This is a digital copy of a book that was preserved for générations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project to make the world's books discoverable online.

It bas survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject to copyright or whose légal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that 's often difficult to discover.

Marks, notations and other marginalia présent in the original volume will appear in this file - a reminder of this book' s long journey from the publisher to a library and finally to y ou.

Usage guidelines

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we hâve taken steps to prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying.

We also ask that y ou:

+ Make non-commercial use of the files We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use thèse files for Personal, non-commercial purposes.

+ Refrain from automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine translation, optical character récognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the use of public domain materials for thèse purposes and may be able to help.

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each file is essential for informing people about this project and helping them find additional materials through Google Book Search. Please do not remove it.

+ Keep it légal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is légal. Do not assume that just because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other countries. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can't offer guidance on whether any spécifie use of any spécifie book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe.

About Google Book Search

Google's mission is to organize the world's information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full text of this book on the web

at http : //books . google . com/|

Annales des maladies de Foreille, du larynx du nez et ,,,

gitized by

Google

0 L

X

Digitized ^y VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC

ANNALE S

DIS MALADIB8

DE L'OREILLE, DU LARYNX

DO NEZ El DO PIARTNX

Digitized by

Googk-

■ '^ H IW

SAINT-AftlAND (cHER). IMPRIMERIE BUSSIÈRE

Digitized by VjOOQIC

DES MAT.AnTBS

DE L'OREILLE, DU LARYNX

DU NEZ ET DU PHARYNX

Directeurs .

M. LERMOYEZ

MédMÎn dM bôpiUax d* Pari*

dMf da Mrriee d'oto-rhino-laryngologi*

de

rbôfiUl Saint-Aotmne

P. 8EBILEAU

Frole«««nr «grégd à la Facallé de Médecine

Cbirargien dee hApiUox de Paria

Chef da eerriee d'oto-rhino-Iarjngolegie

de rbùpiUi Lariboifièie

E. LOMBARD

Oto-rhino-laiTVgologiete de* H6piUas de Parie

Secrétaires de la rédcuition : H. BOURGEOIS , H. CABOCHE

Olo-rbiiKHlarTDgoIogiete des HôpiUu de Paris

Aneien ialeme dea hôpiUiyt de Paria

Aneiea asaiaUnl da aervleft d'oto-rUno-

laryngologie de Tbôpital Lariboiaièrc

Ui ANNALES DES MALADIES DE L'OREILLE ET DU LARYNX paraisient tous les mois et forment chaque année un Tolame in-8*.

Abonnement»: France, t# francs; Union Postale, SS francs. — Chacun des volumes des années 1875 à 1905 est vendu séparément IS francs, moins )e8 années 1886, 1891, 1892 qui ne se vendent qu'avec la collection complète.

Il existe encore quelques collections complètes de ces 31 années au prix de 4€ft francs.

En retranchant les années 1886, 1891, 1892, le prix est de

^^ francs.

» il

Lmn publioations pèriodiquM mlnsl qua las communioa- tlons «•■tlnées à 1» Rédadlon dolTant étv adressées à M. le Dr s. LOMBARD, 49, rue de Rome, VIII% ParU.

Tout ee qui oonoerne Pedministratlon doit être adressé à MM. MASSOlf et C^ 120, boulOTard Saint-Germain, Paris

TOME XXZII — 1006

DBUXliMS PAETIB

PARIS

MASSON & C", ÉDITEURS

LIBRAïaSS DS l'aCADÉMII DB MÉDkUlM' 120, BOULKVAaO SAIMT-OKRMAIN, YI.

1906

Digitized by VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC

Tome XXXII. — 11» 7. — Juillet 1906.

ANNALES

DES MALADIES DE

L'OREILLE, DU LARYNX

DU NEZ ET DU PHARYNX

MÉMOIRES ORIGINAUX

GOMME DE LA BIFURCATION DES BRONCHES

CONSIDÉRATIONS SUR LA VALEUR DLIGNOSTIQUE

DE LA TOUX DE COMPRESSION DANS LES TUMEURS

D\] MÉDIASTIN

Par J. GABEL, médecin de rHôtel-Diea de Lyon.

L'observation que je rapporte ici est un cas assez rare de lésion syphilitique de la bifurcation des bronches. Elle est re- marquable par la manière dont j*ai été mis sur la voie du dia- gnostic, comme on peut en juger d*après Thistoire suivante :

Le 16 février dernier, je reçois à ma consultation une jeune femme de 30 ans environ, habitant une petite commune du dé- partement de l'Ain. Elle m'est recommandée par mon excellent confrère, le D*" Perrln de Saint-Claude, qu'elle avait consulté ré- cemment.

Cette malade ne me donne que des renseifiînements très vagues sur son élat. Elle me dit qu'elle a de la pharyngite et qu'elle tousse depuis quelque temps.

En présence de données aussi peu précises, je fais an examen

ANNALBS DBS MALADMS DB l'oBBILLB BT DU LABYNX. i

2!^^l?i4 Digitizedby Google _

2

J. 6AREL

méthodique du nez et de la gorge. Suivant mon habitude, je commence par la rhinoscopie postérieure. Quel n*est pas mon élonnement, quand je trouve sur le bord supérieur du pavillon lubaire gauche une ulcération anfraclueuse, elliptique et taillée à révidoir. Je n*hésite pas une seconde, j*en fais une lésion syphi- litique tertiaire. Je dois dire en passant que la malade n'a pas éprouvé le moindre symptôme du côté de l'oreille. Cette décou- verte imprévue devient pour moi le fil conducteur qui va me per- mettre d'établir un diagnostic complet d'un intérêt exceptionnel.

La voix n*est pas altérée et l'examen du larynx me montre des cordes vocales superbes absolument normales au point de vue de l'aspect et de la fonction. Rien dans le nez, ni du côté du pharynx.

L'examen de la gorge terminé, je veux passer à l'auscultation des poumons. La malade s'est à peine levée qu'elle prend une quinte de toux violente, spasmodique, à timbre caverneux, ana- logue à la toux de chien. Cette toux réalise le type le plus caracté risé de ce que j'ai décrit, il y a quatre ans, sous le nom de toux de compression. — Comme cette toux est pour moi le signe certain d'une compressioff ou d'une sténose de la trachée ou des bronches, je m'empresse d'examiner à nouveau le larynx ou plutôt la trachée par la méthode de Killian, la malade étant debout, la tôte penchée en avant. Ce procédé, on le sait, nous permet d'inspecter la trachée dans toute sa longueur. Je vois alors que la trachée est libre, mais dans le fond, au niveau de la bifurcation, au lieu de voiries deux orifices bronchiques et l'éperon qui les sépare, j'aperçois un gon- flement ou mieux une saillie lisse et rouge qui gène la libre intro- duction de l'air dans les bronches. La bronche droite est plus spé- cialement masquée en grande partie par cette tuméfaction.

L'idée de lésion syphilitique prend de plus en plus corps dans mon esprit. Je n'ai plus d'autre désir que de vérifier par les ana- neslhiques si mon diagnostic est juste afin d'instituer aussitôt un traitement curatif rapide.

La toux si curieuse de compression est de date récente chez ma malade, elle l'a pour la première fois de sa vie. Cette toux a même beaucoup augmenté depuis quinze jours, et elle s'accompagne d'un point douloureux à la base du poumon droit. La malade est très oppressée au moindre effort et rejette après la toux quelques mucosités.

A l'examen des poumons, pas de matité, à peine une légère douleur à la percussion au niveau de la bronche droite. A l'aus- cultation, quelques sibilances à droite, mais seulement dans les

Digitized by VjOOQIC

GOMME DE LA BIFURCATION DES BHOKCHES .1

fortes inspirations. A la radioscopie, je ne trouve aucune ombre anormale.

Je n'ai plus dès lors qu*à diriger mon interrogatoire en vue d'obfenfr des renseignements sur les antécédents. Le mari, pris à par(, me déclare qu'il n'a jamais eu la syphilis, mais il ajoute qu'il est le second mari de la malade. Sa femme avait toujours eu une bonne santé dans sa jeunesse ; à 2*2 ans, elle épousa en pre- mière noce un homme qui avait 12 ans de plus qu'elle. An bout de dix-huit mois de mariage, cet homme fut atteint de paralysie gé- nérale, àToccasion de la mort de sa mère. Il mourut après un in- ternement de vingt-six mois dans un asile.

L-x malade se souvient que, deux ou trois mois après son premier mariage, elle eut pendant un mois des boutons aux grandes lèvres. Pendant son veuvage elle se plaignit de migraines intenses jour et nuit, tille eut encore des boutons sur les membres inférieurs et 8ur le cuir chevelu. Le D' Perrin, consulté à cette époque, songea à des lésions syphilitiques. Elle se remaria à 28 ans et eut un en- fant bien portant, sans fausse couche antérieure.

En présence de ces renseignements et des symptômes constatés à rtieurc actuelle, je prescris un traitement spécifique. Comme la respiration est passablement gênée, je n'ose débuter, suivant mon habitude, par l'iodure de potassium. Je conseille au D*" Perrin de lui faire chaque jour, pendant dix jours, une injection d'Enésol. Les injections sont pratiquées du 10 au 28 février.

Je revois la malade le 2 mars. A partir de la sixième injection les nuits n'ont plus été troublées par la toux. L'appétit qui avait disparu s'est assez rapidement rétabli. La respiration est meilleure. Les quintes de toux qui éclataient deux ou trois fois par nuit et étaient suivies de vomissements, ont pour ainsi dire cessé dès la deuxième piqûre. L*oppression n'a bien cédé que vers la deuxième injection. Ainsi» le 28 février, elle a fait, à son grand étonnement, une course urgente et pressée sans oppression et sans quinte de toux. £lle monte maintenant les étages sans fatigue.

A l'examen, je constate que rulcéralion de la trompe gauche est moins large et moins profonde. Il existe, entre la trompe et la paroi postérieure du pharynx, une petite synéchie qui était mas- quée par le gonflement lors du premier examen. Du côté de la bifurcation, la tuméfaction vue primitivement est moins pro- noncée, bien qu il soit difficile encore de bien voir rorifice de la bronche droite. La toux de compression est moins spasmodique, moins suffocante, elle est néanmoins assez belle pour que je puisse l'enregistrer avec succès sur le phonographe. A l'auscultation, je

Digitized by

Google^

4 J. GAREL

perçois quelques raies sonores à droite dans les grandes inspira- lions. La respiration esl d'ailleurs un peu rude de ce côlé dans loule la hauteur.

Maintenant que le premier danger a disparu, je conseille de prendre chaque jour une dose de 4 grammes d'iodure de potassium et de 2 centigrammes d*exlrait de belladone. La malade commence ce nouveau traitement le 10 mars, elle n*avail pris aucun remède depuis la série des injections mercurielles.

Je revois la malade le 26 mars. L'iodure a été fort bien toléré, et dès le troisième jour la douleur Ihoracique droite disparaissait commepar enchantement. Depuis une dizaine de jours, il n'y a plus la moindre oppression. L'état général est excellent. La toux conserve encore un peu les caractères de la toux de compression, mais ce timbre spécial ne s'entend plus invariablement dans toutes les quintes. L'ulcération du pavillon lubaire est cicatrisée, il ne reste plus qu'une petite bride cicatricielle. Du côté de la trachée la proéminence de la bifurcation me paraît bien diminuée, ce qui d'ailleurs s'accorde avec la disparition notable des symp- tômes. Aux poumons, moins de rudesse à droite. Il n'y a plus de quintes violentes et plus de vomissements. Je conseille de conti- nuer quelques temps encore l'iodure à la même dose. La malade me déclare spontanément que l'iodure a causé un changement plus rapide et une amélioration plus importante que les injections mercurielles.

Dans une letCre datée du 26 avril, la malade m'annonce qu'elle va toujours bien. La toux, dit-elle, esl moins hurlante et diminue progressivement. Les nuits sont très calmes. Elle demande si el!e peut diminuer la dose d'iodure de potassium.

Le grand intérêt de cette observation réside dans la façon

dont le diagnostic a été posé. C'est, en effet, par une trouvaille

dès le début de mon examen, que j'ai pu acquérir une notion

étiologique certaine. La constatation de la gomme ulcérée du

pavillon tubaire, gomme qui ne donnait lieu à aucun trouble

onnel, m'a permis de penser d'emblée que j'étais en pré-

d'une malade sous le coup de lésions tertiaires. Puis

le j'ai entendu tousser la malade, j'ai reconnu la toux

téristique de compression bronchique. Cette toux m'a

engagé à pousser mon examen au delà du larynx et m'a

écouvrir la lésion la plus importante localisée au niveau

bifurcation des bronches.

Digitized by VjOOQIC

GOMME DE LA BIFURCATION DES BRONCHES 5

Cette lésion que j*ai considérée comme une infiltration gom- mcnse n'était pas ouverte. On pourrait donc se demander s'il s'agissait ici d'une gomme proprement dite de la bifurcation ou bien d'une infiltration spécifique du groupe ganglionnaire situé au-dessous de la bifurcation. Cela importe peu dans l'es- pèce, car le traitement ayant été institué avant la production de l'ulcération, on ne peut dire si la saillie pathologique appartenait en propre à la bifurcation ou si elle résultait d'un refoulement par une masse ganglionnaire, comme il a été ob- servé dans certains cas. Toutefois, comme la toux de compres- sion a diminué de fréquence et d'intensité par le traitement spécifique, et que les rares quintes qui persistent conservent encore le timbre tubo-creux atténué de la toux de compres- sion, on peut en conclure que les lésions devaient être plutôt pariétales et qu'elles se propageaient dans la bronche droite. Là elles ont dû, par rétraction cicatricielle, entraîner un cer- tain degré de sténose. Ce rétrécissement permanent possible n'aurait pu être la conséquence d'un gonflement ganglion- naire de voisinage qui, certainement aurait disparu, sous l'in- fluence du traitement.

Je traitais cette malade depuis quelques jours, lorsque je reçus le n** 1 du Monatschrifl fur Ohrenheilkunde, du 28 fé- vrier 1906. A la première page de ce journal était encartée, hors texte, une planche indiquant une lésion syphilitique ter- tiaire bourgeonnante de la bilurcation des bronches. Il s'agis- sait d*un cas observé et traité par H. V. Schrôtter. Cet auteur avait diagnostiqué la lésion par la trachéoscopie directe au moyen d'un tube de 10 millimètres de diamètre. La lésion obstruait les deux bronches, la gauche surtout. Il enleva même une parcelle pour l'examen microscopique. Le traitement mixte donna un excellent résultat. En moins d'un mois le malade était presque guéri et il ne restait plus que quelques déformations cicatricielles inévitables au niveau de la bifur-* cation. Ce cas démontre que l'endoscopie permet actuellement de préciser exactement la cause d'une difficulté respiratoire et d'orienter le traitement dans sa voie véritable et certaine.

Pour ma part, je pense que l'endoscopie au moyen des tubes rachéo-bronchoscoplques est même le plus souvent inutile.

Digitized by VjOOQIC

6 J. GAREL

puisque, avec le simple miroir, en suivant les anciennes indi- cations de Killian, on peut inspecter la bifurcation des bronches dans la grande majorité des cas. L'examen avec les tubes ne devient nécessaire que si Ton veut pousser plus loin Tinvesti- gation du côté des bronches, ou si Ton veut enlever une par- celle de la production pathologique en vue d'un examen au microscope.

Je tenais à rapporter ce cas si intéressant qui est tombé sous mes yeux quinze jours seulement après que je venais de porter un diagnostic semblable.

II. V. Schrôtter cite encore un cas de Now^otny concernant un malade de la clinique de Pieniazek, dans lequel on appliqua la trachéobronchoscopie directe pour dilater une formation ci- catricielle de la bifurcation. Un cas semblable avec rétrécisse- ment de la bronche droite a été mentionné par P. Reinhard en 1905 [Monalssch, f, Ohren.)

On ne saurait trop insister sur la nécessité d*un diagnostic précoce de ces lésions, car abandonnées à elles-mêmes, elles évoluent en donnant naissance à des cicatrices rétractiles ca- pables de compromettre la vie des malades. Le traitement spé- cifique appliqué de bonne heure permet d'éviter la formation de ces graves sténoses de l'appareil respiratoire.

Les lésions syphilitiques ne sont point les seules à déter- miner des sténoses des voies respiratoires. De nombreuses lé- sions peuvent aboutir au même résultat. Nous citerons chez Tadulte, les anévrysraes, le cancer de l'œsophage, les goitres volumineux ou plongeants, le cancer du hile du poumon, etc. Chez l'enfant c'est Tadénopathie trachéo-bronchique que Von rencontre le plus souvent.

Nous sommes actuellement richement pourvus de procédés pour diagnostiquer ces diverses lésions. Outre les recherches cliniques ordinaires, nous avons la trachéoscopie au simple miroir, puis la nouvelle méthode de trachéo-bronchoscopie. Ajoutons à cela la radioscopie qui ne sera pas moins utile pour fixer un diagnostic incertain. Citons enfin la laryngoscopie vulgaire qui indiquera les paralysies unilatérales, plus rare- ment bilatiTales du larynx.

A ces différents signes je tiens h ajouter, comme occupant un

Digitized by VjOOQIC

GOMME DE LA BIFURCATION DES BRONCHES 7

rang de premier ordre, la toux de compression sur laquelle j'ai déjà appelé Tattention en 1902 à la Société médicale des Ilôpilau^ç de Lyon. La même année, un de mes distingués élèves, le D' Varay, en a fait une étude très complète dans sa thèse inaugurale, ayant pour titre : Toux de compression {toux aboyante) sifne de rétrécissement trachéal ou bron- chique.

Cette toux a une importance considérable pour le diagnostic de toutes les affections du médiastinetpour certaines affections du cou. Elle est pour ainsi dire inconnue en dehors delà région lyonnaise. Dernièrement, je lisais un fort intéressant mémoire de Pieniazek, ayant pour titre : « diagnostic des tumeurs du cou et du médiastin d'après Texamen laryngoscopique » {Bévue hebd. de Laryng,, 31 mars 1906). Comme le titre l'indique. Fauteur insiste particulièrement sur la valeur diagnostique do la paralysie du larynx. Il passe en revue les troubles prove- nant de l'altération des parois du tube laryn go-trachéal, puis les troubles fonctionnels dus à la compression des récurrents. Enfin, il aborde les troubles de compression des parois qu'il diagnostique par la déviation du larynx, de la trachée et par les paralysies des cordes vocales. Nulle part, il n'est fait la moindre allusion à cette toux spéciale qui, pour moi, a une valeur bien plus importante que la paralysie récurrentielle.

D'abord la paralysie du récurrent n'est pas un signe exclusif de compression cervicale ou intrathoracique. Elle peut être due à une lésion nerveuse centrale, corticale ou intra céré- brale, bulbo-protubérantielle, etc. Elle peut ôtre aussi de na- ture rhumatismale ou d'origine infectieuse ou toxique. Elle no limite donc point le diagnostic sur un territoire déterminé. Tandis que la toux de compression est un signe exclusivement lié à une lésion cervico-thoracique. Elle permet de faire le dia- gnostic d'une affection médiastinale sans le secours de la para- lysie du récurrent. Si la paralysie coexiste, c'est encore la toux de compression qui permet d'affirmer que le récurrent ne peut être touché que dans la région cervico-thoracique. La para- lysie, dans ce cas, n'est qu'un appoint complémentaire con- firmant la compression et rien de plus.

Je ne veux pas détrôner en quelque sorte la paralysie du

Digitized by VjOOQIC

8 J. GAREL

récurrent et amoindrir sa valeur au point de vue du diagnos- tic. En effet, s*il y a des compressions de Tarbre respiratoire qui ne compriment pas le récurrent, il y a, par contre, des paralysies du récurrent d*origine thoracique sans compression des voies aériennes. Dans ces deux hypothèses, chacun des deux symptômes garde sa valeur propre 4out entière. Tout dépend en somme des régions englobées par Taffection médias- tinale. C'est là une simple question géographique à élucider d'après les données anatomiques. On peut, de la sorte, par l'as- sociation ou la dissociation de la paralysie du récurrent et de la toux de compression, établir un diagnostic de localisation régionale plus précis.

En résumé, dans les affections du médiastin il peut se pré- sen ter trois cas différents :

1** Toux de compression seule, — Cette toux provient des profondeur» dn médiastin. La compression porte sur la trachée ou sur les bronches. Le plus souvent ici elle est la conséquence d'une lésion sténosante intrabronchique ou intra trachéale pou- vant remonter jusqu'à la région sous-glottique. Toutes les lé- sions syphilitiques rentrent dans cette catégorie, témoin le cas qui fait l'objet de cette communication. L'année dernière, j'ai pu grâce à cette toux découvrir un enchondrome sous-glot- tique.

Mais la toux de compression est également un signe de sté- nose par compression externe des conduits trachéo-bronchiques, comme on le voit dans les goitres plongeants. Souvent elle a été le seul signe qui m'ait conduit à la recherche et à la décou- verte d'une ectasie de l'aorte.

2° Toux de compression avec paralysie uni ou bilatérale du larynx, — Dans ces cas qui peuvent comprendre toutes les lésions ou tumeurs du cou et du médiastin, les deux signes apportent chacun un concours égal au diagnostic, en donnant des notions plus exactes sur le siège et sur l'importance de la lésion.

3° Paralysie de Vun ou des deux récurrents sans toux de compression, — Ici le diagnostic est plus difficile, car l'ab- sence de toux de compression laisse le champ ouvert à toutes les hypothèses que l'on est en droit d'émettre à propos d'une

Digitized by VjOOQIC

GOMME DE LA BIFURCATION DES BRONCHES 9

paralysie d'un récurrent. A moins de signes révélateurs très spéciaux, il faut envisager toutes les lésions qui peuvent en- glolier le nerf depuis ses origines corticales jusqu'à son extré- mité inférieure. Combien la toux de compression, si elle exis- tait, rendrait la localisation plus facile !

J'en ai dit assez, je crois, pour affirmer la haute valeur du signe que j'ai décrit, pour démontrer que cette toux, à elle seule, permet de rétrécir le cercle des recherches dans un rayon absolument limité. Elle est appelée à prendre une place considérable dans le diagnostic des tumeurs du cou et du mé- diastin.

Ce signe m'a rendu de nombreux services dans ces dernières années. Dès que je le constate, mon siège est fait et j'examine mon malade dans un sens très précis. Je contrôle le diagnostic par la radioscopie. S'il existe une tumeur médiastinale, l'écran nous l'indique souvent ; mais si la radioscopie est négative, on complète l'examen par l'exploration interne des ^ies respira- toires suivant la méthode nouvelle de trachéo-bronchoscopie.

Je n'ai pas l'intention de faire ici une étude détaillée de la toux de compression. Je renvoie pour cela à la thèse très do- cumentée de Varay {loc, cit.) qui s'appuie non seulement sur la clinique, mais aussi sur la clinique contrôlée par l'autopsie.

En somme, on peut dire que loux aboyante = compression ou sténose de Tarbre aérien,lAii\squ*enii}nd'On par toux aboyante? Dans ma première note sur ce sujet, je disais que lorsqu'on par- court les observations éparses dans la science touchant les adé- nopathies et les tumeurs du médiastin, on se rend vite compte de la confusion qui règne dans l'esprit de tous les auteurs. De- puis, la toux coqueluchoïde de Guéneau de Mussy et de Baréty, jusqu'à la toux férine, rauque, sonore, ce ne sont qu'adjectifs sans nombre qui témoignent d'un défaut total de précision. D'ailleurs, dans tous les cas où l'on parle d'une toux spéciale, on n'y attache aucune importance particulière ; on n'a vu là qu'un symptôme banal qui vient s'ajouter à d'autres. Le plus souvent on semble la confondre avec la toux coqueluchoïde si différente d'ailleurs.

Il serait bien difficile de définir la toux de compression c'est une toux creuse à retentissement spécial. Je recommande

Digitized by VjOOQIC

10 J. OAREL

à ceux qui veulent se former Toreille à son timbre spécial, de faire tousser un malade atteint de goitre plongeant. C'est une toux tellement caractéristique que Ton ne peut l'oublier quand on Ta entendue une seule fois.

Pour mieux fixer Tattention de mes collègues, j'ai enregistré sur le phonographe la toux de quatre malades observés récem- ment. En premier lieu celle de ma malade atteinte de gomme de la bifurcation. Viennent ensuite un cancer du corps thy- roïde, un goitre plongeant et un anévryame de l'aorte. En 1902, lors de ma première publication, j'avais procédé de la même manière, convaincu que cela valait mieux que toutes les descriptions imaginables.

Digitized by VjOOQIC

II

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE A PNEUMOCOQUE, D'ORIGINE OTIQUE

Par Franoit FUBET (Paris),

Sî j'en juge par le nombre reslreinl d'observations quî ont été publiées, la méningite cérébro-spinale d'origine otique se- rait une affection relativement peu fréquente. C'est pourquoi j'ai pensé qu'on ne lirait pas sans intérêt l'observation sui- vante, relative à un cas de ce genre :

Le 9 mars dernier, venait à ma consiiltation, adressé par mon ami, le D'^ LemouU, le jeune Gaslon M..., âgé |de 16 ans, qui se plaignait de ressentir depuis six jours, dans roreille droite, des douleurs assez vives, accompagnées d'un peu de surdité.

Cet état présentait ce caractère un peu particulier d'être sur- venu sans raison apparente, en pleine santé, sans avoir été pré- cédé de grippe, ni d*angine, nidc la moindre attaque de coryza. Je note, et ceci a une certaine importance, que ce Jeune homme a l'habitude inexpliquée, la manie, pourrait-on dire, de répéter plusieurs fois par jours l'épreuve de Valsalva.

C'est un grand garçon, d'aspect assez robuste et dont l'histoire pathologique est sans intérêt. Actuellement, à part sa douleur d'oreille, qui va jusqu'à le priver d'une partie de son sommeil, son élal général est satisfaisant.

A l'examen, le nez cl le pharynx paraissent normaux. Le tym- pan droit est très rouge et manifesicinent bombe. L'apophyse, et toute la région péri-auriculaire, sont absolument indolenles. Séance lenante, je fais une large paracenlùse, après anesihésie avec le mélange de Bonnin. II n'y a pas de pus colleclé cl je relire seulement un peu de sérosilé sanguinolenlc.

I.n cas mr» parut si siniplc que je me con|cn(ai de prescrire des

ANVxr.B-» I»I5 M4I.ADIÎS PK I.'ORHII I.K i T DU I.AI^V.NX, t XXXII, II*» 7, 1^0(5.

Digitized by

Cooalp ^

12 FRANQS FURET

pansements à la glycérine phéniquée, et que je renvoyai le malade au D"" Lemoull, en le priant de me prévenir s'il survenait quel- qu'accroc dans le cours du traitement.

Le 21 mars, c'est-à-dire 12 jours après, le malade revient de nouveau à ma consultation, se plaignant encore de douleurs pas- sagères, et de l'abondance de l'écoulement. Je constate en efîet que le conduit est rempli de pus. Après nettoyage, j'aperçois le tympan toujours rouge, mais la perforation est demeurée large- ment suffisante, et il n'y a en somme aucun signe de rétention. L'apophyse reste normale. Mon malade est gai ; son état général me parait entièrement satisfaisant.

Je ne le revis que le 26, quelques heures avant sa mort.

Voici, d*après les renseignements que j'ai pu recueillir, ce qui s'était passé dans l'intervalle : dès le soir même du 9i, le jeune M... se plaignit de maux de tête, de nausées et de malaise; et il semble bien que, dès ce jour là, il y eut un accès de fièvre. Cet état persista durant quatre jours, sans que l'entourage s'en préoc- cupât sérieusement. Il faut dire d'ailleurs que, malgré la céphalée, ^'inappétence et le trouble de l'état général, le malade continuait à se lever et à s'occuper, sans sortir de l'appartement, de diffé- rents objets. Brusquement, le 25 dans la soirée, la situation s'ag- grave : céphalée intense d'abord, puis vomissements alimentaires et malaise général. Le malade se couche, la nuit est mauvaise : insomnie, agitation, délire, nouveaux vomissements. Le lende- main matin, à H heures, devant l'aggravation des symptômes, la famille se décide enfin à prévenir le D'Lemoult.qui m'avise à son tour. Nous nous rencontrons près du malade à 5 heures. La ma- ladie avait fait de nouveaux progrès. Nous sommes frappés de suite par l'aspect misérable du patient, son faciès amaigri, tiré, grisâtre et déjà marqué par la mort. Il est couché en chien de fusil, somnolent, les mains sans cesse agitées de tremblements, poussant par instants de petits cris plaintifs. Sa respiration a le rythme de Cheyne-Stockes. Sur notre appel, il nous reconnaît, mais il paraît ne pouvoir fixer son attention au delà de quelques secondes et reprend tout aussitôt un état semi-comateux. Il se plaint de mal de tête très violent, de douleurs dans tous les membres. Nous l'examinons avec difficulté, tout changement de position provoquant de nouvelles douleurs. Le pouls est extrême- ment rapide, au-dessus de 140. La température rectale dépasse 40®. Les pupilles sont égales et réagissent bien à la lumière, mais il y a de la photophobie. Le signe de Kernig est très marqué ainsi que la raideur de la nuque. Il y a en même temps de la

Digitized by VjOOQIC

MÉNINGITE céRÉBRO-SPINALE A PNEUMOCOQUE d'oRIGINE OTIQUE 13

paralysie des sphincters, les draps ont élé mouillés depuis le ma- tin à plusieurs reprises. Du côté de l'oreille, aucune modiQcalion ne s'est produite. L'écoulement est toujours abondant et le tympan ne bombe pas. Le conduit est large, et la région apophysaire est absolument normale et insensible.

Malgré ces signes de non-rétention, je m'efforce d'élargir au couteau ma première paracentèse. Dès ce moment d'ailleurs, notre opinion au D^ Lemoult et à moi-même était que nous nous trou- vions en face d'un cas de méningite cérébro-spinale, à générali- sation extrêmement rapide, et que l'état du malade ne compor- tait aucune intervention chirurgicale du côté de Toreiile, ni du côté du crâne. Nous convenons toutefois de pratiquer le soir nuime une ponction lombaire.

Le soir, à 9 heures, je fis la rachicentèse et tirai environ de 15 à 20 centimètres cubes d'un liquide franchement trouble. L'état du malade ne s'était pas modifié, et l'avis du D'' Luc, que nous avions prié de se joindre à nous, fut entièrement conforme au nôtre. La possibilité d'un recours chirurgical fut nettement écartée. On résolut seulement de tenter des injections intra-vei- ueuses du collargol. Nous devions, dans ce but, nous rencontrer le lendemain matin avec le D*" Netter, mais dans la nuit le malade succombait.

Le liquide de la ponction examiné par Netter,renfermait unique- ment des pneumocoques.

Il est évidemment regrettable que Texamcn bactériologi([«i(3 du pus de la caisse n'ait pas été fait. Nous pensons cependant qu'il est raisonnable d'admettre qu'il contenait du pneumoco- que et que l'otite a été le point de départ de la méningite. On sait, depuis les travaux de Netter (*) que l'otite à pneumo- coques peut exister à l'état isolé primitif, sans être ment précédée ni accompagnée de pneumonie. Oi d'après Frankel et d'après Netter, que le pneum se rencontrer dans la bouche et le pharynx, en del pneumonie.

(1) Nbttkb. — La méningite due au pneumocoque {Arci méd,, 1887).

Nbttbr. — Recherches bactériologiques sur les otites m€ (Annales des mal, de l'oreille^ 1888).

Digitized by VjOOQIC

14 FRÀNaS FURET

Dès lors, on peut s'expliquer comment notre malade, habitué du Valsnlva, a pu infecter une oreille sans inflammation préa- lable du naso-pbarynx. De l'oreille, le pneumocoque a gagné la cavité crânienne par une des nombreuses voies qui lui étaient offertes, et cela sans aucun signe de rétention du côté de la caisse, sans propagation àTapophyse mastoYde, sans que rien en un mot pût faire soupçonner une complication quel- conque.

Il est remarquable en effet, que l'otite fut, au moins en ap- parence, une otite banale et d'intensité plutôt médiocre puis- qu'elle ne s'accompagnait d'aucun retentissement mastoïdien, ni, durant les premiers jours, d'aucun trouble de l'état général. C est un fait, déjà bien rais en lumière, que la complication méningée n'est nullement en rapport avec le plus ou moins de gravité de l'otite.

Netter (*) rapporte à ce sujet une observation de Leyden, dans laquelle il s'agit d'une femme de 56 ana, qui succomba à une méningite pneumococcique, consécutive à une otite dou' ble. Or, cette otite était déjà guérie au moment où la ménin- gite fit une apparition, ainsi que l'autopsie de la malade- le démontra.

Dans l'observation de Lubet-Barbon(*), l'otite fut également très peu importante. Il en est de même dans la plupart des c€ls.

Un autre point intéressant dans le cas qui nous occupe est la rapidité avec laquelle l'affection a évolué vers la terminai- son fatale. Dès que les grands symptômes de la méningite se sont manifestés: céphalée, vomissements, raideur de la nuque, signe de Kernig, etc..., l'état du malade est apparu déses- péré, et 36 heures plus tard, la mort survenait. Dans les ob- servations que nous connaissons, celle de Netter, Lubet-Bar- bon, Lermoyez ('), Vaquez (*), Royet (^), etc., la maladie n'eut pas cette marche foudroyante.

(1) NiTTER. — Ann. des mal. de Voreilie, 1888, p. 524. (*) Lïïbbt-Babboit. — Arch^ de laryng., 1900, p. 336. (■'*) Lebmotez. — Soc. méd. des hôpitaux^ l*"" février 1901. (*) Vaquez. — Soc, méd, des hôpitaux, 8 mare 1901. (') UoYiT.— Th, de Paris, 1905.

Digitized by VjOOQIC

la

LA PARALYSIE DU MOTEUR OCULAIRE EXTERNE AU COURS DES OTITES

Par TER80N (TonlouM) et A. TBR80N (Paris).

Il est toujours impressionnant, au cours d*une otite puru- lente, de voir survenir, surtout chez un enfant, une diplopie persistante, accompagnée de tous les signes de Timpotence d'un muscle de Toeil. Parents et médecin se sentent hantés par la crainte d'une terminaison mortelle, soit par méningite, soit par thrombo-phlébite des sinus veineux intra-crAniens.

Cependant, la paralysie oculo-motrice n'est pas toujours un signe précurseur de ces graves complications. Tantôt isolée, tantôt môme accompagnée de névrite optique, elle guérit le plus souvent, comme en témoignent les observations suivantes.

OBSERVATION ï. — (Tbrson, de Toulouse). — M^*« L..., \2 ans, grande et fortement consliluée pour son âge, est amenée, le 5 mars 1905, à ]a consultation du D' Terson à Toulouse.

Elle était atteinte d'une olorrhée du côté droit et d'une diplopie dont les caractères, joints à la constatation de rimpaissunce com- plète du muscle droit externe, démontraient l'existence d'une pa- ralysie du nerf moteur oculaire externe du côté droit.

Les antécédents personnels étaient les suivants : il existe de l'ozène traité dès l'enfance par des irrigations nasales qui l'ont notablement atténué. La conformation du nez, du palais, des in- cisives, du visage lui-même et du front, ne présente aucun des caractères hérédo-syphilitiques. On ne trouve non plus aucun an- técédent ou concomitant pouvant faire penser à la tuberculose. Le père nie la syphilis : la mère est morte à 30 ans d'un diabète com- pliqué d'albuminurie.

Le D*" Oulié (de Toulouse) donnait ses soiqs, pour la deuxième

ANNALBS DBS UALADIBS DB l'oRBILLB BT DU LARYNX, t. XXXn, D^ 7, 1906.

Digitized by VjOOQIC

16 TERSON ET A. TERSON

fois, à 15 mois d'intervalle, à celte jeune fille pour une otite du côté droit, suivie de perforation du tympan. Il avait constaté, lors de la première atteinte d*otite, une paralysie faciale du même côté qui dura 6 semaines. Au début de la nouvelle poussée d*otite, il se produisit une intense mastoïdite droite aiguë, avec gonfle- ment de la région, rejet du pavillon en avant, température élevée (39®), céphalées et mauvais état général.

Au moment où une intervention allait s'imposer, ces symp- tômes s'amendèrent avec Tapparition, au vingtième jour, d*une otorrhée. Le D' Escat (de Toulouse), consulté surTétat de roreillc, ne trouve rien d'inquiétant : le tympan était bien cicatrisé. C'est alors qu'un degré notable de strabisme convergent et de diplopie apparut et que la malade fut conduite à l'examen ophtalmolo- gique. La paralysie du moteur oculaire externe droit était totale, avec tous ses caractères classiques.

L'acuité visuelle de cet œil était normale, après correction d'un faible astigmatisme, et l'examen ophtalmoscopique ne 'montra ni névrite optique, ni stigmates spéciaux, ni choroîdite ancienne ou récente. Nous conseillâmes, néanmoins, un traitement hydrargy- rique (une friction à 4 grammes et de l'iodure 2 grammes par jour). Peu à peu une amélioration très nette se montra : l'otite guérit lentement en même temps que la paralysie rétrocédait elle-même.

Deux mois après le début de la paralysie, la diplopie ne so produisait que dans la partie tout à fait externe du champ du regard. Des séances régulières d'électrisation furent faites : la guérison était complète trois mois après l'apparition de la di- plopie.

Actuellement, la molilité de l'œil droit est normale : il y a par fois une très légère tendance à un faible strabisme convergent, si la malade ne porte pas ses verres cylindriques.

La guérison de l'otite reste complète et la santé générale excel- lente.

OBS. u. — (A. Terson). — Le jeune R..., âgé de 7 ans, est en- voyé, le 6 juillet 1903, au D"" A. Tei'son (de Paris) par le D' M. Sou- pault, médecin des hôpitaux. 11 est atteint depuis trois semaines, h gauche, d'une otite moyenne purulente, d'origine grippale, ayant entraîné en quatre jours une perforation du tympan.

Depuis huit jours, il voit les objets doubles, l'œil gaucho est en strabisme convergent accentué et l'impotence fonctionnelle du muscle droit externe est totale. Diplopie homonyme surtout mar- quée dans le champ latéral externe.

Digitized by VjOOQIC

KxtlALYSIE DÛ MOTEt'R OCULAIRK EXTEnNE AU COUItS DES OTITES lî

La paralysie a duré à peu près autant que lolile elle-môme, un peu plus de deux mois ; elle a ensuite guéri totalement lorsque Técoulement purulent a été taii depuis une dizaine de jours. Lo petit malade n'a pris pendant tout ce temps que du siiop iodo- tannique du codex. Le tympan s'est entièrement cicatrisé, comme le D*" Boula}' Ta constalé. Il n'y a eu à aucun moment de symp- tômes mastoïdiens.

L'enfant n'a pas d'ozène : ses dents, Son nez, son visn^'o, sont normaux. L'acuité visuelle est normale : il n'y a et il n'y a eu au- cune trace de lésion du fond de l'œil : aucun stigmate hérédo- syphilitique : et cependant le père, autrefois atteint de syphilis, est devenu, il y a un an» paralytique général. La mère se porte bien : il n'y a eu aucun autre enfant, aucun avortement.^

Ces constatations nous ont engagé à faire une incursion bibliographique, qui, d'ailleurs nous a permis de retrouver plusieurs faits analogues. Nous rliminons, bien entendu, les cas qui feraient partie de la symptomatologîe d'une méningite ou d*une thrombo-phlébite intra-crAniennes déclarées, oii la paralysie oculo- motrice ne serait qu'un simple épiphénomène.

Gervais signale (*) deux observations prises dans le service de Tillaux où, au cours de complications mastoïdiennes, il y eut du môme côté que l'otite, du strabisme interne avec di- plopie : dans les deux cas, Tillaux pense à « une irritation des nerfs de la dure-mère ». Dans le premier cas. les phénomènes oculaires disparaissent dès le lendemain de la trépanation : dans le second, après l'incision d'un abcès sous-périostique, le strabisme et la diplopie disparaissent peu à peu, en quelques jours.

Sutphen rapporte {^) un cas de carie du rocher consécutive à une otite datant d'une quinzaine d'années : il y eut finale- ment, peu de temps avant la mort, une paralysie totale de la sixième paire du môme côté et une névrite optique bilatérale. Il y avait une thrombose du sinus latéral droit. Ce cas diffère sensiblement des nôtres et des suivants.

(«) GEUVAI8. — Des abcès mastoïilicua lié^* aux affections de l'oreille. Th. de Paris, 1879.

(2) SCTPUBS. — ZelUchrift fiir Ohrenheilk., XUI, 1884.

ANNALES DES MALADIES DR l'oRBILLE ET DU LARYNX. — XXXII.

Digitized by

Google^

18 TERSON ET A. TERSON

Boerne Bettmann a public'» (*) une observation de paralysie de roculo-moteur externe du môme côté qu'une otite moyenne suppurée et qui guérissent Tune et l'autre.

Keller (*) a vu apparaître chez un enfant de 7 ans, conva- lescent de la rougeole, une otite moyenne suppurée du côté gauche, avec névrite optique bilaU'Tale et paralysie du moteur oculaire externe gauche.

Styx (^) a égalenient observé chez un jeune homme une otite moyenne compliquée, du même côté, d'une névrite optique et d'une paralysie du droit externe.

Schubert (*) a observé un abcès du cerveau à la suite d'une otite qui engendra une paralysie du moteur oculaire externe du môme côté et une monoplégie brachiale du côté opposé, avec mort du malade.

La paralysie de la sixième paire fut ici le premier symptôme d'un abcès cérébral.

Notre confrère Sôderlindh nous signale un mémoire très récent de Forsel les (d'IIelsingfors), contenant, outre une obser- vation personnelle, des faits dus à Spira, Habermann, Goris, Gradenigo, d'Apostolo, Citelli, Brieger. Valude en a vu égale- ment un cas (Soc, franc, d'ophl,, 1906.)

Y a-t-il eu d'abord une simple coïncidence de l'otite et de la paralysie ?

Ceci ne parait pas devoir être mis en discussion. Dans nos cas comme dans les observations antérieures, la paralysie du moteur oculaire externe siégeait toujours du môme côté que l'otite. Il faut remarquer que la névrite optique a été souvent aussi unilatérale et du môme côté. C'est pendant l'évolution de l'otite qu'apparaît et disparaît parallèlement la complica- tion oculaire. Enfin on a exceptionnellement noté la paralysie du moteur oculaire commun et celle du pathétique, tandis qu'on a vu nombre de faits concernant la paralysie oti tique du moteur oculaire externe. C'est qu'après la classique para-

(') BoEH5K BBTTjfAJîN. — Jouvnal of tkc american Assoc, janvier 1887.

(-) KiLLBR. — Monalsohrift fur OhrenîieUk,, 1888.

(») Styx. — Zcitschrift fur Ohrcnhcilk,, 18^9.

(*) SciitiBBBr. -* Monatschrift fiir Ohrenheilk,^ 1904.

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU MOTEUR OCULAIRE EXTERNE AU COURS DES OTITES 19

lysie faciale otitique, bien expliquée par les rapports du facial et de la caisse du tympan, la paralysie de la sixième paire doit logiquement être plus fréquente que les autres, vu ses rapports anatomiques avec Toreille plus intimes que ceux des autres nerfs moteurs oculaires. Ces rapports, nous les étudie- rons longuement plus loin.

Nous ne croyons pas non plus à une éiiologie non olilique. On pourrait se demander si la syphilis héréditaire, la tubercu- lose ou toute autre diathèse ou infection générale ou de voisi- nage (ozène), n*ont pas pu atteindre le nerf en même temps que l'oreille. Si ces causes ont agi, c'est par l'intermédiaire de l'otite (à l'éclosion de laquelle elles n'ont peut-être pas été étrangères) qu'elles ont touché le nerf. C'est l'otite qui a été le foyer d'où est née la paralysie. La symptomatologie, l'évolu- tion clinique, l'étude des observations antérieures, l'unilatéra- lité en font foi.

Nous devons examiner maintenant par quel mécanisme lotite a engendré la paralysie du moteur oculaire externe et nous devons envisager le problème d'un trouble réflexe ou d'une lésion véritablement infectieuse.

Si l'on envisage l'hypothèse d'une lésion réflexe^ il est bon de rappfeler les voies que le réflexe peut suivre :

1^ Au niveau des noyaux centraux « les deux noyaux, in- terne et de Deiters (du nerf auditif), sont en relation avec celui de la sixième paire. Comme conséquence de ces 'con- nexions nucléaires, nous voyons que le nerf auditif se met en rapport avec le nerf de la sixième paire. De plus, il y a asso- ciation fonctionnelle entre celui-ci et les centres oculo- moteurs de la quatrième et de la troisième paire, ce qui établit une re- lation directe entre le système auditif et l'appareil moteur oculaire. C'est de la sorte qu'on peut expliquer tous les réflexes oculo-moteurs observés dans les troubles auriculaires (*) (Lau- rens). Ces relations si nettes de la sixième^paire et de l'auditif sont, à notre avis, très importantes comme réflexe d'attention ou même de défense, tout bruit anormal agissant do suite sur

(1) Laureks. — Relations entre les maladies de roreillo et celles de IVil. Th de Paris, 1897.

Digitized by VjOOQIC

20 fËRSOH ET A. TEtlSOfî

la sixième paire, pour provoquer Tabduclion de Toeil el faire regarder du côté du bruit qui a attiré l'attention.

Spear (*) a aussi particulièrement insisté sur ces relations du moteur externe et de Tauditif.

2® A la périphérie, le moteur oculaire externe s'anastomose ou s'accole.

a) Avec des filets du plexus sympathique qui viennent du plexus carotidien. Ceci, quoique sans importance au point de vue réflexe, a, au contraire, une certaine importance comme transmission possible do Tinfoction, ainsi que nous le verrons à la fin de ce travail.

h) Avec V ophtalmique, branche du trijumeau. Ces anasto- moses lui assurent, en plus dos fibres motrices, des fibres sen- sitivcs et vaso-motrices. De plus, certains auteurs ont décrit une anastomose avec la troisième paire.

Les voies réflexes sont donc dos plus intéressantes et ex- pliquent les très nombreux troubles oculaires réflexes observés au cours de maladies de loreille, de manœuvres ou d'ojM'ra- tions sur Toreille. Les cas de blépliarospasme, de nystagmus, de celle origine sont très connus. H est de plus très remar- quable de noter des cas de strabisme interne ou externe, à différencier des paralysies, et qui ne sont que des allitudos vicieuses par contracture du moteur oculaire commun ou du moteur oculaire externe. Verdos, Lucae, Urbantscliitscb, Spear, ont cité des cas de ce genre, qui apparaissent et dispa- raissent brusquement.

Quoi qu'il en soit, il nous semble improbable que les cas de paralysie vraie de la sixième paire, signalés par quelques au- teurs et par nous, soient de naluro réflexe. Os paralysies, d'assez longue durée, survenant quelques jours après le début

,1.. i>,.*:i^ j: -ssant peu à |>eu avec elle, ne survenant ni

bs une action mécanique ou traumaliquo, c une origine infectieuse qu'avec une cause ite optique, éridemmcnt non réflexe, les a iTipagnécs et il est très logique de penser que

al Ncivs, iSyZ.

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU MOTEUR ÛCUtAIRf: KXTEHNB AU COURS DES OTITES 21

nées de la même source, ces doux complications aient la môme pathogénie.

Dans rhypolhèse d'une lésion infeclieuse^ plusieurs modes de retentissement sur le nerf sont à discuter. D\ibord une action tout à fait directe du pus n'est pas possible, vu les dis- tances qui séparent la sixième paire de Toreille moyenne. Il n'en est pas de même en ce qui concerne le no.rî facial, dont la paralysie au cours des otites est banale et facile à com- prendre, puisqu'il nVst séparé que par une mince paroi osseuse, souvent déhiscente, de la caisse du tympan. Sans parler des paralysies faciales et oculo-motrices par diphtérie de l'oreille (Schwarlate), dont l'interprétation est variable avec les cas, la paralysie de la sixième paire par infection immédiate ne pourrait s'admettre qu'en cas de carie tuberculeuse ou autre nécrose du rocher à la pointe duquel le nerf adhère intime- ment, ce qui explique si bien la paralysie fiéquente et isolée de la sixième paire dans les traumatismes du cnVne, paralysie que nous observons encore de temps à autre et dont les au- topsies de Jacobi, Panas et Nélaton ont établi la pathogénie. Il y a en eiTet des cas d'abcès du cerveau au cours des otites et de nécroses du rocher, où la sixième paire peut finir par être directement atteinte.

La propagation de l'infection à la sixième paire par une anastomose nerveuse, vu les relations de la sixième paire avec les filets de l'auditif, semble très peu probable. Mais il est très possible, comme nous le verrons tout à l'heure, que les accole- ments des filets sympathiques, qui accompagnent la carotide, la sixième paire et tous les vaisseaux qui nourrissent le nerf, la paroi vasculaire et la caisse du tympan, puissent aider, de même que les plexus veineux qï lymphatiques communicants, à la propagation do l'infection de la caisse du tympan à la sixième paire, en suivant le canal carotidien.

L'hypothèse d'un point de méningite localisé sur le trajet inlra méningien de la sixième paire, ou d'un minuscule abcès h ce niveau, est affaiblie par l'absence de signes généraux mé- ningitiques et ne pourrait être admise que par exclusion. Il on est de même de la suivante (*). Sans aucune transmission mé-

{^) Encyclopédie franc, d'opht., tome IV, p. 95, Paris, 1904.

Digitized by VjOOQIC

22 TERSON ET A. TERSOX

diate. on pourrait penser (E. Berger) à V imprégnation du nerf par des toxines émanées du foyer otitique. C*est Tétiologie générale de bien des névrites aboutissant à des paralysies par infection ou intoxication, celle-ci parfois d'origine micro- bienne. C'est Tétiologie non seulement de bien des paralysies oculo-motrices, mais encore de la plupart des névrites optiques, de bien des paralysies faciales qui seraient souvent d'origine buccale ou dentaire (Raymond, Rodier), de nombreuses para- lysies des autres nerfs moteurs du corps. A côté de Tinfection du nerf par un petit foyer microbien intra-nerveux, il peut y avoir en effet une fixation des toxines dans le nerf ou encore des lésions de névrite nécrosique localisée et parfois à distance, comme celles que Pitres et Vaillard ont réalisées en injectant des substances chimiques très irritantes au voisinage des gros troncs nerveux des membres.

Mais il nous semble qu'à côté des métastases pures, il y a lieu d'invoquer, avec Styx, une disposition spéciale en ce qui concerne les rapports de la sixième paire avec la caisse du tympan.

Pourquoi l'infection, au lieu de se diffuser, atteint-elle plus spécialement le nerf moteur oculaire externe ? Ici nous devons faire intervenir un facteur nouveau, et que nous croyons fort important, c'est le rapport de la sixième paire avec la caro- tide et le canal carotidien.

On sait, d'une part, que de tous les nerfs oculo-moteurs qu'héberge le sinus caverneux ou sa paroi, le moteur externe est le seul qui soit inclus dans la cavité du sinus et soit accolé à la carotide. Les rapports anatomiques peuvent varier légère- ment ; mais le nerf chemine quand même côte à côte avec la carotide et adhère ordinairement à sa gaine. Entre autres do- cuments sur ce point, nous recommandons l'examen des six figures du traité d'anatomie de Testut (*) montrant les di- verses variétés de situation respective de la carotide et de la sixième paire, juxtaposés dans le sinus.

Ceci posé, examinons les rapports du canal carotidien avec la caisse du tympan. Ces rapports varient également un peu

(*) TfeBTOT. — Traité cTanatomie (névrologie, art. sixième paire),

Digitized by VjOOQIC

PARALYSne DU MOTEUR OCULAIRE EXTERNE AU COURS DBS OTITES 23

avec les sujets, mais il est établi que dans bien des cas, la paroi du canal carotidion e^^i papy racée ^ mince, transparente, qu'elle a (comme ct»Ia se voit si souvent au niveau du nerf optique dans la paroi du sinus sphénoïdal) des déhiscences spontanées, des pertes de substance et des solutions de conti- nuité, qui mettent directement en contact la paroi du canal et la muqueuse de la caisse du tympan. Koerner (*) et plu- sieurs anatomistes ont très justement insisté là-dessus.

Il nous reste à nous demander si des anastomoses, en plus des facteurs précédents, n'assurent même pas une transmission par propagation, un trait d'union, de la caisse jusqu'à la sixième paire. Ces anastomoses existent. Il y a d'une part des filets nerveux sympathiques, d'autre part, des anastomoses veineuses et lymphatiques par les canaux carotico-tympa^ niques.

€ L'artère carotide n'est pas directement appliquée contre la paroi du conduit osseux qu'elle traverse. Elle en est séparée par des cavités veineuses (Rektorzik, Rudinger), qui commu- niquent en haut avec le sinus caverneux et dans lesquelles viennent se jeter quelques veinules issues de la muqueuse lympanique, disposition anatomîque nouvelle qui augmente encore les dangers des lésions inflammatoires ulcéreuses de la caisse du tympan. On conçoit, en effet, qu'elles puissent, grâce à ces connexions vasculaires avoir pour conséquence une phlé- bite des sinus » (Testut). Les autopsies de Meicr ont prouvé la continuité de la thrombose de ces veines et de celle du sinus caverneux. Les lymphatiques suivent un trajet analogue.

On voit donc que l'infection pouvait se propager de proche en proche par un trajet anatomique parfaitement établi de l'otite à la sixième paire.

Von Trôltsch, Gruber, Styx, Kôrner, et surtout E. Meier («) ont les premiers fait valoir, indiqué la possibilité et donné parfois la preuve nécropsique de l'infection intra-crànienne d'origine otitique par l'intermédiaire du canal carotidien et des organes divers qui le réunissent à la caisse du tympan :

(•) K<BRiiEB. — Zeitschrift fur Ohrenheilk., 1892.

(2) E. Muer. — Archiv, fur Ohrenheilk., XXXVIII. 1895.

Digitized by VjOOQIC

24 TBRSON ET A. TEUSON

plusieurs autopsies oii le canal earolidien était rempli de pus. Grulx^r, Meier ont démontré le bien fondé de cette opinion, qui mérite d'être plus connue et dont on devra tenir le plus grand compte dans les autopsies, alors que sous ce rapport plusieurs (Sutphen, Schubert) manquent de précision. Nous attironn de plus Tattention sur ce fait que la sixième paire a éUS le plus souvent le premier organe intra-crànien attaqué.

Entre toutes les hypothèses pathogéniques auxquelles les observations de ce travail peuvent donner naissance, celle d'une infection d'origine otilique transmise à la sixième paire par l'intermédiaire du canal earolidien, de la paroi caroti- dienne et de ses nombreuses anastomoses, est la plus plau- sible. La nature même de la lésion (névrite parenchymateuse, embolie microbienne, petit thrombus, etc.), ne pourrait être démontrée que par Tautopsie, très délicate et très minutieuse. Une thrombose minime peu grave pourrait d'ailleurs, tout en gênant la circulation et en pouvant être pour quelque chose dans la stase et l'infection de la papille du nerf optique, com- primer la sixième paire tout en l'infectant.

D'ailleurs, il s'agit peut-être de cas minimes lorsque les lé- sions sont curables, tandis que l'infection peut, sans s'arrêter h ces degrés faibles et moyens, en arriver dans les cas les plus graves à la thrombo-plébite totale du sinus caverneux.

Enfin les rapports spéciaux de l'otite et de la sixième paire par le canal earolidien expliqueraient pourquoi, au cours des otites, on voit plus souvent la paralysie de la sixième paire que celles, très rarement observées, de la troisième paire (Green- field. Schwartze, Ilicks) et de la quatrième paire (Moos),

Quoiqu'il en soit de la pathogénie oii on ne peut se ratta- cher qu'à une hypothèse offrant le maximum de probabilité, notre étude nous conduit aux conclusions suivantes :

i" Une paralysie du moteur oculaire externe apparaît par- fois du même côté qu'une otite moyenne suppurée, seule ou aecompagnéiî de névrite optique.

2** Dans plusieurs cas, cette complication n'a pas eu de ter- minaison grave ni pour la vie ni pour la vue du sujet atteint et a complètement guéri.

3° Il est des plut probablet qu*il i'aglt d'un trouble non ré-

Digitized by CjOOQIC

PAÏIAI.YSIK DV MOTFXIl OCLI.AIIIK EXTERNE AT COI RS DES OTITF-S 25

flexe, mais infectieux, et que les anastomoses veineuses, lym- phatiques, conjonctives, qui relient la sixième paire à Toreille moyenne par Tintermédiaire de la carotide et du canal caroli- dien, jonent un rôle qui explique la fréquence relative de celle complication : fréquence plus grande, peut-être, qu'elle ne le parait : complication, dont révolution, le pronostic et la pa- thogénîe méritent de fixer Vattention des opiitalmologisites, des olologistcs pt des médecins, chez Tcnfont et chez Tadulte.

Digitized by VjOOQIC

IV

CONTRIBUTION A L'ETUDE DES BRUITS ENTOTIQUES PERÇUS OBJECTIVEMENT (*).

Par HENNEBERT (de Bruxelles) et TBÉTROP (d'Anvers).

Notre attention a étéattirée dans ces dernières années sur des bruits entotiques dont se plaignaient certains de nos malades et que nous pouvions percevoir nous-mêmes. Nous en fîmes part à plusieurs de nos collègues, qui nous déclarèrent ne les avoir jamais observés au cours d'une assez longue pratique.

Nous avons recherché alors ce qui a été publié à ce sujet et nous avons constaté que la littérature médicale n*est pas bien riche en la matière.

Les auteurs français parlent peu ou point des bruits ento- tiques objectifs. Çà et là, il existe quelques observations isolées, mais les traités classiques les passent généralement sous si- lence. Les auteurs de langue allemande semblent avoir mieux étudié la question, qui nous parait avoir une importance réelle en pathologie et mériter de fixer davantage Tattention.

Les bruits entotiques objectifs en effet, peuvent, par leur constance, conduire le malade rapidement au suicide ou, comme dans le cas rapporté plus loin, ces bruits peuvent cons- tituer les tout premiers symptômes d'une affection mortelle, qu'en possession de connaissances meilleures, nous arriverions peut-être à enrayer à temps.

Jacobson (1) dans son < Lehrbuch der Ohrenheilkunde », paru à Leipzig, en 1898, définit les bruits entotiques ou pério-

(1) Communication à la Société française d*otologie et de laryngologie, mai 1906.

ANNALBS DBS MALADIES DE l'ORBILLB BT DO LARYNX, t. XXXII, nO 7, 1906.

Digitized by VjOOQIC

CONTRIBUTION A l'ÉTUDE DES BRUITS ENTOTIQUES, ETC. 27

tiques : des bruits sie^geant dans roreille môme ou dans ses environs. A ces bruits appartiennent : les claquements dus à la déglutition ou par contraction clonique des muscles tu- baires, les crampes des muscles tenseurs du tympan ou sta- pédiens, les mouvements du tympan, le déplacement des corps étrangers de Toreille et enfin les bruits dus au courant sanguin ou bruits vase ul aires.

Désirant restreindre notre communication de ce jour, ce sont ces derniers que nous allons considérer uniquement.

Nos recherches bibliographiques, tout incomplètes qu'elles sont, ont pu nous convaincre que la bibliographie n*est pas abondante.

Gomme causes de bruits entotiques objectifs, nous relevons : Fanévrysme de l'artère auriculaire postérieure constaté par Herzog (2), Tanévrysme de la carotide par Wagenhaiiser (3), la dilatation du bulbe de la jugulaire par Moos (4). I^s bruits sont parfois si forts que Tentourage peut les percevoir sans tube otoscopique. On en a signalé d'andibles à plusieurs mètres de distance.

Les bruits vasculaires ont pour caractéristique de s'arrêter par la compression : compression de la jugulaire à hauteur de los hyoïde dans le « bruit de diable » transmis à l'oreille ; compression de la carotide dans les cas |)ersonnels que nous allons rapporter ; compression du rameau mastoïdien de Tar- tère auriculaire postérieure dans un cas de Kayser.

Chimani (5) cite un bruit continu guéri par l'opération d'un anévrysme cirsoïde du pavillon.

Les bruits d'oreille perceptibles objectivement sont le plus souvent dus à une dilatation anévrysmatique de la portion de la carotide interne siégeant dans le canal carotidien, à un ané- vrysme de l'artère basilaire ou de l'auriculaire postérieure.

La compression de la carotide n'est pas un moyen tout à fait inoffensif d'arrêter ces bruits : Brieger (6) rapporte un cas de perte de connaissance avec secousses dans les membres supérieurs du côté opposé chez un neurasthénique. Il provo- qua souvent ainsi du vertige chez des sujets jeunes, plus encore chez des artérioscléreux.

Politzer (7) dit que les bruits entotiques les plus fréquents

Digitized by VjOOQIC

28 HENNEBERT ET TRÉTROP

sont loflbrnils vnsculaires, qui se produisent soit dans la ca- vité tyinpaniqiie ello-m^me par dilatation dos branches arti'*- rielles, soit par dos modifications dans le canal carotidieu ou par des troubles valvulaires, des anovrysmes ou des dilatations des vaisseaux enci^phaliques. Dans ces derniers cas, le bruit est perçu le plus souvent synchrome au j>ouls par Tauscultation à tous les endroits de la ti>te.

Brandt (G) rapporte un cas où, à la suite d'un traumatisme, un bruit vasculairo objectif, étendu à toute la tète, fut ^uéri par ligature de Tartoro temporale profonde.

Luismayer rapporte Tobsorvaiion d'un homme de 65 ans qui depuis un an souffrait de bruits dWeilIe très violenta à droite, qui l'avaient amené à des tentatives de suicide, chez qui la compression digitale de la carotide o-xterne droite arrêtait les bruits. Luismayer lia la carotide externe droite, les bruits s'arrêtèrent pendant un temps assez court ; il se produisit de rhémiplégie gauche avec hémianopsie et surdité gauche et le malade mourut le (HJiquième jour de pneumonie.

Dans les années 190,*l«t 1904 de l'ex col lento revue hebdoma- daire do notre distingué collègue Moure, nous n'avons pas trouvé une seule relation de bruits entotiques objectifs d'origine vasculairo.

Voici nos observations personnelles :

OBSERVATION I, — M. T., 22 ans, est alleiritdc diminulion rapide de la vue par névrite optique double, de stase.

Il se plaint de ballements dans rorellle droile isochrones au pouis, sans altéralion de l'ouïe; lympans normaux ; audition nor- male.

Le bruit a débuté par un léger bourdonnement qui a augmenté progreisivement, est devenu un bruit de souftle pulsatil, cause d*ennuis considérable». Le bruit s'arrête pendant quelques ins- tants par une exiension forcée de la tête en arrière ; il cosse aussi par la compression de la carolide au niveau du cou.

Par le tube oloscopique i.ilroduit dans roreille droile, on en- tend u!i bruit de soufl^e très intense, isochrone au pouls et qui va rè^'uliôrement en augmentant, puis en diminuant d'intensité sui- vant le rythme delà respiration.

L'auscultation du cttne fait entendre le môme souffle, avec

Digitized by CjOOQIC

CONtRÎBUtlON A L*ÉTUDfi DES BRUITS ENTOTIQUES, ETC. 20

maximum au bord postérieur de la masloide droite et également uQ second foyer d^inlensité maxima (moindre qu*à droite), à l'angle postéro-supérieur de la masloide gauche. Le D' De Ridder pose le diagnostic d'anévrysme intracrânien. La ligature de la carotide interne est faite par le prof. Laurent. Au moment de la ligature, il se produit des mouvements épilep- toîdes généralisés et un arrêt brusque de la respiration.

Le soir même, le malade éprouve un souffle continuel beaucoup plus intense qu'avant qui disparaît lentement les jours suivants.

Etat actuel, — Cécile complète par atrophie des nerfs optiques; bruit de souffle objectif et subjectif déflnitivement disparu déjà quelques jours après l'intervention.

0B3. II. — M"« R., 70 ans, depuis quelques mois, à la suite d'une bronchite avec forts accès de toux, perçoit dans l'oreille droite un bruit de piaulement et de souffle, isochrone au pouls et qui em- pêche le sommeil.

Quand on applique l'oreiUe contre l'une ou l'autre oreille, mais surtout à droite, on perçoit un souffle très net, qu'on entend très peu au moyen du sthétoscope ou du tube oloscopique. Le doigt, introduit dans le conduit auditif droit, sent des ballemcnt.s arté- riels très nets au niveau de la paroi antérieure, dans sa portion externe.

Pas de 5urdité, pas de vertiges; Ivmpans minces avec quelques plaques calcaires. A Tauscullation du cœur: faux pas assez fré- quents; souffle diaslolique à l'aorte, pouls onguéal Irèà-niarqué ; pouls bondissant, ni dyspnée^ ni œJème. Celle malade est atteinte d'insuflisance aorlique.

Le lobule droit est animé de batlemenls isochrones au pouls; la région rétro-angulaire est animée des mêmes ballenienls.

Les bruits cessent d'être perçus par la malade et aussi objecti- vement pendant la compression de la gouttière mn'xillo-mastol- dienne droite. Cette malade fut perdue de vue après !a deuxième visite. OBs. m. — M""* B., 50 ans, se plaint depuis ti*ois ans de surdité. Du cù'.é droit, un processus adhésif rend l'audition presque nulle. Il existe à gauche un catarrhe muqueux chronique avec ouïe assez bien conservée.

Cette dame se plaint de souffle et de battements dans l'oreille au^'mentant après les mouvements et les repas. La nuit, ces bniiU sonl plus forts et empêchent souvent le sommeil. Avec le tube otoscopique on peiroit nettement comme un « voû » prolongé, isochrone aux pulsations cardiaques.

Digitized by VjOOQIC

30 HENNEBERT ET TR^TROP

Personne 1res nerveuse mais d'un état général bon ; cœur bon, pas de Jésions valvulaires ; parfois un peu de rudesse du premier bruit aorlique, parfois palpitations et irrégularités d'origine ner- veuse.

Les catliélérismes, massages, médications nasales, etc., em- ployées contre le catarrhe n'ont eu sur les bruit^ aucune in- fluence.

OBs. IV. — M. J., 32 ans. Les bruits ont débuté par la perception d*un « cricri • dans Toreille droite, chez cet homme bien constitué et bien portant. Ils sont devenus rapidement un souffle avec piau- lement simple d'abord, double plus tard, audible par le conduit mais avec un maximum slhétoscopique à 2 à 3 centimètres au- dessus et un peu en arrière de la base de l'apophyse mastolde, au niveau de la branche postérieure de l'artère méningée moyenne.

Des douleurs de lètc intolérables ont apparu à la masloîde d'abord, puis à la région temporale correspondante, enfin à la région occipitale. A trois reprises, il y a eu projets de suicide.

Le malade a succombé en moins de trois mois à ses lésions ou, ce qui est plus probable, il s'est empoisonné, à l'insu de tous, à Taide d'un narcotique.

Son observation complète fait l'objet d'une communication de l'un de nous.

De nos observations et de l'étude incomplète à laquelle nous nous sommes livrés, il résulte que les bruits otitiques objectifs d'origine vasculaire peuvent précéder ou accompagner des lé- sions organiques très graves chez dos sujets jeunes ou vieux, La présence seule de ces bruits, qui ne s'accompagnent pas de vertiges, en dehors de toute douleur ou de lésions fonction- nelles constitue pour celui qui en est atteint une forte incita- tion au suicide. Les cas ne doivent pas être bien rares, si l'on sfi mot ;\ 1p« rechercher, car nous en avons observé personnel- e en trois années.

ne désirable pour nous auristes de mieux con- pitre de pathologie spéciale, assez neuf dans les no franraise, afin de pouvoir à temps porter le instituer le traitement. Aujourd'hui la difficulté tic précis nous désarme au début du mal. permettons donc d'appeler la bienveillante at- a Sociéti'' fran(;aise d'oto-rhino-laryngologie sur

Digitized by CjOOQIC

CONTRIBUTION A l'ÉTUDE DES BRUITS ENTOTIQUES, ETC. 31

une question quelque peu vitale et nous serions heureux de voir nos savants collègues y apporter par la suite quelques lumières. Telle sera la conclusion de notre travail.

BIBLIOGRAPHIE

1. L. Jacobsor. — Lehrbuch der OhvenheUkiinde^ 1898, 2« édition» p. 93.

2. Hbrzog. — Anévrysme de Tartère auriculaire postérieure. Monatschr, fur Ohrenheilk., 1881, p. 137.

3. WàouihaQsbr. — Déhi«cence dans le canal carotidien avec anévrysme de la carotide. Arck, fur Ohrenheilk , vol. XIX, p. 62.

4. Moos. — Dilatation du bulbe delà jugulaire et ses relations avec le développement des hallucinations. Arch.fùr Augen und Ohrenheilk.^ vol. IV, p. 174.

5. Gbimaxi. — Anévrysme cirsoïde da pavillon. Aroh. fur Ohrenh,, vol. VIII, p. 62, 1873.

6. Bribgbr. — Klin, Beilr. s. Ohrenheilk,, 1896, p. 139.

7. PoLiTZBB. — Lehrbuch ffcr Ohrcnhcilhundi', 3"» édition 1893, p. 563, 564.

8. Brakdbis. — Bruits vasculaires. ZfUschr. f. Ohr., vol. II, p. 294, 1832.

9. JAC0BSO5. — Poliklin. Bericht : Kalkablagerungen in den Geftlss wanden. Arch. f, Ohr., vol. XIX, p. 28, 1882.

10. Haug. — Drnch élues Kropjes auf die grosson Ualsgefôsse in die Krankh. des ohrs in ihrcr Bezich. zu der Allgemcincr krank, 1893.

Digitized by VjOOQIC

RECUEIL DE FAITS

LEUCOKERATOSE SUBLINGUALE (»)

ParJ.-N.ROY.

médecin de rUôlol-Diea de Montréal (Canada).

OBSKRVATION. — Le fièrc S., èpé de 08 ans, se préseiilo à notre consullalion, le 20 janvier dernier, pour une nialad'e de la bouclic. Depuis deux ans environ, il se plaint d'une certaine f;ene dans les mouvements de la langne, lui dofinant l'impression d*une raideur progressive de cet or«ane. Illui semble, nous dit il, que sa mu- queuse sublinguale gauche, ainsi que celle de la partie interne do Ja f|;encive du mémo cùlé, sont dans un état parcheminé. Apparte- nant à un ordre religieux qui l'oblige à faire de l'enseignetnent, celte maladie rincommode beaucoup par ta difilculté qu'il a à s'ex- primer, sans cependant apporter aucun trouble à la mastication et à la déglutition. Les débuts ont été indolores; mais depuis deux mois, il ressent de légers picotements, surtout après avoir mangé. D'après lui, celte affection aurait commencé par la gencive, et se serait propagée ensuite au plancher de la bouche.

A Texamen, nous constatons une dégénérescence psendo-carti-

inoinaiico iVni^Q partie de la muqueuse sublinguale du cùlé gauche.

correspondante est également recouverte par des

blanc grisâtre, faisant une légère saillie à la surface

i9e. Çà et là, nous voyons sous la langue une série

sifs nacrés, à côté de plaques de même couleur. Ce

cation faite à la Société française d'otorhlno-laryngologie,

6.

MALADIES UB l'oREILLB BT DU LARYNX, t. XXXII, n» 7, 1906.

Digitized by CjOOQIC

LEUGOKÉRATOSE SIJBLINGUALE 33

lissu pathologique est sillonné par une muqueuse normale, el n*est entouré d'aucun liséré. Ses limiles sont nettes et régulières, et sa surface est plane, lisse et unie. Il n'y a ni fissure, ni dékéra- linisation, et ces plaques sont tellement adhérentes qu'il est im- possible de les arracher avec une pince.

Le patient ne se plaint pas encore du côté droit de sa langue ; cependant nous constatons sur le plancher, sur l'étendue d'en- viron une pièce de cinquante centimes, une décoloration de la mu- queuse, comme si on avait passé légèrement un crayon de nitrate d'argent.

Les autres parties de cet organe, ainsi que les joues et le palais sont dans un état absolument normal.

Pas de grenouillette, ni d'hypertrophie des ganglions cervi- caux.

Le sens du goût n'est pas altéré.

Notre malade a de très mauvaises dents, n'en ayant jamais eu soin. Les sept qui lui restent au maxillaire supérieur sont plus ou moins cariées ; les incisives et les canines du maxillaire inférieur sont saines, et les grosses molaires ont été extraites. Carie au quatrième degré des petites molaires.

A la rhinoscopie antérieure, nous trouvons une déviation de la cloison à droite.

Légère rhinite compliquée de pharyngite.

Le larynx fonctionne bien ; et les sinus sont transparents.

Rien d'intéressant à noter au sujet des autres organes ; les urines sont normales.

Antécédents personnels. — Le patient déclare ne pas se rappeler avoir été malade. D'une constitution robuste, il pèse 225 livres et mesure 2 mètres. Il n'est atteint d'aucune dialhèse, — nerveuse, arthritique, spécifique, tuberculeuse ; — et son estomac digère bien. Aucune lésion inflammatoire de la bouche n'a été remarquée depuis son enfance. Ce n'est qu'à Tâge de quinze ans que ses dents ont commencé à se carier. D'une vie très régulière, il ne fait pas usage d'alcool et de tabac, et n'a jamais abusé de mets épicés.

Antécédents héréditaires, — Douze enfants composent la famille de notre malade. De ce nombre, quatre sont morts, ainsi que I e père et la mère, sans histoire de cancer. Les autres sont en excel- lente santé ; et nous ne trouvons pas de consanguinité chez ses ascendants.

En présence de cette dégénérescence de la muqueuse sublin- guale, nous pensons naturellement à la leucokératose. Cependant vu le siège plutôt exceptionnel de cette affection, et l'absence d'eu-

ANNALBS DBS MALADIBS DK L'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXII. 3

Digitized by CjOOQIC

34 J.-N. ROY

vahissement des régions habiloelles, nous faisons faire l'examen microscopique d'une plaque enlevée avec le galvano-cautère. Les D" Saint-Jacques, professeur d'analomie patholoaique à l'Univer- silé Laval, et Daigie, agrégé, et palbologieie à l'HôteUDieu, à qui nous avons couOé la pièce, ont eu l'amabilité de nous transmettre le rapport suivant :

Aspect macroscopique. — Petites lamelles blanc nacré d'environ un millimètre d'épaisseur, offrant une certaine résistance au doigt, et se coupant facilement au microtome après un court séjour dans l'alcool.

Examen hisiologique, — Première coupe, — Coloration à rhémaloxyline-éosine.

A. — On y distingue une première coucbe de cellules se colorant vivement par rbémaloxyline ; cette couche présente deux, trois ou plusieurs assises de cellules suivant Tendroit examiné. Le pro- lopiâsma semble infiltré de grains ou granulations noirâtres, pre- nant la matière colorante. Ces cellules semblent jusqu'à un certain point présenter Taspect du stratum granulosum de la peau, que Ton ne trouve pas sur les muqueuses à Tétat normal, mais qui s'y développe lorsque celles-ci sont en voie de dégénérescence kératinique.

B. — Au dessus de cette première assise de cellules assez vive- ment colorée, s'en trouve une autre beaucoup plus épaisse, et prenant difficilement ou pas du tout l'hématoxyline ; cette couche de cellules semble être en état de dégénérescence kératinique. Les noyaux sont très petits ou disparus, et ceux que l'on dislingue sont ratatinés, dissociés et difficiles à voir. Le proloplasma se pré- sente comme ayant l'aspect d'un espace clair, vitreux» transparent, non coloré ; et il existe dans les espaces intercellulaires une con- densation de substances formant une espèce de carapace, qui se co- lore assez vivement par l'éosine, surtout dans les couches infé- rieures. L'ensemble de cette couche ofi're l'aspect d'un lacis plus ou moins régulier dont las espaces sont occupés par des masses pro- toplasmiques incolores ou mal colorées, et dont les noyaux sont amoindris et peu apparents.

Daiis toute l'épaisseur de cette couche, les assises de cellules forment des ondulations déterminées par la présence des papilles sous-jacentes sur lesquelles ces assises reposaient.

Les auteurs signalent la sclérose du chorion et l'altération des papilles : comme le procédé employé pour faire la biopsie n'a pas permis l'enlèvement de celte partie, il est impossible de si- gnaler les modifications qui pourraient s'y trouver.

Digitized by VjOOQIC

Leugokëratose su6linouaLe it

Deuxième coupe, — Examinée dans une solution de po lasse diluée.

Elle présente un carrelage régulier, dessiné par le rebord ou par la coque des cellules en voie de kéralinisalion ; ces cellules onlune forme oblongue comme ou Tobserve toujours dans les épithéliums pavimenleux stratifiés.

Quelques noyaux gonflés par la potasse deviennent plus appa- rents.

Troisième coupe. — Colorée au picro- carmin de Rauvier — considéré comme le réactif de choix dans celte variété de dégéné- rescence.

Avec ce procédé de coloration on obtient une teinte rose de la couche en voie de kéralinisalion, teinte plus prononcée à la partie inférieure que vers la partie supérieure ou périphérique. Cette coloration peut s'expliquer par la présence de Téléidine plus ou moins diffuse dans celle couche. La lésion étant de date peu ancienne, les cellules ne sont pas encore parvenues au dernier stade de leur transformation kéra Unique. A certains endroits ce- pendant, on observe des Ilots n'ayant pas fixé le carmin, et pré- sentant la teinte jaune de la kératine ; à leur périphérie on trouve une bande uniformément colorée en jaune, composée de cellules aplaties, arrivées au dernier stade de kéralinisalion.

La couche inférieure qui prenait Thématoxyline ne prend pas le carmin ; elle est uniformément colorée en jaune, et laisse voir comme dans la première pièce, des petites granulations noires à rintérieurdu protoplasma.

L'ensemble de ces considérations nous permet de conclure que la pièce examinée présente les altérations de la dégénérescence kératinique.

Nous conseillons d'abord comme traitement hygiénique, une très grande propreté de la bouche, Textraclion des chicots, le nettoyage des dents et la deslruclion des dépôts tartreux. Nous prescrivons l'arsenic après les repas, ainsi qu'un gargarisme alca- lin ; et comme prophylaxie, nous défendons le tabac, l'alcool, les épices, les sucreries, le vin pur et les acides.

Retu quinze jours après, nous commençons alors le traitement avec le gai vano- cautère. Après une application de cocaïne, nous enlevons par lambeaux ce tissu kératinisé, et les ilôts sont égale- meut détraits au fer rouge. La muqueuse sous*jacente est légère- ment saignante, mais guérit très bien dans l'espace de huit jours avec des gargarismes au chlorate de potasse. Nous répétons les cautérisations toutes les semaines, et le 6 mars, nous en faisons

Digitized by CjOOQIC

86 J'-N. ROY

une dernière qui fait disparaître entièrement tout ce qui restait de cette leucoplasie, des deux côtés. Depuis cette date, la bouche de notre malade est parfaitement bien ; et un dernier examen le 18 avril semble confirmer la guérisor..

La leucokératose est une maladie relativement rare, surtout en Amérique, mais très bien décrite dans les remarquables travaux de Bazin et Besnîer, à qui revient Thonneur d'avoir donné le plus de lumière sur ce sujet. Elle se rencontre géné- ralement à la région antérieure moyenne de la face dorsale de la langue, et envahit quelquefois ses bords et sa pointe. D'une fréquence extrême sur la face interne des lèvres et des joues, il est exceptionnel de la voir s'étendre au palais, aux gencives et au plancher de la bouche. Parmi les diathèses qui favo- risent le plus la leucoplasie, nous devons mentionner d'abord et surtout la syphilis. Nous la rencontrons encore chez les ner- veux et les rhumatisants, et d'une manière générale, chez tous ceux qui sont exposés aux irritations de la bouche : tels les fumeurs, les buveurs, les mangeurs d'épices et acides, et ceux qui ont de la carie dentaire.

Nous avons cru intéressant de rapporter cette observation au point de vue exceptionnel du siège de la lésion, et de l'étio- logie qui est des plus obscures. En effet, dans notre cas, nous n'avions envahi que la région sublinguale gauche, et une partie de la gencive correspondante ; du côté droit, il n'y avait seulement qu'une légère décoloration d'un peu de la muqueuse du plancher de la bouche.

Le malade n'était atteint d'aucune dîathèse, et à part le très mauvais état de ses dents, il n'était exposé à aucune irri- tation buccale.

Ayant donné les conseils hygiéniques voulus, nous avons cru devoir suivre l'avis de Fletcher Ingals, et employer immé- diatement le galvano-cautère. D'après Leriche, il vaudrait mieux à cette période, ne pas loucher à la leucokératose ; mais ne pouvant relever au point de vue étiologique que la carie dentaire, nous croyons que les alcalins en gargarisme n'au- raient pas été suffisants pour guérir notre malade.

Gomme il n'y avait pas d'histoire de syphilis, nous nous

Digitized by VjOOQIC

LEUCOK^ÀTOSE SUBLINGUALE 37

gardons bien de prescrire le mercure et Tiodure de potassium ; car nous savons que ces médicaments peuvent hâter êonsidéra- blement la transformation de la leucoplasie en néoplasme.

Nous n'avons pas voulu essayer la radiothérapie, vu qu'il n'y avait aucun signe de dégénérescence cancéreuse qui, d'après Barthélémy, se rencontre dans 13 7o ^^ cas.

En présence de cette leucokératose sublinguale sans autre envahissement de la bouche, sans diathèse et sans complica- tion, devons-nous porter un pronostic favorable ? Nous croyons que oui, pour toutes les raisons plus haut énoncées, et surtout parce que la face dorsale de la langue est dans un état parfai- tement normal.

Digitized by VjOOQIC

38 sodÉrés savantbs

SOaÉTÉS SAVANTES

SOCIÉTÉ DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE DE PAUIS

Séance du 6 avril 4906,

Présidence du D' G. Gellé

BosviRL. — Un cas de périchondrite du cartilage thyroïde. -— Septuagénaire diabétique qui, en pleine santé, à la suite dt^ la fixation d'un corps étranger sur une bande venlriculaire, présenta un gontlement progressif de la région extérieure du cou, sans fluctuation, avec douleur, fièvre, fétidité de l'haleine et gône de la respiration et de la phonation. A l'examen laryngoscopique, érythème généralisé du larynx el de Tépiglotte ainsi qu'une gros- seur bien circonscrite à la région moyenne de la bande venlricu- laire droite masquant entièrement la corde vocale sous-jacenle, tandis que l'autre est très visible. Une évacuation spontanée du pus apporta une amélioration rapide de tous les symptômes.

Cette terminaison heureuse et rapide, sans aucun délabrement, est rare dans les cas de ce genre.

Cauzaud. — Sur quel signe précis notre collègue pose-t-il le disgnostic de périchondrite ? Pourquoi ne pas admettre un simple abcès à la suite d'une érosion ?

BosviEL. — Il n'existait pas trace de fluctuation. La tumeur avait la même consistance que le cartilage et le doigt pouvait suivre le thyroïde dans tous ses détails, ce qui ne se fut pas pro- duit dans le cas d'un abcès.

Bellin. — Kyste dermoîde du dos du nés. — Enfant de 12 ans présentant sur le dos du nez une forte saillie formée par un groupement de trois kystes. Tumeur datant de 4 ans, abcédée il y a deux ans, opérée à ce moment et ayant récidivé il y a trois emaines. Une nouvelle intervention pratiquée par l'auteur, mil à

Digitized by VjOOQIC

soaérés savantes 39

découvert un petit kyste rempli de poils soyeux et qui s'était creusé une logelte arrondie à la partie supérieure du vomer. Réu- nion des lèvres de la plaie par prenoière intention. Guérison en quinze jours.

FiocRE. — Un cas d'hémorrhagie piimitive du naso-pharynx. — Femnne de 43 ans, ayant expectoré du sang pur à diverses reprises en assez grande abondance. La rbinoscopie postérieure permit de constater que ce sang provenait de la moitié droite de la voûte pharyngée. Le diagnostic présentait certaines dfflcultés chez cette malade, atteinte de tuberculose pulmonaire et se trouvant en pleine période menstruelle. L'bémorrhagie fut arrêtée au moyen de cautérisations locales avec une perle d'acide chromique.

GrisRz a observé un cas analogue cbez un homme présentant de toutes petites varices à peine visibles du cavum : les hémor- rhagies étaient cependant abondantes et le sang venait à pleine bouche.

Présentations

Kœnig. — L Présentation d*nne seringue tonte en verre poor injections intra-trachéales.

H. — Corps étranger rare du conduit auditif ressemblant à un polype fibreux.

Fève du Brésil (noire d*un côté, rouge de Tautre) présentant !e rouge du côté libre et enclavée, de l'autre côté, dans les tissus.

1U. — Deux calculs volumineux du canal de Wharton.

Le premier fut expulsé spontanément chez un homme de 27 ans.

Le second, chez un homme de 30 ans, siégeait à une profon- deur de 3 centimètres dans le canal à Wharton. Abcès de la glande sous-maxillaire avec issue du pus par l'orifice sublingual. Après cocalnisation, le canal fut incisé sur une sonde cannelée et le cal- cul extrait avec quelques difQcuIlés. Un flot de pus s*écoula et la tuméfaction sous-maxillaire disparut. Ce n'est qu'après ponction d'un kyste salivaire, quinze jours plus tard, que la guérison fut complète.

Mahu qui a rencontré plusieurs cas de ce genre attire l'allen- tion sur les points suivants :

Digitized by VjOOQIC

40 SOGléris SAVANTES

!• Au point de vue du diagaoslic à distance, le gonflement in" termittenl de la glande correspondante au moment des repas et surtout après l'ingestion d'aliments sucrés ;

2** Au point de vue du traitement après l'extraction du calcul : séances de calhétérismn du canal de Wharton avec des petites sondes de plus en plus grosses, en commençant avec un stylet d'oreille en argent.

-Y/* CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ ITALIENNE DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE («)

(Rome, 13, 14 et 15 octobre 190o)

Président : Grazzi (Florence).

Secrétaire : 0. Loighini (Vienne).

Le président adresse un salai aux congressistes et exprime le regret que des circonstances imprévues aient empêché de tenir cette réunion solennelle dans la clinique oto-rhino-laryngologique de la nouvelle Polyclinique, où il aurait évoqué avec le plus vif enthousiasme la grande âme d'Emilio de Rossi, le fondateur de la première école otologique italienne. 11 salue dans G. Ferreri le digne élève et successeur d'Emilio de Rossi. Puis il rappelle, en gardant le plus charmant souvenir, le dernier Congrès tenu à Sienne, ville des arts et du pur langage. Il adresse un salut aux collègues Giulio Masini et Nunca Gampi, appelés par un vote po- pulaire, à faire partie du corps législatif, certain que le langage énergique de ces collègues exposera au parlement les besoins de Tenseii^nement de notre spécialité, réalisé jusqu'ici par l'initiative privée, bien plus que par l'initiative gouvernementale. D^ailleurs, le nom de celui qui dirige Tlnstruction publique en Italie, le nom de Leonardo Blanchi, doit être d'un heureux augure pour les pro- grès de notre spécialité.

Le président met en évidence les progrès vertigineux de Toto- rhino-laryngologie et conclut ainsi : « si, comme dans le passé, la loyauté professionnelle, Testime réciproque et Tamitié cordiale

(*) Compte-rendu par le D' Boulay.

Digitized by VjOOQIC

SOCrÉTÉS SAVANTES 4!

continuent à régner dans noire société, nous puiserons dans ces nobles sentiments, une nouvelle force pour travailler à de nou- veaux progrès et atteindre les plus hauts degrés de la science ».

QUESTION DE RHINOLOGIE

G. Martuscblli (Naples). — Signification, strnotnre et traite- ment des saroomes endo-nasaox. — L'auteur s'occupe exclusive- ment de Véliologie et de Vanatomie pathologique de ces sarcomes. Il commence par étudier Tétiologie des polypes vulgaires qui se- rait selon les divers auteurs, Tozène, les rhinolites, Tempyème des cavités nasales accessoires, la dégénérescence mucolde de la muqueuse ethmoldale, la déviation du septum, Thérédité, les poussées inflammatoires répétées, les catarrhes continuels, Fostéîte raréfiante, les sinusites.

En ce qui concerne i'étiologie des sarcomes, il faut ajouter aux causes ci-dessus, les traumatismes, les catarrhes fétides puru- lents, etc. Une autre cause prédisposante serait la structure spé- ciale de la pituitaire très riche en tissu adénoïde, tissu dont les sarcomes tirent précisément leur origine. On a admis encore pour expliquer la genèse des sarcomes, la présence de certains proto- zoaires : Taulenr fait une courte et complète revue des travaux récents sur ce sujet et conclut que ces théories sur l'intervention des protozoaires ne peuvent être acceptées pour l'instant. 11 fait ensuite remarquer que les sarcomes nasaux naissent plus facile- ment sur des tumeurs préexistantes, c'est-à-dire qu'ils sont rare- ment préventifs, et appuie celte assertion sur des cas cliniques recueillis dans la littérature. A ce sujet il revient sur une com- munication faite par lui à la môme société sept ans auparavant et dans laquelle il démontrait l'origine endothéliale de nombreux sarcomes nasaux, qui d'autre part, étaient tous des transforma- tions de myxomes préexistants. Ceci posé, il continue en étudiant les diverses espèces de sarcomes du nez dont il met en relief les cas les plus importants observés par lui ou par d'autres. Aussi» par exemple, pour mettre en évidence la gravité de quelques flbro- sarcomes du septum, il cite l'observation d'Arslan. Toujours à propos des ûbro-sarcomes, il rapporte une observation personnelle de sarcomatose cutanée concomitante. Puis il dit un mot du sar- come télaugiectasique, du sarcome myéloîde, de l'ostéosarcome, du sarcome mélanique, du sarcome à cellules rondes, du myxo- sarcome, pour insister plus longuement en terminant sur les

Digitized by VjOOQIC

42 soaérés savantes

endolliéliomes (héraangio-endolhéliomes, lyoïphangioeudothé- liomes, périthéliomes, péri-eiidothéliomes).

Gomme suite à ces considérations, il pose la question suivante : « A part ceux qui revêlent des caractères de malignité évidents, comme nous l'avons vu, les autres sont ils tous de véritables sar- comes ou représenlent-ils des erreurs de diagnostic? Ces tumeurs sont-elles fréquentes dans le nez, ou moins nombreuses qu*il ne semblerait d'après les travaux antérieurs ? »

Le diagnostic de sarcome est difficile à établir hisloloçiquement, surtout pour les lumeurs nasales. Martuscelli a acqais la convic- tion que le critérium d*anatomie pathologique générale ne suffit pas, mais qu'il faut avoir acquis pour ainsi dire, une expérience spéciale par de nombreux examens de polypes, pour s'accoutumer aux traits caractéristiques qui ne font jamais défaut dans les tumeurs soumises à notre observation et qui sont dûs à des causes absentes ou moins fréquentes dans les autres néoplasmes. Ce sont le flottement continuel entre la tumeur et la paroi nasale ou bien entre tumeur et tumeur, les ulcérations forcées de leur sur- face consécutives au frottement ou à la rétention du mucus et des croûtes, les traumatismes produits par le malade dans ses efi'orts pour libérer sa narine, l'action des substances irritantes comme la poudre de tabac, leur incomplète ablation. Comme consé- quence, dans tous les points où agissent ces causes isoléitient ou simultanément, se produisent des phénomènes inflammatoires, dont le résultat ultime est la prolifération cellulaire, la néofor- mation de tissu jeune, comparable au tissu embryonnaire. Ce tissu est constitué autant par des leucocytes que par des cellules fixei du tissu conjonclif et des endothéliums. Et comme il n'y à pas de tumeur nasale, surtout si elle est pédiculée et volumineuse, qui échappe aux dits traumatismes et par suite aux néoforma- trons cellulaires dans quelques points de sa surface, il s'en suit que toute tumeur enlevée du nez et examinée au microscope pré- sentera çà et là, peut-on dire en exagérant un peu, un aspect sarcomateux.

D'autre part dans le nez, spécialement sur la cloison, peuvent se développer des tissus granuleux conslituant les tumeurs in- fectieuses, syphilitiques, tuberculeuses, le rhinosclérome, etc., lesquelles, à un examen superficiel, pourraient être prises pour des sarcomes parvi-cellulaires. Ainsi soit pour une raison, soit pour une autre, nous avons beaucoup d'occasions pour nous tromper dans le diagnostic d'une tumeur sarcomateuse. Comment en sortir ?

Digitized by VjOOQIC

socnhrjb savantes 43

Nous rappelant que la caractértslique d*ul)e lumeur est fournie par le lissu de la dignité hislologique la plus élevée et le plus abondaraïuent représentée, nous écarterons des sarcomes les tu- meurs ne présentant que çà et là, des éléments fuso-cellulaires, par exemple, en plus grand nombre, et, au contraire, nous re- connaîtrons dans ces tumeurs ou bien une phase irritative trau- matique, ou bien nn principe de mélaplasie ; et nous dirons alors, par exemple fibrome nasal en voie de transformation en tumeur maligne.

Réfléchissant ensuite que les granulations chroniques, tubercu- leuses, syphilitiques ou autres, le tuberculome, par exemple, s*iis présentent un tissu de granulations très volumineux, sont d'autre part très pauvres en vaisseaux sanguins et subissent d'ordinaire -- c'est leur vraie caractéristique - la nécrose de coagulation à la suite de processus régressifs ; considérant au contraire, que le sarcome est riche en vaisseaux, que la forme télanglectasique s'observe surtout sur la cloison, et que ces tumeurs ne subissent pas la régression ci^lessus notée, nous possédons des éléments pour différencier un sarcome parviglobo«cellulaire d'une granula- tion, distinction qui peut nous paraître impossible à un premier examen.

Mais il reste difficile d'expliquer pourquoi les sarcomes du nez évoluent quelquefois d'une façon tout à fait particulière, c'est-à- dire sans présenter la malignité inhérente aux tumeurs sarco- mateuses des autres régions. Cette façon particulière d'évoluer semble pouvoir s'expliquer ainsi i

i^ L'espèce histologique de sarcomç fréquente dans le nez est, en général, la plus bénigne ; on sait que les tumeurs globo«cellu- laires sont les plus graves : c'est justement l'espèce la moins commune dans le nez, où sont fréquents les fibro-sarcoroes et les rojxo^sarcomes ;

2^ La forme macroscopique de la tumeur qui est pédiculée, et à pédicule souvent très délié, favorise aussi une marche bénigne ; de plus la métaplasie sarcomateuse commence par les points les plus périphériques et, par conséquent, les plus éloignés du point d'insertion ;

'6'* La modalité de celte néoplasie qui la fait débuter autour des capillaires dans les myxomes et dont la marche est certaine, nous permet d'enlever une lumeur avant qu'elle n'ait communi- qué sa lésion à sa voisine ;

4** C'est pour cela que le lypc péri et endolhclial est celui que l'on rencontre et que la marche des sarcomes du nez esl relative- ment bénigne.

Digitized by VjOOQIC

44 sùotris savàntbs

L'auteur conclut ainsi : • pour ces raisons je crois pouvoir affirmer, me basant sur mes recherches personnelles et sur celles des autres, que dans le nez on rencontre de véritables sarcomes dont Tablation amène la guérison ; au lieu de nous faire nier Texislence de telles tumeurs, ce fait doit rappeler à notre esprit toutes les particularités inhérentes aux tumeurs des fosses nasales et signalées dans ce travail.

Calamida (Turin). — Symptômes, diagnostic, pronostic, traite- ment des sarcomes eodo-nasanx. — L*auteur divise l'évolution clinique en trois stades : le premier caractérisé par le coryza et les épistaxis ; le deuxième par l'obstruction nasale, la sécrétion pu- rulente, la céphalée, Tanosmie, etc. ; le troisième par un com- plexus de symptômes produits par la propagation de la néoplasie aux cavités et aux organes voisins.

Traitant du diagnostic, il fait un examen comparatif différen- tiel du sarcome et des autres néoplasies malignes et bénignes, des afîections inflammatoires, spécifiques, etc.

Le pronostic, quoique généralement défavorable, est cependant plus ou moins grave selon diverses circonstances, telles que le point d'implantation, le mode d'insertion, la construction hisloto- gique, etc.

Le traitement est médical et chirurgical. En ce qui concerne le premier, après avoir énuméré toutes les méthodes curatives essayées jusqu'ici avec un succès variable, Calamida conclut en disant que c'est ur. moyen palliatif à réserver seulement aux cas inopérables ou à ceux où le patient refuse une intervention chi- rurgicale.

Le traitement rationnel est le traitement chirurgical qui com- prend la méthode directe (électrolyse, galvanocaustique, ligature de la carotide, etc.) et la méthode indirecte. Celle-ci peut être appliquée par les voies naturelles ou les voies artificielles. Cala- mida discute l'opportunité, les avantages et les inconvénients des deux méthodes et conclut que, dans les cas où la néoplasie est à la première phase de son développement, c'est-à-dire quand elle est encore limitée, et se trouve insérée sur une région facilement accessible, la méthode de choix est l'ablation par les voies natu- relles ; dans tous les autres cas l'intervention par la voie externe est encore le traitement opératoire, qui, s'il n'offre pas des garan- ties absolues, peut donner les plus grandes chances de gué- rison.

Digitized by VjOOQIC

soaérés savantes 45

Poli (Gènes). — Granulome et sarcome de la cloison du nez. — L'auteur rapporte Thistoire clinique suivante.

27 mai 4905 ; Homme de 57 ans, sans anlécédenls héréditaires ni personnels, se plaignant d'obstruction nasale gauche depuis vingt jours, d'une légère céphalée et de quelques épistaxis. Fosse nasale gauche complètement obstruée par une tumeur im* plantée sur la cloison cartilagineuse ; ablation, guérison apparente complète.

4 5 septembre : Début de récidive, petit nodule brun au-devant et en dehors du point d'insertion de la tumeur primitive ; infil- tration d'un ganglion sous-maxillaire gauche.

A octobre : Excision du nodule, extirpation du ganglion.

Examen histologique : nodule caractéristique de mélanosarcome ; le ganglion lymphatique présente une infiltration sarcomateuse avec de nombreuses figures de karyokynèse. Actuellement le ma- lade semble guéri.

J. ToMMASi (Lucques). — Fibrosarcome du cornet moyen. — Homme de 31 ans, opéré de polype nasal à droite en février 1002, puis ayant subi la turbinolomie bilatérale le 25 avril de la môme année. En décembre 1902, obslruclion nasale, douleurs à la racine du nez à droite, masse charnue à large implantation du volume d'une demi noix sur te cornet moyen ; extraction, fibrosarcome à Texamen microscopique. En automne 1904, récidive, extirpation complète du cornet moyen ; le diagnostic de fibrosarcome est confirmé, guérison.

L'auteur conclut qu'il faut user de beaucoup de réserve en for- mulant le pronostic d'un sarcome nasal ; certaines de ces tumeurs peuvent avoir une évolution bénigne en raison du pouvoir réactif intense des cavités nasales vis-à-vis des infections ; le rhinologiste doit toujours être autorisé à intervenir rapidement et radicale- ment dans ces cas.

Orlandini rapporte un cas clinique avec issue mortelle.

Gradenigo cite un autre cas qui fut traité par les rayons de Rôntgen ; bien que la terminaison fut mortelle, on observa des modifications notables dans les points où purent agir les rayons K. H pense qu'en cas de sarcome inséré à la partie supérieure des fosses nasales, on peut formuler un pronostic plus favorable quand le diagnostic est fait au début.

Apitolo rapporte un cas clinique de sarcome lélangiectasique de la voûte des fosses nasales qui fut guéri radicalement par le

Digitized by VjOOQIC

46 SOCIÉTÉS SAVANTES

morcelletnenl et des applications externes et interslilielles d'une sol ulioii alcoolo-phénico-menlholée.

Fkrreri conOrme Topinion du D' Poli que le diagnostic histolo- gique n'es! pas d'une sécurité absolue e( qu*il faut aussi tenir compte de la marclie.

Massbi est d'accord avec les D*^ Poli et Ferreri, et s'associe aux orateurs précédents pour déclarer qu'il n*est pas toujours dit que les sarcomes du nez doivent présenter une évolulion maligne.

DioNisio rapporte un cas de sarcome du nez guéri par Tapplica- tion des rayons de Rônlgen.

DioMsio (Turin). — La radiothérapie de rosène. — L'auteur rappelle qu'il a proposé ce traitement déjà depuis quatre ans : il en obtint des résultats bien meilleurs que ceux observés avec les méthodes habituelles de traitement. Sur 50 cas d'ozéne traités par la radiothérapie, 48 ont fourni des résultats plus que satis* faisants : dans quelques-uns il a obtenu de véritables guérisonsse maintenant depuis trois ans.

Au début le traitement était très long, en raison de l'imperfec- tion des instruments ; chez quelques malades, trois cents séances de deux heures chacune furent nécessaires. Actuellement quatre- vingt ou cent séances d'une durée d'une heure chacune sont suffi- santes ; contrairement à ce qu'on peut croire, ce ne sont pas tou- jours les formes les plus graves qui sont les plus difficiles à gué- rir. Les régions les moins accessibles aux rayons X présentent la plus grande résistance à la guérison.

Prennent part à la discussion le D"" OrJandini et le Prof. Nicoîàl et Gradenigo.

Rossi (de Naples). ~ Les sinusites frontales d'intensité variée considérées au point de vue des altérations possibles de la fonc- tion olfactive. — L'auteur s'est proposé de faire une démonstra- tion expérimentale sur le chien ; le sinus frontal étant mis à nu, il y introduit un tampon d'ouate stérilisée imbibée d'une culture pure de staphylococcus aureus chez un sujet ; chez un autre il se sert d'un tampon de coton imbibé d'une culture pure de bacille typhique. L'éther, le chloroforme, l'ammoniaque paraissent être toujours parfaitement sentis.

Autopsie : Expérience 1. — (Culture de staphyloc. aureus), si- nus frontal rempli de pus épais jaune verdàlrc ; muqueuse gra- nuleuse; enfiactuosités nasales remplies de pus.

Expérience II. — (Culture de bacille typhique), cavité du sinus

Digitized by CjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 47

frontal disparue par uéoformalion osseuse ; conduit naso-fronlal élargi ; anfracluosilés nasales pleines de mucosités purulentes.

Examen microscopique : Expérience I. — Muqueuse du sinus frontal, épilhétium de revêtement disparu, tissu de granulation fortement inflllré ; en quelques points, disparition du périoste et lésions d'ostéîle raréfiante ; muqueuse des cornets çà et là nécro- sée ; substance osseuse des cornets partiellement érodée.

Expérience II. — Sinus oblitéré ; muqueuse des cornets nécro- sée. Neurones terminaux des taches jaunes (imprégnation selon la méthode de Golgi) bien conservée ; dans les points où la muqueuse était altérée, les neurones olfactifs l'étaient aussi. Ainsi il devait y avoir sinon une anosmie complète, du moins une diminution de Todorat causée, non pas par Tattération des neurones centraux, mais par Taction du pus sur la muqueuse.

L'auteur conclut que, dans les sinusites frontales chroniques purulentes, il existe des altérations de l'odorat d'origine périphé- rique; il pense que les neurones olfactifs terminaux sont doués d'une certaine résistance à Faction corrosive et phlogistique du pus et que, le pus étant chassé par des lavages convenables, Todo- rat peut être recouvré.

Orlandini et Gaupiolini. — RéBuKatB des 25 premiers cas de oare radicale de supparation chronique du sac lacrymal par la méthode de Totti. — Dans les 4/5 des cas de dacryocystite opérés par les auteurs, il y avait des lésions nasales ; sur vingt-cinq opé- rés, ils n*ont eu jusqu'ici qu'une seule récidive.

PusATBRi (Turin). — Contribation à l'étude des plaies péné- trantes des fosses nasales. — Dans une première série d'expé- riences, l'auteur s'est proposé l'étude du processus de guérison des plaies aseptiques du nez intéressant tous les plans de la peau à la muqueuse chez le chien. En sacriGaut l'animal du deuxième au vingt-sixième jour il a constaté :

l'' Que sous l'effet de la section, les deux moitiés du cartilage incisé chevauchent l'un sur l'autre, mais à mesure que se fait la cicatrisation, elles se rapprochent peu à peu jusqu'à se mettre de môme niveau, maintenues au contact par du tissu conjonctif de nouvelle formation.

2° Les deux bords de la plaie de Tépithélium de la muqueuse sont soudés au sixième jour ;

3*> Les bords de la plaie de la couche épithéliale de revôlemeut de la peau ne sont soudés qu'au vingt-cinquième jour ;

Digitized by VjOOQIC

48 WCLtrÉS SAVAKTBS

40 La guérison de Ja plaie se fait par première intention, mais en raison de l'eïtravasation sanguine due à Técari des cartilages, la néoformalion fibroplaslique traîne en longueur, et c'est seulement le vingt-sixième jour qu'on a une cicatrice conjonctive complète et résistante.

Dans une seconde série d'expériences, où Tauteur a voulu étu- dier la façon de se comporter des pte>ies suppurantes, infection avec le staphylocoque pyogène aureus virulent, il n'est pas arri- vé à provoquer de suppuration chez le chien ; il se propose de continuer celte étude sur des animaux plus sensibles.

S. PusATERi (Turin). — Recherches expérimentales snr la façon dont se comportent les corps étrangers des fosses nasales. — Les expériences ont été faites sur des lapins, le chien ne s'y prêtant pas. Les conclusions de l'auteur sont les suivantes :

1® Du troisième au cent cinquième jour, atrophie du squelette osseux, nécrose du squelette osseux et du cartilage, de la partie externe de la fosse nasale, auxquels se substitue du tissu con- jouclif de nouvelle formation ; déviation de la cloison, et parfois perforation de celle-ci ;

2<* Au bout de deux mois, la muqueuse peut apparaître épaissie et présenter des formations kystiques ; épithélium cylindrique po- lyslratifié, dont les éléments les plus superficiels tendent à devenir cylindriques.

3® Dès les premiers jours, il peut s'établir une suppuration, qui disparaît vers le troisième mois. La sécrétion qui persiste se con- crète et Ton voit se produire un cadre clinique analogue à celui de la rhinite caséeuse ;

4*^ De la fosse nasale, la sécrétion purulente stagnante peut se faire un chemin vers l'extérieur à travers des points moins résis- tants des parois et peut quelquefois provoquer une infection as- cendante vers la cavité crânienne à travers les trous de la lame criblée.

5<» Le corps étranger peut parfois, après nécrose de la muqueuse de la cloison, être englobé dans du tissu conjonclif de nouvelle formation.

ToMMAsi (de Lucques). — Fibrome dn rhino-pharynx. — L'au- teur rapporte l'histoire clinique de trois malades atteints de celte afTection, avec confirmation histologique. Il se déclare partisan de l'ablation à l'anse froide ou galvanique.

Digitized by VjOOQIC

SOGlérés SAVANTES 49

SOCIÉTÉ ALLEMANDE DE LARYNGOLOGIE {^)

Séance du 30 Juin 4905.

Président : FraBiNKEL

Secrétaire : Heymann

Senator. — Lapas et taberoolose de la cavité baocale (de la clinique du Prof. Lassar). — Dans le l*' cas il s'agit d'un lupus commençanl de la gencive et de la lèvre supérieure qui, différant de la inarche habituelle^ part d'un lupus primaire du nez. Le lupus du nez (muqueuse et épiderme) existe à peu près depuis un an, et, seulement depuis à peu près huit jours il se trouve une petite ul- cération, de la grosseur d'un pois, à peu près dans le voisinage de la première prémolaire gauche et, en outre, un petit nodule com- mençant de l'autre côté, dans le voisinage de la seconde incisive ou de la canine. La partie environnante du visage et la lèvre su- périeure sont absolument libres.

Dans le 2® cas, il s'agit de tuberculose véritable. La partie droite de la cavité buccale, la gencive de la mâchoire supérieure, aussi bien que la muqueuse du palais sont atteintes de façon typique de granulations et d'ulcération commençante. Ce qui est remarquable, c'est la disproportion de la maladie avec l'état des autres organes. Il ne s'agit pas, il est vrai, d'une tuberculose iso- lée de la cavité buccale. Le larynx est attaqué, de même les pou- mons, quoique seulement avec les symptômes d'un catarrhe com- mençant et une conjonctivite lymphatique de l'œil gauche. En somme, plusieurs organes sont atteints, mais ces altérations ne sont pas en proportion avec l'étendue de la tuberculose dans la cavité buccale. La tuberculose de la cavité buccale n'est pas une maladie rare, mais, la plupart du temps, il s'agit d'individus sub finem vitœ, avec altérations très étendues des différents organes et état général grave. Ici ce n*est pas le cas. La malade se nour- rit bien et se trouve en bon état général avec une euphonie com- plète ; elle sait à peine combien sa maladie est grave et, par-

(*) Compte renda par Lautmann d'après Berliner Klinische Wo^ chensohri}t, n<» 5, 1906.

ANNALB8 DBS MALADIES DB L*ORBILLS BT DU LARYNX. — XXXII. 4

Digitized by VjOOQIC

50 SOCIÉTÉS SAVANTES

dessus loul, elle ne ressent aucune gêne du côté de la bouche. Je ne puis malheureusement rien dire sur la cause première ni sur le développement chronologique des diflérentes alléralions. La malade est très peu intelligente, et laisse dans Tembarras quant aux données anamnesliques. Il est toujours possible de penser qu'il s*agit de tuberculose primaire de la cavité buccale. La malade vient d*un petit village de paysans où Ton ne fait sûrement pas atlenlion à la propreté et à Thygiène et il est possible qu'elle ait attrapé la maladie directement par malpropreté ou par du lait de vache tuberculeuse.

L'affection de la cavité buccale est vraiment typique. Le diagnos- tic est encore affirmé par l'état des autres organes et par l'exa- men histologique et bactériologique qui donne une image indé- niable de tuberculose.

Fraknkkl demande d'examiner, dans le cas de tuberculose de la cavité buccale, s'il s'agit d'une tuberculose bovine ou humaine. Il peut s'agir d'une tuberculose par absorption ou par inspiration. S'il s'agit de la première, la possibilité est donnée qu'il s'agisse de bovo-bacillose.

Sbnator promet de faire un rapport à ce sujet.

BôRGËR. ~ Corps étranger da nés. — Le petit éclat de bois que je me periùets de Ikire circuler est la cause d'une très triste his- toire. La mère du malade, celui-ci est âgé de 4 ans, dit que cinq jours auparavant le garçon a joué avec d'autres enfants ; ils se disputèrent et un méchant enfonça un morceau de bois dans le nez de l'enfant. Il retira le bois et revint à la maison sans rien dire. Le jour suivant, il pleura et dans la nuit il saigna fortement du nez. La mère n'y attacha aucune importance. Cependant, comme les jours suivants l'enfant continuait à pleurer, elle se décida le 2 juin à venir à notre polyclinique. Le nez montrait Taspect suivant : écoulement suppuré et inflammation de la mu- queuse. Après cocaînisation et rétraction de la muqueuse, je réussis à constater un petit corps entre le septum et le cornet in- férieur, que je sortis sans peine, à l'aide d'une pince fine : c'était un éclat de bois. Il vint deux gouttes de sang, méritant à peine mention. J'insufflai un peu de dermatol et, comme le malade ne montrait aucun symptôme alarmant, je le laissai rentrer à la mai- son sans avoir pris d'autres mesures. Quand j'ai revu le malade trois jours après, j'ai eu de suite l'impression qu'il avait le téta- nos de Rose.

Le malade présentait une paralysie faciale typique du côté

Digitized by CjOOQIC

aOGlér^ SAVANT!» 8l

droit, êlail lannoyaiil, il ne pouvait pas avaler et pouvait à peine ouvrir la bouche. Il montrait aussi un iégeropistholonus. Je m'in- téressai spécialement à Télat du nez. L'écoulement suppuré avait disparu, le nez paraissait normal ; la muqueuse était dégonflée ; on voyait seulement dans la partie postérieure du septum une petite plaie de vilaine couleur. Je fis de cette plaie des cultures et des préparations. Cela ne réussit pas et à Tinslilut hygié- nique on ne réussit pas non plus à cultiver le bacille du tétanos. Cependant, dans le petit morceau de bois, le bacille du tétanos fut démontré : une petite souris blanche à laquelle on Tinocula mourut deux jours après. Naturellement, j'avais expliqué à la mère le danger mortel de Tétat et dit qu'il fallail immédiatement faire une injecHon d'antitoxine. Les parents se refusèrent à l'in- jection. IjB 6, il n'arriva rien. Le tétanos se montrait de façon caractéristique. Le 7, les parents se décidèrent à conduire le petit malade à la clinique de chirurgie de Bergmann. Celait le 7 au soir, donc deux jours après qu'il eut été chez moi. La trépanation fut faite immédiatement et une injection intra-crânicnne de téla- nos anti-toxine fut faite par le Prof. Borcherl. Cela n'eut aucun effet sur l'étal s'aggravant et l'enfant mourut le jour suivant.

Ce qui m'a conduit à vous présenter ce cas, c'est la voie parti- culière de l'infection. J'ai fait des recherches aussi étendues que possible dans la littérature du tétanos, mais je n'y al pas trouvé décrite une façon d'infection analogue à celle-ci. Le tétanos de Rose, le tétanos facial a été maintes fois décrit et n'est pas rare. Il a pris souvent son point de départ dans des plaies externes du nez, mais à ma connaissance jamais dans une plaie de la muqueuse du nez. Je tirerai donc de ce cas la leçon que, dans chaque cas de corps étranger suspect dans le nez, il faut dèâ le début faire une injection prophylactique d'anti-toxîne télanique. Je fais encore une remarque sur ce cas, mais je ne suis pas compétent pour décider. Il existe des divergences d'opinions sur la nature du tétanos de la tète.

Il est en effet étonnant que le tétanos qui provoque générale- ment des spasmes occasionne des symptômes de paralysie du facial. On a donné plusieurs explications qui toutes ne suflisent pas et celle de Rose n'est ni à accepter, ni à réfuter. Cette expli- cation dit que le facial s'enflamme ; dans l'étroite ouverture du facial au trou stylo-mastoïdien, le nerf subit par tuméfaction une forte pression et cela produit l'étal de paralysie.

Malheureusement, les constatations analomo-pathologiques ne suffisent pas à cette explication et dans notre cas l'autopsie n'a

Digitized by VjOOQIC

52 SOCIÉTÉS SAVilNTES

pas été permise. Je ne peux trouver aucune relation entre la plaie de la pituitaire et Tétat du facial. Je sais bien que par le ganglion nasal, le grand nerf pétreux superQciel, on peut établir une rela- tion avec le facial, mais je ne peux pas m'imaginer qu'une in- flammation de la muqueuse du nez aurait pris cette voie pour atteindre le facial. A mon cas, Texplicalion de Rose, aussi plau- sible qu'elle soit, ne sufûl pas.

Benda. — Sténose syphilitique de la trachée, présente une préparation provenant d'un cas qui a été envoyé à Tautopsie avec le diagnostic : sténose syphilitique do la trachée. On voit à la bifurcation de la trachée une tuméfaction annulaire occupant pour une partie la trachée et presque symétriquement les deux branches à leur racine.

L'examen microscopique montre qu'il s'agit d'un tissu fibreux qu'il faut attribuer, d'après l'aspect macroscopique, au groupe des kéloîdes. L'examen anatomo-palhologique n'a pas pu expliquer l'étiologie de cette tumeur cicatricielle. En l'absence de toute autre raison, il faut s'arrêter au diagnostic de syphilis.

En dehors de la syphilis on ne pourrait songer qu'à deux pro- cessus : anthracose et corps étranger. On voit assez souvent des ganglions anthracotiques perforés dans les bronches à leur racine et provoquer là une inflammation chronique. Ces inflammations peuvent occasionner une sténose. Dans notre cas, tous signes d^an- thracose manquent.

Les corps étrangers peuvent se fixer dans les bronches, surtout dans la droite, y séjourner pendant un temps assez long et occa- sionner des troubles dûs, soit à une sténose après cicatrisation d'une plaie ou à l'obstruction. Pour illustrer ce fait, Benda pré- sente une préparation où Ton voit les traces laissées par un mor- ceau d'os qui avait séjourné huit ans dans la bronche droite. Deux autres préparations analogues mais moins intéressantes sont pré- sentées. C'est toujours à la bifurcation empiétant sur la bronche droite que le corps étranger se fixe. Dans notre cas, aucune trace de corps étranger.

Il ne reste donc qu'à s'arrêter au diagnostic de syphilis, d'au- tant que la bifurcation des bronches est un lieu de prédilection pour la localisation. Ce qui plaide contre le diagnostic est la forme de la cicatrice en forme de kéloïde, tandis que générale- ment les cicatrices syphilitiques ont une tendance au rétrécisse- mont et non pas à la tuméfaction.

Digitized by VjOOQIC

80Ge£t£8 SAYANTES 53

Discussion,

FiNDER a observé le nlalade dont provient la préparation en discussion. Le malade présentait de la dyspnée. A l'examen la- ryngoscopique on avait Timpression que la trachée était entourée de masses tuméûées. Craignant Texistence d'un anévrisme, on s'est abstenu de trachéoscopier le malade. Au point de vue thérapeu- tique il fallait naturellement ne pas songer à une trachéotomie inférieure. Une exérèse par voie trachéoscopique était inexécu- table. On proposa donc au malade de se faire faire une flstule pulmonaire. Le malade quitta le service du Prof. FrAnkel et entra à l'hôpital Urban où un mieux sensible s'est produit pendant les premiers jours. Là on maintenait jusqu'à la mort du malade le diagnostic d'anévrisme.

KQttnbr a eu occasion d^examiner le malade également. Après avoir maintenu le diagnostic d'anévrisme, il Ta échangé contre celui de perforation de la trachée par une tumeur maligne du médiastin.

E. Mbtbr. — Le cas a été radioscopie. On voyait nettement à la radioscopie une ombre noire, ce qui a décidé à s'abstenir de la bronchoscopie.

B. Praenkbl dit à propos de Tanthracose que les ganglions an- thracosiques peuvent donner une ombre aux rayons X. Si sténose il y a en même temps que ces ganglions le diagnostic peut être facilement dérouté.

Bknda. trouve que le diagnostic clinique de tumeur a été com- plètement excusable dans ce cas. La première impression à l'au- topsie était qu'il pouvait s'agir d*un carcinome squirrheux. 11 insiste également sur l'importance que gagnent dans la pathologie des bronches les ganglions anthracosiques. Ils ont des relations avec la genèse de la bronchite chronique.

L'ordre du jour appelle la discussion de U communication de Wolff sur la fièvre des foins et son traitement par le sémm.

Hbymann a examiné presque tous les cas dont parle Wolff. Deux questions intéressent le rhinologiste : i^ existe-t^il une altération spéciale caractéristique. Chez les soixante -douze malades de Wolff et chez les cinquante de la clientèle de Heymann on a trouvé ce qu'on peut trouver sur cent vingt-deux malades, c'est-à-dire des lésions différentes, car il n'existe pas de nez complètement normal. 2,^ Peut-on tirer quelques conclusions, d'après les anamnes-

Digitized by VjOOQIC

ÎJi SOCIÉTÉS SAVANTES

lic|ues et les succès monienlanés d'un médicamenl pour un Iraî- tenient rhinologique quelconque pendant Taccès? On peut dire non également sur celle question. Rien n'assure le succès d'un traitement pendant l'accès. De restaurer la perméabilité d'un nez sténose enlTQ deux accès sera évidemment utile, mais rien de

plus.

Ileymann ne peut pas se défaire d*un certain scepticisme contre la théorie qui attribue k Tinfeclian par le pollen, l'unique éliolo- f»ie. Quant à l'action de la pollenline, les expériences de Heymann sont identiques à celles de Wolff.

Hkrzfrld a eu 6 cas de fièvre des foins soijjnés parla pollenline. Deux ont cessé le iraitenienl à cause de Fa cherté ; dans les 4 autres cas une amélioration des symptômes nasaux et oculaires était indisculable, mais Taslhme n'a pas été influencé du tout. Bientôt la pollenline a perdu toute action, surtout quand les accès sont devenus plus forts. Il faut donc se montrer plein de réserve pour Taction curatrice de la pollenline et notre devoir est de chercher des moyens et des méthodes pour soulager les pauvres malheureux atteints de celle affection. Herzfeld rappelle le cas d'un jeune Anglais qui, de santé florissante entre deux accès, élait un objet de pitié pondant la crise : le malade pouvait à peine voir, la tète était brûlante, les yeux et le nez coulaient constam- ment, l'asthme était intense. La ppllentine est restée sans succès, de même les autres moyens indiqués. Herzfeld n'a même pas essayé la méthode de Fink qui consiste à insuffler la poudre d'aristol dans le sinus maxillaire. Peut-être la méthode de Denker sera plus efficace, car a priori le massage de la muqueuse pour- rait la rendre plus insensible aux irritations.

KuTTisKR refait l'historiqije de la question. Avant Dunbar, Ellis- tson (1831), Blackley-Cazenave, ont fait des constatations sur la relation du pollen et de Taslbnie des foins. Dunbar a le mérite d'avoir précisé la question. L'action de la pollenline lui paraît plus importante que ne le croit Wolff. On est sur la bonne voie, mais le but est encore loin. Le traitement endo-nasal est absolu- ment indiqué dans les cas où il s'agit d'une affection rhinolo- gique.

UosENBERG croit que la pollenline agit aussi dans les cas graves. La pollenline se range parmi les médicaments les plus précieux dans le traitement de la fièvre des foins.

Mkmzfkld ne croit pas que la pollenline disparaîtra de l'arsenal thérapeutique, mais il ne faut pas la considérer comme un spéci- fique.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES !>5

NVoLFF constate qu'à l'encontre de Denker, la pollen loxin6 na- tive (fraîchement préparée) permettra de reproduire les expé- riences de Dunbar. Il est évident que la fîèvre des foins ne se marquera pas par des altérations spéciales dans le nez, parce que la Ûèvre des foins est une maladie du domaine de la patholo- gie interne et non pas de larhinolo^îie. Le tahleau symptomalique de la fièvre des foins est provoqué aussi bien par injections de la pollen-toxine sous la peau que par son application sur la mu- queuse vaginale, rectale, etc. Il faut distinguer parmi les diCfi^- rentes formes de la fièvre des foins, surtout entre une forme ocu- laire et une forme nasale. Au point de vue du traitement on peut dire que Tasthme n*est influencé dans aucune de ces deux formes. Quant au traitement de Denker, le massage peut être raisonnable entre les accès ; pendant Taccès, la méthode échouera sûrement. Il est intéressant de savoir que dix ans avant Denker, Schwenin- ger a déjà conseillé ce massage à un malade et, à ce qu'il parait, avec très bon effet. Le malade ayant tout dernièrement essayé du sérum a préféré retourner au traitement de Schweninger. liépon- dant à Ruttner, Wolffdit que la question de priorité est absolument secondaire. De considérer la pollentine comme spécifique est im- possible.

Déjà, théoriquement, il est impossible d'accepter qu'un pollen d'une sorte de graminées puisse être effectif comme spécifique contre tous les pollens différents. Evidemment, on ne renoncera pas à remploi de la pollentine, il faudra seulement la perfec- tionner.

SOCIÉTÉ DE LARYXGO'OTOLOGIE DE MUMCH {^)

Séance du 9 janvier 4903,

Président : Prof. Haug

Secrétaire : Hkcht

40 Nbumaybr. — Sondage du canal lacrymo-iiasal, avec dé- monstration.

(t) Compte rendu par Lautmann d'après la MonaUçh. fur Ohren- Meilkunde, no 11, 1905.

Digitized by VjOOQIC

56 SOCIÉTÉS SAVANTES

2^ Trauthann. ^ Deux cas nouveaux de la fièvre ganglion- naire.

En se reporlant à son précédent rapport sur le même sujet (séance du 14 décembre 1903, Monatsch, fur Ohrenheilkunde, n« 5, 1904 et Annales pour les maladies de renfance, N. F. LX. H. 3), Tauleur fait une communication casuislique de 2 cas nou- veaux chez deux sœurs âgées de i2 et 5 ans. Les principaux symptômes consistaient en une fièvre arrivant rapidement et du- rant peu, en phénomènes dans la gorge aussi bien qu'en une tuméfaction indolente des glandes lymphatiques régionales. Dans le 1^' cas, la fièvre monta à 38,5 et diminua le quatrième jour ; dans le 2« cas la hausse de température commença à 38*», descendit le deuxième jour à 37,8 et se termina le troisième jour à 37,3. Les symptômes subjectifs de maladie disparurent et firent place à un bien-être complet. Ensuite la complication d'une angine folliculaire survint dans le 1*'' cas et une bronchite dans le 2«. Les deux maladies suffisaient pour expliquer la fièvre. L*in- flammation des glandes sous-maxillaires et sous-mentales devait être mise sur le compte de Tangine. On ne pouvait pas rapporter à ces phénomènes apparus ensuite Tinflammation des glandes cervicales ni de la glande axillaire dans le \^' cas. Ce qui est remarquable, c'est que cette inflammation était très persistante. Dans le l*' cas, rinflammalion des glandes dura quarante-six jours, dans le 2* cas on la constata pendant plus de vingt et un jours, et de plus, Tindolence complète. Dans le !•' cas décrit par Tauteur, aussi bien que dans un cas de Rosenbaum, Tinfiamma- tion des glandes n'était pas douloureuse. Ceci doit être men- tionné spécialement, car, d'après la première publication de PfeifTer, la sensibilité des ganglions lymphatiques enflammés est mentionnée dans la description de la maladie.

Les glandes cervicales profondes peuvent être influencées par les maladies qui ont leur entrée dans la cavité buccale ou le naso- pharynx. Toutefois, la voie lymphatique est tout à fait différente de la localisation de l'infection et, en conséquence, l'inflammation des glandes admet aussi une conclusion diagnostique du siège de la maladie.

En raison des conditions anatomiques, on constate, quand la maladie est localisée dans le cavum ou dans la tonsille du pha- rynx, s'il y a inflammation des glandes lymphatiques, que les glandes cervicales sont prises en premier lieu, mais non les gan- glions sous-maxiUaires situés à Pavant. Tout autres sont les con- ditions quand le siège de l'infection est dans la cavité buccale.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 57

Dans ce cas, la première étape dans Textension syslématique de rinfection des glandes lymphaliques, est la glande sous* maxillaire, surtout dans les angines. Si le siège de la maladie est dans la cavité du pharynx et dans la cavité buccale, les glandes correspondante aux deux réseaux lymphatiques peuvent se tumé- fier. C'est ce qui est arrivé dans le <•' cas.

Conformément à la théorie de Pfeiffer et de divers auteurs après lui, les glandes lymphatiques ne montrèrent chez les deux ma- lades aucune tendance à la suppuration. Mais il faut ajouter que la suppuration est du domaine delà possibilité. Hainebach admet Texception et Comby a observé des suppurations répétées.

Dans les cas rares publiés dans la littérature il est intéressant que comme dans les cas précédemment décrits, aussi bien que dans les deux en question, on a trouvé des streptocoques qui pouvaient très bien être considérés comme provocateurs de la maladie. Il serait tout à fait erroné de rendre les streptocoques responsables de chaque cas de fièvre t^anglionnaire. Comme l'an- gine tonsiliaire, cette maladie peut devoir son éclosion aux ditfé- rentes bactéries. On peut supposer qu'il s'agit de ^'unique mani- festation d'une infection dans le naso-pharynx ne se révélant pas autrement (rougeole-scarlatine). La fièvre ganglionnaire n'est pas une maladie sui generis. Cela résulte de la coexistence d'une angine tonsiliaire qui a la même cause infectieuse et du fait que beaucoup de personnes dans l'entourage du malade attrapent une tonsillile, principalement les adultes. S'il existe une angine concomitante ou s'il n'existe que de la rougeur de la gorge, avec dysphagie, on est très facilement enclin à considérer ces symptômes comme la seule maladie. Ce siège exclusif correspond à la région anatomique des glandes lymphatiques attaquées.

Dans les cas purs, les maux de gorge sont souvent si faibles que la fièvre et l'inflammation des glandes sont au premier plan comme symptômes. Ensuite il faut considérer comme symptôme initial le rapide et intense saignement de nez, ce qui s'est produit dans les cas précédents et dans le 1*'' des 2 cas mentionnés. On trouve un très grand nombre de cas de maladies infectieuses aiguës, infiuenza, rougeole, scarlatine, typhus avec épistaxis, comme symptôme initial.

Les observations de complications, publiées dans la littérature, y compris la néphrite, demandent en première ligne l'examen de l'urine. Dans les cas précédents elle était libre d'albumine.

L'auteur croit, quoique l'angine soit un terme nettement défini, pouvoir employer ce terme dans les maladies du cavum ; seule-

Digitized by VjOOQIC

58 soaéris savantes

ment il piopose, tant qu*on n*aura pas trouvé d'expression meilleure, de parler d'une angine pharyngée pour la fièvre gan- glionnaire. Ce nom collectif peut ôlre subordonné à chaque cas spécial d*inilammalion de la muqueuse nasopharyngée et de la tonsille du pharynx.

Discussion,

Hecht. — Je n'ai pas encore eu personnellement l'occasion d'ob- server un cas typique de la fièvre ganglionnaire. L'établissement de ce diagnostic me semble difficile, même quand jusqu'il la gué- rison de l'infection il ne se montre pas d'autre symptômes; il me parait seulement permis, au cas où le médecin aurait connu l'en- fant auparavant et par un examen précédent aurait constaté que l'inflammation régionnaire des glandes, indispensable au dia- gnostic, n'existait pas auparavant. Si l'on considère combien de de fois, dans les atîeclions chroniques du nez ou du pharynx, les enfants sont atteints detuhiéfaction des ganglions du cou, combien ces glandes sont plus ou moins saillantes chez les enfants atteints d'adénoïdes ou de scrofules ; ce fait nous imposera une certaine réserve pour le diagnostic de fièvre ganglionnaire.

Le traitement thérapeutique par des bains nasaux peut avoir un résultat en nettoyant la cavité du pharynx et en enlevant les matières infectées stagnantes.

par des applications bien faites, il n'y a aucun danger pour l'oreille moyenne.

BopHM. — J'ai, dans ces derniers temps, traité nue malade qui se plaignait de maux de gorge et de tète. Dans la gorge, il y avait une vive rougeur, cependant on ne voyait aucune membrane ; l'examen post-rhinoscopique montra une membrane de l'amyg- dale, très étendue, confluentc, épaisse et suppurée. Il y eut plu- sieurs jours de fièvre assez sensible, puis infiammalion doulou- reuse des ganglions cervicaux ; je ne puis plus me rappeler de la localisation exacte. Sur ce cas, saqs examen post-rhinoscopique on aurait pu diagnostiquer la fièvre ganglionnaire.

Strrnfkld. — 11 est peut-être intéressant d'attirer l'attention sur ces quelques observations qui ont une valeur pour l'interprétation de la théorie régionale et qui plaident pour l'idée que dans beaucoup de cas de la dile fièvre ganglionnaire, il s'agit d'une infection connue. J'ai pu observer, dans ces derniers temps, 2 cas d'inflammation des glandes cervicales chez des enfants que je connais, qui n'avaient aucune inflammation des glandes aupara-

Digitized by VjOOQIC

socîérés savantes 59

vant. qui en eurent avec fièvre snns douleurs, et eurent la rougeole ensuite. Après la rougeole, les glandes persistèrent un certai»» temps, ce qui est en rapport avec Tinfection du naso-pharynx, si fréqqenle dans la rougeole.

Trautmann (conclusion). — Je dois soutenir en ce qui concerne les méthodes de traitement appliquées, que nies recherches n'ont pas porté sur le traitement, mais sur Texistence de la fièvre gan- glionnaire que je me suis efforcé de rendre nette. La question du diagnostic absolument sAr, tombe dans un domaine ou de tumé- faction ganglionnaire ou de différentes causes qui sont à différen- cier entre elles.

Il est important de savoir qu*une simple inflammation du naso- pharynx peut amener une inflammation ganglionnaire, surtout dans la région cervicale, et par son explosion brusque donner les signes d'une entité morbide.

Séance du 40 avril 4905. Président : Paug Secrétaire : Hscnr

Neumayer. — Cancer du pharynx. — La tumeqr occupe toute la région tonsillaire, elle empiète sur la paroi postérieure du pharynx. Le voile du palais et la langue sont également infiltrés, le larynx est libre. Les ganglions régionaux sont infiltrés. Exa- men microscopique : carcinome. Opération impossible.

Hkcht. — Sténose membraneuse des choanes. -— Une malade de 29 ans consulte pour obstruction nasale et catarrhe du pha- rynx. Rhinoscopie antérieure : difforniilé du septum, ihinite chro- nique bilatérale. Rhinoscopje postérieure : les choanes fermées presque totalement par une membrane. Le nez et le cavum ne communiquent que par un petit trou grand comme un petit pois, situé près du tiers inférieur du vomep et divisé par lui symétri- quement. Les anamnesliqiirs sont muets. La destruction de la sténose sçra faite par voie éicciroly tique.

Heciit. — Atrésie ossease des choanes. — Une couturière de

Digitized by VjOOQIC

60 SOGIÉTÉS SAVANTES

26 ans consulle pour une otite moyenne suppurée bilatérale. A Texamen du nez on trouve le septum dévié à gauche avec une épine, un catarrhe chronique de la pituitaire, une sinusite maxil- laire gauche et une obstruction complète de la choane gauche. A la rhinoscopie postérieure on constate que la choane gauche manque, à sa place on voit une paroi recouverte de muqueuse lisse. La sonde arrive partout sur l'os. La malade n'avait pas de notions de son atrésie nasale à gauche. La fosse nasale droite, suffisamment élargie par la déviation, sufflsait pour la respiration. La sinusite s'est manifestée par un écoulement isolé de pus non fétide. Le sondage du sinus est très facile à cause de la lar- geur anormale de son orifice. En raison de l'obstruction nasale complète, le lavage du sinus a pu se faire très facilement à Taide d'une grosse seringue dont Tembout introduit dans la narine per- mettait au liquide injecté de laver le sinus. Guérison complète de la sinusite. La malade est leptoprosopique, l'ogivité du maxillaire supérieur peu prononcée, toutes les dents manquent. Les anam- nestiques sont muets également. La mère a 47 ans et a eu dix enfants dont cinq encore sont vivants. L'examen du nez et des oreilles de tous les membres de la famille ne donne rien de spé- cial, en tous cas pas de déformation analogue à celle de notre malade. L'opération de cette atrésie est indiquée par l'existence de la sinusite et de l'otite.

Haug présente une nouvelle forme de gaze iodoformée. La mo- dification apportée par Haug consiste en ce que la gaze iodofor- mée peut se dérouler d'un appareil et que la gaze est bordée d'une lisière. Katoch de Munich fabrique la gaze et son étui (pareille modification a été apportée à la gaze par différents fa- bricants de Paris).

Haug ne se sert plus de gaze iodoformée, il l'a remplacée par la gaze au chinolin-naphlol.

Thanisch. — Sardité hystérique. — Une femme de 28 ans est devenue brusquement sourde, à l'âge de 22 ans. Cette surdité n'a persisté que quelques jours. Le 24 du mois de mara 1904, la ma- lade se lève fatiguée ; le soir, elle se plaint de bourdonnements et de douleurs dans les deux oreilles. Un quart d'heure plus tard elle est complètement sourde. Examinée le 26 mars, la malade ne pré- sente rien d'anormal à l'inspection, excepté une surdité complète. Perception osseuse et aérienne éteinte. Le 28 mars, la malade entend le tic-tac de la montre. Un mois plus tard on constate une hyperestésie de la peau et même de l'ouïe. Le 10 décembre, elle

Digitized by VjOOQIC

soce£t& antbs 61

revient à la clinique, sourde de nouveau, à la suite d*une discussion.

Discussion,

Haug dit que celte malade présentait les symptômes de fatigue. Quand la malade, au bout de 25 secondes de perception, préten- dait ne plus entendre le diapason, on pouvait, après une pause de 3 ou 4 secondes, la faire réentendre. Ce phénomène de fatigue est un bon moyen de diagnostic; il est constant dans la névrose trau- matique et manque chez les simulateurs.

Hecht a constaté, à la suite de Tinfluenza, des affections très graves de Tacoustique avec trompe et caisse normales. Le résultat thérapeutique n'était pas brillant.

Discussion,

Hacg a également constaté 3 cas de surdité nerveuse à la suite de grippe. Les 3 cas étaient compliqués de vertige et de troubles de coordination. Haug se demande s'il ne s'agissait pas d'une méningite fruste dans ces cas.

ASSOCIATION lARYNGOLOGIQUE AMÉRICAINE {^)

Trente-septième Congrès annuel tenu à Atlantic City 4-3 Juin 4905.

Discussion .

Henry L. Swain. — Demande au \y Coakiey si, dans les 104 cas de sinusite frontale, traités avec succès par son procédé, rentrée du canal naso->frontal s'obtura. Sur la rôponse affirmative du D** Coakiey, il lui demande quelle voie d'accès il préfère, la voie frontale ou la voie de la paroi inférieure.

Clkment F. Thkiskn. — A vu opérer le D"" Coakiey à sa Clinique et a pratiqué lui-même trois fois son opération. Les résultats ont

(«) Compte rendu par H. Cabochi, d*après The Laryngoscope (V. An- nales, février 1906, n© 2).

Digitized by VjOOQIC

02 sociérés savantes

élé excelleiils. 11 pense que ce procédé seul permet d'obtenir ce point capital au point de vue de la cure radicale : roblltération du canal naso-frontal.

Georges L. Richauds. — Pense que les variations anatomiques de la région font qu'il ne pourra jamais y avoir un type unique d'intervention.

Il préfère Topéraliou de Coakley à celle de Killian : elle permet plus sûrement Toblitéralion du sinus, qu'on doil, en rèfçle, s'effor- cer d'obtenir.

Il aborde le sinus par sa paioi inféiieure ; Toblilération est obtenue en un temps variant entre plusieurs semaines et quatre ou cinq mois. La déformation est à peu près nulle.

11 faut évidemment détruire toute la muqueuse, et toutes les cellules ethmoldales malades.

Otto T. Freer. — Se déclare très partisan du curettage du si- nus maxillaire par la voie endO'-nasale suivant la méthode pro- posée par Relhi, et, un peu plus lard, par Claoué de Bordeaux.

Le premier temps consiste dans l'ablation du tiers antérieur du cornet inférieur. Jamais l'auteur n'a vu apparaître celte pro- duction exubérante de croûtes qu'on a signalée après la turbi- nectomie. 11 est vraisemblable que ce phénomène ne se produit que si on a opéré sur une muqueuse malade infectée et dont répithélium vibratile a disparu. Toujours, dans les cas observés par Fauteur, la production des croûtes a pris fin après la com- plète cicatrisation de la plaie opératoire.

Relhi enlève la paroi sinusale de la fosse nasale depuis une ligne parallèle au bord inférieur du cornet moyen jusqu'au plan- cher de la fosse nasale, et depuis une ligne verticale rasant la tête du cornet moyen jusqu'au tiers postérieur du cornet inférieur. Par celte brèche on a vue sur la presque totalité du sinus maxil- laire que l'on peut facilement cureller.

Joseph H. Bryan, — Pense que la méthode endo-nasale de Relhi et Claoué n'est applicable qu'aux sinusites subaiguës ou chro- niques jeunes. Dans les sinusites chroniques datant de plusieurs années, il est nécessaire de trépaner la fosse canine pour per- mettre à la curette d'enlever toute la muqueuse malade.

En ce qui concerne la sinusite frontale, il a guéri tous ses ma- lades en refermant la plaie. Que la plaie soit ouverte ou fermée, toujours la cavité se comble par bourgeonnements. Chez deux anciens opérés (opérés de nouveau inutilement) l'auteur a pu véri- fier le fait : dans l'un, la cavité était comblée par du tissu osseux, et, dans l'autre, avec des granulations très fermes et difficilement

Digitized by VjOOQIC

SOdérés 8AVANTtt 63

enlevables à la curelle. — L'auteur n'est pas partisan de la mé- thode de Killian. Il ne Ta pratiquée que sur le cadavre. Mais il a vu des malades opérés en Europe. De ces examens il résulterait : 1<* que la méthode est très défigurante ; 2* qu'elle ne guérit pas toujours, puisqu'il a yu persister du suintement chez quelques opérés ; 3* qu^elIe n'est pas radicale^ puisque un dus opérés a dû subir trois interf entions pour obtenir la guérison.

Lewis A. Oopfin. *^ En ce qui concerne les indications opéra- toires de la sinusite maxillaire, l'auteur partage complètement la mauière de voir de Bryan.

Pour ce qtti est du sinus ftonial^ Tauteur se montre partisan dans de certaines conditions d» l'opération ouverte qu'il a eu Toc* casion de décrire déjà en 1892.

Dans les sinus petits et réguliers l'opération ouverte constitue Topération de choix.

Dans les sinus grands et réguliers elle est encore indiquée ;

Dans le cas d'ethmoTdite concomitante Topératioii de Killian est plus avantageuse.

Cette dernière est l'opération de choix dans les cas de grands sinus, irréguliers avec ethmoldite concomitante.

Egalement aussi dans les cas de sinusite sphénoTdale conco* mitante.

La meilleure voie d'accès sur l'ethmoîde est la voie externe. C'est aussi la voie la plus conservatrice, car on ne fait pas forcément Tablation du cornet moyen.

Thomas J. Harris. — A côté des cas où l'indication opératoire est très nette, il en est d'autres, où la conduite à tenir n'est pas encore définie.

Une sinusite quelconque, caractérisée seulement par de l'écou- lement purulent sans autre symptôme capital, néceMsite-t-elle une intervention ? L'auteur rapporte la statistique de Logan Turner d'Edimbourg : 24 cas de morts consécutifs à l'intervention sur le sinus frontal. Opérer pouf un simple écoulement purulent est donc prendre une décision grave.

Payson Clarr. — Insiste sur la distinction des sinusites maxil- laires en sinusites de cause dentaire et sinusites de cause nasale. Les premiers guérissent très simplement par l'ablation de la dent en cause, même quand elles sont très anciennes.

Quant au traitement opératoire de la sinusite maxillaire, il préconise le CaldwellLuc sans aucun tamponnement pour cvllet' la douleur.

J. pRicE BRowif. — Ne conseille pour le traitement de la cure

Digitized by VjOOQIC

64 socxtrÈs savaiitbs

chirurgicale de la sinusite maxillaire, ni le Cadwell-Luc, ni les Rethi-Glaoué, mais la simple ouverture de la fosse canine, suivie d*un drainage spécial.

RoBKRT C. Mylks. — A employé tous les procédés opératoires de traitement de la sinusite frontale depuis 15 ans, sauf le pro- cédé de Killian. Diaprés son expérience, ce sont les procédés con- servateurs qui lui ont donné les meilleurs résultats. 11 y a de quoi hésiter à entreprendre d'emblée la cure chirurgicale lorsqu'on pense à la statistique de 24 décès post-opératoires rapportée par Turner.

CoARLRY. — Répondant à une remarque qui lui a été faite, reconnaît que souvent les sinusites frontales aiguës guérissent spontanément. Mais dans un bon nombre de cas de sinusites chro- niques, l'histoire de Taffectiou fait reconnaître qu'elle a débuté par une phase aiguë, et qu'elle ne serait pas devenue chronique si elle avait été soignée convenablement dès le début.

En ce qui concerne l'oblitération du canal fronto-nasal, il a colligé avec soin tous les cas de sinusite chronique, où le cathé- térisme du canal fut possible.

Dans la plupart des cas il a essayé les diflérents procédés de curettage intra-nasal. « Je trouvai de nombreux cas de sinusite frontale chronique s'accompagnant d'ethmoldite, de sinusite maxillaire et aussi de sinusite sphénoîdale d'une façon non excep- tionnelle. Les polypes étaient enlevés par la voie endo-nasale, Tethmoîde curette et ouvert à la pince forceps, et en cas d'échec (ce qui arriva dans un grand nombre de cas) j'entrepris l'opéra- tion radicale. Sachant à quelle profondeur j'avais pu passer ma sonde dans le canal naso-frontal avant l'intervention, j'essayai après l'intervention de cathélériser à nouveau le conduit. La sonde pouvait rarement pénétrer plus avant qu'un quart de pouce. Deux cas pendant la cicatrisation desquels la sonde péné- trait au delà de cette limite, ne purent guérir qu'après une seconde intervention. En sorte que je pense que, si le canal fronto-nasal ne s'oblitère pas, c'est qu'on a oublié quelque cellule ethmoîdale infectée, ou quelque lambeau de muqueuse infectée dans le voisinage de la portion inférieure du canal fronto-nasal. C'est ce qui eut lieu dans les deux cas où une seconde interven- tion fut nécessaire.

« Je pense que, en opérant par ce procédé, certaines précau- tions sont nécessaires : en premier lieu, il est absolument néces- saire d'enlever tout vestige de la membrane muqueuse, de détruire toutes les cellules ethmoîdales malades et le canal naso-frontal...,

Digitized by VjOOQIC

SOGIÉTés SAVANTES 65

il iaut rechercher avec soin tous les récessus du sinus frontal, no- tamment ceux qui s'étendent en arrière au-dessus du toit de Tor- bite. Je ne connais rien de plus important que Tablation de la muqueuse de ces diverticules sinusiens.

« Le D' Swain m'a demandé quelle étendue osseuse j'enlève en opérant 1 J'ai d'abord enlevé les trois quarts de la paroi antérieure du sinus, sufYisamment pour pouvoir atteindre toutes les parties de la cavité. Plus tard, j'ai reconnu que l'ablation de toute la paroi amenait moins de déformation, et diminuait la durée de la cicatrisation. Le volume du sinus varie dans de grandes propor- tions. J'en ai parfois rencontré de très volumineux.

« Plus la cavité est spacieuse, plus la durée de cicatrisation est longue (toutes choses égales d'ailleurs). Dans les deux cas où une seconde intervention fut nécessaire je fus surpris de trouver, au lieu du tissu connectif que j'attendais, du tissu osseux.

« Dans les premiers temps qui suivent la guérison, le tissu cellulaire et le périoste sont très adhérents ; un peu plus tard ils deviennent légèrement mobiles sur les parties profondes.

c< En tamponnant la plaie je sépare largement les lèvres de la plaie. La partie externe de l'incision est réunie par deux ou trois points de suture ; environ 2 centimètres de la partie médiane sont laissés sans suture, et les lèvres de la plaie sont séparées à ce niveau par la gaze introduite dans la cavité. »

William E. Cassblberry. — A. remarquer que la plupart des si- nusites aiguës guérissent spontanément. Il est heureux de remar- quer que le D' Goakley, tout en s'étant surtout placé, dans sa note, au point de vue chirurgical, arrive à des conclusions sensi- blement les mêmes que les siennes en ce qui concerne les indica* tions opératoires, et laisse une large place aux méthodes endo* nasales et conservatrices.

John 0, Roe. — Constate que Ton s'est surtout occupé des pro- cédés chirurgicaux du traitement des sinusites au détriment des procédés moins radicaux ; et que la question de l'ethmoïdite est passée presque inaperçue. Or, il est aussi important de traiter Tethmoîdite que les autres sinusites, car l'ethmoîde est souvent le premier atteint, et contamine secondairement les autres sinus.

Il n'est pas inutile de préciser ce qu'il faut entendre par traite- ment conservateur e( traitement radical. Pour lui on doit réserver le nom de radical aux procédés de traitement qui emploient la voie externe comme voie d^ accès. Le cureltage endo-nasal, l'ablation du cornet moyen par voie endo-nasale constituent des moyens conservateurs.

ANNALBS DBS MALADIES DB L'oBBILLB BT DU LAI.TNX. — XXXIl. 5

Digitized by VjOOQIC

60 AMALYflEê

Comme le D^ Coffin, il estime que l'ablalion du cornet moyeu n'est pas indispensable pour curetter, même par voie endonasale, Tethmolde antérieur et Tethmoïde postérieur.

Dans aucun cas il ne regarde Topéralion par voie externe indi- quée, sauf lorsque Tethmoldite coïncide avec une sinusite fron- tale i*ési8tant au traitement endo-nasal.

11 reconnaît avec le D' Harris que l'ethmoîdile infecle presque invariablement le sinus sphénoîdal. En traitant le sinus sphénoûlal il est donc de la plus haute importance de réséquer relhmoïde postérieur.

Passmore Bbrbns. — Rappelle ce qu'il a dit déjà dans sa conl- municatlon : lorsque la sinusite sphénoïdale coïncide avec une sinusite maxillaire el une elhmoïdile, il trépane en suivant la voie du sinus maxillaire et des cellules ethmoTdales. Quand la si- nusite sphénoïdale coïncide seulement avec une ethmoldile, il attaque ethmoldite et sinusite par la voie endo-nasale. Il est des cas où ane déviation de la partie postérieure de la cloison cache et Tostium sphénoîdal et Tethmolde postérieur; dans ces cas, môme si le sinus maxillaire est sain, il faut choisir la voie Irans- maxillaire.

En terminant, Fauteur rappelle que les cellules ethmoïdales rappellent un peu la disposition des cellules mastoïdiennes, et que, à ce niveau comme au niveau de la mastoïde, le succès dépend de l'ablation complète de rorp;ane malade.

ANALYSES

I. — NEZ

Traitement de la rhinite chat Tenfant, par Vohskn {Berlin, kli ■ nisch. WochetiBchf no 40, 1905 ; b) même sujet par Sondbrmann (dans Munch, klinisch, Wochensch,^ n® 30, 1905).

Les pédiatres savent quelle grave maladie est le rhume de cer- veau chez Tenfanl et surtout chez le nourrisson. Si la rhinite de- vient chronique, il mérite pleinement le jugement de Bafiiiisky qui rappelle « une maladie excessivement ennuyeuse et désa- gréable ».

Digitized by VjOOQIC

ANALYSE g)

Ce jugement se rapporte, bien entendu, au traitement, car si une adénotomie, essayée à tout hasard, ne donne rien, la vase- line mentholée n'aura pas plus de succès.

S'il faut en croire Sondermann, l'aspiration offre un bon moyen pour débarrasser la cavité nasale de l'enfant de ses sécrétions en- combrantes et pour amener une guérison des rhinites même iu* vétérées, voire même des suppurations sinusales chez Tenfant.

Le procédé consiste à fermer le nez hermétiquement par un masque et à aspirer à travers ce masque, à l'aide d'un ballon, Tair qui se trouve dans la cavité nasale. 11 est nécessaire, pour que l'air se trouve complètement enfermé dans le nez, que le ma- lade prononce la voyelle I ou exécute un mouvement de dégluti- tion. Chez le nourrisson ou l'enfant au-dessous de 5 ans, on pro- fitera de ce qu'il crie. De celte façon, on aspire toute ta sécrétion qui se trouve dans les fentes les plus reculées de la pituitairc TOire même dans les cavités du sinus. Dans un article paru dans le n* 1 de la Munchn. Wochenschr. de 1905, où Sondermann dé- crit pour la première fois son procédé chez l'adulte, il insiste longuement sur le profit qu'on peut eu tirer dans le diagnostic et le traitement des sinusites.

Le reproche qu'on pourrait faire à ce procédé d'augmenter la congestion de la muqueuse se tourne, au contraire, en avantage.

D'après Bier, on connaît l'influence heureuse de la congestion sur les inflammations. Sondermann s'y réfère pour expliquer les résultats heureux obtenus avec sa méthode dans les cas de sinu- site, ozène, rhinite chronique simple. Les huit observations ajou- tées à sa première publication paraissent assez convaincantes, et l'expérience qu'il a dû gagner depuis sa première publication a dû suffisamment contenter l'auteur pour qu'il n'en publie pas d'autres. 11 recommande son procédé, sûr de son effet. Il paraît qu'entre les mains de Spiess il a donné de bons résultats égale- ment, sans qu'on ait pu signaler de graves inconvénients à mettre à son compte.

L'appareil à aspiration est fabriqué par la maison Kûhne, Sie- vers et Neumann, à Cologne. Nippes Vohsen, sans expérience personnelle, à ce qu'il nous semble, soumet le procédé de Sonder- mann à une critique sévère, et propose à sa place un procédé que nous ne pouvons nullement qualifier de nouveau. Il préconise sim- plement de faire un Politzer chez l'enfant, l'une des narines res- tant ouverte. Qui de nous ne s'est pas servi de ce procédé pour moucher un enfant P Le traitement, d'après Vohsen, demande en- core l'introduction de quelques gouttes d'une solution de cocaïne

Digitized by CjOOQIC

68 ANALYSES

paranéphrine. Avec toute la meilleure volonté, il nous parait dif- ficile de croire qu'on diagnostiquera aussi facilement que Vohsen par ce procédé, les rhiniles aiguës, chroniques, fîbrineuses, les végétations adénoïdes et l'alrésie des choanes. lautmann.

Airésie nasale, par Walkkr Downir {Glasgow medico surgical So- ciety in Glasgow med. Journal^ juillet 1904, p. 34).

Ce malade, enrôlé dans le génie, reçut, au Transvaal, une balle de fusil Mauser, qui entra dans la joue gauche, à un pouce en de- hors de la commissure labiale. La balle traversa la bouche et sor- tit au niveau de la joue droite, enlevant une partie du maxillaire supérieur droit. Dans ce trajet, elle fractura la voûte du palais et traversa la cloison nasale près du plancher. Il se produisit une hémorrhagie violente, et les jours suivants il sortit des esquilles osseuses par les plaies. Le malade fut réformé et eut à plusieurs reprises des hémorrha^ies nasales.

A Pexamen, l'auteur constata que la narine droite était complè- tement obstruée par une adhérence intime entre le cornet infé- rieur, le plancher de la fosse nasale et la cloison. Dans la narine gauche, la cloison et la paroi externe étaient réunies par une bande de tissu cicatriciel. L'auteur chloroforma le malade, puis sectionna la bande cicatricielle du côté gauche, et la synéchie du côté droit, les surfaces étant ensuite cautérisées. Les fosses na- sales furent ensuite tamponnées à la gaze, et le malade renvoyé cinq jours après. L'auteur dit que les narines étaient presque guéries à ce moment (!) a. raoult.

Nouvelle contribation à la rhino-chirurgie, par L. Lôwe (Monats. f. Ohrenhcilkunde, n» 3, 190o).

A propos de la chirurgie du sepfum, Lôwe propose une modifi- cation de l'ancienne opération de Rouge. Winkler, qui l'a essayée, la qualifie d'aventureuse. Le même Winkler se montre plus favo- rable à un procédé de décollement du palais proposé par Lôwe, dans l'article paru dans Monatschrift, tome XXXVII, page 280.

LAUTMANN.

Fièvre des foins, par Otto Scherbr (Journal oflhe Mlchigan Slate médical Society^ mai 1904, in The Monthly Cyclopœdia^ juin 1904, p. 215).

D'après l'auteur, le pollen du c ragwerd » est le seul qui pro-

Digitized by CjOOQIC

ANÂLTSn 69

voque chez les malades prédisposés des attaques de fièvre des foins. Il a extrait de ce pollen une substance qu*il a nommée Tambrosine, substance soluble dans une solution saline glycéri- née. Cette solution provoque Tattaque de fièvre des foins, de même que le pollen, si elle est placée sur la muqueuse nasale ou sur la conjonctive des personnes prédisposées. Ces constatations n'expliquent pas la prédisposition à contracter cette affection.

A. RAOULT.

Le premier cas de rhinosclérome observé en Roumanie par Cos- tinia {Revue hebdomadaire de laryng, otol. et rhinoL, 13 jan- vier 1906).

Cette maladie est, ^en Europe, limitée à FAutriche-Hongrie, et n*avait pas encore été observée en Roumanie. Sténose des fosses nasales presque complètes due à des multitudes de petites nodo- sités ; voile rétracté, amygdales atrophiées ; piliers durs, les pos- térieurs étant adhérents ; pharynx parcheminé. La couche cornée contenait des groupes compacts de bacilles, les papilles hypertro- phiques sont formées de grandes cellules épithélioîdes avec cellules embryonnaires et fibres conjonctives jeunes. Curettage de toutes lesfongosités jusqu*aux choanes, cautérisation au thermocautère; tous les cinq jours, cautérisation au chlorure de zinc. Amélioration.

A. HAUTANT.

Contribution ft Tétude de Tétiologie de l'obstruction nasale, par W. RoTH {Revue hebdom. de laryng. ^ otol, et rhinol.^ 20 janvier 1906).

Il existe des cas d^ obstruction nasale monolatérale, à laquelle on ne trouve aucune cause anatomique, produite par un gonfle- ment du tissu caverneux du côté atteint et qui disparaît momen- tanément après une application de cocaïne. Rolh croit que ces cas sont explicables par une affection de l'antre d'Highmore, quoi- qu'il n'y ait pas de sécrétion pathologique dans le nez ou Tépipha- rynx. Il s'agirait d'un catarrhe de l'antre caractérisé par un exsu- dât de consistance dure, qui ne peut être évacué spontanément, et que seules des injections à forte pression arrivent à expulser. L'obstruction nasale s'expliquerait par ce fait que Texsudat con- gloméré détermine sur les nerfs sensitifs de la muqueuse une irri- tation qui se transmet par voie réflexe aux vaso-moteurs du tissu caverneux du nez et en provoque le gonflement. a. hautant.

Digitized by VjOOQIC

70 A^asALYSEft

Abcès de la cloison nasale, par M. Bargy {Revue hebdomadaire de laryngol. otoL et rhino., 27 janvier 1906).

Arlicle Irès détaillé, suivi d'une bibliographie complète de la question.

Les premiers cas d'abcès de la cloi9oa remontent à Cloquet (1830) ; le premier travail d'ensemble est la thèse de Beaussenat (1864). Dans ces dix dernières années, il y a eu sur ce sujet de nombreuses publications en toutes les langues. Bargy y ajoute 9 cas nouveaux.

L'auteur débute par une étude approfondie de Tanatomie du septum nasal. Il signale la minceur de la zone moyenne du carti- lage quadrangulaire, siège do prédilection de Thématome et de l'abcès^ où ]es deux muqueuses du septum sont directement ados- sées l'une à Tautre ; d'après ses recherches personnelles, il admet que la muqueuse, au niveau du cartilage quadrangulaire, présente surtout à sa partie antérieure et inférieure, une zone d'adhérences moindres qui explique la facilité des collections en cet endroit.

C'est une affection du jeune âge, rare pour Garai, plus fréquente pour liuault. Le plus souvent elle succède à un traumatisme qui a tordu la partie cartilagineuse du nez, d'où décollement et hé- matome sous-muqueux,qui suppure de quelques jours à quelques semaines après l'accident. Parfois Pabcès succède d'emblée à un traumatisme par inflammation delà muqueuse excoriée. Quelque- fois furoncle, anthrax, érysipèle, coryza purulent, sont le point de départ de l'abcès. Enfln il y a des abcès idiopathiques probable- ment à la suite d'une minime excoriation de la pituitaire, ou au cours d'une maladie infectieuse générale telle que fièvre typhoïde, rougeole ou scarlatine, comme dans un cas rapporté par Bargy. A côté de ces abcès aigus, il y a des abcès chroniques, symptoma- tiques, d'une nécrose tuberculeuse de la lame perpendiculaire ou du vomer.

L'abcès siège à la partie moyenne de la cloison. Il décolle la couche vasculaire de la muqueuse des couches dures sous-jacentes, dénude le cartilage et détermine sa nécrose, d*où déformation en coup de hache du dos du nez.

B. n'admet pas l'opinion de Gouguenheim pour qui cette fonte du cartilage siège à l'union de la cloison cartilagineuse et de la lame perpendiculaire ou du vomer. H s'agit, comme le soutient Moure, d'une destruction du cartilage au-dessous des os propres du nez, là où siège le coup de hache, et c'est la partie antérieure du cartilage qui est intéressée. Le pus de l'abcès est blanc jau-

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 7t

nàlre, plilegmoneux. On y trouve surtout du streptocoque, puis du staphylocoque, bacille de Koch.

Les signes subjectifs sont un peu de malaise, un mouTement fé- brile et une douleur iutranasale. L'extrémité du nez est rouge, tuméfiée, avec œdème de la lèvre supérieure pouvant gagner les joues. Le double abcès est la règle. Tuméfaction dont le maximum est au niveau de la partie antéro-inférieure de la cloison, de cou- leur rouge vif, douloureuse, chaude, tluctuante, comme appendue à la cloison. La palpation peut faire refluer le pus d'un côté dans l'autre. Sécrétion purulente quand l'abcès est ouvert. ïa stylet ré- vèle la présence de deux poches avec une perforation du carti- lage.

Les troubles fonctionnels sont ceux de l'obstruction nasale bi- latérale.

S'il s'agit d'un abcès froid, le début est insidieux, avec cépha- lée graduelle et le pus se collecte sans réaction inflammatoire.

L'abcès aigu, ouvert et vidé, détermine au-dessous des os pro- pres du nez un afîaissement de la partie inférieure du dos du nez, dit en coup do hache.

Quelquefois il se produit des phlébites ou un érysipèle. Le diagnostic est facile. La formation du pus le différencie de rhématome simple. La périchondrite séreuse est un hématome transformé.

L'abcès froid ne sera pas confondu avec un polype dont le pé« dicule est supéro-exlerne, avec une déviation de la cloison, avec les néoplasies osseuses et cartilagineuses de la cloison, les gommes syphilitiques.

Il faut ouvrir largement l'abcès afin d'éviter les désordres du cartilage. B. conseille l'emploi du galvanocautère qui ne déter- mine pas d'hémorrhagies et évite le recollement des deux lèvres de la plaie. Il sera quelquefois utile de faire une contre^ouver- ture. Tamponnement bilatéral à la gaze iodoformée. Autoplastie en cas de déformation. a. hautant.

Un cas de complication oculaire de sinusite sphénoldale^ par E. Dblnbu VILLE {Presse oto. rhino, laryngoL Belge^ janv. 1906).

L'examen du nez est de première importance dans le cas d'af- fections oculaires dont rétiologîe ne peut être nettement établie. Ziem, dès 1893, insistait sur ce point ; Schmiegelow a rapporté quelques erreurs de diagnostic ophtalmologique causées par la méconnaissance d'une sinusite. De nombreux cas de dacryocys-

Digitized by VjOOQIC

72 AMALTSB8

lites, de conjonctivites à récidives, et même certains faits d'iritis, d'irido-choroldite» de névrite sont sous la dépendance d'une affec- tion nasale.

Ce sont surtout les cavités annexes et particulièrement le iinus sphénoldal qu'il faut incriminer. La sinusite sphénoldale a, en effet, une marche plus insidieuse et le malade songe moins à s'en plaindre.

Delneuviile a observé un cas de sphénoldile avec complication oculaire. Un malade vient le consulter pour une névrite rétro-bul- baire, et se plaignit simplement d*un peu de céphalée et d'un co- ryza droit opiniâtre. 11 avait du pus dans sa fosse nasale droite, ainsi que sur la voûte du pharynx. La transillumination faisait écarter les sinusites frontales et maxillaires ; il s'agissait d'une si- nusite sphénoïdale compliquée d'une névrite rétro-bulbaire. Trai- tement par des inhalations d'alcool mentholé, les sécrétions dispa- raissent du nez et de la voûte du pharynx, la névrite s'améliore.

A. HAUTANT.

Trois cas d'anomalies des sinas, par Mbnzbl {Monatsch, f. Ohren- heilkunde^ no 9, 1905).

Menzel est d'avis de publier tous les cas d'anomalies rares du sinus. Ces publications, à part Tinlérèt scientifique, ont un inté- rêt pratique également. Témoin le cas de Bayley : douleur au- dessus de l'œil droit, ouverture du sinus frontal droit qui est sain, méningite, mort. Autopsie : de chaque côté se trouve derrière le sinus frontal normal une cavité accessoire s'ouvrant par des con- duits spéciaux dans le méat moyen. Dans le sinus droit accessoire se trouve du pus, la paroi postérieure est cariée.

Nous n'insistons pas sur la description des 3 cas trouvés par Menzel sur les préparations appartenant au musée de Zucker- kandl. Nous aimons mieux rapporter sa conclusion :

u Si après ouverture du sinus frontal le diagnostic clinique des suppurations ne parait pas justifié, il ne faut pas se contenter de cette constatation et il faut rechercher des proéminences, surtout sur la paroi inférieure, suspectant des cavités accessoires.

LAUTHANN.

Cas d'encéphalite consécutive à la suppuration de l'antre sphé- noldal, par HsiNRiCH Halasz {Monatsch, fur Ohrenheilkunde, n» 9, 1905).

