so kann die Pathogenese des ersteren nur verstanden werden bei einem Eingehen auf die pathologisch -anatomisch gesicherten Befunde und Darstellungen, welche vom Herpes zoster ül)erhaupt in der Literatur sich vorfinden. Wir wenden uns daher zunächst zur Schildeiung des Wesens des Herpes zoster im allgemeinen.
V. Bärensprung (649) kcmstatierte bei Herpes zoster iiitcvt-ostalis anatomische Läsionen in den seinei' Verbreitung (^ntsi)r('chenden Intciveitebral- ganglien. Seit dieser Zeit hielt man lange Jahre an der Annahme fest, daß die wesentliche anatomische Bedingung einer Zostereruption in der Erkrankung
Herpes zoster oijhthalmicus. 189
dt'i" Spiiicilganglicn /ii suchen sei, und /wai entstelle die I5läs('lieneru}»ti(»n in- folge einer Eeizunu; der in den Spinalganglien geii'genen (laiiglienzellen.
ist)") i)ul>lizierten Cluitcot und Cotard (GöO) einen pathologisch- anatoniiselien IJefunil l»ei einem Hei[)es xostei' ceivicalis, dahingehend, daß eine aktive Hyperämie in den (langlien und Nerven zu konstatieren war.
1870 untersuchte WCidner (848) zwei ZosterfäUe mit folgendem Resultat:
,,Die sensible Wurzel des ersten thorakischen Nerven zeigte an der Durch- trittsstelle durch die l)ui;i matcr eine kleine Einlageriuig. die das Neurilemm substituierte und sich xon diesem aus in (bis Innere evstre(d<t(', wobei die Nerven- bündel auseinandergedrängt wurden. Dvii iJefund im /weiten Falle werden wir später mitteilen.
E. Wagnei' ((>5l) fand l)ei einem Herpes zoster intercostalis eine erheb- liche Yergrößei'ung und Wulstung der Spinalganglien der Nerven, in deren Bereich die Zosteicruption lag. Mikroskopisch erschienen diese Ganglien im höchsten (irade degeneriert. Die Ganglienzellen selbst waren vollkommen fettig zerfallen.
In diesem bemerkenswerten Falle fand sich außer Kaiies der Brust- wirbel auch Pachynieningitis simplex et tul»erculosa medullae s})inalis und Lungentuberkulose.
1881 wurde \"()n Lessev (653) in zwei Fällen xon Herpes zoster ent- zündHche Lifiltration mit Blutungen in einem ganz zirkumskii])ten Gel)iete des betr. Ganglion inter^'ertebrale konstatiert.
1883 publizierte Besser (653) einen dritten genau anatomisch untersuchten Fall von Herpes zoster intercostahs, in welchem er schon makroskopisch Ver- änderungen des vierten und l>esonders des fünften luterkostalnerven fest- stellen konnte (auffallend dünn. al)geplattet und von r(")tlichgrauer Färbung). Die mikroskopische Untersuchung ergab zahlreiche Degenerationen von Fasern im fimften Interkostalnerven und starke Hyperämie an vielen Stellen der Bindegewebshüllen des fünften Intervertel)ralganglions. sowie kleine Blutungen in demselben und Untergang von Ganglier.zellen und Nervenfasern. Besser hält die Degeneration des Interkostalnerven für sekundär, und zwar al)hängig von der primären, allerdings ätiologisch unerklärten Erkrankung des Inter- vertebralganglions .
In demselben Jahre veröffentlichten Bit res und Vaillard (654) eine anatomische Untersuchung eines Zosterfalles, in welchem sie feststellten, daß es sich lediglich um neuritische Veränderungen im Nerven gehandelt hatte. Intervertebralganglion. hintere Wurzel. Bückenmark waien normal.
Sehr interessant sind die Ergebnisse Curschmanns und Eisenlohrs (655) bei drei Fällen von Herpes zoster. Im ersten Falle fand sich eine evidente Perineuritis acuta nodosa, während die allerdings zwei Jahre später vorgenommene Untersuchung normales Verhalten der Spinalganglien und Nervenwurzeln ergab.
Im «;weiten Falle handelte es sich um zirkumskripte perineuritische Anschwellungen. Im dritten Falle fand sich weder am Nerven noch am Ganglion^
190 Herpes zoster ophthalmicus.
noch an den hinteren Wurzehi irgend etwas Bemerkenswertes. Jedoch waren wahrscheinhch die betreffenden Interkostalnerven einer Kompression von blutig infiltrierten Muskeln ausgesetzt gewesen.
Diese Forscher spreclien cUrekt aus, daß man bisher die Verände- rungen in den SpinalgangHen zu sehr in den Vordergrund gestellt habe, und daß man künftig mehr die periphere Neuritis beachten solle, die gewiß häufig einer etwaigen gleichzeitigen Erkrankung der Spinalganglien koordiniert sei. Noch schärfer für die rein peripherische Grundlage des Zoster trat D übler (656) ein. Er fand in zwei Fällen eine bis in die subkutanen Ästchen verfolgbare Neuritis parenchymatosa et interstitialis der Interkostalnerven, deren Ausdehnung genau der Hautaffektion entsprach. Befallen wurden sowohl die Stämme der Interkostalnerven als auch die perforierenden und (weniger intensiv) die hinteren Aste, sowohl die sensiblen als die motorischen Endäste. Die Spinalganglien waren intakt bis auf eines, in w^elchem im Bereich gewisser da§ Ganglion durchsetzender Nervenbündel, entzündliche Verände- rungen angetroffen wurden; solche fanden sich hier auch in der zugehörigen sensiblen und motorischen Wurzel. Die neuritischen Veränderungen — De- generation der Nervenfasern in den verschiedensten Stadien von der einfachen Zerklüftung des Marks bis zum totalen Schwund der Fasern mit Hinterlassung der leeren Schwannschen Scheide — betrafen ül:)erall nur einen Teil des Querschnittes der Nervenäste.
Dem Verfasser scheinen die peripheren Nervenveränderungen beim Zustandekommen des Herpes zoster eine bedeutendere Eolle zu spielen als die Spinalganglien, die vielleicht erst sekundär erkranken.
Besonders aber sei hier auf eine gerade in diesen Tagen erschienene, große Arbeit von Head und Campbell (657) über die Pathologie des Herpes zoster hingewiesen, welche auf der genauen Untersuchung von 21 Fällen basiert. Die mit Hilfe der neuesten Untersuchungsmittel gewonnenen Befunde rechtfertigen nach unserer Ansicht eine genauere Mitteilung der Resultate dieser Forscher.
Sie fanden als Veränderungen in den Intervertebralganglien:
1. akute Entzündung mit Exsudation kleiner Eundzellen,
2. Extravasate von Blut,
3. Zerstörung von Ganglienzellen und Nervenfasern,
4. Entzündung des Bindegewebes des GangHons.
Die Veränderungen in den hinteren Wurzeln entsprachen denen der Ganglienzellen. Sie bestanden in einer akuten Degeneration, gefolgt von einer größeren oder geringeren Sklerosierung. Die vordere Wuizel war in allen Fällen normal.
In den peripheren Nerven fanden sich je nach der Inteiisitiit der Läsion des Intervertebralganglions degenerierte Fasern. In zwei Fällen kon- statierten die beiden Forscher Hämorrhagie und EntzüiKhnig, sowohl in den Ganglien, wie in den peripheren Nerven.
Herpes zoster ophtlialmicus.
191
Läsioii
Läsioii
Bhitun
Läsioii
Periplierer Nerv
Fig. 33.
VeränderuÄgen der Spinalganglien und peripheren Xerven in Fällen von Herjies zoster nach Head und Campbell, Brain 1900.
192 Herpes zoster ophthalmicus.
Im Rückenmark zeigten sich leichte Degenerationen in den Hinter- strängen, die wahrscheinlich am neunten oder zehnten Tage nach der Eruption der Herpesbläschen auftraten und wieder verschwanden, ohne nachweisbare Sklerose zu hinterlassen.
§ 199. Die Zahl der Beobachtungen von Herpes zoster ophthal- micus mit Sektionsbefund ist bis jetzt recht spärlich.
Den ersten Fall veröffentlichte Weidner (343). Es bestand rechterseits Herpes zoster im I. und II. Aste des Trigeminus. Bei der Sektion fünf Jahre später war derselbe unmittelbar an der Eintrittsstelle in das Ganglion Gasseri dünner, als der linke und zugleich wie ausgefasert. Die Zwischenräume zwischen den einzelnen Bündeln waren mit einer rötlich gelblichen Flüssigkeit ausgefüllt. Die Ganglienzellen, in ziemlich reichlicher Menge vorhanden, von ungleicher Größe, feinkörnigem Inhalt und mit bald deutlichen, bald undeutlichen
LSsion
r^^^*,^'-«.— Hintere ..2^^-*""* Wurzel
"^^S^^^^S^iCi^i^"^^*^^^^^^^?^ =^ Vordere
^-^^iT^--^^' — " Wurzel
Flg. 34. "^
Veränderungen der Spinalganglien und peripheren Nerven in Fällen von Herpes zoster nach He ad und Campbell. Brain 1900.
Körnern versehen, enthielten an einem ihrer Pole braungelbes Pigment, welches sich in ein- zelnen sehr spärlich, in anderen sehr reichlich fand, und waren in zahlreiche Kerne führendes Bindegewebe eingelagert.
Ein Jahr später publizierte Wyss (342) einen Fall, der am 1'2. Tage der Erkrankung zur ()l)duktion kam.
Es handelte sich um einen 68 jährigen Mann, bei dem nach vorausgegangenen gastri- schen Erscheinungen mit leichtem Fieber zuerst ein geringer Herpes labialis aufgetreten war. Am folgenden Tage Röte um das rechte Auge, die Stirn, die Nase, langsam sich ausbreitend gegen den Scheitel, die rechte Wange, das rechte Ohr, bis gegen den Unterkieferrand und nach der linken Gesichtsseite hin. Einige Tage darauf ging der krankhafte Prozeß auch auf das linke Auge über. Zwei Tage nach Beginn der Rötung erhoben sich rechterseits auf der nun wieder erblassenden Haut Bläschen und Blasen. Während links die Schwellung und Rötung der Haut, der Stirn und des Auges wieder verschwand, ohne daß dort Bläschen entstanden, traten auf der Kornea und Konjunktiva des rechten Auges kleine Bläschen auf, die platzten. Einige Tage später stellte sich bei dem Patienten Sopor ein. der allmählich in den Tod überging.
Aus der sehr interessanten Sektion heben wir hervor: Der Rainiis primus N. trigeinini dext. erschien ganz merklich breiter und dicker, weicher und von graurötlicher Farbe. Im M. obliq. inf . fanden sich drei hanfkerngroße Abszesse, im M. abducens ein kirschkerngroßer Abszeß, und das Bindegewebe um denselben eitrig infiltriert. Es bestand eine Thrombo-
Herpes zoster oplitlialmicus.
193
plilebitis V. oplitlialin. sup. Die vorher beschriebene Beschaffenlieit des Ramus I N. trigemini zeigte sieh auch an der Eintrittsstelle in die Orbita; von da bis zur Austrittsstellc aus dem Ganglion Gasseri war der Nerv von lilutextravasaten umschlossen. Nicht so der Ram. II und III, die keine makroskopischen Veränderungen zeigten; ebensowenig war der N. trigem. hinter dem (Jangilon verändert; nur da, wo derselbe fäcliei-förmig sich ausbreitet, um in das Ganglion (iasseri einzutreten, war er blutig suffundiert. Das (Janglion erschien äußerlich ein wenig großer, als dasjenige der anderen Seite, etwas sukkulenter, mehr injiziert; auf seiner Innenseite lag ein rotes etwa 1 cm breites, anscheinend aus Blutextra vasat bestehendes Anhängsel. Die eigentliche Gangliensubstanz, die am linken Ganglion gelblichweiß war, erschien hier hellrot; ebenso war der Ram. I von roter Farbe; der Ram. II und III dagegen gelblichweiß, wie der motorische Teil des Trigem. dexter. Mikroskopisch fanden sich im Ganglion CJasseri Hyperämie, beträchtliche zelligeitrige Infiltration der Gangliensubstanz, so daß die Ganglienzellen weit auseinander gedrängt und zum Teil auch zerstört erschienen.
^^^
>^%^^'*-
"^^'-^i'
Fig. 35. Nach Kaposi, Pathologie und Tiierapie der Hautkrankheiten. 5. Aufl. 8. 351. Längsschnitt durch das 3. rechtsseitige Lendenspinalganglion in einem Falle von Zoster lumbo- inguinalis. aa Ganglion. Die schwarzen Punkte innerhalb desselben entsprechen den dunkel pigmentierten Ganglienzellen, die dunklen Striche den strotzend gefüllten Blutgefäßen. / Fettzellen, hh ein- und austretende Nervenbündel, cc Das Ganglion einhüllendes Fettgewebe.
Diese eitrige Infiltration war am reichlichsten im Zentrum, etwas weniger nach der Peripherie hin entwickelt, zur Abszeßbildung war es nicht gekommen. Die Ganglienzellen zeigten Ver- änderungen der Gestalt und Degeneration. Vielfach war das Pigment der Ganglienzellen von den Eiterkörperchen aufgenommen worden. Im I. Aste des Quintus fand sich eine aus- gesprochene Neuritis (Myelingerinnüng zahlreicher Fasern, Umwandlung des Marks in glänzende Kugeln. Zelhvucherung im Neurilemm, Hyperämie und Hämorrhagien in die Nervenbündel).
Wyß (342) gelangt za dem Kesultat, daß der Zoster eine typische Er- kiankung der Haut darstelle, die bedingt sei durch Entzündung des Ganglion Gasseri oder eines Spinalganglions und des durch das- selbe hindurchtretenden Nerven. Ganglion sowohl als Nerv könnten partiell erkranken; für die Fälle, in denen nicht der ganze Verbreitungsbezirk eines Nervenstammes in der Haut vom Zoster eingenommen ist, sondern nur das Bereich eines einzelnen Astes, sei ]>loß eine partielle Erkrankung des Gan- glions und des Nerven anzunehmen.
Einige Jahre später besprach Sattler (308) in einem Vortrage das Wesen des Herpes zoster Ophthal micus. Er erwähnte, daß Hebra zuerst
Wilbiand-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 13
194
Herpes zoster ophthalmicus.
auf das häufige Zusammentreffen mit Augenerkrankungen aufmerksam ge- macht habe [in etwa 42%]. Im Bereiche des Trigeminus befalle der Zoster in der Eegel den Eamus ophthalmicus. Sattler konstatierte in einem zur Obduktion gekommenen Falle graurötliche Erweichung, sowohl des Teils des Ganglion Gasseri, w-elcher dem ersten Aste des Quintus zugehörte, wie dieses letzteren selbst, mitsamt seinen Zweigen inklusive das Gangl. ciliare. Die Degeneration nahm nach der Peripherie zu ab. Es bestand Infiltration der Iris, der Chorioidea, des Ziliar- und Glaskörpers. Die Kornea war gesund. Sattler wendet sich gegen die Snellensche, auch von Eriedreich (658) vertretene Ansicht, daß es sich im vorliegenden Falle nicht um eine Fortpflanzung
einer Neuritis descendens auf das Auge und die Haut ge- handelt habe, sondern er nimmt eine Affektion trophischer Ner- ven an.
Kaposi (659), der in seinem bekannten Lehrljuche der Hautkranldieiten sehr ein- gehend sich mit dem Herpes beschäftigt, hat in einem Falle von Zoster frontalis (Tod in- folge von Pneumonie), Hämor- rhagien und Zerstörung im Ganglion Gasseri [siehe Figur 35], und in einem Falle von Zoster Iuml)o-inguinalis (Tod infolge von Harninfiltration im Perineum) jene bedeutende Er- krankung in den Spinalganglien der dem Zoster entsprechenden Körperhälfte und Nerven nach- gewiesen, wie solche aus der hier reproduzierten Zeichnung zum Teil erkennt- lich ist. In seinem Lehrbuche drückt Kaposi seine Ansicht dahin aus, daß die Erkrankungen der Spinalganglien gewiß nicht in allen Fällen die Ursache des Zoster abgäben, daß wir dieselbe vielmeln' in einer Affektion im Bereiche des Nerven, an seinem Ursprünge, oder im Spinalganglion, oder in seinem weiteren Verlaufe suchen müßten.
Im Herl>st 1900 vei-öffentlichten Head und Campbell (657) einen Fall von Herpes frontalis mit außerordentlich genauem mikroskopischem Befunde. Es handelte sich um einen 4.3jähricren Paralytiker, der früher syphilitisch gewesen war. Der Gang war ataktisch. Die Patellarreflexe fehlten. Die Pupillen waren gleich, reagierten nicht auf Licht. Die Zunge zitterte beim Herausstrecken. Er produzierte (Jrößenideen, war schlaflos, schlapp und schmutzig in seinen (iewohnheiten.
Ein halbes Jahr vor dem Exitus trat ein Herpes an der Stirn auf. wcKlier seine größte Entwicklung zwei Tage später erreichte. Die Kornea blieV) durchaus frei, der Augenhinter-
Fig. .36.
Erkrankung des (langlion Gasseri in einem Falle von
Herpes zoster des III. Trigeminusastes nach Head
und Campbell. Brain 1900.
Horjios zoster oj)]itlialnii(Mi>
195
giiiiul war normal. 1!M> 'ra<j;(> nach dein Aiishiuclic iIcs Hcijh's starh l'aticnt initcr Kon- vulsionen.
Bei der niikroskopiselien Untersiicliiin^ fand sich im rechten (ian^dion (iasseri eir» schmales Bündel von ])atli()l()<2;ischem Aussehen. Eine «iewisse Anzahl von Fasern war unter- gegangen; es war nui- zeifallenes Ciewebe vorhanden; die Blutgefäße waren erweitert. An einer anderen Stelle fanden sich im (Janglion die llherbleibsel einer Blutung. Daselbst waren die (Janglienzellen zugrunde gegangen, an tieren Stelle lag eine Anhäufung von roten Blutki")i|)ercheu. Das linke (langlion (Jasseri schien nicht xciiindeit.
In den rechten Wurzelfascrn konnte man sehr schmale 1^'asern konstatieren, von denen ein Teil sklerosiert zu sein scliien. Akute J)egeneration war nicht nachweisbar.
Sehe matische Erklärung der Kig. .'Jb.
Dura iiiater
auf der Tiifrainr.xillar-
l'"r(intalschiii(t Oberfläche Liisicm fasrni
Redites (Taujzliou
Motorische Wiuzchi
Linkes Ganglion
Infrainaxillarportion
Fnintalscluiitt Portion des Dorsalfläclie
Araxill. sup.
Fig. 37.
Im Ranius ophthalniicus fanden sich keine Veränderungen.
Im Hirnschenkel und dem Pons schienen Fasern der Pyramidenbahnen leicht akut degeneriert.
In der Medulla und dem Rückenmark wurde keine Veränderung konstatiert.
§ "200. Aus den mitgeteilten Befunden geht hervor, daß der Herpes zostei eine akute Erkrankung des Nervensystems darstellt. Head und Campbell (657) vergleichen dieselbe mit einer akuten Poliomyelitis, deren mikroskopischer Befund nach ihrer Ansicht dem, welchen sie bei ihren vielen Herpesfällen konstatiert haben, durchaus ähnhch sein soll. Übrigens stelle das Spinalganglion das genaue sensible Äquivalent des motorischen Vorder- horns dar. Über die Natur des Agens, welches füi' diesen Prozeß verantwortlich zu machten sei , sind wir nach diesen Forschern durchaus noch im unklaren. Sie konnten mikroskopisch nirgends ein Anzeichen einer bakteriellen Invasion
13*
196 Herpes zoster ophthalmicus.
entdecken. Allerdings haben diese Autoren aus Furcht, das Präparat für andere Zwecke zu zerstören, keine Kultivierungsversuche angestellt, was wir bei dem reichhaltigen Materiale sehr bedauern. Nach Ansicht der letztgenannten Forscher scheint das den Herpes bewirkende Agens eine spezifische ,, Attraktion" zu dem Spinalganglion zu besitzen, genau so, wie die ebenfalls unbekannte Ursache der akaten PoHomyelitis zur Substanz des Vorderhorns. He ad und Campbell haben auch festgestellt, daß unter den Spinalganglien am häufigsten diejenigen affiziert würden, welche von den Eingeweiden her durch einen Ast des Sympathikus Erregungen zugeleitet bekämen. Weiterhin sei der Um- stand sehr zu beachten, daß die Spinalganglien zwei Hauptgruppen von Zellen enthielten, 1. große granulierte Nervenzellen und 2. kleinere. In manchen Spinalganglien prävalierten die großen, in anderen die kleinen Zellen. Nach ihrer Ansicht scheine das toxische Agens, welches den Herpes zoster hervor- ruft, nicht nur eine Affinität zum Spinalganglion zu besitzen, sondern besonders zu denjenigen, welche überwiegend die Zellen des kleineren Typus enthalten, welch letztere ihre Portsätze zu den kurzen Fasern der Hinterstränge senden. Nun scheinen diese kleinen Zellen wahrscheinlich der Schmerz- leitung zu dienen. Daher käme also der intensive Schmerz, welcher eine Zosterattacke begleite.
Das Eesume dieser beiden Autoren geht dahin, daß sie nicht glauben, die Zostereruption sei die Folge einer Zerstörung spezieller trophischer Nerven, sondern bestehe in einer intensiven Irritation der Zellen im Gan- glion, welche gewöhnhch der Funktion des Schmerzes dienen, besonders desjenigen Schmerzes, der durch viszerale Impulse hervorgebracht werde.
So sehen wir, daß die allerneueste Arbeit eine Stütze für die Bären- sprungsche Annahme, die Ursache des Zoster hauptsächhch in Verände- rungen der Spinalganglien zu suchen, geliefert hat. Immerhin sind aber nach unserer Ansicht die von einem so kompetenten Forscher wie Eisenlohr er- hobenen Befunde nicht aus der Welt geschafft, daß auch ohne Ganglien- erkrankung der Zoster auf rein neuritischer Basis entstehen kann.
§ 201. Wie die Hautaffektion dabei zu erklären ist, darüber sind verschiedene Ansichten zutage gefördert worden, die sich mit denjenigen ülier die trophischen Störungen (siehe S. 138) im allgemeinen annähernd decken. Hervorheben müssen wir nur noch, daß Friedreich (658) zur Erklärung der Herpeseruption eine propagierende Entzündung des Nerven annahm, welche von der ursprünghchen Stelle des Eeizes innerhalb und längs der Nerven- verzweigungen bis in die terminalen Ausläufer desselben in die Haut fort- krieche, auf das Gewebe der Haut übergehe und hier die betreffenden Ent- zündungen hervorrufe. Friedreich stützte sich auf die von Daniellsen, Wyß und Haight gefundenen Veränderungen der Hautnerven. Diese An- sicht findet neuerdings eine Bekräftigung namentlich duicli die auf S. 190 mitgeteilte Dubl ersehe Beobachtung und ist auch schon früluT ihirch Bohn ''fißO) ausdrücklich bestätigt worden.
Herpes zoster oplitliHlinicus. 197
§ 202. Gegell diese Ansicht winde inniici- <^clt('H(l griiiaclit, daß das Fehle n der iiiotorischen Störung l)eiin Zoster o})hthahiiic\is mit einer Entzündni;g eines ])eiipheren Nerven, in %veleheni die niotoiisclien Fasern mit den sensiblen xcrmiseht Nciiaut'eii. nicht in Minklaiig zu hiiiigeii sei, natiiilich abgesehen von dem I. und Jl. Aste des Trigeniinus, der ja mn; sensible Fasern entliält. Indessen gibt es aber doch eine Reihe von Herpes zoster-Fällen, in welchen aus- gesprochene, in der Hegel von Atrophie begleitete motorische Lähmungen beobachtet wurden, wie dies Ebstein (tKil) in der von uns schon zitierten Arbeit besonders hervorgehoben hat. In vier Fällen (von Jones, Walter, Joffrey) handelte es sich um Herpes zoster mit Schmerzen, Atrophie und Bewegungs- störungen in Nerven, welche zu dem gleichen Nervenplexus, und zwar dem Plexus brachiaüs gehörten. Hardy sah einen Zoster des Ischiadikus, bei dem nach der Periode des Schmerzes eine vollkommen amyotrophische Lähmui;g der Wadenmuskulatur eintrat. In einzelnen Fällen von Herpes zoster be- >chränkteii sich, wie Ebstein sagt, die Nervenerscheinungen nicht auf den- ^elben Nervenplexus, in welchem das Exanthem sich entwickelte, sondern ver- breiteten sich in solcher Weise und solcher Ausdehnung, daß an eine Beteihgung des Zentralnervensystems gedacht werden mußte. Eljenso wie im Bereiche der Eückenmarksnerveii, können auch im Bereiche der Hirnnerven bei Herpes zoster Lähmungen auftreten, und zwar handelt es sich hier, so weit bis jetzt bekannt, teils um Lähmungen im Gebiete der Augennerven, teils im Gebiete des Nerv, facialis (vgl. S. 182).
Trotz dieser Tatsachen lehrt aber ein genaues Eingehen auf die Fälle, daß der Sitz der Lähmung und der Hautaffektion sehr oft nicht in das Be- reich desselben Nerven fallen. Folglich könne der Herpes zoster nicht in direkte Abhängigkeit zu den motorischen Fasern gebracht werden. Dasselbe kann man auch von den sensiblen Fasern sagen, weil der Zoster durchaus nicht selten mit geringfügiger Sensibilitätsstörung zustande kommt, und weil, wie Ebstein mit Recht hervorhebt, trotz der schwersten Sensibilitätsstörungen, und besonders trotz der heftigsten Neuralgien, es erfahrungsgemäß meist nicht zu der Entwicklung eines Herpes zoster zu kommen pflegt. Es besteht überhaupt keine Kongruenz in der Intensität des Herpes zoster und der den- selben begleitenden Neuralgien. Ebstein hält es daher für das W^ahrschein- lichste, vasomotorische Störungen anzunehmen, welche infolge der Nervenläsion entständen, und wodurch die Anpassungsfähigkeit der Haut- gefäße verringert würde. In Übereinstimmung mit v. Recklinghausen (662), welcher gleichfalls diese Ansicht vertritt, nimmt er auf Grund des Entstehens, sowie des Verlaufs des Herpes zoster an, daß es sich dabei nicht um eine Lähmung der Gefäßverengerer , sondern um eine Reizung dei Gefäß- er weit er er handle.
Das klinische Faktum der Seltenheit der motorischen Lähmungen beim Herpes erklärt Ebstein dadurch, daß die krankmachende Noxe einerseits nur lok^l die in der Haut verlaufenden Nervenbahnen treffe, andererseits aber, wenn sie nicht lokal, sondern durch Aufnahme in die Säftema^se auf
198 Herpes zoster ophthalraicus.
den Gesamtorganismus wirke, auf einer größeren Vulnerabilität der vaso- motorischen und sensiblen Nerven beruhe.
§ 203. Die Ebsteinsche vasomotorische Theorie, die schon viel früher in anderem Sinne von Eulen bürg (564) und Landois (665) als vaso- motorische Lähmung (siehe früher) aufgestellt worden war, wurde neuerdings durch Abadie (663) in einem Vortrag gestützt, den wir deshalb hier ausfiUir- licher nach einem Eeferate mitteilen, da er auch die von Brissaud vertretene, interessante Ansicht über den Herpes wiedergibt, die übrigens neuerdings von Bourneville und Boncour (664) bestritten wird.
Nach Abadie galt bis in die neueste Zeit der Herpes zoster als das Eesultat einer trophischen Störung, deren Ursache man in krankhaften Ver- änderungen der zu dem befallenen Hautbezirke hinziehenden sensiblen Nerven suchen zu müssen glaubte; man faßte diese so ziemlich von allen Ärzten ge- teilte Anschauung in die Worte zusammen: ,, Herpes zoster ist die auf der äußeren Haut sichtbare Manifestation einer Neuritis". Erst Brissaud trat dieser bis dahin ohne Widerspruch gebliebenen Anschauung entgegen, indem er darauf hinwies, daß der von den Herpesbläschen befallene Hautbezirk sich nicht immer mit der Endausbreitung der entsprechenden sensiblen Nerven decke, und wobei er der Hypothese eines medullären Ursprungs dieser Er- krankung Aufdruck gab. Ausgehend von der entwicklungsgeschichtlichen Tatsache, daß sich das Rückenmark aus einer Reihe aufeinanderfolgender, relativ voneinander unabhängiger Segmente, sogenannter Metameren. aufbaut, suchte Brissaud zu beweisen, daß beim Herpes zoster die Hauteruption nicht der Ausbreitung der sensil3len Nerven folge, sondern daß dieselbe in dem Be- zirke, der von der erkrankten Rückenmarksmetamere seine Nerven bezöge, zum Ausbruch komme; dieser v^on einer Rückenmarksmetamere versorgte Haut bezirk sei aber oft ein ganz anderer als der. welcher dem Verlauf und der Ausbreitung der sensiblen Nervenfasern entspreche.
Dieselbe Hypothese des Fortbestehens selbständiger Rückenmarksmeta- meren im postembryonalen Leben hatte Brissaud auch zur Erklärung ge- wisser eigentümhcher Sensibilitätsstörungen, die man bei Rückenmarks- erkrankungen, insbesondere bei der Syringomyelie, beobachtet, verwendet. Die durch Kreishnien begrenzten anästhetischen Zonen — man hat sie handschuh-, manschetten-, sockenförmig genannt — lassen sich allerdings nur schwer auf Störungen, die die peripheren Nerven treffen, zurückf ülu'en : hier hat der Gedanke, die befallenen Bezirke entsprächen einer in ihrer Funktion l)eein- trächtigten Rückenmarksmetamere, viel Bestechendes für sich; wolle uian aber diese ,,Metamerentlieorie" auch auf den Herpes zoster anwenden, so ginge man, glaubt Abadie, von unrichtigen Anschauungen über das Wesen dieser Erkrankung aus. Seine Ansicht geht nun dahin, daß, entgegengesetzt der allgemein herrschenden Auffassung, der Herpes zoster weder auf einer krankhaften Veränderung der peripheren sensiblen Nerven, noch auf einer Läsion des' Rückenmarks beruhe, sondern daß er ein/ig und allein in einem krankliaften Zustande der kleinsten Arterien untl di-r vaso-dilatatorischen
Herpes zoster oplitlialmicus. 199
Nerven, die den von der Hautcniptioii hct'aJIciicii IJc/irk versorgen, seine Erklärun«^ finde.
Im a-llgeiiieineii Ncrliet'cii die arteriellen (lefäüe \V(Mii}jfteiis eine gewisse Strecke lang zusammen mit den sensiblen Nerven, und dies sei der Grund, warum man den Her])es zostei', der in Wirklichkeit seine eigentliche Ursacli(* in einem anormalen Zusta,nd der Gefäße lial)e, auf nervöse Störungen zurück- geführt wissen wollte. Da aber nun an bestinnnten Stellen die Gefäß Verzweigungen sich nicht mit den Endausl)reitungen der sensiblen Nerven decken, so sahen die, Welche den Herpes zostei' auf nervöser Basis zustande konnnen ließen, in den von der anatomischen Verteilung der sensiblen Nerven abw^eichenden Eruptiont'n Unregelmäßigkeiten, wegen welcher, wie erwähnt, Brissaud zu der Metanierentheorie seine Zuflucht nahm. Diese Theori(^ wäre indessen un- nötig, und der Beweis, daß sich l)eim Herpes zoster die Hauteruption entlang der Gefäße und nicht der Nerven ausbreitet, sei nicht schwer zu führen.
Die Eruption bei Herpes ophthalmicus breite sich vertikal über die Stirn bis in die Nähe der Mittellinie aus, folge also scheinbar dem Nerv, frontahs und supraorbitalis; manchmal werde auch die Nasengegend derselben Seite, oder das Auge selbst befallen. Weitgehende, schwer heilbare Hornhaut- ulzerationen als Folge von Bläschenbildung auf der Hornhaut seien bekanntlich kein seltenes Vorkomnmis,
Beruhe nun der Herpes zoster ophthalmicus wirklich auf einer einfachen Entzündung des Nerv, trigeminus, wie solle man sich dann erklären, daß sich die Erkrankung gerade an der beschriebenen Stelle lokalisiere? Warum werde bei einer Entzündung, die den Nervenstamm treffe, gerade nur immer ein Ast dieses Nerven und immer derselbe in Mitleidenschaft gezogen? Warum bleibe der Hautbezirk, der von den beiden anderen Ästen des Trigeminus, dem Ramus supramaxillaris und inframaxillaris, versorgt werde, immer von der Bläschen- bildung verschont ?
Die Hypothese Brissauds, daß Varolsbrücke und das verlängerte Mark zusammen eine Metamere bildeten, in der der Ursprung des gesamten Trige- minus und der anderen benachbarten Nerven enthalten sei, passe schlecht zu der Tatsache, daß die Hauteruption sich auf das Verteilungsgebiet des Ramus ophthalmicus des Trigeminus beschränke. Zur Unterstützung der Bris Saud sehen Hypothese habe man einzelne Fälle von Herpes zoster des Kopfes angefülnt, in denen die Eruption sich weiter als sonst ausdehnte; doch seien diese Fälle von Herpes zoster cephahcus so außerordentlich selten, daß sie eigentlich neben dem gewöhnhchen Herpes zoster ophthalmicus. dem wir so häufig begegneten, gar nicht in Betracht kämen.
Nach Abadies Theorie indessen müsse die Eruption dem Haut- bezirk entsprechen, der sein Blut von der Arteria supraorbitalis, frontalis und manchmal auch nasalis beziehe, was übrigens wirkHch der Fall i>t.
A^adie denkt sich den Vorgang folgendermaßen: Im Schädehnnern verlaufen Fasern des Nerv, sympathicus, die vom Plexus caroticus
200 Herpes zoster ophthalmicus.
stammen und ihren Ursprung im Ganglion cervicale supremum haben, zusammen mit dem Stamme des Trigeminus und sind mit demselben ver- flochten. Diese sympathischen Fasern ziehen nach den von der Arteria Ophthal mica ausstrahlenden Arterienstämmen, um sich in deren Wandungen zu verbreiten. Die Endverzweigungen der Arteria ophthalmica sind die Arteria supraorbitalis, frontalis und nasalis. Ein entzündlicher Prozeß, der im Schädelinnem den Stamm des Trigeminus oder das Ganglion Gasseri treffe, werde aber nun notwendigerweise auch die diesen Nerven be- gleitenden sympathischen Fasern, welche, nur oberflächlich mit genanntem Nerven vereinigt, ihre eigene, wohl differenzierte Individualität beibehalten haben, befallen müssen. Die Entzündung der rein sensiblen Elemente habe Stönmgen im Gefolge, die in Hyperästhesien und Anästhesien ihren Ausdruck fänden : die entzündliche Heizung der vasodilatatorischen sympathischen Fasern führe zu einer dauernden, übermäßigen, bis zur Ruptur der Kapillarwände gehenden Erweiterung der von diesen Fasern versorgten kleineren Arterien. Auf diese Weise erklärten sich sowohl der Sitz der Eruption, der nicht genau der Endausbreitung des ersten Trigeminusastes, sondern vielmehr dem Ver- lauf der denselben begleitenden Arterien entspreche, als auch die trophischen Störungen, die beim Herpes zoster ophthalmicus nicht bloß im Aufschießen von Bläschen, sondern auch in einer Schwellung der Haut, die manchmal sogar ein erysipelartiges Aussehen bekommen könne , beständen. Jetzt sei auch verständlich, warum der Herpes sich scheinbar nur auf den Verbreitungs- bezirk des ersten Trigeminusastes beschränke und die von den beiden anderen Ästen versorgten Gebiete frei lasse. Die vasodilatatorischen Nerven, die die Arterien dieser Gegend versorgten, hätten nämlich einen anderen Ursprung, als die der Arteria ophthalmica, sie stammten nicht vom Ganglion cervicale supremum, sie durchliefen nicht das Schädelinnere und würden von keinem krankhaften Prozeß, der den Trigeminus befalle, in Mitleidenschaft gezogen. Die sensiblen Störungen träten beim Herpes zoster in den Hintergrund, und wenn der Trigeminus an der Bläscheneruption beteiligt sei, so wäre er es nur durch die ihn begleitenden sympathischen Fasern.
Eine weitere Stütze finde seine Anschauungsweise in dem Verhalten des Herpes zoster der Brust. Nach seiner Theorie dürfe hier die Bläscheneruption nach oben den dritten Zwischenrippenraum nicht überschreiten; die die drei ersten Zwischenrippenräume versorgenden Arterien stammten nämlich nicht von der Aorta, sondern von der Arteria subclavia; der Ursprung dieser obersten Zwischenrippenarterien, sowie der dieselben begleitenden vasomotorischen Nerven, sei also wohl zu unterscheiden von dem der anderen Zwischenrippen- arterien, die direkt von der Aorta kämen. Wie nun allgemein bekannt, blieben auch wirklich V)eim Herpes zoster der Brust für gewöhnlich die drei obersten Zwischenrippenräume von der Eruption verschont.
Diese seine Theorie mache aber uns niclit bloß jene scheinbaren Anomalien in der Lokalisation der Herpeseruptionen verständlich, Anomalien, für welche die einen rein nervösen Ursprung des Herpes zoster annehmenden Theorien
Herpes zoster ophthalmicus. 201
eine befriedigende Erkläinug /u j^chcii iiichl iinstaniU' wäicn, sir seien auch von weit größerer Tragweite, indem sie den scnsil)len Nerven eine ilmen nicht zugehörige Eollc nehme und den Sym])athikus wieder in seine 1^'chte einsetze. Der Sympathikus icgele und leite die J'jiniUining in allen doi Bezirken, in welche sich seine Verzweigungen erstreckten, sei es, daß es sich um Ein- geweide, sei es, daß es sich um äußere Haut handle.
Abadies Theorie erkläre auch das Zustandekommen gewisser F<nnien von Herpes zoster oiihflialmicus, von denen Brissaud einzelne Beispiele erwähnt liabe, und die durch liinzutretende Hemiplegien in ernster Weise kompliziert würden. Zur Erklärung dieser Vorkommnisse li(d3en alk' nervösen Theorien im Stiche, während es bei Annahme seinei- 'ÜKorie jeielit ver- ständlich würde, wie übermäßige Erweiterung gewisser kleiner Hiiiiarterien zu Rupturen eben dieser Gefäße und zu Blutungen in ihrem Verbreitungs- bezirke führe.
Einen letzten Beweis für seine Theorie sieht er in der Wirksamkeit des schwefelsauren Chinins, in regelmäßigen und hohen Dosen dargereicht, bei Herpes zoster ophthalmicus; Chinin sei aber ein Mittel, dessen wesenthchste Wirkung in Gefäßverengerung, l)eruhend auf Sympathikusreizung, [gestände.
§ 204. Es sei hier besonders hervorgehoben, daß schon vor 18 Jahren durch Barth (666) die vasomotorische Theorie eine Zurückweisung erfahren hat. Nach demselben sei diese Theorie überhaupt nicht imstande, die Er- scheinungen zu erklären, denn Ischämie der Haut durch Kontraktion der kleinen Gefäße infolge von Nervenreizung sei nicht leicht zu erzeugen, geschweige denn für längere Zeit zu halten. Außerdem führe dieselbe nicht zu Nutritions- störungen der Gewebe, wie Versuche von 0. Weber bewiesen. Auch eine Erweiterung der Gefäße reiche zur Erklärung der Erscheinungen nicht aus. Denn eine passive Erweiterung der Gefäße könne, wie die Durchschneidungs- versuche des Sympathikus bewiesen, allerdings eine dauernde Hyperämie und diese bei längerer Dauer Hypertrophie oder Atrophie der Gewebe hervorrufen, niemals aber eine wirkhche Entzündung. Eine aktive Hyperämie aber, welche das Anfangsstacüum der Entzündung darstelle, sei nur ein sekundäres Phänomen, bedingt durch Irritation der intervaskulären Elemente (Charcot).
§ '205. Aus alledem dürfte zur Genüge sich das Bedürfnis der ^lehrzahl der neueren Autoren erklären, eine Störung der sog. trophischen Nerven als Ursache der Hauteruption des Zosters anzunehmen. Zum näheren Verständnis des Vorganges weist Lesser (667) auf eine Vermutung hin, die zuerst von Neisser und Weigert (668) ausgesprochen worden ist. Als wahrscheinliche Ursache der entzündlichen, eitrigen Affektion beim Zoster wird von ihnen das durch nervöse Momente bedingte Absterben oberflächlicher Teile angesehen. Dadurch könnten Infektionsstoffe eindringen, und diese schließhche Eiterung der Bläschen bedingen. Lesser meint sogar, davon ganz absehen zu können. Denn das Entstehen zahlreicher kleinster Nekrosen genüge allein schon für die Erklärung des Zustandekommens der Zostereruption. Jeder
202 Herpes zoster ophthalmicus.
dieser abgestorbenen Teile wirke als Entzündungsreiz auf seine Umgebung, die nun mit Hyperämie, Exsudation und den übrigen Erscheinungen der Entzündung auf diesen Reiz antworte. Daß es in der Tat durch nervöse "Störungen zum Absterben von bestimmten Teilen kommen könne, sei eine iängst bekannte Tatsache (Decubitus acutus bei gewissen Rückenmarks- krankheiten, besonders bei schweren Rückenmarksverletzungen). Lesser fülnt als prägnanten Beweis für seine Ansicht den gangränösen Zoster an. Die gangränösen Schorfe ließen sich nicht, wie dies Kaposi will, einfach als Zerwülilung durch Hämorrhagie erklären, denn bei anderen Krankheiten, Purpura, Skorbut kämen viel umfangreichere Blutungen in die Kutis und Subkutis vor, die nur in seltenen Fällen zum Absterl^en und zur Ulzeration führten. Das gleichmäßige Auftreten der Nekrose auf allen Stellen der Zostereruption weist nach Lesser mit Notwendigkeit auf eine zentrale Veranlassung hin.
§ 206. Was nun unsere Ansicht lietrifft, so neigen wir trotz der neuesten Forschungen von He ad und Ca mpbell der Ansicht zu, daß es sich beim Herpes zoster um einen vorwiegend neuritischen Prozeß handelt, wenn natürlich auch in vielen Fällen eine Affektion der Spinalganglien dabei gefunden wird. Gerade die von uns beim Herpes zoster ophthalmicus studierten Verhältnisse drängen uns zu dieser Auffassung, weil sich der Herpes ophth. häufig mit Lähmungen motorischer Nerven kombiniert. Der Okulomotorius steht mit dem Trigeminus direkt im Ganglion ciliare in Konnex; mit dem Abduzens und Trochlearis dagegen besteht keine Anastomose des Quintus. Im Sinus cavernosus aber liegen besagte Nerven (siehe Bd. I, S. 423, Fig. 83) ganz in der Nähe des L Quintusastes, so daß ein neuritisclier oder perineuritischer Prozeß von dem einen Nerven unmittelbar auf den anderen übergreifen kann, ebenso wie am Apex orbitae. Die häufige Kombination des Herpes zoster occipito coUaris mit Fazialislähmung läßt nur die Deutung zu, daß mehrere Nerven unter dem Einfluß einer gleichen Schädlichkeit neuritisch erkranken, oder daß der neuritische Prozeß per continuitatem sich auf dem Wege der Anastomosen zwischen den Nerven sich fortpflanzt.
Auffallend ist allerdings, daß der Zoster sich am häufigsten zu einer Mononeuritis, sehr selten zu einer Polyneuritis gesellt. Wie aus dem Eisen- lohrschen Befunde hervorgeht, scheinen perineuritische Formen l)esonders zum Zoster zu disponieren. Auch die Schmerzhaftigkeit weist mehr auf die perineuritische, event. interstitielle, als parenchymatöse Erkrankung hin.
Wie nun das Wesen der trophischen Störungen selbst zu erklären sei, werden wir nach der Besprechung der Keratitis neuroparalytica ausführlicher darlesren.
Ätiologie des Herpes zoster, 203
Die Ätiologie des Herpes zoster.
§ '201. Wie schon ciwälmt. iiflimni die neuesten Autoreu He ad und Campbell an. daß der Herpes zoster eine akute Infektionskrankheit sei, die (in Analoii;()n in der akuten Poliomyelitis habe. Zweifellos </\\)t es eine große Zahl von Zosterfornien. die infektiöser Matur sind; dies geht auch aus dem Umstände hervor, daß nicht nur im Verlaufe bekannter Infektions- krankheiten diese At'fektion auftritt, sondern auch daraus, daß nia-n ein endemisches und epidemisches Auftreten beobachtet hat.
So beschrieb im vorigen Jahre Reilly (669) eine Serie von 14 Fällen von Herpes zoster intercostalis. Diese Epidemie war durch Fieber, Frost- schauer, neuralgische Schmerzen ausgezeichnet. Kaposi (1. c. 360) sagt, daß die Gürtelkrankheit sich in gewissen Jahreszeiten in größerer Zahl zeige, ge- wöhnlich zu der Zeit, wo auch Lungenentzündungen, Erysipel und Erytheme sich in häufigen Fällen i)räsentieren; während in manchen Monaten gar keine oder nur sporadische Erkrankungen vorkämen. Für diesen Zoster epide- micus scheine vielleicht tnn miasmatisches Kontagium als Ursache supponierbar. Hyboi'd (445) gibt an, daß der Zoster am häufigsten im Früliling und Herbst auftrete, v. Wasielewski (670) hat den Herpes zoster direkt unter die Infektionskranldieiten eingereiht.
Eine vielfach l)etonte Analogie des Herpes zoster mit den Infektions- kranldieiten besteht auch darin, daß das Lidividuum fast immer nur einmal im Leben davon befallen wird, wenn auch vereinzelt Fälle von mehrfachen Rezidiven l^ekannt geworden sind, wie wir im Kapitel über den Verlauf des Zoster ophth. gesehen haben. (Vgl. S. 184.)
Xeuerdings sieht man nicht selten einen Herpes bei einer Influenza auftreten.
So beobachteten auch wir in jüngster Zeit l)ei einer Frau, die unter den typischen Erscheinungen einer Influenza erkrankt war, einen Herpes zoster.
Jorisenne (671), Abrahamez und Bowman schreiben den Zoster dem Eheumatismus zu, zumal da die Einwirkung der Kälte als einzige Gelegenheitsursache in vielen Fällen eruierbar erscheint. Hybord (445) spricht es di)'ekt aus. daß nach seiner Ansicht die ^lehrzahl der Fälle von Herpes zoster ophthalmicus durch den Einfluß der Kälte entstanden sei.
§ 208. Wenn somit für eine große, ja vielleicht für die überwiegende Zahl der Zostererkrankungen als ätiologisches Moment eine infektiöse Ursache angenommen werden kann, so gibt es gemß auch eine Reihe von Fällen, in denen die Annahme einer rein toxischen Ursache viel begriüideter und näher hegend erscheint. So hat man des öfteren Zostereruptionen bei In- dividuen beobachtet, während sie längere Zeit Arsenik einnahmen. Satt- ler (308) urd Leudet (801) beobachteten einen Zoster ophthalmicus nach Koklenoxyd Vergiftung. Ebstein (661) weist darauf hin, daß auch Autointoxikationen in der Ätiologie des Zosters eine Rolle spielen
204 Ätiologie des Herpes zoster.
können: So habe man vielfach von emem gichtischen Herpes zoster gesprochen.
Auch ein so hervorragender Beobachter wie Griesinger (672) weist auf Beziehungen zwischen Herpes und, Stoffwechselkrankheiten hin. Trousseau (673) beobachtete bei einer gichtischen Dame einen Herpes lumbalis.
Wir selbst sahen bei zwei Herren mit ausgesprochener Gicht einen Herpes zoster intercostalis; bei einem anderen Gichtiker einen Herpes frontalis gangränosus, bei zwei Diabetikern einen Herpes zoster intercostalis und bei einem dritten einen Herpes ophthalmicus.
Wenn es auch sehr schwer ist, einwurfsfrei den Kausalnexus in solchen Fällen, wo eine sonstige ätiologische Ursache nicht nachweisbar ist, dar- zutun, da ein Herpes auch ganz spontan auftreten kann, so sind zwei Be- obachtungen Ebsteins (1. c. S. 533) sehr bemerkenswert, da sie den Ein- fluß einer toxischen Noxe auf die in Rede stehende Affektion in helles Licht setzen.
Es handelte sich um zwei Brüder, einen 3jährigen und einen älteren. Beide hatten Miesmuscheln gegessen. Der jüngere bekam epigastrische Schmerzen und Erbrechen. Am folgenden Tage entwickelte sich ein Herpes thoracicus sinister mit einigen Bläschen auf der Hälfte derselben Seite. Der ältere Bruder hatte eine allgemeine Urticaria, also diejenige Angioneurose der Haut, welche bei dieser Vergiftung am häufigsten vorkommt.
§ 209. Eins der häufigsten ursächlichen Momente des Herpes zoster ist das Trauma. So hat Charcot schon im Jahre 1859 einen Fall von rezi- divierendem Zoster im Bereiche einer Neuralgie des Unterschenkels und Fuß- rückens veröffentlicht, welche von einer 1848 erlittenen Schußverletzung des Oberschenkels herrührte.
Seitdem hat man öfter Zoster nach Läsionen peripherer Nerven beobachtet und beschrieben. So führte v. Bärensprung (649) eine Zostereruption im Gebiete des I. und IL Quintusastes nach Zahnextraktion an.
Besser (1. c.) beobachtete ebenfalls nach einer Zahnextraktion eine Bläscheneruption am Kinn und an der Unterhppe, [die er folgendermaßen erklärt: Durch einen mechanischen oder chemischen Reiz wurde in dem be- treffenden Ästchen des N. alveolaris inf. ein Entzündungsvorgang hervor- gerufen, der nun aszendierend auf diesen Nerven selbst überging und Fasern des N. mentalis ergriff].
Dor (478) berichtet von einem Zoster ophthalmicus nach Verletzung mit einem Baumzweig; ferner von einem anderen Zosterausbruch, der einige Tage nach einem Schlage mit einem Holzstück in der Region des N. infraorbitahs sich eingestellt haben soll. Jeffries (637) pubhzierte eine Beobachtung bei einem Manne, bei welchem nach einer Verletzung des oberen Orbitalrandes sich ein Zoster frontalis entwickelt hatte. Auch unser Fall L. S. 160 gehört hierher. Kurz, es ist zweifellos, daß durch äußere Einwirkungen auf den Nerven oder dessen InterverteV)ralganglion ein Zoster hervorgerufen werden kann.
Ätiologie des Herpes zoster. 205
§ 210. Eng an dieses ätiologische Moment dürften sich diejenigen Herpesausschiägc anschließen, bei welchen ein pathologischer Vorgang, sei er substantiell alteritTeiul, sei er nur bedrängend, auf Nerv oder Ganglion eingewirkt hat.
Hier vor alhnn sei auf den interessanten Fall Risenlohrs (siehe S. 189) hingewiesen.
Gerhardt hob als Entstehungsniögliclikeit des Herpes den Druck durcli dilatierte Blutgefäße hervor.
Klarer sind die Fälle, in welchen ein Krankheitsprozeß von einem be- nachbarten Organ auf ein Spinalganglion oder auf einen Nervenstamm übergriff.
So veröffentlichte Chandelux (676) einen Fall von Zoster des 2. und 3. Interkostahierven bei einem an Phthise verstorbenen Individuum. Bei der Sektion fanden sicii auf der Seite der Zostereruption zahlreiche pleuritische Adhäsionen gerade da, wo die erkrankten Ganglien lagen. Dasselbe konstatierte Bärensprung in einem seiner Fälle.
Auch Erkrankungen der Wirbelsäule spielen in der Ätiologie des Zosters eine Kolle. So pubUzierte Besser (652) zwei Fälle, in denen die Zostereruption in unmittelbarer Nähe der erkrankten Partie der Wirbelsäule aufgetreten war. Nach Ansicht des Autors ist nicht daran zu zweifeln, daß hier Erkrankungen der Intervertebralganglien vorlagen, die entweder durch direkte Fortleitung eines entzündlichen Prozesses von dem erkrankten Knochen her, oder auf mehr mechanischem Wege durch die Verlagerung der Wirbel entstanden waren.
Zu der Kategorie dieser Beobachtungen gehört auch der Fall Wagners (651) und ein analoger von Charcot (677). Im ersteren handelte es sich um Karies, beim letzteren um Karzinom der Wirbelsäule.
Salomon (678) hat eine partielle Zostereruption beschrieben, die durch Druck einer Knochenauftreibung auf den betreffenden Nervenstamm ver- ursacht worden ist. Ebenso können Geschwülste oder Kongestionsabszesse eine Eeizung auf Nerv oder Ganghon ausüben.
So sah Homer (679) im Verlauf eines Orbitaltumors ein pustulöses Exanthem im Bereiche des N. supraorbitalis; ferner beobachteten Schiffer und W^yß (680) einen Ausschlag an der linken Gesichtshälfte bei einem Sarcoma melanodes ossis sphenoidei.
§ 211. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, daß man bei Zerebral- affektionen, z. B. bei Hemiplegie Zoster auf der gelähmten Seite beobachtet hat. So sah Duncan (605) dies bei zw^ei alten Weibern. Die Lähmung trat mit der Bläscheneruption ein und verschwand gleichzeitig oder vor dem Ausschlag.
§ 212. Auch hat man bei Spinalaffektionen Zoster beobachtet, wie bei Tabes, Taboparalyse und bei der Syringomyelie.
§ 213. EndUch konstatierte man bei rein funktionellen Nervenerkran- kungen, so besonders bei der Hysterie, blasenartige Ausschläge, die man
206 Keratitis neuroparalytica.
als einen atypischen Zoster bezeichnet hat. Erst in a]lerjm:igster Zeit hat sich Bett mann (802) eingehend mit den Hautaffektionen der Hysterischen befaßt. Die Art des Auftretens, die Begleiterscheinungen an den betreffenden Hautstellen, sowie die speziellere Lokalisation legen die Beziehung zur Hysterie nahe.
Direkt hieran dürfte sich ungezwungen eine von wenigen Autoren (Hardy und Cazenave) vertretene Behauptung anschließen, daß auch Gemüts- bewegungen als ätiologisches Moment des Herpes zoster eine Rolle spielen können .
Die Keratitis neuroparalytica.
§ 214, Nachdem wir auf S. 133- — 145 das Wesen der trophischen Störungen im allgemeinen behandelt hatten, halten wdr es für notwendig, die Keratitis neuroparalytica im speziellen um so ausführhcher hier zu bearbeiten, weil gerade dieses Krankheitsbild am meisten Einblick in das Wesen der trophischen Störungen überhaupt gewähre, und weil man, trotz des immensen Fleißes so vieler Forscher auf diesem Gebiete, noch zu keiner übereinstimmenden An- sicht gelangt ist. Der ganzen Richtung dieses Werkes entsprechend werden wir dabei die Grundlagen der auf experimentellem Wege gewonnenen Theorien an der Hand des khnisch kasuistischen Materials eingehend prüfen, um uns schließlich derjenigen Ansicht zuzuwenden, die wir aus den so gewonnenen Gesichtspunkten für die w-ahrscheinlichste halten.
§ 215, Wir hatten gesehen, daß beim Herpes zoster ophth. nach An- gabe der zusammengestellten Beobachtungen rund ein Drittel der Fälle mit Hornhauterkrankungen kompliziert war. Es tritt nun zunächst die Frage in den Vordergrund, in welchem Verhältnisse bei den nicht mit Herpes zoster einhergehenden Trigeminusläsionen auf organischer Basis Hornhauterkrankungen gefunden werden.
Zur Beantwortung dieser Frage können sell)stverständlich nur die Fälle mit Sektionsbefund herangezogen werden.
Unter 170 Fällen von Trigeminusläsion mit Sektionsbefund laut Tabelle S, 231 wurden 64 mit Hornhauterkrankungen verzeichnet, darunter 2 Fälle mit Keratitis auf beiden Augen. Bei 106 Fällen war nichts vermerkt, oder die Angaben docli sehr zweifelhaft. Demnach würde also auch bei den Fällen von Trigeminusläsio]! ohne Herpes zoster ophth. in einem Drittel eine Kom- plikation mit Keratins neuroparalytica gefunden werden.
§ 216. Auch hinsichtlich der Frage, ob beim Herpes zoster ophth, die Hornhaut ganz von den gleichen Erkrankungsformen befallen werde, wie bei den Fällen von Trige minuserkrankung, welche nicht mit Herpes zoster einhergehen, ist dieselbe zu bejahen. Gerade hiefür hatten wir in allerjüngster Zeit einen geradezu beweisenden Fall zu beobachten Gelegeidieit, bei dem das prägnante Bild der Keratitis
Keratitis neiirojiaralytica.
207
neuio})aialvtica mit ausgeprägter Anästlicsic im T. und 11. 'rii^M'mimisaste ganz besonders liervortrat, während mir wenige, aber zweifellose Heipcsbläsclien im Gebiete des N. snpraorlälalis vorhanden waren.
E. R., 17 jähriges Dienstmädchen aus Hamburg, will sonst immer gesund gewesen sein. Vor vier Jahren hatte sie einmal Mandelentzündung, hie und da Anschwellung einer Lymphdrüse am Halse.
Kurz nach Weihiuvchten 1900 begann tlas reciite Auge zu tränen, jedoch ohne daß Schmerzen dabei vorhanden gewesen wären. Kinige Wochen s])äter traten Schmelzen in der rechten Seite des Kopfes, besonders des Morgens, auf.
Vor einigen Wochen ent- standen Bläschen auf der Stirn rechts im Gebiete des Nervus supraorbitalis, die Stirn wurde gefühllos, wie tot, die Haut da- selbst fühlte sich dick an. Kin paar Wochen s})äter wurde die rechte Backe in derselben Weise gefühllos, ebenso die Oberlippe und die Nase an der rechten Seite. Die rechte Unterlippe blieb frei.
Seit 14 Tagen klagt sie über Schmerzen im rechten Unter- kiefer, zugleicliDrüsenschwellung.
Sie will früher niemals eine ähnliche Affektion gehabt haben.
Herecütär ist dieselbe nicht belastet.
Status praesens. 16. III. 1901 : siehe Fig. 38.