Vu la rareté de ces cas, l'observation très intéressante de Ha-

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 73

lasz aurail gagné en valeur par une élude plus approfondie, sur- tout histologique. Une femme de 35 ans, souffrant de céphalées, d*obstruclion et de sécrétions nasales unilatérales, entre dans le service de Halasz, le !•' décembre 1905.

Après quelques interventions intranasales, la malade se sent soulagée et refuse la continuation du traitement. Halasz suppose une affection du sinus spbénoïdal. Après deux séjours à Thôpital, la malade revient le 22 août 1904 où elle est reçue avec une para- lysie bilatérale partielle du moteur de l'œil. La malade accuse de plus, en dehors de la suppuration du nez, des céphalées venant de temps en temps. Pendant l'hospitalisation, on constata encore chez elle la confusion mentale. Deux jours plus tard, la malade meurt.

A Tautopsie, on trouve les méninges et les vaisseaux normaux, les ventricules latéraux contenant à peu près 5 à 6 grammes de liquide, la pie-mère, dans la région du chiasma, de Thypophyse œdématiée ; la section du lobe frontal dans la région du chiasma fait voir un foyer de ramollissement de couleur jaune, grandeur de noisette, sis dans le lobe frontal gauche, juste au-dessus du chiasma. Le chiasma, le tronc optique et le moteur commun de l'œil paraissent sains à Tiuspection.

Paraissent également intéressés, et surtout du côté gauche, la substance perforée antérieure, la commissure antérieure, le noyau lenticulaire et une grande partie de la capsule interne.

On ne trouve pas de lésions sur les parois de la cavité sphénol- dale, ni perte de substance aucune. L'intérieur de la cavité sphé- noîdale gauche est complètement vide, avec muqueuse normale.

Dans le sinus spbénoïdal droit, on trouve à peu près 2 grammes d'une sécrétion gélatineuse ; la muqueuse est ici œdématiée et se détache de la paroi postérieure. Sinus frontal et ethmoîdal parais- sent normaux. Hasz appelle l'attention sur le fait que, quoique le foyer originaire de ta suppuration se trouve du côté droit, les lé- sions cérébrales prévalent du côté gauche. II est intéressant aussi de mettre en parallèle les grands troubles psychiques avec les lé- sions du lobe gauche. lautmann.

Sur la présence des fibres nervenses à myélaxe dans les cas de névrose réflexe du nez, par V. Widakswicii (Monatschrift fur Orenheilkundey n» 8, 1905).

R. Lévy, en examinant deux cornets inférieurs provenant de malades atteints de névrose réflexe rhinogène, a trouvé qu'il exis-

Digitized by VjOOQIC

74 ÀNÂLY8B8

lait une quantité extraordiuairement riche de lilaments nerveux, même d'un certain calibre, parcourant la muqueuse. Cette coni- talation, pas encore contrôlée par d'autres, a fait le point de dé- part du travail de V. V. a examiné 4 cas d'asthme nasal et 4 cas de névralgie réflexe du trijumeau ; au lieu de contrôler le travail de Lévy, il se contente d'apporter une critique de son travail, la partie originale du travail de V. consiste dans la constatation de nombreux filaments nerveux à myélaxes dans la muqueuse du cornet inférieur. lautmann.

DémoBstrations sur les suppurations des sinus aceessoires du net, avec projections, présentation de malades et pièces anato- miques, par le D*" Walrer Downie {Glasgow, northern médical Socioty in Glasgow med. journal, mai 1904, p. 386).

L'auteur expose devant les membres de la Société les différentes formes anatomiques des cavités accessoires des fosses nasales, ainsi que la palhogénie, l'anatomo-pathologie et la symptomalo- logie des lésions inflammatoires qui les concernent. 11 montre les diflerentes méthodes de diagnostic de ces affections, puis relate les procédés de traitement des sinusites. a. raoult.

II. — LARYNX

Traitement local de la tuberculose laryngée, par H. H. Skillern (American mcdicine, 7 mai 1904, in Monthlij cyclopœdia, juin 1904, p. 217).

C'est un résumé des différents modes de traitement de la tuber- culose laryngée suivant la forme et la gravité de la lésion et des complications. a. raoult.

Tnberoulose du larynx et interruption artificielle de la grossesse, par SoKOLOWSKV (Derl, Klin, Wochenschrifly 27, 1904).

La grossesse a toujours une influence fâcheuse sur la tubercu- lose du larynx. Les laryngologistes et quelques accoucheurs (Schauta) ont conseillé d'interrompre la grossesse dans les cas de tuberculose du larynx. Sokolowski a eu deux femmes en traite- ment chez lesquelles, en raison des progrès rapides que faisait la laryngite tuberculeuse à cause d'une grossesse évoluant en même

Digitized by VjOOQIC

ÀHALV8CS 75

lemp9, a fait exécuter l'accouchement avant terme. Malgré deux résultats mauvais (les deux malades sont mortes dans le mois qui a suivi racoouchement, et les enfants ont survécu l'un dix se- maines Taulre quatre semaines) il est d'avis d'interrompre la grossesse chei les femmes atteintes de tuberculose du larynx.

Tous les auteurs, même ceux partisans de Tidée d^interrompre la grossesse en cas de laryngite tuberculeuse, ne défendent pas ce radicalisme de Sokolowsky.

Ainsi, par exemple, Kultner croit que le danger pour la malade est plus grand si Ton interrompt la grossesse qui a passé le sep- tième mois, que si l'on laisse accoucher la femme à terme. D'autres conseillent Tavortement seulement dans les premières se- maines de la grossesse. Quant au degré de la laryngopathie, un état avancé de la phtisie laryngée forme une contre-indication pour la plupart des auteurs, tandis que Kultner voit au contraire dans un étal par trop avancé de la tuberculose laryngée une contre-indication pour l'intervention obstétricale.

Citons enfin le conseil pratique de S. de rechercher de parti pris la possibilité de grossesse chez chaque femme qui consulte pour tme tuberculose du larynx. lautmann.

Nodules vocaiix œdématiés, par Réthi (Monatich fur Ohrenkeil-» kunde^ n» 9, 1905).

II y a des chapitres en rhinologie où Ton n'avance pas. Les auteurs semblent piétiner sur place. Ne sait-on pas que les nodules vo- caux peuvent devoir leur origine soit à une hyperplasie du tissu épithélial, vraies vernies de la corde ; soit à une transforma- tion kystique d'une glande normale, soit à un relâchement parliol et infillralion séreuse de la corde? llélhi a observé deux nodules vocaux caractérisés par une cxUême variabilité de leurs dimen- sions et de leur aspect chez deux chanleuses qu'il a guéries, par Une sorte de véritable scarification, après de variables essais thé- rapeutiques restés infructueux. lautmann.

Les causes de la paralysie complète du nerf laryngé inférieur ou récurrent, par Kugk.ne Félix [Semaine médicale, '20 décembre

Ce n'est pas un article, c'est un résumé tri^s long et fort bien fati, où Tétiologie des paralysies récurrentielios est flécrite, di- visée en chapitre, subdivisée en soolions où chaque cause est la* ptdement exposée i

Digitized by VjOOQIC

76 ANALYSES

Tout d'abord, un peu d'analomie ; la parlicipatlon du récurrent à toute sorte de processus morbides s*expliquant par le fait des multiples rapports qu'il contracte avec les organes échelonnés le long de son parcours. Issu du pneumogastrique dans la cavilé thoracique même, le récurrent droit embrasse la sous-clavière, le gauche, Taorte. Puis ce sont les ganglions prétrachéo-bronchiques de Baréty qui viennent menacer les deux laryngés inférieurs. Plus loin le récurrent droit voisine avec le sommet du poumon, tandis que le gauche en est plus éloigné. Enûn, suivant tous deux un trajet identique, les deux nerfs passent derrière les lobes laté- raux du corps thyroïde dans la gouttière trachéoœsophagienne ; là ils sont en rapport avec les ganglions péritrachéolaryngiens qui sont souvent le siège d*une adénopathie. Enfin il est à noter que le récurrent possède un centre cérébral situé dans la moitié antérieure du pied de la frontale ascendante et un centre bulbaire dont la localisation prête encore à controverse.

Au point de ^ue de la fréquence, les paralysies récurrentielles siègent le plus souvent à gauche : les paralysies complètes bilaté- rales ne sont pas très fréquentes.

Entrant d'emblée dans son sujet, Félix étudie ensuite les allé- rations des diverses parties de Tappareil circulatoire qui peuvent produire une paralysie récurrentielle : Lbl péricardite exsudative cause très rare, qui peut déterminer la paralysie de la corde vo- cale gauche, quelquefois des deux (BaQmler). L'affection peut régresser avec la résorption de Texsudat ou persister quand des brides fibreuses consécutives ont enserré le nerf. Les anévrismes des gros troncs artériels thoraciques, en particulier de Taorte, plus rarement de la sous-clavière droite ou du tronc trachéocé- phalique. Souvent la paralysie laryngée est le seul symptôme de Tectasie vasculaire. Quelquefois Tanévrisme de Faorte peut pro- duire une paralysie des deux récurrents. Les affections intrinsè- ques du cœur peuvent entraîner elles aussi de telles complications : Le rétrécissement mitral par la compression du récurrent entre l'oreillette gauche et l'aorte ; la persistance du canal artériel, par la compression, entre ce dernier dilaté, et l'aorte, du nerf laryngé inférieur.

La paralysie récurrentielle peut reconnaître pour causes diffé- rentes affections pulmonaires: Dansran//iracose,Baûmler elKohn ont vu le récurrent comprimé par des adhérences contractées avec le pneumogastrique et un ganglion lymphatique. La p^ei/r^^sie peut déterminer la paralysie des cordes vocales soit par des brides susceptibles de fixer le récurrent (surtout le droit) soit, beaucoup

Digitized by VjOOQIC

▲MALTSBS 77

plus rarenient,par rélongation du nerf due à lalraction prolongée de Taorle déplacée. La tuberculose pulmonaire, par suite d*ad]ié- rences pleurales, d'adénite des ganglions lymphatiques caséeux. ou de névrite du nerf récurrent (Lubel- Barbon). V hypertrophie des ganglions médiastinaux, surtout chez les enfants, les tumeurs du médiastin^ chez Tadulte, sont les causes les plus fréquentes parmi les affections pulmonaires.

Enfîn, pour terminer Tétude des causes de voisinage, le cancer de Vœsophagey qu'il soit situé au niveau du cricoïde (marchant alors vers l'intérieur du larynx), ou au niveau de la bifurcation des bronches peut produire la paralysie récurrentielle, souvent bi- latérale et complète. De même les goîlres et les tumeurs thyroï- diennes malignes dont l'action locale s'explique trop pour qu'il soit nécessaire d'insister.

Envisageant les causes générales, Félix montre que les névrites toxiques et infectieuses n'épargnent pas plus le nerf laryngé infé- rieur que les autres nerfs périphériques. Les intoxications satur- nine et arsenicale, Valcool ; la puerpéralité, la dothiénentérie, la rougeole, la diphtérie, Vinfluenza, le rhumatisme comptent à leur actif des paralysies récurrentielles. De même les processus syphi- litiques sont une cause fréquente de paralysies récurrentielles qui cèdent merveilleusement au traitement spécifique. Signalons enûn un cas cité par Lermoyez et Laborde dans lequel la para- lysie était la conséquence d'un phlegmon latéral du pharynx.

Parmi les affections de la moelle épinière, le labes dorsal et la syringomyélie fournissent le plus fort contingent de paralysies la- ryngées. Le tabès dorsal amène le plus souvent la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur d'un seul côté, rarement des deux. La syringomyélie, au contraire, la paralysie complète des récurrents . La maladie de Morvan, la sclérose en plaques, les lésions protubé- rantielles peuvent également déterminer des paralysies laryngées. De même la paralysie labio-glosso laryngée (Pel) et la paralysie pseudo bulbaire (Picot et Hobbs). Quant aux paralysies récurren. lielles d'origine cérébrale, les observations en sont encore rares et n'échappent pas à certaines objections.

Kl les conclusions qui découlent de cet exposé des causes lo- cales, à dislance, ou générales, c'est qu'en présence d'une para- lysie laryngée on doit d'abord songer aux tumeurs intralhoraci- ques, en particulier ranévrisme de l'aorte ou l'adénopathie tra- chéo-bronchique, et si la cause est obscure, il faut toujours songer au tabès ou à la syphilis. m. philip.

Digitized by VjOOQIC

78 AKALtsai

Symptomatologie de la paralysie motrice da nerf laryngé dupë- rieur, par Kronenbkrg [Monastsch, fur OhrenheiL, n" 10, 4903).

Suivant Tinvitalion de Sémon, d'étudier la symptomatologie de la paralysie motrice du laryngé supérieur, K. publie Tobservation suivante : Un jeune homme de 24 ans, porteur, depuis plusieurs années, d'une tumeur occupant la moitié gauche du cou, se pré- sente chez l'auteur. Celte tumeur est reconnue comme un kyste et enlevée le lendemain. Après l'opération, on voyait que le cartilage thyroïde gauche était courbé un peu en dedans, (iuérison opéra- toire, trois semaines.

Pendant ce temps le malade a été souvent laryngoscopié. Sa voix élait profonde, atone, crépitante, ne rappelant en rien la voix rauque ni la voix bitonale. Les cordes étaient légèrement rouges. Pendant la phonation, la corde gauche est très nettement plus basse que sa congénère. Cet état persite dans les jours suivants.Cette cons- tatation a été faite par plusieurs collègues quiontexaminéle ma- lade mais Kronenberg croit avoir vu parfois la corde gauche un pou plus courte, un peu plus épaisse et un peu plus ondulée, mais cet élat ne persistait pas. On ne pouvait pas nettement cons- tater le rapprochement du cartilage cricolde vei's le thyroïde pen- dant la phonation, parce que c'était d'abord la tumeur et ensuite la cicatrice qui empêchait la palpation. Aucun trouble sensoriel, ni trouble dans le mouvement de l'épiglotle. La voix crépitante a persisté après Topération ; elle gardait la même tonalité. Ce trouble de la voix a été occasionné par la paralysie de la branche 'f laryngé supérieur comprimé par la tumeur, là où X terne du cartilage thyroïde il se rend vers le cri-

LAUTMANN.

ir l'épilepsie réflexe conséontive aux maladies des *atoires snpérieores, par Léo Katz (Monatsch. fur mde, n« 9, 190o).

ille de 11 ans est sujette depuis un an et demi à des )nsidère de différents côtés comme des accès épilep- l'en a jamais observé sur l'enfant car, comme spé- dft faire que l'ablation des adénoïdes. Pendant près l'opération l'enfant est restée sans nouvelle crise et JéQnitivement guérie de ces accès. Moins heureux a me cas, en tous points pareil au premier, où les ac- é que pour six semaines après l'adénolomie.

Digitized by CjOOQIC

ANALYSES 79

Enfin, chez une denauiselle de 24 ans, des crises considérées comme épilepliques par les uns et hystériques par les autres ont commencé par cesser après polypolomie et large ouverture bila- térale du sinus maxillaire par la fosse canine pour réapparaître augmentéesd'inlensiléetde forme nettement épileptique plusieurs semaines plus lard.

A propos de ces observations, l'auteur entre dans des développe- ments théoriques qui peuvent se résumer de celle façon :

Un rhinopalhe peut devenir épileptique tout aussi bien qu'un épileptique peut faire une maladie dans le nez. Si il y a des guc- risons de cas d'êpilepsie authentique par intervention intra-nasale (cas de Meyer, guérison d'une épilepsie durant depuis seize ans consécutive à la guérison d'une sinusite maxillaire gauche sup- purée, cas de Grooskopf à peu près analogue), la grande majorité des cas publiés sur ce chapitre ressortissent à rhyslérie.

LAUTMANN.

Remarques but la thyroiomie, par L. Lôwe (Monatschrifl fur Ohienheilkunde, no 8, 1905).

La thyroiomie est indiquée quand la résection de l'intérieur du larynx doit être très étendue; le caractère de bénignité et de ma- lignité de la tumeur à enlever est d'ordre secondaire ; à moins de volonté expressément formulée par la malade, la narcose locale est préférable ; ne pas oublier de marquer la ligne médiane au nitrate d'argent avant l'infiltration des tissus; la canule de Tren- delenburg devrait être remplacée par la canule à éponge de Hahn qui, à la rigueur, peut encore être couverte par un tampon de gaze iodoformée. La suture du cartilage est impossible, il faut se contenter de la suture des tissus mous qui se fait en trois étages ; dans l'étage le plus profond : a) la suture au dessus du larynx à travers le ligament hyothyroldien ; b) la suture du ligament cri- cotbyroîdien, c) deux sutures pour la trachée.

Le deuxième étage comprend le rapprochement des bords mé- dians des deux muscles sternohyoïdieni, enfin le troisième étage prend le reste des tissus. L'introduction d'une sonde œsopha- gienne à demeure n'offre aucun avantage particulier, quoique très bien supportée ; la plupart des malades avalent facilement le troi- sième jour (lait stérilisé). La façon de coucher le malade après lopératiou, si importante pour Semon, parait être indifférente.

LAUTMANN.

Digitized by VjOOQIC

80 ANALYSES

Pièce dentaire restée trois mois dans la trachée, extraction, par

Walkbr Downie {Glasgow Médicy Journ,, avril 1904).

Le malade, dans une fôte de fool-ball, tomba de l'estrade où il était placé, qui s'affaissa sous le poids des assistants. Il fut em- porté sans connaissance, et resta dans un étal sub-comateux pen- dant quatorze jours. Il avait reçu de nombreuses plaies à la tôle et de nombreuses contusions pour lesquelles on le soigna. Lor- qu'il reprit connaissance, on constata qu'il toussait et que la voix était enrouée. On pensa qu'il s'était enrhumé et on lui prescrivit des inhalations qui améliorèrent son état.

Mais le malade constata bientôt que tout mouvement provo- quait de la dyspnée ; la toux augmenta, devint douloureuse, ac- compagnée d'expectoration visqueuse. Trois mois après, Fauteur examina le malade, trouva la muqueuse laryngée enflammée puis, vers le troisième anneau de la trachée, un objet blanc qu'il pensa être un os nécrosé. Interrogé, le malade dit n'avoir plus revu son dentier depuis son accident. La radioscopie confirma en effet la présence d'un corps étranger dans la trachée. L'auteur pratiqua la trachéotomie, et trouva le dentier dont le grand axe suivait celui de l'organe ; sa partie supérieure portant la fausse dent pla- cée au niveau du deuxième anneau, et le reste se dirigeant en bas. La pièce fut enlevée ; elle mesurait un pouce trois quarts de long, trois quarts de pouce de large, avec une incisive adaptée au cen- tre. La muqueuse trachéale était enflammée et présentait des gra- nulations. Le malade guérit parfaitement. a raoult.

Corps étranger de la trachée (morceau de honiUe) chez on enfant de 16 mois, par Downir (Glascow médico'surgical Socieiy, Glascow, médical Journal^ 1904, p. 290).

L'enfant avait avalé un morceau de charbon en l'absence de sa mère, qui, en rentrant, le trouva suffocant. Le médecin qui l'exa- mina ne trouva rien du côté du larynx et, constatant le tirage in- tense que présentait le petit malade, quoique ne sachant pas à quoi on pouvait l'attribuer, le médecin envoya cet enfant à la Western Infirmary. Downie pensa avec raison qu'il existait un corps étranger dans la trachée, et qu'il était situé très loin. La radioscopie ne donna aucun renseignement sur le siège du corps étranger. L'examen laryngoscopique montra le larynx normal. On pratiqua la trachéotomie et on trouva un morceau de char- bon fixé dans la trachée au niveau du quatrième anneau. Il me-

Digitized by VjOOQIC

ÀNALT8IS 81

suraît un demi-pouce de long sur trois seizièmes de pouce de large et un huitième de pouce d'épaisseur. On laissa une canule pen- dant deux jours, puis on l'enleva. L*enfant guérit fort bien.

A. RAOULT.

Corps étranger enclavé dans la bronche ganche. Ablation par l'opération, par W. Pasteur et T. H. Kkllock (La/ice/, 19 mars 1904, p. 795).

Le corps étranger était un bouchon de carafe, de sorte que l'objet donnait peu d*ombre par la radioscopie. Une trachéotomie basse fut faite, et le bouchon fut extrait par une anse de fil d'ar- gent. SAINT-CLAIR THOMPSON.

Corps étrangers des bronches et bronchoscopie, par Mourb {Bévue hebdomadaire de laryng, rhinol, et oiol.^ 10 février 1906).

La bronchoscopie par les voies naturelles est plus facile chez les enfants, plus difficile au contraire chez les gens âgés qui sup- portent mal la vraie position de Rose, plus difficile aussi dans le cas de corps étranger de la bronche gauche qui s'offre moins di- rectement à Tœil de l'observateur. La bronchoscopie inférieure est donc indiquée chez leâ gens âgés et dans les cas où la gravité des complications pleuro-pulmonaires commande l'enlèvement rapide du corps du délit. C'est cette voie que Moure a employée dans un cas qu'il a déjà rapporté à la So'iiété de chirurgie (mai 1905).

Moure estime d'ailleurs que les essais de bronchoscopie par la voie endo laryngée sont loin d'être bénins, contrairement à l'avis de Killian et de Qarel. Il appuie son opinion sur une observation inédite: le 20 février 1906, une malade avale un os de bifteack triangulaire et de la grosseur d'une pièce de ^inq centimes. La malade est examinée cinq mois plus tard ; la malilé et les phé- nomènes stéthoscopiques siégeant au niveau de la bifurcation des grosses bronches, les crachats purulents, plaident en faveur d'une lésion dans les voies aériennes provoquée par la présence d'un corps étranger. Moure pratique la trachéo-bronchoscopie supé- rieure de Killian, d'abord en position de Rose, puis en position assise, la tête fortement renversée en arrière. Il explore d'abord la bronche droite sans succès, puis la bronche gauche, également sans résultat. A la suite de cette exploration survinrent des com- plications pulmonaires qui emportèrent la malade. L'autopsie montra un corps étranger inclus dans l'origine de la bronche gauche.

ANNALM 0B8 MALADIBS DB l'ORBILLB IT DU LARYNX. — XXXU. 6

Digitized by VjOOQIC

fà ÂttALYsMà

En somme : bronchoscopie supérieure sous chloroforme et eu position de Rose s*il s'agit d'un enfant ; chez l'adulte, si le corps étranger est de date récente, essayer la bronchoscopie supérieure ; si le sujet est âgé et s*il y a déjà de l'infection pulmonaire, faire la bronchoscopie inférieure qui est plus facile et moins dange- reuse, car les manœuvres délicates faites par les voies naturelles ne doivent pas toujours être considérées comme inoffensives.

A. UAUTANT.

Corps étranger da larynx, par Bbrg (Monatsch. fur Ohrenheil- kunde, n«» 10, 1905).

Quand les anamnesUques n'appellent pas notre attention sur la présence d'un corps étranger dans le larynx, il est possible de con- fondre les lésions causées par sa présence avec des lésions du ter- tiaiisme. Cette mésaventure est arrivée à Bergh qui n'a pas reconnu une prothèse dentaire fixée dans le larynx pendant qua- rante-cinq jours sur un malade observé par Bergh pendant trois

semaines. lactmann.

%

Cancer primaire isolé de la trachée, par R. Hoffmann {Monats- chrift /". Ohrenheilhunde, n° 8, 1905).

L'analyse de celte observation est justifiée par une considération de chirurgie générale plutôt que par la rareté du fait, car surtout depuis la trachéoscopie de Killian,leur diagnostic ne présente pas de difflcultés autres que celles de la technique de fexamen.

Un homme de 49 ans consulte pour de la raucité de la voix en juillet 1903. Malgré le diagnostic du médecin traitant et d'un con- frère spécialiste constatant l'existence d'une néoplasie, Hoffmann ne voit rien de spécial dans le larynx ou la trachée. En avril 1904, le malade se représente se plaignant toujours de la raucité de la voix et de dyspnée. Maintenant H. voit dans la partie supérieure de la trachée une tumeur d'aspect framboise. Deux jours plus tard, la tumeur n'est pas visible de nouveau Le 20 septembre le malade n'allant pas mieux se décide à l'opération.

A la respiration tranquille il n'existe pas de bruit particulier, sitôt que la respiration devient forcée, on entend le stridor. Au- cune constatation autre. Pouls 112. Respiration 16. Pas de sucre ni albumine.

On pense à enlever la tumeur par la Irachéofissure. On administre le chloroforme. Le malade n'étant pas complètement

Digitized by VjOOQIC

ÀfiÀiVsES (à

endornii on exécute rincisioii cutanée. Le malade se cyanose et meurt malgré tous les soins.

A Taulopsie on trouve bien Texislence d*un cancer du tiers su- périeur de la trachée, mais en dehors de cette constatation on diagnostique encore la persistance du thymus, une énorme hyper- trophie de la thyroïde avec compression et inflexion de la trachée. Persistance du trou ovale du cœur, dégénérescence graisseuse du cœur, trace d'épanchement pleural, synéchie pleurale, et comme trouvaille indifférente un adénome du rein.

La tumeur de la trachée avait la grandeur d'une noisette et était largement implantée dans la paroi droite de la trachée. Elle occupait l'espace du premier au quatrième anneau trachéal et ob- turait presque complètement la lumière de la trachée.

Il est indubitable que,dans ce cas malheureux, le diagnostic lo- cal a été fait trop tard et d'une façon trop incomplète. Le diag- nostic général est resté également insuffisant. Ceci explique seul que l'auteur n'ait pas employé la narcose locale dans son cas. Car TU Taction de tout anesthésique général dans ce cas, l'issue fatale était probable chez un malade attfÉnt de myocardite, de goitre, d'obstruction et infection trachéale. Quant au diagnostic local, nul doute que la tracbéoscopie supérieure ail été du plus grand secours dans ce cas. lautmann.

Tvbage pérorai avec ou sans pression, par F. Kuhn (Monats- chrift fur Ohrenheilkunde, n? 8, 1905).

Kuhn propose dans ce travail, aux laryngologistes, l'emploi de la narcose par le tubage : Voici les indications pour cette facou de narcoliser.

{** Dans tous les cas d'opération sanglante sur la face, la cavité buccale, le nez, le pharynx, la langue etc., le tubage pérorai fa- cilite la narcose, permet de l'exécuter régulièrement, laide chargé de l'anestbésie peut se tenir à côté du malade sans gêner l'opé- rateur ; elle empêche sûrement l'entrée du sang dans les voies respiratoires même dans l'anesthésie profonde ; elle empêche les vomituritions et les vomissements, permet une inspection conti- nuelle du champ opératoire. L'asepsie est plus facile à exécuter, la dépense du chloroforme est moins grande.

2° Le tubage pérorai est indiqué surtout quand la narcose est mal supportée, quand le malade se cyanose ou vomit facilement. La cyanose disparaît aussitôt.

3o Elle diminue certainement le danger deTasphyxiepar chloro-

Digitized by

Google

81 ÀNALTSBS

forme, d'abord fau [point de vue prophylactique parce que le tubage empêche par lui-même Tasphyxie et deuxièmement en supprimant le réflexe dangereux.

4« L'indication de la narcose sous pression, d'après Mikulicz Sauerbruck, Prauer peut s'obtenir par le tubage oral aussi facile- ment qu'avec les intruments inventés par ces auteurs.

Est annexée à ce travail qui a fait l'objet d'une communication au Congrès des laryngologistes de l'Allemagne du Sud, la liste des autres publications de l'auteur concernant ce même sujet.

LADTMANN.

Sur les déviations de la trachée et da larynx, consécntives à quelques maladies intra-thoraciques, par Gurschhann {Mùnch. mediz. Woohensch,^ n® 48, 1905).

En médecine, pour voir, il faut être prévenu ; dans un très long article, Gurschmann explique combien, malgré l'aide précieux des rayons X, il est facile de reconnaître par simple inspection du cou de graves altérations situées dans le thorax. Le signe de Gurschmann, battements et thrill dans la région au-dessus de rincisure jugulaire, est classique dans les cas de dilatation du tronc innominé. mais la dilatation de l'aorte peut aussi se faire reconnaître par la dislocation de la trachée et du larynx. G. a même constaté cette déviation de l'axe laryngo-trachéal dans les cas de pleurésie et de pneumo-lhorax. Avec une expé- rience accrue, G. prétend avoir retiré de ce signe diagnostic le plus grand bénéfice dans le diagnostic de tumeur médiastinale ; une bonne technique et une grande habitude sont nécessaires. Pour l'examen, le malade est assis devant le médecin, la (ête est fixée; on marque la direction du menton au milieu de l'incisure jugulaire et latéralement le bord interne des muscles slerno-mas- toïdiens : ainsi les plus légères déviations se laissent facilement reconnaître. Plusieurs illustrations caractéristiques accompagnent le texte. lautmann.

La prophylaxie de la sténose du larynx consécutive à la trachéo- tomie secondaire après intubation, par RaxNke (Munsch, mediz, Wochensch.y n» 42, 1905).

On est d'accord aujourd'hui (Fischer) sur ce fait que la sténose cicatricielle du larynx n'est;pas occasiomiée par l'ulcération : elle est due à la suppression de la fonction physiologique du larynx.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 85

due au port prolongé d'une canule trachéale ; en conséquence, les médecins américains renoncent à la trachéotomie secondaire ; malgré les résultats peu encourageant, de la trachéotomie secon- daire,ce procédé mérite d'être conservé à condition qu'on ne laisse la canule trachéale que deux ou trois jours sur place ; si la dys- pnée réapparaît, Ranke a recours à une nouvelle intubation pas- sagère ; en se conformant à cette conduite, notre auteur, dans une série de 10 cas, n'a eu aucun désastre à déplorer.

LAUTMANM.

De rintnbation appliquée à certaines fractures du larynx, par E. UruSuela {Revue hebdomadaire de laryngologicy d'otologie et de rhinologie^ 23 décembre 1903).

Les fractures du larynx sont peu fréquentes ; elles se produi- sent surtout dans le sexe masculin, et plus souvent chez des sujets âgés (ossification des cartilages) ; elles portent en première ligne sur le thyroïde, puis le cricoïde. Elles se manifestent par de la douleur, de la crépitation, quelquefois de l'emphysème, des troubles de la respiration. Au laryngoscope on voit une infiltra- tion œdémateuse avec ecchymose et sténose glottique.

Urufiueia en rapporte 3 cas :

Observation i. — Fracture verticale du thyroïde à la suite d'un coup de pied sur le cou, le malade étant renversé sur le sol. Dou- leur, aphonie, gêne respiratoire. Crépitation sans déviation. Infil- tration de la muqueuse aryépiglottique et de la bande ventricu- laire, obstruction de l'orifice glottique. Pansement approprié sur le cou, guérison au bout de vingt jours.

Obs. II. — A la suite d'un coup de pied de mulet sur le cou, frac- ture de l'anneau du cncolde, avec l'un des fragments faisant saillie en dedans et en bas. Dyspnée intense. Intubation du larynx pour faciliter le passage de l'air et aussi pour corriger le dépla- cement du cricoïde. Neuf jours d'intubation après lesquels la res- piration se rétablit.

Obs. III. — Passage d'une roue de voiture sur le cou: douleur, étouffement, crachement de sang. A l'examen : crépitation au ni- veau du thyroïde dont la lame gauche est déprimée et refoulée en dedans, fracture du cricoïde sans dislocation. Trachéotomie : avec un crochet et une aiguille courbe, U. parvient à mettre en place le fragment dévié. Guérison au bout de deux mois avec glotte étroite qui empêche de retirer la canule et oblige à faire la dila- tation sanglante du larynx.

Digitized by VjOOQIC

86 ANALYSES

U. dit avoir observé 4 autres cas où rinlubalion a été employée avec ië meilleur fésullat. tl insiste sur rutilité de ribtubation pour combattre l'asphyxie, réduire la fracture et éviter la sténose du larynx. a. hautant.

Fibroadénome de la trachée^par Rosenheim et WARFiBLD(i4 m. your. of med. se, juin 1904).

Femme de 23 ans ayant depuis neuf mois de là todx,aes expec- torations Sanglantes et de la gêne respiratoire progressive. A l'exa- men du larynx il n'y a rien aux cordes, mais on voit au-dessous du laryri* urte turtieur du volume d'une petite îentilië.

Cette turtieuf fbl enlevée après aneslhéàie et Itdchébldnllè. Il s'agissait d'un fibro-adénome.

Les auteurs font une revue des cas qui sont assez rares et don- nent les pathologie, diagnostic, traitement, etc.

M. LANNOIS.

III. — PHARYNX

Âctinomycose de l'amygdale, par Wright {Ann, jnurn, of, niéd. se, juillet 1904).

Cas observé chez un enfant de 12 ans : il n'y eut pas de récidive après TablatioD des amygdales. m. lannois.

Stomatite à gonocoques chez l'adulte, par Jurgen^ {Berl. hlin* Wochenschr.y no 24, 1904).

Le dislgnosiic de la stomatite à gonocoques est très difficile. Cortimé les cas sont rares, nous traduisons la description d'un cas observé pdr Jurgetis dans le service du Prot. Rraus et reconnu par ce det*hiet malgré un examen hilcroscôpiqiie pouvant dérouter le dlaghostic.

OBSERVATION I. — Le malade se plaint en mats d'une sensation désagréable dhtis la bouche. Il ressent de^ démangeaisons et des brûlures. La gencive commence à se tuméfier et se couvre d'un enduit gHsâtre. UH liaitertieut dirigé par un médecin contre cette slomalile ne le soulage pas et il vient se présenter dans le service du Prôf. Krdbs.

On irdbve les gencives rouges, turtiéfîées, ramollies, s'élevant à 2 cenliitièttcs au-dessus du reste de la muqueuse. Entre les dcrils

Digitized by VjOOQIC

AKALTSfiS 87

la gencive esl tuméHée en forme de bourrelets, cotiverle de masseft gris-verdâtres. Au moindre allouchement rhémorrbagie est in- tense. Dans la répiori des dernières molaires et sur la muqueuse en face, les alléralions sont le plus prononcées. Là, se trouvent presque de véritables ulcérations. Le malade peut & peine ouvrir la bouche, la salivation est abondante et conlihuelle. Les gan-- glions sous-maxillaires légèrement tuméfiés. L'état général eslbon.

Aucun traitement ne soulage le malade jusqu'à ce (|u'on ait fait des lavages légers au Sublimé (1 : iO-000. Ces lavages amènent un changement rapide et la guérison le trente-septième Jour.

En résumant, on trouVe les caractères suivants à cette stomatite : inflammation diffuse des gencives et de la muqueuse des joues ; sécrétions gris*verdàtres faciles à détacher. L'examen microsco- pique a montré les premiers jours l'existence des spirochètes et des bacilles fusiformes seulement (micro-organisme de l'angine de Vincent, mais pas le gonocoque). Le diagnostic n'a pu être établi que par la culture, d'après Wertheim, qui permit de reconiiattre rexistence du gonocoque. lautmann.

Angine diphtérolde fuso-BplHllaire dans la êcàrlatiiie, par Ybdbl et LaogrifaUl (Sociale de» sciences médicales de Monlpellier^ in Monlpellier médical, 1905).

Il s'agit d'un enfant de 2 ans présentant une amygdalite gauche sans exsudât avec engorgement ganglionnaire ; un mois et demi auparavant, une sœur de la petite malade avait eu une angine diphtérique bien déterminée par le laboratoire, en outre, un autre cas de diphtérie grave avait été constaté dans la même maison. En raison de ces faits et devant la constatation d'un point mem- braneux sur l'amygdale gauche, on fait, le soir même, une injec- tion de sérum antidiphtérique de iO centimètres cubes. Le lende- main, l'étal s'aggrave, la température est à 38°9, le pouls à 130** ; la fausse membrane s'étendait sous forme de bande épaisse et blanc jaunâtre avec engorgement ganglionnaire violent; le dia- gnostic de diphtérie semblait s'imposer, on fait une injection de 60 ^centimètres cubes de sérum et on prélève un fragment de fausse membrane ; le soir, les phénomènes locaux restent station- naires mais une éruption scarlatineuse fait son apparition. Le lendemain, c'est-à-dire le troisième jour de la maladie, l'amygdale se dépouille, la fausse membrane se détache en bloc, il reste une légère exulcéralion non saignante ; le cinquième ^mir, la question de gorge est réglée, la scarlatine continue à évoluer et la guéri-

Digitized by CjOOQIC

88 ANALYSES

son ne tarde pas à survenir, retardée cependant par un abcès au niveau de la première injection de sérum.

On fait avec la fausse membrane enlevée des frottis et des en- semencements ; les cultures donnent du staphylocoque et du sptrec- locoque mais pas de bacilles de Lôffler ; l'examen au microscope des lames après coloration permet de constater les deux formes de bactéries : spirilles et bacilles fusiformes qui sont caractéristiques de Tangine de Vincent.

On avait à faire à une angine dtphtérolde fuso-spirillaire au dé- but d'une scarlatine. Le fait est assez rare pour mériter d'être rapporté, mais cette rareté est peut-être relative parce que l'on se contente dans des cas semblables du résultat des cultures et qu'on ne fait pas de frottis, on n'a en vue que le Lôffler. Parmi les angines de début de la scarlatine, il convient donc de compter Tangine de Vincent, car il ne peut s'agir dans ce cas d'ér) thème scarlatiniforme, en raison des caractères de Téruption, de la fièvre élevée, de la fréquence du pouls, de l'anurie, de la desquamation; de plus, une sœur de la petite malade fit à la même époque une scarlatine classique. U n'est pas utile non plus de discuter en Tespèce la question des érythèmes séro-thérapiques.

L. VIDAL.

Adéno-phlegmon latéro-pharjngien. Ulcération de la carotide externe, par Broca (Journal des Praticiens^ 26 août 1905). Après avoir établi dans cet exposé clinique les caractères diffé- rentiels importants de l'adéno-phlegmon latéro-pharygien, Broca indique la technique opératoire qu'il a adoptée : incision le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien : à la sonde cannelée re- cherche du foyer purulent en dirigeant l'instrument en haut, en arrière et dedans pour gagner Tespace maxillo-pharynglen en avant du paquet vasculo-nerveux. Un accident heureusement peu fréquent peut succéder à l'ouverture d'un abcès, l'ulcération des gros vaisseaux du cou et l'hémorrhagie foudroyante. L'hémorrha- gie peut apparaître au moment du pansement. Si on peut savoir quel vaisseau est en cause, veine ou artère, l'indication est de dé- couvrir la carotide et de lier au-dessus et au-dessous. Si le chirur- gien ne peut se faire une idée sur la provenance de l'hémorrhagie, il ne reste qu'à tamponner. Mais ce tamponnement en plein foyer suppurant ne laisse pas que d'entraîner à sa suite des accidents infectieux graves. Suit la relation d'un cas d'hémorrhagie par ulcération de la carotide externe arrêtée par la ligature du vais- seau. B. LOUBARD.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 89

Fibrome de l'amygdale, par Hédon (Montpellier médical, 30 avril 1905, p. 421).

Les observations de fibromes vrais de l'amygdale sont rares, souvent il s'agit d*amygdales sclérosées. Hédon cile le cas d'un fibrome pur de l'amygdale qu'il enleva chez un homme d'une cin- quantaine d'années. La tumeur était implantée sur l'amygdale gauche, elle avait les dimensions et la forme d'une olive. Bien que sessile, elle était circonscrite à sa base par un sillon circulaire et avait une tendance à feindre l'aspect d'un polype. Le malade n'en avait tout d'abord éprouvé aucune gêne, mais dans ces der- niers temps, entraînée par son propre poids, la tumeur retombait sur la base de la langue et dans le sinus glosso-épiglotlique, ce qui occasionnait de la toux et divers autres phénomènes réilexes. L'ablalion fut faite très simplement à l'anse galvanique.

L'examen histologique fut fait par M. Poujel. Le microscope démontra qu'il s'agissait d'une production fibro-adipeuse implan- tée sur l'amygdale. La section chirurgicale a porté dans le tissu réticulé de cette dernière, tissu qui paraît normal. Le tissu néo- plasique se continue avec le tissu réticulé sans couche fibreuse de délimitation. C'est un tissu fibreux assez dense et pauvre en cellules, parsemé d'ilôts de tissu adipeux. l. vioal.

Sarcome multiple idiopathique hémorrhagique de l'isthme du gosier et de la peau, par G. Prota {Arch, ilal, di laryngoL^ avril 1905, n<» 2, p. 66).

Ce cas fut observé à la clinique de Massei où six faits ana- logues furent déjà étudiés depuis quelques années. 11 s'agit d'un homme de 56 ans à qui Massei enleva une première fois une petite tumeur bénigne dans l'isthme du gosier en 1894. Quatre ans plus tard, une petite tumeur se développait sur le pavillon de l'oreille droite : uu médecin l'enleva au bistouri sans hémorrhagie no- table.

Depuis deux ans le malade ressent de la gêne dans la gorge^ de la difficulté dans la déglutition, sans douleur véritable ; de- puis la même époque sont apparues sur le dos des mains des taches violacées qui persistent encore : elles ont la grandeur d'une pièce d'un centime et occupent toute l'épaisseur de la peau. Dans risthme du gosier, il existe une tumeur de la grosseur et de la forme d'une amande, à large base, à surface lisse, de couleur violacée, de consistance dure et élastique, descendant derrière le

Digitized by VjOOQIC

00 ANALYSES

pilier postérieur gauche el insérée sur la face postérieure du voile. Ablation à l'anse galvanique, sans hémorrhagie.

L'examen microscopique montre qu'elle est revêtue d'un épi- thélium pavimenleux au-dessous duquel se trouve une couche det*mique avec de grosses papilles. Sous ce revêlement commence un réseau de nombreux vaisseaux, les uns capillaires* les autres complètement développés, de dimensions très variables, gonflés de sang : vers la périphérie de la tumeur, leurs parois finissent par céder et laissent échapper le sang dans la trame du néo- plasme.

Le tissu intermédiaire à ces vaisseaux est constitué par des élé- ments fusiformes ou irrégulièrement rectangulaires, munis de noyaux ovalaires très développés. Au centre du néoplasme existent des espaces caverneux pleins de sang. Il s'agit^ en somme^ d'un an^io-sarcome d'origine endothéliale.

Dans 5 cas publiés antérieurement, Massei observe des tumeurs semblables dans le larynx et sur l'épiglotte ; dans un sixième cas, publié par Tauturri, il existait des nodules sur la luette et la voûte palatine. La sarcomatose multiple idiopathique peut donc se développer, non seulement sur la peau (Kaposi;, mais aussi dans les premières voies respiratoires ; les tumeurs peuvent y précéder les manifestations cutanées, et y acquérir un gros volume sans trouble considérable, à moins qu'elles gênent par leur siège • leur extirpation n'est pas forcément suivie de récidive.

M. BOULA Y.

Quelques remarques sur les végétations adénoïdes, par Lublinski (Berlin. Klin. Wochenschrift, n» 28, 1904).

11 faut aticDrdeP à raiitelir qu'on petit difficilement enrichir fîos connaissances feur la syniplomaldgie des végêiatiohs adéiloïdes Retenons de cet article, écrit pour des médecins rioh spécialistes, que les dirliensions qu'ont les adénoïdes ne sont pas en proportion avec leur action nocive sur l'organisme. Ce n'est pas une action mécanique qu'elles exercent, pat* l'obstruction nasale, tubahe. A côté de leur rôle comme foyer d'infection, les adénoïdes ont en- core une sécrétion interne (Masinij qui influence le développement de l'organisme infantile.

La fièvre essentielle OU fièvre glandulaire (Pfeitfer) des en- fants est considérée aujourd'hui généralement comme synonytne d'adénoldite. Hopniann a eu occasion d'observer un garçon atteint dé vOniissenicilits inexplicables et durant depuis des années

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 91

chez lequel une adénoloinie exécutée dans sa neuvième année a supprimé ces vomissements (vomissements cycliques des enfants ?). La toux agaçante, irritante des enfants durant pendant des heures et résistant à tous les traitements, indépendante de loute lésion bronchique, est souvent due à une laryngite (épaississement de la muqueuse inter-arylénoîdienne) occasionnée par le muco pus descendant des adénoïdes.

En terminant, Tauteur résume son opinion en disant que non seulement une forte hyperplasie de Tamygdale pharyngée^ mais qu'une petite hypertrophie de cette glande suffit pour provoquer des graves désordres dans le présent et Tavenir du malade* Il cile le mot suivant de Auchard pour défendre Tintervention à ou- trance dans les adénoïdes. Avant de comprendre quelle maladie grave de Fenfance sont les végétations adénoïdes, j'ai cru qu'on opérait trop ; aujourd'hui, je dis : on n^opère pas assez.

LAUTMANN.

Gontraotions oloniques da pharynx et da larynx, par Sihiiiiubbr [BerL Klin. Wochenschriffy n<» 29, 1904).

Chez un homme atteint d'une maladie organique du système nerveux. Sinnhuber a trouvé parmi les autres troubles nerveux une irritation des musclés du pharynx et du larynx qu'il décrit de façon suivante : On voit un tremblement continuel du voile, de la pai'oi postérieure du pharynx, des cordes, des arylénoïdes. La luette se lève et se baisse constamment. La paroi du pharynx se contracte vers la ligne médiane. Les cordes font pendant la respi- ration des hiouvemonls continuels d'adduction, c*esl-à-dire qu'elles se nieuvent entre la position cadavérique et une position d'abduc- tion légère. Les mouvements se font 140 fois et ne cessent pas pendant le sommeil. La phonation se fait bien.

Ce cas à une grande analogie avec ceux décrits par Oppenheini et Spencer, où parmi d'autres symptômes nerveux ces contrac- tions cloiliquoS du pllJlryhx et Ju larynx prédomineront et per- mirent de fîtité le diajjnostlc de la lésion, de iùmetir rlu cerielot, conthmé par l'autopsie. uuTMANfï.

Candes et traitement des hétHorrhagiéb graves aptètt l'âihygdà- lotomie, pat* IIknki.'^g [Arvhiv. /*. Innjfujolorji^, Band XVll, Heft ï)i

L'hémorrhagie grave après amygdalotomic ne constitue pas un

Digitized by VjOOQIC

92 ANALYSES

accident exceptionnel. La première idée étiologique qui vient à l'esprit du médecin en présence d'un lait pareil est d'avoir affaire à un hémophile. D*après Damianos et Hermann, sur 150 cas d*hémorrhagie grave après amygdalolomie, Thémophilie n*a pu être accusée que dans 5 cas, et sur 8 cas mortels elle en compte 2. On songe ensuite à une lésion d'un vaisseau grand ou moyen. Le danger d'une blessure de la carotide interne peut être considéré comme nul, car on ne connaît qu'un seul cas authentique et encore l'amputation de la lonsille a été effectuée dans ce cas par un charlatan. Quant aux anomalies vasculaires (blessure de la maxillaire interne de la linguale, pharyngée, etc.), elles ne comptent pas davantage. Il faut compter avec Thémorrhagie de l'artère tonsillaire quand la section de l'amygdale a été faite trop près de la membrane de l'amygdale et que l'artère reste indivisée et centrale. Et encore les hémorrhagies par section de l'artère ton- sillaire sont rares. La plus grande partie des cas d'hémorrhagie consécutive à la section de la tonsille doivent, d'après l'expérience de Heuking, leur naissance non pas à la section de l'amygdale, mais bien à la lésion d'un pilier, généralement le postérieur, du voile du palais. Suit maintenant la relation de 6 cas observés par l'auteur où une hémorrhagie, grave ou seulement impressionnant l'entourage, a été occasionnée parce que l'opérateur a blessé le pôle supérieur du voile au moment où, avec guillotine ou cou- teau, il a voulu sectionner l'amygdale. Dans tous les cas, l'hémor- rhagie a été arrêtée par la compression digitale de la petite plaie, compression continuée parfois jusque pendant plus d'une heure. Pour empêcher une hémorrhagie après l'opération ou pour empê- cher qu'elle passe inaperçue pendant les premières heures, l'auteur fait toujours surveiller ses opérés pendant les premières heures qui suivent l'opération. Les opérés ne doivent pas se coucher et doivent laisser écouler en bavant la salive. lautmânn.

Extraction des corps étrangers de l'œsophage et de la trachée par l'œsophage et trachéoscopie, par Denrer {Archiv. f, laryn- gologie, Band XVU, Heft. 1).

Les publications ayant pour but de mettre en lumière l'utilité de la trachéoscopie et de Tœsophagoscopie se multiplient et offrent peu d'intérêt depuis que notre spécialité commence à s'annexer ce territoire presque complètement négligé par les chi- rurgiens qui, pourtant, en étaient les premiers maîtres (Mikulicz, von Hacker). Les cas de Tauteur concernent un homme de 54 ans

Digitized by VjOOQIC

ANAL^ 93

chez lequel une poire sèche s*était arrêtée dans Toesophage (à 20 cenlimètres) et chez lequel il a fallu morceler la poire pour la ramener. Malgré Tintroduclion de différents instruments de mor- cellements (25 à 30 introductions) aucune lésion de la muqueuse. Dans le deuxième cas, une pièce de monnaie a été retirée de Toeso- phage d*un enfant de 2 ans, et, dans le troisième cas, l'auteur a pu extraire chez un enfant presque suffocant un morceau d*os enclavé dans l'espace sous-glottique. lautuann.

Corps étrangers de rossophage et œsophagoscopie, par J. Moure, professeur adjoint à la Faculté de Bordeaux (Presse médicale, 2 août i905).

Dans cet article de vulgarisation, Moure insiste sur les avan- tages de l'œsophagoscopie qu'il préconisa le premier, en France, vers 1902, à la suite d'un voyage en Allemagne où ce procédé de séméiologie et de traitement était couramment appliqué depuis de longues années même dans les cliniques de médecine interne.

A propos de ces deux observations de corps étrangers de l'œso- phage pour lesquels le diagnostic et l'extraction furent singulière- ment facilités par l'emploi de Tœsopbagoscope, il ne semble pa inutile de tenter une comparaison avec les anciens procédés d'extraction ou avec les méthodes chirurgicales sanglantes. Ces deux observations intéressantes sont rapportées à litre d'argu- ments. Dans la première, il s'agit d'un malade âgé de 59 ans chez lequel l'œsophage était complètement obstrué, en son mi- lieu, par des fragments d'aponévrose. Le corps étranger fut dia- gnostiqué et extrait grâce au tube œsophagoscopique. Dans la seconde, un sou arrêté dans la première partie de l'œsophage est aperçu de champ à l'extrémité de Tœsophagoscope et retiré avec le tube au moyen de la pince de Killian.

L'innocuité n'est pas toujours certaine. Cet article vient à son heure jeter dans le plateau de la balance l'appoint de Tautorité de son auteur en faveur des méthodes endoscopiques pour le diagnostic et le traitement des lésions de l'œsophage. Nous ne tarderons pas, et c'est là le point capital du débat, à voir se pré- ciser d'une façon plus rigoureuse les indications et les contre- indications de la méthode endoscopique, indications et contre- indications qui devront tenir compte, sans aucune espèce d'idée préconçue, d'une foule de conditions dépendant à la fois du ma- lade, de la lésion et, s'il s'agit d'un corps étranger, de sa forme, de sa nature, de son siège, de ses dimensions, de la durée de son séjour dans le tube œsophagien.

Digitized by VjOOQIC

di AkALVSÈd

Il est désirable, pour qu*un pareil chapitre puisse s'établir sur des documenls suffîsaiiiniciit nombreux, que les matériaux s'accu- mulent et que méJecins et chirurgiens veuillent bien aussi ne plus considérer rendoscopie de l'œsophage comme un procédé d'exception. e. lombard.

Diagnostic et extraction des corps étrangers de l'œsophage par l'œsophagoscopie, par Nkcmayer (Monalschnft f, Ohrenheil- kunde, n« 7, 1903).

Neumayer exécute l'œsophagoscopie toujours dans la position de Rose. L'anesthésie locale est suffisante excepté chez les enfants et les personnes trop nerveusest Comme inslrumenls, il se sert des tubes de Mickulicz- Hacker, chez les enfants il emploie les tubes de Killian. L'éclairage est fourni par la lampe de Kirstein ou le panelectroscon'^ de Casper. Pour enlever les mucosités la posi- tion de Rose %,oi excellente. Si la sécrétion est trop abondante, il lève les pieds du lit, de sorte que les pieds du malade soient plus hauts que sa tête. Gomme instruments d'extraction, las mômes instruments dont se sert Killian pour la bronchoscopie suf- fisent.

Neumayer relate vingl-quatre observations qui sont presque toules analogues les unes aux autres. Un corps étranger (pièce de monnaie, prothèse, etc.), a été avalé par mégarde et est resté dans l'œsophage. L'extraction à l'aide de l'œsophagoscope a presque toujours réussi. Nous retiendrons seulement :

OBSERVATION XV. — Un serruncr de 23 ans se plaint au réveil, le 5 novembre 1002, de douleurs de ventre. Sa prothèse dentaire manque. Il souffre en avalant son déjeuner. Les liquides seule- ment passent. Mais il ne consulte que trois jours plus larda cause de maux d'estomac insupportables. 11 ne peut pas dire ce qu est devenue la prothèse. A l'examen, on trouve dans l'hypochondre gauche une sensibilité 1. L\ sonde œsophagienne est arrêtée à 37 centi- on arrive à la pousser jusque dans l'estomac. Ou Lirer le corps étranger avec le panier de Graefe. Il ques centimètres, mais ensuite ne bouge plus.Quand, ion (très difficile), du panier on recherche le corps ; la sonde, on ne le retrouve plus. On suppose qu'il dans l'estomac.

mbre, le malade ne peut rien avaler, souffre. Dans la s du thorax, du cœur, existe un emphysème cutané.

Digitized by VjOOQIC

Température 38«6. L'examen aux rayons Rônt^en, le 14 no- vembre, ne permet pas de constater l'existence d'un corps étranger. On pratique une laparotomie pour rechercher le corps étranger dans l'estomac ou dam les intestins, mais sans succès. A peu près quatre semaines après la laparotomie le malade, souffrant tou- jours, est (Bsophagoscopié par Neumayer.

Neumayer trouve au premier examen, au niveau de la bifurca- tion de la trachée, le corps étranger qui est tout de suite reconnu comme une prothèse dentaire. Elle est située de façon à laisser un espace libre par lequel s'écoule constamment du liquide gas- trique, ce qui rend l'extraction impossible dans cette séance. Dans une deuxième séance, le corps étranger est facilement relire.

L'auteur montre d'après ces cas combien est infidèle la re- cherche d'un corps étranger par la sonde. La sonde peut passer à côté du corps étranger comme dans Tobiervation citée ou dans un autre cas où le corps étranger était constitué par«^n morceau d'os très mince. Mais la sonde est aussi un instrumetï^ dangereux cl n'est plus employée par Neumayer. Le Roentgenogramnie n'a de valeur que quand le résultat est positif.

L'extraction a réussi dans presque tous les cas. Voici les deux observations où Neumayer n'a pas réussi à extraire le corps étranger.

OBSERVATION XIII. — Femme de 25 ans, avale un corps dur, peut- être un morceau d'os, qui rend toute l'alimenlaliou impossible. 24 heures après Taccidenl, Neumayer trouve au niveau du carti- lage cricoîde un corps étranger, assez grand, ressemblant à un morceau d'os. Il est impossible de saisir le corps avec les mors d'une pince. On exécute l'œsophagotomie» L'extraction réussit très difficilement. Cinq jours plus tard la malade meurt d'une hé- morrhagie secondaire.

OBSEavATioN XIV. — Homme de 28 ans, avale sa prothèse den- taire pendant le sommeil. La pièce était cassée en deux morceaux et l'homme était ivre, ce qui facilitait l'accident. Un médecin essaie de refouler les deux pièces dans rcslomac Mais il ne réussit que pour un morceau qui est retrouvé le lendemain dans les excré- ments. L'autre morceau reste ancré dans l'œsophage.

Neumayer voit le malade trois jours après l'accident. Le ma- lade a de la fièvre, 39% et souffre à chaque déglutition, môme des liquides. Pour œsophagoscopier le malade il faut employer le chloroforme. On voit le morceau avalé entouré partout d'une mu- queuse ulcérée, gonflée, recouverte de pus. On peut saisir le corps étranger mais l'extraction rencontre une telle résistance qu'une

Digitized by CjOOQIC

96 NéCROLOGIB

déchirure de l'œsophage était à craindre. On exécute, en consé- quence, rœsophagotomie, mais le malade meurt 24 heures plus tard de pyémie.

L'auteur résume son travail en disant que Tœsophagoscopie, prudemment exécutée, ne comporte aucun danger pour le ma- lade ; c'est le procédé le plus sûr pour découvrir les corps étran- gers de Tœsophage et en faire l'extraction. lautiiann.

NÉCROLOGIE

J. JOAL

Une affection du cœur, dont les progrès rapides inquiétaient ses amis, vient de tuer brusquement le D** Joal, à l'&ge de 54 ans.

Sons son écorce rude d'enfant de l'Auvergne, il se plaisait à dissimu- ler un caractère vraiment sympathique, dont la ténacité s'affirmait au- tant dans ses entreprises que dans ses dévouements.

Elevé à la vieille clinique de Fauvel, qui nous donna les Potbt, les MocRi, les Gadibs, c'est-à-dire sans contredit les plus habiles laryngolo- gistes que nous ayons eus, il s*était, an contact de la clientèle artisti- <^e qui venait chaque été au Mont Dore lui demander quelque répara- tion vocale, spécialement adonné à Tétude de la médecine du chant. Son livre sur la Respiration dans le chant est quelque peu révolution- naire, et cependant il a pris rang parmi les travaux classiques. Très fouillés aussi les mémoires qnUl publiait à chaque saison nouvelle sur les réflexes d*origine nasale. Il avait réussi & faire accepter Tidée d'un vertige nasogène : et il avait aussi enseigné de curieuses choses sur rinfluence malfaisante des parfums.

Nous le regrettons sincèrement. Mais, Tan prochain, quand se réunira en mai 1907 la Société française d'otologie et de laryngologie, plus vifs encore seront nos regrets, et mêlés d'un pénible étonnement, en ne voyant plus circuler parmi nous, actif, inquiet, causant et morigénant, h la recherche incessante de sujets de rapports, ce brave homme, dont la mort aura fait un vide si profond. Le grand ressort de la Société française est cassé.

M. LBBMOTIZ.

Digitized by VjOOQIC

NOUVELLES 07

NOUVELLES

Le Prof. Bbzou), de Hanich, est nommé j^ro/ssseur ordinaire.

Lea Or* KEBTacfljumi (Magdebourg), KAFiMAinf (^oiflberg), Stk^qir (K5- aiCfaberg), sont nommés profesaenra extraordinaires.

Il 11 'Il ni.

On annonce la mort de William R.-H. Stewaat (F. R. G, S.), de Lon- 'dres, chef dn service oto-laryngologique du Great Northern Central Hosidtal.

Le directeur de la clinique otologiqiie da TUnivenité . de Berlin, le l^rof . LucAi, a pris sa retraite. Son suoeesseur est le prol, Passow.

Nous recevons la lettre suivante :

« Très honoré confrère,

« Les soussignés ont Tintention, pour fêter le lù^ anniversaire de Bemhard Fbabukil, dlnstaller une exposition qui figurera une vue d'en- ^mble sur le développement de la rhinoscopie et de la laryogologie jusqu'à nos jours. Cette exposition se tiendra du 17 au .30 no\eoibre. P^ua^eurs gro^peinents ont été constitués.:

io Laryngoscopie. et rhinoscopie, instruments d'examen : éclairage; moyens particuliers de technique ; 2<^ thérapeutique spéciale» opératoire, instruments d'exérèse, instrumentation électrique, médicale (par exemple, instruments d'insufflation, etc..) ; 3o bibliographie ; 4* enseignement : préparations, anatomiques, pathplogiquea; figures : appareils et instru- tnènts de démonstration.

ù Nous vous serons reconnaissant de nous faire savoir si tous voulez mettre à notre disposition quelque pièce intéressante et appropriée.

« Veuilles, etc.. »

Signatures : Prof. Edmui^d Sfirsa, D' A. AuxAifosm, D^ Bôftois-* D' deorg. PiirDiR.

BerUn;, ayril 1900.

Lfi Société belg^ d'otologie a eu une heureuse inspiration. EUe a pro- loi^gé d'un jour la durée de son Congrès annuel, consacrant cette jour- nSe additionnelle h une excursion en commun. Ce faisantf elle a pensé accroître l'attrait de ses réunions par un de ces plaisirs non sdentifi'* ques, qui plidsent avant tout aux hommes de science.

▲NNALIS DBS MALADIES DE l'ORBILLB ET DU LARTNX. — XXXU. 7

Digiti^ed by VjOOQIC

98 NOUVELLES

Le grand intérêt des communications qui lui sont faites, et l'accueil familial que les confrères bruxellois réservent à leurs amis de province^ et d'étranger, rendaient ce souci vraiment superflu. On doit néanmoins^ féliciter ceux qui ont proposé cette innovation. L'excursion finale est même au point de vue médical, un des actes les plus utiles d'un cyde- oto-laryngologique. C'est dans la chaleur qui Tanime que fondent les^ premières glaces entre collègues nouveaux : et peut-être aussi, dans ce coudoiement salutaire, se resserrent certaines relations trop léîches en- tre membres anciens : tous y gagnent. Apprendre à se mieux connaî- tre, donc h s'estimer davantage, n'est-ce pas le but final de telles réu- nions t Et comment le faire mieux qu'en ces récréations où la paroi» est libre, sans crainte de la sonnette du président ni des indiscrétion» du compte rendu T

Cette année, le lundi 11 juin, on s*en fut en corps par wagon spécial, s^il vous plaît 1 — dans le Borinage C'est, aux environs de Mons, un

Setit pays ravissant ; on dirait une toile de Téniers tendue sur la carte u Hainaut. Sous une fine brume qui en adoucit les contrastes — tel un voile de gaze — les toits rouges se mêlent aux arbres en fleurs, sur le flanc de collines mollement ondulées, cependant que plus loin, dans la

S laine, les célèbres mines de houille bossèlent l'horizon des pics noirs e leurs terrils.

Dans ce pays surpeuplé, l'homme demeure sous le ciel et dans la terre. Pour un jour, cette vie en partie double nous était destinée. No- tre président, le D^ Lscoco. homme aimable entre tous, nous convia h raccompagner au fond de la mine de Homu et Wasmes : une exploita- tion modèle, semée de trappes, précipices, défilés, qui mirent en relief le courage des spécialistes : dans une cheminée faUlit s'enclaver le chef d'une des cUniques bruxelloise les plus répétées, dont le talent égale le diamètre. Et, chez tous, en sortant se dédara une anthracose aiguë gé- néralisée» que seul put guérir en quelques heures le O' Lmoo. Il non» traita en son ravissant ch&tean, par une mixture extraordinaire de Bourgosne, dont il a gardé le secret.

De telles journées sont mauvaises pour la solidité des frontières. An matin du il juin, il y avait dans la Société belge d'otologie des mem- bres nationaux et des correspondants étrangers : le soir, nous étions tous compatriotes, tous nègres. Entre la Belgique et la France, il n'y avait plus de Pyréné^.

Puisse cette phrase n'être pas seulement une métaphore d'un goût douteux, mais dire une prédiction juste : Il existe entre nos voisins et nous une telle communion de langue et d'idées, que fatalement se fera, un jour la fusion scientifique entre eux et nous ; le plus tôt sera le mieux.

Que les confrères belges, imitant leur tabac, affluent en France ; et que nous, prenant exemple sur nos vins, nous les suivions en terre flamande ; sans doute, comme eux, nous y deviendrons meilleurs. Mê- lons-nous. Que chaque année nous donne l'illusion d'une Société otolo- gique franco-belge, tenant deux assises : celle de mai, à Paris ; celle de juin, à Bruxelles ; et qu'on y voie mêmes visages connus, mêmes cœurs unis. Le printemps est gai au Quartier- La tin; et, sous les om- brages du Parc Léopold, l'été donne la joie de vivre.

M. LERMOTBZ.

Vin DB Chabsaiiig (Pepsine et diastase). Rapport favorable de l'Acadé- mie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digesUves.

Bbomuiib 01 POTASSIUM oBARDiJ DB FiuteBs. Approbatiou de l'Académie de médecine, 1871. Contre les affections du svstème nerveux. Le flacon de 15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurant 50 centi* grammes.

Digitized by VjOOQIC

Tome XXXII. — lf<» 8. — Août 1006.

MÉMOIRES ORIGINAUX

I

LE RADIUM EN OTO-RHINO LAR\TSGOLOGIE Par Ricardo BOTE Y v Barcelone )

Il y a à peu près huH mois que nous traitons quelques-uns de nos malades du pharynx, des fosses nasales, du larynx et des oreilles par les radiations de sulfate de radium de 500.000 activités.

On sait que les sels de radium, môme impurs, sont d*un prix exorbitant. Un gramme de bromure de radium coûte 400.000 francs. Son emploie thérapeutique serait par consé- quent presque impossible, s'il n'existait pas deux circons- tances :

i^ Que l'on n'a besoin que de quelques centigrammes, voire même milligrammes de radium ;

2° Que le radium étant inusable il peut servir indéfini- ment.

Malgré ces avantages, cet agent thérapeutique n'est pas en- core à la portée de tout le monde, à moins de vouloir utiliser un sel de radium d'une activité inférieure à 500.000. Quand en oto-rhino-laryngologie on emploie un sel de radium de 100.000, de 50.000, de 20.000, de 10.000, et de 5.000 acti- vités, les résultats que l'on obtient sont insuffisants ou nuls la plupart du temps, car il faut prolonger outre mesure la durée des séances ce qui est très fatigant, et employer d'assez grandes quantités de sel de radium ce qui est encombrant à l'intérieur des cavités naturelles, à cause d'un volume excessif de l'extrémité de l'appareil qui contient le radium.

Il faut donc se servir d'un sel de radium de 500.000 acti- vités et en employer un centigramme ou tout au plus deux

ANNALBS DBS MALADIBS DB l'oBBILLB ET DU LABYNX. 8

TOMB xxxii, no 8, 1906.

Digitized by VjOOQIC

102 lUCARDO BOTE Y

centigrammes, ce qui est à tout prendre, amplement suffisant pour toutes les nécessités de Toto-rhino-laryngologie.

Personne n'ignore que le radium découvert par M. et M"'° Curie, est un métal de la série alcali no-lerreuse, étant considéré comme l'homologue supérieur du baryum. Cepen- dant, il n'a pas encore été isolé et ce sont seulement les sels de radium, chlorure, bromure, azotate, carbonate, sulfate, etc. qui ont été extraits, à l'état de pureté plus ou moins grande des divers minerais où ils se trouvent mélangés, en quantité infime, aux sels correspondants de baryum.

I^ radium appartient, avec le potassium et Tactinium, au groupe des substances dites radio-aclives. Comme de minus- cules soleils, les sels de radium sont le siège d'un dégagement continu de lumière et de chaleur en môme temps qu'ils émet- tent un rayonnemenl comparable au rayonnement des am- poules de Rôntgen.

De plus, les sels de radium sont capables de communiquer temporairement à toutes les substances qui séjournent pen- dant un temps suffisant dans leur voisinage la propriété d'émettre elles-mêmes ce rayonnement ou, en d'autres termes, de devenir elles-mêmes passagèrement radio-actives : c'est le phénomène désigné sous le nom de radio-aclivilé in- duite.

Le rayonnement du radium n'intervient pas directement dans la production de la radio-activité induite. Il se propage en ligne droite, sans subir ni réflexion, ni réfraction, ni pola- risation, et il est arrêté par un écran de plomb épais interposé sur son trajet, tandis que la radio-activité se transmet par l'air, de proche en proche, depuis le corps radio-actif jusqu'à la substance à activer, alors même qu'il est relié à c«tte subs- tance par un tube capillaire étroit et sinueux. Il est aujour- d'hui démontré que le transport et la transmission de la ra- dio-activité induite sont dus au dégagement par les sels de radium d'une émanation de nature gazeuse.

Il y a donc, au point de vue thérapeutique, une distinction très nette à faire entre le rayonnement et Vémanation des sols de radium. En otorhino-laryngologie on utilise seulement le rayonnement du radium. Ce rayonnement est parfaitement

Digitized by VjOOQIC

LB RADIUM EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

103

comparable à celui de Rôntgen, tant par ses effets^ que par ses qualités propres.

Le rayonnement du radium, de nature plus complexe que le rayonnement de Rôntgen, est composé d'un mélange de rayons, les uns déviables par Taimant, les autres non dé- viables, les uns électrisés positivement ou négativement, les autres, non électrisés, tandis que le rayonnement de Rônt- gen comprend seulement des rayons non déviables par l'ai- mant et non électrisés.

r.q.3.

«a

f'q-4.

Ces trois espèces de" rayons provoquent tous les mêmes effets que les rayons de Rôntgen : ils illuminent les substances fluorescentes, impressionnent les plaques photographiques, colorent un grand nombre de corps, rendent Tair conducteur pour l'électricité et modifient, dans leur structure et leur évo- lution, les éléments cellulaires des tissus vivants.

Quand on connaît le degré d'activit*^ efficace d'un échan- tillon de sel de radium, il faut encore, au point de vue de son action thérapeutique en profondeur, se préoccuper de la ma- nière dont il est réparti dans l'espace.

Digitized by VjOOQIC

104 RICARDO BOTKY

En effet, si le foyer d'émission du rayonnement est puncti- formc, comme il arrive lorsque quelques milligrammes de sel

occupent le fond d'une petite éprouvette de verre, alors le rayonnement est formé de rayons divergents dans tous les sens et son intensité décroit en raison I du carré de la distance.

I A un centimètre d'éloi-

I gnement du loyer d'émis-

sion appliqué sur la peau, c'est-à- dire à un centimètre de profondeur dans les tissus, l'intensité du rayon- nement est donc cent fois plus faible qu'à un millimètre seulement de profondeur et dans ces condi- tions on ne peut échapper au di- lemme suivant : ou bien faire ab- sorber aux tissus placés à un centi- mètre au-dessous de Tépiderme la dose suffisante pour exercer une action thérapeutique, mais au prix d'une destruction de la peau, ou bien respecter l'intégrité du tégu- ment, mais n'agir qu'à sa surface. C'est seulement quand le sel de radium est bien tassé sous la forme d'une couche plane d'une certaine épaisseur et d'une certaine étendue

I qu'il est permis de considérer le

rayonnement comme formé de ^ rayons parallèles et que dans son . t action en profondeur, il est possible de tenir compte seulement de la quantité absorbée pendant le par- cours parles tissus. L'instrument représenté sur les figures 1, 2, 3 et 4, avec

Fig. 5.

Fig. 6.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM KN OTO-IUIINO-LARYNQOLOGIE 105

les tiges additionnelles fîgures 5 et 6 estdestîné à servir pour les maladies du nez, des fosses nasales, des lèvres, de la bouche, du pharynx, du larynx et des oreilles ; il a été constriiit par Armet de L'isle.

Il se compose d*un manche en bois a, perforé longîtudina- lement pour laisser passer la tige e montée à charnière sur la pièce /qui porte le sel de radium collé sur la face opposée à la charnière. Il se termine d'un côté par une virole métallique traversée par une vis de pression /), de l'autre par une partie d cylindrique pour recevoir le culot c en métal, et mortaisée pour recevoir le plateau f.

Pendant le transport, la tige é est engagée dans le trou du manche d, de telle façon que le plateau f rentre dans la mor- taise de la partie d (fig, 2), la tige e dépasse légèrement le manche du côté de la virole et est fixé par la vis de pres- sion b (fig. 2).

Le culot c, destiné à protéger contre les rayonnements du radium, est alors vissé ou enfoncé à frottement sur la pièce d

(fig- !)•

Pour les applications, après avoir enlevé le culot c, on re- tire la tige e pour la rentrer dans le manche, du côté de la vi- role, et on la fixe à la place convenable au moyen de la vis h pression b {fig, 4).

Pour Tusage oto-rhino-laryngologîque il est nécessaire, en outre, de disposer de deux autres tiges complémentaires, d'une plaque porte-radium de moindres dimensions et d'une petite sphère porte-radium pour l'intérieur du larynx.

La tige courte et droite comme celle des figures 3 et 4 ser- vira pour le nez, les lèvres, la bouche, le pharynx, les fosses nasales et les oreilles. Les tiges longues et recourbées {fig. 5 et 6) seront utilisées pour la base de la langue, l'épiglotte et l'intérieur du larynx.

Pour le nez, les lèvres, la bouche et le pharynx, la plaque aura un centimètre de côté ; pour les fosses nasales et les oreilles cette plaque n'aura que cinq millimètres de côté ; pour l'intérieur du larynx, au lieu de plaque il sera bien préfé- rable de posséder une petite sphère de quatre millimètres de diamètre qui porte collé sur sa surface le sel de radium {fig. 6).

Digitized by VjOOQIC

106 RICARDO BOTE Y

De cette façon on ne blessera pas les cordes vocales ou les bandes ventriculaires pendant les applications de radium à rintérieur du larynx.

Pour les applications externes, et môme pour celles de la bouche, du pharynx et des oreilles, au lieu de tenir le sel de radium avec la main, ce qui est très fatigant, j'ai fait cons- truire dernièrement un petit appareil porte-radium qui prend appui sur le front du patient soutenu par le bandeau frontal

Fig. 7.

yfig, 7). La tige qui doit appliquer le radium est maintenue dans la position requise grâce à un petit mécanisme composé de trois articulations à charnières qui permet sa fixation dans tous les sens. Comme les mouvements de l'appareil sont soli- daires de ceux de la tête du malade, une Jois le radium en

Digitized by VjOOQIC

LE RADa^M EN OTO>RHINO-LARYNGOL001E 107

place, le malade peut bouger, lire et môme se promener, sans crainte de voir son radium se déplacer de la position conve- nable.

Chez certains malades très tolérants, cet appareil porte-ra- dium peut être utilisé, pour les applications, à Tintérieur de la bouche, du pharynx, et des fosses nasales ; mais quand il s'agit d'appliquer le radium, sur la base de la langue, sur Tépiglotte et à Tintérieur du larynx, il faut absolument tenir de la main la tige du radium, en se servant en même temps du miroir guttural, comme pour les examens laryngoscopi- ques, ce qui est très fatigant et ennuyeux pour le malade et le médecin.

Le sel de radium collé à la surface du petit plateau est pro- U}gé par une simple couche de vernis imperméable ; n'existant pas ici, comme dans Tancien système, de lame d'aluminium interposée, le sulfate de radium laisse passer le 60 Vo ^^ ses rayons, et se prête facilement aux multiples applications ex- ternes et endo-pharyngiennes, endo-nasales, etc.

En outre, de cette façon, avec l'appareil à sels collés on n*a besoin que d'une bien moindre quantité de radium pour cou- vrir une même surface, ce qui est un avantage très appré- ciable étant donné le prix des sels de radium.

On peut sans inconvénient aseptiser les appareils à sels collés en les plongeant un quart d'heure dans Teau bouillante, par un flambage à Talcool ou par un passage à Tétuve. l-^es appareils ne craignent réellement que les dégradations méca- niques ; c'est pourquoi on fera bien, au sortir de Teau bouillante, de ne pas les essuyer et de laisser évaporer l'eau qui les mouille.

La forme des plateaux est carrée et non ronde. En voici la raison : quand on veut traiter une région malade dont la sur- face dépasse celle du plateau, il est nécessaire de subdiviser cette région en un certain nombre de circonscriptions sur les- quelles on applique successivement le sel de radium.

S'il était contenu dans une boîte circulaire ou collé sur un plateau rond on ne pourrait échapper à l'un de ces deux incon- vénients : ou bien laisser entre les petits cercles traités, tangents à leur périphérie, des portions de la surface malade non trai-

Digitized by VjOOQIC

108 RICARDO BOTBY

tées, OU bien superposer partiellement ces cercles et donner ainsi à certaines régions une dose double de celle qui leur est nécessaire. Avec la forme carrée on évite ces inconvé- nients.

Le radium n*agit pas sur les lésions situées à une grande profondeur. Le radio-chromomètre de Benoist démontre que le pouvoir de pénétration du rayonnement du radium est plus faible que celui des rayons Rôntgen, il équivaut à celui d'une ampoule très molle ; par conséquent son action très intense sur la surface décroit rapidement à quelques millimètres de profondeur.

Le radium se prête parfaitement à être introduit par les premières voies pour agir directement sur elles ; on peut donc comparer les sels de radium à une minuscule ampoule de Rontgen pouvant être placée à Tintérieur de ces cavités.

Nous allons maintenant donner un résumé des observations des malades traités par ce nouvel agent thérapeutique.

OBRERVATIONS

A. — Maladies de la bouche,

}, PapilUte linguale de la pointe et des bords. — Pilar C..., 49 ans, traitée le 21 janvier 1906. Applicalion de sulfate de ra- dium pendant quinze minutes, trois fois par semaine. Réaction à peine sensible après la cinquième séance, guérison ce même jour. Les papilles, avant très routes, gonflées et douloureuses sont mainlenanl plus petites el plus pâles. La douleur disparut com- plètement après la troisième séance.

II. Nœvi vasculaire de la commissure labiale droite du volume d'un gros pois. — Carlos A..., 26 ans, 27 décembre 1905. Appli- calion de radium à la distance de 2 millimètres pendant vingt mi- nules trois fois par semaine. Preréaction et réactions normales. Guérison après la douzième application, ou soit après cinq semaines de traitement. L'épiderme el le derme se détruisirent superficielle- ment el il se produisit une régression atrophique du lissu éreclile qui pâlit peu à peu et se transforma en tissu inodulaire, en lais- sant seulement comme reliquat une petite cicatrice.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN OTO-RHINO-LARYNOOLOOÎE i09

m. Ulcération tuberculeuse du centre de la langue dn diamètre d'une pièce de cinquante centimes. — Anlonio P..., 22 ans, 29 dé- cembre 1905.

Applicalions de radium à contact pendant trente minutes toutes les vingt-quatre heures.

A la quatrième application on prolonge la durée des séances jusqu'à quarante minutes.

Après la quinzième séance, Tulcère est plus pâle et s'entoure d'une couronne rouiçe. Après la vingt-cinquième séance il se forme, au cenlre de la plaie, des granulations rosées d'excellent aspect et vingt jours après l'ulcération tuberculeuse était cicatrisée.

Pas de récidive au bout de trois mois, malgré que les sommels de ce malade sont assez gravement atteints.

IV. Epithéliome de la lèvre inférieure de 48 millimètres de dia- mètre, sans le moindre engorgement ganglionnaire. — Ro- sendo M..., 63 ans, 2 février 1906.

Applications de sulfate de radium pendant quarante minutes toutes les vingt-quatre heures, dix jours de suite. Puis dix autres applications de soixante minutes toutes les huit heures. Au bout de trente-cinq jours le malade était complètement guéri ; la cica- trice était lisse et très peu apparente.

V. Epithéliome végétant de la pointe de la langue sans indura^ lion sous'jacente, ni ganglions, — Pedro .M..., 49 ans, 20 décembre 1905.

Le volume de la tumeur est à peu près celui d'une cerise ; le cas parait donc très favorable au traitement parle radium.

Après huit séances de quarante minutes, on ne perçoit pas la moindre modification sur le néoplasme.

Après la neuvième séance l'épilhéliome pâlit et semble diminuer de volume au cours des six séances suivantes ; mais bientôt la base de la tumeur s'indure, la lésion est plus profonde et l'on suspend le traitement après vingt-deux applications de radium de quarante-cinq minutes.

Le 3 mars 1906, la maladie avait empiré ; le néoplasme s'éten- dait rapidement vers le bord gauche de la langue en infiltrant profondément l'organe. Je conseille au malade l'extirpation par- tielle de la langue.

Il s'agissait d'un epithéliome pavimenteux stratifié.

Digitized by VjOOQIC

110 RICARDO BOTEY

B. — Maladies du pharynx,

VI. Reproducdon d*un épUhéliome de la base de la langue et de Vépiglotle, opéré par la pharyngolomie transhyoXdienne ; cette reproduction a lieu sur la paroi latérale gauche du pharynx. — Antonio R..., 52 ans, de Soller. Opéré par moi trois mois en ar- rière (*). La récidive était à craindre, car il s'agissait d'une des formes de cancer les plus malignes et d'évolution 1res rapide. Le néoplasme formait un relief convexe et elliptique sur la paroi gauche du pharynx, en arrière du pilier postérieur et s*élcndait en bas jusqu*au larynx.

47 mars. — Applications de radium pondant vingt minutes.

28 mars, — Après la première séance on eu a fait dix autres de soixante minutes deux fois par jour. La tumeur a diminué de volume, sa surface est en grande partie nécrosée sur la portion de néoplasme accessible au radium.

Fig. 8. après rextirpatioQ de la langue et de Tépiglott^.

, qui après l'opération formait un infundibu- Itait la vision de Pintér icur du larynx sans pprochant seulement le miroir au fond de la intenant rolrccie. Cette ouverture elliptique losléiieur, située en-dessus des bandes ven- tuée par les tissus des parois latérales du

9 de cette observation a été publiée dans mes , etc.. N» 138, p. 107 et Boivanles.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 111

pharynx qui poussent les replis ary-épiglolliques en couvrant ainsi les bandes venlriculaires, si visibles jadis, et une grande partie des cordes vocales (fig, 9).

La sténose de l'entrée du larynx oblige à exécuter la trachéo- tomie, car le radium n'a pu agir sur les tissus situés profondé- ment.

24 avril. — Après la trachéotomie les applications de radium ont continué deux fois par jour pendant soixante-quinze minutes chaque séance.

Fig. 9. Image laryngoscoplqne trois mois après Toiiération.

Le résultat a été à peu près nul, car le radium n'a agi que sur la surface de la tumeur, le néoplasme a continué après soixante- six séances de plus d'une beure, à envahir la région sous-maxil- laire et sus-hyoïdienne.

C. — Maladies du nez,

VIL Epilhéliome cutané ulcéré du lobule nasal. — Eulalia Roig, 55 ans, 26 mars 1906.

Un érysipèle facial suivi de phlyclènes sur le nez. Une de ces phlyctènes se transforme en ulcération qui devient chronique trois ans auparavant.

Au moment de Texamen Tulcéralion présente une forme qua- drilongue de 22 millimètres de diamètre dans le sens transversal

Digitized by VjOOQIC

!12 RICARDO BOTEY

et de 16 millimèlres dans le sens vertical. La plaie s'étend depuis la poinle da nez. La plaie est assez profonde et intéresse toute lYipaisseur de la peau. Une partie de l'ulcère pour relief recouvert par une croûte adhérente, qui si on Tarrache montre une surface saignante.

Les bords de l'ulcération sont élevés durs et quelque peu gra- nuleux par places.

A la sixième séance de radium pendant trente minutes, les bords de l'ulcération avaient perdu partiellement leurs caractères pro- pres ; tout autour de l'ulcère on percevait une ligne blanchâtre ci- catricielle qui montrait que la peau normale se mettait à la place du tissu néoplasique.

A la vingt-cinquième séance les quatre cinquièmes de Tnlcéra- tion sont cicatrisés. 11 reste seulement une petite plaie sur laiie du nez, sur laquelle les applications de radium avaient été moins fréquentes.

Douze séances de quinze minutes produisent la complète cica- trisation de celte dernière portion d'épithéliome.

On a donc eu besoin de vingt-sept applications de radium, de vingt-cinq à trente minutes et douze à quinze minutes pour guérir complètement le mal.

La cicatrice qui en est résultée est lisse et un peu plus déprimée que le reste de la peau du nez, et son diamètre bien moindre que la plaque épithéliomaleuse.

VIIL Lupus ulcéré de la pointe du nez avec végétations tubercu" leuses de la tête du cornet inférieur droit et du vestibule nasal, — 26 avril 1905. Luisa Cerdâ, 38 ans.

Il y a dix-buit mois, rougeur du nez de plus en plus foncée. Ul- cération fongueuse sur celte rougeur. La malade con&ulte plu- sieurs spécialistes inutilement ; le mal grandit toujours, le nez se bouche du côté droit et se remplit de croûtes. Rien aux sommets.

Séances journalières de radium de trente minutes. A la qua- trième séance l'ulcération s'est réduite considérablement ; le ré- sultat obtenu est vraiment surprenant.

Après la septième séance toute la surface ulcérée se recouvre d'une mince couche blanchâtre qui ne se décolle pas par frot- tement ; cette cuticule est de Pépiderme nouvellement formé.

Après la douzième séance toute Tulcération était parfaitement cicatrisée.

IX. Acné rosacé du nez, — 9 avril 1906. Antonin Oliver, 21 ans. Depuis trois ans le malade souffre de sensations de chaleur sur son nez suivies de petits boutons couverts d'une petite croûte.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN OTO-RIIINO-LARYNGOLOGIE 113

La pointe du nez de ce malade esl d'un rouge uniforme^ et on y observe un nombre considérable de petites veines (lliformes qui forment un filet à mailles très serrées d'un rouge vif.

On fait huit séances de radium de quinze minutes sans le moin- dre résultat.

On recourt alors aux scarifications linéales de Vidal.

X. Epithéliome cutané ulcéré, de tout le dos du nez, — 15 avril i906. Josefa Oro, 66 ans.

La malade raconte que seize ans auparavant il lui apparut sur le dos de son nez un pelit boulon dur qui plus tard s'ulcéra et se couvrit d'une croûte. La malade consulta alors une foule de mé- decins sans obtenir de guérison, puis des empiriques qui lui ap- pliquèrent des onguents.

Le néoplasme siège sur presque tout le dos du nez, il occupe principalement la face gauche et traverse inférieurement la ligne moyenne pour s'étendre en outre sur le lobule en entier et sur l'aile droite. En haut le mal touche le sac lacrymal gauche, en arrière il dépasse la limite du sillon naso-génien du même côté et par en bas il atteint le bord inférieur de la narine droite.

Cet épilbéliome mesure 51 millimêlres de longueur sur son plus grand diamètre (du sac lacrymal gauche à la narine droite) ; 23 millimètres de largeur à son extrémité inférieure, sur le lobule du nez; 32 millimètres à sa partie centrale et 10 millimètres sur la partie supérieure. Son aspect est irrégulier, ses bords saillants et très élevés en partie fongueux ; sur le côté gauche du nez il existe deux nodules d'inflammation qui soulèvent la peau.

20 avril. — A la quatrième application de radium de trente mi- nutes le résultat favorable obtenu est évident ; sur le centre de Tépithéliome on observe une surface cicatrisée de plus de deux centimètres carrés.

30 avril. — Les trois quarts de la surface épithéliomateuse est guérie; il reste seulement aux extrémités supérieure et inférieure deux petites ulcérations très saillanles et irrégulières à bords durs.

26 mai. — Guérison complète de l'épithéliome cutané, en lais* sant une cicatrice assez peu saillante après quarante-cinq jours de traitement.

Digitized by VjOOQIC

414 RICABDO BOTE Y

D. — Maladies des oreilles.

XI. Malade opérée d'allicO'aniroiomle dont Vépidermisation est très lente. — Magdalena Palau, \0 ans. Opération radicale de Toreille droite le 2 février 1906 avec résection de la pointe de la mastoïd<^ pour otorrhée avec Bezold.

La marche post-opératoire de la plaie fut excellente ; mais répidermisation des parois inférieure du conduit et interne de la caisse traînait en longueur. La malade opposant des résistances à la greffe de Thiersch par crainte de la douleur, je lui proposai les applications de radium qui furent immédiatement ac- ceptées.

Ces applications eurent lieu directement en interposant seule- ment une lamelle de gaze. Les séances, comme d'habitude, étaient journalières et duraient trente minutes.

A la troisième séance on nota un changement. Les fongosités s'étaient aplaties et étaient devenues plus lisses, plus blanches et moins aloniques.

Après la sixième séance tout le fond de Toreillc était complète- ment cutanisé.

XIÎ. Actinontycose du tragus et du lobule de Voreille droite propagée à la région parotidienne vers V angle de la mâchoire infé- rieure, — Rosita N..., 9 ans, 18 janvier 1906.

La maladie débuta par le centre du lobule deux années aupa- ravant. Maintenant le lobule, le tragus et une petite partie de la région voisine sont tuméfiés, ulcérés avec deux trajets fistuleux par où sort du pus.

La petite malade a été traitée par différents médecins, comme scrofule et comme syphilis sans le moindre résultat.J'observedans un recoin d'une ulcération plusieurs grains jaunes de soufre carac- téristiques de l'actinom} cose, ces grains sortent eu comprimant le tragus.

En examinant ces grains au microscope et en les colorant (Gram, éosine), ils offrent Taspect de filaments entrelacés avec des prolongements radiés périphériques se terminant par des épaississements en forme de massue. Il s'agit donc vraiment d'actinomycose.

Après avoir ouvert et bien nettoyé les culs de sac contenant des grains et du pus, on commo.nce les applications de radium direc- tement sur le mal.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN 0T0-RHIN0-LÀRYNG0L06IE 415

Les séances ont lieu lous les jours pendant quarante mi- nutes.

A la cinquième application, les grains avaient complètement disparu.

A la vingt-deuxième séance de radium la petite malade était complètement guérie.

Deux mois après il n'existait pas de récidive. La patiente, par pure précaution prend néanmoins 23 centigrammes de iodurc de potassium par jour.

E. — Maladies du larynx,

Xllï. Tuberculose infillro- hyper IrophUjue du larynx arec ulcé- râlions sur Vépiylotle et Varylénoïde gauche. — Pedro M..., mé- decin, 50 ans. Traité par moi la première fois en mars 1903, par l'acide lactique et le gai va no-cautère, car la lésion possédait un aspect scléro végétant très ressemblant au, lupus. Le résultat obtenu fut médiocre.

9 mars 4906, — Douleurs vives pendant l'acte de la dégluti- tion ; l'épiglotte est plus rouge et ulcérée^ de même que laryté- noîde gaucbe. Application de radium pendant buit minutes sur l'épiglotte, après avoir cocaïnisé le pharynx.

23 mars, — Aidé du miroir laryngoscopique et de Tanesthésie locale on a fait neuf applications de radium sur l'épiglotte. La douleur à la déglutition a augmenté, mais Tépiglotte et les ary- ténoîdes sont moins congestionnés sans que l'ulcération montre de la tendance à se fermer.

Toutes les deux ou trois minutes, il faut suspendre la séance à cause de la position de la bouche et de la langue qui fatigue le malade. Ceci fait que pour une séance de 15 minutes il faut en employer au moins trente. En outre, cette pose laryngoscopique si prolongée est aussi très fatigante pour l'opérateur.

Sans Tanesthésie locale ces applications de radium sont à peu près impossibles à Tinlérieur du larynx, car le moindre mouve- ment, le plus léger contact sur les bandes ou les cordes, occa- sionne immédiatement des réflexes pharyngiens.

D'autre part, la cocaïnisation du larynx tous les deux jours, fuiit par énerver le malade et par produire l'accoutumance, ce qui oblige à multiplier les attouchements et prolonge de plusieurs mi- nutes la durée'de la séance.

Digitized by VjOOQIC

H 6 RICAUDO BOTEY

En outre, la fréquence avec laquelle le malade doil lircr sa langue pendant ur.e demi-heure, rend le frein douloureux et ar- rive même d*y faire naître une plaie qui oblige à discontinuer les applications de radium pendant cinq ou six jours.

20 avril. — Après plusieurs repos et une quinzaine d'applica- tions de radium la tuberculose du larynx ne semble pas avoir ex- périmenté la plus petite amélioration.

XIV. Ulcéralion tuberculeuse de Vépiglotie avec infiUralion ary- iénoïdienne, — l ' '^ration de la base du pilier antérieur gauche et de la fosse glosso-épinlof tique, — Aurora Jaunie, 21 ans. D'as- pect délicat, peau fine el anche, teint anémique, 16 novembre 1905.

Douleurs à la déglutition depuis dix-sept mois à cause d'une ulcération de Tépiglotte. Cet ulcère est traité avec le lactophénol pur et guérit après cinq mois de traitement.

2/ avil 4 906. — Nouvelles ulcérations tuberculeuses sur la base du pilier antérieur gauche et au fond de la fossette glosso-épi- glotlique. Application de radium pendant quinze minutes, ce qui occasionne de fréquentes nausées à la malade, mal gré que Tabaisse- langue soit manœuvré 1res doucement.

30 avril. — Après neuf séances quotidiennes de quinze mi- nules Tulcéralion du pilier guérit. On applique le radium sur l'ul- cération de la fosse glosso-épiglotlique. Pas besoin ici d'abaisse- langue, il faut opérer en position laryngoscopique ce qui est très ennuyeux et fatigant, car la malade supporte mal les séances malgré la cocaïnisation préalable.

8 mai. — Pas ou très peu d'amélioration. On suspend les ap- plications de radium.

XV. Ulcération tuberculeuse de la paroi postérieure du pharynx. Laryngite tuberculeuse chronique vulgaire. Infiltration des deux sommetSf deuxième période. — Antonio Heig, 25 ans, tousse depuis huit mois. Vient consulter le 12 avril 1906.

Application de radium sur l'ulcère du pharynx pendant vingt minutes avec notre petit appareil porte-radium, que le malade supporte bien.

50 arri/. — Plaie du pharynx complètement cicatrisée, après quinze séances de trente minutes. La tuberculose du larynx n'a pas expérimenté la moindre amélioration.

4 Juin, ■ On suspend le radium.

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN OTO - RH^NO-L ARYNOOLOOIE 117

RÉFLEXIONS. — Ces 15 cas sur 19 traiU^s par moî, ces huit derniers mois, se prêtent déjà à la formation d'une opinion sur les effets thérapeutiques des sels de radium en oto-rhino laryngotomie.

En premier lieu, rinfluence rapidement favorable du ra- dium sur la cicatrisation des néoformations malignes et tul>er- culeuses peu profondes et peu étendues, est de toute évidence. I^ radium fait vraiment merveille dans le ,trf*v.ement de Tépi- théliome cutané du nez. Ainsi on voit chez 4a malade de Tob- sen'ation VII, un ulcère épithéliomiid ux de trois années de durée, guérir complètement dans l'etpace de sept semaines. L'observation X est encore plus surprenante ; une femme ayant un épithéliome du nez depuis seize ans guérit par le radium en huit semaines de traitement.

Il faut noter que dans ces cas, la tumeur maligne ne dis- paraît pas brusquement. Les premiers jours Tinfluence du ra- dium parait être minime, les effets semblent s'accumuler d*une manière latente ; puis le tissu néoplasique secrète de la séro- sité plus ou moins sanguinolente, après s*étre fortement con- gestionné. Ce tissu se nécrose, se réabsorbe, se replie sur lui- même, et la tumeur diminue de volume en même temps qu'apparaît sous lui du tissu sain qui cicatrise rapidement la surface ulcérée, en la recouvrant au préalable d'une pellicule blanchâtre très mince qui rappelle une fausse membrane ex- cessivement ténue : c'est le nouvel épiderme.

Cette réduction de volume et cette cicatrisation, une fois en train, marchent rapidement ; ainsi des épithéliomes ayant cinq centimètres de diamètre (obs. X). n'ont que trois centi- mètres après la neuvième séance.

Cette action si élective, que l'on peut presque qualifier de spécifique, que possède le radium sur répithéliome cutané, est aussi manifeste et même plus, pour le lupus nasal ulcéré peu étendu, en surface et en profondeur, comme le démon tro l'observation VIII, ou une ulcération de la pointe du nez de dix-huit mois de date, rebelle à tous les traiteiueuLs, se ré- duit considérablement après la quatrième application de ra- dium, se cicatrisant complètement à la quatorzième séance.

Malheureusement cette puissante action curative du radium

ANNALI8 DBS MALADIES OB l/OBBILLB KT DU LARYNX. — XXXII 9

Digitized by VjOOQIC

118 RICARDO BOTEY

ne dépasse guère sur nos tissus Tépaisseur de quelques niilH-» mètres et l'étendue de quelques centimètres. Malgré que le ra- dium se prête bien mieux que les rayons de Rôntgen pour agir à l'intérieur des cavités comme le larynx, Toreille, la bouche, le nez, le pharynx, puisque Ton peut facilement l'introduire, si la lésion n'est pas superficielle et limit(''e, les effets du radium sont à peu près nuls comme le dé- montre l'obsenation VI. Dans de semblables cas, malgré la longue durée des séances, on n'obtient que la mortification superficielle du néoplasme sur une épaisseur de trois à quatre millimètres, les parties situées plus profondément suivent leur marche envahissante avec la môme ou peut-être avec une plus grande rapidité.

Sur Tépithéliome de la langue d'une certaine épaisseur le radium n'agit pas favorablement ; ces effets curatifs très su- perficiels n'empêchent pas la propagation du mal (obs. V).

Les effets curatifs du radium sur l'acné rosacé sont complè- tement nuls. En échange le radium guérit rapidement le pso- riasis lingual, les séances doivent être courtes, de trois ou quatre minutes. Une ou deux séances suffisent quelquefois pour guérir une plaque de leucoplasie.

Nous avons transcrit un cas d'actinomycose du pavillon guéri dans l'espace de quatre semaines, et l'on sait que cette maladie d'origine bovine, peut durer des années même traitée par riodure de potassium.

Le radium active considérablement la cicatrisation des sur- faces cruentes dont l'épidermisation se trouve retardée par manque d'énergie dans le pouvoir de multiplication des cellules épithéliales. Ces merveilleuses propriétés peuvent être mises à profit, comme nous l'avons fait pour la malade de l'observa- tion XI, pour terminer rapidement la cutanéisatîon du fond de l'oreille après Fopération radicale en substitution de la greffe de Thiersch, qui est toujours plus ou moins doulou- reuse.

A notre avis, les applications de radium peuvent être quoti- diennes, et de cette fa(;on l'on abrège la durée du traitement. Le radium de 500.000 activités (de un à deux centigrammes) peut être appliqué non seulement pendant quinze minutes,

Digitized by VjOOQIC

LE RADIUM EN OTO-RIliNO-LAllYNGOLOGfE tld

mais même pendant deux ou iroFs heures par jour si on le juge nécessaire. Ceci est très facile h réaliser quand on se sert de mon petit appareil porte- radium qui n*a besoin que d'être de temps en temps surveillé pour s'assurer de son bon place- ment.

IjCS avantages des sels de radium sur les rayons Rontgen sont bien évidents quand on doit agir à Tintérieur des ca- vités naturelles du corps humain, comme nous l'avons déjà dit. A l'intérieur, les avantages du radium et des rayons Ront- gen sur les méthodes chirurgicales sont comparables et pres- que équivalents. Avec l'un et l'autre systèmes on obtient une jolie cicatrice restauratrice de la forme primitive de la région ; la douleur» l'infection locale et les hémorrhagies disparais- sent. Mais le radium constitue en petit appareil d'une acti- vité constante, plus maniable que les rayons ROntgen. La grande supériorité du radium consiste en ce qu'il se trouve plus à la portée de tous les médecins que les rayons X. En effet, le médecin ne doit ici se préoccuper de l'intensité du courant électrique, de l'état hygrométrique de l'almos- phëlre, etc. comme avec les rayons de Rôntgen. Mes aides, mon valet de chambre et même le propre malade devant un miroir, appliquent chez moi le radium. 11 suffit de bien placer le petit appareil et de surveiller son fonctionnement et sa stabi- lité.

Le médecin de campagne et celui qui exei*ce dans les centres urbains secondaires, où il est à peu près impossible de dispo- ser d'une ipstallation de Rôntgen à cause de son prix très élevé, où les praticiens ne recourrent pas facilement à l'inter- vention chirurgicale ; là où les cancroYdes des lèvres et les épi- théliomes cutanés sont assez fréquents, ce serait une grande ressource de pouvoir utiliser le radium.

Mais le radium est, de la même façon, très cher ; il est né- cessaire de disposer au moins de 2.000 francs pour être pos- sesseur de quelques centigrammes d'un sel de radium de 500.000 activités. Ce conflit serait facilement résolu en louant le radium aux médecins, d'autant plus que, comme l'on sait, le radium est inusable ; de cette façon on n'utiliserait pas dans la pratique drs sels de radium très impurs eten desquan-

Digitized by VjOOQIC

i 20 RICARDO^BOTEY

tités trop minimes pour être efficaces, comme il arrive main- tenant.

A côté des cas où le radium a fait merveille (épithéliome cutané, cancroïde de la lèvre, actinomycose, lupus, etc.) nous avons observé d'autres cas (épithéliome lingual, épithéliome du pharynx, tuberculose du larynx, acné rosacé) où le radium n*a pas réussi.

Ces échecs doivent nous enseigner à être prudent dans le traitement par le radium de ces affections, ne demandant au radium plus qu'il ne peut donner, sous peine de voir succéder à cette période d'enthousiasme pour le radium, une autre pé- riode de discrédit trop exagéré.

En résumé, le radium en est encore à l'étape de recollec- tion de faits et de cas traités par cet agent merveilleux, prin- cipalement en ce qui touche l'oto-rhino-laryngologie. Il manque encore une classification rationnelle des cas observés pour pouvoir en tirer des conséquences fermes et défini- tives.

Pour cette classification, la publication impartiale de tous les succès et de tous ïes revers s'impose en indiquant en même temps cliniqueraent et expérimentalement avec précision les conditions dans lesquelles on a agi ou on s'est trouvé.

Néanmoins, on peut déj«\ commencera croire que le radium est inefficace contre les processus franchement tuberculeux du larynx ; son pouvoir curatif est partiel et insuffisant contre le cancer profond ; mais en échange le radium guérit très rapi- dement: Tépithéliome cutané, le lupus nasal, certains can- croïdes des lèvres, Tactinomycose superficielle et limitée ; ci- catrise promptement les ulcérations torpides et le psoriasis lingual.

Digitized by VjOOQIC

II

MICRORHINIE ET CONCHOTOfflE Par CROUZILLAC (Tooloose).

Hendel, dans son intéressant travail, a démontré quelle place importante doit être accordée au nez dans Tétude de la respiration. Cet auteur s'est efforcé d'établir quels étaient lus dangers d'une respiration défectueuse, et quels troubles elle pouvait occasionner.

Il était donc utile d'établir quelle devait être la respiration normale, de pouvoir se rendre compte, de façon mathéma- tique, de son ampleur, en un mot de pouvoir la mesurer. C'est ce que n'ont pas manqué de faire les physiologistes, et les instruments plus ingénieux les uns que les autres ont été construits dans ce but. Nuel et Frcdericq les classent en trois catégories.

1* Ceux qui inscrivent les mouvements d'ampliation de la cage thoracique ; .

3^ Ceux qui transmettent à un levier les variations de la pression intra-thoracique ;

3° Enfin ceux qui indiquent le volume d'air qui entre dans les poumons et en sort.

Tous ces instruments ont pour but Tétude de la respiration en général, mais aucun ne s'occupe spécialement de la respi- ration nasale.

D'ailleurs, la physiologie de cet acte limitée à l'étude d'une partie de l'arbre aérien a été complètement négligée (*) (*).

P

(1) MniDiL. — Physiologie et pathologie de la respiration nasale, . 1.

(2) Ck>URTADi. — Etude clinique et physiologique de l'obstruction na- sale^ p. 19.

AMNALBS DBS MALADIBS DB L'OBBILLB ET DU LARYNX, t. XXXII, U» 8, 1906.

Digitized by VjOOQIC

1 22 CROUZILLAC

Cela explique pourquoi Zuckerkandl (') a pu écrire l'un des premiers. € La fonction principale des fosses nasales, qui con- siste à maintenir ininterrompues les relations entre le monde extérieur, la sphère olfactive et les poumons, diffère selon que les fosses nasales sont étroites ou larges, que les cornets sont rapprochés ou éloignés les uns des autres, qu'ils sont ou non en contact avec la cloison. En effet, ces dispositions architec- toniques influent sur le courant d*air inspiré >, délimitant ainsi le rôle des fosses nasales au point de vue physiologique de la respiration. II n'est pas non plus surprenant que des rhinologisles, tels que Sandmann (*), Zwaardemaker (^), Kay- ser (*), Jacobson, à l'étranger, Mendel, Courtade et autres aient été les premiers à s'occuper de la physiologie de la res- piration nasale.

Mendel a tenté, avec son rhinomètre, d'établir le rapport qui existe entre l'ouverture de l'orifice respiratoire et la quan- tité d'air introduite dans les poumons à travers ce dernier ; en- fin, il a établi le même rapport pour l'orifice buccal. Cour- tade n'admet ses conclusions que sous toute réserve. Quant à lui, il préfère utihser pour ses recherches un appareil de son invention : le Pneumodographe {^),

L'emploi des uns comme des autres sert à établir la dif- férence de perméabilité qui existe d'une fosse nasale à l'autre, ou encore l'insuffisance respiratoire bi-narînaire. Cette insuf- fisance a fait l'objet de nombreux travaux dans ces dernières années, et les symptômes qui s'y rattachent ont été diverse- ment interprétés. Les troubles qu'ils sont susceptibles de pro- voquer sont si graves que les pédiatres comme les rhino- logistes en ont été émus. Les uns et les autres ont voulu solutionner la question, ils n'ont pas toujours pu se mettre d'accord.

(t) ZuGKBRiAKOL. — Atiat. twrm. et path. de* fosses nasales. Introd.

p. XIV.

(2 Saudsiaiiii. ~ Soc. de laryng. de Berlin, 3 novembre 1893 (3) ZwAÂRpuiAiiK. -^ « Etude de la respiration pour le diagnostic de la respiration nasale ». Arch. f. laryng.^ n^ 2, 18^3. (^) KiTsiR. * Soeiété aU. d*ofcalogie, léna, 1895. (^) Ck>DRTADi. — Loo. cit , p. 29 et suivantes.

Digitized by VjOOQIC

MICRORHINIE ET GONCHOTOMIE 423

Quant à nous, nous estimons que les causes de cette gêne respiratoire sont nombreuses, et, en premier lieu, nous pla- çons le rétrécissement congénital ou acquis des narines — ou microrhinie — le coryza hypertrophique, les éperons de la cloison, les queues de cornet, les végétations adénoïdes, la dé- formation de la voûte palatine chez les enfants, les polypes du nez et les tumeurs du noso-pharynx viennent augmenter la liste des causes efficientes chez Tadulte.

Mais si les troubles qu'elle provoque, si sa symptomalologie ont été bien étudiés, c'est à peine si le traitement a été ébau- ché. Il nous a paru intéressant de diriger nos efforts de ce côté et d'essayer de rétablir la perméabilité des fosses nasales obs- truées.

Nous définirons d'abord la microrhinie, ses causes; nous étudierons ensuite sa symptomatologie, et décrirons enfin le traitement que nous lui appliquons.

Définition. — Nous entendons par microrhinie le resserre- ment transversal du nez ou étroitesse congénitale de certains auteurs, «'étendant d'avant en arrière et ayant pour consé- quence l'absence complète, ou à peu près, d'espace libre entre la face convexe du cornet inférieur et la face correspondante de la cloison.

Causes. — Les causes sont liées à un arrêt de développe- ment de la face. Cet arrêt peut être congénital ou acquis. L'arrêt de développement du maxillaire supérieur empêche les parois externes du nez de s'éloigner de la ligne de soudure médiane, et par là de la cloison. L'air, dans ces conditions, no traverse point le méat moyen aussi librement et en quantité suffisante. Il y a insuffisance respiratoire par microrhinie. C'est le type de l'arrêt de développement congénital, c'est lui qui provoque les déviations de la cloison, la voûte en ogive, l'implantation vicieuse des dents.

Les arrêts de développement peuvent être liés à des affec- tions diverses, aux traumatismes ; ils sont alors acquis.

Symptomatologie. — Les symptômes qui trahissent son existence sont communs à plusieurs affections nasales.

En premier lieu la dyspnée nasale^ facilement explicable par l'atrésie de la lumière du méat. Les mucosités passent par

Digitized by VjOOQIC

1 24 CROUZILLAC

Torifice postérieur, se dessèchent dans le pharynx, nécessitent, pour être expulsées, des appels violents de henimage ; parfois les patients ont des mouvements spasmodiques d'expiration qui leur procurent une sensation de bien-être momentané.

La gène respiratoire est d'autant plus accentuée que Pobs- truction nasale est plus complète. Elle a pour conséquence rétablissement de la respiration buccale supplémentaire, sur- tout pendant la nuit. Le sommeil» au lieu d'être calme et pai- sible, est souvent agité, entrecoupé par des cauchemars, des sensations de gêne, d'étouffement. La sécheresse de la gorge fait son apparition, elle peut être telle que le malade soit obligé de se lever pour humecter sa gorge ou pour boire.

Lors d'une marche rapide, d'une ascension, l'obstruction nasale occasionne de l'essoufflement. Elle peut être le point de départ d'une série d'actes réflexes qui guérissent avec sa dis- parition (asthme d'origine nasale) (Schmigelow, Hack, Iler- gny, Lublinski, J. Sommerbrodt, F. Franck) ; fièvre des foins, emphysème pulmonaire, laryngite striduleuse (Cou- pard) ; spasmes de la glotte (Ruault). Elle est la cause effi- ciente de l'insuffisance de capacité respiratoire (Joal)(^) ; des déformations thoraciques expérimentalement observées par Ziem (*). En effet, cet auteur constata qu'en obstruant une narine chez le chien, on obtenait l'aplatissement de la face du môme côté et la déviation sigmoïde de la colonne vertébrale. Redard (') a remarqué que les diverses affections obstruant le nez sont une cause très fréquente de cyphose, de scoliose et de déformations thoraciques. Les scolioses d'origine nasale, écrit- il, sont, en général, dorsales à courbure longue, peu pronon- cées, fréquentes chez la femme, accompagnant des déforma- lions thoraciques importantes, apparaissant et se développant surtout pendant l'adolescence, au moment de la période de croissance, à la suite d'une inflammation d'une certaine durée des muqueuses des voies respiratoires supérieures.

Le tube digestif lui-même n'échappe pas à l'action néfaste

(') JoAL. — Recherches spirométriques dans les affections nasales. Rev. laryngol , 1890. (*/ ZiBM. — Moaauch. f, Ohrenheilk , 1888. (^, Ridârd. — Gcuetlc de Paris^ mard 1890.

Digitized by VjOOQIC

MICRORIIINIE ET CONCHOTOJJIE 125

de cette obstruction {alimenlntion difficile des nourrissons y mastication bruyante, dilatation de l'estomac, voir thèse de Sourdrille, 1887; Audat. iS9S; UndolU 1902, travaux de Chabory, 1896; Gaston, A viragnet, 1899).

A côté de ces manifestations, nous observons des signes dits extérieurs qui n'en sont pas moins appréciables.

Le front est relativement bosselé et fuyant, les bosses occi- pitales aplaties, la face, vue de profil, parait développée exagé- rément, le nez est très proéminent, resserré, très mince, effilé, fortement développé et busqué, la fente des narines est très étroite, parfois même les ailes du nez semblent-elles s'accoler à la cloison, tant la fente des narines est étroite.

Le diamètre bi- malaire est très rapproché, inférieur au dia- mètre normal, la voûte palatine fortement en ogive, les dents ont une insertion vicieuse, la distance des angles internes des yeux de beaucoup plus rapprochée que normalement.

La bouche entr'ouverte permet la respiration supplémen- taire, bruyante. Il y a du prognathisme inférieur donnant au malade un peu de la conformation du bull-dog (Castex-Mal- herbe). La lèvre supérieure est mal développée, en accent cir- conflexe, tandis que celle inférieure est grosse et pendante.

Les oreilles, en général mal conformées, peuvent être le siège de lésions secondaires diverses. Leurs troubles arrivent en premier lieu, môme si on ne veut pas faire entrer en ligne de compte ceux dus aux maladies infectieuses, aux traumatismes, on peut avancer que 95 ^/^ des affections aiguës ou chro- niques de l'oreille sont dues à des altérations aiguës ou chro- niques du nez ou du pharynx.

Le thorax est déprimé latéralement, parfois le sternum pa- rait saillant, comme dans les cas constatés d'insuffisance res- piratoire. On constate, en un mot, tous les signes d'arrêt de développement du squelette que Ziera (*) et Delavan (*) ont ob- tenus expérimentalement par Tocclusion des voies aériennes supérieures chez les animaux.

L'examen objectif est souvent pénible ; Tintroduction dans

(») ZiBM. — Monauoh. f, Ohrenheilk,, no 5, 1890.

(*) Br. DiLAYAH. — Th.journ, of the americ. soien,, 8 mars 1890.

Digitized by VjOOQIC

126 GROUZILLAC

les narines et surtout Técartenient des valves du spéculum sont parfois sinon impossibles du moins très limités.

L^orifice narinaire très étroit présente Taspect d*une fente. S'il arrive que la rhinoscopie antérieure ne permette de constater rien d'anormal, souvent, au contraire, on rencontre un rap- prochement si complet de la cloison et des cornets (la première ne présentant aucune anomalie), que les méats inférieurs et moyens sont virtuels et Pacte respiratoire sinon impossible, du moins très difficile. Cette atrésie peut intéresser tout ou partie des narines.

L'examen de Toro-pharynx, la rhinoscopie postérieure nous fourniront aussi d'intéressants renseignements. Ils nous révé- leront le degré de perméabilité de la partie postérieure des fosses nasales, l'absence ou la présence de lésions concomit- tantes (queues de cornets, végétations adénoïdes, protubérance des vertèbres, atrésie pharyngée, tumeurs du naso-pharynx). Cet examen, môme secondé par l'emploi des releveurs, n'est pas toujours possible. L'examen digital ne saurait y suppléer, il fournit des renseignements trop vagues.

Recherchera- t-on les anomalies qui peuvent exister au ni- veau de l'isthme du pharynx que l'on voit les piliers anté- rieurs très rapprochés de la ligne médiane, ceux postérieurs comme accolés à la paroi pharyngée et plus rapprochés encore de cette même ligne médiane, enfin le voile du palais est re- tiré en haut, comme soudé à la paroi postérieure du pharynx.

Il est évident que la voix dont le timbre se modifie en partie dans le masque perd de ses qualités et devient nasonnée.

Bref, nous retrouvons reproduite, dans toutes les affections ayant pour origine l'obstruction nasale, une même sympto- matologie et des troubles sensiblement les mêmes (*).

Le traitement de ces atrésies intra-nasales (^Kaiser) variera donc selon la cause.

Quant à nous, en ce qui concerne Tatrésie des narines par resserrement des parois externes, la microrhinie, en un mot, nous croyons qu'il doit être chirurgical (*).

(») CouRTADB. — Arch. intern. d'ot, rh. lar., 1903, t. XVI.

C^) LiRMOTiz. — Thérap. des mal. des foss, nasales^ p. 2ùù, t. I.

Digitized by VjOOQIC

MICRORHINIE ET GONCHOTOMIE 127

Loin de nous l'idée d'une opération par trop mutilante ou dangereuse. La conchotomie du cornet inférieur nous a donné les meilleurs résultats et nous partageons d'ailleurs, en ce qui concerne cet organe, les idées que H. Gordes(*),de Berlin, émet- tait, en 1900, au sujet du cornet moyen. € La résection par- tielle ou totale du cornet moyen, écrivait-il, est une opération très souvent indiquée et sans conséquences fâcheuses. » J'ai, pour ma part, réséqué fréquemment ce oornet sans le moindre ennui ; j'ai également opéré de même façon sur le cornet infé- rieur, avec le même succès.

Manière opératoire. — Après anesthésie préalable avec la solution suivante :

StovaTne 1 gr

Ghl. adrénaline à 1/iOOO». ... 2 gr. Eau distillée 10 gr.

abrasion du bord libre du cornet inférieur à la pince de Lau- rens sur une étendue latérale d'autant plus grande que le res- serrement du nez est plus accentué, et qu^il se prolonge plus loin, d'avant en arrière. A l'extrémité postérieure, il n'est pas rare de rencontrer une petite queue de cornet : abrasion de celle-ci indiiïéremment à l'anse chaude ou à l'anse froide. Si les deux narines sont obstruées, ce qui est le cas le plus fré- quent, l'intervention pourra être faite des deux côtés dans la même séance.

L*hémorrhagie opératoire est à pou près nulle, elle pourrait manquer complètement avec l'emploi d'une dose plus élevée d'adrénaline. Mais, en raison des accidents immédiats aux- quels peut donner lieu ce produit et de l'hémorrhagie secon- daire possible, nous préférons l'employer à dose faible.

Pansement au Penghawar stérilisé introduit dans le nez sans l'y comprimer. Léger suintement sanguinolent pendant quelques heures, mal à la tête consécutif à la gêne respira- toire. Température 38 à 38,5. Sommeil agité, sécheresse de la bouche et de la langue. Impossibilité de déglutir les aliments solides. Alimentation froide liquide ou demi-liquide.

(*) H. CoRDiS. — Arch. f, larijng, tmd rhinol., vol. XI, fasc. 2,1900.

Digitized by VjOOQIC

1 28 CROUZILLÀC

Après 24 heures, le pensement peut être changé et fait plus légèrement. Si son ablation n'entraîne pas d'hémorrhagie et que le malade soit docile, Tenlever complètement. Il faut, dans ce cas, s'efforcer de ne point laisser en contact avec la plaie, des poils de penghawar, dont la présence pourrait donner lieu aux néoformations signalées sous le nom de tumeurs à Penghawar.

Insufflation de poudre d'aristol sur la plaie.

Le malade, dès lors, reniflera plusieurs fois par jour une pommade antiseptique à base de résorcine, aristol, iodol, thy- mol, salol, etc., etc. Il sera soigneusement revu tous les 4 ou 5 jours et, si dans la suite une adhérence semblait vouloir se faire entre la cloison et le cornet, elle sera rompue au stylet. Nous avons observé un cas d'adhérence récidivant, nous en rapportons l'observation. Elle est suivie de la relation des ré^ sultats obtenus dans quelques cas traités par cette méthode.

OBSERVATION I. — M*'« M. J., 22 ans, Rieumes (Hte-Garonne), vient nous trouver à cause d'une gène respiratoire nasale et de raclements de la gorge.

A l'interrogatoire, nous apprenons qu'elle a souvent du coryza. Elle rêve et ronfle la nuit. Le malin, au réveil, gorge sèche, pâ- teuse.

Rhinoscopie antérieure, — Fente nasale 1res étroite, ailes du nez presque appliquées contre la cloison.

L'introduction du spéculum nasi est d'autant difficile que la malade est très timorée. Cornet inférieur aplali, au contact de la cloison à droite. Queue de cornet. Le méat gauche, quoique obs- trué, est un peu plus libre. Muqueuse congestionnée avec rougeur diffuse.

Rhinoscopie postérieure. — Atrésie des choanes dans leur dia- mètre transversal, mucosités du pharynx, rougeur au niveau du bourrelet tubaire.

Traitement. — Anesthésie à la cocaïne. Conchotomie infé- rieure double à la pince de Laurens. Hémorrhagie moyenne. Pansement au Penghawar stérilisé, enlevé 48 heures après, petite hémorrhagie, pansement léger que la malade expulse en se mouchant le deuxième jour. Revue 8 jours plus tard, la

Digitized by VjOOQIC

MICRORHINIE ET CONGHOTOMIK t29

narine gauche se cicatrise parfaitement^ la droite, au con- traire, fait une adhérence. Nous rompons cette dernière, et malgré une surveillance attentive, i mois i/2 plus tard nous en constatons une nouvelle. Ablation à la pince. Même traite- ment.

Malgré nos conseils, cette patiente indocile se présente à des dates très éloignées, toujours porteuse d'adhérences. Nous la débarrassons enfm définitivement après 8 mois de labeur.

OBSERVATION u. — J. L., 10 RDS, est accompagné à notre con- sultation parce qu'il tient la bouche ouverte.

Faciès adénoldien, rontlemenls nocturnes, prognathisme supé- rieur, denlilion à insertion vicieuse, voûte ogivale, thorax étroit, leinl pâle.

Rhinoscopie antérieure. — Atrésie des fosses nasales, cornets inférieur presque au contact de la cloison.

Légère rétraction de la muqueuse après cocaînisalion, insuffi- sante toutefois pour permettre la respiration nasale seule.

Rhinoscopie ponlérieure, — Très petite queue de cornet, atrésie des choanes, bord convexe du cornet inférieur très rapproché de la cloison. Pas de végétations.

Traitement. — Anesthésie à la stovaïne. Conchotomie infé- rieure double, légère hémorrhagie. Pansement au penghawar, enlevé après 48 heures. Surveillance pendant douze jours. Guérison. Revue trois mois plus tard.

Respiration absolument libre, faciès meilleur, développe- ment considérable, amélioration des déformations thoraciques. Gymnastique respiratoire.

OBSERVATION iii. — P. M., 2o aus, maréchal -ferrant, se plaint de dypsnée nasale, de maux de tête assez fréquents, de sécheresse de la gorge, surtout nocturne.

Rhinoscopie antérieure. — Muqueuse rouge, légèrement œdé- mateuse, petit éperon à droite, contre lequel s'applique le cornet inférieur, fente respiratoire très étroite. Tête du cornet moyen lé- gèrement hypertrophiée.

A gauche, le bord libre du cornet inférieur est distant de i mil- limètre environ de la cloison.

Digitized by VjOOQIC

430 CROUZILLAC

Hhinoscopie postérieure, ~ Cavum recouvert de mucosités jau- nâtres qui s'échappent des choanes ; pas de queues de cornet, pas de végétations adénoïdes. Légère pharyngite hypertrophique.

Traitement. — Aneslhésie à la cocaïne, résection des cor- nets inférieurs, sur toute leur étendue, à la pince de Laurens. Héinorrhagie insignifiante. Pansement au penghawar stéri- lisé, enlevé 36 heures après. Guérison très rapide de la plaie. Amélioration très sensible de Tétat général.

OBSERVATION IV. — G. S..., i8 an?, accuse une audition défec- tueuse et des bourdonnements d*oreille. Il se plaint encore de respirer par la bouche.

Aspect d'un adénoïdien : nez fin, allongé, étroit, pommettes peu saillantes, front fuyant, maxillaire supérieur peu développé, dents mal implantées.

Rhinoscopie antérieure, — Microrliinie sur les 2/3 des cornets inférieurs, éperon de la cloison dans la moitié postérieure.

Bhinoscopie postérieure, — Hypertrophie du tissu lympholde du pourtour de l'orifice de la trompe, de l'extrémité des cornets inférieurs. Pharyngite calarrhale chronique.

Traitement. — Conchotomîe double. Même traitettient con- sécutif que précédemment. Même résultat. Revu 1 mois plus tard, l'aspect du cavum est complètement modifié, l'hypertro- phie circum-tubaire a régressé ; le malade respire bien, en- tend mieux et n'a plus de bourdonnements.

observation v. — M'^" J. L., 11 ans, nous est accompagnée parce que son médecin habituel a constaté une déviation de la colonne vertébrale au début. Cette malade avait été opérée six ans auparavant, de végétations adénoïdes et d'amygdales hyper- trophiques. Elle ronfle la nuit, a du cauchemar et de fréquents et très pénibles rhumes de cerveau. Son thorax est peu développé et sa colonne vertébrale légèrement déviée à gauche. Dents à inser- tion vicieuse.

Bhinoscopie antérieure. — Alrésie totale des deux fosses na- sales, dyspnée respiratoire considérable.

Digitized by VjOOQIC

MICRORUINIE ET CONCHOTOMIE i31

Hhinoscopie postérieure, — Ni les amygdales, ni les vé^'élalions n'ont de récidive, llétrécissemenl des choanes.

Traitement. — Conchotomie double sous bromure d'élhyle. Ilémorrhagie abondante. Pansement au pengbawar, enlevé après 48 heures. La respiration, après exercices, s'améliore rapidement et redevient normale un mois après. La gymnas- tique suédoise a vite raison de la scoliose.

Il nous serait possible d'augmenter considérablement le nombre de nos observations. Nous rapportons seulement quel- ques-unes de celles qui nous paraissent le plus intéressantes.

Nous conclurons de cette étude :

i° Que la conchotomie pratiquée en s'entourant de toutes les précautions d'asepsie, est une opération sans danger ;

2** Que pour être d'une exécution délicate, elle peut n'en être pas moins rapidement exécutée ;

3* Qu'il est préférable de n'utiliser que l'anestliésie locale à la stovaïne ou à la cocaïne ;

4° Que l'usage d'une solution d*adrénaline peut entrainer consécutivement une hémorrhagie considérable, comme d'ailleurs, l'emploi du bromure d'éthyle ;

5** Que les pansements pourront être faits soit avec des gazes stérilisées, soit avec du penghawar également stérilisé. Que si ce dernier gêne moins et peut être plus facilement enlevé, il présente l'inconvénient de pouvoir provoquer des néoforma- tions ;

6** Que chaque fois qu'il y a dypsnée nasale prononcée, avec troubles du pharynx et de l'état général, il y a lieu de rétablir la perméabilité nasale ;

7** Que seule la conchotomie, en détruisant les cornets hy- pertrophiés ou trop rapprochés de la cloison, peut donner ce résultat.

Digitized by VjOOQIC

i32 SOaÉTÉS SAVANTES

SOQÉTÉS SAVANTES

XV^ CONGRÈS INTEBNATIONAL DE MÉDECINE

(Lisbonne. 19-26 avril 1906.)

Séance du 20 avril,

\

COMMUNICATIONS

Saint-Clair Thomson (Londres). — Trois cas de sinusite fronto- elhmoldale avec éyacuation spontanée à travers la région fronto- orbitaire. — I^s cas de suppuration chronique des cavités fronlo- ethmoïdales s*évacuant par le nez sont couramment observés par ]d rhinologisle. Mais les cas où le pus se fraye une voie à travers les os de la face au lieu d'employer les orifices naturels sont beau- coup plus rares. Le fait tiendrait peut-être à ce que certains de ces cas sont traités par des chirurgiens (non spécialistes) et que d'autres sont primitivement constatés par des ophtalmologistes.

J'ai eu l'occasion dernièrement de traiter trois malades, chez lesquels le pus, après avoir traversé la paroi osseuse, se fit jour sous forme d'aJ^cès de la face. Pour chacun d'eux l'évolution fut différente et mérite d'être rapportée, car elle peut servir à com- pléter les connaissances que nous avons sur les suppurations des cavités nasales accessoires.

Ces cas semblent permettre une comparaison avec ce que nous savons de la marche du pus dans les cavités mastoïdiennes :

Dans le premier cas, une simple incision de l'abcès facial amena la guérison, résultat comparable à celui obtenu par l'incision de Wilde dans les abcès sous- périostes de la mastoîde ;

Dans le deuxième cas, l'abcès de la face fut incisé, mais, de plus, le sinus frontal fut ouvert et drainé : les conditions, le traitement et le résultat ont été les mêmes que pour l'abcès rétro-auriculaire d'origine mastoïdienne avec ouverture et drainage de l'antre mas- toïdien, mais sans atteindre la cavité tympanique ;

Enfin, dans le troisième cas, il s'agissait d'une infection chro-

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES i33

uique avec exacerbation, dont révolution a été comparable à celle de ces olorrbées chroniques, ayant pour point ^e départ Tantre otique, qui nécessKenl une opération rélro-auriculaire complète.

Suivant notre remarque, ces cas de suppuration fronlo-etlimoï- daïe pointant vers la superficie, sont comparables aux abcès mas- toïdiens rétro-auriculaires. Ils montrent que, si l*infeclion est ré- cente, rincision précoce (cas n® 1), ou Tincision suivie de drainage du sinus (cas n^ 2) suffit pour obtenir la guérison ; mais que si cette suppuration est ancienne, et que l'abcès, pointant vers la superficie, soit le résultat d'une rétention purulente ou d'une in- fection nouvelle (cas n« 3), une opération radicale est indiquée.

L'utilité de la diaphanoscopie a été manifeste pour le cas n^ I, la lésion étant unilatérale, la différence de transparence entre les deux côtés était très nette. Ce même cas nous a permis do constater le retour de la complète transparence, observée après la guérison d'une sinusite aiguë (et récente).

Si les sinus sont atteints bilatéralement, la diaphanoscopie est d'un moindre secours.

L'absence de température, le manque de réaction générale doivent être remarqués, car ils pourraient faire différer une inter- venlion nécessaire et favoriser ainsi l'établissement d'un empyème chronique ou l'extension à un sinus voisin.

La découverte du micrococcus catarrhalis (cas n* 2), est inté- ressante, car il s'agissait d'un malade vivant au milieu de ma- lades atteints de rhume (coryza) et d*amygdalite.

Le sinus frontal est rarement visible avant la septième ou la huitième année, il ne se développe entièrement qu'au moment de la puberté ; aussi la jeunesse d'un de nos malades mérite-t-elle d'être signalée.

La sinusite frontale chez un malade de 11 ans n'avait jamais été observée par moi jusqu'ici.

M. Grossmann (Vienne). — Je ne voudrais ajouter à l'intéres- sante communication de Thomson que quelques mots touchant le diagnostic et le traitement des sinusites fronto- faciales sup- purées. Au point de vue du diagnostic, je crois pouvoir, m'appuyant sur une expérience vieille de trois ou quatre années déjà, conclure que la radiographie est susceptible de nous fournir des données incomparablement plus sûres et précises que la diaphanoscopie. Celle-ci ne nous procure que des renseignements vagues sur les- quels il est impossible de baser un diagnostic ferme. La radios- copie et la radiographie sont particulièrement démonstratives pour les suppurations du sinus maxillaire où leur emploi ne se

ANNALBS DBS MALADIES DB l'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXII. 10

Digitized by CjOOQIC

134 SOCIÉTÉS SAVANTES

heurle d'ailleurs à aucune difflcullé sérieuse ; il est à espérer que les perfectionnements de la technique nous permettront bienlôt de les utiliser avec autant de succès dans le diagnostic des suppu- rations des autres cavités accessoires du massif facial.

En ce qui concerne la thérapeutique, je me permettrai d'attirer de nouveau Tattention sur une méthode inaugurée h Vienne^ par le Prof. Mooselig, pour le traitement de la carie des os longs, mé- thode qu'il a dénommée lui-même « plombage des os n. Dans la cure des sinusites maxillaires, on remploie de la façon suivante : le sinus est largement ouvert au niveau de la fosse canine, soi- gneusement cifreté, désinfecté avec une solution antiseptique, puis asséché ; on y coule alors une émulsion très fluide et rapide- ment composée essentiellement d'iodoforme et portée à une tem- pérature de 40* Réaumur : quand la cavité sinusienne est com- plètement remplie de cette émulsion on suture hermétiquement la plaie cutanée par-dessus. Employé suivant les règles, le plom- bage du sinus maxillaire donne en quelques jours une guérison complète et définitive.

M. Grossmann. — Cancer du larynx extirpé et resté sans réci- dive depuis 2 ans, grflce à la radiothérapie. — Je vous présente un malade, âgé de 67 ans et demi que j'ai opéré, voici plus de deux ans, d'un cancer de la corde vocale droite et que j*ai pu piéserver Jusqu*ici de toute récidive grâce à des applications successives des rayons X...

A. G. Tafia (Madrid). -— Un nouveau syndrome : quelques cas d*hémiplégie du larynx et de la langue, avec ou sans paralysie du stemo-cléido-mastoldien et du trapèze. — Jusqu'à ce jour on a décrit différents syndromes dont Thémiplégio du lar}'nx, du voile du palais (pharynx) et celle de la langue constituent les éléments essentiels ; comme éléments accessoires peuvent venir se sura- jouter la paralysie du sterno-cléido-mastoïdien et celle du trapèze du même côté.

Le syndrome le plus fréquent — hémiparalysie du larynx as- sociée à l'hémiparalysie du voile du palais — porte le nom de syndrome d'Avellis, c'est-à-dire de l'auteur qui Ta le plus minu- tieusement étudié. Lorsqu'à l'hémiplégie du larynx et du voile s'ajoute l'hémiplégie de la langue, le syndrome prend le nom de syndrome de Jackson. Il devient enfin le syndrome de Schmidt lorsqu'aux paralysies susdites vient se joindre celle du sterno-

Digitized by VjOOQIC

soaéris savantes 135

cléidomastoîdien et du trapèze (muscles innervés tous deux par la t^ranche exleine du spinal).

Je ne veux pas abuser de voire attenlion en vous énuméranl les cas, publiés jusqu'à ce jour, concernant chacun de ces syndromes ni le siège des lésions constatées dans ces cas ; l'étude en a été faite par des maîtres illustres, Lermoyez, Poli et autres, et je ne veux pas insister.

Je vais seulement vous exposer quelques cas dont la caractéris- tique est Tassociation de l'hémiplégie du larynx et de la langue sans hémiplégie du voile palatin. Dans ces cas peut aussi exister ott non la paralysie des muscles de Tépaule.

Nous verrons ensuite si cette nouyelle forme mérite de consti- tuer un nouveau syndrome.

OBSERVATION A. — Résuméc {^). — Un jeune toréador, en plaçant des c< banderillas », fut atteint par le taureau, qui lui fit avec la corne une petite blessure dans la partie latérale droite du cou. Actuellement, existe une cicatrice de 2 centimètres, située immé- diatement en arrière de Tangle du maxillaire inférieur.

Symptômbs. — Sphère de Vhypogloue. — Si nous faisons tirer la langue à ce malade, nous voyons qu'elle est déviée vers la droite ; la pointe regarde du côté de la lésion, tandis que, dans la bouche, elle regarde du côté sain. Ceci est parfaitement explicable par l'action des génioglosses.

La moitié droite de la langue est atrophiée. Nous n'avons pu y découvrir les fuliginosités dont parlent les auteurs. Il existait un tremblement très marqué ; l'excitation électrique du nerf lingual exagérait tellement le tremblement qu'il semblait que la langue se mouvait en totalité (action pseudo*motrice de Heidenhain).

L'os hyoïde est très enfoncé, surtout du côté droit, et, au con« traire, le cartilage thyroïde est très saillant; peut-être ceci est-il dû à la paralysie du muscle thyro-hyoïdien, innervé, comme on sait, par l'hypoglosse.

Les muscles infrahyoïdiens sont normaux, parce que, quoique leur innervation dépende des filets nés au niveau de l'anse de l'hypoglosse, il faut tenir compte de ce que, dans la constitution de la dite anse, interviennent des filets issus des deuxième et troi- sième paires cervicales.

La mastication, la déglutition et l'articulation de la parole s'effectuent aujourd'hui assez bien ; mais, en y portant beaucoup

(») Tàpià. — Voir La presse oto-'lart ngologique belge^ février 1906.

Digitized by VjOOQIC

136 soaÉTés savantes

d'attention, on remarque une certaine incorrection dans la pro- nonciation des linguales.

Il est peut-être bon d'insister sur la netteté avec laquelle ce ma- lade affirme que, depuis le moment de Taccident, il ne peut avaler les aliments qu'à la condition de les placer sur la moitié gauche de la langue, fait qui démontre l'action de cet organe dans le pre- mier acte de la déglutition.

De tout ce qui précède on est en droit de conclure que l'hypo- glosse droit a été sectionné.

Sphère du vago-spinal, — Par l'examen laryogoscopique, nous pûmes observer la paralysie complète du côté droit ; la corde de ce côté était rectiligne et immobile en position intermédiaire à celle d'inspiration profonde et de phonation, la corde gauche dé- passait la ligne médiane, mais n'arrivait pas à rejoindre sa con- génère.

La mobilité du voile est intacte ; on ne peut y trouver aucune trace de paralysie. Il n'y a pas d'hémianesthésie laryngée. Ce ma- lade eut de la tachycardie.

Je ne dois pas m'arrêter davantage sur ce cas ; il suffit de dire que le pneumogastrique était sectionné au-dessous du pharyngé supérieur (ce qui explique la normalité du voile) et, en même temps, l'hypoglosse.

Sphère du spinal. — Paralysie, atrophie et réaction de dégéné- rescence du sterno-cléido -mastoïdien et du trapèze. La corne sec- tionna aussi le nerf accessoire de Willis.

En résumé, ce malade présentait :

Une hémiplégie du larynx ; une hémiplégie de la langue ; une paralysie du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze du même côté.

OBSERVATION B. — Résumée {^), — Il s'agit d'un homme de 29 ans, qui porte une cicatrice sur la partie latérale gauche du cou, un peu au dessous de l'angle de la mâchoire : c'est l'effet d'un trau- matisme chirurgical ayant nécessité la section du pneumogas- trique, de l'hypoglosse et du grand sympathique* Cette opération a été pratiquée par Reclus, pour l'ablation d'un épithéliome branchial, peu volumineux, du cou.

La section du pneumogastrique a produit la raucité de la voix ; la corde vocale gauche est immobile et plus éloignée de la ligne médiane qu'à l'état normal, lorsque le malade cherche à émettre un son.

(<) Dbboti. — f Sections multiples des nerfs crâniens. » La Presse médicale, 4 février 1903.

Digitized by VjOOQIC

SOGlérés SAVANTES 137

La section de Thypoglosse a produit l'hémiparalysie et l'hémia- tropbie du même côté de la langue.

Il y a, en plus, des phénomènes légers sous la dépendance du grand sympathique. Pas de paralysie du voile. Pas de paralysie du sterno-cléido-mastoîdien et du trapèze.

En résumé, ce malade présentait une hémiplé^'ie du larynx ; une hémiplégie de la langue.

OBSERVATION c. — Résumée^ inédite. — Elle concerne un malade de 48 ans qui présentait, à la limite inférieure de la région paro- tidienne droite, une tumeur dure, de la grosseur d'une manda- rine, indolente et peu mobile. La circulation supplémentaire des veines superGcielles du cou était très développée. Malgré que la voix et la respiration s'accomplissaient normalement, je As systé- matiquement l'exploration du larynx (suivant mon habitude dans tous les cas de néoplasmes du cou). Je trouvai la corde' vocale droite paralysée en position moyenne, ce qui démontrait, d'après la loi de Semon, que la lésion nerveuse était incomplète : cette même situation phonatoire de la corde démontrait la non altéra- tion de la voix.

La sensibilité du larynx, ainsi que la mobilité du voile et des muscles de l'épaule, étaient intactes.

On n'observait aucune déviation de la langue, lorsque le malade la tirait hors de la bouche ; mais, si on lui disait de la diriger vers le côté sain, il se trouvait dans l'impossibilité de le faire. Pas d'atrophie.

Ce malade, qui refusa l'opération, constitue un cas très inté- ressant, puisque Ton a pu suivre pas à pas la marche de la lésion qui est arrivée à produire la destruction nerveuse complète et, comme conséquence, la position intermédiaire de la corde et l'hémiplégie évidente de la langue. Le malade est mort. Pas d'au- topsie. En résumé, chez ce malade, il y avait hémiplégie du larynx ; hémiplégie de la langue.

OBSERVATION D. — Ré$umée, inédile» — Le cas que je vais exposer est celui d'un autre toréador célèbr*e qui reçut un coup de corne au niveau de la partie latérale droite du cou sur une étendue de 10 centimètres.

Lorsqu'il fut transporté à l'infirmerie du cirque il ne pouvait ni avaler, ni parler, et il étouffait. Il y avait un gros hématome du cou qui, sans doute, comprimait le larynx. Les premiers soins donnés, l'hématome vidé et quelques vaisseaux liés (artère thy- robyoidienne supérieure), le malade respira plus facilement, mais

Digitized by VjOOQIC

138 soGiérés savantes

il conserva une grande difflcuUé pour la déglutition et un grand enrouement, presque de l'aphonie.

L'examen, fail alors par le D-^ A. Bravo (à la complaisance du- quel je dois ces renseignements) lui démontra une hémiparalysie de la langue, mais il ne trouva pas de paralysie du voile, ni du sterno-mastoîdien et du trapèze.

La déglutition fut rétablie en trois jours, mais les troubles de la voix et de la parole pour les linguales persistèrent.

Dans ces conditions, un mois après Taccident, je procédai à un examen rapide, et trouvai ce qui suit :

Mobilité du voile et du pharynx intacte ; il faut supposer que la difficulté de la déglutition, qui dura seulement trois jours, était due à une cause mécanique (hématome) ou inflammatoire;

Voix enrouée» bitonale ; le malade déclare que la voix est très améliorée et cela se comprend par l'influence exercée parla corde saine ; sensibilité laryngée normale ; corde droite rectilignc et immobile en position intermédiaire.

Hémiplégie et légère atrophie du même côté de la langue.

Chez ce malade, Thypoglosse fut, sans doute, sectionné, et cela explique les troubles linguaux. Mais, quel est le siège de la lésion nerveuse qui motiva l'hémiparalysie du larynx ? Il n'y a pas lieu de supposer que le pneumogastrique fut atteint parce qu'il man- quait d'autres symptômes qui accompagnent presque toujours sa section. Il faut tenir compte de ce que la destruction lente du pneumogastrique, produite par des tumeurs, par exemple, est très peu grave ; et, quoique la section brusqu'e de ce nerf à l'étal de santé ne produise pas souvent d'accidents graves immédiats (voir le cas de l'observation A) cela n*est pas fréquent. D'ailleurs, il est très difficile de blesser le pneumogastrique dans la région caroti- dienne sans sectionner en même temps la carotide ou la jugulaire interne. Puisque la corne pénétra de bas en haut et très près du larynx, je crois qu'elle blessa le nerf récurrent près de son entrée dans cet organe.

La pénétration de la corne à proximité du larynx et du pharynx nous explique la difficulté respiratoire du premier moment, causée par l'hématome et, en même temps, la dysphagie qui cessa dans le bref délai de trois jours.

En résumé, les symptômes essentiels de ce malade étaient une hémiplégie du larynx ; une hémiplégie de la langue.

OBSERVATION E. OBSERVATION P. OBSERVATION Q.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 139

Ces 3 cas, cités par Poli, présentaient tous une hémiplégie du larynx et une hémiplégie de la langue. Dans le cas E (Schiffers), la cause reste inconnue. Le cas F (Leudet) parait dû à une infec- tion celtique. Le cas G (Hirt) fut précédé d'une attaque d'apoplexie. En réalité, dans ces 3 cas, quoique le résullat final ait été l'hémiplégie glosso-laryngée ; le mécanisme, surtout dans le cas de Hirt, n'est pas exactement celui des observations que j*ai re- cueillies (lésion périphérique}.

Je ne connais pas d'autres cas de cette combinaison symptoma- tique ; cependant, j'incline à croire que ce ne sont pas les seuls, puisque, dans le cou, il y a une région que nous connaissons tous, où les traumatismes et les tumeurs peuvent occasionner la destruction des nerfs qui président à la mobilité du côté respectif du larynx et de la langue.

Maintenant, les cas que je viens de relater méritent-ils qu'on crée en leur faveur un nouveau syndrome ? Gomme les combinai- sons des symptômes qu'on peut observer dans la pratique sont innombrables, le nombre des syndromes qu'on pourrait décrire n'aurait pas de limites ; mais je crois que celui que j'ai l'honneur de proposer a une individualité justifiée par les observations ex- posées et parce qu'il s'adapte parfaitement au développement des syndromes étudiés jusqu'à ce jour.

En effet, en prenant comme point de repère l'héipiparalysie la- ryngée et en n'oubliant pas qu'à elle (cas de Erb, Martius, etc.), comme aux autres syndromes connus peut venir s'ajouter, à titre d'élément accessoire, la paralysie des muscles de l'épaule, ou aura la série suivante :

Hémiplégie du larynx \a a ^»a m

^ ° — -"-orne d'AvelHs

— velo-palatine .

' I Syndron

Hémiplégie du larynx )

— de la langue. . . .{ Syndrome nouveau

Hémiplégie du larynx • . • • . \

— velo-palatine . . . • > Syndrome de Jackson

— de la langue .... ;

Si aux groupements antérieurs on ajoute la paralysie des muscles de l'épaule, on aura les mêmes syndromes amplifiés avec ce nouvel élément.

Mais comme il est d'usage courant, de désigner sous le nom de syndrome de Schmidt celui d'Avellis amplifié par la participation de la branche externe du spinal, on doit conserver cette ancienne dénomination.

Digitized by VjOOQIC

i40 SOCIÉTÉS SAVANTES

Je demande aux Congressistes si ce syndrome nouveau mérile d'occuper une modeste place à côté des syndromes d'Avellis, de Schmidt et de Jackson.

Grossmann (Vienne). — Je voudrais, à l'occasion de la com- munication de Tapia, faire ressortir une fois de plus la grande importance diagnostique de l'examen laryngoscopique en neuro- pathologie générale.

Je crois, par exemple, qu'il nous est fréquemment possible, le laryngoscope en main, de dépister le tabès à une période de son évolution où il ne se manifeste encore par aucun autre symptôme que par des troubles laryngés. Pour ma part, j'ai pu, à plusieurs reprises, diagnostiquer le tabès au début, alors que le médecin traitant n'avait pas le moindre soupçon de cette aflection, en m'appuyant simplement sur le résultat d'un examen laryngosco- pique qui m'avait révélé une paralysie des deux cordes vocales.

Dans l'hystérie également, an moins quand elle s'accompagne de manifeslalions laryngées, la laryngoscopie est susceptible de nous fournir des données intéressantes et certaines. Ces manifes- tations se présentent sous trois formes, tellement caractéristiques que, lorsque nous avons pu constater l'une quelconque d'entre elles, nous pouvons affirmer le diagnostic d'hystérie même alors que tous les autres stigmates de cette affection font défaut. Avant de décrire soAimairement ces trois sortes de manifestations la- ryngées de l'hystérie, je crois devoir dire d'abord que ces manifes- tations sont toujours bilatérales et, d'autre part, que nous avons toujours affaire à une simple diminution de la fonction de certains muscles du larynx et jamais à une paralysie complète des cordes vocales.

Ceci dit, le trouble laryngé qu'on constate le plus fréquemment au laryngoscope, chez les hystériques, c'est un état de relâchement permanent, involontaire, de la glotte, qui fait que, même quand les sujets font tous leurs efforts pour émettre un son d'une tonalité élevée, la glotte reste béante, affectant la forme d'une fente ellip- tique. Cette variété de manifestation laryngée hystérique — qui d'ailleurs, soit dit en passant, cède facilement à Thypnose et à la suggestion — semble être la conséquence d'un trouble existant dans les fonctions des muscles innervés par le nerf récurrent, en ce sens au moins, que ces muscles n'obéissent plus à l'action de la volonté.

A. côté de cette forme de raucité hystérique qui est souvent très marquée, il en est une autre qui peut encore être plus accentuée et même aller jusqu'à Vaphonie, Dans cette deuxième forme nous

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 144

avons affaire à une hypermotilité des cordes vocales : au moment de la phonalioD, les cordes vocales non seulement viennent au contact Tune de Taulre, mais parfois elles se recouvrent^ s*en- jambent si Ton peut dire ; en même temps elles sont courtes, massives, informes ; la glotte respiratoire est béante. Ici, c*est un trouble fonctionnel plus ou moins profond du muscle cricothyrol- dien qui doil être incriminé ; ce muscle devient incapable d*amener la tension des cordes vocales; par contre, celles-ci sont relâchées par Faction des muscles (Stimmbandmuskel).

La troisième variété de troubles laryngés qu'on renconlre dans rbystérie est due à une hyperkinésie des adducteurs qui pro- voquent par moment un rétrécissement tel de la fente glottique que les malades paraissent en danger d'asphyxie. Dans cette va- riété, les altérations de la voix ne sont pas moins marquées que dans les deux formes précédentes, mais lorsque le sujet est plongé dans le sommeil il respire tout à fait librement, malgré l'adduc- tion en apparence permanente de ses cordes vocales. C'est cette variété de troubles laryngés hystériques que nous appelons aphonie spastique.

Séance du 21 avril. Rapport (')

H. Frky et A. FucHs (Vienne). — Sur Tépilepsie réflexe d*origine nasale, aoriculaire et pharyngiemie. — Cette question a élé étudiée par nous à l'aide de trois ordres de documents : docu- ments fournis par la littérature médicale, documents cliniques et documents expérimentaux résultant de nos propres travaux.

a) Les documents que nous avons trouvés dans la littérature ne sont pas, malgré leur nombre, d'une bien grande importance, car les observations concernant le sujet que nous traitons sont presque toutes très incomplètes. Quoi qu'il en soit, nous avons pu recueillir 42 cas d'épilepsie constatés au cours ou à la suite de maladies de l'oreille, 41 cas dans des maladies du nez, 5 cas dans des maladies du pharynx, 4 cas enfin dans des maladies portant à la fois sur plusieurs des organes précités.'

(1) Ce rapport a été lu devant les deux sections de rhino-laryngologie et d*otologie réunies.

Digitized by VjOOQIC

142 SOCIÉTÉS SAVANTES

b) Nos documents cliniques personnels portent sur un chiffre de li2 cas d'épiiepsie observés par nous à la clinique neurolo- gique de Vienne : sur ce chiffre nous avons noté trente fois des lésions diverses de Foreille* du nez et du pharynx. Ajoutons que, dans 4 de ces cas, une amélioration notable de Tépilepsie a pu être obtenue grâce à un traitement approprié, appliqué aux lésions en question.

c) Quant aux documents expérimentaux, les auteurs ont cons- taté que, chez des animaux opérés d'après la méthode Brown- Séquard, les corps étrangers introduits dans Toreille, le nez et le pharynx, exercent le même effet spasmogène que les excitations extérieures du trijumeau.

La possibilité de Tépilepsie d'origine réflexe chez les animaux, la constatation d'une épilepsie d'origine auriculaire, nasale, pha- ryngienne, chez l'homme, permettent de supposer que cette der- nière est probablement aussi d'origine réflexe. Du moins y a-t-il surtout probabilité qu'il en soit ainsi, chez les enfants chez qui le rôle du cortex cérébral n'a pas encore l'importance qu'il acquiert à un âge plus avancé.

Du reste, voici les conclusions de notre rapport :

1^ Chez les enfants et aussi chez les adultes qui présentent une prédisposition à l'épilepsie ou qui sont atteints d'épilepsie con- firmée (reconnaissant pour cause une affection cérébrale infantile, une intoxication chronique, un traumatisme crânien, etc.), il parait probable que les maladies du nez, de l'oreille et du pharynx ainsi que les corps étrangers de ces organes peuvent être le point de départ de crises épileptiques, au même titre et peut-être plus facilement que d'autres excitations périphériques ;

2° Par un traitement approprié, on peut annihiler l'une ou toutes des causes provocatrices des crises ; mais si l'on s'en rapporte aux données recueillies dans la littérature, il ne faut pas compter sur l'efficacité de ce traitement au delà d'une période de quatre années ;

3** 11 ne peut donc pas être question de la « guérison » de l'épi- lepsie par un traitement de ce genre, car il est sans action aucune sur la cause essentielle, primordiale de Fépilepsie : nous ne pou- vons qu'espérer, par la suppression de la lésion provocatrice des crises, produire une amélioration notable dans l'état du malade, en ramenant l'affection à l'état latent ;

4<* Il est démontré par les statistiques que les maladies et les corps étrangers de l'oreille, du nez et du pharynx sont plus aplcs à provoquer des convulsions chez des individus prédisposés à l'épilçpsie que toutes autres excitations périphériques : la chose

Digitized by VjOOQIC

sociéris savantes 143

est surtout vraie pour les enfants chez qui le cortex cérébral ne joue pas encore le rôle important qu'il aura plus tard ; elle Fest tout autant pour les individus atteints d'affections cérébrales qui ont annihilé plus ou moins notablement les fonctions du cortex ;

5® Tout ce qui vient d*étre dit montre la nécessité de l'inspec- tion de l'oreille, du nez et du pharynx dans tous les cas d'épilepsie et aussi la nécessité d'un traitement énergique des affections de ces organes qui pourraient être constatées.

Grossmann (Vienne). — Si nous voulons apprécier à leur juste valeur les résultats du traitement dans l'épilepsie réflexe d'origine nasale^ il faut bien nous garder de raisonner suivant la formule, si souvent fausse : post hoc, propler hoc. Il n'est nulle- ment douteux, pour moi, que chez un individu épileplique ou pré- sentant ce que nous appelons une € prédisposition épileptique », toute irritation de ce cerveau anormal, qu'elle soit causée par un étal fébrile, une gastropathie, une affection rénale quelconque, une excitation génitale, psychique, etc., ne puisse provoquer une crise d*épilepsie. Je crois de môme que certains états patholo- giques du nez sont susceptibles, en agissant par la voie du triju- meau, de provoquer des crises analogues. Aussi me paralt-il évi- dent qu'en supprimant toutes ces sources d'irritation pour le cer- veau, qu'elles siègent dans l'estomac, l'intestin, l'appareil génital ou dans le nez, on a toutes les chances, sinon toujours de sup- primer, du moins d'atténuer et d'espacer les crises d'épilepsie. Mais ce serait une grande erreur •— comme l'ont, d'ailleurs, fait ressortir les rapporteurs — de conclure de là que l'épilepsie a sa cause primordiale dans une lésion du nez ou do l'un quelconque des organes ou appareils que je viens de citer. En traitant la lésion nasale nous sommes loin d'avoir modifié l'état pathologique spé- cifique du cerveau : nous n'avons fait que supprimer une des nombreuses causes occasionnelles susceptibles de provoquer l'éclosion d'une crise.

Spira (Gracovie) rappelle la fréquence des troubles cérébraux d'origine réflexe chez les enfants, troubles qui peuvent s'observer à la suite des lésions les plus diverses des différents organes et appareils : tout le monde connaît, en particulier, les phénomènes de méningisme, les crises épilepliformes provoquées par les vers intestinaux. En ce qui concerne particulièrement les troubles ner- veux réflexes d'origine auriculaire ou pharyngienne, Spira peut en rapporter au moins deux exemples personnels :

Le premier concerne un jeune enfant qui, depuis longtemps, présentait des accès de spasme laryngé auxquels on avait appliqué

Digitized by VjOOQIC

144 SOOJtrÈS SAVANTES

en vain les médications les plus variées et qui guérit radicalement à la suite de Tablalion d'un simple bouchon de cérumen du con- duit auditif.

Le second concerne un adulte qui présentait des troubles gas- triques très accentués et rebelles (nausées, vomissements) causés par l'existence d'une ulcération du naso-pharynx ; ces troubles dis- parurent complètement après que la cicatrisation de Tulcère eut été obtenue par des moyens appropriés.

SuAREz DE Mendoza (PaHs). — Diagnostio et traitement des vé- gétations adénoides. — Quel que soit l'âge du malade atteint de végétations adénoïdes, qu'il s'agisse d'un enfant, d'un adolescent ou d'un adulte, l'affection abandonnée à elle-même devient fré- quemment cause de troubles graves et variés : elle frappe Teufaiit de déchéance et l'atteint aux sources même de la vie ; par les complications de voisinage elle rend diftlcile à l'adulte la vie so- ciale ; elle assombrit l'âge mûr par des infirmités précoces et irré- parables. Il importe donc qu'elle soit diagnostiquée et traitée de bonne heure.

io Diagnostic, — La présence de végétations adénoïdes se tra- duit dans un grand nombre de cas, surtout chez l'enfant, par des signes caractéristiques qui impriment à la physionomie le cachot spécial connu sous le nom de u faciès adénoldien » et qui per- mettent souvent, du premier coup d'œil jeté sur le malade, de faire préjuger du diagnostic. Si grande cependant que soit la va- leur du diagnostic du « faciès adénoîdien », le praticien n'est pas autorisé à en tirer des conclusions absolues, car en basant son diagnostic exclusivement sur les caractères du « faciès i, il risque de commettre une erreur. En effet, il y a des sujets où le « faciès adénoîdien t est sous la dépendance de l'obstruction nasale et chez lesquels les tumeurs adénoïdes n'existent pas et. par contre, on voit souvent des sujets porteurs de quantité considérable de végéta- tions adénoïdes où le faciès adénoîdien fait défaut.

Les signes fournis par la rhinoscopie antérieure ne rendent que peu de services au point de vue du diagnostic direct des végéta- tions, mais les renseignements qu'elle procure sont, cependant, d'une grande utilité pour le pronostic et le traitement ultérieur. La rhinoscopie postérieure constitue une méthode ingénieuse d'ex- ploration du pharynx nasal et permet de se rendre compte de visu des productions pathologiques du cavum, mais ce procédé, déjà très difficile chez les adultes et les adolescents, devient presque impossible chez les jeunes enfants, non seulement à cause de leur

Digitized by VjOOQ IC

SOdÉTÉS SÂViLNTES 145

indocilité, mais aussi à cause du développement insuffisant de leur pharynx ne permettant pas l'introduction du miroir rhinos- copique.

Seul Je toucher digilal du pharynx nasal, l'exploration du cavum avec le doigt recourbé en crochet, est le mode d'investigation le plus sûr et le plus facile pour constater la présence des végéta- tions adénoïdes. On peut dire de ce procédé qu'il représente la dernière instance, la cour suprême du diagnostic, ses jugements sont sans appel. Cependant c'est faire acte d'humanité et de bonne chirurgie que de se passer de l'examen digital quand l'enfant est trop délicat ou trop pusillanime et se contentant alors des autres signes de présomption, finir le diagnostic avec la curette en disant au petit malade qu'on va seulement mesurer sa gorge.

Le diagnostic différentiel entre les diverses affections du pha- rynx nasal et les végétations adénoïdes ne présente, généralement, aucune difficulté, si l'on tient compte de Vensemble des symptômes fonctionnels et physiques de cette dernière affection, et lorsqu'on est familiarisé avec la rhinoscopie antérieure et postérieure et l'ex- ploration digitale.

2* Traitement. — Le traitement médical est sans aucune valeur et ne doit être employé que comme traitement d'attente, quand des circonstances de force majeure l'imposent. Par le temps qu'il fait perdre sans profit pour le malade et par les troubles qu'il laisse installer, il peut devenir dangereux. Par contre, associé au traitement chirurgical, il peut rendre de grands services et aider puissamment à la guérison et au rétablissement complet du ma- lade.

La seule conduite vraiment rationnelle que le médecin doit tenir lorsqu'il se trouve en présence d*une cavité naso-pharyngiennc remplie des végétations adénoïdes^ c^est de procéder le plus tôt possible à leur ablation par une intervention chirurgicale.

L'ablation des végétations adénoïdes doit, autant que possible, être achevée en une seule séance. Les prises isolées fatiguent et démoralisent le malade qui, après une ou deux séances, par crainte de douleur, se refuse même à un simple examen.

L'ablation des végétations adénoïdes étant une intervention ba- nale peu douloureuse, rapidement et facilement faisable h l'état de veille, l'anesthésie générale dans cette opération doit être con- sidérée comme une pratique injustifiée et dangereuse. Ceux qui pensent autrement, en s'appuyantde très bonne foi sur des raisons plus ou moins soutenables, devraient toujours se rappeler que l'anesthésie n'est autre chose qu'un empoisonnement limité^

Digitized by VjOOQIC

146 SOGCÉTÉS SÀVÀimH

premier stade de rempoisoooement général ; que la dose mortelle peut être éloignée de la dose ulUe^ mais que très souvent, elle peut être proche : que parfois le chemin côtoie le précipice (Dastre) et que, comme Ta dit Verneuil, chaque fois que, le chirurgien s'ap- proche d'un malade, la compresse anesthésique à la main, il fait naître pour lui des chances de mort.

En ce qui concerne le choix du procédé opératoire, nous pen- sons qu*il faul toujours avoir en vue, avant tout, llntérôt du ma- lade et, bien que pour la majorité des spécialistes l'instrument de choix pour le moment soit le couteau de Schmidl, bien que pour nous la méthode de choix doit être la méthode mixte (emploi si- multané de pinces et de couteauxj que nous employons et con- seillons depuis de longues années, on doit se familiariser avec les diverses méthodes, car presque toutes peuvent, le cas échéant, trouver exceptionnellement leurs indications.

La récidive vraie des végétations adénoïdes ne se produit jamais, ou du moins tout à fait exceptionnellement, lorsque, après une opération habilement effectuée, on s'est assuré par une explora- tion digitale minutieuse du cavum qu'il ne restait plus de trace de tissu adénoïde.

Taptas (Constantinople). — Je suis parfaitement de l'avis de notre confrère quand il déclare qu'il faut, le plus possible, éviter d'endormir les malades et que l'ablation des végétations adénoïdes et des amygdales peut, la plupart du temps, être faite sans nar- cose. Mais je dois ajouter qu'en pratique on est obligé d'endormir souvent les malades pour deux raisons, savoir : 1® parce qu'on a souvent affaire à des sujets déjà d'un certain âge et nerveux qui ne se laissent pas facilement approcher à l'état de veille ; 2^ parce que, même quand on a affaire à un jeune enfant, la famille exige qu'il soit endormi pour lui éviter toute souffrance.

Aussi, pour ces deux raisons, ai-je toujours endormi mes ma- lades et, dans ce but, je me suis toujours servi exclusivement du bromélhyle pur non mitigé. Je n'ai jamais eu d'accident et j'at- tribue ce résultat à la technique que j'emploie. Je ne fais qu'une narcose toute superficielle, le malade étant immobilisé par un infirmier ou un domestique, s'il est très jeune, ou sur une chaise d'opération s'il est trop âgé pour être maintenu par un homme. Celte chaise ofTre comme particularité de fixer les pieds du patient dans l'immobilisation la plus complète au-dessous du siège, au moyen d'une barre transversale qui peut monter et descendre à travers une fente établie dans les deux pieds de devant de la chaise. De celte manière, les pieds du malade étant fixés, avec les

Digitized by VjOOQIC

socifrés sÀVANm 147

jambes fléchies, sous le siège de la chaise, le malade ne peul pas prendre de point d*appui par terre ou sur les barreaux de la chaise et il est ainsi obligé à Timmobilité complète.

A. G. Tapia (Madrid). — Un cas de Byphilis trachéale ; traohéos- copie ; myoBite aigafi consécative des masseters ; gnérison. ^ La nouvelle méthode de trachéobronchoscopie s*étend rapidement grâce à Tinfaligable propagande d'une brillante pléiade de méde- cins illustres, à la tète desquels marche le maître Killian. Je ne ferais pas celte communication si elle ne devait pas avoir d'autre but que confirmer la valeur diagnostique de la trachéoscopie, de tous bien connue ; mais le cas qui la motive me semble intéressant parce qu*il a présenté une complication exceptionnelle, tellement exceptionnelle qu'elle n'est signalée nulle pari et que je ne l'ai jamais observée dans les nombreuses trachèoscopies et œsopha- goscopies que j*ai pratiquées. Il s'agit d'une myosite massetérienne aiguë et double à la suite de la deuxième séance de trachéoscopie, pratiquée chez une malade syphilitique.

En voici l'histoire :

M. T., 43 an?, veuve, blanchisseuse, sans antécédents hérédi- taires de grand intérêt. Son mari mourut d'apoplexie. Elle a été toujours de bonne santé. En décembre dernier, elle eut une bron- chite, et, peu de jours après, elle remarqua un peu de gène res- piratoire quand elle faisait des efforts ou montait des escaliers. La toux^ presque toujours sèche, a persisté : dernièrement, elle a eu des crachats sanguinolents, la gène respiratoire a graduellement augmenté jusqu'à mettre sa vie en danger. Quan4. elle se pré- senta à ma clinique, elle étoulTait, Pinspiration était lente, pro- longée, mais peu profonde, bruyante, avec un bruit de froisse- ment très différent du cornage de la sténose laryngée; elle avait onze inspirations par minute. Celte gène respiratoire avait donné lieu à une coloration bleuâtre des muqueuses (langue, lèvres) ; la voix restait claire.

Comme on le voit, le type respiratoire indiquait un obstacle des premières voies : le bruit âpre, différent de celui de la sténose du larynx, uni à l'intégrité de la voix, me flt soupçonner un obstacle trachéal.

Je fis sur le champ l'examen laryngoscopique, lequel démontra la normalité du larynx. Immédiatement, je plaçai la malade dans la position recommandée par Killian, pour voir toute la trachée, et j'entrevis très profondément quelque chose qui obstruait la lu- mière trachéale, mais dont il me fut impossible de préciser les

Digitized by VjOOQIC

148 SOCIÉTÉS SAVANTES

détails. Alors je fis la Irachéoscopie supérieuie, que j'appelle « slomalodiale » (*) {sloma, bouche ; odos^ voie) employanl la spalule lubulaire, divisée en deux branches latérales, 1res recom- mandée* par le Prof. Killian et par mon maître le D*" Eicken, et de laquelle je suis aussi très satisfait. Dans le cas présent, cette ma- nœuvre fut un peu difficile par Texcessive longueur des dents et la gêne respiratoire. Guidé par la spatule et après une intense anesthésie locale, j'introduisis un tube de 9 millimètres. Je dé- montai alors la spalule et je la retirai pour qu'elle ne fit pas d'obstacle aux manœuvres. Comme anesthésique local j'eus re- cours à une solution de 2 grammes de stovaine, 1 de cocaïne, dans 20 centimètres cubes d'eau ; je dois faire remarquer que, sans doute par l'efifet constricteur de la cocaïne, la malade respirait mieux.