Auf der rechten Stirn an der Haargrenze befinden sich fünf verschiedene große Borken, ferner im Kopfhaar im Supraorbitalis - gebiet drei kleine Borken. Auch auf der rechten Stirnhälfte sieht man noch die Reste von drei ganz kleinen Borken.
Im ersten und zweiten Aste des Trigeminus ist die Tast- und Schmerzempfindung aufge- hoben, ebenso die Temperaturempfindung. Die Störung der Sensibilität am Kopfe geht ungefähr bis zu einer Linie, die dem Tragus entspricht. Der Fazialis erscheint frei ; an der Zunge nichts Besonderes.
Das rechte Auge ist tränenreicher als das linke; die Kornea völlig unempfindlich, es fehlt jegliches Blendungsgefühl. Die Konjunktivalschleimhaut des rechten Unterlides ist total unempfindlich bis auf einen kleinen Bezirk um den inneren Tränenpunkt. — Die Conjunctiva bulbi ist stark injiziert und gerötet, ebenso die Conjunctiva palpebrarum. Es besteht jedoch keine Chemosis (siehe Fig. 39), Die rechte Lidspalte ist enger als die linke (siehe Fig. 38), die Spannung des rechten Auges geringer als die des linken.
Fi!.
:>,s.
E. R., ITjähriges Mädchen. Rechts Keratitis neuro-
paralytica. Anästhesie im I. und II. Trigeminusaste.
Geringer Herpes zoster frontalis an der Haargrenze
rechterseits.
208 Keratitis neuroparalytica.
Es besteht Keratitis neuro paraMica: Ringsum ist der Rand der Hornhaut in einer Ausdehnung von 3 — 4 mm zwar noch durchsichtig, so daß man den durch Atropin erweiterten Pupillenrand gerade noch sehen kann, jedoch ist aber auch hier bei Besichtigung mit dem Hornhautmikroskop überall eine parenchymatöse Trübung des Hornhautgewebes vorhanden. Von allen Seiten schicken sich kleine Gefäßchen an, den Sklerokornealrand zu überziehen. Die ganze zentrale Fläche der Hornhaut (siehe Fig. 38) ist milchig weiß getrübt, der Epithel- schicht verlustig und schneidet vermittelst eines scharfen, weißlich infiltrierten Randers scharf gegen die periphere Hornhautzone ab.
Die Fläche dieser der Epithelschicht beraubten Partie ist uneben, aber doch glänzend und zeigt inselförmig noch dichtere Trübungen.
Auf der peripheren Hornhautzone, und namentlich nach unten, wird durch größere und kleinere Bläschen ebenfalls eine Unebenheit der Hornhautoberfläche hervorgebracht.
Fig. 39. Fig. 40.
Rechtes Auge:' Keratitis neuropara- Linkes normales Auge von Fall E. R.,
lytica. Fall E. R., Fig. 38. Fig. 38.
Die Augenmuskeln sind frei.
Die rechte Pupille ist maximal durch Atropin erweitert.
Es besteht keine Retractio bulbi, keine Abflachung der Wange, kein halbseitiger Schweiß.
Die Mundschleimhaut der rechten Seite des Oberkiefers ist total unempfindlich gegen Nadelstiche, ebenso die Nasenschleimhaut der rechten Seite.
Auffallend ist eine Exkoriation des rechten Nasenloches, aus dem hie und da etwas Blut fließt, siehe Fig. 38.
Zähne: normal.
Nervensystem sonst normal.
21. III. 1901. Unter der Behandlung des Auges mit Jodoformbestäubung und Schutz- verband vaskularisierte sich die Hornhaut und nahm der Epitheldefekt eine querovale Form an, genau, wie wir eine solche bei dem S. 211, Bd. I erwähnten Falle von Keratitis neuro- paralytica beobachtet hatten.
Die vasomotorische Erregbarkeit auf der Brust haut erhöht. Auf der rechten Stirn bleibt ein Strich längere Zeit als anämischer Eindi'uck bestehen, als auf der rechten Backe.
Die Sensibilität der Kornea ist für Tast- und Schmerzeindrücke total aufgehoben. Die Rötung der Konjunktiva zeichnet sich dadurch aus, daß das oberflächliche Gefäßnetz ohne
Koi-atitis nouroparalytica. 209
irLrciKlwcIclic xcrmchitc Koiijuiiktivalsckrctioii und ohne clieiiiotischo Scliwellung stark ge- füllt ist. Tiefe pcrikoniealc Injektion ist nieht vorhanden.
Die Tränensekretion, anfangs vermehrt, ist heute nach sechstägiger Behandlung mit Jodofortneinstäuhungen, Atro])in und feuehtwarmem ( )kklusivverl)and beiderseits gleich \\nt\ nicht vermehrt. Die ])eri])here Hornhautpartie ist sehr viel (hirchsichtiger geworden. Mild die Stelle des Kpitheldefektes liat .sich in der Richtung von oben nach unten verkleinert und zeigt nun ein in der Horniiautmitte befindliclies, querliegendes Oval, welches in seinem Zentrum, dem Hornhautscheitel entsprechend, eine sehr viel dichtere weiße Trübung er- kemu'n läßt, während deren LTmgel)ung sich schon aufzuhellen beginnt. Der Rand dieser nekrotischen Partie hat sich in den letzten Tagen verflacht, besteht aber immer noch aus einem die ganze Partie umgrenzenden helleren Saume.
^ '217. Wit> IxMin Herpos zoster ophth., so handelt es sich auch hier hei den ohne Herpes Acrlaufeiiden Fällen von Trigeniinusläsion im großen und gaii/en um lliiehenheiten der Hornhautoberfläche, oberflächliche imd tief- liegende Trübungen, oberflächliche und tiefgehende Geschwüre mit und ohne Peiforation, sowie um mannigfache Kond)inationen dieser Zustände bis zum vollständigen Zeifalle des Hornhautgewebes.
Horiiliautveränderiiiigcn bei Fällen von Trigeniinusläsion ohne Herpes zoster oplithalniicns.
a) Trübungen der Hornhaut im allgemeinen :
Feri-iei' (496) berichtet über einen Fall von isolierter totaler Trigeminuslälimung. Es bestand leichte Korneatrübung mit Iritis.
Simon (370). Tumor, >Spindelzellensarkom. Trül)ung der Hf)rnhaut. — (Vgl. S. 117.)
Oppenhei ni (345). Tuberkel. Trübung der linken Hornhaut in ihrer unteren Hälfte. (Vgl. S. 108.)
Long und Egger (336). Die Hornhaut getrübt. (Vgl. S. 104.)
Morton (.340). Meningitis basilaris. Die Medien des Auges trüb. (Vgl. S. 107.)
P. Meyer (.3.52). Beginnende Keratitis (!). (Vgl. S. 109.)
b) Oberflächliche Trübungen kombiniert mit parenchymatösen:
Jany (494). Die Kornea bis auf einen ca. ^/^ mm breiten freien Saum am Skleralbord fast gleichmäßig graulich weiß getrübt, die getrübte Partie ist von dem noch klaren Randteil durch einen flachen Geschwürsgraben abgegrenzt und an ihrer Oberfläche uneben. Die vordersten Epitliellagen sind aufgequollen und stellenweise abgestoßen. Bei seitlicher Beleuchtung und Lupenvergrößerung löst sich die Trübung in eine große Anzahl kleinerer und größerer graulich-weißer Nester auf, die mehr in den oberflächlichen Schichten der Kornea liegen, und in einzelne grauen Linien, die mehr den tieferen Lagen angehören.
Eigene Beobachtung: Frau L., 52 Jahre alt. Metastatisches Karzinom an der Schädelbasis.
Auf der ganzen Oberfläche der Kornea bestand eine leichte Trübung, Schwellung und Abstippung der Epithelschicht, und daneben, stellenweise über die ganze Hornhautfläche zerstreut, sehr kleine stecknadelspitzgroße Bläschen unter der Oberfläche des Korneal- epithels. Nach unten außen befand sich radienförmig eine ^ cm lange strichförmige, ober- flächliche Trübung, die an einzelnen Stellen sich etwas erweiterte. Die Oberfläche der Kornea war absolut trocken und mit zähem Schleim bedeckt.
(Diesen Fall, dessen Obduktion wir machen konnten, werden wir später noch aus- führlich in diesem Kapitel mitteilen.)
Wnbraml-Saenger, Neurologie des Auges. II. Bil. I. Abteilung 14
210 Keratitis neuroparalytica.
c) Oberl'lächliclie Trübung' mit Epithelverlust:
A. V. Hii^pel (500 Fall I). Leichte Trübung der Kornea mit oborflächliclior Ab- schilferung des Kornealepithels (vgl. S. 129).
Schmidt-Ri mpler (600). Es wurde ein längs der Lidspalte verlaufender Epithel- verlust von eigentümlich trockenem Aussehen beobachtet, an dessen Ende sich immer von neuem gelbe Fäden ansetzten, die ziemlich viel Mikrokokken entlüelten. Hypopyon. Tiitis. Perforation. Irisprolaps. Trigeminuslähmung bei einem nSjährigen Manne mit Li])penkreb8.
(1) Oberflächliche Trübung mit oberilächlichem Geschwür:
Kutho (764). Auf der rechten Hornhaut, mehr in der unteren Hälfte imd etwas schläfenwärts gelegenes, ungefähr linsengroßes Geschwür, dessen leicht vertiefter Grund olierfläohlich getrübt ist. Die Iris ge.-chwollen und stark verfärbt. Das Kammerwasser ist getrübt. Rechts Trigeminuslähmung nach Schädelbasisfraktur.
Bonnard (675). Teils zentrale Trübungen, teils Geschwüre der Horiiliaui in einigen Fällen. Neuralgie im f^erciche des Trigeminus.
c) I'arenchvmatöse Trübungen:
Wertheim (681) fand bei einem Falle von Ti'igeminuslähnning i u tralamelläre Trübungen der Hornhaut. L\ies.
iSeeligmann (682). Hypopyon-Keratitis. Karzinom an der Schädelbasis mit Er- griffensein des Trigeminus.
i) Parenchymatöse Trübung mit oberilächlichem Substanzverlust:
Blessig (347). Kleiner zentraler Epitheldefekt mit darunter liegender streifiger Tiiibung des Gewebes (vgl. S. 108).
Luksch (683). Tiefe streifige Keratitis mit kleinem, oberflächlichem Substanzverluste, bei Trigeminuslähmung nach Gehirntumor.
g) Parenchymatöse Trübung kombiniert mit tiefem Kornealdefekt:
Fedoroff (684). Schuß in die Schläfe am 27. Juli. Am 29. Juli allgemeine Trübung der Hornhaut. Am 30. Juli Zunahme der Trübung. In ihrem unteren Teile einzelne gelb- liche Fäden. Das Epithel zerstört. 31. Juli: die untere Hälfte der Hornhaut des rechten Auges ist gelb gefärbt, beginnende Gescliwürsbildung, in der oberen Hälfte einzelne gelbe Flecken. 2. August: die Hornhaut des rechten Auges ist durch eitrige Entzündungsprozesse zerstört. 1. September: Leucoma corneae.
Biuns (685). Multiple Nervenläsion, dabei Quintuslähmung nach Basisfraktur. Die Hornhaut anästhetisch, durchweg getrübt, zeigte ein liegendes, ovales, typisches Lidspalten- geschwür, dabei besteht leichtes Hypopyon.
Eigene Beobachtung (vgl. Bd. I, S. 313).
Tumor der Basis in die Orbita hineingewuchert. Anästhesie in allen drei Ästen des Trigeminus. Links Tränensekretion aufgehoben. Links Ptosis. Linker Bulbus starr. Die f'onjunctiva sclerae links gerötet und geschwollen, auf der Mitte der Hornhaut zeigte sich in querovaler Form ein anfänglich seichter, immer tiefer werdender, schließlich bis an die Descemetis reichender, kraterförmiger Defekt mit schaiien Rändern. Die übrige Kornea parenchymatös getrübt, l^ieser kraterförmige Defekt war frei von Eiter und Gewebefetzen. (Fig. 41 und 42.)
Keratitis iicuioparalytica.
211
h) OI)(M'l'liiehli(*li('s Honihauisoschw iir :
Archci' {H8()). Iiini<s 'l'iiLjcMiinusliilinnm<j; iiacii Lucs, liildimy eines nmfangreiclicn lloinlunitiiesehwürs.
Ba iiibei'ijef ((IST). Ilcclits totale 'riij,'eiiiiiiuslälimuiiti. Jveciits lioinliautgcschwür.
i) (HM'rlliicIilirlicr Siiltshiii/,vnliis( komliiiiicH mit Unrein lloniliaiitseschwür:
Hey luaiin ('.]r->r)) vgl. S. 12"). Die lidiiiiiaiit /ciute mehr am unteren Rande ein (Je- seliwiir von etwa 2 mm Diiieiunesser nnd OJ} mm Tiefe, mit weißem, nekiotiseliem, liall)moiid- iormigem oberen llande. mit der Konkavität naeli unten gerielitet. Sieht man die Hoinhaut von dei' Seite an, so /eiut sieh \dn diesem (Jeschwüre an nach aufwärts ein innner breiter
Fig. 41.
iMsf. 42.
H. M. Links: Lähmung des Fazialis und Trigeminus. Kej-atitis nenroparalvtiea. ()])hthahno- plegia totalis. Protrnsio l)ulbi. Wahrseheinlieh Tumor an der Fissura snpraorbitalis.
werdender oberflächlieher Substanzverlust der Kornea, der mit scharfem Rande absetzt und eine vollkommen glatte, durchsichtige Grundfläche besitzt. Der Rand ist scharf, nicht zackig, durchweg aiis einer Stufe gebildet; die Höhe desselben beträgt etwa ein Drittel der Hornhautdicke. Zwischen den Lamellen der Hornhaut am unteren Rande ist eine kleine Menge Eiter angesammelt. Siclitbare Gefäße fehlen auf der Hornliaut überall. Von vorn betrachtet, erscheint die gesamte Hornhaut etwas i'auehig trüb, indes ist die Iris nocli deutlieh (hirelizusehen.
k) Tiefes Horiihautgeschwür mit Perforation:
Bell (688). Ulzeration der Hornhaut mit Perforation.
Boucher (689). Furunkel an der Lipjie. Thrombose der Fazialvene. Exophthalmus. Auf der Höhe der letzteren beiderseits neurojjaralytiüche Keratitis mit nachfolgender Perforation.
de Schweinitz (690). Lähmung des linken Trigeminus. Liiiks absolute Anästhesie der Hornhaut und Konjunktiva. Perforation der unteren Hornhauthälfte.
14*
212 Keratitis neuro paralytica.
V. Hippel (500 Fall II). Geschwür mit Perforation. Die infiltrierte Partie im oberen Abschnitte der Kornea hellte sich wieder auf. Es kam zur Bildung eines Leucoma adlraerens.
Senator (692). Links Trigeminuslähmung. Kornea in ihrem größten Teile in quer- ovaler Ausdehnung weiß, undurchsichtig und erweicht; am meisten in ihrem oberen inneren Quadranten, wo sie durch einen Irisvorfall nach vorn ausgebuchtet ist.
Scheier (693). Kornealgeschwür mit Irisprolaps bei Trigeminusverletzung an der Schädelbasis.
Nieden (363). 2^/9 Monate nach einem Trauma zeigte sich am linken Auge eine in der Mitte der Hornhaut gelegene Trübung, die von Tag zu Tag größer wurde und zu einem tiefen Ulkus mit steilen Rändern führte. Hypopyonbildung mit sekundärer Iritis.
Derselbe (vgl. S. 105). Tenotomie des Internus nach Schädelbasisfraktur. Bei völlig normaler Heilung der Wunden trat eine Keratitis auf, die aus kleinerem zentralen Epithel- defekt rasch zu einem großen Ulkus wurde und die ganze Kornea getrübt werden ließ. Drei Wochen lang griff die Kornealerkrankung langsam mit kleinen Stillständen um sich, ohne daß irgendwelche Beschwerden dabei stattfanden.
Dreschfeld (294). Purulente Konjunktivitis mit Ulzeration der Hornhaut (vgl. S. 93).
Annan [(482) vgl. S. 123]. Ulzeration der Kornea.
1) Horiiliautabszeß :
Lei tu er (695). Ringförmiger Abszeß der Kornea l)ei Trigeminuslähmung nach Basisfraktur.
Alexander (696). Die Hornhaut zeigt einen zentral gelegenen gelben Herd, kleines Hypopyon, welclies immer mehr anstieg bei Trigeminuslähmung zufolge zerebraler Lues.
m) Vollständiger Zerfall der Hornhaut:
Kahler (691). Vollständiger Zerfall der Hornhaut. Panoplitlialniilis. Trigeminus- läluuung. Tumor bas. cerebr.
Rühle (274). Totaler Zerfall der Hornhaut (Vgl. S. 118 und 123.)
Genkin (290). Totaler Zerfall der Hornhaut. (Vgl. S. 128.)
Graff (402). Vollständiger Zerfall der Hornhaut. (Vgl. S. 146.)
Laqueur (439). Vollständiger Zerfall der Hornhaut bei totaler Trigeminuslähmung.
§ 218. Wenn wir damit klargelegt haben, daß bei den Fällen von Herpes zoster oplitb. ganz die analogen Komplikationen von selten der Hornhaut Ijeobachtet werden, wie bei den Trigeminusläsionen ohne Herpes, so wollen wir noch weiter hinzufügen, daß auch hier wie dort in gleicher Weise daneben eine Entzündung der Iris zur Beobachtung kommt. Außer vielen in der Literatur bekannten Fällen wollen wir hier auf die Beobachtung von Pick (275), Nieden (363) und Ferrier (496) verweisen.
Auch bei einer Keihe von Fällen finden ^vir ausdrücklich eine Herab- setzung der Spannung des Bulbus ei^wähnt, so in den l^eobachtungen von Senator (692), Schmid t-Bi mpler (600), A. v. Hippel (500), Jany (494), Hey mann (vgl. S. 125), Kuthe (764) und Scyd.d (769, Fall II) eii"ie Zahl, welche gewiß noch bedeutend vermelirt werden könnte, wenn bei Besclireibung der einzelnen Fälle mehr auf dieses Syni])t()iii geachtet worden wäic. (Vgl. S. 178 § 183 sowie unsere eigene Beobachtung S. 207.)
Kfiatitis iiciiioparulytK'a. 213
Alis ih'V l'atjillclsti'lluii.i!; de)' j^lciclicii I lonilmii):! ftcktidiicii li-iiii llciprs /oslci' oplitli.. wi»' lii'i (Icii l'';ill('ti \-()n Trigeniiiiusläsioii. wciclic ohne Herpes ciniicrucliiii . wollen wir tViiicr ht'weisen, d.iß wcdci- das den Herpes !((• wi ikcndc kiaii klia fie Agens, noch die si)c/i(dle Erkrankung (los Ganglion Gasscii allein diese lloi iihautaffektionon zur Folge hahen, sondern (laß die J*jntst(diuiig einer Keratitis iieuro- ])ai-alytica hei in Jlei [)es zoster ophth. abhängig ist von einei' kii-kiaiikiing der Nervenelemente des Trigeminus ühcrlia ii j)!. Die I5(>dingungen. unter welchen aber eine Keratitis rievir()])aralytica zustande konnnt, Aveiden wir nachher zu untersuchen haben.
§ "il!*. Zunächst wenden wir uns zui' Beantwortung der Frage, oh die k'.n twMcl<lung der Jveratitis neuro])aialy tica an die Fjrkiankung h e s t i m 111 1 e 1' Örtlichkeiten im Yerlauf(- des Trigeminus ge- knüpft ist.
Zu (hesem Zwecke hahen wir sämtliche Fälle von Trigeminusläsion mit Sektionshefund zusammengestellt, soweit uns die Literatur derselben erreichbar war., und geben dieselben in der Anordnung wieder, in welcher sie, von der Peripherie nach dem Zentrum hin fortschreitend, auf mehr oder weniger große Strecken die Leitung oder den Kern-Wurzelapparat dieses Nerven außer Funktion gesetzt hatten.
214
Fälle von Triseminusaffektion mit Sektionsbefund.
Übersicht über die Fälle von TrigeiHiiuisläsion mit Sektioiisbefiiiid hin- sichtlich des Angriffspunktes des Krankheitsherdes und des jeweiligen Auftretens von Keratitis neuroparalytica.
Sitz dey Herdes in der
Fissura orbitalis cavernosus.
s u p e r i o i; ii n d im S i n u s
1. V. Oettingen (3.56)
2. Hirschfeld (339)
3. Adams (.341)
4. Rüssel (269)
5. Coupland (282)
6. Coupland (520)
7. Hutchinson (303)
8. Morton (340)
Ruptur der Karotis im Sinus ca- vernosus.
Aneurysma der Carotis interna im Sinus cavernosus.
Rechts Thrombose im Sinus ca- vernosus imd Aneurysma der Carotis interna.
Die Kornea anästhetisch.
Lid, Nasenflügel und Stirn vollkommen anästhetiscb.
Recht.Bulbus ganz imemp- findlich. Rechte Supra- orbital-Nasengegend und Schleimhaut völlig gefühl- los. Partielle Anästhesie in der Submaxillargegend.
Chrombose des Sinus cavernosus. Die Hornhaut anästhetisch
!
Thrombose des Sinus cavernosus. Die Konjunktiva und ein
Teil des Gesichtes un- empfindlich.
Die Konjunktiva injiziert und völlig unempfindlich. Ebenso war die Sensibili- tät im Gesicht vmd an den unteren Extremitäten herabgesetzt.
Thrombophlebitis beider Sinus cavernoji.
der iStirn und den Schlä- fen. Kongestion des Ober- lides usw.
9. Dinkler (354)
Eine chronische Entzündung um Langdauernder Schmerz in den Sinus cavernosus hatte Neu- ritus aller in seiner Wand ver- laufenden Nerven hervorgerufen und den Sinus obliteriex't.
DieNervenstämme und die oberen Augenvenen waren bei ihrem Durchtritt durch die Fissura orbit. sup. durch frisches Ex- sudat fest miteinander ver- knüpft und so unentwirrbar in eine Masse verdickt und ver- flochten, daß es unmöglich war. die einzelnen Strukturen heraus- zufinden. Die Vena Ophthalmien und der Sinus cavernosus waren stark erweitert. Thrombophle- bitis des Sinus cavernosus.
Sarkom im Sinus cavernosus.
Totale Anästhesie im Tri- geminusgebiet.
Keratitis neuropara- lytica.
Die Medien
des Auges
trüb.
Fiillo von TriueiiiiniisariVktidii mit Scktionshofimd.
21;
10.
II. .r.
' iii II
;ki
|I!4S) 'l'iiiiHir ii siipcrior.
(.-.ID)
l>;inl,
[WM)
iMs.-.
.itiUi>
Kin al)ijf(>nm(l{"tcr Tumor ,saß wie eine lialhe ()ran<f(' auf der liiikt-n Fissura orhitalis supcrior. Boido Sehnorven. sowio die Ncr- vcMi, woU^iic in die Kissnra or- hitalis snpcrior eintraten, vom '{'nmor ein<:!;eschlo.ssen.
i^jiii m'iiiiiiir (Irad von Anästlie,sie im Bereiche des 1. und Jl. Astes des Tri,!j;eminus.
Schmerzen in der Nasen- wurzel. Anästhesie da- selhst. Prosopalgie links. Ailffemeine Anästhesie. Ophthalmoplej^ie und bei- derseits Anuvurose.
lOine abtichrochene Rappit'iklin,!j;e Nacii der Operation blieb ! war durch die Fissura orhitalis l Anästliesie des linken j siiperior in die mittlere (Schädel- Auges zurück. I gnibe gediiingen. |
Wrgleiche aucli Band I, S. 317-.319, .sowie die Fälle Nr. 33 Hulke, Nr. 37 Simon, Nr. 47 Hitschmann, Nr. 48 v. Graefe, Nr. 49 Goodhart, Nr. 72 Rosenthal.
Hiiz (U'rf Herdes in der Fissura orbitalis und an dem basalen Ver
laufe des Trige minus.
1:5. Bell (321) Vgl. S. 93.
14. Blessig (347) Vgl. S. 108.
Tumor, welcher den Sinus caver- nosus einnahm, und noch bis zum Proc. clinoid. reichte. Tri- geminus bis zu seinem Austritt aus dem Hirn atrophisch.
Die mittlere Schädelgrube von gummösen Massen ausgefüllt, die von der Fissura orbit. sup. hineingewuchert waren.
Anästhesie und Neuralgie in der linken Gesichts- hälfte. Lähmung der linken Kaumuskeln.
Anästhesie im Bereiche des I. u. II. Trigeminusastes.
15. Hutchinson (594) Taubeneigroßes Aneurysma der ! Klopfendes Gefühl in der i mittleren linken Schädelgrube ! linken Schläfe. Anästhe-
(i. Ticitcl (324) Vgl. S. 94.
I mit der Carotis interna komniu- j nizierend. Der Sack ruht auf ' dem Ganglion.
Tumor. J)er I. Ast des Trige- minus war durch starke Ver- engerung der Fissura orbitalis superior erheblich gequetscht worden, während der Ramus supra- und inframaxillaris in der Geschwulst verschwanden.
sie der linken Stirnhälfte.
Die ganzen Lider, Conjunc- tiva bulbi und Kornea vollkommen anästhetisch, nicht aber die Umgebung.
17. Burrows (.5211
Karzinom der Pituitardrüse, sich Lähmung des V. Paares. auf die beiden Sinus cavernosi 1 Linke Augenmuskeln ge- I ausdehnend. lähmt.
18. Long und Egger' Varix des Sinus cavernosus, wel- Links völlige Anästhesie
(336) eher die Augenmuskelnerven und der Lider, der Konjunk-
Vgl. S. 104. das Ganglion Gasseri komi^ri- tiva und Kornea, des Na-
' mierte. , senflügels, der Oberlippe
und des angrenzenden 0 Wangenabschnittes. Die
I Konjunkt. stark gerötet.
Keratitis
neuropara-
ly tica.
Keratitis
neuropara-
lytica.
Kerati tis
neuro para-
ly tica.
Keratitis
neuropara-
lytica.
216
Fälle von Trigeminusaffektion jnit Sektionsbefimd.
Sitz des Herdes im basalen Verlaufe der einzelnen Trige minus äste
bis zum Ganglion Gasseri.
19. Türck (305)
20. Wagner (273) Vgl. S. 79.
21. Labarriere (283) Vgl. S. 94.
22. Kleudgen (523)
23. Leudet (285) Vgl. S. 127.
24. tSeirebrenni-
kowa (328) Vgl. S. 95.
25. Stamm (372) Vgl. S. 118.
26. Skac Vgl. ö
(306) . 74.
27. Drcsc Vgl. S.
hiol 93.
d (294)
28. Hirschl (793)
Die Dura mit dem Ramus oph- tha}, fest verwachsen und der Nerv an dieser Stelle bedeutend verschmälert.
Links Gumma zwischen Türken- sattel und der Spitze des Felsen- beins. I. Ast des Trigeminus etwas verdünnt. Der Nerv durch die Geschwulst beeinträchtigt.
Basale gummöse Meningitis. Der linke Trigeminus ist atrophisch, namentlich in seinem Ramus ophthalmicus. Das Ganglion selbst zeigt nichts Abnormes.
Zerstöiiing der beiden ersten Trigeminusäste durch Karzinom an der Basis cranii.
Basale gummöse Meningitis. Der linke Trigeminus atrophisch, namentlich in seinem Ramus ophthalmicus , das Ganglion Gasseri normal.
Schmerzen im Gebiete des rechten Frontalis, später Anästhesie der rechten Stirnhälfte.
Links Parese des Trige- minus.
Links totale Anästhesie im Trigeminusgebiet, später etwas geringer. Rechts totale Anästhesie im Tri- geminusgebiet.
Anästhesie des Gesichtes. Linke Gesichtshälfte und Konjunktiva ödematös. Ptosis.
Links Anästhesie der Ge- sichtshälfte und der Kon- junktiva. Rechts An- ästhesie der Gesichts- hälfte.
Astes.
Neuralgie.
Links über dem Tractus opticus Parese des linken Trige- gleich hinter dem Chiasma eine minus, gummöse Neubildung.
Tumor, welcher die drei Äste Anästhesie des I. und III. des Trigeminus betraf, gerade wo sie aus dem Ganglion aus- treten. Nur in der Gegend des Abganges des Ramus ophthal- micus und auch außen in der Gegend des Abganges des III. Astes ließ sich noch deutlich Nervensubstanz unterscheiden.
Die Dura rings um die Austritts- stelle der drei Trigeminusäste beträchtlich verdickt mit ge- ringer seröser Ausschwitzung. Die sorgfältig untersuchten drei Nervenstämme und das Gan- glion Gasseri waren gesund.
Karzinom an der rechten Hirn- basis, welches der Dura aufsaß und bis zum Foramen opticum reichte. Der Trigeminus in die Geschwvüstmasse eingebettet.
Karzinom der Schädelbasis, was Abduzenslähinung, AnoS' sich in die mittlere vordere und mie, völlige Trigeminus hintere Sc;]iädclgrube ausgedehnt und Hypoglossuslähmung hatte. I der rechten Seite.
Keratitis
neuropara-
ly tica.
R. Keratit. neuro para-
1 y ti c a. L. Keratit. neuropara-
ly tica.
L. Keratit. neuro par a-
ly tica. R. keratit. neuro par a-
ly tica.
Rechts Anästhesie im Be- \ R reiche des Trigeminus.
Keiatil. europara- ly tica.
R. Keratit.
ncuropara-
ly tica.
Fälle \iiii 'riiLrcinimisafi'cktioii iiiif Scklioiishcf'iiiK].
217
2!». \Vcsl|)li;il (.V.t:
Der rcfliU- Nervus tri^eiiiiiius Jlcclits l'arilstlu'sie uiui i 11. Kciatit.
I)is /.um ({anglion (Jasseri in 1 Ariäsllu-sie iin Bereiclu' ncuropara- ' eine <iujnnu).sc Masse einjisehct- j des reehleii 'Piiireiuiuus. lytioa.
I tet. Das (jtanglion nicht weiter
verändert.
.'50. Miugazzini (-KKi) Fihrosarkoin an der Sella tur- Links taktile, Iheiini.sche eiea, dem Kliviis und dem linken und algiselie Hyperästhe- Keilbein. sie der («esiclitsliäjfte.
;}1. Williams (596) Tumor im Keilbein.
:{2. (Jiünwald (:?2()) V'Ld. S. !):?.
3.'5. J)annnr()n 1 - Maver (279) Vgl. S. IK}.
34. Hulkc (276) Vgl. S. 74.
35. Türck (305) Vgl. S. 74.
36. Bishop (337) Vgl. 8. 104.
37. Roth manu (333) Vgl. S. 128.
38. vSimon (370) Vd. S. 117.
39. Shaw (.397)
Tumor der mittleren grübe, welcher die j. Nerven einschloß.
Schädel- clähmtcn
In den sensiblen Zweigen des Trigcniinus waren nur Spuren von Degeneration nachweisbar.
Doppelseitige Ophllialmo- plegie.
K cra ti t i s
neuropara-
ly tica.
L. Keratit.
neuropara-
ly tica.
Bedeutende Absehwächung der Sensibilität d. Kornea
Gummöser Tumor in der Gegend | Links Neuralgie des Tri- des Türkensattels und des Si- geminus. nus cavernosus.
Tuberkel, welcher den rechten Neuralgie im I. Aste des Ramus ophthalmicus des Trige- Trigeminns. minus komprimierte. [
!
Tumor an der inneren Fläche des Links Anästhesie des Keilbeins, welcher die drei Äste | Kopfs, Gesichts und der des Trigeminus in ihren je- , Konjunktiva. weiligen Knochenkanälen kom- primierte.
Karzinom der Basis, welches die Besonders L, II. und III. ; Orbitae und Nasenhöhle beider- Ast des Trigeminus ge- 1 seits zerstört hatte. lähmt.
Spindelzellensarkom in der linken Heftige Neuralgien im Be- Links Trü- Hälfte der Basis cranii, welches reiche des linken Trige- bung der durch die Fissura orbitalis sup. minus. Hornhaut,
in die Augenhöhle vorgedrungen j
Tumor an der Basis, bis zum {Besonders der I. Ast des Seitenteil der Augenhöhle aus- Trigeminus gelähmt, gebreitet.
Sitz des Herdes in den Asten des Trigeminus und im Ganglion
Gasseri,
|
40. F.V.Meyer (334) |
Erweichang des Ganglion und der drei Äste nach Schußver- letzung. |
Anästhesie der rechten GJe- sichtshälfte, Lähmung der Kaumuskeln. |
R. Keratit. neuropara- lytica. |
|
41. Hansch (307) Vgl. S. 75. |
Tumor des Ganglion Gasseri. Der III. Ast des Trigeminus ist be- deutend verdickt und durch das Foramen ovale eingeschnürt. |
Furibunde Neuralgien der linkenGesichtshälfte, aus- gehend von der Tiefe der Nase. |
~ |
218
Fälle von Trieeminusaffektion mit Sektionsbefund.
42. Oppenheim (309)
Vgl. 8. 75.
43. Aberciombi(
(413)
44. Sei- res (.353) V«l. R. 111.
45. Fenger (323) Vgl. ^8. 94.
46. Heölop (524)
47. Fischer (525)
48. Hitschmann (598)
49. A. V. Graefe (599)
50. Goodhart (304)
Vgl. S. 74.
51. Sattler (308) Vgl. S. 75.
Karzinom an der Schädelbasis. Die drei Trigemimisäste sind in den Tumor eingeschlossen.
Die Äste des Trigeminns am Ganglion Gasseri imd das Ijctz- tere selbst schwielig verdickt. Atrophie der Nerven.
Das Ganglion Gasseri sowie die drei sensiblen Äste angeschwol- len, gerötet und mit veränderter Struktur.
Das Ganglion Gasseri und die drei Äste des Trigeminus dui-ch einen Tumor verdickt.
Tumor der linken mittleren Schä- delgrube. Linkes Ganglion Gas- seri und die linken Augennerven in dem Tumor aufgegangen.
Neben dem Türkensattel ein Tumor des Ganglion Gasseri, die Zweige des Trigeminus ein- schließend.
Das Ganglion Gasseri, sowie die durch die Orbitalfissur tretenden Nerven von gummösen Massen straff iimscheidet, besonders die Äste des Trigeminus. Im II. Aste totale Degeneration.
Sj^philitische Neubildung, welche in der Gegend des Ganglion Gasseri am dicksten, sich bis zum Sinus cavernosus hin er- streckte und denselben ausfüllte.
Fibröser Tumor am Ganglion Gas- seri. Der Tumor drückte auch auf die Nerven am Sinus caver- nosus.
Degeneration der dem I. Aste des Trigeminus zugehörigen Partie des Ganglion Gasseri. An den von dieser Partie ausgehenden Nervenfasern läßt sich die De- generation bis zum Ganglion ciliare nachweisen.
Links neuralgische Be- schwerden. Anästhesie der linken Gesichtshälfte, der Kornea untl Kon- junktiva.
Anästliesie d(>r linken Ge- sichtshälfte.
Anästhesie des rechten Auges, der Nasen- und Zungenhälfte. Die innere Fläche der Augenlider ebenfalls \inempfindlich.
Anästhesia dolorosa der rechten Gesichtshälfte.
Links Stirn-Kopfschmerz und Taubheit der ganzen linken Gesichtshälfte. An- ästhesie des linken Auges, Prominenz des linken Bul- bus, links Ptosis.
Rechts heftige Schmerzen in der Kopfhälfte. Das Gefühl in der rechten Ge- sichtshälfte abgestumpft.
Rechter Trigeminus ge- lähmt.
Anästhesie im Bereiche des rechten Trigeminus.
Anästhesia doloi'osa des Gesichts. — Ophthalmo- plegia interior et exterior.
NeuralgischeSchmerzen im T. Trigeminusaste. Herpcs zoster oplitlialmicus.
Keratitis
ncurojjara-
ly tica.
Keratitis
neuropara-
ly tica.
Keratitis neuropara-
ly tica. (Totaler Ver- lust d. Aug.)
R. Keratit.
neuropara-
Ivtica.
Fülle von Triyrmimisaffcktioii iiiil Scktioiislx^fmid.
219
32. W.idiicr V-Wi)
m. Wyss (:{42)
54. Kriuk- (ß.")?)
55. Lcudrt (SO!)
56. Ht-ad (1. f. 50i))
57. Hulke (276)
Der I. Ast (Ic^ TriLiciniiiiis imi- inittclhar an der l*]intrittsst('llc in das (laniilion (JasscMi, diiinicr als der linke und ziitileieh wie ans<;efasert. Die Zwischenriuiine zwisclici) den XctNcnhündeln waren niil einer rötlieli-yelb- üehen Klüssi^keit ansifefüllt. Im (Jan<fli()n Oasseri el)enfalls Ver- än(lernn!.jen.
Der l. Ast und das (Jani^lion (lasseri von jirauicitlieher l*'arhe. fast ifaUerti^'er Konsistenz und von Blntextravasaten durch- setzt. Das (Janglion veryrcißert sukkulenter und nielir injiziert. Auf seiner Innenseite ein Blut- cxtravasat.
Zirkumskripte Ltäsion im Gan- glion Gasseri. Wurzeldcgenerat. Degenerative Neuritis im III. Aste des Trigeminus.
Degenerativer Prozeß im (Jan- glion Gasseri.
Affektion des Ganglion Gasseri. In der Wurzel einige schmale degenerierte Bündel.
I.'C' I
its ll.ri '\sle.
Z"stei-
HerjK's zoste
)lilh
Her|)es zoster opiithalmie.
Her])es frontalis.
Herpes zoster frontalis.
Von der Hpitze des Felsenbeines Schmerzen in der Schläfe, ausgehendes Sarkom. Zerstö- ! Sensibilität der linken Ge- iiing des Ganglion Gasseri, des 1 sichtshälfte abgestumpft. Sinus cavernosus und der Augen- > Links Lähnuing der Kau- muskeln. Fazialis, Akustikus u. 1 muskeln. Hypoglossus mitergriffen. |
L. Keratit.
neuropara-
ly tica.
Sitz des Kiankheitslieides im Ganglion Gasseri.
58. Bezold (:310) Vgl. S. 75.
59. Westhoff (332)
60. Virchow (350)
61. Ramski II (601)
62. Hugneiiin (384)
Gliom des Ganglion Gasseri von der Größe einer halben Walnuß.
Gumma des Ganglion Gasseri.
Syphilitische Neubildung, welche das Ganglion Gasseri umfaßte.
Das linke Ganglion Gasseri in eine gummöse Masse eingebettet.
Auf dem Ganglion Gasseri ein bohnengroßes Gumma. Dasselbe hat den Gasserschen Knoten zur Atrophie gebracht.
Neuralgie der linken Ge- ; sichtshälfte und Nase.
'Vollständige Lähmung al- i 1er drei Äste des Trige- minus.
Das Ganglion war jedoch I ziemlich unverändert.
Links Anästhesie in allen Zweigen des I. Trigemi- nusastes. Tic douloureux des linken Trigeminus.
Kerati tis
neuropara-
ly tica.
Keratitis
neuropar;'-
Ivtica.
220
Fälle von Trigeminusaffektion mit Sektionsbefund.
63. ürsi (526)
64. ytedmann und Edes (602)
Fibrom der Dura, das linke Gan- Clefühl von Kälte u. Amei- glion Gasseri drückend. senkriechen in der linken
Gesichtshälfte. Lähmung der Portio minor des Tri- geminus.
Arteriensyphilis. Rechts die Spitze Parese des rechten Trige-
des Schläfenlappens erweicht,mit minus undOkulomotorius.
der Dura verwachsen. Das Gan-
glionGasseri durch Bindegewebs -
Wucherung ohne Atrophie der i Elemente verdickt.
Ferner gehören hierher die auf S. 68 angeführten 17 Fälle von Exstirpation des Ganglion Gasseri. Bei 12 derselben war keine Keratitis neuroparal y tica aufgetreten, bei 5 derselben kam dieselbe zur Entwickhing. Dazu kommen noch 26 Fälle von Friedrich (783), bei welchen an den Augen nie Schädlichkeiten auf- getreten sind.
Unter 11 Fällen von Entfernung des Ganglion Gasseri von Keen und Spiller (784), bei welchen viermal das Ganglion zerquetscht, einmal fortkurettiert und sechsmal exstirpiert Avurde, traten dreimal Hornhautgeschwüre auf, einmal mit Sehverlust.
Schwarz (785) hat nach Exstirpation des Ganglion Gasseri einmal eine vorübergehende Keratitis neuropai'alytica beobachtet.
Depage (786) exstirpierte das Ganglion Gasseri nach Krauses Methode. Nach der ersten Woche begann eine Ulzeration der Hornhaut, welche unter keiner Behandlung heilen wollte.
In dem Falle von Cöelho (794) trat nach Exstirpation des Ganglion Gasseri Keratitis neuroparalytica auf.
In der Beobachtung von Avelino Gutierrez (795) bestand vorher Okulo- motoriuslähmung. Die Operation wurde nach Hossley-Poirier ausgeführt. Es trat Keratitis neuroparalytica auf.
Gerard-Marchand (796) hatte bei zwei Fällen das Ganglion Gasseri ex- stirpiert. Ein Fall ging glatt, beim anderen trat Keratitis neuroparalytica auf.
Monari (797) operierte einen Fall, ohne daß Keratitis auftrat.
Laguaite (798) operierte einen Fall nach der Methode Poiriers, es trat ein ausgedehntes oberflächliches Hornhautulkus auf.
In dem Falle Henles (799) nach Krausescher Operation entwickelte sich ein Ulcus corneae mit Hypyon.
Keratitis neuropara- lytica.
5 Fälle von Keratitis neuropara- lytica.
3 Fälle von Keratitis neuropara- lytica. Keratitis neuropara- lytica.
Keratitis neurop.
Herd im Ganglion Gasseri und im Stamme des Trige nrinus.
65. Junge (75(
Die Portio major beider Trige- [Beiderseits Herabsetzung mini fleckweise fettig degene- j der Sensibilität der Horn- riert. Ebenso die vom Ganglion haut und Fehlen der Gasseri peripherisch gelegene Kornealreflexe, intrakranielle Partie des Trige- minus. Das Ganglion Gasseri beiderseits an der Oberfläche bindegewebig verdickt und Schwund der Ganglienzellen.
66. W al 1 e 11 b c r g (3 1 6) Die Portio major des linken Trige- Neuralgie und Anästhesien
Vgl. S. 77. ! minus durch einen Tumor vor \ in den Gebieten aller drei
' dem Eintritt in die Brücke teils \ Äste des linken Trige-
zerstört, teils komprimiert. Der- | minus inklusive Kornea
selbe setzt sich auf das Ganglion | und Konjunktiva.
Gasseri und den Ursprung des j III. Astes fort.
Beider- seits Keratitis neuropara- lytica.
67. Harri es (396)
Sarkom des rechten Ganglion Anästhesie in der rechten Gasseriund der rechten Brücken- Stirngegend, gegend. I
Keratitis neuropara- lytica.
Fülle von Triiioinimisai'fckt i(M) mit Scklioiislx-fuiu].
221
68. Romberg (.Sl 1) V«l. S. 70.
m. B(>r;n(l (r)(58)
70. .Stornl)(>rp (349) V'y:!. S. 108.
71.Hai^elstamm(33r)) Vul. S. 104.
Aneurysma <ler (.'arotis interna. Das (Janglion Gasseri lag zwi- sehen den lilättern der liarten Hirnliant auf der äußeren Seite des Aneurysma und war, da es nielit ausweiehen konnte, der Zerrung durch die Geschwulst und ihren l'idsationen ausge- setzt. Der 'rrigeminusstamm war da, wo er vom Pens abgeht, erweicht.
Hechts: Stamm und (Janglion (iasi^eri erweicht. Die Aste des Trigeminus normal, nur dei' II. Ast etwas injiziert.
Karzinom des rechten Schläfen- beins, (ianglion Gasseri und N. trigeminus von Kichsmasseii in- filtriert.
Ncnii'aigic im Tiigemimit- gei)iet.
Anästhesie ( recliten Seite,
Die Sensil)ilität in der rechten Stirnhälfte herab- gesetzt. (Jesiclitshaut et- was hyperalgisch. Recht. Masseter kontrahieit sich fast gar nicht.
Das Ganglion Gasseri völlig in iTaktile Sensibilität und einem Tumor aufgegangen. Der Sehmerzemi)find.ing in d. Trigeminus bei seinem Austritt ganzen linken Gesichts- aus dem Pons grau verfärbt. hälfte mit Ausnahme des
I M. auricidaris major aut- I gehoben. Berührungsge- fübl an der Kornea und I Konjanktiva links herab- gesetzt.
Aste, Ganglion Gasseri und Stanmi des Tviü;e ininus ciloii n kt.
72. Gama (329) Vgl. S. 95.
Der Stamm des Quintus erweicht, Anästhesie der recliten Ge- das Ganglion Gasseri verdickt sichtshälfte mit Lähmung und von speckigem Aussehen, der Kaunuiskeln. der I. Ast des Trigeminus mit seinen Zweigen von rötlicher Farbe, injiziert und fest ad- härierend an der selmigenSc beide innerhalb der Augenhöhle.
Bohnengroßer Tumor am Ur- sprünge des linken Quintus, welcher das Ganglion Gasseri durchsetzt und einen Druck auf den Sinus cavernosus ausgeübt hatte.
Vgl. Nr. 1—12.
73 a. Homön (803) Von der Dura ausgehende Ge- Schmerz und Kältegefühl Kornea etwas
73. Rosen thal (.373) Vgl. S. 119.
Neuralgie und Anästhesie des linken Trigeminus.
schwiüst, die das Ganglion Gas- seri, den Nerv, trigeminus und dessen Verzweigungen kompri- miert.
L. Keratit.
neuropara-
lytica.
m der linken Gesichts- trübe, in hälfte (inkl. der Kon- deren inne- junktiva, die keinen Re- remunteren flex gibt). Linke Gesichts- , Viertel ein Seite eingefallen. Atrophie i kleines Ge- des Masseter. j schwur.
222
Fälle von Trigeminusaffektion mit Sektionsbefund.
öitz des Krankheitsherdes im Stamme des Trige minus.
74. Burnett (603)
75. Duchok (527)
76. Gjür (386)
77. Liouville et Longuet (.530)
78. Chouppo (313)
79. Dun call (605)
80. Genkin (290) Vgl. 8. 128.
81.
Sabrazes und Cabannes (315) Vgl. S. 77.
82. Op])('nh('ini (390)
8.3. Wagner (273) Vgl. 8. 79.
84. Tooth (.331)
85. EigeneBeobachtung
Rinidzellensarkom auf der rechten unteren Seite des Zerebellum, das sich bis zum Pens nacli vorn erstreckte und alle Hirn- nerven an ihrer Austrittsstelle aus dem Gehirn komprimierte.
(]lroßer Tuberkel nach innen vom lTrs])riinge des Trigemimis.
Hühncreigroßes Spindelzcllen- sarkom unter dem Tentoriuin vor dem rechtenKleinliirnlapjjen, Kompression des rechten Trige- minus.
Tumor zwischen Titberc. mamill. dextr. Ghiasma und rechter Op- tikuswurzel, mehrere kleine Ge- schwülste an der Basis. Im Hirn verschiedene Erweichungsherde.
Trigeminusstamm an der Schädel- basis von einer spitzen Exostose (lurchbolirt.
Am Ursprung des Trigeminus und der rechten Ponshälfte ein bohnengroßes Gumma, von der Pia ausgehend.
Tvuetischer Tumor, welcher auf den rechten Trigeminus drückte.
Der linke Trigeminus in eine Ge- schwulst eingebettet.
Basilare gummöse Meningitis. Verdickung und Trübung der Meningen, namentlich in den Seitenteilen des Pons. Durch dieses neugebildete Gewebe sind die Hirnnervenursprünge ver- dickt und durchwachsen.
Der rechte Trigeminus von einer gummösen Neubildung umfaßt und erweicht.
Gumma an der Basis, das den Stamm des linken Quintus voll- ständig zerstörte.
Karzinom, das den Stamm völlig durchsetzte.
Abnahme der Sensibilität der linken Gesichtshälfte. Linker Fazialis gelähmt.
Sensibilität der rechten Ge- sichtshälfte abgestumpft.
Schmerzen der rechten Gesichtshälfte. Anästhesie der rechten Gesichts- und Zungenhälfte. R. Chemo- sis, Lähmung aller Augen- muskeln.
Neuralgie des Trigeminus.
Anästhesie dei- rechten Ge- sichtshälfte.
Patient hat lange an beider- seitiger Trigeminusneur- algie gelitten.
Hyperästhesie im Bereiche des linken Trigeminus.
Parästhesien \ind Hyper- ästhesien im Qiiintusge- biet.
Anfangs Hyperästhesie, später Anästhesie der rechten Gesichtshälftc.
Links sensible und moto- rische Zweige des Quintus gelähmt.
Anästhesie und Hyper- ästhesie im Gesicht.
R. Keratit.
neuro para-
lytica.
R. Keratit.
neuropara-
1 vtica.
Keratitis
neuropara-
1 y ti c a.
R. Keratit.
neuropara-
1 y ti c a.
Kerati tis neuropar.
Fälle von Trigeminusaffoktioii mit iSokti(jnsl)cfund.
223
.Si;. K ran sc (:!()!•)
87. riiiiinif (:\2'>)
SS. MCiBiuT ((KMi)
rvimor der Arachnoidca ])ontis 'NciiialLric im (,)iiin1iis. et cerebelli. Die an der liasis gelcfienen Hirnnerven sind, so- weit sie im (ieseh\vulst(;ebiet liegen, verdrilngt, aber nirgends y.er'sh'ut.
Der rechte 'i'rigemimis ist, gegen- Im Bereiche des I. und Kcialilis
über dem linken stark vcidickt. (iunimüse Neuritis.
'i'iimoi' der linken Schädclgndx', sieh auf den 'riii'keiisatlcl aus- dehnend und die Hypophysis einschließend, ('hiasiiui y.usam- mengedrückt. Okulomotorins, Troehlearis nicht mehr zu finden. Aknstik\is und l<^i/,ialis gedrückt.
11. Astes (U^s Tiigenünus völlige Anästhesie. Voll- ständige Anilsthesie der Kornea.
neuropara- Ivtiea.
Svlimeiy, in der linken (!e- Keiatilis sichtshidfte. Knty.iiiiilniiL' neu lo pa ra •
der Konjunktiva. Amau- rose nsw.
\lica.
S9. Monlanh (CHT)
{){). Sonlier (r.OS)
Ol. Rühl(> Vgl. S.
(274) llS.
92. Barthol o\v Vgl. S. 119.
m. Balz (374) Vcl. S. 118.
XuügrolJer 'Pumoi' an der' Basi^ nahe um obeicn llande def Felsenbeins. \'.. \ll. und \'lll. Nerv abge|)la11et .
Sarkom der rechten Ponshälfte an der' Auslr'ittsstelle des Nerv, trigeminus, sieh nach dem Klein- hirn weiter erstreckend.
Konvulsivische l'ewcgnn- gen des r'(H'hten Auges. Pr'osopalgie, Krämpfe der' rechten Gesichtshälfte, Injektion des rechten Auges.
Anhaltende Schmerzen in d. anästhetisehen rechten (^esichtshälfte. Abnahme der Empfindung am rech- ten Oberarm und Ober- schenkel. Lähmung des rechten Fazialis und Oku- lomotorius. R. Konjunk- tivitis.
<iummüse Neubildung. An der Rechts Prosopalgie, gefolgt Durchtrittsstelle des Trigeminus durch die Dura eine feste speckige Neubildung, in welche der Trigeminus völlig einge- bettet erscheint.
von vollständiger An- ästhesie des rechten Tri- geminus. R. Paralyse der Kaumuskeln.
375) [Rechts gelagertes Aneurysma der Rechts Supraorbitalneur
ßasilaris ^4 ^oll im Durchmesser liet ragend, war rupturiert. Der Abduzens und Quintus lagen dicht an und zeigten sich ver- ändert.
algie. Etwas später Taub- heitsgefühl der rechten Nasenhälfte u. Oberlippe. Neuralgische Schmerzen im rechten Auge.
Ein Euchondrom war aus der Neuralgie des Trigeminus, Spalte zwischen Felsenbeinspitze dann das Bild der Bulbär- und 0- oecipitis herausgewuchert und umscldoß die Oblongata von links her. Die andern Ge- hirnnerven fettig degeneriert ; weniger stark war der Quintus j verändert.
paralyse ; er'st ganz z\detzt hatte sich Qaintus-An- ästhesie eingestellt.
Kcra t i 1 is
neuro j)ara-
Iv tica.
R. Keratit.
neuropara-
!v tica.
R. Keratit.
neuropara-
lytiea.
224
Fälle von Trigeminusaffektion mit Sektionsbefund.
94. Fiiedreich(326)
Taubeneigroßes Sarkom der Dura Anästhesie des linken Tri-
an der linken Seite der Sella turcica. Pons und Medulla nach rechts gedrängt. Atroj^hie des linken Trigeminus, der gerade über die Geschwulst hinweg- läuft.
geminus. Links Blennor- rhoische Konjunktivitis.
Sitz des Herdes im Stamm und den Wurzeln.
95. Cruveilhier(576)
96. Mohr (577)
97. Carre (.578)
98. Rosen thal (.579)
99. Abercroml)io
(41:5)
100. Pick (275) Vgl. S. 7().
101. Schuh (;514)
Vgl. S. 77.
Anästhesie der rechten Ge- sichtshälfte.
Lints Tumor unter dem Ten- torium mit Druck auf den Pons, die Oblongata und das Klein- hirn. Der V.. VIT. und VIIT. Nerv atrophisch.
Taubeneigroßer Tumor an der Anästhesie der ganzen linken Basis mit Druck auf den linken Körperseite und des Pons.den linken Kleinhirnlappen linken Gesichts, und teilweise auf die Medulla oblong. V., VII., VIIL, IX., X. und XI. Nerv links zusammen- gedrückt.
Tumor an der linken Ponshälfte mit Einschluß des V. und VI. Nervs. Das VII. und VIII. Paar zusammengedrückt .
Auf der linken Hälfte des Pons ein höckerigei-, nußgioßer Tumor, sich bis zum Kleinhirnschenkel ausdehnend. Trigeminus und Fa- ziaüs link'' zusammengedrückt.
Tumor in der linken Brücken- hälfte, welcher den austretenden Trigeminus gegen den Schädel drückte.
Meningitis syphilit. an der Vorder- fläche des Pons. Gummabildung am Austritt des rechten Trige- minus. Totale Degeneration der rechten aufsteigenden Trige- minuswurzel.
Am Pons ein Cholesteatom, wel- ches den Trigeminus dicht hei seinem Austritt aas dem Gehirn ringartig umfaßte und ihn an der dem Gehirn zugewantlten Stelle bis auf den dritten Teil seines Umfanges zusammen- schnürte.
Abnahme der Sensibilität auf der linken Gesichts - hälfte, Linke Gesichts- hälfte gelähmt.
Schmerzen an denSchläfen, Anästhesie der Zunge, des Zahnfleisches und der Wangen links. Links Fa- zialislähmung.
Links totale Anästhesie des Trigeminus.
Rechts: anfangs Hyper- ästhesie, später Anästhe- sie des Trigeminus.
Neuralgie des Trigemin.is.
Keratitis
neuropara-
ly tica.
L. Keratit.
neuropara-
ly tica.
R. Keratit.
neuropai'a-
1y tica.
'iillc
)ii 'l'riL'cmimisal'tckl ioii mit ScktionslicfiiiHl.
225
102. Lauten bach(346) Vgl. S. 107.
Gruinma der linken l'on^liälfte. Anilstluv^ie Der linke Trigeminiis durch den Stirniiälftc linksseitigen Ponstumor heein trächtigt.
iken
103. Rosentlial (101) (Jununata des Pons. Die meisten Vgl. 8. 109. Basalnerven grau degeneriert.
Der linke Tri^eminns sehr dünn.
104. J)uchek (388)
105. Virehow (609)
Gumma der linken Ponshälfte. Die Urs])rungsstelle des linken Trigeminus durch ein Gumma beeinträchtigt.
Neu rem des linken N. acusticus unterhalb des linken Kleinhirns. Abplattung des Pons und des Trigeminus.
lOG. Bell (321. S. 301) Der Trigeminus in der Nähe Vgl. 8. 93. i seines Ursprungs weich, von
I gelblicher Färbung und gallerti- ] ger Konsistenz. Diese Des- organisation erstreckte sich zwei Linien tief in den Pons hinein.
Anästiiesic der linken Ge- sichtshälfte, ijinks Kauen erschwert.
Die Sensibilität im Be- reiche des linken Trige- minus herabgesetzt.
iSupraorbitalneuralgie.
Die Konjunktiva und das Nasenloch anästheti^ch. Das Zahnflci-ch derselben Seite schwammio;.
K>»rati tis n e u r o [) a i- a -
1 vtiea.
Sitz des Herdes im Wurzelgebiet des Tiige minus.
107. Grabower(395) Vgl. S. 128.
UiS.Wollenberg(26.3) Vgl. S. 114.
109. Cassirer(610) und Schiff
110. Dieselben
111. Dieselbon
112. Graft (402)
t
Starke beiderseitige Degeneration der aufsteigenden Wurzeln.
Störungen im Gebiete des Trigeminus.
Tumor an der Unterfläche der Totale Anästhesie der Unken Kleinhirn -Hemisphäre, i linken, fast totale der der die linke Ponshälfte und die MeduUa oblongata kompri- mierte. Degeneration der auf- steigenden Trigeminuswurzeln. Geringe Veränderungen im link. Trigeminus.
rechten Kornea und Kon- junktiva.
Tabes. Kleines Spindelzellen- sarkom des rechten Vorderhorns im Zervikalkanal. Beiderseitige hochgradige Degeneration der spinalen Trigeminuswurzel.
Tabes. Degeneration der spinalen Trigeminuswurzel.
Tabes. Einseitige partielle De- generation der spinalen Trige- minus^vurzel.
Sensibilitätsstörungen im Trigeminusgebiet.
Sensibilitätsstörungen im Bereiche* der sensiblen Trigeminusäste.
Keine Sensibilität^ Störun- gen im Bereiche des Trige- minus.
Hämorrhagie in die a))steigende Blutungen in die Binde- Trigeminuswurzel und im Locus ! haut. Die Kornea w'urde
caeruleus.
trockener, blieb aber klar. Progressive Paralyse.
Wilbrand-Saenger, ^Neurologie ties Auges. II. Bd. I. Abteilung.
15
226
Fälle von Trigeminusaffektion mit Sektionsbefund.
li:^. Westphal (400) Tabes. Beide Trigemini dege- neriert. Die aufsteigende Wurzel I des Trigeminus degeneriert, da- ( gegen d. absteigende motorii-che, sowie deren Ursprung normal.
114. Haase (344) Vd. 8. lOS.
li;
Annan (482) Vgl. S. 123.
Herd im Pons. Zerstörung der großen Trigeminuswurzel und Degeneration der im I. Aste ver-
I laufenden Nervenfasern weit in die Peripherie hinein, bei Inte-
: grität sämtlicher Fasern des
1 II. und III. Astes, sowie des
' Ganglion Gasseri.
flaselnußgroßer Tumor an der fechten Si'ite lies Pons und der oberen -/s der Medulla oblongata. Erweichung aller von ihr be- rührten Stellen und Nerven- wurzeln nämlich: des Kleinhirn- hchenkels und des Pons Varoli
I der rechten Seite, der vorderen Hälfte der MeduVia oblongata, ihrer Seitenteile und teilweise der hinteren Teile, docli nicht bis zur liinteren oberen Fläche der Wurzeln des V., VII., VITI. II. IX. Nervenpaares der rechten Seite. Alle die entsprechenden Teile der linken Seite waren
i gesund.
Lähmung beider Trigemini.
( Jefiihllosigkeit auf der ganzen linken Körper- hälfte und auf der rech- ten Gesichtshälfte, Rö- tung des rechten Auges.
Beiderseits
Kerati tis
neuropara-
ly tica.
L. Kerati t.
neuropara-
lytica.
li. Kerati t.
neuropara-
ly tica.
Sitz (los FTcrd
im Ganglion Gasseri, 8tanim und Wurzeln des Trigeminus sowie im Kern.
IUI. Hagelstamm fPumor dei- Schädelbasis. Das (33.5) I Ganglion Gasseri vollständig in
Vgl. S. 104. der Geschwulst aufgegangen.
Linker Trigeminus grau verfärbt. ] Die Ganglienzellen im sensiblen und motorischenTrigeminuskern links erheblich verändert. Außer- dem fand sich eine Degeneration der sensiblen Trigeminuswurzel und besonders des aufsteigenden Teiles derselben.
Eerührungsgefühl auf der Kornea und Konjunktiva links herabgesetzt. Tak- tile Sensibilität und Schmerzempfindung links aufgehoben mit Ausnahme des Gebiets, welches der Nerv, auricularis major besorgt.
Sitz des Krankheitsherdes im Wiiizel- und Kerngebi(^t,
117. Biavch (.537;
In der rechten Brückenhälfte traf ein Degenerationsherd die aus- tretenden P'azialis- und Trige- minuswurzeln. Die Ganglien- zellen des Trigeminus waren zum Teil dcyeneiiert.
Anästhesie der beiden oberen Äste des rechten Trigeminus.
Filllo von Triyeininusaffektioii mit Sektionsbofund.
227
US. Beck (:522)
Verl. s. n:}.
119. Biims (58 r
120. Cassiror (CK») und Schiff
Myxoj^lioin im i^ci'citlii' des Pons und (diom d(\-i rechten Sch- hüeels.
Anästhesie der Bindehaut bei gleichzeitiger links- seitiger Anästhesie.
Tuberkuhisor Tumor in der I Vnästhesie der Kornea und (Jegend de-i Ka/,ialis-Abdu'/,ens- ; Konjuiikliva. besonders kerns, weUher fast den ganzen ; links bei Krhaltung der Pons durchsetzte. Km|)findung in den üb-
rigen (Jebieten.
Degeneration des motorischen Störungen im Bereiche des
Kernes des Trigeminus und der sensiblen und motorischen
spinalen Wurzel. (Aleoholismus Trigeminus. clironicus.)
121. Nothnagel (480) Erweichungsherd in der linken i Die ganze rechte Seite mit oberen Ponshälfte. Kinschluß de-! Trigeminus
anästhetisch.
122. Hirano (Oll;
12r
i<'ibrosarkom des rechten Crus cerebelli ad pontem. — Er- weichung der rechten Hälfte der MeduUa und Eingedrückt- sein der rechten Ponshälfte.
Wernicke (612) Tumor im Pons, welcher den linken Fazialis- und Abduzens- kern vollständig zerstört liatte.
124. Oppenhei m(277) Tubei'kulöser Tumor, der mit dem größten Teile seiner Zirkum- ferenz in der L Ponshälfte saß.
125. Broadbent(327)
Zwei kleine syphiliti^cheTumoren, einer im Pons , der andere in der MeduUa oblongata.
126. Macgregor (2H4) Sarkom in der rechten Hälfte Vgl. S. i 12. des Pons und der Mechdla ob-
longata. ' Der rechte Nervus trigeminus grau degeneriert.
12-;
P. ^[evcr (355 Vul. S". 109.
Apoplekti^cher Herd in den un- teren "^/j des Pons. Rechts der sensible Trigeminuskern noch erhalten, aber schon in die Peri- plierie des Herdes hereingezogen. Wegen der linksseitigen An- ästhesie müssen wir annehmen, daß in der Ausdehnung des Herdes die zentrale Faserung
{ des sensiblen linken Quintusund die übrigen Gesichtsnerven der
' linken Körperhälfte getroffen
1 worden sind.
128. V.Monakow 'Tumor von Hülmereigröße in der jZerebell. Ataxie. Neigung
Rechts Anästhesie des Tr igemi nu sgebietes .
Auf der rechten Seite des Gesichts und Kopfes die Sensibilität vermindert.
Anästhesie im oberen Aste des linken Trigeminus.
Anästhesie der rechten Ge- sichtshälfte.
Keratitis
neuropara-
lytica.
Kerati tis
neuropara-
ly tica.
Die rechte Kornea an- ' R. Kerati t. ästhetisch. neuro par a-
1 v t i c a.
Linke Gesichts- und Kör- perhälfte anästhetisch. Rechts Hyperästhesie de-; Gesiclits, Konjunktiva u. Kornea dagegen anästhe- tiscli.
R. Kerati t.
neuropara-
1 vtica.
(800)
rechten hinteren Schädelgrube. Die ganze Regio acustica und Rückenmarks - Kleinhirnpartien durch Druck zerstört. Akustikus und Fazialis degeneriert. Ab- duzens, ükulomotorius usw. ganz frei.
nach rechts zu fallen, Halbseitige Blicklähmung nach rechts. Mit Reiz- ersc heinungen ver bu ndene Parese d&s Fazialis und Trigeminus.
15*
228
Fälle von Trigeminusaffektion mit Sektionsbefiind.
129. Pick (275) Vgl. S. 76.
im Oppenheim(39]
131. Rosen thal (101) Vgl. S. 109.
132. Beveridge (582)
133. Sänne (583)
134. Rosenthal (261) Vgl. S. 124.
135. Rosen thal (579)
136. Romberg (613)
137. Cantani (585)
Gumma im basalen Teile von lAnaesthesia dolorosa im Pons und Oblongata. Trigeminusgebiet.
138. Lombroso(,586)
139. ({MirdiuT (587)
Enzephalitischer Herd, welcher wesentlich die linke Brücken- hälfte einnahm.
Jni Pons mehrere '/um Teil kon- fluierende Herde. Die meisten Basalnerven grau degeneriert.
Weicher Ponskrebs. Rechte Hälfte ganz, linke nur vorn zer- stört.
Verkäster Tuberkel der linken Hälfte der oberen tSchichten des Pons, sich erstreckend über den linken Hirnschenkel bis hinab zum Tractus opticus, nach oben bis zu den Vierhügeln, überall die Mittellinie nach rechts über- schreitend. Medulla oblongata, Kleinhirn u. Ponsnerven intakt.
Im Pons mehrere konfluierende Herde von gummöser Masse. Der linke Trigeminus atrophisch, offenbar infolge der Ponsaffek- tion.
In der linken Hälfte des Pons und des Kleinhirnschenkels ein haselnußgroßer Tumor,
Tumor in der rechten Ponshälfte.
Zwei verkäste, zusammen hasel- nußgroße Tuberkel in dem vor- deren Teile der linken Pons- hälfte, unterhalb des linken Vierhügels, fast bis zur Brücken- mitte reichend.
Oberhalb und hinter dem Pons ein haselnußgroßer Tumor, sich adsdehnend von der rechten Seite des Pons bis zur unteren äußeren Oberfläche des ent- sprechenden Kleinhirnschenkels. Zerebellum verweicht.
Tumor an der Basis des Pons mit Druck auf die Kleinhirn- schcnkel und den vorderen Lap- pen des Zerebellums.
140. Kojcw iii kof f jKrwcichungshc'rde hauptsächlich (piivate Mitteilung) in der linken Hälfte der Brücke.
Links Hyperästhesie im Trigeminus.
Links Anästhesie der Kon- junktiva und Kornea.
Anästhesie der rechten Ge- sichtshälfte und der Ex- tremitäten.
Sensibilität in beiden Ge- sichtshälften vermindert, mehr noch in den Armen.
Anästhesie der Wange und des
Auges.
linken linken
Anästhesie links, Lähmung der linken Kaumuskulatur u. des Geschmackes link", Hemiplegia alternans.
Rechts komplette Trige- minusparese.
Sensibilität der rechten Gesichtshälfte vermindert. Lichtscheu des linken Auges.
Schmerzen in der rechten Supraorbitalgegend. Voll- ständige Anästhesie der link. Körperhälfte. Binde- haut injiziert.
Die Konjunktiva gefühllos
Hechts y\nästhesie des Ge- sichts und Auges. Links vorübergehende u. gering- gradige Anäst hcsie. Links Lagophthalmus paralyt.
L. Keratit,
neuropara-
lytica.
Kerati tis
neuropara-
lytica.
L. Keratit.
neuropara -
Ij'tica.
Fülle \()ii 'rriuciniiiiisarfcktioii iiiil ScktiimslicfiiiHl.
229
Ml. Eiichseii (.")SS) .M indcl^jiroiicr 'riil)crk(>llätii:s der Anästhesie des rechten Medulla oblon^iata in den 1\". ! Arms und der rechten Wntrike! hincinra'iend. | Gesichtshälfte.
142. Mai rot (022)
Aniisllicsic (\i'v linken Gc- sichtshiUltc und der linken Kxtreniitiiten.
14:5. Blessiti (.")2S)
144. Petrina (51.5)
145. Petrina (I.e.)
146. Stunde (529)
'i^inior der reelileii niiickenliii Ute, am l^oden de-; IV. VontrikeN an die Oberfläche tretend. Rechts Kompression des Cnis cerehelli ad medidlam ol)l()n}i;atani. Crus eerehii eiweieht.
WaliudJiiroBes Kystosarktim an , Anästhesie des recliten der Hinterwand des rechten! Trigcminus. Kelsenheins, den l'ons und den I unltTcn vorderen Teil des ('ere- hellniu komprimierend. ■ |
Neuroni de^ link. 'rriifeminus mi( Anfallsweise Puötung des Kom])ression d. link. F'oushälfte. ( Je^i(■ht-: mit Kopfschmer?,.
S,)|itarer Tuberkel im linken In der linken( Jesichtshälfte Kleiniiirn-chenkel. Zweierbsen- erhöhte iSensihilität. große T(d)erke] im Zentrum ilvs i oberen l'onsteiles. 1
Zwischen Pons und Felsenbein Kopfschmerz, rechte Ge- am unteren vorderen Rande des j sichtshälfte anästhetivch. Kleinhirns ein walnußgroßes j Kystosarkom. Rechte Ponshälf te atrophisch.
147. Lüderitz (572) Multiple Tuberkel in der Hirn- ' : rinde im Streifen und Sehhügel. ! in der Med<dla und im Pons.
148. Bange (573)
149. Carpani (574)
150. Petrina (515)
151. Bernhardt
Nach außen am linken Corpus restiforme ein nußgroßer Tu- berkel, sich in die linke Brücken- hälfte und den linken Brücken- arm hineinerstreckend. Nach außen von diesem Tumor ein zweiter bohnengroßer.
Am rechten Kleinhirnstiel, nahe der Brücke ein bohnengroßes Fibrom. Kleine Narbe im linken Thalamus opticus.
Taubeneigroßes Neurom de-i i Sensibilität rechts am Ge- re;'hten Ak'istikus. Erweichung j siclit und den Extremi- der rechten Kleinhirnliemi^phäre i täten v^ermindert. Exoph- des rechten Crus cerebelli ad thalmus duplex, pontcm, der rechten Brücken- hälfte. Abplattung des rechten Pediniculus cerebri.
5S0) Die nach der ]\Iedidla oblongata zu gehende Partie der i-echten ! Ponshälfte, sowie die rechte oberhalb derPvramidenkreuzung gelegene Hälfte der MeduUa ob- longata selbst von gliomatösen Massen eingenommen. Rechter vorderer untererKleinhirnlappen komprimiert.
R. Keratit.
neuropara-
ly tica.
L. Keratit.
neuropara
iy tica.
R. Keratit.
neiiropara-
ly tica.
R. K(>ratit.
neuro para-
ly ti ca.
II. Keratit.
neuropara-
Ivtica.
230
Fälle von Trigeminusaffektiou mit Sektionsbefuiul.
152. Takäcs (584)
15.3. Webber (589)
154. V. Diozda(5yO)
155. Bartholow (5<Jr
Haselnußgroßes Sarkom dei' Hypophyse. Faustgroßes Sarkom im Wurm des Kleinhirns, in beideHemisphären h ineinragend.
Zwei walnußgroße Abszesse im linken Kleinhirn, die sich aus einem Gliom entwickelten.
Hyperästhesie im linken Trigeminusgebiet. Sen«i- bilit;ät sonst erhalten.
Schmerz in der linken Ge- sichtshälfte. Anästhesie der linken Wange und des linken Auges. Linke Kau- muskeln gelähmt.
Sarkom der linken Kleinhirn- Ameisenlaufen in der link, hemisphäre, den IV. Ventrikel Gesichtshälfte, ausfüllend.
Unterhalb \ind nach vorn von der rechten Hemisphäre ein derber Tunior, rechts die Medulla und den Vagus komprimierend.
Schmerz im Bereiche des linken Trigeminus. Linke
Gesichtshälfte geschwol- len und gerötet. Anästhe- sie links im Gesicht.
Sitz dt'S Kiankheitsherdes im Keingebiet des Trigeminus.
156. Kolisch (389)
157. Gee and Tooth
(408) Vgl. S. 123.
158. Jolly (330) Vgl. S. 103.
159. Jannsen (592)
160. Macgregor (.392; Vgl. S. 127.
161. Schiess- Gem u- reus (593)
Tuberkel der rechten Brücken- Verminderte Sensibilität hälfte. Zerstöning beider Ab- des linken Trigeminus. duzenskerne, des h interen Längs - bündeis, des rechten Fazialis- kernes und weniger des rechten Trigeminuskerns.
Blutung in die Brücke. Dieselbe Rechte Hornhaut u. rechte hatte den sensiblen und motori- Gesichtshälfte anästhe-
schen Kern desTrigeminus rechts zerstört.
Gliom am Boden des IV. Ven- trikels. Die Geschwulst lag wesentlich links und hatte ihre stärkste Ausdehnung entspre- chend dem spinalen Brücken- abschnitt. Der Trigeminuskern links zerstört.
Sarkom der rechten Brückenseite. Ein Teil des sensiblen Trige- minuskerns zerstört.
Ein bereits verkäster Tuberkel im Pons. welcher die Trigeminus - kerne beiderseits betroffen hatte.
Großer Tuberkelknoti'U in der Rauteagru be.
tisch.
Anästhesie im Bereiche des linkenTrigeminus und der linken Kaumuskulatur.
R. Keratit.
neuropara-
ly tica.
Beider.-eits
Kerati tis
ncuro))ara-
lytica.
Keratitis
ncuroi)ara-
1 Vtica.
Dazu kommen noch 63 Fälle von Exstir])ati(m des Ganglion Gasseri , wobei 15 mal
Keratitis neuropaialytica eingetreten war. Ob jedoch bei dieser Zusammenstellung einzelne
Fälle inehrmals aufgeführt sind, ließ sicli nicht sicher bestimmen , da uns nur Referate zu- gänglich waren.
rällc voll Tiif^eminusaifcktion mit »Scktioiiöbcfuutl. 231
Wenn sicli auch leider die lädicrU'ii Strecken im Verl.iiifc des l'ri.^e- iiiiiiiis aus den Aorlie^u-nden Berichten oft nicht so präzise, wie es gerade AvünschensAvert wäre, ])estiinnien hissen, so wollen wir doch eine Zusammen- stelhnig des Materials nach (h-n Gruppen üheischriften hier der Ül)er- sichtHchkeit wegen noch einmal vorführen. Jedenfalls läßt sieh alx'r mit Be- stimmtheit aus der Suuiine der hier angefülirten Fälle der Satz abstrahieren, daß klinisch von allen Stellen im Verlaufe des Nervwurzel- Kei-napparates dr<. Tiige minus aus his jetzt durch Ei'krankun gs- lieide eine KtM'atitis neuro[)aialytica Iht vorgerufen worden ist.
Es fanden sich :
Angriffspunkt der Zahl der erkrankten darunter mit
Krankheit Fälle Keratitis neurop.
Fissura orhit. sup. u. sin. cavern. 1"2 2
Fissura orhit. und basal. Verlauf des V. (5 4
Basaler Verlauf der einzelnen Äste '23 (2 dop})els.) 11
Äste und Ganglion Gasseri 18 . (>
Ganglion Gasseri 7 3
Ganglion Gasseri und Stannu 7 2
Äste, Ganglion und Stamm 3 2
Stamm allein 21 10
Stamm und Wurzeln 12 4
\\'urzelgebiet allein 11 (2 doppeis.) 4 (1 d(i}i[)els.)
Ganglion, Stannn, Wurzel, Ivern 1 0
Wurzel- imd Kerngebiet 42 (3 doppeis.) 12
Kerngebiet des V. 7 (1 doppeis.) 4 (1 du})pel-^.)
170 64
§ 220. Bevor wir uns nun zur SchikU^rung des Wesens der Keratitis neuroparalytica und zur Kritik der bis dahin aufgestellten Theorien über das Zustandekommen diesei- Hornhautaffektion wenden, erscheint es zunächst angemessen, noch diejenigen Erfahrungen und Ansichten zusammenzustellen, welche über die physiologischen Ernährungsverhältnisse der Hornhaut im Normalzustande bis dahin aufgestellt w^orden sind.
Im großen und ganzen kann man die hier hervorgetretenen Anschauungen in drei Kategorien teilen :
1. in solche, welche als Ernährer des Hornhautgew^ebes lediglich die Konjunktiva ansehen;
2. in solche, w^elche allein oder ganz vornehmlich dem Kammer Wasser diese Rolle zuschreiben;
3. endlich in solche, welche dem Kammer wasser und der Kon- junktiva die Ernährung des Hornhautgewebes unterstellen sollen.
232 Ernährung der Hornhaut im Normalzustande.
Die Ernälii'ung' der Hornhaut im Normalzustände.
1. Die Kolk' der Konjuiiktivi« iiiid Sklera hei der J^rnäliruug.
§ 221. x\acli Pflüge:' (694) Ijestdit ein Saitstiuin, der vom Rande nach dem Zentrum der Hornhaut gerichtet ist. Die Konjunktiva und Sklera sind bei der Zufidu' der Ernährungsflüssigkeit zur Hornhaut beteiligt, und zwar die Konjunktiva für die ol)erflächlichen, die Sklera für die tiefen Schichten. Auch die pathologischen Beobachtungen sprächen direkt für die Wichtigkeit der Konjunktiva für die Ernährung der Hornhaut und gegen deren Ernährung von der vorderen Kammer (Blemiorrhoea neonatorum).
Auch Denissenko (697) glauljt, daß die Ernährung der Hornhaut von den oberflächlichen und tiefen Gefäßen der Sklera ausgehe, ohne daß jedoch besondere Gefäße für einen jeden Teil der Hornhaut existierten. Aus den Skleralgefäßen werde die Ernährungsflüssigkeit durch die Faserbündel und Skleralspalten bis zur Grenze der Hornhaut geführt, wo sie von den Saft- kanälchen und Lücken aufgenommen, durch die ganze Dicke der Hornhaut verteilt und in die Vorderkammer ausgeschieden werde. Der Flüssigkeits- strom gehe also in der Hornhaut von der Peripherie zum Zentrum, und zwar von vorn nach hinten.
2. Die Rolle der vorderen Kammer bei der Ernährimg.
§ 222. Nach Knies (698) erfolgt der endliche Abfluß des gesamten aus- genutzten Ernährungsmaterials von der vorderen Kammer; auch werde die gesamte Ernährung der Kornea vom Kammerwasser aus besorgt, und hier geschähe der Abfluß nach dem subkonjunktivalen Gewebe hin. Das hintere Epithel der Hornhaut sei kein Hindernis, sondern ein Regulator für das Durch- dringen der Nährflüssigkeit. Ein Teil der im Fontanaschen Räume aus- tretenden Flüssigkeit folge den wesenthch konzentrischen Spalträumen der Sklera, um in immer mehr nach außen gelegene Schichten und schließlich in den Raum der Tenonschen Kapsel und der Sehnervenscheide zu gelangen.
Die Annahme, daß der Humor aqueus der Ernährung der Hornhaut dienen könne, wurde von Denissenko (697) eingehend bekämpft. Durch die Descemetische Haut sickere die ül)erschüssige Ernährungsflüssigkeit der Hornhaut in die vordere Kammer, die gewissermaßen einen erweiterten Alj- fülu'ungsgang für den Humor aqueus darstelle. Die Stomata der Descemetischen Haut seien die zur Vorderkanmier führenden Ausführungsgänge für die zur Ernährung der Hornhaut untauglichen Stoffe.
Nach Leber (699) wird die Hornhaut hauptsächlich durch da,s Rand- schlingennetz ernährt, zum geringen Teile al)er auch durch das Kainmer- wasser, welches durch Diffusion in die Hornliaut eindringt. Das tUirch Diffusion in die hinteren Schichten der Hornhaut gelangte Kammer- wasser dürfte dann zur Ernährung dieser Schichten beitragen. Die Diffusion
Eniälinin^ der lloriiluuil im Xornial/Jistaiulo. 233
kiiiiii aucli in iiiii.ut'kclirl^cr Iticlit.iiii.u xoii xoni ji:icli liickwärts (Atr()))iii- iitslillatiioiicii) \()i' sich ;j;('licii. Ijchcr luvi ^czcifj;!, daß das liinicrc PijiiMicl ('S Isis Avclclics dci' j*'ilirali()ii Nun l'^lüssiifkcit im Wcf^c steht.
Auch Haiivicf (700) stiiiinit di'iii hei, (hiß das J'jiiidrin^fcii (U'S Kamiiici- wassci's in die Siihstaii/ drv lh)nihaiit durch das l'jiidothcl Nciliiudcri, wird.
Ulrich (701) wendet sich ge^cn (he Lehre Lehers, (hiß von ([vr vorcU-reii Au<^M'nk-uninei' ein Kindringen des liunioi' a(iueus in die Hornhaut nicht statt- i'iin(h', solange das J'^indothel intalct sei. Durch theoretische Erwägungen ühei- Osmose. Filtiaiion. lmhil)ition und durch Expei'imente sucht ei- den Nach- weis zu füliivn, daß tatsächlich Wasscn; aus der vorderen Kannner in mäßigen INhnigen in die Hornhaut eintritt, um dann stets nach der Peri- pherie der Hornhaut umzuhiegen, wo es nach der Konjunktiva hin aus- geschieden werde.
Auch Schöler und Uhthoff (702) stinnnen der Ansi<jht hei, daß (he l'jrnährung der -Honüiaut unter normalen Verhältnissen vom Kammerwasser aus stattfindet. Durchschneidung des Halsstranges des Sympathikus mit und ohne Exzision des ohersten Halslmotens beschleunige die Sekretion des Kammerwassers; noch mehr tue dies die intrakranielle Durchschneidung des Trigeminus, und zwar bewiesen partielle Durchschneidungen des letzteren, daß die betreffenden sekretorischen Fasern im medialen Viertel des Ganglion Gasseri verliefen.
Nach Lebers neuestem Keferate (703) hat der Plüssigkeitswechsel im Auge die Aufgabe, den optischen x\pparat unverändert zu erhalten und die Konstanz der Krümmung, wie die Durchsichtigkeit seiner brechenden Teile zu sichern. Die Erfüllung dieser Erfordernisse hänge von der stets gleich- l)k'ilienden Höhe des intraokularen Druckes ab. Die Druckdifferenz zwischen Lüialt und Umgebung der Gefäße vermittele die Absonderung der den Augen- druck unterhaltenden Flüssigkeit, die durch die Gefäßwände und das Epithel des Ziliarkörpers filtriert werde. Leber hält daran fest, daß die Ziliarfortsätze das eigentliche Sekretionsorgan der intraokularen Flüssigkeit wären und be- zweifelt, daß die Vorderfläche der Iris sich an der Absonderung beteihge.
Als Eegulator des Augendruckes diene die elastische Spannung der Augen- kapsel. Die Flüssigkeitsabfuhr des Auges werde durch Filtration in d(^n Circulus venosus und im Geringen durch die perivaskulären Räume der Zentralgefäße vermittelt.
Die Hornhaut verdanke die Erhaltung ihrer Integrität, trotz des Fehlens der Blutgefäße, ihrem starken Anziehungsvermögen für Wasser, von dem sie das 4 — 5 fache ihres Gewichtes aufnehmen könne. Durch ihre Lage zwischen dem flüssigkeitsreichen Bindehautsacke und der Vorderkammer sei sie am wirksamsten gegen Vertrocknung geschützt. Epithel und Endothel wirken als Schutz gegen zu starke Flüssigkeitsaufnahme. Die Flüssigkeit sei in der Hornhaut nicht frei, sondern physikalisch absorbiert. Das Er-nährungsbedürfnis der formgebenden Teile des Auges sei gering, da nur arbeitsleistende Elemente
234 Die rein trophische Theorie.
des Körpers einer steten Stoffzufulir bedürften. Die Gefäßlosif^keit dieser Teile: der Hornhaut, der Linse, des Glaskörpers sei deshalb kein Mangel, da ihr geringem Nahrimgsbedürfnis auf dem Wege der Diffusion völlig gedeckt werde. Die Stoffzufuhr werde durch die Interzellularsubstanz vermittelt; bei den EpitheHen lägen die Ernährungswege in dem feinen interzellularen Lücken- system. Die Hornhaut anlangend verwirft Leber die Annahme von Saft- kanälchen, vielmehr glaubt er, daß die Zufuhr des Ernährungsmaterials ganz diffus durch die Intrazellularsubstanz wesenthch durch Diffusion erfolge. EigentHche Nährsubstanzen hätten dieselbe Art der Zufuhr, da die Desceme- tische Membran für Eiweißkörper durchlässig sei. Die Vermittlung hätten in erster Linie die Kandgefäße, doch könne eine Beteiligung des Vorderkammer- wassers nicht in Abrede gestellt werden.
§ 223. Wir gehen nun an die Schilderung der bis dahin über das Wesen der Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung gelangten Theorien. Indem wir uns dabei in experimentell physiologischer Hinsicht an die verdienst- volle Zusammenstellung E. v. Hippels (704) anlehnen, wollen wir die für und wider die einzelnen Hypothesen sprechenden klinischen Erfahrungen in Parallele zu den einzelnen Angaben der Forscher anfülnen.
Theorien, welche trophische Einflüsse des Nervus trigeminus (im weitesten Sinne) annehmen.
a) Die rein trophische Theorie (vgl. auch S. 67, § 7.5).
§ 224. Magendie (705), welcher als erster experimentell physiologisch das Auftreten der Keratitis neuroparalytica bei Durchschneidung des Trige- niinus nachgewiesen hatte, erkannte dem Trigeminus eine direkt die Er- nährung der Kornea beeinflussende Einwirkung zu. Es sollten also im Trigeminus trophische Fasern verlaufen, welche durch die ZiUarnerven dem Auge zugeführt würden. Wurde nämlich der Trigeminus in der Schädel- höhle durchschnitten, so trat im Verlaufe von einigen Tagen ein Zerfall der Hornhaut auf.
Bezüghch des Verlaufes dieser trophischen Fasern will Merkel (70()) die zentrale Wurzel derselben nachgewiesen, und Meißner und Büttner (siehe später) den Verlauf dieser Fasern als den am meisten nach innen ge- legenen verfolgt haben.
Nach Magendie und Longet würden jedoch die trophischen Fasern für den Bulbus erst im Ganglion Gasseri dem Trigeminus zugebracht, da Durchschneidung des Stammes zentralwärts von diesem Ganglion keine trophi- schen Störungen zur Folge hätte. Hierbei müßte natürlich an den Sympathikus gedacht werden, der diese Fasern zufülire.
Bezüglich der Frage, wie man sich diesen Einfluß trophischer Fasern eigentUch vorstellen solle, wäre folgendes anzuführen:
Die rein (ropliisclic Theorie. 235
W. Kiiliiic (707) sali auf llciziiiijj; dcv I loiiiliaiil iici ach die J loniliaui- kciijH'iclicn sich ln'wcgcii. J^jS scliicii nun nicht aus^a'schlosscn, daß die üc- Avcijfuii^' (hcscr Kör])(>rch('n auf (Uc normale Safthcwcgiuiff im Ka-nalsystonc der Ivoiiica von l^jinfluß sei. Ist sie ahef ahhängi«,' vom Nervensystem, so luiil:') die Zersiciruiiii; desselhen auch l^jinähiungsstciiunj^fen nach sich ziehen.
(iaule (7()S) betont die sichtbaren Verändeiun^fen aii den Hornhaut- k()i|ierchen, die ef in neuestef Zeit beobachtet habe, l^jf weist nach, daß die für die Regeneration des i5erst()rten Hornhautgewebes so wichtigen Hornhaut- kör})t'rchen nach Trigeminusdurchschneidung nekrotisch würden und /u Stüi'inigen des Stoffwechsels führten. Die Existenz besonderer tio- phischer Fasern in dov Hornhaut bestreitet er jedoch, da überhau})t keine zentrifugalen Fasern zur Hornhaut gelangten (vergleiche hiermit S. 59, § 65).
('laude IJcMiiard (700) schließt sich in seinen ersten Mitteilungen im wesentlichen Magendie an. Beide Forscher hoben außeixlem hervor, daß die Wirkung der Durchschneidung eine verschiedene sei, je nach der Stelle der Nervenbahn, an der sie vorgenommen werde. Falle der Schnitt peripher vom Ganghon Gasseri, dann sollten die Symptome rasch und intensiv auftreten, bei zentraler Lage vom Ganglion langsamer und schwächer sich zeigen, bei Durchtrennung der Nervenbahn im verlängerten Marke vollständig fehlen.
Gaule (708) hat diesen Gedanken aufgenonnnen und experimentell weiter verfolgt. Wenn er nach dem Verfahren Magendies und Claude Bernards den Trigenünus innerhalb der Schädelhöhle vöUig durchschnitt, so zeigte sich das darauffolgende Verhalten der Hornhaut sehr verschieden je nach der Stelle, an w-elcher der Nerv getroffen worden war, ob hinter dem Ganglion, im Ganglion selbst, oder vor ihm im Gebiete des Ramus ophthal- micus. Nur wenn der Schnitt im Ganglion oder vor ihm verlief, erfolgten trophische Veränderungen an der Hornhaut. Dagegen Ijeraubte die Schnittführung hinter dem Ganglion, also zwischen diesem und der Brücke die Hornhaut erst des Gefühls und führte dann, wenn das Auge nicht vor Verletzungen sorgfältig geschützt wairde, zu Entzündungen der Kornea und Zerstörungen des Auges in der bekannten Weise. 'Die charakteristi- schen Veränderungen der Kornea aber, die nach den beiden anderen Ver- letzungen eintraten, kamen nicht zur Erscheinung. Da nun Gaule bei der mikroskopischen Untersuchung fand, daß der Ramus ophthalmicus N, Trigemini beim Kaninchen in seinem ganzen Verlaufe fast bis zum Austritt aus der Schädelhöhle einen außerordentlichen Reichtum an Ganglienzellen aufweist, so kommt er zu dem Schlüsse, (laß die Ursache der trophischen Störung in diesen Ganglienzellen liege; sie träte immer ein, wenn letztere durch den Schnitt getroffen würden. Fünfzehn dünnten nach der Durchschneidung der GangKen selbst gelänge es, erhebliche Veränd^-ungen am Epithel der Hornhaut, in den Körper chen der Grundsubstanz, am Endothel dei' Desce nietischen Membran und
236 Die rein trophische Theorie.
sogar im Kamiiiürwasscr iiaclizuwoiscii. Gaule fand au uiuscliiiclK'iicii Stellen Nekrose, an anderen vermehrte Neubildung der Zellen.
kuii diesen Befunden ergäbe sieli, daß jene Gewebe in ihrer J'lr- nährung untei' dem Einflüsse der Ganglienzellen stünden; eist auf diesem veränderten Boden entwickle sich unter der l^jin- wirkung äußerer Schädlichkeiten die iieuroparaly tische Horn- hautentzündung. Anästhetisch wüide die Kornea, wenn uum nur die Fasern des 'L'rige minus durclischnitte, anästhetisch und trophisch vi-rändert würde sie, weim man gleichzeitig jene Ganghen verkd.ze, wie es geschähe, wenn man die Durchschneidung im Ganglion Gasseri a.u^;- führe. Die Ganglie-nzellen wären es also, welche dem Nerven die trophischen Eigenschaften mitteilten.
Auch Bernhardt (710) stimmt diesen Angaljen in der Eichtang zu, wenn er schreibt: Fast alle Autoren, wie Erb, Nothnagel und Gowers sind darüber einig, daß die sog. neuroparalytische Keratitis bisher nur bei basalen Läsionen des Nerv, trigeminus beobachtet worden sei, daß aber ihr Vorkonnnen bei in der Brücke oder noch weiter zentralwärts gelegenen Herden noch nicht mit genügender Sicherheit nachgewiesen worden wäre.
von Graefe (711) sah sich ebenfalls zur Annahme von direktem (tro- phischem) Nerveneinflusse veranlaßt. In der mangelhaften Befeuchtung der Hornhaut, wegen verminderter oder aufgehobener Tränensekretion sucht er nur einen Beschleunigungsgrund für das Zustandekommen der Entzündung.
§ 225. Nach unseren Zusammenstellungen stehen der Annahme direkter trophischer Fasern im Trigeminus die klinischen Erfahrungen im allgemeinen nicht entgegen. Denn die Tatsache, daß nur in V3 der bekannten Fälle von Trigeminusläsion mit Sektionsbefund Keratitis neuroparalytica zur Entwick- lung gekommen war, ließe sich mit der Annahme erklären, daß entweder die trophischen Fasern für widerstandsfähiger gehalten werden nn'ißten, oder daß dieselben von dem betreffenden Herde nicht getroffen worden wären. Für die leichtenui Affektionen der Hornhaut müßte man dann annehmen, daß nur wenige trophische Fasern lädiert worden seien.
Es fragt sich nun, wie verhalten sich zu dieser Lehre die Kr aus eschen Erfahrungen (vgl. S. 80), die ja als operativer Eingriff dem physiologischen Experimente am Menschen gleich zu setzen sind. Auch diese ließen sich nüt Kücksicht auf die Gauleschen Tierversuche wohl erklären. Denn in den Krauseschen Fällen handelte es sich ja um völUge Ausrottung des Ganglion Gasseri und des Trigemiimsstammes. Weil dab(>i die Durchtrennung der Trige- miiuisleitung im Ganglienzellen fieie m Abschnitte (^rfolge, käme es eben wegen der Erhaltung jeiiei- Ganglienzelh^i zu keinei- trophischen Stöiuiig. 1'jS fände auch diese Theorie in dem rolgeiiden Falle Krauses (I. c. (')*.<) eine an- gebliche Stütze. Derselbe hat nach peri])herei- Entfeinung des I. Trigeminus- astes eine Keratitis neuroparalytica auftreten sehen, woliei der Nervus su})ra- orbitalis von der Augenbrauengegend her möglichst weit nach hinten bloß-
])ie rein (ro])liis(lie Theorie. 237
}^fclc<4(i und iKU'li (Iciii 'riiicrsclisclicii Wilalucu liUi^rsaiii liciULisgedivlit ^V(J)•(l('ll AV;u'.
Duß dem Trigeminus trophische Funktionen innewohnen, liatten wii' hci'.'iis auf S. 151 auf (irund einschlägiger kUnischer Beoha-clitungen aus-
g('Spi-()('llCll.
§ 22t). Unter den physiologischen Gegnern des Vorhandenseins rein trophischer Fasern im Trigeminus äußert sich zunächst E an vier (715) folgendermaßen : Fortgesetzte Experimente hätten ergeben, daß die Ernährung der Kornea ihren regelmäßigen Fortgang nähme, auch nachdem alle sich dahin hegel)enden Nerven durchschnitten worden wären. Es gäbe also keine tro- phischen Nerven in der Kornea.
Schiff (71G) erklärt die Behauptung Magendies und Claude Ber- nard s, daß vei'schiedent' Lagen des Sclmittes im Trigeminus verschiedene Folgen hätten, für unbegründet.
Gegen diese Ansicht und diejenige Gaules, wonach der Herd im Ver- laufe des Eamus ophthalmicus resp. in den denselben umgebenden Ganglien- zellenhaufen gelegen sein müsse, sprechen nach unserer Ansicht direkt die Befunde der nach dem Angriffspunkte des Kranklieitsherdes zusammenge- stellten Fälle von Läsion des Trigeminus mit Sektionsbefund (siehe S. 225, Nr. 95—165).
Was nun noch die von Gaule 15 Minuten nach der Durchschneidu]ig des Trigeminus und jener Ganglien im Hornhautepithel gefundenen und von ihm für trophische Störungen gehaltenen Grübchen betrifft, so hält auch Decker (717), welcher diese Grübchen und Einsenkungen mikroskopisch untersucht hat, dieselben für eine Stütze der trophischen Theorie.
Hanau (718) dagegen hat durch eine Reihe von experimentellen LTnter- suchungen festgestellt, daß die gleichen Grübchen auch an normalen Augen stets dann auftreten, wenn längere Zeit hindurch der Lidschlag vermindert gewesen ist. Dieselben sind demnach keine Folge der Trigeminus- duichschneidung, sondern der Vertrocknung.
Diese Anschauung Hanaus wurde auch durch Untersuchungen von E. V. Hippel imd A. Ollendorff bestätigt und unterstützt.
Ollendorff (719), welcher bei seinen Experimenten diese Grübchen oft gar nicht nachwn isen konnte, sagt darüber, es ginge aus seinen Beobachtungen hervor, daß dieselben wirkliche Niveaudifferenzen im Gewel)e darstellten. Beobachte man dieselben weiter, so seien sie nach etwa einer Stunde nach der Trigeminusdurchschneidung wieder verschwunden. Nur im Zentrum der Augen sehe man noch einen ovalen Fleck mit trockenem, mattglänzendem Grunde. Dieser Fleck entspreche ganz der Form und Größe der Lidspalte, und wenn man das Lid emporhöbe, so könne man sehen, daß er sich durch einen scharfen Rand von den unter dem Lide feucht gebliebenen Rand teilen der Hornhaut abhöbe. Da nun gerade der in der Lidspalte freiliegende Teil der Hornhaut von dieser Veränderung be-
238 Die trophiscli-traumatische Theorie.
troffen würde, 8o könne e;^ nicht zweifelhaft sein, daß h^owohl diesei' Fleck, als auch die primären Grübchen, aus welchen er hervorgehe, auf Ver- dunstung zurückzuführen wären, und zwar nicht nur der Flüssigkeit auf der Hornhaut ober fläche, sondern auch der Flüssigkeit in den obersten Hornhautschichten. Damit erklärten sich auch einigermaßen die Angaben Deckers über eine dabei gefundene Versch mälerung von Epithel- und Grundsubstanz ohne histologische Veränderungen.
b) Die trophisch-traumatische Theorie.
§ 227. Samuel-(531) sieht sich, wie wir auf S. 138 schon erwähnten, auf Grund zahlreicher Versuche an anderen Körperstellen veranlaßt, ein System zentripetaler und zentrifugaler ,,trophischer" Nervenfasern anzunehmen, deren Zentrum er ins Ganglion Gasseri verlegt, und deren Zerstörung das Auge in einen ,, Zustand verminderter Widerstandsfähigkeit" bringen solle, derart, daß geringfügige äußere Schädlichkeiten, die ein normales Auge reizlos vertrage, hier schon die Erkrankung hervorzurufen imstande wären. Snellens Schutzmittel (Vornähen des Ohres) solle nur den einen entzündungserregenden Faktor, das Trauma, fernzuhnlten vermögen.
Büttner (729) fand in einer vor das Auge genähten Glaskapsel ein Schutzmittel, das in allen Fällen das Entstehen d^r Entzündung zu verhindern vermöchte. Diese Entdeckung war von großer Wichtigkeit, denn nachdem man später noch gelernt hatte, die Kapsel durch ein einfaches Drahtnetz (Pfeifendeckel) zu ersetzen, spitzte sich die Frage nach der Ätiologie der Keratitis neuroparalytica schließlich dahin zu: ,, welche Schädlichkeiten sind es, die der Deckel feinzuhalten vermag"? Nach Büttner sind dies ganz geringfügige Traumen, die für ein normales Auge gar keine Traumen sind, und die nur das in seiner Widerstandsfähigkeit geschwächte Auge, in Entzündung zu versetzen vermögen. Der Sensibilitätsstörung (Snellen, Senftleben) erkennt er gar keine ]3edeutung zu, denn die Traumen hält er für so gering, daß sie auch von einem gesunden Auge nicht gefüblt und infolgedessen nicht abgewehrt würden.
Aus zwei Beobachtungen, in welchen nach der Durchschneidung das Auge gefühllos geworden und doch keine Entzimdung eingetreten war, ferner die Sektion eine unvollkommene Durchschneidung und Stehenbleiben einiger medialen und nach unten gelegenen Fasern ergeben hatte (vgl. S. 234), zieht er den Schluß, daß dies die Fasern seien, deren Durchtrennung das Auge in einen Zustand verminderter Wider- standsfähigkeit versetze, und deren Stehenbleib(^n , das Auf- treten der Entzündung verhüten könne: Vasomotorische Einflüsse schließt er aus, weil er sich überzeugt hatte, daß das Vornähen der Kapsel nicht luir die Hoi'nhautaffektion, sondern aucli _;ede ITyperäinie der K(»n- juidvtiva und liis /u \ciiiindeni voinöciit«.!.
Die trophisch-trauinatische Theorie. 239
Meißnei' (534) vervollständigte Ijüttncrs Angaben noch diircli oinc^ glciclu' Jn'ohiiclitung, ^vi(• die beiden vorerwähnten Fälle, daini aher no(di (hiivh einen, in welchem die ])uichschnei(hnig veisucht wurde, das Auge eiiint'indlich hlieh, und die l*jnt/,ün(hing dennoch genau, wie sonst, auftrat. Die Selciioii Zeigte, daß nur die inneren 1^'asei' hüiid el d u ich iicu ii t wai'en. Hierin erl)lickt Meißner eine neue Stiit/e für (Ue Annahme, daß die Faser die direkte Einwirkung aiü' die Ernährung de]- Koi'nea vermittele, und gibt denselheii im engeren Simit' den Namen ,,trophischt> Nervenfasern".
Eckhard (730) ti-itt auf (irund ähnlicher Beobachtungen unvollkommener Durchschneidung, wie che Büttner-Meißnerschen, deren Anschauung bei.
Merkel (TOB) hat durch anatomische Untei'suchungen nachgewiesen, daß die Vieihügeli)ortion des Trigeminus, die durch Meynert bekannt ge- woiden war, beim Kaninchen, nicht wie beim Menschen, zunächst in die sen- sible, sonde]ii in die motorische Wurzel übertritt, weiter peripher aber wenig- stens sicher zum Teil, diesen Verlauf aufgibt und auf sensibles Gebiet über- geht. Auf Grund der Beobachtungen von Büttner, Meißner und Schiff, sowie aus eigenen, wo eine nach der Durchschneidung des Trigeminus ent- standene Keratitis sich trotz dauernder Unempfindlich keit des Auges zurück- bildet.e, hält e)' diese Fasergiuppe für die trophische Wujzel des Trige minus.
Decker (717) bekennt sich auch zur ver mindeiten Widerstands- fähigkeit der Kornea aus folgenden Gründen:
Das Voniähen einer Drahtkapsel vermochte das Eintreten der Erkraidcuiig nicht zu verhüten.
Gleiche, auf beide Augen applizierte Traumen, Verachten auf dein un- empfindlichen stärkere Effekte hervor.
Er beobachtete Fälle unvollkommener Durchschneid ung. die ähnlich denen von Büttner, Meißnei' und Schiff waren.
Fast unmittelbar nach der Durchschneidung, wo kein Tiauma ein- gewiikt haben kann, entstünden auf der Hornhaut kleine vertiefte St(dlen, die nach etwa einer Viertelstunde wieder verschwänden.
Auch Krause (1. c. 69) äußert sich dieser Theorie in gewisser Hinsicht zustimmend, wenn er sagt: ,,es scheine in seinen Fällen eine geringere Widerstandsfähigkeit gegen Einflüsse auf der anästhetischen Seite vor- handen gewesen zu sein.
§ 228. Klinischerseits spricht für, jedenfalls nicht gegen diese Theorie die folgende Beobachtung Kahlers (731):
Bei einer 56jährigen Frau mit rechtsseitiger Fazialislähmung trat bei geeigneter Be- handlung und genügendem Schutze des Auges so lange keine Keratitis neuroparal. auf, als bis (erst nach Monaten) auch der Trigeminus (Tumor des Felsen- und Schläfenbeins) affiziert \viirde, worauf rasch eine Keratitis neuroparal. und Panophthalmitis eintrat. Erst später, als schon Phthisis bulbi bestand, entwickelte sich das volle Bild der Trigeminuslähmung.
Kahlei' glaubt denn auch in diesem Falle eine Stütze für die Stich- haltigkeit der älteren Auffassung l);i der Keratitis neuroparalytica gefunden
240 Die trophiscli-traumatische Theorie.
ZU haben. Er meint nämlich, chiß in solchen Fällen außer den für das Zustande- kommen der Keratitis unbedingt notwendigen schädlichen äußeren Einflüssen, eine durch Wegfall oder Beeinträchtigung der Innervation verminderte Wider- standsfähigkeit des Gewebes angenommen werden müsse.
In der Tat spricht klinischerseits auch bei einer großen Eeihe anderer Fälle für diese Theorie die Tatsache, daß bei gemeinsamer Lähmung des Fazialis (Lagophthalmus) und Trige minus sehr häufig eine Keratitis neuroparalytica gefunden wird.
So berichtet: Jolly (732). über eine doppeltseitige Fazialislähmung nach Trauma. Links war der I. und II. Trigeminusast gelähmt. Es trat Keratitis neuroparalytica auf.
Culbertson (733) beobachtete eine junge Dame, die vor 6 Jahren überfahren worden war mit linksseitiger Fazialis-Trigeminuslähmung und Kerat. neurop.
Lüderitz (572) beobachtete bei einem 534 jährigen Kinde multii)le Tuberkel in der Hirnrinde, im S'eh- und Streifenhügel, der Medulla oblongata und im Pons. Es bestand rechts Trigeminus-Faziaiislähmung und Keratitis neuroparalytica.
Bange (573). 4^/2 jähriges Kind. Nach außen am linken Corp. restiforme ein nuß- großer Tuberkel sich in die linke Brückenhälfte und den linken Brückenarm hineinerstreckend. Nach außen von diesem Tumor ein zweiter bohnengroßer. Der linke Fazialis, Akufctikus und Vagus sind in der Geschwulst aufgegangen. Links Fazialislähmung.
Substanzverlust der linken Kornea.
Petrina (515). Taubeneigroßes Neurom des rechten N. acusticus. Erweichung der rechten Kleinhirnhemisphäre, des rechten Crus cerebelli ad pontem, der rechten Brücken- hälfte. Abplattung des rechten Peduncul. cerebri. Sensibilität rechts im Gesicht und an den Extremitäten vermindert, Parese der rechten Körper- und Gesichtshälfte.
Exophthalmus duplex.
Trübung der rechten Kornea.
Laqueur (734) sah eine neuroparaly tische Keratitis mit totaler Anästliesie der Kornea und Konjunktiva bei einem 31jährigen Manne, der nach einer Angina tonsillaris mit rechtsseitiger Fazialis-Trigeminuslähmung, dann Abnahme der Muskelkraft der oberen Extremitäten erkrankt war. Die Affektion begann am dritten Tage nach Auftreten der Anästhesie und endete mit vollständiger Schmelzung der Hornhaut und großem Iris- prolaps. Die Fazialisiaaralyse ging gänzlich zurück, auch die Sensibilität stellte sich in einzelnen Hautpartien wieder her.
Carpani (574). 40jähriger Mann. Im rechten Kleinhirnstiel nahe der Brücke ein bohnengroßes Fibrom.
Rechts Fazialis- und Abduzens-Lähmung.
Rechts Keratitis neuroparalytica.
Bernhardt (580). Rechts Fazialislähmung. Parese der linken Extremitäten. Rechts Abduzenslähmung. Links Lähmung des Rectus int. Rechts Keratitis neuro- paralytica. Die nach der Med. oblong, zu gehende Partie der rechten Ponshälfte, sowie die rechte oberhalb der Pyramidenkreuzung gelegene Hälfte der Med. oblongata selbst von gliomatösen Massen eingenommen. Rechts weiter unten der Kleinhirnlappen kompi-miiert.
Von bes(mdereni Interesse ist auch der Fall Koshewnikow (735): Beiderseits Trigeminuslähmung. Die Keratitis neurop. trat auf dem linken Auge auf, wiewohl dessen Anästhesie verhältnismäßig schwach ausgeprägt war, während auf der anderen Seite totale Anästhesie bestand. ,,Daß die linke nicht so sehr anästhetische Hornhaut an Keratitis neurop. erkrankte, ist wohl darauf zurückzuführen, daß hier infolge kompletter Fazialislähmung die Lider keinen reflektorischen Schutz ge- währen konnten."
Die tropliiscli-traumatisclio Tlioorie. 241
In den folgenden klinisclien Beobachtungen t'indin wir hcsoiidcrs lu^r- vorgehoheii. daß die Hornliautaffektion gciade im Lidspalteiiteilc sich liaupt- sächhch lokalisiert liatte.
Schmidt-Ri mplcr (727). (W jiUiiii;t>r. an l^ipiK-nkrchs leidender Patient, zeigte vollkommene Anästhesie des I. und II. Trigeminusastes und Lagopht hal m us. Ks wiirdo ein längs der Lidspalte verlaufender Epi thel Verlust der Hornhaut von eigentüm- lichem, trockenem Aussehen ))eohachtet. an dessen Ende sich immer von neuem gelbe Fäden ansetzten, die ziendich viel Mikrokokken enthielten. Tension verringert. Perforation. Iris- })rolaps. Heilung.
Oppen hei m (345). Tumor in der linken i'onshälfte. Anästhesie im ohcrcn Aste des linken Trigeminiis. Trübung der linken Hornhaut in ihici- unteren Haltte. Doppeltsei tige Fazialislähmung. Vgl. 8. 108.
Fenger (323). 57jährige Frau. Rechts Fazialislähmung. Sensibilität der rechten Seite des Gesichts sehr abgeschwächt. Die Hornhaut trübe und an ihrem unteren Teile im Umfange von zwei Linien ulzeriert. Auge durch Perforation verloren. Das rechte Gan- glion Gasseri sehr vergrößert, verdickt und verhärtet. Die drei Äste des Trigeminus waren bis zu ihrem Austritt aus dem Keilbein an-vehnlich verdickt. An der hinteren Fläche des Felsenbeins die Dura sehr verdickt und degeneriert; durch sie hiruhireh nehmen der Fazialis und Akustikus ihren Verlauf.
Annan (482). Rechts Gesichtslähmung, Gefühllosigkeit auf der rechU^n Gesichts- und linken Körperhälfte. Das Auge war stets geöffnet. Ulzeration der Horn- haut. Tumor an der rechten Seite des Pons und den oberen zwei Dritteln der Medulla oblongata; Erweichung aller von ihm berührten Stellen und Nervenwurzeln.
de Schweinitz (690). Lähmung des linken Fazialis. Links absolute Anästhesie der Hornhaut und Konjunktiva. Perforation der unteren Hornhauthälfte mit Prolaps der Iris.
Bei den folgenden Beobachtungen von Keratitis neuroparalytica bestand zwar keine Fa: ialislälnnung, die Affektion trat aber doch im Lidspaltenteile der Hornhaut auf.
Parisotti (144) sah bei einer schwangeren, heruntergekommenen Frau Keratitis neuroparalytica auftreten. Die Hornhaut war unempfindlich. Das obere Drittel derselben war durchsichtig, das mittlere ulzeriert, das untere infiltriert. Die unempfindliche Hornhaut ulzerierte da, wo sie durch die Lider wenig geschützt war. Das mittlere, ulzerierte Drittel grenzte sich gegen das obere und untere mit gerader horizontaler Linie, der Lidspalte entsprechend, ab.
A. V. Hijjpel (500). Linke Gesichtsseite herabgesetzte Empfindlichkeit, linker Bulbus total anästhetisch. Links totale Lähmung des Okidomotorius. Abduzens und Akustikus. Cierade in der wegen Ptosis verengten Lidspalte liegt der durch Keratitis neurop. affizierte Teil der Hornhaut. Perforation der Kornea.
Francke (736). Lues. Rechts totale Trige minusanästhesie. Das rechte Auge zeigt starke Chemosis, weißer Abszeß der Hornhaut im Lidspalten tei 1 mit grauem Hofe und oberflächlicher L^lzeration.
Kuthe (764). Rechts komplette Trige minusläh mung. Nachdem das vollkommen unempfindliche Auge bei vermindertem Lidschlage acht Tage lang unverbunden geblieben war, zeigten sich die ersten Spuren von Hornhauttrübung im Li dspalten teile.
Bruns (737). Multiple Nervenlähmung nach Basisfraktur. Links Mydriasis und Ptosis. Später A\airde die linke Hornhaut an ästhetisch, durchweg getrübt, zeigte ein liegendes, ovales, typisches Lidspaltengeschwür, dabei leichtes Hj-popyon. Links- seitige totale Trigeminusläh mung.
Rechts Fazialislähmung und Sehstörung.
§ 229. Bei denjenigen khnischen Beobachtungen von Trige minus- läh mung, bei Welchen trotz bestehendem Lagophthalmus keine
Wilbrand-Saenger, I^eurologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 16
242 Die trophisch-traumatische Theorie.
Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung kam, müßte man hinsichtlich der Unterordnung dieser Fälle unter die trophisch-traumatische Theorie annehmen, daß durch die Krankheitsursache zwar die übrigen Fasern des Trigeminus lädiert worden, die tiophischen al)er intakt geblieben seien.
Fälle von Trige minusläh mung mit Lagophthal mus, ohne daß es
während der Beobachtungszeit zu Erscheinungen von Keratitis
neuroparalytica gekommen war.
Duchek (527). Großer Tuberkel nacii innen vom Ursprung des Trigeminus. Ab- nahme der Sensibilität der linken Gesichtshälfte. Linker Fazialis gelähmt. Rechts Bein und Arm paretisch. Pupillen eng. Amblyopie.
Krause (1. c. S. 64). In einem Falle war bei der vorausgegangenen peripheren Trigeminusresektion der obere Ast des Fazialis durchschnitten worden. Es bestand daher Lagophthal mus paralyticus. Seit der Exstirpation des Ganglion Gasseri ist jetzt ein Jahr vergangen. Auch in diesem Falle ist es niemals zu einer Entzündung der Horn- haut gekommen, obwohl die Lähmung des oberen Fazialis fortbestand.
V. Oettingen (738). Kornea klar, aber anästhetisch. Chemosis der Binde- haut. Lagophthal mus. Totale Ophthalmoplegie. Die Fazialislähmung unbestimmten Datums. Pulsierender Exophthalmus.
Berger (739) sah eine Lähmung des rechten Akustikus, Trigeminus und Fazialis durch Felsenbeinkaries bei einem 7jährigen Skrofulösen ohne Keratitis neuro p. auftreten.
Scheier (740). Schädelbasisfraktur. Verletzung des rechten Trigeminus und Fazialis. Obwohl Lagophthal mus bestand, das rechte Auge Tag und Nacht offen blieb und nicht geschlossen werden konnte, das Auge ganz anästhetisch war, also sämtlichen Schädlichkeiten, wie Staub usw. ausgesetzt war, ohne daß der Kranke es merkte, trat keine trophische Störung im Auge ein während der vier Monate nach dem Unfälle, wo die Lähmung des Trigeminus als eine vollkommene sich erwies.
Tooth (331). Lues. Lähmung der sensiblen und motorischen Zweige des linken Trigeminus. Auch Abduzens und Fazialis der linken Seite wurden gelähmt. Im Stamme des linken Trigeminus ein Gumma, das auf den Fazialis und Abduzens drückte. Der sensible Teil des Trigeminus bis zu seinen letzten Endigungen im Kern völlig degeneriert.
Fischer (.52.5). Gefühl in der rechten Gesichtshälfte abgestumpft. Rechts Fazialislähmung. Rechts Abduzenslähmung. Neben dem Türkensattel ein Tumor, das Ganglion Gasseri und die Zweige des Trigeminus einschließend.
Blessig (528). Lues. Beide Recti externi paretisch. Anästhesie des rechten Trigeminus. Rechter Fazialis gelähmt. Walnußgroßes Kystosarkom an der Hinter- wand des rechten Felsenbeins, den Pons und unteren vorderen Teil des rechten Zerebellum komprimierend.
Stunde (529). Rechts Abduzens, Rectus sup. und infer. paretisch. Rechter P'a- zialis paretisch. Anästhesie der rechten Gesichtshälfte. Zwischen Pons und Felsenbein am uftteren vorderen Rande des Kleinhirns ein walnußgroßes Kystosarkom. Rechte Ponshälfte atrophisch.