J'appréciai alors la présence des masses rougeâtres insérées sur les parties postérieure et latérale de la trachée, tout près de sa bifurcation : elles occupaient presque entièrement la lumière tra- chéale, laissant seulement un petit orifice par où l'air passait pé- niblement : il était étonnant qu'une si grande obstruction fût compatible avec la vie.

Mais il fallait reconnaître la nature de la lésion. J'ai déjà dit que la patiente n^avait pas d'antécédents ni héréditaires ni per- sonnels et que sa constitution était bonne. Au poumon, on n'ob- servait que de la respiration rude par propagation du bruit tra- chéal.

Le lobe de l'oreille gauche montrait une ulcération qui l'avait presque entièrement détruit : cette ulcération me fit soup- çonner une affection syphilitique et j'y dirigeai l'exploration. Je trouvai des ganglions occipitaux et sous-maxillaires gros, mobiles, bilatéraux et une cicatrice récente d'aspect manifestement syphi- litique (la malade l'attribuait à un phlegmon). Quelques vagues données sur des lésions ulcérées de la bouche il y a peu de mois, guéries par le chlorate de potasse, voilà les seuls faits que j'ai pu recueillir ; malgré tout, je prescris un traitement mercuriel in- tensif.

Quelle conduite devions-nous suivre d'un état local tellement grave ?

L'obstacle était trop bas pour pouvoir être tourné par la trachéo-

(<) A. G. Tapia. — Deux mots pour donner une dénomination exacte à la bronchoscopie Bupérieare et inférieure (Annales des maladifs de V oreille, etc., Paris, avril 1906).

Digitized by VjOOQIC

SOGIlÊTéS SAVANTES 149

tomfe ; il fallait enlever Tobslacle, et je ne trouvais rien de meilleur que le procédé de Pieniazeck pour le sclérome trachéal, c'est à- dire curetage et extraction au moyen de longues curettes et pinces par trachéoscopie inférieure ou « trauniatodiale » ((rnuma, bles- sure ; odosy voie). N'ayant pas trouvé en vente à Madrid des cu- rettes pour la trachée, je fus donc obligé d'en faire fabriquer. En attendant, je préparai des cathéters œsophagiens qui, dans le cas d'une extrême urgence, auraient pu être introduits dans la trachée, jusqu'à dépasser l'obstacle.

Mais rien de cela ne fut nécessaire, car le traitement mer- curiel fit sentir rapidement ses bons effets : la malade commença à mieux respirer et le danger imminent disparut dans les 24 heures. Les D^* Irueste, Esteban et Durrif, qui virent la malade à son arrivée à la clinique, s'émerveillèrent comme moi de l'améliora- tion rapide de ce dangereux symptôme. La première séance de trachéoscopie fut très bien tolérée, mais la malade se plaignit de douleurs à la lèvre supérieure» qui, par ma distraction, avait été pincée entre le tube et les dents. Elle avait aussi les deux màs- séters endoloris.

Quatre jours après, la respiration était presque normale et on appréciait seulement le bruit rude trachéal dans les inspira- tions très amples. La lésion du lobe de l'oreille s'était visiblement améliorée. Le traitement confirma donc le diagnostic de syphilis.

Je fis une nouvelle trachéoscopie, et, au moment de faire ouvrir la bouche à la malade, la petite douleur qu'elle ressentait aux masseters s'exarcerba un peu. L'aspect de la trachée s'était beau- coup modifié : les masses rougeàtres avaient diminué, et l'orifice de passage de l'air laissait voir une partie de la bifurcation, invi- sible la première fois.

. Le jour suivant, la malade eut un peu de fièvre (38o,3) et pré- senta tuméfaction et forte douleur au niveau des deux masseters, plus accentuée aux points d'insertion. Elle pouvait à peine ouvnr la bouche : la peau de la région était rouge. L'intégrité de l'articu- lation temporo-maxillaire et des parotides était parfaite : je fis surtout attention à ces glandes pour exclure l'hypothèse d'une parotidite mercurielle qui, dans le cas de glandes aberrantes, pourrait simuler la myosite massetérienne. Avec un traitement local approprié tout disparut dans douze jours.

Cette myosite primitive est très rare et d'explication un peu difficile ; il ne faut pas l'attribuer au surmenage musculaire pen- dant la trachéoscopie, parce que les masseters sont relâchés dans ce moment. Serait-elle due à la rupture de quelques fibrilles mus-

ANNALM DBS MALADIBS DIS l'ORBILLK ET DU LARYNX. — XXXII. Il

Digitized by VjOOQIC

150 SOGI^és SAVANTES

culaires ? Quoi qu'il en soil, on ne doit pas oublier le terrain comme facteur primordial en sa production : la syphilis explique tout.

En conclusion, je crois que ce cas est intéressant aux points de vue suivants : c'est un exemple de plus de l'utilité de la trachéos- copie ; c'est une forme rare, par ses circonstances, de syphilis trachéale ; la prompte action du traitement est aussi remarquable ; et, finalement, la myosite massetérienne qui s'est présentée comme complication de la trachéoscopie, mérite d'être signalée par sa rareté.

Taptas (Gonstantinople). — A propos de mon procédé sur l'opé- ration de la sinusite frontale ohroniqae. — Vous connaissez tous le procédé que j'ai présenté devant le XIH® Congrès International de Médecine en 1900, à Paris, et qui avait été déjà présenté au mois de juin 1899, devant la Société Impériale de Médecine, à Gonstantinople.

Il reposait sur le principe de la sûreté du drainage obtenu par l'établissement d'une large communication du sinus frontal avec le nez, communication créée par le curettement complet de la cavité malade avec destruction de toute la masse ethmoldale, à travers une brèche faite au niveau de l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Pour empêcher l'enfoncement de la peau au niveau du sinus ouvert, j'avais, alors, adopté la pratique de la conservation d'un pont osseux au milieu de la paroi antérieure et mon but était relativement atteint. Mais^ plus tard, préoccupé du danger de récidive, à cause de la cavité restante^ je préférai la destruction de toute la paroi antérieure du sinus et c'est ainsi que mon pro- cédé figure dans les Annales des maladies de Voreille, du nez el du larynx de 1904,

Dans mon procédé ainsi modifié, la fente créée par la résection de l'apophyse montante du maxillaire supérieur était en commu- nication avec l'ouverture créée par la résection de la totalité de la paroi antérieure du frontal, ce qui permettait l'effacement de la cavité sinusale par l'enfoncement de la peau frontale dans toute l'étendue du sinus opéré.

Celte dernière manière de faire avait l'avantage d'assurer, mieux encore, une guérison prompte et radicale de la cavité malade, mais elle présentait Tinconvénient d'une déformation très visible et c'est ce que mes honorés confrères, qui se sont occupés de la question, n'ont pas manqué de relever.

Digitized by VjOOQIC

soairés savantes 151

A côlé de mon procédé, deux autres ont été, depuis, publiés, apparleuanl à la même calé^'orie que le mien, que Sebileau a nommée catégorie des procédés mixtes, à cause de TassocialioD, chez tous les trois, de la résection de la masse éthmoidale à l'opé- ration du sinus frontal.

Ces procédés sont celui de Jai:ques (de Nancy) et de Killian (de Freiburg),

Jacques (<), comme Jansen, fait la résection totale du plancher orbilaire du sinus, et partielle de Papophyse montante du maxil- laire supérieur, curette le sinus^ résèque Tethraolde et suture la plaie externe.

Killian, dans son procédé publié en 1902 dans VArchiv, fur laryngologie, résèque la paroi antérieure du sinus, fait la toi- lette de sa cavité, enlève le plancher (paroi orbitaire), trépane lapophyse montante et résèque les cellules ethmoîdales moyennes et antérieures ainsi que le cornet moyen, en conservant^ entre les deux parois détruites du sinus, un long pont osseux revêtu de son périoste et formé du bord supérieur de Torbite.

Le but que Killian se propose ainsi est reffacement de la cavité frontale par l'enfoncement de la peau frontale d'en haut et Tavan- cernent du contenu orbitaire d'en bas, sans déformation externe appréciable, grâce au pont osseux conservé.

Les choses en étaient là, lorsque Sebileau, dans sa savante cri- tique des différents procédés devant la Société de Chirurgie de Paris, à propos des opérations de la sinusite frontale chronique (^, et, plus tard, dans sa communication à la Société d'Odontologie sur les opérations du sinus maxillaire (3), a soutenu énergique- ment que Teffacement du sinus opéré n'est nullement nécessaire, la guérison dépendant de la parfaite destruction de la muqueuse malade et rien que d'elle.

Quant à moi, j'ai pu aussi me convaincre, par la suite, que l'eflacement complet n'est pas la condition essentielle de la gué- rison, mais que la condition sine qua non, c'est, à calé d'un eu- reiiage soigné, V établissement d'une large communication du sinus avec le nez, garantissant le drainage parfait de la cavité jusqu'au moment de la guérison des parties malades, comme je Texposais

(«) Annales des maladies de Vot eille^ du nez et du larynx^ 1903, II, p. 129.

(2) Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, 1904, n» 35, p 913.

(') Annales des maladies de Voreille^ du nez et du larynx, 1905, n« 12, p. 513.

Digitized by VjOOQIC

152 SOCIÉTÉS SAVANTES

en 1899 et 1900 et comme M. Toubert, de son côté, expliquait en 1904 devant la Société Chirurgicale de Paris.

Partant donc de ces idées, j'ai, ces derniers temps, changé de nouveau de pratique et, revenant à mon plan de 1899, repris la conservation, mais sous une forme cette fois ci plus élégante, plus en rapport avec les progrès depuis lors accomplis ,d'un pont au niveau du point le plus saillant de la face antérieure du sinus malade comme temps esthétique de mon opération, sans pour cela rechercher V effacement total de la cavité sinusale par la des- truction de la paroi supérieure de Vorbite,

Le procédé ainsi modifié conserve la facilité d'exécution et la simplicité de mon procédé original et donne en outre un résultat esthétique parfait. Sou exécution est la suivante.

Je mène une incision commençant de Texlrémité externe du sourcil et parcourant celui-ci jusqu'à la racine du nez pour finir perpendiculairement à l'extrémité inférieure de Tos nasal au côté latéral du nez, et vice versa si j'opère le sinus gauche.

Après hémostase complète, je décolle la lèvre supérieure de la plaie, en même temps que le périoste, mettant à découvert la paroi antérieure dn sinus que j'ouvre vers la ligne médiane à l'aide du ciseau et du maillet, élargissant l'ouverture créée, à l'aide de la pince coupante, de manière à enlever toute la largeur de celle paroi vers l'extérieur où je descends jusqu'au rebord orbitaire même, tandis que vers l'intérieur je m'arrête au niveau de la proéminence de l'arcade sourcilière que je ménage, afm d'éviter l'enfoncement trop visible à ce point là. Alors, passant à la partie perpendiculaire de l'incision, j'en décolle la lèvre externe seule, en môme lemps que le périoste, et, faisant écarter légèrement sa lèvre interne aussi, je découvre l'apophyse montante du maxillaire supérieur ainsi que les sutures fronto-nasale et fronto-maxillaire. Alors avec le ciseau et le maillet d'abord, puis avec la pince coupante, je résèque une grande partie de cette apophyse, en môme temps que la suture tronlo-maxillaire, poussant la résection sur la par- tie inférieure de la paroi antérieure du sinus frontal môme, ne conservant de celle-ci que la partie la plus saillante de l'arcade sourcilière dirigé de bas en haut et de dehors en dedans.

Vu les petites dimensions de ce pont, il ne risque jamais de souffrir dans sa nutrition, par conséquent, il n'y a pas lieu de conserver son périoste.

Après nettoyage radical du sinus frontal de ses fongosilés et nettoyage soigné de la masse elhmoïdale formant barrière entre le sinus frontal cl le nez, par la brèche créée au niveau de l'apo-

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 153

physe montante du maxillaire, je suture la peau par première intention sans aucun draina^^e, soit par le dehors, soit par le nez et sans application de ligatures, l'hémostase devant être assu* rée par la suture même. Puis j'applique un pansement corn- pressif.

Si le sinus maxillaire est en même temps malade^ je commence Topéralion par lui. Je l'ouvre par la fosse canine, curette soigneu- sement sa muqueuse, détruisant la bulle ethmoïdale et les cellules elhmoldales postérieures toutes les fois qu'elles sont aussi ma- lades. Puis, après établissement de la communication large à tra- vers le méat moyen et inférieur, tout en conservant le cornet inférieur intact, je le tamponne, provisoirement, ne faisant la suture de la fosse canine qu'après la fin de l'opération du sinus frontal, sans placer aucun drain ou mèche de gaz dans le sinus. Le traitement consécutif est des plus simples. Après quarante-six heures, je fais un léger lavage du nez et du sinus maxillaire par le méat inférieur ou moyen, si, ce sinus, étant aussi malade, a été opéré en même temps que le frontal, et je résèque à l'aide de la pince fenêtrée de Luc les quelques lambeaux du cornet moyen qui restent pendants dans le nez. Dans le sinus frontal je ne fais rien. Les fils sont enlevés le quatrième jour. Le pansement occlu- sif est conseivé pendant une dizaine de jours. Au bout de deux semaines, le nez est presque sec.

En cas de sinusite frontale double, je fais la même opération des deux côtés sans destruction do la cloison intersinusale que je conserve en même temps qu'une bandelette de la paroi antérieure au niveau de cette cloison.

Comme vous voyez, le procédé est d'une simplicité extrême. Il ne diffère comme exécution des procédés simples que par la créa- tion d'une seconde trépanation au niveau de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et il ne diffère de mon procédé de 1899- 1900, que par le déplacement du pont de la plaque antérieure plus en bas et en dedans où la déformation s'est montrée plus visible. II a en outre l'avantage sur les procédés Killian et Jacques d'épargner la cavité orbitaire et d'éviter la diplopie, tout en étant d'une exécution très facile.

Un point reste à discuter. La résection de 1a partie supéroexterne de la paroi antérieure du sinus dans sa totalité, telle que je l'ai décrite, est-elle réellement nécessaire ou non ? Selon Sebileau, elle ne le serait pas. D'après toutes les probabilités, elle ne l'est pas. Jusqu'ici nous avons exécuté cette résection pensant rendre le résultat de l'opération plus sûr, plus palpable, vu que la peau qui

Digitized by VjOOQIC

154 soGiérés savantes

s'enfonce à ce niveau diminue les dimensions du sinus vers Texte- rieur, le réduisant à sa partie interne seule» qui, après destruc- tion de la masse ethmoldale^ étant béante dans le nez, en fait plutôt partie. L*avenir démontrera ce qu'il faudra faire à ce pro- pos aussi. Néanmoins, en réséquant cette partie externe jusqu'au rebord orbitaire même on n*a aucune déûguration tandis que, en conservant toute la saillie de Tarcade sourcilière vers l'intérieur le résultat esthétique est parfait.

J*ai opéré 2 cas de cette manière ; ce sont les suivants :

OBSERVATION I. — Homme, âgé de 38 ans. 11 souffrait depuis cinq ans d'une forte suppuration du côté nasal droit, accompa- gnée de violents maux de tête et de vertiges. Pendant ce temps il avait suivi un traitement intranasal auprès de différents confrères de Gonstantinople.

Opération, le 18 février, selon le procédé ci-dessus indiqué. Les sinus maxillaire et frontal étaient remplis de pus et de fongosilés. L'opération a été des plus simples. Après nettoyage de la masse etlimoîdale, on pouvait, s'aidant de la lampe frontale, inspecter le sinus sphênoïdal ouvert, tant à travers la brèche créée au ni- veau de l'apophyse montante du maxillaire supérieur que par le sinus maxillaire. Suture sans aucun drainage.

Suites opératoires très bonnes. La température n'a pas dépassé 370. Premier pansement le quatrième jour, pendant lequel j'en- lève aussi les fils.

A partir du troisième jour après Topération, lavage quotidien do la cavité nasale et du sinus maxillaire droit pendant cinq à six fois. Deux semaines après l'opération, le malade quittait l'hôpital ne mouchant plus du tout.

Ici, la saillie sourcilière étant très prononcée, le pont a été constitué très haut au niveau de la paroi antérieure. Après l'opé- ration, on ne pouvait voir aucune différence entre les deux côtés

OBSERVATION H. — Femme âgée de 45 ans. Forte suppuration du côté nasal droit avec douleurs et battements depuis plusieurs années. Elle a suivi un long traitement intranasal chez plusieurs confrères.

Diagnostic : Pansinusite droite avec énorme déviation de la cloi- son â droite. Opération la même que ci-haut. Sinus frontal très développé s'élendant jusqu'à l'apophyse orbitaire externe. Les sinus frontal et maxillaire, de même que toute la masse ethmoï- dale, étaient remplis de pus et de végétations. Ouverture du sinus sphênoïdal. Suites opératoires excellentes. La malade quitte la clinique treize jours après l'opération.

Digitized by VjOOQIC

êOOÈrés SAVAifTBS 155

Quant à la réseclion de Tapophyse montante du maxillaire supé- rieur, elle est d*une utilité indiscutable et indiscutée pour toutes les interventions qui ont lieu sur Tethmoîde et le sphénoïde.

En réséquant provisoirement ou définitivement Fapophyse mon- tante du maxillaire supérieur, après incision des parties molles, de la racine du nez à rentrée de la narine, on se crée une voie d'accès qui permet d'enlever toutes les tumeurs de Tethmolde et du sphénoïde.

Nous sommes, en outre, d*avis, qu'en cas de thrombo-phlébile du sinus caverneux, survenant comme complication de suppura- tion auriculaire, l'ouverture et le drainage du sinus thrombose, considérés comme possible à travers le sinus sphénoldal ('), se ferait mieux de cette façon plutdt qu'en passant par la fosse ca- nine et le sinus maxillaire.

La voie par nous proposée permettrait peut-être d'ouvrir en même temps Tabcès concomitant de la veine ophtalmique en dé- truisant la paroi interne de l'orbite.

Dans un cas de sarcome de Tethmoîde s'étendant à la base du crâne que nous avons ainsi opéré, nous avons obtenu par la ré- section large de l'apophyse montante du maxillaire, après incision des parties molles jusqu'à la narine, un tel accès vers le sphénoïde qui nous n'hésiterons nullement à y recourir en cas de thrombo- phlébite du sinus caverneux aussi.

F. L. PuiG (Barcelone). — Le très habile spécialiste de Berlin, Jansen, emploie le même procédé ou du moins un procédé très sem- blable à celui que préconise Taptas, dans les cas de sinusite frontale chronique : la même incision, la conservation d'un pont osseux, l'ample communication des cavités frontale, ethmoldale, sphénoï- dale (si c'est nécessaii-e). Mais Jansen fait plus encore quand il s'agit d'un sinus large, aûn de faciliter le nettoyage et le curetage du sinus : 11 saisit avec une ou deux ferles pinces la paroi anté- rieure du sinus, prenant entre les branches de l'instrument toute l'épaisseur de la paroi : os, muscle et peau, en ayant soin de mettre entre la peau et les pinces une couche épaisse de colon pour évi- ter de meurtrir les parties molles. Il soulève ensuite avec force une partie de la paroi, mais sans la séparer complètement du reste. De celte façon, l'ouverture est grande et l'on peut facilement aborder l'intérieur de la cavité.

Les cas de nécrose à la suite de cette opération sont d'ailleurs très rares.

(») Lue. — Annales des maladies du nez, de Voreille et du larynx, 1905, no 6.

Digitized by VjOOQIC

156 SOaÉTÉS SAVANTES

Saint-Clair Thomson (Londres). — Il faut se rappeler que ces opérations sont dangereuses et qu*elles ne remplissent pas tou- jours le but qu'on se propose.

PuiG. — Je ne partage pas du tout l'opinion de Saint-Clair Thomson et je considère les opérations de ce genre comme gé- néralement indispensables et, quand elles sont appliquées suivant les règles, comme étant sans aucune gravité.

Grossmann (Vienne). — A mon avis, l'opération de Taptas cons- titue un progrès réel dans la cure des sinusites frontales [suppu- rées.

Taptas. — Je n'ai jamais vu publié nulle part le procédé de Jansen, dont parle Puig. Car je dirai que celte opération appar- tient à un autre groupe de procédés que le mien, savoir au groupe des « procédés autoplastiques avec conservation d'une plaque os- seuse temporairement réséquée ».

A Saint-Clair Thomson, je répondrai que, de la manière dont j'exécute mon opération, celle-ci apparaît très simple. Elle donne d'ailleurs un jour excellent : avec une lampe frontale, on peut scruter tous les coins du sinus et même le sinus sphénoîdal. Je puis dire qu'à la Un de l'opération il ne reste pas une seule cellule non ouverte du côté de la face opérée. 11 va de soi, pour répondre à une autre objection de Saint-Clair Thomson, que je n'applique mon procédé et qu'on ne doit appliquer les procédés analogues qu'aux cas de sinusite chronique.

Je suis 1res encouragé par l'opinion du Prof. Grossmann et je puis lui certifier que l'exécution de mon procédé est des plus simples et que les résultats esthétiques qu'il donne sont meilleurs que ceux de tout autre procédé, grâce à la conservation de toute la saillie de l'arcade sourcilière.

Séance du 24 avril.

RAPPORT

ScARRz DE Mendoza (de Paris) rapporteur. — Diagnostic diffé- rentiel des lésions tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses du larynx. — L'auteur fait ressortir l'importance considérable, tant au point de vue des intérêts sociaux qu'au point de vue du traitement à instituer, du diagnostic précis, précoce et différentiel

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 157

des laryngopathies tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses, ces u écueils douloureux » de la pratique médicale qui sont, suivant l'expression de Moritz Schmidt, des fléaux non seulement pour les malades qui en sont atteints, mais aussi pour les médecins cons-* ciencieux qui sont obligés de les traiter.

Le diagnostic différentiel de ces affections ayant pour base la connaissance des symptômes fonctionnels et signes objectifs qui caractérisent chacune d'elles, l'auteur en fait une étude succincte quoique aussi complète que possible.

Le travail de l'auteur se trouve ainsi être divisé naturellement en quatre parties.

Dans les trois premiers chapitres il groupe successivement les symptômes fonctionnels et les signes physiques de la tuberculose, de la syphilis et du cancer du larynx, en les synthétisant et en les analysant h la lumière des récents travaux et de son expérience personnelle. Dans le quatrième chapitre il essaie d'établir le dia- gnostic différentiel de ces affections, sans avoir cependant la pré- tention, dit-il, de résoudre complètement ce problème si ardu et si complexe.

Après avoir résumé dans un tableau synoptique, des plus com- plets, tous les symptômes subjectifs et objectifs qui peuvent ser- vir à différencier les lésions tuberculeuses, syphililiques et cancé- reuses du larynx, il rapporte un certain nombre d'erreurs de diagnostic commises par des laryngologistes des plus éminenls, erreurs qui prouvent que le diagnostic en apparence le plus précis peut être sujet à caution.

« Ces erreurs, dit l'auteur, doivent consoler les jeunes prati- ciens qui se désespèrent devant un cas difficile en maudissant leur apparente ignorance et montrer aux autres, à ceux qui, ayant eu l'occasion d'observer un certain nombre de cas, ne doutent jamais» n'ont jamais d'ombre d'hésilation, qu'il serait prudent d'opposer souvent à leur ardeur juvénile le feslina lente des sages de l'antiquité. »

L'auteur résume son travail par les conclusions suivantes :

i** Il est essentiel de faire le diagnostic différentiel des lésions tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses du larynx de bonne heure, mais c*est justement au début de ces affections que le dia- gnostic présente de très grandes difficultés.

2° Les symptômes fonctionnels qu'on peut observer au début de ces affections sont communs à la plupart des laryngites aiguës et chroniques et, partant, complètement insufûsanls pour établir le diagnostic.

Digitized by VjOOQIC

158 80giét£« savantes

3** Les signes physiques à la période initiale sont extrêmement variables d'un malade à l'autre, obscurs, incertains, et, dans la plupart des cas, seule la marche ultérieure des lésions peut tran- cher le diagnostic.

40 En ce qui concerne particulièrement la tuberculose laryngée à forme catarrhale, les lésions pulmonaires ne peuvent servir que comme signe de présomption. Même la constatation des bacilles dans les sécrétions ne doit pas être considérée comme un signe d'évidence.

5«> Si, à la période d'état, le diagnostic différentiel des iaryngo- palhies tuberculeuse, syphilitique et cancéreuse est, dans beau- coup de cas, relativement facile, dans d'autres, la nature exacte de la lésion peut échapper pendant un certain temps au praticien le plus perspicace.

6<> Les cas offrant en effet les caractères classiques qu'on attri< bue dans les livres aux lésions tuberculeuses syphilitiques et can- céreuses sont loin d'être fréquents.

7° Il peut aussi arriver qu'on ne trouve ni dans les données de l'anamnèse, ni dans l'état actuel, aucun signe pouvant corroborer l'hypothèse qu'on serait tenté d'admettre en se basant sur le résultat de l'examen laryngoscopique.

S^ Le diagnostic différentiel peut devenir particulièrement em- barrassant et difficile lorsque deux de ces affections se superposent.

9* Seuls l'examen microscopique pour la tuberculose et le can- cer et le traitement autisyphilitique pour la syphilis permettront de poser le diagnostic avec une quasi-certitude.

11 faudra cependant avoir toujours en vue :

iO*» En ce qui concerne l'examen baclôriologique, qu'il résulte des recherches de Botey communiquées en 1884 au Congrès inter- national de Laryngologie, que la présence des bacilles de Koch dans les crachats n'implique pas nécessairement la tuberculose du larynx et que leur absence ne veut pas dire que la tuberculose n'existe pas.

il<*Ence qui concerne le traitement antisyphilitique, que la médication iodurée peut souvent produire dans le cancer une amélioration temporaire et masquer ainsi pendant un certain temps la nature des lésions.

12* En ce qui concerne l'examen bistologique, qu'on ne peut en tirer des conclusions certaines que lorsqu'il est positif.

13" Que le résultat négatif de l'examen ne peut pas trancher le diagnostic^ car la parcelle de la tumeur enlevée peut ne pas pro- venir de la profondeur du néoplasme.

Digitized by VjOOQIC

SOGI^TÉS SAVANTES 159

14* Qu'en résumé, malgré tous les moyens dont la science dis- pose aujourd'hui pour nous aider dans le diagnostic de ces laryn- gopalhies redoutables, TéTolution de la maladie vient souvent démentir nos affirmations précipitées, basées sur des données pseudo classiques et que le sens clinique, le flair du praticien peuvent nous servir plus que toute autre chose à dégager de l'en- semble symptomatologique devant lequel nous nous trouvons la véritable nature de la^lésion.

Sousa-Valladarès (Lisbonne). — Je regrette vivement que Lasfra, rapporteur, ne soit pas ici aux côtés de Suares de Mendoza, car il est toujours désagréable de faire une critique d*un rapport en l'absence de Fauteur de ce rapport. Aussi dirai-je à peine quel- ques mots sur le sujet.

En ce qui concerne d'abord le carcinome du larynx, son dia* gnoslic n'est, la plupart du temps, pas difûoile, si Ton tient compte de l'âge du malade, de son sexe et de l'immobilité de Tune des cordes vocales. En effet, le cancer est très rare avant 40 ans et tout à fait exceptionnel chez la femme. Si donc, chez un homme ayant dépassé la quarantaine, on constate l'existence d'une saillie rouge, sessile, sur une des cordes vocales, saillie s'accompagnant de l'immobilisation — par obstacle mécanique — de cette même corde vocale, saillie ne disparaissant pas par le traitement spéci* flque, il faudra immédiatement songer au cancer.

Pour ce qui regarde la tuberculose, il est de toute nécessité d'interroger l'état général, car la tuberculose laryngée primitive, quoiqu'on en dise, est très rare.

Enfin, quant à la syphilis, nous possédons une pierre de touche à laquelle il nous faudra toujours recourir quand nous nous trouverons en face de lésions peu cara(5lérisliques : le traitement mercuriel associé au traitement ioduré accompliront parfois de véritables résurrections.

M. Grossmann (Vienne). — Je ne voudrais pas aborder d'une façon détaillée le chapitre du diagnostic différentiel de la syphilis, de la tuberculose et de la carcinose laryngées, et je me conten- terai de faire remarquer que le diagnostic de l'une ou l'autre de ces affections ne nous laissera qu'exceptionnellement dans le doute.

La tuberculose du larynx est tellement caractéristique, notam- ment avec son infiltration de tubercules miliaires, que chacun pourra le reconnaître au premier coup d'œil. Le diagnostic sera parfois un peu plus difficile entre la syphilis et le cancer du la- rynx. A ce propos, je voudrais attirer l'attention sur un symp-

Digitized by VjOOQIC

160 SOGlérés SAVANTES

tome que j'ai déjà cherché à mettre en lumière, il y a déjà de nombreuses années, à Foccasion de nos premières publications sur le c lupus du larynx ». Contrairement à ce qu'on observe dans le lupus et dans la syphilis, on constate dans le cancer du larynx l'existence d'une paialysie précoce de la corde vocale, paralysie qui se manifeste alors qu'il n'existe encore que des altérations anatomiques insignifiantes de cet organe. Jamais les ulcérations syphilitiques ou lupiques du larynx n'entraînent une telle para- lysie totale de la corde vocale affectée ; cette paralysie ne se pro- duit dans la syphilis que lorsqu'il existe en même temps une périchondrile syphilitique. Dans ce dernier cas, où l'immobilité de la corde vocale est le fait non d'une paralysie, mais d'un obs- tacle mécanique, il existe, d'ailleurs, d'aulres symptômes différen- tiels tellement caractéristiques (gonflement œdémateux étendu dans la syphilis, surface inégalement bosselée d&ns le cancer) qu'il n'est, pour ainsi dire, pas possible de commettre une erreur de diagnostic.

F. KuHN (Kassel). — L'intubation « pérorale » dans les opéra- tions sur le nez et sur la gorge. —Je voudrais, en quelques mots, attirer votre attention sur les avantages que présente l'emploi de mon appareil à intubation pérorale du larynx dans toutes les opé- rations qui se pratiquent sur le nez et sur la gorge. Ces avantages sont, en résumé, les suivants :

1° Facilité de l'anestbésie qui se fait avec l'appareil, les vapeurs anesthésiques étant dirigées directement sur le larynx ;

2** Faculté de pouvoir aborder directement par la bouche et d'extirper avec le minimum de dégâts des tumeurs du pharynx qu'il faudrait, sans l'emploi de cet appareil, aborder par d'autres voies et en causant des délabrements plus ou moins étendus ;

3** Possibilité d'éviter la trachéotomie préventive ou la ligature préventive des carotides, en raison de la garantie absolue qu'offre l'nnnnroil nniifi^e la pénétration de sang dans l'arbre respiratoire )pération ;

I d'éviter que les matières vomies pendant l'anes- spirées dans le larynx et ainsi de prévenir les pneu- [)iration ;

rite dans le fonctionnement et simplicité dans l'ap- pparçil que je vous présente ici. Thohson (Londres). — Sans être partisan du tubage arynx, je pense cependant qu'on peut mieux faire gotomie préventive et une éponge dans le larynx.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 161

M. Grossmann (Vienne). — Corrélation fonctionnelle des mus- cles du larynx. — Les préparalions microscopiques et les photo- graphies que je vous présente et que j'ai obtenues au cours de mes recherches sur des lapins, des chats et des chiens, montrent que, lorsqu'on provoque la paralysie des muscles innervés par le nerf laryngé inférieur on voit survenir dans les muscles innervés par le nerf laryngé supérieur, les symptômes de ce que j'ai appelé Vairophie par inactivité ; réciproquement, cette atrophie par inac- tivité s'observe dans des muscles innervés par le nerf laryngé inférieur quand on provoque expérimentalement la paralysie des muscles dépendant du nerf laryngé supérieur.

Cette « atrophie par inactivité alternante » est un phénomène qui se produit constamment dans les cas de paralysie partielle, c'est-à-dire de Tuu ou de Pautre nerf du larynx. Elle corrobore certains faits cliniques déjà observés chez l'homme, chez qui, dans certains cas de paralysie du récurrent, on a constaté également une atrophie du muscle crico-thyroïdien du même côté, phéno- mène que jusqu'ici on avait attribué par erreur à une distribution particulière de linnervalion laryngée chez certains individus.

Séance du 24 avriL

COMMUNICATION

QuBVEDO Y ZuBiETA (Mcxico). — D'uno méthode efficace de trai- tement des sinusites maxillaires suppurées, compliquées de fis- tules. — Les échecs dans le traitement opératoire des fistules du sinus maxillaire proviennent de ce que l'on veut réunir les bords avivés de la fistule avant de bien désinfecter l'antre d'Highmore et d'en prévenir la réinfeclion.

Pour satisfaire ce double but, j'ai adopté une méthode dont je vais résumer les points principaux.

Supposons le cas d'une fistule cutanée, c'est-à-dire de la face.

i<» J'incise les parties molles au niveau de la fistule. Cette inci- sion, de même que l'agrandissement au ciseau de la fistule os- seuse, doit permettre le passage d'une petite curette et d'un per- forateur.

2** Curettage des parois du sinus. Lavage antiseptique. Par la brèche pratiquée, je fais deux perforations de la paroi nasale de

Digitized by VjOOQIC

162 sodérés savantes

l'antre, chacune au niveau du plancher et près de l'angle sinusal antérieur et postérieur respectivement. Ces perforations corres- pondent du côté de la fosse nasale au méat inférieur sous la tète et la queue du cornet.

3° Pendant une semaine, quinze jours, trois semaines, on pra- tique des lavages antiseptiques répétés, à forte pression, de la cayité. Le jet de lavage entre et sort alternativement par Toriûce de la joue et par les orifices nasaux.

4° Quand, au bout de ce temps variable, on constate que la suppuration a cessé dans Tantre, on suture les bords de Tincision cutanée qui correspondent à l'ancienne fistule.

Après occlusion, on continue de laver Tantre par la fosse nasale. I>e jet d*eau antiseptique à forte pression pénètre par Torifice na- sal de l'antre et sort par Torifice postérieur.

La réunion des bords de la fistule se fait à l'abri de l'asepsie cavitaire.

Séance du 25 avril.

COMMUNICATIONS

Caldeira Cabra l (La Tocine). — Un cas de végétations adé- noïdes suivies, après leur ablation, de rapparition sur place d'un myxo-saroome végétant.

H. Frey (Vienne). — Le fait qui vient de nous être communiqué est très intéressant : c'est une complication encore peu connue de radénoïdolomie. Nous savions déjà que, dans un certain nombre de cas, les végétations adénoïdes contenaient du bacille de Koch ; il est non moins important d'apprendre qu'elles peuvent être le point de départ de tumeurs malignes.

Sautanna Lbitb (Lisbonne). —Je pense que la tumeur que notre collègue avait premièrement diagnostiqué « végétations adé- noïdes » était déjà du myxo-sarcome ; seulement, comme sa forme et son point d'implantation étaient ceux des végétations banales, il n'y a rien d'étonnant à ce qu'il ait pris ce néoplasme malin pour des végétations banales.

SiTAREz DE Mbndoza (Pai'is). — Sur la cure radicale de l'obstrue-

Digitized by VjOOQIC

BOCStriB SAVANTES 163

fcion nasale. — A mon avis, (es procédés compliqués, longs et laborieux imaginés pour la cure radicale de Tobslruclion nasale peuvent être remplacés très avantageusement par l'emploi de la scie tubulaire mue par le tour de White, par un moteur électrique ou plus simplement par un appareil Bercut.

En procédant suivant la technique que nous avons adoptée^ la cure radicale de Tobstruclion nasale peut être pratiquée en quinze ou vingt secondes et ne nécessite pas l'emploi de Tanesthésie gé- nérale.

Santannà Lkitb (Lisbonne). — 30 oai d'interventicm ohimrgioale BOT Tapophyse mastolde. — La statistique que nous avons Thon- neur de présenter au congrès et qui est l'objet de cette communi- cation, n'est pas très grande comme d^autres qui ont été publiées par d'illustres collègues étrangers tels que, Jansen, Schwartze, Moure, Stacke, etc., etc. ; mais elle est composée d'un nombre suffisant de cas pour remplir le but proposé.

Si quelques statistiques permettent des conclusions erronées qui ne sont pas en harmonie avec la vérité, on ne pourra pas accuser celle-ci d'un égal défaut.

Elle comprend trente interventions chirurgicales sur l'apophyse mastolde.

Oe ces cas, les uns proviennent de la consultation otologique de l'hôpital Saint-Joseph de Lisbonne, d'autres de ma clientèle privée. Dans l'un et l'autre cas, les procédés opératoires et les soins ont été absolument identiques.

Les conditions dans lesquelles il y a lieu d'intervenir sur une apophyse mastolde sont très difiTérentes, mais ici nous ne nous occupons que des cas chroniques, c'est-à-dire des otorrhées plus ou moins anciennes, douloureuses ou non, avec ou sans fétidité et contre lesquelles ont échoué les traitements médicaux tels que lavages, pansements secs, etc., etc., et môme l'ablation des osse- lets. En présence d'un cas de cette nature, l'opération radicale est indiquée et, sous celle désignation si positive, s'entend la réduc- tion de l'oreille moyenne et de ses annexes pneumatiques en une seule cavité ample et large ; c'est-à-dire, on supprime l'oreille moyenne en la rendant externe. C'est ce procédé que nous avons employé dans les cas que nous préscnlons et, si dans nos pre- mières opérations nous avons cherché à obtenir la cutanisalion par autoplastie, par la suite nous ne l'avons pas fait et nous avons suturé l'incision rétro-auriculaire, premier temps de l'opération, faisant les pansements consécutifs par le conduit auditif externe.

Digitized by VjOOQIC

164 SOCIÉTÉS SAVANTES

Ce procédé a de lels avanlapes qu'il s'impose parce que non seu- lement il abrège le nombre des pansements, comme il évite au malade une difformité qui, si elle est indifférente à quelques-uns, ne Test pas au plus grand nombre. Sur les 30 cas, dix-huit fois il s'agissait de l'oreille gauche et douze fois de l'oreille droite, vingt- deux des malades étaient des hommes et huit des femmes.

Le plus grand nombre des opérés avaient de dix à vingt, le nombre des cas décroissant avec l'âge.

L'étiologie des suppurations auriculaires dans laquelle ligure rinfluenza par sa répercussion sur la muqueuse des voies aériennes ainsi que quelques fièvres éruptives, surtout la rougeole et la scar- latine, compte aussi des angines.

Nos 30 cas se décomposent de la façon suivante :

Dix-huit écoulements simples dans lesquels l'intervention a dé- montré que la suppuration provenait soit des cellules mastoï- diennes, de l'antre, de la caisse ou du canal tympano-mastoïdien.

Tous ont guéri dans un espace de temps relativement court et, plus de la moitié entre un mois et demi et deux mois et demi.

Parmi les 18 cas, il en est un sur lequel je dois appeler l'atten- tion : la mastoîde présentait deux fistules. Il y avait plusieurs années que le malade en souffrait. L'intervention a été large et profonde. Le sinus latéral a été bien vu et nous avons cheminé vers lui, le tissu malade conduisant notre main. Mais, ce sinus qui était bien à sa place n'était pas perméable, il était oblitéré, le sang n'y circulait plus. Il y avait naturellement eu une phlébite qui, déterminant la formation d'un caillot oblitérant, avait sauvé le malade d'une mort certaine.

Le complexus symptomatique avait été en rapport avec l'expli- cation que je donne. Sur ces cas compliqués :

Trois par cholestéatome ; l'un petit, logé daiiS l'antre, l'autre occupant l'antre et une cavité formée dans les cellules et le troi- sième emplissant Toreilie moyenne et ses annexes pneumatiques.

Les malades chez lesquels le facial était paralysé, conservèrent leur paralysie mais dans aucune des interventions, même chez ceux gravement compliqués où il faut aller profondément et large- ment, nous n'avons eu le regret de léser le facial ce qui, du reste, ne nous semble pas difficile à éviter, car le canal demi* circulaire externe constitue la boussole qui indique le nord dans ce dange- reux océan. Nous avons maintenant 6 cas de phlébite du sinus la- téral : 3 ont guéri et 3 sont morts.

En les examinant avec beaucoup d'attention on voit que sur les 3 premiers la paroi du sinus commençait à être mortifiée par le

Digitized by VjOOQIC

sociérés savantes i65

pus qui la baignait. L'intervention a été faite assez à temps pour éviter que la mortification de la paroi du sinus fùl complète. La cause enlevée, les portions mortifiées de la paroi s'éliminèrent peu à peu et furent remplacées par du lissu sain.

L'infection qui existait déjà s'est éteinte par rélirainatiou des toxines, la température tombant et l'étal général se relevant rapi- dement.

Les dernières phlébites étaient septiques, la paroi du sinus dé- chirée et l'infection générale si intense que l'organisme ne put résister.

Dans un de ces cas il y avait méningite généralisée, compliquant raction de la phlébite.

Nous pourrions expliquer pourquoi nous ne pratiquâmes pas la ligature de la jugulaire mlerne, mais ceci nous ferait sortir du cadre de ce travail.

Vient ensuite un abcès intra-dural avec plus d*une cuillère à soupe de pus.

La malade a guéri.

Dans ce cas comme dans ceux des phlébites nous ne pratiquâmes pas la suture immédiate et fîmes le drainage comme il est de règle dans les complications graves. Un abcès exlra-dural dont nous ignorons le résultat, le malade ayant cessé de fréquenter la consuUalion vingt-cinq jours après l'opération. Et une méningite qui a causé la mort. Ce fut l'oreille droite la cause de l'infection des méninges. Une paracentèse faite trois jours après l'opération de l'oreille gauche avait donné issu à une grande quantité de pus- La ponction lombaire ne donna aucun renseignement.

En résumé nous avons :

Otorrhées simples 18 guérisons

Otorrhées compliquées par :

Gholestéalomes 3 guérisons

Phlébites 3 guérisons

Phlébites septiques 2 morts

Phlébites septiques avec méningite . . 1 mort

Abeés intra-dural i guérison

Abcès extra-dural 1 résultat inconnu

Méningite 1 mort.

Les dix-huit otorrhées que nous avons opérées à froid ou ré- chauffées furent suivies du meilleur résultat, la guérison ayant été complète. Sur les otorrhées compliquées, quatre décès. Mais,

ANNALES DBS MALADIES DB l'oRBILLB BT DU LARYNX. — XXXII. i2

Digitized by

Google

166 SOGlérÉS SAVANTES

dans aucun des cas, le dénouement fatal ne peut être attribué à l'opération, mais bien au degré élevé des complications existantes e( que la chirurgie était impuissante à dominer.

CONCLUSIONS

1^ La présence du pus dans Toreille moyenne et ses annexes détermine des complications intra-crâniennes d'une telle gravité qu'elles causent la mort.

2o L'opération radicale est innocente, exempte de dangers, et parvient à guérir les otorrhées non compliquées et même quand elles le sont, pourvu que le degré de la complication ne soit pas trop élevé.

ACADÉMIE MÉDICO-CHIRURGICALE ESPAGNOLE (t) Séance du 42 février 4906.

RuEDÂ. — utilisation de la voie endo-naBale comme voie opé- ratoire des fibromes naso-pharyngiens. — L'auteur emploie depuis 1899, et avec un excellent réiultat, un procédé original qu'il a récemment ulilisé chez un homme porteur d'un polype naso- pharygien inséré sur le bord supéro-externe de la choanne droite. Chez ce malade par suite d'une forte déviation du septum, les manœuvres intra-nasales étaient plus que difficiles et il était no- tamment impossible en suivant le plancher de la fosse nasale d'arriver jusqu'au pharynx nasal et d'y faire pénétrer l'anse d'un serre-nœud. Rueda employa donc son procédé, qui consiste à in- troduire par chaque fosse nasale une sonde urétrale en gomme, et à retirer à l'aide d'une pince, les deux extrémités pharyngées par la bouche. On noue à ces extrémités une troisième sonde uréthrale, celle-ci très fine. On a ainsi formé une anse. En retirant les deux sondes, l'anse va en se rétrécissant et vient se placer derrière la luette d'où on la pousse à l'aide d'un stylet construit à cet elfe jusqu'à la voûte pharyngienne. L'anse se place alors derrière le polype. Mais les deux extrémités de cette anse se dirigent chacun vers sa fosse nasale, et il est indispensable qu'ils passent tous les

{}) Comptes rendus du Di* Irueste Germans. Traduction Mossé.

Digitized by VjOOQIC

BoaÈris satantes 167

deux par la même fosse nasale, qui esl celle où l'on passera pour faire Tablation du polype. Pour arriver à ce résultat il suffit au moment où Ton forme l'anse dans la bouche d'y adapter un fil de soie, en ayant soin de calculer le point d'attache de façon à ce qu'au moment où l'anse s'appliquera derrière le polype, le nœud reste sur un des côtés. On pourra par la traction de ce fil, amener l'extrémité d'une fosse nasale^ dans la fosse nasale opposée. Cette anse étant ainsi formée il ne reste qu'à y substituer une anse de platine qu'on adapte au manche universel de gaI?ano*cautère.

Ce procédé est, ajoute Rueda, d'une incontestable utilité pour les polypes insérés sur le bord choannal, et pour les polypes de petites dimensions sur lesquels s'exerce difficilement le contrôle de la vue et du toucher en cours d'opération.

BoTBLLA. — Ce procédé parait ingénieux et peut en effet être utile en bien des cas.

Tapia estime au contraire que ce procédé loin de faciliter les manœuvres, les rend plus pénibles. Les procédés déjà connus suffisent pour pratiquer l'ablation des polypes naso-pharyngiens, quelque position qu'ils occupent.

Séance du o mars 4906,

Gonzalez drl Cahpo. — Aérophagie inconsciente. — Sous ce titre l'auteur présente un individu de 23 ans, neurasthénique de- puis il mois et sujet à des éructations involontaires, sériées et fort bruyantes. Ces éructations se produisent tantôt spontané- ment, tantôt par la pression de zones déterminées, et spéciale- ment la zone supra-mammaire gauche. En auscultant ce malade à gauche du xyphoïde, on entend le bruit de l'air qui franchit le cardia» et quelques secondes plus tard la sortie de l'air par le même orifice. Il est donc nécessaire qu'il y ait eu d'abord déglu- tition de l'air — ou aérophagie — pour qu'il puisse y avoir éruc- tation, et la preuve que la chose se passe bien ainsi, c'est que si ou a soin de faire ouvrir la bouche au patient, il ne peut y avoir d'éructation, la déglutition étant impossible.

L'auteur expose sa conception étiologique et pathogénique de cette afiectiony et il admet la nécessité d'un état névropathique prédisposant. Il ajoute que cette affection est favorisée par une prédisposition organo-fonctionnelle, telle que le relâchement du

Digitized by VjOOQIC

168 soctérés savantes

cardia. Il termine en conseillant rouverture de la bouche pour éviter Téructation et un traitement général pour la névrose.

Yagub estime que les cas d*aérophagie sont beaucoup plus rares, que le prétendent les auteurs. Dans sa longue pratique, il n'a vu que 3 cas authentiques d'aérophagie. Il distingue la vé- ritable aérophagie inconsciente, et par suite incapable de dispa- raître sous l'empire de la volonté ou reCTel de la suggestion, aéro- phagie qui se produit môme la bouche ouverte, et la pseudo- aérophagie, qu'on observe chez les gastropathes, aérophagie qui est toujours volontaire, consciente et que les malades produisent en croyant expulser des gaz de l'estomac, et sans se rendre compte que ce qu'ils chassent n'est autre chose que de Pair qu'ils ont avalé.

Tapia expose ce qu'il a observé dans un cas d*aérophagîe que lui avait envoyé Yaguë, et dans lequel il pratiqua l'œsophagosco- pie. A mesure que le tube pénétrait ou voyait les parois de l'œso- phage, tantôt intimement adaptées et tantôt (le malade faisant une large inspiration) les parois se déplisser et s'écarter brusque- ment. Une bouffée d'air pénétrait dans l'œsophage pour être expul- sée quelques secondes après. Pendant l'opération la malade, bien qu'elle eût un bouchon entre les dents pratiquait l'aérophagie et l'éructation. Celle-ci guérit d'ailleurs par suggeslion après quelques séances d'œsophagoscopie.

Séance du 26 mars*

JiuENRz. — 2 cas de papillome laryngé chex l'enfant. — Sous ce titre l'auteur rapporte l'observation d'un petit garçon de sept ans et celle d'une fillette de 3 ans. Ces deux petits malades furent présentés à son examen, aphones et respirant fort mal. L'examen laryngoscopique révéla la présence dans l'un et l'autre cas d'une masse papillomateuse, implantée sur l'angle antérieur des cordes vocales. Dans les 2 cas, il ne restait plus qu'un espace fort limité pour le passage de l'air. En deux séances^ dans le i*' cas, et en quatre dans le 2« cas, Jimenez put enlever presque toute la masse par voie endolaryngée.

L'auteur estime que malgré la lutte qu'il faut soutenir pour vaincre l'indocilité des enfants, il faut toujours tenter de faire l'extirpation par voie endo-laryngée et no recourir à la thyroto-

Digitized by VjOOQIC

sociérés savantes 169

mie que lorsque ]a première tenlalive a complèlement échoué. Quant aux récidives, elles ne sonl pas moins fréquentes avec le second procédé qu'avec le premier.

Gbbboa. — La iaryngoscopie directe facilite Textraclion des pa- pillomes chez les enfants.

Séance du % avril,

Laudete. — 2 cas de staphyloraphie. — L'auteur dans les 2 cas a suivi le procédé de Brofy, procédé qui consiste : 1® à aviver les bords de la plaie ; 2** à placer les points de contact avec un Ql de soie qui servira de conducteur au fil d'argent ; 3° à placer les disques de plomb perforés, à travers lesquels on passe les fils mé- talliques ; avec une pince à torsion on rapproche à la fois les points et les bords de la fissure ; 4<^ suture de coaptation au fil d'argent.

Laudete compare ce procédé à ceux qui nécessitent des inci- sions latérales, et il en déduit que tout l'avantage appartient au procédé dont il vient de rappeler la technique. C'est grâce à celui- ci que les 2 cas qu'il vient d'opérer ont guéri. Chez les deux ma- lades la déglutition est normale, mais la phonation réclame une rééducation orlophonique pour certaines syllabes.

La statistique de Brofy, comprend 570 cas, dont 201 chez des enfants de moins de 5 mois. Les résultats ont été constamment favorables.

GoYANBs pense que lorsque les deux moitiés du voile du palais sont atrophiées, les deux incisions latérales sont indispensables, parce qu'elles seules donnent l'étoffe nécessaire. Pour éviter la déchirure des points, on peut pratiquer la ténotomie à la mode de Fergusson. La difficulté de phonation observée chez les opérés est due à la tension du voile.

Laudbte. — Le sixième des échecs de la slaphylorraphie est dû aux accidents septiques qu'entraînent les incisions latérales. En outre, ces incisions produisent des troubles auditifs par suite de la section du péristaphilin externe, dilatateur de la trompe ; des hémorrhagies post-opératoires provenant des artères palatines postérieures : la rigidité du voile par la présence de trois cica- trices linéaires d'où troubles phonatoires. Quant à la ténotomie à la Fergusson l'auteur la repousse, comme complètement ineffi- cace.

Digitized by VjOOQIC

170 sociérÉs savantes

Laudete. — Kyste radioalo-dentaire. — Le kysle dont il est question était invaginé dans Tantre d'Higmore dont il remplissait complètement la cavité, et dépendait de la racine de l'incisive latérale supérieure gauche. A Texlraction de cette racine, on constata Tissue d'un exsudât sombre mêlé à des lamelles brillantes.

En suivant la conduite recommandée par Pacques, en opé- rant, par la voie bucco-nasale, on a l'avantage de ne pas laisser de cavités ouvertes sur la bouche. Mais en faisant la résection de le paroi externe seule, on forme une cavité qui se ferme lente- ment et pour l'obturation de laquelle l'opéré est obligé d'avoir recours à un appareil prolhélique. Laudete eût donc recours à l'opération de Luc, avec laquelle la guérison s'obtint rapidement. RuEDA. — Cite le cas d'une malade à laquelle il fit !a résection de la paroi antérieure d'un kyste dentaire du maxillaire supérieur. Dans la cavité de ce kyste il trouve deux dents, une sur le plan- cher et l'autre sur la voûte de l'antre.

Sterung. — Lorsque les kystes sont invaginés dans le sinus maxillaire, la résection de la paroi antérieure du sinus suffit. C'est plus simple et moins périlleux que le CalwellLuc.

Laudete. — Lorsque, comme dans le cas de Rueda il s'agit de kystes folliculaires développés avec le germe dentaire la résection de la paroi anlérieure du kyste suffit. Mais si le malade est por- teur d'un kyste radiculaire de l'antre, il faut avoir recours à Topé- ration de Luc.

Séance du 46 avril,

Tapia. — Un cas d'acrobatie linguale. — Tapia présente sous ce titre, un étudiant en médecine qui avec sa langue exécute les mouvements suivants :

Il obture à volonté l'une ou l'autre de ses choanes, et pour en faire la démonstration, il fume et renvoie la fumée par la fosse nasale qu'il laisse ouverte.

Il introduit la langue dans ses fosses nasales à travers les choannes ; ce que l'on peut contrôler par la rhinoscopie anté- rieure, et avec l'aide de l'adrénaline, cet admirable spéculum chi- mique, on voit la pointe de la langue pénétrer dans la fosse nasale.

Digitized by VjOOQIC

SOaÉTÉS SAVANTES 171

Toujours avec sa langue, cet étudiant explore son amygdale pharyngée, il analyse les détails anatomiques de son cavum : il touche le bord postérieur du septura, la queue des cornets, et roriOce pharyngé de ses trompes ; il nettoie également tout le pharynx de ses mucosités.

L'explication de cette habileté extraordinaire est une absence complète du frein de la langue, et surtout le relâchement exagéré de l'aponévrose du voile. Dans la littérature médicale, Tapia a trouvé 8 cas analogues à celui qu'il vient de présenter.

SOCIÉTÉ DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGÎE ET DE RHI- NOLOGIE DE PARIS

SÉANCE DU !•' JUIN 1906.

Président : D' Gellé.

. Paul Laurens. — Etude clinique et anatomo-pathologlque d'un oas de labyrinthite suppurée. — L'auteur a suivi chez une malade, pendant la vie, les symptômes d*une labyrinthite suppurée carac- térisée par de l'ostéite du canal semi- circulaire horizontal et de rinflltration leucocytaire dans les espaces péri et endo-lympha- tiques et vérifié, par un examen histologique, après la mort, les lésions correspondantes.

Il en tire les conclusions suivantes :

10 PhysiMogiquement, la destruction du canal semi-circulaire horizontal membraneux s'accompagne du nystagmus horizontal quand le regard se porte du côté sain, ainsi que de vertiges avec chute de côté malade et rotation des objets sur un plan horizon- tal ;

2* Au point de vue clinique, il est d'importance capitale de te- nir compte des variations du nystagmus (Brieger) et de la diminu- tion de la perception osseuse (Lermoyez);

3* Cette observation complète, ayant la valeur d'une véritable expérience, fait entrevoir la pathogénie de la labyrinthite sup- purée et la voie d'envahissement du labyrinthe, puis des mé- ninges.

Digitized by VjOOQIC

172 SOCléTis SAVANTIS

Présentations de malades.

i^ BouLAY. — Jeune fille de 17 ans, coxalgique guérie, atleinte d'otorrhée ancienne et chez laquelle, au cours d'un traitement consistant eu curetage prudent des granulations et en attouche- ments avec des perles de nitrate d'argent, est apparue une para- lysie faciale dont Boulay n'a pu trouver Torigine en faisant l'évi- dement pélro-mastoïdien.

L'auleur se demande si, au cours de la radicale, il aurait dû ouvrir le canal du facial, s'il doit le faire maintenant, s'il doit avoir recours au traitement par Télectricilé, ou s'il doit faire l'anastomose du facial avec le spinal ou l'hypoglosse.

Furet déclare incidemment préférer, malgré ses difflcuUés, l'anastomose hypoglosso-faciale à la spino-faciale.

2^ Heckel. — Malade atteint d'hémorrhagie amygdalienne grave au cours d'un morcellement.

G. Gellé cite un cas — et il y en a beaucoup de semblables — où les hémorrhagies amygdaliennes surviennent quelle que soit la prudence et quels que soient les instruments employés.

3° Kœnig. — a) Homme de 50 ans, avec dysphonie sans lésions tuberculeuses ou autres, chez lequel les cordes, œdémateuses et flasques, étaient aspirées pendant l'inspiration au point de sem- bler être les bandes venlriculaires. Un traitement simple — repos de la voix, attouchements au nitrate d'argent à 10 ^/^ — apporta une très notable amélioration.

b) Femme de 40 ans, atteinte d'abcès froid de la fausse corde gauche. Guérison par ponction et cautérisation à l'acide lactique.

4«» Lubbt-Barbon. — Malade opéré récemment^ avec les pinces de l'auteur, d'un volumineux polype naso^pharyngien.

Luc a obtenu, chez un jeune homme de 15 ans, la destruction d'un polype naso-pharyngien en une vingtaine de séances d'élec- trolyse (courant de 30 à 50 milliampères),

Georges Laurens pense que, dans les cas simples où le polype n'a que des pédicules limités, l'arrachement à l'aide de la pince de Lubel-Barbon fait merveille. Quand les tumeurs sont sessiles, il faut faire précéder l'arrachement d'une rugination. Dans les cas complexes comme il eu l'occasion d'en rencontrer un récemment, il n'est plus possible d'intervenir par les voies naturelles.

5* Furet. — Femme de 40 ans chez laquelle un chirurgien fit une large intervention quelque temps auparavant pour enlever

Digitized by VjOOQIC

sociérés sàvàntbs 173

une tumeur du cavum de la grosseur d'une petite noix, en même temps qu^un ganglion sous-maxillaire droit correspondant. Malgré Tabsenoe de signes objectifs nets de syphilis nasale. Furet, ayant noté de Tindolence de la plaie et l'apparition d*un ganglion du côté opposé, prescrivit les injections raercurielles.

6® Luc. — a) Malade guéri d'ostéo-my élite diffuse du crâne con- sécutive à une antrite frontale aiguë à staphylocoques et compli- quée d'abcès extra et intra-duraux. Après dix mois d'apparente guérison, le malade présenta, cette année, un nouveau foyer ex tra-dural qui fut largement ouvert, mais qui est à peine cicatrisé aujourd'hui.

b) Jeune fllle opérée, suivant le procédé de Petersen-Killian, pour une déviation compliquée de la cloison nasale dont la base, considérablement épaissie, dut être enlevée à l'aide de la gouge et du maillet. L'exécution de ce temps supplémentaire fut facilitée par le décollement de l'aile du nez suivant le sillon naso-labial ; après guérison, la cicatrice est pour ainsi dire invisible.

c) Malade présentant, à la suite de gomme syphilitique, une communication bucco-nasale que Luc réussit à obturer à l'aide d'un lambeau taillé aux dépens de la muqueuse gingivale située un peu en arrière et qui put être amenée par glissement jusqu'au contact de la voûte palatine. Toutefois le rapprochement des bords avivés des muqueuses exigea le sacriflce d^une petile mo- laire saine.

Georges Laorbhs eut l'occasion de se rendre compte que dans les fistules de cette espèce (il cite le cas particulier d'une fistule sinuso-buccale, il ne faut pas user de demi-mesures et essayer de faire de petites sutures de peu d'étendue le long du rebord gingi- val ; il faut, au contraire, comme le préconise Luc, faire de larges exérèses aûn de libérer des lambeaux muqueux étendus.

Mahu rencontra également plusieurs cas de ce genre qu'il ré- para avec succès après avoir pris, pour le premier cas, le conseil de Luc. Il attire de plus l'attention sur d'autres cas de fistules al- véolaires sinuso-buccales, de petites dimensions, qu'il arriva à combler, sans intervention sanglante, au moyen dUnjections de parafline à froid.

Digitized by VjOOQIC

174 sociÉTés sAVAirrES

SOCIÉTÉ BELGE D'OTOLOGIE, DE LARYNGOLOGIE ET DE BHINOLOGIE

SESSION DE 1906.

Réunion & Bruxelles, sous la présidence de M. le D^ J. Lbcocq, les 9 et 10 juin 1906.

Le Présidenl souhaite la bienvenue à MM. Bellin, Boulay, Rouyer, Leruioyez, Mabu, Moure, Scbûsler el Texier, qui ont bien voulu venir apporter leur contribution aux travaux de la session et rehausser, en y prenant part, l'éclat des discussions. Il remercie ses collègues belges de l'avoir élevé à la présidence et rend un hommage ému au fondateur de la Société, le D' Charles Dels. tanche.

11 y associe les noms de Schûster père et d'Emile Ménière, qui furent des assidus des réunions de la Société.

Le Secrétaire général fait rapport sur Texercice écoulé, et le Trésorier expose Tétat des finances.

Les candidatures au titre de membre titulaire et de membre correspondant, après avoir été soumises à la Commission spéciale nommée à cet effet, sont déclarées adoptées.

Le Président déclare ouverte la session ordinaire de Texercice 1905-1906.

I. — Présentation de pièces anatomiques

Trëtrûp (Anvers). — Volumineux abcès du cerveau consécatif à une otite moyenne purulente. — Observation d^une malade at- teinte d'otite moyenne purulente depuis trois mois, amenée sans connaissance à l'hôpital, et qui y fut opérée d'urgence à son en- trée.

L'atticotomie avec antrectomie et évidement mastoïdien fit trouver du pus ; le toit de l'antre apparut intact.

Le résultat de l'opération fut très satisfaisant pendant quelques jours : la connaissance revint, il n'y eut ni fièvre, ni vomisse- ments, ni troubles moteurs. Au premier pansement, fait le cin- quième jour, la plaie opératoire présentait un bon aspect. Le

Digitized-by VjOOQIC

sodérés SAVANTES 175

sixième jour, la malade s'éteint doucement en l'absence de l'opé- rateur.

A l'autopsie, on trouva un très volumineux abcès de la moitié postérieure des trois premières circonvolutions temporales et des lésions très réduites d'ostéite guérie du toit de l'antre. On apprit alors qne cette malade avait été traitée antérieurement par des lavages durant trois mois.

Trêtrôp insiste sur la nécessité d'opérer après quatre à six se- maines au plus les malades atteints d'otite moyenne purulente aiguë qui offrent une déhiscence de la paroi postéro-supérieure du conduit et de la douleur mastoïdienne, et il constate que lors- que les lésions siègent eu dehors des centres moteurs, il est sou- vent impossible d'arriver à diagnostiquer le siège d'un abcès du cerveau ou du cervelet et même de le différencier de certaines formes de méningites.

Discussion,

Cheval (Bruxelles). — Trétrôp nous apporte une nouvelle dé- monstration du fait observé en clinique, de l'absence de symp- tômes dans les abcès cérébraux ; ce fait est vrai pour les abcès des lobes temporaux droits. A gauche, on aurait pu constater des troubles de cécité verbale.

MouRB (Bordeaux). — Etant donné le peu de signes positifs dont nous disposons pour établir le diagnostic des abcès cérébraux, je me demande si la ponction lombaire ne pourrait pas nous ren- seigner sur l'existence de lésions ayant dépassé l'antre ou la caisse. Peut-être aurions-nous ainsi à notre disposition un élé- ment précieux de diagnostic.

GoRJs (Bruxelles). — L'absence de localisations est, certes, de nature à nous induire en erreur, mais la présence de phénomènes de localisation peut également nous tromper. A ce sujet, l'auteur rapporte le cas d'une malade qu'il a opérée dernièrement et qui présentait des symptômes bien manifestes d'hémi-parésie. La tré- panation au niveau des zones motrices, accompagnée de nom* breuses ponctions cérébrales, ne donna aucun résultat. Goris re- prit alors la trépanation en parlant de la brèche de la masloîde et fut assez heureux de découvrir un vaste abcès du lobe temporal droit. Il croit, comme Broca et Poirier le recommandent, qu'il est toujours prudent de chercher, malgré les symptômes de localisa- tion, si l'abcès ne siège pas dans le voisinage de la lésion clique.

Digitized by VjOOQIC

176 SOCIÉTÉS SAVANTES

Tri?.trôp regrette de n'avoir pas pratiqué dans ce cas la ponc- tion lombaire. Il eslimei avec Moure, qu*elle eût pu fournir des indications précieuses. Il partage absolument l'avis de Broca et Goris, quant à la voie à suivre dans les interventions de ce genre.

V. Dblsaux (Bruxelles). — Le rhino-fantôme de Killian en pho- tographie stéréoBCopiqne. — Le Prof. Killian, en présentant au public médico-spécial son modèle de rhino-fantôme, avait surtout en vue la démonstration des diverses cavités annexielles du nez à un auditoire nombreux.

Par ragrandissement considérable de la belle pièce anatomique qui lui a servi, il est arrivé à créer un fantôme remarquable de clarté et de précision.

Il m'a semblé que chacun pourrait à peu de frais posséder une reproduction de la pièce du professeur de Fribourg. Et afin de donner à celle-ci son caractère démonstratif, j'en ai fait cinq cli- chés stéréoscopiques que je vous présente en même temps qu'un stéréoscope pliant, de volume et de prix réduits.

C'est, en somme, le rhino-fantôme de Killian mis à la portée de tous par la photographie stéréoscopique.

La première épreuve nous montre une coupe du sinus maxillaire avec son orifice accessoire, ses récessus et leurs communications avec le sj'slème dentaire, ses rapports avec la voôte palatine et les parties voisines.

Dans une deuxième photographie, on voit une coupe sagittale du nez avec ses cornets inférieur et moyen, la bulle ethmoîdale, les cavités frontale et sphénoïdale.

Une troisième plaque nous montre le méat inférieur après en- lèvement du cornet du même nom.

Une quatrième nous présente la même coupe après enlèvement du cornet moyen (orifice semi-lunaire et canal naso- frontal).

Enfin, dans une cinquième vue, nous avons devant nous, ou- vertes, toutes les cavités accessoires nasales : Tantre frontal, les cellules ethmoïdales antérieures, moyennes et postérieures, Tan- Ire sphénoïdal et les orifices naturel et accessoire de Tantre maxillaire.

Le relief est parfait ; la pièce a gardé son caractère démonstra- tif. Chacun peut donc posséder et utiliser pour ses études la belle préparation du prof. Killian.

Lkcocq (Wasmes). — Polype géant de la fosse nasale. — Femme

Digitized by VjOOQIC

SOGlérés SAVANTES 177

de 60 ans, souffrant d*obstruction nasale depuis une trentaine d'années, sujette à de fréquentes épistaxis et ayant présenté des troubles congestifs du côté du cerveau. Gêne profonde de la dé- gfulition s^accompagnanl de nausées et de vomissements.

La fosse nasale gauche était complètement remplie par une masse polypeuse blanchâtre à surface ridée, descendant dans le cavum et le pharynx en repoussant en avant te voile du palais. Un prolongement de la tumeur, affleurait Toriflce narinaire gau- che ; il fut extrait immédiatement.

Dans une seconde séance, l'auteur procéda à Fablalion de la masse principale, au moyen de Tanse froide introduite par la bouche. L*anse une fois flxéc, une traction énergique amena du même coup l'extraction du polype et celle du cornet moyen sur lequel il était inséré. Hémorrhagie arrêtée par tamponnement postérieur.

Cette tumeur énorme, bilobée, pèse au delà de 100 grammes.

Charles-Emile Delsaux (Liège). — Tuberculose de la cloison, lupus du nés, coupes microscopiques. — 11 s'agit d'un cas de tu- berculose de la cloison nasale, démontré nettement par Texamen microscopique. L'auteur pratiqua, dans une première intervention, le curetage de la cloison suivi de cautérisations galvanocaus- tiques et d'applications -d'acide lactique à 25 ^/q. Récidive trois mois après. Nouvelle intervention. Après avoir détaché l'aile du nez, l'auteur extirpa, cette fois très largement, toute la tumeur, espérant obtenir ainsi la guérison complète. Hélas ! ces espérances furent déçues, car quelques mois plus tard un nodule lupique se développa dans la cicatrice récemment créée.

Delsaux se demande s'il s'agit là d'une simple coïncidence ou s'il n'a pas inoculé dans la surface de section de la peau quelques bacilles de Roch. Il conseille, dans les cas de ce genre, de ne plus intervenir que par les voies naturelles, à l'aide de la pince de Laurens, par exemple, en dépassant largement les limites des tissus malades.

Tbétrôp (Anvers) a eu l'occasion d'opérer une tumeur nasale en plein lupus : il a ouvert le nez sur la ligne médiane, enlevé la tu- meur au galvanocautère. La malade a guéri ; son lupus ne s'en est pas trouvé plus mal.

BôvAL (Charleroi). — Balle de rerolver ayant traversé le la- rynx. — En octobre dernier, l'auteur fut appelé auprès d'un in-

Digitized by VjOOQIC

178 sodérÉs savantes

duslriel des environs qui venail d*essuyer un coup de feu de la part d'un de ses ouvriers.

Se voyant menacée du revolver, la victime pencha instinctive- ment la léte pour se la protéger de son bras droit recourbé contre le front.

Le coup fut tiré à bout portant ; la balle traversa le bras, péné- tra à Tangle du maxillaire droit, traversa le larynx en sectionnant les deux cordes vocales au niveau de leur tiers antérieur et finit par se loger en dehors du cartilage thyroïde gauche.

Une trachéotomie d'urgence fut pratiquée, mais le blessé refusa de laisser extraire la balle.

BÔVAL a revu la victime il y a quelques jours : les cordes vo- cales sont soudées à leur tiers antérieur, la balle est enkystée et à part la voix très étouffée, naturellement, le blessé ne se plaint plus de rien.

La radiographie montre la canule trachéale en place et la balle de revolver située à la partie externe gauche du cou, au niveau de la partie inférieure du cartilage thyroïde.

BÔYAL (Charleroi). — Corps étranger de l'œsophage. — Cette radiographie montre une pièce trouée de dix centimes, en nickel, logée transversalement dans l'œsophage d'un enfant de 4 ans, au niveau de la deuxième vertèbre dorsale.

L'enfant fut pris d'un accès de vomissement et rendit la pièce de monnaie au moment où l'on se disposait à en pratiquer l'ex- traction.

Labarrb (Bruxelles). — Laryngocèle ventricnlaire. — L'auteur montre un kyste aérifère, ou plus exactement une laryngocèle du ventricule gauche de Morgagni. A l'examen laryngoscopique, cette tumeur présentait tous les caractères d'un kyste à contenu liquide qui semblait s'être développé aux dépens du repli ary-épiglot- lique gauche.

Plusieurs ponctions galvanocaustiques furent pratiquées ; mais, voyant qu'aucun liquide ne s'écoulait et que le volume de la tu- meur ne se modifiait guère par ce mode de traitement, Labarre se décida à recourir à l'anse galvanocaustique qui enleva d'em- blée, avec la plus grande facilité, toute la bulle gazeuse et permit du même coup d'établir le diagnostic vrai de laryngocèle ventri- culaire.

L'auteur insiste tout d'abord sur la rareté de faits semblables. La littérature médicale n'a enregistré jusqu'à ce jour que quatre

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SÀYAlfrES 179

observalions où ]a laryngocèle était striclement conÛnée à Tinté- rieur du larynx. Le plus souvent elle se continue avec une seconde poche nettement extralaryngée ; c'est cette forme que l'on observe très fréquemment chez certains singes et qui a fait, de la part de Meyer, l'objet d'un travail fort intéressant.

Dans le cas présent, il s'agit vraisemblablement d'un prolonge- ment anormal, d'origine congénitale, de la partie antérieure du ventricule de Morgagni. Par suite des eiforls de toux accusés par la malade lors d'une atteinte de trachéo-bronchile, le diverlicule, obéissant à Taugmentation brusque de la pression aérienne, se sera dilaté pour venir former, dans le larynx, la tumeur précé- demment décrite.

Un fait mérite encore d'être noté : c'est que, contrairement à ce qui se produit généralement dans la laryngocèle, le volume de la tumeur ne semblait guère être influencé par les mouvements respiratoires. Labarre croit pouvoir l'attribuer à la grande épais- seur qu'avaient acquise, dans ce cas, les parois du sac aérien.

Il insiste enfln sur le mode de traitement de ce genre d'affec- tion et reste convaincu, bien que la plupart des auteurs conseillent la laryngotomie, que l'ablation de la tumeur par l'anse galvano- caustique est et restera le procédé de choix même lorsqu'il existe une seconde poche extralaryngée, celle-ci pouvant toujours être réséquée par une intervention subséquente.

Hamaide (Bruxelles). — Sténose laryngée consécutive au tubage. — Larynx d'un enfant de 6 ans qui présente dans la région sous- gioltique, et surtout au niveau de l'anneau cricoldien, du tissu ci- catriciel dense ayant amené l'occlusion complète de l'espace res- piratoire. Cette sténose cicatricielle était consécutive à l'intuba- tion.

Le D^ Chkval eut l'occasion de voir cet enfant à la consullalion de l'hôpital Saint- Pierre. Il proposa de pratiquer la laryngo-fîs- sure, mais cette intervention lui fut refusée. Il se borna alors à dilater la portion rélrécie du larynx à l'aide du dilatateur de Schrôtter. Après deux ou trois mois de traitement, l'enfant fut perdu de vue.

Quelques années plus tard, le médecin traitant constata que toute la portion sous-glottique du larynx était obturée par du tissu cicatriciel. Pour remédier à cette complication, il imagina de sec- tionner le tissu fibreux au moyen d'un bistouri adapté à l'extré- mité du manche à intubation d'O'Dwyer. il réussit ainsi à se frayer un passage dans la partie latérale du tissu cicatriciel. Vou-

Digitized by VjOOQIC

180 sociiris savantes

lan( alors procéder à la dilalalion du canal ainsi créé, il y iulto- duisil de bas en haut, par la plaie trachéale, une canule à che- minée en T, dont il se proposait d'augmenter progressivement le calibre de la portion ascendante. Malheureusement, la canule tra- chéale s'obtura brusquement par des mucosités, et Tenfant mou- rut asphyxié tandis qu'on le transportait à Fhôpital.

Hauaioe pense qu'au lieu de recourir dans ce cas à ta trachéoto- mie secondaire, il eût peut-être mieux valu ne pas abandonner l'intubation, en faisant usage du tube différemment calibré, de fa- çon à varier les surfaces de frottement. On pouvait espérer obte- nir ainsi graduellement la guérison. Mais le rétrécissement une fois établi, la thyrotomie avec Texcision du tissu cicatriciel deve- nait bien certainement le procédé de choix.

Certains opérateurs ont obtenu également de bons résultats en réséquant la portion du larynx sténosée et en suturant le larynx à la trachée.

L'auteur insiste enfin sur la manœuvre audacieuse qui consiste à introduire à Taveugle une canule tranchante dans une région où il est déjà si difllcilc de s'aventurer même en s'aidant d'un bon éclairage.

Discussion,

MouRE (Bordeaux) appelle l'attention de ses confrères sur les inconvénients graves de la trachéotomie intercrico-tliyroïdienne chez les enfants et chez les adolescents. Lorsque la canule est des- tinée h rester en place pendant quelque temps, on est presque certain de ne pas pouvoir décanuler les malades.

MouRE a décrit, il y a plusieurs années déjà, les lésions consécu lives à ce genre de trachéotomie. Le cas présent confirme pleine- ment ce qu'il a déjà écrit à ce sujet.

II. — Présentation d'instruments

Bhokckaert (Gand). — Pinces à polypes naso-pharyngiens. — Ces pinces sont destinées à attaquer certains fibromes particu- lièrement ligneux et mal pédicules. L'un des modèles sert à faire l'extraction du polype par la voie rétro-palatine; si toute la masse n'est pas entraînée d'emblée, la pince permet d'en faire le mor- cellement sans donner lieu à des hémorrhagies inquiétantes. L'autre modèle peut remplir le même but, mais la courbure en

Digitized by VjOOQIC

SOCdriB SAVANTES i8t

diffère, vu qu'il est destiné à Texlractiou du fibrome par une brèche Iransmaxillo-nasale.

Broecrabrt montre ensuite une nouvelle pt/ice à gri/fes pour sai- sir solidement certains fibromes pendant qu*on détache leur point d'insertion. Elle est construite sur le même principe que la pince pour goitre de Kocher.

Trétrôp (Anvers) présente une série d'instmments comprenant :

lo Une trousse aseptique pour t examen et les soins à domicile, basée sur le principe de la séparation complète des instruments aseptiques et des instruments contaminés ;

2* ,Un protecteur facial contre les infections professionnelles, consistant en une très mince lame de celluloTde incurvée et garnie de montures de lunettes ;

3" Une batterie de poche permettant remploi du miroir de Clar, II s*agit d'une batterie très légère, du poids d'environ 500 grammes» se plaçant dans une boite très portative et actionnant des lampes à filament d'osmium de 4 à 6 volts ;

4® Un transformateur économique de courant urbain pour gai- vanocaustique. Ce transformateur, que Fauteur utilise depuis quatre ans, est constitué par une bobine de Ruhmkorff inverse : rinduit est formé par du fil fin, l'inducteur par du gros fil. Dans le socle, il y a un condensateur à large surface. Ce transforma- teur utilise du courant continu de haut voltage et de faible ampé- rage et fournit du courant alternatif de faible voltage et de haut aropérage. Le système ne comporte pas de rhéostat. Le réglage se fait en écartant plus ou moins les bobines, dont Tune est à glissière, et aussi en serrant plus ou moins le trembleur.

Labarre (Bruxelles). — L Etagère porte-flacons aseptique. — L'appareil se compose d'une étagère métallique dans laquelle viennent se placer une série de fiacons destinés à renfermer les solutions médicamenteuses utilisées couramment par le médecin spécialiste. Le débit de chacun de ces fiacons est réglé par une petite poire en caoutchouc. Le liquide s'écoule dans un godet creusé dans une lame de verre et qui peut, par conséquent, être parfaitement aseptisé.

IL Stérilisateur à plusieurs usages. — Cet appareil, d'un vo- lume assez réduit, permet d'obtenir à la fois la stérilisation des instruments, des objets de pansement et, enfin, l'eau stérilisée né- cessaire dans la pratique courante.

ANNALB8 DBS MALADIBS DB l'oBBILLB BT DU LAKTNX — XXXIl. 13

Digitized by VjOOQIC

182 soGiérÉs savantes

V. Delsaux (Bruxelles). — Instroments laryngiens. — Dans les cas de polypes réduits d'une corde vocale ou de son bord libre, il est souvent fastidieux, pour ne pas dire difficile, de faire Tabla' lion de ces petites tumeurs à la pince.

L'auteur a fait construire des racloirs à tranchant gauche, droit et inférieur, qu'il emploie selon qu'il s'agit respectivement du bord de la corde vocale droite ou gauche, ou bien de la face su- périeure de la corde. Cette instrumentation, bien que n'étant pas applicable à tous les cas, lui a rendu de grands services.

111. — Présentation de malades

Van den Wildénbbrg (Anvers). -^ Ostéo-myélite du maxillaire sapérieur et de l'ethmolde avec empyème des sinus et de l'orbite. — Il 8*agit d'un nouveau-né qui, au troisième jour de l'accouche- ment, avait présenté une petite tache rouge au niveau du rebord orbitaire inférieur et interne gauche et qui s^étendait de plus en plus. Quelques jours plus tard, un oculiste fut appelé à examiner l'enfant et constata les symptômes suivants : Exophtalmie très prononcée de l'œil gauche, écoulement de pus de la narine cor- respondante ; écoulement identique au niveau d'une fistule du pa- lais osseux et existence d'une fistule au niveau de la fosse canine qu'il s'était vu obligé de débrider au dessous de l'angle interne de l'œil pour donner issue au pus.

Il n'y avait pas de tares du côté de la mère ; le mari, bien por- tant, est issu d'une famille tuberculeuse. Le médecin traitant n'a jamais constaté de maladies vénériennes chez les parents. La mère a eu deux enfants et une fausse couche. L'aînée des enfants est bien constituée, mais atteinte de surdité.

Comme le démontre très bien la photographie stéréoscopique que l'auteur présente, le bébé parait bien conformé; on distingue nettement l'incision pratiquée par le médecin oculiste et Pexoph- lalmîe de l'œil gauche, qui est portée en haut et en dehors. L'exa- men nasal montre la narine gauche remplie de pus. La sonde portée en haut et en dehors dans la région ethmoïdale, fait re- cueillir une sensation d'os à nu. La fosse nasale gauche est in- demne.

L'examen du pharynx buccal montre une traînée purulente sur la paroi postérieure. A l'ouverture de la bouche, on dislingue en- core un suintement purulent à deux endroits différents, notam-

Digitized by VjOOQIC

soaérÉs sàvantis 183

ment au niveau de la voûte palatine et au niveau de la fosse ca- nine : c'étaient deux fistules; celle de la face antérieure était la plus large, et le sondage permit de constater que la cavité dans laquelle elle conduisait avait une longueur de 1 centimètre et demi et une largeur d'environ 1 centimètre. L'enfant fut opérée le lendemain.

Incision partant de l'apophyse nasale du frontal, longeant le bord interne de l'orbite et une partie du rebord orbitaire infé- rieur. Les parQis interne et inférieure de Torbite furent dépérios- tées jusque près du trou optique. Au niveau de la lame papy racée de Vethmoîde, on sentait, à dififérents endroits, de petits sé- questres qui furent aisément enlevés à la pince ; il y avait égale- ment quelques petites niches ébauchant des cellules ethmoidales et deux cellules ethmoidales plus volumineuses complètement fer- mées et renfermant du pus. L*auteur établit une large communi- cation avec le nez et fil un drainage à la gaze iodoformée, entre l'orbite et le nez.

Pour éviter toute intervention sur la face antérieure du maxillaire, afin d'empôcher la destruction des follicules dentaires, Fauteur pratiqua la perforation de la paroi interne de l'antre d'Highmore à 1 aide d'une pince coudée.

L'exophtalmie a été totalement guérie ; la rhinorrhée, beau- coup diminuée, a persisté encore trois semaines pendant les* quelles il y a eu élimination de cinq petits séquestres. La sinusite maxillaire, plus rebelle, fut traitée par des lavages. Comme il s'agissait vraisemblablement d'une nécrose syphilitique congéni- tale, l'auteur administra, au cours du traitement, de petites doses de calomel.

Il résulte de cette observation que l'on peut avoir à soigner chez jcs nouveau-nés, non seulement des empyèmes de l'antre maxillaire, mais encore des empyèmes des cellules ethmoidales.

Van den Wildenbbrg (Anvers). — Kyste du sinus maxillaire. — Malade opéré pour un volumineux kyste extériorisé du sinus maxillaire gauche d'origine dentaire (incisive latérale). A- ce pro- pos, l'auteur attire l'attention sur un symptôme' presque constant signalé par Gerber, qu'il a rencontré dans la plupart des kysles d'origine dentaire : présence d'une tumeur bleuâtre, rénittente, au-dessous de l'extrémité antérieure du cornet inférieur. Ce symp- tôme montre la grande importance de l'examen rhinoscopiquc pour le diagnostic des kystes maxillaires.

Pour pratiquer la cure radicale de cette tumeur, l'auteur a taillé

Digitized by VjOOQIC

184 sociérÉs savantes

un lambeau de muqueuse en commençant près du bord libre de la lèvre supérieure, pour aller de bas en haut jusqu^au sillon gin- givolabial, atteignant ensuite le niveau de celui-ci et, enfln, la paroi antérieure du sinus. Ce lambeau très long, appliqué après la résection de la paroi osseuse sur le plancher du sinus, tient bien en place, ne gène pas les mouvements des lèvres et comble rapidement la cavité sinusale.

Collet (Bruxelles). — Une série d'opérés d'évidement ethmoidal par voie endonasale. — Parmi la série des malades opérés d'évi- dement ethmoidal dans le service du D^ Delsaux, j*ai choisi ceux qui me paraissaient les plus intéressants : en efTel, porteurs d*af- feclions anciennes, et rebelles, ils avaient déjà subi, pendant de nombreuses années, des traitements divers dans les différentes cliniques du pays, et cela avec une désespérance croissante.

D'une façon générale, leur symptomatologie est la même ; obs- truction nasale et écoulement nasal persistant, anosmie, etc., cé- phalée tantôt frontale, tantôt interoculaire, tantôt au vertex, tan- tôt à la nuque.

Mais ce dont ces malades souffrent surtout, c'est d'un état de congestion cervicale continuelle, de tension sanguine de tous les organes des sens : yeux, nez, oreilles, larynx ; de vertiges, de bourdonnements, d'éblouissemenls qui font de ces malades des désespérés ou des névropathes, et en tous cas des inférieurs dans la lutte pour la vie.

Ces nez, faut-il le dire, étaient tous polypeux, désespérément polypeux : les malades connaissaient à merveille le maniement de 1 anse froide, de Tanse galvanique, etc. Un instrument leur était cependant inconnu : la pince de Luc, à laquelle le D^ Merckx a eu ridée d'associer l'articulation de la pince de Grûnwald.

Avec cet instrument, une fois les organes insensibilisés à la co- caïne, j'ai enlevé avec facilité, d'abord la télé du cornet moyen, puis le cornet complètement, puis les petits polypes restants, ca- chés jusque dans les dernières petites cellules ethmoîdalcs. C'est la découverte de ces menus polypes, à aspect de bourgeons char- nus, faite huit à quinze jours après chaque intervention, qui dé- terminait et guidait une opération suivante. J'ai été ainsi amené à pratiquer à peu près sur chacun de ces malados dix à vingt inter- ventions.

Ce traitement pénible et long demjinde de la part du patient beaucoup de confiance et de courage et de la part du médecin beaucoup de constance et de persévérance ; mais en revanche, il

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 185

peut venir à bout de tous les polypes du nez, symptomatiques ou non, avec ou sans sinusite concomitante. En effet, cet évidement ethmoîdal constitue un c vrai » débouchage de tous les orifices si- nusaux en môme temps qu*uue large voie de drainage des cavités suppurantes : une fois le canal naso-frontal dégagé, on voit les symptômes de sinusite frontale s'amender ; ouvre-t-on le sinus sphénoïdal, on voit sa suppuration se tarir.

Après la guérison de tant de cas, je me suis demandé s*il ne se- rait pas désirable, avant de pratiquer ces belles mais sanglantes opérations de pansinusites de la face, de voir appliquer aupara- vant, d'une façon systématique, cette opération peu brillante, mais assurément avantageuse : Tévidement ethmoîdal par voie endonasale.

GoRis (Bruxelles). — Phénomènes récarrentiels consécntifs à une thjroidectomie. — Jeune Olle de 15 ans qui s'est présentée à l'auteur, il y a un an, se plaignant de phénomènes d'oppression et d*une sensation de gêne au niveau du corps thyroïde. Il y avait, en effet, à ce niveau une légère voussure correspondant à une hy- pertrophie en apparence peu importante du corps thyroïde. Du côté de la trachée, on ne constatait aucune compression. Le trai- tement à l'iodure de potassium, institué à diverses reprises pen- dant plusieurs mois, resta inopérant. Goris garda la malade en observation pendant un an et l'opéra il y a trois semaines à sa demande expresse. U lui enleva une grosse tumeur thyroïdienne qui était aux quatre cinquièmes rétrosternale. Au moment de basculer la tumeur hors de la poitrine, la malade eut un violent spasme de la glotte qui cessa dès que l'opérateur coupa la tumeur en deux pour arriver sur la trachée et faire la trachéotomie : celle-ci put, toutefois, être évitée. Les deux récurrents ont été fortement tiraillés, mais non coupés, attendu que le nerf du côté droit a été disséqué en lui laissant adhérent du tissu thyroïdien ; ^e récurrent gauche a, de plus, été pincé pendant la ligature de Tarière thyroïdienne inférieure. Au laryngoscope, on constate que les deux cordes vocales sont immobiles en une sorte de demi-ten- sion, comme on en voit au début de la compression du laryngé par un carcinome de l'œsophage.

Discussion.

MouRE (Bordeaux) n'a pas examiné laryngoscopiquement la ma- lade présentée par Goris, mais il est convaincu que, comme sa voix est conservée, il n'y a pas de paralysie des adducteurs.

Digitized by VjOOQIC

186 SOCIÉTÉS SAVANTES

Pour ce qui concerne Tablalion du goilre, il se demande si Go- ris a des raisons pour faire la tliyroïdeclomie au lieu de pratiquer l'énucléalion intra-glandulaire, qui met beaucoup plus sûrement les récurrents à Tabri de toute lésion.

Broeceaert (Gand) a examiné attentivement les cordes vocales de la malade présentée par Goris. Il émet des doutes quant au re- tour ad integrum du fonctionnement des cordes vocales.

Goris répond qu'il est impossible de dire d^avance le procédé auquel on aura recours ; au reste, comme Kocher Ta dit, l'énu- cléation n*esl pas une opération aussi inoffensive qu'on se l'ima- gine, étant donnée la présence de veines parfois énormes, qui se déchirent au moindre contact.

Quant aux lésions récurrentielles observées chez la malade, il est certain : 1» que le nerf droit n'a pas été touché ; 2^ que du côté gauche, il a blessé légèrement le récurrent en pinçant la thyroï- dienne inférieure, mais il est convaincu que la régénération ner- veuse se fera dans ce cas. 11 représentera cette malade à l'occasion de la prochaine réunion.

GoRis (Bruxelles). — Résection totale du maxillaire pour carci- nome du maxillaire supérieur, de l'ethmolde et du sinus sphénoî- dal. — Ce malade est présenté eu raison de l'origine de la tumeur maligne, qui prit naissance dans le sinus sphénoîdal, détruisit l'ethmolde et envahit le maxillaire inférieur tout entier.

L'auteur avait craint que la vie de la malade ne souffrit de Topé- ration, car il dut disséquer le néoplasme d'avec les muscles de l'œil, poursuivre la tumeur dans le sinus sphénoîdal dont il résé- qua les parois inférieure, interne et externe. Cette dernière ma- nœuvre surtout était dangereuse quand on songe au rapport étroit qwe présente à ce niveau le nerf optique : la vue est cependant demeurée intacte.

Jaumenne (Bruxelles). — Un cas de trépanation mastoïdienne et de cure radicale d'otite supputée opéré à l'état de veille, sans anesthésie et sans douleur. — C'est l'histoire d'un malade atteint de carie de l'oreille moyenne et présentant des symptômes d'hys- térie, entre autres de l'anesthésie profonde de la caisse, du con- duit auditif et de la région rétro-auriculaire. Ce sont ces symp- tômes qui ont déterminé Jaumenne à l'opérer à l'état de veille. Durant Tintervenlion, le patient n'a mnnifesté aucune douleur. L'opération terminée, il s'est levé et a déclaré n'avoir pas souffert. C'est là un cas curieux d'anesthésie osseuse profonde hystérique.

Digitized by VjOOQIC

SOdéTÉS SAVANTES 187

Brobckakrt (Gand). — Cas d ozène gaéri par des injections sons- mnqneases de paraffine depuis plas de trois ans. — Femme de 23 ans, présentée à la réunion des oto-laryngologistes belges en 4903, pour un coryza atrophique, ozénateux, typique, guéri en cinq séances, par des injections de paraffine liquéfiée. Depuis cette époque, on n*a plus institué le moindre traitement, et malgré Vabsence de lavages, la guérison s'est maintenue : plus de croûtes, plus d^odeur, plus de céphalée ; l'odorat est complètement revenu.

Broeckaert a revu la plupart des cas qu^ii avait traités par la paraffine, il y a trois et quatre ans : tous les résultats se sont maintenus sans aucun traitement postérieur.

Discussion,

Lbrmoyez (Paris). — La malade présentée par Broeckaert offre un grand intérêt au point de vue de la pathogénie de l'ozène.

Grâce aux injections de paraffine, son ozone est guéri et de- meure guéri depuis trois ans, en ce sens qu'elle n*a plus de croûtes ni de sécrétions fétides.

Mais elle présente, de plus, un fait très important : c'est un élar- gissement très nolable des fosses nasales. Ce qui prouve, une fois de pi US) que Télargissement des^fosses nasales n'est pas la cause de l'ozène, et que les injections de paraffine n'agissent pas en di- minuant le calibre des fosses nasales, mais bien en modifiant la nulrition de la muqueuse, fait signalé déjà dans les travaux do Broeckaert.

Capart père (Bruxelles). — Fibromes naso-pharyngiens. — Pré- sentation d'une série de malades atteints de fibromes nasa-pha- ryngiens améliorés ou guéris par la méthode électrolylique.

Discussion,

MouBB (Bordeaux). — Les cas que vient de nous présenter Ca- part fixent, une fois de plus, le siège ou plutôt le point d'implan- tation des polypes fibreux naso-pharyngiens ; ces tumeurs, en ef- fet, ne sont pas insérées, comme l'écrivent les auteurs classiques, dans le naso-pharynx, mais bien dans Tune des fosses nasales.

Ce fait est important à connaître au^point de vue du mode d'in- tervention, la voie palatine convenant particulièrement aux tu- meurs faisant saillie dans le cavum, la voie transmaxillo-nasale étant utilisable pour les polypes faisant saillie dans la fosse nasale.

Digitized by VjOOQIC

188 SOaÉTÉS SAVANTES

Etiûn, il sérail inléressant de fîxer la nature palhologique de ces tumeurs, à savoir celles qui peuvent récidiver et celles qui ont^ au contraire, une tendance à disparaître, car l'opérateur ne doit jamais compter sur une ablation assez complète pour affir- mer qu'il n'a pas laissé Tamorce d'une récidive. Nous savons seu- • lement que les polypes naso-pharyngiens ont une tendance à dis- paraître au delà d'un certain âge.

Lkruoyez (Paris). — La récidive des polypes naso-pharyngiens est généralement due à leur structure plutôt qu'à la façon dont on les opère. Récidivent plutôt les polypes naso-pharyngiens de type jeune à prédominance d^éléments jeunes, même opérés complète- ment, que les polypes de type fibromateux, formés d'éléments adultes, même incomplètement opérés.

GoRis serait heureux de revoir, à la prochaine réunion, l'un des malades présentés par Capart, car il existe encore chez ce malade un pédicule large de deux doigts, implanté sur l'apophyse basi- laire. C'est là le côté intéressant de la méthode, car il est établi que, même après rugination complète du point d'insertion, l'on a vu des récidives.

ScHiFFERS (Liège). — Epithélioma du larynx. — L'auteur donne des nouvelles d'un malade dont il avait présenté des préparations microscopiques caractéristiques d'épithélioma du larynx à la séance de juin 1904.

Lésion exactement unilatéralisée à gauche. Tumeur du volume d'un gros haricot, ayant les caractères cliniques de l'épithélioma. Insertion au bord interne et à la face inférieure de la corde vo- cale, avec envahissement de la région sous-glottique.

A la suite de différentes interventions endolaryngées et en pré- sence de récidives, une thyrotomie proposée au malade fut décli- née, au moins momentanément. Après de nouvelles tentatives, aucune récidive ne s'est plus montrée jusqu'il y a deux mois, date à laquelle Schiffers a vu le malade pour la dernière fois. Il n'avait plus qu'une légère dysphonie et l'élat général était très satisfai- sant.

Parmentier et Fallas (Bruxelles). — Papillomes des cordes vo- cales. — Enfant de 6 ans, souffrant par intermittences de crises dyspnéiques avec raucité de la voix et bruit inspiratoire percepti- ble à dislance. Début des accidents il y a quatre mois, à la suite d'un refroidissement.

A l'examen laryngoscopique, on voit, aU-dessus des bandes ven-

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 189

triculaires, dans la région correspondant aux fausses cordes, des productions poJypoIdes rouges, mamelonnées, sessiles, cachant les cordes vocales et obstruant la moitié antérieure du larynx.

Aucune intervention n'a été tentée jusqu'ici ; avant d'y procéder, les auteurs désirent avoir l'opinion de leurs collègues.

Discussion,

L. Bbco est d'avis qu'il ne s'agit pas de papillomes, mais bien d'une forme hypertrophique de laryngite, greffée probablement sur un terrain tuberculeux. Il ne croit pas à l'utilité d'une inter- vention sanglante, et préfère les caustiques locaux et mieux en- core les simples modificateurs.

MouRR est partisan de l'ablation à la pince suivie de curetage et cautérisation.

Bayrr et Gapart père pensent également qu'il s'agit de prolifé- rations inflammatoires, mais non de papillomes vrais.

Fallas (Bruxelles). — Quelques cas de sténose laryngée. — lo Rétrécissement du larynx avec paralysie de la corde vocale gau" che. — Un homme de 20 ans, voulant se suicider, se trancha le larynx au niveau de la membrane crico-thyroïdienne. La suture des parties intéressées fut faite soigneusement et le malade sortit guéri de l'hôpital. Toutefois, l'image laryngoscopique n'était pas normale : il y avait, au-dessous de la corde vocale gauche, une saillie qui, dans la suite, devait amener des accidents de sténose.

Brusquement, le malade fut pris d'accès de suffocation qui né- cessitèrent la trachéotomie. Quand on voulut le décanuler, les ac- cès se reproduisirent et il fallut maintenir ouverte la plaie tra- chéale. Le malade examiné à ce moment présentait de la sténose, due à la rétraction cicatricielle englobant la partie gauche du la- rynx et la corde vocale du môme côté ; la corde vocale droite était pa résiée.

Très rapidement l'occlusion se fit complète, tandis que les cordes, rouges et en adduction, empêchaient de voir la région sous-glot- tique.

L'ouverture du larynx par voie externe montra qu'il s'agissait réellement de sténose sous-glottique complète, située entre la glotte et la plaie faite par trachéotomie.

Une longue canule fut placée, allant de la membrane crico-thy- roidienne jusqu'en dessous du rétrécissement et le larynx fut re- fermé par sutures.

Digitized by VjOOQIC

190 soGiérés savantes

Le lendemain, il fallul supprimer celte canule qui gênait consi- dérablement le malade et» menaçant de s'obstruer» mettait sa vie en danger; elle fut remplacée par une canule ordinaire en situa- tion basse.

Afin d'éviter une sténose nouvelle» on fit de nombreuses séances de dilatation, à Taide des tubes d*0'Dwyer et des dilatateurs de Schrotter. Mais ces tentatives furent vaines, et actuellement la slé- nose s'est reproduite. Il ne subsiste qu'un pertuis de quelques millimètres par où l'air passe quand le malade se décanule ; la pa- roi gaucbe du larynx est rouge ; la corde vocale invisible semble être comprise dans la rétraction ; mais la muqueuse de cette pa- roi se plisse et forme une sorte de corde vocale adventice qui se met au contact de la corde vocale droite, laquelle est redevenue parfaitement mobile.

Il faut noter que, durant les premiers jours qui suivirent la la- ryngectomie, la voix était absolument claire.

La seule explication plausible de la paralysie vocale droite pas- sagère est l'immobilité par inutilité de fonction. Quant à la corde gauche, elle est restée enclavée dans le tissu cicatriciel et consé- quemmenl semble à jamais perdue.

L'auteur voudrait savoir si Ton doit tenter une intervention nouvelle, quelle serait éventuellement l'opéralion à faire et quels résultats on peut en attendre.

2° Abcès sous-glottique. Sténose consécutive, — Un enfant de 12 ans, en proie à l'asphyxie, fut amené à l'hôpilal Saint-Jean. Des tentatives de tubage étant restées infructueuses, on lit la tra- chéolomie intercrico-lhyroïdienne. Un tlot de pus s'écoula, le len- demain, au moment du pansement. Pas de diphtérie.

Au miroir laryngoscopique, on voit un abcès sous-glottique en bissac avec cratère sous Ja corde gauche. Après guérison de l'ab- cès, décanulation impossible.

Nombreuses séances de dilatation aux tubes d'O'Dwyer et aux . Résultat nul.

ses cordes s'infiltrèrent, se gonflèrent, devin- chant la glotte et les régions plus profondes, ésection de nombreux bourgeons sous-glotti- iriciel épidermisé. e fut mise en situation basse, ténose tendant à se reproduire, nouvelle série I définitivement infructueuses, alade portant toujours sa canule se trouve ioit-il rester défir.itivement canulard?

Digitized by VjOOQIC

SOdérÉS SÀVANTBS 191

3* Cas de sténose laryngée pour duignostic, — Un homme de 61 ans, ayant conlraclé la syphilis il y a dix ans, fui pris d'apho- nie rapide, sans fièvre, ni douleurs, ni loux. Quelques jours plus tard, il vint consulter le D' Delsaux qui trouva le larynx infiltré, rouge dans sa moitié droite ; la muqueuse ne présentait aucune trace d'ulcération, mais sécrélait du muco-pus en abondance.

Les émollients, les résolutifs, le mercure seul et associé à Tio- dure n'amenèrent pas de résultat appréciable. Toutefois la gêne diminua du côté droit et se reporta à gauche dans la suile. Va\ novembre dernier, soit plus d'un an après le début des accidents laryngés, le malade revint à la consultation en proie à de la dysp- née intense qui nécessita la trachéotomie.

A ce moment, les cordes vocales étaient infiltrées, très rouges, ne laissant entre elles qu*un passage insuffisant pour la respira- tion. Toute la moitié gauche du larynx était augmentée de vo- lume, douloureuse au toucher.

Sous rinfluencc du repos de Torgane et des enveloppements hu- mides, les phénomènes aigus s'amendèrent et le malade sortit de rhôpilal en voie d'amélioration réelle; la voix redevint assez claire, la tuméfaction du larynx passa à résolution, Tétat général se releva.

Mais vers la fin janvier, sous Tinfluence d'un refroidissement, des accidents nouveaux survinrent. Le malade se plaignit de dys- phagie, de salivation abondante, de douleurs sourdes dans tout le larynx, qui avait de nouveau augmenté de volume d'une façon considérable et surtout aux dépens du côté droit.

Actuellement Télat s'est encore aggravé : le malade perd Tap- pétit, dort mal ; il a maigri, ue tousse pas, n'a pas d'expectora- tion ; l'état général, quoique déprimé, n'est pas profondément al- téré.

Quant à l'image laryngoscopique, elle est bien difficile à défi- nir. Les cordes vocales et les aryténoïdes ont disparu, masqués par un tissu granuleux rouge qui a envahi tout le larynx jusques et y compris les replis aryténo-épiglottiques. Nulle part on ne perçoit de ganglions le long du cou.

En présence de ces alternatives de mieux et de pire, de ces dé- placements de l'affection de droite à gauche pour se reproduire plus tard avec maximum à droite, il devient difficile de poser un diagnostic ferme. Prise pour spécifique au début, l'aflection fut supposée être cancéreuse, puis tuberculeuse. Plus tard, on pencha vers la chondrile et la périchondrite. Actuellement encore, c'est à ce dernier diagnostic que l'on doit s'arrêter, semblet-il.

Digitized by VjOOQIC

192 SOCIÉTÉS SAVANTES

Discussion.

ScHiFFBRs croil à la nalure carcinomaleuse de celle afîeclion.

Capart père eslime qu'il s'agil d*une manifeslalion syphililique, malgré que la cure roercurietle seule ou associée à Tiodure, même à haule dose, soil resiée sans résullal. 11 conseille les injections intra-musculaires de calomel à doses massives ; elles onl eu une action très marquée dans des cas de Tespèce.

GoRis prie Fallas de lenir les membres de la Sociélé au courant des résultais que donnera la dilatation dans les deux cas de sté- nose qu'il a présentés précédemment à celui-ci.

Van Swietbn (Bruvelles). — Extraction d'un corps étranger de la bronche par trachéotomie. — Appelé d'urgence près d'une en- fant de il ans qui avait avalé un petit ballon auquel était adapté un sifflet de bois. Van Swieten trouva la fillette respirant norma- lement, répondant d'une voix nette, n'accusant ni gène ni dou- leur. Au moment de l'accident, elle avait failli étouffer. Le larynx de même que la trachée paraissent libres à l'examea laryngosco- pique. La radioscopie n'indique rien. Mais subitement l'enfant se cyanosa à nouveau. Van Swieten pratiqua alors une trachéotomie basse, qui permit la respiration, mais qui ne supprima pas la gène. Dans la lumière du conduit trachéal, de la glotte aux bron- ches, l'exploration ne décela pas d'obstacle.

Une canule fut mise en place, mais les phénomènes asphyxiques reparurent et la canule dut être relirée. L'auleur excita alors la muqueuse trachéale et détermina ainsi un accès de toux qui fit apparaître soudain le corps étranger, qui fut enlevé immédiate- ment à l'aide d'une pince.

La trachée fut ensuite suturée dans sa partie inférieure et la ca- nule fut remise eu place pendant quarante-huit heures, à cause de l'apparition d'un emphysème sous-cutané. L'enfant se rétablit rapidement.

IV. — Rapport

DucHESNE (Liège). — Traitement chirurgical des rétrécissements de l'œsophage.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 193

Discussion.

Cheval (Bruxelles) félicite Duchesne pour son beau travail ; il croit cependant que Fauteur aurait dû insister davantage sur les dangers inhérents aux méthodes d'exploration directe de l'œso- phage.

11 cite deux cas où Tintroduction d'instruments d'exploration (œsophagoscope et sonde rigide) entraîna la mort du malade par perforation de la paroi œsophagienne. Cheval préconise Texamen radioscopique, qui semble actuellement un peu trop délaissé et qui devrait, en tout cas» toujours précéder les autres procédés d'exploration, attendu qu'il est inoffensif.

De Stella (Gand) admet avec Cheval que l'exploration de l'œso- phage malade par un instrument dur n'est pas dépourvue de dan- gers. Il croit toutefois que ce reproche ne doit pas s'adresser à Tœsophagoscope, qui doit toujours être manœuvré sous le con- trôle de la vue, mais bien à l'inexpérience des opérateurs.

Lermoybz cite un fait où la radioscopie après repas d'essai avait fait reconnaître l'évidence d'un cancer de l'œsophage et où Tœso- phagoscopie montra l'existence d'une Assure du pharynx inférieur avec spasme de l'œsophage amenant l'impossibilité de pénétration du bol alimentaire. Une simple cocalnisation de la fissure suffit à amener la guérison du malade.

MouRB relève tout d'abord une légère erreur qui s'est glissée dans le rapport de Duchesne et que Ton retrouve d'ailleurs dans tous les classiques, à savoir que les parois œsophagiennes ne sont pas accolées, ainsi qu'on le croit généralement. Il insiste ensuite sur le point que vient de rapporter Lermoyez et qui démontre l'importance de l'œsophagoscopie et son utilité incontestable.

Bbco. — Vraisemblablement, le malade dont vient de parler Lermoyez a toujours été examiné à l'état de veille. Je crois que l'examen sous narcose est trop souvent oublié et il est probable que, dans le cas présent, il eût fait abandonner le diagnostic de sténose organique.

TaéiRÔP, désireux de réhabiliter l'œsophagoscope, rapporte le cas d'un avaleur de sabres qui s'était blessé au cours de ses exer- cices. Traité par dilatation pendant quatre mois, il se présenta à la clinique de Trétrôp ne sachant plus avaler du tout. L'œsopha- goscopie fil voir un rétrécissement situé à 17*^™,odes arcades den- taires. Un fin porte-ouate de Killian, garni d'un tampon imbibé de

Digitized by VjOOQIC

194 60GIÉTÉS SAVANTES

cocaïne adrénalisée, franchit le rétrécissement et fut poussé dans l'estomac. Le même soir, le malade put se nourrir, mais la sléuose réapparut complète dès le lendemain. Le malade fut envoyé en chirurgie. Opéré d'œsophagoslomie externe, il succomba quelques jours plus lard. À rautopsie,on constata que les données fournies par l'œsophagoscope étaient exactes et qu'il y avait, en outre, un volumineux abcès rétro-œsophagien.

Capart fils est d'accord pour affirmer Texcellence des nouvelles méthodes d'examen, mais il désire insister sur l'ordre de lenr em- ploi. L'examen radioscopique devra toujours précéder l'introduc- tion d'un instrument quelconque dans l'œsophage. On vient de si- gnaler récemment encore deux cas de mort à la suite de manœu- vres bronchoscopiques.

V. — Communications diverses Séance de Vaprès-midi à Vlnslilat de physiologie.

Prof. MouRE (Bordeaux). — Phlébite snppurée dessinas. — Sur 750 cas de cure radicale de rotorrhée, Moure a rencontré 15 cas de phlébite suppurée, dont 7 cas ont été suivis de décès. Douze fois c'était le côté droit qui était entrepris.

Le diagnostic de celte affection est quelquefois très difficile à faire ; c'est ainsi que, dans deux cas, l'auteur n'a pas conslalé la moindre oscillation thermique ; dans un autre cas, il a pu remar- quer que l'abcès sinusien se drainait parla caisse.

Contrairement à ce qui est admis par presque tous les auteurs. Moure n'a jamais rencontré de sinusite suppurée sans qu'il y eût des baitenienls très énergiques de la paroi sinusienne.

Quant au mode de traitement, l'auteur est partisan d'un large drainage, mais il ne pratique jamais la ligature de la jugulaire.

Capart fils rappelle que les notions anatomiques expliquent la plus grande fréquence des Ihrombo-phlébites du côté droit.

Lermoyez (Paris). — Bruits d'oreilles et déchloruration. (Parai- tra in extenso.)

Broeckaert (Gand). — Inclusion normale et pathologique de paraffine moUe et de paraffine solide dans les tissus. Projection

Digitized by VjOOQIC

soavrÉs savante» 195

de coupes mioroBCopiqaes. — L'auteur a étudié, sur de nom- breuses pièces anatomo- pathologiques, le sort des différentes paraf- fines employées pour la prothèse. Il démontre qu'au bout d'un temps plus ou moins long la vaseline et la paraffine molle finis- sent par être résorbées et remplacées par du tissu connectif.

Si cette substitution se fait graduellement, sans réaction trop vive, le résultat éloigné reste bon ; mais si, pour l'un ou l'autre motif, il se produit, soit au moment de l'injection, soit plus tard, une cause d^irritation nouvelle, Thyperplasie réactionnelle normale devient pathologique et elle donne lieu à des désordres plus ou moins graves.

A Tappui de cette thèse, Tauteur montre plusieurs coupes où des injections de vaseline et de paraffine molle ont produit des pseudo-tumeurs qui ont des rapports morphologiques avec cer- tains fibro-sarcomes et même avec le tissu pseudo-tuberculeux. On ne peut cependant parler de néoplasie parce que tout le tissu réactionnel aboutit à la transformation en tissu fibreux.

La paraffine solide, du moins celle à point de fusion supérieur àO**, semble échappera la résorption ; les alvéoles de paraffine finissent par s*entourer de tissu fibreux compact qui ne présente plus de bordure de jeunes éléments en voie d'organisation.

La paraffine solide à 50® a donc des avantages incontestables^ pour la prothèse externe, sur les paraffines à point de fusion trop bas. La clinique est venue démontrer ceci, puisque sur 210 cas do prothèse nasale faite par l'auleur il n'y a eu aucun mécompte quelque peu sérieux : certains résultats se maintiennent déjà de- puis plus de quatre ans.

Brorckaert (Gand). ^ Sur Tétiologie de Tozène avec projection découpes microscopiques). — Par l'étude d'un grand nombre de coupes de muqueuse prélevée à des ozénateux, atteints à des de- grés variables, Broeckœrt est amené à considérer l'ozène comme une infiammation chronique spéciale de la piluitaire, des cornets inférieurs en particulier, aboutissant à la longue à la sclérose diffuse de la muqueuse. Les altérations les plus importantes sont la dégénérescence cornée des couches supérieures de Tépithélium et les altérations dégénératives des glandes de la muqueuse respi- ratoire ; par suite des modifications des vaisseaux, il s'établit des troubles nutritifs qui ont leur retentissement sur la muqueuse, l'os et le périoste. Les lésions sont beaucoup moindres dans la muqueuse du système ethmoldal qui participe, dans les cas avancés, à l'atrophie.

Digitized by VjOOQIC

196 SOCIÉTÉS SAVANTES

L'élude hisloJogique approfondie de la muqueuse atteinle d'ozène mon Ire qu'il s'agit d'une loxi-infeciion chronique.

Ni la syphilis, ni la tuberculose ne peuvent être considérées comme des facteurs directs de cette affection ; par contre, la para- syphilis et surtout la paraluberculose peuvent déterminer cette toxi-infection qui agit spécialement sur les vaisseaux et les glandes de la pituilaire, lorsqu'il existe certaines causes prédis» posantes^ la platyrrhinie par exemple. Cette théorie expliquerait pourquoi tant d'ozéneux deviennent tôt ou tard des tubercu- leux

Mahu (Paris). — De l'efficacité du traitement ioduré dans la syphilis tertiaire des fosses nasales. — L'emploi de l'iodure de potassium est indiqué dans tous les cas de syphilis tertiaire et en particulier contre les gommes, ulcères et exostoses. Le plus souvent on l'associe au mercure, mais il ne parait pas douteux qu'il suffise à lui seul pour enrayer la marche de l'affection. L'au- teur a eu fréquemment l'occasion de vérifier ce fait dans le tertia- risme nasal et les deux observations suivantes en sont une démons- tration nouvelle.

Homme de 33 ans, ayant contracté la syphilis à l'âge de 21 ans. Très mal soigné, il présenta un véritable évidement nécrotique des fosses nasales formant une vaste cavité à parois recouvertes de pus. Céphalées intenses. Injections d'huile grise hebdoma- daires.

Malgré ce traitement, l'affection continua ; on vit même appa- raître une exophtalmie énorme, produite par une exostose volumi- neuse du bord orbi taire inféro- in terne. Des injections de biiodure ne donnèrent pas de meilleur résultat.

Abandonnant alors le traitement mercuriel, l'auteur recourut à riodure en commençant par 4,5 gr. et en arrivant rapidement à 8 grammes par jour. Amélioration presque immédiate ; sécré- tions moins abondantes; l'exophtalmie diminua, et en quinze jours tout était rentré dans l'ordre, y compris la céphalée. Récidives à plusieurs reprises par suite de l'inconstance du malade qui néglige son traitement. Mais ces récidives disparaissent rapidement par l'ingestion de petites quantités d'iodure sans association de mer- cure.

Le deuxième cas, qui concerne une femme de 42 ans, est tout aussi démonstratif. Tant que le mercure a été employé seul, les résultats furent absolument nuls. Il a fallu l'iodure pour arriver à la guérison.

Digitized by VjOOQIC

BOGléréS SAVANTES 197

Des fails qui précèdent, et d'autres similaires assez nombreux, Tauteur pense pouvoir conclure que Tiodure a une prédilection marquée pour les affections tertiaires des fosses nasales : aussi croit-il qu'il y a toujours lieu d'appliquer d'emblée le traitement mixte en observant les règles suivantes :

I. — Administrer le mercure et Piodure isolément, de manière à faire varier les doses relatives des deux médicaments avec ten- dance à forcer en iodure et h réduire en mercure le plus tôt pos- sible.

II. — Employer de l'iodure de pureté absolue.

III. — Donner d'emblée de fortes doses : 5, 6, 7 et même 8 grammes.

Dblneuvillb rappelle un cas qui corrobore absolument l'opinion de Mahu.

Ck)LLET cite un cas où l'iodure n'a pas donné de résultat , il a suffi de deux injections de salicylate de mercure pour amener une amélioration immédiate.

Texikr (Nantes). — Des sinusites maxillaires caséeuses. Symp- tômes et diagnostic. — La récente communication du D' Luc à la Société française de laryngologie sur la Guérison spontanée de Vanlrite maxillaire par caaéificalion du pus, a engagé l'auteur à examiner la symptomatologie et le diagnostic de cette affection d'après les cas publiés, d'après ses observations personnelles et enfin d'après quelques cas que le D*" Moure lui a communiqués.

De ces observations il résulte qu'il y a deux formes de sinusite maxillaire caséeuse : l'une, légère, comparable aux sinusites maxillaires chroniques d'origine dentaire ou nasale ; l'autre, grave, qui se présente avec les caractères d'une tumeur maligne ou d'une lésion syphilitique tertiaire du sinus.

Tandis que dans la première de ces formes quelques lavages Iransméatiques suffisent pour amener la guérison, il n'en est pas de même delà forme grave qui nécessite un traitement rapide cl énergique si l'on veut enrayerfla formation de cliolesléatomes na- saux, déformant les fosses nasales et tistulisant les parois sirïu- siennes. L'auteur rapporte trois observations de cette forme grave, qui se caractérise par l'odeur nauséabonde des sécrétions, la présence de caséum dans les fosses nasales et surtout par une opacité extrêmement prononcée du sinus à la diaphanoscopie.

Le traitement consistera en lavages et, dans certains cas, il y aura lieu de pratiquer la cure radicale.

BouLAY (Paiis) partage l'opinion de Texier ; il croit que toutes

ANNALES DES MALADIES DE l'oBBILLB ET DU LARYNX. — XXXII. 14

Digitized by CjOOQIC

198 SOaÉTÉS SAVANTES

les sinusiles caséeuses ne sonl pas bénignes el, par conséquent, ne guérissenl pas par des lava^^es. Il relate un cas où. il y avait de la fièvre et des phénomènes cérébraux graves. L'opération ramena du sinus maxillaire et de Tethmolde des masses caséeuses infectes et pendant plusieurs jours la vie du malade fut en danger. Pour- tant le cas se termina par la guérison.

EscAT (Toulouse). — lûdications et valeur de la galvano-oaaté- risation dans les diverses formes de tuberculose laryngée. —

Hennebbrt (Bruxelles). — CSontribation à Tétude cliniqae da la- byrinthisme an oonrs des otites purulentes aiguës et chroniques. — Travail basé sur 9 cas personnels choisis parmi les plus typi- ques. L'auteur comprend sous le nom de labyrinlhisme^ non seu- lement la triade classique de Ménière et d'autres phénomènes as- sociés, tels que nausées, vomissements, nystagmus, modilications du pouls, faiblesse musculaire, mais encore une série d'autres symptômes qu'il importe de rechercher systématiquement, tels les réflexes oto-oculaires provoqués et les modifications qualitatives et quantitatives de la perception acoustique.

Au cours des otites aiguës, le labyrinthisme peut rendre le dia- gnostic entre une simple irritation du labyrinthe, la labyrinthite vraie et la méningite débutante.

Des phénomènes labyrinthiques peuvent se montrer au cours des otites chroniques, soit spontanément, soit à l'occasion d'une manœuvre thérapeutique. Ils cèdent généralement à la raréfaction de l'air du conduit à l'aide de l'appareil de Delstanche.

Hennebbrt étudie ensuite en détail certains symptômes compo- sants du labyrinthisme et notamment le nystagmus et les réflexes oto-oculaires provoqués par les pressions centripètes et centrifuges exercées sur l'oreille.

Il émet Tespoir que l'analyse minutieuse de tous les symptômes labyrinthiques et leur relevé systématique permettront de faire peu à peu la lumière sur les nombreux points encore incertains de la physiologie et de la pathologie de Toreille interne.

Beco (Liège). — Polype naso-pharyngien fibro-saroo-enohon- dromateox. Extirpation ; mort dans le collapsns. — Jeune homme de 15 ans et demi, présenlé à la Société en 1904, puis en 490o, porteur d'une tumeur scssile, occupant le côté gauche du cavum, obturant la narine gauche.

Digitized by VjOOQIC

soaàris savantes 199

Vaines tentatives d'arrachement par les voies naturelles ; nom- breuses séances d^éleclrolyse de haute intensité. Diminution du néoplasme dans les points attaqués, mais progrès par sa péri- phérie. Exophtalmie; déformation de la moitié correspondante de la face.

Opération par la face avec le concours d'un chirurgien général, vu les difûcultés redoutées de Texérèse.

Incision de Nélaton ; dissection de la joue ; extirpation de pro- longements faciaux, temporaux, ptéry go-maxillaires. La voie si- nuso-maxitlaire, d*abord suivie, semblant insuffisante pour la désinsertion de la base, résection complète et définitive du maxil- laire supérieur. Difûcultés de désinsérer la tumeur, qui était fixée à presque toute la surface du cavum.

Pas dMncidents opératoires autres que les arrêts habituels nécessités par la narcose et la gêne respiratoire momenlanée.

Mort dans le collapsus quelques heures après Topération.

L'auteur est partisan de l'extraction par les voies naturelles lorsqu'elle est possible ; à détaut de cela, il conseille Télectrolyse à haute dose. Si celle-ci se montre insuffisante, il faut attaquer la base de la tumeur à travers la face. Reco donne la préférence à la voie sinuso-nasale, que les spécialistes ont imaginée, ou bien à la résection temporaire du maxillaire. Au besoin, et surtout si la tumeur renferme des éléments histologiques malins, ne pashésiler à sacrifier le maxillaire.

Il pense que la trachéotomie préalable est avantageuse parce qu'elle assure la narcose et la respiration et qu'ainsi elle augmente les chances de succès.

J. Merckx (Bruxelles). — Méningite consécutive à Tenlèvement dnn polype da cornet moyen. — Une malade assez âgée, atteinte depuis un grand nombre d'années d'ethmotdite et de sinusite frontale double, avait subi, il y a plusieurs années déjà, une série d'extirpations de polypes nasaux. Elle renseigne une céphalalgie persistante devenue très intense depuis quelques semaines et pré- sente des accès fébriles espacés. En outre, elle atteste un passé pathologique chargé.

L'unique intervention consiste dans l'enlèvement à la pince de Grunwald d'une masse bourgeonnante occupant la tête du cornet moyen droit. Le polype enlevé a le volume d'une petite fève ; il est inséré sur une mince écaille du cornet. Aucun incident, sauf que la patiente est hémophilique et que, malgré la bénignité de l'opé- ration, il faut pratiquer le tamponnement. La malade revient le

Digitized by VjOOQIC

200 SOCIÉTÉS SAVANTES

lendemain se faire enlever le tampon ; elle ne présente rien de particulier. Dans le courant de la journée se produisent deux ou trois vomissements.

Le troisième jour s'établit une fièvre de 39% sans accélération du pouls, accompagnée de céphalalgie occipitale intense. Pupilles normales, intelligence intacte. Le soir, le sensorium s'obscurcit et la malade entre progressivement dans le collapsus. Pupilles dilatées, mais égales. Pas de phénomènes de localisation.

Le quatrième jour, respiration difûcfle par stase pulmonaire. Température de 39 à 40o. Pouls en rapport avec la température. Le décès survient à la fin de la nuit par aggravation des phéno- mènes pulmonaires.

Tel est le cas que l'auteur tient à soumettre aux réflexions de ses confrères.

Discussion.

Cheval. — Merckx ne pense-t-il pas que cetle malade faisait de la méningite depuis quelque temps ?

Merckx est de cet avis ; il se base sur la céphalalgie, la fièvre et certaines altérations fugaces de l'habitus, du caractère et de rhumeur que les familiers ont remarquées quelques semaines avant l'intervention.

Broeckaert (Gand). — Un cas de pseudo -leucémie simulant la prétendue maladie de Mikulicz. — On donne le nom de maladie de Mikuliczu, une hyperplasie lymphomaleuse des glandes salivaires et lacrymales. Dans le cas présent, il y avait des tumeurs symé- triques, du volume d'uu œuf de pigeon, au niveau des glandes sous-maxillaires, et deux tumeurs piriformes des glandes sublin- guales. Sur la voûle palatine se trouvait une tumeur qui en occu- pait toute la moitié gauche et qui s'étendait en arrière jusqu'au niveau du voile ; une masse analogue, plus petite, occupait le seg- ment antérieur de ce voile.

L'examen du sang a permis d'exclure la leucémie, mais l'exis- tence d'une splénomégalie et d'une grande masse ganglionnaire médiastinale, visible sur l'écran radiographique, ont conduit à considérer ce syndrome de Mikulicz comme appartenant à \a.pseudo' leucémie.

Au point de vue histologique, ces tumeurs lymphomateuses se montrent comme des hyperplasies de noyaux lymphoïdes préexis- tants, avec pullulation des cellules lymphoïdes dissociant lesacini glandulaires.

Digitized by VjOOQIC

SOGIÉrés SAVANTES 201

Bouter, (îIs (Cauterels). — Hyperesthésie et pareathésie pha- ryngées. — Rappelant l'étude qu'il a publiée sur les paiesthé- siques pharyngés dans le Journal de médecine de Bordeaux de décembre i905, l'auteur insiste sur la nécessité de diviser ces malades en deux catégories, suivant qu'ils présentent une sensi- bilité objective de leur muqueuse de gorge diminuée, ou au con- traire avivée.

Au point de vue clinique, les symptômes subjectifs diffèrent ; rhyperesthésique accuse une douleur ; l'hypoesthésique plutôt une fiêne à la déglutition et une sensation de corps étranger.

Au point de vue de la thérapeutique locale, la différence est capitale. Il faut avoir soin d'éviter les topiques irritants aux hypc- resthésiques (glycérines iodées ou mentholées, chlorure de zinc, etc.) et leur réserver les collutoires à la cocaïne ou au bromure. Chez les hypoesthésiques il faut, au contraire, renoncer k ces derniers médicaments qui augmentent les sensations de constriction et em- ployer avant tout les topiques excitants (menthol, glycérine iodée, électrisation locale, etc.).

Dblstanche (Bruxelles). — Traitement de rothématome. — Dans le traitement de Tothématome, Tauleur préconise la compression de la tumeur par une feuille de gutla-percha bien ramollie par l'eau chaude qu'il applique sur le pavillon malade en ayant soin dUnterposer entre Toreille et la paroi crânienne une couche d'ouate: une autre couche d'ouate recouvre la gutta, tandis qu'une bande élastique comprime énergiquement la bpsse sanguine et fixe l'ap- pareil. La guérison parfaite de l'othématome s'obtient générale- ment en une huitaine de jours.

TnÉTROP (Anvers). — Sinusites et ostéomyélites du maxillaire. — La première observation se rapporte à une malade opérée par le procédé de Caldwell[jLuc, en novembre dernier, po ur sinusite maxillaire fongueuse compliquée de phlegmon sous-orbilaire et d'otite moyenne purulente. Un mois et demi plus tard, elle pré- senta les symptômes d'ostéomyélite de la paroi antéro-externe du maxillaire avec flstulisalion buccale et sous-orbitaire.

L'hémi-décortication suivant le procédé de Rouge allait être pratiquée, quand l'auteur fut assez heureux pour enlever, sous anesthésie cocaïnique, par voie buccale, de gros fragments d'os nécrosé.

Les fistules se fermèrent rapidement et tout écoulement cessa. La guérison se fit sans aucune déformation de la face.

'Digitized by VjOOQ IC

202 sociérés sayantrs

Un autre cas concerne une fillette de 4 semaines atteinte d*osléo- myéïile du maxillaire supérieur gauche avec écoulement de pus par le nez. L'auleur le traita par expression suivie de pansements à la liqueur Van Swieten.

Trélrop croit, avec Lubel- Barbon et Furet, que pour opérer ces cas, il convient d'adopter la voie gingivo-labiale. On commencera par irriguer les fistules à Teau oxygénée, puis on curettera leurs parois et on mobilisera, et finalement on enlèvera les séquestres. En cas d'échec prolongé, il conviendra de recourir à la semi-décor- ticalion de la face*

Van dkn Wildknberg (Anvers). — Réflexions sur la résection fenètrée sous-muqueuse de la cloison nasale. — L'expérience de l'auteur est considérable, puisqu'elle porte sur 95 opérations de Killian. Il est d'avis qu'il ne faut pas perdre de temps à retirer le spéculum et à le remettre en place.

L'hémostase adrénalinique est bien suffisante ; on voit bien et Ton peut opérer de façon sûre.

]je manuel instrumental est, en somme, restreint ; il est préfé- rable que chacun des iustruments employés ait son manche propre. Généralement l'anesthésie locale est suffisante: quatre-vingt- neuf fois l'opération fut faite ainsi ; six fois seulement il fallut re- courir à la narcose. Celle-ci complique plutôt l'opération et sur- tout lorsqu'il s'agit de déviation profonde.

Van den Wildenberg, se rangeant à l'opinion exprimée par Ca- part père à la dernière rédnion de la .Société française d'olo-laryn- gologie, n'admet pas les vues de Lermoyez et Lubet-Barbon sur la perforation chirurgicale du septum.

Il signale l'inconvénient d'opérer les cloisons en cas de sinusite. Enfin l'auteur préconise la résection sous-muqueuse dans les cas de crêtes un peu étendues.

Van den Wildenberg (Anvers). — Un cas de thrombose latente du sinus latéral. — Homme de 20 ans environ, atteint d'otorrhée chronique déterminant depuis huit jours des douleurs violentes et paroxystiques dans le côté correspondant de la tête et du cou, s'irradiant même au dos. Fièvre modérée ; pouls à iOO ; mastoide douloureuse à la pression.

Evidement pélro-mastoldien large. Pas de rétrocession des dou- leurs.

Doux jours plus tard, nouvelle intervention. Exploration du sinus

Digitized by VjOOQIC

S0Cll^.Té8 SAVANTES 203

latéral qui fut trouvé thrombose. Ligature de la jugulaire interne; enlèvement du thrombus. Pas de ponction lombaire.

Le malade mourut de méningite cérébro-spinale. Pas d'au- topsie.

L'auteur fait remarquer qu'à aucun moment on n'observa ni Qè vre à grandes oscillations, ni frisson.

De PoNTHiÈRK (Charleroi). — Rhinite pseudo-membraneuse. — On voit parfois survenir de Tobstruclion nasale, souvent unilaté- rale, accompagnée de fièvre, de courbature générale, de céphalée, de crises d'éternuements.

Si Ton examine la fosse nasale, on trouve la muqueuse gonflée, recouverte d'exsudat rougeâtre, baignée de muco-pus.

Le cavum est habituellement libre ; la choane participe toute- fois au processus pseudo-membraneux.

Cet état persiste quelques jours seulement, jusqu'à ce que se fasse, soit spontanément, soit par éternuement ou mouchage, l'ex- pulsion en bloc de couenne sanguinolt»nle en même temps que le malade éprouve une sensation de déchirement.

Dès lors, la perméabilité nasale est rétablie et tout rentre sponla- mément dans Tordre en quelques jours.

A ce moment, la muqueuse apparait ulcérée superficiellement; il se produit encore un peu d'hypersécrétion, mais plus de couenne.

On ne retrouve pas de bacilles de Lœffler vrais ou faux dans la- couenne, mais bien des streptocoques et surtout de« pneumo- coques.

Ce tableau clinique spécial a paru digne à l'auteur d'être rap- porté.

Digitized by VjOOQIC

204 ANALYSES

ANALYSES

I. - PHARYNX

Troubles nerveux consécutifs à la tonsiUotomie, par Bergh (Monatsschriftf. Ohrenheilk., n© 12, 1904).

bailleur s*est proposé d'enlever les amygdales et les adénoïdes chez une pelile fille, très nerveuse, âgée de 7 ans, sans employer l'anesthésle générale. Immédialement après la section de Tune des amygdales Tenfant a été prise d*un réflexe, d'une sorle de vomilurition, qui s^est calmé au boul de Irois à quatre minutes. Le resle de Topéralion a pu se faire sans incidents. Mais dans la soirée, après avoir dormi tranquillement, Tenfant a élé reprise du même réflexe el en même temps, à la suite des efTorts que l'enfant faisait constamment, il s*est déclaré une hémorrhagie secondaire provenant de la plaie des adénoïdes qui menaçait de tuer Tenfant. L'auteur, rappelé en toute bâte, a dû rester six heures près de son opérée pour voir enfin vomiturition et hémorrhagie cesser à la suite d'une insufÛation de tanin dans le nez et un badigeon- nage au perchlorure de fer dans le pharynx. Les jours suivants ce reficxe et les hémorrhagies quoique très amoindris ont réapparu pour cesser complètement au bout de trois jours. En terminant Tauteur regrette de ne pas avoir eu recours à l'anesthésie générale pour exécuter Topération* lautmanw.

Chancre primitif du pilier palatin postérieur, par V. Maugeri {BolL délie malat, dclVorecchio, etc., mai 1905, n° 5, p. 114).

Un jeune homme de 20 ans se plaignail de mal de gorge el de gonUement du côté droit du cou. L'examen objectif ne dénotait au premier abord rien de particulier, sauf un peu de rougeur, et cependant il existait dans la région sous-maxillaire droite une tuméfaction ganglionnaire dure et indolore du volume d'un œuf de poule. Or, en déprimant fortement la base de la langue, on découvrait à la partie inférieure du pilier postérieur droit une ulcération arrondie, d'un centimètre de diamètre, à bords nets, à fond recouvert d'un exsudât grisâtre. Disparition de l'ulcération au bout de vingt jours : à ce moment, roséole, gonflement des ganglions inguinaux el des ganglions épitrochléens droits. Trois semaines plus tard, plaques muqueuses dans la bouche.

L'anamnèse montra que le mode de contagion était bien celui qu'on pouvait supposer. m. boulày.

Digitized by VjOOQIC

NECROLOGIE 205

Contribation à Thistoire de l'angine de Vincent, par Lemairr (Gazelle de» Hâpilaux, 31 oclobre i90o).

A lire les descriptions classiques il semble que personne avant Vincent n*avait songé à reconnaître Tidentité de nature de l'angine à spirilles et bacilles furiformes et de la stomatite ulcéro mem- braneuse. Or, Van Swieten avait déjà vu qu'il s'agissait là de deux déterminations d'une même infection. Après avoir décrit la stomatite avec ses caractères cliniques, il dit : « J'ai vu des aphtes semblables attaquer les amygdales et le palais » — et plus loin : « On les a souvent regardés comme l'efTet d'un virus vénérien et traités en conséquence par les mercuriaux : mais j'ai remarqué que ces remèdes étaient toujours inutiles dans ce cas et que souvent ils aggravaient considérablement le mal... » Ces passages se trouvent en note dans la traduction française des éléments de médecine pratique de Gullère (i785). Il nous faut donc reconnaître, conclut Lemaire, que dès le début du xviu« siècle la stomatite ulcéro-membraneuse et Tangine chancriforme étaient cliniquemenl connues et considérées comme de nature identique.

E. LOMBARD.

NÉCROLOGIE

MANUEL GARCIA

Manuel Garcia a succombé le 2 juillet 1906, à TÀge de cent un ans et trois mois. Il est mort à Gricklewood, dans sa villa, Mon-Abri, En 1848, effrayé par la révolution de février, il quitta la France pour se fixer définitivement en Angleterre ; et ce fut pendant un voyage qu'il fit à Paris, que lui vint, dans les jardins du Palais-Royal, Tidée de la tech- nique laryngoscopique

Cet homme est un illustre : il fut aussi un heureux qui vécut assez longtemps pour réaliser lui-même sa gloire.

NOUVELLES

Le D** M. Lbrmotbz, médecin de Thôpital Saint- Antoine, est promu au grade d*Offlcier dans l'Ordre national de la Légion d'honnenr.

Le D^ M. Boulât est nommé Chevalier de la Légion d'Honneur. Tontes nos félicitations les plus chaleureuses à notre distingué collabo- rateur.

Digitized by VjOOQIC

206

NOUVELLES

Administration générale de l'assistance publique à Paris.

Le concoara pour la nomination à deux places d'assistants titniaires et deux places d'assistants adjoints des services spéciaux d'oto rhino-la* ryngologie s'est terminé de la façon suivante :

Hôpital Saint-Antoine : assistant titulaire, M. P. Laurbrb ; Assistant adjoint, M. Hactaut.

Hôpital Lariboisière : Assistant titulaire, M. Gibbikt ; Assistant adjoint,

M. LiMAITM.

Les nouveaux assistants sont entrés en fonction le i«' Juillet 1906.

VIII« Congrès international d'otologie.

Le VIII* Congrès international d'OtoIogio devait avoir lien à Budapest, en 1908.

Le Ck)ngrès international de médecine à Lisbonne a accepté l'invita- tion de notre Gouvernement et de notre capitale, de tenir sa XVI« ses- sion à Budapest, en 1909.

La réunion, presque simultanée, de ces deux assemblées dans une mémo ville était de nature à leur susciter, a toutes deux, des diffi- t^Ués, auxquelles nous avons pensé qu'il était de notre devoir d'ob- vi^f.

Grâce à l'amabilité de M. le Président du XVI« Congrès international de médecine, nous pourrons tenir notre Congrès dans le cadre de cette assemblée comme Kection spéciale d'otologie {avec la dénomination expre^xe m VIII* Congrès international d'Otologie) ; nous accompli- rons nos travaux scientifiques particuliers avec toutes les formalités voulues. Des rapporteurs compétents seront priés de faire les rapports sur les importantes thèses de notre science : une exposition de prépara- tions et d'instruments otiatriques sera organisée ; le rapport sur le prix Lenval sera fait et exécuté : nous fixerons le lieu de réunion du IX* Con- grès intemationid d'otologie ; enfin, nous publierons ix>s travaux scien- tifiques de la façon convenable.

Le Président du Comité d^ organisation du VUI^ Congrès internat, d'otologie :

Prof. D*" Jules Bôm.

Comité hongrois d* organisation : Président, IV. Reâltanoda-u. 18. — Seorètaire-général, V. VhcI kôrût 60 ; Trésorier, VIII, Ëszterhdzy- u-2.

Digitized by VjOOQIC

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES 207

Comité local : Exposition, D' E.Schwan, D^ L. Fleischmann, D' S. Gruber; Réceptions, D^ K. de Lichtenberg, 0' E. Baoïugarten.

Secrétaire -adjoint^ D' F. de Klng.

Membres : D^ J. Baron, D*" F. Berger, D' E. Deotsch, Dr S. Gath, Dr G Kreposka, D' A Làzàr. h^ A. Neubauer, Prof. S. Rona, Prof. B. Stiller, Prof. V. Tauffer, D» B. Tôrôk, Budapest ; D' L. Branner, De- breczen ; D^ M. Falla, Sxeged ; D»" P. Rutsek, Vàrpalota ; D' D. Vali, Szabadka.

Hôpitaux de Paris. Cours d'otorhino-larjmgoiogie.

Le D' Mareel Lsbmotbx, Médecin des hôpitanx de Paris, Cbef du service oto-rhlno-laryngologiaue de l'hôpital Saint-Antoine, commencera le mercredi 2i novembre i 906, avec le concours de ses assistants, MM. Paul Laiteois et Hautart, un cours pratique de technique et de thé- rapeutique oto rhino-laryngologiquei.

Le cours sera complet en trente- trois leçons. Les élèves seront exercés individuellement au maniement des instruments.

Le nombre des places étant limité, prière de vouloir bien s'inscrire d'avance auprès de M. Paul Laurkis, assistant du service, à lliôpital Saint-Antoine, rue du Faubourg Saint- Antoine, Paris (XI Y»).

Vw Di Cbassaiho (Pepsine et diastase). Rapport favorable de l'Acadé- mie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digestives.

BioMUM Di POTASSIUM GRAiTuii Di FaliIris. Approbatlou de l'Académie de médecine, i87t. Contre les affections du svstème nerveux. Le flac^' ^', de 15 grammes est accompagné d*une cuillère mesurant 50 cenu» grammes.

PHospBATiini Fau^rib. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes enfants surtout, l'administration facile du phosphate biealcique assimilable. Une cuillerée à bouche contient 25 oentigrâmmes de phos- phate.

PocDRB LAiATiTi Di YicHT (Poudre dc séné composée) Une cuillerée à café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent remède contre la constipation.

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES

Bbzold. — Lehrbuch der Ohrenheilkunde. J.-F. Bergmann. éditeur, Wiesbaden, 1906.

A. SgbAhbmakn. -^ Schl&fenbein und Schftdelbasis, eine anatomisch otiatrische, Studie. Gioro et Gie, éditeur, Bàle, Genève et Lyon, 1906.

Digitized by VjOOQIC

208

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES

J.-D. RoLLMToif —A case of intranasal chronlce simulating nasal diph- teria Extrait de The Lancet, 16 juin 1906.

J.-D. RoLLBSTOH. — ToDsillitis in convalescence from diphteria. Extrait de British médical journal^ mai 1906.

BenioealTpfol (Inhalations et Gargarlsmes). Affections inflamma- toires et fnfectienses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches {Voir aux Annonces),

CHLOROFORME DUMOUTHIERS

Préparé spécialement pour VAnestkésie, sa conservation dans le vide et en tubes jaunes scellés le met à Tabri de toute altération.

Dépôt : PHARMACIE BOBNBT, Bue de Bourgogne, PARIS

HEMOGLOBINE DESCHIENS

FEH ORQâniQUE ÏITAUSÊ, OPOTHtRàPIE HtmATIQUB

La seule contenant les oxydases du sanff,

ANtMIB, NKURASTHtNIB* DÉBILITA. - Sirop, Vin , arannlél

OUATAPLA8ME

du Docteur ED, LANQLEBERT ADOPTÉ par iM ilNISTÉRES de 11 GUERRE, h 11 iARINE et lei HOPITAUX de PARIS

7 Pansement complet Aseptique, bleac, sans odeur.

Préoleux à employer dans toutes le$ Inflammation» de la Peau :

ECZÉMAS, AICtS, FURONCLES, ANTHRAX, PHLÉBITES, ite.

p, SABATIBRf 24, Rue Singer, PARIS, et dans toutes les itrineipales Pharmacies,

\

CEREBRINEMedica,

MIGRAINES

et des NÉVRALQIB8 RBBBLLB8

B. roUBMIBB, ai. Rue de St-Tétertbourg, PARIS et toutee Phamaeiee.

Le Gérant : Masson et O:

BAlMT-AMAND, CHER. — IMPRIMBRIB BUBSlàRB.

Digitized by VjOOQIC

Tome XXXII. — 11° 9. — Septembre 1906.

MÉMOIRES ORIGINAUX

PARALYSIE SIMULTANEE DU FACL\L ET DE L'ACOUSTIQUE D*ORIGL\E SYPHIUTIQUE

Par M. LANNOIS,

Agrégé, médecin des hôpilaux de Lyon.

La surdité nerveuse syphilitique est loin d'être une rareté. On en distingue habituellement deux formes : une forme lente et une forme rapide. Mais dans la première, le rôle de la sy- philis est assez mal déterminé et souvent difficile à distinguer des autres conditions étiologîques.

La forme rapide au contraire est bien individualisée et assez impressionnante. En dehors de l'hystérie, toutes les fois qu'un malade en bon état de santé générale, non fébrile, vient vous dire qu'il est devenu brusquement sourd, il faut songer au bouchon de cérumen ou à la syphilis. Si la première cause est rapidement éliminée,^ soupçon de la seconde est confirmé par l'absence de lésions du côté de la caisse et par la dispari- tion ou la diminution considérable de la perception osseuse. L'interrogatoire dirigé de ce côté fera alors connaître une syphilis en évolution ou datant déjà de plusieurs années : l'oto- logiste a pu déceler ainsi des syphilis ignorées, chez la femme notamment, et c'est là un point de grande importance pour le traitement. •*

La précocité de la surdité nerveuse syphilitique est un fait à bien mettre en évidence. Il existe des cas (Politzer, Charazac) où la surdité s'est installée alors que le chancre datait de quel- ques jours : souvent il existe encore des traces apparentes de celui-ci où la maladie n'est qu'au début de la période secon- daire. Mais il faut s'empresser d'ajoutcu* que cette surdité ner- veuse peut se présenter à toutes les périodes de la syphilis, y

ANNALKS DBS MALADIBS DE L^OBKILLB ET DU LARYNX. 15

TOMB xxxn, no 9, 1906.

Digitized by CjOOQIC

210 M. LANNOIS

compris la syphilis héréditaire précoce ou tardive. Au point de vue clinique, elle s*accompagne habituellement de bour- donnements intenses et de grands vertiges. Mais ce sont là des points trop connus des otologistes pour qu*il soit nécessaire d'insister.

La paralysie faciale périphérique syphilitique nVst pas moins connue. Comme Tatteinte de la huitième paire, celle de la septième peut être précoce ou tardive et ici encore la forme tardive n*a ni la fréquence, ni Timpor tance clinique de la pre- mière.

La paralysie faciale précoce est, dit Fournier, la plus fré- quente des paralysies nerveuses syphilitiques, et celle qui ap- paraît le plus tôt. L'acoustique, d'après ce que je viens de dire, me parait partager avec elle cette particularité : les cas de sur- dité nerveuse de Politzcr et de Charazac ont débuté aussi tôt que tous les cas connus de paralysie faciale précoce.

Quoi qu'il en soit, les observations d'hémiplégie faciale dans le premier, le deuxième ou le troisième mois de la sy- philis ne sont pas rares. J'ai dans mes notes l'observation d'un étudiant chez lequel la paralysie faciale débuta moins de six semaines après le chancre, le jour de l'apparition de la roséole, et j'ai vu à la clinique de Gailleton plusieurs cas au début de la période secondaire.

Ces paralysies faciales périphériques de la syphilis ont tous le^ caractères des paralysies dites a frigore. Je ne veux pas insister sur ces notions devenues tout à fait classiques, et me contenterai de renvoyer à Dieulafoy qui a fait sur ce sujet d'in- téressantes leçons reproduites dans son Manuel ('). Je rappel- lerai seulement que les paralysies faciales sont d'un pronostic relativement bénin : elles guérissent dans un temps relative- ment court, surtout si, le diagnostic étiologique ayant été bien posé, elles sont soumises au traitement spécifique.

C'est là le point par lequel elles diffèrent des paralysies de la huitième paire ; celles-ci sont au contraire d'un pronostic grave au point de vue fonctionnel. On pourrait certes citer des faits de guérison, mais ils restent à l'état d'exception au milieu des

(1) DucLAFOY. — Manuel de paiholo(fie interné, 19^ ^d ^ t. lîl.

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU PAaAL ET DE l' ACOUSTIQUE D*OIlIGINE SYPHILITIQUE 2 1 1

cas si nombreux que le iraitemcnt influence peu ou ne guérit pas du tout.

\J association de Ia paralysie de Vacouslique et du facial^ étant données ces conditions, ne devrait pas être rare. Or, on n*en trouve que quelques cas dans la littérature et les classiques font à peine allusion à la possibilité de cette asso- ciation. Dieulafoy notamment ne parle que des troubles audi- tifs consécutifs à la paralysie des muscles, et, dans le résumé qu*il donne de nombreuses observations, passe sous silence les troubles auditifs qu*on retrouve parfois dans les observa- tions in^extenso.

Il est bien probable que si on relisait toutes les observations de surdité nerveuse syphilitique qui ont été publiées, on on trouverait quelques-unes où il est parlé plus ou moins inci- demment de la paralysie faciale ; réciproquement, des cas où la paralysie faciale a surtout attiré l'attention, ont pu s*accom- pagner de surdité grave à laquelle il n'est fait qu'une brève allusion.

J'en citerai comme exemple une observation de Th. Rarr (*) qui se trouve dans un article consacré à vanter les bons effets de la pilocarpine en injections dans les cas de surdité brusque et intense. Il s'agissait d'un homme de 22 ans qui avait eu la syphilis six mois auparavant. Six semaines avant son entrée à l'hûpital, l'affection avait débuté brusquement par un ver- tige intense qui l'avait précipité à terre et avait été suivi d'une surdité complète des deux oreilles (d'abord à gauche, puis à droite). Il eut plus tard des douleurs violentes derrière la tète et derrière les oreilles et se réveilla un matin avec une paralysie faciale droite complète : elle fut de courte durée car, le soir môme, elle allait déjà en s'atténuant. Et l'observation d'ailleurs très complète par ailleurs ne fait plus allusion à la paralysie faciale.

L'observation le plus souvent citée est un cas de Fournier publié tout d'abord par Ilermet (*) et qu'on retrouve aussi

(*)Th. hkMt. — Bvitish ined. joui*n„ Juin 1885, p. il02. (*) HiEHiT. — C. R. du Congrès international d'otoîogic, Paris, 1880.

Digitized by VjOOQIC

212 M. LANNOIS

dans le traité sur la syphilis de Fournier. Fournier insiste sur- tout sur la gravité de la syphilis de Toreille interne. Il s'agis- sait d'une jeune fille de 25 ans qui contracta la syphilis en mai 1884. Le 5 novembre, elle a des maux de tête et six jours après une paralysie faciale gauche. Le lendemain elle est prise dans la rue d*étourdissements et de vertiges : elle rentre péni- - blement chez elle et s'aperçoit qu'elle est absolument sourde. La paralysie faciale guérit ultéricuremeot, mais la surdité complète persista irrémédiable.

En 1893, nous trouvons une observation de Bouveret, pu- bliée par Commandeur ('), où un malade de 52 ans, en pleine période secondaire, est atteint de diplégie faciale, le côté droit ayant été pris une dizaine de jours après le gauche. Trois se- maines après le début, sensation de gêne dans l'oreille gauche et diminution de l'acuité auditive : il n'y avait pas de surdité complète et la montre était encore perçue à 8 centimètres. Le cas reste un peu douteux pour nous, car il n'a pas été fait d'examen complet de l'oreille.

Biirger et Pel (') ont publié un cas intéressant de paralysies multiples des nerfs cérébraux chez un syphilitique. Cet homme avait été soigné à l'hôpital, en juin 1893, pour une syphilis primaire et secondaire. Il rentra à la fin d'octobre et au com- mencement de novembre, on notait une paralysie faciale droite complète, de la surdité à droite incomplète avec bour- donnements, sensation dévide dans la tète et démarche titu- bante. Il y avait en outre de la paralysie du voile du palais à droite et du muscle crico-aryténoïdien postérieur droit, de la paralysie du moteur oculaire externe à droite, de Thypoes- thésie de la muqueuse nasale avec absence des réflexes du larynx et du pharynx. Le malade guérit sous l'influence du traitement mercuriel ne conservant plus, au mois de janvier, que de la paralysie du voile du palais et du crico-aryténoïdien

(0 CoMMAiiDEUB, — Dipléglo faclalô aa cours de la syphilis secondaire (Province médicale j 1893).

(-) BiÏRGBR et Pel. — Un cas de paralysie syphilitique des nerfs céré- braux (deuxième réunion de l'Assoc. lavyn'jO'vhino-otologique néer- landaise. An in Revue neurologique, 18D4, et in Ann, des maladies de Vorcille, 1805).

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU FACIAL ET DE l'aCOUSTIQL'E D*0RIGINE SYPHILITIQUE 213

postérieur. Aussi Biirger fail-il déjà remarquer que Tinnerva- tion du voile du palais doit se faire par Taocessoiro du nerf vague plutôt que par le facial. Le malade eut une rechute et entra chez Pel avec de la paralysie de six nerfs cérébraux (cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième, accessoire du vague) et de Thémiparésie des membres à gauche. Pel at- tribue la paralysie des nerfs cérébraux à de la périostile ou à de la méningite gommeuse de la base. Le malade guérit encore en conservant sa paralysie du voile, du crico-aryU^noïdien pos- térieur et du facial.

Citons encore un cas un pou complexe de Briihl (•). Un homme de 35 ans a eu la syphilis à 19 ans : il a souvent àv la céphalée qui cède au traitement spécifique. En octobre 190i, céphalée, bourdonnements d'oreille et surdité droite : il s*agit bien d*une surdité nerveuse. L'état s'aggrave, malgré le trai- tement. On constate une surdité complète de la paralysie du facial droit, du nystagmus et des vertiges. Il se développe alors une tuméfaction qui en trois jours atteint le volume d'un œuf de poule. En quinze jours, sous Tinfluence du Irai- U^ment mixte, tout disparait, sauf la surdité qui persiste.

Ru'gani (*) publie à la même époque un cas très intéressant. Un homme, ayant 14 ans de service militaire, contracte la syphilis en décembre. Le 17 février, il est pris dans la nuit de bruits subjectifs de l'oreille gauche, de diminution de l'au- dition et d'une légère douleur auriculaire ; le lendemain il avait une paralysie faciale gauche, de la céphalée intense, des ver- tiges et des vomissements. A l'examen, outre la paralysie faciale, etc., on constate qu'il existe un nystagmus horizontal dans les deux sens avec sens statique conservé. Il n'y a qu'un peu de rétraction tympanique, le Weber est droit, le Rinne négatif. Il perçoit encore la montre, assez mal d'ailleurs, et quelques sons : il s'agit bien d'une lésion du nerf auditif. Le traitement était mal supporté par le malade assez anémié, mais cependant, au mois d'août, la paralysie faciale était pres- que complètement guérie ; il persistait encore, quoique à un

(•) Brubl. — Berl. oiolog. Gesellschafty janvier 1905. C'^) RuoAHi. — Di un caso intéressante di paralisi del faciale e deir acustico sinistre {Boll. délie mal. delVorecchio^ avril 1905).

Digitized by VjOOQIC

214 M. LANNOIS

degré moindre, de la céphalée, des bruits subjectifs h gauche, du vertige et une diminution légère de Taudition.

Je répète que des recherches bibliographiques plus étendues feraient sans doute trouver un nombre de cas plus considéra- ble (*). Mais on voit cependant par les exemples ci-dessus que les faits publiés sont rares et assez disparates. C*est pour cela que je crois intéressant de publier les quelques cas que j*ai pu observer moi-même.

Ils sont assez différents les uns des autres. l..es deux pre- miers ont débuté peu de temps après Paccident primitif. Ils sont tout à fait comparables aux formes rapides et précoces de la paralysie faciale et de la paralysie faciale isolées que nous avons citées au début.

OBSERVATION 1. — Début par un grand vertige brusque, cinq mois après le chancre. Paralysie du facial et de l'auditif, — Gué' rison de la paralysie faciale. Persistance de la surdité,

M. X , 24 ans, étudiant, a contraclé la syphilis au mois de no- vembre 1893. Au mois de mars suivant, alors qu'il avait encore de la roséole el présentait quelques plaques muqueuses dans la bou- che, il se trouvait pour quelques jours dans sa famille et alla se promener seul sur la route. Il avait fait environ 4 à 5 kilo- mètres lorsqu'un vertige brusque le précipita sur le sol ; il avait des bourdonnements intenses el des vomissements. Lorsqu'il put se relever au bout d'un temps assez long et sans avoir d'ailleurs perdu connaissance à aucun moment, il était tellement titubant qu'il pouvait h peine se tenir debout et qu'il mil environ cinq heures pour regagner sa demeure. Il avait cependant pu revenir seul. Il se mit de suite au lit et, en se réveillant le lendemain matin, cons- tata qu'il avait uue paralysie faciale gauche totale et absolument classique : il s'aperçut en même temps qu'il était totalement sourd de Toreille du même côté. Les bourdonnements persis- taient.

Le malade fut examiné quinze jours environ après le début.

L'examen du tympan ne révélait aucune lésion. La perte de

(0 On trouvera encore quelques faits de ce genre indiqués dans le travail de Uosbkstkih {Arch. /. Ohrenhulk., Bd. 65) qui lui-même rap- porte un cas de paralysie multiple des nerfs cr&niens et admet la parti cipation fréquente du facial à la paralysie de l'acoustique. Ces indica- tions se retrouveront dans une thèse qui se fait actuellement dans mon service.

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU FACIAL ET DE l'aCOUSTIQUE d'oRIGINE SYPHILITIQUE 2 1 5

raudition était complète à gauche, le diapason latéralisé à droite d'une manière absolue. L'audition était d'ailleurs normale à droite»

Paralysie faciale gauche périphérique complète ; il n*y a pas encore de signes de rétrocession. Le voile du palais n'est pas para- lysé. Pas do paralysie oculaire, ni de nystagmus. Le malade ne fut pas suivi ; il retourna chez lui et se soigna régulièrement avec des pilules de protoiodure et des frictions. La paralysie faciale rétrocéda peu à peu et au bout de trois mois elle avait disparu.

H fut revu au mois d'octobre suivant : il n'avait plus de para- lysie faciale, mais un peu d'hémimimie dynamique. Mais la sur* dite était aussi complète qu'au début. Le vertige ne s'était pas re- produit et l'incerlilude de la démarche t'était atténuée peu à peu. Il persistait aussi un bruit subjectif sous forme de sifflement léger à timbre élevé. Parfois un peu de céphalée.

OBSERVATION II. — Début par un vertige deux mois et demi après le chancre. Paralysie simultanée du facial et de Vaudilif, Gué- rison de la paralysie faciale. Persistance de la surdité et des bourdonnements.

Le nommé J. X., âgé de 50 ans, marchand de bestiaux d'un dé- partement voisin, vient consulter en avril 1901. Il raconte qu'il y a un mois il s'aperçut un matin au réveil qu'il avait un bourdonne- ment très fort dans l'oreille droite. Il .se tenait difficilement de* bout, avait des nausées et dut se recoucher. Il put se lever dans la journée et constata alors qu'il était totalement paralysé delà moitié droite de la face, et aussi qu'il était sourd de l'oreille droite.

Il a une paralysie périphérique tout à fait classique. II se plaint de ses bourdonnements (sifflement), d'un peu d'incertitude de la démarche. La surdité ne parait pas le gêner beaucoup : il est d'ailleurs probable qu'il était déjà sourd, car il dit bien en- tendre à gauche où la montre n'est perçue qu'à 3 ou 4 centimè- tres. Les deux tympans présentent la même otite moyenne scléro- sante avec épaississement générahsé de la membrane, absence de triangle, mais il n'y a aucune trace d'inflammation récente. La conduction osseuse est mauvaise par les deux oreilles, mais la latéralisation du Weber se fait à gauche.

Après des réticences et des refus, le malade se décide à mon- trer sa verge et on trouve sur le fourreau, vers la région moyenne, une ulcération presque cicatrisée, à base indurée. Il a cette ulcé- ration depuis deux mois et demi à trois mois. A chacun des voyages

Digitized by VjOOQIC

216 M. LANNOIS

qu'il fait tous les mois environ pour venir au marché aux bestiaux de Vaise, il a coutume d'aller voir une femme de ce faubourg et il n'est pas douteux qu'il a été contaminé par elle. Il a mal à la gorge depuis quinze jours environ et on trouve une sorte de vernis sur l'amygdale droite : enfin il a de petites ulcérations croûleuses dans les cheveux. Traitement spécifique.

Le 4 et le 25 mai, il est revu dans le même état au point de vue des oreilles et de la paralysie faciale, mais tous ^es accidents secondaires ont disparu.

Il n*est revu qu'une fois ensuite, le 2 juillet : la paralysie fa- ciale a manifestement rétrocédé : il ferme presque complètement l'œil, les aliments ne tombent plus derrière Tarcade dentaire. La surdité est toujours aussi complète, bien qu*il dise entendre un peu mieux. Le bourdonnement est toujours le môme, aussi obsé- dant, et c'est uniquement pour lui qu'il est venu prendre celte dernière consultation.

I^ cas suivant est un exemple de paralysie faciale et de sur- dité survenant longtemps après le début de la syphilis (20 ans). Ici les accidents sont isolés, sans autre manifestation de la sy- philis, et on n'est autorisé à leur attribuer cette étiologie que par la connaissance des cas que nous venons de citer. On re- marquera aussi qu'ils peuvent servir à dépister la syphilis, car notre malade niait d*abord toute infection et ce n'est qu'à la réflexion qu'il se décida à raconter une histoire qui ne pa- raît pas laisser de doute.

OBSERVATIOH IH. — Débui par de la surdité brusque. Paralysie faciale périphérique quinze jours plus fard. Syphilis datant de vingt ans, Guérison de la paralysie. Persistance de la surdité et des bourdonnements,

M. X., 50 ans, appartenant à une administration, vient me con- sulter pour la première fois à la fin de mars 1903.

Il est un peu dur depuis plusieurs aimées déjà et ne s'est pas fait soigner parce que, dit-il, cette afTeclion est chez lui héréditaire : sa mère et une tante maternelle ont été très sourdes. Il a eu une pleurésie dans la jeunesse, mais n'en a pas gardé de traces. Etant aux colonies, il a contracté une entérite d'ailleurs légère, mais qui a duré plus de deux ans. Il y a deux mois il a eu de l'ictère sans qu'il sache pourquoi et il était presque guéri lorsqu'il y a

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU FACIAL ET DE l'aCOUSTIQIJE d'oRIGINE SYPHILITIQUE 217

trois semaines il devint brusquement sourd de l'oreille droite avec des bourdonnements très intenses : il y a eu un peu de manque d'équilibre pendant deux ou trois jours mais sans vertige net.

Les deux tympans sont d'aspect normal. A droite, il n'entend la montre qu'au contact osseux, à gauche, il la perçoit à 4 ou 5 centimètres ; il entend relativement beaucoup mieux la parole. Le Weber est à gauche, le Rinne est — des deux côtés. Le calhé- térisme ne modifie pas cet état.

Le 7 avril, il revient très inquiet : il a eu dans la nuil, du côlé droit, une paralysie faciale qui est totale et de caractère périphé- rique très net. Je songe alors à la syphilis, mais il la nie tout d*abord; toutefois, au mois de juillet, il se décide à me raconter qu'élant au Tonkin, il avait eu vers l'âge de 30 ans une écorchure h la verge qu'on lui avait dit être sans importance. Mais quelques mois plus tard, ayant changé de poste, il consulta un médecin militaire pour un mal de gorge et pour des boutons |sur la peau : celui-ci lui dit qu'il croyait à de la syphilis et lui donna des pilules. Depuis son retour en France, il s'est marié, mais n'a pas eu d'enfant.

Le malade, qui s'était fait éleclriser, avait pris de la strychnine et de l'iodure, était à ce moment (25 juillet) à peu près guéri de sa paralysie faciale. Mais il était toujours aussi sourd et se plai- gnait surtout de la violence de son bourdonnement avec sensation de tiraillement dans le fond de l'oreille. — Pilules de protoiodure d'Hg, tout autre traitement n'étant pas pratique.

Revu quelques mois plus tard, en janvier 1904, il était bien guéri de sa paralysie, mais conservait de Phémimimie très nette. L'audition lui semblait toujours dans le môme état, bien qu'il perçut la montre à l'effleurement du pavillon ; il se plaignait tou- jours de ses bourdonnements.

Cet état persiste encore aujourd'hui.

La même difGculté n'existait pas dans le cas suivant : il y avait des signes manifestes de syphilis tertiaire et de syphilis cérébrale. Pendant l'examen, les réticences du malade pou- vaient faire penser aune tumeur cérébrale, notamment à une tumeur englobant à la fois le facial et l'auditif. Mais l'hési- tation ne fut que de courte durée et disparut complètement devant la constatation d'une gomme ulcérée du voile du palais.

Digitized by VjOOQIC

218 M. LANNOIS

OBSERVATION IV. — Céphalée et attaques âpiiepti formes, - Sy- philis datant de quinze ans, — Début brusque de la surdité et delà paralysie faciale, quinze jours après les accidents épilep- tiques. — Amélioration très lente de la paralysie faciale, — Etat stationnaire de la surdité à peine atténuée.

Le nommé Dup. AQloine,âgéde 37 ans, facteur des postes, vient à la consultation le 22 octobre i904.

Rien dans les antécédents héréditaires. II s^est marié à 33 ans et a deux enfants de 3 ans et de 16 mois bien portants, mais la der- nière a eu un début d'atbrepsie et de nombreux boutons sur les fesses dans les premiers mois. Il est alcoolique, vin, petits verres, absinthe*

Le 13 juillet, étant à son travail à la poste, il tomba brusque- ment dans une attaque épileptique : il en eut une seconde le même soir. II parait avoir eu pendant quelques jours auparavant des bruits divers dans les deux oreilles (trompette de cavalerie, bruit de chaînes, coups de marteau) et de la céphalée. Au reste, il se plaint de céphalée presque continuelle depuis cinq à six ans.

Envoyé à la campagne, il se réveilla avec une paralysie faciale droite complète, quinze jours environ après les accidents épilep- tiques. Eu même temps, il avait de la surdité totale de l'oreille droite.

Il y a huit jours, il a à nouveau deux crises épileptiques : son état s'est aggravé, il a des troubles psychiques, une perle de la mémoire et c'est pour cela qu'on nous l'amène.

Le malade nie d'abord catégoriquement la syphilis, mais au cours de l'examen on constate qu'il a de la leucoplasie buccale et, à l'union du palais osseux et du voile du côté droit, une ulcéra- tion fissuraire, allongée, qui est manifestement une gomme ul- cérée. Il se décide alors à avouer qu'il a contracté la syphilis lorsqu'il était au régiment et qu'il a été soigné pour cela.

La paralysie faciale est complète à droite. De ce côté les traits sont bouffis, le pli naso- labial effacé, la langue déviée à gauche, larmoiement, Tceil se dévie en haut et en dehors dans les tenta- tives d'occlusion, etc. La surdité est complète du côté droit : il ne perçoit aucun son et le Weber est à gauche. Des deux côtés les tympans sont épaissis surtout à la périphérie; le manche, notam- ment à gauche, enfoncé et fortement tiré en arrière. L'audition est suffisante à gauche. 11 y a des troubles psychiques accusés : la parole est hésitante,

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU PAGUL ET DE L*AGOUSTIQUE D*ORIGINE SYPHILITIQUE 219

traînante, la prononciation imparfaite ; la mémoire est très di- minuée, l'intelligence aHaiblie, Inattention difticile à éveiller, les réponses imprécises, l'association des idées presque nulle. Il a ridée fixe d'aller travailler à son bureau et il s'y môle le désir du cabaret ; il cherche même à s'échapper de l'hôpital.

Ajoutons qu'il a tous les sif^nes d'une insuffisance aortique avec rétrécissement et une insutfisance mitrale. Pas d'albumine.

Le traitement par les injections d'énésol et de bi-iodure, associé à l'électrisation galvanique locale et à la strychnine à l'intérieur, améliora sensiblement l'état général ; il n'eut pas de nouvelles allaques et Tinlelligence revint dans une mesure appréciable. Mais il resta longtemps sans aucune influence sur l'état local : la surdité et la paralysie faciale semblaient immuables.

C'est seulement à la fin de novembre i905, que l'observation porte une amélioration légère de la paralysie faciale t la peau du front n'est plus aussi lisse, et il y a de petites secousses spon- tanées (contracture) dans l'orbiculaire et la joue ; il esquisse des mouvements volontaires. La surdité parait aussi marquée.

Le 16 mars 1906, on note une amélioration nette de la paralysie faciale : il ferme l'œil et fait une grimace du côté droit. Il dit aussi entendre mieux. De fait, s'il n'entend pas ane montre ordi- naire, il en perçoit une dont le tic-tac est très fort. Il latéralisé h droite une série de diapasons. Le Rinne est négatif, la conduc- tion osseuse très courte (15 secondes). Lorsqu'il fait effort pour écouter, il a une contraction nette de tous les muscles du côté droit de la face.

Gomme il se plaint d'avoir à nouveau de la céphalée, on re- commence une série d'injections d'huile grise et on prescrit Kl à rintérieur.

Ma dernière observation n'est rapportée ici que sous béué- Gce d'inventaire : elle semble prouver que la paralysie faciale et la paralysie de Tacoustique peuvent s'associer dans la sy- philis héréditaire tardive. Mais à ce cas unique il manque trop d'éléments précis pour qu'il ait un caractère de certi- tude. Je ne le donne que comme un cas probable et seule- ment pour attirer l'attention sur la possibilité de faits de ce genre.

Digitized by VjOOQIC

220 M. LANNOIS

OBSERVATION V. — Syphilis héréditaire probable, — Début par de la céphalée et des vertiges avec nausées. — Paralysie faciale périphérique et surdité, Guérison de la paralysie et persistance de la surdité,

La nommée V. X..., 28 ans, est religieuse dans un petit hôpital d'un déparlement voisin. 11 n'y a aucune raison de soupçonner chez elle la syphilis, mais on peut penser à Fhérédo-syphilis. Le père a des douleurs dans les jambes que l'on a qualifiées de rhu- matismales et qui ont un caractère fulgurant. La mère est morte à 39 ans. Une sœur a de la paralysie infantile do la jambe gauche ; un frère en bonne santé a eu de l'énurèse prolonf^'ée ; un frère plus jeune (25 ans) est lolalement sourd sans lésion de l'oreille moyenne : il a eu de la kératite dans l'enfance et il a en- core de l'énurèse nocturne ; il est petit, avec front olympien et dents mal formées.

La malade elle-même a eu de Ténurèse nocturne jusqu'à l'âge de 10 ans ; elle a fréquemment présenté dans l'enfance des inflam- mations de l'œil qui ont laissé des taies cornéennes très marquées, de sorte qu'à 18 ans on lui a pratiqué une double iridectomie. Le front est bombé, les dents sont saines et normales.

Les oreilles n'ont jamais coulé, mais depuis deux ou trois ans elle s'aperçoit de diminution notable de l'audition, du côté gauche surtout.

A la fin d'août 1903, début par des maux de tête à l'occiput, à la nuque, des douleurs dans la moitié de la face à gauche, avec exacerbalion nocturne; le matin, léger état vertigineux s'accom- pagnant de vomissements. Huit jours après, elle se réveilla un matin avec de la paralysie faciale complète du côlé gauche, un état vertigineux marqué mais pas assez pour amener la chute, des bourdonnements 1res forts sous forme de sifflement. Les jours suivants, elle s'aperçut que l'oreille gauche était totalement sourde.

Elle est examinée dans les premiers jours de novembre 1905. La paralysie faciale est complète (frontal, paupières, ailes du nez, lèvres, etc.); elle ne peut ni siffler, ni sourire; elle est gênée pour manger. Le voile est inlacl ; pas d'anesthésie guslative. La réac- tion de dégénérescence est très manifeste.

La surdité est complète à gauche et l'audition diminuée à droite où la montre est perçue à 5 centimètres. La conduction osseuse est presque nulle. Lue série de diapasons de Cj àréa ne sont perçus

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU FACIAL ET DE l' ACOUSTIQUE d'oRIQINE SYPHILITIQUE 221

ni d'un côlé ni de l'autre, si on les place sur le verlex ou le front. Placés sur les dents ils sont latéralisés à droite. Elle a des sifde- ments et des bruits de cloche intermittents à gauche, quelques sen- sations vertigineuses non accompagnées de chute. Les tympans sont légèrement sclérosés des deux côtés.

La malade fut mise au traitement spécifique (pilules de proto- iodure et Kl), à la strychnine et au courant continu. Elle a été revue à diverses reprises : la paralysie faciale alla en s'atténuant très lentement, mais avait à peu près disparu au bout de six à huit mois. La surdité ne subit aucune modification.

Les observations que nous veuons de passer en revue dé- montrent donc la possibilité de l'attente simultanée du facial et de l'acoustique parla syphilis. Mais elles ne sont pas toutes superposables et le type clinique est légèrement variable. Le plus souvent, surtout dans les formes précoces, les deux nerfs sont atteints simultanément et il s'y ajoute des signes d'irri- tation du nerf vestibulaire se traduisant par du vertige plus on moins intense (cas de Th. Barr, deRugani, obs. let II, etc.). Mais Tapparition des doux paralysies qui nous occupent peut être dissociée, soit que la paralysie faciale soit la première en date (cas de Fournier, Ilermet), soit que le plus souvent elle apparaisse en second lieu (Th. Barr, obs. 111). Il peut exister d'autres paralysies périphériques de nerfs crâniens (cas de Burger-Pel), du nystagmus, des symptômes cérébraux yobs. IV). La paralysie faciale peut être double (cas de Bonnerel- Commandeur).

En ce qui concerne l'époque d'apparition, les plus fréquentes sont celles du début de la période secondaire : comme les para- lysies isolées de la septième ou de la huitième paire, elles at- teignent le malade alors qu'il présente encore des traces du chancre ou lorsque débute la roséole. Ce sont donc des acci - dents graves très précoces à rapprocher des cas de syphilis du cerveau et de la moelle qui peuvent survenir dans les premiers mois de l'infection et pour lesquels Fournier se sert de la dési- gnation de Icrliarisme précoce. Ces cas précoces sont certaine- ment les plus intéressants car ils constituent un groupe clini- que bien homogène.

Mais les paralysies associées peuvent également se rencon-

Digitized by VjOOQIC

222 M. LÂNNOIS

Irer à une époque tardive alors^que la syphilis secondaire a de- puis longtemps disparu, 15 ou 20 ans après T infection. Ils sont alors beaucoup plus difficiles à rattacher à leur véritable cause ; surtout s'il n'existe aucune autre manifestation du tertia- risme. Le diagnostic est très facilité lorsque les gommes ul- cérées ou d'autres troubles du même ordre viennent mettre sur la voie d'une syphilis ignorée ou oubliée comme c'était le cas dans notre observation IV.

Enfin nous avons vu que l'hérédo-syphilis pourrait être rendue responsable de quelques cas ou que tout au moins on pouvait l'en soupçonner.

Il ne parait pas non plus que l'on puisse donner une expli- cation unîvoque de ces paralysies associées.

Il va de soi tout d'abord qu'il faut éliminer les cas de para- lysie faciale que l'on rencontre dans la période secondaire de la syphilis et qui sont déterminées par un catarrhe simple ou purulent de la caisse, dépendant lui-même des plaques mu- queuses des amygdales ou du naso-pharynx. L'inflammation de la muqueuse se propage directement au nerf facial dans le canal de Fallope et les troubles auditifs s'expliquent d'eux- mêmes. Nous n'avons en vue ici que les lésions qui atteignent directement les deux nerfs à la fois.

On peut concevoir leur atteinte en des points très différents : dans l'oreille interne, dans leur portion périphérique, dans leurs centres bulbaires. On peut éliminer de suite la possibi- lité de l'atteinte des centres cérébraux, discutable seulement pour les cas isolés de surdité ou de paralysie faciale : les lésions devraient être beaucoup trop diffuses et d'ailleurs la paralysie faciale est du type périphérique.

On ne peut rejeter aussi complètement l'origine bulbaire : de l'artérite des petits vaisseaux bnlbo-protubérantiels, une gomme, pourraient donner l'association qui nous occupe. Il est vrai que celle-ci resterait alors difficilement aussi limitée et qu'on ne conçoit guère une lésion des noyaux du facial et des noyaux de l'acoustique, sans paralysie concomittanle du moteur oculaire externe. Cello-ci existait, avec dos troubles du spinal, dans le cas de Bùrger-Pel, mais ces autours ont donné une autre explication. 11 devrait y avoir de l'hémiplégie al-

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE DU FACIAL ET DE l'AGOUSTIQUE D*0RIGINE SYPHILITIQUE 223

terne, etc. Bref, si Torigine bulbaire n*est pas impossible théo- riquement, elle s'applique mal à nos cas de syphilis précoce de la septième et de la huitième paire.

La lésion peut porter sur le labyrinthe : nous savons qu'il peut en être ainsi pour les cas do surdité nerveuse syphilitique depuis les recherches de Moos, de Steinbriïgge, etc. Les rela- tions étroites du labyrinthe avec le nerf facial, colles qu'Alexan- der a établies entre le ganglion génîculé et le ganglion vesti- bulaire, sont des arguments en faveur de celte manière de voir.

Toutefois il me parait plus logique d'attribuer le syndrome qui nous occupe à la lésion simultanée des deux troncs nerveux dans leur trajet périphérique, depuis le bulbe jusqu'au fond du conduit auditif interne. Une exostose, une gomme, une pla- que de méningo-encéphalite. nous expliqueront simplement les cas complexes comme celui de Biirger-Pel ou comme celui de notre facteur des postes (obs. IV).

Pour les cas précoces c'est encore l'attente des troncs nerveux qui me semble le mieux répondre aux faits. Mais ici il s'agit de névrite ou de péri-névrite englobant les deux nerfs, et celles- ci ont pour cause l'auto-intoxication parles produits de l'agent virulent de la syphilis. Elles sont admises par Lancereaux, Panegrossi, Dieulafoy, etc., etc., et je me range à cette opinion en attendant que l'anatomie pathologique ait définitivement tranché la question.

L'action de ces produits toxiques probables du tréponème est souvent favorisée par d'autres éléments étiologiques comme la dépression qui accompagne souvent le début de la syphilis, l'alcoolisme, la malaria, etc. C'est ici le lieu de faire remarquer que souvent les malades présentent des lésions antérieures de la caisse ou de l'oreille interne : c'est là une loi générale et l'on voit souvent les complications auriculaires des maladies géné- rales, infectieuses ou dyscrasiques, atteinte des organes déjà lésés antérieurement.

Je ne terminerai pas sans faire remarquer que le pronostic de cette forme de paralysie associée est assez sérieux. D'abord il indique une virulence anormale de la syphilis ou une résis- tance affaiblie du système nerveux. Puis, si la paralysie

Digitized by VjOOQIC

224 M. LANNOIS

faciale guérit assez vite dans la plupart des cas, il n'en est pas de même de la surdité qui reste le plus souvent irré- médiable, malgré les traitements les plus rationnels et les plus actifs.

En résumé :

1® La syphilis peut atteindre isolément le nerf auditif et le nerf facial, donnant lieu à de la surdité nerveuse ou à de la paralysie faciale périphérique. Mais elle peut toucher les deux nerfs à la fois et on a alors la paralysie simultanée du facial et de l'acoustique.

2'' Ces paralysies peuvent se produire à toutes les étapes de la syphilis ; elles sont le plus souvent très précoces.

3* Leur pathogénie n'est pas univoque ; elles peuvent être liées à des lésions tertiaires (exostose du conduit auditif in- terne, gommes des nerfs, m en in go-encéphalites de la base), mais le plus souvent il s'agit de névrites ou de péri névrites par intoxication par les toxines syphilitiques.

4° Le pronostic est défavorable pour l'oreille ; en régie géné- rale, la paralysie faciale est passagère, tandis que la surdité est irrémédiable.

Digitized by VjOOQIC

II

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NES

Par E. WEI8SMANN et L. FIOCRE (Paris)

Dans le courant de ces dernières années, quelques auteurs ont signalé chez des enfants nouveau-nés, l'existence d'inflam- mations suppuratives de la région du sinus maxillaire, accom- pagnées d'un cortège symptomatique tel, que s'impose le dia- gnostic d'empyèmes ou de sinusites aiguës. L'un de nous a eu récemment l'occasion d'observer un fait semblable, dont voici l'histoire.

OBSERVATION 1 (personnelle). — M. G..., née à terme, le 21 dé- cembre 1905, de parents bien perlants, pèse 3 150 grammes, et est parfaitement constituée. Le 27 décembre, sans cause appréciable, • elle est prise de gêne respiratoire ; la température est normale. Le 28, la gêne respiratoire s'accentue ; le 29, on note une légère rougeur de la face, au niveau de la racine du nez et de la joue, à gauche.

Le 30 et le 31, la gène respiratoire est la même; la rougeur de la face augmente ; léger gonflement des mains ; température tou- jours normale.

Le l®"" janvier, état général mauvais ; le soir, température 39*4.

Le 4 janvier, la rougeur s'est localisée ; il y a de la fluctuation au-dessous de l'œil gauche et un peu en dedans ; une légère pres- sion du doigt crève l'abcès. L'analyse bactériologique donne du staphylocoque doré.

Le 5, la température est normale ; on incise l'abcès et place un drain. Les jours suivants, on fait des lavages par le drain.

Le 10, journée très mauvaise; le H, on constate par hasard dans la gencive supérieure, à gauche, la présence d'un petit corps blanc

ANNALES DES MALADIES DB l'oRBILLB KT DU LARYNX. 16

TOME XXXII, no 9, 1906.

Digitized by CjOOQIC

226 [e. weissmann et l. fiocrb

et dur. Voulant en reconnaître la nature avec le doigt, la pression le fait tomber. C'est une dent. Il s'écoule à la suite du pus par la gencive et Tétat s'améliore peu à peu. Le 20, la nuit est mauvaise, Tétat général redevient précaire. Le 22, je vois l'enfant pour la première fois; elle est paie et a le faciès infecté ; la température est plutôt au-dessous de la nor- male. Il existe du gonflement du maxillaire supérieur gauche. Je constate une fistule suppurante au-dessous de l'œil et un peu en dedans; une fistule de la gencive dans laquelle on voit saillir un petit corps blanc et dur. Il s'écoule du pus par le nez; mais la rhinoscopie antérieure n'est pas possible. Un stylet engagé dans la fistule cutanée bute sur de l'os dénudé ; un autre stylet, intro- duit dans la fistule gingivale, pénètre dans une cavité assez vaste. Diagnostic. — Suppuration du sinus maxillaire gauche. Je con- seille une intervention.

Le 24 janvier (l'enfant est alors âgée de 5 semaines), sans ânes- thésie, j'incise là muqueuse ; le bistouri pénètre dans une cavité ; je ne puis ruginer le périoste. J'ouvre largement la cavité suppu- rante ; trois dents s'en échappent. Je curette de mon mieux, mais les parois sont si tendres que le curetage est nécessairement insuf- fisant. J'établis une communication entre la cavité suppurante et le nez ; j'abrase la fistule cutanée et ne fais aucun pansement. Les soins consécutifs consistent uniquement en nettoyages fré- quents de la gencive et du nez. Huit jours plus tard, la fistule cu- tanée est guérie ; la fistule gingivale met près d'un an à se fermer. Le lo janvier 1906, j'ai revu ma petite malade ; elle se porte admirablement ; la gencive est intacte; la fistule cutanée a laissé une cicatrice à peine visible ; mais le nez suppure toujours ; la cavité n'est donc pas guérie et une nouvelle inlervenlion sera pro- bablement nécessaire pour la guérison complète.

Cette observation nous a suggéré l'idée d'étudier un sujet relativement peu connu : le sinus et les sinusites maxillaires chez le nouveau-né. Nous essaierons, tout d'abord, de décrire Tanatomie du sinus, à cette période de la vie, description à peine indiquée dans les ouvrages classiques. Pour plus de clarté, nous avons cru bon de joindre des figures, dans l'espoir de donner un aperçu de la forme et de la situation du sinus.

Ensuite, nous mentionnerons les rares observations parues jusqu'ici, afin de pouvoir en tirer les considérations intéres-

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 227

santés sur Tétiologie. les symptômes et le traitement de lafTec- tion sinusale.

Développement du sinus maxillaire. — Il ne fait plus doute pour personne que le sinus maxillaire existe au moment de la naissance. Rappelons que Portai, le premier, signala sa pré- sence chez Tenfant à terme. Pour Sappey, le sinus maxillaire apparaît du troisième au quatrième mois de la vie fœtale ; il se développe aux dépens d'une lame osseuse, désignée sous le nom de pièce orbito -nasale, laquelle donne également nais- sance à la partie interne du plancher de l'orbite. Sur sa face interne ou nasale, cette lame présente une fossette, premier vestige du sinus maxillaire. Celui-ci existe donc dès le début de l'évolution de Tos ; il est situé immédiatement en dedans de la gouttière sous-orbitaire.

Forme et situation. — D'après Zuckerkandl, le sinus maxillaire chez les nouveau-nés est constitué par une petite

.JL.^

Fio. I

Fœtug à terme. — Paroi externe de la fosse nasale gauche. La mu- queuse a été enlevée et le cornet inférieur a été réséqué.

1. Sinus; 2. Deuxième cornet; 3. Orifice du canal lacrymo nasal ; 4. Alvéole de Tincisive médiane; 5. Canal palatin antérieur.

dépression qui va en arrière du sillon lacrymal à l'alvéole de la deuxième molaire.

Latéralement, la cavité s'étend jusqu'au canal infra-orbitaire qu'elle dépasse à peine vers le bas. Le même auteur admet, en outre, que la partie postérieure de l'apophyse dentaire se trouve en contact direct avec le plancher de l'orbite.

Bourgois (*) montre que, non seulement le sinus existe à la

(') Nol«8 sur le développement du sinus maxillaire et sur les ropports qu'il affecte avec les dents. Joum. des sciences méd, de Lille, t. VII, p. 8H, et Thèse de Lille, 1885.

Digitized by VjOOQIC

228 E. WEISSMANN ET L. FIOGRE

naissance, mais qu'on le trouve déjà et très nettement dessiné à ]a fin du septième mois du développement ; c il a alors la forme d'une dépression allongée, antéro-postérieure, de la di- mension d'un grain de blé, s'ouvrant par une large ouverture dans la fosse nasale >.

Il résulte de nos recherches personnelles : qu'à terme, le sinus est très facilement reconnaissable ; il est situé juste au- dessus de l'alvéole de la première prémolaire, en dedans et un peu au-dessus de la gouttière sous-orbi taire. Sa cavité de forme prismatique et triangulaire s'étend dans le sens antéro- postérieur du sillon lacrymo-nasal jusqu'à un plan vertical passant à peu près par le milieu de l'alvéole de la deuxième prémolaire. On peut donc lui décrire trois parois : une paroi inférieure ou dentaire ; — une paroi orbitaire et une paroi nasale. — La première est certainement la plus épaisse ; la couche osseuse qui sépare la cavité sinusale de la gouttière alvéolaire atteint environ deux millimètres. D'autre part, comme le corps du maxillaire est presque entièrement occupé par les germes dentaires, cette paroi, qui représente le plancher du sinus, se trouve sur un plan plus élevé que la voûte pala- tine ; cette hauteur peut être évaluée en moyenne à 2 milli- mètres et demi ou 3 millimètres. La paroi orbitaire est mince et transparente. La paroi nasale, qui offre l'ouverture du sinus, est formée à peu près exclusivement par la muqueuse du méat moyen ; elle répond en haut au massif ethmoïdal ; en bas, à l'insertion du cornet inférieur, lequel vient par son bord libre affleurer le plancher de la fosse nasale, en sorte que le méat moyen cons- titue, à lui seul, chez le nouveau-né, le canal respiratoire.

L'extrémité antérieure du sinus demeure très éloignée de la surface jugale du maxillaire, à cause de la présence des alvéoles et des germes dentaires contenus dans l'épaisseur de l'os.

Le sinus se trouve, en effet, refoulé au pied de Tapophyse montante du maxillaire, immédiatement en arrière de la gouttière lacrymo-nasale, si bien qu'une ligne horizontale tirée en avant dans le prolongement de l'extrémité antérieure viendrait aboutir au niveau de l'angle inféro-in terne de l'or-

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 229

bite, en dedans et un peu au-dessus de Torifice du canal sous> orbitaîre, exactement entre cet orifice et celui du canah'cule dentaire sus-jacent, tout près du rebord orbi taire, c'est-à-dire» en un point de Tos, ou il existe une assez forte épaisseur de tissu compact.

On comprend donc aisément qu'il soit impossible d'aborder directement le sinus par la face antérieure du maxillaire. Toutes les fois que Ton trépanera Tos en avant, on ouvrira in- failliblement la cavité alvéolaire, mais jamais le sinus. Celui-ci ne pourra être atteint que secondairement, après perforation de la voûte alvéolaire. Ce détail anatomique a son importance, car il explique Terreur commise par beaucoup d'auteurs, qui crurent ouvrir un sinus, lequel paraissait de proportions anor-

Fto. II

Fœtus à tefme, — Coupe frontale de la fosse nasale droite passant par l'alvéole de la première prémolaire, le cornet inférieur a été réséqué. — Segment antérieur de la coupe.

1. Sinus; 2. Deuxième cornet; 3. Cellules ethmoldales; 4. Orbite; 5. Gouttière sous-orbltaire ; 6. Alvéole de la première prémolaire.

maies, vu le jeune âge du sujet, alors qu'il s'agissait en réalité de la cavité alvéolaire.

Par contre, le sinus présente des rapports intimes avec l'or- bite, avec la gouttière sous-orbitaire et le canal lacrymo-nasal. Il n'existe souvent entre ces différents organes qu'une simple lamelle osseuse. Aussi trouverons-nous fréquemment men- tionné dans les observations qui suivent, des complications du côté de la région orbitaire. Voici, enfin, quelques chiffres con- cernant les dimensions du sinus à différentes périodes :

Digitized by VjOOQIC

230 E, WEISSMANN ET L. FIOCRE

A ferme :

Longueur du sinus ((l*avant en arrière) 7 à 8 millimètres

Hauteur h la partie moyenne (dans le sens vertical). 4 millimètres

Largeur h la partie moyenne (de dehors en dedans). 2 millimètres

A trois semaines :

Longueur 9 ^ 10 millimètres

Hauteur 5 millimètres

Largeur 3 millimètres

A six semaines :

Longueur 10 & 11 millimètres

Hauteur 5à6 millimètres

Largeur 4 millimètres

Distance de rexirémité antérieure du sinus à la surface ju- gale du maxillaire.

Chez Tenfant à terme : environ 3 millimètres. Distance de Tépine nasale à la partie moyenne du sinus.

Chez l'enfant à terme 11 à 12 millimètres

Chez l'enfant à 3 semaines 14 îi 15 millimètres

Chez l'enfant h 6 semaines 16 îi 18 millimètres

Les cas d'empyèmes du sinus maxillaire, observés chez les nouveau-nés, sont, comme nous Pavons dit, d*une extrême ra- ret<^. Nous rapportons ici môme les seuls faits que nous ayons pu recueillir dans la science :

OBSERVATION H (do M. Rudeaux) (*). — Empyème du sinus

maxillaire chez une enfant de trois semaines, — Née à terme, cotte

fillette est élevée au sein par sa mère, qui, trois semaines après

la naissance de son enfant, s'aperçoit que les paupières sonl rouyes

et œdématiées. Elle est examinée alors par M. Frey, interne à La-

constate au niveau de la fosse canine droite une

Ion prématurée. Cette dent élait très mobile, rattachée

la gencive par quelques fibres ligamenteuses. Elle

;e par un chapeau de dentine contenant la pulpe

rvation ainsi que la suivante sont relatées dans le travail. Empyème du sinus maxillaire chez les enfants (Revue de laryngoloyie^ n® 49, 18tG).

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 231

L*étal d'infeclion dans lequel se Irouvail la bouche de Tenfant ne larda pas à déterminer secondairement, au même niveau, une fluxion phlegmoneuse. Quelques jours plus tard, en appuyant sur la région sous-orbilaire, on fit sourdre du pus par la narine gauche; à partir de ce moment, la suppuration nasale fut conti- nuelle et très abondante. Cinq jours après, le pus se fraya un autre passage au-dessous de la paupière inférieure. M. Frey juge à propos d*enlever la dent qui avait été le point de départ de la suppuration du sinus maxillaire.

C'est alors que, le 25 août 1894, l'enfant est présentée à M. Brun qui, à l'examen, constate une augmentation du x^olume de la Joue gauche, qui parait indurée à la palpation, et Vissue de liquide pu^

Fia. III

Enfant de 3 semaines. — Paroi externe de la fosse nasale droite. La

muqueuse a été enlevée. 1. Cornet inférieur; 2. Cornet moyen; 3. Uneiforme ; 4. Cellules

ethmoîdales ; 5. Inoisive médiane ; 6. Trou sphéno-palatin.

rulenty verdâlre, fétide, par la narine du môme côté et par la /ts- tule sousorbitaire. Celle-ci est très petite et se trouve en partie cachée dans le sillon orbilo-palpébral inférieur, très accentué par les dimensions prises par la joue et par l'œdème permanent de la paupière. De l'eau boriquée injectée dans celte fistule sort par la narine. Avec un stylet on constate que le trajet fisluleux se dirige de haut en bas et de dehors en dedans, dans la direction de la narine, et on remarque des dégâts assez considérables du côté du

Digitized by VjOOQIC

232 E. WEISSMANN ET L. FIOCRE

maxillaire supérieur dont plusieurs poinls sont dénudés et ru- gueux. Cet examen fait intervenir le jour môme. Une petite cu- rette est introduite par la Ostule agrandie dans le sinus maxillaire, d'où Ton retire quelques petits séquestres osseux et une dent mo- bile sur la paroi inférieure de cette cavité ; celle-ci paraît être une petite molaire. Le trajet Ûsluleux est cureté et drainé avec de la gaze iodoformée. Le pansement est fait tous les deux jours. Vers le milieu de septembre, la suppuration nasale s'arrête pendant quelques jours pour se reproduire peu de temps après ; le même pbénomène se répè(e plusieurs fois de suite.

Aussi, le 9 octobre, juge-t-on nécessaire une intervention plus radicale.

On fait deux incisions à angle droit, une horizontale dans le sillon orbito-palpébral, une verticale dans le sillon naso-génien, le lambeau est rabattu en bas et en dehors. On pénètre dans le sinus maxillaire en réséquant une petite portion de l'os ; on établit une large communication entre le sinus et la fosse nasale corres- pondante, les parois sont curetées et la cavité est bourrée de gaze iodoformée. Les lambeaux se recollent 1res vite, il ne persisie qu'une petite fistule, qui est complètement oblitérée à la fin de décembre.

Actuellement (mars 1895), il n'existe plus qu'un léger écoule- ment séro-purulent par la narine, la joue gauche présente un vo- lume un peu plus considérable que la droite, les deux cicatrices sont cachées presque complètement dans les sillons orbito-palpé- bral et naso-génien, et Tétat général de cette fillette est excellent. OBSERVATION 111 (de Grcidenberg). — Empyème du sinus maxillaire chez un enfant de trois semaines, — Il s'agit également d'un enfant né à terme, le 14 août 1895, d'une mère bien portante et d'un père syphilitique trois ans auparavant.

La nuit du 3 au 4 et toute la journée du 4 septembre, l'enfant ne cessa de crier, et, vers le soir du même jour, apparut autour de l'œil gauche une tuméfaction que l'entourage attribua aux cris. Le lendemain, 5 septembre, la lumâfaction augmenta encore da- vantage et envahit toute la moitié gauche de la face ; simultané- ment apparut une rougeur sous Vœil gauche, et dans la cavité buccale, sur la gencive supérieure gauche, on aperçut un point blanc qui, ayant grossi dans l'espace d'une nuit, a été le lendemain, après un examen attentif, reconnu pour une dent. Gelle*ci tomba aussitôt qu'on l'eut touchée.

Appelé auprès de l'enfant le 6 septembre au soir, voici ce que constata l'auteur : Enfant mal nourri, très agité et criant sans

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 233

cesse. Température, 39^ La moitié gauche de la face est considé- rablement tuméfiée, de sorte que la paupière inférieure oedématiée voile à moitié l'œil. Les limites de la tumeur étaient à peu près les suivantes. En haut, la paupière inférieure ; eq bas, le sillon naso-labial gauche ; en dedans, le bord gauche du nez, et, en de- hors, une ligne verticale allant de l'angle externe de l'œil et se dirigeant obliquement en dehors. A un centimètre au-dessous de l'angle interne de l'œil, à peu près au point où l'os propre du nez gauche s'articule avec l'apophyse montante du maxillaire, la tu- méfaction présentait un espace de coloration rosée ayant les di-

1...

FiG. IV

Enfant de 4 semaines, — Paroi externe de la fosse nasale gauche. Le cornet inférieur et le cornet moyen ont été réséqués.

1. Sinus: 2. Orifice du canal lacrymo nasal ; 3. Ethmolde; 4. Incisive médiane.

mensions d'une pièce de un franc et des signes pas très nets de fluctuation. A chaque pression on voyait s'écouler de la narine gauche du pus liquide mélangé de sang. Dans la cavité buccale, et notamment au point qui doit correspondre à la première inci- sive supérieure gauche, la gencive était gangrenée sur une étendue d'envifon un centimètre. La dent était de couleur mate, creuse en dedans et avait des parois très minces et presque transparentes. La racine était insuffisamment développée. M. Greidenberg dia-

Digitized by VjOOQIC

234 h:, weissmann et l, fiocre

gnosliqua un empyème du sinus maxillaire reconnaissant pour cause Vapparilian précoce d'une dent.

Le 7 septembre, le gonflement de la moitié gauche de la face a encore augmenté. L'œil gauche est complètement recouvert par la paupière inférieure. La rougeur est devenue plus intense et la fluctuation très nette.

Opération : on incisa verticalement la partie tuméfiée et fluc- tuante et il s*en écoula une demi-cuillerée à café de pus épais. Après rinspection de la plaie, on découvrit une petite collection purulente sous les parties molles de la racine du nez. On put alors passer librement vers en bas une sonde dont Texlrémité était sentie du côté de l'alvéole de la dent touchée. L*alvéole a été percée et dilatée à l'aide d'une curette de Volkmann, La cavité osseuse ainsi ouverte laissa échapper une certaine quantité de pus mélangé de sang, et, après Tavoir curetée à plusieurs reprises, on établit une communication entre l'incision et l'orifice alvéolaire. Tamponnement à la gaze iodoformée et pansement. Le lendemain, quand on relira le tampon de la plaie, une quantité considérable de pus s'écoula par l'oriOce alvéolaire et la narine gauche. L'œdème de la face a un peu diminué, l'œil gauche s'est entr*ou- vert, mais la paupière est encore œdématiée. On constate une lé- gère exophialmie.

Le 10, mômes phénomènes que la veille. Température 38*. L'exophtalmie est plus intense ; on observe de plus un gonflement fluctuant avec rougeur de la peau un peu plus bas et plus en de- hors de la première incision. Ce gonflement, incisé de haut en bas, laissa échapper du pus mélangé de sang. A l'exploration avec une sonde, on trouva : 1® Qu'une de ses extrémités pénétrait dans la bouche par Talvéole de la dent tombée, ou autrement dit, que l'incision pratiquée conduisait dans le sinus maxillaire ; 2^ que la sonde touchait au fond les rugosités de l'os dénudé ; en outre, par la plaie de la face de même que par l'alvéole, on pouvait libre- ment pénétrer dans la cavité nasale gauche. Le sinus fut lavé et des lanières d'iodoforme introduites dans les incisions et leurs bouts ramenés dans l'alvéole, coupés au ras de la gencive.

Deux jours après la seconde incision, la température devint normale Cependant les deux plaies et la narine gauche conti- nuant à donner du pus, on soupçonna la formation d'un séquestre osseux.

Dans l'espace de vingt-huit jours on a retiré à diverses reprises cinq séquestres^ et, après chaque extraction, la sécrétion de pus cessait tout à fait ou diminuait très considérablement, mais re-

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 235

commençait ensuite ; la tuméfaction et la rougeur apparaissaient do nouveau, ce qui était une indication formelle pour le sondage de la plaie dans le but de trouver un séquestre. Après l'extraction du dernier séquestre, un changement subit en mieux survint dans la marche de l'affection. La sécrétion de pus par la narine gauche cessa complètement. Le 9 novembre, l'orifice alvéolaire était com- plètement fermé ; aucune trace de fistule, la sécrétion nasale était normale. Des deux cicatrices, correspondant aux deux incisions, l'une était mobile, l'autre adhérait à l'os, au niveau de l'angle in- terne de l'œil. Pendant toute la durée de la convalescence, l'enfant a considérablement grandi, augmenté de poids, et son état général était excellent.

OBSKBVATiON iv. — Empyème du sinus maxillaire chez un enfant

-^^^

FiG. V

Enfant de 6 semaines. — Ck)u^ frontale do la fosse nasale gauche

passant par Talvéole de la deuxième prémolaire. 1. Sinus; 2. Canal sous-orbltaire ; 3. Cellules ethmoTdales; 4. Uncl-

forme; 5. Cornet inférieur j 6. Alvéole de la deuxième prémolaire.

de huit semaines [Communication du D*" d'Aicy Power à la Société de pathologie de Londres. Séance du 2 novembre iS91], A son entrée à l'hôpital, cet enfant présentait un abcès ouvert au niveau de la paupière inférieure droite. A l'examen avec la sonde, on trouva de la nécrose de la face supérieure du maxillaire droit. Le rebord alvéolaire était couvert de pus, sans qu'on pût découvrir un oriûce à ce niveau. Pendant l'accouchement, les deux Joues ont été broyées par le forceps ; mais on ne s'aperçut de l'abcès qu'un mois après la naissance. L'écoulement n'a pas cessé depuis.

Digitized by VjOOQIC

236 E. WEISSMANN ET L. FIOCRE

L'auteur a largement ouvert Fabcès et cureté les granulations, mats Teufant est mort treize jours plus tard et Tautopsie révéla un abcès du poumon droit. La préparation montre une nécrose très étendue de l'os. Sa surface présente deux séquestres^ Tapophyse orbitaire est détruite et la surface faciale est nécrosée, à son union avec l'os prémaxillaire.

A cette même séance. Spencer se rappelle avoir observé un cas d'empyème chez un enfant consécutif au noma,

OBSERVATION V. - Empyème du sinus maxillaire chez un enfant de trois semaines^ par le Dr A. Douglas (Briiish med Journ., 5 fé- vrier 4898). — L'auteur, appelé auprès d'un enfant âgé de trois se- maines pour l'inflammation d'un œil, le trouva dans un état assez grave et put constater les sjmptAmes suivants : Joue gauche tu- méfiée; globe oculaire droit semblant sortir de l'orbite avec hyperhémie des paupières et congestion de la conjonctive. On aurait pu conclure au premier aspect à une tumeur de l'orbite. En examinant la bouche, on vit la moitié droite du palais qui s'avançait dans la cavité buccale. Le maxillaire supérieur faisait saillie dans toutes les directions, La pression de la Joue déterminait une issue de pus par la fosse nasale droite. On posa le diagnostic d'empyème du sinus maxillaire, on pratiqua une ouverture un peu en dehors du rebord alvéolaire et le pus commença à s'écouler librement. Lavages boriques consécutifs de la cavité à travers l'ou- verture opératoire. Guérison.

Il est à remarquer que huit jours après l'accouchement, la mère souffrait d'ulcérations qui siégeaient sur les mamelons et sécré- taient un liquide probablement purulent.

OBSERVATION Vf. — Sinusite maxillaire grave chez un nouveau-né» par le D^* Gastex (rapport à la Société française de laryngologie, mai 1901). — On pouvait constater chez cet enfant, âgé de cinq semaines : un écoulement purulent et épais se produisant par la narine droite, un gonflement phlegmoneux de la paupière infé^ rieure droite, et un soulèvement résistant sur la moitié correspon- dante de la voûte palatine. D'après les renseignements fournis par les parents, le mal semblait avoir débuté par un gonflement de la gencive, sans cause appréciable ; puis le gonflement avait rapide- ment gagné la joue et la paupière inférieure et du pus s'était écoulé de façon continue par la narine droite. L'enfant présentait un mauvais aspect général. La pression exercée sur la joue au ni- veau de la fosse canine, ou sur la paupière inférieure, ou même sur la voûte palatine, augmentait immédiatement l'issue du pus par la narine. Sur la gencive, près de la ligne médiane, se montrait

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES IfAXlLLAIHES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 237

une petite masse blanchâtre qui semblait bien être une dent enve- loppée de (issu sphacélé. L'enfant avait alors 36® de température axillaire.

Opération, — Une incision fut menée horizontalement sur la face antérieure du bord alvéolaire et pénétra facilement dans le sinus. De cette incision, sortirent trois dents de lait. La sonde can- nelée décolla largement la fibro-muqueuse de la voûte palatine et la paupière inférieure fut incisée dans sa continuité avec la joue. Injection h Teau stérilisée chaude et bourrage de ces diverses ca- vités à la gaze aseptique.

L'ensemencement sur gélose, fait à Unslitut Pasteur, par

FiG. VI

Enfant de 7 semaines, — Maxillaire supérieur droit vu par sa face

jugale. 1. Point qui correspond au prolongement sagittal du sinus maxillaire;

2 Orifice du canal sous oroi taire ; 3. Orifice du canallcule dentaire ;

4. Saillie de Talvéole de la canine.

M. Martin, avec le pus recueilli, a donné une culture pure de sta- phylocoques.

Les suites ont été favorables. De petits séquestres blanchâtres se sont détachés du bord alvéolaire au bout de 24 jours.

La mère, qui allaitait son enfant, avait eu des furoncles aux fesses et présentait encore des abcès du mamelon.

L'auteur pense qu'il s'est agi d'une infection staphylococcique, transmise de la mère à l'enfant à travers un ou plusieurs sacs folliculaires et ayant déterminé non seulement de la sinusite mais de l'ostéomyélite du squelette environnant.

Digitized by VjOOQIC

238 E. WEISSMANN ET L. FIOCRE

Etiologie. — En raison du petit nombre de cas observés, nous avons peu de renseignements sur la pathogénie de Tem- pyème du sinus maxillaire chez le nouveau-né. Toutefois, il est parfaitement admissible de penser que Tinfection du sinus s'effectue, soit par voie nasale, soit par voie buccale.

Parmi les principales causes d'origine nasale, nous pour- rions citer :

Les sécrétions leucorrhéiques de la mère, qui, au moment de la naissance de l'enfant, risquent d'infecter la muqueuse nasale ;

L'eau contaminée des bains servant au transport des germes infectieux ;

Une petite poussée érysipélateuse de la face, consécutive elle- même à une excoriation cutanée ou à une plaie produite pen- dant l'extraction du fœtus, par le forceps, comme cela eut lieu dans l'observation IV du D' d'Arcy Power.

Enfin, la cause véritable peut demeurer cachée, bien que l'on soit en droit d'affirmer que l'infection ait envahi primitive- ment le sinus. Notre observation, seule, sans doute, ne plaide- t-elle pas nettement en faveur de l'existence chez l'enfant nouveau-né d'une sinusite vraiment primitive? On constate en pareil cas, au début de l'affection, ainsi que nous l'avons signalé, une gêne respiratoire très notable.

Plus souvent, l'infection débute par la muqueuse buccale, laquelle présente une porte d'entrée. Elle se propage au pé- rioste du rebord alvéolaire et aux follicules dentaires pour gagner secondairement le sinus. L'agent pathogène, habituelle- ment observé, est le staphylocoque doré ; il est apporté par la mère ou la nourrice, atteintes elles-mêmes d'ulcérations ou d'abcès du mamelon (voir les obs. V et VI de Douglas et de Castex).

Parfois, vu la diffusion des lésions, caractérisées par l'exis- tence de nombreux points de nécrose au niveau du maxillaire supérieur et l'élimination de séquestres, on peut songer au diagnostic d'ostéomyélite.

Rudeaux et Grcidenlierg, dans leurs observations, accusent l'éruption prématurée d'une dent, d'avoir été le point de dé- part de la suppuration du sinus maxillaire. Cependant une

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CHEZ LES NOUVEAU-NÉS 239

pareille»opinion nous parait assez discutable, car on peut tout aussi bien admettre que Téruption de la dent a lieu sous la poussée de rinflammation suppurative. A Tappui de cette idéo, nous relevons les caractères suivants : la fréquence de l'appa- rition d'une dent sur la gencive supérieure ; la rapidité avec laquelle elle survient, parfois dans l'espace d'une nuit, comme l'a observé Greidenberg ; la faible adhérence de cette dent et enfin sa chute presque immédiate.

Ajoutons que Spencer signala un cas d'empyème, consécutif au noma.

Symptômes. — La symptomatologie est relativement simple.

Fio. VII

Enfant de 7 semaines. — Coupe frontale.de la fosse nasale droile par Talvéole de la première prémolaire. Segment antérieur de la coupe. 1. Cavité du sinus; 2. Cornet moyen; 3. Cornet inférieur: 4. Canal sous-orbitaire ; 5. Cellule ethmoidale; 6. Alvéole et première prémo- laire. %

L'empyème du sinus, vu, sans doute, la faible résistance dos tissus, chez le nouveau-né, tend rapidement à s'extérioriser. Notons cependant que chez l'enfant que nous avons observé, le début s'annonça par une gônc respiratoire très marquée. Dans la plupart des cas, rattention se trouve attirée par l'ap- parition d'un gonflement et d'une rougeur de toute une moitié de la face, ces symptômes ne tardant pas à se localiser plus

Digitized by VjOOQIC

240 B. WEISSMANN ET L. FIOGRE

particulièrement à la régioa sous-orbi taire. De plus, à liexamen de la cavité buccale, on découvre fréquemment sur la gencive supérieure qui est tuméfiée, ou au niveau de la fosse canine, une dent en éruption, laquelle est d'ailleurs peu adhérente. Quelquefois, il existe, comme dans les observations de Douglas et de Castex, un soulèvement de la moitié correspondante de la voûte palatine ; le maxillaire supérieur semble alors faire saillie dans toutes les directions.

A sa période d'état, l'affection est caractérisée par : a) Un écoulement continu de pus sanguinolent par la na- rine, qui s'accroît à chaque pression exercée sur la joue, au niveau de la fosse canine, sur la tumeur sous-orbitaire, à un centimètre environ au-dessous de l'angle interne de l'œil, ou sur la voûte palatine.

h) La formation d'une fistule succédant à l'ouverture de la tuméfaction phlegmoneuse sous orbitaire.

c) L'existence d'un certain degré d'exophtalmie avec hy- perhémie des paupières et congestion de la conjonctive.

d) Quelquefois l'ouverture de l'abcès au niveau de la gencive. De l'eau injectée dans la fistule cutanée sous-orbitaire sort

par la narine. De même, un stylet, engagé dans l'orifice de la fistule, se dirige de haut en bas et de dehors en dedans dans la direction de la narine et rencontre le plus souvent de l'os dénudé. Un stylet introduit dans la fistule gingivale pénètre dans une cavité assez vaste, qui n'est autre que la cavité alvéo- laire.

A ces signes, viennent fréquemment s'ajouter quelques phé- nomènes généraux : cris, agitation, dépérissement de l'enfant, élévation de température, qui s'atténuent dès que le pus trouve une issue.

La durée de l'affection est extrêmement variable ; elle dé- pend beaucoup de la rapidité* avec laquelle on intervient et des soins consécutifs. La sécrétion de pus, sans cesser tout à fait, peut diminuer considérablement, pour se reproduire peu de temps après, et cela à diverses reprises, tant que le dernier séquestre n'est pas éliminé.

Il persiste môme quelquefois, après cicatrisation complète des fistules sous-orbitaire et alvéolaire, un léger écoulement

Digitized by VjOOQIC

LB 8INU9 ET LE9 8INUBITE8 MAXILLAinES CHEZ LES NOUVEAU-lf& 241

purulent ou séro-purulent par la narine, comme en témoignent notre observation personnelle et celle de Rudeaux.

Traftement. — Il ne peut être question d'un traitement mé- dical. Les lavages ne sauraient donner de résultat; ils de- vraient être continués un certain temps, et Pétat précaire de Tenfant exige une guérison rapide.

Trois voies s'offrent à nous pour le traitement chirurgical de la sinusite maxillaire du nouveauné.

a) La voie buccale,

b) La voie nasale.

c) La voie externe.

io Voie buccale, — Il paraît simple, au premier abord* d*agir chez le nouveau-né comme chez l'adulte et de le guérir par l'opération de Luc : incision de la gencive, rugination, attaque au ciseau de la fosse canine, ablation de la paroi an- térieure et large contre-ouverture de la paroi nasale. Mais la chose n'est pas possible. Lorsqu'on incise dans le sillon gin- givo-labial, les tissus sont si tendres que le bistouri tombe d'emblée dans une cavité, mais celle-ci n'est pas le sinus, c'est la cavité alvéolaire, séparée elle-même du sinus, comme nous l'avons vu, 4)ar une épaisseur d'os de deux millimètres au moins. Si, ensuite, on prend la curette, pour nettoyer la cavité ouverte par le bistouri, ce ne sont pas des granulations qu'on en retire, mais de petits corps blancs et durs : les dents. Un essai d'intervention par voie buccale est donc à rejeter pour une double raison : elle ne mène pas directement dans le sinus, mais dans la cavité alvéolaire ; elle entraine la chute de plu- sieurs dents, lesquelles sont perdues à jamais.

2® Voie nasale, — Théoriquement, elle serait bonne ; prati- quement, elle ne vaut rien : en effet, la rhinoscopie n'est pas faisable chez le nouveau-né et l'effraction de la paroi externe ne pourrait s'effectuer qu'à l'aveugle et au jugé. Or, le sinus étant situé tout près de l'orbite, une échappée serait facile et dangereuse. De plus, malgré nos mensurations exposées plus haut, on n'est jamais sûr d'avoir pénétré dans le sinus,

3** Voie externe, — Elle est certainement la plus aisée. Il faut se rappeler que le sinus est situé juste en dedans du trou sous-orbitaire et légèrement au-dessus. On fait une petite inci-

ANNALBS DB8 MALADIES DE l'oRBILLE ET DU LARYNX. — XXXII. 17

Digitized by CjOOQIC

242 E. WEISSMANN ET L. FIOCRE

sion partant du pied de Tapophyse montante du maxillaire supérieur et atteignant le tiers moyen du plancher orbilaire; on rugine en ayant soin de bien mettre à jour le trou sous- orbitaîre, qu'on prend pour point de repère. On fait sauter la paroi osseuse un peu en dedans et au-dessus de cet orifice ; on ouvre aussi largement que possible le sinus, on curette, on inspecte la cavité et on fait une large contre-ouverture nasale. Cependant la paroi osseuse externe est généralement assez épaisse ; il serait plus facile d'ouvrir le sinus par le plancher de Torbite, qui n'est séparé du sinus que par une cloison très mince et presque transparente, mais nous croyons préférable de ne pas pénétrer dans l'orbite d'un enfant en si bas Age.

Nous venons d'établir les voies d'accès au sinus, quel traite- ment choisirons- nous?

Ëtant donné que la voie nasale est incertaine et dangereuse ; que la voie buccale ne permet pas d'aborder directement le sinus et compromet la dentition, une seule voie nous reste, la voie externe, d'autant plus indiquée que, dans la plupart des cas, la route nous aura été tracée par la nature. S'il existe une fistule, l'incision doit se faire sur cette dernière ; on rugine et on agrandit le trajet fistuleux autant qu'il est possible pour permettre un curetage soigneux et une inspection complète de la cavité. On fait ensuite une large contre-ouverture nasale. Un pansement au collodion est appliqué sur la plaie externe.

S'il n'y a pas de fistule, on fait l'incision, comme nous Tavons indiqué plus haut, et une fois l'os effondré, on termine l'opération comme en cas de fistule.

S'il y a un fistule gingivale, il sera bon de laver pendant quelque temps la cavité alvéolaire el on n'arrivera à la cureter que si les lavages restaient sans succès ou si l'état du petit malade n'était pas satisfaisant.

S'il existe une fistule gingivale avec suppuration nasale sans fistule cutanée, la famille peut se refuser à une opération, laissant sur la peau une cicatrice. On est donc forcé dans ces cas d'opérer par voie buccale. Il faut bien se rappeler alors que le sinus ne peut être abordé directement par cette voie et que Ton doit passer tout d'abord par la cavité alvéolaire. On effondre donc cette cavité le plus en dedans possible, puis la

Digitized by VjOOQIC

LE SINUS ET LES SINUSITES MAXILLAIRES CUEZ LES NOUVEAU* NES 243

curette menée en haut et en dedans, on perce la lame osseuse qui sépare les deux cavités. On établit ainsi une communica- tion assez large pour faciliter le curetage du sinus.

On a tout intérêt dans cette opératiou à ne pas cureter trop en dehors : moins on ira en dehors, et moins les dents auront chance de tomber.

De toute façon, la guérison radicale serait difficile à obtenir, vu la friabilité des parois et le danger qu'il y aurait à mener la curette avec trop de vigueur.

Digitized by VjOOQIC

III

TRAVAIL DU SERVICE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE DE L HOPITAL LARIBOISIÈRE

TUBERCULOSE NASALE ET MEAT INFERIEUR ; DEUX CAS DE TUBERCULOSE NASO-LACRYMALE

Par Henri CABOCHE.

On décrit classiquement à la tuberculose nasale (outre une forme miliaire aiguë) : une forme primitive caractérisée par une tumeur implantée sur la cloison nasale ; une forme ulcé- reuse, secondaire, dont la lésion présente les caractères habi- tuels de Tulcération tuberculeuse ; et une forme atténuée ou lupus de la pituitaire.

Dans ces différentes formes la lésion siégerait presque exclu- sivement sur la partie antérieure de la cloison cartilagineuse, ou sur le tiers antérieur des cornets inférieurs (on peut dis- cuter et on a discuté la valeur de cette distinction en trois formes de la tuberculose nasale). Nulle part, il n'est question du méat inférieur comme siège initial de la tuberculose na- sale.

Pourtant, le fait ne nous parait pas sans importance.

Dans un travail paru récemment dans ce journal, nous avons montré que, parfois, le lupus nasal débute par le méat inférieur, produisant rapidement Tinfection des voies lacry- males ; en sorte que la présence de Tépiphora doit faire re- chercher le lupus au méat.

Dans ces cas, rien ne prouve que Tinfection des voies lacry-

ANNALBS DBS MALADIES DB l'ORBILLB BT DU LARYNX, (. XXXII, U^ 9, 1906

Digitized by CjOOQIC

TUBERCULOSE NASALE ET IféAT INFÉRIEUR 245

maies soit de nature tuberculeuse, il est même vraisemblable qu*il s*agit d'une infection banale, nullement spécifique, sur- venue à Foccasion des lésions du méat.

Dans les deux observations que nous publions aujourd'hui, la lésion tuberculeuse a rapidement envahi les voies lacry- males, pour, de là, se propager à la peau de la joue, soit sous forme de lupus, soit sous forme de tuberculose cutanée. Ce n*est donc plus simplement de tuberculose nasale qu'il s'agît, mais de ce qu'on pourrait appeler la tuberculose naso-lacry- male.

OBSREVATION 1

Tuberculose du méat inférieur. Larmoiement, Fistule lacrymale.

F. G., 11 ans, vient dans le service du D'Sébileau à Lariboisière, où il nous esl adressé par le D"^ Morax, le 24 octobre 1905.

Son attention a à peine été attirée du côté de se^ fosses nasales par un peu de gène respiratoire. Il nous est envoyé du service d'ophlalmologie pour voir si quelques lésions nasales ne contri- bueraient pas à entretenir Tinfeclion de ses voies lacrymales.

Il a été opéré, en effet, en juin 1905, pour de la péricystite la- crymale. Depuis, une fistule lacrymale persiste, minuscule, re- couverte d'une petite cioûlelle raéllicerique.

L'enfant a été élevé au sein par sa mère. Celle-ci, atteinte de lupus de la face, esl morte alors que l'enfant était âgé de 5 ans et demi.

Le début du larmoiement remonterait à l'âge de 5 ans. Un an plus lard, serait apparue déjà une fistule lacrymale qui se serait tarie quelque temps après.

A la rhinoscopie, on ne constate au premier abord que de simples lésions de catarrhe chronique, avec pâleur générale de la muqueuse. Les cornets sont de volume normal, plutôt un peu hypertrophiés.

A un examen plus attentif, on constate la présence dans le méat inférieur droit, à sa partie antérieure, d'une sorte de fongosité molle, blanchâtre, frambœsoide, saignant au contact du stylet, et du volume d*un tout petit pois. Sans un examen systématique, du méat inférieur, celte lésion serait passée inaperçue. Elle se diffé- rencie mal, en dehors, de la face méatique du cornet inférieur.

Digitized by CjOOQIC

246 HEKRI OÀBOGUE

L'enfant présente les attributs extérieurs du lymphatisme (pâ- leur, bouffissure des lèvres, cils .très longs, adénopalbies sous- maxillaires et carolidiennes bilatérales).

Pas de v6{;étations adénoïdes. J'enlève à la curette la petite fongosité, pour l'inoculer dans la gaine du grand droit d'un cobaye.

Badigeonnage à l'acide lactique au 4/10.

Nous revoyons l'enfant le 22 novembre ; dans rinfervalle nous lui avons fait subir un deuxième curetage de la fongosité qui avait récidivé.

Les adénopalbies cervicales ont énormément diminué.

Le cobaye inoculé meurt accidentellement huit jours après l'inoculation.

Le 10 janvier 1906, la fistule se transforme, elle a augmenté de volume et ses bords se décollent.

La fongosité du méat inférieur est reparue pour la troisième fois, plus volumineuse.

Nous essayons de faire la méatoscopie avec un long spéculum analogue au spéculum de Toynbee, mais dont la partie tubulaire deux fois et demie plus longue a la forme d'un cylindre aplati sur un de ses diamètres. Nous conslatons alors que |a face méatique du cornet inférieur est fongueuse, saigne au contact du spéculurn : la fongosité visible par la simple rbinoseopie provient vraisem- blablement de là.

Kn oulre, le malade se plaint, cette fois, de gêne très manifesle de la respiration nasale du côté malade. Effectivement, le cornet inférieur de ce côté, toujours très pâle, a triplé de volume depuis notre dernier examen ; il est actuellement directement en contact avec la cloison nasale.

Nouveau curettage après résection de la tête du cornet inférieur. Nouvelle inoculation dans la gaine du grand droit d*un cobaye,

La résection du cornet s'accompagne d'un bruit sec, cassant, analogue à celui produit par l'écrasement du verre; comipe si le cornet osseux était atteint d'ostéite.

Dès le début de février on constate sur le cobaye inoculé un cbancre caractéristique au point d'inoculation, accompagné d'adé- nites inguinales. Il semble donc bien que l'inoculation soit posi- tive. Pourtant, actuellement le cobaye est encore vivant et nous voulons attendre encore avant de le sacrifier.

/5 février, — Nous revoyons le malade. A la place de la fistule on trouve une ulcération de la dimension de deux pièces de vingt centimes accolées. Les bords sont décollés, bleuâtres, le fond est

Digitized by VjOOQIC

TUBERCULOSE NASAUS ET MÉAT INFÉRIEUR 247

bourfi^eonnant, mamelonné. L'ensemble esl rose violacé. Aucun nodule lupique à la périphérie. Pointes de feu sur Tulcération. Malade encore en traitement.

OBSERVATION II

Tuberculose du méat inférieur» Larmoiement, Fistule lacrymale. Lupus de la face et lupus du larynx,

Louise B., 17 ans, vient à Ift^oosultation laryngologique de l'hô- pital Lariboisière le 20 mars 1906.

Elle est soignée à rhôpital Saint-Louis pour lupus de la face et nous est adressée pour une gène considérable de la respiration nasale dont elle se plaint depuis un certain temps déjà.

Trois ans avant notre examen, apparaissait un larmoiement bilatéral qui avait été précédé, cinq ou six mois avant, d'une gène prononcée de la respiration nasale, surtout à droite.

Depuis l'âge de trois ans, d'ailleurs, la malade déclare avoir toujours mouché beaucoup de croûtes épaisses et sentant mauvais. Puis, avec la disparition des croûtes, apparurent la gène respira- toire et le larmoiement.

Actuellement elle présente un lupus de là joue droite et de la partie gauche de la face au-devant de la région massétérine ; tous les deux en voie de guérison. En outre, une ulcération existe à l'angle externe de l'œil gauche, dans la région du sac lacrymal. Ulcération violacée à bords atones, décollés, et irrégulièrement déchiquetés, à fond granuleux et fongueux.

Le lupus de la pommette droite serait survenu il y a deux ans et demi ; greffé sur une ulcération consécutive à une flstule lacry- male ayant succédé elle-même à un abcès du sac.

Six mois après, apparaissait le lupus de la partie gauche de la face greffé sur une adénite pré-massétérine qui suppura et s'ou- vrit spontanément.

Actuellement on constate une plaque cicatricielle du volume d'une pièce de cinq francs, à cheval sur la branche horizontale du maxillaire inférieur gauche, au-devant du masséter; entourée d'un cercle de nodules lupiques en évolution. A la palpation on sent encore au centre de la plaque un ganglion mobile non adhérent à la peau.

Quant à l'ulcération de la région lacrymale gauche, elle est sur-

Digitized by CjOOQIC

248 HENRI CABOCHE

venue il y a trois semaines, consécutivement à un abcès du sac incisé dans le service du D^ Morax à Lariboisière.

La rhinoscopie antérieure montre à une première inspection des lésions bilatérales de rhinite hyperlropbique ; mais, à un examen plus attentif, on peut voir de chaque côté, dans la partie anté- rieure du méat inférieur, la même petite fongosité que nous avons déjà décrite dans l'observation précédente.

Gavum sain.

Lésions lupiques manifestes de TépigloUe, 'pas de lésions de Toropharynx.

Poumons : rien d*anormal à Tauscultation.

Le 24 mars 1906, nous pratiquons la rôsection du i/3 antérieur du cornet inférieur pour nous donner du jour sur la région méatique.

Nous désinsérons d'abord la tète du cornet inférieur à la petite pince emporte-pièce de Ruault ; puis le 1/3 antérieur du cornet, en longeant autant que possible Tarète de son bord supérieur. A notre grande surprise, il nous est très difficile d'insinuer l'instru- ment entre la face externe du cornet et la paroi sinusale du méat. De plus, quand la résection du cornet est terminée, cette paroi sinusale, au lieu de son aspect lisse habituel, se présente ru- gueuse, rougeàtre, saignante, tomenteuse.

Nous en faisons le curetage et adjoignons un badigeonnage à Tacide lactique au 1/10.

Malade encore en traitement.

Quelle est la nature de cette lésion du méat inférieur? — Le doute ne nous semble guère possible.

L'observation I nous parait très démonstrative à cet égard. — L'ulcération lacrymale est évidemment le reflet ou plutôt la propagation de la lésion méatique. Or, cette ulcération a tous les caractères de l'ulcération tuberculeuse (à noter qu'il n'y a nulle part à sa périphérie de nodules lupiques). D'ailleurs, l'inoculation au cobaye a été positive, puisqu'un mois après il y avait un chancre au point d'inoculation et adénites ingui- nales.

Dans l'observation II, les lésions ressemblent trop à celle de l'observation I pour ne pas être de même nature : môme fon- gosité du méat inférieur, môme larmoiement ; lupus cutané succédant à la Cstule lacrymale.

Digitized by VjOOQIC

TUBERCULOSE NASALE ET MÉAT INFÉRIEUR 249

Mais ici les lésions sont beaucoup plus étendues puisque la face méatique du cornet inférieur est très adhérente au méat, et que la face sinusienne de ce dernier est fongueuse dans toute rétendue de la résection du cornet inférieur (1/3 anté* rieur).

Toutefois, si la nature tuberculeuse de Tafiection ne nous parait pas pouvoir être sérieusement discutée, nous sommes assez embarrassés pour la faire rentrer dans une des formes connues de tuberculose.

S'agit-ii de tuberculose proprement dite? S*agit^il de la forme atténuée, de lupus ?

Les lésions présentent vraiment un aspect bien différent de celui qu'on est habitué de voir dans le lupus de la pituitaire.

Sans doute celui-ci peut débuter par le méat inférieur. Dans un article paru dans les iln/ia/ej (tome XXXII, 1906) et auquel nous avons déjà fait allusion, nous avons bien décrit un début à forme lacrymale du lupus de la pituitaire. Mais dans ces cas de lupus, ce que nous avons vu ce sont de simples granula- tions du volume de deux à trois têtes d*épingles situées sur le plancher du méat, et non pas cette fongosiié pendante du méat inférieur et de la face méatique du cornet. Dans ces cas, comme dans les 15 autres cas de lupus de la pituitaire que nous avons pu examiner, jamais Texamen du méat inférieur à Faide de notre spéculum ne nous a révélé de pareilles lésions fongueuses.

Enfin ce que montre la rhinoscopie, au cas de lupus, ce n'est pas une hypertrophie lisse, volumineuse du cornet infé- rieur, comme dans nos deux cas, mais, avec une augmenta- tion de volume très faible du cornet ou même un peu d'atro- phie, un aspect mamelonné tout à fait caractéristique.

Nous rapprocherons plutôt la lésion de celle décrite par Melziy dans les Archives internationales de laryngologie (Melzi, ulcération tuberculeuse primitive du cornet inférieur, Archiv. internat,, juillet-août 1904). Il s'agit d'une jeune fille de 20 ans venue à sa consultation pour obstruction nasale considérable. L'aspect objectif était celui d'une rhinite hyper- trophique banale : turbinotomie.

La face méatique du cornet inférieur est trouvée occupée

Digitized by (^OOQIC

250 HBNni CABOCHE

par une large ulcération complètement insoupçonnée, et qui, examinée histologiquemont, laissa voir de nombreuses cellules géantes.

Nous croyons donc qu*il s*agit là d*une forme de tuberculose de localisation spéciale. D'une sorte de tuberculose végétante du méat inférieur.

Quelle est la pathogénie de cette affection ?

Deux explications se présentent à Tesprit :

1^ Ou bien le méat inférieur est contaminé primitivement par Tair qui pénètre dans les fosses nasales. L'infection des voies lacrymales est alors ascendante.

2** Ou bien Tinfection du méat se fait par les larmes : c*est une infection descendante de la fosse nasale.

La première explication nous parait la bonne, et cela, pour les raisons suivantes :

A) parce que théoriquement la voie nasale constitue une porte d'entrée autrement large que les deux minuscules points lacrymaux.

B) parce que cliniquement les lésions nasales ont précédé le larmoiement. C'est six mois avant Tapparition du larmoie- ment que notre deuxième malade se plaint de gène respira- toire.

D'ailleurs, très rapidement, méat inférieur et voies lacry- males se trouvent simultanément atteints : il s'agit alors, véritablement, de tuberculose naso-lacrymale.

Ajoutons que, dans l'observation I, le cornet inférieur s'est montré atteint d'ostéite (section friable, cassante, vitreuse). 6*ngirait-il d'une infection tuberculeuse primitivement osseuse comme Koschier en a publié quelques cas? (Koschier, Wien, Clin. Woeh., n^» 37-42, cité parMelzi.)

Nous pouvons dire, pour conclure : Il existe une forme de tuberculose nasale végétante, débutant par le méat inférieur ; qui, rapidement, envahit les voies lacrymales, constituant ainsi la tuberculose naso-lacrymale.

Fonctionnellement elle se traduit par de siqiples troubles d'obstruction nasale et de l'épiphora.

Objectivement elle se caractérise par de l'hypertrophie du cornet inférieur, cachant des lésions fongueuses du méat, et.

Digitized by VjOOQIC

TUBERCULOSE NASALE ET MÉAT INFÉRIEUR 251

rapidement, par la fistule lacrymale et la tuberculose cutanée.

En terminant nous croyons devoir insister sur la nécessité de faire, dans tous les cas d'épiphora, la méatoscopie, soit à Taide de notre spéculum, soit h Taide du spéculum dilatateur de Killian. De cette façon on peut espérer dépister la lésion au début et éviter, par un traitement approprié, l'envahissement des voies lacrymales, et, secondairement, de la peau.

Le traitement a été conduit de la façon suivante : turbino- tomie du cornet inférieur; curettage du méat et badigeon- nage à l'acide lactique. Concomitamment, les lésions des voies lacrymales étaient traitées dans le service d'ophtalmoscopie par les procédés habituellement employés pour les tubercu- loses du sac.

Digitized by VjOOQIC

IV

NOUVEAU CAS DE LARYNGECTOMIE TOTALE EN DEUX TEMPS

Par LE BEC, chirargien de l'Hôpital Saint Joseph.

J'ai déjà eu Toccasion de publier, dans ce journal, 5 cas de laryngeciomie totale par ce procédé. Voici un nouveau cas opéré en mars de cette année. Tout s'est passé avec une sim- plicité et une facilité surprenantes, que je n'avais pas encore vues. Le malade a supporté les deux opérations sans presque être incommodé.

M. C..., professeur, a remarqué que sa voix se voilait depuis treize à quatorze mois. Depuis huit mois, il est presque aphone. 11 a remarqué en même temps qu*ii a maigri, mais ne ressenlail pas de douleurs.

En janvier 1906, les douleurs ont fait apparition. C'est une souffrance lancinante, presque continue, mais rarement insuppor- table, sauf quelquefois pendant la nuit. Elle se manifeste adroite du cartilage thyroïde. Elle est augmentée par la salivation et la déglutition.

La respiration est gênée, il s'est établi du cornage. La marche est devenue difûcile à cause de Tessoufflement. Depuis deux mois, rétat général est moins bon, le malade mange mal et maigrit beaucoup.

Examen laryngoscopique fait par le D' Chatellicr. On constate une masse bourgeonnante, occupant les deux cordes vocales. Le larynx est peu sensible à la pression, sauf en haut et à droite. Les ganglions du cou sont sains, le mal ne semble pas avoir dé- passé le larynx.

Je me décide à intervenir le 30 mars 1906.

Première opération, — Je fais une large incision allant du ster- num au cartilage thyroïde. Je sépare les muscles sterno-hyoïdien et sterno -thyroïdien. Je relève Pislhme du corps thyroïde qui sai-

VNNALK8 DB8 MALADIM DB l'oRBILLB BT DU LARYNX, t. XXXII, D» 9, 1906

Digitized by CjOOQIC

NOUVEAU GAS DB LÀHYNOBOTOMIB TOTÀUB EN DEUX TEMPS 253

gne beaucoup. La trachée est découverte. Je la dissèque sur les côtés en ménageant tout ce que je puis du tissu cellulaire, pour éviter la nécrose des anneaux, donl les vaisseaux pourraient êlre détruits. Je la sépare de la fosse antérieure de Tœsophage, et je la renverse en avant. Quand elle est assez mobile, je la fixe à la peau par six à sept points de suture à la soie. Une canule d'ar- gent est mise dans la trachée.

Le malade s'habitua très bien à cet état de choses, et guérit sans fièvre. Les fils de soie furent retirés le dixième jour, et Ton vit que la trachée était solidement fixée au fond d*un entonnoir cicatriciel.

Seconde opération, — Au bout de vingt jours le malade fut de nouveau endormi. Je fis une incision partant de Tos hyoïde et se bifurquant en bas de chaque côté de Fouverlure trachéale. L'isthme du corps thyroïde fut sectionné et les deux moitiés écar- tées. Les muscles sterno- thyroïdiens furent détachés et écartés. Le larynx fut disséqué sur le côté et enlevé, comme une tumeur de bas en haut, et détaché de Tos hyoïde. J'eus soin de ménager les attaches des muscles du pharynx qui restait ouvert.

Une sonde œsophagienne fut introduite par le nez et descendue dans l'estomac. Pur-dessus la sonde, les muscles pharyngiens furent suturés sur deux plans, formant ainsi un canal bien re- fermé. Par-dessus, je ramenai toutes les parties molles, en les fixant par des points au catgut. Deux tubes à drainage furent placés sur les côtés, et la peau fut suturée verticalement.

Tout se passa sans fièvre. La température ne dépassa jamais 38o. Les sutures furent retirées le douzième jour, le drain le sei- zième jour et la sonde le vingtième jour. Le malade se nourrit en- core pendant quelques jours avec des aliments liquides, puis pâ- teux. Depuis assez longtemps, il peut avaler des solides.

La santé est redevenue bonne et, chose curieuse, la voix chu- chotée produit des sons assez perceptibles. J'espère donc que ce malade bénéficiera assez longtemps de cette grave intervention.

J'insiste encore sur les avantages de ce procédé en deux temps. Le traumatisme est réellement réduit à son minimum. Chez ce dernier malade, il fut si peu de chose que Topération nous parut presque bénigne. G^est qu'il avait eu le temps de reprendre des forces entre les deux séances opératoires.

Examen de la pièce, — Le larynx est rempli de bourgeons épi- théliaux, surtout au-dessous du vestibule.

Histologiquement, c'est un vulgaire épithélioma pavimenteux.

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE RECURRENTIELLE

PAR COMPRESSION THYROIDIENxNE -THYROIDECTOMIE

GUÉRISON

Par DIRIART et ROZIER (de Paa) (i).

M"»' X..., 40 ans. cuisinière, originaire des Basses-Pyrénées, a toujours eu une santé des plus délicates. En février 1904 elle fait une infection grippale qui ne dure qu*une quinzaine de jours, maïs qui atteint assez fortement son état général ; car nous la trouvons trois ou quatre mois plus tard dans un état de faiblesse extrême. Elle ne mange plus. Sa figure devient terreuse. Deux ou trois fois elle crache du sang en assez grande abondance. A ce moment sa maigreur frappe tout son entourage et effectivement elle a perdu 8 kilogrammes en dix mois.

Subitement, au mois de janvier notre malade ne peut plus par- ier à voix haute ; c'est à peine si de temps en temps elle peut émettre dans le courant de la conversation quelques sons nette- ment perceptibles pour son entourage. Cette aphonie d'ailleurs ne fait qu'augmenter; et au bout de quelques jours c'est à peine si on peut distinguer ce qu'elle dit, car elle chuchote plutôtqu'elle ne parle.

Elle met le tout sur le compte d'un refroidissement, n'atta- chant aucune importance à cette aphonie. Subitement le tableau devient plus dramatique. Pendant la nuit elle est prise d'un accès de suffocation qui dure cinq à six minutes et qui effraye son en* tourage. Une crise analogue se reproduit quelques jours après. C'est à ce moment que la malade inquiète va consulter le D'' Di- riart. L'examen complet de la malade n'avait rien relevé de parli- culier, et le diagnostic allait être rendu bien difficile ; lorsqu'il remarqua sur le côté gauche du cou une tumeur goitreuse. La

(i) Communication à la Société française d'oto-iaryngologie, mai 1906.

ANNALES DBS MALADIES DB l'oRBILLE BT DU LARYNX, t. XXXU, D» 9, 1906.

Digitized by CjOOQIC

PAAALTSIB RéCUmUSNTIELLE 255

malade n'avait attaché aucane importance à celte grosseur. Elle avoua cependant que depuis quelques mois il lui avait semblé que son cou avait augmenté de volume.

Cette tumeur envahissait la partie gauche de la région cervicale antérieure. Sa limite supérieure correspondait très nettement à la partie moyenne du rebord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien, dont les fibres musculaires recouvrent une partie de la masse. La partie inférieure plonge dans le creux sus-sternal, mais à l'occa- sion des mouvements de déglutition on obtient la délimitation très nette de la partie inférieure.

L'aspect général de la tumeur peut être comparé à la forme d'une orange dont le diamètre anléro-postérieur est sensiblement augmenté. Elle parait mobile. La pression ne provoque pas la moindre douleur. Absence de toute trace ganglionnaire, et pas de tumeur accessoire.

En présence de cette tumeur, de cette voix rauque, voilée, pres- que pâteuse, et des mouvements respiratoires fréquents s'accom- pagnant d*un léger tirage, on fait le diagnostic de paralysie récur- renlielle par compression thyroïdienne et la malade m'est adressée en vue d'un examen laryngoscopique.

Le pharynx ne présente rien de particulier. L'épiglotle est nor- male. L'examen du larynx présente une certaine difficulté parce que la tumeur goitreuse a légèrement refoulé le larynx à droite.

La muqueuse laryngienne est rouge, légèrement infiltrée, no- tamment au niveau des bandes venlriculaires et de la région in- ter-aryténoïdienne.

Les cordes vocales sont rosées.

Pendant la respiration, la glotte est largement ouverte ; la corde vocale gauche parait inerte, flasque et comme raccourcie. Elle se tient dans la position intermédiaire entre la position de phonation et de respiration, affectant la position dite cadavérique. Son bord libre est concave. La corde vocale droite est normale {fi<j. 1).

Pendant la phonation, les cordes vocales ne se rapprochent pas. La corde vocale di-oite vient bien sur la ligne médiane, la dépasse même un peu, mais la corde vocale gauche reste immobile (fig, 2).

Quant aux cartilages aryténoIJes, ceux du côté droit se meuvent comme d'habitude, en avant et en dedans, ceux du côté gauche le font aussi, mais dans une plus faible mesure.

Il n'y avait pas de doute, nous portâmes le diagnostic de para- lysie récurrentielle gauche par compression thyroïdienne, et nous conseillâmes fortement Fopéralion pour essayer de parer si pos- sible aux phénomènes de suffocation et d'aphonie.

Digitized by VjOOQIC

2K0. DIRIART ET ROEIBR

L'opération fut faite le 2 mars par le D' Diriart, à sa clinique, avec Tassistance du D"" Darrieu qui chloroformisa la malade.

Après un nettoyage minutieux du champ opératoire, la tête fut posée sur un coussin dur qui permet rallongement maximum de la région cervicale. On fait une incision qui longe le bord anté* rieur du muscle slerno-cléido-masloïdien pour aboutir à la partie moyenne du bord supérieur du sternum. Cette incision légèrement oblique de haut en bas, de dehors en dedans, correspond à la partie moyenne de la masse thyroïdienne. Elle intéresse la peau, le tissu cellulaire, les plans aponévrotiques superficiels et moyens, au-dessous desquels on découvre la masse du goitre mobile, que croise diagonalement une grosse veine qui est sectionnée entre deux pinces. Le rebord du slerno*mastoîdien est rejeté en dehors et maintenu dans celte position par un écarteur confié à un aide.

En s*aidant des doigts et de la^ sonde cannelée et après avoir assuré une hémostase superficielle parfaite, on détache tous les

Fig. 1.

plans musculo-aponévroliques qui fixent la tumeur. Celle-ci de- vient facilement mobilisable.

A ce moment on détache de l'angle supérieur de la tumeur un pédicule sur lequel on porte à 3 centimètres au-dessus du goitre une ligature au catgut. Ce pédicule renferme la thyroïdienne supérieure. On sectionne au ciseau au-dessous de cette ligature, l/héniostase est satisfaisante.

On i*écline alors la tumeur en dedans, et dans ce mouvement de bascule on se rend compte nettement qu'un prolongement de

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

257

la lumeur se Irouvc placé dans la gouttière trachéo-œsophagienne et qu'en un point il comprime la région sous-jacenle (fig. 3).

La libération du pédicule supérieur permet de récliner facile- ment la tumeur en dedans.

Ce mouvement de bascule met en évidence un pédicule latéral qui renferme la thyroïdienne inférieure, sur lequel on porte une ligature. A partir de ce moment la tumeur est facilement détachée au doigt du plan profond auquel elle n'adhère que par des trac- tus fibro-musculaires, sans déterminer de déchirures vasculaires importantes.

Fig. 2.

On assure une hémostase aussi complète que possible en liant artères et veines pincées au cours de l'opération, en dehors des deux gros pédicules mentionnés plus haut.

Quelques catguts isolés assurent le rapprochement des plans musculaires. Le drainage est assuré par un drain en caoutchouc qui, placé au fond de la plaie, émerge par un orifice situé à trois centimètres en dehors de la suture cutanée. Crins de tlorence pour saturer la plaie. Pansement à la gaze iodoformée, ouate.

L'opération ainsi conduite, c'est-à-dire en liant primitivement les deux pédicules supérieurs et inférieurs, a été pratiquée presque sans perte de sang.

Durée de l'opération, un quart d'heure.

Le goitre enlevé avait à peu près le volume du poing. Il était ovoïde, piriforme, allongé de haut en bas. Une coupe de la tu- meur nous a montré l'existence do petits kystes inclus dans la masse charnue du goitre, remplis de liquide.

ANNALB8 DBS MALADIES DB L*0RB1LLB BT DU LARYNX. — XXXII. 18

Digitized by VjOOQIC

258 DIRIiiRT ET ROZIER

Le jour môme de Topéralion, il n'y eut pas la moindre éléva- tion de température.

Pouls excellent, respiration normale.

Elle passa successivement bien sa première nuit et n*eut pas la moindre crise de suffocation. Le lendemain notre malade n'avait plus celle voix pâteuse, voilée qu'elle avait auparavant» et qui fai- sait qu'on la comprenait difficilement. Elle parle à voix basse, c*est vrai, mais sa voix parait plus forle. Le soir il y a même cer- tains sons aigus que la malade peut émettre : mais la malade étant assez fatiguée, nous imposons le silence le plus absolu.

Le 3 mars, la voix commence à s'éclaircir. H y a encore quel- ques trous dans la voix, mais la conversation est possible à voix haute. Celte amélioration va en s'accenluant tous les jours à un tel point que le huitième jour la voix parlée était normale, et nullement bi-tonale.

3 9

^6

Le travail de cicatrisation de la plaie opératoire suivait son cours normal: et vingt jours après, la malade quittait la clinique com- plètement guérie.

L'examen laryngoscopique pratiqué six jours après l'opération nous montra un peu de laryngo-trachéite. Pendant l'inspiration la corde vocale gauche a à peu près la même élasticité que la droite. Elle n'est plus en position cadavérique, subissant l'influence phy- siologique des mascles qui la commandent. Pendant la phonation, les deux cordes se rapprochent. Il y a seulement un peu de pa- résie de la corde vocale gauche. Quinze jours après, cette parcsic n'existait plus.

La malade revue il y a un an, c est-à-dire il y a un mois en- viron, jouissait d'une excellente santé. Sa cicatrice était à peine

Digitized by VjOOQIC

PARALYSIE nÉCURUENTIELLE 259

visible. Son appétit était revenu, et son poids s*était accru de 6 kilogrammes. Quant à sa voix, elle était excellente. Nous ne pourrions d'ailleurs mieux finir qu*en vous disant que cette ma- lade va se marier dans quelques jours.

En résume, nous avons eu affaire ici à une tumeur goitreuse probablement d'origine sarcomateuse, qui subitement s'est dé- veloppée, dans la gouttière trachéo-œsophagienne, comprimant la tracbée d'un côté, le récurrent de l'autre. Cette tumeur siégeant à gauche, la compression du récurrent n'en a été* que plus facile, car nous savons que de ce coté le récurrent n'est guère protiîgé par la trachée.

De plus, l'hypertrophie du corps thyroïde peut comprimer les récurrents qui au niveau du troisième anneau de la trachée se placent au-dessous de l'extrémité inférieure des lobes laté- raux du corps thyroïde. Lubet-Barbon ('), Lermoyez (-), Moure signalent la présence de ces paralysies. Une statistique d'Avellis qui porte sur 150 cas de paralysie récurrentielle nous donne une bonne vue d'ensemble sur la pathogéuie de cette affection. D'après cette élude, quatre-vingt-cinq fois seule- ment l'étiologie put être reconnue et parmi les influences pathogéniqucs que l'on put déterminer, on trouva en preniière ligne les anévrismes thoraciques, et en deuxième ligne les tu- meurs goitreuses, puisqu'on put les mettre en cause quatorze fois.

Les cas de guérison de paralysie récurrentielle obtenue à la suite de la thyroïdectomie sont peut-être plus rares. Il faut sans doute incriminer le peu d'empressement que le malade met à consulter un médecin et ù, se laisser opérer, si c'est né • cessaire. Le succès que nous avons eu chez notre malade n'est certainement dû qu'à la rapidité avec laquelle on a agi chi- rurgicalement.

(') LofisT-BARBoif. — " Etude sur Us paralysies des muscUs du larynx ^ Paris, 1887.

(*) Lbbhotez. — Les caufics des paralysies rdcurrentiellcs, Uapport au Ck)Dgrè8 de Laryngologie de 1897.

Digitized by VjOOQIC

VI

APPAREILS AUDITIFS ET MOUVEMENTS OCULAIRES Par le Prof. INO KUBO (Fukuoka, Japon).

Messieurs,

Je voudrais vous communiquer les résultats suivants des expériences sur les mouvements oculaires qui sont provoqués par Foreille. Je le ferai en résumé.

C'est un fait cliniquement reconnu que le malade se plaint souvent de vertige quand on lui fait des injections dans le conduit externe. Urbantschitsch a déjà remarqué que les in- jections dans l'oreille, avec de Teau très froide ou très chaude, provoquent, chez Thomme, le nystagmus.

Baginsky a fait des injections dans Toreille du chien (après perforation du tympan) avec de Teau froide et chaude et avec des produits chimiques : il a constaté à la suite du nystag- mus. Barany a récemment étudié le nystagmus qui se produit chez rhomme à la suite d'injections dans Toreille, et il a trouvé que les mouvements du nystagmus, après applications chaudes et froides, se produisaient en sens inverse, tandis que Teau, à la température du corps, ne provoquait aucun nys- tagmus.

Barany a trouvé aussi que, après injection dans Toreille, la direction du nystagmus était changée si le sujet en expérience inclinait la tète en avant et en bas, et il est arrivé à supposer que l'application du chaud et du froid influence le labyrinthe et produit un mouvement de Tendolymphe, qui doit donner pour résultat le nystagmus.

Brever admet aussi la possibilité que, dans les irritations

(«) Communication au Congrès de Lisbonne, avril 1906.

ANNALBS DBS MALADIBS DE L'OKBILLB ET DU LARYNX, t. XXXII, U^ 9,1906.

Digitized by CjOOQIC

APPAREILS AUDITIFS ET MOUVEMENTS OCULAIRES 261

thermiques des canaux circulaires chez les pigeons, il s'agisse de ce phénomène. Jusqu'à présent, les cliniciens ont admis habituellement que les phénomènes décrits ci-dessus étaient provoqués par la voie réflexe des nerfs sensitifs^ tandis que d'autres croient que l'augmentation de la pression dans l'oreille ou des lésions du cerveau par les liquides employés peuvent en être la cause.

Pour rendre pratiques, au point de vue clinique et du diagnos- tic, ces faits intéressants, il faut les établir d'abord sur des ex- périences faites sur les animaux. J'ai (ait ces expériences, sous la direction du prof. Kreidl, sur des cobayes, des pigeons et autres animaux, et, plus tard, à l'Institut zoologique de Trieste, sur des poissons.

Le premier résultat important est que le nystagmus, après irritation thermique de l'oreille, ne se produit que chez ceux oii le nerf acoustique est intact, sans participation de la cons- cience et des nerfs sensitifs ; ce dont on peut se rendre compte expérimentalement par la section du trijumeau, du facial, du glosso- pharyngien, du sympathique (et en même temps des ganglions cervicaux), de l'optique, par narcose profonde, par cocaïnisation et par ablation d'une grande partie de l'écorce cérébrale.

Les résultats importants des expériences sur les cobayes et les pigeons sont les suivants :

1^ L'injection d'eau froide (10**-18* C.) dans l'oreille par le conduit externe donne régulièrement, chez les cobayes, un nystagmus horizontal, bilatéral, dont les mouvements sont di- rigés vers le nez pour le côté irrité, et vers l'oreille pour le côté non irrité.

2o Les injections d'eau chaude (52"-70* C.) provoquent de même un nystagmus horizontal, bilatéral, dont les mouve- ments sont dirigés vers l'oreille pour le côté irrité et vers le nez pour le côté non irrité.

3** La latence (c'est-à dire le temps qui s'écoule entre l'injec- tion et le moment où commence le nystagmus) dure de 2 à 19 secondes ; la durée du nystagmus est de 56 à 90 secondes, la fréquence des mouvements du nystagmus est de 90 à 140 par minute.

Digitized by VjOOQIC

262 INO KUBO

4*^ La lalenaîest inversement proportionnelle à la différence entre la température du corps et celle de l'eau employée, et di- rectement proportionnelle à la distance entre l'appareil vesti- bulaîre et le point d*irritation. L'eau à la température du corps ne provoque aucun mouvement oculaire.

5" Le changement de position du corps de l'animal modifie la direction et la fréquence du nystagmus seulement après les irritations thermiques ; tandis que la direction du nystag- mus n*est pas influencée dans les autres irritations (méca- niques, électriques ou rotation).

C* Les bulbes ont une position caractéristique pour chaque position du corps : 1? déviation verticale, bilatérale inférieure (position latérale I, côté examiné est en haut) et supérieure (position latérale II, côté examiné en bas) ; 2** déviation rota- toire bilatérale gauche (tôte en haut) et droite (tôte en haut).

70 Par rotation rapide dans le plan horizontal, les bulbes restent fixées en position caractéristique, déviation horizon- tale droite (par rotation h gauche) et gauche (par rotation à droite).

8° Le changement de direction et de fréquence du nystag- mus est indépendant de la position des bulbes.

9° Le nystagmus, après irritation thermique, se produit en- core quand un seul muscle de Tœil fonctionne (le muscle droit externe ou interne).

11° Chez les pigeons, les canaux circulaires réagissent mieux que chez les cobayes. Des trois canaux circulaires, le canal circulaire horizontal réagit le mieux sur l'irritation ther- mique.

11° L'irritation thermique reste efficace si seule la partie moyenne du canal circulaire est excisée ; après ouverture du vestibule, tout effet cesse.

12° Le chaud et le froid ont un effet opposé ; le froid agit plus promptement que le chaud, mais perd plus rapidement son action.

13** La déviation réflexe du bulbe disparaît seulement après la destruction du vestibule.

1 4** Le nystagmus provoqué par irritation thermique est un

Digitized by VjOOQIC

APPAREILS AUDITIFS ET MOUVEMENTS OCULAIRES 263

mouvement réflexe conduit par le nerf acoustique du côté irrité.

15* Les irritations thermiques provoquent les mouvements de Tendolymphe ou mouvements en deux directions « vers le canal » et c vers le vestibule ». Dans ces deux manières, les nerfs ampullaires sont excités. 16° I^ mouvement vers le canal, ou mouvement de Tendo- lymphe, est le principal irritant pour les nerfs ampullaires. Des trois nerfs ampullaires, celui de l'ampoule horizontale est le plus sensible.

17" Le nystagmus est toujours en direction opposée aux mouvements de Tendolymphe.

18** Deux voies centripètes partent de la crête de l'ampoule horizontale. Chaque voie est, du côté centrifuge, en rapport avec les mouvements conjugués des yeux, de façon à ce que, en même temps, le muscle abducteur d'un côté et le muscle interne de l'autre côté soient influencés.

19" Les canaux circulaires et les ampoules sont destinés à recevoir les sensations de la rotation.

20" Les macule» de l'utricule et du sac sont destinées à rece- voir les sensations de la position de la tète et du corps, et sont excitables par le mouvement et le glissement des otolites.

21" Les positions caractéristiques des bulbes dans chaque position du corps sont des phénomènes réflexes des otolites.

22" Les irritations thermiques sont à peu près de même qualité et de même genre que les irritations mécaniques indi- rectes et que les irritations par la rotation, tandis que les irri- tations électriques agissent directement sur les nerfs.

Chez les poissons (Scyllium canicula, Mustelus lœvis, Acan- thias vulgaris, Raja, Torpeds marmorata, Pétromyzon maria- nus, Pleuronectus platessa, Rhombus maximus), j'ai pu constater et prouver les mêmes changements dans la position des bulbes par la modification de position du corps, que chez les cobayes et les pigeons, et démontrer que ces mouvements réflexes des bulbes sont provoqués directement par le mouve- ment et le glissement des otolites de l'utricule et du sac.

Le nystagmus rotatoire est nettement à constater chez les requins et les pleuronectides, tandis que l'on ne constatait

Digitized by CjOOQIC

264 INO KUBO

que rarement le nystagnius par irritation thermique. On ne constate pas chez les poissons ci-dessus mentionnés Tinversion ^^ ^'rection du nystagmus à la suite du changement de posi- lu corps après irritation thermique, crois avoir prouvé, dans ce qui précède, que le nystag- Bst provoqué par différentes irritations (thermiques, mé- [ues, électriques, la rotation) des canaux circulaires (ou X des ampoules) et que les mouvements des bulbes dans fférentes positions du corps sont provoqués par irritations :es de Tappareil otoli tique. Ces phénomènes ne sont pas ment d*un intérêt physiologique, mais doivent être consi- 1 comme de grande valeur au point de vue clinique et du lostic.

Digitized by VjOOQIC

sodérés savantes 265

SOCIÉTÉS SAVANTES

OCIÉTÉ DE LARYNGOLOGIE, DOTOLOGIE ET DE RHINOLOGÎE DE PARIS

Séance du 20 juillet 4906.

Sous la présidence du D<^ GiliJ.

i* Fournie. — Présentation d*an volumineux polype muqueux maxUlo-nasal. — Il n*y a pas que les polypes choanaux qui aient leur point d'implantation dans le sinus maxillaire. Ces myxomes peuvent également avoir des prolongements antérieurs. Dans le cas présenté) le polype était en forme de h renversé, la branche horizontale correspondant au pédicule central ; des deux autres branches, l'une postérieure ou choanale était entièrement kys- tique, tandis que la partie antérieure ou vestibulaire avait la con- sistance des polypes muqueux ordinaires.

2<* Lbrmoyez et Mahu. — Contribution au traitement de Fotite adhésive. — Après avoir essayé sans résultat, il y a quatre ans, les injections hypodermiques de thiosinamine (en solution alcoo- lique à 15 ^/o), en vue de tenter le ramollissement du tissu de ci- catrice de l'oreille moyenne dans Tolite adhésive, les auteurs ont eu récemment l'idée de traiter cette affection par des bains lo- caux avec la même solution. Ces bains d'oreille quotidiens avaient une durée d'une dizaine de minutes et furent, chez quel- ques malades, suivis d'aspiration dans le conduit faite à l'aide du masseur de Delslanche. Six malades sur huit atteints d'olite adhé- sive et chez lesquels, bien entendu, la perception osseuse était conservée, virent leur audition très notablement et rapidement améliorée. Chez deux d'entre eux on eut à déplorer le retour de l'écoulement et des hémorragies répétées. Pour obvier à ces in- convénients, peut-être altribuables à l'alcool, les auteurs essaient actuellement des solutions aqueuses de thiosinamine.

MouNiBR. — Ce médicament agit peut-être comme irritant sur le fond de caisse à la façon de la solution iodo-iodurée employée autrefois par Miot dans l'otite adhésive.

Digitized by VjOOQIC

266 SOCIÉTÉS SAVANTES

CouRTADB. — La thiosinaminc, suivant certains au leurs, n*a produit d'effet que quand on y a joint le traitement local de Tolite.

— Albert Robin a prescrit quelquefois ce médicament à Tintérieur.

— A propos des hémorragies observées, j'ai eu Toccasion d'en rencontrer chez des albuminuriques : c'était un polype qui sai- gnait.

Mauu. — Ce n'était pas le cas chez nos malades dont le fond de caisse, complètement épidermisé, ne présentait aucune fongosilé.

3^ G. Gellé et CouTELA. — Sarcome de la région hypophysaire et de la base da orâne avec prolongement pharyngien (Présen- talion de la pièce et des coupes microscopiques). — Malade de i>.2 ans, entrée à l'hôpital pour chorio-rélinile pigmentaire hérédo- syphilitique, portant des cicatrices d'intervention pour tubercu- lose osseuse du genou et chez laquelle on vit se développer une volumineuse tumeur faisant saillie dans le cavum, à développe- ment et ulcérationrapides et ayant été prise au début pour une gomme syphilitique. Le traitement iodo-mercuriel fut sans effet. f,a malade, qui n'avait présenté comme symptômes que de la pa- ralysie du voile du palais, des troubles de la mobilité oculaire et de la parésie de Thypoglossc, succomba au bout d'un mois avec des accidents pulmonaires (conju;estion de la base, dyspnée, etc.).

A l'autopsie, on trouva un sarcome de la base du crâne. Le si- nus sphcnoldal avait disparu, le corps du sphénoïde et l'apophyse basilaire de l'occipital avaient été envahis. La tumeur avait dé- truit tout le tissu osseux sauf les condylcs occipitaux ; elle s'arrê- tait en avant, au niveau de la selle turcique et faisait saillie à la partie inférieure de la grande aile du sphénoïde.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre :

i<> Rareté du fait ;

2<> DifQcullé du diagnostic (absence de tout élément clinique du syndrome hypophysaire, intégrité du cerveau, etc.) ;

3^ Localisation de l'origine de la tumeur (sinus sphénoîdal ou glande pituitaire ?).

4* FÉLIX Regnault présente à la Société une série de terres cuites grecques antiques, représentant des maladies du nez et de la bouche, ainsi que des photographies de terres cuites de même nature, dont la collection est au musée du Louvre et qui ont été découvertes au cours de fouilles pratiquées à Smyrne.

Digitized by VjOOQIC

soairés savantks 207

SOCIÉTÉ AUTRICHIENNE D*OTOLOGIE («)

Séance du 26 Juin 4905.

Président : V. Urbantschitsch Secrétaire : Hugo Frky

Alt présente un garçon de 9 ans atteint de paralysie da mnscle abducteur de l'œil, de cause otogène. — En février i905, l'enfant tomba malade d'une olile moyenne suppurée aiguë gauebe, avec forle fièvre et tuméfaction sensible de l'apophyse mastoïde. La douleur, la fièvre et les symptômes de mastoïdite réliocédèrenl, mais se montrèrent de nouveau au commencement de mars et, le i 1 mars, la trépanation de l'apophyse mastoïde, avec large ouver- ture de l'antre, fut nécessaire. On trouva dans les cellules de l'apo- physe et dans l'antre une sécrétion muco-purulente. Le traite- ment post-opératoire fut long à cause d'une sécrétion abondante de muco-pus. Après sept semaines, il se produisit soudainement une paralysie complète du muscle abducteur de l'œil. L'œil ne pouvait aller à gauebe au delà de la ligne médiane. Il n'y avait ni vertige, ni douleurs de tête, ni élévation de température. Alt exé- cuta l'opération radicale par laquelle on reconnut une fistule dans le canal circulaire horizontal. Pendant deux semaines la paralysie de l'abducteur persista, aussi longtemps que dura la sécrétion de la plaie. La sécrétion tarie, la paralysie se transforma lentement en parésie et, au moment de la démonstration, elle se voit en- core. Alt ne croit pas que la paralysie du muscle abducteur soit de cause centrale, mais qu'il s'agit d'une paralysie réflexe par la voie du nerf vestibulaire, dont les relations avec le noyau des nerfs oculaires sont très étroites. Il n'y avait aucune raison d'admettre une névrite infectieuse de l'abducteur.

Alt communique ensuite deux cas de méningite tuberculeuse consécutive à une inflammation suppurée aiguë de l'oreille moyenne, chez des malades atteints de tuberculose pulmonaire au premier degré.

(1) Compte rendu par Lautiiarii d'après la Monaiseh, fur Ohrenheil- kunde, no 3, 1906.

Digitized by VjOOQIC

268 soaérés savantes

Neumann se souvient d'une discussion récente sur ce sujet. 11 s'agissait de trois cas de fistules des canaux circulaires, et depuis on a vu cinq nouveaux cas dans lesquels, à la suite de Topéra- tion labyrinthite suppurée, une paralysie et des troubles des muscles oculaires se sont déclarés.

Sacho fait observer que les malades corrigent la diplopie. — GoMPERz demande comment est Télat général du malade, puisque la fistule du canal circulaire dans l'otite aiguë est une exception, et qu'on peut suspecter une maladie générale, comme par exemple la tuberculose.

Alt répond à Neumann qu'à la discussion mentionnée il n'était pas présent et qu'il ne se rappelle que de la discussion de 1898.

Kaufmann doute de la relation entre l'otite aiguë et la ménin- gite tuberculeuse dans le cas de Alt. Si les ganglions et ensuite les méninges doivent être atteints, l'intervalle entre l'éclosion de l'otite aiguë et la méningite lui parait trop court.

Alt dit que dans le premier cas, l'otite s'est déclarée le i^' octobre et que le malade est mort le 13 octobre. La marche a été effec- tivement foudroyante.

Ring présente un malade avec une otite moyenne chronique et one destraction da tympan. — Sur la paroi interne de la caisse on voit un bourrelet osseux s'élendant en haut et en avant, en bas et en arrière et ne laissant libre qu'une partie du plancher et de la paroi interne de la ca sse. Il s'agit probablement d'une hy- perostose de la paroi postérieure de la caisse.

E. Urbantschitscu présente un enfant sourd-muet avec anoma- lies de pigmentation du cuir chevelu et de l'iris. ~ A la séance de mars 1903, Hammerschlag a montré deux cas de « surdi- mu- tilé dégénérative i chez lesquels se trouvaient aussi des anomalies de pigmentation, et concluait à la possibilité d'une relation entre les anomalies de pigmentation et la surdi-mutité en les considé- rant comme signes de dégénération. U. présente un enfant sourd- muet de l'asile des sourds-muets de Vienne. Dôbling, avec anoma- lies dans la couleur des cheveux et colorations différentes des yeux. Le fond de l'œil est normal. La mère de l'enfant a aussi un œil brun et un œil bleu.

JJiscussion,

Hammersculag dit que l'anomalie du pigment qui, avec raison, peut être considérée comme étiologiquement liée à la surdité hé-

Digitized by VjOOQIC

SOaÉTÉS SAVANTES 269

rédilaire dégénérative, est l'albinisme du fond de Poeil décrit par lui chez deux hommes sourds-muets. Hankc a constaté que chez les animaux examinés par lui, ce fond de Toeil albinotique se trouve chez les souris japonaises sourdes. Hammerschlag est convaincu que quelquefois dans la surdité héréditaire des hommes ou trouve un albinisme partiel môme dans d^autres endroits du corps, et il aura occasion de présenter un enfant sourd-muet chez lequel on trouve réunis : la surdité, des troubles de la dé- marche, albinisme partiel du cuir chevelu et anomalies congéni- tales des yeux.

U. Nbumann, présentations : a) une malade qui a été opérée d'une suppuration chronique de l'oreille moyenne. 11 y avait, avant ropération, nystagmus des deux côtés et rétrécissement du con- duit. L'opération montra une exostose de la grosseur d'un pois à la proéminence du canal horizontal et une hyperostose du tegment tympanique. Le rétrécissement du conduit était circonscrit sur la partie osseuse. N. démontre une préparation de Uuguo Frey et trois préparations de Polilzer qui montrent la présence d'une exostose dans la paroi interne de la caisse, dont on ne connaît jusqu'à présent que deux cas. Même à un examen superficiel des quatre préparations on a l'aspect d'une radicale naturelle avec guérison d'une labyrinthite suppurée. On voit sur les quatre pré- parations des Astules de la paroi interne de la caisse, du pro- montoire, de la proéminence, du canal horizontal, et, sur deux cas, une large ouverture du canal du facial. Il est à supposer que ces exostoses sont le produit d'une périoslite plastique et qu'elles nous représentent l'organisation des granulations.

b) Une préparation provenant d'un homme de 26 ans. 11 y a deux mois, l'excision d'une tumeur grosse comme le poing dans la région temporale fut pratiquée à la clinique Eiselsberg. Un rétré- cissement du conduit par suite de voussure de la paroi de la caisse rendit l'otoscopie impossible. Celte voussure dure était une partie de la tumeur. L'oulc était bonne. Eiselsberg fit une incision de 6 centimètres de long sur la convexité de la tumeur en avant du pa- villon de l'oreille : il s'ensuivit une forte hémorragie et l'opération dut être continuée avec la curette. On excisa des cholestéatomes. 11 s'agissait ici du soi-disant cholestéatome crânien qui, de cause épidermique, disséminé de l'épidémie àla pie-mère, peut se déve- lopper sur n'importe quel point de cette route. D'après la locali- sation on a pu distinguer le cholestéatome périostal, osseux et durai. Après l'opération il y eut parésie faciale totale et le nys-

Digitized by VjOOQIC

270 SOCIÉTÉS SAVANTES

lagmus caractéristique pour les affections du labyrinthe (Barany).

N. a posé le diagnostic de cholesléatome entre la dure-mère et la lame externe de la partie squameuse. La parésie et le nysta^;- mus ont été mis en rapport avec une lésion du facial et de Tétrier pendant Popération. Deux semaines plus tard, Totorrhée et des douleurs dans l'apophyse mastolde. N. exécute une nouvelle opé- ration. On trouve les cellules pneumatiques de Tapophyse rem- plies de pus fétide, la caisse remplie de la tumeur.

La véritable conÛguralion de la paroi interne de la caisse n*a pu être reconnue qu'après évidement de toutes les masses néo- plasiques. Ouverture large de la dure-mère. La tumeur allait jusque dans la fosse infra- temporale. 11 a fallu renoncer à l'extir- pation totale de la tumeur.

L'examen histologique d'une partie excisée montra un myclo- sarcome. Le malade mourut 14 jours après l'opération.

Discussion,

P. Fret. — Ce cas remet en question la genèse des cholestéa- tomes. Les travaux de Krdheim et d'autres publications, comme le cas présent, montrent que le cholestéalonie primaire du crâne es', surtout localisé dans le temporal, mais on n'a jamais pu montrer une préparation de cholestéatomes primaires provenant de l'oreille moyenne. Cette particularité montre que Toreille moyenne n'est pas un foyer pour le cholesléatome primaire, et si, dans une otite suppurée, on trouve des cholestéatomes, c'est qu'ils sont de ca- ractère secondaire.

Neumann a fait l'examen histologique et oloscopique de l'oreille moyenne dans les cas de Erdheim. Abstraction faite d'une petite lésion dans la membrane de Shrapnell dans un cas, et d'une cicatrice du tympan dans l'autre cas, ils paraissent au- dessus de toute contestation, exactement comme le cas de Schwarze. N. doit avouer que les cholestéatomes primaires sont rares, mais leur existence est démontrée sur certains endroits de la capsule crânienne, là où plusieurs os se rencontrent, par exemple au point de jonction de l'os temporal, pariétal et occipi- tal (astérique). Un second endroit est dans la fosse temporale.

GoMPKRz. — Sur la stérilisation des tampons, pinceaux et ins- truments pour l'oreille et le nez. Il insiste sur la nécessité de la complète asepsie des instruments et surtout, pour la confection des tampons de ouate, il préconise de brûler la ouate à la ilamme. 11 faut seulement faire attention de ne pas brûler le co-

Digitized by VjOOQIC

sodérés SAVANTES 271

ton sans flamme. On peut, de cetle façon, improviser partout des tampons stériles en se servant d'une bougie, voire môme d'une allumette.

Discussion.

E, Urbantschïtsch recommande chaudement ce mode de stérili- sation qu'il a pratiqué à la pol/ciinique. Les bactériologistes se serrent d'un procédé analogue pour boucber aseptiquement leurs éprouvettes.

PuLiTZRR présente un cas où la paroi externe de Tallique a été, il y a quelques mois, réséquée par le conduit externe, et mainte- nant la paroi interne de la caisse se montre très bien épidermisée. On voit le nouvel épiderme se prolonger sur la plaie de la paroi postérieure du conduit externe. Dans ce cas, comme dans la plu- part des cas de radicale, une surveillance s'impose, même après la guérison, parce que la production de l'épiderme se continue même quand la plaie est déjà sèche et il se reforme de cette fa- çon des croûtes derrière lesquelles il peut se produire une réci- dive de suppuration.

Barany. — Expériences sur le nystagmas provoqué par roreille. — Dans la dernière séance, Barany avait rendu compte des expé- riences qu'il avait faites sur le nystagmus provoqué par Toreille. Aujourd'hui il revient sur le même sujet en insistant encore sur les troubles de l'équilibre et leur relation avec le nystagmus. De même il a étudié le nystagmus provoqué par le courant galva- nique et il parle d*un nystagmus galvanique comme on parle d'un vertige galvanique.

SOCIÉTÉ DANOISE D'OTO-LARYNGOLOGIE

Séance du 44 février 4906 (»).

Président : Gronbech. Secrétaire : SoPHUs Beutzen.

ScBMiGGELow. — Traitement électrolytiqne des néoplasies du nez, da pharynx et de la langue. — Observation I. — Etudiant de 19 ans, porteur d'un angiome caverneux de la langue, narcose générale. Trois séances d'électrolyse, descend à 18° MA. Anode

(1) Compte rendu par Lantmann, d'après le Rapport de Jôrgen Mœllor.

Digitized by VjOOQIC

272 soaÉrés savantes

à la langue, kalhode à la nuque. La tumeur a disparu en grande partie.

Observation IL — Enfant de S ans, fibrome du pharynx. Rayons X, sans effet. Deux séances, 150 et 125 MA. Tumeur dis- parue.

Observation IIL — Garçon de 15 ans, avec grand fibrome du naso-pharynx et de la fosse nasale droite. Deux séances. 300 MA. Kathode par le nez, anode par la bouche dans la tumeur. Tumeur a disparu complément.

Observation IV. — Garçon de 14 ans. Osléo-sarcome du pha- rynx et de la fosse nasale. Légère amélioration par Télectrolyse. Rayons X sans succès.

Gronbech. — Pharyngo laryngite fibrineuse. — Un homme de 03 ans porte depuis quatre mois des masses fibrineuses récidi- vantes sur Tépiglotte et sur la paroi du pharynx, résistant au trai- tement.

NoHREGAARD. — Statistlquc SUT 415 cas d'angine.

Jougbn Mœllbr. — Polype hémorrhagique du septum. — Chez une femme de 30 ans, à la suite d'un accouchement, s'est déve- loppé un polype du septum saignant à chaque fois que la femme metlait Tenfant au sein.

Séance du 28 mars 4906.

Président : Gronbech. Secrétaire : Sophus Beutzen.

JoRGBN Mœller. ~ Opération radicale exécutée par 1â nature. -> Api'és ablation de masses cholestéomatenses par le conduit, on voil une grande cavité dans Tapophyse masloîde communiquant avec le conduit. Le tympan est conservé mais fixé en haut et en aiTière à la paroi de la caisse, de sorte que la caisse est complè- tement fermée.

JônoEN Mœller. —Tuberculose de Vos temporal. — Fillette de H ans, transportée le 3 mai 1905, à ThôpilaL Olorrhée depuis

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 273

un an à droite, mais le tympan paraît intact, examiné à Ja loupe et à un bon éclairage. Pas de fistule du conduit. Le 4 septembre, s^établit au-dessus et au-dessous de Toreiile une tuméfaction qui se vide spontanément et en partie par le conduit. On trouve la fistule dans la paroi supéro-exlerne du conduit. Le 28 septembre, excochléation d'un foyer situé au-dessus de Toreille externe et ablation d'un petit séquestre. Lente guérisou.

GoTTLiEB-KiAKR. — Parésie bi-latérale de rabductenr, consécu- tive à une tumeor du larynx. — Une femme de 45 ans était at- teinte d'une ulcération de l'aisselle, qui a guéri au bout de deux ans, à la suite d'un traitement induré. Raucilé de la voix depuis 1901. En décembre 1901, trachéotomie pour dyspnée, cordes rouges tu- méfiées. Après décanulement, respiration striduleuse. L'abduction des cordes est très limitée. Dans l'espace sous^^-glol tique, une tu- meur allant presque jusqu'à la commissure antérieure.

ScHuiEGELow. — Ifévrite rétro-balbaire de l'optique, consécu- tive à la suppuration des cellules ethmoîdales postérieures et du sinus sphénoldal. — Un garçon de 11 ans tombe malade il y a trois semaines avec fièvre, céphalée, vomissements, douleurs dans l'œil gauche. A l'examen, on constate une névrite rétro-bulbaire de l'optique. La muqueuse du pôle postérieur du cornet moyen est tuméfiée. Il y a du pus dans la région du sinus sphénoïdal, ce qui nécessite son ouverture. Amélioration à la suite de cette opé- ration.

Mahlbr. -— Carcinome de l'oreille. — Femme de 58 ans. Otor- rhée et douleurs depuis six mois. On retire un polype qui, à Texa- men histologique, est reconnu pour un cancer. Deux mois plus lard, paralysie du facial. Quatre mois après l'opération radicale, la malade est morte de récidive.

Waldsmar Klein. — Polype du septum chez un garçon de 11 ans. — Ablation à l'anse. Examen microscopique : angio-fibrome myxo-sarcomateux .

Waldbmar Klein. — Rhinolithe de taille peu ordinaire.

ANMALBS DBS MALADIES DB l'oBBILLB BT DU LAHYNX. — XXXU. 19

Digitized by VjOOQIC

274 soGiérés savantes

Séance du 2 mai 4906.

Président : Gronbech. Secrétaire : Sophus BsuTZBif.

SciiMiEGELow. •— sténose de la trachée traitée par voie aatosco- pique. — Un garçon de 6 ans a été trachéotoroisé pour le croup. Après le découlement, phénomènes de sténose. Au-dessous des cordes, un granulome qu'on enlève en narcose à Taide de. la spa- tule de Kirstein. A la suite il s'est développé une sténose cicatri- cielle sous-glottique nécessitant une nouvelle trachéotomie. La guérison complète n'a été obtenue qu'après perforation par la sonde du tissu sténosant et par une série d'intubations.

ScHuiEGBLow. — ExtracUon d'un corps étranger de Tœsophage par œsophagosGopie en narcose. — Fillette de 8 ans, avale une petite pièce de monnaie. Aux rayons X on voit la pièce à la hau- teur de la première vertèbre dorsale.

ScHMiRGÉLOw. — FCévrîte rétro-bulbaire de Toptique, consécative à une sinosite sphénoidale et ethmoldale. — Une jeune fille de 18 ans se plaint depuis deux ans et demi de maux de tête, sur- tout dans la tempe gauche. En même temps Tacuité de Tœil droit diminue. Plus tard l'acuité visuelle baisse aussi à gauche, le champ visuel est rétréci. Légère suppuration dans le nez. Résec- tion du pôle postérieur du cornet moyen et de la paroi antérieure du sinus sphénoldal. La céphalée disparaît, Tacuilé et le champ visuels augmentent.

GoTTLiEB KiAER. — Caucor du larynx. Laryngo-flssore. — Pas de récidive au bout de trois ans. Chez un homme de 57 ans, on dia- gnostique, en mai 1902, sur la corde gauche, une tumeur rou- geâtre, bosselée. La corde est immobile. Ablation indo-laryn'gée de la plus grande partie de la tumeur. Examen microscopique : cancer. Récidive le 3 novembre 1902. Plusieurs interventions eudo- laryngées suivies de récidives. En mai 1903, laryngo-Ûssure et ablation de la corde gauche et de la partie antérieure de la corde droite. Guérison en 18 jours. Aujourd'hui, trois ans après l'opéra- tion, on voit à la place de la corde gauche, du tissu fibreux ; è droite, la corde est normale. La voix est sans timbre.

Digitized by VjOOQIC

SOClÉTtS SAVANTES 275

Discussion.

ScBuiEGBLow félicite Kiaer et remarque qae si le cancer du la- rynx est opéré à temps, les guérisons sont relativement fréquentes. Si, au bout de trois ans, il n*y a pas de récidive, le malade peut être considéré comme guéri.

Mouler. — Cancer du pavillon de Toreille, chez un homme de 77 ans, à la suite d'un eczéma humide.

SOCIÉTÉ MÉDICALE DE BERLIN Séance du /4 mars 4906 (»).

Gluck. — Des 'opérations sur le larynx etjle pharynx. — Pour -y/ éviter la pneumonie par déglutition après les grandes interven- ^ tions sur le larynx et le pharynx, GlOck avait indiqué en 1879/81 de faire une boutonnière et de tirer par celte boutonnière le moi- gnon trachéal et de le suturer à la peau. On peut faire celte ré- section prophylactique de la trachée seulement quand il s'agit d'extirpation du larynx seule ou combinée avec résection du pha- rynx. Dans toutes les autres opérations, comme, par exemple, hémi-résection du larynx, le danger de mort par pneumonie de déglutition peut être évilé par la laryngoplastique de Gluck.

GlOck se prépare un lambeau cutané rectangulaire sur le côté malade et après l'hémt- résection du larynx il implante ce lam- beau dans la plaie laryngée. On flxe ce lambeau exactement avec des sutures à la moitié saine du larynx et avec des tampons on obtient une fermeture complète des voies respiratoires.

Quand il s'agit d'extirpation totale de la langue, GlOck procède de la façon suivante. D'abord pas de résection temporaire du maxillaire. Gluck fait la Irachéotomie inférieure, ensuite incision cutanée allant d*une apophyse mastolde à l'autre, incision circu- laire dans la région sus-hyoïdienne. 11 extirpe la glande sous- maxillaire des deux côlés, tous les ganglions et tout tissu malade. Ligature des artères linguales et à la suite ouverture du pharynx dans la région sus-hyoïdienne. Une fois le pharynx ouvert, on ferme l'entrée du larynx par la muqueuse du sinus pyriforme. On

(1) Compte-rendu par Lantmann, d'après la Berliner klinisohe Wo^ ohensoh., n<>13, 1906.

Digitized by VjOOQIC

276 SOCI^ÉS 8AVAKTES

ne coupe pas les ûls et sur le larynx bouché on met un tampon qui est Rié par les mêmes fils. Le prochain acte comporte la libé- ration de Tos hyoïde. Ensuite, on incise, la tête pendante^ par la bouche, la muqueuse du plancher buccal. La langue est tirée à tra- vers cet orifice par la plaie cutanée et tout Torgane avec sa base est facilement extirpé de cette façon, quelquefois même les tonsilles et des parties du pharynx. On suture le plancher la tête pendante et ensuite on peut procéder de deux façons. Dans les cas très in- fectés, par exemple carcinome ulcéré, Gluck suture la muqueuse sur lampons à la peau externe et tamponne toute la plaie pour faire, deux ou trois semaines plus tard, une plastique secondaire. Quand il ne craint pas Tinfection grave, il fixe le larynx avec des sutures, aussi haut que possible dans la région où a été préalable- ment l'os hyoïde. Il suture le reste de la muqueuse sur tampons.

S'agit-il d'extirper le larynx et le pharynx, Gluck prépare le larynx, fait la ligature des deux artères laryngées supérieures. Il saisit Thyoîde entre des fortes pinces et le sectionne au milieu. Le doigt introduit dans la plaie libère tout à droite et à gauche et tâche d'arriver derrière le pharynx et en avant de la colonne ver- tébrale. Glûck tâche toujours d'éviter la trachéotomie. Ainsi le pha- rynx et le larynx sont libres partout, excepté en haut et en bas. Glûck procède alors à l'ouverture du pharynx dans la région sous- thyroïdienne. Il le sectionne prudemment et il suture ensuite le moignon du pharynx. L'assistant tire le pharynx et le larynx, les ganglions et la glande thyroïde hors la plaie.

Quand l'opération est à ce point, Glûck introduit à droite et à gauche dans la trachée des fils forts. Il fixe l'œsophage avec des pinces et il sectionne au-dessus des fils. Le moignon trachéal est cousu dans la boutonnière. Dans l'œsophage, on introduit un tube qui est fixé avec des fils. L'espace qui se trouve entre le moignon pharyngé suturé et l'œsophage armé d'un tube est tamponné et la peau externe est suturée. Ce premier pansement reste cinq à dix jours. Les tampons deviennent dans la suite de plus en plus petits. Dans la troisième ou quatrième semaine, Glûck introduit par la bouche sa prothèse pour pharynx et oesophage. Quand le bout périphérique de la prothèse est bien fixé dans l'œsophage^ le malade peut manger et boire comme un homme normal. Gluck a opéré un homme de 45 ans qui, avant de voir Gluck, a subi une trachéotomie. Le malade pesait 108 livres et était porteur d'un cancer ulcéré du pharynx^ larynx, de l'œsophage, de la glande thyroïde et des ganglions. Glûck a dû extirper le larynx, le pharynx, toute la partie cervicale de Fœsophage, la moitié de

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 277

la glande thyroïde, les ganglions et une partie de la jugulaire. La brèche a été si grande qu'il a dû la fermer par plastique secon- daire. Trois ans après l'opération, le malade est encore vivant, vaque à ses occupations et pèse 200 livres. GlOck a plusieurs autres cas analogues. Résultats remarquables si on considère que Gzerny, dans sa dernière statistique de 47 [cas analogues, n'en a pas un seul qui soit resté sans récidive.

D'après Gluck, ces résultats sont obtenus si dans les opérations pour cancer du pharynx on n'hésite pas à sacrifier le larynx.

Glûck donne en détail l'histoire de deux malades opérés d'après son procédé. Le premier malade, ftgé de 42 ans, était trachéoto- misé.

11 était atteint de tuberculose étendue du poumon, de tubercu- lose du larynx, du pharynx, de l'amygdale, de la base de la lan- gue, des ganglions» de la glande thyroïde. Gliick a enlevé toute ces parties malades avec une partie de la carotide commune et de la jugulaire interne. Avec une prothèse spécialement construite pour lui, le malade, plus d'un an après l'opération, parle et s'ali- mente.

Le deuxième malade était atteint de cancer de la langue et des glandes cervicales. Par l'opération ont été enlevés toute la langue et la base de la langue, l'épiglotte, les ganglions cervicaux gauches et la jugulaire commune. Le malade est âgé de 41 ans et est le fils d'un autre client de Gluck, ftgé de 69 ans, également atteint du cancer de la langue. A ce malade, Gluck a dû enlever la langue et le larynx. Le père et le fils ont été opérés le 3 et le 18 no- vembre 1905, ils parlent et se nourrissent bien au moment de la publication (14 mars 1906).

A propos du traitement de la tuberculose GlQck dit avoir obtenu de bons résultats par la trachéotomie seule, par la la- ryngofissure et exentération du larynx, par la laryngotomie par- tielle et totale. La tuberculose du larynx doit être traitée comme une tuberculoàe articulaire. La pachydermie tuberculeuse asouvent été considérée par les bistologistes comme cancer. Ces erreurs sont possibles.

Les brillants résultats obtenus par Gluck sont d'un très haut intérêt pour la physiologie de la phonation et de la déglutition. Gutzmann et Evald attirent l'attention sur l'importance de ces éludes.

Digitized by VjOOQIC

278 SOGIÉTÉS SAVANTES

SOCIÉTÉ HONGROISE DE RHINO-LARYNGOLOGIE

Séance du 49 octobre .4 905 (*).

Président : Navratil. Secrétaire : Zwilungbr.

Stbiner. — Spécificité de la colonne cervicale avec taméfao- tion de la paroi postérieure da pharynx. — Il s*agil d'une malade de 55 ans, se plaignant depuis plusieurs mois de dysphagie.

La paroi postérieure du pharynx semble être très près du vélum, la muqueuse est intacte. L'examen avec le doigt montre que toute la paroi postérieure du pharynx, depuis la limite supérieure du mésopharynx jusqu'à la partie inférieure du pharynx, est gonflée; la tumeur est dure comme un os. La sonde rencontre un obstacle dans le pharynx, mais pénètre facilement dans l'œsophage. Les parties postérieures du larynx sont recouvertes par la tumeur ; la corde droite est inûltrée ; le reste est normal. Les autres organes donnent les résultats suivants : gomme ulcérée du tibia gauche, ganglions enflés et cicatrices radiées au cou.

Les poumons et les organes internes sont sains.

Se basant sur les symptômes syphilitiques, Faulear considère la tumeur du pharynx comme une périostite syphilitique des ver- tèbres cervicales et commence un traitement antisypbiiitique.

Stkinbr. — Lymphangiome de la tonsille droite. — Le malade a été présenté déjà le 27 avril. Le commencement de la maladie remonte à l'année 1901 ; fes symptômes du début furent d'abord une dirûculté de déglutition, plus tard, de respiration. Le malade, admis à l'hôpital le 14 janvier 1905, fut immédiatement trachéo- tomisé par suite de symptômes de sufTocation. La cause de la dyspnée était une tumeur géante du pharynx. Elle remplissait le pharynx, était grosse comme le poing, lobuiée, couleur chair, lisse, élastique, presque spongieuse. Elle partait de la paroi droite du pharynx et s'étendait dans la partie supéri.eure et inférieure du pharynx. L'examen histologique montra un sarcome. Avec l'anse chaude, une grande partie de la tumeur fut excisée.

(1) Compte rendu par Lantmann d'après le Bulletin officiel, pnblié pflir Zwillinger, n» 2, 1905.

Digitized by VjOOQIC

SOGDhis SAVANTES 279

Pendant le premier séjour du malade à l'hôpital on vit que, dès qu'il fut soulagé de sa dysphagie, il se remit vite, augmenta de poids, la peau prit une teinte de santé, aucune trace de cachexie ne fut plus visible. Quand il quitta Thôpital, la tumeur se reforma et fut ensuite réséquée au moyen de ciseaux, et malgré tout, de- puis près d'un an, l'état général n'a pas empiré, aucune métastase ne s'est formée.

Ce résultat nous prouve qu'il ne s'agissait pas d^une tumeur maligne ; la tumeur occasionnait au malade, par sa taille et sa localisation, d'importants troubles, mais elle était une tumeur bénigne. Gomme l'examen histologique le prouva, la tumeur était formée de tissu conjonclif jeune, avec, comme caractère mar- qué, que les tissus étaient remplis d'espaces lymphatiques, de sorte qu'il s'agissait d'un néoplasme bénin (lymphangiome).

LiPscHEa. — Un cas de sclérome du larynx. — Un jeune homme de 80 ans est devenu enroué en novembre 1904. Il ne pouvait expectorer que difûcilement d'épaisses mucosités, et la respira- tion devenant difficile, il entra à l'hôpital en juillet.

Les cornets inférieurs du nez sont épaissis, la muqueuse est de couleur grise. La paroi postérieure du pharynx est sèche, brillante. La glotte et toute l'entrée du larynx sont remplies de croûtes grises, dures, de mauvaise odeur. Il est impossible de voir le fond, de sorte que la respiration se fait par un petit orifice et ne se produit que difûcilement. Le repos et les inhalations améliorent un peu l'état. Le malade expectore des croûtes sèches et on peut lui introduire un petit tube qu'on laisse quelques heures. La respiration devient un peu plus facile, mais au bout de quelque temps elle empire et la trachéotomie dut être effectuée. Les suites de l'opération furent normales, en quelques jours rinlubation put être continuée et aujourd'hui le tube no 19 entre facilement.

La glotte est assez large, les cordes sont visible, les articula- tions sont libres, la paroi de la trachée est couverte de muqueuse épaisse. Comme le malade respire bien par la canule fermée, on enlève la canule et le malade quitte l'hôpital.

Ijpschkr. — Un cas de sclérome rhino-laryngé. — Un homme de 37 ans entre à l'hôpital le 21 janvier à cause de son nez énorme, très dur, les deux rebords du nez sont inégaux, ulcérés et de mauvaise odeur. L'examen histologique confirme le diagnos* tic clinique. Le malade fut traité par les rayons Rônlgen, le nez

Digitized by VjOOQIC

280 êOa&tÉS SAVANTB8

reprit presque sa taille normale. Le malade se contenta de ce suc- cès et quitta l'hôpital.

Le 13 septembre, le malade revint pour une difûcuUé de respirer qui augmenta tellement que la trachéotomie dut être effectuée immédiatement. Les fausses et les vraies cordes, de môme que la glotte sont couvertes de croûtes de mauvaise odeur, dures, grises et quand elles furent enlevées on vit que la trachée en était rem- plie également. Tous les jours de gros morceaux de mucosités sèches se détachent. Après nettoyage mécanique et inhalation, on procède à l'intubation, le malade respire bien ; dans quelques jours, la canule sera enlevée.

GovôLGYi. — Sinusite frontale bilatérale de nature syphiliti- que. — L'auteur présente une femme de 53 ans qui a depuis deux ans une syphilis typique ; on lui a retiré plusieurs séquestres du nez ; le nez avait un affaissement caractéristique, était rempli de croules sèches, de mauvaise odeur ; après nettoyage on trouva la cloison en mauvais état et les cornets moyens manquants. Dans le méat moyen, des deux côtés, une suppuration fétide, abon- dante ; le conduit nasofrontal gauche, large, facilement sonda- ble ; à droite, la partie antérieure du cornet moyen dut être résé- quée. Lavage systématique, cureltage amènent une amélioration. La malade se plaint qu'après les efforts de réternuement ou quand elle se mouche, la région au niveau de la racine du nez enflé et que par pression sur cet endroit il s'échappe du pus Ce cas rappelle deux cas analogues publiés par Gerber et Cruvelhier.

INavralil conseille Topération radicale.

Séance du 28 novembre 1905.

Président: Navratil. Secrétaire ; Zwilunger.

DoNOGANY. — Traitement des sinusites aiguës du nez. — S'oc- cupe surtout de la sinusite frontale, plaide fortement pour un traitement actif dans la période aiguë pour éviter le passage à la chronicité. Il introduit matin et soir des tampons trempés dans cocaïne, adrénaline ; conseille les inhalations de menthoL Dans les cas graves : opération. 30 cas.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 281

Dans la discussion, Baumgarlen se montre également partisan du traitement conservateur mais insiste surtout sur les lavages. S'il y a complications oculaires dans les sinusites frontales, Baum- garlen enlève le cornet moyen. PoUatsek agit de même.

Séance du 30 janvier 4906.

Président : Navratil. Secrétaire : Zwillinger.

Onooi présente : a) quelques préparations anatomiques concer- nant les revêtements muqueux du méat moyen ; b) des prépara- tions de tuberculose primaire du seplum. La préparation provient d*un homme de 60 ans chez lequel on avait porté le diagnostic de cancer et exécuté la rhino-fissure ; c) il présente plusieurs ins- truments pour le nez.

PoLYAK présente : a) an nouvel appareil d'inhalations ; b) sur l'emploi de la méthode de Bier : dans les maladies des voies res- piratoires supérienres. — Guérison d'un empyème aigu du sinus en douze jours, sinusite maxillaire double et ethmoîdaie, guérie en dix jours, angine de Vincent guérie en deux jours, suppression rapide de la donleur dans un cas d'angine aiguë, amélioration de la dysphagie dans un cas de tuberculose du larynx trachéotomisé trois mois auparavant. Polyak recommande l'emploi de la mé- thode dans les inflammations et suppurations aiguës des voies respiratoires supérieures et dans la tuberculose.

LiPSCHER. •— Sténose du larynx et de la trachée, trachéotomie et intubation.

Zwillinger. — Nouvelle curette pour les adénoïdes (modifica- tion de la curette de Beckmann) destinée à recevoir les adénoïdes curetées.

Digitized by VjOOQIC

282 sodérés savantes

Séance du 27 février 4906.

Président : Navratil. Secrétaire : Zwillinger.

Bauugartbn. — Hémangiome de Tamygdale et de la langue. — Il s'agit d'un angiome caveraeux couvrant l'amygdale droite, une partie du pharynx, empiétant jusqu'au milieu de la langue. La malade, âgée de 50 ans« se plaint depuis quelque temps d'un peu de lourdeur de la langue et d'un peu d'expectoration sanguino- lente. Après l'administration de six gouttes d'adrénaline, amélio- ration éclatante des troubles et diminution de la tumeur.

Dans la discussion, Navratil rappelle l'histoire d'un cas analogue qui a nécessité la trachéotomie au cours d'une tenlative d'extirpa- tion.

Bauugartbn. — Néoplaenie dn larynx? — Un malade de 42 ans se plaint de raucité de la voix depuis six mois. Pas de douleurs, peu de dyspnée, corde vocale droite et bandelette droite tuméfiées. De la bandelette gauche part une tumeur grosse comme une noi- sette, grisâtre, lobulée. En plusieurs séances, on enlève cette tu- meur. On voit maintenant que le côté gauche du larynx est par- tout infiltré, entravé dans sa mobilité. En raison d'une ancienne syphilis on donne au malade de l'iodure de potassium. Huit jours après la dernière intervention, énorme œdème du pli aryépiglot- tique qui oblige à interrompre l'iodure. L'examen microscopique n'est pas décisif. S'agit-il d'une inflammation occasionnée par la tumeur ou au contraire d'une lar}'ngi(e occasionnant la tumeur? Autre question, l'iodure de potassium est-il la cause de l'œdème ?

Discussion.

PoLYAK conseille de faire une extirpation partielle du larynx, le côté droit lui paraissant normal.

DoNOGANY. — L'examen histologique ne prouve rien, l'examen clinique est suspect.

E. DE Navratil propose une nouvelle biopsie à moins qu'on puisse établir que l'articulation crico-aryténoîde a été ankylosée

Digitized by VjOOQIC

BIBLIOGRAPHIE 283

avanl les interventions. Dans ce dernier cas on pourrait admettre le carcinome.

PoLTAK plaide pour une opération immédiate. La larjngofissure n'est pas une intervention grave et permettra d'établir le diagnos- tic. Baumgarten essayera encore une fois un traitement par les frictions mercurielles. Si le malade refuse la laryngofissure, il es- sayera les rayons X. Polyak déconseille la radiothérapie du larynx ; il connaît un cas de névrite du pneumo-gastrique consécutive à la radiothérapie occasionnant des troubles très graves*

BAUUGAftTBN présente un cas de lupus da larynx chez une jeune fille de 22 ans. La corde gauche infiltrée porte de petits no- dules grisâtres, gros comme une tête d'épingle. Foyer lupique sur la main. Amélioration du larynx par l'acide lactique, des lésions de la main, par les rayons Finsen.

ZwiLLiNGBR présente un spéoalmn du nés antoilxable.

BIBU06RAPHIE

Arthropathies et angines, par F. Sinoncblli {Thèse de Montpel- lier, 1905).

Après un long exposé historique, l'auteur montre que bien que Trousseau et Lasègue aient eu des précurseurs, ce sont eux qui réellement nous ont fait connaître sinon toutes les variétés d'an- gines rhumatismales, au moins la plus caractérisée d'entre elles, c'est-à-dire le type de la pharyngite catarrhale aiguë diffuse.

Considérée d'abord comme un simple symptôme initial du rhu- matisme, analogue aux érythèmes cutanés, l'angine rhumatis- male est regardée aujourd'hui, par la plupart des auteurs, comme le résultat d'une infection amygdalieune suivie de polyarthrite, et, à l'heure actuelle, on tend à reconnaître que cette infection peut se produire, non seulement au niveau des amygdales palatines, mais dans toutes les portions de l'anneau de Waldeyer, même au niveau des fosses nasales.

Celle angine prémonitoire d'arthropathies est polymorphe et, à

Digitized by VjOOQIC

284 aiBuooEAPuiB

côlé des angines rouges, il y a des angines blanches beaucoup plus rares, il est vrai. Ce polymorphisme se constate aussi du côté des arthrites qui suivent ou accompagnent les troubles gut- turaux ; ces derniers précèdent en général de quelques jours les localisations articulaires, mais parfois les deux phénomènes appa* raissent simultanément.

La fréquence de ces angines est beaucoup plus grande qu^il ne semble au premier abord, car elles sont parfois si légères qu*el]es peuvent passer inaperçues. Une question très importante, mais que les auteurs n'ont pas songé à résoudre, serait de connaître la proportion des sujets porteurs d'hypertrophie des amygdales, de végétations adénoïdes ou de rhinites chez les personnes atteintes de polyarthrites.

Le pronostic, à moins de complications telles que les arthrites suppurées qui peuvent succéder à des formes particulièrement sepliques, n*est pas mauvais et, d'une façon générale, on ne peut pas dire qu'il y a proportionnalité entre l'intensité des symptômes pharyngés et celle des inflammations articulaires.

Le traitement ne présente pas d'indications particulières. Le traitement prophylactique serait au contraire d'un grand secours, s'il était démontré que ces infections à localisation articulaire sont plus fréquentes chez les adénoïdiens ou les porteurs de grosses amygdales. L'ablation de ces organes hypertrophiés trou- verait une nouvelle indication. vidal.

Lymphadénome de l'amygdale, par A. Blanc (T/ièse de Montpellier, 1905).

Sous le nom de lymphome on décrit avec Virchow une prolifé- ration du tissu adénoïde. Or, depuis His on sait qu'il existe du tissu analogue à celui des ganglions dans d'autres organes que ces dépendances lymphatiques, notamment dans l'intestin, les amygdales, la profondeur de la peau et des muqueuses. Quand tous ces organes sont pris en même temps et que le tissu adénoïde qui les constitue prolifère, on a à faire à l'adénie de Trousseau, si la lésion ne porte que sur un certain nombre de ces organes, l'amygdale par exemple avec participation de quelques ganglions, il s'agit d'un lymphome de l'amygdale accompagné de quelques chapelets ganglionnaires; enfin, s'il n'y a qu'une localisation amyg- dalienne sans retentissement en aucun autre point de l'organisme ou dans le sang, on se trouve en présence du lymphadénome de l'amygdale analogue à une tumeur quelconque, an sarcome, par exemple.

Digitized by VjOOQIC

BIBUOORÂPHIB 285

A ]'encontre des autres lumeurs malignes le lymphadénome se développe à tous les âges aussi bien chez les enfants que chez les vieillards, mais c'est surtout à Tàge adulte que l'on rencontre la pluralité des cas. Les hommes seraient plus souvent atteints que les femmes. La prédisposition créée par des amygdalites à répé- tition n'est pas démontrée. L'étiologie tuberculeuse est plus pro- bable et il est très difficile de reconnaître le lymphome tuber- culeux, du lymphome idiopathique. Le traitement doit être chirurgical (ablation par incision large) lorsque la néoplasie est encore limitée ; dès qu'il y a du retentissement ganglionnaire, on ne doit plus avoir recours qu'à la médication interne par le phosphore et l'arsenic.

Le volume atteint par le lymphadénome de Tamygdale est très variable ; tantôt il se développe sur toute l'amygdale, tantôt en un seul point, formant toutefois une tumeur difficilement isolable du tissu sain environnant et ayant même aspect. Sur une coupe, le lymphadénome de l'amygdale a un aspect encéphalolde présen- tant des îlots rouges, dûs à des dilatations vasculaires, les vais- seaux ont la même disposition que dans les sarcomes, de là le terme de lympho-sôrcomes. Suivant que l'hyperplasie frappe éga- lement ou non le réticulum et les éléments cellulaires, on a deux variétés : le lymphadénome à type pur, le lymphadénome à type irrégulier, dans lequel rentrent les formes fibreuses.

Le lymphadénome de l'amygdale évolue comme le cancer dans la majorité des cas : évolution progressive, retentissement géné- ral, métastases, ulcération de la tumeur ; la régression sponta- née, bien que signalée, n'est pas prouvée ; Tenglobement et l'en- vahisseaient des vaisseaux du cou par la tumeur ont été notés dans plusieurs des observations rapportées.

II existe pour le lymphadénome de l'amygdale une première période latente pendant laquelle le malade n*a pas son attention attirée du côté de la gorge, il ne songe à aller consulter que quand ces troubles fonctionnels font leur apparition : dysphagie, odyno- phagie, voix amygdalienne, toux, nausées, sialorrhée, etc., etc.

A l'examen il faudra surtout ne pas confondre le lymphadénome de l'amygdale avec l'hypertrophie simple. On sera aidé dans ce diagnostic par l'unilaléralilé de la tumeur et sa consistance. Le diagnostic avec les autres tumeurs de l'amygdale est relativement assez facile.

La marche peut être lente ou très rapide, entre ces deux extrêmes tous les intermédiaires existent. Quoiqu'il en soit, le pro- nostic est toujours très grave. vidal.

Digitized by VjOOQIC

286 BIBUOORÀPHIE

Traitement des boardonnements d'oreille par Tefflave de hante fréquence, par G. Stoltz {Thèse de Montpellier, 1905).

Celte élude est basée sur Tobseryation de dix-sepl malades qui se répartissent ainsi : dix otites scléreuses, parmi lesquelles trois ont complètement guéri complètement en un nombre de séances allant de vingt-sept à cinquante-sept, quatre ont été très amélio- rées, trois n'ont retiré à peu près aucun bénéfice de la haute fré- quence, mais dans ces trois cas il faut incriminer bien plutôt rinsuffîsance du traitement que son inefficacité — quatre otites sèches parmi lesquelles une seule amélioration légère — une po- lysclérose généralisée pour laquelle le traitement fut insuffisant — deux otites moyennes chroniques qui n*ont donné que des échecs.

Malgré ces échecs, on peut dire que le traitement des bourdon- nements par la haute fréquence est le traitement de choix et qu*il doit être essayé, mais avant de Tinstituer, il faut bien faire le départ entre les cas de bourdonnements d'oreilles qui peuvent en espérer un heureux résultat et ceux où l'échec étant certain, au- cune tentative ne doit être faite, c'est pourquoi un examen géné- ral complet, suivi d'un examen auriculaire également très complet, devront toujours précéder tout essai thérapeutique.

La suppuration de l'oreille passée ou actuelle est une contre- indication absolue du traitement, mais dans les cas de sclérose de l'oreille, au contraire, l'effluve de haute fréquence constitue le moyen thérapeutique de choix.

Le traitement exige de vingt-cinq à cinquante séances ; selon l'intensité ou l'ancienneté des bruits, il est de trente séances en moyenne, mais ne doit Jamais être inférieur à vingt pour obtenir un résultat durable. Chaque séance dure de cinq à dix minutes et doit être renouvelée de trois à cinq fois par semaine. Au cours du traitement, on note habituellement une amélioration rapide, mais passagère (de la sixième à la dixième séance) bientôt suivie d'une rechute ; après quelques nouvelles séances l'amélioration première réparait et s'accentue peu à peu jusqu'à la guérison plus ou moins tardive selon les malades. 11 peut y avoir quelque- fois plusieurs rechutes, mais le malade ne doit pas se décourager, s'il a obtenu une première sédalion de ses bourdonnements. Pour parraire et maintenir la guérison, le malade doit, même après la disparition de tout bourdonnement et à partir du jour de cette disparition, se soumettre encore à une dizaine de séances d'effluves de haute fréquence.

Digitized by VjOOQIC

BIBLIOGRAPHIE 287

ËQ terminant, Tauteur admet comme mode d'action : i^ que les courants de haute fréquence agissent sur les bourdonnements d'oreille des scléreux en ramenant à la normale d'une manière définitive une pression artérielle exagérée; 2^ que l'effluve de haute fréquence est la meilleure façon d'appliquer ces courants parce que, au point de vue général, elle exerce une action tro- phique aussi considérable et a des propriétés plus hypotensives que Tauto-conduction ou l'auto-condensation et, au point de vue local, elle détermine une révulsion utile sur la région malade et peut-être une vibration mécanique profitable. vidal.

Les Mastoidites d'emblée, par J. Bénir {Thèêe de Montpellier, 1905).

L'auteur entend, sous le nom de mastoîdiles d'emblée, les mas- toîdites se manifestant isolément sans symptômes apparents du côté de Toreille, que ces mastoldites soient ou non primitives, qu'elles soient précédées ou pas d'inflammation de la caisse. 11 n'est donc pas question dans son travail des mastoîdites se produisant sous l'influence d'une action traumatique, de la tuberculose ou de la syphilis ; il n'y est pas question non plus des ostéomyélites du temporal.

Après avoir cité trois observations recueillies dans le service du professeur Forgue, B. se demande quelle est la pathogénie de cette affection. Il admet, comme il est de règle d'admettre aujour- d'hui, que l'inflammation de Toreille moyenne infectée par l'in- termédiaire de la trompe d'Eustache a existé, mais qu'elle n'a été que passagère, tandis qu'elle a continué son évolution dans Tantre et les cellules mastoïdiennes. Cliniquement parlant, on peut donc dire que la mastoïdite d'emblée existe.

L'étude clinique de ces formes montre que souvent le diagnostic a été incertain au début, surtout si on n'a pas l'attention attirée vers l'oreille ; plus tard, un diagnostic différentiel doit être fait avec la lymphangite péri*auriculaire et la périostite mastoïdienne, décrite par Duplay.

Les lésions trouvées dans les différents cas sont très variables : tantôt minimes, tantôt, au contraire, très profondes. Le siège de ces lésions est aussi variable, l'antre est souvent en cause, mais plus souvent encore ce sont les cellules mastoïdiennes des diffé- rents groupes et plus particulièrement celles de la pointe qui sont prises. La position déclive de ces cavités et leur disposition ana- tomiqne donne une explication très satisfaisante de cette prédi- lection.

Digitized by VjOOQIC

288 BIBLIOOBAPHIE

Au point de vue sjmptoinalique, les mastoïdites d'emblée pré- seiilenl certaines particularités signalées notamment par Politzer et Toubert ; on note entre autres, dans un grand nombre de cas, l'absence de fièvre ou tout au moins son peu d'intensité.

Le pronostic de ces formes n*est pas plus mauvais que celui des mastoïdites ordinaires, on pourrait même dire qu'il est meilleur, à la condition, bien entendu, que Topération ne soit pas différée trop longtemps. Cette opération consiste, cela va sans dire, dans l'ouverture large de l'apophyse, de façon à drainer tous les foyers et à empêcher l'infection de gagner l'endocràne. vidal.

Traité des maladies da nez, par A. Menirr (1 vol. in-16, de 626 pages, avec 178 figures. Paris, A Maloine, 1006.)

Un livre qui vient à son heure : car les rares manuels français de rhinologie vieillissent bien vite. Un livre qu'il convient de si- gnaler, car il ne peut passer inaperçu.

Il y a dans cet ouvrage une somme considérable de documents ; la peine de les ramasser a certainement imposé un labeur intense. Sa documentation est surtout puisée aux sources françaises ; aussi ce livre ne fait-il pas double emploi avec les traités sem- blables parus récemment à l'étranger : mais il les complète. Sa bibliographie est impartiale. Il rend à César ce qui appartient à César ; un peu archaïque, il est vrai, ce faisant : Menier ignore sans doute que cette coutume est depuis longtemps tombée en dé- suétude en rhinologie.

Peut-être pourrait-on critiquer l'ordonnance des chapitres ; se demander pourquoi plus de cent pages sont consacrées aux tu- meurs des fosses nasales que nous rencontrons rarement, tandis que six pages au plus exposent le coryza chronique avec lequel nous avons maille à partir à toute heure? Mais, il n'est pas donné à tous de penser de môme : et on ne peut vraiment repro- cher à l'auteur de sacrifier, au goût du jour, la rhinologie sur l'autel de la chirurgie.

Et ce livre contraste aussi avec ses semblables en ce qu'il laisse délibérément de côté le naso-pharynx et les sinus, pour se consa- crer aux affections extérieures du nez et nous donner force dé- tails sur les rhinoplasties. On voit donc que, rien que par l'origi- nalité de sa coupe, il mérite la lecture. m. lbrmoybz.

Digitized by VjOOQIC

289

Anatomie clinique et technique opératoire, par 0. Laurent. Chez E. Bruyant, Bruxelles, et 0. Doin, Paris, 4906 (i vol. in-8<> de 974 pages, avec 1.040 figures).

Bien qu'il s'agisse d'un traité de technique opératoire général, dans lequel l'exposé des opérations faites sur l'oreille, le nez, le larynx, tient peu de place, cependant il convient de sipnaler dans les Annales cet ouvrage, clair et concis ; beaucoup de jeunes spé- cialistes, dont l'éducation chirurgicale présente quelques lacunes, y trouveront des schémas, des descriptions qui leurs apprendront à faire une incision, à lier une artère, à entortiller une suture de correcte façon. Peu de livres de ce genre pourront les renseigner aussi bien et surtout aussi vite. m. lermotbz.

ANALYSES

I. — OREILLES

Corps étrangers particuliers de l'oreiUe et dn nez, et rhinolite primitive, par Citklli (de Catane) {Arch, ital, di otologia, etc , vol. XVI, 1905, f. 4, p. 316 322).

Le premier de ces corps étrangers, observé chez une femme de 20 ans, était formé de stéarine solidifiée. Souffrant de l'oreille gauche, la malade avait usé d'un remède populaire en Sicile, et qui consiste dans l'introduction dans le conduit de petites bougies de cire, préparées en enduisant de cire fondue des bandes de toile fine. Ces bandes sont roulées en spirale de façon à constituer des tubes d'une dizaine de centimètres de longueur. L'une des extrémités étant introduite dans le conduit, on met le feu à l'autre; quand la flamme s'est propagée jusqu'à l'entrée de Poreille, on retire la bougie qui, prétend le vulgaire, emporte le mal avec elle. La malade en question avait préparé sa bougie avec de la stéarine ; celle-ci, trop abondante, avait fusé dans le fond du conduit où elle formait, après refroidissement, un tampon l'obturant complè- tement. C. ne put l'extraire qu*en dissolvant le centre du bouchon au moyen d'un porte-colon enduit de benzine et en le morcellant ensuite à l'aide d'une pince à dent et dont Tune des branches était introduite dans le puits ainsi creusé.

ANNALSS DES MALADIB9 DB L'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXII. 20

Digitized by VjOOQIC

290 ANALYSES

Le second cas est celui d'un jeune homme de 24 ans chez qui un os de grive séjourna dans la fosse nasale gauche sans aucun trouble, à Tinsu du malade, pendant trois ans. 11 avait pénétré dans le nez par ToriOce choanal, au moment d*un effort de vo- missement.

La rhinolite fut observée chez un enfant de 3 ans qui, depuis cinq mois, avait une expiration nasale fétide. Dans la fosse nasale droite existait une lamelle verticale, d'un millimètre d'épaisseur seulement, mais très étendue en surface, de couleur gris sale, rappelant l'aspect d'une membrane diphtérique^ donnant à l'exploration au stylet la sensation d'une dureté pierreuse. Trop large pour être extraite d'un seul morceau, elle fut retirée en fragments à l'aide d'une pince. L'analyse chimique montra qu'elle était constituée presque uniquement par du phosphate de chaux. Il est vraisemblable qu'elle s'était formée aux dépens d'une sé- crétion desséchée, d'une croûte qui s'était ensuite résorbée.

M. BOULAY.

Complications endoorâniennes consécatives à des otites aiguës guéries, par Lange {DerL Klin, Wochensch,, n« 20, 1905).

Dans la réunion des médecins de Thôpital de la Charité à Berlin, Lange a fait une communication avec présentation des pièces anatomiques et présentation d'un malade guéri qui est carac- téristique pour illustrer les difficultés qu'on peut rencontrer dans le diagnostic de lésions endoorâniennes. Une otite aiguô à pneu- mocoques est toujours à considérer comme une affection dan» gereuse, d'autant que malgré une guérison apparente des désordres auriculaires, le travail sourd d'infection peut continuer, pour ainsi dire, sous les yeux du médecin traitant. Voici los quatre observa- tions (très incomplètes) auxquelles il n'y a rien à ajouter.

OBSERVATION I. — Un jcunc médecin est opéré d'une mastoïdite consécutive à une otite moyenne aiguë. Suites immédiates excellentes, notre jeune confrère quitte la clinique et vient régu- lièrement se faire panser. Aucune plainte pendant trois semaines. Plaie opératoire en bonne voie de guérison. Un jour il se plaint de céphalée le matin pendant le pansement, le soir il est ramené inconscient à la clinique où il meurt deux jours plus tard. Ménin- gite? pas d'autopsie.

oiis. n. — Cas analogue chez un jeune homme de 37 ans. Opération de mastoïdite. Suites excellentes, à part un peu de céphalée, qu'on met sur le compte d'une rhinite. On trouve, en

Digitized by VjOOQIC

▲KALY8C8 291

eifely un cornet moyen hypertophié à droite, et comme il se plaint d*uue névralgie supraorbitale droite^ on suppose un catarrhe sinusal. Brusquement, un jour, la plaie opératoire étant presque complètement cicatrisée, il chancelle pendant le pansement, tombe et vomit. H se déclare une méningite cliuiquement nette. On ouvre à tout hasard la fosse cérébrale moyenne et postérieure sans tomber sur un foyer malade. Ponction du sinus, du lobe temporal, du cervelet sans résultat. Quatre jours plus tard le malade meurt. A fautopsie) on trouve un abcès extra-dural sis près du ganglion de Casser se continuant vers le toit du tympan. Cet abcès, Tezamen histologique par des coupes en série le prouve, est complètement encapsulé. 11 n'existe pas un rapport direct avec Toreille.

OBS. III. — Homme robuste paracentèse plusieurs fois sur la même oreille, Unit par ne plus se plaindre de Toreille, mais accuse des vertiges et a un peu de température. Ouverture de l'antre, mais le rocher parait sain. Dans la suite, le malade présente des symptômes qui'font naître la crainte d'un abcès du cerveau ou de méningite. Ouverture des fosses cérébrales, ponctions répétées au niveau du sinus. Mort. Autopsie montre l'existence d'une mé- ningite basilaire partie d'un petit abcès extradural.

OBS. IV. — Un tabétique est paracentèse. Guérison rapide de l'otite. Le malade continue à se plaindre d'une céphalée surtout à gauche. A Fexamen, rien ne permet d'accuser l'oreille de cette céphalée qui gagne de l'importance parce qu'elle est compliquée de papillite double. Mais comme le malade est tabétique et qu'il a récemment pris la syphilis, on suppose une affection basiiaire de nature spécifique.

A la fin du mois de mars, Toreille suppure de nouveau, la tem- pérature monte. Pas dMndice d'une mastoïdite ou d'une com- plication endocrânienne. On exécute en raison de la papillite une ouverture de Tantre et de la mastoîde. Le malade semble aller vers la guérison quand, dix-huit jours plus tard, la fièvre se rallume de nouveau. On opère de nouveau et on tombe sur un abcè^ extradural. Mais malgré cette intervention le malade meurt de méningite. A l'autopsie, on trouve une thrombose du sinus.

OBS. V. — Un malade se présente après la guérison d'une otite moyenne aigu6. Dans Torcille tout est normal. Et pourtant l'état général demande une intervention. On tombe sur un abcès tem- poral qui, vidé, donne deux cuillerées de pus. On trouve aussi un abcès périslnusal de la fosse cérébrale postérieure avec obturation

Digitized by VjOOQIC

292 ANALYSES

du siuus, mais ces deux dernières constalalions sonl dues à un fait de hasard, car après Touverlure du lobe temporal, L. a jugé son malade perdu et dans une deuxième opération complètement atypique il est tombé comme par miracle sur les deux compli- cations complètement latentes et insoupçonnées.

LAUTUANN.

Evidement du labyrinthe poar tuberoolose, par Kramu {Berl, Klin. Wochenschrift, n? 29, page 923).

Un malade de Kramm a élé opéré d'une labyrinlhite tuberculeuse qui ne s'est manifestée par aucun symptôme clinique habituel. On connaît dans la littérature des cas analogues. A propos de ce cas, K. étudie la physiologie du labyrinthe. Il a surtout en vue de réfuter les théories de Wanner, mais comme les conclu- sions de cet auteur n'ont pas été confirmées ni par Passow ni par d'autres expérimentateurs, il parait inutile de résumer les expériences de Kramm qui n'apportent aucun fait nouveau. Dans la physiologie du labyrinthe presque tout est contradiction.

lautmann.

Balnéologie et otopathie, par Passow (Berl. Klin. Wochenschr,^ no 16. 1905).

Au dernier Congrès allemand de Balnéologie tenu à Berlin différents spécialistes ont élé invités à préciser la valeur thé- rapeutique de l'bydro et klimatothérapie pour les spécialités re - présentées par ces maîtres, A cette occasion, Passow a fait une revue générale de la question qui ne peut apporter de nouveau que dan:^ le détail. Ainsi, par exemple, Passow ne craint pas d'envoyer à la mer les malades atteints d'otorrhée. Quand on envoie des chlorotiques dans les stations balnéaires, il ne faut pas èlre trop optimiste quant aux bruits subjectifs dont peuvent se plaindre ces malades. Parmi ces stations il faut préférer les eaux salines à faible concentration aux eaux fortes. Le pronostic de la névrite de l'acoustique consécutive aux maladies infectieuses est toujours sérieux. Si la surdité est difficilement guérissable, on obtient au moins quelques résultats contre les bruits subjectifs par l'emploi des eaux. Ainsi Politzer conseille les eaux sulfureuses et iodurées dans la névrite syphilitique rebelle. Les névrites toxiques (tabac, alcool, etc.) sont au contraire d'un pronostic plus favorable.

Passow revient vers la fin de son travail sur l'influence du climat marin sur les otopathies et précise de cette façon son

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 293

opinion. Le séjour sur la côte anglaise, le littoral, lui paraît avoir une influence salutaire sur . Totorrhée. Mais il déconseille de prendre des bains de mer. Par contre, le séjour dans les stations de la Baltique lui parait absolument dangereux pour les oto- pathies.

La sclérose de l'oreille est malheureusement aussi peu guéris- sable par la balnéothérapie que par les autres moyens. L'expérience a montré que les scléreux se trouvent le mieux dans des endroits calmes, à l'abri des vents, pas trop hauts (max. 1.200 m.) Si l'on peut supposer la syphilis à l'origine, Passow conseille un traitement antisyphililique dans une station sulfureuse, ou iodurée. Chez les vieillards existe une otopathie analogue à la sclérose qui proba- blement est due à l'artériosclérose. Ces malades retirent parfois un proÛt en allant aux eaux iodurées et bromurées. Généralement nos moyens d'action sur les altérations de l'oreille interne sont restreints. Ici la balnéothérapie peut être un dernier refuge.

I<]n terminant, Passow constate que le chapitre de la balnéo- thérapie dans les otopathies est peu connu. La littérature de ce chapitre est encore très restreinte. Ce qui a été publié en allemand est réuni dans une note bibliographique à la fin du travail.

LAUTAIANN.

Leptoméningite circonscrite chronique et paralysie de Tabducens, par NoLTKNius (Revue hebdom, de laryng,, d'olol. et de rhin,^ 2 décembre 1905).

Nollenius rapporte un cas avec autopsie du syndrome de lepto- méningite circonscrite avec paralysie de l'abducteur décrit récem- ment par Gradenigo.

OBSERVATION. — A la suitc d'une angine, otite moyenne aiguë droire suppurée. Trois semaines après, douleur au niveau de l'antre et gonflement de la région mastoïdienne ; trépanation de l'apophyse très celluleuse et pleine de pus. A la suite de cette in- tervention il persiste dans le fond de l'ouverture tubaire des fon- gosités avec vertiges et des douleurs de tête unilatérales. Quatre mois après la première intervention, Nollenius curette les fongo- sites, gratte des parcelles d'os nécrosé dans une cavité du volume d'un gros pois. Le lendemain, fortes sensations vertigineuses. Le quatrième jour^ symptômes de méningite: frisson, 39<*2, vives douleurs temporales et lombaires. Le cinquième, vive céphalalgie ei paralysie de Vabducens </ro«7, raideur de la nuque, colonne ver- tébrale très douloureuse au choc dans ses parties inférieures,

Digitized by VjOOQIC

294 ANALYSES

ponction lombaire blanche. Troisième opération, mise à nu de la dure-mère saine, pas de fistule du canal semi-circulaire ho- rizontal, le limaçon ouvert ne contient pas de pus. Mort. Autop- sie : méningite basilaire peu accusée, lésions très prononcées des parties inférieures du canal médullaire. Dure-mère très adhérente au sommet du rocher et os nécrosé à cette place ; la maladie s'é(ait localisée dans des cellules situées autour de la partie osseuse de la trompe et avait gagné les méninges.

Donc paralysie isolée de Tabducens avec constatation à l'autopsie d*une leptoméningite de la pointe du rochcTr; méningite surtout des segments inférieurs du canal médullaire avec douleurs lom- baire vives, le patient s*alitant tardivement. a. hautant.

Sur le cholestéatome, par Erdhiiii {ZeiUchrifl f, Ghrenheilkund^^ Band XLIX, Hefl 3 el 4.)

L'opinion courante sur le cholestéatome est la suivante. Dans le décours d'une suppuration chronique de Toreille il se développe dans les cavités pneumatiques du rocher une tumeur se compo- sant principalement des masses épithéliales que nous appelons cholestéatome. C'est à Habermann que nous devons cette explica- tion. Celte tumeur se développe-t-elle parce que la muqueuse de la caisse subit une métaplasie (Poli(zer), ou parce qu'on greffe ac- cidentellement (par les instruments) des particules épidermiques sur les granulations de la caisse (Leulert), est objet de discussion. Mais pour la grande majorité des otologistes, ce cholestéatome devrait être plutôt appelé le « pseudo-cholestéatome ».

Car il existe un vrai cholestéatome, tumeur primitive du rocher, sans suppuration otitique préalable. Et Koerner va môme plus loin el dit que ces tumeurs sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit, car pour lui quantité de pseudo-cholestéatomes se* raient de vraies tumeurs primitives du rocher, et portées pen- dant très longtemps sans se manifester, jusqu'à ce qu'enfin elles fassent irruption dans une cavité pneumatique du rocher. Ici la tumeur s*inlecte à la moindre inflammation de la caisse et les ma- lades venant consulter à œ moment sont jugés atteints du peudo-cholestéatome, tandis qu'ils sont bien porteurs d'une tu- meur primaire du rocher.

Il aurait fallu apporter à cette théorie l'appui des observations probantes. L'auteur cite bien les 3 cas de Lucae, Sohwartze et Koerner, mais les 2 cas personnels, qu'ajoute Erdheim^ apparte- nant tous les deux au musée d'anatomie de Vienne, étaient conser-

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 295

vés pendant de longues années dans Talcool. Malgré la descriplion faite par Neumann, les deux exemples ne convaincronl pas facile- ment les opposants, qui pourront toujours prétendre que dans Tun des cas d'Erdheira il y a perforation du tympan, donc signe d'une ancienne otite, et que dans le deuxième cas décrit, la vé- tusté de la préparation (elle date de 1852) lui ôte tout pouvoir convaincant. Ërdheim voit encore une preuve pour la nature pri- maire dans la localisation. Dans les 4 cas examinés sur ce point, la tumeur se trouvait dans la région de Tastérion (rencontre du tem- poral, pariétal, occipital). Littérature et 2 planches.

LAUTMANff.

La tuberculose de Tapophyse mastolde chez Tenfant, par Hrnrici (ZeUschrifl f. Ohrenheilk., Bd XLVUÎ)

La tuberculose de Tapophyse mastolde est une maladie relati- vement fréquente chez Tenfant. Probablement 1/5 de toutes les mastoîdites infantiles est de nature tuberculeuse. Grimmer va même plus loin et croit que chez Tenfanl jusqu'à 7 ans la mastoï- dite est tuberculeuse dans la grande majorité des cas (5 fois sur 7). Cette tuberculose est primaire et d'origine osseuse. Sous ce rapport Tapophyse mastolde ne se distingue pas des autres os, sur- tout diploïques, de Kenfant, et c'est certainement violenter les faits que de considérer la tuberculose de la mastolde toujours se- condaire soit à la tuberculose de la caisse, des adénoïdes, des poumons, etc. La tuberculose secondaire de la mastoïde existe, mais elle est moins fréquente et permet d'être diagnostiquée cli- niquement comme telle. La tuberculose primaire de Tapophyse chez l'enfant n'a aucun caractère spécial ; elle peut être considérée comme afTeclion locale et de pronostic bénin, si on lui applique le traitement chirurgical. Les complications endocraniennes peu- vent assombrir le pronostic, mais elles sont rares, et quelques-unes, comme la pachyméningite et la périsinusite tuberculeuse, peuvent être considérées comme essentiellement guérissables. Il suffit géné- ralement d'ouvrir et de nettoyer l'apophyse malade. On est rare- ment obligé d'attaquer la caisse.

LAUTMANN.

Un cas d'intoxication par le sublimé provoqué par des lavages de l'oreille, par D. Théophile Hernando (Boletin de Laryngologia, Otologiay Rinologia, Madrid, février 1905).

L'auteur cite le cas d'un enfant de dix ans, atteint d'otorrhée

Digitized by VjOOQIC

296 ANALYSES

conséculive à une fièvre scarlatine, traitée d'abord par des lavages à Teau boriquée, et ultérieurement et sur les conseils d*un méde- cin par des lavages au sublimé en solution au i/200. Sous Tin- fluence de ce traitement, la suppuration diminua sans toutefois disparaître.

A Texamendu jeune malade, qui présentait une légère surdité» le tympan avait un aspect charnu; il était très rouge et largement perforé sur son quart antéro-inférieur.

Mais ce qui appelait Tattention, c'était la sensation désagréable que le malade signalait dans la bouche. Ses dents lui paraissaient s'être allongées et s'être en même temps ébranlées. Il avait une sensation de cuisson et une salivation énorme. L'examen de la bouche montrait des gencives d'un rouge intense, tuméQées, fai- sant saillie dans les espaces interdentaires; elles étaient, par en- droit, ulcérées. Les ganglions sous-maxillaires étaient augmentés de volume, douloureux à la pression. L'enfant avait aussi des dou- leurs à l'estomac et dans l'intestin, et de la diarrhée.

Le traitement consiste naturellement dans la suppression du su- blimé (qui fut remplacé par un pansement sec) : propreté de la bouche, gargarismes et collutoires au chlorate de potasse.

Mossé.

Sur le rapport entre la carie du rocher et la névrite optique, par EsPENSCHiKD (Archiv f, Ohrenheilkunde^ Bd LXIIl, Hft 12).

Sur 74 cas opérés dans le service de Wagenhrmser, l'auteur a constaté deux fois l'œdème de la papille et une fois la névrite des nerfs optiques, soit une proportion de 4 "/o. Sur ce nombre, treize avaient des complications intra-craniennes, ce qui fait une propor- tion de 23 °/o où il y eut de l'inflammation de la papille. De ces cas, de ceux de Tabakatake, de llansen, Jansen, Preysing, etc., il arrive à cette conclusion que le lien entre l'atfection de l'oreille et la lésion optique est le liquide céphalo-rachidien. Il y a de la lep- toméningite ; mais celle-ci ne serait bactérienne que dans les cas mortels. Dansles autres il y aurait seulement de l'irritation causée par les toxines sécrétées par les microbes du pus de l'apophyse. C'est ce qui expliquerait pourquoi, après les opérations sur la mas- toïde, on aurait, avec la guérison du malade, la disparition de la névrite optique.

Il n'y a pas de troubles de la vue ou très peu : il n'y a pas à craindre le passage à l'atrophie optique.

M. LANNOIS.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 297

L'état du fond de l'œil dans les affections de l'oreille, par F. Tenzer {Arçhiv fur Ohrenheilkunde, Bd LXIII, Hft 1-2).

Sur un nombre très considérable de malades observés pendant dix ans (clinique de Passow), l'auteur n*a trouvé que cinq fois des lésions du fond de l'œil dans les affections non compliquées de l'oreille moyenne et de l'apophyse.

D'autre part, il a réuni 76 cas d'affections de l'oreille compliquées de troubles intra-craniens. Il en fait deux groupes suivant que la lésion intra-cranienne était simple ou multiple.

Dans le premier cas, sept abcès extra-duraux donnaient un fond d'œil normal cinq fois, modifié deux fois ; huit méningites, normal quatre fois et modifié quatre fois ; douze thromboses du sinus, normal dix fois et modiûé deux fois; huit abcès cérébraux, normal quatre fois et modifié quatre fois; cinq abcès du cervelet, normal une fois et modifié quatre fois. — Soit au total, 24 cas sur 40 où le fond d'œil était resté normal.

Dans le second cas, celui des lésions multiples du cerveau ou de ses enveloppes, on trouve pour 36 cas, vingt fois le fond d'œil nor- mal.

II en résulte que dans les affections de l'oreille compliquées de lésions intra-eraniennes, le fond d'œil normal est plus fréquent que le fond d'œil malade. Toutefois, en raison de la rareté des troubles oculaires dans les cas non compliqués, l'apparition de ceux-ci a une très haute importance, car elle permet d'affirmer presqu'à coup sûr la complication intra-cranienne.