Webber (.589). Anästhesie der linken Wange und des link(>n Auges. Links Lähmung der Kaumuskeln. Lähmung des linken Fazialis. Linke Pupille kontraliiert. Zwei walnußgroße Abszesse im linken Kleinhirn, die sich aus einem (Jliom entwickelten.
Die tro])liiscli-tranniatisclie Tlioorio. 243
Rosi'iitlial (57!)). I.,;i li in u iii^ des linken Fazialis. Parosc der rechten Kx- tremitäten. Anäst liesi c der Zunj^e, des Zahn fleisches und der\Vanj.M' links. Auf der linken Hälfte des Pons ein höckeriger, nnfJgroßer Tumor, der sicli liis zum Kleitiliirn- sehenkel ausdehnte und den Trigeminus, Fa/.ialis und Akustikus der linken Seite komprimierte.
("antani (öSf)). Sensibilität der rechten (iesich tsliä If te vermindert, i-echts- seitige Fazialis- und Exti-emitäten-Lähmung. Zwei verkä-fte Tuberkel im vorderen Teile der linken Ponshälfte, fast bis zur Brückenmitte reichend.
J^a Utenbach (346). Gumma der linken Ponshälfte. Hirnhäute sehr verdickt. An- ästhesie der linken S 1 i in häl f (e. Parese des ganzen linken Fazialis. Links A bdu zensparese.
Brasch (537). In der rechten Jirückenhälfte traf ein Degenerationsherd die aus- tretenden Fazialis- und Trigeniinuswurzeln. Die Ganglienzellen des Trigeminus waren zum Teil degeneriert. Anästhesie in beiden oberen Ästen des rechten Trigeminus.
Friedrich (783). Bei einer Kranken, die eine von einer früheren Operation her- rührende Fazialisparalyse mit unvollkommenem Lidschluß und chronischer Konjunktivitis hatte, traten trotz dieser mißlichen L^mstände nach der Exstirpation des Ganglion Gasseri keinerlei Störungen der Hornhaut auf.
Gairdner (.587). Links Fazialisläh mung. Die linke Konjunktiva ist gefühl- los. Linker Strabismus converg. paral. Tumor an der Basis des Pons mit Druck auf den Kleinhirnschenkel und den vorderen Lappen des Zerebellums.
§230. Als klinische Stütze für die tiophisch-tiaumatische Theorie wäre ferner die große Zahl derjenigen Fälle anzuführen, in welchen eine Ptosis bestand, und bei denen trotz vorhandener Trigeminuslähmung während der Beobachtungszeit keine Spur von Hornhautaffektion zur Beobachtung ge- kommen war. Die Erklärung dieser Tatsache im Sinne der trophisch-trau- matischen Theorie würde darauf Bezug nehmen, daß der natürliche Schutz der Hornhaut durch das herabhängende, gelähmte Oberlid das Auftreten einer Keiatitis neuroparalytica verhindert hätte.
Klinische Beobachtungen von Fällen mit Ptosis und Trigeminus- lähmung derselben Seite, ohne daß es zur Entwicklung von Keratitis neuroparalytica gekommen wäre.
Orsi (526). Links Lähmung der Portio minor des Trigeminus. Links Okulo- motoriuslähmung. Fibrom der Dura am Os petrosum, das linke Ganglion Gasseri drückend. Rechts Fazialislähmung.
Shaw (597). Tumor an der Basis. Der Augenast des Trigeminus war am meisten durch die Geschwnilst desorganisiert, auch der Okulomotorius war in ihr Gewebe einge- schlossen. Es bestand Okulomotoriuslähmung mit Ptosis und Trigeminuslähmung.
Hagelstamm (335). Tumor der mittleren Schädelgrube. Der Okulomotorius, Tro- chlearis und Abduzens links teilweise von der Geschwulst, im rechten etwas graulich gefärbt. Das Ganglion Gasseri völlig in der Geschwulst aufgegangen. LinksPtosis undAnaesthesia dolorosa (Anästhesie partiell).
Wollen berg (263). Totale Anästhesie der linken, fast totale der rechten Kornea und Konjunktiva. Links leichte Ptosis. Degeneration beider aufsteigenden Trigeniinus- wurzeln. Geringe Veränderungen im linken Okulomotorius, Trigeminus, Abduzens und im rechten Okulomotorius.
Adamkiewicz (741). Karzinom der Schädelbasis. Totale Trigeminuslähmung und Lähmung sämtlicher Augenmuskelnerven, sowie Fazialis-, Akustikus- und Optikuslähmung.
16*
244 Die trophisch-traumatische Theorie.
Zampa (757). Linksseitige Ptosis. Linksseitige Trigeminusanästhesie.
Uhthoff (758). Lues. Trigeminuslähmung aller drei Äste mit Okulo motorius- lähmung seit zwei Jahren.
Maggio (743). Links Paralyse des Okulo motorius, des Facialis olfactor. und Akustikus, sowie der sensiblen Portion des Trigeminus.
Oppenheim (309). Karzinom der Schädelbasis, in welchem das Ganglion Gasseri, die drei Trigeminusäste, der Okulomotorius usw. eingeschlossen sind. Links Ptosis und Lähmung aller Augenmuskeln. Anästhesie der linken Gesichtshälfte, der Kon- junktiva und Kornea.
V. Kepinski (348). Geringer Grad von Anästhesie im Bereich des I. und IL linken Trige minusastes. Links Lähmung sämtlicher Augenmuskeln. Links Ptosis. Tumor der Schädelbasis mit Durchbruch in die Augenhöhle.
Mingazzini (406). Links Ptosis und Abduzensparese. Links Trigeminus- lähmung. Fibrosarkom an der Basis usw.
V. Graefe (599). Anästhesie im Bereiche des rechten Trigeminus. Lähmung des rechten Okulomotorius usw. Basale gummöse Meningitis. Ganglion Gasseri und III. und IV. Nerv gedrückt.
Duncan (605). Anästhesie der rechten Gesichtshälfte. Rechts Ptosis. Gumma an der rechten Ponshälfte.
Wagner (273). Parese des linken Trigeminus. Linker Okulomotorius gelähmt. Links Gumma zwischen Türkensattel und Felsenbeinspitze. I. Ast des Trige- minus verdünnt.
Duchek (.388). Die Sensibilität der linken Gesichtshälfte vermindert. Links Fazialis und Okulomotorius gelähmt. Gumma in der linken Ponshälfte. Die Ursprungs- stelle des linken Trigeminus durch die syphilitische Geschwulst beeinträchtigt.
Tooth (331). Links Ptosis, Lähmung der sensiblen und motorischen Zweige des Trigeminus links, sowie des Abduzens und Fazialis. Gummata an der Basis, besonders am Trigeminus. Der Stamm des linken Quintus vollständig zerstört,
Serrebrinnkowa (328). Links Okulomotoriuslähmung. Parese des linken Trigeminusastes. Gummöse Neubildungen an der Gehirnbasis.
Rosen thal (261). Links Anästhesie der Conj. corneae, Stirn- und Gesichtshälfte. Links Ptosis. Gummöse Neubildung und Herde im Pons. Vgl. S. 124.
Westphal (400). Störungen im Bereich beider Trigemini. Die Berührung beider Corneae erregen keine Empfindung; rechts Ptosis. Chronische Leptomeningitis. Graue Degeneration der Hinterstränge.
Grabower (395). Starke beiderseitige Degeneration der aufsteigenden Trigeminus- wurzel und Degeneration des linken Trigeminus bei Tabes. Hochgradige Störungen im Gebiet des Trigeminus und Okulomotorius usw.
Cassirer und Schiff (610). Hochgradige Degeneration der spinalen Trigeminus- wurzel bei Tabes. Sensibilitätsstörungen im Trigemimisgebiet. Dojjpelseitige komplette Ophthalmoplegia inferior und exterior. Degeneration in den Okulomotoriuskerngrujipen.
Pick (275). Links totale Lähnuing des Okulomotorius und Abduzens mit Anaesthesia dolorosa im Trigeminvisgebiet. Gummata im basalen Teile des Pons usw.
Rivington (742). Verletzung, eiterige Meningitis, Anästhesie der linken Ge- sichtshälfte und Konjunktiva. Links Ptosis.
Coupland (282). Rechts die Konjunktiva und ein Teil des Gesichts unempfind- lich. Rechts Ptosis. Thrombose des Sinus cavernosus. Vgl. S. 712.
Rüssel (269). Die linke Kornea anästhctiscli. Links Ptosis. Thrombo- phlebitis im Sinus cavernosus. Vgl. S. 112.
Brasch (537). Rechts Anästhesie in beiden oberen Asten des Trige minus. Rechts Ptosis. Kern und austretende Wuizeln des Trigeminus degeneriert. Degeneration des hinteren Teils des Okulomotoriuskerns.
Die trophisc'h-tra\imatisf}ie Theorie. 245
Cou plaiid (.■)20). Rechts vollständige Ptosis, links inkomplette Ptosis. Die Sensibilität im (Jesieht iinil an den unteren Extremitäten herabgesetzt. Thrombo- ])hlebitis beider .Sinns eaveniosi.
Da m niron t-Mayer (270). Bedeutende Absehw ach ung der Sensibilität der Konica. Doppel tsei tige Ptosis. Totale Degeneration des Okulomotorius. In den sen- siblen Zweigen des Trigeminus waren nur Spuren von Degeneration nachweisbar. Vgl. S. 1 1.3.
Stamm (372). Rechts Ptosis. Rechts Anästhesie der Konjunktiva und unteren Gesichtshälfte. Tumor an der Basis. Vgl. S. 118.
Rothmann (33;>). iicelits Ptosis. Lähmung des 1. und 11. Trigcminus- astes rechts. Karzinom an der Basis. Vgl. S. 12S.
Hcilop (.■)24). Links Anästhesie des Auges und der Uesichtshälfte. Links Ptosis. Links (ianglion (Jasseri und Augennniskelnerven in einem Tumor aufgegangen.
Cooper (359). Lues. Lähmung des Okulomotorius. des L Astes des Trige- minus, des Trochlearis und Abduzens.
§ 281. Bei denjenigen Fällen von Ptosis mit Trigeniinuslähnnuig aber, lici Avck'hcn trotz des durch das Herabhängen des Lides ausgeübten Schutzes, der Hornhaut dennoch eine Keratitis neuroparalytica zur EntAvicklung ge- kommen war, müßte dann, sofern dieselben der trophisch -traumatischen Theorie untergeordnet werden sollen, eine Erkrankung lediglich der trophischen Fasern im Trigeminus angenommen werden.
Fälle von Trige minusläh mung, bei welchen trotz einer Ptosis eine Keratitis nruioparalytica sich gebildet hatte.
Fedorroff (744). Sclniß in die Schläfe. Trotzdem das Auge durch eine Ptosis vor der Vertrocknung geschützt war, entstand eine rapid verlaufende Keratitis neurop., welche rasch zur Einschmelzung der Hornliaut führte. Mit dem Moment der beginnenden Anästhesie des Bulbus war schon die Hornhaut des Patienten gegen schädliche Rei- zungen von außen her durch komplette Ptosis geschützt; ferner war das Auge während der übrigen Tage außerdem noch durch antisej^tische Verbände bedeckt. Man muß noch hinzu- fügen, daß das Auge während der ganzen Zeit durch die Tränenausscheidung feucht gewesen Avar.
Dinkler (3.54). Lähmung des rechten Trigeminus, Lähmung des rechten Okulomotorius. Rechts Keratitis neuroparalytica. Vgl. S. 111.
Stedmann und Edes (602). Patient litt seit zwei Jahren an Parese des rechten Quintus und Okulomotorius mit Keratitis neuroparal. Lues. (Basilare gummöse Meningitis.)
Labarriere (283). Links Ptosis und Okulomotoriuslähmung. Anästhesie der linken Gesichtshälfte. Konjunktiva usw. Links Keratitis neuroparal. Lues. Der linke Trigeminus namentlich in seinem Ramus ophthalmicus atrophisch. Vgl. S. 94.
James Adams (341). Rechts Ptosis. Die rechte Supraorbitalgegend sowie die rechte Xasenseite und Xasenschleimhaut waren völlig gefühllos. Rechts Keratitis neuroparalytica. Aneurysma des Sinus cavernosus. Vgl. S. 107.
Morton (340). Lähmung des III., IV. und VI. Gehirnnerven und teilweise Lähmung des rechten Ramus ophthalmicus X. trigemini. Die Medien des Auges trübe. Meningitis basilaris und Ruptur der Carotis int. im Sinus cavernosus. Vgl. S. 107.
Liouville iind Longet (530). Kompression des rechten Okulomotorius durch einen Tumor. Anästhesie der rechten Gesichts- und Zungenhälfte. Rechts Fazialislähmung. Lähmung aller Augenmuskeln mit Ptosis. Rechts Keratitis neuroparal.
246
Die trophisch-traumatische Theorie.
PI c hl er (745) fand bei einer Schädelbasisfraktur linksseitige Fazialis- und Trige- minuslähmung, Ptosis und Keratitis neuroparaly tica bei fast vollständiger Un- beweglichkeit des Bulbus und Taubheit.
Dreschfeld (294). Paralyse des rechten Okulo motorius. Keratitis neuro- paraly tica rechts. Tumor an der Basis, welcher den II., III., IV. und VI. und den Ra mus Ophthal micus des Trige minus komprimiert hatte. Vgl. S. 93.
A. Rosenthal (373). Links Ptosis. Neuralgie und Anästhesie des linken Trigeminus mit Keratitis neuroparal. Tumor am Ursprünge des linken Quintus mit Druck auf den Sinus cavernosus und den linksseitigen Okulomotorius.
Bell (321). Links Ptosis, Starrheit des Bulbus, Anästhesie und Neuralgie der linken Gesichtshälfte. Basaler Tumor, welcher den N. oculomot., Trochlearis, Trigeminus und Abduzens eingeschlossen und zur Atrophie gebracht hatte. Vgl. S. 93.
Fig. 43.
Fig. 44.
H. M. Links: Lähmung des Fazialis und Trigeminus. Keratitis neuroparaly tica. Ophthalmo- plegia totalis. Protrusio bulbi. Wahrscheinlich Tumor an der Fissura suj^raorbitalis.
Henry Power (746). Links Lähmung des L , IL, IIL, IV., V., VI., V'IL, VIII. und XII. Nerven. Links Keratitis neuroparal. Syphilitischer Tumor.
Leudet (285). Links Anästhesie der Gesichtshälfte und Konjunktiva. Links Lähmung des Okulomotorius. Links Keratitis neuroparal. Basale gummöse Meningitis. Vgl. S. 127.
Ginsberg (615). Herpes zoster ophtli. Am fünften Tage nach der Emption Parese des Okulomotorius mit Ptosis. Keratitis neuroparaly tica noch vor dem gänzlichen Erlöschen der Hornhautsensibilität.
Schech (747). Rechts Okulomotorius- und Abduzenslähnmng. Rechts totale Anästhesie. Rechts Keratitis neuroparal. Basaler Tumor.
Simon (370). Links Lähmung des Abduzens und Okulomotorius. Heftige Neuralgien im Bereiche des linken Trigeminus. Trübung der linken Hornhaut. Basaler Tumor, welcher in die Fissura orbital, super, vorgedrungen war.
Die tropliiscrli-traumatische Theorie. 247
Hi Isc liiiia II 11 (.198). Rechts Ptosis. Rechts '.rri^M' iiii ii iislä h nuiiij,', reclits Keratitis Jicuro puraly tica. Basale gummöse Meningitis.
Westphal (595). Rechts Trigeminuslähmung und Okiilomotoriusiähmiing mit Ptosis. Rechts Keratitis neuroparal. Basale g\immöse Meningitis.
ßrvins (737). Rasi-fraktnr. Links Ptosis, links Trige min usiä h nnnig. links Kerati tis neuroparal.
Lukscli (749). Nach i)ipl(i|)ie mit IMosis trat eine streifige Keratitis mit kleinem Substanz Verlust hei vollständiger Anästhesie dei' Kornea auf. Parästhesie der linken (jiesichtshälfte und heftige Neuralgien im III. Ast des Qiiintus.
Soulier (608). Lähmung des rechten Okulomotorius. .Vnhaltenck' Schmerzen in der anästhetischen rechten Gesichtshälfte. Rechts Keratitis neu roparaly tiea. Sarkom der rechten Ponshälfte an der Austrittsstelle des N. trigeminus.
Eigene Beobachtung. In dem von uns Band I S. .31.'i näher btvchriehenen Falle, dessen Abbildung wir in Fig. 43 und 44 geben, mit Ptosis, Fazialis-Trigeminuslähmung und völliger Anästhesie der Hornhaut bestand in der Mitte der Hornhaut anfänglich ein oberflächlicher, allmählich kraterförmig bis zur Descemetschen Membran sich erstrecken- der, quer ovaler Substanzverlust. Die Oberfläche der übrigen Hornhaut war getrübt.
§ *23'2. Unter der gleichen Auffassung, daß nämlich die trophischen Fasern im Trigeminus lädiert worden wären, und daß deshalb trotz sofortigen Schutzverbandes dennoch eine Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung gekommen S(»i , würden auch die folgenden Fälle hier hin zu zählen sein.
Schmidt-Rimpler (727) beobachtete einen Fall von Trigeminuslähmung bei dem trotz Schutzverbandes und Zunähen der Lidspalte eine Keratitis neuropara- lytica, Perforation imd Irisprolaps erfolgte.
In der Beobachtung Alexanders (696) mit Trigeminuslähmung war trotz sorgfältigen Verschlusses des Auges durch einen gut schließenden Druckverband ein Ansteigen der Keratitis zu bemerken.
Kroll (751). Herpes zoster ophth. Anästhesie im Bereiche des I. Trige minus- astes. Kornea absolut anästhetisch. Trotz Anwendung des Okklusivverbandcs und trotzdem die Patientin stets im Bette lag und das Auge beständig geschlossen hielt, trat eine schwere Keratitis neuroparalytica auf.
Galle maerts (752) exstirpierte bei einer 56jährigen Frau wegen heftiger Neuralgie das Ganglion Gasseri. Das Auge luid die Wunde blieben verbunden. Am 11. Tage bemerkte man bei der Abnahme des Verbandes Trigeminusparalyse mit einem kleinen Ulcus corneae. Dieses besserte und verschlimmerte sich abwechselnd. Später L^lcus corneae mit Vaskulari- sation. Dann und wann kleine Konjunktivalblutungen.
Lor meint, daß die Ulzeration in diesem Falle durch den Druck des Verbandes hervorgerufen worden sei.
Von diesem Gesichtspunkte aus könnten im Simie der trophisch-trau- matischen Theorie auch die Fälle von Trigeminuslähmung erklärt werden, bei welchen trotz der Ptosis Keratitis neuroparalytica aufgetreten war. indem der leichte durch die Ptosis verursachte Druck auf die Hornhaut schon hin- reichend gewesen wäre, die Keratitis zu erzeugen.
§ 233. Bezüglich der Unterordnung derjenigen Fälle von Trigeminus- läsion unter die trophisch-traumatische Theorie, bei welchen trotz erhalten gebUebener Sensibilität der Kornea eine Keratitis neuroparalytica zur Ent- ^\^cklung gekommen war, müßte man dann amiehmen, daß bei denselben die trophischen Fasern allein affiziert worden seien, während die sensiblen Fasern des Trigeminus frei gebheben wären.
248 Die trophisch-traumatische Theorie.
Fälle von Trige minu^^läsion, bei welchen trotz erhalten ge- bliebener Sensibilität der Kornea eine Keratitis neuioparaly tica
zur Entwicklung kam.
Sae misch (469) beobachtete einen Fall von Trigeminuslähmung, bei welchem trotz Auftreten einer Keratitis neiiroparal. die Hornhaut empfindlich geblieben war.
Landolt (360). Nach einer Neurotomia optico-ciliaris verschwand die Sensibilität der Kornea, kehrte aber nach einigen Tagen zurück und es entstand ein Hornhautgeschwür.
Graff (402) berichtet über einen 36jährigen Mann, welcher an progressiver Para- lyse auf luetischer Basis litt und zugleich die Erscheinungen einer linksseitigen Hemiatrophia facialis progressiva darbot.. Im Verlauf der Erkrankungen traten Blutungen aus der Binde- haut auf und links die Erscheinungen einer Keratitis neuroparalytica ohne .Sen- sibilitätsstörungen.
Auch der Beobachtung Koshewnikows (551) wäre hier Erwähnung zu tun, bei welcher die Keratitis neuroparalytica auf dem linken Auge auftrat, dessen Anästhesie verhältnismäßig schwach ausgeprägt war, während auf der rechten Seite totale Anästhesie bestand. ,,Also genügt der Verlust der Empfindlichkeit nicht, um eine Ent- zündung des Auges zu erzeugen ^)."
§ 234. Bei den Fällen von Hyperästhesie im Tri ge minus gebiete und Auftreten einer Keratitis neuroparalytica müßte dann im Sinne der trophisch-traumatischen Theorie derselbe Herd im Verlaufe des Trigeminus eine Reizung der sensiblen Bahnen und zugleich eine Lähmung der trophischen Faserzüge dessell)en l)ewirkt haben.
Fälle von Hyperästhesie im Trige minusgebiet mit Keratitis
neuroparalytica.
Genkin (290) berichtet über einen 70jährigen Psychopathen, welcher lange an beiderseitiger Trigeminusneuralgie gelitten hatte, daß plötzlich in der Zeit, wo noch keine Anästhei-ie, sondern eine Hyperästhesie des linken Trigeminus bestand, ohne äußere Ursache am linken Auge einer Ulcus corneae aufgetreten sei, das sehr rasch zur Destruktion der Hornhaut fülirte. Bei der Obduktion wurde eine Neubildung syphil. Ur- sprungs gefunden, die auf den linken Trigeminus drückte.
Poncet (759) beobachtete bei einer Trigeminusneuralgie die Entstehung eines Hornhautgeschwürs und stellt den Fall den experimentellen Ergebnissen bei Trigeminus- verletzung gleich.
Simon (370). Heftige Neuralgien im Bereich des linken Trigeminus. Links Trübung der Hornhaut. Spindelzellensarkom an der linken Hälfte der Basis cranii, welches durch die Fissura orbital, super, in die linke Augenhöhle vorgedrungen war und hier die Augenmuskelnerven, s-owie den Sehnerven umschlossen hatte. Vgl. S. 117.
§ 235. Bei denjenigen klinischen Beobachtungen, bei welchen trotz vollständiger Anästhesie der Hornhaut während der Dauer der Beoliachtungs- zeit oder bis zum Tode des Ijetreffenden Individuums eine Kei'atitis neuro- l)aralytica nicht aufgetreten war, würde man ebenfalls nach (Um Sinnt' der
^) Auch auf den FaW Ginsberg 8. 248 dürfte liier noch einmal zu verweisen sein, bei welchem die Keratitis neuropaialytica noch vor dem Erlöschen der Hornliautsensibilität aufgetreten war.
Die trophiscli-traiimatische Theorie. 249
trophiHcli-traumatischeii Tlicovic iiniicliiiicn inüssci], daß tj'()))liisc,li(" und soii-
sil)lt' Fascrzüfjfc im Trigeniimis getrennt voiiel'eii und liicf nur die 1^ tzteicn ai't'iziert wuideii seien.
l^'älle, in welclien tioiz v ol Is t ;i nd i gel' Anästhesie der Koinea keine Keiiititis nemo}).! ralyti ca zui' J'jIi twi ckl ung gekonnnen ist.
Dciiti (700) beobaclitete durc-h Uängerc Zeit bei einem I7jälui|.'en liauern voll- kommene Anästhesie im Bereiclie des reehten Trigeniimis infolge (.Jehirntumors, ohne daß auf der Kornea des betreffenden Auges irgendwelche trophisehe Störungen auf- getreten Avären.
Long und Egger (.'5.36). Über die ganze linke Ck'sichtshälfte ausgebreitete Sensi- bilitätsstöning nach Trigeniinusaffektion.
Von neurojiaralytischer Keratitis fand sieh keine Spur trotz vollständiger An- ästhesie der Kornea und Konjunktiva, hingegen wanden öfters auf der linken (iesichtshälfte vasomotorische Störungen beobachtet.
Auch Seydcl (7ö9) teilt drei Fälle von Trigeminuslähniung mit, bei welchen die Hornhautanästhesie über Monate bestand, ohne daß Keratitis neuroparalytica auf- getreten wäre.
Müller (259). Eine rechtsseitige Hemiplegie und Hemianästhesie war nach einem apoplektisehen Insult eingetreten. Konjunktiva und Kornea waren vollständig an- ästhetisch. Keine Keratitis neuro p.
Sc hei er (761). Schädelbasisfraktur. ,, Obwohl Lagophthalmus bestand, das rechte Auge Tag und Nacht offen stand und nicht geschlossen werden konnte, das Auge ganz an ästhetisch war, also sämtlichen Schädlichkeiten, wie Staub usw. ausgesetzt blieb, ohne daß der Kranke es merkte, trat keine trophisehe Störung am Auge ein, während der 4 Monate nach dem Unfälle, wo die Lähmung des N. trigeminus eine vollkommene war (außer dem motorischen Aste)."
Berger (739). Lähmung des rechten Akustikus, Trigeminus, Fazialis durch Felsenbeinkaries bei einem 7 jährigen Skrofulösen ohne Keratitis neurojiaral.
Laplace ^364). lOjähr. Knabe. Eine abgebrochene Rappierklinge war durch die Fissura orbital, sup. in die mittlere Schädelgnibe gedrungen. Das Auge war unverletzt. Anästhesie des linken Auges und Abduzenslähmung blieben nach der Operation zu- rück. Keine Keratitis neurop.
Friedenwald (762) beobachtete bei einer Kompression des Kopfes durch die Puffer von Eisenbahnwagen eine Lähmung beider Abduzentes verbunden mit einer solchen der sensiblen Portion des rechten Trigeminus ohne Keratitis neurop.
Denig (763). Verletzung durch stumiife Cilewalt. Links Sensibilitätsstörungen im Gebiete des Trigeminus mit Abflachung der Wange und vasomotorischen Störungen. Keine Keratitis neurop.
Thompson (358). Vollständige Lähmung der Augenmuskeln der einen Seite mit Anästhesie des Bulbus und der Haut im Bereiche des Frontalis bei leichtem Exophthalmus. Keine Keratitis neuroparal. Heilung.
Anderson und Gunn (823). Lähmung des linken Rectus extern., des linken Qua- drieeps femoris und der Schulterblattmuskeln. Anästhesie im Bereiche des linken Trigeminus und Atrophie der motorischen Partien desselben. Keine Keratitis neuroparalytica.
Adamkiewicz (289). 51 jähriger Offizier. Völlige Anästhesie im Gebiete der beiden Trigeminifund zwar aller Äste links, und des I. und eines Teils des II. Astes rechts. Keine Keratitis neurop. Vgl. S. 88.
250 Die trophisch-traumatische Theorie.
Der folgende Fall stellt ein Beispiel für die zahlreichen Beobachtungen dar, in welchen die Keratitis neuroparalytica überhaupt zur Heilung kam und nicht zur Zerstörung der Hornhaut gefülirt hatte.
Blessig (347). Während die Anästhesie der Kornea unverändert fort- bestand, ging die Keratitis neuroparalytica wider Erwarten zurück. Der Epitheldefekt verkleinerte sich, die Trübung hellte sich zum größten Teile wieder auf und nach Ablauf von 4 — 5 Wochen vom Beginn der Keratitis an gerechnet, war letztere mit Hinterlassung eines unbedeutenden Hornhautfleckes geheilt. .Sektion: Die mittlere Schädelgrube von (gum- mösen Massen ausgefüllt, die durch die Fissura orbitalis hineingewuchert waren. Vgl. S. 108.
Im Sinne der trophisch-traumatischen Theorie müßte man zur Erklärung derartiger Fälle annehmen, daß die trophischen Fasern im Trigeminus durch den Herd nur teilweise lädiert und im Verlaufe der Beobachtung wieder teil- weise oder ganz leitungsfähig geworden wären, ein Umstand, dem dann die baldige Heilung der Keratitis neuroparalytica zu verdanken gewesen wäre.
Auch die folgende Beobachtung Feuers (772), worin er einen Fall von einseitiger Trigeminuslähmung mitteilt, bei dem wegen eines nach einer Keratitis neuroparal. zurück- gebliebenen Leucoma adhaerens erst eine Iridektomie, drei Jahre später eine Graefesche Extraktion und nachher noch eine Iridektomie und eine Tarsoraphie auf der gelähmten Seite gemacht worden war, würde hierher gehören. Sämtliche Operationen waren überraschend schnell geheilt, und hatten somit bewiesen, daß infolge der Trigeminusläsion die Wider- standsfähigkeit des Auges eigentlich nicht geschwächt war.
Gemäß der trophisch-traumatischen Theorie würde man diesen Fall ■dann so erklären, daß anfänghch eine Affektion der trophischen Fasern im Trigeminus bestanden habe, wodurch die Keratitis neuroparalytica gesetzt worden sei. Im weiteren Verlaufe wäre das krankhafte Agens geringer ge- worden oder geschwunden, wodurch ein Teil der trophischen Fasern sich wieder erholt und dann auch bei den Operationen die Widerstandsfähigkeit der Kornea sich wieder normal gezeigt habe.
§ 236. Diejenige Keihe klinischer Beobachtungen, bei welchen erst nach längerem Bestände der Kornealanästhesie die Keratitis neuropara- lytica zur Entwicklung gekommen war, würde dann im Sinne der trophisch- traumatischen Theorie so zu erklären sein, daß durch den krankhaften Prozeß zunächst die sensiblen Bahnen ergriffen worden seien, und dann erst allmählich derselbe auch auf die trophischen Bahnen übergetreten wäre.
Fälle mit spätem Auftreten der Keratitis neuroparalytica nach längere m Bestände der Kornealanästhesie.
Francke (736). Fall I: Im März 1880 Kornea völlig anästhetisch. Im August 1882 neuroparalytische Hornhauterosion trotz lange bestandener Ptosis. Es war also in diesem Fall zwei Jahre lang vor dem Auftreten der Keratitis neuroparalytica schon Hornhaut- anästhesie vorhanden.
Fall II: Zwischen der Anästhesie und der neuroparalytischen Keratitis sind fast 2Y2 Jahre verstrichen.
Hirschberg (362). In einem von diesem Autor beobachteten Falle blieb die Horn- haut 4 Jahre lang klar. (Näheres über diesen Fall siehe Band I, S. 416.)
Die trnpliiscli-traumati.sfhe Theorie. 251
In einem anderen Falle Hirscli hciys betrug das Intervall 10 Monate.
Bei einem dritten Falle betrug das Intervall mir eine Woche.
Jany (404). Hier bestand seit Februar Gefühllcsigkcit, im .ruli trat die Kera- titis auf.
I'iifahl (7().'>). Bei einer alten h'iau kam eine Keratitis nciit(>|)atal. erst .'5 Jahre nach Kintritt der Hoi'nhautanästhesie zum Ausbruch.
Xicden (7(50). 2Y2 Monate nacli Kintritt der Trigemiiuislähmung zeigte sicli die Hornliautaffektion.
§ 237. G('0('ii diese t)0))liiscli-traumatische l'heorie, nach welcher sich, wie \y\y gesehen haheti, ein großer Teil der klinischen Bcohachtungen, Wenn ;tuch manchmal gezwungen, erklären läßt, sind jedoch gleichfalls be- griuuletc ^^ i<lcrsi)riiche erhöhen Avoideii.
Jene zuerst von Büttner und Meißner (vgl. S. 234) vertretene An- sicht, daß nur die Durclischneidung der medialen Portion des Trigeminus, welche die trophischen Fasern enthalten solle, die neuroparalytische Keratitis nacli sich ziehe, konnte schon durch die Sektionsprotokolle von Feuer und V. Hippel nicht bestätigt werden. Ersterer fand in fünf Fällen, in welchen Keratitis aufgetreten war, nur die laterale Portion durchschnitten, letzterer führt zwei Fälle von Keratitis an, wo die medialen Fasern vollständig intakt gebheben waren. Das gleiche wurde in Fällen Ollendorffs beobachtet. Auch fünf Fälle Öenftlebens (767). in denen das mediale Faserbündel im Trigeminus unverletzt geblieben war. und doch die Entzündung jedesmal auf- trat, sprechen gegen diese Theorie. E. v. Hippel (704) kam nach seinen Experimenten zur Ansicht, daß eine ver minderte Widerstandsfähigkeit gegen Traumen nicht bestehe. Der Aiistrocknung sei al)er ein un- empfindliches Auge mehr ausgesetzt, als ein normales.
Eine ganz besondere Bedeutung gegen diese Theorie beanspruchen jedoch die Erfahrungen Krauses nach Exstirpation des Ganglion Gasseri. Zwar gibt Krause an (1. c. S. 69), daß gegenüber entzündungserregenden Einflüssen eine verminderte Widerstandsfähigkeit auf der operierten Seite vorhanden zu sein scheine, es trete hier leichter Entzündung der Horn- haut ein, als auf der gesunden Seite usw. Dem w^iderspricht aber direkt der Anfang des gleichen Absatzes, wo er sagt ..damit ergeben meine Beobach- tungen, daß beim Menschen der bloße Ausfall des Trigeminuseinflusses keine Störungen irgendwelcher Art herbeiführe. Es bedürfe auch trotz der vollständigen Anästhesie keiner besonderen Schutzmaßregeln, um das Auge vor der gefürchteten Keratitis zu bewahren."
Auch die auf S. 251 erwähnte Eeihe kHnischer Beobachtungen mit einer vollständigen Anästhesie der Kornea von langem Bestände, ohne daß es zur Entwicklung von Keratitis neuroparalytica ge- kommen war, lassen sich doch nur sehr gezwungen zugunsten der trophisch -traumatischen Theorie verwerten.
252 Die vasomotorische Theorie.
c) Die vasomotorische Theorie (vgl. 8. 59).
§238. Schiff (716) nahm anfangs eine durch die Durch>chneidung des Trigeminus bewirkte Lähmung der Gefäßnerven, und infolge davon Erweiterung der Gefäße selbst und Entzündung an. Die Entzün- dung sollte ohne jede äußere Veranlassung entstehen können. Später modi- fizierte er seine Ansicht dahin, daß die neuroparalytische Hyperämie Vorbedingung sei zur Entstehung der durch äußere Einflüsse angeregten Entzündung.
Magendies und Cl. Bernards Behauptung, daß verschitdene Lagen des Schnittes ungleiche Folgen hätten, erklärte er für unbegründet.
Claude Bernard (720) berührte im Jahre 1876 die Frage noch ein- mal bei Gelegenheit seiner Untersuchungen über Gefäßnerven. Er behauptet, es handle sich nach der Durchschneidung um eine Lähmung der Vaso- dilatatoren und ein Überwiegen der Gefäß verengerer (also gerade das Gegenteil der Schiff sehen Annahmen), Den Einfluß äußerer Keize leugnet er.
Spalitta (721) exstirpierte an Hunden das Ganglion des Trigeminus nach kurz voraufgeschickter Zerstörung des oberen Zervikal- ganglions und bestätigte die früheren Eesultate von Sinitzin. Während die einfache Zerstöiung des Ganglion Gasseri fast durchweg Keratitis neuroparalytica im Gefolge habe, bleibe bei der kom- binierten Operation die Hornhautzerstörung aus oder ginge zu- rück. Das Bild der hauptsächlichsten Augensymptome sei in beiden Fällen verschieden. Im ersten Falle: Vortreiben des Bulbus, kurze Erhöhung, dann starke Verminderung der Spannung, Hornhauttrübung und Zerfall mit starker, sekundärer Konjunktivitis. Im zweiten Falle: Retraktion des Bulbus, normale oder leicht herabgesetzte Spannung, keine Hornhautsym- ptome, oder schnelles Verschwinden derselben, leichte Konjunktivitis bei etwaigen Hornhauterscheinungen und, wie diese, schnell vorübergehend.
Spalitta ninnnt zur Erklärung ausschheßhch vasomotorische Vorgänge an. Die Verletzung des Ganglion Gasseri führe starke Gefäßkontraktion, besonders auch in den perikornealen Bahnen, und damit Nekrose herbei. Die gefäßerweiternde Wirkung der SympatLikuselurchschneidung wirke antagoni- stisch. Spalitta ninnnt daher weiter an, daß die Durchschneidung des Ganglion Gasseri sich als Reiz betätige.
Angelucci (722) wiederholte die Experimente Sinitzins. Er konnte jedoch dessen Beobachtungen nicht ])estätigen. Ebensowenig verhindere die Ex- stirpation des Halsganghons die durch Trigeminusdurchschneidung eingeleitete neuroparalytisclie Keratitis, wie Sinitzin wolle, indem ja auch bei direkter Durchschnei (hn lg dei' Ziliaincrven die letztere in ihrem klassischen Bilde auf- trete. Angelucci findet endhch, daß die Unteibindung der Carotis communis mit der Exstirpation des Halsganglions verbunden
Die vasomotorische Theorie. 253
die Gcf ä B(l ilat a t ioii nciIi i nd cit und zu starker Gefäß Verenge- rung führt, ohne daß in der Jvoriica K in ä li ni iigss tör ungen auf- treten.
Ija boid «' und ])u\al (7"28) suchen auf Grund üircr Tierversuche die Ursache der Augenerkrankung in vasodilatatorischen StörungiMi nach Lähmung der Sympathikusf asern.
Durdufi (724) ninnnt auf Grund seiner Versuche trophische Nerven an. Einseitige Durchschneichnig des Vagus (Vagosympatiiikus) führte bei 4 ^lüiiate alten Hunden nach 8 Tagen zur Trübung der Hornhaut auf der- selben Seite und nach 14 Tagen auch auf der entgegengelegenen. Zugleich ^varen che Lungen solcher Hunde stark hyperämisch, mit Blutungen durcli- setzt. Die Veränderungen der Hornhaut wurden als abhängig von der Durch- schneidung des N(»rvus sympathicus, diejenige der Lunge als abhängig von dem Wegfalle der Vagusinnervation angesehen.
Diese Theorie basiert also auf der Zerstörung der im Trigeminus ver- laufenden Sympathikusfasern. Über den Verlauf dieser vasomotorischen Störungen bei Trigeminusläsion haben wir uns auf Seite 7, 37, 43, 47, 57, 59, 60, 71 und 97 genügend ausgesprochen.
Auch der jüngste Experimentator am Trigeminus, OUendorff (719) er- kennt das Hervortreten der vasomotorischen Störungen an, wenn er sagt: ,,nach der Durchschneidung des Trigeminus traten Symptome auf, welche tatsächheh auf das Bestehen einer Zirkulationsstörung hinweisen, es sind dies der erhöhte Eiw^eißgehalt des Kammerwassers, die kurz nach der Durchschneidung auftretende Hyperämie der Gefäße der Iris und Bindehaut und die nach der Durchschneidung vorhandene Herabsetzung des intraokularen Druckes".
Die Veränderung des Kammerw^assers ist auch durch die Versuche Jesners (725) sicher gestellt. Diese abnorme Beschaffenheit ist jedoch nur vorübergehend, demi sie hält ungefähr 10 Tage an, und deshalb glaubt Jesner sie mehr auf eine Reizung, wie sie ja bei der Durchschneidung am peripheren Stumpfe des Nerven auch zustande kommt, als auf eine Lähmung des Tri- geminus zurückfüliren zu müssen.
Auch Krause (1. c.) gibt nach Exstirpation des Ganglion Gasseri am Menschen folgenden Befund an: ,,Die Lidspalte der operierten Seite war in zwei Fällen auch zwei Jahre nach der Ganghonexstirpation in der Euhe enger als die der anderen Seite. Li denselben Fällen war der Bulbus leicht zurück- gesunken und erschien infolgedessen etwas kleiner. Li dem einen dieser Fälle war die Pupille normal, beim anderen auf der operierten Seite etwas w^eiter bei normaler Eeaktion."
§ 239. Li der Tat weisen eine ganze Eeihe von Fällen mit Trigeminusläsion auch Erscheinungen von seiteil des Auges auf, wie ■sxir sie bei der Sympathikus- lähmungi(vgl. Band I, S. 24) als leichte Ptosis, Verengerung der Pupille, Zurück- gezogensein des Bulbus kennen gelernt hatten.
254 Die vasomotorische Theorie. j
So berichtet Deiiig (726) über eine Verletzung durch stumpfe Gewalt, welche die Gegend des linken Scheitelbeins betraf. Es fanden sich links Sensibilitätsstörungen im Gebiete des Trige minus, Abflachung der Wange, Eingesunkensein des Bulbus (um 3 mm), verengte Lidspalte, leichte Ptosis, linke Pupille weiter als die rechte, halbseitiges Schwitzen, Lähmung beider Recti externi. Nach 4 Wochen hatte sich das Pelzigsein verloren, ebenso das halbseitige Schwitzen und die Pupillendifferenz. Offenbar handelte es sich um eine Querfraktur beider Pyramidenspitzen, zugleich um eine Fraktur des rechten Felsenbeins in der Gegend der Paukenhöhle, sowie um eine Alteration des linken Trigeminus (Blutung und Di-uck).
Kuthe (764) beobachtete einen 41jährigen Mann mit Quetschung des Kopfes am 8. Juni. Lähmung des rechten Abduzens. Rechts Gehör schlecht. Am 16. Juni traten rechts Spuren einer oberflächlichen Hornhauttrübung auf. Es bestand vollständige Anästhesie der rechten Kornea.. Auf der Hornhaut entwickelte sich mehr in der unteren Hälfte und schläfenwärts ein linsengroßes Geschwür, dessen leicht vertiefter Grund oberfläch- lich getrübt war. Die Iris geschwollen und stark verfärbt. Das Kammerwasser diffus ge- trübt. Absolute Anästhesie des Trigeminus in allen Zweigen. Die Lidspalte war rechts enger als links, infolge leichter Ptosis bedingt durch Lähmung der vom Sympathikus versorgten glatten Muskelfasern im oberen Lide. Der Augapfel in die Orbita zurückgesunken, seine Spannung deutlich herab- gesetzt.
Der Lidschluß beiderseits gleich.
Daß vasomotorische Stönmgen im ganzen Trigeminusgebiete vorhanden waren, bewies das eigentümlich marmorierte Aussehen der rechten Gesichtshälfte nach der L^nter- suchung. Auch der kleinste Nadelstich bewirkte rechts eine minimale Blutung oder Rötung der Haut, während er links keine Spur hinterließ.
Rechts Hypoglossus gelähmt.
Ferner gehören hierher:
Zwei Fälle von Hagelstamm (33.5): Tumor im Ganglion Gasseri — links Miosis und Ptosis sympathica.
Rosenthal (261). Tumor im Ganglion Gasseri und im Stamme des Quintus. Links Miosis und Ptosis sympathica.
Dammront-Mayer (279). Neuritis. Degeneration in den sensiblen Zweigen des Trigeminus. — Beiderseits Miosis und Ptosis. Ophthalmoplegie.
Coupland (282). Thrombose des Sinus cavernosus. Rechts Miosis mit Ptosis sy mpathica.
Nieden (642). Aus der Lage der Verletzungsstelle (Schlag durch einen gefällten Baum gegen die linke Seite der Halswirbekäule), die fast genau dem anatomischen Sitze des Ganglion supremum des Halssympathikus entsprach und aus den folgenden Erschei- nungen: starke Rötung, Temperaturerhöhung und Hyperästhesie der Haut der linken Ge- sichtshälfte, stark hyperämische Konjunktiva, perikorneale Injektion bei anfänglich klarer Kornea, Pupille sehr eng, auf Licht reagierend, normale Tension und normaler Augengrund; dann Anästhesie der Gesichtshaut, Hornhauttrübung mit Facettenbildung, rezidivierender Herpes zoster — läßt sich nach Nieden zweifellos eine Affektion des Gangl. supremum cervicale und Lähmung des Halssympathikus der linken Seite annehmen, der sich als Folge- zustand die Neurose im Gebiet des I. Trigeminusastes angeschlossen hatte.
Seydel (769). Fall I. Status Ende Dezember 1877: Schwächliches Kind. Rechts Keratitis neuroparalytica bei isolierter Lähmung des rechten Trigeminus. Mäßige Ptosis des rechten Auges bei gleichzeitigem Höhenstande des Unterlides. Der rechte Bulbus liegt deutlich tiefer in seiner Höhle als der linke. Rechts völlige An- ästhesie im Trigeminusgebiet und Lähmung der Kaumuskulatur. Eine Verminderung der Tränensekretion war mit Sicherheit auszuschließen.
Juni 1898. Verhalten der Pui)illen normal; auch auf Kokain erfolgte rechts j)roin])te Erweiterung.
])ip vasomotorisolio Tliooric. 255
[''all II. 24. Juiii 1898. Resektion des linken (Jan<;li()n (Jasseri naeh Krause dvireli M i k u 1 i e z.
2(i. Juni beim Verbandweehsel V^erstärkiing der vorbei- selion dagewesenen geringen Ptosis und ausgesprocbeiies Zurückgesun kensci n des linken Bulbus. Pupillen ziemlich eng, aber annähernd gleich weit.
5. Juli. Links beginnende Keratitis neur()|)aralyti(a. l^inke Pupille enger aLs die rechte. Nach Kokain liitt links keine Mydiiasis ein, rechts prompt. Aus- gesprochene Herabsetzung der Tension des linken Bulbus. Das linke Auge be- tt'iligt sich beim Weinen gar nicht. Links vollständige Anästhesie im Trigeminusgebiet und der Kaumuskulatur.
Fall III. 8. Oktober lS!t,5. Rechts Resektion des (Ganglion Gasseri nach Krause.
19. Oktober. Heginnende Keratitis neuroparalytica. Der rechte Bulbus liegt tii'fer in seiner Höhle als der linke.
29. Juli 1898. Rechte Lidspalte deutlieh verengt. Ausgesprochene Neigung zu Blutungen. Die reflektorische Tränenabsonderung ist mit Sicherheit als aufgehoben zu betrachten. Rechts völlige Anästhesie im Trigeminusgebiet.
Eigene Beobachtung: Auch in dem auf S. 207 von uns beobachteten Falle (siehe Fig. 38) war die Lidspalte der affizicrten Seite deutlich verengt. Die Pupille war schon vor unserer Beobachtung artifiziell erweitert worden. Die Tension des Bulbus war deutlich gegen die gesunde Seite herabgesetzt.
Neben dem oben envälniten Falle Seydels und unserer eigenen Be- obachtung sind die Fälle von Hey mann (355, vgl. S. 125), Kuthe (764), Seh midt-Ei mpler (7*27), A. von Hippel (404), Senator (692) und Jany (494) hier noch anzuführen. [Tgl. dazu S. 178 dieses Bandes.]
Als diagnostisches Hilfsmittel zur Eruierung einer Sympathikuslähmung am Auge möchten vnv hier nochmals auf die Bd. I S. 558 von uns hervor- gehobene Yer^vendung der Kokaininstillation hinweisen.
§ 240. Gegen diese rein vasomotorische Theorie der Keratitis neuroparalytica und als Beweis, daß das Auftreten der Nekrose der Horn- haut in der Lidspalte beim Tiere nicht durch Zirkulationsverhältnisse be- dingt sein kann, sondern auf Vertrocknung der Hornhaut zurückgeführt werden muß, >}rechen die Versuche von Schiff (728) und Magendie (705} mit gleichzeitiger Durchschneidung eines Pedunculus cerebelli ad pontem, wo- nach der Bulbus nach unten und vorn gedrelit wurde und dementsprechend die Affektion im hinteren Teile der Hornhaut auftrat.
Auch Krause (1. c. S. 74) konnte nach der Exstirpation des Ganglion Gasseri beim Menschen trotz sehr genau durchgeführter Beobachtungen keine Veränderung der Pupillen und der Gefäße des Auges nachweisen.
Nach Ollendorff (1. c.) ist für die Vertrocknungskeratitis des Kanin- chens eine weitgehende Beeinflussung des Hornhautprozesses durch jene dabei auftretenden vasomotorischen Störungen ausgeschlossen. Denn einerseits gehe aus den Versuchen mit künstlich hergestellter Vertrocknung (Lidhalter, Luxatio bulbi) hervor, daß das Offenstehen des Auges allein zur Entstehung der Ent- zündung genüge, andererseits aber sei es überhaupt nicht erklärKch, vne eine Erweitei'mig der Gefäße mit der damit verbundenen erhöhten Transsudation in das Gewebe die Vertrocknuncj beschleunigen könne.
256 Die vasomotorisch-traumatische Theorie.
(1) Die vasomotorisch-traumatische Theorie.
§ 241. Schiff (768) bleibt auch in einer 1886 erschienenen Arbeit bei seiner Anschauung von den vasomotorischen Einflüssen. Nach der Durchschiieidung des Trigeminus entstehe eine n europaralytische Hyper- ämie. Diese sei in den ersten 9 — 12 Tagen konstant vorhanden, ihre Ent- stehung könne durch kein Schutzmittel behindert werden. Nach ungefähr 12 Tagen trete sie nur noch periodisch auf. und zwar würden diese Perioden mit der Zeit immer kürzer bis schUeßlich die Hyperämie völlig schwinde. Nur bei Bestehen derselben seien äußere Schädlichkeiten imstande, ihre Wirksa mkeit geltend zu machen. Diese Reize, die sehr klein sein könnten, regten dann eine entzündliche Hyperämie an, die ganz verschieden sei von der neuroparalytischen, denn wäh- rend jene bei zunehmendem Reize intensiver werde, sei diese vollständig unabhängig davon. —
Ein weiterer Vertreter dieser Theorie ist Seydel (769).
Derselbe berichtet über 3 Fälle von Trigeminuslähmung mit Keratitis neuroparalytica vgl. S. 254 und anderseits über 3 Fälle von Trigeminus- lähmung. bei welchen die Keratitis neuroparalytica ausl^lieb. Zwischen beiden Gruppen habe der wesentliche Unterschied bestanden, daß bei den letzteren Symptome einer Erkrankung des Sympathikus vollständig gefehlt hätten, während bei den ersteren der Sympathikus zweifellos er- krankt gewesen sei: Retraktion des Bulbus, Verkleinerung der Lidspalte, Herabsetzung der Tension, Miosis.
Seydel neigt nun der Ansicht zu. daß für die Entwicklung -der Keratitis neuroparalytica neben der Anästhesie auch auf Sympathikuslähmung beruhende vasomotorische Störungen von Bedeutung seien. Lähmung des Sympathikus allein bewirke jedoch keine Keratitis neuroparalytica. Die Keratitis sei eine Nekrose, zu der sich erst sekundär entzündliche Erscheinungen gesellten. Sie trete zunächst im Zentrum der Hornhaut auf, weil hier die Ernährungs- verhältnisse der Kornea am ungünstigsten wären und bei vaso- motorischen Störungen nicht ausreichten, um das Gewebe zu erhalten. Trophische Nervenfasern seien unbekannt und für die Erklärung der Er- scheinungen nicht erforderlich. Er erinnert an analoge Erkrankungen an anderen Körperstellen, an den Dekubitus bei Rückenmarksleiden und an das ]\lal perforant du pied.
§ 242. Für diese Theorie sprechen nach unserer Ansicht zunächst die von uns auf S. 28 d. m. zusammengestellten Fälle von Trigeminusaffektionen, bei welchen unverkennbare Zeichen von Sympathikiislälnnung gleichzeitig vor- handen waren.
§ 243. Gegen diese Tlieojie bringt luin Ollciidoiff (719) foigendi' Grüudr vor: Es sei durchaus nicht auffallend, wenn in den meisten Fällen von
I)i(> icii) 1riUiiiia(iscli(> Tliooric. 257
Trif^ciniiiiisal'icktioii ^'Icicli/ciii,^ J*j)'st'li('iiiiiii<^'cii xoii sciicii des SympaÜiikus l)( (»hiiclilct Avürdcii. ])ciin hei Erkrankangcii des Trigeiniims seien natürlich auch (he mit ihm vei-huifcudcii sympathischen Faseni affiziert; dann aher sei hesondcrs bei (U'n intrakraiiiehen Affektionen d(T Hitz der Läsion (Tuherkulose, Syphihs, Tumor, Trauiua) wohl niemals so ziikumskiipt, daß nicht auch be- iiachharte Teile mit reichereii 8yuii)a(hikusgefl( eilten mit ergriffen würden, l'jhenso könne hei der (iaiiglionrescktion und der intrakraniellen Trigeminus- (hi)clischneidung niemals eine Verletzung angrenzender Gefäße vermieden Werden. Aber 8eydel gehe zu weit, wenn er annehme, daß überhaupt nur in den Fällen mit ausgesprochener Sympathikuslähmung eine Keratitis neuro- paralytica aufträte, und daß in allen Fällen von Keratitis neuroparalytica der Sitz der Affektion in das Ganghon sell)st, oder in dessen nächste Nähe zu ver- legen sei, weil dort die meisten Sympathikusfasern mithetroffen würden.
(Gegen diese letztere Annahme sprechen auch die Fälle unserer Tabelle Nr. 107 l)is 161 S. 225, in welchen der Sitz des Herdes zentral gelegen war.)
Eine ausgesprochene Lähmung des Trigeminus sei überhaupt nur für eine un schriebene Anzahl von Fällen nachgewiesen. Vor allem aber wäre keine befriedigende Erklärung dafür gegeben, wie die Lähmung des Sympathikus mit der Entstehung der primären Nekrose im Zusammenhange stehe. Zwar sei es nicht bewiesen, aber wohl möghch, daß die bei der Sympathikuslähmung auftretende Zirkulationsstörung auch eine Ernährungsstörung für die Horn- haut bedeute, aber dann müßte doch die Hornhautalfektion in jedem Falle von Ganglionresektion entstehen, weil die mit dem Trigeminus verlaufenden sympathischen Fasern für die Gefäße des Auges dabei stets verletzt werden müßten, und hier die übrigen, für das Zustandekommen der groben Hornhaut- störungen notwendigen Ausfallserscheinungen, nämhch die Anästhesie und die mangehide Befeuchtung stets vorhanden wären. Dies ist aber nach den Er- fahrungen Krauses und unserer Zusammenstellung S. 68 und 220 nicht der Fall.
Die von Seydel auch als Beweis angeführte Tatsache, daß che primäre Nekrose sich im Zentrum der Hornhaut lokahsiere, erkläre sich am einfachsten dadurch, daß dieser Teil am meisten der Vertrocknung und Verletzung ausyesetzt sei.
Trophisclie Einflüsse ausschließende Tlieorien.
o) Die rein traumatische Theorie.
§ 24:4. Snellen (770) Zt-igte, daß durch Zunähen der Lidspalte die Entzinidung der Hornhaut verzögert, und durch Vornähen des Ohres vor das Auge dieselbe in einzelnen Fällen für mehrere Tage verhindert werden könne. Damit war anscheinend der Beweis gehefert , daß äußere Schädlich- keiten bei der Entstehung der Krankheit eine wesentliche Ptohe spielten, und daher stützte auch Snellen auf diese Erfahrung che Theorie, daß che Keratitis
Wnbrand-Saenaer. Jfeuroloeie des Auees. II. Bd. I. Abteiluna. 17
258 Die rein traumatisehe Theorie.
neuioparalytica nichts aii(k'iVh? sei, ala eine trau iiuitisclu' Entzündung, die dadurch entstünde, daß Verletzungen, Avelche das Auge träfen, nicht abgewehrt würden, weil das gefühllose Auge sie nicht niehi' wahizunehmen vermöchte, Verletzungen, die ein normales Auge ganz in der gleichen Weise schädigen wnirden.
Senftleben (767) hat dann unter Cohnhein)S Leitung versucht, neue Gesichts})unkte über das Wesen der Krankheit zu gewimien. Sehr wichtig war die von ihm vorgenommene mikroskopische Untersuchung solcher Horn- häute, an denen die Keratitis zur Entwicklung gekonnnen war. Er gelangte dabei zu dem Eesultat, daß es sich tücht um eine eigentliche primäre Ent- zündung handele, sondern um eine einfache Nekrose, die ihrerseits erst als Keiz wirke und eine vom Eande der Kornea nach der Nekrose zu fortschreitende entzündliche Infiltration hervor- rufe. Des weiteren suchte er zu ergründen, ob man genötigt, beziehungs- weise berechtigt sei, trophische Nervenbahnen anzunehmen. Sei die Kornea nach der Trigeminusdurchschneidung wirklich in einem Zustande ver- minderter Widerstandsfähigkeit, dann müßten — so schloß er — gleiche auf l)eide Augen wirkende Reize auch intensivere Wirkung auf der Seite der Durchschneid ung haben. Daß ganz geringfügige Reize, wie Staub, Härchen usw. nicht in Beti'acht kämen, ergäbe sich daraus, daß der über dem Auge angebrachte Pfeifendeckel von Draht, der diese Einflüsse unmöglich verhindern könne, sich in allen Fällen als vollkommen hinreichendes Schutzmittel l)ewährt habe. Die Versuche zeigten, daß gleiche Reize der verschiedensten Art stets gleiche Wirkungen auf beiden Augen hervorbrachten, sofern nur das unempfindliche Auge nach Einwirkung des Reizes sofort durch den Deckel geschützt worden war. Auch der Heilungsprozeß sei auf beiden Seiten ein ganz gleicher gewTsen. Hiernach könne also von einer herabgesetzten Wider- standsfähigkeit keine Rede sehi.
Ferner sprächen gegen die Büttner - Meißner sehe Auffassung direkt fünf Fälle, in denen das mediale Faserbündel unverletzt geblieben, und docli die Entzündung jedesmal aufgetreten war.
Senftleben hält demnach, ebenso wie Snellen die Keratitis neuro-' paralytica für eine rein traumatische, und zwar müßten ganz erhebliche Traumen einwirken, die ,,der Pfeifendeckel" fern zu halten ganz besonders geeignet sei. Daß die Verdunstung auf der Hornhautfläche von irgendwelcher Bedeutung wäre, hielt er für ausgeschlossen, weil der ,, Pfeifen- deckel" dieselbe nicht verhindern könne.