La constatation des lésions du fond de l'œil a-t-elle une impor- tance pronostique ? Sur 47 cas terminés par la mort, 29 avaient le fond d'œil normal et 18 modifié ; sur 29 cas terminés par guérison, 17 avaient le fond d'œil normal et 12 modifié. On ne peut donc tirer delà présence des lésions du fond de l'œil aucune conclusion relative à la marche et à la terminaison des complications intra- craniennes otogônes. m. lannois.

Affections de l'oreille consécntives an crétinisme, par J. Habkr- MANN {Archiv, fur Ohrenheilkunde, Bd LXIII, Hft- 1-2).

!• La surdi-mutité congénitale due au crétinisme peut recon- naître pour cause un arrêt de développement congénilal des épi- théliums de la cochlée et surtout de l'organe de Gorti.

2» La dureté d'ouïe que l'on trouve souvent chez les crétins est liée à une lésion de l'appareil percepteur des sons, vraisemblable- ment de sa partie centrale.

Digitized by VjOOQIC

298 ANALYSES

3" Ofâ trouve aussi très souvent chez les crétins des affections de la gorge, du nez et de Toreille moyenne qui, si elles atteignent un degré assez marqué, peuvent encore rendre Foreilleplus mauvaise.

Kyste dermolde de la région mastoïdienne, par H. Halasz {Ar- chiv. fur Ohrenheilkunde, Bd LXIII, Heft. 1-2).

L'auteur ne connaît dans la littérature que deux cas de kystes dermoïdes (Toynbee, Hinton) développés à Tintérieur de la mas- toïde et aucun à la surface de l'os. Le cas qu'il a observé serait donc unique. II s*est rencontré chez un homme de 26 ans, porteur derrière l'oreille droite d'une tumeur grosse comme un œuf de poule, remontant à plusieurs années» laissant échapper un liquide abondant et fétide. Cette tumeur avait été prise pour un abcès mastoïdien, mais à l'ouverture on y trouva une grande cavité re- couverte de poils. L'examen histologique confirma qu'il s'agissait bien d'un kyste dermoïde. m. lannois.

Troubles psychiques consécutifs aox interventions opératoires sur la mastoîde, par Fritz GaossMANiN (Zeilschrifl f, OhrenheH- kunde, XLIX Band, Heft 3 et 4).

D'après la pénurie des observations publiées on serait en droit de croire que les troubles psychiques post-opératoires sont rares en oto-chirurgie. SMl faut se iler au calcul de Grossmann,oe délire ne serait non seulement pas rare, mais au contraire, après les in- terventions gynécologiques et oculaires, l'otochirurgie viendrait en troisième plan avec une fréquence de i cas d'aliénation mentale sur 500 ouvertures de mastoîde. Les causes prédisposantes seraient les suivantes : i^ épuisement de l'état général par la suppuration prolongée ; 2*^ l'auto-intoxication ; 3* la commotion cérébrale due aux coups du maillet ; 4^ les soins post-opératoires (parfois très longs).

La ponction lombaire, presque généralement exécutée avant l'opération, joue également un rôle dans la genèse de la pertur- bation mentale et le conseil de Koerner, d'être sobre de ces ponc- tions dans un but de diagnostic, est adopté par l'auteur. Certaine- ment le facteur le plus important est l'ouverture parfois pénible de la corticale observée par les coups répétés avec le maillet. Kœrner cite un cas de collapsus chez un garçon de 13 ans chez lequel il était évident que le traumatisme sur la tète, nécessaire pour ouvrir la mastoîde, provoquait le collapsus et devenait telle- ment menaçant que Kœrner fut obligé d'interrompre l'opération.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 299

Haug a fait la même constatation el Meyers, après avoir élevé dans une analyse du travail de Haug des doutes sur le bien fondé de cette constatation de Haug, a eu occasion trois ans plus tard de se convaincre que le conseil de Haug, de n'opérer qu'avec des gouges très tranchantes pour réduire le nombre de coups de maillet au minimum, n'était pas si superflu. Meyers a vu que chez un gar- çon, chez lequel il a voulu faire une radicale, le pouls tombait à 44 avec chaque coup de maillet.

Mais sans compter la commotion cérébrale, les coups de maillet peuvent devenir dangereux en provoquant des hémorrhagies cé- rébrales, des encéphalites hémorrbagiques (Oppenheim, Jansen), en propageant les suppurations intra-craniennes (Kœrner) et la- byrinthiques (Schwarze), en provoquant des surdités du côté sain (Grossmann, Schlomkas). Entraîné par son sujet, l'auteur dit qu'il existe peu d'opérations qui, quant à l'action nocive exercée sur le cerveau, peuvent être comparées à l'ouverture de l'apophyse mas- loîde.

Le diagnostic de ces troubles psychiques n'est pas toujours si aisé. L'auteur publie plusieurs observations dans lesquelles il montre que le commencement de Taliénalion mentale a pu se cacher jusqu'à ce que le suicide commis par Popéré a mis dans la vraie lumière clinique ce qui a paru jusque-là comme indocilité, nervosité, tris- tesses, ennui, etc. H se juge en conséquence autorisé à voir dans l'apparition d'un état mélancolique ou hypochondriaque à la suite d'une intervention sur la mastolde, un signe alarmant. 11 nous reste encore à mentionner que l'auteur publie plusieurs observa- tions personnelles. lauthann.

Recherche du rodanate de potasse dans la salive des malades atteints d'affections auriculaires, par A. Stupler {Archiv. ilal, di oloL clL Vol. XVI, f. 4, p. 307, 1905). Pour cette recherche, S. s'est servi du réactif de Solera fondé sur la propriété du sulfocyanure de potassium de mettre en li- berté riodc de l'acide iodique, mis en contact avec de l'empois d'amidon, cet iode forme de l'iodure d'amidon, de couleur caracté- ristique. De petits tampons de coton étaient laissés en place pen- dant dix minutes à l'embouchure du canal de Sténon, de celui de Warthon ou des glandes sublinguales ; il faisait ensuite tomber sur chacun d'eux quelques gouttes d'une solution concentrée d'acide iodique fraîchement préparée, puis un peu d'empois d'ami- don : la réaction se produisait immédiatement ou après quelques minutes selon l'abondance du rodan dans la salive.

Digitized by VjOOQIC

300 ANALYSES

Quelques auteurs (Jûrgen, Alexander et Heno) ont accordé à la présence ou à Tabsence de ce principe dans la salive une cer- taine valeur diagnostique ou pronostique dans les maladies auri- culaires. Sans contrôler cette opinion, S. a recherché le rodan chez cent individus atteints d'affections auriculaires et chez quinze individus à oreilles saines.

Or, il conclut de ses recherches : 1» que la présence du rhoda- nate de potasse dans la salive mixte et dans la salive parotidienne est constante ; plus abondante dans la salive parotidienne, elle peut manquer, quoique rarement, dans la salive sous-maxillaire ; 2^ que sa quantité varie d'individu à individu ; bien plus, chez le même individu, elle peut varier aux divers moments de la jour- née ; 3* que les maladies auriculaires en général n'ont aucune iutluence sur sa quantité dans la salive ; 4<^ qu'il ne disparait pas à la suite des opérations radicales.

M. BOULAT.

Spasme cloniqne du stapédins et des autres rameaux du facial, par CiTELLi {Bollet. d. mal. delV orecchio, elc.^ mai 1905, n° o,

p. ni).

Si les cas de bruits entotiques, dus à des spasmes cloniques des muscles péris taphy lins, sont relativement nombreux, très rares au contraire sont les observations de bruits entotiques provoqués par des crampes du stapédius.

Des cas rapportés par Lucœ, Hitzig, Buzzard, Gottsttein, Hart- mann, il résulte que le spasme du stapédius s'accompagne d'un état irrilalif des autres rameaux du facial et spécialement de Tor- biculaire ; il se signale par un bruit bas, de caractère variable et de courte durée, se reproduisant par accès qui coïncident avec les crises spasmodiques des muscles faciaux.

Chez le malade de G., des crises spasmodiques de l'orbiculaire de la paupière droite se produisaient depuis trois ans, mais avaient augmenté de nombre et d'intensité depuis un an : en der- nier lieu, elles s'accompagnaient de déviation de la commissure labiale en haut et en arrière, ainsi que de la sensation d'un bruit bas et profond dans l'oreille correspondante ; cette sensation dis- paraissait avec l'accès qui durait environ cinq minutes. L'oreille était normale au double point de vue anatomique et fonctionnel : on notait seulement une légère augmentation de la durée de per- ception des sons graves.

L'usage de courants constants et de bromure améliora rapide- ment le malade. ii. boulay.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 301

n. — PHARYNX

La cure radicale du rhumatisme articulaire (Die tonsillare Ra- dicalthérapie des Gelenkrhumatismus), par Gurich {Wien. A7</i. Rundschau, n« 39 et 40, 1905).

Ce travail qui ne peut manquer de provoquer de Topposition et rencontre du scepticisme dans sa conclusion thérapeutique est écrit avec une telle conviction qu'il mérite qu'on l'analyse en dé- tail. Car vraiment ce serait faire injustice à l'auteur que de cons- tater simplement que le rhumatisme articulaire est une manifes- tation septique de l'organisme consécutive à l'amygdalite et radi- calement guérissablCi sans emploi des médicaments (salicylate de soude) par la cure radicale de l'amygdalite chronique.

Le rhumatisme articulaire est une maladie infectieuse et réci- divante. Le virus rhumatismal peut entrer dans l'organisme par voie externe, ce qui n'est pas prouvé et peu vraisemblable si l'on songe que souvent le rhumatisme se manifeste par accès subin- trants» ou il peut être élaboré dans l'organisme dans un foyer latent. En acceptant celte dernière hypothèse, l'analogie avec beaucoup d'autres maladies récidivantes se présente à l'esprit.

Si on pense que l'apparition d'une angine a souvent précédé l'éclosion d'une attaque de rhumatisme articulaire on est amené à se demander si les tonsilles ne pourraient pas constituer un foyer latent d'infection. Amygdalite et rhumatisme seraient dans la môme relation que blennorrhagie et arthrite. Chaque réveil d'amygdalite pourrait se compliquer d'arthrite et la marche ré- cidivante du rhumatisme se trouverait expliquée.

Si donc Texacerbation d'une amygdalite chronique est cause d'une récidive de rhumatisme, on pourrait, comme dans une expérience de laboratoire, provoquer une crise de rhumatisme chez le rhumatisant en irritant l'amygdade chroniquement inflammée. Cette expérience réussit, d'après Gurich, avec une sûreté infaillible. Il sufût de provoquer une irritation d'amygdale chez un rhuma- tisant, par exemple en exécutant une discission d'amygdale, pour voir une attaque de rhumatisme éclater comme réponse.

Cette amygdalite dont il est question est toujours l'amygdalite lacunaire vulgaire. Il n'est pas nécessaire que ces exacerba- tions soient très manifestes pour donner naissance à une attaque de rhumatisme. D'après les théories modernes, les lésions que le virus occasionne à la porte d'entrée peuvent être des plus petites

Digitized by VjOOQIC

302 ANALT8B8

et parfois invisibles (iofeclion puerpérale, ostéomyélite, etc.). Il n'existe donc pas de parallélisme entre la gravité de Tinfection générale et la réaction locale à la porte d'entrée.

En conséquence, il serait erroné de s'informer auprès du malade si, au début de son attaque, il avait oui ou non mal à la gorge. Une simple inspection des amygdales ne prouverait rien non plus. 11 faut savoir que l'amygdalite lacunaire est un diagnostic qui demande une certaine habilité spéciale. On lire avec un crochet le pilier antérieur latéralement et on introduit le crochet à amygdale dans les lacunes. Au début de l'amygdalite on ne trou- vera pas toujours le bourbillon lacunaire.

Le traitement est chirurgical. L'extirpation radicale des amyg- dales est rarement possible. Dans les cas favorables l'anse chaude donnerait une cicatrice solide, ne laissant pas de nids permettant la pullulation des microbes. Généralement il faudra faire la dis- cission avec crochet pointu et bistoun. Ce qui reste de tissu entre les cryptes largement ouvertes est sectionné avec les ciseaux de Cooper ou une curette double.

Par la discission des amygdales infectées on ouvre largement au virus rhumatismal la porte. On observe avec une certaine régularité les jours suivants une poussée de rhumatisme. On fera bien d'en prévenir le malade. Mais parfois le rhumatisme est comme coupé. Après chaque séance il faut attendre de une à deux semaines. Comme il est possible que dans des cas exceptionnels des dents cariées fassent office d'amygdalite, il est nécessaire d'extraire ou d'obturer les dents cariées. Tant que les amyg- dales ne sont pas transformées en un tissu cicatriciel inerte, le malade est toujours exposé à une attaque de rhumatisme. Pour qui sait quelle difficulté comporte le traitement de l'amygdalite lacunaire chronique, il sera évident que les insuccès seront im- putables à la technique et non pas à la théorie du traitement.

Et maintenant résumons quelques-unes des observations de Tauteur.

OBSERVATION IV. — Soldai, 22 ans. Angine le 20 décembre 1903, Attaque de rhumatisme articulaire aigu le 23 décembre 1903. Gardé plusieurs mois à Tinfirmerie, est congédié avec octroi de pension. Consulte l'auteur le 6 novembre 1904. Prétend n'avoir d'accalmie que pendant quelques heures ou quelques jours seule- ment. Les articulations du pied, du genou, des doigts sont cons- tamment endolories. Toutes ces articulations sont douloureuses, tuméfiées au moment de l'examen. Atrophie du quadriceps droit. Souffie systolique. Température 37»8. Pouls 98. Gurich conseille

Digitized by VjOOQIC

ÀIIALYSKS 303

le repos au lit et pratique, le 20 novembre, la première fois la discission. Violente attaque de rhumatisme. Â la suite, plusieurs séances avec moins de réaction rhumatismale. Guérison vers la On octobre. Le malade est venu à la dernière consultation à pied après avoir fait deux lieues dans la neige. Les bruits syslo- liques au cœur ont disparu,

OBSERVATION VII. — Jcune fille de 1 8 ans commence à Tàge de 9 ans la danse de Saint-Guy qui persiste jusqu'au 28 juin 1904, jour où Tauleur la voit pour la première fois. Exacerbation avec légères douleurs articulaires depuis huit semaines. La malade a des mou- vements choréiques partout, même dans les muscles du larynx et pendant le sommeil. La malade a des amygdales énormes. La ma- lade refuse le traitement « tonsillaire » mais comme aucun moyen ne peut la guérir revient, le i"' août, pour se faire soigner. Une double amygdalotomie est accompagnée par une énorme crise choréique mais une semaine plus tard tout mouvement choréique cesse pr«8que brusquement. Les derniers vestiges d'amygdales sont enlevés en septembre et la malade guérit com- plètement.

OBSERVATION viH. — Jcunc hommc de 18 ans, après une angine légère fait une attaque de rhumatisme le 4 janvier. 1904. Il a été soigné par plusieurs médecins. L'amélioration dure autant que le malade prend les médicaments. Le malade est vu la première fois le 17 mars. Les amygdales sont petites, contiennent quelques bouchons. Le 19 mars, le malade quitte le traitement complète- ment guéri.

L'auteur cite huit observations, qui ne constituent que le quart des cas observés et guéris par lui. Jusqu'à présent il n'a eu aucun insuccès à enregistrer. lautmann.

Nouveau tonsillotome, par Henres {Monalsschrifl f, Ohrenh,, n« 7 ; 1905).

Cet instrument destiné à la section de Pamygdale palatine se compose de deux parties, un guide-anse et un manche. Le manche est à ressort, se laisse commodément tenir d'une seule main et permet de resserrer l'anse suffisamment pour sectionner l'amyg- dale. Instrument fabriqué par WaLb'Heidelberg.

LAUTMANN.

Localisation paradoxale de la douleur dans le pharynx, par Menzel (Monalsschrifl /*. Ohrenheilk,, n° 7, 19Uo).

Un malade de Menzel accusait des douleurs violentes irradiant

Digitized by CjOOQIC

304 ANALYSES

dans l'oreille droite et le côté droit du pharynx au moment de la déglutition. A l'examen, on trouve que la cause de cette douleur localisée à droite^ provient de trois petites gommes situées dans le côté gauche du pharynx latéral. Il est rare que les ma- lades se trompent de côté en localisant leurs douleurs. Mais c'est presque constamment qu'ils localisent mal l'endroit. Pour les spé- cialistes, c'est aujourd'hui chose connue qu'une irritation provenant d'un point quelconque du nez, épi, hypopharynx ou larynx ou dans un endroit près de Tangle maxillaire inférieur. Mais on connaît aussi des localisations plus exceptionnelles, ainsi, par exemple, une irritation provenant de l'épi-pharynx et localisée par un malade de Bloch derrière le sternum, ou les localisations plus rares encore mentionnées par Quincke (Zeit$chr, f, Klin.Med, Bd. XVII, Menzel). L'analyse de ce dernier travail constitue le fond de ce présent article. lautmann.

Contribution à l'étude de la pathogénie des kystes séreux du cou, par J. Broeckakrt {Presse olo-Uryng. belge ^ n* 12, 1905).

Un jeune enfant âgé de quinze jours est adressé à Broeckaert pour des troubles dyspnéiques tenant à une volumineuse tumeur constatée dès la naissance et occupant toute la région antéro- latérale du cou. Peau normale, non adhérente ; caractère lobule à l'inspection et à la palpation; tumeur dépressible, mais non ré- ductible; un peu d'expansion sous l'influence des efforts. La ponc- tion retire un liquide séreux et filant. Accroissement rapide.

Intervention. La tumeur se laisse libérer facilement sur ses parties supérieures et latérales, moins facilement à sa partie in- terne dont le point d'attache est presque impossible à préciser. Incision de plusieurs poches kystiques à contenu séreux, ce qui permet de luxer à l'extérieur la tumeur et de l'extirper par mor- cellements. Pas d'adhérences au paquet vasculo-nerveux du cou. Extirpation délicate d'un prolongement qui pénètre dans la cavité thoracique. Guérison avec une légère hernie du poumon.

Examen analomo-pathologique. — Tumeur formée d'un nombre considérable de poches dont l'intérieur a un aspect anfractueux, dû à des filaments rougcAlres. La paroi présente une foule dé dépressions, stade initial de formation de nouvelles vésicules qui s'insinuent entre les faisceaux. Le tissu fondamental est un tissu conjonclif adulte, très riche en fibres élastiques avec par endroits des élérnenls lyniphoïdes, des fibres musculaires lisses, des cellules adipeuses. Vaisseaux extrêmement nombreux. Chose

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 305

importante, toutes les cavités sont tapissées d'un épithélium pavimenteux stratifté. Il s*agit donc d'un kyste séreux multi- loculaire d'origine congénitale.

Pathogénie, — Certains kystes du cou sont d*origine vasculaire. Wallher fait obserrer que ces kystes adhèrent à la gaine des vaisseaux ; Hueter, Gùntber, Kat ont publié des cas de kyste dé- veloppé à la place du vaisseau absent. Cruveilhier, Broca et Cornil admettent qu'il s'agit d'angiomes transformés en kystes.

Lannelongue les rattache plutôt au système lymphatique. Arrou se range à cet avis.

Broeckaert estime qu'il faut surtout les rattacher à une origine branchiale. Roser, en 1864, émet le premier cette opinion, partagée de suite par Hensinger, Virchow et Schede. Kostanecki et Milecki {Virchow's Archiv., 1890) les considère comme formés au dépens de débris épithéliauz de la deuxième fente branchiale. Pilliet tend à rattacher au thymus certains de ces kystes.

Broeckaert range le cas qu'il a observé dans les kystes bran- chiaux. La /présence de lymphocytes, de cellules adipeuses, le siège de la tumeur dans la cavité Ihoracique l'ont porté à re- chercher sa pathogénie du côté du thymus, par un développement inusité de la vésicule thymique. Il admet donc que certains kystes séreux du cou, d'origine congénitale, se rattachent à certains dérivés branchiaux qui prennent naissance aux dépens de la troisième fente entodermique branchiale. a. hautaist.

Trois cas de corps étrangers de l'œsophage, par Aka {Bévue hebdom, de laryng. otol, et rhinoL, 25 novembre 1905).

Le professeur Moure. dans la Presse médicale du 2 août 1905, a publié un article : « Corps étrangers de l'œsophage et œsopha- goscopie », déjà analysé dans les Annalesy et où il citait trois observations démontrant la supériorité inconlestable de l'œsopha- goscopie sur les autres moyens d'investigation du tube œsophagien. Aka reproduit in extenso ces trois faits :

OBSERVATION I. — Malade, âgé de 56 ans, traité pour difficulté progressive de la déglutition remontant à quatre mois, intéressant d'abord les grosses bouchées puis les liquides. Le cathétérisme avec la plus petite olive montre un premier obstacle, puis un second infranchissable à vingt-six centimètres de l'arcade dentaire. Le malade ne peut plus avaler ni solide ni liquide. L'œsopha- goscope montra à la partie moyenne des corps étrangers mous lormanl occlusion complète; à l'aide des pinces de Gotlstein,

ANNALES DBS MALADIES DE l'ORBILLE ET DU LARYNX. — XXXII. 21

Digitized by CjOOQIC

306 AMÀLT8BB

Moure enlève deux morceaux de tissu flbreux, aponévro tique: le canal avait une muqueuse lisse, sans érosion, sans traces de néoplasie; il était rétréci, mais cependant perméable. Plus tard, à la suite d*une nouvelle obstruction, un second examen œsopba- goscopique permit d'enlever un dernier morceau aponévrotique. Quelques séances d'électrolyse achevèrent d'améliorer ce malade qui désormais s'alimente convenablement. Ainsi, dans. ce cas où le diagnostic était incertain, l'œsophagoscopie a pu écarter l'obstacle à la déglutition et permit d'instituer un traitement rationnel par rélectrolyse.

OBSERVATION II. — Sou avalé par un enfant de quatre ans ; la radiographie montre qu'il s'est arrêté à la partie supérieure de Foesophage. CËsophagoscopie sous chloroforme dans le décubitus latéral droit ; introduction du tube à trachéosoopie de Killian, le sou passe inaperçu. Une radioscopie montre cependant qu'il existe toujours bien à la même place. Seconde séance d'œsopha- goscopie qui montre que la pièce était cachée assez complètement derrière l'anneau cricoïdien et se confondait avec la muqueuse : elle est assez facilement ramenée avec la pince à griffes.

OBSBRVATioit III. — Gas de Brindel, déjà publié dans la Oazeltc hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux ; os siégeant au niveau du pharynx inférieur, au-dessous de Tépiglotte ; enlevé à l'aide du miroir frontal, de Tautoscope de Kirstein et d'une grosse pince. ' a. hautant.

Technique de rextirpation des tnmeiirB malignes dn maxillaire sopérieur, par J. L. Faurk {Presse médicale, 18 nov. 1905).

Voici un chapitre de chirurgie clinique que l'on peut s'étonner de ne pas voir, déjà, figurer en bonne place, dans les traités clas- siques de chirurgie opératoire. Tous ceux qui ont eu à pratiquer la résection du maxillaire supérieur pour tumeur maligne un tant soit peu envahissante, savent, par expérience, combien il est illusoire de vouloir se conformer aux règles rigoureuses des descriptions théoriques, règles inapplicables en l'espèce. Certes, l'opération rapide, brillante, l'opération d'amphithéâtre sera toujours de mise quand elle ne doit constituer que le temps préléminaire d'une autre intervention, l'exérèse d'un fibrome naso-pharyngien, par exemple, bien que l'on puisse accéder au naso- pharynx largement et commodément par une autre voie, moins mutilante (voie naso-maxillaire) et aussi sûre. Donc, suivant les dimensions et le siège de la tumeur maxillaire,

Digitized by VjOOQIC

AMÀLYSBS 307

on devra se borner h faire une résection d'étendue variable mais toujours atypique, en somme. Faure en a décrit la technique. Ma- lade en position de Rose ; la trachéotomie n*est pas toujours né- cessaire, mais il faut être prêt à la pratiquer. Le cas échéant, ce sera la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne facile |à exécuter en quelques secondes.

L'hémorrhagie peut devenir inquiétante ou, tout au moins, constituer une gêne sérieuse si la tumeur est très volumineuse et vasculaire. Mieux vaut lier préventivement la carotide externe si on prévoit que l'opération pourrait rester incomplète du fait de r impossibilité d'obtenir une hémostase suffisante. D'ailleurs, on profitera de cette opération préliminaire pour débarrasser la ré- gion carotidienne des ganglions dégénérés qui peuvent, déjà, s'y manifester.

Instrumentation : ceux qui composent l'arsenal indispensable de toute opération : il est bon de disposer de deux pinces gouges, l'une très forte à mors très larges dont l'auteur nous donne le dessin, une autre plus petite , l'étendue de la partie à enlever par morcellement est naturellement proportionnée à l'étendue et au siège de la néoplasie. L'intérêt de la méthode est tout entier dans la technique du morcellement qui permet d'atteindre et d'enlever en totalité des portions étendues du maxillaire tout en conservant les réglons saines : d'où minimum de délabrement tout à fait compatible avec la conservation de l'esthétique ou la mise en place ultérieure d'un appareil de prothèse. C'est ainsi que, la tumeur étant limitée au rebord alvéolaire, quelques coups do pince gouge vont suffire sans même nécessiter une incision cu- tanée. On relèvera simplement la lèvre supérieure. La tumeur est plus volumineuse et s'est développée dans le sinus : une inci- sion cutanée est nécessaire pour bien découvrir la région. Celle de Liston, connue sous le nom d'incision de Nélaton, convient par- faitement. On résèque la paroi antérieure, on enlève la face in- terne du sinus avec le cornet, en un mot, on poursuit la lésion sans s'inquiéter du délabrement consécutif. Il ne doit, d'ailleurs, compter Ici, qu'à titre de préoccupation accessoire. Il est impos- sible de tracer, par avance, des règles précises : on gardera, toutes les fois qu'il sera possible, la voûte palatine utile à conserver pour une prothèse ultérieure, la voûte orbitaire. le malaire. Par- fois on se verra dans la nécessité de faire une exérèse très étendue qui devra intéresser l'ethmoïde — le maxillaire du côté opposé — il faudra vider l'orbile et grufjer même jusqu'à la base du crâne. L'hémorrhagie dans les résections partielles est facilement répri-

Digitized by VjOOQIC

308 ANALYSES

mée par le tamponnement auquel la région se prête admirable- ment. Si la résection doit èlre considérable, si le sujet est affaibli, mieux vaut, comme il a été dit plus haut, lier préalablement la carotide externe.

Le tamponnement postopératoire est laissé en place vingt-quatre heures, au moins. On pratique ensuite des lavages très fréquents pour éviter Tinfection.

Celte description est, en somme, comme on le voit, la mise au point de Ja technique suivie par les opérateurs qui, bon gré, mal gré, doivent abandonner la résection classique toutes les fois qu'une extirpation large de tout ou partie du maxillaire est com- mandée par la présence et le développement d'une néoplasie can- céreuse. E. LOMBARD.

Emploi de l'amiante dans le traitement des voies respiratoires sapérieores, par Samtrr (Zeitschrifif, Ohrenheilk,, Band XLIX, Heft 2).

L'auteur recommande de se servir de Tamiante à la place de colon pour faire les badigeon nages nécessaires dans notre spécia- lité. L'avantage consiste en la possibilité de pouvoir obtenir une asepsie complète, ce qui est impossible avec le coton hydrophile dont on se sert habituellement. Il faudra modifier les porte-co- tons pour pouvoir leur adapter l'amiante (Porte-cotons modifiés et amiante dans la Médic. Warenhaus. Berlin). lautuann.

Statistique de la clinique privée d'oto-laryngologie de Cracovie en 1004, par Spiua {Monaisschrift f. Ohrenheilh,,n* 5, J905). L'auteur a Thabilude de publier la statistique annuelle de la clinique qu'il dirige. Cette fois-ci nous y puisons peu de choses intéressantes. Ainsi Spira mentionne parmi les corps étrangers enlevés du conduit une puce vivante ; comme cause de Tolite moyenne aiguë une fois la dentition et le traumatisme (soufflet sur l'oreille). Il constate les rapports entre tuberculose pulmo- naire et l'ozène. 11 se loue de l'emploi du thigenol, surtout dans les otites compliquées de cholestéatome. Il semble ne pas avoir eu de succès avec la thiosinamine, quMl s'était proposé d'étudier dans sa dernière publication. lautmann.

La stovaine et ses applications en oto-rhino-laryngologie, par G. A. Tapi A [Bolelin de laringologisL, otologia, rinologia, Madrid» décembre 1904).

L'auteur rapporte avoir, en dernier lieu, employé la stovaine

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 309

dans de nombreux cas. Les résultais obtenus ont été les sui- vants :

Opérations sur les amygdales palatines. Amygdalotomie avec Vamygdalotome de Mathieu, — 2 cas d'hyperlrophie bilatérale. L'amygdale est cocaînée au i/iO d'un côté, stovainée du côté op- posé. Opération sans douleur des deux côtés. Légère hémorrhagie des deux côtés.

Morcellement des amygdales k la pince de Ruault, — 46 cas. Cocaïne d*un côté, slovaine de Tautre. Anesthésie parfaite et hé- morrhagie insignifiante des deux côtés.

Ignipuniure, — Soit sous forme de raies traversant Tamygdale dans toute sa profondeur, soit plus superficiellement. La slovaine a toujours donné dans cette opération des résultats satisfai- sants.

Discision. — Dans 2 cas d'amygdalite lacunaire caséeuse, la discision a été pratiquée avec le crochet de Lennoi Browne, sous slovaine : anesthésie parfaite.

Phlegmon de Vamygdale. — Dans un cas de phlegmon, l'inci- sion au galvano- cautère est restée douloureuse en dépit delà slo- vaine.

Opérations sur Vamygdale linguale, — L*auteur a fait vingt- deux fois rignipunlure de cette amygdale, avec anesthésie à la slovaine. Résultat parfait. Dans un cas d'hypertrophie considé- rable bilatérale, Textirpation a été faite d'un côté à la cocaïne, à la pince d'Escal. Quelques jours plus tard, la même opération est répétée du côté opposé avec la slovaine. L'auesthésie obtenue avec les deux agents fut sensiblement pareille.

Opérations sur Vamygdale pharyngée, — L'auteur n'emploie au- cun anesthésique local.

Opérations sur le larynx. — Chez une malade atteinte de pa- pillomes du larynx, Textirpation a pu être faite à la slovaine à 10 Vo s^^s aucun incident. La même malade ne pouvait tolérer la cocaïne, dont l'emploi avait donné lieu, chez elle, à des alertes sérieuses.

L'anesthésie à la slovaine a également permis à l'auteur d'en- lever un nodule de la corde vocale gauche.

L'aneslhésie obtenue avec la slovaine est suffisante, toutefois elle est moins complète qu'avec la cocaïne. Elle parait, en outre, plus fugace. Opérations sur les fosses nasales, — Pour les cautérisations des

Digitized by VjOOQIC

310 ANALYSES

cornets, IVblation dos crêtes, des éperons, des polypes et des queues de cornet, Tanesthésie à la stovaine est absolument compa- rable à l'anesthésie de la cocaïne.

La rétraction de la muqueuse des cornets se produit sous Tat- touchement de la stovaine à 10 %* ^^^^ ^^^^ ^^^ moins marquée que lorsqu'on emploie la cocaïne à la même dose.

La stovaine ne jouit pas des mômes propriétés vaso constric- tives que la cocaïne ; aussi Fauteur n'a-t-il pu terminer une tur- binotomie à la pince de Laurens, le champ opératoire ayant été inondé de sang.

L'association de la stovaine et de Fadrénaline permet de sup- pléer à Tabsence des qualités vaso-constrictives de la stovaine seule. Celte association donne d'excellents résultats et permet d'éviter à coup sûr toute hémorrbagie.

L'emploi de la stovaine facilite les injections de paraffine dans les cornets atrophiés. La muqueuse ozéneuse est, en effet, mince et fragile et il y a tout intérêt à ne pas provoquer, lorsque c'est possible, la rétraction maxima de cette muqueuse.

Opérations sur les oreilles, — Dans 2 cas de polypes de la caisse, et dans un cas de curettage, l'opération à la stovaine a pu être faite avec des résultats absolument comparables à ceux obtenus auparavant avec la cocaïne.

Conclusions de Vauteur, — La stovaine est bien moins toxique que la cocaïne ; elle est antiseptique et parfaitement analgé- sique.

La stovaine est dépourvue de propriétés vaso-constrictives, ce qui la rend d'autant plus précieuse que la plupart des petites opé- tions de la spécialité exigent que le malade soit assis.

Elle a sur le cœur une action tonique et, à ce point de vue, elle est préférable à la cocaïne.

Enfin elle s'élimine rapidement par voie rénale, ce qui permet son emploi à hautes doses.

Pour ces différentes raisons, l'auteur n'emploie pas d'autre anesthésique local que la stovaine. mossé.

Narcose au ohlorure d'éthyle dans la chirurgie oto-rhino-laryn- gologique, par Nkuborn (Archiv. /". laryngologie, Band XVll, Heft 1).

L'auteur est un partisan enthousiaste de l'anesthésie au chlo- rure d'éthyle. Il n'a aucun inconvénient à noter à la suite de l'administration de cet anesthésique dans 400 cas. 11 lui est arrivé

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 31 1

de faire jusqu'à huit éthylalions dans uae seule après-midi ; deux à quatre sont fréquentes pendant sa consultation. La narcose est très rapide (i/2-i minute), il n*y a pas de période d'excitation, le réveil est prompt sans aucun trouble consécutif. En tenant compte des principaux anesthésiques employés, Seitz conclut que la mor- talité du chlorure d'éthyle est la plus petite (1 : 16.000) moitié moindre que celle du bromure élhyle. lautma.nn.

Recherches sur les écoliers normaux et imbéciles, par Nado- LBCZNY (Munich) (Communication au Congrès des naturalistes et médecins allemands à Méran, 1905).

Les recherches ont été faites à Taide de Totoscopie, de la rhino et pharyngoscopie sur 213 enfants dont 109 garçons et 104 filles, tous âgés de 6 à 7 ans. Le but de ces recherches d'extension plu- tôt qualitatives que quantitatives est de prétendre à d^autres re- cherches répétées sur les mêmes enfants durant les années de récole. Sur 426 oreilles, 65,7 7o (normales) entendent la voix chuchotée (nombres) à une distance qui dépasse 8 mètres, 25,6 °/o Tentendent entre Set 4 mètres, 4,5 % entre 4 et 2 mètres, 1,2 ^/o entre 2 et 1 mètre, 0,7 «/^ entre 1 mètre et 0«»,50, 0,7 ^j^ entre 0«n,50 et 0",25, 0,7 Vo entre 0-,25 et 0»,12 et 0,9 % entre 0-,12 et 0 centimètre. La distance normale dépassant 8 mètres pour les nombres de tonalité haute s*est trouvée dans le 91,3 — 92,5 ^/q des oreilles examinées, pour les nombres de tonalité moyenne dans le 77,9 ^/q et pour ceux de tonalité basse dans le 67,6 ^/q des oreilles. Parmi les causes qui ont produit la diminution de Touïe on trouve spécialement la rétraction du tympan plus ou moins fort, qui est rare chez les enfants avec une faculté auditive nor- male où elle ne se trouve que dans le 13 ou 14 ^/q, tandis qu'elle est fréquente chez les enfants avec ouïe altérée (au-dessous de 8 mètres). On la trouve chez ces derniers dans le^47 % ^es gar- çons et le 59 % <les filles.

D'après les données anamnestiques sur les enfants qui entendent bien, le 9,8 % des garçons et le 7,2 7o ^es ÛUes ont souffert d'otor- rhée, tandis que chez les autres le pourcentage de cette affection monte à 22,5 chez les garçons et 25,7 chez les filles. Bezold a supposé que souvent la rougeole pouvait être la cause des formes légères de surdité qu'on trouve si souvent parmi les écoliers. Mais d'après ces recherches le pourcentage de ceux qui ont subi cette maladie est presque le même chez les enfants qui entendent bien (72,5 7o des garçons, 73,9 % des filles) et chez ceux qui n'en-

Digitized by VjOOQIC

3i2 ANALYSES

tendent la voix chuchotée qu'au-dessous de 8 mètres (74 Vo ^' 6* 7l.4Vod. f.)

Il est intéressant de connaître la dimension de Tamygdale pha- ryngée chez les enfants. La rhinoscopie postérieure nous permet de nous en rendre compte — nalurellemenl, si elle est possible — ce qui a été le cas chez 56 ®/o des enfants examinés. D'après Barth on peut distinguer plusieurs groupes suivant le développement plus ou moins fort de cet organe : 1^ L'amygdale de Luschka, examinée avec le miroir post-rhinoscopique, n'arrive pas à toucher le bord supérieur des choanes (5,3 ^/q des garçons et 14,3 <*/q des filles examinés). 2^ Elle le touche sans couvrir l'ouverture choa- nale (7 % des garçons et 15,8 Vo ^^s filles). 3® Elle couvre cette dernière jusqu'à un tiers de sa largeur chez 57,9 7o ^®s garçons et 36,5 % d^s filles. 4° Elle arrive à couvrir la moitié des choanes chez 17,5 7o ^^^ garçons et 23,8 Vo ^^s filles. 5*> Elle finit par couvrir deux tiers ou davantage de celte ouverture chez 12,3 des garçons et 9,6 Vo d®s filles.

Le fait que dans la majorité de ces enfants de 6 à 7 ans on trouve une amygdale pharyngée assez développée pour justifier l'expression « hypertrophiqiie » a donné lieu à des recherches sur les relations entre dimension de cet organe, surdité, hauteur du palais et respiration buccale. Les résultats de cette enquête peuvent justifier l'opinion que la seule grosseur de l'amygdale pharyngée n'est pas une indication suffisante pour l'adénotomie. Ni la respiration buccale, ni la hauteur pathologique du palais, ni la surdité ne se trouvent d'une fréquence excessive chez les en- fants porteurs d'amygdales à classifier dans le troisième groupe. Même dans le quatrième et cinquième groupe la respiration na* sale a été constatée aussi souvent que la respiration buccale. Sur 38 porteurs de végétations de ces deux groupes on en trouve 19 avec ouïe normale et 19 qui n'entendent la voix chuchotée qu'à moins de huit mètres. La hauteur excessive du palais n'a été cons- tatée fréquemment que chez les enfants avec végétations très grosses^ tandis que chez les autres on trouve toutes les formes du palais, en majorité les formes plates. Tandis que les écoliers res- pirant par le nez ont rarement le palais haut et étroit, ceux qui respirent et dorment la bouche ouverte présentent tous les divers types du palais.

Les recherches sur les idiots (arriérés) nç sont pas encore ter- minées. Sur trente-six oreilles on en a trouvé vingt et une nor- males, sept entendent la voix chuchotée entre 8 et 4 mètres, une oreille entre 4 et 2 mètres, une entre 1 et 0"»,50, quatre entre 0",50

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 313

et 0«,25 et une filJe n'enlend la voix d'intensité moyenne qu'à 0«n,50 à 0'",25 de deux côtés. Considérant que l'examen auditif chez ces enfants est rendu très difQcile par l'inexactitude des réponses et riusuffisance de la concentration mentale, on doit admettre que ces résultats restent peut-être au-dessous de la vérité. L'amygdale de Luschka se trouve de même dimension que sur les enfants normaux. Les défauts de prononciation de la parole sont très fré- quents parmi les imbéciles et chez eux le développement du lan- gage est aussi très retardé.

Tuberonlose des amygdales chez les enfants, par L. Kingspord {Lancel, 9 janvier 1904).

K. donne le résultat de l'examen microscopique des amygdales enlevées à Tautopsie, sur dix-sept enfants âgés de 4 mois à 9 ans.

Dans 7 de ces 17 cas, il y avait des lésions de tuberculose à l'examen microscopique ; c'est-à-dire qu'on trouva des cellules géantes, mais seulement deux amygdales contenaient des bacilles de la tuberculose. Dans un cas l'infection était probablement pri- mitive, mais dans tous les autres cas elle était secondaire aux autres lésions ; l'infection s'était faite par voie sanguine dans 5 cas, et dans l'autre cas probablement par les crachats.

SAINT-CLAIR-THOMPSON,

Le morcellement de l'amygdale palatine, par Eue. Félix (hfonats. fur Orenheilkunde, no 10, 1905).

Article dans lequel se trouve décrit, avec beaucoup de détails, la méthode classique du morcellement des amygdales avec l'ins- trument imaginé par Ruault. lautmann.

Polype de l'amygdale, par Blanc {Revue hebdomadaire de laryng,, oloL et rhin., 3 février 1906).

Tumeur d'un blanc grisâtre, de la grosseur d'un pois, dure et mobile, au niveau de la fossette sus-amygdalienne droite. Formée de tissu conjonctif, dense et serrée, contenant çà et là des boyaux épithéliaux. a. hautant.

Digitized by VjOOQIC

314 ANALYSES

Zona occipito-cervical bilatéral précédé d*ime angine aiguë, par H. BiCBBLONNE {Rcvue hebdoni. de laryng,^ olol., cl de rhin.^ 17 février 1906).

Le zona bilatéral est excessivement rare. Cependant Magee, Finny, Kaposi, Douglas, Augagneur, oui relaté des observations de zona bilatéral du cou, et Bichelonne résume les cas rapportés par Elbiott et Batut. B. a également observé et publié un fait de zona double occipito-cervical.

\}n malade, à la suite d'une angine, avec peu de symptômes généraux, présente à la nuque, sur les côtés du cou, au menton et à la région parotidienne une éruption caractéristique du zona, d'un zona bilatéral. Cette éruption occupe les territoires des bran- ches postérieures de la troisième paire cervicale, les ramiflcations de la branche cervicale transverse, de la branche auriculaire et de la branche petite mastoïdienne. Marche d*un zona ordinaire.

B. signale les rapports possibles entre les manifestations in- flammatoires de la gorge et Téruption du zona, sans qu*il puisse les préciser (même cause, ou bien le zona étant la conséquence de Tinloxication de Forganisme par les produits sécrétés au niveau de Tamygdale enflammée^ ou simple coïncidence), Batut et Palm ont également observé la coexistence d'une (lèvre zoster avec une angine.

Dans le cas de B., la distribution de l'éruption en fait plutôt un type à répartition radiculaire portant sur les ganglions de la troi- sième paire cervicale, sur ses racines et la corne postérieure, lé- sions analogues à celles déjà signalées par Armand Delille et Ca- mus, ainsi que G. Ballet. a. hautant.

Relevé statistique du service d'oto-rhino-laryngologie de THÔpi- tal Saint-Jean de Bruxelles (service du D"* Delsaux), par A. Fal- las (^Presse olo, rhin. laryng. belge^ janvier 1906).

Parmi les faits rapportés dans ce travail, il faut citer : 2 cas de malformation congénitale de Toreille. Dans Tun d'eux, jeclé de la parafflne et a réussi à modeler un pa-

\ zoster récidivant sur le trajet du Ûlet auriculaire nporal.

îrvations de mastoïdite. Dans i cas de mastoïdite rétro -auriculaire fut fermée immédiatement et e observation de mastoïdite aiguë post-scarlati- ne de rougeole et d'eczéma, une autre de mastoï-

Digitized by VjOOQIC

AJIÀLYSBS 3i5

dite aiguô compliquée de ganglion suppuré du cou, 1 cas de mas« toîdile subaiguô gauche avec abcès extra-dural, un fait de masloîdile réchauffée avec choiestéatome, abcès extra-dural, mé- ningite localisée terminée par la guérison, avec suture secondaire de la plaie opératoire. Une autre observation a trait à un carci- nome de Toreille pris pour une mastoïdite de Bezold ; toute la raastolde fut enlevée ainsi que le paquet ganglionnaire ; récidive quatre mois plus tard. Un cas d'algie mastoïdienne hystérique qui fut trépané. EnÛn la relation d'un fait de pseudo-labyrinthite chez une malade évidée autrefois et non complètement guérie : les ver- tiges et les vomissements relevaient en réalité d'une affection sto- macale, et c*est par l'observation attentive que le diagnostic de labjrintbite fut écarté. a. hàutant.

Sarcome de l'œsophage, par Eorkd, M. Corner et H. A. T. Fair- BANK(in The Practitioner, iuin i904, p. 818).

f Cette statistique est tirée d'un travail de ces auteurs sur le sar- come du tube digestif. On connaît 14 cas de sarcomes de l'œso- phage ; l'affection est plus fréquente chez l'homme (1 1 cas) que chez la femme (2 cas). On le trouve à tous les âges de la vie. Le siège le plus fréquent est au tiers inférieur de l'organe. Les symp- tômes sont semblables à ceux du cancer ; la marche est plus ra- pide, la douleur est plus violente, et particulièrement les nuits pendant le repos ; tandis que dans le cancer la douleur se mani- feste surtout pendant les repas. La durée est de six mois. La lé- sion commence dans les tissus sous muqueux, et envahit en anneau. Dans 3 cas, la tumeur formait une sorte de masse pédl- culée. On observe des ulcérations, des perforations et des abcès gangreneux, du médiastin des poumons. On trouve toutes les va- riétés de sarcome. Des lésions sarcomateuses secondaires ont été notées dans 50 ^/q des cas. Dans 1 cas on a pratiqué la gastroslo- mie, le malade est mort huit jours après. a. raoult.

Traitement du carcinome de l'œsophage par les rayons de Rœnt- gen, par Wendel (Munchen. el Mediz,^ Wochensch,, n*> 5, 1905).

La chirurgie de l'œsophage appartient aujourd'hui, plus que ja- mais, au domaine de l'expérience. Les travaux de Sauerbruch, quoique promettant beaucoup, ne sont pas encore entrés dans la chirurgie générale ; la dilatation lente et progressive des tumeurs intra-œsophagiennes, quoique recommandée par I.eyden et Al- bert, est délaissée aujourd'hui en faveur de la gastrostomie, les

Digitized by VjOOQIC

316

ANALYSES

résultais de cette dernière intervention sont loin d*étre brillants ; les nouvelles découvertes : la radio et la Rœntgenthérapie étaient donc appelées à être essayées dans le traitement de la carcinose œsophagienne ; malgré un résultat très favorable obtenu par un observateur tel que Eichorn, la radiothérapie ne parait pas encore avoir été mise en pratique dans le traitement du carcinome de l'œsophage, probablement parce que le radium est rare : la Rœnt- genthérapie souvent essayée dans le traitement du cancer du sein, proche parent du cancer de Fœsophage n'a probablement pas encore été essayée et ceci à cause de la difÛculté de la tech- nique.

Wendell publie l'observation détaillée d'un malade chez lequel un cancer de l'œsophage bas-situé a été traité par les rayons X à l'aide de l'œsophagoscope, permettant la radiation immédiate de la tumeur; du 20 juillet au 8 août, Wendell a pratiqué huit séances de cinq à dix minutes ; le malade complètement cachec- tisé, dysphagique a rapidement repris du poids grâce à une nour- riture mixte bien mastiquée et facilement avalée. A la Un du trai- tement il n'y avait aucune trace d'ulcération. Le malade a été perdu de vue. L'auteur publie son cas pour provoquer d'autres tentatives de radiothérapie du cancer œsophagien. lautmann.

Sur rocclnsion congénitale de l'œsophage, par William Thomas {Lancetf 6 février 1904).

T. rapporte i cas (non confirmé par l'autopsie) et qui se rap > proche des 19 autres déjà publiés. st-cl.-thompson.

Ablation d'une tumeor polsrpoide de la base du crâne après résec- tion préalable du maxillaire sopérienr (Lancei, 9 avril 1904, page 989).

Il s'agissait d'un flbrome.

ST-CL. -THOMPSON.

Cancer de la bouche et de la gorge, par Stanlby Bayd et W. H. Un WIN {PractUioner, mai 1904, p. 397).

Les auleui*s relatent une série de 14 cas de cancer de la bouche et de 4 cas de cancers de l'isthme du gosier et des amygdales. Parmi ces derniers cas qui nous intéressent spécialement, nous

Digitized by VjOOQIC

ANALY8B8 317

constalons les faits suivants. Dans le cas n^ /, Tulcération attei- {;nait le pilier antérieur droit, et s'étendait au palais et à la langue ; rinfiltration était peu profonde, quelques ganglions étaient atteints des deux côtés. L*auteur sectionna les téguments, depuis Foreille jusqu'au cricoîde, enleva les ganglions malades, puis sectionna la joue au niveau de Tangle du maxillaire. Ablation de toute la partie malade, avec le constricteur supérieur et les tissus voisins. Guérison, récidive ganglionnaire des deux côtés ino- pérable. Cas no 2 : ulcération de Tamygdale droite, des deux pi- liers et de la muqueuse s'étendant du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur. Incision de Kocher étendue le long du slerno- mastoîdien, ablalion des ganglions sous-maxillaire, sous-paroti- diens, de la région carotidienne, de la région sous-cricoldienne ; ablation de la branche droite du maxillaire. Enlèvement de l'amygdale, des piliers et de tous les tissus voisins malades. Le malade meurt dix jours après l'opération. Cas n* 3 : ulcération du voile du palais, de la luette, du pilier antérieur et de la mu- queuse au-dessus du maxillaire inférieur. Incision de Kocher, sec- lion de la joue, ablation des parties malades et d'une portion de la langue ; on s'aperçoit qu'il exisle de Tinfiltration des muscles. Guérison de l'opération. Récidive au bout d'un mois sur la mu- queuse buccale. Un cas de survie avec récidive au niveau de l'amygdale. Cas n® 4 : cancer du pharynx avec ganglion sous l'angle du maxillaire ; l'épiglotte est lirée à gauche. Longue inci- sion le long du sternomastoîdien, une autre vers la ligne médiane, au niveau de l'hyoïde, ablation des ganglions. Seclion transversale du pharynx à travers le constricteur moyen. Ablation de celte portion de la paroi pharyngienne, de la grande corne de l'hyoïde et de la partie supérieure de l'aile gauche du thyroïde, ainsi que la membrane thyroïhyoïdienne. Le malade meurt le cinquième jour, d'hémorrhagie. A l'autopsie, on constate une ouverture de la carotide interne à son point d'origine.

Tous ces résultats, comme le disent en terminant les auteurs, sont peu encourageants.

A. RAOULT.

Epithélioma de la mâchoire inférieure et de la langue, par H. Ra- THRRFURD {Glasgow med, journal^ mars 1904).

La tumeur avait envahi la moitié droite du maxillaire inférieur.

Digitized by VjOOQIC

318 IMÂL

la moitié correspondante de la langue, les ganglions voisins et les glandes salivaires. L'auteur pratiqua là ligature primitive de la carotide. Le malade put, dans la suite, manger assez facilement, malgré l'absence de la moitié du maxillaire. Une récidive réappa- rut six mois après Topération, dans la fosse ptérjgoîdienne.

A. RAOULT

Digitized by VjOOQIC

NOUVELLES 319

NOUVELLES

X« CONGRÈS DE LA SOaÉTÉ ITALIENNE DE LARYNGOLOGIE D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE

La réanioii de la Société italienne de laryngologie se tiendra à Milan, les 17, 18 et 19 septembre. Questions mises & l*ordre da jour :

1» Sar la méthode clinique pour Texamen da sens de l'équilibre dans les affections auriculaires ;

2» Corps étrangers du larynx, de la trachée et des bronches.

Viif Di Ghabsàiko (Pepsine et diastase). Rapport favorable de TAcadé- mie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digestives.

Bbomuri di potassium ORARULi oi FALièRBS. Approbation de l'Académie de médecine, 1871. Contre les affections du svstème nerveux. Le flacon de 15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurant 50 centi* grammes.

PsospiiÀTiirB FAuftiuMi. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes enfants surtout, l'administration facile du phosphate bicalcique assimilable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de phos- phate.

PoDDBE LAXATiTi DI ViciT (Poudrd dc séué composée). Une cuillerée à café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent remède contre la constipation.

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES

Second Annual Report of the Henry Phipps Institute, for the stnd^, treatment and prévention of tuberculosis, février 1904 h février 190o. Publication de Henry Phipps, Institute, 238, Pine Street, Philadelphie, 1906.

Digitized by VjOOQIC

320

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES

Beiiio««l^plel (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamma- toires et infectlenses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches {Voir atix Annoncer).

CHLOROFORME DUMOUTHIERS

Préparé spécialement pour VAnesthésie^ sa conservation dans le vide et en tubes jaunes scellés le met & Tabri de toute altération.

Dépôt : PHARMACIE BOBNET, Rue de Bourgogrne, PARIS

.^.^iHEMOGLOBINE DESCHIENS

M% m FER OROANIQUE flTAUSÉ, OPOTHÊRAPIE HÉmATIQUE

La seule contenant les ozydases du sang.

ANkMIIf NEU JIASTHÉNII, DÉ3!LITé. - Sirop, Vin , Granule.

\

OUATAPLASME

du Docteur EP,^ LANOLEBERT N ADOPTÉ pir iM ilNISTÉRES di U GUERRE, di U iARINE 61 In HOPITAUX ia PARIS

J Pansement complet Aseptique, blanc, saus odeur.

Précieux à employer dann toutes len Inflammations de le Peêu :

ECZÉMAS, ABCÈS, FURONCLES, ANTHRAX, PHLÉBITES, «c

P. SABATIERf 24, Rue Singer, PARIS, et dans toutes les ^neipûles PkanMcies,

CEREBRINE

MIGRAINES

et des NtVAALQIKS REBELLES B.rouiUCI£R. ai. Rae de Bt-Pétartboarg, PARIS et toutes PAarmao/M.

Le Gérant : Masson et O:

SAIMT-AMAND, GBBR. — IMPRIMBRIB BU88IÀRB.

Digitized by VjOOQIC

Tome XXXII. — N* 10. — Octobre 1906.

MÉMOIRES ORIGINAUX

I

SERVICE ET CLINIQUE OTOLOGIQUE DE L*HOPITAL LARIBOISIÈ^RE

(M. le Professeur agrégé Sibilbad» chef de service.)

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE

DE LA SIXIÈRIE PAIRE DANS LE COURS D'OTITES

MOYENNES SUPPURÉES AIGUËS

CONTRIBUnON A L'ÉTUDE DU SYNDROME

DE GRADENIGO

Par E. LOMBARD, otologiste des Hôpitaux.

OBSERVATION I

Otite moyenne aiguë suppurée, avec mastoïdite. Apparition tardive d'un syndrome de Gradenigo,

Une fémroe, âgée de 33 ans, enlre dans le service de M. Sebileau que je suppléais à ce raomeni, le 18 avril 1906, pour une otile moyenne aiguë suppurée droite. Convalescente d'une poussée grippale qui Timmobilisa pendant huit jours au mois de mars^ on lui donna, dans une clinique de la ville, le conseil de faire des in- jections au siphon de Weber pour combattre une obstruction na- sale tenace. À la huitième irrigation, Toreille droite reste bouchée et devient douloureuse pendant la nuit. Les douleurs augmentent le i2 avril, elles deviennent intolérables du i4 au 15 et, au matin, apparaît un peu de liquide séro-purulent. Le 18, l'écoulement est profus et elle entre à l'hôpital. Au premier examen, je constate la présence d'une plaque érysipélateuse s'étendant au pavillon, à la région temporale et à la joue du même côté. La température est peu élevée : 38^. Conduit rempli de pus : membrane perforée lar-

ANNALBS DES MALADIES DE l'oBBILLB ET DU LARYNX. 22

TOME xxxii, n« 10, 1906.

Digitized by VjOOQIC

322 E. LOMBARD

^'emeiil en bas et en avant : région apophysàire extrêmement douloureuse à la pression dans toute son étendue. 11 s'agit, en somme, d'une otite au sixième jour avec érysipèle et nous met- Ions la malade en observation dans une chambre d'isolement. Los deux jours suivants, la température monte à 39o le soir : l'érysi- pèle a gagné le cuir chevelu et Tautre côté de la face. L'écoule- ment est modéré, l'apophyse moins douloureuse. Le 22, la pres- sion est presque bien supportée au niveau de l'antre, l'érysipèle commence à s'atténuer. La température revient à 37°,2. Même élat le» jours suivants. Desquamation Hne du côté droit.

Le 30, la température s'élève, sans augmentation ni diminution de l'écoulement qui est réduit, sans manifestation douloureuse à la pression forte ou à la percussion de l'apopbyse. Du 1" au 3 mai, la température oscille entre 39o,2 le soir et 37o,o le matin. II faut intervenir sans tarder. Notons que, depuis quatre jours, est appa- rue une douleur flxe très circonscrite à la région pariétale droite. Cettei douleur à caractère névralgique augmente d'intensité dans l'après-midi pour devenir intolérable vers deux ou trois heures du matin.

A l'opération, je trouve l'antre plein de fongosités pâles, peu sai- gnantes. L'apophyse entière en est remplie, bien que Ton distingue encore l'architecture des travées iutercellulaires. Sinus vérifié et intact.

L'histoire ultérieure n*o(Tre rien de particulièrement remarquable, sauf la persistance de la douleur fixe pariétale.

Toutefois, quinze jours après l'opération, malgré l'ouverture large de l'antre et le curettage de l'aditus, la caisse suppure cri' core»

Trois semaines environ après la Irépanaliony la malade signale des troublesde la vision. Je l'envoie à l'examen de M. Morax qui dia- gnostique une paralysie de la sixième paire du même côté que l'otite. Il existe de la dilatation de la pupille du côté opposé sans modification des réflexes. Fond de l'œil normal. La douleur pa- riétale disparaît complètement au bout de quelques jours. Elle s'était d'ailleurs notablement atténuée. Entre temps, la plaie de trépanation se comble réf^ulièrement, mais il persiste pendant longtemps un très minime suintement de la caisse. Actuellement, c'est-à-dire six semaines environ après le début de la paralysie, la caisse est guérie, la plaie de trépanation cicatrisée, mais la diplopie existe encore ainsi que Tincgalité pupillaiie. La malade a été soumise à l'examen de M. Dabinski qui n'a pu découvrir aucun signe d'hystérie ou de labes.

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L* ABDUCTEUR 323

OBSERVATION II

Olile moyenne aiguë êuppurée avec mastoïdite. Syndrome de Gradenigo.

B..., Raymond, 8 ans, se plainl, le 20 juin 1906, de violenles douleurs dans Foreille droite et de céphalée. 11 est conduit à la cliiùque externe le 22 juin. La température, dit la mère, s'est éle- vée à 40«. On fait une large paracentèse à la suite de laquelle s*c(ablit UQ écoulement profus en même temps que disparaissent les douleurs.

Le 2 juillet, violente céphalée avec localisation dans la région temporale droite. Le lendemain et les jours suivants, la céphalée augmente d'intensité et se ûxe surtout à la région irontale droite. Il y a eu, paralt-il, quelques vomissements. Constipation.

Le 9 juillet, le malade est ramené à la clinique. On pense à de la rétention dans la caisse et on agrandit la paracentèse. Du 9 au 16 juillet, les douleurs persistent. Il y a quelques vomissements : le malade maintient l'œil droit fermé, sans doute pour éviter la diplopie, car la mère a constaté Texistence d'un strabisme interne du côté droit apparu depuis la dernière visite.

La température est élevée, 39°,6. L'enfant est admis à l'hôpital. 11 est abattu mais répond à toutes les questions. Il indique nette- ment la région fronto-temporale droite comme étant le siège des douleurs.

La membrane bombe un peu. Ecoulement modéré par roriOce de la paracentèse. Pas d'œdème mastoïdien. Un peu de douleurs à la pression forte de l'antre.

Un vomissement depuis l'entrée. Température, le soir, 40*,2. Le matin, 38<»,6. Pouls 120<*. Pas de Kemig. La ponction lombaire est négative. Il n'y a pas d'hypertension. Le liquide est clair. La cen- trifugation ne donne pas de culot.

Le malade maintient son œil fermé pour se soustraire à la di- plopie. 11 existe un peu de larmoiement. Paralysie du droit externe droit. Angle de déviation, 20'*. Excursion en dehors, lOo. L'examen du fond de l'œil, pratiqué dans le service du D' Morax, ne révèle rien. Aucune lésion oculaire en dehors de la paralysie de la sixième paire droite. Trépanation de l'apophyse raasloïde. Je trouve l'antre rempli de pus sous pression. En évidant Tapo-

Digitized by VjOOQIC

324 E. LOMBARD

P^O'se, je constate que les cellules, modérément développées, sont remplies de fongosités sans pus. Je découvre le sinus qui est in- tact. Température, le soir, 37«,7.

Le lendemain, 18 juillet, la température est tombée à 37°. Les jours suivants, la température oscille autour de 37°. Elle est irré- gulière, ne dépassant pas 38° ou 38°,2, mais Tapyrexie n'est pas complète.

Le quatrième jour, la diplopie gênante parait avoir disparu. La paralysie cependant persiste au même degré apparent. Les phé- nomènes d*irrilation méningée ont complètement disparu.

Le malade sort le 15 août. La suppuration auriculaire est tarie. La plaie opératoire en grande partie comblée. Amélioration no- table de la paralysie de la sixième paire.

A partir de ce moment, nous l'envoyons régulièrement au ser- vice ophtalmologique qui constate la disparition progressive du strabisme interne et nous donne les renseignements suivants :

i9 aotf/.— Strabisme convergent, 0. D.,. . . . 20° Excursion en dehors 30°

Diplopie homonyme augmentant dans le regard à droite.

/«' septembre. — Strabisme convergent, 0. D., . . . 15°

Excursion en dehors 30°

5 sc/)^cmZ)re. — Strabisme convergent, 0. D 12°

Excursion en dehors 35°

7 septembre, — Strabisme convergent, 0. D. ... lOo

Excursion en dehors 35»

49 septembre, — L'examen ophtalmoscopique pratiqué par M. Chevalier semble indiquer que le strabisme aurait un peu aug- menté. 11 trouve, en effet :

Strabisme convergent, 0. D. ... 15° Excursion en dehors 350^

La mère, qui a examiné l'enfant pendant son sommeil, nous dit que la déviation en dedans persiste dans cet étal.

L'état général est parfait ; le malade a repris son entrain et sa vie ordinaire. La plaie rélroauriculaire est complètement cicatri- sée. Mais le strabisme, comme on le voit, persiste encore plus de deux mois après son début.

Digitizedby VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'ABDUCTEUR 325

OBSERVATION III

Otite moyenne aiguë suppurée. Syndrome de Gradenigo, Cellulite pétreuse et thrombo^phlébite du sinus caverneux. Autopsie,

Reg. Joseph, 30 ans, vient à la consultation de médecine géné- rale pour une névralgie faciale dont il souffre depuis quinze jours environ. Il présente les trois points classiques de Valleix et le point auriculo-temporal. Il est admis dans un service de méde- cine.

Gomme il se plaint aussi de l'oreille droite (du même côté que les névralgies), on Tenvoie peur examen à la clinique olo- logique. On constate une otile moyenne aiguë droite sans per- foration de la membrane. Celle-ci est rouge, vascularisée, bombe légèrement. Paracentèse immédiate. Le lendemain et les jours suivants, Técoulement est modéré, mais la température reste éle- vée et le malade se plaint d'une violente céphalée avec localisation sur les rameaux d'émergence du trijumeau.

28 août, — On le fait passer dans le service otologique. L'exa- men de l'apophyse ne permet de découvrir ni ^œdème, ni tuméfac- tion ; la pression forte n'est pas douloureuse au niveau de Tanlre, mais sur le bord supérieur du conduit et au-devant du tragus.

2 septembre, — Antrolomie. L'antre ne contient pas de pus li- quide. L'apophyse, diploétique, est rouge, congestionnée — mani- festement atteint d'ostéite — mais nulle part, on ne découvre de foyer collecté.

6 septembre, — Apparition de la diplopie. L'examen de l'œil in- dique une paralysie de l'abducteur du côté droit. Les douleurs sont moins vives. La céphalée est moins localisée, plus diffuse, mais la température reste élevée, iirégulière avec des écarts de 1 à 1 de- gré et demi entre le matin et le soir.

10 septembre, — On remarque de l'œdème de la paupière supé- rieure droite en même temps qu'un certain degré de profusion de globe oculaire. Affaissement. Somnolence. Délire nocturne. La thrombose du sinus caverneux ne parait pas faire de doute.

La ponction lombaire est positive. Le liquide contient des poly- nucléaires en grand nombre.

Mort, le 13 septembre, avec les signes d'une leptoméningite pu- rulente.

Autopsie, — Leptoméningite diffuse avec maximum à la base.

Digitized by VjOOQIC

326 E. LOMBARD

Sinus caverneux droit thrombose et suppuré. On découvre en dis- séquant la dure-mère, sur la face postérieure du rocher droit, une vaste cavité communiquant avec l'aditus par un orifice tellement étroit qu'il ne pouvait même pas être soupçonné. Cette cavité, de forme irréguiière, est creusée aux dépens de la substance même de la face postérieure qu'elle a évidée, et limitée en arrière parla dure-mère. Elle contourne le conduit auditif interne au-dessus de son bord supérieur s'étalant en dehors de lui jusque près du bord inférieur de la pyramide, et offre des dimensions maxima sur la face postérieure à la pointe. Elle s'insinue sous la loge du Gasser et aboutit au sinus caverneux suppuré. Elle est remplie de pus au milieu duquel baigne un séquestre de 2 centimètres de longueur environ, arborescent, découpé comme une feuille de fougère, et qui représente manifestement les débris des cloisons inter-cellu- laires disséquées par la suppuration.

En examinant le rocher du côté opposé, je retrouve la disposi- tion cellulaire de la pointe, le même système pneumatique arri- vant jusque sous la dure-mère dont le sépare une lamelle osseuse papyracée.

OBSERVATION IV

Olife moyenne aiguë suppures. Syndrome de Gradenigo, Cellulite péireuse. Leptoméningite purulente. Autopsie,

G... Louis, 20 ans, se présente, le 5 septembre 1906, à la con- sultation d'ophtalmologie pour des troubles de la vue remontant à quelques jours. Après examen et après la constatation d*un écoulement auriculaire, il nous est adressé.

Il nous dit rapporter le début des accidents à un traumatisme datant de un mois environ : nageant dans une piscine, il se serait frappé le côté gauche de la tête contre celle d*un autre nageur. A partir de ce moment, apparut une céphalée violente empêchant le sommeil. Cinq à six jours plus tard, les douleurs diminuent en même temps qu'apparaît la suppuration auriculaire. Le malade ne s*en préoccupe pas.

Il y a dix jours, les douleurs réapparaissent s*étendant, à toute la moitié gauche du crâne, très intenses, comparées à des coups de marteau. Insomnie. En même temps se manifestent des trou- bles de la vue.

Lej our de l'admission, la température marque 38°. II répond par- faitement aux questions qu'on lui pose et reste assis sur son lit

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'aBDUCTEUR 327

pendant l'examen et rinterrogatoire. Il se plaint de douleurs in- Icnses, irradiées à l'œil, à la région frontale et pariclale gauche.

Pus dans le conduit qui n'est pas œdématîé. La membrane n'est pas saillante, mais très vascularisée ; par une perforation assez petite antéro-inférieure, s'écoule une quantité assez considérable de pus pour remplir rapidement le fond du conduit après assè- chement. A droite, membrane intacte.

L*apophyse gauche est un peu douloureuse à la pointe. La pres- sion forte est très bien supportée, par contre, à la région antrale. Examen ophtalmologique (Chevallier). — Pas de diplopie gê- nante. Elle se révèle par l'examen au verre coloré. Diplopie ho- monyme augmentant dans le regard h gauche. Strabisme conver- gent de rœil gauche : iO**. Excursion en dehors : 10*. Le fond de l'œil est normal. L'acuité normale.

Le lendemain, 6 septembre, température : 37",8, le matin ; 37%9, le soir. La douleur fronlo -parié taie est surtout intense, mais le malade se lève; on ne constate ni torpeur ni lassitude. Cependant l'enquête ultérieure nous apprit que, la veille, l'inûrmier de ser- vice à la consultation d'ophtalmologie avait été frappé de sa som- nolence : il dut le réveiller à plusieurs reprises pendant qu'il at- tendait son tour.

7 septembre. — Même état. Température : 37%4. Dans l'après- midi, vers deux heures, un vomissement. Violente crise de dou- leurs frontales ; pour la première fois, le malade s'en plaint spon- tanément. Elles lui arrachent des cris. Température, vers quatre heures, 38?,4. A cinq heures, deuxième vomissement : puis, brus- quement apparaît une crise épilcptiforme qui aurait débuté, pa- rait-il, par le bras gauche. Elle se généralise rapidement, dure quelques instants et aussitôt après s'installe le sterlor. Coma ter- minal ; mort à six heures.

Autopsie, — Lésions ordinaires de la leptoménîngite généralisée avec traînées purulentes le long des vaisseaux. Le cerveau enlevé, on incise avec précaution la tente du cervelet. Entre la face pos- térieure de la pyramide et la face antérieure du lobe cérébelleux gauche, on trouve une toute petite poche circonscrite par des tractus arachnoldaux, englobant les septième et huitième paires et s'étendant jusqu'à Toculo-moteur externe. La région du ganglion de Casser baigne dans le pus.

Après ablation du cervelet et du bulbe, on découvre, sur la face postérieure du rocher, une saillie de la dure-mère épaissie. Cette voussure a une forme ovalaire allongée transversalement, partant

Digitized by VjOOQIC

328 E. LOMBARD

du bord inlerne du conduit auditif interne et s'étendanl en s'amiu- cissant vers la pointe du rocher sur une longueur de 2 centimètres. Au niveau de la pointe même, la dure-mère est saine en appa- rence, mais en la déprimant, on constate qu'elle manque de sou- tien osseux et forme la paroi d'une poche pleine de liquide^ on peut établir une véritable fluctuation entre les deux faces antérieure et postérieure de la pointe du rocher au-dessous du ganglion de Casser. Cette paroi dure-mérienne incisée, on trouve au-dessous d'elle une vaste cavité creusée aux dépens de la poinle de la py- ramide. Cette cavité est oblongue dans le sens de l'axe du rocher, allant du tubercule occipital et du trou auditif interne à l'apophyse clinoïde postérieure. En avant et en arrière, les limites sont for- mées par la dure-mère épaissie et tomenteuse du côté de la po- che purulente, lisse et normale dans son aspect, du côté de la fosse cérébrale et cérébelleuse. Les contours de la perte de subs- tance osseuse, visibles après écartement et décollement de la dure-mère,sont irréguliers et empiètent sur Tapophyse basilaire de l'occipital. Le nerf de la sixième paire s'engage en plein milieu de la poche purulente au milieu de laquelle il baigne comme sus- pendu.

A signaler l'intégrité du sinus caverneux et du canal carotidien. De l'extrémité externe de la poche purulente part une sorte de ca- nal creusé dans la substance même du bord supérieur du rocher, enlre ce bord supérieur et le massif limacéen; il aboutit en dehors, à la parlic supérieure de la caisse, juste au-dessus de l'orifice de l'adilus. On peut suivre très aisément son trajet sur des coupes sériées. Il admet une grosse soie sans difficulté. Le conduit audi- tif interne est entièrement respecté. La muqueuse de la caisse est tuméfiée, œdémateuse. Même apparence de la muqueuse des cellules mastoïdiennes qui, d'ailleurs, ne contiennent pas de pus.

Le rocher de l'autre côté présente, lui aussi, une disposition pneumatique de la pointe. Du mercure versé dans les cellules api- cales, vient sourdre dans la caisse. Ji existe donc également du côté sain une voie de communicalion facile entre les cellules de la poinle et les cavités de l'oreille moyenne.

Voilà donc quatre observations dans lesquelles une otite moyenne aiguë purulente s est compliquée de dîplopie par paralysie de Tabducteur. Ces quatre cas ont eu une évolution différente : deux ont guéri ; deux se sont terminés par la mort.

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L* ABDUCTEUR 329

Du rapprochement de ces observations et de celles qui ont été publiées il ressort que la nécessité s'impose d'établir entre elles des catégories, des groupements. La paralysie de l'abduc- teur, symptôme toujours le môme en soi, comporte en, effet, un pronostic des plus variables. Aussi semble-t-il que chacun de ces groupements doive correspondre à une pathogénie dif- férente ou à des évolutions dissemblables d'une même cause pathogénique. Telle est d'ailleurs la conclusion qui se dégage des discussions de ces dernières années. L'incertitude du pro- nostic est grande, à moins qu'il ne soit possible de disposer d'éléments d'information suffisants pour établir un diagnostic étiologique ferme.

Un premier groupe répondra à ces faits de paralysie de l'abducteur survenant dans le cours d'otites moyennes sup- purées aiguës et môme chroniques, réchauffées, compliquées d'accidents intracrâniens non douteux.

La complication siège presque toujours dans l'étage posté- rieur et compromet le fonctionnement du tronc nerveux dans son trajet périphérique extra-bulbaire : abcès extradural, ab- cès cérébelleux, méningite basilaire avérée, quels que soient d'ailleurs l'origine première et le point de départ de la com- plication.

Dans une deuxième catégorie qu'on pourrait peut-être op- poser à la précédente, il conviendrait de ranger ces faits d'otite moyenne accompagnée de paralysie de l'oculo-moteur ex- terne, dans lesquels la paralysie apparaît absolument dégagée de toute autre manifestation concomitante. Ces observations sont rares. La guérison, naturellement, est la règle. C'est le groupe des paralysies dites d'origine réflexe.

Une troisième classe comprendra les otites moyennes aiguës avec paralysie de l'abducteur précédée de douleurs temporales, pariétales ou occipitales et parfois aussi de signes non dou- teux d'excitation méningée, h^ association de ces trois termes : otite moyenne aiguë ^ paralysie de l^ abducteur et douleurs temporO'pariétales constitue à proprement parler le syn-

Digitized by VjOOQIC

330 E. LOMBARD

drame sur lequel Gradenigo a adiré Valtenlion el qui parle san nani. Donc, on^ne devra pas cataloguer sous le nom de syndrome de Gradenigo toute otite moyenne aiguë ou chro- nique dans le cours de laquelle apparaîtra une paralysie de Tabducteur.

C'est une classification toute provisoire. Elle a sans doute le mérite de ne pas être entièrement artificielle. Et cependant l'in- décision est parfois inévitable. Telle paralysie de Tabducteur présentant la triade symptomatique de Gradenigo pourrait aussi bien, par certains côtés, être rapprochée du groupe des paralysies réflexes. Il s'en faut donc qu'elle ait un caractère absolu. Si on l'adopte telle qu'elle est, on arrive à circonscrire dans une cer- taine mesure la discussion pathogénique. Mais ne l'oublions pas, il serait désirable de disposer d'un beaucoup plus grand nombre de faits et surtout de faits anatomo pathologiques. Il serait non moins à souhaiter aussi pour que le cas présenté puisse s'étiqueter en quelque sorte de soi-même, de le faire accompagner de l'observation minutieuse des petits signes concomitants. Aussi serons-nous momentanément dans l'obli- gation de laisser de côté un certain nombre de relations sans détail précis, ou appartenant à une époque où la néces- sité de rechercher les symptômes de second plan, ne pouvai-^ môme pas être soupçonnée.

La paralysie du moteur oculaire externe par lésion intra- crAnienne de l'étage postérieur ne rentre pas tout à fait dans le cadre de ce court exposé ; car elle figure, à titre accessoire ou complémentaire, dans l'ensemble symptomatique d'une complication intra-crAnienne définie, de l'abcès cérébelleux, extradural, ou de la leptoménîngite par exemple.

Les faits du second groupe, par contre, sont assez dispa- rates. Ils comprennent les cas de paralysies dites d'origine ré- flexe.

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L ABDUCTEUR 331

Les relations étroites qui unissent les noyaux bulbaires de Tacoustique aux noyaux des nerfs moteurs oculaires sont connues depuis longtemps. La réalité de ces connexions a reçu la triple confirmation de Tanatomie, de Texpérimenta- tion et de la clinique.

a) L*anatomic enseigne que le nerf vestibulaire aboutit dans le bulbe (V. le classique schéma de Bonnier) à trois noyaux de substance grise : le noyau de Bechterew, le noyau in- terne, le noyau de Deiters.

Du noyau de Deiters, partent des fibres intercentrales qui Punissent au noyau de la sixième paire, d*autres moins im- portantes vont à la troisième paire, du côté opposé. D'autres fibres, venues du noyau Dorsal interne, vont aussi au noyau de Tabducteur. Ce dernier est en relation avec la série des noyaux des autres nerfs moteurs de l'œil : moteur commun dissocié en ses éléments constituant et pathétique.

Autre connexion : Bonnier admet que des fibres des noyaux ampullaircs vont à l'olive supérieure qui en émet vers le noyau de l'abducteur du même côté.

Le noyau de Deiters est relié à la racine descendante du tri- jumeau. Il existe des ophtalmoplégies accompagnées de dou- leurs dans la sphère du trijumeau.

h) L'expérimentation met en évidence les relations entre les nerfs moteurs oculaires et les racines bulbaires de l'acous- tique. L'excitation des canaux demi-circulaires provoque des réflexes excitomoteurs dont le plus fréquent est le nystagmus, mouvement spasmodique d'un seul muscle oculaire, en géné- ral le droit externe. On connaît les expériences classiques de de Cyon (1876), qui détermine sur l'animal le sens des mou- vements nystagmiques en rapport avec le canal demi-circu- laire excité. Beaunis provoque le nystagmus en introduisant un corps étranger dans l'oreille d'un lapin. On trouvera dans les mémoires de Trombetta et Ostino, de Jansen, de Barany, plus récemment de Kubo, des détails relatifs aux conditions de production du nystagmus par des excitants divers.

c) Cliniquement le nystagmus apparaissant dans le cours d'otites moyennes suppurées sans lésion des canaux demi-circu- laires n'est pas rare. En général, il est de courte durée ; il suc-

Digitized by VjOOQIC

332 E. LOMBARD

cède à une excitation, disparait avec elle ou peu de temps après. Parfois il persiste longtemps.

Mais si les réflexes d'excitation de la musculature oculaire se montrent avec une fréquence relative, par contre, les troubles paralytiques sont bien loin d'être communs. Dans le groupe des autres nerfs moteurs oculaires, de Lapersonne (*) rapporte un cas de paralysie du grand oblique du même côté que l'otite (otite moyenne) avec surdité et vertige.

Brissaud observe u^e malade atteinte de vertige labyrin- thique, consécutif à une otite grippale. Les accès de vertige étaient accompagnés de nystagmus vertical et de diplopie. La première attaque s'était compliquée de piosis,

Ghimansky (■) cite un cas de paralysie de l'abducteur dans le cours d'une otite externe.

C'est à côté de ces faits qu'il conviendrait de faire une place aux observations de paralysies de l'abducteur dans le cours d'otite moyenne expressément rappariées par leurs auteurs à un simple trouble réflexe.

Alt (^) rapporte dans son mémoire l'histoire d'un enfant at- teint d'otite moyenne suppurée aiguë. Paracentèse. Cessation de douleurs. Puis elles reprennent dans l'oreille. Bientôt ap- paraissent des signes de mastoïdite. Trépanation. La paralysie de l'abducteur débute six semaines après le début de l'otite, vingt-trois jours après la trépanation, sans signes généraux ni céphalée, sans vertige. On avait noté seulement l'écoule- ment d'un liquide abondant et filant. Le fond de l'œil examiné était normal. Opération radicale. Celle-ci faisait découvrir une fistule du canal horizontal et un foyer ostéitique entre les ca- naux demi-circulaires. Déjà au premier changement de pan- sement, la paralysie s'est améliorée, neuf jours après elle était guérie.

Bonnier (*) donne la courte relation d'un cas d'otite moyenne aiguë accompagnée de paralysie de l'abducteur et de

(») Rev. ophtalmol., 1901.

(2) Westnioh Ophtalmol., ianv., fév. 1899.

(3) Monatseh. f. Ohrenh,, xl ; Jarhg., ii Ueft. (*) Presse mèdic, déc. 1903.

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'abDUCTEUR 333

signes d'irritation du trijumeau (hypéresthésic de la face, sensation de sable dans la fosse nasale et la conjonctive du même côté). L'origine réflexe ne fait aucun doute pour cet au- teur.

Beaurowicz (*) rapporte à un trouble réflexe un cas récem- ment observé et qui mérite d'être cité à cause, dit-il, de son apparition dans le cours d'une otite moyenne aiguë et de la guérison rapide. Une jeune fille de 16 ans est atteinte d'une otite moyenne aiguë depuis deux jours. On trouve de la rou- geur du tympan gaucbe qui est saillant. La température s'élève à 40**. L'antre est douloureux. La paracentèse proposée est ajournée ; l'écoulement s'établit spontanément ; deux jours après, amélioration générale, la fièvre tombe et les douleurs disparaissent ; le cinquième jour de l'otite, le troisième jour de la paracentèse, apparition d'une paralysie faciale. Ecoulc- mentencore abondant muco-purulent. Deux jours après, au mi- lieu d'un état général parfait, apparition de diplopie. Le fond de l'œil est normal. La paralysie régresse rapidement et le quinzième jour de l'otite, il n'y avait plus ni écoulement ni paralysie de l'abducteur : celle du facial très améliorée. Trois semaines après, guérison complète.

Lannois et Ferrand (^) rapportent l'histoire d'un malade atteint d'otite moyenne suppurée gauche depuis deux mois. Après une période de violentes douleurs temporales et sus-or- bitaires apparaît une paralysie de l'abducteur. La pupille est un peu plus petite du côté malade. La guérison est complète en un mois ; c'est le tableau du syndrome de Gradenigo. Lannois et Ferrand discutent la pathogénîe et admettent l'hy- pothèse d'une manifestation paralytique d'ordre réflexe.

Un autre cas de Bonnier (') aurait presque la valeur d'un fait expérimental. L'observation est malheureusement assez sobre de détails. Un malade est opéré pour otorrhée rebelle avec surdité et bourdonnement. Au cours de l'opération, le laby- rinthe fut lésé, car au réveil, il existe un vertige violent avec surdité totale et bruits subjectifs. Le malade commence à voir

(«) Monauch, f. Ohr,, août 1906. (2) Soc. franc. 1904. {^) Soc. de Biologie.

Digitized by VjOOQIC

334 E. LOMBARD

double. On constate alors une paralysie de Tabducteur qui ne guérit qu'au bout de quatre mois. Dans le cours de la pa- ralysie apparaît aussi un strabisme convergent de l'autre côté.

Le troisième groupe de faits est le plus important ; on peut y réunir les cas avec ensemble symptomatique désigné sous le nom de syndrome de Gradenigo, syndrome que son auteur rapporte au développement d'une méningite circonscrite. Il importe de bien établir encore une fois qu'il s'agit d'un syn- drome morbide bien déterminé : Gradenigo y insiste au cours de sa dernière communication à la Société Italienne d'otologie (oct. 1905) et élimine complètement de la discussion tous les autres faits de paralysie de l'abducteur d'origine otique. Il ne conteste pas, d'ailleurs, qu'on peut observer l'association de paralysie d'autres nerfs crâniens, comme le facial. La ménin- gite circonscrite, cause du syndrome, pourrait aboutir à la leptoméningite purulente généralisée.

Et c'est peut-ôti'e pour n'avoir pas tenu compte de cette dis- tinction, que les opinions se sont un peu égarées. C'est aussi pour la même raison, sans doute, que tant d'bypotbèses dif- férentes ont été adoptées et abandonnées.

La leptoméningite circonscrite, admise par Gradenigo, n'a pas été constatée opératoirement. Il n'y a que de fortes pré- somptions. Dans les cas mortels, l'autopsie (Noltenîus, nos deux observations) montrait, en même temps que la leptomé- ningite terminale, des lésions de la dure- mère qui l'ont pré- cédée. D'un autre côté, si l'on s'attache aux détails des obser- vations, on verra que très souvent la paralysie n'était pas pure de toute complication. Il existe, à un certain degré, une sym- ptomatologie cérébrale atténuée, qui ne saurait passer ina- perçue. En dehors de la céphalée temporo-pariétale, qui peut recevoir une autre interprétation, on trouve des modifications du pouls et de la température, du vertige, du délire, de la névrite optique ou de l'hypérémie papillaire. Je relève ce dernier signe, dans treize observations.

Mais voici une objection d'importance. La ponction lom-

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L* ABDUCTEUR 335

baire dans les rares cas où elle fut pratiquée, s'est montrée négative. Aussi a-t-il semblé au moins étrange que la lepto- méningite localisée, admise par Gradenîgo, ne se manifestât pas par une formule leucocytaire (*); et si celle-ci était cons- tatée le pronostic en resterait singulièrement assombri. Cepen- dant, il ne parait pas du tout impossible que, la méningite pût évoluer vers la guérison, môme si le liquide de la ponction révélait une lymphocytose ou une polynucléose légère. Mais ce serait sans doute l'exception heureuse. Or, presque tous les malades ont guéri. Le foyer de leptoméningite est donc très circonscrit, assez peu développé pour rester invérifiable par la ponction. Peut-être ne s*agit-il que de méningite séreuse.

En présence de ces contradictions, on a été conduit à re- chercher d'autres explications : lésions centrales localisées au noyau de Tabducteur. Comment expliquer alors l'intégrité des autres nerfs crânions? A vrai dire, ils ne sont pas toujours épargnés. La paralysie faciale a été signalée dans quelques ob- servations. — N'évrite par infection du nerf dans le sinus ca- verneux, sur le flanc de la carotide interne. Une thrombophlé- bite, très limitée etcurable du caverneux, n*est pas inadmissible. La pathologie du sinus latéral en fournit des exemples (Mon- gardi, Terson, Mann). Le sinus péricarotidien est une des voies préférées de Tinfection qui, de la caisse, va gagner la pointe du rocher (V. les travaux d'ililgermann sur la partici- pation de la loge du Casser aux infections apicales). — On a dit aussi qu'il s'agissait d'une névrite infectieuse d'un ordre général. Le strabisme par paralysie de la sixième paire n'est pas rare dans les maladies infectieuses de l'enfance. — L'origine] réflexe enfin a été, une fois de plus, mise en avant, surtout à cause de la bénignité. Gradenigo objecte la longue durée de l'évolution. Ilogyes (*) fait remarquer que la para- lysie devrait être bilatérale.

On trouvera dans les mémoires de Gradenigo, Lannois et Ferrand, Jacques, Lannois et Perretière, Terson, l'exposé détaillé et la critique de ces diverses opinions.

(') Lanmois et pEiiRiTiRhH. — Soc. méd. des bùpit-, de Lyon, 1900. (^) Orvosi Hetilap, 1902, 10, 178.

Digitized by VjOOQIC

330 E. LOMBARD

II est vraisemblable que ïans les faits rapportés par Grade- nigo et les similaires, il s'agit d'une paralysie organique, dont la cause doit être cherchée dans une lésion inflammatoire sié- geant au voisinage de la pointe, ou dans Tétage postérieur, lésion capable d'entretenir un certain degré d'irritation mé- ningée aseptique. Mais la leptoméningite, môme très lo- calisée, doit-elle toujours entrer en jeu? Est-elle indispensable pour expliquer l'apparition de la paralysie. Et comment la la concilier avec Tabsence de formule leucocytaire dans le li- quide de la ponction ? On sait que celle-ci est négative dans les abcès intraduraux pendant une longue période de leur évo- lution, tant que la face endocrAnienne de la dure-mère reste intacte. Une lésion osseuse pourrait évoluer à la pointe et guérir sans infection de la leptoméninge, protégée par la barrière dure-mérienne. Et pendant toute cette évolution, la ponction lombaire ne marquerait aucune modification du li- quide rachidien. Reprenant Tidée d'Habermann, on peut con- sidérer comme certain (les faits nécropsiques le démontrent) qu'un des premiers acheminements vers la leptoméningite circonscrite, hypothétiquement admise par Gradenigo, serait l'infection du système cellulaire de la pointe.

Le nerf moteur oculaire externe contourne cette pointe, la cerne en cravate sur un trajet de quelques millimètres, car son point de pénétration est situé plus bas que le niveau de son trajet dans le sinus caverneux. Il s'engage dans un court canal dure-mérîen, dont la voûte est formée par le solide liga- ment pétrosphénoïdal et le plancher par la paroi osseuse elle-même. Cette paroi est quelquefois très mince, presque déhiscente si la pyramide est très pneumatique ; la dure-mère et la muqueuse des cellules ne sont séparées que par une la- melle papyracée. C'est une disposition analogue à celle qu'on peut observer sur le plancher de la loge du Casser.

La suppuration du système pneumatique de la pointe, comme complication de celle de la caisse, est démontrée par les constatations nécrosiques.Dans nos deux autopsies,la fonte des cloisons intercellulaires donnait à l'ensemble l'apparence d'une poche unique, dont une des parois était formée par la dure- mère, macroscopiqucment intacte sur sa face endocrànienne.

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSEHVATIOtNS DE PARALYSIE DE L*ABDUCTEUR 337

Nos deux observations laissent hors de doute que cette cel- lulite succédait à un processus aigu de la caisse, que Tin- fection peut être rapide, se cantonner à la pointe, sans laisser de vestiges très apparents dans le trajet intermédiaire. Autre- ment dît, elle n'est pas toujours Faboutissant d'une ostéite chronique gagnant de proche en proche. Comme on l'a re- marqué déjà, les lésions dans l'apophyse sont quelquefois nulles ou peu développées. Le malade fait sa complication à la pointe au lieu de la faire dans l'apophyse. Cette cellulite ne mène pas d'emblée à la fonte purulente totale de la pointe, elle franchit des étapes et parfois ne dépasserait pas les premières. Les dispositions an atomiques ne sont pas toujours, en effet, des plus défavorables ; la voie de communication avec la caisse, quelle qu'elle soit d'ailleurs, restant perméable en partie. L'extension progressive du foyer purulent n'est pas alors né- cessairement fatale, par analogie avec ce que nous savons des antrites et des cellulites mastoïdiennes aiguës qui guérissent sans opération ; nous ne sommes pas obligés de trépaner tous les antres, non plus que toutes les apophyses douloureuses au cours des otites moyennes aiguës.

La facilité du drainage et surtout le degré de virulence du microbe causal ou ses associations sont des facteurs importants, qui règlent la marche vers l'amélioration ou l'aggravation, plus peut-être que la paracentèse précoce et l'emploi judicieux du traitement otologique. Ces facteurs sont, en quelque sorte, hors de notre action. Il n'est pas inadmissible que les mêmes causes ne pourront pas conditionner l'évolution des cellulites pétreuses quand elles se manifestent chez un sujet malheu- reusement gratifié d'un système pneumatique de la pointe.

La cellulite une fois installée, on admettra bien sans forcer la comparaison avec des faits pathologiques connus, qu'un oedème inflammatoire, même léger, venant à diminuer, le calibre du canal dure-mérien par où s'engage l'abducteur, la paralysie par suivra. Torôk a déjà insisté sur l'impor- tance pathogénique probable de l'œdème de voisinage. Gra- denigo lui-même n'écarte pas cette conception. Une telle paralysie disparaîtra lentement. Elle réfléchira nécessairement toutes les phases de la marche de la cellulite, et si cette

ANNALES DBS MALADIES DE l'oRBII.LK KT DU LARYNX. — XXXII. 23

Digitized by CjOOQIC

338 E. LOMBARD

marche, tout en étant favorable, est irrégulière, elle en tra- duira les irrégularités. I^ fait a été indiqué, bien que rapporté aux variations de Texcitation réflexe.

La compression est un mécanisme, la névrite par contiguïté en est un autre le plus fréquent sanè doute. Elle aurait des conséquences identiques et serait à rapprocher des névrites qu'on observe ailleurs, dans le voisinage des foyers infectieux (par exemple, la névrite du crural dans le voisinage des foyers appendiculaires).

Dans quelques cas, la cellulite de la pointe va s^accompa- gner d'un processus réactionnel de défense traduit clinique- ment par l'exagération de la tension du liquide céphalo-rachi- dien (plusieurs observations, celle récente de Lannois avec liquide clair ou contenant quelques très rares lymphocytes.) Nous pensons toutefois que la méningite séreuse ne figure qu'à titre secondaire ; elle expliquerait en partie les accidents cérébraux concomitants. Elle peut d'ailleurs aussi manquer totalement.

La cellulite pétreuse aiguë ou subaiguë, avec cedème dé \'oisi- nage, donnerait une explication suffisante des signes conco- mitants : douleur temporo-pariétale fixe, irradiations sur les branches du trijumeau, longue durée de la paralysie, absence de formule leucocytaire, persistance d'une liîgère élévation thermique après l'opération mastoïdienne. Elle expliquerait aussi la variabilité du pronostic, car échappant à toute sur- veillance, il est impossible de prévoir ce qu'elle va deve- nir.

Elle peut guérir spontanément ou conduire à la leptomé- ningite généralisée, bans ces cas, on trouve à l'autopsie un foyer suppuré, une véritable caviUî creusée dans la pointe et limitée par la dure-mère épaissie. Ce foyer purulent pourra peut-être s'évacuer au dehors tout comme un abcès extradural, par un des trous de la base du crAne. Ce sera une heureuse fortune (explication de l'observation de Cheval). De même, au travers de la dure-mère ulcérée, perforée, le liquide céphalo- rachidien pourra s'écouler dans les cavités del'oreiUe moyenne par un orifice impossible à reconnaître (explication probable de Tobservalion de Jacques). La même disposition anatomique

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'ABDUCTEUR 339

s*observe assez souvent sur les deux temporaux d*un même sujet. Si l'otite est double, il fera une double cellulite et parfois, mais pas nécessairement, une double paralysie.

La conclusion ne varie pas et tant qu'une constatation ana- tomique précise ne nous aura pas démontré, pièces en main, la coexistence d'une cellulite légère de la pointe avec une pa- ralysie de l'abducteur en voie dé guérUon, la pathogénie du syndrome restera dans le domaine de l'hypothèse.

Etant donné un syndro^ne de Gradenigo, on devra donc s'enquérir de tous les éléments propres à lui assurer une interprétation vraisemblable ; établir dans la mesure du possible, que la paralysie ne rentre pas nettement dans le groupe des paralysies réflexes ; éliminer du diagnostic toute lésion intràcranienne, développc:e dans l'étage post(Tieur — abcès extradural, abcès cérébelleux, labyrinthite suppurée com- pliquée ; — éliminer la thrombo- phlébite suppurée du sinus caverneux. Le cas se présentant alors comme un syndrome de Gradenigo véritable, rechercher tous les petits signes accessoires. S'aider des résultats de la ponction lombaire et des renseigne- ments fournis par la courbe de la température. Si la marche de TafTection tend vers l'aggravation, réserver le pronostic, et si on soupçonnait une évolution dangereuse, peut-être serait-on autorisé à tenter une opération sur les cellules de la pointe, en soulevant le lobe temporal (Gradenigo, Goris).

Nous avons réuni, sous forme de tableau, les principales ob- servations de paralysie de l'abducteur au cours des otites, que nous avons trouvées accompagnées de détails suffisants pour figurer dans la discussion.

Ecartant complètement les paralysies par complication in- tracrânienne manifeste, où elles ne sont qu'un épiphénomène, nous n*avons retenu que les paralysies avec syndrome de Gra- denigo et celles paraissant dépendre d'un trouble de l'innerva- tion réflexe. Il est bien évident que ces deux classes sont sujettes à révision. Enfin, les eas suivis de mort avee constatations né- crosiques, intéressant la démonstration, sont rejetées à la fin du tableau, de même que ceux qui ont donné lieu à des observa- tions cliniques et opératoires propres à jeter quelque clarté s>ur une pathogénie encore bien obscure.

Digitized by VjOOQIC

H40

E. LOMBARD

O

03

a

o

CD

I

0) (0

a o

0).

m 'S

es o

«a

il

CD

a es

2

(S

(4

o

•M

O

•d es

o •u

n

.2

00

u es P

«

Ja O

s ^2

a5 P'Sb

t- d S o B «

g"SS

«S

s s

a g

â

•c S

»® o s-—

O

OQ • • • O)

■Sailli

© tf ,* ^ • S •se* ..2.>!

p.§pa§s

C o > ofl © ^^

2

sirs

^ oa g ofl 4)

-§111

si il

©•>H (O

a 2©®

o

s. 2

«S

^a

pS

OH

--j » © g P P 5 O C3< p«*«iâ

© b

p2

5» .

©•- ^

s

s >3

OS ©

Si

II

II §s

as

© O

g

o

p*^ ©»

a "o^ p « " p u*

Q

©

I©

S)

g

o

va . "^^ •

C9

Ht

I

O

S I « S

ioogl

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'abDUCTEUR 341

X®

p'a d

es--

s

t«0

I

il

o d

a Q

ï3g

f^

<35

2'a

rai nin te.

cX

<N

11

â^

• oA

d o

^S

•C o

-sa

a

2 -s, •s s •

as .

<" ^ CD

IdSEâ

o

es 09

:Sa

c

À s 0.6 Cl «S'a®

à-s

=3

s*o a

5d fe

o o â

s

•à g 65 a 8.

•^ "0 flS ^ "^ frt Sk

s3dȨwǤ5j:

=3 ® S'ài'fi BaP 9*— 'S 513 S î

1 «- «H5) d'^ .d

O a

{X4

! d I

d o ^

&ag. §§*

d «"^

O

g

a-;

I d d ©

2 « c

^ o cfl s S2

s-ssi-s

^ o a^t

O

i©"S 08

^1 El

§^ se

Ié II

V "a d MQ d «^

^S 09 « O d ] ^ 'O'O d D*

•£ P

•T3_

o.««i3HdB" '^ -.9 5 S

"9 S3P r

5

I

s

I

s g i • •

32 >

o

Digitized by VjOOQIC

Ô*^

K. LOMBARD

'PTS S

Ht

S §..9 .

P £ C3 © P^-*

!

9

H

P O

P"^

ri

'S 2

*§a

pi

«•s

04

1

1'

9

P

'd'3

c a

2*5

11

p

os

'S

*£ •

•0 ® » M'a §|s§.|

S â.2^

î»^p^S

>-? Sa 03 P

E a cd-o a * j2

ss'âp

Os ► •-"

'28'Sp

5«S od p p« ** ** S S «

a

S	a>	P
	•PT3
p -p p	o •;a	P 8
o	oj	P
	co-p
-4	£
»4>	©	p
'H	P	«
p	a	•S
^	a	•0)
	r*	o.

bi ^ s

S

E 2 S *s /^ s p p a *o

• ^

_'p;s

2.1

lllïli

^r.'^

£ ©

■-: o w a Qd^o

J2

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'ADDUCTEUR 343

Si

■39 .

Si 00

123

■S -S >< °*

B co _ ^

Igsi

a s a

«•S £

gs-a-c

â-i-i^

p-a ©"S

— o*

»«» g ©.S»

0 -S 2

s|||

pira név

o

a

co

0

d

?3 «S

•Co . «« a o

O

2 p

S§

il II

13 03

^ a

o "

S S g CD '^ol-

Il'll

5

a

a S

o

o

Hé

es £ «

-«go

©o CD

I «o •

11.1

es O

S

es

-• fc- ©

es"**'^^

•a '3

II

4 es .

5 (3 ©

Digitized by VjOOQIC

	3i4	E. LOMBARD
			'li	1
			<s
p			u M	1
			s a
••			Il 8
i
O			^§1
		,	co •	©**
		a	^ o	d S
		o	©►^	9 es
i		1	II-	g*
S		i»	^ 9.P	2
s H-	1	c .
	■§	-§5	-§.2.^	*« 2-
	o	O	O	O
.	£ ^^ à à			*6
1 1 • —	un		1 1
	a		£	C3
				.****! 1
	PJQ	o	o	^ © p g a
	^ es	p	s	o^^A XI o
!!	S"- ■S'	1 i 0)	1 i	.2»« «-S
	Il	p	|?l«sl
	a>	04	fi4	<
s 1 1		Ml « a s, a«fe IV ca M Q> «3 p,ao	|Sl|
£ 2	. S S _ ? 00*2 -lilN-i^l	lill	•S3.2 g| il 5p
	o	O	o	o
^	i		5	i
j3	8		2	g
	Q		Q	Q
	tf	BD		09
1	S	§	S	S
<	s	S	QO	SJ
s 1	l|iïf		*« •«* O

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L*ABDUCTEUR 345

■-Il

O

o o

.58*» a-^S

•3 5> fl g o5

5â-3S

■2 'g

00 > •g « .

^^ © 2 S §.2

|8^

© « © 0 as • •

o

!r.2 o ©^ fl s to

.^ p ©

2'§c

2^

5-2 ««^<5» Q co t>

:=S=St

346

E. LOMBARD

ÏUU

0 s»© -

i

I ^ ^5 -fi)

Digitized by VjOOQIC

OUATRB OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'aBDUCTEUR 347

a a u o

•fi .ja ®^ O

o eO Q ««^

I Sl5 S^ 8

0 © ®0

>S O « O es

Si s

S-.T3 O

a 0 >•

o

■«a

il |i

■<

o « h

eâ > s

E

g fil

si- s

s 2

00

Il

3

il

I

JM

CL

S)

•3

s

s o

ègoë

aie»

-«5

Digitized by LjOOQ IC

348

E. LOMBARD

^** ^ a H •

i2*o • S ® O

Œ > ©0 2 ^

s «la 03 o 0 ^ S o ^••c'O

I

fi

ÎJ

a

•â

•c

5

«•Si Vf

Q es M C'S3 «^

£ ce g S'a S*s

c

• « .2 " 'S

o

5 I

II

O

0

s

sî

W

fl'O CD

11

Ss

â 1

a ^ o Çtâ

"El

"Si IIP*

s s 0 « «-a

^ S S asQ a<

I

l

1^

5 © 0

2

iij

Sa"*

îU

© ^ ©

H S'a

à £ ô (3 S

2 ® «*" S

« 9 5 C3 S

£ o ce go

ë|i.gl a .8»^

O

0 0t^ $ © ©^ 0

© © 0 ^

2 0^ rt

•2-^ • 9 SI

•Û 0 © -.

il *• * -^ 5

© ft5 2 o Td «e eei3.0

o o » 0

^â iC e

O

'O .S

ésfi . ia«§

« o o .

© OD © "^

S^ ©T^

a .5 §

o

S

© •g S

5 2

PQCOflq

Digitized by VjOOQIC

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'aBDCCTEUR 349

nhî

a 00.2 o^ i|PI

C9 O^

■g a M s g «

il?

illit.

*a

d °

If

ëlâ.

0) es

la^

4i» s

"a

_ .-S o C « « 2 os w

•ss§'|.2'

'^ a ©

1

5S

fi a .

©•«

0 S

?a a§

o î»^

o fi

Digitized by VjOOQIC

350

E. LOUBARD

I

a

s

o

5

o o

n

& i

t

o

a

o

•d

-s

•d

n et

a

i

a 8

e

8 S

s

%

3

eu

2&

00

^flScafcofloooj--

« (D o I •

« -a jh *« fl

= 5 o j-2

ias^

c 2

se

a p 2 5 ."S

CO'CÏ 01^ >0

If

11

"ai

CL

2

^•2 fi*

es

S

sa

«g g

-Sa

..ce «»© jj b s .2 © 5

liill-

o « a 's

_û*

® 5 J. C ®

S-2go3 3 a S-^ 3

g ^55*®

o '» ® B-o

o

04

i5

B «

II a

a.

o-g-£Sg=»iB •gO'g'.^l^-eaS

*§bS5p,*^^5

? s 2 8 S o « >»a'3cD ^ — .b-5»

^•o es;^ co^ o © C

^

5 1

» - S 2 -

g

8

Digitized by VjOOQiÎ

QUATRE OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE l'abDUCTEUR 351

CL

s a s s B s

llllrs

I

■Il II

P«ed p s

.«a a 'o .2 -S

0) O Ap

•^ © © t; P

^ © o^^ o o

ou 0,0 P<U

OU I

© ** ^ ©

M p

a"

ss

t£

1 .

•£8

•© J3 eu 10

g •- €S^o Q,

sSca -£;S-i:g

©>-•-«©•• co g o p

|ili-!s

2 g g5 ©fl

2 o © s 5

o2.S.g a p «a p

^2.s.ai

1 =3 al P-S^

;3-«-"4{ ©>• (i

gsss

™ © o

11

-T'S o « p

©CL 0-?i I

©eu

o

5

2

P

fS

il

11

Digitized by VjOOQIC

3o2

G. LOMnARD

a o 5		1 ar admet qu'il t d'une para-l parcompres-j doe àunpelit estre de la te.
O		IlilM
	lia	M
1	lll	^a
H	2^1	a «D
	^SS	^^ê
	O	o
3
s
IB
B
o
o
c
8
«
&,
cr>

se "S s.	Paralysie de l'abduc teur 6 semaines après le début de lotite.	Apparition de la para- lysie un mois après le début des dou- leurs.
1 1 V e Mj t O m	Otite moyenne aiguè, datant de 6 semaines. Douleurs occipi- tales. Température 38o. Opé- ration refusée. Apparition quel ques temps après d'un abcès dans la fossette de Rosen- mûller.	Otite moyenne suppurée chro- nique, céphalée entre les yeux et sur le sommet de la tète. Opération radicale, pnis explo- ration de la pointe du rocher. On extrait un petit fragment osseux.
•• ô
		S
3 «v •<	Crival Soc. Française de laryngol. 1904.	Gosis Association Française de chirurgie Oct. 1902.

Digitized by VjOOQIC

II

PATIiOGÉNIE DE L'EMPYÈME MAXILLAIRE

(2® communication) (*) Par Georges MAHU

J*ai publié, dans nii précédent travail (^), les résultats de re- cherches personnelles efTecluées sur les sinus maxillaires de cinquante cadavres et attiré l'attention sur les différents points suivants :

1° Mécanismes de formation de l'empyème maxillaire (en particulier d'origine dentaire) ;

2** Distinction entre la sinusite chronique vraie ou pyosinu- site et lempyème maxillaire ou pyosinus ;

3** Tolérance de la muqueuse sinusale et, bien plus, résis- tance de cette muqueuse à se laisser entamer par un pus étran- ger;

5* Par suite, transformation lente et non fatale du pyosinus en pyosinusite maxillaires.

On se souviendra rapidement du mécanisme de formation de lempyème maxillaire d'origine dentaire, tel que je Tavais indiqué dans ma première communication par la simple inspection des quatre figures ci-dessous.

J'ai continué mes recherches dans le courant de cette année et ma st<itistique porte actuellement sur cent sujets, pris au

(«) Communication h la Société Française cVOtologio, etc. (mai 1906).

(^j (i. Maiic. — Palhogcnic dd Vcmpyème maxillaire. Communication tt la Société française d'OtoIogie, etc. (mai 1905) et in Annales des Mal. de l'Or., etc. (août 1905).

ANNALES DES MALADIB8 DB L'oRBILLB BT DU LARY->1X. 24

TOMB xxxH, no 10, 1906.

Digitized by VjOOQIC

354 GEORGES MAUU

hasard de Taulopsie (soit deux cents sinus maxillaires) sur lesquels j*ai relevé dix-huit accidents, savoir :

5 sinusites maxillaires chroniques d*origine nasale ; 1 — — — — dentaire;

8 empyèraes maxillaires d'origine dentaire ; 1 — — — fronto-ethmoïdale ;

1 — — — atrophique.

2 paruHcs (') sinusnics.

Fie. 1 i"" Stade. — Carie du 4^ degré.

Comme précédemment, des précautions minutieuses ont été prises pour établir l'origine de l'infection et je dois dire que,

(ï) Parulie (de Jtapa' auprès, et ouXov gencive). Abcès de la gencive du le plus souvent li une ostéo périostite alvéolaire et dans laquelle le pus soulève lo tissu gingival sans qu'il y ait nécessairement perforation.

Par analosio, nous disons qu'il y a parulit sinusale lorsque le pus, sciant fuit jour à travers lo plancher de l'angle maxillaire a pénétré dans colle cavité mais sans perforation de la muqueuse qui est décollée et soulevée par ce pus {ff(/. 3).

''Digitized by VjOOQIC

PATHOOÉNIE DE l'eMPY^ME MAXILLAIAE 355

contrairement à ce qui se passe sur le vivant, à cause de l'hé- morragie, il est ordinairement facile, en procédant méthodi- quement, de faire le diagnostic posl morlem.

Il est d'abord des remarques simples qui permetlent d'ac- quérir une forte présomption sur :

1° L'origine dentaire des lésions, s'il existe une solution de continuité au toit de l'alvéole;

■ i

Fio. 2 12* Stade. — Abcès apical.

2* L'origine non donlairo si, du côté malade, toutes les dents sont intactes ou si, toutes ces dents étant absentes, lê rebord alvéolaire rétract*'i est depuis longtemps recouvert d'un tissu gingival cicatriciel ;

3* L'origine nasale si. Tune des conditions précédentes étant remplie, on trouve une continuité entre les lésions du nez et les lésions de Fantre.

Dans les cas intermédiaires, le doute est levé par l'examen d(» la muqueuse, du plancher, des parois osseuses sinusales et alvéolaires, dont on fait des coupes et, suivant les besoins, par l'examen microscopique.

Digitized by VjOOQIC

356 GEORGES MAMU

Dans les 5 cas de sinusites maxillaires chroniques d'origine nasale, les fongosités plus ou moins abondantes tapissaient soit la totalité des parois de la cavité dont la capacité se trouvait ainsi réduite, soit diiïérents points, mais surtout les régions de Toslium et du plancher, où se trouvaient toujours les masses les plus épaisses. Ces deux parties étaient reliées entre elles par des îlots de fongosités implantés sur différents points de la muqueuse infiltrée et en particulier dans les angles de la cavité highmorienne.

FiG. 3

3' Stade. — Parulie fermée.

1. Parulie palatine ; — 2. Parulie gingivale ; — 3. Parulie sinusale.

Le doute n'était pas permis sur l'origine du seul cas décou- vert de pyosinusite dentaire, le toit de Talvéole de la deuxième prémolaire absente étant complètement nécrosé et les fongo- sités partant des parois du puits alvéolaire se continuant sur toute rétendue du plancher sinusal.

L'empyème rencontré chez un ozéneux était unilatéral. Dé- tail intéressant : les dents du coté malade étaient au complot

Digitized by VjOOQIC

PATHOGÉNIE DE l'eMPY^ME MAXILLAIRE 357

et intactes. L'origine de ce pyosinus était également certaine, une atrophie considérable des cornets existant des deux côtés. La muqueuse sinusale ne présentait pas de solution de conti- nuité ; mais elle était fortement épaissie et adhérente aux pa- rois osseuses. L'examen microscopique fait par Paul Laurens fournit les renseignements suivants : Infiltration considérable. — Néoformation inflammatoire. — Du côté adhérent à los, infiltration des mailles conjonctives par de nombreuses cellules. — Du côté libre, pas trace d*épithélium.

FiG. 4- 4' Stade. — Parulio ouverte ou empyème maxillaire.

Dans le cas d'empyème d'origine fronto-ethmoïdale, il exis- tait une sinusite frontale fongueuse et tout Pethmoïde était in- fecté du côté malade, la traînée de fongosités se continuant nettement dans l'infundibulum et expliquant la pénétration du pus dans Tantre. La muqueuse sinusale était macroscopi- quement intacte.

Parmi les autres cas, on note huit empyèmes maxillaires d'origine dentaire dans Icbquels un pus plus ou moins abon-

Digitized by VjOOQIC

358 GBOQGilS MAHU

dant, provenant neltemenl des dents, baignait les parois sinu- sales, non intéressées sauf en un point, celui par lequel avait ])énétré le pus provenant de la lésion dentaire.

Cet orifice était peu ou point bord^ de fongosités ^t (a fï\W' queuse était seulement épaissie en collerette sur son pourtoqv.

Dans Tun de ces cas d enipyème, ce n'était pftS par le toit rtp Talvéole que s'était produite reffr-action dan» Tautr^ niais sur la paroi externe, probablement à la suite de TawilitiQU d'une dent. Il existait ^n cp point un séquestre ; tout h PQMÇ- tour de Torifice était bordé de fongosités dont on ne trouvait pas trace à l'intérieur de la cavité.

Chez un autre sujet, Tempyème s'était formé à la suite de l'ouverture d'un kyste radiculaire suppuré dans l'antre d'Highmore.

Les deux cas de parulie étaient particulièrement intéressants en ce qu'ils expliquaient la marche de l'infection à un stade an- térieur à la constitution de l'empyème. Le pus provenant d'un abcès apical avait enfoncé le toit alyéolqirc et pénétré dans le sinus en soulevant la muqueuse épaissie sans la perforer.

Notons enfin pour mémoire de nombreux cas d'abcès et de kystes dentaires relevés au cours des différentes manipulations.

Nous basant ainsi sur une statistique assez importante et sérieusement établie, nous pensons être en mesure d'affirmer avec plus d'autorité les faits avancés précédemment.

Ilàtons-nous de dire, en outre, qye nos conclusions, quel- que peu élargies, n'ont pas subi de sensibles modifications dans leur ensemble : nous allons essayer d'en fournir les raisons en discutant les propositions suivantes dont la plupart ont déjà été fréquemment énoncées par Lermoyez (*) et par nous.

I. — Différenciation entre L'EMPvfeME et la sinusite

CHRONIQUE

Il existe deux modalités desuppuratipp de l'antre niaa^illair^ : la première, sinusite chronique ou pyosinuçite, dans laquelle

(I) Lbbhotbz. — « Indications et résulta^ du tfailemçnt ^es sin^sUçs maxillaires et frontales » {Annales des mal. à'or. efc.'nov. l^ëj.

Digitized by VjOOQIC

PATHOGËNIE DG L*SMPY^E MAXILLAIRE 359

le pus est sccn^té par la muqueuse antralc elle-mômc, la se- conde, empyème ou pyosinus» dans laquelle la ca^rité sinusale ne (ait que collecter un pus étranger provenant d'autres points plus ou moins éloignés : dent, nez, sinus frontal, etb- molde, etc... et dans laquelle la muqueuse reste intacte ou à peu près.

Ces deux effets peuvqnt avoir les mêmes causes originelles : c*est ainsi que nous avons rencontré des empyèmes d'origine nasale ou naso-frontale et d'autres d'origine dentaire.

Que comme Sebileau (^) on refuse d'accepter une classifica- tion de ces types en deux catégories, les considérant comme stades limites d'une môme affection, ou que, comme Furet ('), on ne veuille pas s'en préoccuper, il n'en est pas moins vrai que :

i"* Ces deux formes existent cliniquement ;

2° Qu'il est d'importance capitale de les différencier.

Elles existent, parce que nous les avons rencontrées, non seulement dans nos examens nécropsiques, mais encore sur le vivant— k noire grande confusion; — et, il n'est peut- être pas un seul chirurgien, ayant trépané des sinus maxillaires, qui ne se soit trouvé en présence de pus contenu dans une cavité tapissée d'une muqueuse intacte et obligé, par suite, de s'avouer qn'il Avait fait une intervention inutile : c'est assez dire l'importance de la différenciation.

Il est donc indispensable, à notre avis, de s'entourer a priori de tous les renseignements possibles dont l'ensemble permet- tra, dans la plupart des cas, de poser ferme le ^diagnostic de pyosinus ou de pyosinusile et de conseiller ou non au malade une cure radicale.

Cela nous paraît moins cruel que d'y aller voir d'emblée et plus élégant que de laver indéfiniment un sinus à tâtons à la fois en guise de traitement et de moyen de diagnostic.

Nous considérons d'ailleurs ces lavages prolongés comme

(1) P. SiBiLiAU. — « L'opérftUon de I^amorier-DeBaiilt ^nlrefoia et su- JQurd'bqi » iAnn, ies mah de Vor.^ etc., »o i2, déppmb. 1005).

(S) F. FuRBT. — « Quelques considérations sur le traitement de la si- nusite maxillaire » {Eev. hebdom. de larynxy etc., n» i5, 14 avril i£Oô.)

Digitized by VjOOQIC

360 GEORGES MAHU

parfaitement inutiles. En effet, de deux choses Tune, ou bien il s'agit d'une sinusite maxillaire chronique vraie et tous les lavages possibles ne détruiront guère les fongosités, ou bien il s'agira d'un empyème dans lequel un lavage ou deux suffiront pour débarrasser définitivement du pus la cavité, pourvu qu'on ait découvert et préalablement détruit la cause de la suppu- ration.

Nous avons lavé nous-môme et publié autrefois un cas dans lequel la guérison était arrivée au bout du cinquante-quatrième lavage. Cette guérison serait apparue certainement beaucoup plus tôt si nous avions supprimé auparavant le séquestre alvéolaire que nous n'avons découvert qu'à ce moment-là.

Il n'existe pas de signe qui à lui seul permette de faire ma- thématiquement le diagnostic entre ces deux affections. Notre signe de capacité (*) lui-même — malgré tout le mal qu'on en a dit au début — n'en est pas capable.

Mais en prenant à chacun de ces signes ce qu'il a de bon — et nous espérons qu'on voudra bien découvrir au nôtre quel- ques qualités si l'on consulte la thèse de Guérin (') ainsi que les résultats acquis durant ces dernières années par l'emploi de ce signe dans le serv'^ice de M. Lermoyez — on peut arriver à réunir un faisceau de renseignements suffisants pour établir dans le plus grand nombre des cas, la différenciation entré pyosinus et pyosinusite maxillaires.

II. — Transformation du pyosinus en pyosinusite

U empyème peut se transformer en sinusite, — Personne ne le conteste.

Nous avons vérifié le fait sur le vivant ; nous en avons trouvé la confirmation dans nos recherches nécropsiques, puis- que nous avons relevé une sinusite maxillaire fongueuse d'ori-

(1) G. Maiic. — « Un signe diagnostique dç la sinusite maxillaire chronique vraie » {Ann, des mal. de Vor., etc., février 1903;.

(2) E. (îuBRiN. — V empyème vrai du ^intts maxillaire (Thèse de Paris 1903).

Digitized by VjOOQIC

PATIIOGÉNrE DE L*EMPYÈME MAXILLAIRE 361

gine dentaire dans laquelle le plancher et les angles seuls étaient couverts de fongosités.

Mais si le pyosinus peut devenir pyosinusite, cette transfor- mation ne se fait pas brusquement et Taffection prend, on le conçoit, une série de formes intermédiaires dans lesquelles rinfection, primitivement localisée en un endroit, s'étendra progressivement à la muqueuse qui se couvrira en divers points d'Ilots fongueux devenant peu à peu confluants.

Il sera plus difficile, je Tavoue, au moyen des signes dont nous disposons, de faire le diagnostic de ces formes intermé- diaires, quoique en général, dans ces cas, l'ensemble des signes se prononcera en faveur deTintervention : le sinus sera sombre à la transillumination ; la capacilt^ sera plus ou moins ré- duite... etc.

Si cette transformation de pyosinus en pyosinusite est possible, nos recherches nécropsiques et cliniques nous ont permis de constater qu'elle n'était point fatale.

En tout cas elle est extrêmement lenle et deux ordres de faits suffisent à le prouver : nous avons rencontré des em- pyèmes de diverses origines datant de nombreuses années et dans lesquels la muqueuse sinusale non fongueuse était in- demne de suppuration. Nous avons trouvé sur le cadavre des lésions anciennes limitées en un point, sécrétant un pus rem- plissant l'antre dont la muqueuse était demeurée intacte.

Non seulement Tempyème d'origine dentaire peut se for- mer par le mécanisme que nous avons précédemment décrit et devenir ultérieurement pyosinusite (voir fig. 5) mais, comme le fait remarquer Moure (*) dans un travail récent et comme nous l'avons nous-môme constaté sur une pièce dont il va être parlé plus loin, l'empyème peut aussi se former à la suite du développement à l'extrémité apexienne des dents de kystes radiculaires.

« Au début », comme le dit Moure « la paroi du kyste sou- lève au-dessus d'elle la muqueuse de la cavité highmorienne

(*) MocRB. Des formes cliniques des sinusites maxillaires. Rapport présenté an Congrès de Lisbonne ^avril 1906). Kcv, hebdom, de laryn^ gol,, etc., n» 18 (5 mai 1906).

Digitized by VjOOQIC

362 0BÛRQB8 MAHU

qui la coiiTe à la niauière d'un gant, puis, pou à peu, la tu meur augmente de volume, se développe et pénètre dans l'in- térieur do Fantre dont elle finit môme par mouler et dépasser les contours {fig. C). »

Ce niécanisme est, comme on le voit, analogue à celui de Tempyèmc succédant à la parulie ; mais, dans un cas, cVst une poche d'abcès (avec pus et fongosité) qui se forme à Tex- tromité de la racine, tandis que dans l'autre c'est une poche

Fia 5 p' Blade. — Pyosinuaite

plus résistante et renfermant du liquide kystique qui ne de- vient général purulent qu'après la rupture de la poche.

Cette poche peut acquérir dans certains cas des proportions considérables et, comme il n'est pas rare de le voir, enfoncer et déformer les diverses parois sinusales, faire saillie du côté de Iti voûte palatine, de la joue, etc.

Mais qlle peut également se rompre de bonne heure et pro- duire ainsi un pyosinus comme dans le cas précité, dont la

Digitized by VjOOQIC

PATHOGJÊNIE Df! l'^MPY^M^ MAXILLAIRE 363

pièce cqrrespondanlfi a éiA ex^miné^ par M- Paul I^aureqe, as- sislaiit adjoint d\\ service oto-laryngologique de l-hâpital Saint- Antoine.

Fie. a Kyste rqdiçulaire.

PIÈCE NO 3

Jlft^crq%çopique(îie^^ : 4^ ^t'^'^^M (h h préindUire iupârieme ^çoile : i9 Du c^té bqcp^l : ]^ fpbflrd ^Ivéplqire p5^ lUip, il »Vy * P«s

(race d*alvéoIes. La genpjvp ^pi|j^sie g\ nbpeu^^ |p9 ^ repq^Y^j[tps et coDiblées.

2® Du côlé du sinus maxillaire : on coiisÇale uqp ç.^\\^é{ p^sp^^e du volume d'une noisette, placée en conlre-l)a§ çt cqmmuniqpant à son point le plus déclive avec l'orifice représentant l'alvéole, très agrandie, de la deuxième prémolaire supérieure droile. La paroi osseuse est lisse, régulière, éburnâe, A sa partie antérieure on constate une dépression (|u volupie d^une lentille, régulièrement concave.

Digitized by VjOOQIC

364 GEORGES MAHU

Une membrane organisée, tapisse celle cavité osseuse, formant ainsi une sorte de poche kystique. Le contenu de celte poche est mucilagineux.

La membrane est peu adhérente à la paroi osseuse, excepté au voisinage du rebord alvéolaire où elle s*unit intimement au tissu fibreux qui comble l'alvéole.

A la petite dépression osseuse, correspond un épaississement localisé de la muqueuse. On est en droit de se demander si Ton n*a pas subi une raréfaction au contact d*un processus inflamma- toire chronique de la muqueuse.

Mie rose opiquement : Poche néomembraneuse : inclusion à la parafflne. 11 s'agit «Tune membrane néo-conjonctive ressemblant à une membrane kystique et il est impossible de déceler la couche épithéliale.

La partie épaissie qui correspond au récessus osseux est infiltrée par de nombreuses cellules rondes. Il y a à ce niveau la preuve d'un processus hyperplasique plus actif.

Alvéole et gencive : Comblement par du tissu cicatriciel qui té- moigne nettement d'une ancienne inflammation guérie et ayant abouti au comblement de l'alvéole.

Alvéole : Décalcification à l'acide nitrique et la phloroglucine. Coloration à Thématéine , ostéite raréfiante et phénomènes de résorption osseuse, car dans les courbes profondes de la gencive (périoste) on retrouve une prolifération abondante de cellules rondes.

Parois du sinus : Au niveau delà cavité : ostéite condensante manifeste. Oblitération et étoufl'ement des canaux de Havers.

On voit, d'après cet examen, qu'il paraît s'être opéré, à la place du toit alvéolaire absent et en face du développement lent et indolent de la poche kystique, une transformation dé- fensive de la muqueuse sinusale en tissu cicatriciel solide, ne tendant nullement au bourgeonnement.

Ces faits confirment les remarques consignées dans mon premier travail, savoir :

Tolérance extrême de la muqueuse sinusale pour un pus étranger;

Résistance de la muqueuse à l'infection étrangère, même dans les endroits où cette muqueuse présente une solution de continuité.

Digitized by VjOOQIC

PATHOGÉNIE DE l'eMPYÈME MAXILLAIRE 365

Ajoutons toutefois quVn ces points la muqueuse ne résiste pas indéfiniment aux attaques, c'est-à-dire que la transforma- tion de pyosinus en pyosinusite est possible, mais qu'elle est ordinairement, nous le répétons, lente et difficile.

La marche de cette transformation peut être, dans certains cas, accélérée soit à la suite d'un réchauffement par une pous- sée aiguë, grippale ou autre, soit par des attouchements fré- quents de la région infectée et des surfaces voisines (lavages répétés, curettages incomplets, etc.

La fongosité, terme ultime du processus inflammatoire de la muqueuse sinusale, n'est pas l'apanage de la seule sinusite nasale, elle se développe également, en temps voulu, dans la pyosinusite d'origine dentaire.

Mais, le plus souvent, quelle différence dans le mode d'ap- parition et dans la rapidité du développement de ces fongosi- tt's!...

La sinusite catarrahale aiguë guérit seule le plus souvent — heureusement pour les malades, car elle est d'une fréquence inouïe; — mais quand elle ne guérit pas et qu'elle passe à l'état chronique c'est, parfois en quelques jours, au cours d'une marche suraiguë, que les fongosités envahissent la plus grande partie des parois sinusales.

Au contraire, dans les pyosinusites d'origine dentaire, c'est ordinairement à froid que cela se passe, très lentement, sou- vent au bout de nombreuses années.

On pourrait comparer ces différences d'évolution avec celles existant entre la mastoïdite fongueuse à marche rapide, suite d'otite aiguë, et la mastoïdite chronique, suite d'otorrhée.

IIL — Fréquenok relative des diverses affections

SINUSALES

Il semble donc qu'il faille quelque chose de plus qu'une in- fection s'établissant insidieusement en un point de la mu- queuse périostique sinusale pour que celle-ci se trouve envahie dans son ensemble. On dirait, qu'une fois rcmpyèmc constitué, un coup de pouce est néœssaire pour provoquer l'éclosion d'une sinusite, à la fa(;on d'un élément étranger |)rovoquant brus-

Digitized by VjOOQIC

366 GEORGES MÂUU

quement la cristallisation en masse d*une solution sursatu- rée.

Cette rehiarque nous permet :

1° De comprendre pourquoi nous avons rencontré si peu de pyosinusîtes denlaires contre un plus grand nombre de pyo- sinus hiaxillaires de même origine ;

2^ D'expliquer, au contraire, comment les infections d'origine nasale, débutant par de la sinusite aiguë, envahissent presque toujours d'emblée, dans les mauvais cas, l'ensemble de la mu- queuse et deviennent pyosinusite sans passer par Vétat dem- pycnie.

Si l'oii veut bien examiner la statistique que j'apporte, on verra que ces sinusites maxillaires chroniques d'origine na- sale ne sont pas, comme on Ta écrit couramment, des raretés, puisque j'en ai rencontré 5 cas sur 100 cadavres examinés.

La grippe, agent principal de la sinusite d'origine nasale, peut, par sa fréquence plus marquée depuis une quinzaine d'années, expliquer, jusqu'à un certain point, cette diver- gence d'opinions.

Si Ton ajoute à ces 5 cas, 1 cas de pyosinus fronto-ethmoï- dal, un cas de pyosinus d'origine atrophique, cela porte à 7 le nombre des accidents sinusaux d'origine nasale, contre \\ ac- cidents d'origine dentaire.

Sur ces H cas nous avons relevé :

7 pyosinus, 2 parulies sinusales et une seule pyosinusite dentaire.

On voit, d'après cela, que la Rhinologie ne fait pas faillite en face des affections du sinus maxillaire. Mais elle doit réclamer le concours de l'Odontologie dans la plupart des cas et c'est là un admîï*able terrain d'entente pour ces deux spécialités qui ne sauraient, en l'espèce, se passer l'une de l'autre.

Si donc on admet les définitions données des deux termes :

Empyéme maxillaire ou pyosinus \ sinusite maxillaire chronique ou pyosinusite, il nous faut conclure que tandis que la sinusite maxillaire chronique vraie d'origine nasale est assez fréquente et le pyosinus d'observation commune, plus rare est la pyosinusite d'origine dentaire.

Digitized by VjOOQIC

m

Service oto-rhino-larynoologique de l*hôpital LARiDOisiÈrE

DU CHLORURE D'ETHYLE COMME ANESTIÎÉSïOUE GÉNÉRAL DANS LES INTERVENTIONS

DE COURTE DURÉE.

SON ADMINISTRATION A DOSE MINIMA

DANS IN ESPACE CLOS ET EXTENSIBLE

Par Fernand LEMAITRB . Âssislaot adjoint du service d'oto-laryngologie de l'iiôpital Larîboisière.

La question des anesthésiques pour les interventions de courte durée semble, ces temps derniers, avoir occupé Fatten - tion des chirurgiens et surtout des spécialistes : fant-il opérer les végétations adénoïdes, par exemple, avec ou sans narcose générale ? Si on se sert d*anesthésique, faut-il donner la pré- férence h Téther, ou au chloroforme comme Politzer, ou au protoxyde d'azote comme Nourse et Wyatt Yingrave ou encore au bromure d'éthyle comme la plupart des laryngologistes français? doit-on, à la façon des dentistes, recourir au chlo- rure dethyle où à certains mélanges comme le somnoforme?

Il semble évident que pour le patient et pour l'opérateur, les conditions dans lesquelles on intervient avec anesthésie, sont infiniment préférables : le curettage des végétations adé- no'fdes est toujours douloureux, et il n'est pas indifférent d'avoir à opérer un être absolument inerte, chez lequel on peut pratiquer, après l'intervention, un loucher qui rensei-

ANNALBS DES MALADIBS DE l'oRF.ILLE BT DTJ LARYNX, l. XXXII, n° 10, 1906.

Digitized by VjOOQIC

368 FERNAND LEMAItRE:

gnera sur l'étal du cavum et permettra d'enlever aussitôt un amas glandulaire oublié par la curette.

Certes, il ne faut pas que l'anesthésie fasse courir au pa- tient plus de danger que l'intervention elle-même, et, il est bien entendu que Ton ne devra recourir à la narcose que si on possède un agent et une méthode avec lesquels toute crainte d'accident sérieux soit écartée.

Quel est donc l'anesthésique de choix pour une interven- tion de courte durée, et peut-on, a priori^ en se l)asanl sim- plement sur les propriétés physiques, chimiques et |)hysiolo- giques d'un corps, avoir quelque préférence pour tel ou toi narcotique ; en d'autres termes, quelles sont les qualités à exiger d'un anesthésique général de courfxi durée? Nous pou- vons résumer ces qualités sous quatre chefs : l'anesthésique doit agir rapidement, s'éliminer de même, être stable et non toxique, nous voulons dire posséder le minimum de loxiciti'. Or, le chlorure d'éthyle nous semble répondre à ces desiderata sa stabilité est très grande, surtout comparée à celle des autres narcotiques ; ce corps se conserve dans des verres ordinaires, alors que le bromure d'éthyle et le chloroforme doivent être préservés de la lumière par des verres de couleur.

Il suffit d'avoir manié une seule fois le chlorure d'éthyle pour connaître sa rapidité d'action ; il nous a toujours fallu, avec ce corps, moins de deux minutes pour obtenir une anes- thésie complète.

Quant i son élimination, bien que jusqu'à ce jour aucun dosage exact n'ait été fait, nous croyons pouvoir dire, diaprés le D"^ L. Camus, que le chloréthyle disparait avec une extrême rapidité du sang d'un animal soumis à cette narcose. D'ailleurs, l'haleine des malades anesthésiés au chlorure d'éthyle ne pré- sente jamais c^tte odeur désagréable que lui donnent certains corps, l'odeur alliacée par exemple due au bromure d'éthyle et persistant parfois plus de 48 heures.

Eufm la toxicité de ce corps nous semble réduite au mini-

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE D*ÉTHYLE GOMME ANESTHésiOUK GKNÉHAL, ETC. 3G9

inum. Si nous en croyons les statistiques, le chlorure d'élhylc serait, avec le protoxyde d'azote, le plus inoffensif des anes- thésiques. Ainsi le numéro de novembre 1903 de The Edim- burg Médical Journal publie la statistique suivante :

Mortalilé Chloroforme 2 ^^

Bromare d'éthyle TôOïf

^^^' i2UÛ0

Chlorure d'éthyle \^{m

Protoxyde d'azote impossible à calculer.

Il convient d'ajouter que dans ces cas le cblorétbyle a été donné pour de longues interventions non plus seulement comme anesthésique de courte durée, mais à doses élevées et chez des individus à organisme plus ou moins débilité, ce qui explique vraisemblablement la supériorité statistique du pro- toxyde d'azote, employé, lui, simplement comme anesthésique de courte durée pour de petites interventions.

D'ailleurs, si on prend soin d'analyser les quelques cas de mort publiés, on voit que très peu sont véritablement dus au chlorure d'éthyle. Et tout d'abord, il faut éliminer le cas de Soulier et Briau qui, dans leurs expériences faites à Lyon, se sont servi de chlorure d'éthyléne, corps souvent confondu, malgré sa facile altérabilité, avec le chloréthyle.

Peut-on attribuer au chlorure d'éthyle le cas de Kocher, survenu chez un homme opéré pour une inflammation fon- gueuse et purulente du tarse (?), la mort étant survenue une semaine après l'intervention faite à l'aide du chloréthyle?

Seitz rapporte l'histoire d'une demoiselle de 55 ans, gib- beuse, atteinte quelque temps auparavant d'une hémorrhagie cérébrale suivie d'hémiplr^ie, et présentant une grande appré- hension pour les aneslhésiques. Deux grammes de chlorure d'éthyle furent instillés, pour une extraction dentaire, sur les

ANNALKS DES MALADIES DE L'oBSILLB ET DU LARYNX. — XXXII. 25

Digitized by CjOOQIC

370 FEUNAND LEMAItiIE

gencives inférieures avec la plus grande précaution afin d évi- ter, ce qui fut d*ailleurs facile, que Tanesthésie locale ne se transforme en anesthésie générale. Or, quelques instants après celte petite intervention, au moment où la malade se rinçait la bouche, elle pâlit subitement, sa mAchoire s'abaissa, ses yeux devinrent fixes, le pouls petit, filiforme : la mort survint seize heures après Tintervention.

Il semble vraiment difficile d'attribuer au chlorure d'étliyle, en application locale, cette mort dont la cause aurait peut-être été découverte par une autopsie.

Dans le cas de Cardie, Tautopsie fut pratiquée ; elle révéla une dégénérescence cardiaque, rénale et hépatique, de la péri- tonite adhésîve chronique, enfin un rétrécissement uréthral. On conçoit que 20 grammes de chlorure d'éthylc aient j»u amener la mort une heure et demie après le réveil de Topéré, dont l'état général était une contre-indication formelle à toute anesthésie.

Kônig pratique une narcose mixte au chlorure d elhyle et à l'éther, l'opéré meurt vingt-quatre heures après. A l'autopsie, on trouve un œdème aigu du poumon. Quelle est dans cette mort, la part du chloréthyle et la part de l'éther ?

Quelle est également dans le cas de Bossart la part (ju'il convient d'attribuer à notre anesthésique et la part qu'il faut laisser à la toxine diphtérique ? Il s'agit d'un enfant de 21 mois présentant un tirage tel, que la trachéotomie est déci- dée, faite à l'aide de 5 grammes de chlorure d'éthyle et suivie immédiatement de mort.

Certains auteurs trouvent le cas de Lotheissen plus trou- blant. Un homme de 41 ans, alcoolique, atteint d'une tumeur de la jambe (?) est anesthésie au chlorure d'éthyle; l'excitation est telle qu'une nouvelle dose d'anesthésique est administrée et suivie bientôt de mort. Certes, dans ce cas, le chlorure d'éthyle semble bien avoir été la cause de la mort ; mais d'une part, l'autopsie révèle, outre une grosse hypertrophie graisseuse du cœur, de l'artériosclérose généralisée avec plaques athéro- mateuses au niveau des coronaires, lésions suffisantes pour contre-indiquer l'anesthésie ou tout au moins, faire prévoir la possibilité d'une terminaison fatale. D'autre part, il serait

Digitized by VjOOQIC

DU ClILOnURE D*ÉTIIYLE COMME ANESTHÉSIQUE GKNÉHAL, ETC. 371

intéressant de savoir quelle a été la dose totale d'aneslht'sique administré; malheureusement l'observation est muette à cet égard.

Ainsi donc, jamais à notre connaissance, la mort n'est sur- venue du fait d'une anesthésie au chlorure d'éthyle, lorsque l'on a eu soin de prendre ces doux précautions : s'abstenir dans les cas contre-indiqués par des lésions organiques trop avancées et ne donner que de très petites doses d*anesthésique. Combien plus nombreux et surtout combien plus réels, les cas de mort dus au bromure d'éthyle !

Il est vrai que la toxicité d'un anesthésique ne se juge pas uniquement d'après les cas de mort, et qu'en pratique les acci- dents secondaires sont des plus importants. Là encore se montre la supériorité du chlorure d'éthyle. Du côté de l'appa- reil circulatoire, nous n'avons rien noté de parliculier : pas d'irrégularité du pouls, pas de cyanose, jamais de synco|)e. Le fonctionnement de l'appareil digestif, surtout si on a soin de tenir le malade à jeun, n'est pas troublé par la narcose ; il en est de même de l'appareil respiratoire ; de môme aussi de l'ap- pareil urinaire, bien que quelques auteurs aient signalé l'exis- tence d'intoxication rénale passagère (albuminurie pendant quelques minutes). L'action sur le système nerveux, en parti- culier sur la moelle, semble plutôt entrer en jeu pour expli- quer les deux petits accidents que nous devons signaler : Tin- continence du sphincter vésical (nous n'avons jamais observé le relâchement du sphincter anal), et l'excitation parfois assez violente, toujours de courte durée que l'on observe surtout chez les sujets névropathes.

Disons enfin, pour en finir avec l'action toxique du chlo- rure d'éthyle que rexpérimentation elle-même, plaide en fa- veur de cet agent anesthésique. Avec des doses considérables (5 à 15 centimètres cubes pour un lapin de 2 kilogrammes) et répétées tous les deux ou trois jours, Uaslebacher n'a jamais provoqué la mort du fait de Tanesthésie ; la dégénérescence graisseuse des viscères signalée dans certains cas a été obser- vée chez des animaux sacrifiés après avoir été soumis pendant un mois à ce traitement, sans compter les injections sous- cutanées de chlorure d'éthyle pratiquées en môme temps que

Digitized by VjOOQIC

372 FKRNAND LEUAItRE

les inhalations. Nous sommes loin, on le voit, des un, deux ou trois centimètres cubes que nous donnons une seule fois, et qui sont les doses respectives que nous administrons aux enfants, aux adolescents et aux adultes.

Etant donné un anesthésique justifiant par lui-même l'en- thousiasme de tous les auteurs qui en ont fait usage, le point capital, à notre sens, se résume dans une question de posolo- gie : éviter de donner une dose quelconque, connaître et pou- voir administrer la dose minima.

La question délicate concernant le chlorure d'éthyle est, en effet, son mode d'administration. Les uns, suivant le procédé de la compresse employé par Malherbe et Laval arrivent parfois à sidérer leurs sujets en douze h dix-huit secondes. D'autres se servent soit du masque de Collin, soit du masque de Bengué, soit du masque de Ware, soit encore de la cor- beille de Breuer, dans ces cas, Tanesthésie se fait toujours plus ou moins à Tair libre, et il est impossible de savoir quelle est la dose utilisée. Une certaine quantité d'anesthésique s'éva- porant à Textérieur, on est obligé de donner des doses relati- vement considérables, de 5 à 15 centimètres cubes, s'il s'agit d'adultes.

L'ingénieux appareil de Guilmeth a le tort de priver le sujet d'air, et de lui faire respirer uniquement du chlorure d'éthyle qu'un long tube conduit du réservoir à anesthésique au masque appliqué sur la figure du patient, dispositif condamné au nom de la physiologie.

L'appareil de de Crésantignes est pourvu d'une vessie souple pouvant contenir plus d'un demi-litre d'air, soit « l'air respi- ratoire » des physiologistes.

De même, l'appareil de Robinson i)ermet d*anesthésier dans un espace clos et extensible malheureusement ces deux ap- pareils ont l'inconvénient de laisser échapper une petite quantité de chlorure d'éthyle entre le moment où le liquide est versé dans la chambre d'évaporation et l'instant où le masque est appliqué sur la figure du patient.

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE D^ÉTHYLE COMME ANESTUÉSIQUE GÉNéRAL, ETC. 373

Les résultais que nous donnons ici ont tous été obtenus avec len)asque di» L. Camus ('), appareil extrêmement simple, ro- buste, facile à manier, permettant la rupture d'une ampoule sans perte d'aneslbésique, et sans avoir recours aux briseurs qui compliquent les appareils et sont souvent d'un fonctionnement défectueux.

€ Cet appareil se compose de trois parties, d'un masque, d'une chambre d'évaporation et d'une vessie.

a Le masque est un caoutchouc épais et résistant, ses bords ont une forme un peu spéciale, et un bourrelet pneumatique assure une fermeture complète, quand il est appliqué sur la figure.

FiG 1

c La vessie est analogue à celle qui existe dans de nombreux

(0 L. Camus. — Appareil pour aneethéaie générale de courte darée par le chlorure d*éthyle et les corps analogues. Bulletin de V Académie de Médecine, o» série, tome LY, p. 542 545 ; 8 mai 1906, et application du masque h l'emploi de la dose mlnima d'anesthésique, dans le cas d'anesthésie générale de courte durée. Vodontologie^ XXXV, p. 497- 503 ; 15 Juin 1906.

Digitized by VjOOQIC

374 FERNAND LEMAItRE

appareils du même genre ; c'est un organe indispensable dans un masque à espace limité. Une seule objection a été faite à remploi de la vessie, c'est l'asphyxie ; cette objection n'existe pas ici, car l'appareil n'est destiné qu'aux anesthésies rapides et de courte durée.

« La troisième partie de l'appareil, la chambre d'évapora- tion, mérite une mention spéciale ; elle est intermédiaire aux deux parties précédentes et communique largement avec cha- cune d'elles ; un tube métallique, garni d'un manchon de caoutchouc plus long que lui de trois centimètres, reçoit l'am- poule.

€ L'introduction de l'ampoule dans le manchon de caout- chouc assure la fermeture hermétique de la chambre d'évapo- ration. La rupture de l'ampoule est obtenue par un mouve- ment de latéralité que permet l'élasticité du caoutchouc et, pour faciliter ce résultat, la pointe de l'ampoule est fixée entre la paroi du tube et une petite traverse métallique située dans l'axe du tube.

« Le liquide qui s'échappe du tube se répand aussitôt à la partie inférieure de la chambre d'évaporation, et sa volatilisa- tion est plus ou moins rapidement obtenue, grâce à la chaleur de la main qui soutient l'appareil »

Nous avons toujours anesthésié nos sujets dans la position verticale, les enfants maintenus sur les genoux d'un aide, les adolescents à genoux sur une pile d'alèzes, ce qui permet de les maintenir plus facilement, en cas de mouvements de dé- fense, les adultes enfin, assis sur une chaise, comme pour les interventions dentaires.

Nous avons pris l'habitude d'appliquer un ouvre-bouche pour pratiquer l'anesthésie ; cette manière de procéder pré- sente un double avantage. D'une part, [l'inhalation se faisant surtout par la voie buccale, il s'ensuit ime diminution de l'excitation d'origine olfactive, et du fait même, des chances de syncope réflexe ; ainsi se trouve réalisée, mieux que par des badigeonnages à la cocaïne, la suppression des inconvé-

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE D*ÉTUYLE COMME ANESTHÉSIQUE OÉNÉRAL, ETC. 375

nients de la respiration nasale que, à plusieurs, reprises phy- siologistes et chirurgiens ont essayé d'obtenir. D'autre part, pour les opérations sur la bouche, on évite une perte de temps variable, mais toujours appréciable ; non pas qu'il soit long en soi de placer un ouvre-bouche, mais il faut compter avec la contracture des mâchoires qui ne disparaît souvent que dix. vingt, trente et même cinquante secondes après l'administra- tion du chlorure d'éthyle. Il suffit de comparer les résultats de notre tableau I et des autres tableaux pour être fixé sur ce point.

Dans une seconde séance (tableau II) nous avons employé Touvre-bouche de Robinson. modifié par Vacher, ouvre-bouche suffisamment petit pour ne pas gêner l'application du masque. Cet ouvre-bouche fut difficilement maintenu en place ; d'ailleurs, pour l'intervention il fallait le remplacer par un autre, de sorte que nous nous sommes servi définitivement de l'ouvre- bouche de Doyen, modifié par Lombard ouvre-bouche qui a peut-être l'inconvénient de gêner l'application du masque, mais qui donne d'excellents résultats, lorsque le bourrelet pneumatique de l'appareil est assez volumineux pour épouser cette nouvelle saillie et s'appliquer quand même sur la joue du patient.

Le petit inconvénient provenant de l'usage de cet ouvre- bouche employé avec un bourrelet pneumatique insuffisant, nous avons eu surtout à le déplorer pour les anesthésies rapportées dans le tableau VI et pratiquées par une journée de chaleur vraiment excessive ; c'est qu'en effet, la tempé- rature est un fadeur avec h^quel il faut compter. Le chlo- rure d'éihylo est un liquide qui bout à 12° centigrades, et généralement il suffit de chauffer plus ou moins, avec la paume de la main, la chambre d'évaporation dans laquelle est versé le chloréthyle, pour obtenir, dans de bonnes con- ditions, la formation des vapeurs chloréthyliques ; mais si la température est trop élevée, pour peu que les ampoules de chlorure d'éthyle, aient été exposées à la chaleur (voir remarque du tableau VI) le dégagement de vapeurs se fait trop rapidement et si l'appareil n'est pas hermétiquement clos, ce qui se produit plus ou moins, avec l'application de l'ouvre-

Digitized by VjOOQIC

376 FERNAND LEMAItRE

bouche, il s'ensuit une perte d'anesthésique que Ton peut per- cevoir avec la main, au niveau de la fissure ; Tanesthésie se fait mal ou môme ne se fait pas. — Rien n'est plus simple que de parer à cet inconvénient ; il suffit, par les grandes chaleurs, de refroidir préalablement dans la glace, la chambre d'évaporation (voir n'* 12 du tableau VI).

Pratiquée dans ces conditions, Tanesthésie se produit en moins d'une minute, persiste, y compris la période d'analgésie de retour, de 1 à 2 minutes, avec les doses que nous avons précédemment indiquées :

1 centimètre cube (quelquefois 1/2) . de 2 èi 8 ans

2 centimètres cubes de 8 èi 16 »

3 » » pour les adultes.

Au début, à moins que l'on obtienne une formation lente et régulière de vapeurs chlorélhyliques, on note une légère exci- tation, se manifestant chez les enfants par une période d'apnée, chez les adolescents par des mouvements de défense. Dix à quinze secondes après, la respiration devient an)ple et régu- lière. IVientôt l'analgésie du début, fait place à Tanesthésie qui se reconnaît aux signes suivants :

1** D'abord cette respiration régulière qui aboutit souvent au ronflement ;

2° La résolution musculaire, facilement perçue par l'aide chargé de Taiiesthésie : la tète du patient privée de sa tonicité normale devient complètement passive ;

3** Du côté de l'œil, il se produit un ensemble de signes : les yeux restent ouverts, les globes oculaires se convulsent soit en haut, soit en bas puisque le réfiexe cornéen tend à dis- paraître au moment où l'anesthésie est complète.

L'opération terminée, le réveil se fait rapidement ; le malade présente en général de l'euphorie, comme dans les anesthésies au protoxyde d'azote; même s'il s'est débattu, il avoue n'avoir rien ressenti ; il ne se souvient de rien et croit avoir fait un rôve agréable. Telle a été pour notre part, l'impression que nous avons conservée d'une anesthésie au chlorure d'éthyle.

V^oici d'ailleurs les cent dix observations que nous avons

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORUnE D*ÉTIiYLE COMME ANESTHÉSIQUE céNÉRAL, ETC. 377

recueillies dans le service de notre maître, M. Sebileau, Tanes- thésie étant dirigée par M. L. Camus, chef adjoint des travaux de physiologie à la Faculté de Médecine.

Gomme on peuts'en rendre compte d'après les tableaux ci-après à part les premières séances pour lesquelles le mode d'adminis- tration du chlorure d'éthyle n'était pas encore complètement fixé, Tanesthésie obtenue avec ces doses minima est suffisante pour toutes les interventions de courte durée, et, plus particu- lièrement en ce qui concerne la spécialité oto-rhino-laryngo- logique, pour l'ablation des amygdales et le curettage des vé- gétations adénoïdes.

Pour mieux juger de la valeur réciproque du chlorure et du bromure d'éthyle, nous avons voulu voir quels étaient les résultats obtenus avec le bromure administré avec le masque de Camus, en nous plaçant dans les mêmes conditions qu'avec le chloréthyle. Nous nous sommes servi de i centimètre cube, pour anesthésier des enfants de 5, 6, 7 et 8 ans. Voici les ré- sultats que nous avons obtenus : analgésie plutôt qu'anes- thésie à proprement parler ; longue durée de l'administration (de 1 minute 1/2 à 2 minutes, au lieu de 30 à 50 secondes) ; obligation de chauffer la chambre d'évaporation, le bromure d'éthyle étant un liquide bouillant à 38* : parfois mydriase inquiétante, enfin excitation et contracture plus prononcées qu'avec le chlorure d'éthyle ; il nous semble donc y avoir une grande différence entre ces deux corps, et nous nous expliquons difficilement la vogue si longtemps universelle dont a joui le bromure d'éthyle.

Nous estimons que par lui-même le chlorure (Téihyle est un anesthésique général infiniment supérieur ; administré à la dose minima, dans un espace clos et extensible, il n'a jamais provoqué le moindre accident, et nous sommes per^ suadés qu'il ne peut déterminer la mort par intoxication, on aura d'ailleurs toujours présent à l'esprit ces deux contre- indications : constatation de lésions organiques graves et crainte immodérée des anesthésiques chez des sujets névro- pathes.

Digitized by VjOOQIC

378

FERNAND LEMAItRE

O

2*»

|| «s

u G fl 13 •s «fl o ® ^

45

d
â
o .
Si
>•
«•s
;S§	o
1-=	S
ua	a
•«	S
11
n	On

o d rt d

«a

d M)

■s »

<S d •g g

^ d <° O

«•Sas

OQ

-S

a

« n d^ d n o M

d o

5

d d

:3 en

Ci.

-1 I

a «« S s S ?

- a 2 •" ^ "S

-sa

d cL o

^1

S

II

II

<5g

8

d

8

S	w
-d
d
	1
iO
o*	nH

d o

•S2 -l^'^

2^ *a *5 d

2 .2 2 -2 2 M

.^-Sdcs-S^g

"? J3 ©'7 p © Oh ©

J2 g

^-^-s

d.22 •13 2 g

	«
S	S
in	es
	<o

d		d	d	d	(j
00	© i		&	1	§•
S}	&	g	g
1	04	«	•*	■"	<o	,

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE d'ÉTHVLE COMME ANESTllÉSIQUE GÉNÉRAL, ETC.

379

0lA

II

On

fis

rt a o

© -. «5 fl § «>

2 A 0Ï «"g g|

^ i

© ^^

-So

il SI

r

s» 48 la |S

|S .

o 0) fl

II" 2.2 5

Ht

p

SI II

co

o ç aï?

St 5"- en ed o 0«

l|"i

m 0 0 O

lis*

* S'a

1115 3

8

a o

ta

a

8

S;

T3

S

*«5

o:2

«D CD

•a

d

I

S	S
-a	TS
0	0
^	m
â	Si

8

S?

û	ô
«	o
iH	<N

•a c g

CD

O) on -, ai o

.2^

il

	tn
	V 03
	^ «
TS	li
	2fi
	•^ S
	-< "

® *> -.

■"Si

«

« CD

a *

as

_o ri

0

0	0
bL

Digitized

byGoOg"

380

FERNAND LEMAiTElE

.S O

a o

••■•cJ .2

Ti

p^ Il

§1

5

5 «*

D ®

I 15

g «-ao

's* ^"^

P » .2 g

S Ji^

S5

Darée de l'adminis- tration du ehlorare d'étbjle

1 i5

g

9 1	8 9*		s. s . O	8
•O			1
^			iQ 0«	lli
1	"35.2 'S "«	2	o 1.4	8^1 ai* ^1

S

:§

a

o-'P-'o.P »N I "^

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE d'ÉTHYLE COMilE ANBSTHÉSIQUE GÉNÉRAL, ETC. 381

a

â

« es

^ fl .S ^

02 d

2,

a

ce

I

I

<

5

i

o

•S 5 §3

«5 d «.2

si

S

a •2

H

S

-a

i

%

£«•^13

8 S

«d

d

'd

8

ta

là

o

ll§

apcc

g

O o

o

•-Sa

0» (O

no a

iS a

s

o

r

Digitized by VjOOQIC

382

FERNAND LEMAiTRe

l^ ^

en

CQ

<

		^^ Q) < 1 .4^
		©js a o ©
M a 1	1 1 (A •2		1 i 1 1	6 1
	H	S	H	ffi
B	CA	on	en	09
O	«>	«	4)
	TS	TS	•O
5 S	fl		a
w • «		§	8	g
o 5	^	S	ë	g
	O	O	\a	O
^	(N		^-«	<N
«• o
Respiration pendan la dorée d« l'administration du cblonire d'6tbyl	§ ■Il	II	1 f o	1.
i .	co	m	CO	03
«	«>	O	«>
Durée l'admin tration 1 eblomi d'élhyle	r3	-d	•O	•O
0	a	fl	a
^ -^	8	g	g	î5
Z 1	8	§	8	8
■rt	04	^H	â^
M S .S"	«1^ ggSg
M	5-9 -2^
S		Î2	2	s
1
	C/^ bO
	a>
^	•« g
		OQ
c o		.Is		Is Sg
c 5		il	S	si -?
		M	Ci
	w	""■^^		0)
•	•*		ta S	s 04
	C	d
S	g.	o	©	o
^	1	i:		rs
	a	^*
M' .N	1 "	c^	«	1 -^

Digitized by VjOOQIC

T)V CHLORURE d'eTHYLE œMME ANRSTIIÉSIQUE GÉNÉRAL, ETC. 383

S a

a V ^ a .2*3

•«^ <M o

i^e

«5 g»©

§S.f

Q ** « A -^ «O co O O4

g'-

ed « a

a'2.2

as g C* n u A

•IS a

§§«

12

lïi

il?

s 03 O

5 ® s

«-g

• -© .

2'-' a

Slfe

«s 0.5

0) o fl

•Sas* gag

•S S? •^8 8

s

S	S	2	S	M	s
'2	'2	tj	■a	"■*»	'O
d	â		e
1	OQ	§		a 1	§
lA ««j*	g	s		^^	8
respirations premières très faibles	10 a II II	2 II £■»?	II	00 1 .§ 1	Il 1 •s.iii' Il -
-1	s	SS2-	^1	•*J«

ta d o

S

a d

s	8	0 0	0	8
•w-l	(>i	04	C4	-^

en d

•S'a

d o

d

d ^ o 00

as>«> g

-2 d WD

'« d ^

•a ©

.2 M)

^a

o

a

a

Gôogti

Digltized by

384

FERNAND LEMAItRE

•©

a >*

"Si

11.

*S © o

»©^ » -d £^

© ^*»

s-s

© on

a*

a*®

«g

'«Sa

0<

II

ç?

g" — «

O CD

'-se s

§s	g
■•S fe
es	t
tt	■a
	g

S « s

§^ I lils

B © O *© ^

	Ifj	Vi	on
	©	©	©
	•^	^3	-a
	c	C	fl
		8
	»	S	«
	o	1—	t^
	lO	•^f	o

.1

>

H

© i.1					H 0
tion bouc is su l'un					O a
pplica uvrc- et ass oux d	•d	'é	2	2	O	■w'
©W «û					!2 'S o
•o flO
©
Ablation des amygdales et de végétations adénoïdes	Ablation de végétations adénoïdes	•d	Ablation des amygdales et de végétations adénoïdes *	2	.2U	en fl ©

Digitized by VjOOQIC

DU CHLORURE d'ÉTHYLE COMME ANESTHÉSIQUE GÉNÉRAL, ETC. 385

S

z

	•- >"
	.fit.
.2	•ss
>S	II
5
§	ss*
!^	0
	«■o
2	0^
S
1	5I
«	«^
t	^o
H	H

I

a

Si

S a

iS s

s

'-3 fi-§

m

«	m
0
33	îS
5	1
	Pu
S	u
00	8

jgg-

1

i

1

I

■s

«g	s	S
	•a	"S
1	â
^	00	^

5

{;;

3 3 2

8 S

8	8
M	M

â

II

Is s	n a
ion gdal de tatio	gâ	S
iri	II

-S s

d'à «

fi

••		91
	OD
s	lO	1
ta		<o

&

I

o I ^

AKNALB8 DBS MALADIES DB l'OBBILLB BT DU LARYNX. — XXXII.

26

386

FERKAND LBMAItBB

I

I

t I

i

<

a

«S3

'Sis

il

« a

Q 2

I

I i

*§

s

c ^

I

■s -sf

g o'ô 2

lit 11^

r

a

I

s

.2

I

•a î

o «

•£ 8.2 o fr

-:5

• •5

I

o

s

!g

S

•a

S

II

0 0*00

■êS9t 5|§8

S

s

o

i!

s

s

a

co

â •G S

il

s

co

0 «

QO

«

a

I

I

«■«pjo.l' tN

Digitizedby VjOOQIc

DU CHLORURE d'ÉTHYLE GOMME ÀNBSTHÉSIQUE oéNÉRAL, ETC. 387

C

a o

1

n

si

1-2

â

î

i

I

I I

s s

i

3

i

a n

H

I

g**

S

n

a

■a a

^

96

I I

S

I

S

o «^

s*

!

■•iSf |8|

s	s
	11
1	p
s	00

a

g

I

li

5

a 8 S S

I

•a

a

'O

a

1

s

s

8.

S

s

d

I

s

d o

^s

•^ 60^ iS d

d

I

I

388

FERNAND LEMAItRE

fc

O

II

c o

u

îi

	s
2	i
5	1
§	o
9	*S
r	g
	09
0	O
ee	0
X	<
,	«

00 S

s"

PI

	i
	S
42	s
	0
^	a
	4>
g
2	5
S
(S	^

S •o

a

S

S	S
•a	•S
	a
g
z	S
a	8

S

« o >* Of — k ^r*

•^ a g

:s

s

^

^ ^ ^

.s •

o a «j

8^

«)	co
PJ	a
3	Tg
g	g
PU	PU
§	§
s	s

!S

01 a «	s
S £	o
:s «4d	â
ftl	•1
2
^»
s »■	«3

2 î3 o»a>

^§

g*

2-S

1-8

O g 4^

;o5

I

a

S	s
•a	'O
a
	g
Si	g
!S	s
	S
^<	(N

•a

0) to

d S S C9 5 S e o o

<2

© « *

'•S S

5-

II

If

a

II

^ >

1ÔS g

li!l

|3

s

••»P'»».P .M

1^ |«^gi, ^ |« ,

DU CHLORURE d'ÉTHYLE COMME ANESTHÉSIQUE GÉNÉRAL, ETC. 389

I

a

ed

S

a o

Xi

«

H

gi.é'?--

^25-2

co fl r k .., s

êi
9 "rt
îs
si
.*a
«^%
S©	O
S'a ^ 0	2
ë«4	fl
	s s
S^	a>
CQ "^	1

0

C0

I

Sa ^ s

gis

4d

§111

	•"■*»
s .2
	a-d
1	i^
s	SI
s:	si-

1^ 11

0 O

I

^	1
s
s	tè
g	^
^	é
^<	Oi

s

8

S

co

0

	H
	0
•g	§
s	&
«	^
1"	^
	O*
	co

0

Si

sa

a

II

•S »

'I 1

o 00

§■9.

Il

^

S

S

s

3

3

I

I

|S I 3 12

|S

390

PBRN4ND LKMAItRE

îJ

s

s S

1

H

il

â-3 ^1

li

a^

a a

•21

4)

tu Xi

_H

I

•s

a

I

S

S

I

lg

*€ - s 2 ■S. "-g

I

o

II

I

o

a

8

00

n

a o

8

0

iS

8

0^

■?

"'P«.P .N

-^ 2

O ® O

a

uigitizeïï'^

Cooglt

k -k.*a-^i^ai,. ^^rf

DU CHLORURE d'ÉTHYLB GOMMB AHBOTttéSïQUE oéN^RAL, ETC. 39)

!

1

»

i I

0)

I I

i

s

I

5

s I

1

I

I

OD	«
a	fl
<§	S
f	f
Î5	s

5ji «

iij

m

a

ë

I

I

0

a

1

g

s

I

S

•3 ►»

e«
1
CO

i

i

3

I ^

I -„

302

FERNAND LEUAItrE

t î

o

S

»* s»

I

a

i I

1*

"§11 SE?

<

I

I 1

s

1 i

i

o

11

£2

5

I

â g

I !

â

I

I

a

ilii

i -S-S

i

0

o

iS

I

g

23

S

s s*

SI

llllî

Q'^S

1

0

8

1	§1
1	gg
1	§1
04	"S
i	s
«	<0

§1

•g

•a

a

8

I

,1

J

^^ 0 S

O 0

cg

•S

s 0

• 0

II

0^ S 33i5>g iS*S>0

11

0SS

0*3 "S ~

8)

s

«
s	g
<o	•^
^H	(N

§

0)

•■«pJo.P «M I ^

Digitized by

Google

DU CHLORURE D*ÉTHYLB GOMME ANESTH^IQUE GÉNÉRAL, ETC. 393

r

3 I

s

i

!

1 S

I

0)

il

II II

*S3

s -S

S

I

s

?

3

I

I

0

S

o

I t

I

î &

I I

îl

5*

I

lil

Ui

p

I

5

a

1

sa

I

I

S

5

0

M	1
1	1
^i*	•^•4
eo

8

CO

go.

1-?!

gl|l

<i.g

II |3

•^1 §1

s

00

9

g

I

I S I s I a

NOTES DE TECHNIQUE

COMMENT ON MOUCHE LES ENFANTS DU PREMIER AGE

Par E. ESCAT.

L'inconvénient immédiat le plus grave du coryza des nou- veau-nés, que ce coryza soit spécifique ou non spécifique, pu- rulent ou simplement catarrhal, est incontestablement l'im- perméabilité nasale résultant autant de l'encombrement du canal respiratoire par les exsudats que de son oblitération par l'hypertrophie inflammatoire de la pituitaire.

L'entrave apportée à l'alimentation et au sommeil indique l'urgence de lutter simultanément contre ces deux facteurs d'insuffisance respiratoire.

Le premier n'est certes pas négligeable ; contre lui, plu- sieurs moyens ont été proposés.

Tout d*abord, la douche nasale liquide : ce moyen, en de- hors de ses difficultés d'exécution chez un enfant du premier âge, risque fort d'envoyer dans les trompes et dans les cavités laryngo-trachéales du liquide chargé d'éléments optiques.

L'essuyage, à l'aide d'un porte-ouate, pratiqué par le méde- cin, constitue une manœuvre plutôt pénible et qui ne saurait être trop fréquemment renouvelée.

La douche sèche, avec la poire de Politzer, était encore jus- qu'ici le procédé le plus pratique ; toutefois, ce moyen a en- core, comme la douche, quoique à un degré moindre, l'incon- vénient de chasser les sécrétions nasales vers la trompe et le larynx.

▲NNALBS DB8 If ALADIB8 DB L'oRBILLB ET DU LARYNX, t. XXXII, n» 10, 1906.

Digitized by VjOOQIC

COMMENT ON MOUCHE LES ENFANTS DU PREMIER AGE 395

Devant l'insuffisance et les méfaits de ces méthodes, j'ai eu ridée de.recourirà l'aspiration des exsudats à l'aide d'un petit aspirateur très simple que j'ai fait construire par CoUin.

Cet instrument, véritable c mouche bébé >, est composé d'une simple ampoule ellipsoïdale en verre, dont le pôle libre se termine par un embout conique destiné à être engagé dans une narine ; le pcjle opposé, fermé, est traversé par un tube de verre fermé à son extrémité, pourvu d'un œillet latéral, et plongeant dans l'ampoule. Une poire élastique destinée à faire le vide dans l'ampoule, par l'intermédiaire du tube intérieur, est adaptée à ce pôle.

Un support métallique, formé de deux anneaux réunis par des traverses, sert à maintenir Tinstrument en dehors du service.