Auf der Naturforscherversammlung in Magdeburg (1884) hielt von Gudden im Anschluß an Betrachtungen über Dekuliitus einen Vortrag übei' die uns l)eschäftigende Frage. Er leugnet trophische Einfhisse und ninniit als ätiologisches Moment nur äußere Schädhchkeiten, und zwar traumatische an, nach folgenden Versuchsresultaten:
Dio roiii tiinmiiitisclu' Theorie. 259
1. J^ci iicuj;cl)(»r('ii('ii Jv;iiiiii('licii AiiIc^Miiijj; ciiici^ AnkyloblcplKtioii;
ciiiifjfc Wochen später 1 )urclis('litiei(lini^f des Ti-i<reiiiiiins. 10 Tage
(liinuit' S|);iltiin^- der Ijidcr — vollkoiiiiiieii klai'e Honiluuit
daiiniter. '1. Der N. ()])ti('.iis Aviirde mit den Zili;U'iiei'veu diircliseliiiitteii, die
Korm^ii Avmde uiieiii[)lni(llieli, die Lider hlicheii eiiipinidlicli, — es
trat keine l^jtit/ündinij^f ein. 8. DiirchsclnieidiniL!,- des Optikus, dei' Ziliarnerven und ])alpel)rale)i
Aste des OkidouKttorius; — keine Entzündung wegen Ptosis des
Oberlids.
4. Isolierung eines deraitig operierten 'J'ieres in einem glattwandigen Kasten, — in 6 Tagen keine ]*jntzündung. ])as Auge wurde aber alle halbe Stunde untersucht und gereinigt. Sobald dies versäumt wurde, trat die Entzündung sofort ein, zeigte aber bei weiterer Fortsetzung der Pflege keine Fortschritte.
5. Bei Fazialisdurchschneidung und Exstiipation der Nickhaut wirkt der Reti'actor bulbi so enorm, daß keine Entzündung entstehen kami, weil das Auge fast vollständig von den Lidern bedeckt wird.
6. Die unempfindliche Hornhaut ist wahrscheinlich nicht leichter ver- wundbar als die andere; es ist aber sehr schwer, vollständig gleiche Reize anzuwenden.
§ 245. Für diese rein traumatische Theorie spiechen aus der mensch- lichen Pathologie zunächst die Fälle von Lagophthalmus und Trige- minusläh mung, bei welchen Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung gekommen war, siehe S. 240, und von diesen besonders diejenigen mit Ent- wicklung des Geschwürs im Lidspaltenteile der Hornhaut, vgl. S. 241.
Ferner würden zur Stütze dieser Theorie die Fälle von Trigeminus- 1 ä h m u n g mit Ptosis herangezogen werden können, bei welchen, angeblich wegen der Ptosis keine Keratitis neuroparalytica während der Beobachtungszeit zur Entwicklung gekommen war, siehe S. 243.
Die Kr aus eschen Fälle von Exstirpation des Ganghon Gasseri rait dauernder Anästhesie der Hornhaut ohne Entwicklung einer Keratitis neuro- paralytica würden unter Berücksichtigung des folgenden Gesichtspunktes nicht gegen diese Theorie sprechen:
Der ßjTiergische Lidschluß nämlich tritt auf der operierten Seite ebenso oft, zumeist mehrere Male in der Minute ein, wie er gewohnheitsgemäß auf der gesunden Seite durch den Reiz* der Luft und die Verdunstung hervor- gei'ufen wird. Hierin könnte die Ursache, warum beim Menschen die Horn- haut sich nicht trübt, nicht vertrocknet, nicht abstirbt, und keine von den schweren Veränderungen beobachtet wird, wie sie bei den operierten Tieren einzutreten pflegen, gesucht werden. Zudem schützt ja der Mensch, trotz des völligen Gefühlsverlustes, seine Sehorgane besser als das Tier, das an alle Ecken mit den gefühllosen Augen anrennt.
17*
260 Die rein traumatische Theorie.
Füi' ciiicij '.roil (Icijciiigcii l*'ällc von Tri<4('inimis]älniiuii,if aus der iiicusch- lichen Pathologie, bei welchen, etwa nach intrakraniellen Tumoren, Keratitis neuroparalytica aufgetreten war, müßte man dann im Sinne dieser Theorie eine durch die intrakraTiielk^ Ki'ankheit l)e wirkte Herabsetzung der Intelligenz und der Aufmerksandceit, kurz die Entwicklung einer geistigen Stumpfheit annehmen, die den Patienten zu gleichgültig gemacht habe, um Gefahren vom unempfindlichen Auge abzuwenden.
§ 246. Gegen diese Theorie wären zunächst die Experimente La bor des (771) hier anzuführen.'
Derselbe hat vermittels eines besonderen OperationsA-eifahrens den Ramus ophthahuicus des Trigeminus innerhalb dei' Schädelhöhk' mit sorg- fältiger Schonung der übrigen Zweige durchschiütten. AnfängUcli erschien die Hornhaut anästhetisch, aber normal, die Konjunktiva injiziert; später nach 18 — 24 Tagen trat Hypopyon bei normaler Kornea auf, welche sich erst später trübte und von innen nach außen perforierte. Dann heilte das Geschwür mit allmählicher Wiederherstellung der Sensibihtät. Hieraus sei 2,u schHeßen , daß die Erkrankung der Hornhaut nicht durch die Sensibilitätsstörung hervorgerufen worden wäre, sondern trst sekundär entstanden sei; daher bliel)e auch die Snellensche Prophylaxe ohne Nutzen.
Auch Ollendorffs (719) Versuche lieferten den sichersten Beweis gegen die Senf tlebensche Thtorie. Das Tier wurde mit beiden Hinterfüßen und dem Vorderfuß der unempfindHchen Seite auf einem großen Brette so an- gebunden, daß es sich etwas bewegen konnte. Dabei war (S mittels einer Bauchbinde so aufgehängt, daß es auf dem Brette stand, sich aber nicht ver- letzen konnte. Auch hier entwickelte sich (ine Keratitis.
Ollendorff kommt bezüghch der traumatischen Theorie zu folgender These: Die Hornhautentzündung bei Tieren, welche nicht gtg<n äußere Ver- letzungen geschützt wurden, ist auf traumatische Infektion zurückzu- führen, voi'züglich mit Sta})liyl()kokken, welche schon normalerweise im Koii- junktivalsacke stets vorhanden sind.
Von den klinischen Beobachtungen würde mit dieser Theorie jene Eeihe von Fällen (siehe S. 245 und 247) nicht vereinbar sein, bei welchen nach einer Trigo-minusläsion tiolz dt r gleichzeitig vorhandenem Ptosis oder des sorg- fältigsten Schutzes des Auges eluich einen Okklusivverband, demioch ehe« Kera- titis neui'0])aralytica aufgetreteii war; ferner die Fälle von Trigeminusläsie>n. bei wedche]! tie)tz ve)rliandener Hyperästhesie de'S Auge-s e'ine Keratitis neuro- paralytica sicli entwickelt hatte' (siehe S. 248). ferner dei' Fall xnw Altha.us, sie'he S. 129.
Endlich sei eh'S folge-nden Einwurfs von Seydel gedaclit : ..Waiinu läl.it die Hornhaut in eäne-r großen Anzahl von Fälleai (vgl. unseje' Zusannuen- stellung S. 249) tre)tz vejllstiineliger Anästhesie lange Zeit nicht die» geringste Verändeiung erkeuneii? Oft lie ge'ii .Table' zwischen dem Eintritt der Trige- minuslähmung und der Entwdcklung der Keratitis neuroparalytica, wie in
Die xerotische Theorie. 261
den l''iill('ii \(>ii Nicdcii 1111(1 l''i;i II kc." (Vcrj^lticlic iiucli die \()ii uns auf 8. 'i.JO /,usiMiiiii('ii;4('stcllU'ii Ijcohachtuiigcii.)
Aiißcrdcin müßte jede insensible Hoiiiliant iiiilir aiin;ilienid ^leiclieii äuüereii nediii<j;uii<;en Avenigstens ungefähr in deinselheii Zeitahsclinit le xoiii Eintritt der Sensil)ilitätsst()np.ig ad) ei'kranK'en. In der Tal liestelit alier Iderin eine gi'oße \'arial»ilit!it.
Wie sei ferner mit der ti'a u nia t isclien Tlieoiie die Tatsache in JOin- klang /ai bringen, daß die Keratitis /iUin Htillstantle kommen körnie und bis /,ii einem gt'wissen Grade der Heihnig fähig sei, trotz Fortl)estehens de)' 8ei)si- bili(ätsst()rmig?
1) Die xerotische Theorie.
v^ '247. !)' i seinen Versuchen mit- Trigeniinusdmcjischneidung am Jvaniii- chen bestätigte Feuer (77'2) die von Snellen und Seuftleben gemachten lie- obachtungen, daß durch Anbringen eines Drahtdeckels über (U-m x\uge (U'r ()|)eri(rten Seite die Keratitis neuropaialytica hintangehalteii wercU'U könne. Den (irund daNon findet er jedoch darin, daß schon bei einer mäßig(!n Exkuision dieses ])eckels das Ober- und l'ntcilid über die Kornea hin gezogen, die Kornea also untei' dem DeckiT stets von den ljid<'rn bestrichen, deinnach gereinigt und liefeuchtet weide. — folgendes 5-ind die j^iiidresultatt' seiner ]^jX})erimente :
1. J)ie Trigemiimsdurchschneidung schädigt nicht in dir(d\ter Weise tlie Ernährung der Kornea.; sie bewirkt also weder unmittelbar die Entzüniluiig der Kornea, noch versetzt sie das Auge in einen Zu- stand vernünderter Widerstandsfähigkeit gegen äußere Einflüsse.
2. Die nach Trige minusd urchschneidung eintretende Kera- titis hat ihren (Irund ausschließlich in der Sistierung des Jjidschlages. Der in der Lidspalte liegende Teil der Kornea erfährt eine Vertrocknung des Gewebes. Diesc^r nekrotische Teil wirkt nun als Reiz, infolgedessen eine reaktive Entzündung des ihn umgebenden Gewebes eintritt, welche die Ausstoßung des nekrotischen Teils bezweckt.
8. Die Verminderte Tränensekretion beschleunigt und befördert die Bildung der Xerose, die aber auch ohne dieselbe eintreten müsse.
4. Ein vor das Auge genähter Dralitdeck(d oder Korkring und dergl. ist, solange man das Tier frei damit herundaufen läßt, imstande die Keratitis neuroparalytica (x-rotica) hintanzuhalten, weil solche Vorrichtungen die Lider öfters über die Kornea hinziehen und auf (liest' Weise die Etablierung einer Xerose verhindern.
5. Auch die Vernähung der Lidspalte schützt das Tier gegen die Keratitis neuroparalytica.
g6. Stöße sind nicht imstande, einer der Keratitis neuroparalytica analoge Hornhautaffektion hervorzurufi'U.
262 Die xerotische Theorie.
E. V. Hippel (704) kommt zu dem Schlüsse, daß durch die Ver- dunstungstheorie sich das Auftreten der Entzündung in allen Fällen er- klären lasse. Das Ausbleiben derselben in einigen Fällen hänge wahrscheinlich einerseits ab von Bedingungen, welche die Ver- dunstung weniger begünstigten, andrerseits von stärkerer Se- kretion der Augen.
Auch Ollendorff (719) huldigt der Vertrocknungstheorie und stellt folgende These auf: Bei Tieren, welche nach Trigeminusdurchschneidung gegen äußere Verletzungen geschützt worden sind, tritt die Hornhautent- zündung sekundär, als Keaktion auf eine Vertroclmung der in der Lidspalte freiliegenden Hornhautpartie auf. Die dabei auf der Kornea in geringer Zahl gefundenen Bakterien sind für die Entstehung der Entzündung jeden- falls ohne besondere Bedeutung, wenigstens steht es auf Grund experimen- teller Versuche mit künstlich hergestellter Vertrocknung fest, daß letztere allein eine Entzündung hervorrufen kann.
Für die Entstehung einer Vertrocknungskeratitis , nach Lähmung des Trigeminus, sei das menschliche Auge weit weniger disponiert als das der Tiere, weil beim Menschen infolge des gemeinsamen Gesichtsfeldes stets ein gemeinsamer Lidschlag auf beiden Seiten erfolge, also das unempfindliche Auge durch' den vom normalen her ausgelösten Lidschlag mitgeschützt würde. Damit sei jedoch für das menschliche Auge die Vertrocknung als Ursache der Entzündung keineswegs noch unbedingt ausgeschlossen, wenigstens wären dabei folgende Momente noch wohl zu berücksichtigen:
1. Zunächst sei die reflektorische Tränensekretion auch beim Menschen an dem unempfindlichen Auge sicherlich herabgesetzt;
2. dann sei wohl zu beachten, daß der Lidschlag, wenn er als Keflex vom normalen Auge aus auf beiden Seiten erfolge, immerhin doch an Frequenz vermindert sei; denn unter normalen Verhältnissen werde durch jeden Keiz, der eines der beiden Augen treffe, beider- seits Lidschlag ausgelöst, während nach einseitiger Lähnumg des Trigeminus von dem unempfindlichen Auge her ein reflektorischer Lidschlag nicht mehr erfolge.
Für das normal mit Tränenflüssigkeit befeuchtete Auge sei diese Ver- langsamung des Lidschlages jedenfalls ohne Bedeutung; man müsse auch annehmen, daß diese Störung in der Lidbewegung allein nicht immer genüge, um selbst an dem unempfindlichen Auge mit verminderter Tränensekretion eine Vertrocknungskeratitis hervorzurufen. Dagegen spreche vor allen Dingen das seltene Auftreten der Keratitis beim Menschen nach Affektion oder Re- sektion der Nerven oder des Ganglion. — Aber die Frequenz des Lid- schlages sei im allgemeinen normalerweise so verschieden, daß bei einem Menschen mit schon vorher sehr seltenem Lidschlag nach einseitiger Lähmung des Trigeminus der Lidschlag nun so selten werden könne, daß bei gleichzeitigem Versiegen des Tränensekrets das Auge der Veitrocknungskeratitis verfalle,
Die xerotische Theorie. 263
während bei ciiKMii anderen Menschen mit voi'hei' frequentem Lidschhif^e keine \'er iiockn ung und daher auch keine Entzündung aufzuti-eten hrauclp'. 'J)ahei Sf.'i daran /u ei'innevn, daß das Auge a näsl hei'isch sei, die a. ul'tictende Ti^ockeiiheit desselben also nicht von ilini euipi'unden werde und es sich dabei' auch nicht dagegen zu schützen suche.
Iii(b\i(bielle Verschiedenbeit-en, Welche l'iir (be Entstehung der Vel'- trocknung xoii I>(Mleutung sein könnten, lägen feiner in der verschiedenen Weite der Lidspalt(» und in dem stäi-k(M-en oder geringeren Vorti-eten des Bulbus.
Jedenfalls sei also auch Ijezüglich der Vertrocknung ein prinzipieller Gegensatz zwischen Tier und Mensch nicht zu konstatieren, sondern man könne nur sagen, daß beim Tier nach einseitiger Trigeminusläh mung ohne Schutz des betreffenden Auges stets eine Hornhautent- zündung auftreten müsse, nämlich entweder durch Infektion nach stattgefundener Verletzung, oder durch Vertrocknung, während beim Menschen, wenn Trauma und Infektion vermieden Avürden, das Auftreten der Entzündung von präexistenten Ver- hältnissen abhängig sei.
(Gleichwohl aber glaul)t Ollendorff nicht, daß beim Menschen die Vertrocknung häufig die Ursache der Entzündung sei, denn es liege bei der bestehenden Anästhesie des Auges viel näher, an eine im Anschlüsse an eine Verletzung auftretende infektiöse Keratitis zu denken. Denn das Auge sei infolge seiner Unempfindlichkeit den vielfachsten Insulten ausgesetzt, welche sich der Patient, der sich seines Leidens nicht jederzeit bew^ußt sei, selbst beibringe, z. B. die Möglichkeit einer Verletzung der Hornhaut beim Waschen des Gesichts (vgl. Fall Althaus S. 129) usw. Der Kon- junktivalsack berge dann stets genug pathogene Bakterien, um eine Infektion zustande zu bringen. —
§ 248. Die Vertrocknungstlieorie hat wohl zur Zeit die meisten Anhänger unter den Experimentatoren, und es ist in der Tat kein Zweifel, daß bei ein- zelnen Fällen aus der menschlichen Pathologie nach Trigeminuslähmung die Ver- trocknung eine gewisse Eolle beim Zustandekommen einer Homhautaffektion spielt, so vielleicht in den c.uf S. 240 erwähnten Fällen mit Lagophthalmus und den S. 241 erw^ähnten Fällen von Trigeminuslähmung, bei welchen das Geschwür im Lidspaltnrteile entstanden war.
Auch könnten diejenigen Fälle von Tiigeminuslähmung für diese Theorie sprechen, welche zugleich mit einer Ptosi« verliefen, und bei welchen keine Keratitis neuroparalytica zur Ent.vicldung gekommen war (vgl. S. 243).
Niclit gegen diese Theorie sprechen ferner die Fälle von Trigeminus- lähnurng, in welchen trotz vollständiger Anästhesie der Hornhaut keine Kera- titis neuroparalytica sich ent^^^ckelt hatte (vgl. S. 249).
264 Die xerotische Theorie.
Ebenso sprechen nicht. Liegen diese Theorie die Fälle mit spätem Auf- treten der Keratitis neuro})aralytica, nachdem schon lange Zeit eine Anästhesie der Hornhaut hestaiiden hatte (vgl. S. 250).
Im ersteren Falle darf man annehmen, daß das sorgfältige Fernhalter aller schädlichen äußeren Einflüsse von der Hornhaut die Entwicklung einer Keratitis neuroparalytica verhindert hätte, während hei den letzteren Fällen schließlich diese Sorgfalt für dii' Dauer der Zeit nicht ausgereicht habe, um eine Hornhauterkrankung zu verhüten.
Es ist nicht schwer zu erkennen, daß der schwache Punkt cU r Vertrock- nungstheorie in der Erklärung des Auftretens der Keratitis neuroparalytica beim Menschen beruht; und so klingt denn schon die folgende Motivierung OUendorffs ziemUch gesucht, wo er sagt: ,,Wenn in einigen Fällen von Ganglionsekretion, oder bei einer intrakraniellen Lähmung des Trigeminus, trotz eines Schutzverbandes und prophylaktischer Atropininjektionen frühzeitig eine Entzündung der Horidiaut auftrat, so ist wohl auch hier eine primäre Verletzung mit sekundärer Infektion anzunehmen, denn gerade bei dem zur Atropineinträufelung notwendigem öfteren Verbandwechsel ist eine Verletzung des unempfindHchen Auges leicht möglich. Ebenso kann auch dadurch, daß das Auge unter dem Verbände geöffnet wird, und die Hornhaut sich an dem- selben reibt, ein oberflächlicher Defekt der Kornea zustande kommen."
§ 249. Feuer (772) achtet offenbar als natürliche Konsequenz seiner Theorie die Keratitis e lagophthalmo gleich der Keratitis neuroparalytica.
E. Bock mann (753) ist derselben Ansicht.
BezügUch der Dif feien tialthagnose zwischen Keratitis e lagophthalmo und Keratitis neuroparalytica sagt jedocli Fuchs in seinem Lehrbuch S. 185 folgendes:
Die Verwechslung der drei Keratitisformen: Keratitis e lagoph- thalmo, Keratitis neuroparalytica und Keratomalazie wurde dadurch begünstigt, daß dieselben verschiedene gemeinschaftliche Züge aufweisen. Zu diesen gehört die Trockenheit, welche die Augen zeigen, sowie die im Verhältnis zur schweren Keratitis sehr geringen Reizerscheinungen, also das Fehlen stärkerer Tränensekretion, das Fehlen des Blepharospasmus und oft auch der Schmerzen. Die Trockenheit eles Auges ist aber bei diesen drei Keratitisformen auf ganz verschiedene Momente zurückzuführen:
a) Bei der Keratitis e lagophthalmo l)esteht »ine wiik- liche Austrocknung der Hornhautoberfläche durch Wr- dunstung. Sie betrifft mir die l)loßliegenden Teile der Hnii- haut und kann durch Verschluß der Lider beseitigt werden. Die Austi'ockmmg ist hier die einzige Ursache aller weiteicn Veränderungen.
b) Bei der Keratomalazie ist die Hornhaut nicht wirklich aufgetrocknet, sondern sie sieht nur so aus, weil an iiirer üb( rfläche die Tränenflüssigkeit nicht haftet. Dieses trockene
Die xerotische Theorie. 265
Aussclicii ist iiiicli Ndjluindcii. wenn da.s Auj^^c in Triiiicii s('liA\inii)il (k|c)' I)( ständig geschlossen ^41 liiilten \\ir(l; sell)st- M jsliindlicli \('11m;i,!j; iiiicli d.is V( ihindeii des Auges nicht;; gegen {\\i':M' Alt \()n Tidclcenheil . Sie ist he(hngl (hiich eine t'eltige ^h't ;| IMOlphose der Mpil hel/elleli. Welch let/lej'e intnige (hi\()ii (hii(di (he Triinenflii^sigkeil ididit heiM 1/1 wi'vdi ". c) liei Keiiiliiis neuiopa lii i_y t i c;i heshii) wedi i- \\irkh(die Ausljocknung der lloinhaui, Avie hei de ]• l\(iiililis e 'ag- ophthahiio noch the eigeiiti'unliidie ledige IJeschaft'enheit, d( )• Oherfhudie. wie h( i Jveraionialazie ; das Auge siehl \iehnelir 111 r lidckeii aus, weil trotz dei- starken Riitzi'uidung der licndiaul (1( )■ Tränenfluß fehlt, den wir sonst, unti r diesen Umständen y.w S( hen gcAvolnit siid. bis ist ehen die Sekretion der Tränendriise \-erniiiJ(lert oder aufgeholien. Da hei ist j( doch die Ix'feuchtung des Auges ganz hinreichend, wie dies ja auch nach der Exstirpation di r Tränendrüse (h r l*'all ist. § '25(1. (4egeii die Verd uns tungstheoiie s[)i-( cheii zunächst nun folgende Experimente :
Senftleben (778) sperrte die Kamnchen mit dem Halse in (in rundes Loch einer Holzkistenwand so, daß jede Verschiebung der Kopfhaut bei den Versuchen des Tieres, den Kopf zurückzuziehen, verhindert wurde. Er ließ auf diese Weise Tiere 14 Tage lang und länger in dieser Kiste sitzen; (he Kornea der operierten Seite hli( h aber absolut klar, nicht die geringste Trübung stellte sich ein. Sobald sich aber die Tiere danach frei in der Kiste bewegen konnten, trat sofort in gewöhidicher Weise Nekrose auf, die schon nach 6 bis 8 Tagen eikennbar war.
Ferner wickelte er die Tiere so ein, daß nur d('r Ko})f frei blieb und jede Bewegung unmöglich gemacht war. Ließ er die Tiere auf diese Weise so auf der Seite liegen, daß das Auge der operiert(:'n Seite nach oben kam. dann wurde die V(>rdunstung durch nichts gehindert, und dennoch kam es nie zu iigend welcher Nekrose, seilest wenn die Tiere kuraresiert waren, somit alle Tätigkeit des Eetractor bulbi, so^vie überhaupt der Augenmuskeln ausgeschlossen war. und die reichlicher als sonst auftretende Tränenflüssigkeit durcli Eli' ßpapiei' ab.-oibii-jt wurd«'.
Wird nach Gudden (774) und Hanau (754) zugleich nnt der Trige- minusdurchschneidurg die Palpebra tertia entfernt, so tritt keine Keratitis auf, während Balogh (755), welcher dabei die Nickhaut an die Nasenhaut annähte, erst dann eine Keratitis beobachtete, wenn eine eitrige Entzündung der Nickliaut auftrat und der Eiter die Kornea benetzte.
Die Exstirpation der Tränendrüse bewirkt selbst bei gleichz(4tigem ]>urchschneiden des Nerv, faciahs keine Veränderung an der Hornhaut (Sn eilen). Nach E. v. Hippel (1. c.) rufe jedoch die Tränendrüsenexstir- pation deshalb keine Vertrockiumg hervor, weil das Auge empfindlich bleibe,
266 Die xerotische Theorie.
und der reflektorische Lidsebluß erhalten sei. Die Fazialisdurch schnei düng führe aber deshalb zu keiner Vertroclmung der Hornhaut, weil sich die Tränen in dem abstehenden Unterlide sammelten.
Gegen diese Angabe V.Hippels kann nun ein Fall von doppeltseitiger Keratitis neuroparalytica von Junge (756) ins Feld geführt werden, bt'i welchem Kötung der Bindehaut und starkes Tränen vorhanden war und bei der Schlaffheit des Unterhdes eine Ansammlung von Tränenflüssigkeit im Bindehautsacke stattfand. In diesem Falle war also trotz dieser reichlichen Tränensekretion und der Ansammlung von Tränen im Bindehautsacke Keratitis neuroparalytica aufgetreten.
Was diesen letzten Punkt anbelangt, so stimmt auch ein Fall von doppelt- seitiger Keratitis neuroparalytica, den Althaus (401, vgl. S. 129) beobachtet hatte, mit (Heser Annahme v. Hippels nicht überein. Denn lu'i diesem Patienten war ,,eine pathologische Hypersekretion des Kon- junktivalschleims vorhanden, durch welche das Auge feucht er- halten wurde".
Auch bei dem auf 8. 207 von uns beschriebenen Falle von Keratitis neuro})aralytica schwamm die infolge von Ptosis sympathica schon, an und für sich verengte Lidspalte (vgl. Fig. 38) zu einer Zeit noch in Tränen, wo die Mitte der Kornea in großem Umfange vom Epithel schon entblößt war.
Übrigens sei an dieser Stelle hervorgehoben, daß der allgemeinen Er- fahrung entsprechend beim Versiegen der Tränensekretion schon die normale Absonderung der gewöhnhchen Konjunktivalflüssigkeit genügt, um die Kornea vor Vertrocknung zu bewahren.
Ferner sprechen gegen die Vertrocknungstheorie eine Eeihe gewichtiger Beobachtungen aus der menschlichen Pathologie, so vor allen Dingen jener Eeihe von Fällen (vgl. S. 245) mit Trigeminuslähmung, bei welchen trotz des Schutzes der Kornea vor Vertrocknung durch eine dabei bestehende Ptosis , eine Keratitis neuroparalytica dennoch zur Entwicklung gekommen w^ar. Femer, sich daran anschheßend, die auf S. 247 erwähnte Reihe von Beobachtungen, bei welchen trotz der sorgfältigsten Pflege des Auges mit Schutzverband usw., dennoch das Auf treten der Keratitis neuroparalytica nicht abgewendet werden konnte.
Ferner wäre mit dieser Theorie nur sehr gezwungen jene Reihe von Idinischen Beobachtungen zu erklären, bei welchen trotz erhalten gebliebener Homhautsensibilität dennoch eine Keratitis neuroparalytica sich entwickelt hatte, und noch schwieriger diejenigen, bei welchen unter vorlumdener Hyper- ästhesie der Hornhaut eine Keratitis aufgetreten war (vgl. S. 248).
Außerdem wird von dem Falle Graff (402) berichtet, daß die Hurn- haut zwar trocken gewesen sei, aljer keine Keratitis sich entwickelt habe.
Auch jene Reihe von Fällen S. 242 mit Trigenünuslähnuing und Lag- ophthalmus ohne Keratitis neuroparalytica gehört hierher, bei welchem der reflektorische Tjidscblag, sowohl duieli die Lähmung des Trigmiinus, als die des FaziaHs gänzlich aufgehört hatte, und auch die Tränen-
Die xerotisclie Theorie. 267
sekivfioii. die jii teils dein Trij^riiiiuus, teils dem l'^azialis zugeFchrieben wird (siehe S. (> — 8), docji <^:\\)/. odef l'jist *^anz; \ve<^f;j;ei'itlleii war. ]'\'riiei- ist es eine lotfisclie Foi'denni^f. daß liei (i(dtuiij; der Vertroclanui^sliieorie daiiii aiM'li an der 0 heit'läche iU'V lloiiiliaul zuerst und am intensivKton sich der ivraiikheitsvorgaug offeiiharcii müsse. Wenn dies luui auch für die ^n-oßu Mehrzahl dei' ]^'i'illo von iMM'atitis neuroparalytica zutrifft, so Aviders[)rcchen dem iedocli diejeiiip^en Beol)achtu]ijj;en, h(>i welchen (vgl. 8. 210) pai"eiicl)_yinatöse Ti idtini.Ljcn aufij;eii'et('n waren hei normaler I [(»rnhautohei'fläche, odei' eine .\hsz(d,>hil(huig in dei' Tiefe dei' Jvornea (siehe S. 212) ziii' ]<intwi('klun<j; <^'e- kounuen war.
§ 251. Fei'Jier macht Seydel mit- luclit j^'e^n'ii die Verl rocknungstheorie .geltend, (hiß Patienten mit d oppeltseitigei' Hornhautanästliesie aucji am meisten der öefalii' dei' Jveratitis neuroparalytica ausgesetzt sein müßten, AV( gen des Verlustes des konsensuelh'U Lidschlages vom Tiigemimis Ik i'. In der Tat zeigten auch die folgenden Fälle von doppeltseitiger Trige minus - lähmung doppeltseitig eine Keratitis neuroparalytica:
C. W. Müller (79, Fall 2).
v. Graefe (775).
Cienkin (290) vgl. S. 12S.
Althaus (401) vgl. 8. 129..
Williams (596).
Feuer (77t)).
Junge (756) vgl. S. 220.
L endet (285) vgl. S. 127.
Westphal (400) vgl S. 226.
Ma Gregor (392) vgl. S. 127.
Labarriere (283) vgl. S. 94.
Bei dem Falle Sachsalbers (712) mit doppeltseitiger Keratitis neuro- paralytica glaubte dieser Autor aus dem Umstände, daß der Lidschlag y oll- kommen erhalten und die Tränensekretion vermindert war, eine Schädigung von den in der Bahn des Trigeminus verlaufenden trophischen Fasern an- nehmen zu dürfen.
Bouchers (787) Beobachtung mit doppeltseitiger Keratitis neuropara- lytica dürfte, weil es sich um eine phlegmonöse Entzündung der GesichtsnerA en handelte, nicht hierherzuzählen sein.
Dagegen trat in den folgenden Fällen von doppeltseitiger Hornhaut- anästhesie nach Trigeminuslähmung keine Keratitis neuroparal. auf.
Roth mann (333) vgl. S. 128.
Grabower (395) vgL S. 128.
Mackenzie (393) vgl. 8. 127.
Wollen her g (263) vgl. S. 110.
Adamkiewicz (289) vgl. 8. 88.
Bristowe (293) vgl. 8. 127.
Seydel (7ti9) [Fall IV].
268 Die mykotische Theorie.
g) Dil' niykotisclic TJu'Oiii'.
§ 25'2. Eberlh (777) iiiiiiint ciuo Vfidunstiui^f an. h(_'ibri<^a'füliit (lurcli Offrji^-itelu'ii tlcs Au^ct^. Diese bewirke aber nicht an und für sich die ^veitereu Erscheinungen, sondern sie ermögliche den Mikroorganismen in die Kornea einzudringen und hier eine Entzündungsform anzu- regen, die ganz der ernsten Hornhautdiphtherie im klinischen, sowie im mikro- skopische]! Verhalten gleichen solle.
Nach Balogh -(755) macht die Trigeminusdurchschneidung das Auge gefühllos. Dadurch könne leicht ein traumatischer Epithelverlust entstehen, di'i' den Mikioorganis nien den Eingang ernir)gliclie, und diese seien dann die eigentlichen Erreger der auftretenden Entzündung. Durch vorsichtiges Vernähen der Lidspalte will er die Affektion auf die Dauer Acrhindert haben, was Snellen liekanntlich niclit ge- lungen war.
Panas (778) glaiibl, daß es bei der K-ralitis neuroparalylica aus irgendeiner Ursache zu einer Schädigung des Trigeminus komme, welche den Boden für eine Infektion pathogener ^likroljen abgebe.
Schmidt-Ri mpJer (727) beschreibt einen Fall von Keratitis neuro paral. bei einem 68jährigen Patienten, der vollkommene Anästhesie des I. und IL Trigeminusastea und Lagophthalmus hatte. Es wurde ein längs der Lidspalte laufender Epithelverlust von eigentümlich trockenem Ausgehen beobachtet, an dessen Ende sich immer von neuem gelbe Fäden ansetzten, die ziemlich viel Mikrokokken enthielten. Hypopyon- Iritis; Tension etwas verringert. Trotz Schluß Verbandes und Zunähen der Lids})alte erfolgte Perforation und Irisprolaps, alsdann Heilung mit Pupillenverschluß.
Tui'nei' (779) ist bei Tierversuchen, die er in Gemeinschaft mit Eerrier unternommen hatte, und bei denen der Trigeminus in seinen verschiedenen Abschnitten bis in die zentralen Wurzelgebiete hinein zerstöit worden war, zu anderen Ergebnissen gelangt. Trotz der vollkonnnenen x\nästhesie der Hornhaut stellte sich doch nur zweimal unter 18 Versuchen infolge von sep- tischer Infektion Zerstörung d(U' Hoi'nhaut und Pa.nophthalmitis ein; zweimal wurde außerdi^m im Bereiche dei' Lidspalte eine leichte, nicht fortschi-^itende Korn<:'altrübung bt'ol)ac]itet. Die übrigen Tiere zeigten keine Veränderungen, sie blieben bis zu 4 Monaten unter Aufsicht. Wurde die Hornhaut absichtlich gereizt, so traten vorübergehende Entzündungen auf, die aber wieder zur Heilung gelangten. Auf Grund dieser Ergebnisse seiner Tierversuche glaubt Turner nicht, daß die Durchschneidung des I. Astes oder des Ganglion Gasseri einen neuroparalytischen Einfluß auf die Hornhaut ausübe, und führt die in seltenen Fällen btobachteten Störungen auf eine entzmulliche Eeizung zurück, welche in septischer Infektion begründet sei.
§ 253. Es unterliegt keiiiem Zweifel, daß ein Teil der Eälle von Keratitis neuiopaialytica und namentlich diejenigen Beobachtungen, in welchen nn rascher Zerfall des Hornhautgewebes resp. eine Besserung nach Anwendung
7^i<' mykolischn Theorie. 269
(l('>iiil'i/i{ icinli T Millcl jl'';ill l\i()ll| (7.")l) Icoiisliiticil winde, ;iiil' (■\();:;('nci' lii-
fclclioll licl'lllicll.
h'cnii'f liaticii wir schon fiiilici- S. '21'2 licrvoi'pjoliohcn, daß wir die seltene lüldiinj^- tictVf I I(niiliiiu1al)s/('ssc hei iiila kt;'i' I loinliaiitobeifläclic. und Korneal- aiiästlicsic nach Tii^cnHnusliihniiin«^ als (he \'\)\<^v cincf c nd <)<4('1i<mi Intrktioti ansehen. Alle Fälle von Keratitis neiiioparalytica abei', wie es die niy kotisclie Theoi'ie will, als Vol^czastand eine Infcdction ansc^hen /u sollen, scheint uns doch 'allzuweit idxi' das Ziel hinauszuschiid.M'ii. So ist deiui auch di<' Zahl der Oe^nef dieser 'riieoiie eine sehr f^noße.
Feuer (77'2) kann nach seinen n( t^ativen anatomischen Befunden die iMvkotische kjinwand( run^f nicht als ein ursächliches Moment betrachten.
Nach 1^'rancke (78(5) ist. den Bakterien nur eine unte)'<^fe()rdnete Holle hei dem Fntstehen der Keratitis neuroparalytica einzuräumen.
F. V. Hippel (704) kommt zu dem Schlüsse, daß die Mikroorf^niiiismen kein regelmäßiger Befund sind und daher als ätiologisches Moment nicht in Betracht kommen können.
Neufrdings hat E. v. Hippel (780) zu einem bei einem Menschen be- obachteten Falle, wegen des dal)ei aufgetretenen stärkeren eitrigen Cha,rakfcers des Prozesses, eine Beteiligung v'on Mikroorganismen doch als sein' wahr- scheinlich hingestellt.
Wie wir schon früher hervorgehoben haben, sind aber bei diesen Fällen die Mikioorganismen als sekundäre Ursache anzusehen. Denn die unvei'sehrte F])itheldecke der Hornhaut bietet keinen Angriffspunkt fiii' (dctogene In- fektion. Sonst müßte ja das stetige Vorkommen von pathogenen ^Vfikroorga- lusnun im normalen Konjunktivalsack, unter welchen Axenfeld (781) Xerose- hazillen, Staphylokokken und Pneumokokken besondeis hei Noihebt, stets eine Infektion hervorrufen.
Es muß also jedenfalls durch andere Momente zunächst erst (ine Alte- ration der schützenden Epithehh cke hervorgebracht sein, wodurch den Mikro- organismen eine Eingangspforte gegeben ist. Diese Gelegenheit ist aber durch die Anästliesie der Lider und der Hornhaut, durch Vertrocknung dersell)en und l'jinwirkung von Ti'auma wenigstens beim Tiere leicht gegeben. Dabei wird noch durch das Fehlen des Lidschlags und der icf lektorischen Tränen - S(dcietion die Infektion begünstigt, weil das Al)kehren und Abspülen der Horn- haut dabei in Wegfall konnnt, ein Umstand, wtdcher die Ansiedlung von Mikroorganismen an der Koinea begünstigt.
Jedenfalls ist für das häufige Vorkommen von eitrigei' Keratitis nach Trigeniinusdurchschneidung beim Tier die nicht abzuwendende In- fektionsgefahi- als ganz hervorragender Faktoi- anzusehen.
Xacli Olleiidorff (719) ist noch außerdem zu beachten, daß bei der Keratitis nach Tiigeminusdurchschneidung die Bakterien stets nui' auf der Oberfläche, niemals aber im nekrotischen Bezirke selbst zu finden sind.
270 Die mykotische Theorie.
Ix'i dem Mens eben liegen dagegen die Verhältnisse ganz anders: Wenn Ollendorff nagt (1. c. 506) ,, jedoch entspricht bei der ül)erwiegenden Mehr- zahl der klinischen Fälle das ganze Bild und der Verlauf so vollkommen dem- jenigen der infektiösen Keratitis, d. b. dem einfachen Ulcus corneae, daß die Annahme einer Infektion für diese Fälle durchaus gerechtfertigt erscheint", so können wir nach unseren Erfahrungen diesem Urteile nicht beipfUchten, Zumal jener S. 210 erwähnte, von uns beobachtete Fall von Trigeminus- lähmung mit Ptosis, bei welchem sich ein bis zur Bescemeti reichender, quer- ovaler, in der Hornhautmitte gelegener Substanzverlust entwickelt hatte, zeigte auch nicht die geringste Ähnlichkeit mit einem Ulcus corneae.
§ 253. Leider liegen mikroskopische Untersuchungen von mensch- lichen Bulbis mit neuroparalytischer Keratitis bis jetzt nur in drei Fällen vor. Von diesen ist der von Tr eitel (324) l)escbriebene mit positivem Befunde ein einfaches Ulcus corneae, welches l)ei gleichzeitig eitriger Phleg- mone mit Gesichtserysipel (!) aufgetreten war.
Der zweite von de Schweinitz (690) beschriebene Fall entspricht in seinem pathologisch-anatomischen Befände ebenfalls einer infektiösen, eitrigen Keratitis mit Perforation der Hornluiut, doch fehlt hier die Angabe über den Bakterienbefund.
In dem dritten Falle E. v. Hippels (780) unteischeidet sich das patho- logisch-anatomische Bild in nichts von demjenigen beim Kaninchen nach Trigeminusdurchschneidung. v. Hippel konnte jedoch in den Präparaten nirgends Bakterien nachweisen, vermutete aber, daß gleichwohl eine ober- flächliche Ansiedlung von Mikroorganismen stattgefunden habe, und daß diese nachher aligespült worden seien.
Die Frage, ob die reaktive Infiltration der Kornea nach Trige- minusdurchschneidung nicht als iino Folge der Vertrocknungsnekrose aufgefaßt werden könne, und die gefundenen Bakterien nur als akzidentell anzusehen wären, hatte Senf t leben für das Trauma., und Feuer für die Vertrocknung ohne weiteres zugegeben.
Leber (782) nimmt als Ursache dieser Art von Entzündung an, daß in den abgestorbenen Teilen Zersetzungsprodukte auftreten, welche in das gesunde Gewelie diffundieren und dadurch eine Leukozytenauswanderung aus den Gefäßen hervorbringen.
§ 254. Nachdem wir die experimentellen und klinischen Erfahrungen, sowie die aus denselben hervorgegangenen Theorien über das Weseii der Keratitis neuroparalytica ausführhch mitgeteilt und besprochen haben, fassen wir noch einmal die aus der Pathogenese des Herpes zoster ophtha 1- micus, sowie die aus den ohne Herpeseruptionen verlaufenen Fällen von Trigeniinusläsion gewonnenen Gesichtspunkte kurz zusammen, um auf dieser Basis diejenigen Anschauungen zu entwickeln, welche wir den kiaiikhaften Ersclieiiiuiigen im Tiigeniinusgebi(!te, sofern sie das Auge l)etreffen. zugrunde legen.
Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroparalytica. 271
Wie wir sflioii S. '2<)'2 licrx ()i;j,cli()l)cii luihcii, IuiikIcH es sich heim Herpes zoster opliilialniicus voiwief^a'iul iiiii einen ueiiri tischen l'njzeß, dei' sich mit Vorliehe im Fi'ontalzweige des 1. Trigeminusastes etabliert, sich aJn^r auch nicht selten his ins Ganglion Gasseri erstreckt. Die Frage nun, oh das die Neuritis auslösende Agens infektiöse)', toxischer oder rein trau- matisch-alterierender Natur sei, richtet sich nach dem einzelnen Falle, wie dies ja unmittelbar aus dem Kapitel über die Ätiologie des Zoster sich ergibt (8. 203).
Die charakteristische Erscheinung des Herpes zoster ophthal- micus ist eine Bläscheneruption auf der äußeren Haut, der Konjunktiva und Koinea. Da- nun die Conjunctiva hulbi die vordere Fläche des Augapfels ül)erzieht und sich als Epithelschicht über die Hornhaut verbreitet, so ist aus dieser Kontinuität der Bindehaut auch leicht zu entnehmen, warum so häufig kiankhafte Prozesse derselben am Hornhautrande nicht Halt machen, sondern sich auf die Oberfläche der Kornea fortsetzen. Da ferner die Kon- junktiva entwicldungsgeschichthch aus demsel})en Keimblatte wie die äußere Haut entsteht, so ist es leicht verständlich, daß unter Nerveneinfluß be- wirkte Bläschenbildungen auf der Gesichtshaut auch in gleicher Weise auf der Konjunktiva und der Kornealfläche hervortreten. Wie die Zosterbläschen aber nicht allein eine Abhebung der Epithelschicht der Gesichtshaut, sondern auch nicht selten einen mehr oder weniger tiefen Substanzverlust in der Kutis erzeugen, so sehen wir betreffendenfalls bei dieser Krankheit die oberen Schichten des Parenchyms der Binde- und Hornhaut fast immer, und die tieferen sehr häufig in Form von Trübungen, oder mehr oder weniger umfangreichem Epithelverlust mit leichtem oder tiefgreifendem Zerfalle der Hornhautsubstanz, in Mitleidenschaft gezogen.
Ganz dieselben Hornhautveränderungen kann man aber in gleicher Weise bei einer großen Anzahl derjenigen Fälle von Trigeminusläsion beobachten, welche ohne Herpeseruption einhergehen, eine Tatsache, die wir schon auf S. 174 und 209 näher beleuchtet haben.
Die Bläscheneruption beim Herpes zoster ophthalmicus ist nun nach unserer Ansicht die Folge eines durch den neuritischen oder perineuritischen Prozeß auf den Nerven ausgeübten Reizes, was schon aus der Hyperästhesie und den heftigen Schmerzen hervorgeht, welche dem Ausbruche der Bläschen voraufgehen, oder doch die Eruption derselben einzuleiten pflegen.
Wenn nun die Hornhautveränderungen bei den Fällen von Trige- minusaffektion mit Herpes zoster und ohne einen solchen ganz die gleichen sind, und die Ursache des Herpes zoster auf einer Reizung des zugehörigen Nerven beruht, so darf man auch bei den ohne Herpes verlaufenden Fällen von Quintusläsion annehmen, daß ebenfalls hier ein Reiz- zustand im Nerven bestehe, der durch irgendeinen pathologischen Prozeß Ijedingt und unterhalten werde. Für diesen Analogie- schluß diü'fte auch der Umstand sprechen, daß zwischen den Schulfällen
272 Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroparalytica.
A'uii Herpes Zoster ()})hthtiliiiiciis uihI den ohne Her})es eiiiliergelieiideii organischen Trigeniinusläsionen zahlreiche Übergänge existieren, wie z. B, in unserem nachlier zu scliihlernde]! Falle L., bei welchem eine Trigeminusläsion ohne Herpes zoster bestand, ab; r die Keratitis neuro- paralytica mit Bläschenbildung (durch die Westiensche Lupe konsta- tiert) einherging. Andererseits kommen Fälle zur Beobachtung mit beträcht- licher Anästhesie im Quintusgebiete, mit großem Substanzverluste der Horn- haut und ganz spärlicher Herpesbläschenentwicklung, wie in unserem Falle E. R. S. 207. .
Daß die trophischen Störungen gerade in der Kornea besonders evident zutage treten, dihfte in der Durchsichtigkeit und Gefäßlosigkeit dieses Organs begründet sein, bei dem dann auch die geringste Alteration, zumal unter Anwendung des Hornhautmikroskopes, leicht zu konstatieren ist.
§ 255. Mit den trophisch-vasomotorischen Störungen bei Alteration des Trigeminus hatten wir uns früher (S. 145) schon eingehend beschäftigt; nicht genügend haben wir aber dort hervorgehol)en, wie häufig sich öde ma- töse Veränderungen zu Alterationen in den peripheren Nerven hinzugesellen. Weir Mitchell (804) hat in 106 Fällen Ödem als Vorläufer oder Begleiter einer Neuralgie auftreten sehen. Namenthcb nach Neivenverletzungen beobachtet man häufig Ödeme in den betreffenden Teilen. So sahen wir in zwei Fällen nach Verletzungen des Medianus hart- näcldge Ödeme der Finger. In dem einen derselben trat erst Heilung nach Freilegung des Nerven von dem ihn bedrängenden Sarkomgewebe ein, Herbert Majo (805) fand bei einer Verletzung des Quintus die entsprechende Gesichts- hälfte kurz darauf ödematös geschwollen, bei gleichzeitiger Anästhesie dei' Haut und Zugrundegehen der Kornea auf derselben Seite. Es muß jeden- falls in solchen Falken in Betracht gezogen werden, daß die Hoi'nhaut- tiübung die Folge eines trophopathischen Ödems darstellen kann.
Daß die trophische Störung bei der Keratitis neuroparalytica aucli in Form von Bläschen auftritt, haben wir schon mehrfach tn'wähnt.
Endlicli ist festgestellt, daß, ebenso wie nach zentralen Nerven- erkrankungen, auch nach Entzündung und Verletzung peripherer Nei'ven Nekrosen, Gangrän und Geschwüre eintreten können. Schon fiiiher erwähnten wir des gangränösen Herpes zostei'. Weir ^Mitchell (804) sah ebenso wie Gubler (806) u. a. Ulzerationen der Haut nach Verletzung von Nerven auftreten. Wir selbst J)eobacliteten einen hierhergehörigen Fall im Jahiv 1893.
Ein 12jähriffer Knabe fiel mit der linken Hand so in eine Glasscheibe, daß der N. medianiis beinahe vöUijif durchtrennt war. Die Wunde wurde ohne BeriUk'^ichtigung des Nerven zugenäht und heilte. In der f\)lf,'e entwickelte sich eine Atrophie mit Ent- artungsreaktion der vom Medianus versoi-gtcn Handmiiskeln. J)ie Finger konnten nicht gebeugt werden, sie waren bläidichrot und kühler als die Finger der rechten Hand. An den Kuppen des 2., 3. und 4. Fingcjs bcliinden sich runde Geschwüre. Dr. Cordua legte den Medianus frei luid exzidierte die verdickte, den Nerven bedrängende Narbe, so daß der Medianus befreit wurde. Die Wunde vernarbte. Es trat allmählich völlige Heilung
ünsoro Ansiclii vom Wesen der Keratilis neuroparalytica. 273
der ( le.-riiw iire ein, die 1 la ndiiiiiskeln erlanuleii ihr normales N'oliimen und ihre elektrische lOrre^^harkeit w iedei'.
Audi Lei oi )• (S()7) teilte rini^c n-olKicliliiiiocti iiiil. hei (Iciicii er in don pcri plu'icii I'jIkIch solclicf X('tA('n/,\V!M\u;(', die cf ;uis der Umgebung von dnicli ( i:iMoi:iii uiid audcic L'l/ciatioiicn A-ciiindciteii ILiutpiirticii cntnoirnncii liatlc. die XciNcnf asern wesentlich ii iiigc waiidid t Fand, wäliicnd die /eil I la I pa !' I icii iiiid die (laiiglicii sicli als \- (') 1 1 i g iiilalvt ci'- wii'scii. WViiM ;icli aus dieser /jusa,nnneii.st,e!lting eigehcM liat, daß die drei l'oiiiicii i\rr liopliisclien Störung: Odem, Hläschenbild ung und Nekrose i'csp. ( I ('S(di w ii r als l*\>lg(' aoü pcii plici'en Xer\C!ist(")r(ingen sich mani- l'csticien, so Aveisti diese 'ratsache aus (](')■ Nei'venpailiologie (Uu'auf hin, daß die ang(d'ülnt(-n tro})hischen Störungen durch Eiivtankung aucli des ])eri- ])hcren 'l.'eils des Trigcuiinus in gleichei Weise auf der iloiiihaiit heixor- gerufen Weiden ktiiniten.
§ '25(). Von allen Theorien nun ül)er die trophischen Störungen im all- gemeinen (S. loS) halten wii' die Charcotschr Annahme im diejenige, welche am klarsten u^.^^] ungezwungensten alle die trophischen Hornliautverändt'rungen erklärt, welche wir in dem Sammelnamen einer Keratitis neuropai'alytica zusammenzufassen pflegen. Darum führen auch wir die Keratitis neuro- paralytica auf Rei zz ustäiide im Tri Ji'ei» i " usgebiete zurück.
Wie ans unseren Zusammenstellungen zahlreicher klinischer Beobach- tungen, aus dem Studium des Angriffspunktes der ki'ankmachenden Ursache und aus der Art dei'selben hervorgeht, darf man mit ziemlicher Sicherheit die Behauptung aufstellen, daß das Auftreten der Keratitis neuroparah'tica nicht an bestimmte Örtlichkeiten im Verlaufe des Trigeminus (entgegen- gesetzt der früheren Anschauung siehe S. 234) geknüpft ist.
Anders verhält es sich jedoch mit dem Wesen des Krankheitsherdes selbst lind der Art seiner pathologischen Einwirkung auf den Qaintus, indem es bezüglich des eventuellen Hervortretens einer Keratitis neuroparalytica voi" allem auf das ^Moment der Reizeinwirkung selbst an einer beliebigen Stelle im Verlaufe des Trigeminus, in zweiter Linie aber auch auf die Qualität (Tumor, Al)szeß, Entzündung usav.) der krankmachenden Ursache ankommt.
Nur in diesem Sinne lassen sich unserer Ansicht nach die vielfach zitierteji Krauseschen Befunde nach Exstirpation des Ganglion Gasseri deuten, die ja firr die Physiologie des Trigeminus so außerordentlich klärend gewirkt haben. Zunächst ist mit der positiven Tatsache, daß nach so vielen, durch- aus gelungenen Ganglionexstirpationen keine Keratitis neuroparalytica zur EntAA-icklung gekommen war, die Amiahme rein trophischer Nerven- fasern nicht vereinbar. Wie aber steht es mit den nach Krause operierten Fällen, liei welchen doch eine neuroparaly tische Hornhautentzündung zu- stande gekommen war? Hierbei ist der Umstand im Auge zu behalten, daß die Krausesche Ganglienexstirpation eine außerordentlich schwierige Operation darstellt. l)ei der es zu erheblichen Zerrungen und Rei- zungen iler Trige minusäste kommen kann. Erklärt <loch Ki'ause
Wilbrand-Saenger, Neurologie des Auges, II. Bd. I. Abteilung. 18
274 Unsere Ansiflit vom Wesen der Keratitis neuro ]')aralytica.
selbst (li(' Veriiiinderuni;- dei' Träneiisekretion in einem seiner Fälle durcli Zerrung des N. petros. superf. major (eine Ansicht, die wir übrigens nicht teilen). Beweisender wäre der Fall Krauses, ])ei dem nach peripherer Entfernung des I. Trigeminusastes eine Keratitis' neuroparalytica vielleicht dadurch eintrat, daß der N. supraorbitahs möglichst weit hinten bloßgelegt und nach dem Thierschschen Verfahren herausgedreht wurde, wobei natürlich ein großer Reiz des zentralen Stumpfes gesetzt werden mußte. Hat doch auch Spalitta (721) darauf hingewiesen, daß die Operation am Ganghon Gasseri sich als Reiz betätigen könne.
Ferner kann, wie schon erwähnt, in der ^• ollständigen Unterbrechung der Trigeminusleitung, sei es im Ganglion, sei es im Stamme, nicht die Ursache für das Auftreten der Keratitis neuroparalytica gelegen sein, denn sonst müßte sie in jedem nach Krause operierten Falle eintreten.
Als weitere Schlußfolgerung aus den Krauseschen Operationen ohne Keratitis neuroparalytica darf man annehmen, daß die trophischen Störungen an der Kornea nicht als eine etwaige Hemmung an ein Nervenzentrum ge- knüpfter Funktionen aufzufassen sind, sondern vielmehr als eine Reizung,
Kornea
Oi p Kernwiirzel-
<^^cS^ region des
Trigenüiiiis
l
Aiiftriffspuiikt de« Krankheitsherdes Fig. 45.
die sich in Schmerzen und dystrophischen Prozessen neben Lähnmngszu- ständen zu äußern pflegt. So kann ein im Verlaufe der Trigeminusbahn vor- handener Krankheitsherd einen Reizzustand nach der Peripherie hin unterhalten, zentralwärts aber die Leitung behindern, ja völlig unterbrechen.
§ 257. Gehen wir auf diesen wichtigen Punkt genauer ein, so sehen wir. daß klinisch verschiedene Modalitäten für das Zustandekommen der in Rede stehenden Erscheinungen möglich sind, die wir uns an dei' Hand des fidgeiiden einfachen Schemas Fig. 45 veranschaulichen wollen, wol)ci die Trigeminusleitung von der Kornea l^is zum Kerne a—ß im Sinne des I. Astes gedacht werden muß:
a) Der Kraiddieitsherd ^ bedingt einen Reizzustand im peripheren Stücke a der Trigeminusbahn, wodurch eine Keratitis neuro- paralytica hervorgerufen wird. Die Leitung a — ß ist aber durcli iXi^ii Krankheitsherd nicht unterbrochen. Sensible Störung(Mi treten darum entweder gar nicht, odci' '\\\ der Foini \'on Hyperästhesie oder Neuralgie auf. Klinisch l)eobachten wir:
1. Fälle ^•on Trigcuiiiuisläsiou, bi'i welchen trotz et hiilleii ge bl ie[)eHei- Sensibilität der Kornea eine Keratitis neuroparalytica. zur
Unsere Ansichl xoin Wesen der Keratitis neuroparalytica. 275
l^liitAvickliiii.i;' Ix'iiiii. \Vrii,l('i('Iic die J''ällc xoii SacJuiscli, Liindült,
(li;ifl' S. 2r)()!
Mitic 1 1 y pci'äsilicsic dci' Jvoiiica mit Jvcr;iti tis iicui'opiU'iily tica.
Vcioiciclic die l'iillc (Ich kill. I'oiieci uinl Simon S. 248!
li) her l\.r;i!d\li('i(sli('i(l iiiit'>'tiiält einen lleizzustand in zeiidijxdiiler llicliliiiii;' im liezitlce ß der Tiifreminusläsion, während die taktilen l'jiii(liii(d\e von der Jvornea nicht nach dem Zentrum hin gehingen, Aveil die Ijeitunii,' ;in dem Sitze des Krankheitsherdes unterijroelieu ist. Es handelt sich (Uum nm den klinischen Symptomenkom})lex der Anaesthesia dolorosa ohne Keratitis n(nu'oparalytica. Vgl. die Fälle Oppenheim S. 75, Goodhart S. 74, Wallenberg S. 77. Pick S. 70 mid Morton S. 119!
c) IJei denjenigen Fällen jedoch, bei welchen zu dem oben erwähnten Symptomen k()m})lexe der Anaesthesia dolorosa sich eine Kera- titis neuroparalytica hin^jUgesellthat, wie in den Beobachtung(ni von Fenger (S. 94), Bell und Eosenthai (S. 119), mußte der Kranldieitsherd so gewirkt haben, daß derselbe zwar die Trige- minusleitung an irgendeiner Stelle ganz aufgehoben, jedoch sowolil zentrifugal in der Pachtung a, als zentripetal in der Eichtung ß einen Eeizzustand unterhalten hatte. (Selbstverständlich nur solange die Eeizfähigkeit der peripheren Nerven noch erhalten geblieben war.)
d) Wenn die taktilen Eeize von der Kornea nicht mehr nach dem Trigeminuskern gelangen, weil die zentripetale Leitung am Sitze des Ki'ankheitsherdes gänzlich unterbrochen ist, und am Krank- heitsherde keinerlei Eeizsymptome weder in zentripetaler noch peripherer Eichtung ausgelöst w^erden, dann entsteht eine einfache Anästhesie der Kornea ohne Keratitis neuroparalytica.
Hierfür sind die Krauseschen Exstirpatiorien ohne Keratitis neuroparalytica das klassische Beispiel, sowie eine große Eeihe der in den Tabellen aufgeführten Fälle S. 214 u. f.
e) Wird dagegen vom Krankheitsherd ein Eeizzustand im peripheren Ende des Trigeminus a unterhalten, so kann eine Keratitis neuro- paralytica entstehen. Der dadurch in der Hornha.ut gesetzte Eeiz- zustand wird jedoch dann nicht als Hyperästhesie empfunden, wenn der Krankheitsherd zugleich die Leitung nach dem Zentrum hin unterbrochen hat. Dahin gehören die zahlreichen Fälle von Keratitis neuroparalytica mit Anästhesie der Hornhaut, siehe die Tabelle S. 214 u. f.
f) Ist aber die Leitung in dem Sitze des Kranklieitsherdes dabei nicht unterbrochen, so tritt eine meist heftige Neuralgie auf, wie in den Fällen S. 74 Hulke, Hutchinson, Türk, Skae; S. 75 Hansch, Bezold; S. 76 Eomberg, Freud, Chouppe;
• S. 77 Schuh, Sabrazes und der noch nicht erwähnte Fall von Worms (Eumpf, D. syph. Erkr. d. Nervens. S. 482):
18*
27ß Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroparalytica.