Le maniement en est très simple : il suffit, la poire préalablement compri- mée, d'introduire l'embout libre dans la narine de l'enfant.

Le vide réalisé par l'élasticité de la poire fait immédiatement monter les sécrétions nasales dans l'ampoule.

La manœuvre doit être faite successi- vement à chaque narine et peut, sans inconvénient, être renouvelée.

Cet instrument inoffensif peut être confié sans crainte à l'entourage, ce qu'on ne saurait faire avec la douche F«». i

liquide et la poire de Politzer.

Peut-être l'aspirateur pourrait-il avoir le fâcheux effet de faire ventouse sur la tête saillante et parfois turgescente du cornet inférieur.

Mais cet accident n'est pas à redouter si on a soin de n'en- gager l'embout dans la narine que de 2 à 3 millimètres, ce qui est suffisant.

L'insuffisance nasale étant surtout gênante pendant l'allaite- ment, on devra, avec l'aspirateur, procéder à l'évacuation des deux fosses nasales avant chaque tétée.

Digitized by VjOOQIC

396

E. BSGAT

Après chaque aspiration, les exsudais contenus dans Tarn- poule sont aisément expulsés en comprimant la poire.

L*ampoule est ensuite très facilement nettoyée dans de Teau bouillie additionnée de sel marin s'il s'agit d'un coryza catarrhal, additionnée d'un antiseptique alcalin, tel que le ly- sol ou le lusoforme, s'il s'agit d'un coryza septique ; ces anti- septiques, en effet, en raison de leur caractère savonneux, dissolvent mieux les mucosités nasales.

Mon intention ne saurait être, dans cette note de pure tech- nique, de toucher à la thérapeutique des rhinites infantiles.

Je ne puis, toufefois, résister au désir de protester, en pas- sant, contre l'abus des pommades et des huiles mentholées fortes, appliquées aux nourrissons.

J'ai vu, plusieurs fois, une simple application de pommade mentholée provoquer un accès de spasme glottique asphyxîque avec cyanose prononcée, chez un enfant de 3 mois.

Divers confrères m'ont dit avoir constaté le même accident.

Je crois donc qu'il est prudent, chez les enfants du premier âge, si on veut utiliser les propriétés vaso-constrictrices du menthol, de n'employer que des topiques contenant des doses infimes de ce médicament (soit 2 à 6 centigrammes au maxi- mum pour 20 grammes d'excipient], ou d'employer simple- ment, comme je le fais dans ma pratique, des pommades à la résorcine à 1/2 7^, et à l'aristol à 1/30.

Le moyen le plus simple d'appliquer ces pommades est l'emploi depuis longtemps vulgarisé de tubes d'étain, qui per- met de pousser, dans chaque fosse nasale, une quantité sufG- santé de topique.

Cette application doit être faite dans la position couchée ; elle doit toujours être précédée de l'aspiration des exsudats.

Trois à cinq minutes après, la pommade liquéfiée au con- tact des muqueuses ne tarde pas à incommoder le petit ma- i_ j_ ^g^j^|, ^^ ronchus nasal et même pharyngé, parfois

irconstance encore, notre aspirateur rend les plus ces : il permet, en effet, d'évacuer l'excès de pom- ée qui enchifrené de nouveau le petit malade, lui iquiétude et réveille ses cris.

Digitized by VjOOQIC

II

UN NOUVEAU RELEVEUR DE L'EPIGLOTTE Par MERMOD (Lausanne).

J*ai donné il y a deux ans, dans les Annales, un premier modèle de pince releveur de lepiglotte, dont le principal dé- faut est de ne pouvoir être utilisé que dans un nombre limité de cas : c'est ce qu'auront remarqué aussitôt ceux de mes col- lègues qui ont essayé l'instrument : en effet, les deux mors de la pince-érigne étant de môme longueur, il est évident que celui qui est le plus rapproché de l'opérateur ne sert qu'à re- pousser toujours plus en arrière l'épiglotte qui fuit devant le mors antérieur. Aussi la manœuvre ne réussit-elle que si l'on parvient à saisir latéralement 1 épiglotte, ou si le sujet arrive lui-même à la relever un instant au moyen des exercices pho- natoires connus, lesquels échouent le plus souvent pour peu que l'organe soit enroulé, ou rigide et infiltré.

Ensuite, l'instrument composé de deux parties séparées, une érigne et une pince, et même de trois, si Ton compte le fil supportant le poids, est certainement d'un usage peu com- mode.

Nous croyons avoir fait disparaître d'aussi sérieux inconvé- nients dans notre nouveau modèle en une seule pièce, d'un usage bien plus commode ; puis, chose essentielle, le mors antérieur, en forme d'ongle, dépasse d'un centimètre le mors postérieur, et ne porte par conséquent qu'au milieu de sa longueur la rangée de dents de souris : en outre, les deux mors sont légèrement creusés en cheneau dans le sens de leur longueur, de manière à épouser aussi parfaitement que pos- sible la courbure transversale de l'épiglotte. Grâce à ce pro- longement du mors antérieur, il n'est pas d'épiglotte, aussi couchée qu'elle soit, qui ne puisse être saisie facilement et

▲MNAL1C8 DB8 MALAD1B8 DE L'ORBILLB BT DU LARYNX, t. ZXXil, n» 10, 1906

Digitized by VjOOQIC

398 UN NOUVEAU RELEVEUR DE l'ePIOLOTTE

appliquée contre la base de la langue, par le seul poids de Tins- trument qu'on laisse pendre hors de la bouche. Et cependant, quel que soit le degré de courbure de ma pince, que j*ai essayé de modifier de bien des façons, il arrive souvent que le mors antérieur forme avec lepiglotte un angle obtus ouvert en avant, et dont le sommet fait suffisamment saillie dans la glotte pour gêner la vision parfaite. L*inconvénient est des plus faciles à surmonter ; il suffit pour cela qu'un aide soulève l'extrémité de la pince en exerçant en môme temps une lé- gère traction, comme s'il voulait repousser en avant la racine de la langue. Alors que tant d'instruments encombrent au- jourd'hui notre arsenal thérapeutique, pourquoi n*existo-t-il pas de releveur de l'épiglotte ? Je n'en connais aucun, à part l'ancien modèle de Jurasz ; mais il est si peu pratique, qu*il me parait s'être borné à figurer dans les catalogues allemands sans avoir jamais trouvé d'emploi. Voltolini avait déjà essayé de re- lever Tépiglotteau moyen d'une tige coudée glissant en coulisse le long de l'instrument opérant : mais cette tige, tout au plus adaptable à une simple sonde exploratrice, ne peut être em- ployée avec nos instruments modernes. Je sais bien qu'on peut charger un aide de soulever l'épiglotte avec une sonde recour- bée, si l'instrument agissant, pince ou curette, ne suffit pas pour cela. Mais combien souvent la manœuvre, si simple en théorie, échoue parce qu'elle est aveugle, l'assistant n'étant pas dans le rayon visuel de l'opérateur ; et combien fréquem- ment, dans nos interventions les plus délicates, en sommes- nous réduits à y aller au petit bonheur, et après bien des hésitations que nous aurait épargnées une épiglotte suffisam- ment droite.

Si Ton veut seulement m'accorder que l'emploi d'un bon releveur est désirable dans beaucoup de cas, je puis affirmer qu'il est indispensable dans les interventions endolaryngées au galvano-cautère ; il n'est plus question ici de soulever l'épiglotte avec le cautère lui-môme, lequel, quelle que soit la matière isolante employée, ne tarde pas à se surchauffer pen- dant les contacts prolongés qu'exigent d'énergiques interven- tions, telles que nous les pratiquons toujours plus sur les la- rynx tuberculeux.

Digitized by VjOOQIC

MERMOD 399

Digitized by VjOOQIC

400 UN NOUVEAU RELEVEUR DE l'ePIOLOTTE

Dans ces cas particuliers» quelle que soit la virtuosité opé- ratoire d'un laryngologiste, je le défie de pouvoir se passer d*un releveur épiglottique, et, en proposant l'emploi de mon modèle, releveur et protecteur à la fois, j'espère rendre service à plus d'un confrère.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 401

ANALYSES

I. — OREILLES

Othémathome de Toreille droite, par Yalentin {Zeifsch.fùrOhren- heilk.f lome LI, n° 2).

L'origine Iraumatique de rolhématome est aujourd'hui généra- lement admise. Si Tothémàtome se trouve du côté gauche, la cause spéciale du traumatisme se laisse facilement deviner. Chez les lutteurs, rolhématome peut se trouver du côté droit également.Le professeur Miora a fait reproduire « l'oreille pankralialique » du lutteur japonais. Déjà Winckelmann a attiré l'attention surl'othé- matome dans les statues de Héraclès, Polydeukès et d'autres hé- ros, comme par exemple le lutteur de Borghèse au Louvre de Paris. Valentin, qui a eu occasion d'assister à une fêle de gym- nastes populaire en Suisse, appelée la fête de Schwinger (lan- ceurs) a pu examiner 7 cas d'othématomes de l'oreille droite.

LAUTIIANN.

Un cas d'aatoplastie du pavillon de l'oreille après ablation d'un épithélioma, par Goris (Revue hebdomadaire de laryngologie, otologie et de rhinologiCy 10 février 1906).

Ulcération cancéreuse de la région moyenne du pavillon de l'oreille. Extirpation en triangle à sommet dirigé vers la conque. Rapprochement des deux lèvres de l'incision. Sur une surface cruentée restante, Goris reconstitue une surface épidermique en la couvrant d'une greffe épidermique prise sur le bras. En cas d'extirpation complète du pavillon, Goris propose de faire un ourlet curviligne au moyen de la peau rétro-auriculaire, pour imi- ter l'hélix, de tapisser la conque au moyen de greffes épider- miques, et peutêlre plus tard de décoller du crâne ce nouveau pavillon. a. hautant.

Le pronostic de la méningite otogène, par le Prof. Heine (Berliner, Klinisch. Wochensch., n» 4, 1906).

Le temps n'est pas loin où le diagnostic de méningite équivalait

ANNALES DBS MALADIES DK L'ORBILLE ET DU LARYNX. — XXXII. 27

Digitized by CjOOQIC

402 ANALYSES

à une condamnatioD à mort; mais tous les condamnés ne mou- raient pas et Quincke nous a appris que ceux qui échappaient étaient atteints de méningite séreuse. Kôrner a élargi cette vue en dé- montrant que la méningo-encéphalite séreuse n'était pas seule- ment guérissable spontanément mais aussi chirurgicalement.

Nos doutes commencent seulement quand il s'agit de méningite suppurée et là aussi nous pouvons distinguer entre la méningite suppurée circonscrite et la méningite diffuse. Là une division s*im- pose également : si la méningite généralisée est aujourd'hui au- t dessus de notre pouvoir guérisseur, la méningite suppurée, en- capsulée ou progressive, a été attaquée avec succès par différents chirurgiens. Malheureusement, le diagnostic différentiel est très difficile, la symptomatologie clinique ne permet pas cette dis- tinction. Vouloir faire ce diagnostic par la gravité des symptômes observés conduirait à des erreurs fréquentes. Voici uu exemple : Un homme a été opéré par Heine d'une suppuration de Toreille moyenne et d^un abcès extra-dural situé dans la fosse cérébrale postérieure. Le malade allait bien après l'opération, il avait quitté le lit, ne se plaignait de rien, surtout pas de maux de tète ; tout au plus pouvait-on suspecter un peu de bizarrerie chez lui. Ainsi, par exemple, il se levait en pleine nuit et s'habillait avec les af- faires de ses voisins. Un jour éclatent brusquement des symplôpaes qui font supposer un abcès du cervelet, retrouvé par l'opération. Â la suite de l'opération la fièvre ne diminue pas et le reste des symptômes ne permettait pas de douter de l'existence d'une mé- ningite. Peu de jours après le malade mourut. A l'autopsie, on trouva les deux hémisphères cérébraux vêtues d'une épaisse coque purulente. Sans aucun doute il s'agissait d'une méningite étendue, existant depuis longtemps sans aucuns manifestation symptoma- tologique et devenue floride à la suite de l'opération. Pouvait-on, dans ce cas, faire un diagnostic d'après les symptômes cliniques seulement ?

Nous disons aujourd'hui que dans la méningite suppurée le li- quide cérébro-spinal doit contenir non seulement du pus mais aussi des bactéries. Une preuve absolue de méningite suppurée n'est pas fournie de cette façon,car Voss a trouvé un pareil liquide dans un cas de thrombose du sinus. Mais si généralement par une pareille constatation la méningite suppurée est révélée, nous ne pouvons pas dire si elle est« pour employer les termes de Lexer, encapsulée, aiguë, progressive ou générale. Quille à changer plus tard on peut dire aujourd'hui que si par la ponction on retire un liquide directement purulent contenant des bactéries, il s'agit de

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 403

iiiéniii^ite généralisée ou progressive, en tous cas de méningite non opérable.

Un cas de Kummel pourrait en apparence faire exception à cette règle (Kummel, VcrhandL d.deulschen, Gesselsch.f, chirur- gie, 190j, p. 517). Un malade fait une fracture basale et une mé- ningite des plus graves. La ponction lombaire donne du pus épais» Kummel exécute des deux côtés de Tos occipital,empiétant sur les deux os pariétaux, une trépanation, large comme une pièce de 5 francs. L'arachnoïde s'est montrée très injectée et trouble (Irub belegt), il s'écoulait une petite quantité d'un liquide suppuré trouble. Par les trous de trépanation on draine les fosses cérébrales postérieures. Le malade a guéri et Kummel considère son cas comme une contribution au traitement opératoire de la lepto-mé- ningite suppurée diffuse, allant jusqu'à la queue de cheval. Heine n'est pas si optimiste et dit que le cas de Kummel permet une autre explication. D'après Heine, il pouvait s'agir d'une suppura- lion sous-durale de la base avec perforation dans le cavum sous- durai, capable de donner au liquide cérébro-spinal son apparence de pus concrète.

La curabilité de chaque cas dépend du genre et de la virulence du microbe. Voss a trouvé que sur 15 cas de méningite guéris, la suppuration a été occasionnée deux fois pas les diplocoques purs, deux fois par association de diplocoques avec d'autres bac- téries, trois fois par les staphylocoques purs, trois fois ou a trouvé du streptocoque mais Voss croit que dans un cas seule- ment la streptococcie a été nettement prouvée. Quant à la viru- lence, Schultze a trouvé que le peu de degré de la virulence se manifestait par la nécessité d'exposer les préparations pendant trente et quarante minutes aux colorants.

Pour résumer, on peut dire que la pronostic de la méningite séreuse peut être considéré comme favorable. De la forme encap- sulée de la méningite suppurée des cas certains de guérison sont connus et probablement quelques cas aussi de la forme aiguë pro- gressive. En tous ras, il est très probable qu'elle est guérissable. Le pronostic de la méningite suppurée généralisée est , d'après Heine, absolument défavorable. lautmann.

Sur la position anatomiqne da sinus latéral, sa signification dans la chirurgie de la mastoide, par Francisco Rukda (Boletin de la- ryn^olof/ia, olologia^ etc. Madrid, février 1906).

En matière de trépanation de l'apophyse mastoïde, les auteurs

Digitized by VjOOQIC

404 ANALYSES

s'imaginent pouvoir déterminer au moyen de lignes idéales, et d*une façon mathématique, la situation des zones périlleuses, nerf facial, encéphale, sinus latéral. Et lorsqu*en cours d'opéra^ tion il se produit un accident^ ils s*en étonnent comme sMlsavaieu trouvé une anomalie anatomique absolument exceptionnelle* L'auteur, dans le cours de ses opérations, a cependant trouvé huit fois le sinus en des zones où, à en croire 1^ géographie anato. mique, il ne devait point se trouver. En vérité, l*étude de cette région nous amène à proclamer celle unique vérité, c'est qu'il n'y a aucune loi qui puisse nous guider à coup stir dans une inter- vention sur la mastoîde.Huit observations cliniques viennent étayer l'opinion de Tauleur. Dans la première, il s'agissait d'une jeune fille de dix-huit ans, atteinte d'otlorhée chronique. Dès les pre- miers coups de gouge portés a.u lieu d'élection, on tombe sur le sinus latéral, et pour continuer l'opération il fallut creuser une fente sous Tépine supra- méatique pour arriver à l'antre. Le même fait se produisit chez une malade âgée de 50 ans et alleinte d'otite aiguë. Ici on tomba, dès le premier coup de maillet, sur un sinus qui baignait dans le pus. Dans un troisième cas, le sinus n'était séparé de la superficie que de quelques millimètres. Dans le quatrième cas, qui concernait un enfant atteint de suppuration chronique de l'oreille, avec perforation de la membrane de Shra- pnell et paralysie faciale, force fut à l'opérateur de faire l'évide- ment en allant de la caisse à Tantre. En enlevant la gaze au qua- trième pansement il se produisit une formidable hémorrhagie, le sinus s'était ouvert, l'hémorragie put être conjurée, mais une phlé- bite des sinus caverneux et pétreux vint peu de temps après enlever le malade. Le sixième cas qui concernait un malade atteint d'une suppuration vieille de plus de trente ans, et qui permettait de croire que la longue durée aurait pu produire par ostéite conden- sante une augmentation de l'épaisseur des parois osseuses, le si- nus était également superficiel. Dans le sixième cas, même ano- malie. Dans le septième aussi, mais chez ce malade se produisirent, en l'absence de phlébite du sinus, des phénomènes de pyohêmie avec abcès dans la fosse supra épineuse et à la jambe. Le dernier cas est un cas d'autopsie. Il s'agissait d*un petit malade qui entra dans le service de Rueda, sans connaissance et avec un œdème palpébral. On posa le diagnostic de trombo-phlébile du sinus ca- verneux et à l'autopsie on trouva un cholesléatome. Le sinus la- téral correspondait au siège classique de la trépanation.

Ainsi, ajoute Rueda, sur une statistique opératoire qui n'est pas encore très considérable pour les interventions sur la masloïde.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 405

j'ai rencontré huit fois le sinus, là où, suivant les règles classiques, il n'aurait pas dû être. — Rueda en conclut qu'en opérant sur la mastoïde, il ne faut pas employer d'instruments aveugles, comme le trépan, mais la gouge et le maillet, en ayant bien soin de re- connaitre,chemin faisant, le terrain. De cette façon seule on pourra éviter la blessure du sinus, qui est bien souvent situé en dehors des limites que lui trace l'anatomie classique. — La procidence du sinus parait dans bien des cas tenir à une augmentation de cali- bre de ce vaisseau, qui a pour corollaire la diminution du calibre du sinus opposé, d'où il s'ensuit dans le cas de blessure et de tamponnement, une gêne dans le drainage du sang veineux de la masse encéphalique. mossê.

Un cas de méningite et de thrombo-phlébite des deux sinos caver- neux d'origine otique. Trépanation totale pénétrante da crftne. Drainage de la cavité araohnoIdienne.Mort, par Ricaroo Rotiy (Archives de rinologia^ olologia^ etc. Rarcelone, janvier-fé- vrier 1906j.

Il s'agit d'un malade de 33 ans, serrurier de son métier, que Botey examina pour la première fois en décembre 1905 pour une affection de l'oreille, qui remontait à trois mois au plus. Dans les antécédents de ce malade, on trouve, onze ans en arrière, la trace d'une otite aiguë parfaitement guérie. En septembre 1905, au re- tour d'une partie de chasse, le malade est pris de frissons, cépha- lalgie, vomissements, somnolence continuelle, fièvre, douleurs d'oreille, tout ceci avec un mauvais état général. Un spécialiste est appelé et il fait à deux reprises différentes la paracentèse du tym- pan sans amener la moindre goutte de pus. Ce n'est que quatre ou cinq jours plus tard que la suppuration apparatt.Très abondante à ce moment, elle diminue peu à peu en même temps que la dou- leur s'atténue et disparait. L'otorrhée persiste cependant. Nous nous trouvons en ce moment au commencement de novembre. Le malade reprend son travail et il peut le continuer sans grande gêne jusqu'aux derniers jours de ce mois, où il est pris de violentes douleurs dans le fond de l'oreille, de nausées continuelles, de / frissons violents, de céphalalgie fronto-pariétale avec exacerba- / tions nocturnes intolérables. Le malade est taciturne mais point somnolent. La diminution de l'écoulement coïncide avec ces phé- nomènes. Au bout de huit jours, d'atroces souffrances pendant les- quelles le malade dépérit à vue d'œil, il se décide à consulter Botey.

Il souffre dans le fond et derrière l'oreille, et la douleur s'étend /

Digitized by VjOOQIC

406 ANALYSES

à tout un côté de la tôte^ principalement dans la région frontale; elle est térébranle et s'exacerbe sous forme d*acpès d'une violence extraordinaire qui durent quatre ou cinq heures et se répèlent journellement. Toutes les nuits, frissons intenses. Abattement gé- néral : (acjes abruti et indififérenl; plus d'appétit ; pupilles légère- ment dictée? ; nystagmus horizontal, dans le regard du côté op- posé : pai dp nyitagmus à l'état de repos des globes oculaires. L*apophy«e masloîde est douloureuse à la pression, principale- ment à Iaba8e,mais elle n'est point tuméfiée, f x^men otoscopiquc : tympan légèrement congestionné ; manche du marteau parfaite- ment visible, processus brevis saillant. Petite perforation an- dessous du pli postérieur, par laquelle sort une très petite quantité de pus de couleur claire ; malgré les conseils de Botcy, qui déclare Purgence d'une intervention radicale pénétrante d" crâne, la famille attend huit jours avant de s'y décider. A ce moment la prostration a encore augmenté, la langue est sèche et ^aburrale; l'infiltration rétro-auriculaire a augmenté et s'étend jusqu'à l'occiput, nausées continuelles, pupilles dilatées, anorexie complète. Plus de nystag- mus. Temp. 38-4. Pouls 92. Respiration 28.

Opération. — Dès IMncision de la peau on trouve une grande quantité de pus fétide, épais, de couleur légèrement rosée et pro- venant du périoste et de l'occipital atteint d'ostéomyélite aiguè. La corticale mastoïdienne n'est cependant point perforée, mais à la région qui correspond à l'antre elle présente quelques fongo- sités. Trépanation au lieu d'élection. L'os est épais, compact et éburné.L'antre qui est profond présente une dilatation ampullaire au voisinage de l'aditus, et il contient un cholestéatome du volume d'un petit pois chiche. La paroi postérieure de l'antre est friable et perforée : elle communique avec le sinus {Iransverse qui se pré- sente sous un aspect fongueux et rouge&lre.

11 sort du pus par trois endroits différents : la paroi postérieure, l'antre et les cellules. On ouvre largement la mastoîde et l'antre, on fait une large brèche au niveau du sinus transverse et en arrière de ce sinus, oe qui met à découvert la face supérieure du golfe de la veine jugulaire, au niveau de la partie inférieure et postérieure de l'ouverture qu'on vient de prolonger. Résection de la moitié su- périeure de la paroi postérieure du conduit auditif osseux et de la paroi externe de l'attique, ce qui permet de constater que mal- gré les lésions dont il vient d'être parlé, la caisse ne présente au- cune altération importante. Le tympan est d'ailleurs presque in- tact. On enlève le marteau mais on ne trouve plus Tenciume.

Chlorure de zinc au 1/iO (sans ponctions cérébrales) au niveau

Digitized by VjOQQIC

ANALYSES 407

de l'abcès épidural. Autoplastie du conduit. Pas de points de suture. Pansement.

Au quatrième jour après Topéralion, température à 39,3. Som- nolence : parole embarrassée et pour la première fois apparition d'un œdème orbitaire et conjonclival de l'œil gauche avec une lé- gère exophtalmie. Sur la région gauche de la nuque, tuméfaction dure et douloureuse. Langue sèche et fuligineuse. Cet ensemble permet de poser le diagnostic de méningite avec oedème cérébral, et de conclure en même temps à l'existence d'un abcès encépha- lique. Aussi, sans plus attendre décide-t-on une nouvelle opération. Botey élargit Couverture de la brèche du côté de la fosse cérébrale moyenne à l'aide de la gouge et de la pince. Il en fait autant en arrière et en bas, et pousse la brèche jusqu'en arrière du sinos transverse. Ceci fait il, ponctionne ce sinus, au niveau de son pre- mier coude, et le golfe de la veine jugulaire à son extrémité infé- rieure. Chacune de ces ponctions entraîne l'issue de sang veineux, facile et abondante. Avec un trocart, on ponctionne à travers le tegmen tympani, le lobule temporo-sphénoîdal à plus de trois centimètres de profondeur et en six directions différentes. Aucun résultat. Du côté du cervelet, et à travers la dure mère intacte, on fait quatre ponctions sans résultat non plus.

Au sixième jour, même état général, la persistance de l'œdème conjonctival avec rougeur de la paupière supérieure permet de diagnostiquer une phlébite da sinus caverneux. Sans l'aide du chloroforme, l'auteur agrandit l'ouverture crânienne, en arrière du sinus transverse, et après avoir fait deux nouvelles ponctions du cervelet, toujours sans résultat, il incise la dure-mère céré- belleuse en croix, incision qui donne issue à une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, légèrement trouble et mêlé à du sang noir qui vient du feuillet viscéral de Tarachnoîde, et qui met à nu la masse cérébelleuse qui est congestionnée et présente des arborisations vasculaires, turgescentes à l'extrême.

On place, à l'aide de très fines pinces, une mèche de gaze entre la dure-mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde, ou plus exac- tement dans la cavité intra>durale (la gaze passant en arrière et en dedans du sinus transverse). On essaie ainsi de traiter la cavité arachnoïdo-cérebelleuse, siège d'une lepto-méningite diffuse.

A la suite de cette troisième inlervention,le malade parait légère- ment amélioré : sou esprit est plus éveillé,ii n'a plus de délire,etc.). Mais dès le lendemain, à la suite d'une nuit (extrêmement agitée, l'œdème conjonctivo-palpébral du côté droit fait son apparition, de telle sorte que les deux côtés sont également infiltrés; du côté

Digitized by VjOOQIC

408 ANALYSES

gauche, rinûllration est cependant plus étendue et a une tendance à gagner la joue. — Nouvelles ponctions de la dure-mère au-dessus du méat auditif et drainage à la gaze dans la direction de la cavité intradurale ou arachnoldienne de la fosse cérébrale moyenne.

Au huitième Jour, Temp. 39-7. Respiration Scheine-Stockes. Pouls 164. Délire violent. Agitation extrême. Toux rhythmique. L'oedème phlegmoneux des deux orbites s'étend à la face et du côté des temporaux, ce qui est dû k une thrombo-phlébite des deux sinus pétreux supérieurs et caverneux avec propagation aux veines ophtalmiques et à la capsule de Tenon. Quelques heures plus tard, et dans la même journée le malade succombe après avoir marqué une défervescence de la température au-dessous de la normale et avec un pouls très rapide et une respiration de Scheine-Stockes.

Ainsi, dans ce cas, il s'est agi d'une ostéite grave, à marche ra- pide et envahissante à cause de Textrême virulence du germe pro- ducteur. Cette ostéomyélite, après avoir pris naissance sur la mas- loîde, s'était propagée vers l'occipital, points dans lesquels une large intervention semblait en avoir eu raison. Mais l'affection se rallume dans la caisse, pour s'étendre vers la pyramide en sui- vant la face supérieure du rocher jusqu'à la face externe du sinus sphénoîdal, et sur les bords de la selle turcique, et de là au périoste orbitaire. Le même processus probablement entraîna une thrombo- phlébite du sinus pétreux inférieur et des sinus caverneux et co- ronaire avec extension à la veine ophtalmique du côté opposé.

MOSSÂ.

Paralysie faciale double d'origine otique, par le D' Botbllâ (Boletin de otologia, rinologia, laringologia, décembre 1905).

Sous ce titre, Botella rapporte l'observation d'une malade pré- sentée par lui à l'Académie de Médecine et de Chirurgie de Ma- drid. Il s'agit d'une fillette de deux ans, atteinte depuis plusieurs mois de suppuration auriculaire bilatérale et qui était, lorsqu'elle lui fut apportée à sa clinique du Buensuccesso, dans l'état sui- vant : Paralysie faciale gauche presque complète, conduit auditif plein de pus fétide, fistule rétro-auriculaire au lieu d'élection et à travers laquelle on percevait, avec un stylet, l'os carié. Au cours de l'intervention chirurgicale, aussitôt décidée, aussitôt acceptée, l'opérateur en décollant le périoste trouva un séquestre volumi- neux, long d'un centimètre et demi, large de deux, et épais d'un. Ce séquestre ainsi que les fongosités qui Tentouraienl furent

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 409

exlirpés ; le résultat opératoire obtenu parut excellent. La para- lysie faciale disparut en quelques jours^ et tout permettait d'au- gurer une guérison complète et rapide, lorsque l'enfant fut amenée au pansement avec une paralysie faciale complète du côté droit. L'oreiile de ce même côté suppurait depuis la même époque que Foreilie opposée, mais comme il n'y avait, malgré une suppura tion abondante et fétide, aucun signe de réaction de voisinage, Botella s'était proposé d'attendre la guérison de la première opé- ration avant d'en tenter une seconde. En présence de cette com- plication, Tauteur ne voulut pas différer davantage et, dès le len- demain, il trouvait collé à la paroi postérieure du conduit auditif un séquestre volumineux (mais dont les dimensions étaient infé- rieures hf celles du premier séquestre enlevé) qu'il mobilisa d'abord et extirpa ensuite. — Les conséquences opératoires ne furent point aussi heureuses qu'elles l'avaient été pour le côté opposé, puisque la paralysie persista de ce côté-là, et qu'elle per- siste encore aujourd'hui, où les deux surfaces opératoires sont complètement cicatrisées.

Ainsi, d'un côté, du côlédroit^ mastoïdite bruyante, avec symp- tômes extérieurs très apparents, abcès sous-périostique volumi- neux et paralysie faciale. Opération, ablation d'un séquestre et des fongosilés qui comprimaient le facial : guérison. — Du côté op- posé — du côté gauche — mastoïdite qui évolue sourdement, processus morbide qui étend ses ravages sans réaction, paralysie soudaine, intervention immédiate, ablation du séquestre, et cepen- dant, malgré cette rapidité d'action, la paralysie persiste, et les espérances d'une guérison sont bien incertaines.

MOSSÉ.

Le choleatéatome de l'oreille, par de Stella (Revue hebdomadaire de laryng. olologie et r/im., 6 janvier 1906).

Stella admet la division de Polilzer et de Barajas en faux et vrai cholestéatome. Le faux cholesléatome est dû à la proliféra- tion et à la desquamation, sous l'influence de la suppuration, de répiderme du conduit auditif externe qui passe par une perfora- tion du tympan jusque dans la caisse. Le vrai, est un endothé- liome. Le début de Taflection est insidieux et latenl, avec peu de symptômes subjectifs, si bien qu'il paraît survenir inopinément des complications graves sinusiennes ou cérébrales. Quoique le pronostic en soit sérieux, Stella estime que Politzer a exagéré le danger des récidives après opération. 11 pense également que le

Digitized by VjOOQIC

410 ANALYSES

cholestéalome ne possède pas une fétidité spéciale comme le dit Luca;. Le traitement est ranlroatticolomie avec fermeture de la plaie rétro-auriculaire et pansement à l'acide borique, sans se laisser influencer par le pessimisme de ceux qui, craignant une récidive presque fatale, tiennent longtemps béante l'ouverture rétro-auriculaire. Une observation termine cet article,

A. HAUTAMT.

Traitement des otites suppurées par rhypérémie congestive, par Kepplkr {Zeitich, fur Ohrenheilkunde^ tome L, n© 3).

La méthode de Bier à peine essayée a été vite délaissée dans le traitement des suppurations de Toreille. Ce n'est pas à cause de la difficulté de la technique, car un simple lien autour du cou comprimant les grands vaisseaux suffira pour amener la réaction nécessaire. Un ruban de caoutchouc large de 0",03 est appliqué autour du cou du malade sous légère pression, faisant un seul tour. Si la peau du cou est très sensible on peut mettre entre peau et caoutchouc une petite bande fine, précaution qui se re- commande surtout pour la région de la nuque. Henlé emploie un tube creux qu'il fait insuffler au malade par la bouche pour éviter Teffet local de la compression. Mais cet appareil n'est pas pra- tique.

Généralement, le malade supporte bien la constriclion. Si les douleurs existant augmentent, il faut desserrer la bande. La cons- triction est suffisante si le faciès du malade devient bleu rou- geàtre et s'il paraît légèrement tuméfié. S'il existe des complica- tions du côté de la mastoïde, on voit bientôt se développer un œdème rouge feu derrière l'oreille. Une certaine tuméfaction, une sorte d'œdème se développe assez vite et arrive jusqu'au lien. Le degré de cet œdème peut varier entre une tuméfaction légère et une boursoufflure pendant en vrai sac sur le lien.

On laisse le lien de 20 à 22 heures, exceptionnellement moins longtemps. En cas d'amélioration, on diminue la durée (iO à 12 heures) mais on renonce à son emploi seulement longtemps après a guérison assurée. On peut dire que l'hypérémie n'a aucun effet nuisible même chez les artério-scléreux.

Sous la constriction on voit quelquefois les parties enflammées doubler leur volume mais bientôt revenir à leur état normal. La sédation de la douleur est une preuve nette de l'indication et de l'exécution régulière de ce procédé. Si la paracentèse est indiquée, elle n'est pas rendue évitable par la constriction. De même si le

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 41 1

moindre soupçon de rétention de pus dans Tapopbyse maslolde exista, il faut faire une incision. Cette incision est général^nnent petite et correspond à peu près h un Wild rudimentaire. Une simple couche de gaze et une expression vigoureuse da la pl^^ constituent tout le traitement oonsécutift

Ici l'auteur donne Tobservation détaillée des cas aigus et chro* niques soignés d'après. la méthode. A la leptura d« ce» observar tiens, on a l'impression que la méthode, boua^ dans le» cai aigus, est tout au moins insufflsante dans les cas chroniques. Nous croyons que l'auteur, assistant k la elinique Bier, juge encore plus sévèrement que nous la méthode de son maître quand il dit: « Les résultats de Thypérémie congestive dans les cas chroniques n'ont pas été brillants et ne supportent pas la oornparalson avec ceux obtenus dans les cas aigus ». Et un peu plus loin il dit: « Nous ne possédons aucune preuve que la mastoïdite chronique est guérissable par ce procédé ; mais la possibilité d'une pareille guérison ne peut pas être niée... II est vrai que les résultats obtenus dans les cas chroniques ne sont pap encourageants, et nous ne savons pas si nous devons conieiller d'essayer de nouveau ce procédé. Dans les cas de mastoïdite aiguii, le traitement par l'hy^^ pérémie peut être chaudement recommandé. »

LAUTMANW.

Antrotomie et opération radicale sous anesthésit locale, par Nrumanm {Zeitch. fur Ohrenheilk.y tome XVII, n» 3).

Après un résumé historique de la question, qui du reste gravite entre les deux noms de Schleich et de Neumann,rauleur nous donne les indicalion3 pour l'aneslbésie locale. Sont indiqués pourl'anes- thésie locale tous les cas ou il il n'exiite p9$d'abcù$ sous périost^l. Elle est surtout indiquée dans les cardiopathies non compensées, dans la tuberculose très avancée, dans le diabète, dans la né- phrite. Elle est contre-indiquée chez les nerveux,

La technique s'appuie en somme sur le précepte de Reclus. A la cocaïne Neuraann ajoute l'adrénaline. Son mélange se compose de 0s%05 à O^f^Oô de cocaïne + 10 à 15 gouttes d'adrénaline. Cette quantité est injectée en huit et dix seringues. De sorte que son mélange se compose aujourd'hui de :

5 centimètres cubes de solution de cocaïne h 1 7t- 4- 12 gouttes d'adrénaline.

3 centimètres cubes de sérum physiologique.

Digitized by VjOOQIC

412 ANALYSES

La soliitioD ne doit pas être bouillie mais chauffée à la tempé- rature du corps. 11 est indifférent dans quel ordre on injecte, pour- tant on commencera l'injection là où l'on commencera l'opération. L'injection doit être sous-périostale et sera facilement exécutée avec des seiingues ordinaires ou avec une seringue spécialement construite par Reiner. On attend 10 à 15 minutes et on commence l'opération. Pendant l'opération, les malades doivent être divertis. Des opérés de Neumann, plusieurs ont fumé des cigarettes pendant l'antrotomie.

Pour exécuter la radicale sous auesthésie locale, il faut combiner la méthode précédemment décrite ayec la méthode indiquée pour l'extraction des osselets {Annales, tome XXXI, p. 622). 11 faut pour cette opération 12 à 14 centimètres cubes de la solution aneslhé- siante. On prendra 7 à 8 centimètres cubes de la solution de co- caïne à 1 */o -f 15 gouttes d'adrénaline et 5 à 6 centimètres cubes de sérum physiologique. Quant à l'ordre des it^ections, il faut injecter en dernier à l'endroit où l'opération se terminera, ainsi l'injection du conduit sera faite après l'injection de l'apophyse. La pointe et la paroi antérieure de l'apophyse demandent à être soigneusement anesthésiées. Il faut se méfier de perforer la paroi postérieure du conduit et d'injecter dans le conduit.

Quand on a terminé l'anesthésie de l'apophyse il faut injecter quatre seringues là où le conduit cartilagineux se continue dans le conduit osseux. Ces quatre injections iront parallèlement aux parois du conduit. Il faut attendre 10 minutes après les injections pour commencer l'opération. Si on a trop perdu de temps avec l'anesthésie du conduit, on peut commencer tout de suite l'ouverture de la mastolde.

Neumann et Alexanderont exécuté plus de vingt radicales sous aneslhésie locale avec le meilleur succès. Durant toute l'opération d'une radicale, le malade n'accuse ^aucune douleur, excepté quand on curette la trompe. 11 est impossible, môme avec un tampon trempé dans une solution de cocaïne à 20 Voi d'anes- thésier cet endroit. Mais cet inconvénient est mince.

L'anesthésie a duré quelquefois plus d'une heure un quart. On travaille presque comme sur les cadavres. On fait une seule liga- ture, celle de l'auriculaire inférieure. Pas d'hémorrhagie secon- daire, ni aucune suite fâcheuse. L'auteur fait suivre son travail de vingt observations d'opérations exécutées en partie par Politzer, par Alexander, par Neumann et par des élèves du service.

LAUTMANN.

Digitized by VjOOQIC

ANALTSn 413

Isofonne dans les soins consécntifs à la radicale, par Heinb {Zeitsch. fur Ohrenheilkunde, tome XVIÏ, n*» 3).

C'est un nouveau produit destiné à remplacer Tiodcforme. D'après Heine, on peut chaudement le recommander dans les pan- sements de la radicale. A ce qu'il parait, il réalise ce qui a élé un pieux désir jusqu'à présent: il réfrène la formation des granula- tions, diminue la sécrétion, empêche la transformation de la sécré- tion en pus et aide puissamment l'épidermisaliou. L'autenr se sert d'une gaze à 3 Vo- I' commence ses pansements par la gazeiodo- formée qu'il remplace par la gaze à l'isoforme quand Tos com- mence à se recouvrir de granulations. Il faut changer tous les jours le pansement qui développe une odeur agréable rappelant celle de Tanis. lautma.nn.

Paralysie faciale consécutive à la mastoïdite de Besold, par Barth {Zeilach. fur Ohrenheilkunde, tome L, n® 3).

La paralysie du facial dans la masloîdile suppurée n'est pas rare, Rôrner évalue sa fréquence à 4 °/o de toutes les mastoldites. Quoique supposant la possibilité de cette paralysie à la suite d'une mastoïdite de Bezold, Kôrner semble ne pas avoir rencontré un cas parmi ses malades et, chose curieuse, Bezold en décrivant sa maladie ne mentionne même pas cette complication. Notre auteur a rencontré un cas où une mastoîde de Bezold typique était com- pliquée d'une paralysie faciale. L'opération a pu démontrer que le nerf facial, intact dans la caisse, était lésé seulement après la sortie du trou stylo-mastoïde. Dans la mastoîde» il n'y avait pas de pus, à peine quelques granulations, l'antre était libre, aucune lésion sur la paroi médiane de la caisse. Force était d'admettre que le facial était comprimé par l'abcès extra- mastoïdien. Aussi la guérison ne tarda pas à se faire après ouverture de l'abcès.

LAUTMANrf.

Gontribntiôn au traitement opératoire de la méningite snppurée par HiNSBERO {Zeitsch. fur Ohrenheilkunde, tome L, n** 3).

En 1901, on connaissait seulement 3 cas de méningite otogène où, après incision de la dure-mère, un foyer circonscrit de la pie- mère a été vidé et la méningite a pu guérir. Depuis ce temps-là, les publications des cas cliniquemenl considérés comme ménin- gite avec bactéries dans le liquide cérébro-spinal, et guéris par

Digitized by VjOOQIC

414 ANAL

simple ouverture de la mastoïde, avec ou sans pondions lombaires, ont sensiblement amélioré le pronostic de la méningite. A ces cas-là, il faut ajouter les cas authentiques de méningite consécu- tive à la fracture de la base du crâne et guéris par Topération (Poirier, Witzel), et celui de Luc, de méningite consécutive à l'ex- lirpation d*une tumeur du sinus frontal, et celui de Bàrth où une suppuration des méninges de la moelle a guéri par incision de la dure-mère. Mais le plus intéressant de tons les cas est celui de Kummel, parce qu'il prouve qu'une méningite grave, diffuse, cé- rébro-spinale, reconnue par ses symptômes cliniques et par le ré- sultat de la ponction lombaire, est encore accessible au traitement chirurgical. Voici cetle observation. Un homme de 33 ans fait, le 24 décembre 1904, une chute sur l'occiput. Perle de connaissance mo- mentanée. Pendant deux jours, le malade se trouve bien, il s'écoule seulement du liquide cérébro spinal par le nez. Le troisième jour, vertige, céphalée, bourdonnements d'oreilles et surdité à droite.

A l'examen du malade reçu le 30 décembre à rhôpilal,pas d'autre phénomène objectif^ surtout pas de lésion du tympan. Diagnostic: fracture de la base du crâne passant par la lame criblée et Tethmolde. Le jour suivant, température 40, coma, rigidité de la nuque, strabisme ; ponction lombaire ramène 20 centimètres cubes de liquide purulent épais. Même état le 4 janvier quand on procède à l'opération sans anesthésie. Trépanation de la largeur d'une pièce de 5 marks de l'occiput des deux côtés. Excision de la dure- mère et évidement d'une petite quantité de liquide louche. Intro- duction de deux tampons draineurs, reposilion et suture de trois lambeaux ostéo-cutanés. Amélioration sensible les jours suivants. Apyrexie cinq jours plus tard, mais paralysie du facial gauche. Dix jours plus tard, agraphie et aphasie. Trois semaines plus tard, le malade répète toujours le même mot. Au milieu de février le ma- lade est complètement guéri.

Nous avons tenu à donner en détail cette observation qui a été souvent citée (dans les Annales également). Malgré sa belle appa- rence de méningite guérie, le diagnostic n'est pas au-dessus de tout doute parce que les cultures faites avec le pus du liquide cérébro spinal et le sang sont restées stériles.

En résumant, Hinsberg arrive à trouver au moins 10 cas de méningite suppurée guéris par le drainage de la cavité sous-arach- noïdale. Aujourd'hui, un an après la publication de son travail, Hins- berg aurait pu ajouter au moins 3 nouveaux cas. En conséquence, Hinsberg ne considère plus la méningite dilfuse comme contre" indication pour une intervention chiruïgicale. Rien de plus juste

Digitized by VjOOQIC

ANALY8RS 415

(Ressayer d'abord la ponction lombaire qui peul amener la guéri- son, comme Ta montré Gradenigo. Mais si elle échoue, on n'est plus en droit de laisser mourir le malade sans essayer d'ouvrir la cavité sous-arachnoldale.

Les difficultés techniques sont énormes et augmentent si la mé- ningite est de cause auriculaire, parce que Tinfeclion attaque non pas la conveiité, mais bien au contraire la base du cerveau. Un succès est possible si la méningite s'est arrêtée dans la fosse céré- brale moyenne ; mais si le foyer méningé se trouve à la base du cervelet, le malade peut être considéré comme perdu. Pour l'opé- ration de ces cas malheureux il faudra s'inspirer de l'observation Kûmmel et essayer de drainer sur le point le plus déclive.

Le succès d*une opération bien conduite est menacé par une complication difficile à éviter : le prolapsus du cerveau qui, môme plusieurs semaines après une opération réussie, peut tuer le ma- lade par une méningite secondaire de complication.

LAUTMÂNN.

Nouvelles constatations sur la tobercolose de l'apophyse mastoide chez Tenfant» par Hrkric( {Zelisch, far Ohenheilhunde, tomeLl,

Dans le tome XLVIII de la Zeitschrift fur Ohrenheilkunde,Uenr\c\ a publié un article dans lequel il trouve que la mastoïdite chez Fenfant est très souvent d'origine tuberculeuse. Celte tuberculose est de nature hématogène avec localisation primaire dans l'os. L'in- fection par lamuqueusede la caisse à la suite d'une otite étant infini- ment plus rare. C'est une affection relativement bénigne, avec d'ex- cellentes chances pour l'intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, il sufOt d'une résection étendue de la mastoïde sans que l'on ait à attaquer la caisse. Le diagnostic ne pourra se faire que par examen microscopique. La mastoïdite tuberculeuse ayant ma- croscopiquement l'aspect d'une mastoïdite banale.

Dans la nouvelle série, l'auteur communique aujourd'hui un cas de mastoïdite double consécutive à la scarlatine, qui d'un côté était due au bacille de Koch et de l'autre au streptocoque. L*enfant est guéri à la suite d'une double intervention.

Dans un 2* cas, un enfant de 10 mois, atteint de mastoïdite tu- berculeuse a très bien supporté la résection de la mastoïde, mais il est mort des progrès d'une tuberculose intestinale et cérébrale. Dans un autre cas, un enfant de 8 ans, atteint de tuberculose osseuse multiple, était porteur dans l'apophyse mastoïde gauche

Digitized by VjOOQIC

416 ANALYSES

d'une Ostiile qui conduisait dans un pelil foyer de granulation. Ce petit foyer excepté, tout Tos était intact, preuve manifeste que le foyer tuberculeux était dû à une tuberculose hématogène. Deux autres cas sont intéressants parce que la dure-mère et le sinus étaient couverts de nodules tuberculeux.

En compulsant toutes ces observations, Tauteurse voit confirmé dans les conclusions sus-mentionnées. lautmann.

GoDtribation à ranatomie pathologique de l'appareil auditif, par Bruhl (Zeitsch. fur Ohrenheilkunde.y tome L, n*» 3).

Bruhl continue la recherche hislologique de l'appareil auditif normal et malade. Aujourd'hui, il décrit minutieusement l'aspect microscopique d'une ankyloso de l'étrier et un commencement d'atrophie de l'acoustique. Deux micro-photogrammes.

LAUTMANN.

L' aqueduc du vestibule conuae voie d'infection, par Bœsch (Zeitsch, fur Ohrenheilkunde^ tome L, n* 4).

Dans un tiers des cas le chemin par lequel Tinfection, partant du labyrinthe, a gagné la cavité crânienne, est constitué par Taque- duc du vestibule. Fn fréquence, ce chemin se place tout de suite après le conduit interne et dépasse beaucoup, comme importance, celle des fistules des canaux circulaires. L'aqueduc du limaçon est, diaprés la statistique, la voie la moins souvent prise, quoique celle qui, d'après les conditions anatomiques, paraisse la plus impor- tante. Entre l'infection du labyrinthe et l'infection de la grande ca- vité crânienne se pose Finfeclion du sac endo-lymphatique, l'em- pyème du sac endo-lymphalique, comme on l'appelle en Allemagne, ou abcès inler-dural, d'après Jobson Home, d'après sa position analomique dans un repli de la dure-mère. A part 2 cas où l'infec- tion du sac s'est faite directement de l'antre sans participation du labyrinthe et de l'aqueduc, le pus a toujours pris son chemin vers le sac endo-lymphatique à travers le labyrinthe et Taqueduc du vestibule.

L'infection du sac endo-lymphatique est donc toujours d'origine labyrinthique et est, comme Tinfeclion du labyrinthe, d'une évolu- tion torpide. Elle a deux complications comme conséquences : Tabcès extra-dural et l'abcès du cervelet. La trombo-phlébite est plutôt une conséquence de l'abcès extra-dural que de Tempyonie du sac, quoique KOrner prétende que le sac endo-lymphalique

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 417

puisse s*ouvrir dans la paroi sinusale. L'abcès du cervelet est plus fréquent coname coraplication de l'empyème du sac et s'observe dans plus de la moitié des cas.

Le diagnostic de remypème du sac est excessivement difficile à faire. D'après ce qui précède, on voit que deux conditions sont nécessaires : évolution lente de l'otopatbie et infection sûrement établie du labyrinthe. Il est regrettable qu'on ne puisse pas faire un diagnostic plus précis, car comme Jansen dit : c Le sac est situé dans un endroit anatomiquement bien connu, et chirurgica- lement d'accès facile. Gomme l'empyème du sac atteint toujours un certain volume et peut arriver jusqu'au sinus, il n'est pas im« possible d'admettre que le trocart de ponction ou le bisloun de l'opérateur puisse aller directement sur cet empyème. »

L'opération, si par chance le diagnostic pouvait se faire, serait donc la'suivante : incision cutanée en forme de T couché, ouver- ture de la mastolde, trépanation de la fosse cérébrale postérieure, mise à nu du sinus sigmoîde, introduction du doigt dans la brèche pour repousser le sinus avec le cervelet, séparation de la dure-mère de la paroi postérieure du rocher jusqu'à ce qu*on arrive dans] une profondeur de 0",03 à peu près sur le sac. S'il est rempli de pus, le doigt palpant le trouvera facilement.

Ce travail très fouillé de l'auteur est accompagné d'un tableau comparatif résumant les observations dans lesquelles l'aqueduc du vestibule a été reconnu comme voie dUnfection. Dans un deuxième appendice est réunie la littérature de ce chapitre.

LAUTMANN.

Un cas d'hémorragie de roreille interne causée par la leucémie. Considérations anatomo-pathologiques, par Kocx {Zeiisch, fur Ohrenheilkunde, tome L, n<» 4).

Un malade hospitalisé depuis quelque temps pour de la leucémie a une expectoration sanguinolente passagère. Un jour, l'état général déclinant, il se plaint de vertiges. Une semaine plus lard, il accuse des bourdonnements d'oreilles. Examiné à ce moment, le malade est trouvé atteint de surdité labyrinthique droite. Deux jours après cet examen, le malade est complètement sourd. Quelques jours après, le^malade meurt. A l'autopsie on trouve une leucémie nette, absolument caractéristique. Les pièces provenant de l'oreille ont été examinées au microscope par Kock qui a trouvé les lésions suivantes (résumées) : hémorrhagie étendue du limaçon, plus forte à droite, la scala vestibulalre et tympanique remplie de sang, le

4NNALBS DBS MALADIES DB L'oREILLB BT DU LABYNZ. — XXXil. 28

Digitized by VjOOQIC

418 NÉCROLOGIE

ductuscochléaire rompu presque partout, surtout par déchirures de la membrane de Reissner, hémorrhagie dans ]e vestibule, surtout dans Tespace péri-lymphatique, dans les canaux circulaires, l'espace péri-lymphatique rempli de sang, de même des hémor- rhagies sur différents endroits de la caisse, dans le canal musculo-tubaire traces d'ancienne hémorrhagie avec organisation commençante.

On connaît de longue date des complications auriculaires comme symptômes de la leucémie (Widal, 1856). C'est Polilzer le premier qui, en 1884, a présenté des pièces provenant d'un leucémique qui, onze mois avant sa mort, a montré les symptômes de Ménière. Sur les pièces on ne voyait nulle part trace d'hémorrhagie ; mais au contraire un tissu osseux et fibreux de néo-formation et des plaques leucémiques.

Plus tard sont venues d'autres observations montrant des hé- morrhagies et des exsudations lymphoîdes. Aujourd'hui on consi- dère Texsudation lymphoïde et les hémorrhagies comme caracté- ristiques de la leucémie. La discussion est seulement ouverte pour les tissus de néo-formation. Considérer ces tissus de néo- formation comme quelque chose de caractéristique pour la leucé- mie parait une opinion erronée. Il est vraisemblable que ce tissu doit son existence à l'organisation du sang épanché. Dans notre cas, on voyait nettement un commencement de formation du tissu osseux dans le canal musculo-tubaire où Thémorrhagie a probable- ment débuté et où le sang extravasé a eu le temps de s'organiser.

La littérature allemande de cette question est rapportée par l'au- teur. LAUTMANN.

NÉCROLOGIE

SARREMONE

Sâbauioiii (de Paris) vient de mourir li T&ge de 38 ans.

U disparaît sans avoir eu le temps de donner ta mesure ; car les mé- moires, déjà classiques en France, qu'il a publiés sur le Traitement des déviations de la cloison nasale, sur VAnesthésie par le bromure d'éthyle, etc., ne sont que les reflets de renseignement qui lui a été donné à la clinique de ses maîtres, Lubu-Baiuboi et Alfred Mârtih ; on y retrouvera le bon sens pratique et le souci de la simplicité opératoire qtd caractérisent leur école.

Digitized by VjOOQIC

NOUVELLES 419

Sabremori était, parmi lears élèves, un des meilleurs et des préférés.

La maladie implacablement progressive qui, depuis quelques années, annihile tant de cerveaux surmenés dans la médecine, Fa frappé très tôt. Mais SAUBDfoini a eu cette chance que les coups lui aient été portés forts et rapides ; et c'est une consolation de savoir que si sa fin précoce a donné des regrets li ses amis, elle ne lui a pas laissé le temps d'en avoir pour lui-môme.

M. UKMOTBZ.

NOUVELLES

Le Prof. À. HARTMAirif est nommé directeur du service oto-rhino -laryn- gologique du nouvel hôpital Rudolf Virghow, à Berlin.

Le privât -docent Pifpl (de Prague) est nommé professeur extraordi- naire.

Le privât docent Stbrgbr (de Kônigsberg) est nommé professeur extra- ordinaire.

Vi5 DB GHASBiifG (PeDslue et diastase). Rapport favorable de rAcadémie de médecine, mars imA. Contre les affections des voies digestives.

Bromcrb db potassium oRAirnii db Faliâibs. Approbation de TAcadémie de médecine, 1871. Contre les affections du système nerveux. Le flacon de 15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurtmt 50 centigrammes.

Phosphatiiib FauIrbb. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes «nfants surtout, l'administration facile du phosphate bicalcique assimi- lable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de phosphate.

PouDRi LAXATiTB DB ViGHT (Poudre de séné composée). Une cuillerée à café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent remède contre la constipation.

OUVRAGES ENVOYES AUX ANNALES

Gontributo allô Studio dei Tumori da Granulazione délia pars ante- rior eepti Nasi detti « pollpi emoragici » (Extr. de la Pratique oto-* rhino-laryngologiqxie^ Rancati, éditeur. Milan, 1906).

Uber das eodoscopische Bild der Trachea und Brouchieu, par V. SchbôitbbFibghbr, léna, 1906.

Submucous excision of Deviationes and spures of the nasal septum« par Sauit- Clair Tboupsoit, Londres, 1906.

Digitized by VjOOQIC

420

OUVRAGES ENVOYÉS AUX A.NNALES

BeBioealypIol (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamma- toires et mfeotieases de la gorge, du nés, du larynx, des bronches {Voir atêw Annonoet),

CHLOROFORME OUMOUTHIERS

Préparé spécialement pour VAnestTiésie, sa conservation dans le vide et en rabes Jaunes scellés le met à Tabri de toute altération.

Dépôt : PHARMACIE? BORNET, Rue de Bourgogne, PARIS

, ..HEMOGLOBINE DESCHIENS

«iy^% ■ FER OMAHIQUE ¥IT ALISE, OPOTHÊRAPIE HÊmATIQQB La seule contenant les oxydases du smg.

ANtmi» NEURA8THÉNIB, DÉBILITÉ. - Hirop, Vin , GrttnvdZ

{

, OUATAPLA8ME

\ du Docteur ED,^ LANQLEBERT

J ADOPTÉ par IM MINISTÈRES és II GUERRE, da II MARINE et Im HOPITAUX II PARIS

y Pansemept complet Aseptiqae, blanc, sans odeur.

Préolêux à employer duti toutet le» InHêmmêtlone de là Pua :

ECZÉMAS, ABCÈS, FURONCLES, ANTHRAX, PHLEBITES, «e.

P. SABATIIRf 24, Rue Singer, PARIS, et dans toutes les principales Pkarmadeê,

CEREBRINE

MIGRAINES

et des NftVRALQIBS RBBKLLBS

B.r0UIIMIBll, ai, Rae de St-^éUrtbonrg, PARIS et toutes PhsrmscJes.

Le Gérant : Masson et O».

8AINT-AMAND, CHKR. — IlfPRIMIRlP HUSSlkBB.

Digitized by VjOOQIC

Tome XXXIf. — 11» 11. — Ifoyembre 1000.

MÉMOIRES ORIGINAUX

I

CANULE A TRACHEOTOMIE TOMBÉE DAxXS LA BRONCHE DROITE

Par M. JABOULAY, (•)

Professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Lyon.

Les corps étrangers des bronches étant des accidents d ob- servation heureusement rare, il n'est pas sans intérêt pour vous d'apprendre, à propos d'un cas récent du service, et leur gravité propre, et les ressources thérapeutiques que peut nous offrir la bronchoscopie, leur traitement de choix à Theure actuelle.

I^ 1.3 juin dernier, rentrait dans notre service, un homme de 59 ans, fort et robuste, en nous disant qu'il avait aspiré, la veille au soir, sa canule de trachéotomie. .Très calme, sans dyspnée à son entrée, intelligent et fort peu inquiet de son état, il fournissait tous les renseignements désirables sur ses antécédents et l'accident récent qui Tamenait à l'hôpital.

Il aurait été trachéotomîsé il y a quatre ans, pour des acci- dents dyspnéîques datant d'un mois, et dès lors se serait con- damné au port de sa canule sans interroger son ancien chirur- gien sur l'opportunité de cette mesure, sans faire vérifier son appareil. Il se contentait d'en nettoyer quotidiennement l'in- térieur avec la canule interne ou un écouvillon. C'est au cours d'un de ces nettoyages, que, la veille au soir, la canule externe rouillée s'est cassée presque au ras de la plaque fixatrice et a pénétré dans la trachée, malgré les efforts du malade pour la ressaisir. Vous retiendrez qu'aucun symptôme grave n'a mar- qué la chute du corps étranger dans les voies aériennes ; le

(») Leçon faite à la clinique chirurgicale de Lyon.

ANNALRS DBS MALADIB8 DB L*OBBILLB ET DU LARYNX. 29

TOMB xxxii, no 11, 1906.

Digitized by VjOOQIC

422 JABOULAY

malade n'a ressenti qu'un peu de chatouillement et un acci's de toux passager ; n'éprouvant aucune dyspnée, il attendit au lendemain pour entrer à Thôpital.

En présence de la netteté de ce renseignement, et malgré l'apparente bi^nignité du cas, il fallait s'occuper au plus tut de préciser le siège du corps étranger, avant de discuter les moyens de l'extraire. Le diagnostic de l'affection primitive pour laquelle le malade avait été trachéotomisé passait au se- cond plan. A priori, toutes les présomptions étaient en faveur de la syphilis. Il ne s'était point agi d'accidents aigus, tels que l'œdème ou un corps étranger du larynx. La tuberculose la- ryngée se fût accompagnée de douleurs, d'aphonie, et d'un tout autre état général ; un cancer simplement trachéotomisé n'eût pas permis une aussi longue survie. Donc, la syphilis seule, dont pourtant nous ne trouvions ni antécédents, ni stig- mates, pouvait expliquer une aussi longue lésion avec un aussi bon élat général. Mais, je vous le répète, ces considérations étiologiques étaient secondaires; le laryngoscope nous était bien moins utile pour préciser la nature de la lésion ancienne que pour déterminer l'existence et le degré d'une sténose ac- tuelle du larynx, considération intéressant, comme nous le verrons, la voie à suivre pour l'extraction du corps étranger.

Au premier examen de notre malade, qui, dès son entrée, présentait, avec une dyspnée modérée, 39^,5 de température, ce qui frappait immédiatement l'attention, c'était la différence de respiration entre les deux côtés de la poitrine. Tandis qu'à gauche le murmure vésîculaire était normal, il était, à droite, réduit considérablement d'intensité, sans souffle ni bruits sur- ajoutés d'aucune sorte, cette différence notable se poursuivant dans toute la hauteur du poumon, du sommet à la base. Il y avait là un signe important de migration de la canule dans la bronche droite ; et, malgré le peu de symptômes réactionnels au lendemain de l'accident, nous étions, par ce premier examen, corroboré par l'exploration superficielle négative de la plaie, à peu près certains de notre diagnostic topbgraphique.

Vous vous souviendrez, d'ailleurs, que c'est dans la bronche droite; que desccuident presque toujours les corps étrangers franchissant la bifurcation bronchique. Il y a à cela des rai-

Digitized by VjOOQIC

CANULE A TRACHÉOTOMIE TOMBEE DANS LA BRONCHE DROITE 423

sons anatomiques et physiologiques : anatomiquement, la bronche droite est plus volumineuse et plus verticale, conti- nuant presque Taxe de la trachée ; physiologiquement, le pou- mon droit est plus important, la force inspiratoîre doit donc être plus considérable de ce c(Hé-là. Il nous fallait maintenant renforcer, par tous les moyens possibles, notre présomption clinique. La situation ne pressant pas immédiatement, nous devions mettre à notre profit tous les procédés d'investigation.

Nous nous sommes fait montrer tout d*abord les pièces à conviction : elles consistaient : 1* dans la canule interne, du type ordinaire, légèrement courbe et mesurant 6 centimètres sur 7 millimètres ; 2° dans la plaque de la canule externe sur laquelle on pouvait voir, moins de 1 centimètre en dessous» le trait de cassure dentelé ; le fragment détaché devait donc me- surer 6 centimètres sur 8 à 9 millimètres ehviron. Cette ca- nule était en maillechort, par conséquent insensible à Tai- mant ; elle pouvait, par contre, se dessiner très bien à la ra- dioscopie. Nous avons prié M. Barjon de vouloir bien y procé- der. L'épreuve qu'il nous a remise, nous a montré, avec la plus grande netteté, le corps étranger diagnostiqué, avec les con- tours et les dimensions voulus. La canule occupait effective- ment la bronche droite, ou la branche moyenne de bifurcation de celle-ci, peu distante de la bifurcation trachéale par son ex- trémité supérieure (15 centimètres de la fourchette sternale environ). Elle avait la direction de la bronche droite très légè- rement oblique en bas et en dehors, affleurant le bord .sternal par son bout supérieur, distante de lui d'un bon travers de doigt à sa partie inférieure. Verticalement, la canule se proje- tait sur le second espace et la 3*^ côte.

En vingt-quatre heures nous voilà donc armés d'un diag- nostic précis, mais non point pour cela d'un outillage appro- prié et de l'instrumentation délicate de la bronchoscopie. Il faut pourtant agir, car notre malade a eu successivement 39°, 2 à son entrée, 38* le soir et 39**, 5 le matin suivant. Il ex- pectore, par la plaie trachéale, un liquide spumeux en grande quantité ; signes avant-coureurs de la broncho-pneumonie qui le guette. Nous allons donc tenter une extraction directe, quitte à nous outiller aussi rapidement que possible en cas d'échec.

Digitized by CjOOQIC

424 JABOULAY

Mais tout d'abord notre malade respire moins bien aujour- d'hui ; dès qu'il renverse la tôte en arrière (position nécessaire pour les examens), il étouffe, car Torifice de la trachéotomie comblé de polypes s'est, en outre, rétréci depuis le départ de

TlG. 1

la canule. La première chose à faire est donc d'agrandir la plaie, de refaire la trachéotomie en débridant du côté du ster-

Digitized by VjOOQIC

CANULE A TRACHÉOTOMIE TOMBÉE DANS LA BRONCUE DROITE 425

Ceci fait, nous tentons alors, toujours sous anesthésie et prudemment, une exploration au stylet qui reste négative. Puis des tentatives d'extraction à l'aide de pinces droites et courbes ; mais, malgré les données de la radiographie, nous ne parvenons ni à extraire, ni même à sentir le corps étranger. On ne peut pourtant, dans cet état, ajourner ce malade de plusieurs jours, à huitaine peut-être, sans tenter encore quel- que chose pour lui. Nous nous proposons alors de procéder par voie thoracique, non point à l'extraction directe par broncho- tomie, mais à l'exploration, puis au refoulement du corps étranger au devant d'une pince trachéale.

Vous retiendrez, en eCFet, que nous entendons ici proscrire, à l'heure actuelle du moins, toute tentative de bronchotomie. Tous les essais de ce genre sont demeurés jusqu'ici incomplets, ou ont été fatals ; et nous aurions peine à choisir théorique- ment entre la bronchotomie par voie antérieure ou par voie postérieure, cette dernière plus directe dit-on, mais non moins profonde et créant encore, par le décubitus abdominal qu'elle nécessite, une nouvelle gène pour la respiration. Nous les rejetons pratiquement toutes deux. Une canule à trachéotomie nouvelle est donc introduite dans la plaie, et Panesthésie continuée. Incision en L au point indiqué par la radiographie, c'est-à-dire à l'extrémité sternale des 2' et 3' espaces. Résection d'un segment de la 3° côte. Dé- collement, puis incision minima de la plèvre pariétale. Il se produit alors un certain degré de pneumothorax, la respira- tion devient plus fréquente et laborieuse. La main, immédia- tement introduite pour profiter de la brèche et lobturer à la fois, ne perçoit que les reliefs cartilagineux normaux ; il appa- raît dès lors contre-indiqué de faire plus et d'ouvrir une bronche, surtout déjà si septique, dans la plèvre pour tenter une extraction si incertaine.

D'autant qu'au retrait de la main le pneumothorax se re- nouvelle avec accidents dyspnéiques plus graves, imposant la fermeture rapide de la plèvre. Pas plus après qu'avant cette tentative de refoulement, nous ne pûmes percevoir, avec des pinces trachéales, le corps étranger qui ne s'était pas mobi- lisé.

Digitized by VjOOQIC

426 JABOULAY

Il est è remarquer que le poumon s'était peu affaissé, comme si des adhérences très éloigntHîs de la plaie (oii la plèvre était libre) empêchaient la formation d'un pneumo-thorax généra- lisé. D'ailleurs, le malade tiré du premier shock reprit assez vite son type respiratoire antérieur, le point de côté et les signes physiques du pneumothorax disparurent rapidement. Mais la température persistait ; les deux ou trois premiers jours avec des ascensions vespérales dépassant 40* ; les jours suivants avec une tendance descensîonnelle légère, mais aussi des oscillations de plus d'un degré. Huit jours après ces premières tentatives d'extraction, malgré une température redescendue entre 38* et 39®, le pouls restait fréquent autour de 100 pulsa- tions, le malade était encore sujet à des accès d'oppression survenant la nuit, l'expectoration, toujours abondante et spumeuse. En dépit d'une sédation temporaire, la mort était fatale à plus ou moins brève échéance si l'on abandonnait le malade à lui-même. La bronchoscopie était toute notre res- source.

Nous avions pu, d'ailleurs, dans l'intervalle, nous adresser h M. Garel à ce sujet, et nous pouvions compter sur son ou- tillage bronchoscopique et sa grande habileté de spécialiste. L'intervention eut lieu le 23 juin.

Vous connaissez tous de nom la grande découverte de Killian et les ressources de l'éclairage électrique direct de l'œsophage ou des voies aériennes à travers des tubes spéciaux pour l'examen et le traitement des diverses affections de ces conduits. Les corps étrangers des voies respiratoires plus en- core que ceux de l'œsophage en ont bénéficié, et depuis ces cinq ou six dernières années un grand nombre ont été retirés par cette voie.

Je ne vous décrirai pas l'outillage spécial de la bronchosco- pie. Comme pour l'œsophage, il consiste essentiellement en une lampe électrique frontale d'une grande intensité, une série de tubes métalliques droits, gradués, de longueur et de calibre variables, et tout un jeu de pinces et d'écouvillons. La trompe aspiratrice pour les mucosités et surtout la solution de cocaïne adrénaline appartiennent de toute nécessité à cet arsenal.

Deux voies s'offrent à Topéraleur pour l'examen de l'arbre

Digitized by VjOOQIC

CANULE A TBACHÉOTOMIE TOMB^ DANS LA BRONCHE DROITE 427

bronchique. La bronchoscopie supérieure, pratiquée par la bouche à travers le larynx, est plus élégante, mais plus diffi- cile. La bronchoscopie inférieure ou après trachéotomie est plus aisée ; évitant la traversée du larynx, elle supprime une longue période d'accoutumance souvent nécessaire, et facilite les manœuvres ultérieures. En cas de trachéotomie préalable et de sténose laryngée possible, comme chez notre malade, elle est doublement indiquée.

Restait pourtant une difficulté, d'ailleurs non insurmon- table, comme vous le verrez. Ces malades, anesthésiés ou non, peuvent être opérés dans deux positions; ou bien le décubitus dorsal, la tète pendante sur le bord de la table (position de Rose), surtout pour l'œsophage ou chez les enfants ; ou bien dans la position assise, la tète maintenue en hyperextensîon, surtout chez les adultes qui supportent mal l'attitude renver- sée, c'est ce qui fut adopté pour notre malade. Or, ce sujet gras et déjà ^gé nous gênait pfir un certain degré de cyphose cervicale, et Ton pouvait craindre que, faute de pouvoir con- tourner le menton pour l'introduction du tube, on fut contraint de recourir à la bronchoscopie supérieure à travers un larynx rétréci, ce qui aurait conduit à une laryngofissure supplémen- taire. Il n'en fut rien, heureusement; le tube put être intro- duit dans la rotation latérale du menton, la tête fut ensuite ra- menée en hyperex tension. Le tube, choisi d'après la situation du corps étranger, mesurait 25 centimètres, son calibre utile ne dépassant pas 9 millimètres ne pouvait permettre l'extrac- tion de la canule à son intérieur ; il fallait donc la retirer d'une pièce à la suite du tube ; c'est ce qui fut fait.

L'introduction du tube se fit régulièrement et sans inci- dents. Il fallut, h diverses reprises, anesthésier la trachée à la cocaïne, l'assécher avec des tampons, et, grâce à l'action vaso- constrictive énergique de l'adrénaline, M. Garel put atteindre bientôt la bifurcation trachéale et orienter son tube dans la bronche droite. Presque aussitôt après, à 3 centimètres plus bas environ, il aperçut alors deux points brillants, d'impor- tance inégale, et sous le contrôle de la lampe, glissant alors ra- pidement une pince spéciale, il put, d'une première prise, saisir la canule et l'enlever d*un bloc à la suite du tube conducteur.

Digitized by VjOOQIC

428 JA BOULA Y

A la sortie de la plaie, la canule s'étant dclacliée Je la pince, deux témoins nous affirmèrent l'avoir vue sortir extrémité libre première et non par son extrémité fracturée. Très étonnés de cette version spontanée du corps étranger, nous cherchions déjà à nous l'expliquer par une bascule au-dessus de Téperon bronchique, lorsqu'en examinant de plus près la canule, après nettoyage, nous découvrîmes, sur Textrémilé rompue, la trace irrécusable des mors à dents de souris de la pince.

Si bien conduite, si sûre et si brève qu'ait été Textraction, l'opération n'en avait pas moins duré près d*une heure em- ployée en manœuvres préliminaires : orientation et change- ment des lampes électriques, descente graduelle du tube, écou- villages réitérés et badigeonnages des voies respiratoires. Il y a, dans ces temps préparatoires iodispensablcs, toute une série de menus traumas, sources d'infections possibles par les ins- truments fréquemment introduits ou les aides préposés à la préparation fébrile des tampons, sans parler des infections au- togènes par inoculation des excoriations créées en un milieu aussi septique. Aussi cette intervention, si satisfaisante opéra- tairement, fut-elle suivie rapidement de nouvelles oscillations de température; la bronchopneumonie reprit et progressa, et le malade mourut douze jours plus lard, le 5 juillet, sans qu'il nous fut permis d'ailleurs de procéder à son autopsie.

La septicité toute spéciale de cette canule rouillée et d'odeur repoussante à son extraction, restée quatre ans en place sans nettoyage sérieux et déterminant au lendemain de sa chute, avant toute tentative d'extraction, un 39®, 2 ; — le retard forcé apporté à l'exploration bronchoscopique ; — les chances d'in- fection au début de celle-ci par le jeu des tampons que la trompe aspira trice de Kilian pourrait sans doute simplifier, expliquent assez une issue fatale malgré laquelle ce cas nous parait garder tout son intérêt. Il ne nous laisse aucune arrière- pensée contre Textraction bronchoscopique qui, très brillam- ment exécutée chez notre malade, est devenue, à l'heure ac- tuelle, le traitement de choix des corps étrangers profonds des voies aériennes. Sans doute, celte intervention constitue une véritable opération chirurgicale et dont l'outillage un peu

Digitized by VjOOQIC

CANULE A TRACHÉOTOMIE TOMBÉE DANS LA BRONCHE DROITE 429

compliqué doit être Tobjet d'une stérilisation difficile, mais in- dispensable. Il n*en est pas moins vrai que pour les corps étran- gers des bronches.bien plus encore que pour ceux dcToesophage, il faut déposer le bistouri toutes les fois que nous avons à notre disposition l'arsenal bronchoscopique. Ce n'est qu'en cas d'échec de celui-ci pour les corps étrangers enclavés ou trop lointains (vous savez qu'on a pu en extraire parfois des bron- ches de deuxième et de troisième génération) que le bistouri reprend ses droits à la recherche de foyers de gangrène trau-

FiG. 2

matiques. Mais l'extraction bronchoscopique doit être /)recoce el aseptique, sous peine de permettre ou de créer l'infection qui emporte tôt ou tard tous ces malades. Pour cela, il faut, aujourd'hui, que tout praticien puisse reconnaître ou soup- çonner les corps étrangers profonds des voies respiratoires pour les adresser à temps à un opérateur ou à un spécialiste. n faut, à l'heure actuelle, que tout centre chirurgical digne de ce nom soit muni de l'instrumentation de Killian plus ou moins complète.

Digitized by VjOOQIC

II

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE (»)

Par Pierre SEBILE AU,

Professeur agrégé à la Faculté, chirurgien de Thôpital Laribolsière.

Parmi les malades qui occupent actuellement les salles de mon service, il en est deux qui sont atteints de cancer du sinus maxillaire. Je les ai examinés l'autre jour devant vous, en faisant la visite ; j'ai discuté les indications thérapeutiques qui se dégagent des lésions et des symptômes du mal dont ils sont frappés et je vous ai dit quelles raisons m'entraînaient à l'opération, quelles autres me retenaient.

Mais ces deux pauvres patients ne sont pas les seuls du genre qu'aient vus, depuis quelques mois, ceux qui suivent régulièrement mon sen^ce. C'est actuellement une trentaine de cancers du sinus maxillaire que j'y ai observés depuis quatre ans. J'en ai opéré plusieurs ; j'ai livré les autres à leur évolu- tion naturelle. Chacun d'eux avait un type clinique plus ou moins différent du type qu'affectait son voisin. Ceux-ci étaient d'un diagnostic facile ; ceux-là avaient donné le change à des médecins clairvoyants. Tel eut une évolution rapide, tel autre une marche relativement lente.

Ce sont ces différentes modalités cliniques, que plusieurs caractères distinguent, mais qui s'harmonisent, malheureuse- ment, dans la gravité commune du pronostic, que je veux au- jourd'hui synthétiser devant vous.

Pour résumer schématiquement ma pensée, je dirai que j'ai

(') Leçon faite dans le service oto-rhino laryngologlque deThôpltal Loriboisière.

ANNALBS DBR MALADIES DB l'oRBII.LIS BT DU LARYNX, t. XXXH, n^ 11, 1906.

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 431

VU le cancer du sinus maxillaire affecter trois formes : la forme ni'oplasique, la forme suppuralive et la forme putride.

Dans la forme néoplasique, la tumeur, usant ou refoulant une des parois du sinus, vient à s*extérioriser et s'offre, pour ainsi dire, au diagnostic. Elle peut s*engager dans la fosse nasale (paroi interne), s'épanouir dans la fosse canine (paroi antérieure), pointer dans la cavité buccale au travers de Tal- véole d'une molaire ébranlée (paroi inférieure), pénétrer dans l'orbite (paroi supérieure), envahir la fosse ptérygo-maxillaire et la fosse ptérygoïde (paroi postérieure).

La joue, la narine et la bouche sont plus facilement et plus fréquemment envahies que les autres départements limi- trophes de l'antre higmorien : aussi, quand je parle de la forme néoplasique du cancer du ?inus, est-ce proprement à leur infiltration que je fais allusion.

Vous trouverez dans vos livres la description de toutes ces propagations régionales et des complications qu'elles entraî- nent ; je veux seulement en faire passer sous vos yeux quelques exemples.

La paroi interne du sinus maxillaire (paroi nasale) est si mince et si fragile qu'il semble presque impossible qu'elle ne cède pas régulièrement la première sous la pression du néo- plasme et que l'obstruction nasale ne soit pas le premier signe du cancer sinusal. Il s'en faut qu'il en aille toujours ainsi, et je vous dirai, dans le cours de cette leçon, comment cello éventuelle immunité de la fosse nasale peut favoriser les er* reurs de diagnostic. J'ai vu, sur plusieurs malades, s'altérer la plastique de la fosse canine et de la région sous-malaire bien avant qu'éclate le moindre trouble fonctionnel du côté du nez. Même, il m'est resté de ce que j'ai observé l'impression que le cancer sinuso-maxillaire doit naître le plus souvent et se développer aux confins de la paroi antérieure et de la paroi inférieure de l'antre ; c'est là, dans la dépression canine, que, d'habitude, il fait tout d'abord effort vers l'extérieur.

Bref, quand le néoplasme du sinus envahit la fosse nasale, c'est presque toujours par le méat moyen qu'il y pénètre. Il s'y engage par l'ostium dont les berges fragiles se lais- sent facilement écarter. Deux fois seulement, j'ai vu la tu-

Digitized by VjOOQIC

432 PIERRE SEBILEAU

meur apparaître dans le méat inférieur, sous la conque du troisième cornet, en même temps qu'elle ébranlait une molaire et infiltrait la voûte du palais : telles se présentaient les choses chez une malade qu'il y a quelques mois j'examinais avec mon collègue et ami Walther.

C'est dans cet envahissement du cornet et du méat moyens que précisément réside le point noir de l'histoire clinique du cancer sinusal. En effet, la tumeur ne tarde pas à s'infiltrer dans le labyrinthe ethmoïdal qu'elle pénètre, dissocie, détruit, et dans lequel l'action chirurgicale n'exerce plus qu'une exé- rèse incertaine et fatalement incomplète. Elle gagne ainsi la lame criblée au travers de laquelle elle s'enfonce dans le criVnc. C'est là, sur ce toit des fosses nasales, que j'ai vu survenir la récidive chez presque tous mes opérés, malgré le soin que j'ai accoutumé d'apporter, après la résection du maxillaire supé- rieur, à détruire l'ethmoïde. Oui, toute la gravité ^u pronostic des cancers du sinus maxillaire est là, dans cette propagation du processus au labyrinthe dont il nous est malheureusement impossible do mesurer l'étendue. Une pauvre femme que vous avez vue ici, il y a quelques mois, et qui depuis lor« est morte, résume, dans sa douloureuse histoire, toute la sévérité des com- plications qui s'attachent à cet envahissement du toit des fosses nasales.Elleavait un cancerdu sinus maxillaire. Je lui fis, au mois de juin, une grosse opération, extirpant le maxillaire supérieur et l'os malaire, avec un large lambeau des téguments de la face, exentérant Torbite où vivait dans une obscure immobilité l'œil amaurotique et ophtalmoplégique, réséquant les paupières, fai- sant saul^r le plancher de l'orbite jusqu'à l'extrémité postérieure de la fente sphéno-maxillaire et, de la moitié correspondante de l'ethmoïde, ne laissant rien autre chose que la lame criblée. C'est sur cette lame criblée que, près de trois mois après l'opé- ration, la récidive se montra; en quelques semaines, le néo- plasme s'infiltra dans la boite crânienne, attaquant le chiasma des nerfs optiques, comprimant la base du cerveau et provo- quant successivement, en même temps que de très violentes douleurs céphaliques, l'amblyopie, puis Tamaurose de l'œil conservé et un état de subdelîrium qui prit fin dans le coma.

Vous avez pu, d'ailleurs, étudier de visu les lésions qu'en-

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 433

gendre cette propagation du cancer à Tencéphale sur un ca- davre nécroscopié devant vous par mon assistant le D"" Giberl. C'était celui d'un pauvre enfant de 15 ans, atteint d'un cancer extrêmement grave du sinus maxillaire gauche. En quelques mois, la tumeur avait défoncé le plancher de Torbitedu même côté, envahi les cellules ethmoïdales, détruit la lame perpendi- culaire^ corrodé la lame criblée et pénétré dans le crâne. Sur toute l'étendue de l'étage antérieur de la base du crâne à gau- che, et sur une partie seulement à droite, le plafond de l'orbite et la selle turcique, la dure-mère et les circonvolutions fronto- orbitaires ramollies formaient une sorte de putrilage baignant dans le pus.

Du temps qu'il vivait, vous avez pu, chez ce malheureux en- fant, constater encore une chose sur laquelle j'ai appelé votre attention. Quand le néoplasme, débordant de Tanlre d'Higmore, pénètre dans la fosse nasale, il ne s'infiltre pas seulement dans les cellules labyrinthiques antérieures ; il s'oriente aussi quelquefois vers le cavum. C'était le cas ici, où le toucher rhî no- pharyngien permettait de sentir les fongosités du cancer dé- bordant de la choane gauche dans Tarrière-cavité nasale, ce qui avait fait porter à l'un de vous le diagnostic de fibrome naso- pharyngien. De fibrome, il ne s'agissait point en l'espèce ; la liberté poL'r ainsi dire complète du cavum, l'absence d'un pédi- cule, même d un pédicule large, la diiïusion de la tumeur, sa consistance, la topographie de ses premières manifestations : tout s'élevait contre cette hypothèse d'un fibrome. Aussi avez- vous vu l'information anatomique venir pleinement confirmer mon diagnostic.

Sur une dame d'une cinquantaine d'années, morte sans avoir été opérée, j'ai observé un curieux exemple d'envahissement de la paroi postérieure du sinus maxillaire. Lentement, le pro- cessus s'était fait jour dans la fente ptérygo-maxillaire, avait comblé le creux profond de la fosse qui se développe en dehors d'elle, puis s'insinuant dans la région temporale et soulevant le crotaphyte, avait effacé le méplat de la tempe qui peu à peu s'empAta, se tuméfia et devint le siège d'une tension très dou- loureuse. Simultanément, sur la paroi inférieure, le néoplasme avait d'abord ébranlé, puis déraciné deux molaires et s'était

Digitized by VjOOQIC

434 PIERRE SEBILEAU

fait un grand trou dans le processus alvéolaire et la voûte palatine, tandis que, sur la paroi interne défoncée, il bour- geonnait dans le méat inférieur et envahissait la fosse nasale. Ëtjusqu*àla fin, contrairement à ce que j'ai presque toujours observé, la paroi de la fosse canine résista.

C'est une chose curieuse, semble-t-il, que la résistance of- ferte à l'envahissement néoplasique par le mince et fragile plancher de l'orbite. Chez deux patients seulement, arrivés l'un et l'autre à une phase avancée de leur maladie, j'ai constaté de Texophtalmie, de l'ophtalmoplégie et de l'amaurose ; plusieurs fois vous m'avez entendu insister, en vous présentant des sujets atteints de cancer du sinus maxillaire, sur Fintégrité de Tappareil visuel. Cela ne tient pas seulement à l'obstacle que la paroi supérieure du sinus apporte à la marche de la tumeur, non plus qu'à révolution particulière de cette tumeur qui sem- ble nattre, pour la plupart des cas, dans la partie basse du sinus et n'attaquer la paroi supérieure de celui-ci qu'au mo- ment où elle a déjà pris un grand développement. Non, ^ela tient encore à ce que l'ocil est, pour ainsi dire, flottant dans la cavité orbîtaire où il se meut au milieu d'une épaisse couche de graisse fine qui le protège ; il peut ainsi échapper pendant un certain temps à la compression et ne témoigner par aucun trouble fonctionnel de laltération déjà existante du flancher orbitaire.

Nous avons en ce moment dans le service une femme qui est atteinte d'un cancer du sinus maxillaire à marche rapide ; la face est énorme et d'une affreuse bouffissure ; la tumeur est infectée ; elle suppure. 11 y a autour d'elle une violente réac- tion inflammatoire des tissus et la joue tout entière n*est plus qu'un vaste phlegmon putride ; eh bien ! Tœil est sain. Nulle déviation, nulle protrusion; ni diplopie, ni amblyopie. A peine, phtalmoscope, constate-t-on un peu de stase papillaire. est presque toujours sur la paroi antérieure de Tantre gmore, dans la région de la fosse canine, que le cancer si- i vient faire son apparition. Il est rare que cette paroi ne lût ou tard envahie. C'est d'abord une simple tuméfaction L région ; puis, la joue s empAti», gonfle, s'inliltre ; elle de- t réni tente ; on y penjoit quelquefois la crépitation par-

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 435

cheminée. Ensuite la peau se marbre de varicosités capillaires ; elle devient rouge, elle s'amincît. Elle adhère enfin au cancer qui rinfiltre et fait corps avec elle. Elle s'ulcère et la tumeur finit par bourgeonner à sa surface. Cet envahissement de la peau, s'il porte sur une assez grande étendue, ce qui est Thahi- tude, car le cancer, dès qu'il déborde de la cavité sinusale, évolue avec une grande rapidité, cet envahissement, dis-jo, est une contre-indication à la résection de la mâchoire supé- rieure. En tout cas, il oblige, si on passe outre, à un large sacrifice ti^gumentaire qui laisse le patient, après guérison de la plaie opératoire, dans une situation qui nécessite la res- tauration prothétique de la face.

Vous avez pu juger de l'étendue de ces mutilations chez deux malades dont le néoplasme sinusien avait envahi, mais non encore ulcéré la région canine et malaire. Après l'opéra- tion, ils portaient l'un et l'autre, sur la face, un énorme trou béant. Par ce trou, le regard plongeait, tout à la fois, chez l'un d'eux, dans la cavité nasale et dans la cavité bucco-pha- ryngée ; chez l'autre, la brèche ne laissait à découvert que la fosse nasale, parce que l'Intégrité du plancher sinusal m'avait permis, au cours de l'intervention, de cliver, de dédoubler la voûte palatine, c'est-à-dire d'enlever la lame osseuse et de res- pecter la fibro-muqueuse de la voûte buccale, de pratiquer par conséquent — en ce point — • une sorte de résection sous- périostée de la mâchoire.

Certes, ces vastes pertes de substance se réparent, même chez des vieillards, avec une incroyable rapidité ; il s'opère à leur surface un bourgeonnement d'une grande vitalité et elles se rétrécissent toujours dans une proportion imprévue ; mais elles ne se comblent jamais complètement et elles s'épider- misent en profondeur. Voyez le malade dont je viens de vous parler. Il est arrivé au terme de son évolution cicatricielle, et la rétraction progressive des tissus a modifié son aspect au point qu'il est impossible aujourd'hui d'évaluer, môme approxi- mativement, l'étendue de la mutilation chirurgicale ; mais par la brèche ainsi réduite on aperçoit encore la face dorsale de la langue, le voile du palais, la luette et une partie de la cavité pharyngée, si bien qu'on peut étudier de visu le mécanisme

Digitized by VjOOQIC

436 PIERRE SEBILE AU

de la déglutition bucco-pharyngée. La protraction de la langue peut même s'exécuter par ce trou de la face dans lequel Torgane s'engage par une sorte de mouvement de reptation bizarre qui ajustement frappé la curiosité de plusieurs d'entre vous.

La forme suppuralive du cancer du sinus n'est pas rare ; vous on avez avec moi observé plusieurs exemples. La carcinose sinusaleest, en effet, une carcinose ouverte : aussi n'est il pas surprenant qu'elle s'infecte. De là des erreurs de diagnostic qui conduisent à des erreurs de thérapeutique.

Lorsqu'au moment où l'on constate des signes de suppura- tion du sinus maxillaire, le néoplasme s'est déjà extériorisé dans la bouche ou la fosse canine, nulle difficulté clinique ne surgit; l'infection secondaire ne peut vraiment donner le change qu'à un clinicien peu avisé. Quand, au contraire, à l'époque où la suppuration s'établit, le néoplasme est encore inclus dans la cavité antrale ou bien n'a jeté dans le méat moyen que quelques maigres bourgeons qu'on prend pour des végétations myxomateuses symptomatiques d'ethmoïdo-sinusite, l'erreur est facile et, à en juger par ce que j'ai pu voir, je pense qu'elle est très fréquente.

Fréquente au point qu'elle fut commise sur presque tous les malades qui, jusqu'à ce jour, m'ont été adressés. Aujourd'hui même, un homme de 47 ans se présentait à ma consultation avec une récidive de cancer de la mâchoire supérieure ; le 6 août 1905, un spécialiste de marque avait pratiqué sur lui la cure radicale d'une prétendue sinusite maxillaire, laquelle n'était autre chose qu'un cancer infecté et jusque-là méconnu ; quelques jours plus tard, le 16 août, il fallait pratiquer la ré- section totale de la mâchoire supérieure. Hier matin, j'ai exa- miné, devant vous, une jeune femme de 30 ans, enceinte de sept mois, atteinte^d'un cancer grave du sinus, et depuis trois mois soignée pour une simple sinusite par un médecin atten- tif de notre circonscription hospitalière. Dans le cours de l'année passt'n?, j'ai pratiqué la réseclion du maxillaire supé-

Digitized by VjOOQIC

LBS FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 437

rieur sur deux malades qui, porteurs Tun et l'autre d*un épi- thélioma sinusal, avaient subi, de la part d'un oto-rhino- laryngologiste non méconnu, Tun la trépanation et le cureltage du sinus maxillaire, Tautre la trépanation et le curettage du sinus maxillaire et du sinus frontal. Et je pourrais ainsi multi- plier les exemples.

Celte erreur, qui consiste à prendre pour une simple sinusite un cancer en état d'infection et de suppuration, se produit sur- tout lorsque la fosse nasale est libre, ce qui arrive assez sou- vent, et que l'examen n'y révèle aucune formation suspecte — tel est, par exemple, le cas de la jeune femme enceinte dont je vous parlais plus haut — ; mais elle se produit aussi quand la rhinoscopie découvre dans l'aire méatique des productions bourgeonnantes. Ces productions, on les prend alors pour cette végétation myxomateuse, cet épanouissement polypoïde qu'en- gendre si fréquemment, autour de l'oslium, la vieille suppura- tion des cavités annexiellcs de la face et, particulièrement, la suppuration du labyrinthe ethmoïdal.

A la vérité, il appartiendrait, dans ces cas, à l'examen biop- sique d'orienter le diagnostic ; mais il faut croire qu'on n'y a pas souvent recours puisque Terreur est si commune. D'ailleurs, il est des cas dans lesquels cet examen lui -môme, loin de mettre à l'abri de la méprise, y précipite. En voici un curieux exemple.

Mon collègue Poirier m'adressait, il y a quelques mois, un malade qui présentait tous les signes d'une pansinusite. C'était un homme d'une cinquantaine d'années. Cet homme portait, dans le méat moyen, une luxuriante végétation de fongosités molles baignant dans le pus qui s'écoulait del'ostium. L'abon- dance, la couleur, le petit volume, le peu de mobilité, la teinte un peu foncée de ces fongosités me firent craindre qu'elles ne fussent le prolongement nasal d'un cancer si nusal dont il n'existait, d'ailleurs, aucun signe, et que la suppuration ne cachât quel- que affection plus grave. Je les lis enlever et examiner; c'était du myxome ; mes craintes paraissaient donc vaines. Quelques jours plus tard, celte première réponse de l'histologie n'ayant pas calmé- mes soupçons, je fis pratiquer un second examen biopsique'; on trouva encore du myxome. Je me décidai alors

ANNAi.ES DES MALADIES DB L'OBBILLB ET DU LABTNZ. — XXXIl. 30

Digitized by VjOOQIC

438 PIERRE SEBILEAU

à pratiquer Topéralion que j'ai coutume d'appliquer à la cure radicale des pansinusites. Je fis sur la paroi antérieure du sinus frontal la trépanation nécessaire au curettage méticuleux des fongosîtés dont il était rempli, puis, par une incision para- latéro-nasale, je pratiquai sur la branche montante une large brèche qui me permit de détruire tout le labyrinthe ethmoïdal et les végétations qui encombraient le méat moyen. Celte résec- tion ne se fit pas sans une assez abondante hémorragie ; mais les fosses nasales sont accoutumées de saigner beaucoup et je n'en pris pas autrement souci. Je passai ensuite au sinus maxillaire que j'abordai, selon Thabitude, par la fosse canine. Celle-ci ayant été largement ouverte, je tombai dans une masse de fongosités ; ces fongosités remplissaient tout le sinus ; elles donnaient du sang en abondance et presque d'une manière inquiétante. J'en retirai des fragments qu'on analysa : c'était de l'épithélioma. Je pratiquai, quelques jours plus tard, la résection de la mâchoire supérieure.

Ainsi, voilà un malade chez lequel j'avais soupçonné un cancer sinusal. Non seulement ce malade n'avait aucun des signes sur lesquels on a coutume de s'appuyer pour établir, entre le cancer et la sinu8ite,le diagnostic différentiel en faveur du cancer, mais encore les végétations méatJques qui avaient éveillé mon attention ressortissaient certainement à une sim- ple formation myxomateuse, quoique l'antre, sous ce bour- geonnement banal, fut rempli par un épithélioma à forme grave. Dans de pareilles conditions, l'erreur de diagnostic est, pour ainsi dire, inévitable. Nous avons, en effet, coutume de considérer cttte forme de végétation polypoïde, non seulemeot comme un signe de vieille suppuration naso-annexielle, mais encore et surtout comme un signe de pyo-ethmoïdite chro- nique.

Lorsqu'elle se produit au cours de l'évolution d'un can- cer sinuso -maxillaire, cette formation myxomateuse na perd d'ailleurs rien de sa signification générale et ne doit rien tra- duire autre chose à nos yeux que l'infection de ce cancer et sa suppuration. C'est, du reste, une chose curieuse et qui a frappé déjà beaucoup d'entre vous, que cette tendance cons- tante de la muqueuse pituitaire infectée ou troublée dans sa

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCEtt DU SINUS MAXILLAIRE 439

vie physiologique à former du myxome. Que de fois n'avez- vous pas constaté Taspect bizarre que donne cette sorte d'hy- pertrophie polypoïde au revêtement muqueux des cornets et des sinus chez ces malades atteints d*un cancer du rempart alvéolaire auquel j'eus l'occasion de pratiquer la résection de toute l'infrastructure du massif maxillaire supérieur, laissant ainsi l'antre et la cavité nasale en large communication avec la bouche ? Un de mes récents opérés, couché en ce moment à la salle Woillez, offre un curieux exemple de cette transfor- mation.

Je viens de vous parler de suppuration du sinus frontal ; n'avez-vous pas remarqué que je vous ai dit l'avoir observée sur plusieurs malades atteints de cancer du sinus maxillaire? D'une cavité l'infection, par voie ascendante, gagne l'auliT ; puis, le canal infundibulaire est obstrué par les prolonge- ments du néoplasme ou seulement par les formations myxo- mateuses. Alors surviennent des phénomènes de rétention purulente dans le sinus frontal. Et cela finit de désorienter le diagnostic.

J'ai observé trois variétés, trois types cliniques de ce que je dénomme la. forme suppuralive des cancers du sinus maxillaire. Dans la première, l'évacuation purulente s'opère, comme pour une sinusite ordinaire, par l'orifice ostio-méatique et sous forme de décharges intermittentes. Dans la seconde, elle se fait d'une manière continue par un orifice alvéolaire désha- bité, soit qu'on ait d'abord extrait la dent, soit qu'ébranlée par le néoplasme, celle-ci se soit détachée spontanément. Dans la troisième, enfin, le pus se fait jour, au travers des téguments, sur un point quelconque de la face, après avoir formé en dehors du sinus et au voisinage de lui, une collection plus ou moins abondante d'allure ordinairement assez tor- pide, mais capable d'affecter, dans certains cas, une forme aiguë, presque phlegmoneuse.

Le premier malade de ce dernier genre que j'aie vu m'était adressé par un de nos confrères dentistes les plus distingués ; c'était en iOOO. Il était porteur du mot suivant, que je tiens à transcrire intégralement : « Le malade que je vous adresse a eu, il y a deux mois, à la suite de l'extraction de la seconde

Digitized by VjOOQIC

440 PIERRE SEBILEAU

prémolaire, une fluxion avec œdème assez étendu du côté de l'œil. Cette fluxion, d'abord mal localisée, s'est transformée aujourd hui dans un de ses points en un abcès déjà superfi- ciel. C'est une observation très intéressante d'un abcès sous- palpébral qui est nettement et sûrement d'origine den- taire. > J'ignorais alors ces formes suppurées des cancers sinusiens que, depuis cette époque, j'ai trop bien appris à con- naître. Il n'existait, d'ailleurs, nul signe de néoplasme. J'in- cisai donc l'abcès ; il en sortit quelques gouttes seulement d'un liquide séro-purulent qui, les jours suivants, continua à s'écouler d'une manière régulière et peu abondante. Quel- ques semaines plus tard, un nouvel abcès, beaucoup plus gros, se forma au niveau de la région malaire, au-dessous et en dehors du premier. L'évolution de la maladie ne tarda pas alors à changer de face. La joue subit une tuméfaction rapide et nous pûmes assister au développement extérieur d'un cancer sinusien à forme putrilagineuse. Je reviendrai tout à l'heure sur cette observation ; mais voyez la bizarre erreur de dia- gnostic qui en marqua le début.

La pauvre femme qui est couchée au n" 9 de la salle Da- vaine et à laquelle j'ai déjà fait allusion dans le cours de cette leçon, nous présente un autre exemple de cancer du sinus maxillaire compliqué de suppuration faciale avec vive réaction des tissus. Elle nous est arrivée avec un véritable phlegmon de la région jugo-malaire; à telle enseigne qu'un de mes collègues de l'hôpital Beaujon, la croyant atteinte d'érysipèle, la dirigea sur Aubervilliers d'où elle fut orientée vers mon service. De ce phlegmon que j'ai largement incisé, mais qui s'est infiltré jusque dans la région du tragus pour s'ouvrir spontanément dans le conduit auditif externe, s'écoule, tant par les deux ori- fices extérieurs que par les narines, une telle quantité de pus fétide qu'il faut faire plusieurs fois par jour le pansement de la patiente.

Et cette malheureuse femme de 30 ans qui nous est arri- vée ces jours-ci avec une énorme infiltration suppurée de la face, n'esl-elle pas l'image de la précédente? Mais son abcès a pointé plus haut, dans la région sous-palpébrale.

Lisez encore dans la thèse de mon élève Richou, inspirée

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 441

par moi, Tobservation de celte caissière aujourd'hui morte de- puis plusieurs mois, qui, soignée pour une sinusite maxillaire qu'on irriguait par la voie alvéolaire, me fut adressée par- ce que le traitement était inefficace, et chez laquelle, ayant diagnostiqué un néoplasme higmorien, je vis en quelques semaines se développer un abcès de l'angle interne de la paupière supérieure.

J'ai observé deux cas seulement de ce que j'appelle la forme putrilagineuse ou gangreneuse du cancer du sinus maxillaire. Le premier malade me fut amené dans un piteux état, avec des signes d'infection sévère, du service de consultation den- taire de notre hôpital ; il paraissait atteint d'une vaste périos- ti te nécrosante de la mâchoire supérieure, et c'est le diagnostic qu'avait porté de l'affection mon ami, le D' Henri Rodier. Celui-ci avait pratiqué l'extraction de plusieurs dents ; les al- véoles de ces dents s'étaient confondus, par effondrement de leurs parois, en un large clapier d*où s'écoulait abondamment du pus fétide et au travers duquel les instruments, heurtant ou froissant de ros,s*enfonçaient dans la profondeur du sinus.

Une forte odeur de gangrène se dégageait de la bouche. La joue était gonflée, un peu œdémateuse, en légère réaction in- flammatoire. Instruit par le cas du malade que j'avais déjà observé et dont je vous rapporterai plus loin l'histoire, j'ex- primai mes craintes qu'au centre de ce vaste foyer d'infection anaérobienne n'évoluât quelque néoplasme caché. Il n'y avait pourtant nul prolongement nasal. L'état général du patient commandait une intervention immédiate. Séance tenante, celui-ci étant anesthésié, je mis la curette dans la brèche du processus alvéolaire. Elle pénétra dans une sorte de putrilage infect formé de fongosités et d'os nécrosés et fétides dont elle ramena peu à peu une grande quantité. Quand l'opération fut terminée, il ne restait plus du sinus maxillaire que la paroi postérieure ; tout le reste était détruit. Si bien que, sous les téguments de la joue, l'on voyait une grande cavité sans os

Digitized by VjOOQIC

442 PIERRE SVBILCAU

qui était à la fois en large communication avec la bouche et avec la fosse nasale, et dans le haut de laquelle le globe oculaire à nu flottait. Après avoir été pendant quelques jours très pré- caire, Tétat de notre opéré s'améliora et celui-ci nous quitta au bout de quatre semaines environ. Je ne Tai jamais revu et nous avons perdu sa trace. L'examen histologique, pratiqué par mon chef de laboratoire, le D"" Pautrier, nous a révélé que la tumeur gangrenée qui remplissait le sinus maxillaire était une tumeur de structure assez complexe, dans laquelle se ren- contraient les différentes variétés des cellules de la série con- jonctive, mais dont le type dominant était représenté par la flore cellulaire du fibro-sarcome ostéoïde, forme ordinairement grave du sarcome.

J'ai vu un autre cas de cancer du sinus maxillaire à forme gangreneuse : c'est celui du malade dont je vous parlais il y a quelques instants et qui me fut adressé pour un abcès dentaire. Après la seconde incision, la joue était restée grosse, empâtée et rouge ; le pus paraissant s'évacuer mal, je me décidai, ne sa- chant à quelle maladie ressortissait ce processus phlegmoneux subaigu en présence duquel je me trouvais et dont nul signe n'indiquait que ce fût un cancer, je me décidai, dis-je, à faire, par la voie faciale, un curettage complet du foyer. Vers cette voie faciale m'orientaient, d'ailleurs, les deux incisions déjà pratiquées. Je mis donc ce foyer largement à jour par deux ouvertures cutanées perpendiculaires (incision en potence) et je tombai sur un magna noirâtre, putride, dégageant une abominable odeur, dans lequel la curette s'enfonça, rencon- trant, à côté de fongosités mollasses et friables et de lambeaux pantelants, des tissus lardacés non encore complètement en- vahis par la gangrène. Quand cette opération, au cours de la- quelle je n'avais même pas eu la sensation que ma curette rencontrât de l'os, fut terminée, il ne restait plus rien de la paroi antt»rieure ni de la paroi supérieure du sinus. Deux mois après, la joue était énorme et suppurait abondamment ; une nouvelle collection s'était formée qu'il fallut ouvrir. Quelques semaines plus tard, mon maître, Ch. Monod, me priait d'aller voir avec lui mon malheureux opéré qui, dans sa détresse et son désespoir de ne pas guérir, avait échoué

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 443

dans son service de Thôpital Saint- Antoine. La tumeur avait pris un développement si considérable que la face était mé- connaissable. La mort n'était plus qu'une question de jours.

Telles sont les différentes formes cliniques que revêt le cancer du sinus maxillaire. En fait, ces formes se combinent souvent d'une manière plus ou moins complexe et on peut dire qu'il n'est pas un patient sur lequel, à un moment quelconque de l'évolution du néoplasme, celui-ci ne se dévoile par la signa- ture qui lui est propre, l'extériorisation de la tumeur ; mais, comme c'est un cancer ouvert, il lui arrive souvent de subir l'infection venue du dehors et de se dissimuler pendant plus ou moins longtemps derrière les phénomènes pyorrhéiques ou nécrobiotiques qui envahissent la surface de son parenchyme. Eh bien ! y a-t-il donc un signe, avant que le cancer ait traduit son existence par l'envahissement d'une région voisine ou qu'il se soit montré sous les téguments et les ait pénétrés, qui permette d'en faire le diagnostic ? Un signe, non ; mais plusieurs, oui. Et mon avis, maintenant que je suis un clini- cien averti, est qu'un peu d'attention permet, pour ainsi dire, à coup sûr, d'éviter l'erreur. Examinez donc attentivement votre malade : cherchez s'il n'a pas quelques modifications de la sensibilité de la joue ; si, malgré l'évacuation régulière et abondante du pus, il n'a pas, à défaut de douleurs, une sen* sation d'hémi-lourdeur permanente de la face ; voyez s'il ne présente pas une légère asymétrie de la région canine tenant moins du gonflement que d'une sorte d'élargissement de cette région, et si Tos malaîre ne parait pas légèrement élevé ? Au toucher, ne vous semble-t-il pas aussi que, dans la fosse ca- nine et tout autour d'elle, le tissu cellulaire sous-cutané est comme empÀté ou, tout au moins, qu'il a perdu de sa sou- plesse, de sa mobilité et de sa propension au glissement ; que la profondeur du cul-de-sac gingivo-jugal est diminuée, que celui-ci est plus large, moins voûté; que, derrière le rempart alvéolaire interne, la voûte palatine est un peu abaissée et qu'à

Digitized by VjOOQIC

444 PIERRE SEBILEAU

ce niveau il y a comme une ébauche d'épaississement, quel- quefois une délicate modification de couleur de la libro- muqueuse? Enfin, le patient ne vous signale-t-il pas qu'il trouve ses dents plus longues du côté qui suppure et ne vous paratt-il pas que ces dents sont légèrement projetées en dehors de leurs alvéoles ?

A plusieurs reprises, j'ai appelé votre attention sur la rareté de la réaction ganglionnaire au cours du cancer du sinus maxillaire et sur l'époque tardive de son apparition. C'est au point que, sur la quinzaine d'opérations que j'ai faites, je n'ai eu à pratiquer que deux fois l'ablation de ganglions malades. Dans aucun des cas où la tumeur était ou paraissait encore incluse dans la cavité sinusale je n'ai observé d'adénopathie; mais celle-ci s'est manifestée sur quatre ou cinq des malades dont le néoplasme avait débordé de l'antre d'Higmore dans les fosses nasales ou dans la bouche. Cette adénopaihie n'est pas seulement rare et tardive ; elle est encore remarquable par la constance de sa forme clinique. C'est toujours le même ganglion que j'ai vu frappé et je l'ai toujours vu frappé de la môme manière. Il se développe sous et derrière l'angle de la mâchoire inférieure. Il parait superficiel, parce qu'il est situé en avant du muscle sterno-mastoïdien, mais il est, en réalité, profond, sous l'apo- névrose d'insertion faciale de celui-ci. Je n*ai jamais vu son volume dépasser celui d'une amande ; il est ordinairement en- touré de deux ou trois satellites beaucoup plus petits qui sont durs, comme lui, et, comme lui, accrochés dans la profondeur par les lésions de l'appareil lympho-vasculaîre et la transfor- mation du tissu conjonctif au milieu duquel évolue l'adéno- pathie.

Le cancer du sinus maxillaire est une maladie des plus graves. Parmi tous les malades que j'ai vus, deux seulement vivent encore ; l'un et l'autre ont été opérés. Le premier est un jeune homme sur lequel j'ai pratiqué la résection du maxillaire su- périeur il y a trois ans ; il est en excellent état. Le second est un homme d'une soixantaine d'années sur lequel j'ai fait la même opération au mois d'août dernier; il a ses jours comptés par une récidive en évolution sur la base du crâne.

A en juger par mes observations personnelles, on peut donc

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 445

dire que le cancer du sinus maxillaire est d'une excessive gra- vité puisque, à une exception près, tous mes malades ont suc- combé à un retour offensif du néoplasme quelques semaines seulement ou quelques mois après les exérèses les moins par- cimonieuses. Il faut dire, en manière d'atténuation, que je n'ai eu affaire qu'à ce que nous appelons des « mauvais cas », que la tumeur avait déjà diffusé du sinus dans les départe- ments limitrophes, que la thérapeutique, désemparée par des erreurs de diagnostic, s'était attardée tout d'abord aux inter- ventions dangereusement innocentes d'une médication symp- tomatique et que, pendant ce temps, le néoplasme s'était donné du large. Oui, tout cela est vrai ; mais le pronostic, en dehors de ces considérations contingentes, n'en reste pas moins d'une excessive sévérité. Et, précisément, ce cancer est très grave parce que, développé dans l'intérieur d'une cavité close où souvent il échappe au diagnostic pendant une période plus ou moins longue, il a le temps de s'infiltrer dans les ré- gions élevées du maxillaire supérieur et, de là, dans le laby- rinthe ethmoïdal. Il n'y a pas, en effet, de comparaison pro- nostique à établir entre les cancers de la superstructure et les cancers de l'infrastructure du maxillaire supérieur. Ces der- niers sont infiniment moins graves et, même dans les cas où, partis du contrefort alvéolaire, ils montent vers le sinus et Ten va hissent, ils offrent encore à l'action chirurgicale une ressource autrement grande et lui laissent un espoir autre- ment sérieux que les cancers propres de l'antre. Je reviendrai plus loin sur cette question.

Je ne puis dire à cette heure sur quels signes distinctifs on peut s'appuyer pour établir le diagnostic différentiel entre l'épithélioma et le sarcome du sinus, ni quelle gravité spéciale de pronostic s'attache à l'une et à l'autre de ces tumeurs. J'ai englobé sous le nom général de cancer tous les néoplasmes graves que j'ai observés : les uns, les plus nombreux, étaient des épithéliomas ; les autres ressortissaient à la série conjonc- tive. A la richesse karyokinétique près, l'épithélioma est tou- jours grave, plus ou moins ; tandis que le sarcome qui, chez certains malades, parait ne pas avoir une évolution très ma- ligne, prend, au contraire, chez d'autres, une allure véritable-

Digitized by VjOOQIC

446 PIERRE SEBILEAV

nient terrifiante. Un de mes anciens élèves, mon confrère le D' Lebedinsky, me présenta, au mois de juin 1902, une femme de 57 ans qui n*avait jamais eu d'autre maladie qu'autrefois un petit abcès alvéolaire et qui, depuis le mois de mai seule- ment, souffrait de névralgies dentaires ; celles-ci avaient déjà nécessité l'extraction de la canine et delà première prémolaire supérieures gauches. Par les alvéoles déshabités de ces deux dents émergeait du sinus un gros bourgeon rouge noirâtre, mou, saignant au contact le plus léger. Ce bourgeon prit en quelques semaines, presque en quelques jours, un tel dévelop- pement quil remplit la cavité buccale d'une masse grosse comme une mandarine ; il fallut à plusieurs reprises exciser cette masse pour permettre à la malade de déglutir et de parler. En un rien de temps, la joue se tuméfia considérablement et se marqua de varicosités capillaires ; l'orbite fut envahi, la voôle palatine pénétrée, la bouche tout à fait obstruée. Des hémor- ragies survinrent et la patiente amaigrie, déglobulisée, ca- chectique, en proie & de violentes douleurs, mourut trois mois après le début des premiers accidents appréciables. C'est d'un sarcome à petites cellules et très vasculaire qu*il s'agissait. Voici maintenant, au contraire, un cas consolant t Au mois d'avril 1903, se présentait en mon cabinet, conduit par sa mère, un jeune homme d'une vingtaine d'années, extrêmement maigre, extrêmement paie, en état lypothimique permanent. Il portait, dans la fosse nasale gauche, une tu- meur qui en obstruait toute la cavité et qui saignait au moindre contact ; cette tumeur obscurcissait, à la diapha- noscopie, le champ clair du sinus maxillaire, déformait légè- rement la face et propulsait manifestement le globe ocu- laire. Elle s'étendait en arrière jusqu'à Toriflce choanoYde, mais ne bourgeonnait pas dans le cavum. Les ' dents, le rempart alvéolaire et la voûte palatine ne paraissaient pas en souffrance. Le diagnostic n'était pas difficile; avant moi, d'ailleurs, plusieurs confrères l'avaient posé : il s'agissait d'un sarcome de la fosse nasale avec envahissement de l'antre d'IIigmore. Ce sarcome, dont les premiers symptômes re- montaient seulement au mois de décembre 1902 et qui était très hémorragipare, était, sans doute, d'une forme très sévère.

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU GANGER DU SINUS MAXILLAIRE 447

Dans sa détresse, la mère venait me voir, je puis Tavouer, pour être quitte avec sa conscience ; elle avait consulté plu- sieurs spécialistes et non des moindres ; tous avaient déclaré que ni l'état général ni Tétat local du patient ne permettaient une intervention vraiment chirurgicale, qu'en tout cas la ré«» cidive à brève échéance était inéluctable et qu'il n*y avait plus, toutes les tentatives d'extraction par les voies naturelles ayant échoué, qu'à attendre la fatale et douloureuse issue des choses. Je dois dire que l'opinion de mes confrères me parut tout à fait raisonnable. Cependant, je conseillai la ré- section de la mâchoire supérieure. Après tout, le malade ne risquait, & jouer cette suprême partie, que quelques semaines, quelques mois peut-être d'une vie misérable, et personne ne pouvait affîrmer que l'éradication du néoplasme fût chirurgi- calement impossible. Alors, pourquoi ne pas tenter la chance ?

L'opération fut acceptée. Je la pratiquai le 1 6 avril 1903. Lorsqu*aprè8 la disjonction ptérygoïdienne, j'eus arraché le maxillaire supérieur, j'aperçus, comblant la fosse nasale, une tumeur rouge^ saignante, qui s'était, pour ainsi dire, énucléée du sinus maxillaire où elle était contenue, mais dont elle n'avait pas attaqué les parois. Seule la paroi interne, envahie par le néoplasme, manquait, laissant l'antre largement béant. J'enlevai la tumeur qui se laissa assez bien séparer du cornet et du méat, puis je réséquai, à la pince gouge et à la curette, le labyrinthe ethmoïdal et ce qui restait du plancher de l'or- bite. Les suites opératoires furent bonnes. Il y a de tout cela plus de trois ans et la santé de mon patient est aujourd'hui florissante. La tumeur était du sarcome.

Ainsi doit se confirmer dans votre esprit, par ces deux exemples, la notion clinique qu'à plusieurs reprises je me suis efforcé de vous inculquer en m'appuyant sur de nombreux faits de chirurgie générale, à savoir que la gravité des tumeurs malignes de la série conjonctive comparée à celle des tumeurs épithéliaks qui ne se dément, pour ainsi dire, jamais, est, au contraire, variable et moins nécessairement soumise à la dé- sespérante récidive ?

De tous les malades atteints de cancer de sinus maxillaire que j*ai opérés jusqu'à oejour, un seul dono a survécu : c'est

Digitized by VjOOQIC

448 PIERRIS SEBILEAU

celui dont je viens de vous dire Thistoire clinique; encore pour- rail-o n théoriquement m*objecter que la tumeur n'était pas ici proprement une tumeur du sinus, mais bien une tumeur de la fosse nasale ayant secondairement envahi le sinus. Peu importe, en vérité. Tous les autres, à l'exception d'un homme d'une cinquantaine d'années qui traîne encore vers la tombe la récidive dont il est frappé, tous sont morts. Morts aussi ceux que je n'ai pas opérés.

Il faut reconnaître qu'abstraction faite de ce jeune opéré, aucun des patients qui se sont livrés à l'intervention chirurgicale n'en a vraiment bénéficié. Le mal a fait un retour offensif si rapide que jamais la survie n'a pu dépasser quelques mois. La période d'accalmie a toujours été courte; les douleurs, comme le bourgeonnement, n'ont fait qu'une trêve éphémère. Est-ce donc à dire que ce cancer du sinus maxillaire, évi- demment si grave, soit au-dessus de l'action chirurgicale et lui doive en tous cas échapper ? Non. Et je vais vous dire pourquoi.

Aux malades que j'ai opérés, j'ai fait, suivant les cas, trois sortes d'opérations : ou bien la résection atypique et incomplète du maxillaire supérieur ; ou bien la résection clas- sique et totale; ou bien, enfin, l'ablation totale compliquée d'exérèses et de mutilations plus ou moins étendues : résection de l'apophyse ptérygoïde, du massif ethmoïdal (y compris quelquefois la lame criblée), de tout le plancher de l'orbite, du globe oculaire, de l'os malaire et même d'une grande partie des téguments de la face. A part deux malades qui sont morts, peu de temps après l'intervention, d'érysipèle apporté du de- hors, tous les autres, au nombre d'une quinzaine, ont sui*vécu quelque temps. On peut donc reprocher à l'opération d'avoir été.une opération incomplète, inefficace, et d'avoir donné une survie tout à fait insuffisante, mais non pas d'avoir été une opération grave. Même, il convient d'inscrire à son actif la guérison d'un éphèbe qui était moribond il y a trois ans. Mais ne faisons point état, pour le moment, de ce cas qui, à lui seul, compense cependant tous les insuccès, et disons que l'opération fut, au total, inefficace et, partant, inutile. Eh bien ! il était impossible qu'elle ne le fût pas. Pas une

Digitized by VjOOQIC

LES FORMES CLINIQUES DU CANCER DU SINUS MAXILLAIRE 449

seule fois, malgré les résections étendues, les véritables dévas- tations chirurgicales dont je vous parlais tout à Theure, je n'ai eu la satisfaction de me dire que j*avais du dépasser les limites du mal, et la sensation m*est toujours restée que le ter- ritoire du néoplasme débordait le territoire de l'opération.

C'est que, précisément, tous les cas qui m'ont été livrés jus- qu'à ce jour étaient de piètres cas, des cas relativement an- ciens, sur lesquels la thérapeutique s'était déjà le plus souvent attardée aux vains traitements de la sinusite simple. Pour opérer avec succès des cancers du sinus maxillaire, il faut les opérer de bonne heure ; et pour les opérer de bonne heure, il faudrait les diagnostiquer de bonne heure. Or, précisément, c'est ici que g\i la difficulté. Nés dans la profondeur d'une cavité qui échappe à Texamen et dont l'inactive physiologie ne traduit pas de troubles fonctionnels, incapables de déterminer, tant qu'ils n'ont pas rempli cette cavité, qu'ils n'en ont pas attaqué ou distendu les parois et qu'ils n'ont pas souffert d'infection sura- joutée, aucun phénomène subjectif assez sérieux pour mettre sérieusement en éveil l'attention du malade, les cancers de l'antre d'Higmore, déjà graves par eux-mêmes, se compliquent de l'obscure profondeur de la région où ils se développent. Et il est à craindre qu'il n'en soit toujours ainsi, car, je le répète, rien n'oriente le malade vers le praticien averti qui pourrait, au début du mal, en dépister les traces.

Aussi voyez quelle différence de gravité entre les cancers de la super et de l'infrastructure de la mâchoire supérieure, entre les cancers nés dans le sinus et les cancers nés au-dessous du sinus ! A ces récidives décevantes que vous avez vues survenir à la suite de la résection totale et classique de la mâchoire su- périeure dirigée contre les premiers, comparez ces guérisons déjà lointaines données par la résection partielle et atypique de la base du massif mandibulaire.

Rappelez-vous, entre autres, ce vieux concierge de La Villette que j'ai présenté, il y a déjà plusieurs années, à la Société de chirurgie et qui, naguère encore, vint nous dire son chagrin que le précieux appareil d'or avec lequel M. Delair avait comblé l'énorme brèche creusée par la chirurgie lui eût été dé- robé. Rappelez-vous aussi celte femme que je vous ai montrée

Digitized by VjOOQIC

450 PIERRE SEBILEAU

il y a quelques jours, à qui j'ai réséqué autrefois, à Saint-An- toine, dans le service de mon mattre Ch. Monod, une grande partie de la voûte palatine, toute l'épaisseur du bourrelet alvéo- laire gauche avec une grande hauteur des parois du sinus, et qui, aujourd'hui, après un remarquable bourgeonnement suivi d'épidermisation régulière, se présente avec une sorte de sus-cavité buccale solidement voûtée en ogive qui est d'un aspect vraiment curieux. Comptez enfin plusieurs autres ma- lades que vous m'avez vu opérer dans le cours de ces deux der- nières années. Certes, ceux-ci pourront être un jour en diffi- culté avec la récidive ; mais, enfin, tels qu'on les voit aujour- d'hui, ils sont un encouragement à la chirurgie.

Efforcez- vous donc de diagnostiquer à son début le cancer du sinus maxillaire, mais n'oubliez pas qu'au point de vue de la gravité, il n'y a pas de comparaison à établir entre les cancers de la super et de l'infra structure de la mâchoire supérieure, les cancers nés et développés dans le sinus et ceux qui, nés en dessous de lui, y pénètrent par effraction progressive !

Aux uns et aux autres convient, pour l'heure, une seule thérapeutique : Téradication chirurgicale sans parcimonie. Malheureusement les lenteurs de la clinique stérilisent trop souvent le tardif effort du bistouri.

Digitized by VjOOQIC

m

BRUITS D OREILLE ET DÉCHLORURATION («) Par Marcel LERMOYEZ.

I^s bruits d*oreiIle perçus par nos malades sont souvent des illusions, parfois des réalités. Illusions, les bourdonnements : diverses irritations anormales excitent les terminaisons du nerf cochléaire et sont transmises par lui aux centres, qui les enre- gistrent comme sons. Réalités, les bruits dits entotiques ou pé- riotiques : ceux-ci résonnent à Tintérieur ou dans le voisinage de Toreille qui les entend.

L'étude des bruits entotiques a été très poussée, car ils ont vivement excité la curiosité des observateurs ; d'une part, les bruits de souffles vasculaires, d'autre part, les bruits de con- tractions musculaires ont été nettement différenciés. Reste en- core dans le vague la question de leur traitement : or nous ne savons guère plus les supprimer que nous ne n^ussissons à atténuer les bourdonnements.

C'est à restreindre quelque peu notre impuissance en cette matière que tend la présente note.

H y a quelques mois, un vieillard de 76 ans venait me consulter. Sa santé paraissait bonne. Jamais il n'avait eu maille à partir avec ses oreilles, lorsque huit mois auparavant, sans cause, il entendit dans son oreille gauche une sorte de bruit de parchemin froissé :

(<) Communication à la Société belge d*olologie et de laryngologic, juin 1906.

ANNALBSDBS MALADIES DB l'oRBILLB ET DU L\RYNX, t. XXXU, n<i il, 1906.

Digitized by CjOOQIC

452 MARCEL LERJIOYKZ

cela ne dura que peu de secondes. La semaine suivante, même perceplion subjeclive. Peu à peu, ces accès bruyants se rappro- chèrent, au poinl de rendre l'existence insupportable. Depuis quel- ques semaines, ce bruit se faisait entendre presque sans trêve, avec des intervalles inégaux de quelques minutes : chaque accès, d'une durée de dix à quinze secondes, était constitué par une série de sons secs, de froissement parcheminé. Pourtant, la nuit, le som- meil n*en était pas troublé.

Dans les premiers temps, au moment d*uue ou deux crises, se produisit un court vertige, obligeant le malade à prendre un point d*appui : mais il semble que ce soit là deux phénomènes distincts, non concordants. Très rapidement, du reste, ces étourdisse ment s cessèrent de se montrer, bien que les crises de bruit allassent en augmentant. Pendant mon examen, des crises se reproduisirent plusieurs fois. Le bruit n'était point perceptible objectivement, même en auscultant Toreille gauche avec Totoscope : cependant son caractère de sécheresse, ainsi que sa périodicité irrégulière, nie faisaient supposer un bruit d'origine musculaire, entotique ou périolique. Localiser exactement ce spasme était difficile. Ce ne paraissait pas être une crampe clonique du tenseur du tjmpan, attendu que, pendant la crise, le manche du marteau ne montrait aucune oscillation ; et probablement pas non plus une crampe du muscle de Tétrier, car il est bien rare, dans ce cas, qu'il n'y ail pas simultanément un spasme dans quelque autre branche du facial. On devait plutôt supposer qu'il s'agissait d'une crampe du pérista- phylin externe, car ce muscle est, le plus souvent, incriminé dans les diverses observations de ce genre ; car, on pouvait constater de légères secousses du pilier postérieure gauche, synclirômes avec les bruits subjectifs d'oreille.

L'audition était très abaissée, du fait de la sénililé : cependant, la voix basse était un peu mieux perçue de l'oi-eille gauche bruyante que de Foreille droite silencieuse (Zona acuta : 0. G., 0-,10; 0. D., O-jOÔ).

Peu importait, après tout, le siège du spasme musculaire : ce qu'il fallait surtout déterminer, c'était sa cause.

Supposant une influence extra-auriculaire, je m'abstins de tout traitement local ; et je ne prescrivis pas non plus de traitement général. Mais je conseillai seulement une modification de l'hy- giène, dont il sera parlé plus loin.

Celle ci fit merveille.

Dès le lendemain, le bruit de parchemin s'était atténué : les crises s'espacèrent ; et le cinquième jour, tout avait disparu.

Digitized by VjOOQIC

BRUITS D*OREILLE ET DÉGHLO RU RATION 4i)3

L*otiatrie classique, a dît Elscat avec un grand bon sens, dé- sertant par une négligence inconsciente les terrains communs à la clinique générale et à Totologie, s*obstine, sans succès d'ailleurs, à demander à la seule lésion locale la clef des téné- breux mystères qui enveloppent Tétiologie des affections chro- niques de Toreille. D'où il résulte que leur thérapeutique ne . progresse pas. Les succès que Totologie a obtenus dans la cure radicale de l'otorrhée sont dus à une conversion qu'elle a faite vers la chirurgie : nul doute qu'elle ne gagne de même du ter- rain contre les otites sèches en s'adressant à la médecine géné- rale. Car bougirages et massages ont, depuis longtemps, donné tout leur possible.

Dans le traitement des bruits entotiques, l'Ecole allemande, éminemment localisatrice, a épuisé en vain toute la série des manœuvres locales. Elle n'a voulu voir dans ces spasmes mus- culaires que des actes réflexes, dérivés d'irritations nées dans leur voisinage immédiat : caisse ou cavum ; et elle n'a pas songé à mener son traitement au delà de ces bornes resserrées. Les résultats de cette conception sont des plus médiocres. — Tout au plus, en désespoir de cause, certains auteurs ont, sans grande conviction, conseillé de relever les forces de l'organisme avec du fer, de l'arsenic, etc. : ces recommandations masquent mal leur non-valeur derrière leur banalité.

Or, l'influence de l'état général n'est pas, en la circonstance, chose négligeable, tant s'en faut.

Pierre Bonnier, dont on sait les remarquables études sur le Brightisme de l'oreille, publia, il y a dix ans (Arch, inter, de laryng, 1896, p. 648), une observation curieuse, qui ne semble pas avoir attiré l'attention qu'elle mérite. Il s'agissait d'une jeune fille atteinte de crampes du muscle du marteau, se tra- duisant par des bruits de choc tympanique, et une opacité au- ditive subite pour certains sons en quelques jours ; le régime lacté fit disparaître ces phénomènes.

Bonnier avait attribué cette crampe tonique auriculaire à un certain degré d'insuffisance rénale : attendu que les crampes comptent parmi les signes les plus significatifs d'un brightisme commençant. Le succès de sa thérapeutique lui donna pleine raison.

ANNALBS DES MALADIES DB l'oRBILLB BT DU LARfNX. — XXXIl. 31

Digitized by CjOOQIC

454 MARCEL LBRMOYBZ

Mu par la même idée, et connaissant d'ailleurs le travail de cet auteur, je pensai que les bruits parcheminés perçus par le malade qui fait le sujet de mon observation, étaient également dus à une crampe musculaire, par toxémie due à une myopra« gie rénale. Cet homme avait Fâge où le filtre rénal s'encrasse ; ses artères manquaient de souplesse : et je sus plus tard que son urine renfermait quelque albumine. Toutefois, comme il s'agissait d*un vieillard encore actif, à la tète d'une, grande exploitation commerciale, je ne crus pas devoir lui infliger la fatigue d'un régime lacté exclusif ; et je me contentai de le soumettre au régime déchloruré. La restriction du chlorure de sodium alimentaire eut un plein succès, puisque, en moins d'une semaine, elle suffit à faire disparaître un symptôme âgé de huit mois.

La cure de déchloruration — ou régime sans sel — si heu-^ reusement introduite par Widal dans la thérapeutique du Mal de Bright, doit fixer l'attention des oto-rhinologistes, qui y trouveront l'occasion de quelques satisfactions thérapeutiques : car il n'est pas nécessaire de rappeler combien les troubles de dépuration urinaire affectent les oreilles et les premières voies aériennes.

Dans l'esprit de son promoteur, la cure de déchloruration a surtout pour but de déshydrater l'économie, et de faire résor- ber les œdèmes, dus à la rétention du chlorure de sodium dans les tissus. Cette première considération a fourni, à notre point de vue spécial, matière à quelques heureuses déductions thé- rapeutiques. Jacquet (Ann. des mal, de Vor., 1904, p. 193) nous a révélé l'effet vraiment remarquable de la déchlorura- tion dans le traitement du coryza chronique obstruant. Bien plus sûrement que le galvanocautère, le régime déchloruré fait disparaître les œdèmes à bascule des cornets, qui troublent le sommeil des brightiques et des hypertendus. Plus récem- ment, Cl. Chauveau {Arch. inl. de hryng., 1905, p. 822) a pu modifier les pharyngites chroniques congestivcs par la dé- chloruration, tandis qu'au contraire, il s'essayait à atténuer les pharyngites sèches par une hyperchloruration alimentaire.

C'est à un autre point de vue que je recommande aux au- ristes la cure de déchloruration. Il me paraît que, dans le cas

Digitized by VjOOQIC

BRUITS d'oreille ET DÉCHLORURATION 455

actuel, le sel ait agi en véritable poison, pour provoquer des crampes musculaires, symptômes si fréquents des intoxica- tions ; son action œdémateuse n'y semble pas jouer de rôle. Et de même que jadis Ronnier guérit sa malade en quelques jours par le régime lacté exclusif, j'ai soulagé presque instantanément sinon définitivement mon patient de ses bruits intolérables, par la suppression d'un seul élément : le chlorure de sodium, à tort considéré comme un aliment parfaitement inoiïensif, et même indispensable à l'organisme. Il y a, à son égard, dans l'étude des otopathies toxiques, un chapitre nouveau à ouvrir et à étudier.

Digitized by VjOOQIC

IV

LINSUFFLATION D'OXYGENE SOUS PRESSION DANS

LE TRAITEMENT DES EMPYÈMES ET SINUSITES

MAXILLAIRES

Par ORESCO (Bacharest).

On emploie de longue date pour le traitement des sinusites et empyèmes maxillaires, les voies naturelles, en pratiquant les lavages de l'antre par Tostium. Mais Ton a constaté que les irrigations par Torifice naturel étaient difficiles à employer, et, comme le remarque d'ailleurs Lermoyez, le pus réten- tionne dans la partie déclive de Tantre, sans plus pouvoir se vider que par regorgement.

Ce sont ces considérations qui ont décidé Bayer (Bruxelles) et Schiffers (Liège) à proposer d*agrandir Tostium au moyen du bistouri ou du galvanocaustique, afin de produire une voie plus large à Técoulement des matières. Cette technique ne fut pas non plus d*une grande utilité. Ce furent les études deMiku- liez, Zukerkandl et Hajek qui firent progresser cette méthode.

En effet, ce sont eux qui, les premiers, commencèrent la ponction, puis la trépanation du sinus par le méat médium ou inférieur, en assurant le lavage de Tantre dans de meilleures conditions. Et, cependant, les résultats ne furent pas toujours satisfaisants, car il a été remarqué que jamais l'antre ne peut être complètement vidé, et qu'après chaque lavage une partie de liquide mêlé de pus y rétentionne. Cela n'aboutît qu'à pro- longer le traitement ce qui finalement nous conduit à formuler les indications d'une opération radicale. Sans vouloir diminuer en rien la valeur de ces opérations radicales, nous croyons ce- pendant que les lavages diaméatiques — pratiqués avec une bonne technique — restreignent de beaucoup les indications opé-

ANNALU DES MALADIBS DB l'ORBILLB BT DU LARYNX, t. XXXII, II» il, 1906

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DES EMPY^MES ET SINUSITES MAXILLAIRES 457

ratoires et, qu*en tous cas, comme le remarque Sebileau, le procédé est tellement simple, et anodin que je conseille de remployer malgré tout, et de n'avoir recours à Topération que lorsque nous serons convaincus que les lavages régu- liers, et bien employés, seront restés sans résultat. Un bon lavage doit réaliser une simple désinfection de Tantre et des fonds de sac de la cavité, tout en assurant un vidage complet du pus et du liquide de lavage qu'ils contiennent*

Nous nous sommes attachés depuis longtemps à cette idée ; et, dans ce but, nous nous sommes servis, dans plus d'un cas, des recommandations de Bresgen et Chiari, en insufflant de l'air après chaque lavage. Cette conduite présente pourtant des inconvénients, car l'air ne peut pas toujours être pur, et déplus, s'il est poussé avec une trop faible pression, il ne peut pénétrer pour sécher tous les fonds des cavités. C'est pour re- médier à cet inconvénient que nous avons, dans ces derniers temps, remplacé l'air par des insufflations d'oxygène sous pression. L'oxygène a l'avantage d'être un des meilleurs anti- septiques, et par le développement des écumes qu'il produit à l'intérieur de l'antre, il désinfecte et nettoie tous les fonds de sac en chassant au dehors, par les orifices naturels, les détri- tus qui s'y trouvent. Nous avons obtenu, par ce procédé, dans tous les cas auxquels nous l'avons employé jusqu'à ce jour, les résultats les plus satisfaisants, et c'est ce qui nous a décidés de le livrer à la publicité et d'insister sur son utilité. Ci suit notre manière de procéder. On examine, au préalable, le nez du pa- tient et Ton cherche à le ramener à l'état normal, s'il est ma- lade. On anesthésieà la cocaïne 1/10 l'endroit par lequel on pénètre dans l'antre. On prend une aiguille ordinaire, de ponction droite ou courbe, bien stérilisée, et on l'introduit à l'endroit indiqué par Hajek et Zukerkandl pour le méat infé- rieur. Par cette aiguille, on fait un lavage au sublimé corrosif, 0,50 7ooi ou ^ l'acide phénîque, 0,50 %, en ayant soin que l'écoulement du liquide se fasse facilement par les orifices na* turels ; une fois le lavage terminé, nous mettons en commu- nication le tube de caoutchouc de l'aiguille avec un tube de caoutchouc adapté au ballon d'oxygène sous pression (250 at- mosphères) qui alimente l'appareil de chloroformisation de

Digitized by VjOOQIC

458 ORESGO

Rolh-Driiger ; nous dévissons la vis du ballon et nous laissons pénétrer dans Tantre avec précautions de petites quantités d'oxygène, en augmentant le courant selon les degrés de fonc- tion des orifices naturels et suivant Vimpressionnabilité du malade. Dès qu'on laisse sortir Toxy gène de l'appareil, Ton voit apparaître, par le nez, un courant d'écume qui entraine avec lui les restes des lavages et le pus du bas-fond de Tantre. En général, il n'est pas besoin d'injecter une trop grande quan- tité d'oxygène : on règle son débit selon le degré d'infection de l'antre. Ce pansement, que l'on répète tous les deux ou trois jours, est facilement supporté par les malades, et c'est précisé- ment ce qui met on évidence l'innocuité des insufflations d'oxy- gène. Nous avons préfété faire la ponction à la place d'une petite trépanation, puisque ces ponctions simples et inoffensives ont l'avantage de ne laisser aucune trace d'ouverture dans le nez et que, de cette manière, elles préservent l'antre des infections secondaires, alors surtout que les infections primitives sont d'origine nasale.

Cette manière de procéder nous semble plus à recommander que celle de faire les lavages par les orifices naturels, où le li- quide ne pourrait trouver d'autre orifice de drainage qui puisse favoriser un écoulement plus ample, et, d'autre part, l'antre se trouverait soumis à un certain degré de tension qui pourrait gêner le malade. En introduisant de l'oxygène au moyen d'une ponction à la partie inférieure et en employant les orifices naturels comme débouchés, on assure un lavage de sifon de bas en haut dans les meilleures conditions. Pour com- mencer, on ne donnera l'oxygène qu'avec beaucoup de pré- cautions, afin de ne pas déterminer une brusque pression dans l'antre, et afin de nous assurer que les orifices naturels ne sont point bouchés.

Nous avons employé cette technique dans tous les cas qui se sont présentés à nous, sans faire de sélection. Par les observa- tions qui vont suivre, on remarquera des cas de vieilles infec- tions qui ont rapidement cédé aux lavages et à la stérilisation de l'antre par l'oxygène sous pression. Ce qui nous détermine à recommander ce traitement, c'est que, avant de l'employer, je me suis servi dans d'autres cas (et ceux ci sont suffisamment

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DES EMPyIiMBS ET SINUSITES MAXILLAIRES 459

nombreux) des lavages diaméatiques et quoique parfois nous ayons obtenus de satisfaisants résultats, ceux amenés au moyen de Tinsuffl ation de l'oxygène, — s'imposent.

C'est donc ce qui nous décide à recommander ce traitement avant tout autre, car il n'est pas admissible que le basard ait présidé aux beureux résultats obtenus par notre traitement, c'est-à-dire onze cas mccessifs, — mentionnés ci-dessous, — de complète guérison.

Nous ajouterons que l'avantage de notre traitement réside dans l'emploi de l'oxygène, vu que nous ne pratiquons les lavages que dans le but de diluer les sécrétions purulentes, et de leur faciliter ainsi leur complet écoulement par les voies naturelles. De sorte que dans les cas où, le mal étant plus récent et la sécrétion en conséquence moins compacte, nous n'bésiterions pas à recommander l'emploi des insufflations d'oxygène qui, nous en avons la conviction, aura comme con- séquence un résultat d'autant plus rapide.

OBSERVATION I. ~ M. Al. I..., agrlculleur, est venu nous cousuU ter le 3 février 1906 ; il éprouvait depuis lonjptemps de très fortes douleurs du côté droit du visage, accompagnées de maux de tête ; l'œil droit larmoyait el il sentait quelquefois sa vue se voiler ; quand il se mouchait, il dégageait une mauvaise odeur et Ton voyait des traces de pus sur le mouchoir. Examinant le malade, on remarquait du pus dans la région de l'hiatus sémilunaire, et une exostose de la cloison dans le même endroit ; avant de com- mencer le traitement on a opéré l'exostose. On lui a fait arracher la première et la seconde molaire, vu qu'elles étaient très gâtées, puis nous commençâmes notre traitement : lavages diaméatiques suivis d'insufflations d'oxygène sous pression. Au bout de sept séances le malade guérit, les douleurs du visage et de la tôte dis^ parurent.

OBs. u. — M. G. D..., 43 ans, rentier, est venu nous consulter vers la Un du mois de février ; il souffrait depuis plus de trois ans d'un rhume de cerveau qu'il avait contracté à la suite de Tinfluenza, il avait eu des polypes rauqueux dans les deux narines lesquels avaient été opérés à différentes reprises. Il sentait se dégager du nez une mauvaise odeur. En examinant le malade l'on constate une hypertrophie du cornet médium et inférieur et des traces de

Digitized by VjOOQIC

460 ORESCO

polypes sur le cornel médium ; le malade a été très sensible à la ponction qu'on lui a faite ; cela fait que malgré Tanesthésie avec de la cocaïne 1/iO, il sentit quelques douleurs. On eut de la diffi- culté à le traiter, car le malade était très sensible. Au bout de onze séances, des lavages diaméatiques suivis d'insufflations d'oxy- gène sous pression, le malade guérit complètement. Il avait une denture excellente.

OBS. lu. — M"** M. ï..., est venue nous consulter le 2 mars 1906 : elle disait avoir été opérée depuis plus d*un an d'un empyème gaucbe par voie alvéolaire ; elle a suivi pendant un mois le traitement, faisant des lavages et introductions de gaze iodoformée; son séjour à la campagne la contraignit ensuite à de simples lavages. Dans les derniers temps elle souffrait de maux de têle. Examinant la malade à l'endroit où elle avait été opérée, c'est-à-dire à la deuxième molaire, on pouvait à peine,avec beaucoup dedifOcuUé, pénétrer dans le sinus avec un stylet ; en exammant le nez on voyait du pus entre le cornet médium qui était très hypertrophié et la paroi externe nasale. Le jour même on commençait le traitement : les lavages diaméatiques suivis d'insufflation d'oxygène sous pression. Aux premières irrigations le pus était très fétide, les maux de tète continuaient; au bout de cinq séances, il y avait très peu de pus, les maux de tète disparurent ; la malade suppor- tait très bien notre traitement. Au bout de douze séances faites à intervalles de deux à trois jours, la malade guérit complètement.

oBs. IV. — N. 0..., fonctionnaire, 32 ans, est venu nous consul- ter le 5 mars 1906 ; le malade avait souffert pendant longtemps de maux de dents et abcès à la gencive supérieure gaucbe ; les abcès avaient été percés à différentes reprises ; au moment où il est venu nous consulter, il disait éprouver des fortes douleurs dans la région maxillaire gauche. En examinant le nez du ma- lade, nous avons remarqué dans la région de l'hiatus semilunaire une matière blanchâtre qui,retirée sur de la ouate au moyen d*un stylet, dégageait l'odeur désagréable du pus. C'était en effet du pus. Lui ayant fait une ponction exploralrice et diagnosti- qué un empyème de l'antre d'Highmore gauche, nous lui avons recommandé de se faire arracher la première et seconde mo- laire ; le 8 mars, il commençait le traitement qui, après cinq séances de lavages diaméatiques suivis d'insufflation d'oxygèr.e sous pression, remit le malade complètement en bon état.

OBs. v. — E. L.., ménagère, s'est présentée chez nous le 20 mars 2906 elle disait souffrir depuis longtemps de fortes dou- leurs dans la région maxillaire gauche ; la malade avait eu, dans

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DBS EMPVfeMES ET SINUSITES MAXILLAIRES 46 i

le temps, des polypes muqueux qui avaient été opérés par nous à dif- férentes reprises. L'hiver dernier, elle avait souffert d*une influenza accompagnée de bronchite, puis, un coryza qui durait encore et la gênait beaucoup. En examinant la malade nous avons vu du pus dans la narine gauche, dans la direction de Thiatus semilunaire. Les cornets médium et inférieur hypertrophiés. Diagnostiquant un empyème maxillaire gauche, nous commençâmes notre traite- ment : à la première séance le pus était fétide, puis, petit àpetit la fétidité a diminué, et après neuf séances de lavages et d'insufÛa- tions d'oxygène sous pression, la malade guérit.

OBS. VI. — M"« C. M..., 40 ans, s'est présentée le 3 avril ^906. Elle disait souffrir depuis très longtemps d'un coryza dont elle ne pouvait plus se débarrasser. Elle a consulté des spécialistes à l'étranger qui lui ont recommandé différents traitements qu'elle a tous suivis mais sans résultat. Il y avait onze mois, en accompagnant son mari qui parlait pour Vienne et Berlin, elle consulta à Vienne le Prof. Chiari, qui, après l'avoir examinée, a fait un lavage dia- méatique et a constaté un empyème de l'antre d'Higmore droit dont elle devait être opérée. Gomme son mari devait partir pour Berlin, elle l'y accompagna, et là, elle consulta un spécialiste qui lui conseilla la même opération. Etant d'une nature craintive, elle avait préféré faire les lavages du nez laissant la maladie suivre son cours. En arrivant à Bucarest elle consulta le D' Léonte qui lui conseilla de se faire opérer par la fosse canine. Examinant la ma- lade* nous constations dans la région de l'hiatus semilunaire du pus ; elle avait une denture parfaite. Nous commençâmes notre traitement le 5 avril 1906, et, au bout de dix séances à intervalles de deux à trois jours, la malade s'est complètement remise. Nous l'avons revue depuis elle nous dit se porter très bien. Aux premières i rrigations le pus était très fétide et en grande quantité.

OBS. vit. — M. I. F..., 46 ans, souffrait depuis longtemps d'une rhinite atrophique ; il s'est fait soigner à Bucarest et à l'étranger éprouvant des maux de tête qui, dans les derniers temps, étaient devenus insupportables. Aucun traitement n'était efficace. Il s'est présenté chez nous vers le commencement du mois d'avril et nous avons diagnostiqué un empyème maxillaire gauche. 11 avait une denture relativement bonne, quoique la plupart des dents fussent plombées: aucune de celles qui communiquent avec le si- nus n'étaient sensibles même aux plus forts attouchements.

Il commença le traitement sans pouvoir le suivre régulièrement ; néanmoins, le 12 mai, il guérit complètement. Aux premiers jours du traitement le pus était très fétide et épais ; nous lui flmes

Digitized by VjOOQIC

462 ORB800

suivre le Irailement, lavages et iusufûatious d'oxygène sous pres- sion; les deux derniôres séances nous n'avons fait qu'introduire de l'oxygène sous pression sans irrigalions.

OBs. VIII. — M..., commerçant, s'est présenté chez nous le iO avril 1906 ; il souffrait depuis longtemps de polypes dans le nez qui avaient été opérés à Bucarest; en venant nous consulter il nous dit qu'il éprouvait des douleurs dans la région du maxillaire gauche. Après l'examen, nous avons remarqué du pus dans le nez, le cornet médium hypertrophié, et des restes de polypes ex- traits ; il perlait le râtelier complet. Nous avons commencé le traitement avec des lavages diaméatiques et insufflation d'oxy- gène sous pression, et. au bout de huit séances, le malade gué- rit.

OBS. IX. — Le Commandant de cavalerie M... nous a consulté, le 30 avril 1906 il disait souffrir de fortes douleurs dans la ré- gion du maxillaire droit, et sentir se dégager une mauvaise odeur du nez. En l'examinant, nous avons constaté un empyème du maxillaire droit. On voyait du pus dans la région de l'hiatus se- milunaire. Quoique le malade eut une très bonne denture, ne voyant dans le nez aucune lésion nous avons supposé alors que l'origine du mal venait de Tavant-derniére molaire, qui était 1res sensible. Je lui ai conseillé de se faire voir par le D' dentiste Ni- colesco, celui-ci l'ayant examiné, a trouvé qu'il fallait arracher l'avant dernière molaire. Après extraction de la dite molaire, nous avons trouvé un abcès à sa racine,— abcès qui s^estvidé dans l'antre d'Higmore. La guérison fut très rapide, car, au bout de trois séances de notre traitement, le malade était complètement guéri.

OBS. X. — A. W..., 32 ans, s'est présenté chei nous le 10 juin 1906. Le malade souffrait depuis plusieurs années d'une rhinite alrophique ; il avait été soigné par des spécialistes en Roumanie et à l'étranger. Depuis quelque temps il sentait se dé- gager du nez une odeur désagréable, et souffrait de maux de dents. Dans le cours du mois qui précède sa consultation éprouvant de très fortes douleurs à une grosse dent du maxillaire gauche, il Ta fait arracher. Il s'ensuivit une inflammation de la joue gau- che. En examinant le malade nous avons constaté du pus dans le nez ; dans la bouche nous vîmes encore un reste de racine de la première molaire gauche, qui lui avait été arrachée ; et, par succion, le malade crachait du pus ; je lui ai fait enlever le reste de la racine, et le 14 juin nous commençâmes notre traitement qui,au bout de cinq iéances,le rétablit complètement.

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DES EMPY^MES ET SINUSITES MAXILLAIRES 463

OBS. XI. — V. M..«, rentier,est venu nous trouver le 18 juin 1906 il disait souffrir depuis plus de trois ans de douleurs névralgiques à la joue droite. Il avait consulté différents confrères et pris toutes sortes de médicaments antinévralgiques qui ne lui avaient servi à rien ; dans les derniers temps il éprouvait des maux de tête ; quand il se mouchait» il voyait des traces de pus. Il D*a jamais souffert de maux de ienii. 11 en avait plusieurs de plombées, mais aucune qui lui fit mal. L'examinant, nous lui avons diagnostiqué un empyôme maxillaire droit. Nous com- mençâmes notre traitement : lavages diaméatiques suivis d'in- sufflations d'oxygène sous pression. Aux premières irrigations, Teau sortait avec difficulté, de sorte que, les trois premières séances, nous n'avons fait que des irrigations jusqu'à ce que le li- quide de lavage s'écoulât facilement par lés orifices naturels. Après quoi, nous commençâmes notre traitement : lavages suivis d'insufflations d'oxygène sous pression ; le malade supportait ai- sément le traitement, et, au bout de huit séances, il fut complète* ment rétabli.

Digitized by VjOOQIC

RECUEIL DE FAITS

BOUTON ARRETE DANS L'ŒSOPHAGE

EXTRACTION AU MOYEN

DE L'OëSOPHAGOSCOPIE DIRECTE

Par A.-G. TAPIA (de Madrid).

A la nombreuse liste de corps étrangers de l'œsophage extraits au moyen de ce magnifique procédé, je vais ajouter une observation de plus, qui, quoique n*étant pas très intéres- sante par soi-même, me semble digne d'être publiée pour con- tribuer à la divulgation d'une excellente méthode, laquelle, par je ne sais quel mystérieux destin, tarde si longtemps à être introduite dans Ja pratique médicale courante.

Il s'agit d'une fillette de 8 ans et demi qui avait avalé un bou- ton en nacre de 2 centimètres de diamètre, quatre heures avant de venir à ma consultation ; son père me portait un bouton exactement pareil à celui que la fillette avait dégluti ; ce corps étranger lui produisit, dans les premiers moments, des troubles asphyxiques alarmants, mais si passagers qu^ils durèrent seu- lement quelques secondes pour ne plus reparaître. En échange, apparurent des symptômes de sténose-œsophagienne qui se révélaient en la faisant déglutir de Peau ; le liquide, en effet, passait, et la fillette qui sentait une constriction constante qui la gênait un peu au-dessous de la fourchette sternale se refusait à prendre des liquides et encore moins des aliments solides pour ne pas augmenter tous ces malaises.

ANNALB8 DBS MALADIBS DB L'ORBILLB BT DO LARYNX, (. XXXII, B® il, 1906

Digitized by VjOOQIC

BOUTON ARRÊTÉ DANS L* ŒSOPHAGE 465

Dès le premier moment, je proposais de faire une radiogra- phie pour avoir la certitude que le corps étranger se trouvait en- core dans Fœsophage et à quel endroit ; mais auparavant, j'introduisis une sonde œsophagienne très doucement pour ne pas enfoncer le bouton, et j'eus l'occasion de constater, à 18 centimètres à peu près de* la ligne dentaire (niveau de la seconde sténose), le contact du bouton. Le diagnostic de locali- sation était fait et celui de nature aussi, puisque nous avions sous les yeux un bouton pareil à celui qu'elle avait avalé.

Avec toutes ces données et le consentement du père qui nous encourageait par son désir de voir sa fille délivrée de contin- gences futures, nous nous préparâmes à effectuer immédiate- ment l'extraction du bouton ; la docilité de l'enfant, consé- quence naturelle de la peur qu'elle ressentait, produite sur- tout de voir l'affliction de son père et d'entendre ses réprimandes, plutôt que par les douleurs me poussa à intro- duire l'œsophagoscope en employant seulement l'anesthésie locale par la stovaïne au 10 7o«

Assise, la petite malade avec la tète en extension forcée et 'soutenue par mon ami le D** Esteban, j'introduisis un tube de 20 centimètres de long sur 9 millimètres de large, avec lequel j'arrivai jusqu'au bouton qui se maintenait oblique ; c'est-à-dire avec le diamètre vertical dirigé en bas et en avant. Cette position fut cause de ce que je ne pus le prendre à la première tentative avec la pince ; je passais alors un stylet derrière le bord supérieur du bouton qui se trouvait fortement emprisonné par la contraction spasmodique de l'œsophage et je le mobilisais jusqu'à le placer verticalement. Je pus alors l'extraire avec une grande facilité ainsi que le tube œsopha- gien.

Cette opération, excluant le temps employé pour l'anesthé- sie, ne dura que six minutes. La fillette se trouva complète- ment bien et partit à pied chez elle.

L'innocuité de la méthode employée et la rapidité de son exécution, sont des faits que le bon sens du lecteur pourra mettre en parallèle avec le classique panier de GraefT et avec les dangers et conséquences d'une oj«éraiion aussi grave que

Digitized by VjOOQIC

466 A.-O. TAPIA

l'œsophagoiomie dont on doit circonscrire Temploi à un nombre de cas très limités.

Le but que je veux atteindre en publiant cette note clinique est de contribuer, dans la mesure de mes faibles efforts et de mon ardent entbousiasme pour rœsophagoscopie, à la divulga- tion de cette méthode endoscopique dont les manœuvres, diri- gées par la vue^ doivent faire rejeter absolument les procédés aveu • gles empIojFés jusqu'à présent et qui ont causé tant de dé- sastres.

Digitized by VjOOQIC

NOTES DE TECHNIQUE

CANULE A TRACHEOTOMIE POUR LA LARYNOECTOMIE TOTALE

Par E. LOMBARD

Cette canule, dont j'ai déjà présenté un modèle à la Société française de Laryngologie, a été construite en vue de faire commodément et de maintenir propre le pansement cervical après l'opération de la laryngectomie totale.

On sait qu'à la suite de l'extirpation du larynx par le pro- cédé de Périer il existe, au-dessus de l'orifice trachéal fixé à la peau, une vaste brèche. Celle-ci disparait par la suture de tous les plans ; muqueux, musculo-aponévrotique, cutané. Une sonde œsophagienne est placée à demeure pour permettre l'alimentation. Il importe de conserver le plus possible de la paroi antérieure du pharynx : mais, si petite que soit la brèche pharyngée, on observe fréquemment, dans les jours qui sui- vent, la désunion partielle de la ligne de suture. Cette désu- sion ne laisse persister temporairement qu'un orifice de di- mensions restreintes si le cancer limité et intrinsèque a pu être enlevé en totalité sans exiger une large exérèse de la pa- roi antérieure du pharynx. La salive déglutie et les sécrétions post-opératoires ont tendance à s'écouler vers lorifice tra- chéal en dépit du décubitus latéral ou déclive imposé au ma- lade. Pour éviter l'infection de la trachée et des bronches, on devra donc garnir la région cervicale antérieure d'un panse-

AlfNALBS DBS MALADIES DE L'OBBILLB BT DU LABTNX, t. XXXII, nO 11, 1906.

Digitized by VjOOQIC

468 E. LOMBARD

ment épais et absorbant.ce qui est difficile à bien réaliser avec l'emploi des canules ordinaires. Les bandes glissent sur Tori- fice de la canule et Fobstruent.

D'autre part les sécrétions venues de la trachée souillent les parties voisines du pansement.

Fio. 1

La canule ici figurée est précisément destinée à supprimer ce gros inconvénient, qui peut même devenir un danger. C'est une canule ordinaire.légère,bien équilibrée, munie d'une plaque étroite et mobile. La canule se prolonge au delà de

Fio. 2

cette plaque de 15 à 18 millimètres, de manière à conduire les sécrétions trachéales loin de la trachée au delà du panse- ment qu'il est alors facile de maintenir propre. Pour éviter que les bandes ne viennent en se dérangeant à glisser sur l'orifice de la canule, j'ai fait adapter à ce dernier deux petites piècçs

Digitized by VjOOQIC

CANULE A THACUÉOTOMIB POUR LA LARYNGEGTOMIE TOTALE 469

métalliques ajourées. Tune horizontale fixe, Tautre mobile, pouvant se placer soit horizontalement, soit verticalement. Dans la première position celle-ci se superpose à la précédente et ne gène pas le passage de la bande au-dessus et au-dessous de la canule. La bande une fois fixt'^e, on imprime à la pièce mo- bile un quart de tour. Klle se place alors perpendiculairement à la première [fîg, 2) et s'oppose au glissement du circulaire supiTieur et à Tascension de Tinférieur. Une canule interne complète le dispositif. Il est bon de changer la canule externe tous les deux jours, de la brosser et de la stériliser par ébulli- tion prolongée avant de la remellre dans la trachée.

L'usage de cette canule m'a été très précieux dans toutes les opérations sur le cou ou le pharynx nécessitant le maintien, pendant un temps plus ou moins long, d'une ouverture tra- chéale, (i)

(i) Cette canale est construite par Ck)llin \\ Paris.

ANNALBS DBS MALADIES DB l'oRBUXE BT DU LARYNX. — XXXII. 3S

Digitized by VjOOQIC

470 soGEérés savantes

SOCIÉTÉS SAVAHTES

SOCIÉTÉ AUTRICHIENNE D'OTOLOGIE {^)

Séance du 87 novembre 4905.

Président : Urbantschitsgh. Secrétaire : Frby.

Alt a démontré à la séance précédente la préparation d*un cas d'obturation du sinus par tissus fibreux et en apporte la prépara» tion microscopique pour montrer qu'il s'agissait d'une obturation complète.

Otto Grossbr. — Démonstration d'un modèle de Hertwig d'un crâne embryonnaire.

Neumann démontre une préparation d*un abcès du lobe tempo- ral et du cervelet

Une fillette de 40 ans souffre depuis des années d'une otite moyenne chronique suppurée. Depuis trois mois, elle est alilée avec des douleurs de tète diffuses, fièvre et frissons, étourdisse- ments et vertige (les objets remuent). La malade montre un fort nystagmus rotatoire en regardant à gauche (qui n'est pas in- fluencé par des injections d'eau à différentes températures) et un faible nystagmus horizontal en regardant à droite.

L'oreille gauche est complètement sourde et la malade a une tendance à tomber à droite. On diagnostique un abcès du cervelet à gauche et on procède à l'opération.

Par la ponction lombaire on n'obtient pas de cultures. La dure-mère de la fosse cérébrale postérieure est séparée de la paroi postérieure de la pyramide par une petite collection de pus.

(») Compte rendu par Lautmann d'après la Monatschr. fur Ohren^ heilkunde, n« 2, 1906.

Digitized by VjOOQIC

SOClÉTés SAVANTES 47 1

Résection du bord de la pyramide, ouverture du labyrinthe par la paroi postérieure de la pyramide, incision cruciale de la dure- mère, ponction du cervelet. Sous une forte pression il sort un pus fétide de couleur gris jaune dont Texamen bactériologique révèle l'existence des anaérobies plusieurs fois rencontrés par Neumann. Pansement.

Immédiatement après l'opération le nyslagmuâ est contraire- ment opposé au nystagmus d'avant l'opération. La lerapératxrre est normale, pas de vertige.

Avant le premier changement de pansement le deuxième jour, la malade montre de nouveau le nystagmus caractéristique de Tabcès du cervelet. En ouvrant la cavité de l'abcès il sort un pus épais mais non fétide. Pendant cette manipulation le nystagmus rotatoire du côté malade cesse brusquement, tandis que le nys- tagmus horizontal du côté sain persiste. Après tamponnement de la cavité de l'abcès le nystagmus rotatoire reprend.

Le lendemain, la température est 39,2, douleurs de tète dif- fuses, un peu d'engourdissement, paralysie de l'extrémité supé- rieure gauche et paralysie du facial complète. La ponction lom- bairé donne un liquide clair. Le foiid de l'œil est normal. Des deux côtés, léger ptosis.

Le 9 novembre, l'enfant meurt brusquement. L'autopsie montra une méningite, l'intérieur de la dure-mère couvert d'exsudat épais de 0™,003, hémorragique ; sur l'hémisphère gauche du cervelet, près des pédoncules» une cavité de la gros- seur d'une noix, tamponnée de gaze iodoformée et de couleur gris vert. Correspondant au pôle antérieur du lobe temporal droite un petit abcès, et encéphalite du voisinage très étendue.

La combinaison d'un abcès du lobe temporal droit avec abcès du cervelet b gauche donne à ce cas son intérêt spécial. Il montre d'abord quelle signification le nystagmus donne au diagnostic. Non seulement la surdité complète de l'oreille gauche, mais en- core le nystagmus dirigé à gauche, qui ne se laissait pas influen- cer par le lavage de l'oreille, parlaient non seulement pour le dia- gnostic de la maladie, mais aussi pour en indiquer le siège (côté gauche) quoique la malade présentât dans l'otoscope, des deux côtés, les mômes altérations.

n est à remarquer aussi qu'en tamponnant la cavité de l'abcès on pouvait provoquer le nystagmus.

Neumann démontre une préparation qui ^ lui a été envoyéel'par l'institut d'anatomie pathologique. De la fosse cérébrale posté- rieure la dure-mère est repoussée par un néoplasme de la gros-

Digitized by VjOOQIC

472 SOCléxÉS SAVANTES

seur d'une petite pomme et le sinus est comprimé. La tumeur est dure, couverte de dure-mère lisse non altérée. I/examen micros- copique montre qu*it s'agit d*un adénocarcinome et probablement d*une métastase.

Discussion.

PoLiTZKR a vu, chez une jeune Hlle frappée d'un traumatisme mortel, une tumeur du tegnien du tympan. La dure-mère était repoussée, la tumeur, un psnniinomei parlait de Tattique et avait comprimé le nerf du tenseur du tympan. Le psammome n'a Jamais fait de symptôme clinique qui eut pu inviter la malade à recourir au médecin.

Alt se souvient d'un cas démontré par lui d'un carcinome mé- tastalique de l'oreille moyenne et interne chez une femme atteinte d'un cancer du sein.

E. Urbantschitsch présente un cas d'aboès à distance.

Le malade âgé de 37 ans, toujours bien portant depuis l'en- fance, a été obligé, le 15 septembre 4905, de se rendre d'un en- droit où la température était de 52o, dans un autre où la tempé- rature atteignait 18*. W fut pris de contractions dans le côté gauche de la léle qui augmentèrent jusqu'au 20 septembre. Ce jour-là, il survint du vertige et de la fièvre et le 21 un écoulement sanguin lent. Des douleurs si intenses qu'il ne peut pas dormir la nuit et le 18 octobre, il partit pour Vienne et fut reçu le 18 dans le service d'olologie de la polyclinique.

Pas d'otorrhée, pas de perforation du tympan, cependant pas un tympan normal. Pas d'abaissement de la paroi supérieure de l'oreille. Forte sensibilité à la pression et à la percussion du planum mastoïdien. 'Tuméfaction des parties molles sous l'apophyse mastoîde.

Le 30 octobre la trépanation fut pratiquée. A la trépanation de la mastoîde, au niveau du conduit, aucune altération patholo- gique. A cause du gonflement au-dessus de la pointe, Urbants- chitsch, supposant une suppuration de la pointe, l'ouvre, ce qui donne un résultat négatif. En terminant, il se dirige vers le sinus et de là s'échappent sous pression, une ou deux cuillerées de pus crémeux. L'os qui entourait le sinus et la dure-mère était carié, désai^régé. Il s'agissait d'un abcès péri-sinusien et extra-dural. Tout de suite après l'opération, le malade se trouva mieux et put dormir. Cependant, deux jours après les douleurs reparurent dans le cou, et, malgré un pansement humide (avec la solution de

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 473

Burow) ne cédèrent pas. On ne pouvait pas conslaler une diminu- tion de la tumeur du cou, même on avait la sensation d^une fluc- tuation profonde.

Huit jours après la trépanation, Urbantschitsch fait une pro- fonde incision au bord postérieur du sterno-cléido mastoïdien. Il reste à peu près trois grandes cuillerées de pus épais. La cavité de Tabcès parait très étendue.

Ce cas qui paraissait être cliniquement une mastoïdite de Bezold, présentait une apophyse normale. La suppuration de la caisse avait disparu mal^'ré la persistance d'uu abcès péri-sinusal. Cet abcès péri-sinusal été cause d*un abcès à distance. Il était impossible de trouver le trou par où le pus avait fusé par Tos.

Hugo Fhky. — Gontribution à ranatomie de Tos temporal.

Le Prof. ZuckerkandI a envoyé à Frey l'os temporal d'un adulte qui pouvait facilement se dissocier dans les trois parties consti- tuantes : la squame, la pyramide et la partie tympanale. L'étude de celte préparation a conduit Frey à proposer un changement dans la terminologie.

SOCIÉTÉ HONGROISE DE RIIINO-LARYNGOLOGIE Q)

Séance du 27 mars 4906.

Président : Navratil. Secrétaire : Zwillingrr.

1. Stbinrr. — Etiologie des sinuBites. — La communication tend à prouver le bien fondé de la théorie de Michel, Grun- wald sur Tozène considéré comme maladie d'origine.

Deux cas du service de Navratil sont présentés. Dans Tun, une sinusite maxillaire et ethmoîditale antérieure, dans rautre,u ne sinu- site sphénoldale étaient la cause d'un ozène. En étudiant la sécré- tion sur 12 autres cas d'ozène, Fauteur a trouvé que la sécrétion est d'abord claire comme de l'eau ou blanc grisâtre, fluide, non

(') Compte rendu par Laotmann d'après le Bulletin officiel, publié par Zwillinger.

Digitized by VjOOQIC

474 aoctérés sàvwintbs

suppnrée. Elle est facilement coagulable et moule en se coagulant la forme des cornets. Au moment de sa sécrétion, elle n'a pas d'odeur.

Discussion.

Navratil n*a jamais pu constater la cprrélation entre sinusite ot ozène. Il s*agit pour lui de deux maladies différentes. 11 persiste à croire que Tozène est une maladie bacillaire. L'atrophie et lodeur ne suffisent pas pour le diagnostic d*ozène, il faut encore le bacille caractéristique.

Baumgarten distingue également entre la maladie ozène et la sinusite, mais pour lui le bacille capsulaire n'est pas pathogno- monique.

. DoNooANT. — Le bacille capsulaire se trouve presque dans toutes les suppurations nasales et n'est pas du tout caractéristique pour Tozène. De même l'atrophie n'est pas caractéristique pour l'ozène et se trouve avec les mêmes caractères dans l'ozène et dans la sinusite.

Stkinkr en conclusion dit que la théorie bacillaire parait peu soutenable et que le nombre des cas d'ozène indépendant des si- nusites est très rare.

2. ZwiLLiNGER. — Paralysie tabétique du larynx et du voile du palais. — Chez un malade présenté par Zwillinger on constate une paralysie du postérieur droit, de l'interjie gauche et du voile du palais. La paralysie du voile du palais est très rare dans le tabès. Le cas prouve (après bien d'autres) que l'innervation du voile du palais est etx rapport avec celle du larynx et non pas avec œlle de la face.

3. Onodi. — Radio^amnia d'un diyerticule de l'œsophage. Rem- plissage du diverticule par le bisniuth.

Digitized by VjOOQIC

sodérés SAVANTES 475

Séance du 24 avril 4906.

Président : Navratil. Secrétaire : Zwiixingbr.

1. Onodi présente : a) un adénome papillifère du nez partant du méat moyen ; />) on lymphangiome hypertrophique du palais.

2. D. Navratil. — Rhinite à pseudo-membranes. — Jeune Qlle de 14 ans, se plaint d'obstruction nasale depuis sept semaines. Les cornets inférieurs sont tapissés avec des membranes qui se laissent difficilement enlever. Kxamen diphtérique négatif. L*étroi- tesse du méat inférieur a obligé Navratil à réséquer la muqueuse des deux cornets inférieurs. La malade est restée sans récidive.

3. D. Navratil. — Quatre cas de polypes rétro-nasaux, — Dans le l*' cas il s'agit d'une sinusite ethmoîdale gauche qui entrete- nait des polypes dans la narine gauche et un grand polype (gran- deur œuf de poule) dans le naso-pharynx. Dans le 2« cas, un étu- diant en médecine se plaint de tendance aux vomissements et d'obstruction nasale. On trouve dans le cavum une tumeur ulcé- rée de 0",05 de longueur. En examinant avec le spéculum de Killian on trouve que le polype prend naissance au pôle postérieur du cornet moyen. Le 3* cas concerne un garçon de 12 ans qui porte des polypes en masse dans la narine gauche et le cavum. Dans le 4* cas, il s'agit encore d'une sinusite ethmoîdale donnant naissance à une quantité de polypes dans le méat moyen et à un grand polype kystique dans le cavum.

Discussion.

Ônôdi connaît un cas analogue dans lequel le polype descendait jusqu'au cavum oral.

DoNOGANY dit que les nausées dépendent de la tolérance dii ma- lade et non de la dimension du polype.

Baumgarten préfère pour l'ablation de ces polypes une pince spéciale introduite par le pharynx.

4. D. Navratil. — Sinusite sphénoidale guérie par voie endo-

Digitized by VjOOQIC

470 SOa^és SAVANTES

nasale. Un malade de 22 ans se plainl de douleurs dans la région frontale {gauche et à l'occiput depuis huit jours. Cornet moyen tuméfié, mais pas de pus. Navrai il suppose une sinusite et ap- plique la bande de l^ier pendant trois jours sans résultat. Le qua- trième et le cinquième jour, il emploie des tampons de cocaïne, le sixième jour, la vision du malade et les mouvements oculaires sont diminués, la céphalée a augmenté. Le septième jour^ ponc- tion du sinus maxillaire et résection totale du cornet moyen. Les jours suivants, fièvre, céphalée, syncopes. Pas de pus dans le nez. Ouverture du sinus sphénoldal avec un petit crochet. Trois cuille- rées à café de pus en sortent. Large ouverture de la paroi anté- rieure du sinus sphénoldal. L'état général s'améliore» Tétat local guérit en trois semaines.

Discussion,

PoLTAR. — La méthode de Bier devait échouer dans ce cas parce que le pus se trouvait sans issue. Quant à la technique suivie par Navratil, Polyak s'est fait une règle de terminer toutes les opé- rations nasales dans une seule séance.

Onodi ne recommande pas le procédé de Killian (à travers Telh- moïde) pour ouvrir le sinus sphénoîdal.

5. Navratil. — EmphyBème cutané consécutif à une résection sous-muqueuse de la cloison. — 11 s'agissait d'un garçon de 9 ans opérA d'après Hayek Menzcl. La plaie a été suturée ; les deux fosses nasales ont été tamponnées après l'opération. Le lendemain • de l'opération l'enfant éternue et, de suite, la figure et le cou enflent à gauche quatre ou cinq fois leur volume normal. Gel em- physème disparait au bout d'une demi-journée. Le troisième jour, l'enfant fait une otile moyenne gauche (côté de l'opération) qu'il faut paracentéser. Guérison complète en trois semaines. Navratil n*exécute la résection sous-muqueuse que dans les cas d'absolue indication. Il préfère remédier à la sténose par la turbinotomie. Il est arrivé à cette conclusion à la suite de l'expérience suivante. Ghez un malade, à la suile d'une correction d'une déviation du feptum, il y a eu hypercorrcclion du septum. Après l'opération il y avait sténose des deux cotés. Il a fallu faii-e la résection des deux cornets inférieurs.

Discussion,

PoLYAK fait rarement la résection du seplum. 11 commence tou- jours par la réseclion du rornel inférieur à laquelle il ajoute, si nécessaiie, la réseclion du seplum.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 477

6. Navratil. — Papillomes du larynx et laryngofissnre. — H a essayé la transplantation d'après Tliiersch sur les endroits curtés du larynx. La greffe jVa pas pris à cause de la sécrétion provenant des papillomes.

DiscusHwn,

LiPSCHRR dit que la thierschisation a échoué parce que la plaie opératoire n'était pas unie» ce qui est nécessaire pour que la greffe réussisse.

E. DE Navratil. — Le traitement endo laryngé des papillomes récidivants est à rejeter. Il faut toujours faire la laryn go fissure et enlever la base.

D. DR Navratil. — La cause de l'échec de la greffe tient à ce que le malade n'a pas été opéré la tète pendante, qu'il a aspiré un peu de sang, qu'il y a eu de la température et que le malade a toussé. La plaie était complètement unie.

ANALYSES

1. — OREILLES

Expériences snr la névrite dégénératrice, par Wittmaack (Zeitsch, fur Ohren/milkunde, tome XVIÏ, n* 3).

Après un article clinique sur la névrite toiique de l'acoustique, analysé dans les A finales ^ tome XXXI, p. 493), W. reprend au- jourd'hui la question au point de vue expérimental. Ce travail de laboratoire devra être lu dans Toriginal. lautmann.

Contribution à l'examen histologique de l'oreille, surtout de sa partie nerveuse, VVittmaack (Zeilsch, fur OhrenheilkunJe, tome XVII, no 3).

Cet article ne se prête pas à une analyse. 11 contient un exposé de la technique suivie par l'auteur, avec plusieurs formules de fixation et coloration. lautmann.

Digitized by VjOOQIC

♦78 AMALTSV;

Deux cas de surdi-mutité congénitale partielle, par Trifilbtti (Revue hebdomadaire de laryng,, etc., ^0 mars 1906).

Le 1*' cas a trait à une surdi-mutité congénitale partielle dont la cause la plus probable est Tatcoolisme paternel. Il persistait un reste d'audition ; il y avait une espèce de fovea centralis de l'au- dition, mais reportée plus en haut de Téchellc, par conséquent moins apte à la perception de la voix ordinaire de conversation ; de fait, il fallait employer une voix de conversation plutôt élevée pour être compris de la malade. D'ailleurs, cette malade n'avait pas développé son langage parlé surtout, parce qu'elle n'avait suivi aucun exercice acoustique.

Le 2* cas est une surdi-mutité congénitale, liée à des végéta- tions adénoïdes du cavum naso-pharyngien, probablement congéni- tales ou contemporaines du premier âge. Le sujet fut opéré, Uen- fanl commença à entendre, mais l'amélioration du mutisme fut excessivement lente. C*est que la présence des végétations avait mis aussi obstacle au développement des centres acoustiques. c^ rébraux. Il existe ainsi des malades qui ne sont plus sourds, mais relativement muets et qui ont surtout besoin d'exercices phoné- tiques. A. HAUTANT.

Etiologie et traitement de la sappuration du labyrinthe, par W. MiLLiGAN {Lancet, 19 février 1904.)

Milligan donne les détails de 3 cas, accompagnés d'une bi- bliographie complète. sains'-clair tqouson.

Un cas pea ordinaire d'abcèa cérébral ; Abcès téinporo-8j>énoIdal bilatéral ; opération, guérison, par A. L. Whitehbad (Lancel, 13 février 1904, p. 428).

Le titre de celte communication annonce sufflsamm^t de quoi

il s'agit. SAlNT-CLÀlR THOMSON.

Abcès du lobe temporo-sphénoidal d'origine otique, opération,

guérison, par John Patrick (Glasgow med, journal, mars 1904, p. 180).

Le malade était porteur d'une otite moyenne chranique datant

de cinq à six ans. Trois semaines avant d'être examiné par l'auteur,

il avait commencé à ressentir des douleurs dans l'oreille, puis dans

a tète. Un otologiste consulté enleva des massés polypeuses du

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 479

fond de la caisse mais sans qu'il se soit produit d'amélioration. Les douleurs augmentèrent puis s'accompagnèrent de vertiges, puis de frissons à deux reprises. Le malade fut pris de vomisse- Di.enls, puis survient un étal subcomaleux deux jours avant son entrée à l'hôpital.

L'auleur pratiqua une incision pour ouvrir la mastoïde, mais dépassa le but et tomba sur la dure-mère qu'il incisa, puis sur le cerveau qu'il ouvrit et d'où s'écoula une notable quantité de pus. L'ouverture osseuse fut élargie en bas et en avant, toutes les cellules mastoïdiennes furent largement ouvertes et mises en com-. munication avec l'oreille externe. Les plaies cérébrale et mastoï- dienne furent drainées. Le malade éprouva encore dos symp- tômes cérébraux pendant trois jours, puis ceux-ci se calmèrent et la guérison se lit progressivement. a. raoult.

Aphoristique ou abrégé symptomatologique des otites et de leurs complications à Tusage des médecins non spécialistes, par Suâé Y MoLWT {Revue hebdomadaire de laryng, oloL et rhin,, M fé- vrier 1906).

L'auteur étudie les caractères des symptôniës des maladies de l'oreille et leurs relations réciproques ; il passe en réviie la dou- leur, la surdité, les bourdonnements, les vertiges, etc., et il montre commenlj, si on ne coipalt pas le maniement du spéculum aigris, il est possible cependant de faire un diagnoslic exact ou très approximatif de presque toutes les formes. d'olites. Il résume ainsi la pathologie auriculaire en quatre-vingts propositions qu'il est impossible d'analyser. a. bautant.

H. -. NEZ

Extraction dé polypes chez un hémophile, par Bross {Monatsch, fur Ohrenheilk, n* 11, 1905).

L'auteur exerçant depuis peu publie une expérience person- nelle sur un hémophile, opération à l'occasion de l'extraction d es polypes, qui lui a procuré probablement de grosses émotions, l désire mettre les confrères en garde contre l'oubli qu'on commet assez souvent en ne s'informant pas si le malade à opérer est hé- mophile ou non. LAUTMANN.

Digitized by VjOOQIC

480 ANALYSES

Sur les relations du nez et de Tappareil génital de la femme, par Marcel Falta {Monatsch, fur Ohrenheilkunde, n<> 11, 1905).

Ce travail de Falta est une conlribulioii en faveur de la théo- rie de Fliess. Gomme tous ceux qui ont agi d'après les préceptes de Fliess il a pu arrêter la douleur de la dysménorrhée en cocaî- Disant les points indiqués par Fliess. 11 a provoqué dans 2 cas Tavortement par suite des interventions in Ira- nasales, il a pu améliorer, par un traitement endo-nasal des femmes qui n*ont retiré aucun bénéflce d'un traitement gynécologique. Il lui parait invraisemblable de mettre les effets obtenus sur le compfc de la suggestion ou de la cocaînisation. Ce travail quoique manquant d'originalité est en somme précieux parce qu'il prouve que la dé- couverte de Fliess vaut plus que d'être passée sous silence, mais un reproche est à faire à Falta et il le partage avec tous ceux qui ont écrit dans son sens sur le môme sujet, c'est de ne pas avoir suivi assez longtemps lus malades, et de s'être contenté d'une ob- servation de quelques mois seulement. lautuann.

Cause et traitement du rhume des foins, par le Prof. Duubar (Hambourg) (Ann&h of olology^ rhinology and Istryngologyy juin 1905).

Dans cette communication, le Prof. Dumbar revient sur les causes du Hay fever non seulement en Europe, mais aussi en Amérique du Nord ; il conclut à l'identité de nature de l'affection dans les deux régions (bien que les plantes incriminées soient to- talement différentes), et à l'efficacité de sa « Pollantine » dans le traitement du catarrhe automnal américain.

En ce qui concerne le rhume des foins ou catarrhe printanier d'Europe, l'auteur, après avoir rappelé sa description clinique bien connue, déclare ne plus croire à sa pathogénie microbienne, ainsi qu'il Ta cru à un moment donné.

Les grains de pollen du froment et du seigle agissant sur un terrain particulier sont la cause des phénomènes constatés, ainsi qu'il résulte des expériences entreprises par l'auteur à ce sujet. C'est le contact du pollen sur la conjonctive, ou sur la pituitaire, ou sur les deux à la fois, qui provoque l'accès.

Du pollen, projeté dans une chambre où sont enfermés des pa- tients sujets au hay fever et d'autres individus normaux, ne pi'o- voque rion chez les derniers, et immédiatement un accès chez les premiers.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 481

Si, au lieu de pollen on projelle des poussières, aucun phéno- mène n'apparaît chez les prédisposés au hay fever.

Enllu, chez les prédisposés, le pollen produit le même eiïet en injection sous-cutanée. L'irritation atteint même une intensité extraordinaire (bouffissure de la face, éruption d'urticaire).

Il faut donc voir dans l'action du pollen autre chose qu'une ac- tion de contact.

Quelle est donc la partie agissante du pollen?

On sait que celui-ci contient, à l'intérieur d'une double enve- loppe de cellulose, un produit spécial appelé fovilla.

Les crochets que présente la surface de l'enveloppe extérieure ne peuvent être mis en cause, car beaucoup de grains de pollen actifs en sont dépourvus.

L'auteur a cherché, parmi les différents produits que contient la fovilla, celui qui se montrerait expérimentalement actif.

11 a pu ainsi éliminer : les huiles éthérées, les grains d'amidon, les enzymes.

Le principe actif est une toxalbumine soluble.

C'est celle toxalbumine (extrêmement active puisque des quan- tités inflnitésimales provoquent expérimentalement l'apparition des troubles du hay fever) qui, en se dissolvant dans le mucus nasal ou dans les larmes qui le charrient dans les fosses nasales, ou bien en passant dans la circulation générale quand on injecte le pollen sous la peau, est la cause du rhume des foins.

L'extrême activité de cette toxalbumine explique l'apparition du rhume des foins au centre des villes puisqu'il suffit de la pré- sence de quelques grains de pollen pour produire des symptômes très intenses chez les malades très sensibles.

La nécessité pour la toxalbumine d'être dissoute dans le mucus ou les larmes pour produire ses effets, explique l'intluence des brusques changements de température, des nombreuses pous- sières, des ablutions de la face, sur l'apparition du catarrhe prin- tanier ; ces différentes conditions provoquent plus ou moins la sé- crétion du mucus nasal.

Enfin, la possibilité de stériliser la toxalbumine ruine définiti- vement la théorie microbienne du rhume des foins ; la toxine ne devient inaclive qu'à i50«.

Pourquoi certaines personnes sont-elles si sensibles à l'action du pollen des graminées, et certaines autres complètement insen- sibles ?

Trois hypothèses peuvent être faites :

i** Les personnes sujettes au hay fever ont leurs humeurs cons-

Digitized by VjOOQIC

^482 'ANALYSH8

tiluées de telle façon qu*elles Iransforment la substance du pollen en un produit énDÎnemment toxique. Cette explication est ruinée par ce fait que le mélange de toxine et de sérum sanguin des malades atteints de hay fever est absolument inactif envers les sujets sains.

2^ Les sujets sains ont dans leurs humeurs une antidote de la toxine poilinique. Mais celle dernière, mélangée au sértim des sujels normaux, conserve, vis-à-vîs des patients atteints de hay fever, lout son effet nocif.

3** Il s*agild*un trouble, d'une susceptibilité particulière, des lerminaisons nerveuses, ou des cellules de la muqueuse olfaclive ou conjonctivale.Des recherches en cours fontcroire àTauteurqu'il s'agit d*une susceptibililé particulière des cellules de la muqueuse. Il existerait aussi une relation entre le hay fever et Tinfluenza.

La découverte de la toxine poilinique devait faire rechercher son antitoxine.

Après différents essais sur le lapin, la chèvre et le cheval, fau- teur a reconnu que ce dernier animal était un des plus sensibles à la toxine poilinique, et, en faisant des inoculations inlravcincuses de plus en plus fortes, a pu obtenir un sérum antitoxique.

Ce sérum est surtout prophylactique.

Trois gouttes injectées dans l'œil d'un patient à une demi-heure d'intervalle suffisent pour lui assurer l'immunité pendant plu- sieurs heures et souvent pendant toute la journée.

Le procédé est donc extrêmement simple.

Quelques médecins paraissent rechercher de préférence un sé- rum s'inoculant par voie sous-cutanée. Ce procédé est rejeté par Tauteur, parce que rien n'est plus simple que de verser une goulle de liquide dans le cul-de-sac conjonclival d'un malade et aussi parce que beaucoup de malades sujels au rhume des foins, sinon lous, onl, sous l'influence de l'injection de sérum de cheval nor- mal, une réaction inflammatoire locale très intense.

Toutefois, le sérum pouvant s'infecter au contact des larmes, et les substances antiseptiques, employées pour s'y opposer, étant irritanles pour la conjonctive, le Prof. Dumbarse sert d'un sérum desséché, pulvérisé et mélangé avec un peu de sucre de lait des- tiné à faciliter la dissolution du produit dans les larmes.

Il suffit d'appliquer sur le bord libre de la paupière inférieure, à l'aide d'une petite spatule ou d'une petile brosse, la valeur d'une tôle d'épingle du produit, et d'abaisser la paupière pour en facili- ter la dissolution. Moins de 3 grammes suffisent pour préserver un malade pendant toute la durée du hay fever.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 483

L'auteur insiste sur la nécessité d'employer de toutes petites doses ; les insuccès étant souvent dus à l'usage intempestif du produit.

Les malades devront clore les fenêtres de Tappartement pen- dant la nuit.

Le traitement sera fait le matin, au réveil, avant que le malade ne sorte du lit. La sensation de froid qui se produit alors provo- que, en efTet, la sécrétion de la muqueuse nasale qui met en li- berté la toxine du pollen ayant pu pénétrer dans la fosse nasale pendant la nuit. Malheureusement, la présence de l'antitoxine ne sufQt pas toujours à empêcher le premier accès du matin (expéri- mentalement d'ailleurs, c'est au matin que les sujets se montrent le plus sens'd)]e à la toxine). Certains malades se trouvent mieux de l'emploi du sérum le soir en se mettant au lit, ou deux ou trois heures avant le coucher.

Tous les Etats européens présentent, au printemps, des cas plus ou moins nombreux de hay fever. Dans l'Inde, la lloraison du riz provoque, comme en Europe, le hay fever ; celui-ci existe égale- ment en Australie. Il y a une exception pour les Etats-Unis et le Canada.

Dans ces deux pays, les symptômes se produisent non pas au printemps, mais en automne. H y a bien quelques sujets, mais rares, qui sont atteints, comme en Europe, au printemps. Il s'agit alors de véritable hay fever causé par le pollen du froment très abondant en Amérique. Dans l'immense majorité des cas, ce ne sont pas les mêmes patients qui sont atteints en été et en au- tomne, cependant le cas contraire peut se présenter et ces ma- lades sont alors atteints de juin à octobre.

La cause de ce catarrhe automnal des Américains est le pollen de deux plantes extrêmement abondantes en Amérique : les am- brosia vulgairement connues sous le nom de rag-weed, et la verge d'or de la famille du Solidago.

Du pollen de ces deux plantes, l'auteur a retiré une toxalbu- mine qui, absolument sans effet sur les sujets sains, provoque le catarrhe automnal chez les sujets souffrant du catarrhe autom- nal.

L'ambroisie semble cliniquement avoir une action plus mani- feste que la verge d'or puisque certains sujets atteints de catarrhe automnal peuvent froisser cette dernière, se frotter les paupières avec ses fleurs sans provoquer d'accès. Néanmoins l'instillation de la toxine a toujours provoqué l'apparition du catarrhe.

Chez la plupart de nos sujets européens atteints de hay fever,

Digitized by VjOOQIC

484 ANALYSES

la toxine de la verge d'or ou de l'ambroisie est sans efîet. Cer- tains sujets cependant, comme le Prof. Dumbar lui-même, réa- gissent par un accès caractéristique. D'ailleurs, il semble qu'il y ait en quelque sorte une accommodation de la muqueuse chez les prédisposés, puisque lors d*un premier voyage en Amérique en automne, Tauteur ne fut pas incommodé» tandis qu'à un deuxième voyage, il présenta de violents accès, calmés d'ailleurs par son sérum.

I/anteur conclut que hay fever et catarrhe automnal sont de même essence, et doivent bénéficier de femploi de son sérum.

L'usage de son sérum en Amérique a donné des résultats qui ne sont pas absolument concordants. C'est qu'il faut, pour avoir des résultats, se conformer strictement aux indications données plus haul ; surtout employer toujours des doses minimes.

Le sérum desséché de Dumbar est fabriqué sous le nom de Pollantin, chez Schimmel et C% à Miltiz, prés Leipzig.

H. CABOGHR,

La sérothérapie du hay fever, par Hanau W. Lobb (Annah of oio' loijijy rhinology^ farynijology, juin ^905).

L'Amérique, comme l'Europe, cultive le froment, et, comme elle et pour cette cause, soufire du hay fever, du catarrhe printa- nier. Mais bien plus fréquent encore est, chez elle, le catarrhe au- tomnal provoqué par le pollen des atnbroisia et de la verge d'or. Dans la première catégorie de malades, l'auteur n'a eu qu'à se louer de l'usage du Pollantin. Pour la deuxième catégorie, il sem- blait a priori qu'une antitoxine fabriquée par immunisation à l'aide des toxines de Tambrosia ou de la verge d'or serait le re- mède logique et c'est ce qui résulte des quelques cas traités par cette antitoxine qui lui a été donnée par le Prof. Dumbar.

Dans tous les cas, il faudra toujours se^ conformer aux règles prescrites par l'inventeur de ce mode de traitement si on veut en retirer les bénéfices qu'il en obtient lui-même.

lin certain nombre de symptômes, notamment Tobstruction na- sale, ne sont pas soulagés par 1 emploi du sérum uniquement parce qu'ils sont sous la dépendance de lésions nécessitant Tiu- tervention chirurgicale (crêtes de la cloison, polypes du nez).

Dans un certain nombre de cas, même l'obstruction nasale a pu s'opposer à la convenable insufflation du sérum desséché dans la fosse nasale.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 485

L'intervention d'un médecin habitué aux manœuvres ihinolo- giques est donc indispensable pour la direction du traitement.

H. CABOCHE.

La résection sous-muqueuBe du sepium nasal. Nouvelle technique

à Taide du nouveau bistouri à bascule de l'auteur, réduisant la

durée moyenne de Topération à quelques minutes, par Williau

Lincoln Ballknger {Journal ofotology, rhinology, laryngologi/j

juin 1905).

L'originalité du procédé consiste, comme l'indique le titre, dans l'emploi d'un bistouri spécial, très ingénieux, permettant Tabla- tion rapide de toute la portion cartilagineuse en une seule pièce.

Ce bistouri se compose d*un manche à l'extrémité duquel est fixée une sorte de fourche destinée à embrasser le cartilage une fois dénudé. A l'extrémité de la fourche opposée au manche est fixé une sorte d'étrier tranchant, s'attachant par deux pivots à chaque extrémité de la fourche. C'est cet étrier tranchant qui va entourer le cartilage, guidé par les deux extrémités de la fourche qui le dépassent de 2 on 3 niillimèires.

La construction est telle que la résistance du cartilage tient lotijours le tranchant dans la direction suivant laquelle sont diri- fiées les extrémités de la fourche : en haut, si elle est dirigée en haut, en bas, si elle est dirigée en bas, en avant, si elle est dirigée en avant, etc. On peut donc faire prendre à la lame toute direc- tion désirable et tailler ainsi un lambeau cartilagineux de telle forme que l'on veut.

L'auteur reconnaît lui-môme que, pour les déviations très angu- laires, l'écartement des deux branches de la fourche n'est pas as- sez considérable.

L'incision de la muqueuse est faite soit suivant le tracé de Killian, soit suivant le tracé de Hajek.

Lu muqueuse étant décollée sur les faces convexe et concave du cartilage, l'auteur fait l'ablation du cartilage en une seule pièce à l'aide do son bistouri. Il enlève alors la partie anlérieure du vo- mer et l'épine nasale à la pince-gouge.

Enfin à l'aide des scies de Kyle, qu'il a modifiées de façon à pou<* voir les utiliser à la résection sons-muqueuse, il trace sur la lame perpendiculaire un petit lambeau quadrilatère qu'il enlève ainsi en une seule pièce.

Le résultat opératoire est-il donc meilleur en enlevant ainsi en grandes aires la cloison déviée, et la pince-gouge ne va-t-elle pas aussi vite que les scies de Kyle ? n. caboche.

ANNALES DBS MALADIES DE l'oRBILLE BT DU LARYNX. — XXXII. 33

Digitized by CjOOQIC

486 JMÀhynA

Déviation de la cloison nasale. Revne critique de leur méthode de redressement par la résection fenètrée avec une statistique de cent-seize opérations, par Otto T. Frrer, M. D. (Chicago) (Annals of otoloejy, rhinology and laryngology^ juio 1905).

Nouvel arlicle sur un sujel que l'auteur a déjà traité en décem- bre 1903 dans le Journal of ihe American med. Aêsociation. Il donne les améliorations qu*il a apportées à sa méthode qu'il com- pare aux difTérents procédés parus depuis (Killian, Arçh, f. la- ryngoL, 4904 ; Hajek, FraenkeVs Archiv.^ 1904 ; White, Boston med,j\, 1904; Zarnico, Mueller, etc.).

Le sujet est d'actualité en France, aussi donnerons-nous de ce travail une analyse un peu étendue.

La classification étiologique des déviations en traumatiques e( non traumatiques ne semble pas justifiée à l'auteur ; cette étiole- lo^ie est le plus souvent, en effet, confuse, et mieux vaut classer les déviations uniquement d'après leurs formes.

La résection sous-muqueuse de la cloison déviée peut être pra- tiquée chez renfaul, à la condition toutefois d'enlever tout vestige de déviation sous peine de récidive du fait de la croissance.

Passant en revue les résultats par lui obtenus, Freer constate que le résultat s'est maintenu après deux ans et deux ans et demi ; la cloison a repris, ou à peu près, sa fermeté primitive. Il est donc probable que le cartilage et l'os se reproduisent après application des lambeaux périchondro-muqueux.

L'auteur n'a jamais observé de déformations extérieures après ses interventions. Néanmoins, il estime sage de conserver un lam- beau cartilagineux au niveau de l'arête dorsale du nez extérieur.

Comme soins préliminaires, il est de grande utilité de pratiquer la section des vibrisses du vestibule. Si l'on doit opérer dans des fosses nasales suppurantes, faire pendant plusieurs jours des irri- gations et applications quotidiennes d'Argyral à 25 VoJ^SQ^'^ disparition delà suppuration.

Bien que la position assise du patient donne à Topérateur une vue plus exacte du champ opératoire, la position couchée est plus agréable au malade et c*est elle qui est adoptée par Freer. Une disposition de sa table d'opération permet d'élever la tête pour l'exécution de certains temps opératoires.

Pas d'anesthésiques généraux. Après un badigeonnago des deux surfaces de la cloison avec une solution de cocaïne au '/zoi une ap- plication de poudre de cocaïne pure à l'aide d'un petit tampon hu- mide suffit à l'anesthésie, sans qu'il y ait jamais d'accident. Une

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 487

injection sous-cutanée muqueuse de cocaïne est pourtant néces- saire à la partie tout à fait antérieure du seplum.

Un aide est nécessaire pour rétracter les narines à Taide du ré- tracteur spécial de l'auteur, et un autre pour éponger le sang au fur et à mesure des progrès de l'intervention.

Les différentes déviations de la cloison peuvent se ramener à trois types principaux :

Déviation à angle vertical ; déviation sous forme de crête an- téro-postérieure ; enûn combinaison des deux formes de déviation.

D'une façon générale, Fincision muqueuse est faite le long de la crête angulaire de la déviation, et non au moyen d'une bouton- nière muqueuse au-devant de la déviation à la manière de Killian.

Dans los déviations comprenant un angle vertical et un autre horizontal, Tincision muqueuse a la forme d'un L dont la bran- che verticale suit Tangle vertical, et dont la branche horizontale, partie du pied de la première, suit la crête horizontale en se di- rigeant en avant. 11 en résulte un lambeau muqueux triangulaire à base adhérant à l'arête nasale et qu'on rétractera en avant à l'aide d'un petit rétracteur. Si la crête horizontale est peu pro- noncée, la branche horizontale de l'L est faite le long du plancher nasal. Dans les cas difficiles, l'incision horizontale, tracée selon la crête horizontale, peut être prolongée en arrière : l'ensemble des incisions simule alors un T renversé.

Si la crête horizontale existe seule, c'est suivant elle que sera faite l'incision. Toutefois, jlorsque cette crête commence loin de la partie antérieure du septum, on fera une incision verticale com- mençant un peu en avant de Texlrémité antérieure de cette crête et allant de la partie supérieure du septum jusqu'au plancher.

Le décollement de la muqueuse est obtenu au moyen de sépa- rateurs, minces, courbés, les uns à bord mousses, les autres à bords tranchants pour la dissection (nombreuses figures). Tous ces instruments sont droits, la coudure habituelle de toute instru- mentation intranasale, est une entrave à l'exactitude des mouve- ments particulièrement nécessaire pour cette intervention. On at- taque la muqueuse du côté convexe ; faire attention de bien pé- nétrer sous le périchondre, et non entre ce dernier et la muqueuse nasale. Le décollement peut présenter des difficultés au-dessous de la crête horizontale, entre elle et le plancher.

L'adhérence est quelquefois considérable à ce niveau, et le dé- collement doit quelquefois être momentanément abandonné jus- qu'à ce qu'on ait fait une résection du cartilage. Souvent le bis- touri est nécessaire pour ce décollement*

Digitized by VjOOQIC

488 ANALYSES

La première incision du cartilage est faite au bistouri et non avec une rugine coupante, la lame de Tinstrument étant tenue obliquement par rapport à la surface cartilagineuse.

En cas de déviation sous forme de crête horizontale, le cartilage est incisé verticalement sur la partie recliligue du septum, juste au-devant de la déviation.

Dans le cas de crête verticale combinée à une déflexion horizon- tale, rincision est faite à la base adhérente du lambeau tiiangu- laire muqueux, parallèlement à Tarète du nez. En outre, de la partie inférieure de cette première incision, on en fait une autre, plus petite, perpendiculaire à la première ; il en résulte un petit lambeau cartilagineux à base adhérente en arrière, et qu'on pourra facilement réduire pour décoller la muqueuse de la conca- vité de la déviation.

Le décollement de la muqueuse du côté concave, généralement facile, se fera avec un élévateur à bord mousse. Toutefois, l'adhé- rence est parfois extrême au niveau du fond de la concavité, et peut nécessiter l'usage d'un élévateur à bords tranchants.

L'auteur pratique la résection du cartilage en une seule pièce. Rarement, il pratique le morcellement du cartilage à la pince. A Taide de bistouris spéciaux coudés sur le plat et sur le champ, il circonscrit la déviation par une ligne horizontale une autre verti- cale, et enlève à la pince la déviation ainsi isolée.

Lorsque les parties osseuses de la cloison participent à la dévia- tion, il faut réséquer tout ce qui est dévié ; même si la résection doit aller jusqu'au bord du vomer.

L'auteur se sert de la pince^de Grimwald qu'il a fait modiner,et qu'il préfère aux pinces de Hartmann,de Jansen-Middletn,de Hajek.

Ce que l'on trouve le plus souvent, c'est un angle plus ou moins horizontalÂformé par l'union de la lame criblée et du voroer, ou bien du vomer et d'une portion restante de cartilage. Sans se ser- vir du spéculum de Killian qui lui parait être une complication, l'auteur enlève la crête osseuse d'avant en arriére avec sa pince emporte-pièce. Revenant ensuite à l'extrémité antérieure du vo- mer, il s'assure que ses deux faces sont bien dénudées, il com- plète au besoin, cetle dénudation avec un instrument tranchant (car Tadhérence^est parfois extrême à ce niveau), puis à la gouge et au maillet, il désinsère l'épine nasale et le vomer d'avec l'apo- phvse palatine du maxillaire, levant alors la gouge en haut, il rompt en arrière le lambeau osseux isolé. Toutefois, si l'épine na- sale et l'extrémité antérieure du vomer, se présentent sufOsam- ment, il en fait l'ablation à la pince coupante.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 489

D'une façon générale, ne jamais tordre, rompre ou arracher, mais sectionner franchement à la pince si Ton veut éviter des fê- lures parfois dangereuses au niveau de la lame perpendiculaire.

Pas de sutures. Tamponnement à la gaze imprégnée de sous- nitrate de bismuth.

Etant données les difficultés que peuvent présenter certaines ré- sections, la durée moyenne de vingt minutes, indiquée par Eillian, lui parait insuffisante pour mener à bien cette opération.

H. CABOCHB.

Contribution à la oliniqne de la tubercolose nasale, par Pasch (Archiv. fur laryngologie^ tome XVII, n* 3.)

Elève du service de Brieger, notre auteur a évidemment eu oc- casion d'observer un nombre très grand de cette localisation de la tuberculose qui, malgré la profusion de travaux la concernant, restera tout de même un sujet intéressant à l'étude. Ce qui fait l'intérêt de ce travail est le soin avec lequel l'auteur s'entoure, pour appuyer chaque assertion^ sur un fait observé par lui. Nous le suivrons, en résumant ses observations.

On distingue deux formes de la tuberculose dont on croit que la forme proliférative (tuberculome) est une forme du début, et la forme ulcéreuse, une manifestation secondaire. Dans la majo- rité des cas ceci est exact, mais il n'est pas rare de trouver, coïn- cidant avec une large infiltration tuberculeuse des poumons, un fuberculome nasal. Il sera plus rare de rencontrer une tuberculose ulcéreuse du nez avec état général excellent. Témoin l'observa- tion suivante.

Un homme de 25 ans, bonne santé générale, souffre du nez depuis plusieurs années. Sur la cloison, dans le tiers antérieur, une ulcération superficielle, grisâtre, bien limitée, empiétant sur le plancher du nez et sur la peau de la lèvre supérieure, saignant facilement au toucher à la sonde. Double otite chronique sup- purée. Excision de l'ulcération et transplantation d'un lambeau. Guérison en quinze jours. Examen histologique montre la pré- sence de cellules géantes. Revu un an après, nez guéri, légère in- filtration d'une bandelette ventriculaire. Pas d'expectoration. Un an et demi plus tard, large tuberculose du larynx, légère infiltra- tion du poumon. En juin 1905, guérison de la tuberculose du nez et du larynx, excepté une légère infiltration de la corde gauche. Cet exemple montre qu'un individu robuste peut avoir une forme ulcéreuse de la tuberculose nasale, il montre aussi que la

Digitized by VjOOQIC

490 AMkh

forme 'ulcéreuse réputée dangereuse peut guérir radicaleinent, tandis que dans la forme proliférante la récidive est presque la règle é

L'inoculation des bacilles de Koch se fait dans le nei surtout sur la cloison, d*où la localisation principale de la tuberculose dans le nés. Dans tous les livres on trouve la notion qu'à o6lé du grand foyer tuberculeux existent quantité de nodules milialres. Qu*une pareille semence existe, la récidive rapide et fréquente après ablation do foyer principal le prouve, mais c*esl en vain que dans la plupart des cas on cherchera ces nodules miliaires.

La propagation de la tuberculose se fait quelquefois par perfo- ration du septum et formation des tumeurs du côté opposé.

Une femme de 52 ans se prétendant issue de famille saine, et elle-même sans aucun antécédent pathologique est soignée depuis 5 ans pour une dartre de la joue. Depuis un an et demi même affection du lobule du nez. Se plaint d'obstruction nasale. Examen général négatif. Dans le nez des deux côtés à 0°>,01 de profondeur, une tuméfaction diffuse, épaisse, saignant facilement, bosselée par endroits et nulle part ulcérée. Le septum parait être, au milieu de la tumeur, perforé. Examen histologique montre la présence de bacilles de Koch.

Dans d'autres cas, la tuberculose a une tendance à se cantonner dans le vestibule du nez en attaquant la peau sur plusieurs en- droits à la fois. Dans ces cas la peau externe du nez, abstraction faite du vestibule, reste intacte même si ralTection dure des an- nées. Mais les érysipèles sont fréquents et à leur suite il peut se développer un épaississemenl éléphantiasique du nez entier. Dans ces cas réléphanliasls frappe le plus, et les petites lésions luber- culeuses peuvent passer inaperçues. Voici un exemple :

Une domestique de 41 ans a eu plusieurs érysipèles dans les dernières années, qui ont amené un épaississemenl de la pointe du nez. Dans le nez, la malade constate l'existence de croûtes et une tendance à Tépistaxis. Dans l'oreille droite des douleurs et de la sécrétion. À l'examen le nez a un aspect rhinophymateux, les ailes du nez et le septum cutané excessivement épaissis, rigides, à peine mobiles. Sur le septum, une croûte, sur la partie cartilagi- neuse du septum, provoque à l'entrée du nez, une tuméfaction largement implantée, irrégulièrement granulée, de consistance molle, mieux développée du côté gauche que du côté droit, La sonde entre racilement des deux côtés dans celte tuméfaclion sans trouver de traces de perforation. Excision, et traitement aérothermique. Examen histologique, bacilles et cellules géanles.

Digitized by VjOOQIC

ANALYflOM 491

Qu'il y ait des raisons doctrinaires pour distinguer entre le lu- pus de la muqueuse et de la tuberculose, cliniquement il faul se souvenir que le lupus de la face peut être occasionné et par des foyers lupiques et par de véritables tuberculomes de la cavité na- sale. Voici un cas de combinaison de tuberculose et de lupus.

Une couturière de 22 ans^ de souche tuberculeuse, est soignée à rage de 14 ans pour un lupus récidivant de la main droite. De- puis IdOl, lupus du dos du nez et de la paupière droite supérieure. En 1903, traitement d'après Finsen. Depuis 5 ans, tuberculose du bras droit, le coude et le carpe. Dans le nez, le cornet inférieur porte une tuméfaction en choux-fleur d'un demi centimètre, sai- gnant au toucher à la sonde, se propageant sur le bord de Taile du nez ; à gauche, la partie inférieure du cornet inférieur est irré- gulièrement bosselée. Sur le plancher, distant de rentrée du nez d'à peu près 0",02, plusieurs petites tuméfactions rouge grisâtre. Des localisations plus rares sont le plancher du nez, la tête du cornet inférieur, du cornet moyen. Pour toutes ces localisations, Pasch cite une observation personnelle. Ces cas sont rares dans la littérature et auraient échappé à l'observation de Pasch, si on n'avait pas eu l'habitude à la clinique de Brieger d'examiner chaque morceau excisé au microscope. Le diagnostic de la tuber- culose nasale ne peut pas se faire cliniquement seulement avec certitude. Comme toujours c'est avec la syphilis que la tuberculose est le plus difficile à différencier; soit qu'il s'agisse d'im tubercu- lome ou d'une ulcération. La marche rapide, surtout l'ulcération rapide, est caractéristique de la syphilis, tandis que l'ulcération tuberculeuse a une marche torpide et reste très longtemps ata- tionnaire. De même la perforation du septum a une tendance très peu prononcée à s'agrandir, de sorte qu'un agrandissement dûment constaté de la perforation plaidera plulêt contre la tuberculose. Cette notion peut servir quand il s'agit d'établir le diagnostic dans un cas de combinaison de ces deux maladies. Comme par exemple. M. âgé de 24 ans a, d'après l'indication de son médecin, une perforation de la partie cartilagineuse du septum. Spina ventosa d'un doigt. Doutes sur la tuberculose des poumons. Depuis quelque temps, le malade constate que le nez est bouché, qu'il a une ten- dance à l'épistaxis et à la formation de croûtes. A l'examen, on trouve dans la région de la cloison cartilagineuse, une petite per- foration dont le rebord antérieur est normal, à peine un peu épaissi, tandis que le rebord postéro-supérieur se continue par une ulcération qui s'arrête un peu avant la choane. La muqueuse du septum est hypérémiée et tuméfiée. Dans la suite, la perfora-

Digitized by VjOOQIC

492 ANALYSES

lion s*est agrandie en arrièi*e, une véritable fonle du seplum car- tilagineuse. Guérison au bout de plusieurs mois par le traitement anli-syphililique. Le diagnostic a été fait par la tendance marquée de la perforation à s'agrandir.

Dans révolution de la tuberculose nasale, la question est tou- jours pendante de savoir si Tun des types de tuberculose se con- serve toujours ou s*il y a transformation dans l'autre type. Pasch croit que le type est conservé et que toutes les récidives formeront le même type. Ainsi, par exemple, si la tuberculose nasale a com- mencé par la formation de luberculomes toutes les récidives, la lésion pulmonaire serait-elle aussi développée que possible, appar- tiendront au type proliférant.

Au point de vue du pronostic on connaît la bénignité des luber- culomes. On peut les considérer comme inoflensifs pour Télat général, mais excessivement résistants à la guérison locale, car après leur ablation, la récidive est presque constante.

Le traitement de la tuberculose nasale a beaucoup bénéficié des progrès de la tecbnique. Le traitement est par excellence local. Il ne faut pas exagérer l'action des caustiques. Si après l'excision du tuberculome ou de la plaie tuberculeuse, on a cautérisé ou non, le résultat au point de vue des récidives sera le même. L'acide lac- tique comme caustique sera sans succès. Plus sûre sera l'action de l'acide pyrogallique. La réaction, même après haute concen- tration, sera minime, l'action, sinon décisive, en tous cas utile. Meilleurs sont les résultats qu'on obtient avec l'air cbaud. Pascli recommande la technique décrite par Lermoyez et Mabu dans la Revue hebd, de laryng,, etc., 1905, n» 9. Le ladium aura peut- être une action plus prononcée, la méthode de Bier est certaine- ment non recommandable.

Nous avons reproduit le résumé des observations sans insister sur le diagnostic hislologique. L'auteur a diagnostiqué la tuber- culose même dans les cas où il n'a trouvé que de rares cellules géantes. Il va même plus loin, et déclare comme tuberculeuse une préparation dans laquelle il s'est trouvé une seule cellule de Langhans. C'est la seule et peut-être injustifiée critique à faire de ce travail. lautmann.

Le lupus de la cavité nasale, par Holger Mygind {Archiv, fur la- ryng., tome XVll, no 3).

A la suite de deux travaux l'un sur le lupus du larynx, l'autre sur le lupus du pharynx (Analysé Annales, lome XXXl, p. 200).

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 493

Mygind étudie aujourd'hui le lupus de la cavilé nasale. On sait qu'il a examiné deux cents malades appartenant à l'institut de Finsen. La statistique donne à peu près le même résultat que dans les autres localisations du lupus, tant que âge et sexe du malade.

Le lupus intra-nasal est presque toujours associé au lupus de la peau. Tandis que le processus lupique détruit facilement la peau, le lupus nasal peut persister pendant des années sans amener de destruction, à part la perforation [du septum qui est relativement fréquente. Le lupus primaire de la muqueuse nasale peut longtemps persister comme seule manifestation.

Son siège de prédilection est l'entrée du nez, surtout le Lord libre de Taile du nez. Les cicatrices après guérison à ces endroits peuvent être caractéristiques en forme de '^'^. Les déformations du nez sont parfois très disgracieuses (nez de perroquet). Le plus souvent on voil un rétrécissement cicalriciel ; rarement un élargis- sement de rentrée du nez par destruction du septum cutané.

Dans le vestibule du nez, Mygind décrit une forme du lupus qui paraît exceptionnelle quoique elle se soit trouvée dans 16 Vo ^^^^ cas observés par Mygind. Cette affection consiste en une plaque cicatricielle qui se développe là où le plancher du vestibule se continue dans celui de la cavité nasale. Là, cette plaque cicatri- cielle s'élève dans le plan frontal et se termine avec un rebord semi-lunaire. Dans les cas bien développés le plancher du vesti- bule prend une direction frontale. La plaque se limite très nette- ment contre le plancher nasal et, en suivant avec la sonde la plaque, on a la sensation de glisser dans une cavité quand la sonde arrive sur le plancher du nez. Cette plaque se forme par cicatrisation des ulcères lupiques situés sur la limite du vestibule et de la cavité nasale. La cicatrisation amène un rétrécissement qui ne peut s'exercer que du côté du vestibule, la muqueuse du plancher étant trop fixement liée à l'os sous-jacent.

Le lupus se localise sur le septum sur la partie cartilagineuse. En conséquence une ulcération osseuse du septum paraît a priori être non lupique. Généralement la localisation sur le septum est bilatérale.

Les noyaux lupiques sur le cornet inférieur sont éminemment lorpides et laissent des cicatrices peu visibles. Ils forment de pe- tites tumeurs pâles et plates et s'injectent seulement au toucher à la sonde. C'est du reste par le toucher à la sonde qu'on les re- connaît le mieux. A Tinspeclion seule ils peuvent facilement échapper. lautmann.

Digitized by VjOOQIC

494 AMAL^

ManifesUtionB des états septiqnes sor la moqueuse nasale. Con- tribution à rétiologie de Tépistaxis incoercible, par F. Mjsdowski (Breslau) {Archiv. fur Ohrenheilkunde^ tome XVII, Bd. II).

Les muqueuses participent peu à la sep(icopyémie. L*épistaxîs est mentionnée dans presque toutes les maladies infectieuses ex- cepté dans IMnfection septique. Misdowski a eu occasion d*observer pendant quelques heures une enfant de lO ans qui a été reçue à la clinique Brieger avec le diagnostic d*éplstaxis incoercible. L*enfant était couverte de petites ecchymoses. Un tamponnement nasal antérieur n*a pu arrêter l'hêmorrhagie. A Tantopsie faite tîO heures après son entrée à l'hôpital, on a trouvé une angine nécrotique comme cause de la septico-pyémie dont est morte Pen- fant. La muqueuse nasale est partout recouverte de sang. Après un lavage on la trouve constellée de petites ecchymoses» grosses comme des têtes d'épingles ou des lentille.^. La muqueuse est lisse et ne porte nulle part une lésion de conlinuilé. A Texamen mi- croscopique on trouve de véritables colonies de microbes dans les vaisseaux. Nulle part des traces dMnflammation.

En parallèle avec ce cas Tauteur donne la description histolo- gique d'un autre cas examiné seulement sur la table d*autopsie. Ici les vaisseaux ne contiennent pas de microbes; par contre la pituitaire nécrosée par endroits en est remplie. Tandis que dans le premier cas il s'agissait d'une Infection hématogène, Pinfection dans le deuxième cas s'est faite par la surface. laotmaiin.

Les troubles oculaires et Tamaurose causés par les affections des sinus postérieurs, par le Prof. Onodi (Buda-Pest) [Archiv, fur Uryngologie, tome XVII, Bd. II).

Dans plusieurs publications, Onodi a attiré l'attention sur l'im- porlanco de la dernière cellule ethmoldale située dans la petite aile de Toi spbénoîdal. Elle tire celte importance de sa proxi« mité avec le canal de l'optique, et nombre de suppurations du sinus sphénoTdal occasionnant des troubles oculaires doifent être considérées d'après Onodi plutôl comme des suppurations de cette dernière cellule ethmoldale. Comme les troubles oculaires occa- sionnés par des sinusites sont plutôt observés par les oculistes, Onodi s'est adressé aux plus connus de l'Allemagne, en leur de- mandant : 1^ si les affections du ntrf optique sont fréquemment occasionnées par des affections des sinus spbénoîdal et ethmoldal, si la relation de cause à effet a été démontrable et si le traitement

Digitized by VjOOQIC

ANÀLYSBS 49S

nasal a eu un succès pour rafifeclion oculaire ; 2* si des autopsies de ces cas sont connues ; 3* si pour la névrite et atrophie optique unilatérale Taffection de ces sinus élait caractéristique ; 4" si une amaurose double peut coexister sans être en relation quelconque avec une sinusite datant de plusieurs années. Sur ces questions les plus grands oculistes de TAlIemagne (Th. Leber, Schmidt- Rirapler, SatUer, Axeufeld, Hirschberg, etc.), se déclarent être peu documentés par une expérience personnelle. Toutefois, il ré- sulte de leurs réponses, qu*abstracllon faite des tumeurs se déve- loppant dans les sinus incriminés, les autres affections restaient sans retentissement sur Tœil. Il est intéressant d'entendre à côté de ces ophtalmologistes allemands, de Lapersonne s'exprimer de la façon suivante : « La névrite optique s^obscrve rarement dans la sinusite frontale, un peu plus souvent dans les sinusites maxillaires ou ethmoîdales, mais elle est surtout la manifestation d*und sinusite sphénoldale. Un caractère capital de cette névrite purement sinusienne c'est d^ôtre unilatérale» Quoique h la rigueur, les deux nerfs puissent être touchés dans les canaux optiques par une double sinusite sphénoîdale, une névrite œdémateuse double doit plutôt nous faire songer à un processus intra-crânten. »

Il faut dire que cette opinion de de Lapersonne est l'opinion cou- rante, et qu'elle s*appuie sur des cas démontrés par autopsies. Ainsi, Panas a publié un cas d^amaurose et exophtalmie à droite avec phlegmon de l'urbite consécutif à une ostéite de Tos sphé- noidal, ou un cas de Ronge : strabisme, amaurose à gauche con- sécutif à une sinusite sphénoîdale à gauche. Dans le travail d*Onodi on trouvera encore d'autres cas cités, et surtout on trou- vera réunis de nombreux cas observés cliniquemeut. De tout le matériel patiemment amassé par Onodi, et à lire son travail, on croirait qu'il a fouillé la littérature de la question dans toutes les directions. On peut dégager Timpression que ce chapitre demande une revision faite par le travail commun des rhinologistes et ophtalmologistes. lautmann.

Un «as d'epistaxis particalièrement rebelle, par Ricardo Botry {Archivos latinos de olo-rhino-laryngologia^ nov.- décembre 1905).

Un malade de 41 ans, en proie à une hémorrhagle nasale abon- dante, fait appeler Botey, après avoir inft*uctueusement essayé les moyens thérapeutiques ordinaires. Incontinent, Tauleur procède chez ce malade à un tamponnement en règle de la fosse nasale

Digitized by VjOOQIC

496 ANALYSES

gauche, siège de ]*épistaxis. Quelques heures plus tard, nouvelle rhinorragie, mais du côté droit. En dépit de toute son habileté, Botey n'arriva qu*à grand'peine, et après des tamponnements répétés, à se rendre maltro de cette épistaxis rebelle. Le patient était arrivé d'ailleurs, à la suite de ces pertes de sang, dans un état de cachexie inquiétant, et dans un profond abattement moral.

Un examen attentif du malade donna la clé du mystère. Il s'agissait d'un artério-scléreux, avec néphrite chronique, hyper- trophie du cœur, hypertension artérielle, et la thérapeutique, qui parut assurer le succès du médecin, fut surtout Tadministration d'agents vaso-dilatateurs (iodure de potassium, trinttrine, etc.). Il est évident que les hémostatiques vaso-constricteurs ^perchlo- rure de fer, adrénaline, ergotine) risquent en pareille occurrence de donner de forts mauvais résultats. mossé

Un cas de Rhinolite colosse (110 grammes) par Ricardo Botey (Archivas latinos de rhino laringo-oiologia, décembre 1905).

Homme de 42 ans, robuste et sans antécédents pathologiques, se plaignant d*une obslruclion nasale, qui remontait à quatre ans. L'obstruction portait d'abord sur la fosse nasale gauche, mais depuis six mois elle a gagné le côté opposé et la respiration na- sale est, au moment où ce malade se présente à Botey, complète- ment abolie.

Ce malade a une anosmie complète : il présente en même temps un larmoiement peu considérable, et qui, d'après ses affirmations, disparaît par intermittences. Il dégage de son nez une odeur fé- tide. Il existe un gonflement de la face au niveau des plis naso- géniens, du dos du nez et de la face intérieure du maxillaire su- périeur gauche. La branche montante du maxillaire est déjetée en dehors.

En relevant avec le doigt la pointe du nez, on remarque, au fond du vestibule nasal gauche, un corps blanchâtre, lisse et dur, de contact franchement pierreux, lorsqu'on le percute avec un stylet, et entouré de granulations myxomaleuses. L'entrée de la fosse nasale est dans sa profondeur rendue imperméable, par une forte déviation de la cloison.

Par la rhinoscopie postérieure, on voit la concrétion pierreuse faire saillie dans le cavum rétro-nasal, et masquer en grande partie la voûte pharyngienne. Au toucher pharyngo-nasal, on perçoit un corps dur, rugueux, énorme, avec disparition des choanes et de la cloison intra-choanale.

Digitized by VjOOQIC

AKALYSBS 497

Point de céphalalgie : pas de névralgie froato -nasale ou péri-or- bilaire.

Pas de réflexe nasal. Le malade a continué son métier de ma- nœuvre jusqu'en ces derniers temps, sans se trouver autrement incommodé par son affection nasale.

Opération, — Le malade fut chloroformé d*abord avec le mas- que puis avec Tappareil du D' Redondo qui facilite les manœuvres nasales. Le malade fut placé en position de Rose, la tête un peu basse, et la figure penchée du côté droit pour bien permettre révacuation sanguine.

L'opérateur essaya d'abord l'exlraction d'un débris du calcul qui fut saisi, par la fosse nasale, au moyen de fortes pinces. Après de nombreux efforts, on put rompre un fragment de ce calcul, qu'on retira par le nez, non sans avoir légèrement déchiré les tissus an- térieurs.

Ce fragment du rhinolithe avait les dimensions d'une grosse noix.

Ce fut en vain qu'on essaya de retirer par la même voie d'autres fragments du rhinolithe, qui occupait, comme on put mieux sans rendre compte, sous Tanesthésie, les deux fosses nasales et una grande partie du cavum.

L'opérateur eut alors recours à l'opération de Rouge. Incision du sillon gingivo labial supérieur, de la première molaire gauche. On désinserre le nez, on détache la cloison, et on remarque que le vomer a en grande partie disparu. Le rhinolithe est alors saisi, au moyen de très fortes pinces, grâce auxquelles on peut extraire divers fragments, mais le calcul qui est plus large que l'ouverture antérieure des fosses nasales ne peut être enlevé par la même voie.

A l'aide de la gouge et du marteau, il faut réséquer une bonne portion des deux branches montantes des maxillaires et, à travers celte brèche, on répète la tentative d'extraction, et, après de grosses difficultés, on retire quelques autres fragments d'une du- reté considérable. Mais dans l'ouverture postérieure des fosses nasales, il reste toujours un fragment énorme du calcul qu'il n'est possible ni prudent de refouler vers le pharynx et la bouche, à cause de ses dimensions, des risques d'asphyxie, et de la déchi- rure fatale du voile du palais.

Il faut reprendre la pince coupante et la gouge, élargir la pre- mière brèche et alors, à l'aide des mêmes pinces, Boley finit par extraire le dernier fragment du caillou, qu'il n'avait pu ni broyer,

effriter. Ce fragment avait le volume d'un œuf de poule, et

Digitized by VjOOQIC

498 AVAL

pour en faire raccoiiolieineQi il avait fallu employer ooe telle force de traction, que Topèralenr avait été sur le point de renon- cer à amener le calcul, et de garder pour un jour suivant la con- clusion de cette laborieuse intervention, à la suite de laquelle les deux fosses nasales sont converties en une sorte de caverne ; la cloison, les cornets inférieur et moyen et le labyrinthe ethmoï- dal ont dispara. Par cette cavité nasale, les doigts index et ma- jeur, s*enfonçent avec facilité pour arriver jusqu'au cavum.

Le doigt pénètre également dans la fosse nasale par la brèche opératoire et touche quelques débris du rhinolilhe encore enclavés dans la voûte, ou les débris qui sont détachés avec précaution, et qui, joints aux fragments antérieurement extraits, sont mis sur la balance. Le poids exact de la rhinoljthe,était de 110 grammes.C'est, jusqu'à ce jour, le plus volumineux de tous ceux qui ont été ob- servés ou diagnostiqués.

La couleur de ce calcul, au lieu d'être brune ou noirâtre, comme c'est le cas général, était d'un blanc légèrement jaunâtre, rappe- lant l'aspect de la porcelaine ou du marbre. De plus, il était lisse et ne présentait ni aspérités, ni creux, comme on a coutume de le voir. La densité de ce calcul, en raison de son volume, était relati- vement légère.

Le cas, qui vient d'être rapporté,se signale,^ioute Botey.par les particularités suivantes :

i« Déformation très marquée de la face.

2** Destruction partielle de la cloison nasale par le calcul. Les choanes sont ainsi converties en une ouverture unique, rendue en- core i^us spacieuse par le déj élément complet du vomer sur le côté droit.

3* Par l'écrasement et la destruction partielle des cornets moyens et inférieurs, dont les trois quarts postérieurs ont disparu. Le calcul atteint en haut la lame criblée de Tethmoîde, et sur les côtés les sinus maxillaires, et les parois internes des deux or- bites.

4» Par l'absence complète de toute céphalalgie ou névralgie, malgré l'extrême développement du rhinolithe. A noter également que la fétidité et le larmoiement sont peu marqués.

5* Par la nécessité de recourir h une riiinotomie sub«labiale ou opération de Rouge, avec résection des branches montantes du maxillaire pour extraire le calcul.

6* Par le volume et le poids du rhinolithe, qui, en atteignant 110, constitue un fait sans précédent dans les annales de la litté- rature oto-rhino-Iaryngoscopique. Seul,]erhinolitede85 grammes

Digitized by VjOOQIC

AKÀLYWB 499

dont Tobservation a élé antérieurement reproduite dans les Annales^ approchent du ca9 présent.

Hossé.

Ezpérienedt snr le lavage du finas maxillaire, par Mbnzbl (Ar- chiv. fur laryngologie^ n* 17).

A la lecture d'un travail de Lermoyez [Annales^ novembre 1902) sur la sinusile maxillaire, Menzel s'est arrêlé au passage suivant : i< L'infection du sinus frontal est à craindre. Deux fois j'ai cru voir apparaître une sinusite frontale en cours de traitement, à laquelle je n'ai pas trouvé d'autre cause que les lavages forcés faits par le malade. Il est facile de comprendre que pour peu que la dégénérescence myxomateuse du méat moyen gène Técoule- ment facile du liquide injecté, ce dernier peut aisément pénétrer par la gouttière de Tunciforme dans le sinus frontal et y apporter les germes dont il est chargé. » Menzel s'est rappelé de 2 cas per- sonnels, observés dans le service de Hajek, où des malades en cours de traitement de sinusite maxillaire d'après la méthode de Cooper furent atteints de sinusile frontale.

Menzel a essayé de contrôler Thypothôse de Lermoyez par des expériences faites sur le cadavre* Dans une première série, Men- zel a fait des coupes sagittales de tète, il • enlevé la paroi externe du sinus maxillaire et la paroi inler sinusale du sinus frontal. Sur presque toutes les préparations, une sonde droite entrait sans difficulté du sinus maxillaire dans le sinus frontal et ethmoldal antérieur. Il semble qu'il existe une communication directe entre ces sinus. Le jet d'eau injecté dans le sinus maxil- laire sortait librement par la brèche du septum in ter-frontal, et la moindre pression suffisait pour obtenir ce résultat. Un petit trou de perforation fait dans le sinus othmoîdal antérieur permit de constater que le sinus ethmoîdal se remplissait également. L'hy- pothèse de Lermoyez paraissait prouvée.

Mais les conditions de l'expérience ne correspondaient pas à ce qu'on trouve généralement, où ni le sinus frontal ni ethmoîdal n'ont une communication avec l'extérieur. Si Menzel répétait les mêmes expériences sur des tètes intactes avec une eau colorée (éosine) dans aucun cas l'eau d'injection n'entrait dans le sinus frontal ou ethmoldal. Par «xception on voyait une petite par- tie de Tethmoîde située au dessous de l'insertion du cornet moyen correspondant à la bulbe ethmoïdale, teintée de rose.

Une troisième série d'expériences montrait que si l'on perforait

Digitized by VjOOQIC

500

ANALYSES

par voie externe les sinus frontal et elhnrïoîdal Teau entrait de nouveau, et que la moindre pression suffisait.

On peut donc, de toutes ces expériences, tirer la conclusion que l'infection directe du sinus frontal est impossible par l'eau de la- vage passant par le sinus maxillaire. Dans quelques cas excep- tionnels, si la fente entre le cornet moyen et la bulle ethmoïdale est suffisamment large, et si l'entrée de la bulbe ethmoïdale s'y prèle, Teau de lavage peul y entrer et à la rigueur infecter cette cellule.

C'est ainsi qu'on peut comprendre que dans les cas où une si- nusite frontale ou ethmoïdale se fistulise, Teau de lavage du sinus maxillaire entrera dans les deux sinus. lautmann.

Quelques considérations sur le traitement de la sinusite maxil- laire, par Ft KuHKT (Revue hebdomadaire de laryng.y etc., 14 avril 1906).

Dans les suppurations maxillaires isolées, récentes ou an- ciennes, sans aucune complication de voisinage, les lavages dia- méaliques sont, pour Furet, le procédé de choix. Furet ne s'in- quiète guère de savoir s'il a affaire à une sinusite vraie ou à un empyème, car il ne croit pas beaucoup à la réalité d'une pareille division en clinique ; d'ailleurs le signe de capacité est bien infi- dèle et le signe de Guisez et Guérin ne parait pas inspirer une beaucoup plus grande confiance. Certes, il est important et pra- tique de séparer l'empyème sans lésions macroscopiques de la muqueuse, d'avec les sinusites vraies, au cas où il s'agit d'un empyème maxillaire consécutif à une lésion fronto-ethmoîdale. Mais cette importance diminue singulièrement lorsqu'on a affaire à un empyème ou à sinusite d'origine dentaire, car dans les deux cas il est indispensable de pratiquer des lavages par le méat après ablation des dents malades.

Furet repousse tout manuel opératoire ayant pour but d'établir une communication entre la bouche et l'antre d'Highmore ; c'est dire qu'il est absolument opposé à l'opération de Lamorier- Desault*

Il repousse le cathétérisme du sinus, rejette la ponction par le méat moyen et introduit son trocart, suivant les données clas- siques, par le méat inférieur. Il a toujours commencé par adres- ser le malade au dentiste tout en lui recommandant bien de respecler le plafond de l'alvéole. Il y joint les inhalations meu- lliolcvs dont il vanle les bons effets.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 501

II rappelle avec Lertnoyez les causes d'insuccès des lavages si- nusaux et y ajoute « le manque de persévérance et de patience du malade ou du médecin ». Il a remarqué, que lorsque le pus ne se mélangeait plus à l'eau du lavage c'est qu'alors la guérison était proche. 11 a obtenu celte guérison, vingt-deux fois sur 36 cas de sa clientèle privée consignés à la fin de son travail, donc dans 80 Vo <ï®8 cas.

Lorsque les lavages échouent, il conseille un Gadwell-Luc.

A. HAUTANT.

Des indications opératoires dans le traitement des sinusites, par A. Gapart {Presjse oto-Uryngologique belge, février 1906).

La question des complications rhinogènes et celle des accidents otlliques se montrent à première vue très différentes : alors qu^on observe non rarement des cas de mort d*origine auriculaire, il est beaucoup plus exceptionnelle d'en trouver d'origine nasale. Les indications opératoires ne seront donc pas semblables dans les 2 cas.

Les complications endo-craniennes des sinusites non opérées sont elles fréquentes ? Gapart cita tout d'abord l'opinion de Del- saux, de Poli qui se demandent si ces complications ne sont pas plus fréquentes qu'on ne le suppose. 11 leur oppose les statis- tiques de Treitel, Werthein, Dreyfus, Denker, Hajeck, Paunz, ainsi que les opinions de Zarniko, Lermoyez ; il cite un certain nombre de faits ayant trait à des complications spontanées des sinusites et il conclut en disant, les complications mortelles des sinusites nasales existent, mais en raison de l'extrême fréquence des sinusites, nous pouvons considérer ces suites fâcheuses comme infiniment rares et nous ne pouvons pas nous en autoriser pour insister auprès d'un malade pour qu'il veuille bien se laisser opérer.

Certaines interventions n'amènent-elles pas des accidents encé- phaliques ? Molly en a ainsi 10 cas ; Luc, Schilling en ont observé des exemples ; Thiele, Mermod, en citent môme à la suite d'une intervention radicale par la méthode de Killian ; Gapart, Bailey, Moure, Saint-Glair Thomson viennent de publier de nouveaux faits. Ges accidents doivent donc engager à mettre de la prudence dans nos décisions et ils empêchèrent d'intervenir dans les cas où les symptômes éprouvés par le malade ne seront pas en rapport avec les risques du traitement.

Ges complications peuvent-elles être conjurées par une inter-

ANNALBS DBS MALADIB8 DB l'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXII. 34

Digitized by VjOOQIC

IK)2 ÀKÀLtscd

vention ? Très peu de ces malades échappent à la mort : tels sont les cas de Hôpke, de Botey, de ftafln cités dans le travail de Ril- lian ; ceux de Hopman, Denker, Herzfeld, lleyer et Lac. Ainsi l'apparition de ces complications est presque invariablement un arrêt de mort, ce qui constitue un troisième motif pour notls im- poser encore une prudence d'autant pltis impérieuse.

A. HAUTA^Nt.

Contribotion à ropération radicale de la sûmsite maxillaire chro- niqne, par Prof. Dknker (Erlangen) (Archiv, fur lart/n^olof/ie^ tome XVII, Bd 11).

L'opération de la sinusite maxillaire d'après le procédé de Luc Cadwell a subi une roodificatlon heureuse par Boennînghatis. Cette modification consiste en la formalion d'un lambeau de mu- queuse pris sur la paroi latérale du méal inférieur et implanté sur le plancher du sinus maxillaire. Le but est d'établir ube large commutiicaliou non réductible entre la fosse nasale et ie sinus maxillaire.

Dernièrement Kretschmann a exécuté une autre modification. Par la prolongation de Tincision jusqu'au plan médian, Kretsch- mann met a découvert la paroi faciale du sinus en même temps que l'ouverture pyriforme dans sa partie Intéro-latérale. Par- lant de ce rebord inféro-latéral de rouverlure pyriforme, il dé- colle la muqueuse de la paroi latérale du méat inférieur. Il introduit entre la muqueuse décollée et la paroi osseuse un lambeau de gaze et enlève ensuite la paroi inférieure et mé- diane du sinus maxillaire. Il laisse persister le rebord latéral de Touverture pyriforme pour éviter reffondremer.t possible des tissus mous. Kretschmann établit une large ouverture entre le sinus et la fosse nasale, mais pour les soins consécutifs il se sert de la plaie buccale qui se ferme généralement dans la sixième semaine.

ri des auteurs suivant le procédé Boenninghauâ pré- er les soins consécutifs par la bouche, parce que Tins- sinus par le nez est impossible. Le plus grand empê- ur l'inspection détaillée du sinus maxillaire par le nez ation est constitué par le restant de la paroi latérale juv éviter cet écueil, Friedrich a proposé une technique externe on se dirige dircetemertt contre cette partie e. Ce procédé est condamnable, mais contient une qui a conduit Denker à exécuter une opération qui

Digitized by VjOOQIC

ANALYSIB 503

unit les avantages de toutes les modifications successivement mentionnées.

Voici son procédé. On introduit un gros tampon de gaze et deux écarleurs pour se donner le plus grand jour sur tout le rebord alvéolaire. Incision à travers la muqueuse et le périoste commen- çant 1 centimètre au-dessus du bord gengival de la dent de sa- gesse, allant horizontalement en avant et se dirigeant à 1/2 centi- mètfD du frein de la lèvre supérieure en haut.

En ruginant les parties molles, on découvre la surface faciale et la région de l'orifice pyriforme. Du bord inféro-latéral de Torifice, on décolle la muqueuse de la paroi latérale du méat inférieur s*étendant un peu sur le plancher et allant en arrière à peu près dans une profondeur de 0"*,04. Introduction d*un tampon de gaze.

On procède maintenant à Touverlure classique du sinus maxillaire par la fosse canine. Il est inutile de détruire complète- ment la muqueuse du sinu^. L*hémorrhagie sur le plancher s'ar- rête par simple tamponnement. On retire les deux tampons et on enlève toute la paroi latérale à partir de l'ouverture pyriforme jus- que dans le fond du sinus maxillaire en ayant soin de ne pas lais- ser de petites crêlèS osseuses. On procède ensuite à la formation du lambeau pris dans la knuqueuse nasale; on fait une pelile ouverture près du plancher. On introduit un bistouri boutonné qu'on conduit «n haut à O^fii à peu près, ensuite horizontale- ment en arrière au-dessous du cornet inférieur jusque dans le fond où l'on descend de nouveau au plancher. Le lambeau ainsi constitué est fixé par un tampon sur le plancher inférieur. On ferme ensuite la plaie buccale, le tampon est retiré du sinus maxillaire au bout de trois jours. Le sinus est nettoyé par le nez avec des tampons de coton et on insuffle ensuite de l'acide bo- rique. La plaie buccale se ferme dans la première quinzaine et, à ce moment, on fait des lavages du sinus.

L'auteur a opéré 3 cas d'après son procédé.

LAUTMANN»

Radiothérapie de la sinusite maxillaire chronique, pat L» tfAoBti {Arthiv. fur laMfngologle, Bd* XVlï, 2).

Hàtons-nous de dire que la radiothérapie n'aura pas plus d'ef- fet sur les suppurations dans notre spécialité que sur les suppu- rations de la chirurgie générale. Mader n'a pas la prétention de guérir les sinusites maxillaires par les rayons X, tout au plus la

Digitized by VjOOQIC

504 ANALYSES

radiothérapie aura quelque influence heureuse dans les soins post- opératoires. La technique n'est pas simple, mais vu le peu d'intérêt pratique qu'aura cette méthode, il est inutile d'entrer dans la description du dispositif très compliqué, imaginé par Ma- der pour exposer le sinus à la radiation.

LAUTUANN.

L'onvertnre large endo-nasale du sinus sphénoidal par la fraise, par Steckel {Archiv, fur laryng.y Bd. XVII, n® 3).

S. propose d'ouvrir le sinus sphénoidal par sa paroi antérieure d'après les préceptes de Hajek. Comme technique, il propose de se servir de la fraise mue par rélectro-nioteur. Il croit pouvoir éviter la perforation du sinus caverneux, la lésion de l'optique, de la carotide interne par remploi de fraises spéciales en forme de cônes, dont le bout est poli et arrondi à 0",003. Il est à douter que la fraise puisse détrôner la pince quand il s'agit de manœu- vrer un instrument dans un endroit où il faut compter avec cha* que millimètre. lautmann.

Contribntion à ranatomie pathologique des sinusites, par Es- CHWELLER {Archiv, fur laryngologie^ t. XVII, n® 3).

Dans ce premier article, E. s'occupe de Thistologie pathologique de la sinusite frontale chronique. Malgré la complaisance de l'au- teur de résumer ses observations dans un chapitre de conclusion, il nous parait inutile de traduire ses conclusions qui n'apportent rien de nouveau aux notions classiques. Deux tableaux en couleur.

LAUTMANN.

La mucocèle du sinus ethmoîdal, par Onodi (Archiv, fur laryngo- logie, tome XVII, n« 3).

Il n'existe pas, d'après Onodi, un seul cas de mucocèle de l'ethmotde étudié par la rhinoscopie, par le sondage, par les rayons X et psir l'examen hislologique. Cette lacune va être comblée par le cas suivant de Onodi.

Une femme de 30 ans a remarqué, il y a 6 ans, une petite tu- meur de l'angle interne de Tœil droit. Depuis quatre ans l'œil est poussé en bas et en dehors ; en même temps la tumeur augmente lentement. Aucun trouble visuel. A l'examen on trouve une tu- meur fluctuante de la grandeur d'une noisette dans l'angle ocu-

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 505

Jalre inlerne. Les os du nez, le rebord supra-orbital sont nettement palpables. Epiphora. Légère hypertrophie du cornet moyen et in- férieur. Un peu au-dessus de la tète du cornet moyen on voit une petite tumeur grosse comme une noisette. Une sonde entre com- modément dans le sinus frontal où elle est vue par les rayons X. Après ponction la petite tumeur du nez laisse échapper un con- tenu épais d'un jaune clair gélatineux. Au microscope, cellules graisseuses, épithéliales, cristaux de cholestéarine, quelques hématies, quelques leucocytes. Une sonde introduite dans la tu- n)cur pénètre à O'ByOS. Dans la suite, la tumeur de Tangle de Tœil diminue. Résection de la coque de la tumeur et de la tète du cornet. Une sonde introduite dans la mucocèle montre que la paroi osseuse est intacte. On voit par les rayons X que le sinus est re- poussé par la mucocèle. L'examen histologique montre que la paroi interne de la mucocèle est couverte d*un épithélium cilié. Suit en détail la description histologique.

Quant à la genèse de ces mucocèles on ne croit plus à une dé- génération kystique de la muqueuse enflammée. On les considère plutôt comme transformation des cavités congénitales qui, au point de vue histologique, correspondent à la structure des cellules ethmoldales, bulles osseuses. Ces bulles osseuses ont été longue- ment étudiées par Técole de Vienne. D'après Onodi, la bulle osseuse s'ouvre généralement dans le méat supérieur. Il sufGt que l'orifice de la bulle osseuse se bouche pour que nous ayons la mucocèle. Généralement la mucocèle ne devient pas très grande.

Quant au traitement, l'incision par voie externe parait être moins bonne que par voie endo-nasale. Avellis qui a attaqué une mucocèle par voie' cutanée a eu un succès seulement par destruc- lion de la tumeur par voie endo-nasale. De même Hajek ne promet la guérison que par le procédé rhinologique. lautmann.

Sur les tumeurs congénitales bénignes intra-nasales, par Magnus (Archiv. fur laryngologie, tome XVII, n« 3).

La plupart des tumeurs congénitales bénignes intra-nasales sont des polypes qui, à l'heure actuelle, ne peuvent plus être con- sidérés comme des raretés extraordinaires. Mackenzie n'en a pas observé un seul cas chez le nourrisson et chez Tenfant avant 16 ans. Mais depuis ce temps-là Hopmann a ressemblé 177 cas publiés dans la littérature. A la clinique de Gerber, Magnus a observé un enfant de quatre mois, de bonne constitution. La mère s'est aperçue dès la septième semaine que l'enfant respirait difû-

Digitized by VjOOQIC

S06 ANALYSES

cilement par le nez. A l'examen, on trouve la narine droite obstruée par une petite tumeur grosse comme une cerise^ de couleur rou- geâlre, de consistance assez dense. On enlève facilement, en nar- cose générale, la petite tumeur pelliculée et on reconnaît qu'elle partait du cornet inférieur droit qui parait atrophié. La tumeur examinée au microscope paraissait bien être un polype muqueux.

LAUTMANN.

Caroinome de la cavité nasale, par G. Trautmann {Arehiv, fur U- ryngologie, tome XVII, n© 3).

A propos d'un cancer partant du sinus sphénoïdal, Trautmann fait une revue générale sur le cancer de la pituitaire. Travail ac- compagné d'un index bibliographique qui, vu la classicité du sujet, ne pouvait pas être complet. lautmann.

Un cas de kyste osseux de rarrière-fosse nasale gancbe. Dilata- tion ampnllaire d'nne cellnle ethmoîdale poptérieure, par Brindkl {Revue hebdom, de laryng.y 24 mars 1906).

Malade atteint d'obstruction nasale à peu près complète de la fosse nasale gauche avec douleurs frontales et légères épistaxis» depuis un an environ. Extirpation de polypes : persistance de la céphalée et de Tobstruotion. A la rhinoscopie tumeur unique arrondie, à la partie postérieure de la fosse nasale gauche, re« montant sur la face antérieure du sphénoïde, obstruant la choane. Pas de modiQcations des cornets inférieur et moyen. On pense à un néoplasme et on veut en prendre un fragment pour examen histologique. On constate alors qu'il s'agit d'un kyste osseux dont le point d'attache était la partie la plus reculée de Tethmoîde près de sa jonction avec le sphénoïde. Extirpation avec une pince de Martin, un doigt dans le cavum refoulant le kyste eu avant. Guériaon, a. hautant,

m, ^ lABYNX

GontrihatiQn ^^ diagaostio différentiel entre les papillomes durs et )es proliférations gommeusee du larynx, par 0. Chiari (i?e- vue hebdomadaire de laryngohgie, d'oiologie et rhinologie, 17 m^rs 1906).

observation 1. — Raucité de la voix depuis huit ans, troubles de la respiration depuis quatre mois. Les cordes vocales e! les replis

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 507

venlriculairet disparaissenl sous des végétations nombreuses attei- gnant presque la grosseur d'un pois, sphéroïdes, rouge pâle, non ulcérées. Aryténoides mobiles. Elxtirpation à la pince coupante. Ëxameq histologique : épithélium pavimenteux 1res épaissi, en- voyant de nombreux bourgeons dans le tissu sous-jacent formé de tissu conjonclif flnemçnt fascicule.

OBS. II. — Enroué depuis deux ans. Troubles respiratoires depuis deux semaines. Syphilis ancienne. Lésions spécifiques de Tépiglotte. Sur les replis ventriculaires et l'épiglotle sont des excroissances lobées de la grosseur d*un hariool, assez irrégulières, en partie rouges, en partie recouvertes par un épithélium blanchâtre. Gué- rison par le traitement spécifique. L'examen histologique se rap- proche du précédent.

Ces deux cas montrent la différence clinique des papillomes et des gommes ; les premières forment des verrues presque égales en volume, non ulcérées, sans cicatrices ; les secondes sont des lobes irréguliers de grosseur très différente et guérissent sous Tintluence du traitement spécifique. Au contraire, mêmes examens histolo- giques. A signaler que Tiodure ramollit les papillomes et facilite rintervention. a. hautant.

Dédoublement de la corde vocale inférieure» par Algzais (Revue hebdomadaire de laryng, etc., 17 mars 1906).

Division incomplète et symétrique de la corde vocale inférieure occupant le ligament ihyro-arylénoïdien. Les deux replis mem- braneux créés par celte division anormale avalent pour charpente- une lame flbro-élaslique contenant dans sa partie externe des fibres musculaires striées, dissociées. Le repli inférieur contenait seul quelques faisceaux compacts du muscle dont la majeure partie occupait la portion indivise de la corde. Pas de renseignement sur le fonctionnement du larynx. a. hautant.

Bronchoscopie supérieure pour Textraction d'an noyau de prune de la bronche droite, par Lafite-Dupont et Rocher (Gazelle hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, novembre 1905).

Histoire d'une enfant de neuf ans qui tenait dans sa bouche un noyau de prune ; un violent mouvement d'inspiration fit tomber le noyau dans les voies respiratoires supérieures. Immédiatement, suffocation, angoisse, accès de toux. Ces symptômes se renouve- lèrent dans la suite, accompagnés d'expectorations sanguinolentes

Digitized by VjOOQIC

SOS ÀMALYSBS

et bienlôt de (lèvre, sueurs profuses et dépérissement progressif. L'examen de l'enfant pratiqué trente-trois jours après l'accident montre à droite un point douloureux se manifestant seulement pendant la toux» une amplitude thoracique sensiblement dimi- nuée. L'auscultation fait entendre un murmure vésiculaire normal à gauche, considérablement diminué à droite. Dans la région du bile du poumon droit, en arrière, on entend aux deux temps res- piratoires un souffle tubaire léger, gros râles trachéaux et bron- chiques. La radiographie montre une ombre très vague se proje- tant en avant de l'extrémité interne de la première côte droite.

Opération : malade endormie, mise en position de Rose. Le tube spatule de Killian introduit dans la trachée donne une vue com- plète sur la bifurcation bronchique où le noyau est vu, saisi et ex- trait avec la pince à griffe de Killian. Suites opératoires excel- lentes ; la malade part guérie. m. philip.

Bronohosoopie pour reconnaître la syphilis des voies respiratoires inférieures, par Reinhard (Monatsch. fur Ohrenheilkundey n'il, 1905).

Reinhard étant élève de la clinique de Scbrôlter a eu occasion de diagnostiquer à l'aide de la bronchoscopie ui;e sténose en forme de diaphragme dans la bronche droite. L'auteur croit que la syphilis des voies respiratoires inférieures est plus fréquente qu'on ne le suppose. Elle peut être une lésion isolée. Le cas {observé par R. est d'autant plus intéressant qu'au point de vue technique il aurait pu occasionner quelques difficultés, la malade élant atteinte de péritonite et d'oedème. lautmann.

On moroean de cartilage dans le sinus pyriforme, par Landesbkrg (Monalich. fur Ohrenheilkunde, n© 12, <905).

Les élèves apprennent à songer à la syphilis dans les larynp^o- pathies. Il faudrait dorénavant leur inculquer également de son- ger aux corps étrangers quand ils font le diagnostic de néoplasme malin. Car les observations se multiplient pour montrer combien la reconnaissance des corps étrangers du larynx peut être égarée si elle n'est pas soutenue par les anamoealiques. Voici une nou- velle preuve :

Un paysan de 63 ans a été de santé excellente jusqu'au mois de mai 1905 où il commençait à se plaindre de douleurs à la dé- glutition même de la salive. Cette dysphagie s'irradiait d'abord

Digitized by VjOOQIC

4NALY8IS 509

dans l'oreille droite et ensuite dans l'oreille gauche. Les douleurs augmentaient tellement que c'est à peine s'il pouvait avaler des liquides. En juin, il commence à se plaindre de dyspnée. Le 20 juillet il se présente à la clinique Schrôtler où l'on relève l'état suivant.

L'épiglotle, surtout dans sa moitié droite, est épaissie, le sinus pyriforme droit est rempli par une tumeur bosselée s'étendant sur le cartilage aryténolde, le ligament ayrépiglottique et la ban- delette droite. La bandelette droite est tuméfiée et couvre la corde droite en n^en laissant visible que le bord. La tumeur est recouverte d'une muqueuse lisse, la moitié droite du larynx est immobile. Au cou, le long du sternoK^léido-masloîdien droit, quelques glandes sont sensibles. Le larynx sensible à la pression, le cartilage thy> rolde parait plus épais dans sa moitié droite que gauche, le reste de l'examen est négatif. On pose d'emblée le diagnostic de sar- come. On prélève par excision une partie de la bandelette droite pour examen microscopique qui ne donne rien de caractéristique. Un examen à la sonde n'a pas été exécuté.

La malade revient le 31 juillet et dit que la dysphagie et la fai- blesse ont considérablement augmenté. L'image laryngoscopique était maintenant la suivante :

La tuméfaction de Tépiglotte a diminué, la bandelette droite à peine gonflée montre une membrane blanchâtre sur la place opé- rée, le sinus pyriforme droit est couvert de lambeaux d'un vert mal coloré. Cette nécrose s'étend sur la paroi pharyngée latérale droite, sur le cartilage aryténolde et le ligament aryépiglottique droits. Fétor oris. Schrôtter jeune frappé de la difiPérence entre l'aspect actuel et celui du premier examen se rappelle subitement d'un cas publié en 1901 sous le n** 57 dans la collectiou des corps étrangers des voies supérieures.

On avait, dans ce cas, posé le diagnostic de carcinome, faute d'anamuestique ; onze jours plus tard, on a pu rectifier le diagnostic en celui de corps étranger (morceau d'os enclavé dans le sinus pyriforme). Se basant sur cette réminiscence de Schrôtter, Len- desberg procède à une cocalnisation profonde et, après nettoyage, retire du sinus pyriforme, d'un coup vigoureux, un morceau de cartilage long de 0",02 et large de 0",003. Le malade est immé- diatement soulagé après l'opération.

Malgré ce succès, le pronostic ne pouvait être fait qu*avec pré- caution. L. de Schrôtter rappelle que deux complications sont à craindre après extraction, quand la muqueuse e3t nécrosée : pro- gression de la nécrose vers le médiastin et formation d'un phleg-

Digitized by VjOOQIC

510 AMALYSM

mon, arrosion des vaisseaux voisins et hémorragie morlelle. En eiïct, c'est la deuxième hypothèse qui 8*est vérifiée en partie.

Le malade a été soigné les Jours suivants surtout aveo badi- geonnages à l'eau oiygénée.

Brusquement, le 8 août, Je malade crache rapidement la valeur d'à peu près un litre et demi de sang. Ligatures des quatre extré- mités; la glace, les injections d'ergotine ont enûn permis de con- jurer l'hémorrhagie. Après un très long séjour à la clinique, le ma- lade a pu regagner son pays, avec les signes d'une bronchite putride et emphysème. Le 15 octobre, il était encore vivant.

Cette observation est instructive. Les anamnestiques ne peuvent pas compter ni pour ni contre le diagnostic de corps étrangers. Le diagnostic différentiel de néoplasme doit être fait avec celui de corps étrangers ; le pronostic est à poser aveo précaution.

LAUTMANN.

Les polypes du laryngo-pharynz, par le D' Ricardo Botky (Ar- chivos latinos de oto-rino laryngologia^ août 1905).

Celle variété de néoplasme n*a encore été décrite nulle part. Elle conslitue en effet un chapitre presque nouveau de la patholo- gie, puisqu'en dépit de sa symptomatologie très caractéristique, l'auteur n'a pu réunir plus de 24 cas, en dehors des deux qu'il rapporte ci-dessous.

Le premier concerne un malade âgé de 60 ans, qui se plaignait d'avaler aveo difficullé depuis plusieurs années, et d'être sujet à des crises brusques de suffocation intense, crises que les méde- cins antérieurement consultés avaient attribuées à des spasmes de la glotte. Cette opinion parut tout d'abord admissible, l'examen du larynx, du pharynx et des fosses nasales ayant donné un ré- sultat négatif. Quelques temps après, Botey fut le témoin d^un de ces accès de suffocation, et pat, malgré .la gène respiratoire très grande du malade, examiner son larynx. L'image laryngoscopique était modifiée. On voyait, sur le vestibule du larynx, une tumeur arrondie pédiculée, lisse, de couleur rosacée et qui obstruait presque complètement la cavité laryngienne. A chaque inspira- n bruit sourd et rauque ; le pédicule du es profondeurs du laryngo-pharynx. A aryngieii, Botey toucha la tumeur pour sistance, puis il la projeta sur le cûté pour >e malade exécuta à ce moment un mou- le polype s'engouffra dans l'œsophage.

Digitized by VjOOQIC

Le larynx reprit alors son aspect normal, et la portion du pha- rynx visible au miroir, ne présenta plus aucune anomalie, si ce n*est un petit gonflement derrière Tarylénoïde droit. Trois jours plus tarcl, un nouvel examen permit de constater : 1® Tintégrilé du larynx, et 2<» après introduction d'un des tubes de Botey pour la pharyngosoopie inférieure réfléchie, Te^istenoe d*un polype qui s'insérait sur la paroi latérale droite du luryngo-pharyn^àîa hau- teur du cartilage oricolde. A Taide d*un tube (le^cible pour ceso- phagoscopie supérieure, on peut voir qu'^u-d«ssu9 du bord infé- rieur du CFiooîde et jusqu'à la portion (horaoique de ToBsophage, la muqueuse du conduit était normale. -^ 11 saisit alors le polype à Taide d'un crochet mousse, et Tallira jusqu'au pharynx buccal, puis, avec des pinces, il sectionna aux ciseaux ce polype le plus près possible de son point d'implantation ; malgré tous les efforts, un pédicule de 3 centimètres de longueur resta suspendu dans le pharynx. Celui-ci fut plus tard enlevé à l'anse galvanique,

La portion de pédicule enlevée dès la première intervention me- surait 7 centimètres de longueur. Son aspect rappelait soit une saucisse, soit une luette considérablement hypertrophiée. L'inté- rieur de la tumeur était creuse et contenait un liquide léro-'puru- lent qui s'égoutta pendant l'opération.

Examen hUtologiqu; -^ Tumeur produite par l'oblitération du conduit excréteur d'une des glandes en grappe qui existent dans la muqueuse pharyngo^œsophagienne. L'accumulation des produits de sécrétion a déterminé la formation de ce kyste muqueux à forme polypoîde.

Deuxième observation, — Vieillard 74 ans; dépourvu de tout antécédent pathologique. Depuis trois ou quatre ans, gône h la dé- glutition, pour les aliments solides ; les liquides sont bien avalés. Depuis six mois, la difficulté à déglutir a beaucoup augmenté. Dans les efforts de vomissement, il projette une masse charnue, longue de plus de 5 centimètres, qui vient pendre sur le men- ton. Cette masse, qui a le volume du petit doigt, est prise par le patient pour sa luette hypertrophiée, et c'est pour en faire faire l'ablation qu'il se présente à Botey.

Lorsque ce malade ouvre la bouche, sans exécuter le moindre mouvement de déglutition, on voit que le pédicule de la tumeur est formé par deux portions, l'une courte et fusiforme, l'autre, celle qui fait, dans les efforts, saillie hors des voies naturelles, est longue et mince. — Son pédicule s'insère sur la paroi latérale gauche du pharynx, immédiatement au-dessous de la base du pilier posté- rieur.

Digitized by VjOOQIC

512 ANALYSES

En demaûdanl au malade d'avaler son polype, on le voit dispa- raître de la bouche et du pharynx buccal, et aller se loger dans le laryngo-pharynx, dans la première portion de Toesophage, où il pénètre à la façon d'un sabre dans son fourreau.

L'ablation du polype fut exécutée séance tenante à Taide de forts ciseaux courbes et de pinces, Tanse galvanique étant difficile à placer et les pinces laryngiennes, même les plus coupantes et les plus robustes, étant d'une application périlleuse, pour un pédicule aussi large et aussi résistant.

Le polype était lisse, dur et d'une couleur sensiblement pa- reille à celui de la muqueuse pharyngée. L'excision du polype fut rendue très difûcile par les mouvements de déglutition, et les en- vies de vomir. Aussi l'opérateur ne put-il enlever le polype au ni- veau de son insertion, dès la première intervention. Il dut laisser un fragment de 2 centimètres de longueur, que le malade refusa absolument de laisser opérer, bien que son extrémité Ht proci- dence sur le vestibule du larynx, mais toutefois sans entraîner la moindre gène respiratoire ou phonatoire.

Ce polype avait U centimètres de longueur : il était élastique et on pouvait l'allonger de 2 centimètres. L'examen histolo- gique démontra que cette néoplasie s'était probablement dévelop- pée par la dilatation du conduit excréteur d'une quelconque glande du pharynx, entraînant par la rétention de» produits la formation d'un kyste. A cause de l'épaisseur de la paroi kystique par endroit, on[aurait pu pensera un ûbrome, mais l'existence constante d'une cavité centrale, et revêtue d'un épithélium cylindrique, confirma le diagnostic de cystome simple.

Traitement, — Pour extirper ces tumeurs on a recommandé l'administration d'un vomitif, de façon à les projeter hors de la bouche, pour pouvoir les saisir par la bouche et les couper à la pince» à leur racine. Gomme on l'a vu dans les cas rapportés par Botey, il n'est pas toujours nécessaire de donner un vomitif.

On peut faire l'ablation à Tanse galvanique si on craint l'hé- morragie ou l'extrême résistance du pédicule, mais en définitive il est plus pratique de se servir de la pince et des ciseaux, quitte à enlever plus tard le pédicule à l'anse galvanique.

Dans le cas où le polype entraînerait une obstruction marquée des voies respiratoires, il faudra faire la trachéotomie au malade, et lui enlever ensuite la tumeur par les voies naturelles.

Lorsque le néoplasme ne peut pas remonter jusqu'au pharynx buccal pour être saisi avec les pinces, il est nécessaire de recourir à la pharyngolomie rétro -thyroïdienne ou à l'œsophagotomie externe.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 513

Une fois le laryngo-pharynx ou la portion supérieure de Poeso* phage incisés, on saisit le pédicule au niveau de son insertion et on le sectionne.

Dans un dernier temps, on suture la muqueuse et la peau sur toute la longueur de l'incision. mossé.

Contnbntion à Tétade des tumeurs inflammatoires du larynx, par Harmer {Archiv. fur laryngologie^ Bd XVII, II).

A la clinique de Ghiari on a opéré un homme d'une tumeur du larynx sise sur le cartilage aryténolde droit. La tumeur, examinée au microscope, ne correspond à aucune tumeur connue ; elle a le plus de ressemblance avec un sclérome. Ghiari fait figurer Timage de cette tumeur dans son livre. A propos de ce cas, Harmer passe en revue les tumeurs inflammatoires du larynx avec leurs symp- tômes connus. lautmann.

Contribution à l'étude des tumeurs de la trachée, par Henrici {Archiv. fur laryngologie^ Bd XVII, I).

Toutes les tumeurs peuvent se rencontrer dans la trachée, mais les plus fréquentes sont, après l'épithéliome, le goitre intra-tra« cbéal. Bruns décrit le goitre intra-trachéal de la façon suivante. Le diagnostic de goUre intra-tracbéal peut se poser avec la plus grande vraisemblance, si chez une personne debonne santé géné- rale et surtout de jeune âge, une dyspnée généralement croissante se développe, dont la cause est une tumeur sous-glottique, plate, de forme cylindrique, unie, occupant la paroi postérieure ou laté- rale de la trachée. Seulement les sarcomes excessivement rares peuvent présenter des tumeurs semblables, rondes, unies, large- ment implantées ; mais elles se développent un peu plus lentement et acquiérant des dimensions plus grandes que le goitre intra-tra- chéal.

En se fiant à cette description, Henrici a fait un faux diagnos- tic, et c'est dans ce fait qu*il faut chercher la cause de cette pu- blication.

Voici Tobservation : Un homme de 61 ans souffre depuis 15 à 20 ans d'atsbme. Depuis deux ans il a des sensations désagréables dans la région du cou et, quand il marche, il fait entendre un sif- flement dans la poitrine. Le professeur Kôrner, consulté à ce mo- ment, propose une opération que le malade refuse. Mais dans les deux dernières années, la dypsnée augmente. Le malade a eu la

Digitized by VjOOQIC

514 NOUVÊites

syphilis il y a quaraniê ans.^^UD traitement ioduré est resté sans effet.

A rexamen, Tétat général du malade parait médiocre, même au repos la inspiration est bruyante et derient slridoi^ase au moindre mouvement sans que le mal&de pi*ésente de la cyanose. Bruit syslolique au cœur, glande thyroïde palpable mais pas aug- mentée ; p&s de ganglions au ôoU» larynx normal ; dans la partie supérieure de la tfàohée, sur la paroi postérieurs, on voit une tu- meur largement implantée, allant en haut jusqu'au bord inférieur du cartilage cricolde, ayant sa pluà haute proéminence au niveau du troisième anneau trachéal. La tumeur est recouverte de mu- queuse intacte et remplit la trachée pour la plus gi^ande part.

Le professeur Muller enlève la tumeur après trachéotomie sous anesthésie locale. La tumeur est longue de 2 centimètres et demi, a l'épaisseur d*un doigt et la forme d*un cylindre. Les Suites de Topération sont normales. Dix-sept jours après l'opération, le malade quitte la clinique, mais deux mois après il meurt brusque- ment.

Le diagnostic clinique était celui de goitre in tra* trachéal. Contre toute attente Texamen microscopique montre qu'il s'agissait d'un cylindrome» En raison de sa mésaventure» Henrici Se demande si on peut considérer comme typiques pour le goitre intra-traohéal les signes décrits par von Bruno. D'après notre opi- nion, oui, et il n'y avait surtout rien dans le cas de Henrici pour plaider en faveur du diagnostic de goitre intra-trachéal et contre celui de tumeur néoplasique.

L'âge du malade et rinefûcacité du traitement ioduré, essayé il est vrai contre un syphilome, auraient pu donner l'éveil.

LAUTMANN.

NOOVtLLEB

I. — Congrès et Sooiétés savantes.

Vin« CONGRÈS ÎNTÈHNATlOlf AL D'OTOLOGIE Budapest, i 908.

Le président de ce Congrès, Prof. Or. fidK«, de l)udapest, considérant que le Congrès International de médecine se réunit en 1909 dans cette même ville, propose que le Congrès d'otologie soit retardé d'une année, de manière h faire coïncider ces deux réunions. Ces deux congrès se- raient distincts : et le Congrès otologique garderait son entiers aukono mie.

Digitized by VjOOQIC

NOtJl^ELtSS

515

Xle CONGRÈS DB LA SOCIÉTÉ ITALIENNE DB LARYNGOLOGIE, OTOLOGIE ET RHINOLOGIE

Ce Congrès aura Ueu en 1907. La viUe de Rome en a été choisie comme siège. .

ÎI. — Nominations.

Le D' twDt, de Bertie, eêt ttbttUbé profeésetir.

— ^ ■ - • ■-

Le Df Fbrberi, de Rome, est nommé professent extraordinaire.

Le Prot D' âaiFiRt à été chargé d'nn court de laryngo-thlnologie h l'nniverBité de Wûribonrg. _,

Le Prof. BuoLD» de Munich, a été nommé professeur ordinaire,

- - - -■-»■■ LeD' KiinwïHMàJiK, de Madgebourg, a été nommé professeur.

Par suite de la mise à la retraite du Prof. Ldcje, la chaire d'otoîogie de l'Unixerslté de Berlin a élé donnée au Prof. Piaww.

UL - Nouvelles diverses^

Un nouveau journal Die Stimme, vient de paraître, à Berlin, sous la direcUon du D' FiAtào. Il est particulièrement consacré à l'étude sclen- tifique et à Thyglène de la voix et du chant.

Notre collaborateur et ami» le 1) ' QABitt a (|uiité cette fthnée les hôpi- taUs de Lyofi. ÙU règlemetlt draconien veut que tout médecin ou chi- rurgien des hôpitaux de cette VtUe soit mis à la retraite après dix-huit ans de service, quel qUê soil son Age : il frappe aujourd'hui bien mala-

g'„_

chaire qu'après avoir accompli leur soixante- dixième année. Il est vrai- ment regrettable pour la scieuce que GabUl soit Lyonnais. Quelle aber- ration nous pousse donc à nous mettre à nous même des entraves dans la lutte B^entifiqUe que nous avons à soutenir contre nos émules ?

■ fc.

Vin Di Ghabsing (Pepsine et dlastase). Rapport favorable de TAcadémie de mëdetftnet mars inô4. Contre les affections des voies Olgestives.

BMÉgiii Dh pdtAiëitrt ^sakolI fil Ifiulssii. AupfobaUott de l'Académie de médedue, 1871. Contre les aifeoUons du système nerveux* Le flacon de i5 grammes est aeoempagné dune cuillère mesurant 50 centigrammes.

PHosraAiiivti f AUlfttts. Alimeut très agréable, permettant, ehe« Icâ Jeunes enfants surtout, l'administration facile du phosphate bicalcique assimi- lable. Une cuillerée & bouche contient 25 centigrammes de phosphate.

PouDBi LAXATi?! DB ViGHT (Poudre de séné composée). Une cuillerée à café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent remède contre la constipation.

Digitized by VjOOQIC

516

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES OUVRAGES EI^OYÉS AUX ANNALES

Altes und Neues uber die Adenoidenfrages, par Victor Lakob (Fxt. de Monatsch. f. Ohr., n» 2, 1906),

Ëioe Kehlkofsfsange, par Victor Lahoi (Ext. de Monatsch, f. Ohr., n» 8, 1906).

Benio«al¥plol (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamma- toires et Infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches (Voir atix Antwnces),

CHLOROFORME DUMOUTHIERS

Préparé spécialement ponr VAnesthésie^ sa conservation dans le vide et en tabès jaunes scellés le met h I*abri de toute altération.

Dépôt : PHARMACIE BOBNET, Rue de Bourgogne, PARIS

HEMOGLOBINE DESCHIENS

FEB ORBâIlIQUE f 17 ALISE, OPOTHtMNB HÈmÂTIQUB

La seule contenant les oxydases du si

ANkMIK, NIURA8THÉNIK, DÉBILITÉ.

9irop, Vin , Granuli

nnl4^

CERÉBRiNE Médical

MIGRAINES

et des NftVRALQIBS MBBLLBS

B. FOURiriER, ai, Ra« de 8t-Pét«rt]>oarg, PARIS «f toutt PAarmae/M.

Le Gérant : Masson et O;

SAINT AMAND, CHER. — IMPRIMBRIS BUSSIÈRB.

Digitized by VjOOQIC

Tome TUIL — N* 12. — Décemlure 1006.

MÉMOIRSS ORIGIMAUX

I

LE TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE Par Marcel LERMOYEZ.

c 11 existe, dans touU?s les branches de la médecine, un cer* « tain nombre de chapitres louches qui semblent créés tout « exprès pour donner com plaisamment asile aux diagnostics c peu faits. Ce procédé de classification est la ressource des cli- c niciens indécis : il est si commode, quand on n*a pas fait de c diagnostic, de le remplacer par un mot... Pour celui qui com- <( mence, toute maladie du nez qui dure plus de quinze jours « est immédiatement étiquetée : coryza chronique ; ce qui veut « dire : ce malade a quelque chose dans le nez, mais je ne « sais absolument pas quoi (Paul Raugé). »

§ P'. — Les progrès de la rhinoscopie avaient d'abord res- treint ce <c chapitre de débarras » en en détachant nettement Tozène, la syphilis nasale, plus tard les suppurations sinu- sales : mais, se perfectionnant davantage, la rhinologie mo- derne tend à lencombrer de nouveau ; rhinite vaso-dilata- trice de Von Stein, rhinite œdémateuse de Mulhall, rhinite sèche de Siebenmann prétendent occuper dans le chapitre du coryza chronique autant de places distinctes, qu'on ne peut raisonnablement encore leur accorder (Klemperer).

Il doit suffire à l'heure actuelle de dégager la rhinite chro- nique simple : a) de la rhinite hypertrophique, sorte de dé- générescence pseudo-myxomateuse de la pituitaire, qui, si on lui voulait refuser l'individualité, devrait être plutM annexée aux polypes du nez qu'au coryza chronique ; b) de la rhinite vaso-motrice, syndrome variable de réaction nerveuse nasale,

ANNALB8 DBS HALADIBS DB L*ORBILUI BT DU LARYNX. 35

TOMB XXXII, n* 12, 1906. DigitizedbyGoOglC

5i8 MARGBL LERMOYEZ

qui n*est pas plus une inflammation de la pituitaire qu'une migraine n^est une affection du cuir chevelu.

Ainsi réduite, la rhinite chronique simple demeure encore la plus commune des affections du nez. Peut-être constitue- t-elle un groupe d'attente à limites vagues, intermédiaire en- tre le coryza aigu el la rhinite hypertrophique, pouvant ôtre décrite soit comme hypérémie (Ruault) soit comme catarrhe : mais telle qu'elle est. cette rhinite mérite toute l'attention du médecin qui la rencontre chaque jour, et dont elle lasse les efforts par sa ténacité.

§ II. — La fréquence du coryza chronique dérive de la multiplicité de ses causes ; seule la connaissance de celles-ci mène à une thérapeutique rationnelle.

A. Le coryza chronique succède très souvent au coryza aigu.

— Ce n*est pas le premier rhume, ni même le second, qui se chronicise : mais, à force de se répéter, les coryzas aigus s'allon- gent, se rapprochent, et deviennent presque subintrants. Les malades déclarent « ne finir un rhume que pour en commen- a cer un autre j). Chacun de ces coryzas se résoud mal ; cha- cun d'eux laisse un reliquat ; et de la « sommation de ces ré- sidus (Zarniko) » naît le coryza chronique.

B. Le coryza chonique est assez souvent chronique d'emblée.

— Les mêmes causes qui retardent le départ du coryza aigu, avancent l'arrivée du coryza chronique. Ce sont, avant tout, des causes à action locale, aidées, il est vrai, par une prédispo- sition d'ordre général.

Les microbes, qu'on s'attendrait à voir au premier rang en cette affaire, n'y semblent jouer qu'un rôle très effacé. Ils pullu- lent cependant dans les nez enchifrenés, où l'on trouve du streptocoque, du staphylocoque doré, souvent aussi du coli- bacille et du pneumo -bacille de Friedlânder : mais jamais on ne rencontre de bactéries dans l'épaisseur de la muqueuse, de sorte qu'on doit admettre, avec Klemperer et Ilajek, que ces agents n'ont qu'une action de présence, saprophytique ; i's prolifèrent parce que le coryza chronique entrave la fonction bactéricide du nez ; et ils se bornent à cela (Gradenigo).

L'exagération des réactions physiologiques de la pituitaire

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU œRYZA CHHOMQUfe 8tMI>LE 319

poussée au delà de ses forces : telle est la cause ordinaire du co» ryza chronique. Chauffer, hydrater, purifier l'air inspiré est le rôle du nez : à le remplir d'une façon trop intense il se sur- mène et tomhe malade.

a) De même que le refroidissement aigu est la cause du co- ryza aigu, le refroidissement chronique est un motif banal de coryza chronique. Celui-ci est Tinfirmité habituelle des gens qui ont profession de se refroidir, des mariniers, des blanchis- seuses : et, pour la même raison, il a surtout été étudié par les médecins habitant les pays froids. Le vent salé de la mer y prédispose ; ainsi, en France, le Havre est une ville qui paie de ce fait un lourd tribut à la rhinologie.

b) Les variations hygrométriques de l'atmosphère sont éga- lement nuisibles. A New-York, l'humidité de Tair, au lieu d'osciller autour du chiffre de 40 Yo) <1"^ ^^^ normal dans la saison froide, fait le même jour des sautes de 10 Vo ^ ^^ Vo (Freudenthal). Le coryza chronique y est donc endémique ; on l'y surnomme : <c le catarrhe américain d .

c) Les poussières atmosphériques sont surtout néfastes. On n échappe guère au coryza chronique dans les villes enfumées des pays industriels ; et moins encore si l'on exerce un mé- tier qui expose à l'inspiration de poussières, agissant par irri- tation mécanique ou chimique. Les rhinites professionnelles sont aussi souvent chroniques qu'aiguës,

C. Conditions prédisposantes. — Ces conditions, secondes le plus souvent, maïs parfois capables d'agir seules, favorisent l'ac- tion néfaste des agents atmosphériques.

a) Age et sexe. — Le coryza chronique atteint deux fois plus souvent l'homme que la femme, et il est bien plus com- mun chez l'enfant que chez l'adulte : parce que l'homme est plus exposé aux intempéries que la femme, et parce que l'en- fant a, moins que l'adulte, souci de ne pas se refroidir.'

b) Hygiène défectueuse. — Favorisent l'usage du cor^ za chronique : l'usage du tabac, et surtout l'habitude de rendre de la fumée par le nez ; l'alcool ; la coutume de prendre des boissons trop chaudes ; l'abus du sel dans les aliments (Jac- quet) ; la conslriction de l'abdomen par des ceintures ou des corsets, qui refoulent le sang vers la léle (M. Schmidt) ; le

Digitized by VjOOQIC

32Ô MARCEL LERIIOYEZ

séjour dans une chambre mal aérée; Femploi, pour s*éclairer pendant le travail, d*une lampe à gaz placée près de la tète (Cholewa).

c) Lésions nasales préexilanles, — Il importe ici d'établir une distinction :

1^ Certaines lésions nasales ne font que favoriser l'action des causes nocives extérieures : elles ne constituent qu'une prédisposition locale. Le facteur habituel du coryza chro- nique, auquel on prend le moins garde, est Tétroitesse du nez. Chez les porteurs d*une déviation de la cloison qui ne semble même pas gêner la respiration, on constate très sou- vent que la muqueuse du c6té étroit est plus rouge que celle du côté large. Cette différence est due à ce que la sténose gène l'expulsion des mucosités, dont la stagnation entretientle coryza, ainsi unitéralisé ; et aussi elle résulte de ce que Taspiration thoracique, s'exerçant sur la région sise en arrière du point rétréci, y détermine un vide que n'arrive pas à combler l'ap- port insuffisant de l'air inspiré. Ce vide fait ventouse sur la partie postérieure de la fosse nasale, en particulier sur les queues des cornets qu*il tuméfie. Pour la même raison, Tétroi- tesse congénitale des fosses nasales (Stôrk), disposition héré- ditaire qui se rencontre souvent dans les familles nobles à type dolichocéphale, favorise la chronicisation du coryza : surtout quand, du fait de la leptoprosopie concomitante, le palais est congénitalement surélevé (Bendelack Hewetson). Les gens qui ont la « figure en lame de couteau » sont généralement des enchifrenés.

2° D*autres lésions nasales ou juxta-nasales ont une impor- tance plus grande encore : ce sont des lésions mères qui suf- fisent à entretenir et même à produire un coryza chronique, a) Chez l'enfant, le coryza chronique est très souvent sous la dépendance, s'il est unilatéral, d'un corps étranger, s'il est bilatéral, de végétations adénoïdes. Cette dernière circonstance est banale : neuf fois sur dix, on guérit le nez des enfants tou- jours enrhumés, en grattant leur cavum. L'hypertrophie de l'amygdale pharyngée provoque la rhinite chronique en irri- tant les fosses nasales par les sécrétions muco-purulentes qu*elle y déverse ; et elle l'entretient en produisant une hy-

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU GORTZA CHRONIQUE SIMPLE 521

pérémie veineuse de la pituitaîre (Trautmann) par la compres- sion qu'elle exerce indirectement sur les plexus veineux maxillaires internes, dans lesquels se rendent les veines pos- térieures des fosses nasales. P) Chez l'adulte, il arrive parfois qu'on traite sans succès un cor3rza chronique parce qu'il est entretenu par quelque suppuration sinusale méconnue, gé- néralement localisée à des cellules ethmoYdales. — Ce sont là des rhinites chroniques secondaires que jamais ne guérit le traitement qui s'adresse à elles seules.

d) Lésions viscérales, — Beaucoup de coryzas chroniques sont causés et entretenus par une stase sanguine dans la mu- queuse nasale, hypérémie mécanique ou réflexe, dont il faut rechercher la cause première : i^ dans le tube digestif : atonie gastro-intestinale, constipation habituelle; 2° dans l'appa- reil génital : vaginite, métrîte, prostatile chronique ; 3° dans le mauvais fonctionnement du cœur : lésions mitrales, sclé- rose du myocarde ; 4^ dans Tinsuffisance du rein : albuminu- rie, oligurie, etc.

e) Maladies générales, — Il est indéniable que, indépen- damment des causes précédentes, certains individus sont par- ticulièrement prédisposés au coryza chronique. Cette prédis- position est le plus souvent d'ordre général. On aura à comp- ter : 1° avec la scrofule, qui entretient dans la seconde enfance des coryzas à sécrétion abondante : 2^ avec l'arthritisme et la goutte, facteurs habituels, chez l'adulte, des coryzas à forme hy|)érémique : 3^ avec l'anémie, chez quelques femmes, anémie qui, le plus souvent, relève d'une lésion génitale igno- rée ou dissimulée ; 4° avec le diabète lequel, au même titre que le brightisme, provoque un catarrhe hypérémique nasal et pharyngien, à type vernissé spécial (Garel).

§ III. — Le syndrome habituel qui exprime le coryza est Yenchifrènement. Celui-ci se compose de deux éléments asso- ciés avec prédominance variable de chacun d'eux : écoulement nasal et obstruction nasale.

A. L'ÉCOULEMENT NASAL est inégal et inconstant.

a) Les altérations quantitatives de la sécrétion nasale ont pour unité de mesure : le mouchoir. I^es patients apprécient

Digitized by VjOOQIC

522 MARCEL LERMOTBZ

Taggravation ou Tamélioration de leur rhinite suivant le plus ou moins grand nombre de mouchoirs de poche qu'ils donnent le samedi à leur blanchisseuse. En général, trois mouchoirs de grandeur moyenne suffisent à un coryza moyen. Les dé- bâcles nasales extraordinaires, rapportâmes par quelques auteurs (45 grammes à Fheure pendant dix huit mois, Morell-Mac- kenzie), relèvent de Thydrorrhée nasale.

Plus rarement, les patients se plaignent d'une sécheresse pénible : en vain ils se mouchent et éternuent à sec pour atté- nuer le prurit nasal qui les tourmente ; ils déclarent qu'ils se- raient très soulagés s'ils pouvaient faire couler leur nez (von Stein.)

b) Les altérations qualitatives de la sécrétion nasale ont plus d'intérêt. Hajek a dit, avec raison, qu'un nez sain ne se mouche pas sans cause. Donc, le fait de moucher à tout propos du mucus, même transparent, indique une irritation nasale. Abstraction faite des cas d'hydrorrhée nerveuse, où le liquide qui sort du nez est aqueux, les sécrétions du coryza chronique sont muco-punilentes, sans odeur, mais épaisses et gluantes : le malade a peine à les expulser ; elles empèsent le mouchoir en séchant. Elles se concrètent dans le vestibule nasal en croûtes, que le doigt essaie incessamment de détacher, pro- voquant ainsi des érosions de la cloison qui saignent peu et souvent.

Le plus ou moins d'opacité de ces sécrétions mesure assez bien les variations de la maladie.

B. L'obstruction xasale est le fait prédominant. Elle tient à deux causes : a) à la stagnation des mucosités qui en- combrent les fosses nasales; b) à la tuméfaction de la muqueuse, en particulier au gonflement du cornet inférieur. Ce dernier élément d'obstruction est le plus important : à ce point que Ruault renvoie l'étude du coryza chronique au chapitre de l'hypérémie nasale. Une telle assimilation est un peu forcée. Il peut sembler irrationnel de ranger dans le même groupe le nez d'enfants scrofuleux, dont la muqueuse pâle et atone secrète d'abondant muco-pus, et le nez de Tadulte goutteux, dont les cornets en érection produisent une obstruc- tion sèche : mais, en ne considérant que ces types extrêmes, on

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 523

risquerait de méconnaître les cas intermédiaires, bien plus nombreux. Dans le coryza chronique, le nez coule plus ou moins jaune, selon qu'il est plus ou moins infecté secondairement: toutefois ce n'est là qu'une question de degré qui ne permet point encore la dissociation de cette affection. Reconnaissons néanmoins que tous les coryzas chroniques ne sont point semblables, de même que ne se ressemblent pas toutes les bronchites chroniques.

L'obstruction nasale du coryza chronique est surtout d'ordre hypérémique : et ce sont, avant tout, les changements de vo- lume du cornet inférieur qui règlent les variations de perméa- bilité du nez chez les sujets enchifrenés.

Est-il besoin de rappeler à ce propos qu'il semble exister dans les fosses nasales un tissu érectile analogue à celui du corps caverneux de l'urèthre : avec cette différence, cependant, qu'à l'inverse de ce qui a lieu pour le pénis, l'érection est l'état normal des cornets ? Ce tissu érectile se rencontre sur la tète et la queue des cornets moyens et inférieurs : mais il est bien plus abondant sur ceux-ci dont il recouvre toute l'étendue de la face interne. La queue du cornet inférieur est le a gland du nez » (Poirier). - D est vrai que Taccord n'est pas fait entre anatomistes au sujet de la nature de ce tissu. Certains n'y veulent voir qu'un plexus veineux à très larges mailles : mais la majorité admet l'existence du corps caverneux de la pi- tui taire, car les lacs vasculaires de cornets présentent dans leur paroi une double couche musculaire très développée (Pilliet). Vaso-dilatation et vaso-construction s'y effectuent activement, par des actes réflexes que commandent des nerfs vaso-moteurs, émanés du ganglion sphéno-palatin (Zucker- kand), véritables nervi erigentes nasi.

Et ainsi s'expliquent les caprices de l'obstruction nasale. Le nez se bouche pour un rien et se débouche de même. Ce qui le ferme, c'est la chaleur des appartements, le froid aux pieds, une digestion pénible, une garde- robe en retard. Ce qui rouvre, c'est l'air froid, un bain de pieds chaud, et surtout l'émotion : la peur du médecin fait que nos malades ont pres- que toujours le nez libre quand ils viennent nous consulter, et qu'ils ne le sentent obstrué en notre présence que quand peu à peu ils se sont habitués à notre vue. L'obstruction est tantôt

Digitized by CjOOQIC

524 AIARCBL LBRMOYEZ

bilatérale, tantôt unilatérale ; souvent elle change de côté plu- sieurs fois dans une même journée : elle est à bascule. Tout cela est phénomène vaso-nerveux, d'ordre réflexe : mais la dé- clivité de la tète agit aussi, passivement, pour congestionner la pituitaire. On a le nez plus fermé la nuit que le jour ; et quand on repose sur le côté, la fosse nasale la plus élevée se vide de sang aux dépens de la plus basse ; si Ton se couche sur le dos, les deux côtés se bouchent à la fois.

Les neurasthéniques consignent minutieusement tous ces faits dans les petits papiers qu*ib viennent nous lire ; plus d'un nous confie qu'il a le nez très bouché après le co:t.

§ IV. — L'enchifrènement nasal entraîne une série de con- séquences inévitables, symptômes de second plan, qui incom- modent fort le malade.

La respiration buccale est ce dont il se plaint le plus. Elle a heureusement des périodes d'intermittences. Les nuits sur- tout en sont troublées : l'enchifrené dort mal, s'agite, ronfle; et le matin il s'éveille avec la tète lourde et la bouche des- séchée.

Les troublés de r odorat ne sont pas moins désagréables : surtout parce qu'ils entraînent des altérations du goût, cause d'inappétence. Il n'y a en général que de Tanosmie respira* toire, c'est-à-dire que l'accès de la fente olfactive est interdite aux odeurs par le gonflement de la muqueuse et l'encombre- ment du nez ; le traitement en vient assez aisément à bout. A la longue, l'épithélium de la tache olfactive s'altère: parait alors Tanosmie essentielle, à peu près incurable.

U altération de la voix est fréquente : la voix perd son mé- tal, devient sourde, <ic morte » : elle prend plus ou moins les caractères de cette rhinolalie close, qu'on rencontre à son maxi- mum chez les adénoïdiens.

La céphalée est notée dans les deux tiers des cas (Harrisson ÂlIen), soit sous forme de constriction frontale, soit avec le type delà migraine. Elle peut même être un symptôme à tel point prédominant, que le médecin en méconnaît lorigine na- sale. L'habituelle sensation de tète lourde des enchifrenés, semble avoir son explication, bien moins dans la participation

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 525

possible des sinus frontaux ou dans une céphalée réflexe, que dans les troubles de la circulation veineuse et lymphatique de la pîtuitaire, qui ont pour conséquence une augmentation de la tension intra-cranienne.

Le catarrhe naso-pharyngien, accompagnement presque obligé du catarrhe nasal, superpose à ce dernier des symp- tômes plus pénibles encore que les précédents. C'est le besoin incessant de renifler, lequel, après maints efforts, fait tomber dans le pharynx une masse gluante, qui donne la nausée ; c*est la vomiturition matinale, aboutissant à des contractions déré- glées de la gorge faites au réveil pour détacher les mucosités qui se sont collées dans le naso-pharynx pendant la nuit ; ce sont des sensations pénibles de corps étranger, de plaie, de brûlure dans la gorge. En vain on tâche de persuader au ma- lade qu'il n'a ni cancer ni tuberculose ; il demeure incrédule et ces paresthésie^ le conduisent souvent vers Thypocondrie. Le fait qu'elles disparaissent parfois sous Tinfluence d'une simple cocaînisation du pharynx (Martin) ne le rassure pas.

§ V. — Vexamen objectif des fosses nasales donne des ré- sultats assez variables.

1*^ La rhinoscopie antérieure montre le nez plus ou moins encombré de muco-pus. Souvent on observe de fins filaments de mucus tendus de la cloison au cornet inférieur à la façon des toiles d*araignées : ce qui prouve qu il y a des moments où ces deux parties viennent intimement en contact. Générale- ment, le muco-pus s'accumule sur le plancher ; il y stagne pour cette raison que le courant d'air expiré ne passe point en cet endroit et l'y laisse tranquille. La muqueuse nasale, sur- tout au niveau du cornet inférieur est épaisse : tantôt rouge, tendue, luisante ; tantôt pÀle, flétrie, mamelonnée. Le cornet inférieur présente un degré d'érection variant d'un examen à l'autre. Ruault signale les hypérémies circonscrites soit au tiers antérieur, soit dans les deux tiers postérieurs de ce cornet ; il explique ces localisations par les recherches de Dastre et Morat, de François Franck, qui montrent que les vaso-dilatateurs de la région antérieure de ce cornet viennent

Digitized by VjOOQIC

526 MARCEL LERMOYEZ

du nerf ophtalmique, tandis que ceux de la zone postérieure émanent du ganglion sphéno-palatin.

2° Uexamen an stylet donne une sensation caractéristique dite de a Tédredon ». Le stylet s*enfonce dans le cornet infé- rieur comme dans un coussin de plumes. Quand il y a simple hypérémie, Texcitation produite par ce contact amène une ré- traction rapide du cornet; plus tard, aux phases avancées du coryza chronique, cette réaction se produit à peine.

3^ L'épreuve de la cocaïne, et plus encore celle de Tadréna- line, donne un renseignement précieux. Sous cette influence, tout ce qui n'est pas tissu" de néformation se rétracte énergi- quement. Il n'est pas de meilleur procédé pour différencier le coryza chronique simple de la rhinite hypertrophique, et pour déterminer jusqu'à quel degré Tune vient éventuellement se mêler à Tautre.

4° La rhinoscopie postérieure coxti\Ahie les explorations pré- cédentes. Elle montre généralement les lésions surajoutées du catarrhe chronique du naso-pharynx, dont il sera parlé ailleurs : mais encore elle fournit une image choanale qui ren- seigne bien sur l'état du nez. Dans le^ cas légers, où le diag- nostic est hésitant, elle lève toute incertitude : à la rhinoscopie antérieure, il est souvent difficile d'apprécier le plus ou moins de rougeur ou de tuméfaction de la pituitaire; à la rhinos- copie postérieure, il suffit de constater si les queues de cornet sont grises ou rouges : gris est l'état normal ; rouge indique un catarrhe.

En outre, on constatera parfois l'hypertrophie des queues de cornet. Ce sont surtout celles des cornets inférieurs qui gonflent au point de combler presque toute la choane par une masse ovoïde, tantôt lisse comme un grain de raisin, tantôt grenue comme une framboise. Rien de moins fixe que ce gon- flement : au moindre attouchement du stylet, il s'évanouit ; et souvent, le lendemain, on voit à gauche la grosse queue de cornet que la veille on avait constatée à droite. Cette tuméfac- tion des queues de cornet est l'obstacle qui gène le plus la res piration nasale.

§ Vî. — Le pronostic de In rhinite chronique est phis *5é-

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORTZA CHRONIQUE SIMPLE 527

rieux qu'on ne pense. Certes elle ne fait pas la vie plus courte, mais elle la rend par moments insupportable. Avoir incessam- ment le nez bouché, la tète lourde, la gorge douloureuse ; être astreint à se moucher à tout propos ; s'enrhumer d'un coryza aigu au moindre refroidissement... ce n'est point là un sort enviable (Dorison) ; sans compter les réflexes protéiformes d'origine nasale que le coryza chronique met en jeu, moins pourtant que ne le font la rhinite hypertrophique et les po- lypes.

Il y a plus encore. Tôt ou tard le coryza chronique atteint l'oreille, où il détermine, à la longue, l'otite sèche adfaésive, qui est le procédé habituel par lequel on devient sourd et bourdonnant dans la seconde moitié de la vie. Il gagne le la- rynx, brisant la carrière de ceux qui font profession de leur voix. Il descend encore plus bas ; et bien souvent la bronchite chronique, qui se termine dans les angoisses de l'asystolie, n'est que la dernière étape d'une rhinite chronique dont on avait pas eu souci jadis.

Il faut sérieusement traiter le coryza chronique^ moins peut-être pour lui-même que pour prévenir ces tardives com- plications ; ou pour les amender, si l'on a été appelé à inter- venir trop tard.

Livré à soi, le coryza chronique ne rétrocède jamais. Bien traité, il s'améliore notablement. La guérison anatomique est rare : mais le soulagement que nous apportons aux malades est amplement suffisant pour justifier les exigences de notre thérapeutique.

§ VII. — Le diagnostic du coryza chronique ne doit pas être difficile, à en juger par l'aisance avec laquelle on le porte journellement. Cependant il y a deux écueils à éviter ; le trou- ver partout, à l'exemple des jeunes rhinologistes inexpéri- mentés ; ne le voir jamais, à la façon des vieux praticiens, très pleins d'expérience, qui sont à cent lieues de supposer dans le nez la cause d'une toux ou d'une céphalée persistantes. Seuls les « spécialistes de six semaines » ont à l'heure actuelle le droit d'étiqueter comme coryza chronique, les adénoïdites chroniques des enfants et les sinusites latentes de^ adultes.

Digitized by VjOOQIC

528 MARCEL LERMOYEZ

Pour nous, rhinologistes plus experts, il n'y a en réalité que deux difScultés à surmonter en Tespèce. D'une pari, bien dis- tinguer le coryza chronique simple de ces névroses nasales qui ont nom coryza vaso-moteur ou spasmodique, et qui ont pour caractère typique le contraste entre l'intégrité de la mu- queuse nasale et la violence des symptômes nasaux. D'autre part, faire le départ entre la rhinite chronique simple et la rhinite hypertrophique ; l'épreuve de Tadrénaline est pré- cieuse à cet égard : ce qui se rétracte est de l'hypérémie, ce qui ne se rétracte pas est de l'hypertrophie

Le coryza chronique unilatéral doit toujours être tenu pour suspect : de même que la bronchite unilatérale, il est évidem- ment symptomatique de quelque chose de latent, qu'il y a lieu de rechercher : car ni une infection protopathique de la muqueuse nasale, ni un trouble vaso-moteur de cause générale ne peut expliquer la localisation de Taiïection à un seul côté du nez. a) Une déviation de fa cloison l'entretient souvent dans la fosse nasale rétrécie ; c'est alors la scoliose du septum qui doit figurer en première place dans le diagnostic, b) L^s corps étrangers se dissimulent assez souvent à la vue, mais se lais- sent toujours reconnaître au stylet, c) La syphilis tertiaire du nez à son début prend le masque d'un coryza chronique uni- latéral : mais le nez est généralement douloureux et gonflé exté- rieurement, choses inconnues dans le coryza chronique, d) Les sinusites snppurées^ si elles sont unilatéralisées, simulent un coryza chronique unilatéral : cependant les coulées de pus ca- ractéristiques dans le méat moyen ou la fente olfactive mettent l'attention en éveil, e) La mucocèle du sinus maxillaire provoque une obstruction nasale unilatérale par gonflement réflexe du tissu caverneux. Cette cause importante d'hémi-obs- tructîon nasale (Roth) est presque toujours méconnue, car l'exsudat trop épais ne peut sortir du sinus, lequel demeure, d'ailleurs, clair à la diaphanoscopie. Des injections à haute pres- sion dans le sinus maxillaire en chassent ce mucus concrète ; et dès lors le nez se débouche. Pour ne pas méconnaître cette cause, il est sage de faire au moins un lavage explorateur du sinus maxillaire, quand on constate une rhinite chronique uni- latérale qui ne fait point ses preuves par ailleurs.

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITëMBNT du lX)hVZA CUHONigUfi SIMPLE 529

TRAITEMENT

Pour qui ne voit dans la rhinologie qu*un métier, le traite- ment du coryza chronique est bien simple: c*est la cautérisa- tion nasale indéfinie. Pour celui qui considère les choses d*un peu plus haut, la thérapeutique de cette affection soulève des problèmes autrement complexes. Il en est de la rhinite chro- nique comme de l'eczéma chronique, où le médecin fait diffi- lement du bien, mais très facilement du mal, si peu qu'il se trompe dans ses prescriptions.

La condition capitale du succès, dans ce traitement qui devra ^tre suivi pendant un temps très long, c'est que le médecin gagne suffisamment la confiance de son malade pour pouvoir lui imposer telles privations qu'il juge utiles. Si ses ordon- nances ne sont pas exécutées à la lettre, il court au-devant d'un échec certain. Or, les sacrifices exigés du patient sont souvent hors de proportion avec la gravité apparente de la maladie.

Encore faut-il savoir user de diplomatie. Les malades at- teints de coryza chronique se répartissent en deux catégories, dont on aura à entreprendre le traitement d'une façon fort distincte : a) les indifférents ; b) les hypochoudriaques.

â) Les uns ne s'inquiètent aucunement de leur coryza. Ils viennent consulter pour leurs oreilles ou leur larynx, et ac- cueillent avec incrédulité le diagnostic qui place dans le nez le point de départ de leur maladie. Pour vaincre leur scepticisme, qui se paie de cette double raison qu'ils ne souffrent pas du nez et qu'ils se mouchent « comme tout le monde », le méde- cin aura à mettre en œuvre toute sa persuasion ou son auto- rité.

b) Les autres ont, au contraire, leur existence empoisonnée par l'hypochondrie nasale. Ils sont incessamment tourmentés par des symptômes réellement pénibles : dyspnée nasale, cé- phalalgie frontale, lourdeur de tête et paresse intellectuelle, anosmie avec perte du goût. Leur situation devient surtout

Digitized by VjOOQIC

530 MÀHCËL LBIUIOYBZ

difficile quand à ces troubles s'ajoutent les symptômes du ca- tarrhe naso-pharyngien. Tout en les soignant d*une façon at- tentive, le médecin aura pour objet principal de calmer leurs inquiétudes, pour lesquelles la moindre tuméfaction devient aisément cancer ou tuberculose, et surtout de résister à leurs sollicitations vers une thérapeutique trop active.

Quoi qu'il en soit, le traitement du coryza chronique com- porte deux indications majeures :

i® Supprimer la cause du coryza ou tout au moins la com- battre ;

2° Traiter localement le catarrhe de la pituitaire, chose qui ne vient qu'en second lieu.

I. — TaArrEMENT pathooénique

La cause qui provoque ou entretient le coryza chronique est souvent malaisée à découvrir. Sa recherche met en éveil notre perspicacité. Cependant la connaissance précise de Tétiologie de cette affection est la base d'une bonne thérapeu- tique.

A. Hygiène. — Corriger les mauvaises habitudes du malade et régler son alimentation : telles sont les deux indications primordiales (Knight).

En tête de nos prescriptions, nous devons écrire : « Défense de fumer ». Malheureusement, beaucoup de malades refusent de se soumettre à cette interdiction, alléguant que, somme toute, leur maladie n'est pas mortelle et que la privation leur est trop dure. A ces fumeurs enragés, il est bon de déclarer qu'aucun traitement ne les pourra guérir. Cependant, il est certain que la sévérité des rhinologistes varie suivant leur^ habitudes particulières : et le médecin fumeur aura moins de tendance à proscrire le tabac que le spécialiste abstinent. Tous les cas, d'ailleurs, ne doivent pas être jugés pareillement. On sera intransigeant vis-à-vis d*un jeune homme qui allume trente cigarettes par jour, et chez qui on constate déjà l'appa- rition de complications auriculaires ; on sera plus tolérant pour l'homme mur ou raisonnable qui n*n qu'un enchifrène-

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORtZA CHRONIQUE SlAlPLK 531

ment moyen, et à qui on peut accorder un cigare quotidien. On lui recommandera seulement de ne point rejeter la fumée par le nez. — Le tabac à priser est plus nocif encore. Les grains de tabac sont autant de corps étrangers qui irritent la mu- queuse nasale. Frappons le donc d'une interdiction absolue, bien que certains enchifrenés assurent qu* « une bonne prise leur dégage le cerveau ».

On fera preuve d'un sage éclectisme en corrigeant V hygiène alimentaire du malade. L'alcool sera naturellement interdit. L'usage modéré du vin et de la bière a moins d'inconvé- nients. Toutefois, en ces matières, il importe de tenir compte du genre de vie des malades. La suppression du vin et la res- triction de la viande conviennent à l'arthritique sédentaire; on aurait tort de les imposer à l'homme qui mène une vie active. A ceux qui ont leur sommeil tourmenté par Tobstruction con- gestive du nez, il est bon de recommander une très grande so- briété au repas du soir ; car les bons dîners font les mauvaises nuits.

La restriction du chlorure de sodium alimentaire a été con- seillée par Jacquet. On sait quels heureux effets a la déchloru- ration pour faire résorber les œdèmes des brightiques (Widal). Or, surtout chez les artèrio-scléreux, atteints d'obstruction nasale à bascule, il suffit souvent de prescrire un régime dé- chloruré, pour voir la respiration nasale se rétablir immédiate- ment et demeurer libre tant qu'est continuée cette hygiène alimentaire. Le régime lacté agit de la même manière.

Comme il n'est pas de petit détail qui n'ait son utilité, le rhinologiste poussera l'indiscrétion jusqu'à s'occuper de V hygiène du vêlement. C'est peine perdue que de demander à une jolie femme si sou corset la serre, car jamais pareil aveu n'a été obtenu ; on aura cependant la discourtoisie, quand on rencontrera un coryza chronique associé à une taille de guêpe, d'insinuer que le nez aime que le ventre soit très à son aise. On sera plus sévère vis-à-vis des jeunes élégants qui s'enser- rent le cou dans des cols étroits, écraseurs de jugulaires ; il n'est pas encore démontré que la méthode de Bier, appliquée à la tête, guérisse le coryza chronique. Même ostracisme pour les ceintures qui étranglent le ventre; a portez des bretelles »

Digitized by VjOOQIC

332 MARCEL LËRMOYEZ

fut la seule prescription faite un jour par Moritz Schmidt à un vieil enchifrené, qui s*en trouva fort bien. Enfin, comme le froid aux pieds est une cause fréquente de « sang à la tète » et de nez bouché, on recommandera au malade de faire en sorte que cela ne soit pas.

Malheureusement, il ne suffit pas, pour parer à cet incon- vénient, de dire seulement aux malades : c ayez chaud aux pieds » ; car ils ne manqueront pas de nous en demander le moyen : ce en quoi nous serons embarrassés de leur répondre, n'arrivant souvent pas à réchauffer les nôtres. Toutefois Kôr- ner donne à ce sujet des conseils très minutieux et qui méri- tent d*ètre rapportés : i^ éviter de se mouiller les pieds et, par conséquent, porter des snow- boots par les temps de neige et des galoches de caoutchouc les jours de pluie ; 2* adopter en tout temps des semelles très épaisses ; 3® renoncer aux souliers qui laissent à découverts les chevilles et mettre des bottines à haute tige ; i° porter en hiver deux paires de bas ou de chaus- settes, qui, si minces soient-elles, s'opposent au rayonnement de la chaleur des pieds bien mieux qu'une seule épaisseur de grosse laine ; 5^ faire laver les bas quand ils ont été portés une ou deux fois, sinon ils s'imbibent de sueur et entretiennent sur la peau une humidité froide ; 6° enfin posséder au moins trois paires de bottines, dont chacune sera de service un jour sur trois, pendant que les autres auront 48 heures de repos pour bien sécher. De telles précautions ne sont pas puériles. Miot posait jadis dès l'abord la question suivante aux sourds bourdonnants qui venaient le consulter : t Avez-vous habi- tuellement froid aux pieds ?» et si leur réponse était affirma- tive, il désespérait de les guérir. Or les pieds froids affectent tout autant le nez que l'oreille.

Enfin, avant de chlore le chapitre de la toilette, informez- vous si le malade n*a pas l'habitude de renifler le matin de l'eau froide, quand il se lave ; c'est une pratique très répandue, qui croit être hygiénique et qui cause beaucoup de coryzas chroniques ; car l'eau pure, nettement hypotonique, détermine à travers la pituitaire un violent courant d'endosmose qui en altère profondément l'épithélium.

V hygiène professionnelle mérite aussi considération. Celui

Digitized by VjOOQIC

LI TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SniFLR 533

que son métier oblige à respirer des poussières irritantes ou des vapeurs délétères^ ne guérira pas de sa rhinite chronique 8*il ne change de profession : mais, pour beaucoup de gens, cest là une impossibilité. Comme pis aller, on recommandera l'usage d'un masque pendant le travail, quoique bien peu d'où- vriers consentent à le porter, par crainte des railleries de leurs camarades.

Reste à débattre la question du climat. Puisqu'il est prouvé que les intempéries sont la principale cause du coryza chro- nique, l'adoption d'un climat favorable en doit être le meilleur traitement. Fletscher Ingals a donné d'excellents conseils à ce sujet. La forme banale sécrétante du coryza chronique se trouve bien d'une atmosphère sèche et d'une altitude moyenne (500 mètres) ; la forme sèche s'améliore plutôt au bord de la mer, dans l'humidité des embruns. Avant tout, il faut recom- mander l'air pur de la campagne ou des petites villes. En France, à ceux qui peuvent choisir leur résidence ou leur gar- nison, on déconseillera l'humidité de l'Ouest, les durs hivers de l'Est, et aussi le mistral de la vallée du Rhône ; la douce région du Sud-Ouest parait, au contraire, particulièrement clé- mente aux muqueuses aériennes. Toulouse, la ville des voix pures, serait le sanatorium des coryzas chroniques.

Les enfants scrofuleux se trouvent bien du bord de la mer ; mais, suivant la façon dont ils réagissent, il y a lieu de choisir entre les plages dures, moyennes ou douces, dont Berck, Ar- cachon et Cannes sont les types.

Les vieillards enchifrenés aiment les pays chauds ; on leur conseillera l'hiver sur la Côte d'azur.

B. Lésions nasales. — Méfions-nous, en principe, du dia- gnostic simpliste de cor3rza chronique et ne nous y arrêtons que quand toute autre cause de suppuration nasale a été éliminée. Bien grave, mais bien fréquente est l'erreur qui met une telle étiquette sur une sinusite chronique. Un filet de pus dans le méat moyen, quelques granulations polypoTdes en sont des indices précieux ; et, d'ailleurs, prenons la bonne habitude de faire systématiquement la diaphanoscopie des sinus chez tout individu qui vient se plaindre à nous d'un écoulement nasal quelconque. Sinusite et rhinite ne s'excluent pourtant pas ; le

annalbs pbs maladibs db l'obbillb bt du LAirNX. — XXZil. 36

Digitized by CjOOQIC

534 MARCEL LERMOYEZ

passage du pus venant d'un sinus malade provoque parfois un coryza chronique secondaire ; mais, en pareil cas, c'est perdre son temps que de traiter le coryza si on n*a pas guéri le sinus malade.

, Et même quand il est bien et dûment constaté, sachons que le coryza chronique peut être entretenu par une défor- mation de la cloison, par des végétations adénoïdes ; et que le meilleur moyen de le guérir alors sera un coup de rabot dans le nez ou quelques mouvements de curette dans le caviim.

C. Lésions viscérales et maladies générales. — Nous avons vu, en étudiant Tétiologie du coryza chronique, quelles peuvent être ces lésions, ces maladies. C'est au médecin et non au rhi- nologiste d'en instituer le traitement. Il nous est cependant pas indifférent à cet égard de connaître l'influence des eaux mi- nérales sur le coryza chronique. C'est bien plus en modi- fiant les conditions générales de la santé qu'en agissant lo- calement sur la muqueuse malade, que la cure faite à une station thermale améliore cette affection. £t, en effet, leur indication se tire surtout de l'état général du malade. On devra donc prescrire : i® aux scrofule ux : les eaux sulfureuses (Luchon, Cauterets), arsenicales (La Bour boule) ou salines (Biarritz ou Salies- de-Béarn suivant que le bord de la mer est toléré ou non) ; 2° aux arthritiques : les eaux alcalines (Vichy) ou mieux encore les eaux salines froides dont l'action laxative décongestionne énergiquement.le nez (Chatel-Guyon) ; 3^ aux anémiques : les eaux ferrugineuses (Forges, Spa).

Deux stations thermales sont particulièrement efficaces dans le traitement local du nez, modifiant directement la muqueuse : chez les enfants lymphatiques, qui ont surtout le type catar- rhal du coryza chronique, l'eau sulfurée-saline d'Uriage est très recommandable ; et pour les adultes congestifs, surtout gênés par des poussées d'hypérémie nasale, le Mont-Dore est généralement indiqué.

Digitized by VjOOQIC

LR TRAITEMENT Dr CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 535

II. — Traitement local

. Le traitement local ne doit pas être systématique. Il faut observer avec soin les variations individuelles de la susceptibi- lité de la pituitaire. Chez les arthritiques principalement, un traitement trop énergique aggrave très souvent le coryza. Le médecin doit avant tout se laisser guider par la façon dont réagit la muqueuse nasale, savoir varier ses pres- criptions dès que leur effet commence à 8*atténuer, et parfois avoir Tesprit de cesser tout traitement local : car les périodes de repos amènent souvent des améliorations inespérées ; elles remontent, en tous cas, le moral du patient.

Il est également vrai que les diverses formes cliniques qu*affecte le coryza chronique semblent a priori réclamer des actions thérapeutiques différentes : que les formes hypéré- miques appellent ladésobstruction, tandis que les formes sécré- tantes demandent le dessèchement.

, Cependant les cas qui se présentent habituellement à notre observation associent plus ou moins ces deux éléments mor* bides : et comme Texpérience nous enseigne que le nez tend à devenir plus libre à mesure qu'il est plus propre, il est possi- ble d'indiquer un traitement local type, qui, à tout prendre, donne de bons résultats. Il a pour formule : déboucher et net- toyer le nez.

Ce traitement local se propose de diminuer la congestion de la muqueuse nasale et de rétablir le fonctionnement normal de ses glandes. Il doit s'efforcer d'être doux. Knight s'élève, avec raison, contre la tendance déplorable de certains spécialistes à se servir des moyens destructifs ; de ceux, surtout, qui voient dans le galvano-cautère le seul instrument de fortune et de guérison.

La première indication est de faire cesser Tenchifrènement en débarrassant les fosses nasales des mucosités qui les encom- brent : c'est procurer au malade un grand soulagement, en lui rendant la liberté de sa respira tipn nasale, et c'tst favo-

Digitized by VjOOQIC

536 MARCEL LBRMOYBZ

riser raction des médicaments sur la muqueuse ainsi mise à découvert.

Pour débarrasser leur nez, les malades se mouchent aussi fort que possible : il faut le leur défendre, car les efforts exa- gérés qu*ils font ainsi, augmentent Thypérémie nasale et éter- nisent le coryza. On doit leur apprendre à se moucher ration- nellement : alternativement fermer une narine en Taplatissant avec un doigt et souffler fortement par Tautre c6té largement béant ; c'est se moucher à la paysanne. Ainsi faisaient les sei- gneurs de la cour de France jusqu'à Henri III.

1. Bàlnéation. — Le classique lavage du nez est, de tous les modes de traitement, celui qui soulage le mieux les malades : ainsi s'explique la vogue inouïe qu'a eue si longtemps le si- phon de Weber. Il suffit d'avoir été soi-même enchifrené pour reconnaître que rien ne dégage mieux le nez que de le laver. Aussi bien est-ce là la première prescription que nous devons faire à qui vient nous consulter pour un coryza chronique.

La bàlnéation du nez répond aux deux exigences du traite- ment : nettoyer et déboucher. Elle dilue et balaie les mucosi- tés qui stagnent sur le plancher de la fosse nasale ; et elle pro- voque la rétraction des cornets.

Pour être à la fois efficace et inoffensive, la bàlnéation na- sale sera faite d'après les indications suivantes :

a) Bàlnéation sans pression, — Tout appareil à injection doit être proscrit, car il n'y a point ici, comme dans Tozène, des croûtes adhérentes que seul peut détacher un jet puissant. L'instrument de choix est la pipette nasale. Sa manœuvre est des plus simples. Le bain nasal se prend ainsi bien plus pro- prement qu'en reniflant de l'eau dans un verre : attendu que, par ce système, qui se pique d'être simpliste, on renifle surtout de l'air et on répand de l'eau sur ses vêtements. On a reproché au bain nasal de ne laver que la région inférieure du nez ; et on lui préfère parfois les pulvérisations qui se diffusent partout : mais, justement, il n'est besoin de laver que le plancher du nez» car, dans le coryza chronique, c'est là que stagnent les mu- cosités ; d'ailleurs, le pulvérisateur ne débite pas une masse d'eau suffisante pour faire un bon nettoyage.

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 537

b) Balnéalion isotonique. — Ne demandez aux lavages du nez que ce qu'ils peuvent donner : de nettoyer les fosses na- sales, rien de plus. Donc, abstenez-vous de solutions antisepti- ques qui altèrent répitbélium ou de solutions astringentes à base de zinc ou d'alumine, qui éraoussent Todorat. Le liquide que vous choisirez n'a qu'à remplir deux conditions : n'être pas irritant et dissoudre le mucus nasal. Pour cela, il sera iso- tonique et alcalin.

La solution la meilleure est le borate de soude à 25 ^/^q. Vient ensuite le bicarbonate de soude à 15 ^/qq. La solution de chlorure de sodium à 7 Voo ^* également isotonique : mais elle est un peu irritante et très mal accueillie par l'oreille, si elle y pénètre (Rangé). Evitez de prescrire des poudres com- posées, plus ou moins savantes, qu'on ajoute à dose quelcon- que à l'eau du lavage : car vous ignorez absolument quel est le coefficient isotonique d'un tel liquide. Mieux vaut enfin faire silence sur l'eau boriquée, et taire les néfastes lavages du nez qui se pratiquent si généreusement dans nos stations thermales avec des eaux naturelles éminemment hypoto- niques : ce qui fait qu'à l'automne, nous en voyons revenir beaucoup de malades avec une vive irritation nasale, qui n'est autre chose qu'un coryza thermal. Le coryza chronique réclamerait plutôt, à la rigueur, des bains hypertoniques, pour rétracter la muqueuse tuméfiée (Depierris).

Exception doit être faite pour les lavages sulfureux, qui donnent de meilleurs résultats que les lavages alcalins dans les coryzas chroniques des scrofuleux, à sécrétion muco-purulente abondante. Le monosulfure de sodium sera l'agent de choix. Sa solution est isotonique à 3 ^/g^ : mais, à cette dose, son ac- tion chimique est infiniment trop énergique. On tournera la difficulté en versant dans un litre d'eau bouillie, une demi- cuillerée à café du mélange :

Monosnlfore de sodium 10 grammes

Eau disUlléo 50 graounes

Glycérine 150 grammes

Et comme cette solution est extrêmement hypotonique» on

Digitized by VjOOQIC

538 MARCEL LCIIMOYEZ

la rendra équitensive du sérum sanguin en lui ajoutant 7 grammes de chlorure de sodium.

c) Balnéation très chaude, — Le bain nasal doit être pris à la plus haute température que le nez puisse supporter : on débute à 35<* et peu à peu on s'entraîne jusqu'à accepter de l'eau à 45^, 48°. Ici éclate la supériorité du bain à la pipette sur le reniilage dans le verre : attendu que la peau de la face étant plus sensible à la chaleur que la muqueuse nasale, il y a avantage à éviter de tremper le bout du nez dans de l'eau chaude.

Plus le bain nasal est chaud, plus il agit : la chaleur décon- gestionne les cornets et stimule l'activité phagocytaire de la muqueuse nasale. Et c'est parce que rien ne débouche mieux le nez qu'un bain très chaud, que la balnéation nasale con- vient même aux formes hypérémiques non sécrétantes du co- ryza chronique.

Trois balnéations nasales par jour suffisent généralement au traitement du coryza chronique simple : une au réveil pour aider à l'expulsion des mucosités de la nuit ; une autre au mi- lieu de la journée, de préférence avant le repas de midi ; une dernière le soir avant de se coucher, pour assurer un bon som- meil avec un nez libre. De toute façon, le malade doit absolu- ment éviter de s'exposer à respirer un air froid, moins d'une demi-heure après avoir pris un bain chaud du nez.

Ce traitement soulage tellement les enchifrenés qu'ils vou- draient le continuer indéfiniment. Il faut cependant savoir l'interrompre, si Ton voit que la muqueuse du cornet inférieur tend à s'œdématier, ou quand l'olfactomètre, avec lequel on doit, de temps à autre, examiner ceux qui se lavent le nez< révèle un affaiblissement de l'odorat.

11. Applications topiques. — Patiemment et méthodique- ment pratiqués, les lavages du nez peuvent presque guérir les formes légères du coryza chronique : mais dans les cas déjà anciens ils sont notamment insuffisants ; il faut leur adjoindre des applications topiques astringentes, antiseptiques ou caus- tiques. Ce traitement peut être alors appliqué de deux façons difFérenies.* .

Digitized by VjOOQIC

LE TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 539

1* Si le malade ne peut être suivi et doit se traiter lui- même, on aura le choix entre* divers procédés d'auto-traite- ment :

à) Application de pommades ;

b) Pulvérisation de liquides ;

c) Insufflation de poudres.

2** Si le malade peut restera la disposition du médecin, on agira plus activement par Tun des moyens suivants :

cl) Badigeonnages ;

e) Cautérisations.

A. Pommades. — L*usage des pommades, en particulier de la vaseline boriquée, dans le traitement du coryza chronique, est tombé dans le domaine public : c'est, il est vrai, un remède inolTensif, mais bien anodin. Il suffit aux coryzas extrêmement légers ; le patient se vaseline le nez matin et soir, et s'en dé- clare très satisfait.

Dans deux cas particuliers les pommades sont cependant utiles :

a) Quand il se forme des croûtes dans le vestibule nasal, et que celles-ci appellent des grattages, qui érodent la cloison et provoquent des épistaxis.

b) Quand le coryza affecte la forme sèche et qu'il produit des sensations de brûlure et de picotement. C'est, au contraire, une illusion de compter sur elles dans les coryzas chroniques sérieux : car, ou le nez est trop bouché pour qu'il puisse les renifler, ou les sécrétions sont trop abondantes pour se laisser ainsi balayer.

L'excipient de ces pommades est la vaseline pure. Seules des substances actives incolores y pourront être incorporées : les pommades brunes à l'iodol, ou jaunes au dermatol, laissent dans le mouchoir des taches indiscrètes, qui déplaisent aux malades. Les antiseptiques usuels qui satisfont à cette condi- tion sont le salol, la résorcine et surtout 1 sozoiodol de soude, qui m'a donné quelques bons résultats. Tous trois seront do- sés à 1/50 ; toutefois, il faut se rappeler que les antiseptiques incorporés aux corps gras perdent la majeure partie de leur, pouvoir bactéricide.

Digitized by VjOOQIC

540 MARCEL LERMOYEZ

La classique pommade à la vaseline boriquée est, à tout prendre, la pommade de choix.

Vaseline blanche 40 grammes

Acide borique pulvérisé 8 grammes

Menthol 0,20 centigrammes

L'acide borique excite la sécrétion du mucus nasal ; le menthol procure une agréable sensation de fraîcheur en même temps qu*il produit une légère rétraction des cornets.

Cette pommade ne pourra avoir quelque effet que si elle est reniilée en abondance, suivant une technique connue. Prome- ner dans le vestibule nasal le bout du doigt légèrement graissé avec une larme de vaseline, perlant à Forifice d*un petit tube d*étain, est une pratique parfaitement illusoire.

B. Pulvérisations liquides. — Elles ne peuvent remplacer le bain nasal : celui-ci nettoie le nez par son abondance et le désobstrue par sa chaleur. Or, les pulvérisations sont toujours discrètes ; et elles ne peuvent être chaudes, à cause du refroi- dissement par détente qui se produit au sortir de Tappareil.

Cependant les pulvérisations liquides, faites avec certaines précautions, sont souvent utiles. Dans les formes sèches, elles entretiennent dans le nez une humidité bienfaisante qui dissipe les sensations pénibles et prévient la formation des croûtes. Dans les formes sécrétantes, elles réussissent, à condition d'être toujours précédées d'un bain nasal qui chasse les mucosités» à modifier la muqueuse : mais on ne les doit prescrire que quand le lavage du nez, employé seul pendant plusieurs semaines, n'aura pas amené d'amélioration sensible.

Les solutions puivérisables, toujours introduites en très pe- tite quantité, doivent renfermer des substances actives, en so- lution aqueuse. On les choisira diverses, à condition de faire une élimination préalable : pas de solutions astringentes, d'alun ou de sulfate de zinc, qui ont sur l'odorat une action né- faste ; pas de solutions de cocaïne, qui débouchent très bien» trop bien même le nez, mais mènent à l'accoutumance et à la cocaïnomanie ; pas de solution d^adrénaline, dont l'effet secon* daîre, retardé de plusieurs heures, est de provoquer une vio-

Digitized by VjOOQIC

LB TRAITBMKNT DU OORYZÀ CHRONIQUE SIMPLE 54 f

lente irritation nasale et de créer une crise artificielle de co- ryza spasmodique. Les antiseptiques donnent d'assez bons ré- sultats. Les pulvérisations phéniquées faibles sont souvent prescrites en Angleterre. La solution de Dobbel y a eu beau- coup de vogue :

Borate de soude .... \ tAl granunes.

Bicarbonate d& soade . • ) Glycérine phénlquéelt 1/20 15 grammes

Eau 30 grammes

Toutefois, les sels d'argent sont les meilleurs modificateurs de la muqueuse. La solution de nitrate d*argent à 1/iOO est classique : mais elle a le double inconvénient de provoquer une assez vive cuisson dans le nez et de laisser des taches noires à rentrée des narines. Les sels organiques d*argent échappent à ces reproches : en particulier, la solution de protargol & i/20 me parait être la pulvérisation de choix dans le cor3rza infecté.

Les pulvérisationê huileuses semblent a priori inutiles, n'étant pas miscibles à l'eau et ne pouvant prendre con- tact immédiat avec la muqueuse. Et cependant, le bénéfice que les enchifrenés en retirent doit être considérable, à en ju- ger par la vogue qu'elles ont aux Etats-Unis, patrie du coryza chronique. Là-bas, l'atomiseur, qui répand en nuages diverses huiles minérales, vapoléine, albolène, etc.» règne sur la rhino- logie ; et dans cette huile s'incorporent le menthol» Teucalyp- tol, le cinmanol, le goménol, selon le goût du client et la mode du jour. Il est certain que les pituitaires de New- York, ainsi vernissés, supportent mieux les fumées de la ville monstre.

C. Insufflation de poudres. — Ce mode de traitement est plus actif que le précédent et doit être réservé aux formes te- naces. Le malade l'applique lui-même. La technique de l'auto- insufflation a été déjà décrite, et il a été dit que c*e8t le seul moyen efficace pour répandre les topiques pulvérulents à la surface de la pituitaire. Les nombreuses poudres à priser ont seulement une valeur commerciale.

Les poudres insolubles, à base de talc ou d'amidon, et corn-

Digitized by VjOOQIC

542 MARCer. LFRMOYEZ

posées d'iodol, de derittatol, d'aristol, d'europhène, antisepti- ques successifs dont la décadence a suivi de près la grandeur, doivent être sévèrement interdites. Il serait vraiment étrange de prétendre guérir par Tinsufflation de poussières, une affec- tion qui a comme principale cause l'inspiration de poussières I

L'excipient de ces poudres sera très soluble : le sucre de lait, le borate de soude remplissent ces conditions.

La substance active sera astringente ou caustique. On es- saiera successivement Tacéto-tartrate d*alumîne (2 7o)' '® sozoidol de soude (2 '/q), le tétraborate de soude (50 Vo)» 1^ ^>- trate d'argent vl à 2 7o)- Zarniko recommande :

Menthol 0,20 centigrammof

Tébraborate d6 sonde > ) ^ . ^ Sncredelait .... j Aà 5 grammes

Lubet-Barbon et Sarremone préfèrent les insufflations d'acide borique finement cristallisé, parce qu'il pénètre moins facile^ ment dans les sinus que la poudre fine. L'acide borique excite violemment la sécrétion de la pituitaire, dont le mucus balaie les croûtes et dégage Je nez. Les insufflations de nitrate d'ar- gent sont moins recommandables : attendu que ce sel noircit rentrée du nez, tacbe les mouchoirs, et n'accepte comme exci- pient que la poudre insoluble de talc.

L*usage de ces poudres exige certaines précautions, surtout chez les sujets nerveux. Le nombre des insufflations quoti- diennes doit varier de deux à six ou huit, suivant la ténacité du cûryza, et suivant l'intensité de la réaction de la pituitaire. Si, ce qui n'est pas. rare, l'insufflation, surtout* avec les pou- dres astringentes, détermine de violents éternuementsr, accom- pagnés de cépbalalgie frontale, il est préférable de n'en faire qu'une matin et soir, et de ne pas pratiquer dans une même séance le traitement des deux fosses nasales.

De toutes façons, c'est un traitement irritant, pénible pour le malade : et, m'éeartant en cela des rhinologistes allemands qui le iprescri vent par trfiidition, je préfère le traitement doux des Américains qui, en gens pratiques, ne sont pas tentés de superposer au coryza, qui leur est pénible, un traitement plus

Digitized by VjOOQIC

LE TIIAITEMBNT DU GORTZA CHRONIQUE SIMPLE 543

' pénible encore. Pour ma part, j*ai toujours obtenu de bons ré-

sultats avec les balnéations alcalines chaudes, accompagnées ou non, suivant les circonstances, de pulvérisations protargo- lées.

Il est bîen convenu qu'un tel traitement ne peut être conti- nué indéfiniment sans inconvénient pour le nez et surtout sans danger pour l'odorat : et que les enchifrenés de notre clientèle qui veulent se traiter eux-mêmes, doivent, plusieurs fois par an, venir nous rendre compte des résultats obtenus.

D. Badigeonnàges. — Ce procédé de traitement est bien plus efficace que les précédents : mais il exige que le patient reste à la disposition du spécialiste, qui, seul, peut l'appliquer. Confier soit au patient, soit à son médecin de famille, le soin de badi- geonner les fosses nasales, c'est courir au-devant d'un échec en même temps que se déconsidérer ; on aura à endosser la responsabilité d'un traitement mal fait parce qu'on ne l'aura pas fait soi-même.

La technique du badigeon nage a été expliquée. Une légère cocaïnisation préalable du nez, à l'aide d'une pulvérisation de solution ai ^/q, est nécessaire pour ouvrir les fosses nasales et leur faire accepter mieux le contact du porte- coton. L'applica- tion sera répétée, prolongée, méthodique : il est parfois avan- tageux d'y joindre un peu de massage vibratoire.

Les substances médicamenteuses ont chacune leur indica- tion .

Dans les formes atones, où prédominent la sécheresse et la tendance aux croûtes, on emploiera l'iode avec, comme exci- pient, la glycérine (Mandl). On commencera par la solution à 1 V« ; et, s'il n'y a pas d'intolérance, atteindra le taux de. 2Vo:

Solution 1 Solution 2

Iode 0,50 cenUgrammes 1 grammes

lodure de potassium . . 1,50 » 3 grammes

..Glycérine pure . . . . 100 grammes 100 gramm^ç

Menthol 0,60 centigrammes 0,50 cenligr. '

- Cette € iodglycerin » dontiont tant, abus Jes néophytes de

Digitized by VjOOQIC

544 MARCEL LIRMOYEZ

TEoole allemande, ne doit pas être employée inconsidérément. Son effet est assez désagréable. Elle provoque une abondante hypersécrétion de mucus avec sensation de plénitude dans la tête qui dure plusieurs heures.

Dans les formes catarrhales avec sécrétion purulente abon- dante, on préférera le nitrate d'argent en solution dans Teau distillée. Commencer par la solution à 1 7o P<^^^ atteindre la solution à 5 ^j^ que rarement on pourra dépasser. Le nitrate d'argent est c l'ami des muqueuses » : aucun agent ne sèche mieux que lui le catarrhe. La réaction qu'il produit est très vive ; il provoque parfois de violentes brûlures nasales que n'ar- rivent pas toujours à calmer des irrigations chaudes d'eau sa- lée. Aussi est-il préférable de lui substituer le protargol, dont le nez reçoit avec parfaite indifférence des solutions fortes à 10 Vo ^^ V^^ donne d'aussi bons effets. Les malades qui ont es- sayé du protargol, n'acceptent plus d'autre traitement, tant il leur est doux : il n'en est pas moins vrai que ce corps est très actif et doit être manié avec la même prudence que le nitrate d'argent. Toutefois, il ne mord pas sur la muqueuse comme ce dernier, et doit parfois lui céder le pas.

Le nombre des badigeonnages variera suivant la ténacité du coryza. Dix badigeonnages quotidiens dans les formes rebelles, auront plus d'effet que vingt séances espacées de deux en deux jours. Si le traitement ne demande pas à être aussi actif, on se contentera de deux à trois séances par semaine pendant un mois et demi. Après quoi, on suspendra le traitement pour juger de l'effet produit. L'amélioration étant obtenue, on se contentera de prescrire des bains chauds ou des pulvérisations huileuses ; s'il y a rechute, on recommencera une nouvelle sai- son de badigeonnages, en essayant d'un autre médicament. Dans tous les cas, même pendant la durée du traitement, la balnéatîon nasale ne doit pas être suspendue.

Et si après deux ou trois reprises, l'effet est à peu près nul, mieux vaut cesser tout traitement pendant quelques mois, pour ne point décourager le patient. Une cure thermale vient alors à point pour lui remonter le moral.

E. Aârothermie. — Les insufQations d'air surchauffé, sui- vant la méthode de Lermoyez et Mahu, donnent de bons résul*

Digitized by VjOOQIC

LR TRAITEMENT DU CORYZA CHRONIQUE SIMPLE 54S

tats dans la rhinite congestive à bascule (Schiffers). Elles agissent peu quand il existe de la sécrétion muco-purulente ; plus l'élément vaso-moteur prédomine sur l'élément infectieux, plus l'amélioration ainsi obtenue est satisfaisante.

En général, six ou huit applications d'air chaud, faites de deux en deux jours, amènent une désobstruction nasale mani- feste. Mieux est de donner ensuite au patient quinze jours de repos pour reprendre une nouvelle série de quatre à six séances. Evidemment, la guérison n'est pas définitive ; mais l'amélio- ration est prolongée.

La durée de chaque séance doit varier suivant les suscepti- bilités individuelles : une minute au maximum pour chaque fosse nasale. D'ailleurs, le coryza chronique réagit moins à l'air chaud que le coryza spasmodique ; et il n'y a pas ici à redouter les crises artificielles violentes produites par un trai- tement trop intensif.

Bien entendu, on ne se contentera pas de porter l'insuffla- tion seulement à l'entrée du nez : mais, dès que la tète du cornet inférieur se sera rétractée, on introduira au fond des fosses nasales un tube fin pour conduire l'air chaud jusque sur la queue du cornet.