39jähriger luetischer Soldat. Linksseitige heftige Trigeminusneuralgie im ganzen Quintiisgebiet, ohne weitere Komplikation. Heilung durch antiluetischc Kur. Zwei Monate darauf epileptische Anfälle, Koma, rechtsseitige Kontraktur der Extremitäten. Sektion: Außer frischen meningitischen Veränderungen fand sich ein älterer Prozeß am Ganglion Gasseri. Das Ganglion war komprimiert und eingehüllt in eine speckige Masse mit frischer eitriger Umgebung.
g) Das späte Auftreten einer Kei'atitis neiiruparalytica nach längerem Bestände der Kornealanästhesie, wie in den Fällen von Francke, Hirschberg, Jany, Pufalil und Nieden (vgl. B. 250) ließe sicli nach unserer Ansicht dadurch erklären , daß sich in dem degenerierten Nerven neue Fasern regeneriert haben, die nachher von ihrer pathologisch veränderten Umgebung gereizt wurden, oder es waren noch einige leitende Fasern erhalten geblieben, die dann später einer Heizung verfielen. So sahen vdr in unserem Falle L., trotz langen Bestandes des metastatischen Karzinoms an der Schädelbasis, in dem Tumor nelien den Eesten untergegangener Fasern des Quintus (siehe Fig. 47) noch leidlich oder absolut gut erhaltene Fasern. Klinisch fand dieser Umstand vielleicht seinen Ausdruck in der nur regionären Anästhesie der Kornea. Überhaupt möcliten wir besonders auf die Notwendig- keit hinweisen, die Sensibilitätsprüfungen sehr genau und öfter anzustellen, man wird dann manchmal noch insulares Er- haltensein einiger Gefülüsqualitäten konstatieren in Fällen, wo bei einer flüchtigeren Untersuchung ein totaler Sensibilitätsverlust notiert worden war. So konstatierten wir in unserem Falle E. R. Fig. 38 S. 207 bei der hochgradigen Anästhesie des vorderen Bulbus- abschnittes eine empfindliche Zone am unteren Augenlid in der Nähe des Tränenpunktes. § 258. Um nicht mißverstanden zu werden, möchten wir noch einmal besonders hervorheben, daß die tropbischen Störungen auch durch die Reizung der zentralen Abschnitte des Nervensystems zustande konnnen können. Sehen wir doch aus unserer Zusammenstellung (S, 231) das für das Zu- standekommen der Keratitis neuroparalytica bedeutsame Faktum hervor- treten, daß als häufigster Angriffspunkt des krankhaften Prozesses gerade das Kern- und Wurzelgebiet des Trigeminus bei Ponsaffektionen zu be- zeichnen ist.
Es braucht nicht l)esonders erwiesen zu Werden, daß die häufigste schwere trophische Störung, dei- Dtdmbitus ani Kreuzbein, meist als Folge einer spi- nalen Erkrankung eintritt. Aber auch hier sehen wir nicht selten, daß es sich nicht um eine totale Zerstörung im Zentralorgan handelt, sondern oft um ])artielle schwere Tjäsionen mit meist noch erhaltenem Nervengewebe.
So sahen wir z. B. eine außerordentlich schwere symmetrische Gangrän bei einer traumatischen Hämatomyelie eintreten, bei der es sich nur um partielle Erweichungen und Hämorrhagien in die graue Substanz speziell der Hinterhörner gehandelt hatte.
Auch in den beiden von Head und Campbell bescbiielx'uen luikro- skopiscbeii Belinideii (vgl. S. UM und U)5, Fig. 3(j und 37) wai' die Alteration
Unsere Ansicht \^um Wesen der Keratitis neuroparalytica. 277
des G;ui,!^di(iii (liiss.'ii ciiic / i riai niski'i p t c Xiicli Aiuilo^ic dieses Befundes l)eti;tclil('ii aiicli wii' die Miii;iliruiii;ssl()riiii^f hc/ÜLdieli dcf Ivcrndiiis neuro- para ly t icii lud 1 1 i'i pes zosi-ci' als a-hliäimi.^ \()\i dci- \()riicliiiili(di(ii Hcizuiijjf ilt'i die licl ivlfcüdc l\(»iiir;i IrcL^Moti iniiciNiciciidcti l''as('i'ii (\i'<. Trigciniiius.
!< •l')\K Ziii llidx'iäi'tij^unjj, iniscici' Aiisiidil \V(ill"ii wir /uiiächst eine eigene l')C(di;i(di1iiii,Li, \(iii Keratitis neu ropiu a lyiicii iiiii Scktionsbef und hici- cinscdiiiltcii, l)(\i»i- wii- zur Uc-cdirciliuii^ des Verlaufes der Jveratitis ueuropaiidytica uns weiideii.
Friui Luise 1^., 52 Jahre ;ill, machte lSi).'5 eine Ojiciatioii (Imcli ( lv\s t i rpa t Ion (Icf reeliteii Mamma und Ausräumun<f der AchseUiöhle). .Seit (l.iesor Zeit gesund l)is Anfaiifr August 1900. Damals kam allmiihlieh eine reelitsseitige Fazialislähmung zur Entwiekhini;. Kurze Zeit daiauf stellten sieh auch neu lalgisehe Beschwerden iui HH'hten Trigeminus ein, welehe bis zur Zeit des Aufnalimestatus noch fortbestanden.
Anamnestisch war nichts von Bedeutung zu eruieren, da Patientin immer gesund ge\ve.-en sein will. Sie hatte vor ihrer Aufnahme auf die Abteilung des Herrn Dr. Grisson im hiesigen Freimaurerkrankenhause, der uns die Patientin zu untersuchen und zu })eobaehten gestattete, 6 — 8 Flaschen Jodkaliiuu ohne P^rfolg genommen.
Status (9. November 1900). Die Patientin klagt ü})er Schmerzen in der rechten Seite des Kopfes, welche nach dem Ohr durchziehen. Auf dem letzteren hört Patientin schlechter als auf dem linken.
Rechts besteht Lagoplit lial mus. Heim Versuche dieses Auge zu scliließen, flielit der Bulbus nach oben.
Seit 7 Wochen besteht Do]»pel tselien infolge von rechtsseitiger Abduzens- parese.
Die Pujjillen sind gleich, reagieren gut auf Licht. (Die rechte vielleicht ctwaa weniger.) Der Korncalreflex fehlt. Fundus oculi ganz normal.
Die Conjunctiva sclerae et palpebrae erscheint etwas gerötet.
Die Sensibilität ist in allen drei Asten des Trigemimis erloschen.
Es besteht eine totale periphere Fazialislähmung.
Auffallend war, daß auf dem rechten Auge das Blendungsgefühl fehlte.
Am 13. November nahmen wir einen genaueren Status auf:
In allen drei Ästen des rechten Trigeminusgebietes besteht sowohl für Pinsel- berührungen wie für Nadelstiche eine völlige Ijnempfindlichkeit. Der Temperatur- sinn ist ebenfalls herabgesetzt. Sehr bemerkenswert ist die Empfindung der Patientin, als ob das rechte Auge ,, fröre", ,,als ob sie Zug kriegte" und das Auge ,, eisig" sei. Zu kauen vermag die Patientin ganz gut. Die Gesichtshaut zeigt rechts keine Veränderung gegen links. Es sind an der Haut keinerlei trophische oder vaso- motorische Störungen zu konstatieren.
Die Augenbewegungen sind nach allen Richtungen hin frei; nur der rechte Ab- duzens ist gelähmt.
Es besteht eine rechtsseitige totale Fazialislähmung (Lagophthalmus, Be- teiligung des Geschmackes an der Zungenspitze, Zungengrund rechts tiefer; Gaumensegel bleibt rechts zurück). Beim Weinen ist das rechte Auge tränenlos. Berührt oder reizt man die Kornea oder die Konjunktiva, tritt weder Tränensekretion noch reflektori- scher Lidschluß auf.
Auf der ganzen Oberfläche der Hornhaut besteht eine leichte Trübung, Schwellung und Abstippung der Epithelschicht. Stellenweise, und über die ganze Kornealf lache zerstreut, sieht man sehr kleine, steeknadelspitzgroße Bläschen unter der Oberfläche des Horn- luiutejiithels. Nach unten außen befindet sich radienförmig eine ^y', ^""1 lange, strichförmige, oberfläclüiche Trübung, die an einzelnen Stellen zu punktförmiger Trübung sich erweitert. Die Oberfläche der Kornea ist trocken, oder mit zähem Schleim bedeckt.
278 Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroiiaralytica.
Die Kornea und Conjunctiva bulbi zeigt regionäre Anästhesie in folgender Anordnung :
Die ganze mediane Fläche der Bindehaut zwischen Kaninkel und Korneahvand völlig anästhetisch. Auch setzt sich das Gebiet vollständiger Anästliei-ic ungefähr bis zum vertikalen Meridian der Kornea fort. Der laterale Abschnitt der Hornhaut, sowie der laterale Teil der Bindehaut ist hy per ästhetisch.
Die Pupillen sind gleichucit und reagieren in gleicher Weise deutlich auf Licht und bei Konvergenz.
Der Augenhintergrund ist beiderseits normal.
Der intraokulare Druck errcheint rechts deutlich gegen links herabgesetzt.
Ohne das geringste Blendungsgefühl kann Patientin bei erweiterter Pujjille, und trotz ihrer Kornealaffektion ruhig in die helle Lampe sehen.
Der Geruch ist auf dem rechten Nasenloch deutlich herabgesetzt gegen links. (Mangel der Befeuchtung der Nasenschleimbaut durch Tränenflüssigkeit.)
Der Gesch mack ist im vorderen Drittel der rechten Zungenhälfte zweifellos gestört; an den übrigen Partien der Zunge erhalten.
Das Sensorium ist frei. Patientin macht einen lebhaften, ja vergnügten Eindruck, klagt heilte gar nicht.
Was die übrige Untersuchung der Patientin betrifft, so finden sich keine wesentlichen Veränderungen. Der Urin ist frei von Eiweiß und Zucker.
Am 26. Oktober starkes Erbrechen. Ende Oktober heftige Schmerzen im rechten Quintusgebiete.
Anfang November. Mehrmaliges Erbrechen des Morgens. Sehr starke Schmerzen in der rechten Kopfseite.
L5. November. Die ganze Nacht Erlirechcn.
Ende November. Patientin ist benommen; reagiert kaum auf Anruf. Puls sehr schlecht.
12. Dezember. Trachealrasseln. Am folgenden Tag Exitus.
Sektion am 14. Dezember. Mäßig abgemagerte Leiche. An der Kalotte keine Verändern ngen. Dura glatt an der Innenfläche. An der Basis des Gehirns ein .3..5 cm langer und 3 cm breiter, mit unregelmäßiger Oberfläche versehener, derber Tumor zwischen der medialen Fläche der unteren inneren Seite des Temporallappens und der lateralen Seite der Brücke vor der Vorderfläche des Kleinhirns, woselbst der Flocculus von der Geschwulst vollständig bedeckt ist (siehe Fig. 46). Mit dem Tumor im Zusammenhange stehen Gefäße, welche direkt von der A. basilaris seitlich abgehen. Dieselben verlaufen scheinbar gerades- wegs in die Geschwvxlst hinein.
Der N. abducens ist mit dem Tumor verwachsen und zeigt in der Mitte seines Ver- laufes zwischen Geschwulst und Ursprungsstelle an der Brücke eine kolbige Verdickung, die das Doppelte seines Umfanges beträgt.
Der N. trigeminus ist vollständig bedeckt vom Tumor, der ihn total umwachsen hat, und zwar direkt nach seinem Austritte aus dem Pons.
Der Fazialis und Akustikus scheinen ebenfalls vom Tumor umwachsen.
Wenn man den letzteren etwas lüftet, so sieht man die laterale Seite des Pons stark eingedrückt und in der Form verändert. Die rechte vordere Partie der Felsenbeinpyramide ist durch den Tumor so erweicht, daß sich sehr leicht ein stark walnußgroßes Stück heraus- schlagen ließ. Das Ganglion Gasseri konnte nicht herauspräpariert werden.
Der Trigeminus war vollständig in der Geschwulst aufgegangen.
Die Pia war leicht abziehbar, nirgends getrübt. Auf der Oberfläche des Gehirns, sowie auf sämtlichen Durchschnitten waren keine wesentlichen Veränderungen zu konsta- tieren. Nirgends fand sich eine Geschwulstmetastase: weder im Hirnstamm, noch Pons, noch in der Medulla oblongata. Im Pons erschien die Partie, die infolge des außen anliegenden Tumors komprimiert war, bjutrciclicr, was sich nacli der l'\)riii()Ihärtung duicli dunklere Verfärbung kund tat.
Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis ncmopaialytica.
279
Was die ül)rige .Sektion hetiift't, so fand sich aiiBci- kleinen (Icsehwidstnietastasen an der Lcherolicrflächc und. einem sul)serösen Utenismyoiii nielils Px-merkcnswertes.
I )(■!■ 'ruiiKir w iiide xdisiclitiu losgelöst, in M ii 1 1 ci scher l''liissi<_'keit jrcliärtet, in Zelloidin eingehitU't und dann in Serienselinitte zerlegt.
Fig. 4>i.
L. L. Trigeminuslähmung mit Keratitis neuroparalytica. Karzinomatöser Tumor rechts an der Hirnbasis zwischen Temporallappen, Pons, Medulla oblongata imd Kleinhirn.
Es zeigte sich, daß der größte Teil des Trigeminus völlig untergegangen, aber noch eine Anzahl Fasern übrig geblieben war, die zum Teil noch gut erhalten, zum Teil ver- schieden stark degeneriert erschienen, wie aus den Abbildungen Fig. 47 und 48 ersicht- lich ist.
Besondeis deutlich liel.? siih diese Tatsache mittels der Weigertschen Hämatoxylin- f ärbung .nachweisen. An manchen Stellen waren die Markscheiden stark aufgequollen ; an anderen unter körnigem Zerfall untergegangen (siehe Fig. 48). An einigen Stellen fand
280
Unsere Ansicht vom Wesen der Keratitis neuroparalytica.
man nur Schollen und Kcirner, welche die übrig gebliebene Seh wann. sehe Scheide aus- füllten.
Als tehr interessant und aucli häufig zeigte s-ich uns das Bild, worin die Karzinomzellen
lÄ
Fig. 47.
L. L. Trigeminuslähmung mit Keratitis neuroparalytica. Erhaltene Nervenfasern des Quintusstammes im karzinomatösen Gewebe. Leitz, Nr. 7, Ocul. 1. Hämato- xylinfärbung nach Weigert.
Fig. 48.
L. L. Teilweis erhaltene, teilweis de- generierte Stammfasern des Quintus im karzinomatösen Gewebe. Leitz, Nr. 7, Ocul. 1. Hämatoxylinfärbung nach Weigert.
die einzelnen Nervenfaf-ern in i^arallele Züge zerlegt und, so die reinen Zerzupfungsbilder eines Nerven zuAvege gebracht hatten (s. Fig. 47, 48 und 49). Die Nervenfasern waren daselbst
ganz erhalten und zeigten an manchen Stellen oft gar keine Degeneration. Sie waren eben nur auseinander- gedrängt und mehr oder weniger in ihrer Form beein- trächtigt, so daß sie stellenweise wie abgeknickt er- schienen.
In der Nähe der Stellen, wo sich Myelinkugeln und Tropfen vorfanden, zeigten sich zahlreiche Körn- chenzellen in dem Tumor, in welchem neben zahlreichen Hämorrhagien auch eine Hyperplasie des Bindegewebes mit Kernwucherungen auffiel.
Makroskopisch fanden sich in dem Tumor an drei verschiedenen Stellen Nervenfasern. Ungefähr durch die Mitte ging der größte Zug in einer Flucht, nur nicht in einer Ebene gelegen. Dies waren die Beste desTrigeminus. An der Peripherie fanden sich noch an zwei ver- schiedenen Stellen erhaltene und teilweise degenerierte Nervenzüge, die wahrscheinlich dem Fazialis und. Ab- (Uizcns angehörten.
Was den Tumor selbst betrifft, so hanflelte es sich nm ein einfaches Zylinderzellenkarzinom mit reich- licher Entwicklung von Zellnestcrn. Es war jedenfalls eine Metastase des früher exzidierten Mammakarzinoms.
Dieser Fall liefert einen guten Beweis für
inisere Anschamuig betr. (\v)^ Zustatidclconiinens
einer Keratitis n(Hir()])aiaiyti('a. Die niikioslcopiselie Untersiielning zei!j;t(\
(biß ixot'A des klinischen Syiii})t()iiicii]<(iiii|)h>.\cs der totalen Trigeniinus-
Mg. 4H.
L. L. Zerfaserung desNerven durch Karzinomgewebe. Die reiserähn- lichen dunklen Züge sind die ein- zelnen auseinandergezerrtenTrige- minusstammf asern im karzinoma- tösenGewebe. Mikrophotographie. Leitz, 3, Ocul. 8. Hämatoxy- linfärbung nach Weigert.
Der X'iTlauf der Krratitis lu-uroparalytiea. 281
liiliimiii'^- eine gaii/c AiiZiilil xoii Ti iuciiiinusfastTii iiiclil degeneriert (vgl. J^'ig. 47). Jilro leltuiigs- 1111(1 n'i/iiiigsl'äliig gehliehiui Wiir. ein ITmstaii'l, auf Avelclicii schon klinisch (he ;inl' der Koi'nea und Konjuiiktix ;i NoriiniHleiien livper- äslhctischcn Zonen hinweisen niiil.iten. Diese eihiilten ue hl i e he ii en Trige niiniisfaS(M'n aus deui I. Aste scdieii av i i' iiiin als den Tiägei- des Eci/es !Ui . d ei' s clili eßli ( h zur En t wi ck 1 u n g d er Ivera titis neuro- pa r;i I y I i c;i führen iiiiil.Ke. I>ei- Heiz selhsl iiher winde her\ orgenil'en teils (hirc!i »he mechanische Ausei]i;iiiderzerriing i\i-r eiMzehi( n .\ei\ cnriisern. teils durch die 1 )ruckAviikin)g der ]vai'ziii()Ui/ellen auf die noch eilialteiien, teils durch den Degeiieralionsx'orgaiig in den noch vorhandenen Xeivenfasern. Jedenfa.lls geht aus unseren Präparaten auch die hohe Mt;ilital der peripheren Ner\-i'iifaser Geschwülsten gegenüher hervor.
Der Verlauf der Keratitis neuroparalytica.
§ 2()0. "Die Schwere der nicht durch Inhdction nach J*'pith(ddef(d\ten k()nii)li/ierten Keiatitis neuroparalytica ist ahhängig von der Intensität der Eeizung und der Zahl der gereizten Fasern im betreffenden Nervenahschnittc.
Diese iH'dingungt'n konnten wir l)esonders deutlich in unserem vorhin aiisführlicliei- mitgeteilten Falle L. studieren. Es handelte sich hei dieser Beobachtung um eine mächtige Reizeinwirkung in Form eines karzinomatösen Tumors, der den gi'ößten Teil des Trigemirms zerstört hatte. Nur wenige Fasern waren dort noch erhalten geblieben. Dabei waren sit^ auseinander- gedrängt und verliefen zum Teil isoliert, sowie mehr oder minder bedrängt durch die dazwischen gewachsenen Zellen (siehe Fig. 47). Dementsprechend konnte die Keratitis neuroparalytica in diesem Falle auch nur mit mäßiger Intensität in die Erscheinung treten, eben weil nur eine geringe Menge gereizte!' I.eitungsf asern noch übrig geblieben war.
§ 261. Im allgemeinen ist die Keratitis neuroparalytica eine Zeitlang progressiv, verhält sich dann stationär und geht schließlich mit oder ohne Narbenbildung in Heilung über. Dies ist namentlich der Fall, wenn die Reizungen am betroffenen Nervenabschnitte aufhören, sei es nun, daß die pathogenetischen Prozesse sich zurückbilden, sei es, daß dieselben eine völlige Zerstörung des Nerven resp. seiner die Hornhaut versorgenden Pasern herbeiführen, oder daß der Nerv total entartet, weil er vcm seinem trophischen Zentrum durch den Krankheitsherd getremit wurde ^). Unterstützt wird die Regeneration der Kornea durch die vasomotorische Reizung (neuro- paralytische Hyperämie), indem daduich für den lokalen Stoffwechsel gimstigere Bedingungen geschaffen werden. Verzögert , ja vielleicht un- möglich gemacht, wird aber die Regeneration, wenn eine Infektion der Hornhaut, sei sie exogen oder endogen erfolgt ist. Einsehr lange be- stehender Reizzustand bietet natürlich l)ei vorhandenem Epithelverlust den im
^) Auf diese Weise erklärte sich auch der ungestörte Heilungsverlauf durch operative Eingriffe Jiesetzter Kornealwunden bei vollkommener Anästhesie der Hornhaut, wie in dem Falle von Feuer 8. 2.')0 und dem von Millincen S. 00.
282 Der Verlauf der Keratitis neuroparalytica.
Koiijunktividi^ackt" Ijt'inahe stets vüihaudenen InfektionseiTcgern leicht Gelecjeii- heit, die rein trophische HtöruDg in eine eclite, zum Verfall der Hornhaut führende Entzündung umzuwandeln (vgl. H. 218 Nr. 45, Fall Fenger, Fall Kahler (691) und Fall Laqueur (734). So kann liei einem Epithelverlust der Horn- haut (entweder durch Platzen von Her[)esl)läsclK-n, oder durch flächenhafte Ahstoßung der Epithelschicht) durch ektogene Infektion ein echtes Ulcus sei'pens entstehen. Durch endogene Infektion vermag sich ein Hornhaut- abszeß mit Hypopyon resp. Iritis und Iridochorioiditis zu [)il(!en, ja es kann schließlich selbst zu einer Panoi)hthal mitis kommen, wie im Falle Kahler (691). Wieder in anderen Fällen, wie z. B. in der Beobachtung Culbertsons (733) kam es zu einem vollständigen Leukom der Horn- liaut. In dem Falle Hippels entwickelte sich ein Leucoma adhaerens. In der Beobaclitung Janys (494) trat nach fünf Monaten eine Ijedeutende Klärung der Kornea ein und in Niedens Falle (766) mit ulzeröser Zei'störung der Hoinhaut. Hypopyonl^ildung und sekundärer Iritis mit spontaner Per- foration des Geschwürs, wurde schließlich ein so günstiger Ausgang erzielt, daß nur ein stecknadelkopfgroßes Leukom zurückgeblieben war. In der Beobach- tung Sachsalbers (712) gelangte eine doppeltseitige Keratitis neuroparalytica imierhalb zweier Monate mit Hinterlassung einiger Trübungen zur Heilung.
Natürlich wird die Kornea um so leichter ulzerös erkranken, wenn, wie in jenem S. 239 erwähnten Falle K ahlers zu einem bestehenden Lagophthalmus noch eine Pieizung des Trigeminus hinzutritt, oder wenn zu einer vorhandenen Keratitis neuroparalytica noch ein Lagophthalmus hinzukommt (vgl. 8. 242).
Die durch den Lagophthalmus begünstigte Verletzungsmöglichkeit der Kornea, die durch Verdunstung geschaffene Trockenheit, welche durch die verminderte TVänensekretion vermehrt wird, l^efördert selbstverständlich dabei den Zerfall der trophisch schon veränderten Hornhaut. Dies beweist besonders auch das gegenteilige Verhalten derjenigen Fälle, bei welchen vor dem Auftreten der Trigeminusläsion schon eine Ptosis vorhanden gewesen war (vgl. S. 245). Letztere fungiert dann gewissermaßen als eine Schutz- vorrichtung, die aber niemals bei vorhandene niReizzustande der Kovneal- nervenfasern den Ausbruch einer Keratitis neuroparalytica \erhindern ka]ni, A\ie dies ja zahlreiche Fälle unserer Zusammenstellung (vgl. S. 245) beweisen.
In der Hauptsache kommt es eben, wie oben schon gesagt wurde, hin- sichtlich des Ausganges der Kornealaffektion, auf die In- und Extensität des iri'itativen Prozesses an, und ob es gelingt, eine Infektion fern zu halten. Ist aber eine solche erfolgt, dami macht sich auch eine Einstäubung von Jodoform hinsichtlich der Besserung bald bemerklich, wie in einer Be- obachtung Krolls (751).
Der Grund, w^eshalb die Trü'.ning resp. der Epithelverlust im Zentrum der Hornhaut am längsten und tiefsten l)estehen bleibt, liegt darin, daß die Pei'ipheri(^ der Kornea, die jii iiiich geti-ül)t ist, ihirch den aoiii Biinde aus bei der neuroparalytischen Hyperämie verstäikicn Säftestrom lelntiv schneller von Zellen gereinigt und besser ernährt wird, als das Zentiiiiii der Hornhaut.
DoT' Verlauf dor Keratitis neiinipaialytica. 283
Pic Tl'Ül)ling(^]l S('ll)sl. licsIchiMi y.iiiii Teil ;ilis WiUl(lciZ( Hell , ZUtll Teil ;iiis /('il';ills])io(lul\l('ii der 1 lonilnuM hiiiicllcii und sclilicßlicli aus iicii^chiMctciu I )iii(l("4c\\('l)i'. I'iiiic \(")|lin(' AiiIIk lliiii.u' wild (laiiii crfolerc]), \\('iiti die Waiidcr- /(■llcii wieder l)eseiii,!j;i> sind und \ ielleiclil- niii ^venilJ; xorhaiidene Zei i'allspvo- dukte aul'j^X'SogeJi Avui'deti. ( iescliwüii^e Prozesse iiiii(.cr]a.ssen stets diiicli iieu- ^ebildctcs J-)iii(le<j;e\vel)e eine nielir oder min'dei- ^L^ioßc Triilmn<^f ').
§ 2f)'2. Nicht seilen heohacliteii wir /ii,!j,leicli mit tli'V l'x'SSe r iin .i,' dei' Kt'iatitis iieiii()})ara.lyti('a eine Ahnalinie dei' Auästhesic de!' Honiliaui. l>eide l^^iseliciiiunifeii diivfen ahei' niclit als AoiieinaDdci' abliäri^ifT botvaclitct werden, sie sind (d)en parallel iKdieneinaiider \-eiiant'ende Symploine einer IxNssei'iiiig des (iiuudleideiis. ] )t'nn bessert sich das kraukiiiacheiuk' Agcjis, dann Veniiindert und \crliei(, sich schließlich d(^y Pi(>izzustand im Tri,Lfeniinus und lieilt damit auch die Jveiatitis neiiioparalytica. Zugleich aber Avird der Trigi'niinus ^on dem seine Leitung bedrängenden Drucke nielir und mehr betVeit, und Avird aucli dementsprechend die Empfindlichkeit der von ihm veisorgten Gel)iete wieder zunehmen, sofern keine Fasern dauernd untergegangen waren. So kann entweder die Keratitis heilen und die Empfindlichkeit der vorher anästhetisch gewesenen Hornhaut sich völlig wieder restituieren, oder die Keratitis heilt, die Hornhaut bleibt aber dauernd unempthidlich, oder es tritt wie in der folgenck'U
Beobaclitung ßl essigs (347) der Fall ein, daß ,während alle krankhaften Erscheinungen zunahmen und. die Anästhesie unverändert fortbestand, die Keratitis wider Erwarten zurück- ging, der Epitheldefekt sich verkleinerte, die Trübimg sich zum größten Teile wieder auf- hellte und. nach Ablauf von 4 — 5 Wochen, vom Beginn der Keratitis an gereclinet, letztere mit Hinterlassung eines unbedeutenden Hornliaiitfleckes geheilt war. Es war ein ziemlich scliarf begrenzter Tumor in den Weichteilen der Orbita vorhanden. Die rechte juittlerc Schädelgrube war von einer hirnmarkähnlichen Masse eingenommen, die scheinbar durch die Fissura orbitalis superior und. das Foramen opticum hierher eingedrungen war.
§ 263. Das Eezidiv einer Keratitis neuroparalytica, wie im II. Ealle Kuthes (674), bei welchem das Auge nach Al>heilen der Keratitis über ein Jahr lang gesund geblieben war, und alsdann Mieder eine Entzündung der Hornhaut und Anästhesie desselben mit Abduzenslähmung konstatiert wurde, ist wohl auf ein Wiederaufflackern der Grundursache, vielleicht auf einen basal meningitischen Prozeß (Schädelbruch) zurückzufüliren.
§ 264. Als Begleiterscheinungen der Keratitis neuroparalytica treten hin und A\ieder Symptome der Sy mpathikusaffektion auf, wie Enge der Lidspalte, Zurückgesunkensein des Bulbus und Pupillenenge, und zwar dann, wenn der Kranldieitsherd in der Bahn des Trigeminus so gelegen ist, daß sympathische Fasern mit getroffen werden können (vgl. S. 254).
Bezüghch des Auftretens einer Keratitis neuroparalytica ist die Sym- pathikusaffektion aber ohne Bedeutung, wie ja die ziemlich zahlreichen Fälle
^) Wenn auch die Hauptveränderungen bei der Keratitis neuroparah'tica im Scheitel der Hornhaut auftreten, so ist doch dies Verhalten durchaus kein gesetzmäßiges, wie aus den Fällen 8. 241 und unserer Beobachtung S. 277 hervorgeht. Der Sitz partieller Korneal- affektionen liei der Keratitis neuroparalytica ist eben von dem Innervationsgebiete der an irgendeiner Stelle gereizten Trigeminusfasern resp. Zellen abhängig.
284 Die doppeltseitige Keratitis neuroparalytica.
von Sympathikuslähmung beweisen. 8ü\veit uns die Literatur bekannt ist, und nach unserer eigenen Erfalnung. wurde !jei letzterem Zustand niemals eine Hornhautaffektion l)cobachtet, die als die Folge einer iscdici'icn Synii)a,tlii- kuslähmung hätte angesehen werden können (vgl. 8. 554 und 555 Bd. I).
§ 265. Von der Vermehrung resp. Vei'imnderung (vgl. B. 135) der Träncnsekretion bei den TrigeminusKisiunen und in s})('eie l)ei der Keratitis neuroparalytica- gilt ungefähr dasselbe, was wir an der Hand des Schemas i'ig. 45 S. 274 für die iVnästhesie der Kornea neben der Keratitis neuropara- lytica entwckelt hatten.
Ist, wie anfänghch in unserem Falle E. K. Ö. 207 die Tränensekretio)i vermehrt, so besteht ein Keizzustand in denjenigen Fasern, welche die Tränen- sekretion vernütteln. Dieser .Reizzustand wird an dem Angriffspunkte des Krankheitsherdes erzeugt und von da weiter geführt. Die verschiedenen Kond^inationen nun von Vermehrung oder Verminderung der Tränensekretion mit Anästhesie resp. Hyperästhesie des vorderen Bulbusabschnittes und Keratitis neuroparalytica, sowie ohne solche, ergeben sich aus der Analogie desseji, was wir bereits S. 274 unter Hinweis auf das Schema Fig. 45 angeführt hatten.
Die doppeltseitige Keratitis neuroparalytica.
§ 266. Einer Jjesonderen Erwähnung bedaif noch die bei den Fähen von doppeltseitiger Trigenrinusläsion beiderseits auftretende Keratitis neuro- paralytica. Wie aus der folgenden Zusammenstellung hervorgeht, ist die Häufigkeit ihres Vorkommens gerade keine sehr große.
Im Falle Müllers (808) handelte es sich um eine kachektisch-anämische Frau von 51 Jahren. Totale Ijähmung des linken Trigeminus mit Ausnahme zweier kleiner Aste des III. Astes, weiter des motorischen Teiles des Trigeminus. Neuroparaly tische Keratitis und Otitis. Später trat auch auf der rechten Seite eine K. neuroparalytica auf. Monate nachher Sensibilitätsstörungen nur im II. und III. Aste rechts. Ätiologie unbekannt (ent- zündliche Exsudation, Schwellung und. Drucklähmung).
Sachsalber (712) beobachtete bei einem 11 jährigen Mädchen eine doppeltseitige Keratitis neuroparalytica, die innerhalb zweier Monate mit Hinterlassung • einiger Trübungen zur Heilung kam. Außer dem I. Aste waren noch vereinzelte Zweige des II. und III. Astes lädiert, und zwar war die Läsion eine ganz symmetrische. Es gelang aus den Kornealgeschwüren eine dem Pseudodiphtheriebazillus nahestehende Bakterienspezies zu züchten.
Vossius(809) beschreibt eine doppeltseitige symmetrische Kornealtrübung bei einem 35 jährigen Epileptiker. Nur im Bereiche der Trübung bestand vollständige An- ästhesie der Hornhaut.
Boucher (810) beobachtete eine doppeltseitige Keiatitis neuro])aialy tica bei einem Soldaten, der infolge eines Furunkels an der Oberlippe eine doppeltseitige Phlebitis der Vena facialis akquiriert hatte. Darauf Somnolenz und Delirium. Anschwellung des Gesichtes und doi^peltseitiger Exophthalmus. Die Corneae perforierten, dann trat Heilung ein.
Williams (596) beobachtete bei einem Tumor im Keilbeinkörper eine doppeltseitige Ophthalmoplegie mit doppeltseitiger Keratitis neuroparalytica.
In der Beobachtiuig Junges (756) fehlten beidei'seits die Kornealreflexe, luid war die Sensibilität der Hornhaut herabgesetzt. Es bestand beiderseits Keratitis neuro- l);u mIv 1 ica. Die i'mtio inijor beider Trigciuiiii war felderweisc fettig degeneriert; ebenso die vojii Ganglion (.Jasseri ])ci ij)hejisch gelegene intrakranielle Partie des Trigeminus. Das
Die (loppcKscitiL'c Keratitis nc'urojjaralytica. 285
(!anjf]i()n (Jasscri. hcidcr'scits an dci- ( )lK'rH;itl:c liiiidc^cw cliii;' xcrdickt, zeigte Scliwiind der (jlaiiglit'ii/.rllcn.
Ju (lein auf S. l'iT iiiil;j,(tcilt('ii l'':illc M acfi;i'('gors (392) liiuidcltc es sicli um rille Tuhi'ik-iilosc der Meningen und einen heivits ver'lvästen Tulieilcel im I'dus. A\elcliei- die Ttie,-eminns]\eine hetrorien liati-e. Kliniscli fand sicdi liehen eiiief Staunngspa pi lle eine d ()|)|)(d tsoitige Keratiti« neuroparal.
Aul' S. '.>4 ei'uäliiiteii Avii- die 1 5e(dtacliiun}.^- Fj a l)a.i'idei'PS (283) und auf S. 127 diejenige» Leudets (285). In beiden l^^älien von Keratitis neiiio- paralytica (lu])lex liand(dte es sicdi um basaU» gunnnöse Meningitis.
Ol) (Wv auf S. 51 und 52 eiAviiliideii Fälle von C'ii'incione (142) und Pa-risoiii (144) hierbei' gehören, Lissen \\ii' (hihingestellt.
Bei den S. ir>4 ei'wäbnten Fälleji \o\\ d oppeltseitige m KeijH'S zoster fiontalis Mar in der Beobachtung von Jaclar'd (443) nur auf dem einen Auge Keratitis neuroparalytica aufgetreten.
Wenn man von den beiden eben erwähnten Fällen und denjenigen ]\[ü11(m-s , Sa clis albers, Vossius' und Bouchers vorläufig wegen des Mangels einer durch die Sekretion gesicherten Deutung al)sieht, so bleiben sechs Fälle von doppeltseitiger neuroparaly tischer Keratitis übrig, von denen es sich l)ei fünfen übereinstimmend um tumorartige Prozesse gehandelt hat. Im Falle Williams fand sich ein Tumor im Keilbein, der von der einen Schläfengrube in die andere übei'ging, bei Macgregor eine Meningealtuber- kulose und ein tuberkulöser Tumor im Pons; in den Fällen von Labari'iere, Leudet und Junge handelte es sich um eine basale gummöse ^feningitis.
Allen diesen Fällen gemeinsam ist der Sitz an der Himbasis. Am häufigsten wird namentlich bei der Syphilis die Gegend des Chiasma, der intrapedunkuläre Eaum befallen. Jedoch ist die Wucherung selten auf beiden Seiten gleichmäßig; meist findet sich an einer odei- der anderen Stelle die Neubildung stärker ausgeprägt. Letztere kann den Quintusstamm z. B. ganz umhüllen, aber auch ganz durchwuchern, so daß man denselben (wie in unserem Falle S. 277) nicht mehr frei präparieren kann. Wenn durch Kompression und Narbenzug der Quintus leidet, so kann auch allmäldich eine Ati()])hie eintreten, die sich dann khnisch durch Sensibilitätsverlust im Gesicht liemerklich machen A\-ird.
Von der Existenz, der Intensität und der Dauer der auf den Trigcminus einwirkenden Eeizzustände 'ward es nun abhängig sein, ob gleichzeitig auf beiden Hornhäuten, oder nacheinander, oder überhaupt imr auf einem Auge trotz doppeltseitiger Affektion des Trigemiims eine Keratitis neuroparalytica zur Ent^^-icklung kommt.
Beachtenswert ist das beiderseitige Auftreten einer Keratitis neuio- paralytica im Falle Westphals (400). Hier handelte es sich um eine Tabes. Die makroskopische Schilderung der Befunde scheint auf eine Neuritis hin- zudeuten, ,,denn der rechte Olmlomotorius, beide Trigemim und der linke Abduzens Zeigten eine auffallende Verkleinerung des Volums, sind dabei von durchscheinend l)laßuiauer Färbung und hiebt ödematös". Die Triüieminus-
286 Die doppelt seitige Keratitis ncuroparalytica.
stamme waren leider nicht mikroskopisch untersucht worden. Die aufsteigende sensible Wurzel war degeneriert. Die absteigende und motorische Quintus- wurzel wurde normal gefunden.
§ 2()7. Sehr interessant ist es, der Frage nachzugehen, welche Affek- tionen die größte Rolle bei dem Zustandekommen der Keratitis neuro- paralytica spielen.
Unter 58 Fällen von Keratitis neuroparalytica mit Sektionsbefund (dazu noch sechs mit doppeltseitiger) unserer Tabelle S. 214 finden wir in 31 als Ursache Tumoren, iii 8 Fällen tumorartige Gebilde: als 4 mal solitäre Tuberkel und 4 mal solitäre Gummata, in 13 syphilitische Neubildungen und Wuche- rungen.
1 mal Tlirombose des Sinus cavernosus,
1 mal ^Meningitis,
3 mal Ei'weichuug, 3 mal Neuritis,
2 mal Apoplexie,
1 mal multiple Tuljeikel, 1 mal Throml)ophlel)itis angegeben. Dazu komuien nocli 29 Fälle von Keratitis neuroparalytica nach Trauma,
und zwar 22 auf Schädelbasisfraktur,
4 auf Schuß v^erletzungen des Schädels, 3 auf Stichverletzungen des Schädels.
Die TrigeniiimsaflFektionen (Keratitis neuroparalytica) nach Trauma.
§ 268. Wenn auch die Zahl der Fälle von Keratitis neuroparalytica bei Gehirntumoren die größere ist, weil el)en Trigeminusaffektionen nach Gehirntumoren nicht so sehr selten sind, so überragt doch das Trauma als ätiologisches Moment der Keratitis neuroparalytica alle übrigen Krankheiten um ein bedeutendes.
So verteilen sich 36 Fälle traumatischer Trige minusläsion in folgender Weise :
Schädelbasisfrakturen: 27 Fälle, darunter 22 mit Kei'. neuro., 5 ohne K. Schußverletzungen: 2 ,, ,,4 ,, ,, „ 1 ,, ,,
Stichverletzungen: 4 ,, ,,3 ,, ,, ,, 1 ,, ,,
36 Fälle 29 mit Ker. neuro. 7 ohne K.
§ 267. Ijt'i den Schädell)a,sisfraktiiren [Bergmann (846)] wii'd der Nerv durch mannigfache Umstände geivizt und gelähmt. Trifft aber die Bi'uchlinie das Loch oder den Kanal, durch welchen der Nerv die Schädelhöhle verläßt, so wird dersellx' da bei entweder zerrissen, oder ein abgespi'engtes Bruchfragment durchtrennt, drückt oder quetscht ihn. Dieselben Lälinmngen des Nerven können aber auch ohne Fiaktur zustande kommen, sei es, daß derselbe allein
Triiicniiinisliisioii (Keratitis iioiirojinialytica) nafh Schädelbasisfraktur. 287
am Itiiiidc seines Tiajektes aliTei Ut , oder sein /eniraler l iispniii.ii; im (leliini eine X'eilet/.iin.u' ert'äliil, odei' eudücli ein Mxtia.Viisal iimeilialli der Scliädel- iKÜde oder i\ri< .l\n(")('lierii('ii Kanals, den er dnrchläui't, ilm diückt.
Außer dei' sot'oit odei' selii' hald naidi der Verletzung folgende]! l'aialyse dei' llirnneiven. gibt es noch eine /weile Ijälimungsforni, Avelclie sicli erst im Verlaufe der Krankheit einstellt, und Avelclie abhängig ist xow einer längs des Nervenstannnes sich M'I breitenden Pjntziüidung. (lerade diese Neui'itis ascendens ist es, welche die l'lid/ündirng xon außen nach iinieii leitet mid (hulurch die ^leningitis basilaris liervorruft; dieser Vorgang ist für die l'^nt- stehung eine)- Ke)'atitis neuroparalytica, aus den früher angeführten ({runden von ganz besouden^r Bedeutung. Bezüglich di-v näheren Ausfülniing dieser Verhältnisse verweisen wir auf Bd. I, S. 424.
l'erner darf man wohl annehmen, daß auch durch basale Blutungen Heizungen im Trigeminus her\-orgerufen werden keimien, indem die üi'gani- sationsvorgänge des Blutes zu Reizungen und Zei'i'ungen des Nerven an dei- Basis Vera.nlassung geben und dadurch leichte neuritische Zustände erzeugen können. Ebenso köiuite durch die Erschütterung Ixnm Trauma, eine Neuritis im Stannn entstehen.
Bei der Wichtigkeit der in Eede stehenden Quintusaffektionen werden wir die einzelnen in der Literatur vorhandenen Beobachtmigen mit kurz slvizzierter Krankengeschichte hier anfülrren.
a) Fälle von Trigeminiisläsion bei Schädelbasisfraktur.
1. Bruns (685) berichtet über eine multiple Hirnnervenläsion nach Basisfraktur. Es bestand eine rechtsseitige Fazialislähmung; auch war der Kranke ,,am recliten Auge ungefähr blind". Ferner wurde eine linksseitige Mydriasis und Ptosis festgestellt, später trat eine linksseitige neuroparaly tische Keratitis auf. Der rechte Sehnerv war normal. Auch fand sich eine linksseitige Trochlearis-, Abduzens- und Trige minuslähmung, sowie eine rechtsseitige geringe Lähmung des Nervus abduzens.
2. Den ig (726). Verletzung durch stumpfe Gewalt in der Gegend des linken Scheitelbeins. Es fanden sich links Sensibilitätsstörungen im Gebiete des Trigeminus, Abflachung der Wange, Eingesunkensein des Bulbus (um 3 mm), verengte Lidspalte, leichte Ptosis, Pupille weiter als die rechte, halbseitiges Schwitzen, Lähmung Ijcider Recti externi. Nach vier Wochen hatte sich das Pelzigsein verloren, ebenso das halbseitige Schwitzen und die Pupillendifferenz.
Offenbar handelte es sich um eine Querfraktur beider Pyramidenspitzen, zugleich um eine Fraktur des rechten Felsenbeins in der Gegend der Paukenhöhle, sowie um eine Alteration des linken Trigeminus (Blut, Druck). Denig meint, daß der Trigeminus an und für sich (nicht seine sympathischen Fasern) die halbseitige Gesichtsatrophie, sowie den Exophthalmus verschuldet habe.
3. Friedenwald (762) beobachtete bei einer Kompression des Kopfes durch die Puffer von Eisenbahnwagen eine Lähmung beider Abduzentes, verbunden mit einer solchen der sensiblen Partien des rechten Trigeminus und einer Fissur des Trommelfells. Die Lähmung des linken Abduzens zeigte sich am 5. Tage, diejenige des rechten am Ende der dritten Woche. Es wird eine Transversalfissur der Basis angenommen, die sich auf die beiden Felsenbeine erstreckte, und in deren Verlauf eine Entzündung der Meningen auftrat. Die linksseitige Lälunnng verschwand nach sechs Wochen, die rechtsseitige dauerte etwas länger.
288 Trigeminusläsion (Keratitis nouro])aral3'tica) nach .Schädelbasisfraktur.
4. Cul bcrtssoii {7X'>). Die Patientin wurde von einem Wagen überfahren, und zwar ging ein Kh(I über den Processus niastoideiis des linken Schläfenbeins, denselben zer- trümmernd. Es trat eine linksseitige Lähmung des Gesichts, sowie der Zunge, ferner eine Keratitis neuroparaly tica links auf. Die Äste des Fazialis, welche den Gaumenmuskel versorgen, soAvie der Akustikus waren intakt.
5. Ferrier (496). 48 jähriger Eisenbahnschaffner. Sturz von einem Eisenbahnwagen. Vj Stunde lang bewußtlos. Seit jener Zeit Schmerzanfälle der rechten Kopf- und Gesichts- seite. Später Anaesthesia dolorosa. Behinderung der Kinnbewegungen. In der Tiefe des Auges traten anfallsweise Schmerzen von brennendem Cüiarakter auf. Absolute Anästhes-ie der rechten Hornhaut und Konjunktiva mit leichter Kornealtrübung dieses Auges.
6. Hirschberg" (470). Infolge einer durch eine Verletzung entstandenen, bis auf den Knochen eingezogenen, linienförmigen Narbe vom lateralen Winkel des Unterlids War eine Unempfindlichkeit der Kornea, Verfärbung der Iris, herabgesetzte Tension, diffus bläuliche Trübung im hintersten Teile des Glaskörjiers aufgetreten bei gleichzeitiger Hemmungs- bewegung des Auges nach allen Richtungen. Zehn Monate nach der Verletzung zeigte hieb die erste Andeutung einer neuroparaly tischen Störung der Hornhaut.
7. Kuthe (674). 41 jähriger Heizer. Quetschung des Kopfes zwischen einem Wagen und einer Mauer. Blutung aus beiden Ohren und dem rechten Nasenloch. Lähmung des rechten Abduzens. Außerdem litt Patient an sehr heftigen Kopfschmerzen, die drei bis vier Tage anhielten. Am acliten Tage nach dem Unfälle traten rechts Spuren von ober- fläc^hlicher Hornhauttrübung auf. Die nähere ll^ntersuehung ergab vollständige Unempfind- lichkeit der rechten Hornhaut und des rechten Trigeminus. Rechts ausgesprochene Kera- titis neuroparaly tica.
8. Nieden(843). Quetschung des Kopfes. Dreitägige Bewußtlosigkeit. Blutaustritt aus Nase, Mund imd Ohren. Rechts Taubheit, links Lähmung des Abduzens, Fazialis und Trigeminus. 2'^/^ Monate nach jener Verletzung zeigte sich erst am linken Auge Keratitis neuroparaly tica.
9. Jolly (732). 44jähriger Arbeiter war vom Schwungrad der Maschine erfaßt uiul auf einen Kohlenhaufeh geworfen worden. Beiderseits Fazialislähmung. Der linke Trige- minus gelähmt. Links Keratitis neuroparalj^tica mit Hinterlassung eines großen Leukoms. Anästhesie im I. und II. Trigeminusaste.
10. Hauptmann (844). Hufschlag gegen die linke Wange. 43jähriger Patient. Bald nach der Heilung Anästhesie der linken Gesichtshäjfte. die zu Keratitis neuropara- ly tica führte. Einen Monat später trat links Abduzenslähmung, drei Wochen danach totale Okulomotorius- und Trochlearislähmung und zuletzt wieder nach einem Monat Fazialis- lähmung ein. Erklärt wird die etappenweise Lähmung des III.— VII. Nerven durch eine vom Türkensattel durch den Sinus cavernosus, durch das Felsenbein gehende Basisfraktur mit Kom])ression des Nerven durch reichliche Kallusbildung an der Bruchstelle.
11. Hirschberg (470). Ein lOjähriger Knabe wurde durch einen Hufschlag eines Pferdes ins Gesicht getroffen und hatte danach an Nasenbluten und großer Apathie ge- litten. In der zweiten Woche nach der Verletzung begann ein Ulzerationsprozeß auf der rechten Hornhaut, bei welchem abgesehen von ausgeprägter Perikornealinjektion, die gewöhn- lichen Reizsyjnptome, namentlich Tränen und Lichtscheu fehlten. Es bestand vollständige Anästhesie in allen Zweigen des rechten Trigeminus. Auch das Kauen war recht erhebhch behindert. Die Verschwärung der Hornhaut wurde nach der Perforation zum Still- stand und zur Heilung gebracht. Zwei Monate später stellte sich in beschiänkter Weise im Bereiche des Supraorbitalis und Mentalis die allgemeine Tastempfindlichkeit wieder her.
12. Maissurianz (845). Der 13jährige Knabe war so gestürzt, daß der Kopf zwischen dem gepflasterten Boden und einen Warenballen zu liegen kam. Die B(»sinnungslosigkeit dauerte nur kurze Zeit; die reichhclie Blutung aus dem linken Ohr, der Nase, das blutige Erbrechen, die vollständige ijähmung des linken Nerven Akustikus, Fazialis, Abduzens, Olfak- torius und eines Teiles des linUeu Nervus ti'igeminus wiesen mit Entscliicdenheit auf
Trigeminusläsion (Keratitis iioiir()j)araiytica) nach Schädelbasisfraktur. 289
•eine in diagonaler Richtung von hinten links nach vorne rechts und zur Mitte verlaufende ßruchlinie durch ciie Paukenliöhle, den Nervus auditorius intenuis, durch die Spitze der Felsenheinin'raniide, (hirch die Sella turcica und die linke horizontale Siebbeinplatte hin. i;{. Morabito (811). Keratitis ncuroparalytica durch Läsion des Trigeininus. Fall von der Trepjx' mit Fraktur der Schädelbasis. Jjinksseitige Trigeniinuslähnumg mit folLtcnder schwerer Keratitis, Hypopyon, l'hthisis bulbi.
14. Pichl(>r (74r>) fand bei einer Schädelbasisfraktur linksseitige Fazialis- und Trige- minuslähmung, Ptosis. Keratitis ncuroparalytica. fast vollständige Unbeweglich- keit und Taubheit. Ucclits war die Beweglichkeit des Bulbus nach oben, unten und medial eingeschränkt. Die Pupillenreaktion fehlte und das Auge war erblindet.
15. Lcitnci- ((iOö) berichtet: :i2jähriger Patient erlitt am Hinterhaujjte durch ein herunterfallendes Beil einen stumpfen Schlag. Nach 11 Tagen fand sich am rechten Auge: Ptosis, Exophthalmus, ringförmiger Abszeß der Kornea, totale Ophthalmoplegie und Parese des V. und V^ll. Nerven. Leitner erklärt den Fall als eine durch Contrecoup ent- standene Basalfraktur mit intrakranieller Blutung.
16. Baudry (8.S9) veröffentlicht ebenfalls einen Fall von Keratitis neuropara- Ijtica nach Trauma.
17. In einem der Fälle von Rivington (742) (Verletzung über dem äußeren Ende der linken Augenbraue durch einen Schlag mit einem Zinngefäße) war am 15. Tage nach der Verletzung plötzlich ein epileptiformer Anfall aufgetreten, später rechtsseitige Hemi- plegie, anfangs links-, später rechtsseitige Konxiilsionen, Augen nach links gewendet, An- ästhesie der rechten Gresichtshälfte und Konjunktiva, linksseitige Ptosis. Die Trepanation in der Wunde führte zur Entfernung von Knochenstückchen der Tabula externa und interna. Die Sektion ergab die Dura normal, eitriges Serum zwischen dieser und Pia, letztere, sowie das Gehirn links stark hyperä misch.
18. Rigler (428) erzählt, daß er an einem 25jährigen Türken, welcher acht Monate zuvor infolge eines Sturzes vom Pferde auf die linke Seite des Kopfes mehrere Stunden das Bewußtsein verloren und dann an Schläfrigkeit, Kopfschmerzen und einer Kornealaffek- tion gelitten hatte, ein halbes Jahr später eine vollständige Anästhesie des linken Trigeminus, sowie Geschmacksverlust der vorderen zwei Dritteile der linken Zunge konstatiert habe.
19. 20, 21. Auch in den Fällen von Lee (840), Richard (841) und Eulenburg (842) trat infolge eines Traumas eine Keratitis ncuroparalytica auf. Im letzteren Falle war bloß der I. Ast affiziert, und bestand neben einer Leitungsunterbrechung im Supra- orbitalis eine Neuralgie der übrigen Zweige.
22. Hey mann (3.55). 47 jähriger Maurer. Sturz auf den Hinterkopf mit bis auf den Knochen gehender Wunde. Acht Tage darauf erlosch das Gefühl in der rechten Gresichtshälfte. Nach sechs Wochen Beginn der Keratitis ncuroparalytica am rechten Auge, bei isoliert gebliebener traumatischer Trigeminusläsion.
23. Scheier (693). Sturz auf den Kopf mit Basisfraktur und Lähnmng des rechten Trigeminus und Fazialis. Obwohl Lagophthalmus bestand, und das Auge vollständig an- ästhetisch war, trat keine Keratitis ncuroparalytica auf.
24. Molter (367). 40 jahriger Patient. Ein schwerer Zedernblock war ihm auf die rechte Seite des Kopfes gefallen. Seit dieser Zeit Wahnideen (5. März). Am 25. Mai wegen Augenleidens in die Augenklinik aufgenommen. Rechts : Fazialis. Akustikus und Hypoglossus gelähmt; ferner rechts Ptosis, Anästhesie der Kornea und Konjunktiva (vom übrigen Trige- minusgebiet nichts envähnt) und Keratitis ncuroparalytica. Vermindening des intraokularen Druckes. Einige hintere Synechien gegenüber dem Hornhautgeschwür. Pupille eng, aber noch auf Licht reagierend.
25. Schmidt - Rimpler (848). 20jähriger Mann, durch einen Ballen zu Boden geworfen und mit der rechten Kopfseite gegen die Erde gepreßt. Fünf Tage bewußtlos. Blutung aus Mund und Nase. Rechts Fazialislähmung und Ptosis. Bindehaut chemotiscb. Keratitis ncuroparalytica. Beweglichkeit des Bulbus aufgehoben. 14 Tage später plötzlich pulsierender Exophthalmus.
Wilbrand-Saenger, Xeiirologie des Auges. II. Bd. I. Abteilung. 19
290 Die Keratitis neuroparalytica nach Schußverletzungen.
26. Hirschberg (362). Ein Stück Holz wurde mit großer Gewalt gegen die linke Kopfhälfte eines Menschen geschleudert. Sieben Stunden bewußtlos. Das Sehvermögen der linken Seite erloschen. Links Ptosis. Der Augapfel der rechten Seite konnte nach keiner Richtung weiter als 1- — 2 mm gedreht Averden. Die Hornhaut war anfangs klar, aber vollkommen unempfindlich. Später trat Keratitis neuroparalytica auf. Der M. rectum externus und internus funktionierten wieder gut. Auch die Amblyopie des rechten Auges ging wieder zurück, während das linke amaurotisch blieb.
27. Rusk (849). Schlag gegen die rechte Kopfseite durch eine Segelstange. Hirn- erschütterung. Blutung aus dem rechten Ohr. Zwei Tage darauf rechts Tavibheit, rechts Ophthalmoi^legia inter. und exterior. Leichte Fazialisparese. Einige Tage später klagte Patient über ein Gefühl von Taubheit in der linken Gesichtshälfte, und ließ sich große Empfindlichkeit derselben gegen Berührung konstatieren. Eitriger Ausfluß aus dem Ohr. Bald darauf Keratitis neuroparalytica. Y^ Stunde später pulsierender Ex- ophthalmus. Unterbindung der Karotis.
b) Schußverletzuiigeii.
§ 270. Bei den Schuß- und Stichverletzungen sind die zur Eeizung des Trige minus fülirenden Momente durch die mechanische Wirkung des Geschosses und die Infektionsgefahr noch erheblicher als bei den Basisfrakturen.
1. Marinesco und Serieux (714). Eine 40jährige Melancholische zog sich durch einen in Selbstmordabsicht abgegebenen Revolverschuß eine rechtsseitige Fazialislähmung, eine Lähmung der beiden oberen Trigeminusäste und eine Parese des N. maxillaris infer. zu. Alle sensiblen Funktionen des Trigeminus aufgehoben. Rechts Keratitis neuro- paralytica. Das rechte Auge ist durch die Ophthalmie fast ganz zerstört.
2. Fedoroff (744). Bei einem 29jährigen Manne, der sich einen Revolverschuß in die rechte Schläfe beigebracht hatte, bestand am Tage nach der Verletzung rechts Lähmung des ersten Zweiges des Trigeminus und Levator palpebr. super., links Hämophthalmus; außerdem Paralyse des Nerv, facial. dexter. Trotzdem das rechte Auge durch die Ptosis vor Vertrocknung geschützt war, entstand eine rapid verlaufende Keratitis neuropara- lytica, die in wenigen Tagen zur Zerstörung der Hornhaut führte.
3. Scheier (693). Schußöffnung am äußeren Ende des rechten Arcus superciliaris 1 cm oberhalb des Margo supraorbit. Rechts totale Amaurose. Patient bei Bewußtsein. Rechts Exophthalmus. Der rechte Bulbus, die rechte Stirn und Backe ganz gefühllos. Nach sieben Wochen entlassen. Auch der rechte Olfaktorius gelähmt. 16 Tage nach dem Unfall entstand eine Keratitis neuroparalytica auf dem rechten Auge.
,,Man muß annehmen, daß die Kugel von der rechten Seite kommend, durch die äußere Orbitalwand hindurch in die Orbita getreten und durch den N. opticus und die Lamina papyracea des Siebbeins gegangen ist. Höchst wahrscheinlich ist dabei eine Fractura basis cranii entstanden, ausgehend, vom Siebbein und über die Fissura sphenoid. mit einer oder mehreren Bruchlinien in die mittlere Schädelgrube ausstrahlend. Dadurch kann der rechte N. olfactorius verletzt und der N. trigeminus vom Ganglion Gasseri abge- rissen sein."
4. F. V. Meyer (334). Ein schwangeres Frauenzimmer wurde durch einen Pistolen- schuß in der rechten Seite des Halses verwundet. Ein paar Tage darauf trat Anästhesie der rechten Gesichtshälfte ein, sowie Lähmung der Augennuiskeln und Keratitis neuro- paralytica, welche eine große Narbe der Hornhaut hinterließ. Vier Wochen später Parese der unteren rechten Extremitäten. Nach der Entbindung zeigte sich folgender Status: Spondylarthrokaze der Halswirbel, Immobilität des Halses, Neigung des Kopfes nach der linken Seite. Lähmung des linken Armes und rechten Beins. Anästhesie der rechten Ge- sichtshälfte und ihrer Höhlen, LTnempfindlichkeit im vorderen Teile der rechten Zungen- hälfte. Gänzlicher Geschmacksmangel an der Spitze und in der Mitte der rechten Zungen-
Die Keratitis neuroparalytica nach Schußverletzungen. 291
hälfte. Rechts Lähmung der Kaumuskeln. Am rechten Auge große Korncalnarbe, die Iris unverändert, die Pupille verengt, doch beweglich. Das Zahnfleisch der rechten Seite war in einem Zustand skorbutischer Erweichung. Aus der rechten Nasenhöhle floß öfters Blut; die Schleimhaut war exkoriiert. Die Kai)illargefäße der rechten Backe blieben bis zum Tode injiziert. Die Ti-mperatur der rechten Backen- und Infraorbitalgegend war bis zuletzt I— l,;")** R wärmer als dit' der linken Seite. Die Sekretionen des Augt's, der Nase, der Mund- höhle waren nicht Ijeeinträchtigt. Lähmung des rechten Abduzens. Gegen Ende des vierten Monats nach der Verwundung kehrte schwache Kontraktion in den Kaumuskeln und etwas Empfindung in der rechten Gesichtshälfte zurück. Die Parese der oberen Rumpfgliedei' ließ nach. Tod an Lungenentzündung.
Sektion: An der vorderen Seite des rechten Felsenbeins fand sich neben dem Ganglion petrosum die Pistolenkugel vor, von einem Balge umschlossen und mittels eines Stückes grauer Substanz am Felsenbein adhärierend. Die Portio minor und major des rechten Trigeniinus war dünner, ebenso das Ganglion Gasseii. Der Umfang der drei Äste und des N. abducens in einem Zustande von Erweichung und gelber Farbe; desgleichen der mittlere Lappen des großen Gehirns. Die übrigen Gehirnnerven waren normal, ebenso der Fazialis und Glossoi)haryngeus. Die Spitze der Pyramide des Os ])etrosum war in der Gegend des C'analis earoticus kariös. Das Foramen lacerum anterius war von Karies umgelx>n. Auch fanden sieh Erosionen und Rauhigkeiten am Klivus und Türkensattel des Keilbeins vor.
Berard(568). 64 jähriger Mann. Selbstmordversuch. Pistolenschuß. Lähmung des rechten Fazialis und des rechten Abduzens. Es zeigte sich Anästhesie in der ganzen rechten Seite des Gesichts und seiner Höhlen und des Kopfes bis zum Scheitel. Die Sensibilität der Konjunktiva gestört. Der Geruch nicht verändert. Die Beweglichkeit der Zunge normal. Die rechte Hälfte der Zunge, der Wangenschleinihaut, des Gaumensegels gefühllos. Der Geschmack erhalten. Am achten Tage Verschlimmerung, heftige Schmerzen. Linker Arm und linkes Bein der Sensibilität und Motilität verlustig. Tod.
Sektion: Der rechte Quintus war injiziert und so erweicht, daß er sich auf der oberen Fläche des Felsenbeins leicht zerreißen ließ. Das Ganglion Gasseri nahm an der Injektion und Erweichung teil. Die Aste des Trigeminus verhielten sich normal; nur der IL Ast etwas injiziert. Der Abduzens ein wenig gerötet, in der Gegend des Proc. clinoid. post. weicher als auf der anderen Seite. Der Fazialis in seiner Bahn durch den Canalis Fallop. ganz zerstört.
c) Stichverletzungeii.
§ 271. 1. Vergleiche auch den Fall Majo (805), vgl. S. 272 mit Keratitis neuro- paralytica.
2. Cant (813). 16 jähriger Knabe. Der Trigeminus war allem Anscheine nach durch eine Sichel innerhalb des Schädels zwischen dem Gehirn und dem Ganglion Gasseri direkt verletzt worden. Die typische Keratitis nahm zuerst zu, besserte sich aber nach Wochen in dem Maße, wie die Funktionen des Trigeminus allmählich, wenn auch unvoll- ständig sich wieder herstellten.
3. La place ^364). 10 jähriger Knabe; eine abgebrochene Rappierklinge war durch die Fissura orbitalis super, in die mittlere Schädelgrube eingedrungen. Auge verletzt. An- ästhesie des linken Auges und Abduzeiislähmung blieben nach der Operation zurück.
4. Nieden (843). Stich. Hirnverletzung in der motorischen Zone des linken Scheitel- lappens. Vorübergehend rechtsseitige Hemiplegie ohne Anästhesie; ferner linksseitige Ab- duzenslähmung (bleibend). Auf die linksseitige Trigeminuslähmung wurde man erst auf- merksam, als nach Richtigstellung des stark adduzierten Bulbus durch Tenotomie des Internus und Vorlagerung des Externus, sechs Tage nach der Operation, bei völlig normaler Heilung der Wunden eine Keratitis sich einstellte, die aus einem kleinen Epitheldefekt rasch ein großes Ulkus entstehen und die ganze Kornea getrübt werden ließ.
19*
292 Die Keratitis neuroparalytica bei Tumoren und tumorartigen Gebilden.
Die Keratitis iieiiroparalytica beiTumoren und tumorartigeii Gebilden.
§ 27"2. Die Wirkungsweise eines Tumors bestellt vor allem in der Kompression, und zwar unterscheidet man eine allge meine und eine lokale kompressive Wirkung.
Die allgemeine kompressive Wirkung besitzt nach Wernicke (813) die Eigentümlichkeit, daß sie sich am meisten an denjenigen Stellen bemerklieb macht, welche fixiert sind und eine Verschiebung nicht gestatten, oder der harten Schädelkapsel dicht anliegen. Dies sind in erster Linie die basalen Hirnnerven.
So können Tumoren im Stirnhirn durch Fernwirkung eine Kompression lesp. Reizung basaler Hirnnerven erzeugen, wie in dem Bd. I S. 446 mitge- teilten interessanten Falle von
Bruns, bei welchem eine Hyperästhesie im linken Nerv, supraorbitalis, neben Lähmung des Okulomotorius und des Abduzens klinisch beobachtet wurde.
Auch Gowers (825) sah durch einen Tumor im Stirnlappen und Corpus striatum klinisch Erscheinungen von seiten des Trigeminus hervortreten.
In der Beobachtung Koesters (265) und derjenigen Schechs (747) entwickelte sich sogar nach einem Tumor im Frontallappen — Keratitis neuroparah'tica.
Bartholow (591) berichtet über einen Fall von Neuralgie und Anästhesie des Trige- minus. Es fand sich ein Tumor in der rechten Hemisphäre.
In Wollenbergs (410) Beobachtung hatte ein Tumor im Hinterhauptslappen links Trigeminusanästhesie erzeugt.
Die multiple Nervenlähmung der linken Seite, darunter auch die des Quintus im Falle Power (746) wurde durch Gummata in beiden Hemisphären des Großhirns hervorgerufen.
Ausfallserscheinungen im Trebiete des Trigeminus bilden ein häufiges Symptom der Kleinhirntumoren. In einem Falle konnte Oppenheim feststellen, daß sich die Gefühllosigkeit zunächst nur auf Konjunktiva und Kornea beschränkte.
Am meisten kommt jedoch bei unseren Fällen die lokale kompressive Wirkung bei den Geschwülsten in Betracht, wobei es zunächst nicht so sehr auf die Konsistenz des Tumors resp. des tumorartigen Gebildes, als auf die Wachstumsrichtung desselben ankommt.
Wie aus der Tabelle S. 224 bis 232 hervorgeht, stellen die Ponstumoren ein sehr bedeutendes Kontingent zur Masse der Fälle von Trigeminuslähmung überhaupt, sei es nun, daß dieselben in der Brücke selbst, oder neben derselben ihren Sitz hatten. Für die Entwicklung der sohtären Tuberkel ist, wie wii' 8. 296 sehen werden, die Brücke und das Kleinhirn geradezu eine Prädi- lektionsstelle.
Bei der reinen kompressiven Einwirkung spielt jedoch, w'w wir gesehen haben, für das Zustandekommen der Keratitis neuroparalytica, ein besonderes irritatives Moment noch eine große Eolle. Denn ein gleichmäßiges langsames Wachstum kann trotz bedeutender Kompression ohne alle Reizwirkung verlaufen, wie wir im Bd. I S. 442 auseinandergesetzt haben. Wir erwähnten als Beispiel eine eigene Beobachtung, bei welcher der Trige- minusstamm um einen eigroßen, in der Entwicklung gegen den Pons hin
Die Keratitis neuroparalytica bei Tumoren und tuniorartigen Gebilden. 293
begriffenen Tunioi' sich lieiuiii^'esclilungeii liatle uml dahei gedeliiit inul stark zeifasert erschien, ohne in \']\() eiitspreclieiide Sj'mptoine dargeboten zu haben. In diesem reizlosen Veihahcn seilen Avii' (hn (Trund, warum eben Trigeminus- läsionen l)ei Kiankheitserrt gon, welche so)ist Reizzustände bedingen, ohne Keratitis neuiujiaialytica \('ilauf n.
Beträchtliche iiiitative W'ii k-imgen (auf die fs ja hinsichtlieh einer zu erwai'tenden Kei'atitis in ui(){)aialytica hau})tsächlich ankonnnt) beobachtet man jedoch, wenn, das Volumen des Tumors starken Schwankungen unter- woii'en ist. sei es durch wechsehide, also rasch eintretende und lasch wieder abnehmende Blutfüllung, sei es durch eine ebenso flüchtige, umschriebene Entzündung, oder häufig auftretende und schnell \Aaeder verschwindende Ödeme in der Nähe der (Teschwulst, sei es endlich durch scluibweises Wachsen des Tumors. Die gefäßreichen Neubildungen besitzen daher in besnndei's hohem Grade irritative Eigenschaften.
Ferner muß die Zerstörung, die durch Erweichung in dei- Umgebung der Geschwülste und beim Karzinom z. B. direkt durch die Art des Wachs- tums dieser (Teschwulst erfolgt, natürlich auch immer reizende Momente ent- halten, und es wird im allgemeinen hiei' (he Zerstörung des Gewebes auf Rei- zungen folgen.
Auch viele in der Nähe der Nerven entspringende sog, paraneurale Ge- schwülste rufen entweder durch Übergreifen auf die Nerven selbst, oder durch das Hineinwachsen derselben zwischen die einzelnen Nervenbünden, durch das Aufs})littern der Fasern usw\ die schwersten Reizerscheinungen hervor.
§ 273. D)ingt eine Geschwulst vom Gehirn aus an die Meningen heran, so erzeugt sie in der Regel eine lokale chronische Meningitis, ein gleichfalls auf den Nerven reizend einwirkendes Moment. Auch echte Neuritiden kommen ebenfalls vor, wohl aber nur bei tuberkulösen und gummösen Prozessen. Der Tuberkel wirkt infolge seiner Infektiosität entzündungs- erregend. Sehr häufig tritt daium neljen dem Solitärtuberkel auch eine tubei- kulöse Meningitis auf.
Hierher gehören die folgenden Fälle :
Türek (305). 16jähriges Mädchen. Schmerzen im Gebiete des rechten Frontalis. .Sohiefstelhing der Augen, rechts Ptosis, Anästhesie in der rechten .Stirnhälfte. Xach 2\ o Jahren aufgenommen, bot sie außerdem eine intensive unvollkommene Lähmung des rechten Okulomotorius, des Abduzens und Amaurosie des rechten Auges bis zu der noch erhaltenen Lichtempfindlichkeit dar. Später Keratitis neuroparalytica rechts. Die Schmerzen wiederholten sieh häufig mit ungleicher Heftigkeit. Es trat Periostitis an verschiedenen Körperstellen auf. Die Kranke starb 2^ '„ Jahre nach Beginn der Krankjieit an Tuberkulose.
Sektion: Die Dura mater an der rechten Seite des Keilbeinkörpers mit dem rechten Okulomotorius und Ramus Ophthal. Trigemini fest verwachsen, und beide an dieser Stelle bedeutend verschmälert. Der rechte Abduzens unmittelbar nach seinem Eintritt in das für ihn bestimmte Loch der Dura mater bis auf einige zurückgebliebene fibröse Fäden völlig unterg^angen. Die obere Wand des rechten Sehlochs, sowie seine seitlichen Ränder etwa um das Dreifache verdickt, der rechte Sehnerv von hier aus nach rückwärts, sowie die größere
294 Die Keratitis neuroparalytica bei Tumoren und tumorartigen Gebilden.
Hälfte des Chia&ma atrophisch. Es hatte sich in diesem Falle die Entzündung des Periosts auf die nahe gelegenen Nerven fortgepflanzt.
Nothnagel (814): Bei einem jungen tuberkulösen Mädchen entwickelte sich nach vorausgegangenen reißenden Schmerzen in der linken Gesichts- und Kopfnackenhälfte, sowie Ohrenfluß, eine linksseitige neuroparaly tische Keratitis, eine Lähmung des linken Abduzens, überhaupt aller linksseitigen Nerven, mit Ausnahme des Olfaktorius, Okulomotorius und Trochlearis. Es wurde eine partielle linksseitige tuber- kulöse Basilarmeningitis angenommen, auch mit Rücksicht darauf, daß die ophthalmosko- pische Untersuchung beiderseits Neuroretinitis ergab.
Auch Prisleau (815) berichtet über eine tuberkulöse Meningitis mit Epithel- abschilferung der Hornhaut, Herabsetzung des intraokxilaren Druckes und Störungen der Hornhautsensibilität.
Schließlich können Hiinnerven sehr erheblich auch durch die Verschiebung der Gehirnteile mitleiden, selbst bei entfernter sitzenden Tumoren. Sie können gegen die scharfe Kante ihrer Eintrittspforte in die Dura oder gegen einschnü- rende Gefäße gedrückt und dadurch irritiert werden.
§ 274. Die Heizung der Trigeminusbahn durch einen Tumor oder tumor- ähnliche Gebilde äußert sich klinisch in Schmerzen, Neuralgien, Parästhesien, Hyperästhesien im Quintusgebiet und durch Auftreten einer Keratitis neuro- paralytica. Dabei ist es einerlei, ob die nervösen Elemente in dem Nerven selbst, oder seine Wurzeln resp. Ganglienzellen in der Medulla diesen Reiz erfahren.
Die Läh mungszustände des Nerven mischffn sich entweder mit den Reizzuständen desselben, oder folgen ihnen nach, daher klinisch neben der Keratitis neuroparalytica, Anästhesie, Hyperästhesie, Neurdlgie und An- aesthesia dolorosa beobachtet werden.
So fanden wnr unter 39 Fällen mit Keratitis neuroparalytica bei 117 Fällen von Tumoren mit Sektionsbefund ^)
19 mal Anästhesie im Trige minusgebiete vermerkt, 4 mal Anästhesie und Neuralgie gleichzeitig bestehend (vgl. auch
S. 119), 2 mal Anästhesie und Hyperästhesie (vgl. auch S. 116), 4 mal Neuralgie allein (vgl. auch S. 117). Bei 10 Fällen war auf die Gefühlsstörung von Seiten des Trigeminus keine Rücksicht genommen.
§ 275. Von großem Interesse erscheint die Frage, welche Art von Ge- schwülsten des Trigeniinus beim Zustandekommen der Keratitis neuropara- lytica die größte Rolle spielt.
Wenn wir uns auch im voraus sagen mußten, daß nur neue Beobachtungs- reihen, nach den in dieser Arbeit gegebenen Gesichtspunkten untersucht und geordnet, erst wirklich zuverlässige Daten hinsichtlich des Wesens und der Entstehung der Keratitis neuroparalytica liefern würden, so lassen wir doch des Überbhckes halber eine derartige Zusammenstellung hier folgen:
^) Die Fälle von Gehirntumoren mit Fernwirkung auf den Trigeminus sind in der S. 295 beginnenden Tabelle nicht aufgefülirt.
Die Keratitis neuroparalytica hei 'rmnoreii und tuniorartigen Gebilden. 295
l*'älle von Trigeniitiusaf fektion bei Tumoren mit Scktionsbefund.
a) Karzinom«:
1. Adamkiewiez (741), HighmorsluWiie und Schädelbasis ... 0
2. Beveiidge (r)82), Pons 0.
'5. Burrows (;^21), lieide Sinus taveiiK).--i 0
4. Dreschfeld (294), Basis und Stamm des Trigeniinus .... mit Kerat. neuroparal.
5. EigencBeobachtung(S. 277), Stamm d.Trigeminusu. Ganglion ,, ,, ,,
6. Hirschl (793), Bas-is
7. Hughes Hemming, Basis ,. ,, ,,
8. Kleudgen (523), Basis und Äste 0
9. Norris (371), Sella turcica 0
10. Oppenheimer (309), Basis und Äste des Trigeuiiiuis ... 0
11. Roth mann (333), Basis und Fissura orbitalis 0
12. Selig mann (682), Basis mit Kerat. neuroparal.
13. Stern berg (349), Ganglion Gasseri und Stamm des Trigeininus 0
b) Sarkome:
1. Bruns (368), Stirnhirn (Rundzellen) 0
2. Blessig (528), Felsenbein (Zystosarkom) 0
3. Burnett (603), Zerebellum (Rundzellen) mit Kerat. neuroparal.
4. V. Drozda (590), Zerebellum und IV. Ventrikel 0
5. Dinkler (354), Sinus cavernosus 0
6. Friedrich (326). Basis und Pons 0
7. Gjör (386), Tentorium cerebelli (Spindelzellensarkom) ... 0
8. Hirano (611), Crus cereb. ad pont. (Fibrosarkom) mit Kerat. neuroparal.
9. Harri es (396). Ganglion Gasseri und Pons ,.
10. Jannssen (592), Pons
11. Koester (265), Frontallappen.'!" ,, ,,
12. Mingazzini (406), Basis (Fibrosarkom) 0
13. Macgregor (264), Pons mit Kerat. neuroparal.
14. Stunde (529), Pons (Zystosarkom) 0
15. Soulier (608), Pons und Stamm mit Kerat. neuroparal.
16. Simon (370), Basis u. Fissura orbit. suj). (Spindelzellensarkom) ,. ,, ,,
17. Takacz (584), Kleinhirn und Basis 0
c) Fibrome:
1. Bishop (337), Schädelbasis 0
2. Carpani (574), Crus cerebelli ad pont mit Kerat. neuroparal,
3. Goodhart (304), Ganglion Gasseri 0
4. Orsi (526), Ganglion Gasseri 0
d) Gliome:
1. Beck (322), Pons und Sehhügel (Myxogliom) 0
2. Bernhardt (580). Pons und Medulla mit Kerat. neuroparal.
3. Bezold (310), Ganglion Gasseri 0
4. Gowers (825), Stirnlappen und Corpus striat 0
5. JoJIy (330), Pons 0
•6. Schech (747). Stirnhirnlappen (Giiosarkom) mit Kerat. neuroparal.
296 Die Keratitis neuroparalytica bei Tumoren und tumorartigen Gebilden.
c) Neuron! :
1. Petrina (515), Pons mit Erweichung mit Kerat. neuroparaL
2. Virchow (609), Pons und Stamm 0
f) Cholesteatom:
1. Schuh (314), Pons und Stamm 0
g) Enchoiidroui:
1. Bälz (374), Medulla oblongata 0
h) solitärer Tuberkel:
1. Bruns (581), Pons ü
2. Bange (573), Pons mit Kerat. neuroparaL
3. Cantani (585), Pons 0
4. Duchek (527), Stamm 0
5. Kolisch (389), Pons 0
6. Lüderitz (572), Pons, Seh- und Streifenhügel mit Kerat. neuroparaL
7. Oppenheim (277), Pons
8. Petrina (515), Pons 0
9. Sänne (583), Pons 0
10. Schieß - Gemuseus (593), Rautengrube mit Kerat. neuroparaL
11. Türck (305), I. Ast des Trigeminus 0
i) solitäres Ouinina:
1. Lautenbach (346), Pons 0
2. Broadbent (327), Pons 0
3. Dune an (605), Pons und Stamm des Ventrikels 0
4. Duchek (388), Pons 0
5. Genkin (290), Stamm des Ventrikels mit Kerat. neuroparaL
6. Huguenin (384), Ganglion Gasseri 0
7. Hulke (276), Basis 0
8. Koester (265), Frontallappen 0
9. Rosenthal (101), Pons 0
10. Serrebrennikowa (328), Bai is 0
11. Tooth (331), Stamm 0
12. Westhoff (332), Ganglion Gasseri mit Kerat. neuroimraL
13. Wagner (273), Basis 0
Bei den beiden folgenden Fällen war nebenher auch noch basilare gummöse M e n i n g i ti s vorhanden .
14. Power (746), Großhirnhemisphäre mit Kerat. neuroparaL
15. Pick (275), Pons 0
16. Walter (836), beide Orbitae mit Kerat. neuroparaL
17. Balfouri) Basis 0
18. Worms siehe S. 276 0
k) Aneurysmata.
1. Seh midt - Ri mpler (848), Carotis intern, im Sinus cavernosus mit Kerat. neuroparaL
2. V. Laugenbeck - Hiischberg (847), Art. carotis, sin. cavern. 0
1) Edinbourgh med. joiirn. 1875. Oct. S. 289.
Die Keratitis neuroparalytioa bei Tumoren uik] tuniorartigen Gebilden. 297
o. Bartliolo« (51)1), A. d. Art. ba^ilaris 0
4. Hutchinson (•'J94), Sinus cavernosus, Karotis 0
5. Hirschfeld (J^oO), Simis cavernosus. Karotis 0
6. Long und Egger (336), Sinus cavernosus, Karotis mit Kerat. neuroparal.
7. Bromberg (311), Sinus cavernosus, Karotis 0
8. Morton (340). Sinus cavernosus. Karotis mit Kerat. neuroparal.
I) Exostosen:
1. Chouppe (313), Exostose, welclie auf den V. Stamm drückt 0
2. Travers (824), Exostose 0
Bei den folgenden Fällen wnv die Art des Tumors nicht angegeben:
1. Abcrcrombie (413), Pons mit Kerat. neuroparal.
2. Annan (482), Pons mit Erweichung
3. Bell (321), Schädelbasis und Sinus cavernosus
4. Bell (321), Schädelbasis 0
5. Bartholow (591), rechte Hemisphäre 0
6. Cruveilhier (576), Druck auf den Pons 0
7. Carr6 (578), Basis, Druck auf den Pons 0
8. Denti (760), ? 0
9. Fenger (323), Ganglion Gasseri und Aste mit Kerat. neuroparal.
10. Fischer (525), Ganglion Gasseri und Basis 0
11. Gairdner (587), Basis und Pons 0
12. Grünwald (320), Basis und Stamm des Ventrikels .... mit Kerat. neuroparal.
13. Hansch (307). Ganglion Gasseri 0
14. Hagelstamm (335), Ganglion Gasseri u. Stamm d. Ventrikels 0
15. Heslop (524), Ganglion Gasseri 0
16. Krause (369), Pons 0
17. Kahler (691), Felsen- und Schläfenbein mit Kerat. neuroparal.
18. V. Kepinski (348), Fissura orbitalis sup 0
19. Liouville et Longuet (530), Basis mit Kerat. neuroparal.
20. Lombroso (586), Pons ., ., ,,
21. Lyell (519), Fissura orbitalis 0
22. Meißner (606). Basis mit Kerat. neuroparal.
23. Montault (607), Basis
24. Mohr (577), Basis ., ., ;,
25. V. Monakow (800), hintere Schädelgnibe 0
26. Marrot (522), Pons 0
27. Romberg (613), Pons 0
28. Rosenthal (373), Ganglion und Fissura orbitalis sup. . . . mit Kerat. neuroparel.
29. Rosenthal (579). Pons O
30. Stamm (372), Aste des Ventrikels 0
31. Shaw (.597), Basis . 0
32. Treitel (324), Fissura orbitalis sup mit Kerat. neuroparal..
33. Williams (596), Keilbein ,
34. Wollenberg (316). Stamm 0
3.5. Wollenberg (263), Basis und Pons 0
36. Wernicke (612), Pons 0
37. Sabrazes und Cabannes (315) 0
298 Die Keratitis neuroparalytica bei der Syphilis.
Die Keratitis neuroparalytica bei der Syphilis
(v,?!. auch Bd. I S. 308).
§ 27fi. Den zweiten Rang unter den Krankheiten, bei welchen wir Kera- titis neuroparalytica auftreten sehen, nimmt die Syphilis ein. Das reizende Moment wird hier besonders durch die basalen gummösen Wucherungen gegeben.
Dieselljen dringen von den Meningen in die Nervensubstanz ein. Meist ist das Epi - und Perineurium verdickt und kleinzellig infiltriert, und von hier aus schreitet die gummöse Neubildung längs der endoneuralen Septen, oder längs der Gefäße in das Innere fort. Häufig verbreitet sich auch die syphilitische Wucherung auf und in der anliegenden Hirnsubstanz und bewirkt daselbst Erweichungszustände.
Außer dem Optikus, Okulomotorius und Abduzens wird bei den syphilitisclien Affektionen am häufigsten der Trige minus an der Basis be- fallen. Oppenheim, Brasch und Pick haben nachgewiesen, daß die Er- krankung sich auch bis in die spinale Trigeminuswurzel erstrecken kann.
Welch bedeutende, w^echselnde Reizwirkung ^) gerade das gummöse Gewebe auszuüben imstande ist, hat Oppenheim (816) bei Besprechung der Variabilität und Flüchtigkeit der syphilitischen Symptome mit folgenden Worten charakterisiert. ,,Will man diesen regen Wechsel der Erscheinungen verstehen, so braucht man nur einen Blick auf die pathologisch-anatomischen Veränderungen zu werfen. Dieses schnellebige Granulationsgewebe wuchert und stirbt al) in rascher Folge und steter Wiederholung, und der Nerv, der von demselben umstrickt \vird, ist deshalb einem so wechselnden Drucke aus- gesetzt, wie bei keiner anderen Erkrankung." Später hat Oppenheim dann noch besonders die Schwellungsfähigkeit des Geschwulstgewebes und die Veränderungen am Gefäßapparate zur Erklärung herangezogen.
F'älle von Trige minusaffektion bei basaler gummöser Meningitis
mit Sektionsbefund.
1. Hitschmann ([598], vgl. 8. 218), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie des Trigeminus.
2. Leudet (285), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie des Trigeminus.
3. Labarriere ([283], vgl. 8. 216), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie des Trigeminus.
4. Pick (275), mit Kerat. neuroparal. und Anaesthesia dolorosa.
5. Ramskill (601), mit Kerat. neuroparal. und Neuralgie im Quintushiigel.
6. Rühle ([274], vgl. 8. 223), mit Kerat. neuroparal.; anfangs Neuralgie, später Anästhesie.
7. Stedtman und Edes ([602], 8. 220), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie.
8. W es t p h a 1 ( [595], vgl. 8. 217) mit Kerat. neuroparal. ; Parästhesie und Anästhesie.
9. Wagner ([273], vgl. 8. 222), mit Kerat. neuroparal.; anfangs Hyperästhesie, s^päter Anästheiie.
10. ([347], vgl. 8. 108), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie.
') Xc. rclj^k:: des Trigeminus werden nach Lang (Vorles. über Path. u. Therap. der Syphilis 8. 611) am allerhäufigsten bei Syphilis beobachtet. Siehe die daselbst angeführten JFälle von Huguenin, Rumpf, Piegey und Lang.
Dil' Kfiatilis luMiroparalytica hei (k-r Sypliilis. 299
11. riitlioff ([.S^.")), \^\. S. Of)). mit Kc'iat. neiiroparal. und Anästhesie.
12, V. (iraefe (599), nvit Anäf^tlu-sie.
1.'). Oppenheim (390), mit Parästhesie und Hyperästlieirie. 14. Rosen thal ([101], vgl. S. 109). mit Anästhesie. IT). Tooth (3.31), mit Anästhes-ie.
16. Zimmermann (828), ?
17. Lehnten bach ([346], vui. S. 107), mit Anästhe^-ie.
18. ("hvostek (498). ?
19. Dixon (826), ?
20. Es mark (827) ?
21. Friedreich (326), Schmerzen im Bereich des linken Trigeminus.
22. Virchow (350), Parästhesie der linken Wange.
])ir solitären Gummata hatten wir schon auf S. 2*.)(j untci i) Er- wähnung c;(4an.
Trigc niinusläsion duich Hä morrhagien und Erweicliung'-n hei Arteriensyphilis mit Sektions bef und.
1. Charcot und Gombault (829), mit Neuralgie im Trigeminutgebiet.
2. Graff (402), mit Kerat. neuroparal., ohne Sensibilitätsstörungen.
3. Mott and Colli ns (830), mit Anästhesie.
4. P. Meyer (352), mit Kerat. neuroparal. und Hyperästhesie im Trigeminusgebiet mit Ausnahme der Konjunktiva und Kornea.
5. Schlesinger (831), Fall VII, mit Anästhesie.
6. Derselbe (831), Fall VIII, mit Parästhesie.
Dagegen scheint hei den nicht auf syphiUtischer Basis entstandenen Apoplexien Keratitis niclit vorzukommen.
So weisen die Fälle von
Pierret (8.55), Blutung in die innere Kapsel,
Broadbeat (492), Blutung in den Lingenkern und die äußere Kapsel,
Charcot et Bouchard (856), Blutung in die Stammganglien und die angrenzende Marksubstanz,
Crichton Brown (857), Blutung in den Pens,
Müller (858), Blutung in den Linsenkern und die anliegende Markmasfe,
Gee and Tooth (408), Blutung in den Pons meist halbseitige Körperanästhesie mit Beteiligung des gleichseitigen Trige- minusgebietes ohne Keratitis neuroparalytica auf.
Fälle von Trige minusläsion hei Syphilis ohne Sektionsbefund.
1. Hanke (76), mit Kerat. neuroparal. und Anästhe.'^ie.
2. Koenigstein (109), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie.
3. Maggio (743) und Anästhesie.
4. Romberg (838) und Neuralgie.
5. Tresilian ([832], vgl. Bd. I, S. 312), mit Anästhesie.
6. Thompson (358), mit Anästhesie.
7. Cooper ([.3,59], vgl. Bd. I, S. 318).
8. de Luca ([833], vgl. Bd. I, S. 318), mit heftigen Neuralgien.
9. Hunter (8.34), mit langedauernder Hornhautanästhesie.
10. Jany (494), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie.
11. Panas (778), zwei Fälle mit Kerat. neuroparal., ? lg. Power ([746], vgl. Bd. I, S. 320) mit Anästhesie. 12a.Wunderlich. Volkmanns klin. Vorträge 1895. Nr. 93.
12b.Rumpf, Die syphil. Erkrankungen d. Nervensystems. Bergmann. S. 521.
300 Die Keratitis neuroparalytica bei der Sjqihilis.
13. Rochon Duvigneaud (835), drei Fälle (vgl. Bd. I, S. 318).
14. Wertheim (681), mit Kerat. neuroimral., ?
15. Arches (686), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie.
16. Alexander (696), mit Kerat. neuroparal. mit Anästhesie.
17. Anderson und Gunn (764) mit Anästhesie.
18. Bri stowe (293) mit Anästhesie dopj^eltseitig.
19. Francke ([292], Fall 2), mit Kerat. neuroparal. und Anästhesie. '
Fassen wir dies(^ Angaben zusammen, so finden wii' unter <55 Füllen von Trigeminnsläsion nach Lues \m 25 Fällen eine Keratitis neuroi3aralytica, und zwar lieferte: • die basale gummöse Meningitis (m. 8ektionsbef.) 22 Fälle darunter 11 m.Ker.neur.
solitäre Gummata 18 ,, ,, 4 ,, ,, ,,
Arteriensyphilis G ., ,, 2 ,, ., ,,
Fälle V. luetischer Trigeminuserkrank. (o. Sektb. 19 ,, ,, 8,, ,, ,,
65 25
Wenn nun Fromaget (837) angibt, die Keratitis neuroparalytica kolnme im Vergleich zu anderen Äußerungen der Lues am Auge selten vor, so mag er darin recht behalten; bei der luetischen Trige minusaffektion dagegen sehen wir dieselbe fast in der Hälfte der Fälle zur Entwicklung kommen. Jedenfalls entnehmen w^ir auch aus dieser Zusammenstellung, daß die- jenige pathologische Affektion am häufigsten eine Keratitis neuroparalytica im Gefolge hat, welche am geeignetsten erscheint, eine staike E ei z Wirkung auf den Trigeminus auszuüben.
§ 277. Es erübrigt noch über die Bezeichnung Keratitis einige Worte zu sagen. Viele haben an derselben Anstoß genommen and behauptet, eine Keratitis neuroparalytica gäbe es überhaupt nicht. Es ist nach unserer Ansicht müßig, bei dem noch immer schwankenden pathologisch-anatomischen Begriff der Entzündung daiüber streiten zu wollen, zumal da es sich um ein gefäßloses Gewebe, die Hornhaut, handelt. Hält man an der Entzündungs- lehre Cohnhei ms fest, der das Wesen der Entzündung lediglich in den Ge- fäßveränderungen sieht und zum Beweise, daß die Regeneration mit der eigenthchen Entzündung nichts zu tun habe, gerade das Verhalten der Horn- haut nach Verletzungen anfühlt (welches er eben nicht zur Entzündung rechnet), so könnte man allerdings gewisse Foimen der Keratitis neuropara- lytica als nicht entzündliche ausscheiden, zumal diejenigen, bei welchen es sich um radiär verlaufende Striche liandelt; dieselben könnten als Ausdruck einer infolge Herabsetzung des intraokularen Drackes bedingten Fältelung der Des- cemetschen Membran aufgefaßt werden [Seh mid t - Ei mpler (817)]. Wie will man aber das trophopathische Hoinhautödem und die Bläschenbildung der Kornea von einem entzündlichen unterscheiden? zumal, da man hier auf die sog. entziüidhchen Eeizsymptome : Schmerz, Lichtscheu, Tränenfluß, wegen der vorhandenen Trigeminuslähmung, nicht rekurrieren kann. Es emp- fiehlt sich daher bis auf weiteres ruhig bei der Bezeichnung Keratitis neuro- paralytica zu bleiben, zumal da in der Nervenpathologie das die Entzündung
Die Keratitis neuroparalytica bei der Syjjliilis. 301
lvriiiiz('i('liii(ii(](' Aiiliaiit,M'\V()i( ,,-itis" in ]'';ill(ii i^chiimclit wiid. in mtIcIich nach )■( in patliolo^Mscli-iinatoniischoni Standpunkte es sich niclit iini eine icijit' Ent- 7Ün(hniii liandcM. So sehen w\v (He Bezeichinm«^' Neuritis ganz gewöhnUch hei y^uständeii im (Ichiaiicli. wo ohne Dctciliginig dv<, ( n-fäßapparates inir ein icin <l(^genefati'\'er Zeit'all i\vr Nei'A'eiifaseni vorluuuh'n ist. Passell)e tritt in dem lientc nocli vielfach diskutierten Begiiffe der ^fvelitis in (he Erscheinung. Sagt doch Seh maus (818) in seinem ^•ol■züghchen. jetzt erscliienenen Werke, daß vor allem die in der ganzen Pathologie sich so vicdfach geltend machende Un- gewißheil und l'nsicherheit des Entzündungshegriffes so differente Anschau- ungen auch ül)ei' die Entzündungen des Rückenmarkes veranlaßt hahe. Am meisten entspräche es wohl dem gegenwiirtig ühlichen Sprachgehrauche, wenn, man die Px^zeichnung ..Entzündung" hloß für solche Zustände in Anwendung brächte, hei welchen hestinnnte Erscheinungen von Seiten des Zirkulations- iippai'ate^ an dem (jesamthihh^ dei' Eikrankung einen wesentlichen Anteil nehmen. Neben der Zirkulationsstörung weise aber eine genaue, namentlich mikroskopische Untersuchung der entzündeten Teile noch andei'weitige Vor- gänge an denselben nach ; auch die Zellen und die Zwischensubstanz des Ge- webes selbst ließen solche erkennen. So die Schleimliautkatarihe. die V(jr- gänge der parenchymatösen Degeneration, der trüben Schwcdlung und Ver- fettung. Diese degenerativen Prozesse könnten selbst so sein- in den Vordergrund treten, daß ihnen gegenüber die Zirkulationsstörung sich kaum mehr bemerklich mache. Solche Formen leiten unmerküch zu jenen über, bei welchen es sich um rein degenerative Prozesse, ohne gleichzeitige Alteration am Gefäßapparat handelt. Seh maus hebt noch besonders hervor, daß es Organe gibt, an welchen wir von vornherein nicht das Gesamtbild der entzündlichen Zirku- lationsstörung erwarten dürfen, weil denselben ein Gefäßapparat fehlt. Das trifft zu für die Kornea und den Korpel. Bei allen frischen Entzündungen der genamiten Teile vermisse man naturgemäß die Hyperämie, während eine zelhge Infiltration derselben von den Gefäßen der Umgebung her sich oft in starkem Grade ausbilde.
von Kahlden, dessen Anschauung sich mit derjenigen Zieglers deckt, meint, daß ,.bei jeder Entzündung zuerst eine degenerative Gewebsläsion aufträte, an welche sich Alterationen der Gefäßwände anschlössen, denen ihrerseits Exsudationsvorgänge nachfolgten.
Zum Schlüsse sei noch darauf hingewiesen, daß diejenigen, welche sich gegen die Bezeichnung Keratitis neuroparalytica aussprachen, einer Zeit angehörten, in welcher die neueren Untersuchungen über die Vorgänge bei der Entzündung gefäßloser Gewebe (Herzklappen, Kornea) noch nicht angestellt waren [Eberth (819), Goecke (820), Veraguth (821)]. Diese mit Hilfe der modernen Technik angestellten Untersuchungen ergaben, daß im Entzündungsbezirk, entfernt von den benachbarten Gefäßen, ausgedehnte Wucherung der fixen Gewebszellen eingetreten sein können, ehe auch nur ein eiiiaiges ausgewandertes weißes Blutkörperchen ihn erreicht hat. [Baum- garten (822).]
302 Schlußdiagnostische Bemerkungen.
Kurz wir können ruhig bei der alten Bezeichnung Keratitis neuropara- lytica bleiben, zumal da die moderne pathologisch-anatomische Auffassung der Entzündung dieser Bezeichnung Berechtigung verleiht.
Schlußdiagnostische Bemerkungen.
§ 278. Am Schlüsse dieses Kapitels, welches die sämtlichen Beziehungen des Trigeminus zum Auge enthält, dürfte es angemessen sein, auf die diagnosti- sche Seite noch einmal einzugehen.
Nur wenige uild seltene Affektionen des Großhirns führen zu klinischen Äußerungen im Trigeniinusgebiet.
Durch einen Herd irn unteren Drittel der vorderen Zentralwindung kann es zu Störungen der motorischen Portion kommen.
Wie wir auf S. 124 ausgeführt haben, kommt Anästhesie der Kon- junktiva und Kornea als Teilerscheinung einer zerebral bedingten Hemian- ästhesie vor. Eine genaue Unterscheidung zwischen der organischen Hemian- ästhesie gegenüber der hysterischen ist kaum möglich, v. Monakow (859) gibt als Unterscheidungsmerkmal an, daß bei der organischen gewöhnlich das stereognostische Vermögen und der Muskelsinn, bei der hysterischen das Schmerzgefühl, die elektrokutane Sensibihtät und der Drucksinn geschädigt würden. Ferner seien die organisch bedingten Störungen gröber und konstanter; nach Sehr ad er fülrlt sich die betroffene Körperhälfte kühler an als die ge- sunde. Wir haben schon erwähnt, daß wir die von Grasset angegebene Tatsache des Fernbleibens der Kornea bei der Hemianästhesie nicht bestätigen konnten, v. Monakow (859) erklärt dies damit, daß die Kornea auch durch das Ganglion ophthalmicum innerviert w^erde. Auch seien die reflektorischen Trigeminusverbindungen der Kornea sehr mächtig entwickelt. Nach Claude- Bernard soll die Hornhaut ihre Empfindung verlieren, wenn jenes Ganglion zerstört werde, während die Konjuiiktiva dieselbe behalte. Jedenfalls sei die Kornea nicht vom Trigeminus allein abhängig.
§ 279. Eine komplette Hemianästhesie mit Einschluß des Gesichtes tritt ein bei Unterbrechung der sensiblen Bahn, 1, in der Kinde des unteren Scheitelläppchens und der Zentralwindungen. Natürlich muß der Herd um so größer sein, je näher er an dem Kortex liegt, um durch Zerstörung aller Projektionsfasern eine Hemianästhesie hervorzurufen ; 2. in dem Carrefour sensitive (im hintersten Abschnitt der inneren Kapsel, 3. in der Schleife von dem oberen Abschnitt des verlängerten Markes an bis zur Haubenregion im Zwischenhirn.
Bei den Hirnschenkelaffektionen brauchen keine Sensibilitäts- störungen aufzutreten; ist dies jedoch der Fall, so hat die Läsion wahrschein- lich auch die Haubengegend mitergriffen. In dem berülimten Weberschen Fall (s. Bd. I S. 3G2) bestand eine Gefülilsabstumpfung auf der gelähmten Seite.
In § 125 S, 122 haben wir das Verhalten der Trigeminusaffektionen zu den gleichzeitig vorhandenen Sensibilitätsstörungen besprochen. Die ge-
Schlußdiagnostisfhe Bemerkungen. 303
k)('uzt(' Anästhesie faDdcii Avi)- hei Poiisaffektioiieii (Fall Oppeiiliei ni, Stuart (^ooper, Annan, Jjinehei-, Rülile, Eemak, Gee und Tooth u. a. m.).
Wir iialxii sciioii JierAMDj^fehohen, daß Ini den Ponsaffektioneii die mit d( ni Sitz des Herdes tf lei clisei tige Quintuslähmung die iiäufii^'ere ist.
§ 280. Das hauptsäclilicliste Unterscheidnnj^snieiknial einer zentralen V(m einei' pei'ipheriMi Quintusläsion liegt in dem Veilialten der Eeflexe. Eisenloh 1' hat darauf hingewiesen, daß aus dei- Kefk-xlosigkeit dei' G(^siehts- hälfte, der Kornea und der Konjunktiva der Schluß herechtigt sei, daß die unterhalb des Kernes belegenen Quintusl)ahnen betroffen seien. Eine scheinbare Ausnahme scheint die von Oppenheim S. 110 gemachte Beobachtung der Areflexi(^ der Kornea und Konjunktiva bei Kleinhirn tu moren darzubieten. Jedoch legt unser Fall (S. 110) nahe, daß dieses Symptom auch peripherer Natur ist.
§ 281. Was nun den peripheren Verlauf des Trigeminus betrifft, so hatten wir auf 8. 104 uns schon mit den Folgezuständen des Befallenseins der einzehien Abschnitte des peripheren Verlaufes beschäftigt.
§ 282, Die vollständige Quintuslähmung (vgl. S. 102) hat Störungen der Sensil)ilität im ganzen Ausbreitungsgebiete des Nerven, sowie Lähmung der Kaumuskulatur und nicht selten auch sekretorische, trophische und vaso- motorische Störungen zur Folge.
Vollständige Quintuslähmungen kommen am häufigsten duich. krankhafte Affektionen an der Hirnbasis vor: so durch Meningitis syphilitica oder tuberculosa, Geschwülste, Aneurysmen, Blutextravasate, Abszesse, Periostitis, Karies der Schädelknochen. Ferner auf trau matische m Wege (durch Stich- verletzung des Nerven, durch Schädelbasisbrüche, Schüsse in den Nerv). End- lich durch neuritische Erkrankung.
§ 283. Wie man aus dem Befallensein einzelner Trigeminusäste den Sitz des Krankheitsherdes diagnostizieren kann, ergibt unsere Zusammenstellung S. 105, aus welcher hervorgeht, daß der frülier aufgestellte Satz, je meh)' die Anästhesie auf einzelne Zweige des Trigeminus beschränkt sei, um so peri- pherer der Sitz der Krankheit gesucht werden müsse, nur sehr relative Geltung beansprucht.
Bezüghell der Läsiun des I. Astes in der Fissura orbitalis superior ver- gleiche S. 105 und 106. sowie Bd. I S. 314.
§ 284. Auf die Kornea und Konjunktiva beschränkte Anästhesie fanden wir bei Läsion des 1. Trigelninusastes, bei entzibidlichen Veränderungen des GangHon Gasseri und Ganghon ciliare, bei einem Brückenherd, bei einem Tumor, der die hnke Seite des Pons und der Medulla oblong, komprimiert hatte, und bei Kleinhirntumoren (Oppenheim, vgl. S. 110).
Lediglich Anästhesie der Kornea kommt sowohl durch periphere, wie durch zentrale Affektionen zustande. So hat eine hämorrhagische Zyste im hnken Temporosphenoidallappen, ein Sarkom im Pons, eine Thrombophle- bitis im Sinus cavernosus, ein entzündlicher Pi-ozeß im ivtiolndbären Gewebe
304 Schlußdiagnostische Bemerkungen.
und ein nemitischer Prozeß in den sensiblen Quintuszweigen diese Erscheinung zur Folge gehabt.
Eine nur auf die Bindehaut beschränkte Anästhesie fand sich bei einem Stirnhirntumor und einer Thrombose des Sinus cavernosus.
§ 285. Ganz isolierte Quintuserkrankungen (vgL S. 125) sind selten. Trauma, basale Svphihs und neuritische Erkrankung kennt man als Ursache.
§ 286. Auch die doppeltseitigen Trigeminuserkrankiingen (vgl. S. 127) treten nicht häufig auf. Ponstumoren, tabische Affektionen geben zu doppel- seitiger Kernwurzelläsion die Veranlassung. Doppeltseitig pe]ipher befällt am häufigsten die basale gummöse Meningitis den Quintus; viel seltener ein Tumor (Karzinom). Doppeltseitige Neuritis soll auch vorkommen.
Wie man differentialdiagnostisch eine funktionelle Hörn- und Binde - hautanästhesie von einer organisch bedingten unterscheidet, sei bei der Wichtigkeit des Gegenstandes noch einmal hervorgehoben.
Bei funktionellen Erkrankungen (Hysterie) erivicht die Sensibilitäts- störung nicht jenen intensiven G r a d , Avie nach organischer Läsion. Es kommt nicht zu tiefgreifenden Ernährungsstörungen, nicht zur Keratitis neuroparalytica.
Für eine organische Läsion spricht das astweise Befallensein, die Aus- dehnung des anästhetischen Bezirkes nach den anatomisch bestimmten Grenzen.
Die Hemianästhesie des Gesichts organischen L^rsprungs unterscheidet sich dadurch von einerhysterischen Gesichtshemianästhesie, daß die Anästhesie bei der erstereii nicht bis znm Kieferwinkel reicht, sondern eine dem N. auric. ma.gn. entsprechende Fläche freiläßt.
§ 287. Bezügüch der kongenitalen Defekte im Trige minus- gebiet müssen wir hier noch einige Worte über den differentiell-diagnostischen Wert der Keratitis neuroparalytica zwischen den obenerwähnten Fällen und denjeiügen Lähmungszuständen des Quintus anfügen, welche in frühester Kind- heit akquiriert worden waren. Wir hatten gesehen, daß eine große Anzahl von Fällen von Trigeminusläsion (siehe auch die Fälle von Exstirpation des Ganglion Gasseri S. 220) mit vollständiger Anästhesie der Kornea das ganze Leben hindurch bestehen konnten, ohne daß es zur Entwicklung von Keia- titis neuroparalytica gekommen wäre. Für die Fälle ^on kongenitaler Aplasie im Gebiete des Eamus ophthalmicus N. Trigemini liegt daher kein prinzipieller Grund vor, daß nach der Geburt eine Keratitis neuroparalytica zur Entwicklung kommen müsse. Kommt aher eine in frülier Kindheit zu- stande (vgl. die Beobachtungen van Millingens und Bernhardts S. 69 und 70), so spricht eben dieses Auftreten für eine akquirierte Krankheit des Trigeminus und nicht füi' eine Aplasie im Quintusgebiete. Li der Tat lag ja auch bei dem Falle Bernhardts eine organische Läsion (EnzephaUtis usw.) zugrunde. Der Fall van Millingens kam nicht zur Sektion, Diese Frage steht in Analogie zu der im I. Bande, S. 117. eröiterten Frage, ob an- geborene Aplasie oder infantiler Kernschwund im Gebiete der Augen- muskelkerne vorhanden sei.
Verhalten des Trii'ciiiiiuis Ix'i den veixliiedeiien Erkrankuntien des Nervenf^vstcms. 305
Das Verh.alteii des Ti ig<Mninus bei den verschiedenen Erkrankungen
des Nervensystems.
§ 28S. Zum Seliliissc sei noch in kiiizfii Zügen auf das Verhalten des Trigeminus bei den verschiedenen P^rk ran klingen des Nervensystems hinge- wiesen, um wenigstens hei der Stellung einer Diagnose die gesamten in Frage kommenden Momente gegenwärtig zu haben.
Der oben erwähnte Westphalsche (S. 2'26) und der (iraffsche Fall (146) Zeigen, daß hei der Tal)es im Gebiete des Trigeminus Alterationen mit Keratitis neuroparalytica vorkonnnen.
Nach Chvostek (S52) können Erscheinungen von weiten des sensiblen Trigeminus in Form von Neuralgien, verschiedenen Parästhesien (vgl. S. 72 Fall Pel) und Anästhesien sowohl als Frühsymptom der Tabes, als auch während des späteren Verlaufes derselben auftreten. Sie erfuhren, nachdem Duchenne iiuf sie aufmerksam gemacht, von Bourdon, Westphal u. a. und durch Oppenheim (S5B) eingehende Würdigung. Als anatomisches Substiat für <lie hier in Betracht kommenden Störungen ergal)en die T'ntersuchungeii Atrophie der aufsteigenden Wurzel, Atrophie des sensiblen Kernes (Oppen- heim), und Degeneration der absteigenden Wurzel (Pioß).
Parästhesien, Kribbeln, Stechen, Gefülil von Geschwollensein im Gesicht, nm das A uge herum, auch in der Mundhöhle, auf der Zunge, wo die Empfindung der Trockenheit und des Brennens voi'waltet, findet man öfters in den Kranken geschichten von Tabikern erwähnt. Nach Goldscheide)' und Leyden (850) Ixommt eine Art von Gürtelgefülil auch im Gesicht vor. Letzteres kann von einem starken Gefühl des Abgestorbenseins eingenommen sein, so daß die Patienten die Empfindung liaben, als besäßen sie nur die hintere Hälfte des Kopfes. Von Charcot wurde zuerst hierauf mit der charakteristischen Bezeichnung ,, Tabesmaske" aufmerksam gemacht.
Bekamit ist das häufige Auftreten der Migraine ophthalmique bei <ler Tabes. Wir beobachteten diese Affektion als erstes, jahrelang dem Ausbruch der Tabes vorhergehendes Symptom bei einem unserer Patienten, der in der Krankheit und im Jünghngsalter niemals an Migräne gelitten hatte.
Auf S. 128 haben wir schon die Fälle zitiert, in welchen bei der Tabes doppelseitige Kern^^'urzelstörungen im Quintusgebiet aufgetreten waren, €assirer und Schiff (394), Grabower (395), Jendrassik (295).
Auch die Beobachtung A. Meyers (851) mit Ophthalmoplegie bei Tabes mit Parese des linken oberen Fazialis und leicliier Störung im linken Trigeminus dürfte liierher gehören.
Sehr selten kommt es im Gel)iete des motorischen Trigeminus zu tiner Parese. Peterson und Schnitze haben je einen solchen Fall von Lähmung und Atrophie der Kaumuskeln bei der Tabes beschrieben.
^ei der hereditären Ataxie kommen Quintusstörungen nicht vor.
Wilbrand-Saenger. Neurologie des Auges. IL Bd. I. Abteilung. 20
306 Verhalten des Trigeniinus bei den verschiedenen Erkrankungen des Nervensystems.
§ 289, Bei der multiplen Sklerose können natürlich Störungen im Trigeminusgebiet auftreten je nach dem Sitz der sklerotischen Plaques im Zentralorgan oder im Trigeminusstamme selbst.
Guttmann (258) teilt einen Fall von einer vollständigen Anästhesie der ganzen' linken Körperhälfte, Unempfindlichkeit der linken Kornea, Verlust des Seh- vermögens des linken Auges mit weißer Verfärbung der Papille mit, bei Lähmung des linkea Abduzens, des Fazialis und Hypoglossus. Später machte auch auf der rechten Seite sich eine Schwäche der Muskelwirkung der Extremitäten bemerkbar. Die makroskojDische und. mikroskopische Diagnose lautete auf multiple Sklerose.
Charcot und, Gambaul t (829) berichten über einen 40jährigen Patienten, der vor vielen Jahren Lues akcpiiriert hatte. Es bestand links Mydriasis, totale Okulomotoriuslähmung^ rechts, Lähmung des linken und rechten Abduzens, des rechten Fazialis und Neuralgie des Tri ge minus. Doppeltseitige Neuritis optica. Die linke untere Extremität war komplett gelähmt. Die Reflexbewegungen waren gesteigert.
Sektion: Seröse Durchtränkung der Arachnoidea, die Windungen etwas abgeplattet. Der rechte Tractus opt. ist schmäler, grau, halbtransparent.
Der Hirnschenkel hat einen grauen Plac[ue. Der Okulomotorius atrophisch und de- generiert. Im linken Pedunkulus linsengroßer Plaque. Der rechte Tri geminu^svind Fazialis grauer als der linke. Die beiden Abduzentes grau und atrophisch. Die Pia ist leicht verdickt.
Bei der Syringomyelie treten Bulbärsy mptome nicht selten auf. Dieselben zeichnen sich durch die Einseitigkeit des Auftretens aus und be- stehen manchmal in Sensiltilitätsstörungen im Quintusgebiet.
Bei der Bulbärparalyse sind objektive Störungen der Sensibilität in der Regel nicht zu konstatieren. Nur De j er ine gibt leichte Störungen des. Gefühls der Wangenschleimhaut an. Dagegen ist der motorische Anteil des. Quintus meist beteiligt, die Kaumuskeln werden schlaff und atrophisch , so daß das Kauen mühsam, ja unmöglich wird.
Wie es sich bei den Fällen von Kernaffektion mit Ophthalmoplegie verhält, geht aus den Bd. I S. 206 geschilderten Beobachtungen von Hirsch - borg, Eisenlohr, Cassirer und Schiff, dem Falle von Mauthner Bd. i S. 209 und den Fällen von Duboys und Brasch S. 210 hervor.
Dazu würden noch die folgenden Beobachtungen kommen:
V. Bamberger (687). 53jährige Frau, welche unter heftigen rechtsseitigem Kopfschmerzen zuerst von einer rechtsseitigen Fazialisparese befallen wurde. Dann entwickelte sich eine rechtsseitige Keratitis neuroparaly tica, später vollständige Lähmung aller Augenmuskeln, Anästhesie des rechten Auges, wie überhaupt Lähmung des sensiblen und motorischen Teils des N. Trigeminus. Auf dem linken Auge war der Augenspiegelbefund normal. Syphilis war ausgeschlossen. Am wahrscheinlichsten erscheint Bamberger eine Erkrankung der Nervenkerne an der Basis des Gehirns.
Schlesinger (854) beschreibt einige -bulbäre Symptomenkom])lexe mit akutem untl subakutem Beginn.
Fall I: 64 jähriger Mann, vor drei Jahren apoplektiformer Insult, hochgradige Parese des rechten sensiblen Trigeminus mit Keratitis neuroparaly tica, Parese des ] echten Mundfazialis und des Gaumensegels; allgemeine Arteriosklerose.
Fall II: 28jähriger Mann,- rechts Parese des sensiblen Trigeminus, Muni'- fazialis, Gaumensegels und des Rekurrens.
Femer die auf S. 228, Nr. 140 erwähnte Beobachtung Kojewnikoffs.
Verhalten des Trigeniinus bei flon verschiedenen Erkrankungen des Nervensystems. 307
Bei (Ifi akuten Bulbäipaialyse fiinlct imtii im Trigeminusgebiet Paiästliesieii, seltener ausgesprochene Anästhesien in der ganzen Ausbreitung (l(^s Trigeniinus, oder nur auf einen Ast beschränkt.
Bei der Myasthenia paralytica weiden nach Oppenheim objektive Sensibilitätsstörungen vermißt. Wir haboi jedoch solclie im Trigeminusgebiet i]i einem Falle beobachtet, ebenso wie Senatoi' und Ballet.
Bei der Pseudobulbärparalyse kommt es nur zu einer Parese der Kaumuskeln.
Was die Poliencephalitis supei'ior acuta betrifft, so ist im allge- meinen die Sensibilität nicht gestört. Nur der Lidreflex ist häufig abgeschwächt, auf beiden Seiten ungleich, oder es kann derselbe ganz fehlen.
20*
Alphabetisches Saeh-Register.
A.
Abduzenslähmung: 21, 75, 76, 77, 93, 94, 105, 106, 107, 109, 111, 112, 113, 116, 118, 122, 124, 128, 150, 180, 181, 216, 242, 243, 244, 245, 278, 287, 288, 291, 292, 293, 294, 306; kongenitale 70; doppeltseitige 95, 242. Abszeß: im Poiis und Medulla oblongata 123; der Kornea 212, 289. Adaptation der Netzhaut: 101. Ageusie: 148. Akkommodationsbeschränkung: bei
Zaluileiden 69, 78. Akkommodationslähmung: 106;
bei Herpes zoster 179, 181. Akkommodationsmuskel: Schwäche
desselben 100. Akkommodative Asthenopie: 82;
bei sympathischer Neurose 98. Akustikuslähmung: 93, 111, 127, 219,
223, 288, 289. Akute multiple Neuritis: 117. Akzessoriuslähmung: 111. Alopecia areata bei Trigeminusaffektion:
150. Amaurose: 75, 110, 113, 127, 223; bei Herpes zoster 179; hysterische 129; bei Syphilis 95; nach Trauma 290; auf den Supraorbitalrand 91; bei Thrombose des Sinus cavernosus 85; bei Trigeminusneuralgie 92; bei Tumor 94; nach Zahnreiz 89, 91. Amblyopie: 242;
nach basaler Lues 95; sympathische 100. Anämie: neuro-irritatorischc 141.
Anaesthesia: congenita im Trigeminus- gebiet 69, 132; dolorosa 74, 76, 104, 119, 163, 218, 243,
288; totalis bei Melancholie 131. Anästhesie: komplette des Trigeminus 126; der Kornea und Konjunktiva 106, 109, 110, 111, 112, 114, 148, 214, 219, 302; bei Glaukom 115; bei Herpes corneae febrilis 155; gekreuzte 123;
im Ramus ophthalmicus 105; im Trigeminusgebiet 75, 108, 118, 127,
130, 150; Differentialdiagnose von funktionellen
Sensibilitätsstörungen 129; der Gesichtshälfte 95, 133, 148, 149; der Körperhälfte 106, 107; der Zungenhälfte 111. Aneurysma: der Arteria basilaris bei Tri- geminuserkrankung 120, 223; der Carotis interna 76, 104, 107, 117,
150, 214, 215, 221, 296; in der mittleren Schädelgrube 106. Apoplexie: mit Keratitis neiu-oparalytica
286. Areflexie: der Kornea und Konjunktiva 110. Arteria: basilaris — Aneurysma derselben 223; ophtlialmica — Aneurysma derselben 85; supraorbitalis-f rontalis-nasalis in ihrer Be- ziehung zum Herpes zoster ophthal- micus 200. Arteriensyphilis: mit Quintuslähmung
299. Astenopie: durch Akkommodationsüberan- strengung 82; durch Schwielen 82; nervöse 100. Äste des Trigeminus: Sitz des Krankheits- herdes 215, 216, 217, 218, 219. Atmungsunterbrechung: bei Trige-
minusreizung 65. Ataxie: des Armes 110.
Alphabetisches Sach-Register.
309
Aufsteigende: 'l'iigeiniiuiswur/.el-Degene-
ratioii Sl, i»;"). Augen imiskelkriiinpfe: 1;$:}, 223;
bei Ziiliiileiden 72, 73. Augen niuskeilähniung:
assoziierte kongenitale 70;
bei Erktjinkung der Fissura orbitali« sn|ieii()i' 215;
mit Herpes zoster 180. Augen.seh merzen 223.
It.
Basale gummöse Meningitis: 94, 117,
222, 224. Basedowsche: Krankheit 137;
einseitiges Tränen bei derselben 137; vermehrte Tränensekretion dabei 22; Verminderung der Hornhautsensibilität23. Bewegungsbeschränkung: des Auges nach verschiedenen Richtungen 119. Bindehaut: siehe Konjunktiva. Bläschenbildung: bei Herpes corneae febrilis 153; bei Herpes corneae neuralgicus 151; bei Hei'pes zoster 159, 161; bei peripheren Nervenstörungen 273. Blässe der Haut bei Trigeminusaffektionen:
148. Blendung: 100;
bei Erkrankung des vorderen Bulbus-
abschnittes 85; bei Keratitis neuroparalytica 87. Blendungsgefühl: 101;
Wegfall desselben bei Trigeminuslähmung
87; Zustandekommen desselben 85, 86, 87. Blindheit: siehe Amaurose. Blutungen: in den Pons 123; in den Thalamus opticus 125; in den Linsenkern 125; in die Bindehaut bei Hysterischen 129; in die Bindehaut als vasomotorische
Störung 146; bei Supraorbitalneuralgie 187; aus der Nasenhöhle bei Trigeminusaffek-
tion 147; des Zahnfleisches bei Trigeminusaffektion 148, 149. Botnlismus: Versiegen der Tränensekre- tion bei demselben 30.
Bulbärparalyse: 118, 223, 306, 307. Bulbus: Eingesunkensein desselben 254; Schmerzen in demselben 159; vorderer Abschnitt desselben: vasomo-
torisch-tr()|)hisehe Störungen 151; Anästhesie derselben i;}2; Empf indungsqualitätcn desselben 57 ; Reizung desselben 59. Bulbusaffektionen: Zahl der Erkran- kungen bei Herpes zoster ophthal- micus 167. Bulbusbewegungen: horizontale Zuk- kungen nach rechts 133.
C.
Carotis interna: Aneurysma 76, 104, 107, 117, 150, 214, 215, 221; Ruptur im Sinus cavernosus 214.
Carrefour sensitive: 124.
Cavum Meckelii: 36.
Chemosis conjunctivae: bei Trigeminus- läsion 113, 157, 222, 241, 289.
Chiasma: Erkrankungen, luetische 94, 95, 222, 223; Tumor 74, 93.
Cholesteatom: des Trigeminus 117, 224, 296.
Chorda tympani: 8.
Chorioidea: Verlauf der Nerven in der- selben 39.
Corrugator supercilii: Krampf des- selben 21.
D.
Degeneration: aller Augenmuskelnerven 113; des Abduzens 112; der aufsteigenden Trigeminuswurzel 111,
224; des Fazialis, Hypoglossus, Vagus und
Glossopharyngeus 119; des Trigeminus 212, 217; der spinalen Trigeminus- u. Glosso- pharyngeuswurzel 128. Dekubitus: akuter nach Wirbelsäulenver- letzung 142, 276. Diabetes insipidus 93.
Diplobacillus conjunctivalis bei Supra- orbitalneuralgie 82.
310
Alphabetisches Sach-Regi&ter.
Diplopie: 122, 124.
Doppel tseitiges Auftreten des Herpes
zoster ophthalmicus 164. Doppeltseitige: komplette Ophthalmo- plegia interior et exterior 128; Kemwurzelläsion des Trigemimi-i 128; Ptosis 113;
Trigeminuslähmung 1 27 ; Trigeminusneuralgie 118. Doppeltsehen: 122. 124. Druck intraokularer: Herabsetzung bei Herpes zoster ophthalmicus 178; »Steigerung nach Trigeminusreizen 62. 77,
78; Sympathikuswirkung auf denselben 63. Druckpunkte: 84. Dysarthrie: bei Herpes zoster 180.
E.
Einseitige: Anästhesie der Kornea und Konjunktiva 111.
Einseitiges Tränen bei Basedow 137.
Enchondrom: bei Trigeminuserkrankung 223, 296; zwischen Felsenbeinspitze und Hinter- hauptbein 119.
Encephalitis pontis: 123.
Endkörperchen: der Konjunktival- und Kornealnerven 41.
Enophthalmus: 106.
Entzündung: .sympathische 102.
Enukleation: bei sympathischer Neurose 99.
Epiphora ataxique 20.
Episkleritis: bei Herpes zoster ophthal- micus 170.
Epithel Verlust: der Kornea 101, 241; bei Forme fruste des Herpes zoster oph- thalmicus 187.
Erholungsausdehnung des Gesichts- feldes 100, 101.
Ermüdbarkeit: allzuleichte beim Sehen 100.
Erweichung: des Hirnschenkels 112;
als Ur.sache der Keratitis neuroparalytica
286, 287; des Thalamus 112, 123; des Nervus Trigeminus 221.
Erysipel: Verwechslung mit Herpes zoster 160, 186.
E X o p h t h al m u s : 74, 2 1 8, 229, 249, 289, 290 ;
Exophthalmus: bei Basedow 137;
bei Karzinom der Orbita 129;
nach Fortkriechen einer Periostitis der Zähne 90;
pulsierender 85, 289;
nach Thrombose der Fazialvene 211. Exostose: an der Schädelbasis 117;
durchbohrt den Trigeminusstamm 222;
bei Trigeminuslähmung 297.
F.
Faux phlegmon: 141. Fazialis:
Beziehung zum Trigeminus 69;
Degeneration desselben 112.
Einfluß desselben auf die Tränensekretion 7, 9. 16, 27. 29. 136. 137. Fazialislähmung: 108. 112. 122. 136. 137, 149. 219, 222. 223. 224. 227. 228, 240, 241, 242, 243. 244. 287, 288. 289, 290, 291, 306;
bei basalem Tumor 93;
bei Karzinom der Schädelbasis 129;
komplette 7, 28;
doppeltseitige 24;
nach Trauma 240. 241;
bei Gehirnlues 95;
bei Gliom 97;
bei Herpes zoster ophthalmicus 182;
bei Tabes 128;
kongenitale im Verein mit dem Abduzens und Trigeminus 70 und Trigeminus- lähmung ohne Keratitis neuropara- lytica 241. 242, 243;
und Trigeminuslähmung bei Keratitis neuroparalytica 240. 241 ;
Tränen bei deiselben 32;
Weinen bei denselben 32;
einseitiges bei derselben 24;
Versiegen der Tränen bei derselben 24. Fibrillentheorie: 143. Fibrom der Dura: 220;
bsi Trigeminuslähmung 295. Fibrosarkom: mit Trigeminuserkrankung
217. Fissura orbitalis superior: 36:
Kompression des Trigeminus 114. 215;
Erkrankung 214, 248;
Tumor in denselben 94;
Durchgang des Ramus()|)hthalmicus Nervi trigemini 37.
Alphabetisches Sach-Register.
311
J'M uclit bf'wcgungfn des Kopfes In-i Tri-
gi'ininusrt'i/jiiig: M. P'oramon rotundum: 36;
ovale 30. Forme fruste des Her|K's zoster oi)litlial-
mious: 180, 187. Fossa lacrymalis: 1, 2. Furchenkeratitis: 155.
G.
^Ganglienzellen: im Verlaufe des I. Astes
des Trigeniinus 23."). Ganglion cervicale supremum: Duroh-
schneidung desselben 142. ■Ganglion ciliare: 5;
Abnormität der sensiblen Wurzel 4.5;
akzessorisches 44, 45;
Anatomie desselben 43;
doppeltes 44;
Beziehungen zum Nervus oculomotorius
49; Entzündung desselben 111; Klinisches über dasselbe 52; Physiologie desselben 49; Radix brevis 46; Radix longa 43, 44; -Radix sympathica 43; als Reflexzentrum der Pupille 51; spinale Natur desselben 48; sympathische Na'unr desselben 47, 50: Sympathikusfasern in demselben 37. 38.
46; bei Wirbeltieren 45. Ganglion Gasseri: 8, 36, 219, 226; Anatomie desselben 52; Erkrankungen desselben 95, 111, 114, 118. 147, 149, 194, 217, 218. 219. 220, 221 : Neuritis desselben 75; Tumor desselben 74, 75, 79. 133; Exstirpation desselben 27, 60. 61, 02. 137,
220, 230; mit Konjunktivalblutungen 247; Auftreten von Keratitis neuroparalytica
nach Erkrankung desselben 68; bei Herpes zoster ophthalmicus 152. Ganglion geniculi 130. Ganglion oculomotorii: 47. Ganglion oticum: 48. Ganglion sphenopalatinum: 48. Ganglion supramaxillare: 48.
Gangrän: nach Entzündung {)eripherer
Nerven 272. Gangränöser Zoster: 180. Gaumensegel parese: 130, 137. Gehörstürung: HO. Gekreuzte Anästhesie: des Gesichts und
der Extremitäten 122. Geschmackslähmung: an der Zungen- spitze b?i Fazialislähnunig 28;
bei Trigeminuslähmung 291. Gesch \vürsl)ildung: nach Kntziuidung
peri|)herer Nerven 272. Glandulae acinosae subconj uncti-
vales: 2. Glandula lacrymalis: inferior 1;
superior I. Glandula palpebralis: 12. Glanz und Trockenheit der Mund- schleimhaut hin Trigeminusaffektion 118. Glaucoma sympathicum 99;
bei Trigeminusreizen 77, 78. Gliom: des Ganglion Gasseri 117;
bei Trigeminuslähmung 295;
des Pons 103. Glossopharyngeuslähmung: 111. Glossy skin. 72, 141.
v. Graefes Phänomen: bei Basedow 137. Gravidität: vermehrte Tränensekretion 38. Großhirnerkrankung: mit Trigeminus- affektion 302. Gumma: an der Basis cerebri 104;
im Frontallappen 112, 114;
des Ganglion Gasseri 104, 120;
der Orbita 108;
der Ponshälfte 107;
solitäres bei Quintusaffektion 296;
im Trigeminus 118. 12.5. 222, 223;
der mittleren Schädelgrube 109;
am Türkensattel 107.
H.
Haarausfall: Ijei Trophoneurose 99.
Hals.: Bläscheneruption beim Herpes zoster ophthalmicus 159.
Halssympathikus: 7.
Hämorrhagie: in die absteigende Trige- minus wurzel 225; im Pons 109.
Hardersche Drüse: 2.
312
Alphabetisches Sach-Register.
Haut Veränderungen: bei Trigeminus-
affektion 150. Hemianästhesie: 112, 122, 124, 302; gekreuzte s. alternierende 123; des Gesichts 131 ; totale 130. Hemianopsia: temporalis bei basalem
Tumor 93. Hemiatrophia: facialis progressiva 145,146. Hemiparesis dextra: 122. Hemiplegie: 105, 108,- 112, 147. Hereditäre Ataxie: bei Quintusaffektion
305. Herpes corneae febrilis: 152, 156. Herpes corneae neuralgicus: 186;
Periodizität desselben 151. Herpes zoster: der Brust 200;
cervicalis 189. Herpes zoster ophtha! micus: 107, 138, 148, 155, 157; Abadies Theorie 198; mit Abduzenslähmung 180, 181; mit Akkommodationslähmung 179, 181,
184; Ätiologie desselben 203; mit Amaurose 179; mit Augenmuskellähmungen 180; Bedeutung der vasodilatatorlschen Fasern
dabei 200; Beziehung zu den Endverzweigungen der
Arteria ophthalmica 200; Bläschenanzahl bei demselben 184; charakteristische Erscheinungen desselben
271; Verhalten der Konjimktiva bei demselben
169; Verhalten der Kornea bei demselben 170,
171; Dauer desselben 183, 184; Diagnose desselben 186; Differentialdiagnose von Erysipel 160; doppeltseitige Affektion 159; Dysarthrie bei demselben 180; Epidemisches Auftreten 203; Episkleritis bei demselben 170; Exkoriation des Narsenlochs bei dem- selben 207; Fälle mit Sektionsbefund 189, 192; Fazialislähmung bei demselben 182; gangränöser 182, 18(); Geschlechtseinfluß auf das Auftreten des- selben 184;
Herpes zoster ophthalmicus: bei Gicht 204;
hämorrhagischer 186;
Häufigkeit desselben 184;
Hautaffektion bei demselben 196;
Herabsetzung des intraokularen Druck» 178, 179, 254;
mit Hyioopyonkeratitis 178;
bei Hysterie 205;
bei Influenza 203;
bei Intermittens 180;
interstitielle Hornhauttrübungen bei dem- selben 177;
Iridochorioiditis bei demselben 178;
Iridozyklitis bei demselben 178, 186;
Iritis bei demselben 177;
serosa 177;
mit Kerato-Iritis 177;
Keratitis neuroparalytica bei demselbeui 174, 177, 179, 207;
bei Kohlenoxydgasvergiftung 75, 203;
Krankheitsdauer desselben 184;
bei den verschiedenen Lebensaltern 184;.
mit Linsentrübung 178;
mit Lymphdrüsenschwellung 160;
mikroskopischer Befund bei demselben 189, 192, 193, 194, 218, 219;
mit Miosis 179;
motorische (Störungen bei demselben 197, 202;
nach Muschelgift 204;
mit Mydriasis 180;
Nachschübe bei demselben 157;
Netzhautblutungen bei demselben 179;
Netzhauterkrankungen bei demselben 1 79;
Neuritis bei demselben 189, 190;
mit Okulomotoriuslähmung 179, 181;
mit Optikuserkrankung 179, 181;
bei Pachymeningitis 189;
bei Paralyse 194;
infolge von Perineuritis 189;
mit Photophobie 73;
mit Pupillenlähmung 181;
mit Ptosis 179, 180, 181;
Rezidivierung bei demselben 184;
Refraktionserhöhung bei demsi-lk-n 1711;
bei Rheumatismus 203;
Reizerscheinungen am Auge dabei 159;
Schmerzanfällc bei demselben 158;
mit Sympathikuslähmung 105;
bei Syriiigomyelie 205;
bei Tabes 205;
Al|»lial)('tisches Sach- Register,
313
Herpes zo^steI• oplit lial mieiis: hei Tabo- paralyse 20;"); nach Trauma 204; mit Trochlearislähmung 182; vasomotorische fStörungen bei (lemsi'lbcn
73, 197, 198; Verlauf desselben 183; Vertcihmg der Effloreszenzen 157; Wrwechslung mit Keratitis bullosa 18(); Wesen desselben 188; Zahl der Bläschen 184; nach Zahnextraktion 204. Hinterhörner: Blutung und Erweichung
27Ü. Hinterstrang - Degeneration: mit Tri-
geminusaffektion 134. Hirnschenkelaffektion: 302. Hornhaut: Abszeß bei Trigeminusläsion 212; Komplikationen bei Herpes zoster oph-
thalmicus 206; Neuralgie, rezidivierende 84; Trübungen 163; verschiedene Formen mit Substanzverlust
209-213; bei Herpes zoster wie bei den Fällen von Trigeminusläsion ohne Herpes zoster 213; interstitielle bei Herpes zoster 177; Zellen, Zusammenhang der Nerven mit denselben 143. Hutchinsonsches Gesetz bei Herpes zoster
ophthalmicus 167. Hydrocephalus internus 111. Hypästhesie: der Kornea 11.5;
im Trige minusgebiet 115. Hyperämie: der Iris und Bindehaut nach Durchschneiduiig des Trigeminus 253 ; neiu'oparalytische 141. Hyperästhesie: im Trigeminusgebiet 77, 94, 116, 120, 222, 228; bei Keratitis neuroparalytica 248. Hypoglossus: 95, 111; Lähmung 216; bei Lues 95, 289, 306; Ixn Karzinom der .Schädelbasis 129. Hypopyon: bei Herpes cornea febrilis 154;
bei Zoster ophthalmicus 178. Hypotonie: bei Herpes zoster ophthalmicus 179; mit starker Tränensekretion 23. Hysterie: Absonderung blutiger Tränen 31;
Hysterie: mit atypischem Zoster 206; Cefühlslähmung 131; mit Her})es 205; Orbikulariskrampf 21, 22; Schmerz im Augapfel bei derselben 84; vermehrte Tränensekretion 20.
I.
Impressio Trigemini 36.
Infektion: bei Keratitis neuroparalytica
281. Influenza: mit Herpes zoster 203. Intermittens: mit Herpes zoster 180. Internuskontraktur: 106. Intraokularer Druck: Herabsetzung 178, 179, 253, 289; bei Herj^es corneae febrilis 1.55, 1.56; nach Trigeminusreizen 62; Sympathikuswirkung auf denselben 63. Iridochorioiditis: bei Herpes zoster 178, 179; mit sympathischer Neurose 99. Iridozyklitis: bei Herpes zoster 178, 186;
traumatica 101. Iris: Hyperämie bei Trigeminusaffektion 75;
Nerven derselben 40, 41. Iritis: bei Herpes corneae febrilis 1.54, 155; bei Herpes zoster 168, 176, 177, 179; mit Knötchen bei Herpes zoster 177; spätes Airftreten derselben bei Herpes
zoster ophthalmicus 177; Verhältnis zur Keratitis bei Herpes zostei ophthalmicus 177. i s ol i e r t e A n ä s t h e s i e : der Konjunkti va 112;
der Kornea 112, 113. isoliertes Erhaltensein der Sensibilität der Kornea bei totaler Anaesthesia Trigemini 112. isolierte Erkrankung: des Trigeminus 12.5.
K.
Kälteparästhesie: 116. Kammerwasser: Eiweißgehalt bei Durch- schneidung des Trigeminus 253. Karzinom: bei Trigeminuslähminig 295; der Orbita 104;
der Schädelbasis 100, 104, 107, 216, 217, 218;
314
Alphabetisches Sach-Register.
Karzinom: der Schädelbasis mit Keratitis neuroparalytica 208, 209;
der Sella turcica 117;
des Schläfenbeins 221. Kataraktbildung: bei Herpes zoster 178. Kaubeschwerden: bei Trigeminusaffek-
tion 95. Kaumuskellähmung: bei Trigeminus- läsion 104, 108, 116, 119, 147, 149, 215, 217, 219, 221, 223, 228, 230. Keratalgia traumatica: 83. Keratitis bullosa: 186. Keratitis e lagophthalmo: Differen- tialdiagnose von Keratitis neuro- paralytica 264. Keratitis neuroparalytica: 25, 60, 64, 74, 79, 93, 94, 104, 105, 107, 108, 111, 112, 118, 121, 123, 124, 126, 127, 130, 133, 138, 146, 148, 149, 150, 155, 179, 206;
bei basalem Tumor 94;
über die Bezeichnung „Keratitis" 300;
Bläscheneruption dabei 272;
Blendungsgefülil dabei 87;
nach Karzinom der Schädelbasis 208;
kongenitale 70;
Differentialdiagnose von Keratitis e lag- ophthalmo und Keratomalazie 264;
doppeltseitige 150, 267;
endogene und exogene Infektion 281;
nach Exstirpation des Ganglion Gasseri 68, 220;
bei Gehirnsyphilis 95;
als Hornhautabszeß 212;
Form desselben 208, 209;
Krankheiten, welche dieselbe erzeugen 286;
Sitz im Lidspaltenteil 241;
bei Herpes zoster ophthalmicus 174, 179;
mit Hyperästhesie i.Trigeminusgebiet 248;
mit Hypopyon 210, 211;
mit Iritis 209, 212;
die mykotische Theorie derselben 263;
mit Pano])hthalmitis 239;
Rezidiv derselben 283;
die Reiztheorie derselben 270;
bei Schuß Verletzung 210;
bei erhaltener Sensibilität der Kcnnea 248;
sj)ätes Auftreten derselben bei lange be- stehender Kornealanästhesie 250;
Sympathikuseinwirkung bei ihrem Zu- standekommen 257 ;
bei Syphilis 211, 298, 299, 300;
Keratitis neuroparalytica: bei Tabes 285;
dieTränensekretion bei derselben 209,284:
die traumatische Theorie 257;
die trophische Theorie 234;
die trophisch- traumatische Theorie 238;
durch Tumoren 295, 296, 297;
die vasomotorische Theorie 252;
Verlauf derselben 281;
vollständiger Zerfall der Kornea 212;
Zunähen der Lidspalte als Schutz 257;
die xerotische Theorie 261. Keratitis dendritica: 155. Keratitis parenchymatosa: bei Herpes
zoster 166. Keratomalazie: Differentialdiagnose von
Keratitis neuroparalytica 264. Kerngebiet: des Trigeminus erkrankt 226,
227, 228, 229, 230. Kleinhirntumoren: mit Kornealanästhe- sie 292.
Kohlenoxydgasvergiftung: mit Herpes
zoster ophthalmicus 75. Koma: Fehlen des Lidreflexes 134. Kompression: des Trigeminus durch Klein- hirntumor 110; des Hirnschenkels 113. Kongenitale: Bildungsfehler des Trige- minusgebiet 69, 304; Anästhesie im Trigeminusgebiet 132. Konjugierte Abweichung der Bulbi 95. Konjunktiva: Absonderung derselben 6; Anästhesie derselben kongenitale 69; erworbene 75, 94, 133. 135, 214, 225, 226,
228, 302, 303; bei basaler Lues 95;
bei funktionellen Störungen 129, 130; bei Melancholie 131; Blutuing bei Trigeminusläsionl 87, 225, 247 ; Hyperämie bei Herpes zoster ophthalmicus
' 73, 159; bei Reizung der Konjunktiva und Kornea
59, 71; bei Trigeminusaffektionen 75, 223, 226; bei Trigeminusdurchschneidung 253; Reflexe 133;
diagnostische Bedeutung derselben 133; Fehlen bt'i funktionell nervösen Störungen
134: beim Her2)es zoster 165, l(i6; sensible Nerven derselben 41, 58; Sensibilität derselben 57;
Alphabetisches Sach-Register.
315
Koii j u nktiva: 'J'rockfiihcit ln-iiii 'J'yphus
2!t; Vorhalten Uciiii Herpes zoster o])hthal-
micus 169. Konjunktivitis bii 'rri<;eininusaffektionen
22:J, 224. Konzent ri.sche: Clesiclvtsfekleinseliränkung
100. Kopfschwarte: trophische .Störungen bei
Trigeminusaffektion 149. Kornea: Anästhesie derselben 75, 94, 105,
10(), 135, 1<)2, 214. 223. 225, 22(i. 228,
302, 303; bei basak'r Lues 95; bei Basedow 23; kongenitale Anästhesie 69; nach Exstirpatioii des Ganglion Gasseri
67, 68; bei funktionell nervösen «Störungen 129,
130; ohne Entwicklung von Keratitis neuro-
paralytica 249, 250; bei Kleinhirntumoren 292; bei Melancholie 131; bei Ponstumor 93;
Ernährungsverhältnisse derselben im Nor- malzustande 231, 232; Grübchen im Epithel nach Durchschnei- dung des Trigeminus 237; Fremdkörper in derselben 101 ; Nerven derselben 40. 42. 43: Hauptgeflecht 42; Subepit helialgeflecht 42 ; Intraepithelialgef lecht 42 ; Reflexe: kon-sensuelle 133; Wegfall derselben 133; diagnostische Bedeutung derselben 133; Fehlen derselben bei kongenitalenAplasien
71; beim Koma 134;
bei funktionell-nervösen Störungen 134; bei Herpes zoster ophthalmicus 165. 166; bei Trigeminuslähmung 220. Reizung derselben mit Verengerung der
Pupille 60: Richtung des .Saftstroms in derselben 232; .Sensibilität derselben 57; Drucksinn 58; Temperatursinn 58; Ortsinn 58: Erhaltung derselben bei Keratitis neuro-
paralytica 248;
Kornea: Trockenheit derselbrn bei Trige-
minusläsionen 241, 255; Trübungen derselben bei Herpes zoster
177; hA Trigemiiuisläsionen ohne Herpes
zoster 208; ITlkus 106, 111; bei Herpes zoster 187, 188; b.'i Trigeminusläsion ohne Herpes zoster
211; Verhalten derselben bei Herpes zoster 170; Bläschen bildung 17! ; Geschw ürbildung 171, 1 72 : Sensibilitätsstörung 175; verminderte Widerstandsfähigkeit bei
Trigeminusduiehschneidung 238; Wärmeempfindungsvermögen denselben
58, 59. K rampf bewegungen: der Zunge 110.
Lagophthal mus: kongenitaler 70;
bei Fazialislähmung 28, 31;
mit Trigeminuslähmung ohne Auftreten von Keratitis neuro paral^'tica 241, 242, 243. Lepra: Versiegen der Tränen dabei 29. Lepto meningi tis: chronica 245;
spinalis 134;
mit Trigeminusaffektion 134. Leucoma corneae: 116;
nach Keratitis neuroparalytica 210. Levator palpebr. sup. : Krampf durch Trigeminusreizung 81 ;
nach Zahnreizen 81;
siehe auch Ptosis. Lichtempfindung: Herabsetzung 107. Lichtscheu: bei Herpes corneae febrilis 152;
bei Herpes corneae neuralgicus 152;
bei Herpes zoster ophthalmicus 159, 160;
bei Hysterie 130;
bei sympathischer Neurose 99;
vermehrte 101. Lider: Exulzeration derselben bei Trige- minusaffektion 150;
Verhalten bei Herpes zoster ophthalmicus 165. Lidödem: 107. 136. 1.37;
bei Herpes zoster ophthalmicus 165.
316
Alphabetisches Sach-Register.
Lidreflexe: bei angeboreneiAnästhesie 132; beim Koma 132, 133, 134, 135; nach Trigeminusreizung 64.
Lidschluß: unvollständiger durch Ver- kürzung der Lider 32.
Li dspalten teil: Sitz der Hornhautaffek- tion bei Keratitis neuroparalytica 241.
Linsentrübung: bei Herpes zoster ophth. 178.
Lymphdrüsenanschwellung: bei Herpes zoster 160, 161.
M.
Malaria: Keratitis 155. Mas seter: Lähmung 104. Melancholie: mit totaler Anästhesie 131; Keratitis neuroparalytica bei derselben
290; Versiegen der Tränen bei derselben 29, 30. Meningitis: basilaris gummosa 25, 95, 298; als Erzeuger der Keratitis neuroparalytica
286; tuberculosa 293, 294. Migräne: bei rezidiv. Okulomotoriusläh- mung 73. Mikuliczsche Krankheit 30. Miosis: 113, 119, 254, 255;
bei Herpes zoster oishthalmicus 179;
nach Trigeminusdurchschneidung 62.
Multiple Neuritis: Trigeminusneuralgie
dabei 76, 117. Multiple Sklerose: 124, .305 mit Quintvis-
affektion. Multiple Nervenläsion: mit Keratitis neuroparalytica 210; an der Basis cerebri 107, 108, 187. Musculus: levator labii sujx alaeque na^ i 13, 21; obliq. infer. Abszesse in demselben bei
Herpes zoster ophthalmicus 192; orbicularis oculi, Tränen bei Lähmung
desselben 31 ; orbicularis palpebr. Krampf bei Tabes 72; palpebralis sup. et inf. 13; rectus externus. Abszeß in demselben bei
Herpes zoster ophthalmicus 192; rectus inferior 242; rectus super. 242; triangularis menti 14; zygomaticus minor 13.
Myasthenia: paralytica mit Trigeminus-
affektion 307. Mykotische: Theorie bei Entstehung der
Keratitis neuroparalytica 263. Mydriasis: 89, 127, 129, 180, 181, 287. Myxogliom: des Pons 113, 124.
N.
Narbenbildung: bei Herpes zoster 163. Nase: Rötung der Schleimhaut bei Trige-
minusaffektion 147. Nasenkatarrh: bei Trigeminusaffektion
150. Nasenschleimhaut: Herpesbläschen auf
derselben 158. Nasensekretion: gesteigert bei Trige-
minusläsion 75. Nasoziliarast: Bedeutung der Erkrankung desselben bei Herpes zoster ophthal- micus 167. Nebelsehen: 100. Nekrosen: nach Entzündung peripherer
Nerven 272, 273. Nervenendigungen: freie in der Kon-
junktiva und Kornea 41. Nervus: abducens 49;
auricularis magnus 145;
ciliares breves 43;
ciliares longi 38;
Ganglien derselben 38;
Verlauf 39;
frontalis: 4, 37;
bei Herpes zoster erkrankt 157;
inf ratrochlearis : 41;
bei Herpes zoster 157;
lacrymalis: 2, 4, 6, 7. 8, 37. 38;
bei Herpes zoster 157;
laryngeus, Reflex vom Trigeminus 65. 69;
maxillaris inferior 149;
naeociliaris: 4, 37, 38;
bei Herpes zoster 157;
orbitalis 4;
opticus: gummöse Neuritis 95;
bei Herpes zoster kranker Trigem. 179;
petrosus superfic. major. 8, 9;
subcutaneus malae 3, 6, 8. 9;
supraorbitalis: 4, 37;
bei Herpes zoster 157:
supratrochlearis 37, 41, 157;
trochlearis 4;
zygomaticus malae 4.
Al])liahetisches 8ach-Registcr.
317
Nc'tzliaiit: Apopk'xii" Ix'i Herpi-s zoster oi)hthalmiciis 179; : iil)ii()niiale.s Verhalten derselben 101; Erkrankung bei Herpes zoster 179. Keuralgie: des Trigeniinus 71, 72, 222, 224; im T. Aste des Trigeniiniis 148. 150; bei Herpes corneae febrilis 151; bei Herpes zoster ophthalnücns 158; Fälle mit Sektionsbefund 214, 215, 216,
217, 218, 219, 220, 221; des Trigeminus, aus der Tiefe der Nase
ausgehend 117; mit Tertiant\i)us 118. Neuritis: des Trigeminus 129, 145;
des I. Trigeminusastes 74, 107, 149, 193; als Ursache: des Herpes zoster ophthal-
micus 189, 190; der Keratitis neuroparal^-tica 286; multiple mit Trigeminusneuralgie 76; optica: bei Herpes zoster 179, 181; bei Gehirnsj'philis 95; der durch den Sinus cavernosus verlaufen- den Nerven 118. Neuroirri tatorische Anämie: 141. Neurom: bei Trigeminuslähmung 296. Neurontheorie: 143.
Neuroparalytische Hyperämie: 120, 141, 252, 281; Ophthalmie, siehe Keratitis neuropara- lytica. Neurose: spnpathische 100, 101. Neurotomia optico-ciliaris 105, 248. Nieskrampf: bei Trigeminuserkrankung 88. Nystagmus: 110.
0.
Obliteration: des Orbitalraums 113;
des Sinus cavernosus 106. Odem: angioneurotisches 150;
der Lider und Stirn bei Supraorbitalneur-
algie 150; bei Herpes corneae neuralgicus 151; bei peripheren Nervenstörungen 273; bei Supraorbitalneuralgie 187; der Lider bei Herpes zoster ophth. 165; trophopathisches bei Keratitis neurojjara- htica 272; Ohr: trophische Störung bei Trigeminus-
affektion 149. Ohrblutung: bei einer Hysterika 130.
Ok ulo mol ori us: 106.
Okulomotoriuslähmung: 74, 79, 93, 94, 95, 108, 127, 136, 220, 223, 244, 245. 246. 247, 288, 290, 292. 293, 306; bei Anerrysma im Siiuis cavernosus 150; bei basaler Lues 94, 95; durch Gummata 76;
bei Herpes zoste" oplithalmicus J80, 202; rezidivierende mit Migräne 73; bei Tabes 128; durch Tumor 75, 128. Okziput: Bläscheneruption bei Herpes
zoster 159. Olfaktorius: Erweichung desselben 112. Olfaktoriuslähmung: 95, 110, 111, 288, 290; bei ba aler Lues 95. Ophthalmia catarrhalis neurotica 73. Ophthalmoplegie: 74, 78, 105. 107. 222. 243, 245, 254. 289, 290, 306; doppeltseitige 25, 217; exterior 77, 115; exterior et inferior 218; bei Erkrankung der Fissura orbital, sup. 215. Optikus: Atrophie 21, 94, 95, 108, 111, 179. 243; bei zerebraler Lues 94; bei Herpes zoster 179; bei Syphilis 95; durch Tumor 222. Orbiculus ciliaris: Nerven desselben 40. Orbikulariskrampf : 133;
bei Entzündung des vorderen Bulbusab-
schnittes 79, 80; bei einer Hvsterika 1.30.
P.
Pachy meningitis: 74;
mit Trigeminuserkrankung, als L'rsache des Herpes zoster 189. Palpebralpunkt: 85.
PanOphthalmitis: bei Herpes zoster 173; nach Keratitis neuroparah-tica 212, 2.39. Papilla optica: bei Herjjes zoster ophthal- micus 159; weiße Verfärbung 124. Papillitis: 113;
als Reflexneurose bei Herpes zo.ster oph- thalmicus 159.
318
Alphabetisches Sach-Register.
Parästhesie: im Trigeminusgebiet 222. Paralyse: 146, 225, 194 mit Herpes zoster; Versiegen der Tränensekretion bei der- selben 135. Parese sämtlicher Okulomotoriiisäste 106. Patellarreflexe: Fehlen derselben 110. Paukenhöhlenkatarrh: nach Trige-
minusatfektion 150. Pemphigusblasen: 141. Perikorneale: Injektion bei Herpes zoster
ophthalmiciis 159. Perineuritis: nodosa als Ursache von
Herpes zoster 189. Periostitis: der Zähne, Fortkriechen der
Entzündung in die Augenhöhle 90. Phlyktäne: 116.
Photophobie: mit heftigen Schmerzen im gesunden Auge 101 ; bei forme fruste des Herpes zoster oph-
thalmicus 188; bei Supraorbitalneuralgie 188. Photopsien: 100. Plexus caroticus: Ursprungsstelle der
sympathischen Fasern 37. Poliencephalitis sup. : mit Trigeminus-
lähmung 307. Poliomyelitis acuta: 143. Ponsaffektion: 94, 108, 136, 148, 224. Prominenz des Bulbus 112, 113. Prosopalgie: 22.3. Protrusio bulbi: 107. Pseudobulbärparalyse: mit Trigeminus-
affektion 307. Ptosis: 21, 47, 75, 105, 106, 107, 109, 110, 112, 113, 116, 118, 119, 124, 218, 241, 245, 287, 298; bei basaler gummöser Meningitis 94; kongenitale 70;
bei Herpes zoster 179, 180, 181; sympathica 254, 255; und Trigeminuslähmung ohne Keratitis
neuroparalytica 243, 244; und Trigeminuslähmung mit Keratitis
neuroparalytica 245, 246; bei Tumor cerebri 128; nach Zahnreizen 81. Pulsation: des Bulbus 113. Pulsfrequenz: vermehrt bei Trigeminus-
affektion 148. Pulsierender Exophthalmus 114. Pupille: bei Herpes zoster ophthalmicus 176;
Pupille: Miosis nach Trigeminusdurch- schneidung 62;
Sympathikuseinwirkung auf dieselbe 63;
Verengerung derselben bei Reizung der Hornhaut 60;
Verhalten bei Trigeminusläsion 138;
weit und starr 105, 106. Pupillen -Differenz: 110, 112;
Erweiterung, reflektorische 61;
Verengerung bei Trigeminusreiz 138;
krankhaft erweitert 89;
Lähmung bei Herpes zoster 181;
Reaktion, Fehlen derselben 289;
Starre bei basaler Lues 94, 95.
Q.
Quaddeleruption: als vasomotorische Neurose im Trigeminusgebiet 147.
B.
Rachenkatarrh nach Trigeminusaffektion 150.
Ramus lacry mo-palpebralis 4.
Ramus ophthalmicus: N. Trigemini, Erkrankung bei Tumor 93.
Ramus ophthalmicus: Neuritis des- selben 95, 149, 193; bei Aneurysma der Carotis interna 76; Ganglienzellen in seinem Verlaufe 235; Quetschung durch einen Tumor 84.
Reaktionslosigkeit der Pupillen 127.
Rectus externus gelähmt 108; internus gelähmt 108.
Reflexamaurose: 88.
Reflexbahn: sensible für den Blinzelreflex 134.
Reflexe: von der Kornea und Konjunktiva 59, 303.
Refraktionserhöhung: bei Herpes zoster ophthalmicus 179.
Regionäre Anästhesie der Kornea 115.
Reiztheoric: bei Entstehung der Keratitis neuroparalytica 270, 273.
Retinitis: durch vasomotorische Störungen bei Herpes zoster ophthalmicus 159.
Retrobulbäre Neuritis. Schmerz bei der- selben 84.
Alpliabctischcs Sa(h-I?r<.'ist<'r.
319
Rezidiv: bei Keratitis iu'iir()|)ajalytica 283. Kozidivierende: Hornlia\iteiosioiun 83;
Okuloniotoiiiislälniunif^ 120. Rezidi vitMunji: bei Herjies zoster o])litlial-
iiiiciis 184. Rheii mati Sinus: Ix'i Herjies zoster 2<t3;
bei Trigeiiiin\i,'-(rkrankun<!en 126. Rnndzellensarko ni im Stirnhirn 116.
S.
Saftstrom in der Hornhaut 232. Sarkom des Keilbein.s 112;
mit Trigeminiiserkrankunij; 219, 220, 222,
223, 224, 295; im Rons 112, 114; in der Medulla oblon<:ata 112. Schädelbasisfraktur: 136;
mit Keratitis neurojmralytica 286, 287.
288, 289; mit Fazialislähmung 29; mit G'ehörlähniung 29. Schlaflosigkeit: 116. Schluchzen: 4. S c h 1 u c k b e s c h \\ e r d c n : 1 28. Schluckreflex: bei Trigeminusreizung 66. Schmerz: im Auge 85;
in der Gesicht^hälfte 116;
bei Reizung des vorderen Bulbus-
abschnittes 81, 82; bei retrobulbären Xeuritiden 84; bei Herpes zoster ophthalmicus 158. Schmerzlose Exenteratio orbitae bei Tri-
geminusläsion 121. Schmerzpunkte: 84.
Schußverletzung: mit Trigeminusaffek-
tion und Keratitis neuroparalytica 286.
Schweißsekretion: gesteigert bei Tri-
geminusaffektion 1.50. Schwindel: 107. Schwitzen: 254. Sehnervenatrophie: 112, 117. Sehstörungen: bei Trigeminusaffektion 88. Sensibilitätsstörungen: der Konjunk- tiva bei Herpes zoster ophthalmicus 170. Sensibilität: der Kornea bei Keratitis neu- roparalytica erhalten 248; kutane bei Herpes zoster 163; Störungen im Trigeminusgebiet 128.
Sinus cavernosus: Amauro e bei Throm- bose S5; Aneurysma 150, 245; Erkrankung mit Trigeminuslähmung 106,
214, 215; durch Syphilis 74;
durch chronische Entzündung 74, 118; durch Thrombose 244, 254. Sinusthrombose: 107. 112. 118. 244,
254. Skleritis: bei Herpes zoster ophthalmicus
170. Skorbutartige: Veränderungen des Zahn- fleisches bei Trigeminusläsion 149. Solitärtuberkel: 111, 117. Spannungsveränderung: des Bulbus bei
Keratitis neuroparalytica 212. Speichelfluß: vermehrter bei Trigeminu; -
reizung 66. Spinalganglien: als trophische Zentren
143. Spindclzellensarkom: an der Ba: is cerebri 117; mit Trigeminuserkrankiing 217. Sprachstörung: 113. Stammerkrankung: des Trigeminus 222,
223, 224, 225, 226. Staphylokokken: bei Herj^es zoster oph- thalmicus 157. Stauungspapille: 110, 111, 112. Stellwagsches Zeichen: bei Basedow 137. Stichverletzung: des Auges 105;
des Schädels mit Keratitis neuroparaly- tica 286. Streptokokken: bei Herpes zoster oph- thalmicus 157. Supraorbi talgegend: Odem bei Neural- gie 187. Supraorbitalneuralgie: 84, 131,223,225, 228; abhängig vom Diplobacillusconjunctivalis
82; mit Blutung in die Bindehaut 187. Symmetrische Gangrän: 276. Symmetrisches Auftreten: des Herpes
. zoster ophthalmicus 164. Sympathikus: 7, 9, 17;
Antagonist des Trigeminus 63; Beziehung zur Pupille 63; Durchschneidung, gefäßerweiternde Wir- kung 60; als Erreger der Tränensekretion 28;
320
Alphabetisches Sach-Register.
S ympathikiu : Fasern, Lähmung des- selben 253, 256;
Fasern im I. Trigeminusaste 37;
im Schädelinnern, Verlauf desselben 199;
als Sekretionsnerv der Tränen 136, 137;
Läsion 253, 256;
Symptome nach Trigeminusläsion 253, 254, 255;
Lähmung 253, 254, 255, 283, 287;
nach Trarma 185;
bei Herpes zoster ojjhthalmicus 185;
bei Keratitis neuroj^aralytica 257. Sympathischer: Blepharospasmus 110. -Sympathische: Entzündung 98, 102;
Neurose 98, 100, 101;
Reizung 96, 97, 99, 102. Sy mpathisiertes Auge 98. Syphilom des Rons 124. Syphilis: basale gummöse Meningitis 25, 95. 119, 293, 298;
Abduzenslähmung bei derselben 95;
Fazialislähmung 95;
Hypoglossuslähmung 95;
Okulomotoriuslähmung 76, 95;
Olfaktoriuslähmung 95;
Optikv.slähmung 95;
Pupillenstarre 95;
Trigeminusaffektion bei derselben 74, 76, 79, 94, 95, 211, 212, 216, 217, 218, 220, 222, 223, 298;
Trochlearislähmung 95. Syringo myelie: mit Herpes zoster 205;
mit Trigeminusaffektion 306.
T.
Tabes: 128;
mit Blepharospasmus und Trigeminus-
neuralgie 81; mit Konjunktivalinjektion bei Trige-
minusreizen 72; mit Herpes zoster 205; mit Trigeminusaffektionen 128, 225, 226,
.305; mit Keratitis neuroparalytica 285. • Taboparalyse: mit Herpes zoster 205. Taubheit: 112, 127.
T e m p e r a t u r : 1 )iff erenz bei Herpes zoster 164; Erhöhung als vasomotorische Störung des Trigemiiuis 148;
Temperatur: Erniedrigu ng bei Trige- minusaffektion 1.30, 150. Tenonsche Kapsel: 38. Theorien: über das Wesen der Keratitis
neuroparalytica 234. ■ Thrombophlebitis: des Sinus cavernosus 114;
mit Herpes zoster 182. Thrombose: der Basilararterie 124;
der Karotis 109;
des Sinus cavernosus 114, 286. Tic douloureux: 80, 120, 219. Totale Ophthalmoplegie: 113. Tractus opticuserkrankung: 95. 216. Tränen: blutige 31;
im Schlaf 11;
beim Lachen 15;
beim Erbrechen 15;
bei Gähnen 15, 16;
gehinderte Abfuhr dert-elben 31. Tränenableitung: 2, 17. Tränenapparat: Verhalten beim Herpe?
zoster ophthalmicus 165. Tränendrüse: 1;
Anschwellung derselben 23;
Sekretionsnerven derselben 6;
Fazialis als Innervator 27, 29;
Sympathikus als Innervator 28, 29;
Trigeminus als Innervator 28, 29, hl;
symmetrische Erkrankung 30. Tränenfluß: reflektorischer vom Tri- geminus aus 10;
vom Optikus 1 1 ;
bei Syphilis 94;
bei Verlängerung der Plica semilunaris 33. Tränenflüssigkeit: Bestandteile 5;
Menge 5;
Vermehrung durch Jaborandi 6. Tränennasengang: 2. Tränenpunkt: spastische Verengerung
desselben 32, 33. Tränensekret: abnorme Bestandteile 30. Tränensekrctioii: abhängig vom Fa- zialis 136;
vom Symj>athikus 136;
vom Trigeminus 28;
kongenitales Fehlen 24;
paradoxe bei Anästhesie des Bulbus 135;
Reflexzentrum derselben 9, 10, 16;
vermehrte 7, 20, 148;
bei Basedow 22, I.S7;
Alphabetisches Sachregister.
321
Tränensekretion: bei forme fruste des Herpes zoster ophthalmicus 187;
bei Herpes zoster ophthahniciis 159, 167;
bei Herpcs corneae fcbrilis 152;
bei Herpcs corneae ncuralgicns 152;
mit Hypotonie 23;
bei Hysterie 21;
bei Nacht 137;
bei Erkrankungen der Nasensclileim- haut 23;
bei Reizungen des vorderen Bulbusab- schnittes 78;
Versiegen derselben 24, 14i>;
bei Botulismus 30;
bei Keratitis neuroparalytica 284;
bei Lepra 29;
bei Melancholie 29;
aus psychischen und reflektorischen Ur- sachen 25;
bei Trigeminusaffektionen 129, 135;
bei Typhus 29;
bei Vernarbung der Konjunktiva 24;
bei Xerosis conjunctivae 24. Trauma: als Erzeuger der Keratitis neuro- paralytica 286.
bei Herpes zoster 204. Traumatische rezidivierende Homhaut-
neuralgie 84. Traumatische Theorie: bei der Kera- titis neuroparalytica 257. Tri ge minus: als Antagonist des Sympa- thikus 63;
I. Ast, anatomischer Verbreitungsbezirk
36; Endäste desselben 37; Erkrankung 128, 289;
II. Ast, Neuritis 25; Sympathikusfasern in demselben 37; Parästhesien 108;
totale Anästhesie 26; Erkrankung 128;
III. Ast, Erkrankung desselben 75, 88, 182, 183;
Äste, basaler Verlauf der einzelnen 216; Äste, Erkrankung 128, 215, 216, 217, 218,
219; Äste, Ganglion und Stamm gleichzeitig
erkrankt 221; Anaesthesia dolorosa 76; Beziehungen zum Fazialis 69; kongenitale Bildungsfehler 69, 70;
Wilbrand -Saenger, Neurologie des Auges. II
Trigcminus: doppeltseitige Läsion 129, 134, 150;
Durchschneidung mit Hyperämie der Kon- junktiva und Iris 253;
Erweichung desselben 221 ;
Fissura orl^italis erkrankt mit Trigeminus- läsion 214, 215;
Hautveränderung bei Erkrankung des- selben 150;
Hyperästhesie seines Gebiets 77, 222;
isolierte Lälnining desselben 26, 103, 129;
Kerngebiet desselben 55, 56, 230;
Kernwurzelgebieterkrankungen 226, 227, 228, 229, 230;
Lähmung 124;
komplette 102, .303;
kongenitale 70;
doppeltseitige 304;
motorische 136;
beim Tumor 93, 94, 292, 293, 294, 295, 296;
isolierte 26, 129;
bei Karzinom der Schädelbasis 129;
bei Syphilis 74, 94, 95, 298;
doppeltseitige 267;
bei Lagophthalmus ohne Keratitis neuro- paralytica 241, 242, 243;
mit Fazialislähmung und Keratitis neuro- jDaralytica 240, 241 ;
Fälle mit Keratitis neuroparalytica 209 bis 212;
mit Ptosis ohne Keratitis neuroparalytica 243, 244;
und Symptome von Symjjathikuslähmung 253, 254, 255;
mit Ptosis und Keratitis neuroparalytica 245, 246;
bei Fernwirkung durch Tumoren 292;
bei Schädelbasisfraktur 287;
bei Schußverletzungen 290;
bei Stichverletzungen 291;
bei Großhirnerkrankung 302;
bei funktionellen Störungen 304;
kongenitale 304;
bei Tabes 305;
bei Syringomyelie 306;
bei Bulbärparalyse 306, 307;
bei Ophthalmoplegie 306;
bei Myasthenia paralytica 307;
bei Pseudobulbärparalyse 307;
bei Poliencephalitis superior 307;
Bd. I. Abteilung. 21
322
Alphabetisches Sachregister.
Trigeminus: bei Erkrankung des Sinus cavernosus 214, 215; bei basalen Krankheitsherden 215; Lidulzeration bei Läsion desselben 150; Mitbewegung bei Kaubewegungen 69; motorische Fasern desselben 57; Neuralgie 25, 117; bei Tumor 77, 94; Fälle mit Sektionsbefund 73, 74; durch Cholesteatom 77; bei Aneurysma der . Carotis interna 76; bei Exostose der Schädelbasis 76; mit Sekt ionsbef und 75; mit Amblyopie 92; wechselnd mit Anästhesie 119; bei multipler Neuritis 76; vermehrter Tränenfluß 79; Neuritis desselben 76, 145; Pachymeningitis als Erkrankungsursache
74; Parästhesien bei Erkrankung desselben
222; Pupüle-Verhalten bei Läsion desselben
138; Reflexe: bei Reizung des vorderen Bulbus-
abschnittes 59; bei Tränensekretion 10, 28, 29; Schluckreflexe 66; Schmeckreflexe 66; vermehrter SiJeichelfluß 66; Reizung: reflektorischer Lidschluß 64; Atmungsunterbrechung 65; Pupillenverengerung 81; Vermehrung des intraokularen Druckes 62 ; bei organischen Läsionen 71; skorbutartige Veränderungen bei Er- krankung desselben 149; sekretorische Fasern für die Tränendrüse
37; sekundäre Trigeminusbahn 56; Rindenfeld desselben 56; sensible Portion desselben 56; Stammerkrankungen desselben 108, 222,
223, 224, 225; Anatomie des Stammes und der Äste
desselben 33; trophische Fasern in demselben 67; Störungen 138; Trophoneurose 145: Vasokonstriktoren in demselben 62; vasodilatatorische Fasern desselben 28.
59, 62;
Trigeminus: vasomotorische Störungen 147, 148; Wurzel: trophische 239; Atrophie 149;
absteigende Blutung in dieselbe 146; aufsteigende Wurzel 36, 55; motorische Wurzel 55; absteigende 55; zerebrale 55; spinale 56;
Degeneration derselben 224; Blutung um das Wurzelgebiet 225; sensible 36. Trochlearisjähmung: 93, 95, 106, 128, 223, 245, 287, 288; bei Herpes zoster ophthalmicus 182; bei Aneurysma im Sinus cavernosus 150; bei Syphilis 95. Trophische: Fasern im Trigeminus 57, 67, 234; Nerven als Ursache des Zoster 201; Störungen, Wesen derselben im all- gemeinen 138; am Ohre 149; Theorie der Keratitis neuroparalytica
234; Wurzel des Trigeminus 229. Trophisch - traumatische Theorie: der
Keratitis neuroparalytica 238. Trophisch - vasomotorische Störungen
im Trigeminusgebiet 145. Trophoneurose; im Trigeminusgebiet 145; mit Haarausfall 99; mit Verfärbung der Zilien 99. Trophopathisches Ödem bei Keratitis
neuroparalytica 272. Trübung: der Kornea bei Trigeminusläsion 108; im Glaskörper 105. Tubenkatarrh: nach Trigeminusaf f ektion
150. Tuberkel: mit Trigeminuslähmung 111,
123, 127, 217, 222, 286, 296.
Tumor: Erkrankung des Trigeminus durch
denselben 210, 216, 217, 218. 219, 220,
221, 222, 223, 224;
Fernwirkung mit Quintuslähnuing 292;
mit Keratitis neuroparalytica 292, 295,
296, 297; an der Basis mit Quintusaffektion 75, 94,
129, 212; in der Fissura orbitalis 215;
Alpliabetisclies Saoliregister.
323
Tunior: am Ganglion Gasseri 74, 104. l.'}3;
(k-s Koilbeins 118, 128;
dos Kleinhirns 111;
der mittleren Sclicädelgrube 104;
des Pons 108, 111, 114, 148;
beider Seldui.;el 127. Typhus: Trockenheit der Konjiinkt Iva bei demselben 29.
u.
Ulcus corneae 123;
bei Herpes corneae febrilis l,'i4;
bei Tumor des Keilbeins 128. Ulcus serpens: 116. Ulzeration der Lider 107. Unbeweglichkeit: des Bulbus 107, 112;
der divergierenden Augen 113;
der Pupille 116. Unterbrechung der Trigeminusleitung im Sinus cavernosus 108.
V.
Vaguslähmung: 111.
Vasokonstriktoren im Trigeminus 62. Vasodilatatoren: Nervenfasern im Tri- geminus 62, 73; Lähmung derselben 253. Vasomotoren: 141, 142. vasomotorisch-trophische Störungen im
Trigeminusgebiet 71, 145. vasomotorische Theorie der Keratitis
neuroparalytica 252. vasomotorisch-traumatische Theorie 256. Vena ophthalmica superior: Thrombo- phlebitis derselben 193. Verdickung des III. Trigeminusastes 117. Verlust des Geruchs und Geschmacks 117, 127; der Kopfhaare 100. Verminderung: der zentralen Sehschärfe
100. Versiegen der Tränen: 24; bei Fazialislähnumg 24; bei Trigeminuslähmung 26. Vertro«knungstheorie: bei Entstehung der Keratitis neuroparalytica 261.
V o r d e r (»r B u 1 b u s a b s c h n i 1 1 : Affektionen desselben 101; Pvoizzustände bei Trigeminusläsion 71; vasomotorische Störungen in demselben 71. Voidcrc Ka nnnei-: Rolle derselben bei der Erweichung der Hornhaut 232.
w.
Wange: Abflachung derselben bei Trige- miiuislähmung 249; Anästhesie derselben 108. Weinen: einseitiges 7;
bei Fazialislähmung 24, 29; nach psychischen Affekten 11. Widerstandsfähigkeit: verminderte des Kornealgewebes bezüglich der Kera- titis neuroparalytica 238. Wurzelgebiet: des Trigeminus erkrankt 225, 226, 227, 228, 229, 230.
X.
Xerose: Bazillen bei Herpes zoster oph- thalmicus 157; der Bindehaut, Mangel der Tränensekre- tion 24.
Xerosis der Hornhaut 255.
xerotische Theorie bei Entstehung der Keratitis neuroparalytica 261.
Z.
Zähne: Lockerung derselben 111. Zahnextraktion: Herpes danach 204. Zahnfleisch: Anästhesie bei Trigemmus- affektion 224; Blutungen als vai-omotorihche Störung bei
Trigemmusaffektion 148; Erkrankung bei Trigeminusaffektion 149; Lockerung bei Trigeminusaffektion 111, 225, 291. Zahn leiden: mit Akkommodationsbe- schränkung 69; Augenmuskelkrämjife dabei 72, 73;
21*
324
Alphabetisches Sachregister.
Zahnleiden: mit Exophthalmus 90; Levatorkrampf bei demselben 8 1 ; Ptosis nach demselben 81.
Zahnreize: mit Sehstörung 88, 89;
mit Steigerung des intraokularen Drucks 78.
Zahnschmelz: Schwund desselben bei Trigeminusläsion 149.
Zentrale Kornealtrübung: mit An- ästhesie 115.
Zervikalganglion: 'Bedeutung für das Auftreten von Keratitis neuropara- lytica 2ö2.
Ziliarkörper: Nerven derselben 41.
Ziliarmuskel: Spasmus desselben 100.
Ziliarnerven: kurze 37, 38, 40;
Ziliarnerven: Verlauf nach vorn 39;
Ganglien derselben 38;
verschiedene Fasern derselben 57;
sensible 57;
vasomotorische 57. Ziliarnerventheorie: bezüglich der sym- pathischen Ophthalmie 97, 102. Zilien Verfärbung: bei sympathischer Neu- rose 99. Zoster: epidemicus 203;
gangraenosus 202;
traumaticus 140. Zuckungen im Fazialis HO. Zunge: Lähmung 118;
Atrophie der Hälfte 110. Zyste: im Temporo-sphenoidallappen 113.
|
Date Due |
|||
|
Demco 293-5 |
' |
RE^6
r
11