F. Cautérisations. — En désespoir de cause, dans les cas rebelles, on a conseillé de cautériser la muqueuse avec des caustiques solides, et d'y tracer des stries avec du nitrate d'ar- gent, de l'acide trichloracétique ou de l'acide chromique. Le remède me parait pire que le mal. Ces cautérisations énergi- ques, qui ont raison d'être pour supprimer les bourgeons ou les polypes des cavités suppurantes, se comprennent mal quand elles s'adressent à des troubles vasculaires et à des alté- rations glandulaires. Détruire n'est point modifier. Il serait facile de sécher un nez en transformant la pituitaire en tissu de cicatrice : mais le malade y gagnerait-il ?

La galvanocaustie, qui est la plus logique et la plus simple de toutes les cautérisations, n'est indiquée que quand aucun des moyens précédents n'a pu vaincre l'insuffisance nasale qui tourmente le malade. Elle s'adresse surtout aux formes con- gestives dont les gros cornets s'acheminent vers la rhinite hy- pertrophique.

Digitized by VjOOQIC

546

AfARCEL LBRMOYEX

Uo dernier oonseiL Ne pas oublier que la rhinite chronique coïncide presque toujours avec un catarrhe chronique du naso- pharynx ; et que la thérapeutique du coryza doit être complé- tée par le traitement de cette dernière affection, plus tenace et plus pénible encore.

Digitized by VjOOQIC

u

NOS DERNIERS CAS DE BRONCHOSCOPIE

ET OESOPHAGOSCOPIE

CORPS ETRANGERS DES BRONCHES

CURE DE RÉTRÉCISSEMEÎSrrS INFRANCHISSABLES

DE L'ŒSOPHAGE

Par QUIS£Z; chef des Tmvaux de laryngologie à la clinique chirorgicald . de l'Hôtel Dieu.

Depuis deux aas noub avons eu Toccasion d^appliquer la bronchoscopie et l'œsophagoscopie à un certain nombre de malades qui en étaient justiciables.

Grâce à la bronchoscopie, nous avons réussi à extraire quatre corps étrangers bronchiques, ce qui porte à sept le nombre des extractions que nous avons pu faire par ce procédé. Dans plu- sieurs cas le bronchoscope nous a permis d'éliminer des corps étrangers imaginaires.

Par lœsophagoscopie nombreux sont les cas où nous avons pu poser le diagnostic de visu de cancer ou de lésion de cet organe. Nous avons eu Toccasion de soigner aussi, trois ma- lades atteints de rétrécissement infranchissable cicatriciel et un congénital de Tœsophage, et dans trois cas nous avons réussi à les débarrasser de leur infirmité.

Ce sont ces différentes observations que nous désirerions rapporter ici, nous verrons tout renseignement que Ton peut en tirer.

I. — Bronchoscopie

Pièce de 40 francs dans la bronche droite; extraction par la bronchoscopie supérieure.

observation 1. — Vi\ homme, exerçant la pirofession de caissier, avait le 3 septembre 1903, quelques pièces de 10 francs dans la

ANNALES DSS UALABIBS DB l/OREiLLB BT DU LARYNX, I.XXX1I,B<» 12, 1906

Digitized by CjOOQIC

548 0U18B

bouche, n en sentit tout à coup une filer et disparaître dans le la- rynx. 11 fut pris aussitôt d'un accès terrible de suffocation avec toux quinteuse, violente, et sensation de manque d'air. Après quelques minutes de cette crise aiguë, les phénomènes s'amendèrent. Néan- moins dans le reste de la journée, Il y eut encore deux ou trois petits accès de suffocation avec toux quinteuse persistante.

Plusieurs fois, k l'occasion d'une quinte de toux, l'expectoration fut striée et teintée de sang. Ces petites hémoplysies peu abon- dantes eurent le don d'effrayer beaucoup le malade et ce sont elles surtout qui le décidèrent k consulter un médecin de son quartier. Celui-ci essaya de le persuader qu'il n'avait rien dans les bronches, convaincu, du reste, qu'il s'agissait là d'un simple fait d'imagination. Le malade soutenait le contraire, d'autant qu'il sentait nettement une douleur assez vive k la partie supérieure du poumon droit, et que les déplacements de la pièce dans la toux ou la respiration énergique l'impressionnaient péniblement.

Les jours suivants, élancements et points de côté dans la partie supérieure de la poitrine. Tous les matins, quintes surtout pénibles immédiatement après le réveil, avec expectoration filante et muco- purulente. Après cette sorte d'évacuation, le reste de la journée était très calme. Cependant, quand le malade se baissait, il lui semblait que sa pièce se déplaçait. Plusieurs fois, k l'occasion de mouvements un peu brusques, apparurent de véritables accès de suffocation, dus aux déplacements de la pièce pouvant obstruer la grosse bronche droite en se plaçant en travers d'elle. Depuis trois semaines, les symptômes sus-éooncés ont augmenté dUntensité e^ tous les matins se produisent de véritables vomiques à la suite desquelles survient un soulagement notable. Dans ces derniers temps aussi, le malade se plaint d'une sorte de cacosmie subjec- tive avec mauvais goût dans la bouche. Durant cette période de seixe mois, depuis le jour de l'accident, le malade alla conter sa mésaventure à sept ou huit médecins. Tous essayèrent, mais en vain, de lui prouver qu'il se trompait, jusqu'au jour où il vint consulter le D** Barret. C'est dans son cabinet que nous vîmes pour la première fois le malade.

Un examen rapide externe du thorax et l'auscultation ne nous révélèrent rien de particulier qu'un peu d'obscurité de la respira- tion dans la partie supérieure du poumon droit.

L'examen radioscopique pratiqué, le il février 1905, a donné les résultats suivants (t).

(•) Notice du D' Barret.

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONCHOSGOPIE ET ŒSOPilAGOSGOPIË 549

« Le malade étant placé dans la position frontale» le dos tourné vers Fécran, Tombre de la pièce apparaît sur le bord droit de l'ombre médio-slerno-vertébrale, dépassant un peu cette ombre à droite.

Fia 1. Eadiograpbie d*une pièce de 10 francs dans la bronche droite.

La hauteur repérée à l'aide du rayon normal, c*e8t*à*dire en faisant passer par le centre de Tombre le rayon perpendiculaire à récran correspond à la parlie inférieure du sixième espace inter»

ANNALBS DK8 MALADIES DB l'OREILLS BT DU LARYNX. — XXXII. 37

Digitized by VjOOQIC

550 CUISEZ

costal eu arrière. La pièce est placée de champ, debout sur sa iraûche et dans un plan sensiblement parallèle au plan frontal. • Les mouvements respiratoires semblent lui faire subir un léger déplacement en hauteur qui atteint 3 ou 4 cenlimèlres dans la toux et l'expiration forcée.

Du côté des poumons, on note une obscurité assez prononcée du poumon droit, le sommet gauche est lui-même peu transparent.

Dans l'examen en position oblique, la pièce apparaît par sa tranche à la partie antérieure de Pespace clair moyen compris entre l'ombre de la colonne vertébrale et celle du cœur, k un ni* veau un peu inférieur à celui du sommet de l'ombre cardio- portique.

Fjo. 2. Edaireur broncho-œsophagoscopique.

On fait une radiographie, le thorax étant immobilisé en inspi« ration. Gomme le malade est incapable de retenir son souffle plus d'une vingtaine de secondes, la pose est faite en trois fois ; le cou- rant est élabii daus l'ampoule dès que le malade a immobilisé son thorax et interrompu dès qu'il esl obligé de reprendre sa respira-^ tion. On réalise ainsi une pose d'une durée totale de cinquante secondes, minimum de temps paraissant nécessaire, étant donné la robuste constitution du sujet. L'ombre de la pièce esl bien vi- sible sur l'épreuve radiographique dans la région indiquée par la radioscopie. Mais celle-ci nous donne des renseignements bien plus précis que la radiographie. »

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONCHOSCOPIE ET ŒSOHHAGOSCOPIE 554

La présence de celte pièce el sa localisation à la partie moyenne de la bronche droite, étant donné la projection de l'ombre au ni- veau du sixième espace intercostal en arrière, n'était donc plus douteuse.

Nous donnons rendez-vous au malade pour le matin du 14 fé« vrier, dans le service du professeur Le Dentu, en lui recomman- dant de venir à jeun- et après lui avoir fait prendre jusque là 4 grammes de bromure de potassium par jour.

Dans la position assise nous cocalnons le pharynx, le voile, la base de la langue, l'entrée de l'œsophage, les aryténoïdes et la glotte. Puis le malade#est placé pour l'intervention dans la posi- tion couchée la lèle très renversée en arrière. Pour l'éclairage, nous nous munissons de notre éclaireur [fig. 2). Nous préparons un

FiG. 3.

Tube bronchoscopique et tube spatule.

Fio. 4. Instruments d'extraction.

tube de 95 centimètres et de iâ millimètres de diamètre. Au mo^ ment d'introduire le tube, sous l'iufluence delà position déclive de U tète sans doute, survient un léger accès de suffocation, mais rapi- dement les phénomènes disparaissent et tout rentre dans l'ordre.

Digitized by CjOOQIC

552 GUISE/.

Nous introduisons le lube el voyons successivement : Tépiglotie, les cordes vocales et franchissons d'un seul coup la glotte. Pais en cocainant encore, nous pénétrons rapidement dans la bronche droite.

- La tranche jaune de la pièce de iO francs nous apparaît nette-

• ment {fig, 5). Avec la pince à articulation terminale montée

sur le manche universel, nous la saisissons sous le contrôle exact

de la vue. Nous nous assurons que la prise est bonne et d'un seal

coup nous relirons le tube et la pince avec le corps du délit.

Fio. 5. Aspect des corps étrangers vus dans le bronchoscope.

Le malade a pu rentrer chez lui en voiture, ne gardant pendant quelques jours qu'un peu d'aphonie due à un léger œdème des cordes vocales, sans le plus petit malaise. Le lendemain de Topé- ration, nous pûmes, en effet, le présenter à la Société de chi- rurgie (*).

Pièce de Ofr, 50 centimes dans la bronche droite ; extraction par la bronchoscopie supérieure,

ODS. H. — Un chiffonnier, ayant quelques pièces de monnaie dans la bouche, avale ou croit avaler Tune d'entre elles en causant. Aussitôt, toux bruyante, quinteuse, accès de suffocation très court, puis tout rentre dans l'ordre. Les jours suivants, le malade éprouve seulement une gène légère au moment de l'inspiration, avec une toux parfois quinteuse^ principalement la nuit. 11 ressent un point douloureux au-dessous du mamelon droit, plus marqué au moment des fortes inspirations et dans les mouvements un peu brusques.

(*; U n*y a au aucune suite opératoire.

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONGHOSGOPIE ET ŒSOPHAGOSGOPIE 5S3

Tourmenté par Tidée de la pièce avalée, par ce point fixe dou- loureux, par Faugmentation, depuis plusieurs jours, des quintes de toux et Tapparilion d'une expectoration muco-purulente, il vient quatre semaines après l'accident (février 1906) consulter k l'hôpital Bichat. Il sent, dit-il, sa pièce en un point Qxe de la poi- trine, surtout dans les mouvements un peu violents.

M. Picqué fait, au moyen de boules exploratrices, l'examen de l'œsophage et constate qu'il est libre dans toute son étendue. L'auscultation du thorax ne révèle rien de spécial. Cependant, devant la persistance de la douleur, sa fixité et la gène plus marquée du malade, une radiographie est faite à la Salpètrière par M. fnfroid.

Le cliché montre très nettement la pièce k droite de la colonne vertébrale vers la partie inlerne et inférieure du cinquième espace intercostal droit.

Le malade n'avait donc pas avalé sa pièce, il l'avait aspirée et elle avait filé vers la bronche droite.

Dans ce||cas particulier, c'est donc la radiographie qui fit faire le diagnostic. Jusque-là on n'avait que de simples présomptions. D'après l'image radiographique et devant la vacuité de Fœsophage, la pièce ne pouvait être que dans la bronche.

La fixité de la pièce, sa situation sur l'image radiographique au niveau de la racine de la sixième côte droite^ tout cela permettait d'affirmer un corps étranger de la bronche droite.

Opération, — M. Picqué nous donne rendez-vous le dimanche 48 février, à 10 heures, à l'hôpital Bichat. Le malade est absolu*- ment à jeun et a pris, la veille, en deux fois, 6 grammes de bro- mure de potassium.

A l'aide d'un pinceau, nous insensibilisons, avec une solution de chlorhydrate de cocaïne k 1/20, le pharynx, le voile du palais, la base de la langue, le fond de la bouche et tout l'isthme du larynx. Plusieurs tubes bronchoscopiques et une série de porte- cotons montés, destinés à éponger et à anesthésier la trachée et les bronches, sont disposés dans un plateau à nolrelportée.

Nous choisissons un tube de 35 centimètres de longueur et de 12 millimètres de calibre et le chauffons légèrement au-dessus d'une lampe à esprit-de-vin.

Le malade est placé' dans le décubitus dorsal, la tète en posi- tion de Rose, dépassant le plan du lit, soutenue par un aide ; nous introduisons le tube par la commissure buccale gauche, la.tét étant très renversée en arrière et la face regardant à gauche

Digitized by VjOOQIC

554 GUI8EZ

L*introduction du tube chez le malade est assez pénible à cause de l'existence de chicots dentaires très acérés amenant d'assez Tives douleurs dans le « redressement du tube », manœuvre in- dispensable pour atteindre la glotte.

Après deux tentatives infructueuses, et gêné par cette petite complication du côté de la bouche du malade, nous apercevons très nettement, par la lumière du tube, Tépiglolte, la glotte. Des- cendant un peu noire tube jusqu'à la commissure de la glotte, nous sommes arrêtés un instant par un spasme glottiqpe qui est calmé rapidement par l'application de cocaïne sur les cordes vo- cales. Redressant progressivement notre tube et profitant d'une large inspiration, d*un seul coup nous franchissons la glotte.

Par la lumière du tube nous voyons les premiers anneaux de la trachée ; insensibilisant de proche en proche l'origine de la trachée, nous descendons progressivement le tube au fur et à mesure que nous appliquons la cocaïne. Nous ne lardons point à apercevoir réperon bronchique. Inclinant le plus possible vers la gauche l'extrémité distale du tube, nous cherchons à nous diriger vers l'intérieur môme de la bronche droite. Nous parvenons ainsi, sans aucun incidenl, k l'entrée de la bronche droite. Nous voyons alors, très brillante, réfléchissant les rayons issus de notre éclaireur, la pièce de 50 centimes. Elle nous apparat! de trois quarts la tranche tournée vers la ligne médiane dans un plan intermédiaire entre le plan latéral et le plan sagittal. La pièce nous semble nettement à l'intérieur de la bronche, l'ayant pour ainsi dire dilatée, ayant donné à sa lumière une forme légèrement ovalaire. Elle est un peu plus bas que ne paraît l'indiquer la radiographie. Nous la saisissons avec notre pince à articulation terminale après l'avoir fait basculer légèrement de faoon à mettre sa tranche dans un plan sagittal par rapport au lube. La prise est bonne : la pièce heurte l'extrémilé du tube lorsque nous essayons de ramener la pince. D^un seul coup, nous relirons le tube el la pince avec la pièce de monnaie. L'opération, faite en présence du D*" Picqué et de ses assistants n'a duré que quelques minutes. Quant au malade, il s'est levé immédiatement, nous réclamant avec in- sistance sa pièce de 50 centimes dont il parait très fier.

Il regagne à pied son lit, et malgré nos recommandations nous le trouvons en train d'avaler un ragoût aux pommes de terre un quart d'heure après l'intervention, et deux jours après le D' Picqué le présentait à la Société de chirurgie {*).

(») BttUeUn de la Société de chirurgie (février 1906).

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BR0NCB0SGOPI6 ET (SSOPHAGOSGOPIE 555

Anche de trompette dan$ la ramification bronchique ; extraction par la broncho$copie supérieure.

OBS. m. ~ Celte observation est intéressante par la nature du corps étranger et la rapidité avec laquelle nous avons pu in- tervenir cinq ou six heures après Taccidenl.

Un enfant de 5 ans et demi jouant avec une sorte de petite trompette et voulant la faire fonctionner, en aspire l'embouchure. Aussitôt violents efiforts, comme si l'objet avait beaucoup de diffi- cultés à descendre ou à remonter ; accès de suffocation et toux quinteuse avec cyanose. Le père, témoin de l'accident, veut, avec ses doigts, retirer le petit objet de la gorge de l'enfant, mais il ne peut l'atteindre, il est déjà loin. Les parents anxieux se demandent où est passé le petit corps qui a disparu, lorsqu'un quart d*heure environ après l'accident, ils entendent très nettement, et à plu- sieurs reprises, une sorte de petit bruit musical déterminé par la petite anche qui vibre à l'intérieur de la poitrine : ils en con- cluent très facilement qu'il a dû pénétrer dans une bropche. Le père voit le D' Lequem, puis les D'* Gauzard et Grossard qui tous conûrment le diagnostic.

Le D' Laquerrière fait une radiographie.EUe permet de constater (v. fig. 6] une petite tache de forme oblongue, à grosse extrémité inférieure, à grand axe oblique en bas et en dehors, siégeant à la partie interne du sixième espace interscostal droit en arrière. Il s'agit, à n'en pas douter, du corps étranger qui a bien pris la di- rection de la grosse bronche : sa flxité, sa position, tout semble le prouver ; le corps étranger est tout à fait immobile, sauf un léger déplacement de haut en bas avec les mouvements respiratoires*

L'opération est pratiquée à quatre heures, c'est-à-dire sept heures après l'accident, à la maison de santé du D' Prat-Dumas. Dès que la chloroformisation est complète, nous choisissons deux tubes de 7 millimètres et 5 millimètres de diamètre. L'enfant est couché dans la position de Rose, un oreiller sous les épaules. Nous essayons d'abord de faire pénétrer le tube de 7 millimètres, mais il est trop large pour traverser la glotte, et nous recourons à celui de 5 millimètres. Nous franchissons, l'ayant introduit par la commissure buccale gauche, assez facilement la glotte, et arrivons après avoir calmé un accès de toux par un peu de cocaïne,, jus? qu'à l'entrée de la bronche droite, nous pénétrons dans Cette -. bronche. Nous voyons aussitôt dans la cavité de celle-ci le petit

Digitized by VjOOQIC

556 GuisEz

corps brillant. Il occupe le fond de la cavilé bronchique plus bas que ne l'indique la radiographie, et une partie disparait dans la ramiÛcalioD bronchique inférieunB (fig» 7). Lorsque le lube arrive à son contact, nous entendons, et tous les assistanls purent entendre nettement, une ^orle (}e bruit n^usical dû aux vibrations de Te^nobe,

I tar- irons nous

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONGHOSCOPIE ET ŒSOPHAGOSCOPIE 557

senlons, en effet, très oettemenl, qu'elle heurte le bord inférieur du tube dont le calibre est inférieur à celui du corps étranger augmenté de Fépaisseur des mors de la pince). D*un seul coup nous relirons le tube et là pince tenant le corps du délit. 11 s^agissait, en effet, d'une sorte de petite embouchure de trompette munie d'une anche vibrante | et mesurant 3 à 4 millimètres de dia- mètre dans sa partie la plus large, sur 8 millimètres de long.

L'opération faite avec Tassistance des D" Gauzard, Berruyer et Prat-Dumas, n'a pas duré plus de quelques mi- nutes dès que Tanesthésie générale a été obtenue.

Le petit malade aussitôt recouché s'est plaint seulement dans les heures suivantes, d'un peu de douleurs dans la gorge. Une légère raucité de la voix, quelques râles ronflants de bron- chite pendant les deux ou trois jours suivants, voilà tout ce qui a constitué les suites opératoires. Il est, actuelle- ment tout à tait bien. L'auscultation ne révèle rien d'anormal dans la poitrine.

0B8. IV. — Noyau de d&lte inclus dans la bronche gauche. Extraction par bronchoscopie supérieure. Trachéo- tomie le lendemain.

Notre collègue et ami le D' Guibal (de Béziers), nous a adressé, il y a quelques jours (le 23 novembre), une fillette de 5 ans Va qui avait aspiré, Corps étranger dans la quatre jours auparavant, un noyau de ramification bronchique, datte.

Après un violent accès de suffocation succédant à Taccident, la malade continua à être très gênée, la respiration restait [bruyante, stertoreuse et la dyspnée assez marquée. De temps à autre accès de toux à timbre croupal. Plusieurs médecins successivement con*

FiG. 7.

Digitized by VjOOQIC

558

GUISEZ

suites lui administrèrent vomitifs sur vomitifs, mais le noyau en futpasrendu. Le D'^Orsanl l'examine au laryngoscope et croit voir quelque chose entre les cordes vocales. Le D' Bousquet, de Bé- ziers, deux jours après, afûrme que le larynx est vide de tout corps étranger.

Lorsque le D' Guibal voit la petite malade le soir même de l'ac- cident, il la trouve avec la voix éteinte, avec quelques accès de toux rauque. L'auscBltation révèle la silence de tout le poumon gauche. Les battements du cœur sont précipités.

La radiographie et la radioscopie sont successivement faites par le D' Denoyés, de Béziers. La radiographie ne donne absolument rien, mais il n'en peut être autrement, attendu que le noyau de datte en question n'arrête point les rayons X à travers les parties molles de la maiu, par exemple.

Bien plus intéressants sont les résultats fournis par la radiosco- pie.

Fio. 8. Anche de trompette, corps étranger bronchique (grossie 2 fois).

Ou note sur Técran une opacité beaucoup plus grande du pou- mon gauche, comparée au poumon droit qui est normalement clair. Les côtes gauches sont beaucoup plus obliques que les côtes droites. Hemilhorax gauche est rétréci. La moitié droite du dia- phragme se contracte normalement, la moitié gauche, au con- traire, est bien au-dessus de la droite, contrairement à la normale et les contractions inspiratoires y manquent et sont remplacées pAr des ondulations vibratoires très rapides. Le D' Guibal conclut à la non perméabilité du poumon gauche, et il nous l'envoie à Paris.

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONGHOSGOPIE ET OESOPHAQOSCOPIE 5)S9

Nous voyons Tenfant h neuf heures et demie du malin, le ven- dredi 23 novembre, c'est-à-dire quatre jours après l'accident.

L*enfant parait agitée, son faciès est angoissé, la voix est rauque, la respiration précipitée et de temps à autre survient un accès de toux rauque avec expectoration muco-purulenle. L'aus- cultation nous révèle de l'obscurité complète du murmure vésicu- laire dans toute la partie gauche du thorax. Raies de bronchite à la naissance des grosses bronches et quelques râles muqueux. Submatité vers la partie moyenne du poumon gauche. Tempé- rature 39*.

L'opération est faite à onze heures et demie. Dès que la chloro- formisation est obtenue^ nous introduisons un lube de 6 milli- mètres qui franchit aisément la glotte. Gocalnant légèrement la trachée, nous arrivons à la bifurcation. Inclinant le lube vers la gauche, nous apercevons, après avoir épongé k l'aide de nos longs porte-cotons tout un amas muco-purulent qui le masque, le pôle supérieur du noyau dans la bronche qu'il semble avoir di- latée. Avec notre pince à griffe nous essayons de le saisir, chose très difficile étant donné sa viscosité. Nous nous assurons que la prise est bonne : en voulant le ramener dans le tube il butte sur l'ex- trémité inférieure de celui-ci. Retirant vers le larynx le corps étranger et le tube, nous voulons extraire les deux objets, mais le noyau s'arrête à la glotte et retombe dans la trachée. Une deuxième introduction du tube montre le noyau à l'entrée de la bronche droite : nous l'avons fait passer d'une bronche dans Tautre. Cette fois nous parvenons à le saisir solidement et nous ramenons tube et pince avec le corps du délit.

Nous avons été frappé, une fois enlevé, de la grosseur de ce noyau qui s'était gonflé dans la bronche, et nous sommes surpris qu'il ait pu repasser par la glotte.

Les suites n'allèrent point cependant à souhait : le premier joir, 40% le lendemain matin, 3S*,o. Quelques raies de bron- chite dans la poitrine, légère dyspnée et raucité de la voix. A trois heures, 39^,9 et violent accès de dyspnée avecapné. Une Ira- chootomie est jugée indispensable. Nous la pratiquons à 4 heures. Elle amène l'issue d'une quantité considérable de muco pus en- combrant les bronches et le retour à la vie de la petite malade. - La température, le lendemain, est 38^

Elle revient à la normale 37^ ensuite dans la poitrine quelque3 râles de bronchite. La malade est décanulée le 3* jour. La voix est normale. Nous pouvons, le 5* jour après son opération, la

Digitized by VjOOQIC

560 ouisEz

présenter à la Sociélé de chirurgie (Séance du 28 novembre 1906). Guérison complète le 8« jour.

L*accè8 de dyspnée qui a nécessité la trachéotomie, était vraisem- blablement dû à du spasme de la glotte. En tous cas, on ne peut incriminer aucune lésion du larynx, la laryngoscopie n'en accuse aucune et la voix n'est pas altérée.

L'observation in nous roontre combien cette intervention est bénigne lorsqu'elle est faite aussi hâtivement ; chez lui, en effet, nous avons pu intervenir quelques heures après l'acci- dent. On voit à quels résultats heureux on peut arriver même chez les tout jeunes enfants où Ton est obligé de se servir de tubes de très petit calibre, à l'extrémité desquels l'éclairage est assez difficile.

Dans tous les cas, nous avons pu faire la bronchoscopie su- périeure, c'est-à-dire passer directement par la glotte.

Cela porte à sept le nombre de corps étrangers que nous avons extraits par cette méthode.

Dans le premier seul nous avons dû faire la trachéotomie temporaire, dans tous les autres, les tubes ont pu être passés directement par la glotte.

Nous estimons du reste, nous rangeant à l'avis du grand maître en bronchoscopie le Prof. Killian, de Fribourg en Brisgau, que les cas où la trachéotomie doit être faite, seront infiniment rares ; lorsque la bronchoscopie supérieure aura échoué et lorsqu'il faudra agir rapidement en présence de com- plications pulmonaires et bronchiques. Dans certains cas spé- ciaux, lorsque le corps étranger se présente par son volume et ses aspérités dans des conditions telles, qu'il pourrait léser le larynx au moment de son extraction, ou lorsque la bronchos- copie supérieure a échoué.

Dans l'observation n% si nous nous étions douté du volume du noyau, nous aurions d'emblée fait la trachéotomie; mais nous avons été trompé sur son volume. La vision monoculaire à l'intérieur des tubes, nous permet d'apprécier difficilement les dimensions des corps étrangers.

Si la trachéotomie facilite, en effet, beaucoup l'examen de». bronches, permettant d'introduire directement les tubes dan&

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BUONCHOSGOPIE El' (BSOPHAOOëCOPlK ')6I

la trachée et de les employer plus courts,plus faciles à éclairer, il s^agit là un peu d'une arme à deux tranchants ; chez les sujets en menace d*infection comme le sont toujours les ma- lades qui présentent des corps étrangers bronchiques, il n'est pas indifférent de créer des plaies trachéales. Il vaut mieux en tous les cas, se dispenser de plaie trachéale, c'est là une règle de bonne chirurgie.

Les voies aériennes comme toutes les cavités naturelles peu- vent en effet donner lieu à de fausses sensations et être le siège de corps étrangers imaginaires. Tel malade croit avoir aspiré une épingle, une arête, un noyau et ramène tous les phé- nomènes thoraciques qu'il éprouve à la présence de ce corps étranger.

La radioscopie et radiographie, nous ont aidé beaucoup pour le diagnostic du corps étranger, sur son existence et sur son siège, nous évitant des bronchoscopies inutiles.

Dans plusieurs cas, cependant, nous avons trouvé la radio- graphie en défaut : dans l'un, adressé par notre ami le D'Fer- ron, de Laval, nous avons recherché un noyau de prune dans la bronche droite. Le diagnostic était établi sur des commé- moratifs : le malade affirmait avoir aspiré ce noyau et il locali- sait une douleur très vive à la partie latérale droite du ster- num. Cela joint à delà dyspnée, de la toux, une expectoration muco- purulente, un souCQe bronchique plus marqué à droite^ permettait de lui donner raison. Une radioscopie fut faite en province et permit de voir une tache sombre vers le cinquième espace intercostal droit en arrière et confirmait poiur ainsi dire le diagnostic.

La bronchoscopie nous permit bien de constater une dilata- tion bronchique de la grosse bronche droite avec fausses mem- branes, Nsécrétions fétides, gangreneuses, mais lorsque la bronche fut nettoyée et vidée de tout son contenu, nous pûmes voir les orifices de toutes les ramifications et affirmer qu'il n'y avait là aucun corps étranger.

D'après les données de la radioscopie, il est presque tou- jours impossible de dire si le corps étranger est dans l'oeso- phage ou dans la trachée : Les signes concomitants peuvent aider à peine au diagnostic.

Digitized by VjOOQIC

562 QiiisEz

Les corps étrangers de la partie supérieure de l'œsophage peuvent, en ^et, donner lieu surtout chez les enfants, à des phénomènes dyspnéiques tels, que Ton peut très bien errer sur sa localisation exacte.

Nous avons enlevé, il y a un an et demi à THôtel Dieu une pièce de 1 franc de Tœsophage d*un enfant qui présentait véritablement des phénomènes dyspnéiques et des crises de suffocation telles, que n'était le volume du corps en question, on était autorisé à faire presque une trachéotomie. La ra- diographie ne permettait pas, en effet, de faire sa localisation. L'œsophagoscopie a permis de poser le diagnostic et d*extraire dans une même séance le corps étranger.

Notre collègue le D*" Mouchet, suppléant aux Enfants ma- lades le D' Broca, nous pria de voir un enfant dont Thistoire montre bien combien il est difficile de localiser dans certains cas le diagnostic de corps étranger trachéal ou œsophagien.

Un petit malade, soigné par D*" Farabeuf d'Etampes est en- voyé aux « Enfants Malades » ; une radiographie qui l'accom- pagne montre nettement une épingle de nourrice à la partie moyenne du cou obliquement dirigée. L'enfant a eu au mo- ment de l'accident des phénomènes respiratoires ; suffocation, toux, dyspnée. En outre, le corps étranger est fixe et une nouvelle radiographie faite par M. Coutremoulin, la note au même endroit. Le D' Rolland, laryngologiste, ne remarque rien d'anormal à Texamen direct laryngé. A un certain mo- ment les troubles respiratoires augmentent brusquement et même le 18 août, il fait des phénomènes intenses de dyspnée avec toux, apnée presque complète, cyanose delà face.

Une trachéotomie d'urgence dut être faite et la respiration se rétablit normalement. Cherchant prudemment par la plaie trachéale à l'aide d'une pince, on ne sent ni ne ramène aucun corps étranger. Une nouvelle radiographie est faite le surlen- demain ; quel ne fut pas Tétonnement, de constater que l'épingle était au niveau de la dixième vertèbre dorsale ; ii s'agissait d'un corps étranger œsophagien, qui, arrêté on ne sait trop pourquoi, étant donné sa forme lisse et sa petitesse, dans la. partie supérieure de l'œsophage, avait donné lieu à des phénomènes respiratoirs tout à fait trompeures.

Digitized by VjOOQIC

NOS

DERNIEIIS CAS DB BRONUiCMOOm R OSOPHAGOSGOPIE 563

Voilà donc un cas où une simple trachéoscopîe ou cesopha- goscopie, aurait évité au malade une intervention chirurgi- cale.

Nous ne pûmes arriver pour la faire à temps, étant absent de Paris à ce moment-là.

II. -* OESOPHÀGOSOÔPU

Pour ce qui est de Vœsophagoscopie, nombreux sont les cas OÙ nous avons pu poser le diagnostic de spasme, de cancer de l'œsophage. Si dans la majorité des cas nous avons constaté que rétrécissement spontané survenant chez Thomme âgé était synonyme de cancer de cet organe, nous avons pu cons- tater que» quelquefois, il s'agissait de spasme simple chez Aes malades auxquek on avait formulé le plus sombre pro- nostic. Des deux cas que nous avons pu suivre il a suffi d'un traitement local et général antispasmodique pour voir tous les phénomènes disparaître.

Nous avons eu l'occasion également de soigner depuis deux ans trois malades atteints de rétrécissement cicatriciel eXcon- génital de l'œsophage. Dans les quatre cas la gastrostomie avait dû être faite et le rétrécissement était dit infranchissable. Nous allons voir que dans trois d'entre eux la guérison a été complète grâce à l'œsophagoscopie, et si dans un cas la mort est survenue comme accident assez éloigné* c'est à la suite en- core de manœuvres faites à l'aveugle pour replacer une sonde à demeure que nous croyions indispensable.

Chez les trois malades gastrostomisés à la suite de rétré- cissements cicatriciels nous avons pu nous rendre compte que la paroi était très épaisse en un de ses points donnant à l'ori- fice rétréci une situation tout à fait excentrique. L'orifice était alors particulièrement difficile à trouver à l'oBsophagos- copie et ce n'est qu'après l'examen méthodique et en déplis- sant véritablement toute la muqueuse œsophagienne, en dé- plaçant l'extrémité inférieure du tube que nous pûmes la trouver.

Dans .ces 3 cas de rétrécissements prétendus infranchia-

Digitized by VjOOQIC

564 GuisEz

sables, ayant bien en vue dans l'oesophagoscope rextrémiié supérieure du rétrécissement, nous pûmes le franchir avec une fine bougie rigide. Nous nous rendîmes compte, d'ailleurs, que ces rétrécissements étaient très serrés et très durs et com« prenaient une certaine étendue de la longueur de l'œso- phage. Ils étaient franchissables à ces fines bougies, mais non dilatables.

Nous nous sommes demandé, étant donné que chez eux une des parois de l'œsophage était particulièrement épaisse, si nous ne pourrions point, sur cette paroi, faire, sans aucun danger, une section ou plusieurs sections destinées à permettre à des bougies dilatatrices de divulser les parois rétrécies et à rendre à ToBsophage son calibre normal.

Il s'agissait de faire une œsophagotomie interne sous le contrôle de la vue, Tœsophagoscopie ayant indiqué exactement où devait se faire la section avec le plus de sécurité et de pn>- fit pour le malade.

On peut constater aussi très souvent qu'une bride, une val- vule cicatricielle contribue à obtenir Tœsophage, et sa section est tout à fait aisée.

A cet eiïet, nous avons fait construire, par Collin, un œso- phagoiome modifié de l'appareil de Maisonneuve et de Le Dentu (voir fig,). Des lames latérales triangulaires à angle saillant mousse et à tranchant limité au 1/3 antérieur courent sur un conducteur. On a à sa disposition une série de lamés graduées, au moyen desquelles on pratiquera le nombre de scarifications reconnues nécessaires pour parfaire la dilatation.

L'œsophagotome très mince présente une tige conductrice à l'extrémité de laquelle se visse une bougie fine en baleine rigide.

Ayant introduit Tœsophagoscope et vidé la poche de son contenu à l'aide de la pompe aspirante, nous cherchons l'ori- fice du rétrécissement, nous nous assurons qu'il est franchis- sable à la baleine et à son conducteur.

Il est, à notre avis, nécessaire, tout comme dans l'uréthro- tomie, de répéter cette manœuvre une ou deux fois pour être sûr que la bougie terminale filiforme ne se replie pas sur elle- même. Avec la plus finelamede Tœsophagotome, nous sec-

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS Dl£ BHQNGHOSCOPIK ET (KSOPlIAUOSCOPIK 56^

tionnons ou plutôt éraillons la partie la plus épaisse du rétré- cissement. Nous introduisons ensuite une bougie de calibre correspondant à la lame employée. Une autre section est faite à quelques millimètres de la précédente, une bougie un peu plus forte est introduite et on arrive ainsi à calibrer l'oeso- phage suffisamment pour que Talimentation puisse se faire presque normalement.

La dilatation faite sous le contrôle de la vue, à Taide de bougies introduites par Toesophagoscope, permet dans les mois suivants de maintenir la dilatation obtenue et de gagner même un peu.

Chez notre première opérée, nous avons laissé une sonde à demeure dans Toesophage.

Il s'agissait d'une malade qui avait été gastrostomisée six mois auparavant par notre ami leD''Marcille,dans le service du jy Tillaux, à la Charité. Elle présentait un rétrécissement in- franchissable avec fines bougies dans le 1/3 inférieur de son œsophage. Elle avait été soumise à de nombreux essais de di- latation. La gastrostomie dut être faite un an auparavant. L'œ- sophagoscope nous permit de constater à la partie inférieure d'une large poche, et après Tavoir au préalable vidée de tout son contenu avec la pompe aspirante, un petit orifice excen- trique rejeté vers la paroi postérieure, adossé à une sorte d'épaississement de bride de la paroi antérieure.

Trois jours après, et sous chloroforme, nous faisons deux sections dans la partie la plus épaisse de la paroi œsopha- gienne. Une sonde à demeure est introduite, et que nous fixons au côté gauche de la bouche et à l'oreille. Par la sonde, nous injectons aussitôt i/4 de litre de lait, nous as- surant qu'elle fonctionne bien. Celle-ci mal tolérée par la ma- lade, est arrachée dans la soirée. La température est normale, il y a peu ou pas de douleur. Nous essayons de la replacer le lendemain ; la malade l'enlève une heure après. Deux jours après, une bougie passe facilement, nous introduisons à la suite la sonde à demeure; nous voulons injecter du lait, mais la malade ressent à ce moment une vive douleur interne tho- racique, avec angoisse et dyspnée. Cet état persiste et la tem- pérature est de 39**. L'auscultation révèle l'existence d'un

ANNALES DU MALADIES DE l'oREILLU KT DU LARYNX. — XXXIl. 38

Digitized by CjOOQIC

506 ouise^

pneumothorax. Les phénomènes s'accentuent et la mort sur- vient le lendemain, c'est-à-dire cinq jours après Tintenrention, à la suite, semble-t-il, des malencontreuses tentatives faites à l'aveugle pour passer la sonde à demeure et des injections pra- tiquées par les lumières de celle-ci.

L'autopsie faite par M. Lardy, interne du service, semble confirmer cette h3rpothèse : elle fait constater une déchirure de Tœsophage sur 1/2 centimètre, au niveau de la paroi amin- cie à l'opposé de la paroi épaisse où les sections faites par l'ins- trument tranchant étaient très nettes.

Instruit par l'expérience, nous nous sommes contenté chez nos deux autres opérés de dilater, à partir du sixième jour, laissant Tœsophage absolument au repos jusque-là, après l'opération.

Chez un de ces malades opéré il y a un an et demi, la bouche de gastrostomie faite trois ans auparavant s'est pour ainsi dire fermée spontanément ; l'alimentation étant redeve- nue régulière par l'œsophage, il était inutile de la laisser ou- verte. Il a suffi de la cautériser légèrement au nitrate d'ar- gent.

Chez le second, les résultats ont été tout aussi bons. Gas- trostomisé deux ans auparavant, par le D' K. Ëaure, dans le service du prof. Duplay, sa bouche stomacale avait dû être reouverte par le D' Baudet, chef de clinique, un an après : le malade par insouciance et Talimentaiion étant redevenue pos- sible par la bouche, ayant laissé sa plaie bourgeonner et se combler petit à petit. Il vint de lui-même nous réclamer l'in- tervention. La section fut ici très facile, ayant reconnu comme obstacle principal une sorte de bride très en saillie à la partie moyenne de l'oesophage. La guérison s'est faite, chez lui, très normalement, et depuis son opération qui date de quatorze mois, il mange absolument de tout. Sa bouche stomacale a pu être fermée par le D' Baudet. Il vient se faire dilater de temps à autre, tout comme un rétréci uréthral. Sa dernière visite date de quatre mois ; il avait repris son travail et son embonpoint.

Tout dernièrement, nous avons opéré sur l'œsophagoscopie, un cas très remarquable de congénital rélrécissemenl de Tce-

Digitized by VjOOQIC

SOS DCRNIËRS CAS DK BRONCllOSCOPIË ET ŒSOPRAGOSGOPIB &67

sophage, chez un jeune homme de 18 ans, que nous avons présenté guéri au Congrès de chirurgie d'octobre 1906. Depuis sa naissance, ce malheureux n'avait jamais pu absorber que du lait et de l'eau. Tout autre liquide ou solide était rejeté in- variablement. Le bouillon, le potage, les ceufs ne passaient pas. Nombreux furent les médecins et chirurgiens consultés, les uns concluaient à du spasme, les autres à un rétrécisse- ment organique. Il fut successivement traité par des médica- tions anti-nerveuses, ]a suggestion, les essais de dilatation, d'électrolyse linéaire. Il séjourna plusieurs mois dans le ser- vice du professeur Terrier, à la Pitié, où une opération très grave, par voie externe, fut proposée aux parents et refusée par eux. De temps à autre survenaient des crises de dyspha- gie, et rien ne passait plus. C'est ainsi qu'il y a quatre ans survint un de ces accès particulièrement inquiétant. Le ma- lade n'ayant rien pu absorber depuis six jours dut être gastros- tomisé d'urgence à la clinique du D' Doyen. La bouche stoma- cale put être du reste fermée très rapidement, l'alimentation par le lait étant redevenue possible par les voies naturelles, le lendemain de l'opération : sous l'influence du chloroforme le spasme avait cédé.

Nous faisons Toesophagoscopie de ce malade le 24 juillet dernier, à la maison de santé, rue d'Armaillé, assisté des D" Abrandt et Prat-Dumas, et nous devons recourir au chlo- roforme étant donné l'impressionabilité du sujet.

Le tube œsophagoscope est introduit très facilement, et voici ce que nous constatons : vers le 1/3 inférieur de l'œso- phage, il existe une large dilatation, sorte de véritable poche renflée à sa partie moyenne, en forme d'outre contenant du mucus et du lait caillé. L'aspiration de ce liquide à l'aide de la pompe à mucus, permet de l'évaluer à environ 1/2 litre. Nous voyons alors à la partie inférieure et formant pour ainsi dire le fond de ce renflement, une sorte de valvule semi- lunaire obstruant presque complètement la lumière de l'œso- phage et ne laissant qu'un tout f»etit pertuis rejeté vers la par- tie latérale droite de ce conduit. Ce petit orifice, seule voie de communication vers l'estomac, admet à peine la plus fine bougie dont nous disposons, et l'on s'explique très bien qu'il

Digitized by VjOOQIC

5 68 ûuisKz

puisse se boucher sous Tinfluence de la moindre irritation et du spasme des parois œsophagiennes.

En déplaçant un peu le tube vers la gauche nous constatons une sorte de cul-de-sac, creusé aux dépens de la paroi gauche de rœsophage et dans lequel les bougies devaient invariable- ment se loger lors des tentatives de cathétérisme.

Fio. 9.

Valvule congénitale œsophagienne avec petit orifice

vue de rœsophagoscope

Nous Toperons le 19 septembre dernier. Avec une solution d'adrénaline à Viooo» ^^"^ ischionons cette membrane. Puis nous munissant de Tœsophagotome décrit plus haut, nous sec- tionnons ou plutôt éraillons légèrement le bord de cette val* vule en deux points, sur sa portion la plus large. Retirant rinstrument, nous introduisons une bougie de 4 millimètres et une autre de 6 millimètres. L'œsophagoscope nous permet de voir, flottant dans l'intérieur de l'œsophage, les deux lam- beaux de la membrane ainsi sectionnée.

Les suites opératoires ont été excellentes, pas de fièvre, une légère douleur au creux épigastrique, au moment de la dé^ glutilion. Nous le laissons au lait pendant les trois premiers jours, mais il sent bien qu'il n'y a plus gène à la déglutition.

Digitized by VjOOQIC

NOS DERNIERS CAS DE BRONCHOSCOPIE ET ŒSOPHAOOSCOPIK 509

Graduellement, il s'est mis à manger des choses plus consis- tantes, et, actuellement, c'est-à-dire trois mois après Topéra- tion, il mange de tout. Il a gagné trois livres depuis son opé- ration. Sans doute, et pendant quelque temps, de môme que tous les rétrécis, ce malade devra être soumis à une dilatation régulière ; hier nous avons passé une bougie de 9 millimètres de diamètre. Mais, pour le malade, cette petite intervention complémentaire n'est rien comparée aux angoisses dans les- quelles il a vécu jusque maintenant (*).

FiG. 10 GCsopbagoseopie du rétrécissement deux mois après l'opération.

Nous avons eu affaire évidemment dans ce cas à une dispo- sition particulièrement favorable pour une intervention intra- œsophagienne. Mais la plupart des rétrécissements offrent, eux aussi, des brides des valvules qui, bien en vue sous Toeso- phagoscope, peuvent être sectionnées sans danger.

Nous croyons que Ton est autorisé à intervenir seulement lorsqu'avec l'œsophagoscope on constate une bride, une valvule saillante dans Tœsophage : on ne risque nullement de perforer

(*) Une œsophagoscopie faite récemment, montre seul au niveau du point d'implantation de la valvule un l(^ger rétrécissement.

Digitized by VjOOQIC

570 fil [SE/.

ce conduit. Point n*est besoin d'ailleurs d*entanier beaucoup la partie rétrécie pour dilater Tœsophage, il suffit de Térailler, l)our ainsi dire, les bougies dilatatrices font le reste.

Après l'opération, il ne faut point non plus laisser de sonde à demeure dans Toesophage sectionné. On commencera une dilatation prudente le cinquième ou sixième jour après Tinter- vention.

La sonde est, en eiïet, difficile à maintenir en place dans l'œsophage ; elle est très gênante pour le malade. L'échec que nous avons subi lors de notre première opération de rétrécis- sement, tient certainement à des manœuvres faites pour re- placer cette sonde à demeure.

Il y a certains points de technique sur lesquels nous vou- drions insister en terminant. Si nous faisons toujours la bron- choscopie dans la position couchée, la position assise nous pa- rait commode dans Tœsophagoscopie, le corps maintenu bien vertical, la tète en arrière. La cocaïne est toujours suffisante chez les adultes, et ce n'est que sous conditions spéciales, chez certains sujets, que nous employons le chloroforme. Chez les enfants, il s'impose toujours. -

Pour Tœ^ophagoscopie, le tube est introduit avec mandrins souples en gomme, il franchit ainsi très facilement l'orifice supérieur de l'œsophage. Mais une fois pénétré on enlève tout mandrin, on le descend ensuite sous le contrôle de la vue en explorant successivement tous les points de l'œsophage. Si du spasme survient, un peu de cocaïne le fait toujours céder.

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVAKTES 571

SOCIÉTÉS SÂVÂIITES

XV» RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ ALLEMANDE D'OTOLOGIE {})

La réunion a eu lieu le l^^' et le 2 juin i906, à Vienne sous la présidence du Prof. Hartmann de Berlin. La prochaine réunion aura lieu à Brème en i907.

HiNSBRRG (rapporteur). — Suppnrationfl da labyrinthe. — Après quelques remarques de statistique, Tauteur insiste sur les deux voies d'entrée du pus dans le labyrinthe : par la caisse et par un abcès extra-dural à travers la paroi postérieure du rocher. Dans la caisse quatre points : le canal horizontal, la fenêtre ovale, la fenêtre ronde et le promontoire, classés d'après la fréquence. L'inflammation gagne du labyrinthe les méninges, généralement par les trois voies préFormées : 1*^ Déhiscence congénitale du canal postérieur ou supérieur; 7,^ par le nerf acoustique ; 3® par Taqueduc. Le diagnostic est fait d'après les symptômes connus (épreuves de l'ouïe, examen du sens statique). La mortalité de la labyrinthite suppurée est de 15 à 20 ^/q. Le traitement exige de découvrir le plus largement possible le labyrinthe par l'oreille moyenne, pour drainer le pus et pour empêcher de nouvelles infections du labyrinthe. Ces principes ont donné à l'auteur, sur 70 cas opérés, 67 guérisons et 3 cas de mort.

Herzog. ^ Labyrinthite tuberooleose guérie. — Un tuberculeux de 43 ans était atteint d'otite moyenne double tuberculeuse. Sur- dité complète à gauche, à droite quelques notes d'audition. Opération radicale à droite, et quatre mois plus tard, surdité complète à gauche. Mais après quelque temps loreille droite commence à entendre de nouveau avec limite supérieure normale. Pas de troubles vestibulaires. Â l'autopsie on reconnait que la suppuration de l'oreille moyenne avait fait irruption dans le la- byrinthe par le promontoire. L'examen hislologique n'a pas été fait. La guérison n'a donc été constatée que par les épreuves de roule.

(M Compte rendu par Lantmann d'après Beriiner Klinische Woohenwh., n«« ?7^8, 4906

Digitized by VjOOQIC

r»72 SOCIÉTÉS 8AVANTW

Pansb. — Sur le diagnostic des lédons dn labyrinthe d'après le schéma établi par Ini.

Dknebr. — Nonvelle méthode opératoire pour les tnmenrs ma- lignes dn nés. — Opéralion de Rouge, excision du cornet infé- rieur, résection de la paroi faciale du sinus maxillaire, évidemenl du sinus, abrasion de ce qui persiste de la paroi latérale de la fosse nasale, ouverture de Tethmoîde et du sinus sphénoidal. Cette méthode permet d'éviter la pneumonie de déglutition et réduit rhémorrhagie à un minimum (description détaillée Munchn, Médiz. Wochensch., n» 20, 4906).

ZiiTMERMANN. — Recherchcs snr la conduction dn son dans Toreille moyenne et Toreille interne.

Frankl-Hochwart. — Snr le vertige de Ménière. — U faut dis- tinguer entre les malades atteints de vertige de Moniére, ceux qui ont Toreille saine et les otopathes. Gomme attaques faussement attribuées au vertige de Ménière, il faut mentionner Taura de Tattaque épileptique et Tbystérie. Dans le vrai vertige de Ménière on trouve les symptômes suivants : vertige rotatoire, surdité, bourdonnements, ataxie, nystagmus, vomissements, troubles vaso-moteurs, anomalies du pouls, diarrhée. A part la surdité, tous les symptômes disparaissent entre les attaques.

L'apoplexie de Ménière se dislingue facilement de la vraie apo- plexie (pas de perte de conscience, pas de paralysie). A propos du vertige, Frankel (prof, de neuro-pathologie) entre dans une dis- cussion détaillée du vertige de différentes sources.

Ereidl. — Résumé de ses expériences snr les fonctions deTap- pareil cironlaire faites snr la souris Japonaise et la souris blanche.

Bruehl. — Démonstration de pièces anatomo-pathologiques.

Passow. — Erreurs de Timage otoscopique. — L'image du tympan que nous obtenons en regardant par le spéculum ne cor- respond pas à la réalité. On peut s'en^convaincre par des expé- riences faites sur le cadavre. De môme notre; distinction en ca- drans nVst pas absolument exacte, surtout sMIVagit de tympans qui ont perdu leur position normale.

Digitized by VjOOQIC

SOGlirés SAVANTES 573

ScuROBTTiR. — Présentation de tnbes ponr rœsophagoscopie et bronohosoopie.

Bbhv. — La mensuration du son. -- L'auteur a construit un appareil qui permet de mesurer Tentensilé du son, un autre appareil permettant de mesurer l'intensité du son passant uu mur et la fraction passant par les autres parties d'un bâtiment. EnOn on peut mesurer le nombre de vibrations pour chaque son.

GuTZMANN. — Snr la valeur de la sensation de la vibration pour la formation de son ohes les sourds-muets.

Blau. — Obturation expérimentale de la fenôtre ronde. — Dif- férentes expériences faites sur des animaux. Six mois après Tob* tu ration de la fenêtre ronde le nerf cochléaire et le ganglion spi* rai se trouvent dégénérés.

Blau. ~ Le pavillon ohes les aliénés et ohes les criminels — Règle générale, le pavillon se montre chez ces examinés plus grand et plus large que normalement.

GoBi^KB. -~ a) Altérations du labyrinthe consécutives à la mé- ningite épidémique. — Examen histologique de dix-neuf rochers. Le labyrinthe était toujours partiellement atteint. Voie d'infection : onze fois le nerf acoustique. — b) Démonstration des prépara- tions microscopiques, d'un empyëme du sac endo-lymphatique, d'une fistule isolée du canal horizontal et transformation complète en partie ûbreuse, en partie osseuse du labyrinthe, consécutive à la tuberculose de Toreille moyenne.

HoLSHER. >- Sur le domaine de la chirurgie rhino-otologique. — L'oto-rhinologiste moderne se voit attribuer lentement toute la chirurgie de la tète et du cou. Celte spécialisation dans la chi- rurgie est aujourd'hui une nécessité. Depuis quatre ans, l'auteur attaque également les opérations sur la tète, le cerveau et le cou (goitre) qui n'ont pas une origine strictement spéciale.

KiRCHNBR. ^ Fantôme pour les exercices opératoires du rocher -* Cet appareil permet aux spécialistes de s'exercer aux interven- tions sur le i*ocher, et permet les démonstrations pour l'enseigne- ment clinique-

Digitized by VjOOQIC

Îl74 SOCTÉTÉS SAVANTES

ScHÔNEMANN. — a) Démonstration des préparations concernant les végétations adénoïdes. — b) Sur la conservation de l'appareil conducteur dans la radicale, exposition d^un nouveau procédé.

Habermann. — La surdité professionnelle. — En examinant iOO cas de surdité professionnelle, Habermann a trouvé que l'ouïe di- minue surtout pour les sons aigus, même dans les cas les plus avancés la voix chucholée est perçue. Sur 5 cas examinés histolo- giquement, il a pu constater une atropine de la lame spirale avec conservation du ganglion. Les résultats de cet examen sont trou- blés par les lésions autres que celles en cause (artério-sclérose surtout ataxie locomotrice).

Block. — Surdité et rétinite pigmentaire. — Dans 7 cas sur 8 observés Block a pu constater un rétrécissement concentrique du champ auditif (analogue au rétrécissement du champ visuel) sans lésions de Tappareil conducteur. La consanguinité des pa- rents a été nette dans 2 cas.

KûMMEL. — Bactériologie de Totite moyenne aigué avec re- marques cliniques. — La division des otites aiguës moyennes d'après leur exsudât (v. Troellsch) est insoutenable aujourd'hui. Il est préférable de distinguer ; a) le catarrhe simple de la trompe et de la caisse avec sécrétion stérile ; b) l'otite mésotympanique où la lésion la plus importante concerne la caisse ; c) l'otite épi- tympanique où les cavités accessoires de la caisse sont principa- lement malades, avec localisation régulière dans le cadran pos- téro-supérieur, rarement dans la membrane de Schrapnell. Le pronostic dépend du type, le dernier est le plus dangereux. Quant aux microbes, le streptocoque est le plus dangereux. Le staphy- locoque doré, quoique excessivement virulent a causé des otites avec bonne issue. Les opérations étaient nécessaires seulement quand l'otite était due au streptocoque. Une seule fois Kûmmel a constaté une symbiose avec le pneumocoque.

fïoFPMAiNN. — La fièvre dans l'abcès otitique. — Dans 3 cas bcès otitique et symptôme de méningite, l'auteur a pu consla- ' une fièvre élevée. Les 3 cas ont guéri.

Canner. — Sur les relations de Taudition des sons et de la :ole. — [/auteur a fait des expériences avec la gamme con- up des sons sur un malade adulte avec surdité complète d'un

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉS SAVANTES 575

ùM et ouïe ira parfaitement conservée de Tautre. Ces expériences montrent (comme Bezold Ta déjà démontré) que les sons néces- saires pour Taudition de la parole se trouvent entre g^ et />• et qu'une oreille peut être considérée sourde pour la parole si elle n'entend pas le diapason.

SOCIÉTÉ MÉDICALE DE BERLIN (*)

EcKsTsiN. — Sur les injections et les implantations de paraffine dans les plastiques nasales et faciales. — On connaît aujour- d'hui i3 cas de cécité survenue à la suite des injections de paraf- tine exécutées pour corriger des dilTormités nasales. Tous ces cas sont dus à une mauvaise technique et sont évitables par remploi de la parafQne dure. Cette paraffine a l'avantage de ne pas être résorbée. La nouvelle modifîcalion apportée à la technique con- siste en l'implantation des prothèses préalablement confection- nées dans de la paraffine à 75* de point de fusion. Elle* est employée là où Tinjection ne peut pas se faire à cause d'un ré- trécissement cicatriciel trop prononcé ne permettant pas à la peau de se distendre trop facilement. Eckslein implante avec une pince à implantation spéciale des lamelles minces de parafflne. Ce procédé donne de bons résultats quand il est employé parallè- lement avec l'injection de parafflne. De cette façon on peut obte- nir dans Tensellure du nez des proflls d'une rectitude classique.

Dans la discussion Silberstein s'élève contre la communication de Eckstein en rappelant le cas présenté par lui à la séance du 21 mars et dont nous donnons la traduction intégrale.

Un employé de chemin de fer de 23 ans, demande à Silberstein de le débarrasser par l'opération à la parafflne d'un nez en lor- gnette, d'origine syphilitique. Silberstein fait une injection sous- cutanée de 4 centimètres et demi de parafflne dure (point de fusion 43*|. Immédiatement après l'injection faite avec toutes les précautions d'usage, Silberstein examine l'acuité visuelle des deux yeux et reconnaît que l'œil gauche était complètement amauro- tique ; cinq minutes après Tinjection, Wertheim examine le fond de l'œil qui parait normal. La pupille gauche est large, sans

(>) Extrait du compte rendu paru dans la Berlin. Klinisch. Wo- ehemch.t n® 20, 1906, par Lautmann.

Digitized by VjOOQIC

576 SOCIlh^ SAVANTES

réaction, le pouls est intermittent, le malade accuse céphalée» oppression, nausées. Vin^t-quatre heures après Tinjection, le bulbe est sensible à la pression, le muscle interne de l'œil est pa- résié. Fond de Tœil montre l'image de l'ischémie artérielle. On suppose que la paraffîne a fusé le long de la paroi interne de l'orbite vers le trou optique et qu'elle exerce ici une compression de l'optique. En conséquence, Heilbron fait une incision sur le rebord orbital supérieur et avance par voie sous-périostale jus- qu'au trou optique. L'opération reste sans résultat. Il s'agit pro- bablement de thrombose de la veine frontale et de la veine oph- talmique : cas analogue à celui publié par Mintz dans Central- blatt f, chir., n® 2. 1905, tandis que Leiser et Holden décrivent des embolies de l'artère centrale de la rétine après parafflnisa- tion.

En raison de la gravité de ce cas, Silberstein condamne for- mellement les plastiques par parafûne sans indication absolue.

Jacques Joseph s'associe à Silberstein pour mettre en garde contre un optimisme trop grand. Les chirurgiens ont souvent occasion d'enlever la parafûne injectée préalablement par des rhinologistes.

Si on voit après plusieurs années des nez restaurés par la pa- rafûne, on peut constater des bosselures disgracieuses dues à la parafûne, de véritables néoplasies, des parafûnômes. Dans les cas plus simples existent des téléangiectasies peu esthétiques.

David est également d'accord avec d'autres observateurs pour constater que toute parafûne, même la parafûne dure est résor- bée avec le temps.

Eckstein essaye de réfuter toutes les objections. Quant au dan- ger d'amaurose, il est réduit presque à un minimum si on em- ploie la parafûne fusible seulement à 50®. En plusieurs centaines de cas, il n'a jamais eu un seul accident à déplorer. Broeckaert dira la même chose dans son prochain travail. En tous cas on pourra toujours prévenir le malade de la possibilité, invraisem- blable dit Eckstein, du danger et lui laisser la décision.

Si on afÛrme que la parafûne dure sera résorbée avec le temps et que ce temps sera d'une centaine d'années, cet inconvénient peut être déclaré indifierent au malade.

Le premier opéré de Eckstein, prévenu de Tiustabilité possible du résultat a fait, un an après la correction de sa difformité, voyant son dos du nez corrigé, la remarque suivante ; « s'il ne s'agit pas d'autre chose et si le résultat est le même, on pourrait se faire ce plaisir tous les ans ».

Digitized by VjOOQIC

SOaÉTÉS SAVANTES 577

Ecksteiii n'a jamais vu les parafûnomes sigoalés par Joseph, ayaiil obtenu une dimension disgracieuse. Une simple excision a sufli pour s'en débarrasser.

En terminant il appelle de nouveau l'attention sur son procédé d'implantation de paraffine qui constitue un progrès réel dans la technique.

SOCIÉTÉ AMÉRICAINE DE LARYNGOLOGIE RHINOLOGIE ET OTOLOGIE {Boston 4905) (»)

Thomas Hubbard (Toledo). - Obstmotion tnbaire cause de la fistule mastoïdienne post-opératoire, et de la chronicité des sup< purations de l'oreille moyenne. — La trompe d'Eustache Jouerait le rôle de tube à drainage par où s»e déverseraient en cas de sup- puration, les sécrétions de l'oreille moyenne. Son obstruction in- surmontable par le bougirage et les applications de nitrate d'ar* gent, a pour résultat de faire passer l'otite à l'état chronique, la guérison s'obtenant très rapidement au contraire dès qu*on par- vient & rendre sa perméabilité à la trompe. De môme certaines fistules mastoïdiennes post-opératoires cèdent très rapidement après le retour de la perméabilité tubaire, dans le cas où toute lésion osseuse a été minutieusement détruite. EnÛn, l'absence de perméabilité tubaire, au cours d'une otite moyenne suppurée chronique serait une indication suffisante de pratiquer Tévidement pétro-mastoldien.

DUcussion.

Edward B. Derich (de New-Yorkj. — Sans nier la possibilité d'un rôle de l'obstruction tubaire dans la persistance de fistules mastoïdiennes, pense que le fait doit être extrêmement rare. Il n*a personnellement jamais vu de cas semblable. Presque inva- riablement la fistule est liée à une parcelle osseuse nécrosée ou- bliée au moment de l'opération ; et dans ces conditions il est sans utilité de compter sur le drainage par la trompe.

S.-E. SoLLY M. D. (Colorado). — Carcinome du larynx. — 11 s'agit d'une femme de 43 ans présentant un carcinome intrinsèque

(i) Compte rendu par U. Cabogbi, d'après The Laryngoscope,

Digitized by VjOOQIC

•>?8 SOa^lis SAVANTM

du larynx comprenant le liers antérieur des deux cordes vocales inférieures, repoussant en baal les deux fausses cordes et sem- blant avoir pris naissance dans la commissure antérieure du la- rynx. Le D' Keen de Philadelphie, praliqtia la laryngeclomte to- tale en un seul temps, suivant la technique qii*il a décrite dans les Annules of $urgery en 1898.

\j^ lendemain la température était de 38*5 ; le qHalHème jour elle tombait à la normale et oscilla, à partir de ce roonMûl entre 37 et 38<». Lavements alimentaires pendant six jours. On te fit asseoir sur son lit, dès le deuxième jour ; et on lui donna des ati* ments solides le cinquième jour après l'intervention. Opérée le il septembre 1904, la plaie était complètement cicatrisée le 25 octobre. — On avait enlevé, au cours de Fintervention : tout le larynx sauf Pépiglotle, qui était saine, des portions du lobe thyroî- „dien droit et de Tisthme du corps thyroïde ; une glande parathy- roîde, un ganglion lymphatique normal et des portions des deux muscles sterno-thyroîdiens. — L'examen microscopique des par- ties enlevées, montra qu'il s'agissait de carcinome dn larynx avec envahissement do la partie droite de l'isthme thyroïdien, le lobe et les muscles étant sains.

Tout sembla d'abord aller à souhait et trois mois après l'inter- vention, la malade pouvait distinctement chuchoter quelques mots.

Vers le milieu d'octobre, apparition d'une tuméfaction au ni- veau du lobe thyroïdien droit. La malade se refusant à une nou- velle intervention, on fait une application des rayons X, trois fois par semaine. La tuméfaction augmente et la dyspnée commença à apparaître. Le 6 novembre, on lui fait une dernière application des rayons X, non sans quelque récrimination de sa part, car elle attribuait à ce mode thérapeutique l'apparition de la dyspnée. Après ôlre remontée sans difficulté à sa chambre, elle est prise rapidement de suffocation. Un médecin, appelé, ne peut intro- duire dans la trachée le tube qu'elle portait habituellement, mais put y faire passer une sonde sans rencontrer aucun obstacle. Elle rejette un petit caillot sanguin au milieu de sécrétion, et meurt.

A l'examen nécropsique on trouva les bords de l'ouverture trachéale (bords droit, gauche, et inférieur) recouverts d'une masse dure d'un volume d'un œuf de pigeon. Deux glandes du volume d'une noix sur le bord postérieur du sterno-masloîdien. Pas de lésions de l'intérieur de la trachée ni de l'œsophage, pas de sténose trachéale ; cœur et vaisseaux normaux, sauf une plaque d'athérome sur la face inférieure de l'aorte. Les deux pou-

Digitized by VjOOQIC

SOGIÉTÉS iSÀVANtJfS d79

mons sont partout crépitants, et emplis d'une grande quantité de liquide noir spumeux. Le rein gauche est petit, beaucoup plus petit que le droit et se décortique difûcilement.

L'auteur pour expliquer la mort de sa malade, pense à des phé- nomènes d'intoxication liés à la suppression des quatre glandes para thyroïdes. Une d'elle avait été enlevée opératoirement et les trois autres ont pu être détruites par les pro|;rès envahissants du carcinome. Les rayons X ont peut-être une p^rt de responsabilité dans Fapparition des phénomènes, étant donnée leur action des- tructive bien connue sur les glandes.

Discussion,

CuËVALiBR Jackson. — Ne trouve pas grande utilité à la ca- nule de Trcndelemburg pour Tanesthésie chloroformique.

11 ne fait pas non plus la trachéotomie préliminaire, jugeant inutile de faire respirer pendant huit jours un malade au moyen d*une canule, et préférable d'aboucher la trachée à la peau comme premier temps de la laryngectomie.

Il juge, en effet, très important de faire asseoir le malade dans son lit, dès le deuxième jour. La position couchée, comme la morphine et Tanesthésie profonde sont des causes de pneumonie.

11 croit que Talimentation rectale est un leurre. Bien préférable, et inoflensive, est la sonde œsophagienne.

Bien qu'ingénieuse, la théorie parathyroîdienne de la suffocation survenue dans le cas du D' Solly, ne lui parait pas très convain- cante. Il se demande s'il n'y a pas eu quelque emprisonnement des deux poeumo-gastriques, cause du phénomène. Il se rappelle, à ce sujet, une de ses laryngectomies totales, au cours de laquelle il enleva une partie du pneumogastrique emprisonnée par la tu- meur, ainsi qu'une partie de la jugulaire et de la carotide primi- tive. Le patient, ne présenta pas de trouble apparent pendant quatre mois; au bout de ce temps, récidive ganglionnaire cervi- cale du côté opposé ; l'adénite augmente progressivement, com- prime le pneumogastrique. A partir de ce moment le malade ne peut plus expectorer, se noie littéralement dans ses propres sé- crétions et meurt.

H. W. Lœb (de Saint-Louis). — Sur cinq laryngectomies to- tales, en a perdu trois de récidives survenues six mois après en- viron. Une quatrième, quinze mois après Tintervention, ne présentait aucune trace de récidive. Dans un cinquième cas, ie malade présenta vers le septième jour une soudaine héniorrha-

Digitized by VjOOQIC

S80 SOdèrés SAVANTES

gie par la bouche et mourut. Â l'autopsie on reconnaît que Tacci- dent avait été causé par une embolie pulmonaire.

John F. Woodward (Norfolk). — A observé, comme le D' Jackson, un cas de compression du pneumogastrique au cours d'un carcinome du larynx, ayant produit la sufTocalion et la mort par impossibilité d'expulser les mucosités tracbéo-bronchiques.

Wbndbll c. Philips (de NewTork). — La trachéotomie préli« minaire ne doit pas être rejetée, tous les opérateurs ayant l*ezpé- rience de la laryngectomie, sont d'avis que leurs résultats sont meilleurs en faisant une trachéotomie préliminaire, et que la pneumonie est aussi plus sûrement évitée.

E. Flbtchbr Ingals (Chicago). — Il ne faut pas perdre de vue que la laryngectomie est indiquée seulement dans les cancers intrinsèques. Au cours de deux laryngeclomies failes par lui, il y a deux ou trois ans, il pratiqua dans un cas la trachéolomie pré- liminaire. II n'est pas convaincu de l'utilité de cette manière de faire. A noter que, dans un cas, le malade pouvait parler distinc- tement, et se faire entendre à quinze ou vingt pieds.

SoLLT. — Le cancer en question était bien un cancer intrin- sèque ; et l'autopsie n'avait pas montré de compression du pneu- mogastrique, pas plus que de thrombus ou d'embolie pulmo- naire.

Clément F. Theisbn (Albany). — Cas rare de syphilis laryngée ayant nécessité la trachéotomie. — A propos d'un cas de sténose laryngée syphilitique observé par lui, l'auteur émet les proposi- tions suivantes :

l» L'intubalion est particulièrement inutile dans les cas où la sténose n'est pas extrême, et est due à un épaississement et une inÛItration des cordes et bandes ventriculaires.

Dans ce cas on peut faire une intubation soigneuse sans tra- chéotomie préliminaire.

2* Quand la sténose est extrême et quand il y a des adhérences membraneuses entre les cordes, ne laissant entre elles qu'un étroit espace, la trachéolomie doit précéder le tubage.

3^ La trachéolomie suivie de la laryngoûssure constitue le pro- cédé de traitement idéal, quand il y a une solide adhérence des cordes vocales par du tissu fibreux.

Arnolu Knapp (New-York). — Un cas de thrombose infectieuse dn sinos latéral au cours d'une mastoïdite aiguS. Mort par mé- ningite. Autopsie. — 11 s'agit d'un homme de 34 ans qui, tit)is

Digitized by VjOOQIC

soaérés savantes 581

semaines après une otite moyenne aiguë ayant nécessité la para- centèse fut pris de douleurs mastoïdiennes avec violente élévation de température et frisson qui firent poser le diagnostic de throm- bose infectieuse du sinus latéral.

 l'opération on trouve la mastolde remplie d'une sérosité noi- râtre et un abcès périsinusien de même nature. Le sinus est com- pressible, mou, on ne juge pas à propos d'en faire l'ouverture. Après l'intervention chute de la température ; mais celle-ci repa- rait huit jours après avec des frissons. Nouvelle interventiou : ouverture du sinus latéral^ ablation d'un caillot décoloré seule- ment vers le centre. On curette en bas le sinus dans la direction du bulbe de le jugulaire sans amener l'apparition d'un flux san- guin ; en haut au contraire en dirigeant la curette vers le torcular on produit une évacuation sanguine.

Malgré cette intervention la température ne tombe pas, les fri- sons continuent. Bien qu'il n'y ait pas eu de symptômes au niveau de la nuque, ni dans la région slerno-mastoldienne supé- rieure, on pense à une thrombose du bulbe de la jugulaire ; opinion qui semblait fortifiée justement par l'absence d'hémor- rhagie lors du curettage du bout inférieur du sinus latéral. -* Nouvelle intervention ; ligature de la jugulaire, section entre deux ligatures et dissection du bout supérieur. On fait un lavage par le bout supérieur sans pouvoir chasser un caillot du bulbe de la jugulaire. La température et les frissons ne cessent pas. La lésion n'était donc pas au bulbe jugulaire. — Dans une nouvelle intervention on enlève un nouveau caillot du bout supérieur du sinus ; mais les accidents continuent et le malade meurt avec des symptômes de méningite.

L'auteur, en terminant, fait remarquer que l'apparition du sang dans le sinus après curettage du caillot ne prouve nullement que le sinus soit désinfecté ; il peut s'agir, en effet, d'une thrombose pariétale, ou d'une lésion localisée d'une paroi sinusienne, c'est ce que l'autopsie démontra dans ce cas (il y avait eu en outre de la méningite diffuse). L'auteur estime qu'il serait sage, dans les cas analogues à celui-là, si le siège de la lésion sinusienne est difficile à trouver, de découvrir le sinus latéral et le sinus sig- molde jusqu'au torcular ; d* arrêter la circulation au niveau du torcular par une forte compression, et d^exciser entièrement la paroi externe du sinus latéral. De cette façon, toute lésion de la paroi cérébrale du sinus pourrait être décelée, de nouveaux caillots infectieux ne pourraient se former, et, par surcroit, les dangers de complications méningées seraient diminués.

ANNALES DBS MALADIES DB L'0RBU.LB BT DU LARYNX. — ZXXIl. 39

Digitized by VjOOQIC

582 SOCIÉTÉS SAVANTES

Mac Guen Smith (Philadelphie). — Symptômes, diagnostic et traitement de la méningite avec relaiion d'nn cas. — L'auteur fait une revue de la symptomatologie de la méningite otogène sans rien ajouter aux notions classiques. En terminant, il signale Futilité de la ponction lombaire comme moyen de diagnostic ; mais aucune mention n'est faite de la valeur de Texameu cytolo. gique du liquide céphalorachidien : seule est signalée la valeur diagnostique de l'augmentation notable de sa teneur en albumine. L'auteur rapporte une observation personnelle ; observation pure- ment clinique sans relation d'autopsie.

Frederick L. Jack M.-D. (Boston). — Symptomatologie, dia- gnostic et traitement de Tencéphalite et de Tabcès du cerveau. — L'auteur rapporte un cas d'abcès temporo-cervical d'origine otique, opéré par lui avec succès.

Il s'agit d'un homme de 25 ans, atteint d'otorrbée depuis trois ans. Reçu dans le service de L. Jack le 31 juillet i90i, parce que, depuis six semaines, il présente des maux de lé(e qui l'empêchent de travailler. Parois du conduit légèrement gonflées ; bombement du segment postéro-supérieur de la membrane tympanique; lé- gère sensibilité de la mastolde à la pression. Paracentèse. — La céphalée augmente et devient extrême en peu de jours, cependant que la sensibilité mastoïdienne disparaît. La température est de 38^3 le P' août et reste à 37o2 pendant plusieurs jours, le pouls, variant entre 60 et 70 pulsations. Le 7 août, la température re-^ monte rapidement 38*8 pour 90 pulsations.

On fait une première intervention : évidement pétro-mastol- dien. Pus dans un antre profond recouvert d'une corticale sclé- reuse. Des granulations sont trouvées sur la paroi externe du sinus latéral. Celui-ci cependant est animé de battements. On résèque le tegmen tympani et on met à nu la dure-mère en empiétant sur la fosse temporale. La dure-mère présente sa cou- leur normale et ne bombe pas.

En raison de cet aspect de la dure-mère, on arrête là Tinter- venlion.

11 se produit une légère détente pendant quelques jours, mais le 16 août on trouve le malade presque comateux, du moins dans une torpeur profonde. — Nouvelle intervention ; la dure-mère (qui ne bombe pas plus que lors de la première intervention) est incisée au-dessus du tegmen ; une aiguille de Pravaz est intro- duite par la brèche du tegmen dans le cerveau à une profondeur

Digitized by VjOOQIC

SOCIÉTÉ SAVÀMTIS 583

de un pouce — à la troisième ponction on trouve U pus ; élargis- sement de la cavité cérébrale avec une pince à forcipressure, on retire i20 grammes de pus mêlé à de la substance cérébrale mor- tifiée. On draine avec une mèche de gaze iodoforroée.

Amélioration dès le lendemain qui va en augmentant. Pourtant le malade présenta de l'aphasie motrice. — Le 23, il se produit un peu de rétention dans la cavité cérébrale et on remplace la mèche par un drain.

Le 12 septembre, guérison complète. Â propos de cette obser* vation, J. fait les remarques suivantes.

1* Malgré Tabsence de bombement de la dure mère un abcès intra-cérébral peut exister ; et en présence de céphalée persis- tante, il ne faut pas attendre plus de 24 à 48 heures après la pre- mière intervention pour ponctionner le cerveau.

2^ La voie sus-anlrate parait la meilleure pour l'accès des abcès de Fétafte moyen du cr&ne.

3« Dans ce cas (et dans plusieurs autres cas personnels) la ponc- tion lombaire a extrait un liquide louche : ce symptôme n'est donc aucunement pathognomonique de la méningite Bergmann a signalé plusieurs cas analogues.

4* Le drainage par les tubes est préférable au drainage par les mèches de gaze.

James F. Me Kbrnon (New- York). — Symptômes diagnostio et traitement de la thrombose du sinus sigmolde. — L'auteur con- sidère, au point de vue symptoraatologique, trois catégories de faits : l^* Cas typiques de thrombose survenant au cours d'une mastoïdite ; 2<> Les cas qu'il appelle atypiques, de thrombose sur- venant, dans les jours qui suivent une trépanation mastoïdienne ; 3^ Les cas, enfin, qui se voient, sans lésions mastoïdiennes au cours d'une otite aiguè.

Les cas typiques se caractérisent par les symptômes classique- ment connus (frissons, haute et brusque élévation de température avec brusque chute, modification du pouls, avec peu de troubles cérébraux, etc.). Jamais Tauteur n'a pu mettre en évidence le signe de Gerhardt ; très rarement aussi il a pu reconnaître la thrombose de la jugulaire au cou.

Dans les cas atypiques, les modifications portent surtout sur la température qui est très élevée, mais ne présente que de faibles oscillations (un degré ou même moins).

Les cas de thrombose de la troisième catégorie se voient chez des enfants, et au cours des otites aiguès, sans qu'il y ait de

Digitized by VjOOQIC

584 SOGIKTés t»AVÀMT£8

complication mastoïdienne. Dans ces cas il y a à la fois la throm- bose du sinus et du bulbe de la jugulaire, soil que ce dernier soit infecté à la faveur d'une déhiscence du plancb*)r de la caisse, soit par voie lymphatique, ou par absorption directe à travers la paroi osseuse. Les seuls symptômes sont des élévations brusques de température suivie de rapide descente ; sans frissons. Fait particulier, les enfants dans l'intervalle des élévations de tempé- rature, se trouvent extrêmement bien, demandent à manger et à reprendre leurs jeux.

Dans tous les cas on devra faire la ponction lombaire ; la pré- sence de polynucléose est un signe certain d'infectiou sanguine.

Pour les malades des deux premières classes, on fera d'abord la ligature de la jugulaire, puis on réséquera un segment veineux entre la région voisine de la clavicule et la bulbe. Dans un deuxième temps on ouvrira le sinus et on le curetera jusqu'à apparition d'un Ûot sanguin, on ouvrira le sinus jusqu'au torcu- lar si besoin est. En bas, môme après ligature de la jugulaire et de ses affluents, un Ûot de sang doit aussi apparaître, sinon c'est que le sinus pétreux inférieur est thrombose.

Pour les malades de la troisième classe, Fauteur ne fait pas la ligature de la jugulaire de façon à faire supporter à l'enfant le minimum de traumatisme.

Thon. J. Harris. — Pathologie des oomplicaiions intra-ora* niennes au cours des supporations de roreille moydnne. — L'au- teur passe en revue les cas de complications hitra-craniennes des otites survenues dans le service des maladies des oreilles de Manhatan Eye^ Ear and ihroat hospital, entre les années 1895 et 1903 ; et émet les remarques que lui suggère l'examen de ces différents cas.

11 a pu ainsi collecter :

23 observations de thrombose du sinus.

7 observations d'abcès du cerveau

et 30 observations de méningite.

Sur les 25 cas de thrombose des sinus, 14 se sont terminés par la mort et 9 par la guérison. La ligature de la jugulaire ne semble pas, dans ces cas, avoir donné de meilleurs résultats que le curettage du sinus sans ligature préalable.

Dans 7 cas, la thrombose fut consécutive à une otite aiguë, et, dans 8 cas à une otite chronique.

3 cas seulement s'accompagnèrent de névrite optique et dans

Digitized by VjOOQIC

âociirÉs SAVANTES 585

8 cas seulement existèrent des frissons ; une fois, enûn, existait une forte gène de la déglutition.

Les 7 cas d*abcès du cerveau se terminèrent par la mort. Six fois, il s'agissait d*abcès du lobe temporo-spbénoldal, une fois seulement d'abcès du cervelet. Trois fois il s'agissait d'otite aiguë et 4 fois d'otite chronique. Dans tous ces cas il y eut du ralentis- sement du pouls. L'auteur cite en outre plusieurs observations résumées où Ton nota des convulsions épileptifornies, et la cessa- tion de la respiration au moment de Touverture de l'abcès.

Sur les 30 cas de méningite, on note un seul cas de guérison (il s'agissait vraisemblablement de méningite séreuse).

La ponction lombaire n'a pas été pratiquée un nombre de fois suffisant pour qu'on puisse tirer des conclusions sur sa valeur diagnostique.

Dans un cas, il se produisit de la névrite optique.

L'auteur a observé iO cas de méningite consécutive à la trépa- nation mastoïdienne et surtout à Tévidement pétro-mastoldien.

Lorsque au cours d'une trépanation la dure-mère a été mise à nu, il est sage de ne pas refermer la plaie cutanée ; faute de cette précaution, la méningite se trouverait plus facilement réalisable.

DUcauion.

Edward Bradford Dbnch commence par apporter sa statis- tique personnelle qui comprend 82 cas de complications intra- craniennes des otites se décomposant en : 13 abcès du cerveau (9 temporo-sphénoldaux, 3 cérébelleux), 38 thromboses du sinus (2 thromboses primitives du bulbe); 28 abcès exlra-duraux et 4 méningites opérées (en ce qui concerne les méningites, Tauteur déclare sa statistique incomplète : il a rapporté seulement les cas de méningite opérés).

La fréquence relative de ces diverses complications a été la sui- vante : abcès eztra-duraux, 34 Vo » abcès cérébral, 14,6 °/o; thrombose sinusienne, 46,3 Vo ^ méningite généralisée, 4,8 ^/q.

1^ mortalité a été de 65 % P^^^^ ^^^ abcès cérébraux, 15,7 7o pour la thrombose du sinus (guérison, 84 %). On ne ût aucune intervention sur la jugulaire dans 25 cas et la mortalité fut de f^ Vo ! la guérison de 88 Vo » ^^"s ^^ ^^^* ^^ jugulaire fut exci- sée et la mortalité fut 23 Vo^ ^^ guérison, 17 Vo-

En examinant l'histoire des malades, on voit que la grande mortalité au cas d'intervention sur la jugulaire tient simplement

Digitized by VjOOQIC

986 Boaéri» satantcs

à ce fait que ces cas étaient beaaooap plus grares que ceux où l'eidsion ne fut pas faite.

Lludication d'une intervention sar la jugulaire dépendra de la condition présente dans chaque cas particnlier.

L'indication la plus générale est l'extension de la thrombose au bulbe et à la partie supérieure de la jugulaire ; on interviendra donc toutes les fois que l'introduction de la curette en bas dans la direction du bulk)e ne provoquera pas l'apparition d'un flot san- guin. Sans doute, ce dernier peut provenir du sinus pétreuz infé- rieur; mais, en fait, l'auteur a eu rarement à se plaindre de n'être pas intervenu sur la jugulaire dans les cas où s'était produit une hémorrbagie après curettage du bout inférieur du sinus.

H est inutile de commencer par lier la jugulaire avant de faire le curettage du sinus : le seul danger de cette manœuvre est l'in- troduction de l'air dans la jugulaire au moment de l'incision du sinus ; mais cet accident peut être évité plus simplement en com- primant le vaisseau au niveau du cou.

En ce qui concerne la fréquence relative de l'affection, l'auteur l'a rencontrée avec une presque égale fréquence au cours des otites chroniques et des otites aiguës.

L'examen du sang ne lui a jamais révélé une forte leucocjtose que dans les cas où existait quelque localisation infectieuse secon- daire.

L'abcès du cerveau a été vu par l'auteur avec une égale fré- quence chez les malades porteurs de suppuration chronique de l'oreille, ou ayant présenté antérieurement une histoire d'otite ai- guë, qui, apparemment, avait entièrement guéri. Le fait est inté- ressant. Dans deux cas que rapporte l'orateur ; le malade était atteint d'otite aiguë (constatable objectivement) depuis une se- maine, mais avait eu antérieurement une otite aiguë du môme côté (dix ans auparavant}.

L'hjperleucocytose a une très grande valeur diagnostique, si aucune lésion suppurative ne peut être décelée dans une autre région du corps.

Au point de vue symptomatique, l'auteur tient le plus grand compte du ralentissement du pouls, de l'hébétement et de l'amai- grissement progressif. La température peut être élevée, ou, au contraire, au-dessous de la normale. C'est dans les cas aigus que la température s'est trouvée élevée.

Quoique le ralentissement du pouls soit un signe de grande va- leur, il ne faut pas oublier que quelquefois le ralentissement ne se produit qu*à une époque tardive de l'évolution de l'abcès, et,

Digitized by VjOOQIC

sociérés savantes 587

qu*ayeo un abcès aigu et de petit volume, il peut y avoir accélé- ration du pouls.

La voie d'accès opératoire doit varier avec le cas : s'il y a des symptômes de localisation, intervenir à Tendroit précis de la lo- calisation. S'il y a des symptômes peu déûnis. combinaisons de troubles moteurs et oculaires sans localisation, il est probable que Tabcès siège vers la capsule interne, et il doit être abordé par une brècbe osseuse pratiquée au-dessus et en arrière du méat auditif externe. L'incision de Tabcès par le toit de la caisse doit être ré* servée au cas, où, en exposant la dure-mère en celte région, on a trouve décolorée, ou ûstuleuse.

L'auteur draine avec une mèche de gaze iodoformée ; mais il espère diminuer les chances d'infection du tissu cérébral incisé^ en entourant cette mèche d'un tissu imperméable destiné à canaliser le pus, c'est ce qu'il appelle le « drain cigarette ».

Les 4 cas de méningites signalés par l'auteur ont été consécu< tifs deux fois à une otite aiguë et deux fois à une otite chronique.

Le traitement de la méningite est très décourageant. Dans un cas, l'auteur fit un simple drainage subdural et guérit son malade, dans trois autres, il fit le drainage ventriculaire et ses malades moururent (dans ces trois cas, les ventricules étaient atteints par la lésion).

Contrairement au Or Harris, l'auteur ne croit pas à l'influence de la suture cutanée sur l'éclosion des accidents cérébraux ; dans ces cas, l'étude du malade donne plutôt à penser qu'il existait déjà une complication cérébrale que l'intervention n'a fait que hâ- ter dans sa marche.

Wendell C. Phillips (New-York). — Est surpris du peu de cas que l'on semble faire de la ponction lombaire.

Il a vu plusieurs hernies cérébrales consécutives à des interven- tions inira-cràniennes. Elles ne sont pas composées de substance cérébrale, mais de tissu inflammatoire, el, de ce fait, leur abla- tion ne présente aucun inconvénient.

Il pense que c*est au cours des otites suppurées chroniques que les complications cérébrales sont le plus fréquentes.

Charles W. Richabdson (Washington], insiste sur le peu de résultat du traitement opératoire de la méningite.

Il condamne le traitement de la plaie mastoïdienne par la for- mation d'un caillot sanguin, comme un procédé dangereux, pou- vant propager l'infection à la cavité crânienne.

Digitized by VjOOQIC

588 BIBLIOGRAPHIE

BIBU06RAPHIE

Dydalieset anomalies dentaires, par Larodbrib (Th., Bordeaux, 1906).

Le mécanisme de Farticulation normale de certaines consonnes, en particulier les sifflantes et les fricatives, montre quelle est la part des dents dans leur production. Comme d'un autre côté les troubles de la parole peuvent devenir une source d*ennuis pour la personne qui en sont atteintes, il était intéressant d'étudier les relations qui existe entre les diverses dyslalies et les anomalies dentaires, et de voir si la correction de celles-ci pouvait amener la régression et la disparition de celles-là. Tel est le sujet de l'étude très intéressanle et 1res documentée de l'auteur : Les con- clusions suivantes s'en dégagent :

1* II est réel que des anomalies dentaires ou palatines peuvent produire des troubles graves de la parole.

2* Les anomalies des molaires inférieures ou supérieures, des prémolaires, canines et incisives inférieures n'occasionnent qu'ex- ceptionnellement ces troubles.

3* Bien pins important est le rôle des dents supérieures, ca- nines et incisives : Quand les anomalies de ces dents ne créent pas de toutes pièces la blésité, elles l'entretiennent et la prolongent. Les dyslalies les plus fréquentes dans ce cas sont : le chnntement, le sigmatisme latéral, nasal ou frontal.

4* Chez les enfants, les dyslalies d'origine dentaire ont une ten- dance à persister malgré la disparilion des anomalies causales, — persistance occasionnée le plus souvent par une éducation insufû- santé de l'ouïe ; — dans ce cas le traitement orthophonique dé- barrasse presque toujours le malade de son défaut.

b^ Chez l'adulte au contraire la correction de l'anomalie dentaire guérit le plus souvent la dyslalie qu'elle occasionnait.

M. PHILIP.

Le malmenage vocal, par Monsagué {Th., Bordeaux, 1906).

L'appareil de la phonation, en l'espèce, l'instrument vocal peut être représenté comme composé d'une soufilerie, les poumons, d'une anche, le larynx formé de deux membranes élastiques vibrantes, un porlevcnl, le pharynx, et des résonnateurs, les cavités buccale,

Digitized by VjOOQIC

BIBLIOORAPHIB 580

nasale et sinusiennes. La soufflerie peut se comporter de trois façons et nous aurons les trois types de respiration diaphragma- tique, costal et claviculaire ou costo-supérieur. La force motrice, plus ou moins grande que le chanteur est obligé de dépenser, ré- side surtout dans l'adoption qu'il fait d'un type respiratoire. Il est nécessaire qu'il y ait équilibre entre l'énergie de la poussée expi- ratoire et la résistance des cordes et le chanteur devra toujours être renseigné sur la stabilité de cet équilibre qu'il ne devra jamais détruire en demandant à ses moyens plus qu'ils ne peu- vent donner, cela constitue le surmenage.

Mais il est une autre façon de compromettre sa voie, c'est de la diriger d'une façon qui n'est pas conforme à la physiologie de l'organe, c'est en un mot le malmenage: Le son peut naître sui- vant plusieurs mécanismes. Les principaux sont l'attaque sur le souffle et l'attaque par le coup de la glotte. Dans le premier le son est attaqué en dessous et manque souvent de netteté et de justesse. Le second est meilleur et ne devient condamnable que s'il est poussé à l'excès et si l'attaque est brusque. Mais les sons aigus ne sont pas émis suivant le même mécanisme que les sons graves ; il est donc nécssaire que le chanteur exerce sa voix et adopte tel mécanisme ou tel autre suivant la hauteur du son à produire, en un mot le mécanisme sera approprié au registre dans lequel se trouve la note à émettre. La difficulté résidera dans les notes de passage ou bien dans les notes qui contiendront un an- tagonisme entre la phonation et la prononciation ; c'est pour cela que les chanteurs êombreni de plus en plus les voyelles à mesure qu'ils émettent des sons plus élevés.

Ces différentes considérations sur le son amènent ensuite l'au- teur à envisager les causes du mal ménage vocal. On peut les ran- ger en trois groupes : a) Les causes physiques lésultent 1* d'un défaut de concordance entre les ditférentes parties de l'appareil vocal ; 2** de malformations de la cage thoracique, du larynx, ou des autres parties de l'appareil phonateur, b) Les causes patholo- giques (maladies aiguës ou spécifiques du larynx et de l'appareil respiratoire ; menstrues, médicaments sulfureux ou iodiques ; excès, inflammations ou hypertrophies du pharynx, paralysies du voile, obstruction nasale, etc.). c) Les causes fonclionnelles : !• Excès de travail ; 2° tendance à vouloir sans cesse chanter fort en poussant avec exagération le souffle expiratoire; 3» inobservance des changements de registres surtout à leurs notes de transitions (passage de la voix) et habitude d'en reculer trop haut les limites ; 4* déclassement, c'est-à-dire chant en désaccord avec le médium

Digitized by VjOOQIC

500 BTBtlOORAFHTV

normal de la voix ; 5® emplois insufAsammenl caractérisés ; 6* classement prématuré et erroné des voix ; 7o méconnaissance da rôle des résonnateurs, de tout le parti que Ton en peut et qu'il faut en tirer pour embellir le timbre et épargner Torgane de la voix.

Toutes ces causes peuvent produire la détérioration plus on moins complète, et plus ou moins rapide de la voix. G*est d'abord une phrase pré-congestive, puis une congestion active du larynx et enân des lésions anatomiquesbien constituées. Même des symp- tômes morbides peuvent apparaître du côlé des poumons : Tem- physème pulmonaire professionnel d*effort ; il y a baisse respira- toire.

Tout chanteur évitera donc le malmenage vocal en suivant une hygiène appropriée à la nature de sa voix et surtout en évitant absolument les vices de méthode déjà énoncés. « C'est en sachant réaliser un équilibre plus ou moins parfait entre l'ampleur de sa capacité pulmonaire et la résistance de son larynx, que l'artiste lyrique obtiendra le plus de puissance dans sa voix ; c*est en sa- chant tirer le meilleur parti do ses résonnances qu'il gagnera le timbre le plus homogène, le plus riche et le plus vibrant et qu'il ménagera en même temps ses cordes. » m. philip.

La douleur dans les mastoldites, par Dominouiz (TAéte, Bordeaux, 1905).

Quoique l'allure clinique des mastoldites soit essentiellement protéiforme, ainsi que le dit Politzer, il est très important de re- chercher l'élément douloureux pour confirmer ce diagnostic. La douleur manque rarement: Elle traduit la présence de pus sous pression ou de fongosilés dans les cellules de l'apophyse. On doit la diflférencier des différentes algies mastoïdiennes, hystériques (diffuses et continues), névralgiques (rares mais coïncidant en gé- néral avec la névralgie des autres branches du plexus cervical), sy- philitique, et surtout de la furonculose du conduit auditif externe, accompagnée de lymphangite et de gonflement rétro-auricu- laire.

Les douleurs dans la mastoïdite peuvent se présenter sous deux formes : a) Douleurs spontanées, b) Douleurs provoquées. Ce sont surtout ces dernières qui ont une régulante et une importanoe séméiologique considérable.

Elles doivent être recherchées d'une façon méthodique en explo- rant les points douloureux mastoïdiens :

Digitized by VjOOQIC

BIBLIOORAFHIB 59i

a) Poiut doak>ureux de Tantre ;

b) Point douloureux du sommet ou apexien ;

c) Point douloureux du sinus.

Le^ indications opératoires se posent alors nettement d'après les caractères des phénomènes douloureux :

1* Dans les otorrliées aiguôs la douleur persistante est un signe important qui dénote une lésion mastoïdienne en voie d*évolulion et qui pose nettement rindication opératoire : Tévidement mas- toïdien.

2^ Dans une otorrhée chronique, Tapparition de phénomènes douloureux intermittents ou passagers et une indication impor- tante de la cure radicale.

3* Dans les mastoldites latentes, alors que les signes extérieurs ne permettent pas d'établir la probabilité d*une lésion mastoï- dienne, les douleurs provoquées par une exploration minutieuse des points classiques (antre, pointe^ sinus; sont une indication ca- pitale d'intervenir. m. phiup.

Sur les polypes naso-pharjngiens ablation par les voies nata- relles sans opérations préliminaires, par M. Lemèe {Th., Bor- deaux, 1906).

Les méthodes simples d*extirpation des polypes naso-pharyn- giens sans opérations préliminaires, figurent au second plan dans les traités classiques qui leur opposent l'exérèse large au cours d'opérations solennelles sur le nez, le maxillaire ou la voûte pala- tine. Telle n'est plus à Theure actuelle l'opinion des auteurs mo- dernes qui remettent justement en honneur les méthodes simples si longuement discréditées.

D'une façon générale ces larges interventions préliminaires ont souvent une gravité inutile. Elles mutilent la face sans empêcher dans certains cas la récidive. Leur utilité est parfois discutable puisque la rétrocession spontanée des Ûbromes chez l'adulte est possible. Enfin au point de vue de l'esthétique, le résultat opéra- toire est défectueux, puisqu'il laisse sa signature disgracieuse sur le masque de l'opéré.

Ce qui avait jusqu'à présent jeté le discrédit sur les méthodes simples d'extraction par les voies naturelles, c'était :

1* L'élroitesse des voies et la difficulté d'accès ;

2** L'impossibilité mécanique d'atteindre le pédicule du néo- plasme ;

3* Le danger d'hémorrhagie et la difficulté de l'hémostase.

Digitized by VjOOQIC

592 ANALT^BS

4* L'impossibilité d'atteindre les prolongements extra-pba- ryngés.

Actuellement, avec Tinstrumentation de la rhinologie moderne, et la technique opératoire bien précisée par Escat, ces difficultés sont surmontées. Dans les cas bénins, de polypes peu volumineux, Textraction peut se faire sous la seule aneslbésie co?aïnique, et le polype est enlevé soit à Tanse galvanique, soit à la pince coupante. Le plus souvent on doit avoir recours à Tanestbésie générale et dans ce cas la position de Rose ou le plan incliné sont indispen- sable pour maintenir la liberté des voies aériennes. La trachéo- tomie préliminaire devient donc inulile. L*aneslhésie est poussée à fond, n est préférable de commencer par sectionner les proion- gements qui viennent s'attacher seuls au corps du polype avant de couper le pédicule de ce dernier. D'une part, ces sections sont peu faémorrhagiques, et d'autre part, le polype débarrassé de ses amarres peut rapidement être détaché et enlevé par rugination. Ce dernier temps est accompagné d'une hémorrhagie toujours considérable. Un tamponnement soigneusement fait est indispen- sable pour en avoir raison. m. philip.

ANALYSES

I. -- OREILLES

Vingt cas d'otite snppnrée chronique traités par la radiation, par J. DiONisio {BulleL d. malatt. delV orecchio, etc., janvier 1906» nM,p. 1).

Dionisio qui a déjà étudié l'influence de la radiation lumineuse et obscure sur la muqueuse natale des ozéneux, a appliqué la môme médication à une série d^otites suppurées chroniques vaine- ment traitées jusque-là par les moyens ordinaires (lavages, désin- fectants, trépanation mastoïdienne).

Sur vinftt malades soumis à la radiothérapie, il obtint seize guérisons datant actuellement d'une période de temps qui varie de trois ans à trois mois. Dans deux cas il constata une améliora* tion très notable de l'audition. m. boula y.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 593

Traitement de l'otite moyenne aigné, par Schsibk {Berliner kli' nisch. Wochensh., n<» 17, 4906).

À la clinique de Bezold, on commence le traitement de Totite moyenne aiguë par une douche d'air et si la mastoîde est sensible, on ajoute une vessie de glace. Le séjour au lit est ordonné seule- ment en cas de fièvre. En même temps le traitement du naso- pharynx. Si le tympan est bombé, si l'ouïe diminue et si la sensi- bilité de Tapophyse augmente, on fait la paracentèse, qu'on fait suivre immédiatement par une douche d'air. S'il y a écoulement, on fait des lavages du conduit, assèche ensuite le conduit, insuffle l'acide borique et on bouche le conduit simplement avec du coton. Repos, défense d'alcool. Traitement de l'étal général.

Dans la perforation spontanée, il faut distinguer entre l'otite idiopalhique et l'otite secondaire. Dans la première la perforation est toujours petite et a une grande tendance à la guérison^ l'os est rarement atteint et l'otite guérit si le pus est convenaPilemeot drainé. Tous les cas ont guéri et 3 ^/q seulement se sont compli- qués dont i/2 <^/o seulement ont dû être trépanés. Dans les otites secondaires sont guéris 93 7o» *»* ^/o sont morts, 8 o/^ ont donné des complications et 6 Vo ont dû être trépanés.

Dans l'otite idiopalhique, 70 Vo 0"1 guéri sans perforation du tympan ; dans l'otite secondaire, 30 ^/q. Le temps de l'otorrhée était chez les adultes de douze jours, chez les enfants, onze jours, chez les nourrissons, dix-neuf jours. La durée totale de la maladie était de vingt-quatre jours chez les adultes et de seize jours chez les enfants.

Avec beaucoup de justesse, l'auteur fait la remarque qu'il n'y a pas de méthode qui ne soit pas chaudement vantée par les uns, et fortement blâmée par les autres. lautmann.

Contribution à l'anatomie de la trompe d'Eastaohe, par Zucker- KANDL {Monatachr. fur Ohenheilkunde, n^ i, 1906).

Zucherkandl continue ses recherches sur l'anatomie comparée de la trompe d'Eustache (marsupiaux, rongeurs, pinipèdes).

LAUTMANN.

La pression sanguine chez les individus atteints de sclérose au- riculaire'et d'otite interne, par Mengotti (de Venise), (Arch, it&l, di otologie, etc., vol. XVII, fasc. 2, p. 151, déc. 1905).

Mengotti a fait ses recherches avec le sphygmomanométre de

Digitized by VjOOQIC

594 ANALYSER

Riva-Rocci chez vingt malades. Elles lui ont montré qu'il n'existe attcsa npport entre la pression sanguine d*une part, la sclérose auriculaire et Potile interne de l'autre : ces affections ne déter- minent pas de variaiioes appréciables, en plus ou en moins, de cette pression. Le nombre des potsations et des respirations ne présentent non plus aucune modification caractéristique.

M. BOULAT.

Diagnostic et prophylaxie de rinflammation du labyrinthe tn conrs d*nne otite moyenne aigoé, par Ostmann (Munchn. Medz, Wochensch., n« i5, 1906).

Le diagnostic d'une complication labyrinthique au cours d*ane otite moyenne aiguë est difficile à faire si, dès le début de Totite, Taltention du médecin n'est pas en éveil contre cette complica- tion. Ce qui augmente la difficulté est que normalement, un peu de congestion du labyrinthe est de règle dans toute otite moyenne suppurée, au même degré que l'inflammation du conduit externe dans les environs du tympan. Labyrinthe et caisse sont séparés au niveau de la fenêtre ronde par une membrane très mince, et si la perforation spontanée se fait plus souvent par le tympan que par la fenêtre ronde, c'est grâce à la congestion de la muqueuse de la caisse qui, en constituant une sorte de défense naturelle, vient renfoncer la fenêtre ronde.

Nous sommes en mesure de reconnaître une labyrinthite grave à ses débuts quand la porte d'entrée est formée par la fenêtre ronde. La diminution brusque et nette de la perception pour les sons les plus aigus, constatée à l'aide du sifOet de Galton, la con- duction du son sur l'oreille same, la diminution de la durée de la perception osseuse, cependant que l'inûammation de la caisse ne diminue ^as, sont des signes qui, dans leur ensemble, justifient le diagnostic d'une lésion du labyrinthe.

Si l'irruption se prépare par le canal horizontal, le malade se plaindra de yertiges, nystagmus, vomissements, troubles de l'équi- libre, auxquels s'ajouteront plus tard seulement les symptômes acoustiques.

Ces symptômes demandent une médication énergique, compre- nant rémission de sang sur l'apophyse, dérivation sur les intes- tins, repos absolu, contrôle sévère sur le drainage parfait du pus. Si Tamélioration n'est pas prompte, la mastoïde sera ouverte, même si aucun symptôme ne plaidejpour une inflammation de ses cellules, lauthann.

Digitized by VjOOQIC

AiNALYSe» 585

Les défaats des cornets aoonstkpMs. Dsvs a^fwn importants, peu usités par les sovds pour l^améfioratioa de l'audition, par Augusie Lvcm (Munchn, mediz. Woch.^ n% 5, 1905).

Les cornets acoustiques, quelles que soient leur forme et leur construction, ont un grand défaut iniiérent à leur oooslmclion et incorrigible. Quand le son a cessé, la corde correspondante de Torgane de Corti cesse également la vibration. C'est le phénomène que Helmholtz appelle : Dâmpfung. C'est par lui que les sons suc- cessifs peuvent être perçus nettement et ne s'entremêlent pas entre eux, et c'est précisément ce brusque arrêt du son, devenu inutile, qu'aucun cornet acoustique ne peut imiter.

A part ce défaut capital, chaque cornet porte encore en lui les vices de sa forme. Les moins mauvais sont encore ceux qui em- pruntent la forme conique. Les formes les plus connues ont été divisées en huit groupes par Lucœ, et chaque groupe a été étudié au point de vue de son rendement acoustique, pour ainsi dire. Voilà, par exemple, les caractères du groupe 6. Petit instrument en forme de gobelet en métal» longueur 0'",tO, diamètre de la coupole 0",04, de l'ouverture pour le son 0«n,06, longueur du tube conique 0^,10. Le bruit de la rue résonne dans une note aiguë Le son fondamental est f*. Tous les sons jusqu'à c* sont renforcés. Au delà, aucun changement. Les sons de la quatrième octave sont comme du bois.

En général, on peut dire que tous les appareils donnent des sons secondaires très désagréables, qu'ils renforcent les sons au- dessus de leur son fondamental et surtout que tous, ils obscur- cissent les sons de la quatrième octave. Or, Hermann a démontré que la plupart des consonnes dont dépend la netteté de la langue sont composées des tons de la troisième et quatrième octave. EnÛn, tous les cornets sont nuisibles par ce fait qu'ils excluent le^avillon de l'oreille de la fonction. • ^L

Quoique nos connaissances sur la fonction du pavillon soient incomplètes ; pratiquement Lucœ a trouvé qu'il n'existe pas de meilleur cornet acoustique que de placer les deux mains derrière le pavillon, de façon à transformer le pavillon et la main en un seul grand récepteur du son. 11 faut appliquer le pouce sur l'apo- physe masloîde, les quatre doigts courbés, juxtaposés sur le tem- poral de façon à faire du pavillon et de la paume de la main un demi entonnoir largement ouvert en avant.

11 est impossible d'entrer dans le détail de fétude physiologique de ce travail où Lucœ étudie l'action des différents sons sur ce

Digitized by VjOOQIC

596

AJIALY8B8

cornet. Nous ne pouvons que retenir un seul résultat de ses éludes, d'après lequel le procédé de Lucœ n'améliore pas ceux des sourds, chez lesquels une diminution ou une perte du registre élevé laisse présumer une surdilé nerveuse.

Pour ces malheureux et pour tous les sourds il existe un autre moyen pour remplacer, autant que faire se peut, une ouïe perdue. Ce moyen consiste à apprendre à lire la parole sur les lèvres. Lucœ regrette que ce moyen facile soit encore peu usité. II est possible que quelques sourds ne puissent pas apprendre à lire la parole sur les lèvres tant qu'ils ont un reste d'ouïe, mais il est certainement faux, et cette faute est commise par des médecins et des profes- seurs, de les laisser croire qu'ils perdront ainsi le restant de leur ouïe. Loin de ne pas exercer leur ouïe, ces malades la défatiguent et la conservent ainsi mieux. lautmami.

Sur le vertige et les troubles de l'équilibre dans les affections non sapporées de l'oreille interne, par Wittmaack (Zeilsch. fur Ohrenheilkunde, tome L, n^ 2.)

Le but de ce travail est, d'après l'auteur, de rechercher, sur la base d'un raisonnement théorique, et en s'appuyant sur les cons- tatations anatomo-pathologiques et observations cliniques, s'il est I possible de diagnostiquer et le siège exact et la nature d'un trouble de l'oreille interne. Si tel est le but de l'auteur, nous pouvons dire que ce travail est une excellente mise au point des notions classiques concernant le diagnostic des affections de l'acoustique et du labyrinthe.

Quand l'acoustique est malade, l'altération de son rameau co* chléaire est lu règle. L'appareil circulaire peut rester indemne. On parle dans ces cas de surdité nerveuse. L'affection inverse : alté- ration du. rameau vestibulaire et intégrité du rameau cocbléaire n'est p^ connue en clinique. Cette vulnérabilité élective ne sur- pren^ij^^, si on pense aux analogies ; fibres du posticus dans le récurrent, amblyopie tabagique pour le nerf optique, etc. Nous pouvons aujourd'hui distinguer les^ésions du rameau cocbléaire et du rameau vestibulaire. Pour examiner la fonction acoustique, Wittmaack procède de la façon suivante : il recherche d'abord la distance pour la voix chuchotée, ou, si, elle n'existe pas, pour la voix haute. Ensuite, il mesure la durée pour un diapason c (i28 vi- brations) d'abord pour l'air, ensuite pour l'os. 11 recherche ensuite le Rinne et le Weber. Ensuite, il recherche le pouvoir quantitatif de l'oreille malade pour un diapason élevé, c^, par exemple ; et enfin, il recherche les limites inférieures et supérieures.

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES S97

Les épreuves de Touïe sont loin d'avoir un caràclère coercilif pour Wittmaack. Ainsi, la limite inférieure n'a pas besoin d'être normale pourvu que la limite supérieure ail notablement diminué ; ou quand les limites sont relativement respectées, Wittmaack se contente de comparer le pouvoir quantitatif pour le diapason c avec celui du diapason C4. EnOn Wittmaack n'attache pas autant d'importance à la constatation de la durée absolue de perception pour un son» qu'à ia durée relative comparée à l'audition supposée normale du médecin.

Très importante est également la diminution de la perception osseuse, mais à condition qu'elle soit très nette» 30 à 40 Vo» P^** exemple, et que Poreille non examinée soit malade. De même, est important le Rinne et également à condition que la voix chu* chotée reste entendue au-dessous de 1 mètre, et qu'il n'y ait pas surdité presque absolue. Les épreuves de Weber et de Getlé sont infidèles. Quant à la réaction galvanique, Wittmaack a la convic- tion qu'un résultat positif avec un courant de 10 MA ou moins est caractéristique pour une affection de l'oreille interne.

Evidemment, les épreuves de l'ouïe seront aidées et contrôlées par l'examen otoscopique, l'examen de la perméabilité de la trompe, la constatation des bruits subjectifs ayant comme carac- tère qu'ils sont en même temps de haute tonalité, de haute inten- sité, de grande régularité.

L'examen clinique de l'appareil circulaire du labyrinthe se fait également d'après l'étude des quatre symptômes cardinaux sui- vants ; nystagmus, troubles de l'équilibre, vertige, vomissements. I L'auteur voudrait y ajouter encore la mydriase du côté malade. )

Le nystagmus doit être provoqué en recommandant au malade de regarder latéralement et mieux vers le côté sain. Le nystagmus est absolument caractéristique pour une affection du labyrinthe, s'il augmente ou diminue dans son intensité avec les symptômes subjectifs de vertige. Le vertige labyrinthique doit être nettement rolatoire, sensation de vertige des chevaux de bois. Un peu de tor- peur ou sensation de désé^ilibre quand on se penche ne sont pas caractéristiques.

Les troubles de l'équilibre seront recherchés le mieux sur le plan incliné (Steinj, à l'exclusion des manœuvres difOciles deman- dant une certaine adresse gymnastique. L'examen éleclrique pour- rait donner, d.ins les grandes lésions acquises du labyrinthe, le vertige galvanique. Ce vertige galvanique pourrait encore être recherché quand les autres symptômes auront disparu. Gomme un bon travail didactique, cet article contient un grand AMNAIB8 DBS MALADIB8 DB l'oubillb bt du labtnx. — xxxii. 40

Digitized by VjOOQIC

598 ANALY80

nombre d*exemples dont nous choisirons quelques-uns caractéris- tiques.

Exemples : Surdité nerveuse, sans troubles vestibulaires. Homme de 45 ans remarque une diminution de l'ouïe depuis quatre à cinq semaines, plus prononcée à gauche qu'à droite. En même temps, sifflements dans les oreilles, pas de vertige, se plaint de rhuma* tismes.

Examen otoscopique : tympan mat, légèrement opaque» non rétracté.

Epreuves

Droite I Gauche

V. ch. = 0,2 m. ! T. ch. ■■ à la conque

CA 70 o/o. CM 50 ^q CA 60 o/^. CM 50 «/o

Rinne +

C, 30 Vo Limite sup. : Galton 4,0 Umite in(. : G. 2

Rinne +

C* 10 o/o Umite sup. : Galton 5 Limite InL : D 1

Weber non latéralisé.

Réaction de Vacouetique

Droite

Sifllements à 8 MA (Kat F)

K. 0. An. F. j. à 15 MA.

négatit

Gauche

Bourdonnements à 5 MA (K. F.)

K. 0. An. F. An 0 à 15 MA.

négatif

Les trompes sont perméables pour la bougie. Pas d'amélioration après le cathétérisme.

Examen de l'équilibre, négatif.

Vertige galvanique à 10 MA. Nystagmus à 15 MA.

Vertige rotatoire, négatif.

Etat général, tabès.

Voici maintenant l'exemple d'un cas de surdité nerveuse avec troubles de l'équilibre.

M. E. 18 uns, souffre depuis neuf ans de surdité progressive, venant par attaques, bourdonnements augmenUnt également au moment des attaques.

Vertige. Est en traitement pour une affection des yeux. A l'exa- men otoscopique, rien de spécial.

Digitized by VjOOQIC

AHALYSÊS

5«9

Epreuveê de Vouïe

Droite

Surdité pour voix haute

ne sont perçus que dlap. G4 et G|

Limite sop. : Gai ton 6

Gauche

Voix haute entendue à la conque

C3À 50 0/0. CM 50 0/^

Rinne +

C4 30 0/0

Limite sup. : Galton 1 i/t

Limite Inf. : G. 2

Weber latéralisé à gauche. Les trompes facilement perméables même pour une bougie épaisse.

Gathétérisme sans influence.

Examen de Tappareil circulaire : nystagmus qui augmente quand le malade regarde à droile et en haut, moins prononcé quand le malade regarde à gauche. Quand le malade marche les yeux fermés, sa démarche est hésitante et chancelante. 11 a une tendance à dévier à droite, il se tient mal sur un pied, mal sur les bouts de pieds, etc. Sur le plan incliné, oscillation manifeste qui augmente quand il ferme les yeux. Par la rotation, le nystag- mus ne change pas de caractère. Le malade ne ressent pas de vertige.

Etat général : spécificité héréditaire.

Nous avons choisi ces deux exemples pour montrer un schéma commode pour l'examen de Toreille interne. Mais comme nous l'avons dit, l'ambition de Tauteur est d'aller plus loin et de recon- naître par Texamen de Toreille, des dyscrasies générales, comme les oculistes font par Texamen du fond de Toeil. 11 est indéniable que la découverte d'une surdité nerveuse peut amener la décou- verte d'un tabès ignoré. Witlmaack a eu la chance de faire un diagnostic pareil sur trois cas. Mais il est certainement exagéré d'attribuer autant de valeur pour le diagnostic aux épreuves incertaines de l'ouïe qu'à l'inspection directe d*un fond de l'œil.

Malgré cette opposition qu'on pourrait faire à l'auleur, son tra- vail, à part le mérite didactique, a une autre valeur. Wittmaack ^ait nettement ressortir la grande vulnérabilité du rameau co- chléaire, qui le dislingue de tous les autres nerfs crâniens, ainsi que Politzer, seul avant lui, l'a déjà dit pour le nerf acoustique. Les causes de cette vulnérabilité sont les suivantes : le rameau cochléaire et son ganglion sont situés dans un tissu osseux qui est nourri par des artères terminales (type Cohnheim). Une obli- tération des vaisseaux est difflcilement réparable, le vaisseau

Digitized by CjOOQIC

600

ANALYSBS

obturé n'ayant presque pas d'anastomose. De plus, les cellules du ganglion cochléaire sont de très petites dimensions, déforme bi- polaire et entourées dune gaine, signes d'un arrêt dans le déve- loppement de ces cellules.

En terminant, Fauteur s'arrête à l'étude de la surdité sénile el de la surdité professionnelle. Cette surdité considérée comme ner- veuse par tous les classiques est due à une sorte d*usure de l'acoustique dans la sénilité et à une névrite dégénérative dans la surdité professionnelle.

L'auteur a fait des expériences sur ces questions qui feront le sujet d'une publication ultérieure. lautmann.

Sur les troubles de la mentalité dans la thrombose otitique da sinus. Début apoplectiforme de la thrombose, par F. Voss {Zeitsch. fur Ohrenheilkunde, tome L, n® Î8).

La thrombose du sinus se marque sur le malade comme une complication grave de l'otopathie. Même si le malade vient à pied vers le médecin, il fait Timpression d'être gravement atteint. Les enfants indisciplinés pour le changement de pansement de- viennent patients quand leur sinus est thrombose. Kôrner dit que rintellecl peut rester libre. Mais les troubles de la circulation dans le cerveau sont si graves que généralement une dépression psy- chique, un certain degré d'apathie ne tardent pas à se montrer. Et puis un autre facteur, l'infection septique, à lui seul, peut occa- sionner le plus grand désordre intellectuel. Ces désordres mentaux de cause septique peuvent quelquefois faire confondre une throm- bose avec une typhoïde. Voss nous en cite un exemple, mais d'autres sont connus dans la littérature (Pitfl).

Quant au deuxième facteur, le changement dans la circulation du cerveau par la thrombose, l'auteur publie l'observation d'un malade qui, en traitement pour une suppuration aiguë de l'oreille, a été brusquement pris d'un accès apoplectiforme. Voss a opéré le malade quelques heures après l'attaque et a découvert une thrombose récente du sinus transverse. Malheureusement, le ma- lade est mort et l'autopsie a été refusée. i.âutmann.

Contribution à Fétiologie des troubles à début brusque de la partie nerveuse de l'oreille interne, par C. Stkln (Monatsch. fur Ohrenheilkunde.n'' i, 1906).

Qui, de nous, ayant eu occasion de suivre un grand service de médecine ne se rappelle pas avoir vu le cas suivant 7 Un homme

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 601

d'un certain âge a été pris, à la suite d'une violente émotion, de tremblements, de vertige, palpitations, bourdonnements de l'oreille et surdité. Peu à peu les grands troubles ont disparu et comme chez le malade, observé dans un service de médecine générale, Toule n'a pas été spécialement examinée, les observations de ces cas de névrose traumalique n'en font pas mention et les malades quittent le service, généralement avec la mention améliorés ou guéris. Mais il suffit que l'attention d'un otologiste soit appelée sur ces cas pour que le symptôme auriculaire soit mis en relief et imprime son cachet à ces prétendues névroses traumatiques.

Voici d'abord un cas : Un homme de 62 ans a failli faire une chute d'un tramway électrique. Il ressent une violente émotion. Celle-ci à peine passée, il est pris de bourdonnements dans la tèle, d'un tremblement, de palpitations, de vertige, et» quand le malade rentre chez lui, il a grand'peine à entendre ce qu'on lui dit. Son émotion persiste encore quelques jours, en même (emps^ il a des maux de tête et des insomnies. Stein a occasion de voir ce malade trois jours après l'accident. Examen otoscopique, né- gatif. Diminution de la perception crânio-tympanale, voix haute à 2 mètres, voix chuchotée et montre = 0. Examen de l'état général : arlério-sclérose généralisée. . Les bruits subjectifs ont disparu seulement au bout de quelques mois, le vertige et la céphalée ont peu diminué. Malgré un long traitement, l'ouïe s'est peu amé- liorée.

Stein publie 6 cas personnels et 1 cas appartenant à Freund et Kayser. Tous ces cas se ressemblent entre eux et ressemblent aux nombreux cas de névroses traumatiques dont nous avons lu les descriptions ou vu quelques spécimens. Il s'agit de malades qui se plaignent de céphalée, de vertige, de bourdonnements, de surdité, survenus à la suite d'une émotion ou d'un traumatisme qui a frappé la tête. L'excitation, l'oppression, l'angoisse, disparaissent peu à p&u mais quand on examine les malades, même plusieurs mois après l'accident, on trouve que leurs facultés intellectuelles ont baissé. Mais la lésion la plus grave a frappé l'oreille. Les bour- donnements peuvent persister pendant des mois et l'ouïe est presque toujours et pour toujours diminuée.

Tous ces malades montrent à un examen détaillé des lésions plus ou moins prononcées de l'artério sclérose. Celle artério-sclé- rose peut avoir été latente jusqu'au moment où, à la suite d'une émotion, d'un traumatisme, d'un effort, la dyscrasie se manifeste. Cette manifestation peut laisser des traces profondes dans le cer- veau qui de tous les organes est le plus sensible aux altérations

Digitized by VjOOQIC

602 ANALYSES

de la circulation. S*agit>il d^une contraction des vaisseaux, sous l'action de l'émotion, contraction suivie d'ischémie du cerveau, s'agit-il d'hémorrhagie capillaire? 11 est impossible de le dire. Quoi qu'il en soit de la palbogénie de ces accidents, il est impor* tant de savoir que les altérations de l'ouïe et les bruits subjectifs font partie d'un cortège de phénomènes qui, au point de vue de Tanatomie pathologique, dépendent de l'artério-sclérose. Que reste- t-il dans ce cas de la névrose traumatique ? lautmann.

Contribution an traitement dn vertige de Menière, par G. Limopita et S. Gayazzani (Arch. ital, di otoL^ etc., sur 1905, vol. XYII, fasc. 1, p. 14.)

Dans un cas les auteurs ont obtenu un excellent résultat par la galvanisation. L'électrode négative ^de 12 centimètres carrés de surface) était appliquée à la nuque et l'électrode positive (de 3 centimètres carrés de surface) immédiatement au-devant du tragus ; le courant était augmenté progressivement jusqu'à 10, 12, 15 milliampères, sans que la malade fit aucun mouvement d'in- clinaison, ni de rotation de la tête ; on cessait la galvanisation à la première apparition du vertige.

Après sept séances, l'hypéresthésie de l'oreille, étant un peu di- minuée, on appliqua deux électrodes égales (de 3 centimètres carrés de surface) sur les deux tragus, le pôle positif étant placé du côté de l'oreille atteinte, avec mi courant de 12 à 15 milliam- pères.

Après vingt-quatre séances quotidiennes d'abord, puis espacées de deux jours en deux jours, le vertige avait disparu ; les bruits subjectifs avaient diminué et l'audition s'était améliorée.

M. BOULAT.

Statistique des cas de mastoldites opérées dans le service otolo- giqne Ae Boston city hospital. De mai 1903 à mai 1904* par Geobgb a. Leland {AnnaU of otology rhinology laryngoly, dé- cembre 1905).

L'auteur a opéré durant cette période 70 cas de mastoîdiles. Après avoir émis les réflexions que lui ont suggérées ces cas diffé- rents, l'auteur donne le détail d'une dizaine d'observations. Deux fois il a pratiqué ce qu'il d^ppellele pansement au caillot languin : après cureltage et grattage minutieux de la cavité mastoïdienne, il laisse se remplir de sang la cavité mastoïdienne de façon à provoquer

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 603

la formalîoQ d'un caillol et suture par-dessus. Un tout petit orifice est laissé au point déclive par lequel est introduite une petite mèche destinée à drainer le sérum sanguin et à assurer la forma- tion d'un caillot compact.

Ce caillot sanguin semble bien an excellent milieu de culture pour les bactéries qui restent forcément dans une roastolde même minutieusement évidée. Néanmoins Tauteur a eu deux succès : guérison en quinze jours et même huit jours dans un cas.

H. CABOCHB.

Expertise en otologie» par Baginskt {BerlinerklinUche Wochensch^f n'»37, 1905).

Le plus grand nombre des cas^ à expertiser en otologie et en même temps les plus difficiles sont ceux portant sur les lésions du labyrinthe. La commotion du labyrinthe montre toujours la même caractéristique. 11 s'agit de malades qui ont fait une chute d'une grande hauteur ou qui ont reçu un coup sur la tête. Les suites immédiates étaient ou une perte de connaissance ou un étourdissement, à la suite desquels le malade se plaint de surdité plus ou moins prononcée d'un ou des deux côtés, bourdonne- ments, bruissements, vertiges surtout quand il se baisse. Quelque- fois le complexus symptomatique de Ménière est nettement pro- noncé ; en môme temps, plaintes de fatigue, de faiblesse de carac- tère neurasthénique. DansMes^cas pareils, l'otologiste doit se doubler d'un neuro-pathologue et se mettre en garde contre la simulation. Le seul moyen est^de faire des épreuves de Foule et de répéter ces épreuves. On peut constater au diapason que le sujet a perdu la perceptibilité pour quelques sons, surtout pour les sons élevés. On pourra régulièrement constater la diminution de la perception osseuse. On constatera que^hez les sujets atteints d'otopathie ancienne, une petite commotion suffit pour^amener des grosses lésions de l'ouïe.

Pour l'évaluation de la rente à allouer il faudra se rappeler qu'une amélioration de l'ouïe est très rare. Un doute est toujours possible si dans les cas d'amélioration^il s'est agi de commotion véritable ou d'otopathie hystérique et neurasthénique.

LAUTMANN.

Digitized by VjOOQIC

$04 ANALYSES

II. — NEZ

Contribation à Tétiologie de la rhinite oaséense, par Calamioa {Arch, ital. di oiologia, etc., vol. XVil, f. 3, mars 1906, p. 177- 197).

L'auteur rapporte huit cas personnels de rhinite caséeuse, tous unilatéraux, dont deux chez la femme, et six chez Thomme ; Vkge des malades variant de i7 à 76 ans; Taffection siégeait six fois à gauche et deux fois à droite.

11 existait toujours comme cause première une sécrétion puru- lente entretenue par des lésions diverses des fosses nasales ou des sinus et toujours également une obstruction plus ou moins pro- noncée des narines. Aussi la matière caséeuse lui a semblé être un produit de rétention prolongée des sécrétions purulentes ; par le fait de la rétention, celles-ci subiraient des transformations et des décompositions compliquées. Il ee passerait là quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans les sinusites caséeuses et dans les amygdalites cryptiques.

L'opinion que Jait de la rhinite caséeuse un simple épiphéno- mône au cours de lésions préexistantes du nez ou des sinus trouve donc dans ce travail une^nouvelle conQrmation. m. boulât.

Lésions de rœil consécutives à une injection de paraffine pour corriger un nez en lorgnette, par Uhthoff (Berliner klinische Wochensch, n« 47, i&05).

A la suite' d'une injection de paraffine fusible à 43*, et injectée à la temperature.de 46 ou 47*, la malade a remarqué brusque- ment pendant l'injection une cécité de l'œil gauche. Aucune dou- leur, la malade ne ressentait qu'un peu d'épiphora, et quelques vertiges. Le lendemain, à l'examen ophlalmoscopique, on pouvait constater l'embolie de^l'artère [^ centrale de la ;^réline. L'état est resté stationnaire. ^L'auteur*^a eu à constater une autre lésion chez un homme de ^^57 ans, chez, .lequel un~médecin a voulu corriger une difformité du dos du nez par une série d'injections de paraffine. Après la troisième injection le résultat pouvait être considéré comme relativement bon, quand un jour le malade^ après un grand travail de jardinage et après sudation intense, a dû se frotter les^ yeux à cause d'une sensation de fourmillement et de pression. Dans la nuit, les yeux et toute la

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 605

figure sont devenus rouges et tuméfiés. Le malade ne pouvait plus ouvrir les paupières et a dû être reçu à la clinique ophtalmolo* gique. Par excision d'une partie, on trouve que la paraffine a fusé dans les paupières. A Texamen, on constate que les paupières sont dures, les rebords poussés les uns contre les autres. Impossib lité absolue de les ouvrir. Le traitement a consisté dans Fincision des parties néoplasiques et des parcelles de paraffine. L*examen mi- croscopique montre que la paraffine ne se trouve nulle part dans une masse compacte. On trouve des gouttelettes de paraffine en- tourées de tissu dense d'inflammation. 11 s'est agi dans ce cas pro- bablement de paraffine fusible à un degré relativement peu élevé. La réaction inflammatoire par la paraffine dure est moins pro- noncée. En conséquence la paraffine dure parait recommandablé de préférence aux autres paraffines. lautmann.

La valeur du cornet inférieur pour la perméabilité du nez pour lair, par FR\v{Monat8ch. f. Ohrenheilkunde, n*> 1 i906).

Si nous voulons juger de la perméabilité du nez pour Tair, nous sommes obligés de nous fier aux assertions du malade, à moins que les troubles et l'organisme ne forcent l'esprit du médecin à en chercher leâ causes dans une insuffisance de Taération. Les appa- reils inventés par Zwaardemacker, Glatzel et autres sont défec- tueux.

La clinique nous a appris à reconnaître quelques lésions intra- nasales dont la suppression augmente la perméabilité du nez pour l'air. L'observation nous montre que ces lésions occupent dans le nez le méat inférieur et le cornet inférieur. Or, l'expérimentation montre presque généralement que le passage de l'air pour la res- piration touche à peine ces régions, et que l'air pendant l'inspi- ration, prend son passage au-dessus du cornet inférieur, dans l'es- pace commun des méats et dans le méat moyen. Kayser qui a fait aspirer de la magnésie, Franke qui a fait aspirer la fumée du tabac, Burchardt, tout en variant leurs expériences, sont arrivés aux mômes résultats à savoir : 1*^ que le passage du courant ins- piratoire ne diffère pas beaucoup de celui du courant expira- toire ; 2^ la plus grande partie du courant respiratoire passe par le méat moyen; 3^ les parties inférieures du nez ne partcipent pas à la respiration.

Pourtant, la clinique est conforme à l'opinion de Frenkel, d'après lequel l'air entre principalement par le méat inférieur et par l'es- pace entre cornet moyen et septu m, pour avancer vers la partie nasale du pharynx.

Digitized by VjOOQIC

606

ANALYSES

Que conclure? Contre les expérimentateurs on pourra objecter qu'un arranj^ement d'expériences n*équivaut pas à une fonction naturelle. Quant aux assertions du malade, il faut admettre qu'il n'y a évidemment pas de parallélisme entre les sensations subjec- tives d'une perméabilité complète et les constatations objectives fournies par la rbinoscopie. Les grosses lésions slénosantes dans le méat moyen réclameront l'intervention, et, ce n'est que dans le méat inférieur, et là, par un examen détaillé du cornet inférieur, que les éventualités plus spéciales d'une sténose possible seront à considérer. Pour cela, Fein propose de distinguer cinq points pour Texamen : le pôle antérieur, le pôle postérieur, la partie libre re- gardant vers le plancher, la partie moyenne dirigée contre le sep- tum, et la partie supérieure regardant vers le méat moyen. Cha- cune de ces parties peut, soit par congestion, soit par hypertrophie être la cause d'une sténose passagère ou permanente. A ce propos Fein répète les notions classiques sur l'obstruction par l'hyper- trophie polypolde de la tète du cornet inférieur, la sténose par soupape de la queue du cornet, etc.

Concluant d'après les expériences, Fein croit que la partie du cornet inférieur formant la base du méat moyen pourra faire l'objet d'une intervention contre la sténose. lauimajin.

Tamponnement du nei et du oayum» par Lennhopf {Archiva /. La- ryng,, Bd XVIII, n* 1).

Le tamponnement du nez exécuté de façon à rendre service le cas échant, devient toujours pénible au malade et instinctivement l'opérateur évite de le faire autant que possible. Lennhoff parait particulièrement abhorrer ce tamponnement et si l'expérience per- sonnelle de chacun de nous ne nous mettait pas en garde, on consen- tirait volontiers à ne faire le tamponnement qu'api'ès les opéra- tions exécutées sur la muqueuse du septum et sur le cornet moyen, à moins qu'il ne s'agisse de malades arlério-scléreux ou anémiques chez lesquels le tamponnement est de rigueur après toutes les interventions sanglantes dans le nez quelles qu'elles soient.

Avec les anesthésiques modernes un tamponnement antérieur peut paraître suffisant et exposer tout de même le malade à une hémorrhagie abondante quand, quelques heures après l'opération, la vaso-dilatation se fait. L'auteur décrit, avec assez d'humour, l'effroi du malade, l'embarras d'un médecin consulté d'urgence qui, après un vain essai d'arrêter l'hémorrhagie avec ta sonde de

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 607

Belloc (elle ne marche pas \) envoie le malade ou à Thôpilal ou à l'opéraleur. Pour éviter tous ces inconvénients Tauteur nous pro- pose remploi de son tampon en forme d*accordéon (zugsheifen tampon). Une mèche en gaze est roulée en forme d'accordéon le long d'un 01. Cette spirale formant tampon est introduite dans le nez jusque dans le cavum pendant qu'un assistant tient l'autre bout déroulé de la spirale entre ses mains. L'opérateur pousse le tampon jusqu'à ce qu'il tombe dans le cavum où il produit le ré- flexe. A ce moment l'assistant tire le fil autour duquel la mèche de gaze est enroulée et soulève le bout jusqu'à ce qu'il rentre de nouveau dans la choane. On flxe le Ûl. Le long du Ûl comme sur un mandrin, on repousse maintenant la mèche de gaze rontre le bout de la spirale fixé dans la choane et on transforme de cette façon la spirale en un tampon obstruant. Le tampon devient d'au- tant plus serré qu'on tire plus fort sur le fil conducteur. On coupe de la mèche suffisamment pour laisser un boutde 0'",10 dans lequel on fixe un tampon de coton qu'on pousse dans le nez.

Il est évident que si l'on fait ce tamponnement en pleine hémor- rhagie, il sortira, au moment où l'opérateur tire sur le fil, une masse de sang qui sera comme exprimée par le tampon qui se resserre. Il faut prévenir le malade de cette possibilité pour lui éviter une peur inutile et pour l'empêcher de retirer brusquement la (ête en arrière, mouvement par lequel le tampon tout entier pourrait être tiré en dehors.

L'ablation du tampon est très simple. On trouve ce tampon accordéon dans la fabrique de pansements Hartmann qui prépare des étuis contenant des tampons d'une longueur de i mètre et de 1»,50 et de deux largeurs de 0»,04 et de 0»,2 i/2.

LAUTMANN

La résection souB-maqneuBe de la cloison, exécutée d'après la méthode de Otto FaEsa (Archiv. f. Laryng.^ Bd. XVIIT, n* I).

Rassurons ceux qui, exécutant la résection de la cloison d'après Killian, craignent d'avoir à apprendre une |nouvelle tech* nique. Dans ce travail très connu chez nos confrères en Allemagne et en Angleterre, Freer nous décrit sa technique qui ne varie de celte de Killian que dans quelques détails et surtout dans l'emploi de quelques instruments spécialement construits. . Poêilion du malade, — La plus grande partie de la résection est exécutée sur le malade à moitié couché. Le malade est assis seu- lement quand il s'agit d'enlever les parties osseuses du plancher.

Digitized by VjOOQIC

608

ANALYSES

Aneilhéiie. — On frolte la solution d'adrénaline 1 ^/oo sur les deux côtés de la déviation. Au bout de 3 à 5 minutes, on applique largement de la cocaTno en poudre. Au bout de cinq autres mi- nutes, Topéralion peut commencer. Si nécessaire, on applique de nouveau la cocaïne au cours de ropératior.. Freer ne fait pas d'in- jection sous-muqueuse et il a pu opérer de cette façon des enfants de? à iO ans, mais il est préférable d'ajouter un peu de chloro- forme chez les enfants.

L'assM/a/ice comporte deux aides dont l'un s'occupe de l'hémos- tase et l'autre de Técartement de l'aile du nez, à l'aide d'un rétrac- teur spécialement construit»

Donc pas de spéculum.

Incision de la muqueuse, — L'incision la plus fréquemment faite a la forme d'un L ouvert en arrière, mais elle peut être variable et être remplacée quelquefois par une simple incision verticale allant de la hauteur du septum jusqu'à la base du plancher. Les incisions sont faites avec des bistouris spéciaux.

Séparation de la muqueuse, — Pour cette partie délicate de l'opération, l'auteur a construit deux « élévateurs » spéciaux, l'un très mince mais non coupant, l'autre avec lame tranchante sur deux côtés. Ces instruments comme tous les instruments de Freer ne sont pas coudés.

Section du cartilage, — Freer fait la section du cartilage avec un bistouri spécial. Il n'introduit pas le petit doigt dans la narine opposée, car en faisant ceci on expose plutôt la muqueuse à la section qu'on ne la garantit. Avant de faire la section du cartilage on tire le lambeau antérieur avec un double crochet et on sectionne maintenant le cartilage parallèlement au dos du nez le long de la base de ce lambeau.

A cette première incision du cartilage, on ajoute une deuxième je long de la basé du septum. On fait ainsi un lambeau cartilagi- neux avec la base en arrière. La séparation de la muqueuse du côté concave est rendue quelquefois très difticile ; parfois il faut se contenter de dénuder le cartilage peu à peu et de sectionner au fur et à mesure qu'on l'a dénudé. Généralement le lambeau cartilagi- neux donne un accès suffisamment grand vers la concavité et permet de suivre le mouvement de r« élévateur ■.

La résection du cartilage se fait avec le couteau de Ingal. Géné- ralement le morceau est enlevé d'une pièce et même quand il est impossible de faire de larges incisions dans le cartilage, le cou- teau de Ingal permet la section des petits morceaux et les ra- mène grâce à sa forme de crochet. Freer se sert de moins en

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 609

moins de la pince coupante et on voit qu'il n'est pas fait mention du spéculum de Killian.

S'agit-il de la résection d'une déviation osseuse, l'opération de* vient excessivement délicate et peut durer plus d'une heure. Ici on ne peut pas se passer de pince coupante, qui est préférable à la gouge excepté dans Tablalion de la crête incisive. La pince dont se sert Tauteur est la modidcalion de la pince de Grûnwald. Ces pinces sont construites par couple pour que chaque côté la cuillère non mobile puisse se glisser sous la muqueuse du côté convexe.

Tamponnement. — Un lissu spécial molletonné, « slerilized ab- sorbent lint» est découpé en lanières de 1/2 centimètre sur 0^,25. Ces lanières sont trempées dans la poudre de bismuth. La lanière est pliée en deux ; tenue entre le pouce et l'index, elle est tendue avec une sonde appuyant contre le pli et, ainsi tenue, la lanière est introduite dans la cavité convexe derrière la fenêtre et posée sur le plancher. On pose en étages ainsi plusieurs lanières. Ce pansement reste cinq jours.

Le secret de la réussite de l'opération consiste à travailler minu* tieusement. L'hémorrhagie pendant l'opération quoique peu grave est gênante et fait perdre beaucoup de temps. Ces deux raisons expliquent pourquoi le chirurgien ne doit pas mettre son ambi- tion à exécuter rapidement cette opération. lautmann.

Résection sons-muqueuse des déviations et éperons du septum, par Saint-Clair Thomso.n [MédicL chirurgical Transaction),

Ce travail a été communiqué à la Société royale de médecine et de chirurgie à Londres. Dans la discussion qui a suivi la lecture, Dundas Grant, après avoir rappelé que le procédé suivi par Saint. Clair Thomson, était celui indiqué par Killian, s'est déclaré parti- san de l'opinion de Zarniko qui demande que chaque rhinologiste puisse exécuter correctement de cette opération.

Saint-Clair Thomson a l'habitude de préparer pendant trois jours ses malades pour Topération. Il défend pendant ce temps l'alcool, le tabac. La veille il purge le malade. Par ces précautions, rhémorrhagie pendant l'opération est diminuée. 11 opère mainte- nant sous anesthésie locale par badigeonnage à l'adréno-cocalne. Le malade est couché. L'incision de la muqueuse est faite avec un court bistouri en haîoonelte, la pointe tranchant partout. Llnci- sion esta 1/2 centimètre entre la jonction de la peau et de la mu- queuse et parallèle au septum cutané. On traversera du premier coup le cartilage jusqu'à la muqueuse opposée.

. Digitized by VjOOQIC

0 \ () ANALYSES

La suite de l'opéràlion se fait d'après le procédé classique. A la place du spéculum de Rillian, Thomson se sert du spéculum de Thudichum dont il a uu peu allongé les valves. De même, pour la résection du cartilage, à la place du petit instrument de Killian, il se sert d*un instrument à peu près analogue, la partie tranchante fixée sur pivots (Ballenger*s savivei septum knge).

Thomson insiste^ comme tous les auteurs avant lui, sur les réelles difficultés qu'offrent les parties osseuses, surtout l'apo* physe du maxillaire supérieur. L'ablation de ces parties se faitavec une pince coupante ou avec des ciseaux.

Un ou deux points de suture dans la muqueuse, léger tampon- pement avec du coton trempé dans de la vaseline, repos au lit pour la journée, compresses glacées sur la racine du nez consti- tuent le reste. Les tampons sont enlevés le lendemain ; défense est faite au malade de se moucher. Le résultat est complet au bout de sept à dix jours.

Difficultés de Vopération. — Insuffisance de Tanesthésie. Le procédé d'anesthésie exposé suffit pour les cas non compliqués. L'infiltration de cocaïne n'est pas recommandable. Dans les cas compliqués, l'ablation des parties osseuses peut être ressentie douloureusement. Thomson administre le chloroforme seulement sur demande expresse du malade.

Perforation de la muqueute. — Si d'un côté la muqueuse est complètement détachée, la perforation de l'autre côté a moins d'importance. La perforation de la muqueuse reste permanente si les deux muqueuses sont trouées au même niveau. Une perforation permanente située très en arrière est sans importance.

Objections antérieures, — Les adhérences entre la convexité et Je cornet inférieur ou l'adhésion de deux muqueuses du septum «ntre elles peuvent offrir de grandes difficultés pour la sépa* ration.

Oppositions faites à cette opération, — L'excision d'une grande partie du septum exposerait le nez à des déformations. Cotte ob- jection est réfutée par les cas guéris sans aucune difformité du nez. Au contraire, c'est l'opération précisément indiquée pour corriger surtout le déplacement du septum dans une des narines. Il faut exécuter une véritable résection fenêtrée, c'est-à-dire, laisser une partie suffisante au-dessous du dos du nez et derrière le septum cutané. La solidité du nez ne souffre pas après l'opéra- tion. Quatre opérés de Freer ont reçu des coups sévères sur le nez causant épistazis et survenus même une semaine après l'opération, sans inconvénient pour la forme externe du nez, ni pour le sep-

Digitized by VjOOQIC

ANALYSES 611

lum nouvellement reconslruit. On incrimine la longueur et ladiffi* culte de l'opération ; celte longueur est inévitable, mais la durée de trois heures nécessaire pour les premiers cas a été réduite par Thomson à moins delà moitié pour les derniers cas(Freer 1 heure, White 1 heure el demie, Coolidg jien de i à 2 heures, Cohn 2 heures et demie, Slepanow de 1 à 3 heures et demie). L'opéra- tion demande une habileté spéciale et Zarniko la déclare la plus difQcile de toutes les opérations intra-nasales. En suivant la mé- thode et eu employant les instruments de Thomson on simplifie considérablement l'opération. L'opération est impraticable chez les malades au-dessous de 17 ans. Chez les enfants, l'anesthésie géné- rale serait nécessaire et les cavités nasales trop étroites pour opérer commodément. Les instruments sont nombreux et coûteux. La boite de Freer contient à peu près vingt instruments» celle de Killian demande des instruments dillérents pour le côté gauche et le cété droit (7)

A l'avenir, l'arsenal pour cette opération sera probablement allégé. Pour le moment voici les instruments nécessaires : !<> spé- culum ordinaire de Thudichum ; 2* long spéculum dcThudichum; 3* bistouri en baïonnette, avec pointe arrondie tranchante sur toute sa circonférence ; 4* et 5® séparateur émoussé et tranchant, ils doivent être très effilés et étroits pour pouvoir travailler autour des angles et dans les cavités ; ^* couteau de Baliinger ; 7* pince de Hartmann, 8* et9<* gouge et maillet, 40« et li« aiguille et porte-ai- guille, 12« pince de Freer ou de Jansen.

Les avantages et les indications spéciales de cette opération* sont énumérés. Parmi les contre-indications, relevons que chez les persoimes âgées, Thomson n'exécute pas cette opération ; l'accou- tumance s'étant faite au tube vicié de la respiration.

A la fin de son travail, l'auteur fait un court résumé des 30 cas opérés par lui.

Voici le a^ 18. — Malade âgé de 20 ans, envoyé par Sir William Broadbent se plaint d'un catarrhe nasal, d'obstruction nasale. A été opéré 3 fois pour végétations adénoïdes à l'âge de 7, 14 et 15 ans. Dans le pharynx on voit des cicatrices et des adhérences entre le pilier postérieur et la paroi du pharynx. La luette manque et d'un côté le voile du palais est fixé par adhérence traumatique. Reste de végétations adénoïdes. Etroitesse des deux cavités nasales. Le cartilage quadrilatéral luxé daus la narine gauche. La cavité droite complètement obstruée par une déviation et un éperon. Le malade réclame le chloroforme. La muqueuse de la concavité est perforée pendant l'opération. Muqueuse opposée intacte. Deux

Digitized by CjOOQIC

612 ANALYSE»

points de suture. Huit jours après, respiration libre, pas de perfo- ration du seplum. lauthann.

Les résultats de l'opération de Desanlt dans la suppuration du

sinus maxillaire, par Roelbrëuttbr (Munchen.Mediz. Wochensch.

no 9, 1906).

Le mieux est Tenneroi du bien. On a eu tort de modiQer l'an- cienne opération de Desault et de la remplacer ensuite par des pro« cédés avec conlrouverlure dans la cavité nasale. Sebileau (Annaleif n<^ 12, 1905), pratique exclusivement l'opération de Desault et à quelques modifications près, c*est la même opération uniquement qu'on pratique à la clinique du prof. Kôrner, quand après un traite- ment par des lavages continus pendant trois semaines, la sinusite n'est pas guérie. Les résultats sont excellents puisque sur 66 opé- rations pratiquées entre 1901 et 1904, 61 cas, tout dernièrement examinés, ont été trouvés radicalement guéris, car, à l'inspection, on ne trouvait ni pus, ni croûtes dans le nez.

De ces 66 cas, 8 cas étaient de cause dentaire ; sur le reste l'ori- gine était inconnue. Cinq cas étaient en même temps atteints d'ozène, 1 cas de terliarisrae, 35 cas montraient une combinaison avec etbmoîdile. Tous ces cas ont été d'abord débarrassés de leur etbmoldite. Sept cas avaient en même temps une sinusite frontale, dont trois des deux côtés, et trois fois il y avait sinusite spbénoi- dale. Les 5 cas non guéris de leur sinusite maxillaire étaient préci- sément ceux combinés de sinusite ethmoîdale.

La plaie opératoire de la fosse canine s'est fermée quarante- deux fois. Quatorze cas ont gardé uue fistule.

Quant à la technique, elle a été de plus en plus simplifiée. Depuis 1904, elle est faite sous aneslhésie locale. Incision dans la fosse canine à 1 centimètre et demi du bord alvéolaire, traversant mu- queuse et périoste. Ruginalion. Ouverture large de la paroi facittle mise à nu du recessus pré-lacrymal et du recessus alvéolaire, cu- retage soigneux de toute la muqueuse (Lampe frontale, curettes tranchantes et de tailles différentes). Lavages à l'eau oxygénée, tamponnements légers. Le troisième jour le tampon est enlevé, le sinus est lavé. Dans la suite on examine la plaie (spéculum Killian), on fait des lavages et on introduit un tampon à la gaze. Après trois semaines on nMntroduit plus de tampons, on lave en- core tant que c'est possible. Il n'est pas proboble que la flstulisa- tion du sinus soit plus favorisée par ce traitement. Ces fistules ont du reste une tendance à se fermer. Cette opération est, comme Sebileau Ta dit, uue bonne opération. lautmann.

Digitized by VjOOQIC

ÀNALT8I8 &1^

m. --- LARYNS.

Snrla guérison de la tobercnlose do larynx, par Arthur Alexam* Dia {Berliner klinitche Wochensch,, n* 9, 1906),

Dans cet article, Alexander s'élève contre le pessimisme avec le- quel les laryngologistes, en général, traitent la tuberculose du la- rynx. L'auteur est loin de préconiser un traitement unique, médi- cal ou chirurgical contre la phtisie du larynx. La plupart du temps, il a été obligé de combiner le traitement opératoire (curetage et résection partielle) avec le traitement médicamenteux et hygié- nique. L'auteur nous décrit en détail l'histoire de six malades dont l'analyse détaillée ne nous parait pas nécessaire, d'autant que chez deux des malades au moins la guérison a été absolu- ment indépendante du traitement et pouvait être considérée comme affaire du hasard. Mais comme chez ces deux malades, Taffection pulmonaire a évolué après guérison de la laryngopalhic, le pronostic de la laryngopathie a été une fois de plus indépen- dant de la bacillose générale. Nous apprenons de l'histoire du pre- mier cas de l'auteur qu'à la clinique Fraenkel, on observe comme règle d'entreprendre le traitement chirurgical de la laryngite tu- berculeuse seulement après une longue observation du malade, pour se rendre compte que la marche de l'affection n'est pas trop rapide. Dans les cas de phtisie galopante du larynx toute inter- vention est à déconseiller. lautmann.

Le traitement chirurgical de la tabercolose da larynx, par Fin- DER {Berliner klinisch. Wochensch., n* 9, 1906).

La possibilité de la guérison de la tuberculose soit spontané- ment, soit par le traitement général seul ou combiné avec un trai- tement local est, aujourd'hui, généralement admise (exception, von Schroetler). Le traitement local consiste en l'emploi du men- thol, de l'acide lactique, sulforicinate de phénol, l'acide trichlor- acétique, le formol, etc. La galvanocauslie est plus rarement em- ployée et encore moins l'électrolyse.

Supérieur à ces traitements est le traitement chirurgical à con- dition de l'employer bien et dans des cas indiqués. 11 est incontes- table aussi qu'il faut compter avec une via aanatrix particulière à chaque malade.

Pour le traitement chirurgical, il est important que la lésion

ANNALI8 DBS MALADIB8 DB l'oEBILLB BT DU LAETIIZ.— XXXII. 41

Digitized by CjOOQIC

«14

soit bien localisée et pas trop profonde. 11 ne faut pas attaquer an larynx dont les fausses et les Traies cordes sont infiltrées et ulcé- rées, ou quaud toute feutrée du larynx est rigide par infiltration. Par contre,si la lésion consnte en une ulcération isolée de la paroi postérieure, ou si une seule corde est infiltrée et ulcérée, ou,si avec un larynx intact, l'épiglotte ou un pli aryépiglottique porte une lésion tuberculeuse ou, bien entendu, s'il s'agit d'un tuberculome l'opération est indiquée. Mais on ne peut pas formuler de scbéma^ l'habileté et l'habitude de l'opération laissent trop de Tariantes.

L*étal des poumons ne parait plus si important pour l'indicatioi^ de l'opération que le font croire les manuels classiques. ▲ part la cachexie et la fièvre, Tétai général ne donne plus de contre-indi« cation pour l'emploi de la curette et de la pince coupante.

Le rôle que joue la trachéotomie dans le traitement de la tu- berculose laryngée est très controversé. Si Schmidt l'a conseillée comme intervention de règle, il a trouvé Henrici comme adepi* tant qu'il s'agit de la phtisie laryngée chex les enflants, chez les* quels le traitement endo-laryngé est impraticable. Nous n'inais- tons pas sur le rôle prophylactique de la trachéotomie dans la sténose et la dysphagie, dans la laryngite tuberculeuse et nous nous contentons de mentionner la vue encore théorique de Kuthner sur l'emploi de la trachéotomie dans la laryngite compliquée de gravidité. La thyrotomie trouve un défenseur enthousiaste en Goris et en Hansberg. Quant à l'extirpation totale du larynx pour tuberculose, Gouguenheim a écrit en 1884 : « Probablement cette opération n'entrera jamais dans la pratique chirurgicale de la thé- rapeutique laryngienne ». Malgré quelques essais ce radicalisme ne semble pas avoir gagné les laryngologistes. lAuriUNif.

NOUVELLES

Congrès et Sooiétéa aayantea.

Le Congrès Intematloiial de rhino-laryngologie aura lieu, à VleiuM^ en 1908 sous la présidence d'honneur de M. le conseiller aulique Prof.

Y. SCHBÔnBA.

Règlement, — Art. 1. : Le Congrès international de rhino-laryngolo- gie se tient, à Vienne, du 21 au »3 avril 1908, à roocasion du clnqnaa* tième anniversaire de la Société de rhino-laryngologie et de la solennité en l'honneur de Tt)EE*CiiBMÂK.

Art. 2 : Seront seules admises les communications d'un ordre sdenH- fiqne. Une exposition d'instruments, préparations, etc..., sera égale- ment installée.

Digitized by VjOOQIC

GUYIUen BNVOTis AUX ANICALB8 615

Art 3 ; Les litres des commiiDicattons seront reçus par le secrétaire Jusqu'au Si décembre 1907 au plus tard.

Art A : Les communications seront insérées au programme dans r«rdre de leur envoi Les eommunieations envoyées après le 31 décembre 1907 sinscriront après épuisement du programme arrêté à cetle date

Art. 5 : Les langues officielles du Congrès sont TAilemônd, TAnglais,. le Français

Art. o : Il est accordé vingt minutes h ctiaque orateur pour faire Ba eommunioation. Dans la discussion, il est accordé cinq minutes pour la réponse et une seule fois pour la même commanication.

Art. 7 : Un court résumé des rapports et communications rédigé dans une des trois langues admises sera envoyé au secrétaire, ao plus tard, le 31 décembre 1907.

Art. 8 : Le montant de la cotisation est fixé à 25 couronnes ou 20 marks et doit être envoyé au trésorier, le D*" OorrriuiD Schaft, Vienne, I, Hoberraarkt, n? 4, ou aux délégués des Sociétés laryngolo- giques. En échange de ce versement une carte de congressiste sera dé- Ovrée.

Art. 9 : Chaque congressiste recevra une médaille commémoralive représentant les effigies de TObi et de Gzbbmax.

Les non participants pourront se les procurer pour la somme de 20 couronnes.

Art. 10 : Chaque connessiste a droit au compte rendu imprimé.

Le seerétaire : Prof. usossiiAjm. IX, Gamisongasse, n<» 10. Vienne.

Leprétident : Prof. 0. Cauu, I, Bellariastrasse, n« 12, Vienne.

Nominations. — Dittlnotions honorifiques.

Administration générale de Vassistance publique à Parie.

Le prix Filiaux (prix d*otologie^ POur 1906 a été décerné h M. Bal- ;, interne des hôpitaux, et à Bl. Potit, externe des hôpitaux.

L'académie de médecine a décerné le prix Meynot i906 à notre collaborateur M. Robibt Lsboui, pour son mémoire sur la paralysie au spinal d^origine otique. ^.

Vu DB CiiAtsiira (Pepsine et diastase). Rapport favorable de TAcadémie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digestives.

Bbomvbi di potassium GBAifOLÉ Di PAiiisis. Approbatiou de TAcadémie de fliédecine, 187t. Contrôles affections du système nerveux. Le flacon de 15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurant 50 centigrammes

PiospBATiiri FauIrbs. Aliment très agréable, permettant, ches les jeunes enfants surtout l'administration facile du phosphate bicalciaue assimi- lable. Une cuillerée h t>ouche contient 25 centigrammes de pnosphate.

PouDEB LAXATiTB DB ViCBT (Poudro de séué composée). Une cuillerée à café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent remède contre la constipation.

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES

Die Thérapie chez Kehlkopftuberculose mit besonderer Rûcksicht aut den galvanokaustischen Tiefenstich und Aussere Eingriffe, par Luowia OaiijiwALD, Lehmann, éditeur, Munich. 1907.

Digitized by VjOOQIC

6i6

OUVRAGES KKVOYés AUX ANNALES

De la paralyéie da moteur ocnlaire externe d'origine oUque, par Sa- muel Heybaud, Th. de Lyon, 1906, Rey, édit.

The cure of chronic suppuration of the middle ear without removal of the duem or ossicles or loss of hearing, par Ch.-J. Heati (Extr. de The LanceU août 11, 1906).

Neuf cas d*extraclion de corps étrangers de l'œsophage chez Tenfànt au moven d'une uioce h brancne glissante, sous l'examen radioscopiaue dans l'examen lalérul. par Et. Hearabo, Pollennis et Centerlck, édit., Bruxelles, Il 00.

BenEoeabploI (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamma- toires el infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches {Voir atix Annoncée).

CHLOROFORME DUMOUTHIERS

Préparé spécialement pour YAnesUiésie^ sa conservation dans le vide et en tubes jaunes scellés le met à l'abri de toute altération.

Dépôt : PHARMACIE BORNET* Rue de Bourgogne, PARIS

HEMOGLOBINE DESCHIENS

nn ORGANIQUE VITAUSÉ, OPOTHËMPIE HÈUATIViB

La seule contenant les oxydases du sanff*

ANkMII, NEURASTHéNII, DÉBILITÉ. - Sirop, Vin , OremulS.

i

\

OUATAPLASME

du Docteur ED,^ LANQLEBERT h AD0PTÈparlttMINISTÉRESésU6UERRE.ésUMARINEttklHOPITAUXllPAIUS

/ Pansement complet Aseptique, blanc» sans odeur.

Précieux à employer dên» toutet leê InHêmmêtloni tfa /t Peêu : \

ECZÉMAS, ABCÈS, FURONCLES, ANTHRAX, niLEBITES,iic.

p. «ABATURf 24. Rue Singer, PABIS, «( dans Itutu Ut rriatàfttêt PterwMtM.

CEREBRINEm

(Citt-Tfcélit uiîgéilyn fmedw) 1

llUailIGML i^JCbl^^UG UÙS

MIGRAINES

et des NtVRALQIBS RBBBLLB8

8. FOURMIER. 21. Ra« d« St-Péteraboarg, PARIS §t toutti Phêrmieftê.

Le Gérant : Masson el C**.

8AIKT-AMAND, CBBR. — IMPHIMBRIK BUSSlkKB.

Digitized by VjOOQIC

TABLE DES MATIÈRES DE L'ANNÉE 1906

(32« VOLUME, 2« PARTIE)

TABLE DES NOMS D'ADTEDRS

Les titres des mémoires originaux sont composés en caractères gras.

Aka. — Trois cas de corps étrangers de Tœsophage 305

Alexander (A ). — Sur la guérison de la tuberculose du larynx. 613

Alezait. — Dédoublement de la corde vocale inférieure. . . . 507 Alt. — Deux cas de méningite tuberculeuse consécutive & une inflammation suppurée aiguë de l'oreille moyenne, chez des

malades atteints de tuberculose pulmonaire au premier degré. 267

— — Paralysie du muscle abducteur de l'œil, de cause oto-

gàne 267

— -^ Obturation du sinus par tissus fibreux 470

Attooiation laryngologique américaine. — 37« congrès

annuel tenu, à Atlantic City, 1-3 juin 1905 61

Baginsky. — Expertise en otologie 603

Ballenger (W. L.)* — La résection sous- muqueuse du septum nasal Nouvelle technique à l'aide du nouveau bistouri à bas- cule de Fauteur, réduisant la durée moyenne de l'opération à

quelques minutes 485

Barany. — Expériences sur le nystagmus provoqué par l'oreille. 271

Bargy (M ). — Abcès de la cloison nasale 70

Bartn. — Paralysie faciale consécutive à la mastoïdite de Besold. 413

BatUDgarten. — Néoplasme du larynx ? 282

— — Uémangiome de l'amygdale et de la langue . 282

— — Un cas de lupus du larynx 283

Bayd-8tanley et XJnwin (W. H.). — Cancer de la bouche et

de la gorge 316

Beoo. — Polype naso-pharyngien fibro-sarco enchondromateux.

Extirpation; mort dans le collapsns 198

Bellin. — Kyste dermolde du dos du nez 38

ANNALBS DBS MALADIES DB l'oRBILLE BT DU LARYNX. — XXXII. 42

Digitized by CjOOQIC

618 TABLE DES NOMS D* AUTEURS

Benda. — Sténose syphiliticine de la trachée 52

Bénet (1.). — Les mastoldites d*emblée 287

Berg. — Corps étranger du larynx 82

Bergh. — Troubles nerveux consécutifs à la tonsiUotomie ... 204

Bhem. — La mensuration du son 573

Biohelonne (H. ). — Zona oceipito-cervical bilatéral précédé d'une

angine aicué 314

Binf . ' Ottte moyenne chronique et destruoUon du tympan. • 268

Biano (A.). — Lymphadénome de Tamygdale 284

Blano. * Polype de l'amygdale 313

Blau. ' Le pavillon chec les aliénés et chez lés criminels ... 573

— — Obturation expérimentale de la fenêtre ronde 573

Blook. — Surdité et rétinite pigmentaire 574

Boesch. — L*aqnednc du vestibule comme voie d'infection . • . 416

Bôrger. — Corps étranger du nez 50

BosTiel. — Un cas de périchondrite du cartilage thyroïde. . . -38

Botella. — Paralysie faciale double d'origine otique 408

Botey (Rioardo).— Le radium en otornino-laryagoloeie . 101

— *- Un cas de méninçite et de thrombo -phlé- bite des deux sinus caverneux d'ongine otique. Trépanation totale pénétrante du cr&ne. Drainage de la cavité arachnol- dienne. Mort 405

^ — Un cas d'épistaûs particulièrement rebelle. 495

— — Un cas de rhinolithe colosse ( iiO grammes). 496

— — Les polvpes du laryngo pharynx 510

Bouyer (fils). — Hyperesthésie et paresthésie pharyngées. . . 201 Bôval. — Balle de revolver ayant traversé le larynx 177

— — Corps éirinoer de l'œsophage. .»»«.»..... 178 Brindel. ~ Un cas de kvste osseux de l'arrière-fosse nasale gauche. Dilatation ampullaire d'une cellule ethmoldale posté- rieure 506

Brooa. — Adéno-phlegmon latéro -pharyngien. Ulcération de la

carotide externe 8S

BroBOkaert. — Pinces & polypes naso-phar^giens 180 ,

— — Cas d*ozène guéri par des mjeclions sous-mu - queuses de paraffine depuis plus de trois ans 187

— — Inclusion normale et pathologique de paraffine molle et de paraffine solide dans les tissus. Projections de coupes microscopiques 195

— — Sur l'étiologie de Tozène avec projections de coupes microscopiques * 195

— — Un cas de psendo leucémie simulant la prétendue maladie de MlkuUcz 200

Brœckaert (1). — Contribution à Tétude de la palhogénie des kystes séreux du cou 304

Bross. — Extraction de polypes chez un hémophile 479

Bruhl. — Contribution à Tanatomie pathologique de Tappareil auditif 416

Caboche (âénrl). — Tuberculose nasale et méat inférieur; deux cas de tuberculose naso lacrymale 244

Càldeira Cabrai. — Un cas de végétations adénoïdes suivies, après leur ablation, de l'apparition sur place d*UB myxo-sar- come végétant 162

Calamida. — Symptômes, diagnostic, pronosUc, traitement des sarcomes endonasaux 44

— ~ Contribution h l'étiologie de la rhinite caséeuse. 604 Campiollnl et Orlandlni. — Résultats des 25 premiers cas de

cure radicale de suppuration chronique du sac lacrymal par la méthode de Tottl : 47

Digitized by VjOOQIC

TABLfi DBS NOMS D'AUTEURS 619

Page.

Campo (Ck>li2al6S del). — Aérophagid ioc(m90l«nt6 167

Capart (père). — Fibromes naso-phaiyngiens 187

Capart (A.). — Dee indications opératoires dans le traitement

des idnnslteB 501

Chiari (O.)* — Contribution an diagnostic différentiel entre les

jpapillomes durs et les proliférations gommentes dn larynx. . 506 Citelli. — Corps étrangers particuliers de Toreille et du nez, et

rbinolite primittre 289

— — Spasme donique du stapédius et des autres rameaux

du facial 300

Collet. — Une série d*opérés d'éridement ethmoldal par voie

endonasale] 184

Corner Bdred (M.). Fairbank (H. A. T.) — Saroome de

l'œsophage 315

Cottima. — Le premier cas de>hinosclérome obserré en Rou^

manie ' 69

Coatela et Oellé (G.). — Sarcome de la région hypopbysalre

et de la base dn crâne avec prolongement pharyngien .... 266 OoTOlgri. — Sinusite frontale bilatérale de nature syphilW<iii«. £80

Croazfuao. ^ Miororhinie et oonohotomie 121

Curtohmanii. — Sur les déviations de la trachée et du larynx,

consécutives à qQel(iue9 mtiladies intrathoradques 84

Delneuville 0S->. — Un cas de complication oculaire de sinu- site sphénotdale 71

Delsanz (G. E). — tuberculose de la cloison, lupus du nés,

coupes microsoopiqnes 177

V. Delaattz. — Le rhino-fantôme de Killian |en photographie

stéréoscopique 176

— — Instruments laryngiens 182

Delstanohe. — Traitement de rotfiématome 201

Denker. — Extraction des coips étrangers de l'œsophage et de

la trachée par Tœsophago et trachéoscopie 92

— — Contribution à |l'opération radicale de la sinusite maxillaire chronique , 502

— — Nouvelle méthode opératoire pour les tumeurs ma- lignes du nez 572

Dionitio* — La radiothérapie de l'ozène 46

Dionisio (J.). — Vingt cas d'otite suppurée chronique traités

par la radiation 592

Diriart et BozUr. — Paralysie réoarrentielle par oom-

presaion thyroïdienne, 'rhyroldeotoinie. Gaérison. . 254

Domingues. — La douleur dans les mastoldites 590

Donogany. — Traitement des sinusites aiguës du nez .... 280 Dowm« (Walker). — Atrésie nasale 6S

— — Démonstrations sur les suppurations des sinus accessoires du nez, avec projections, présentation de ma- lades et pièiOM anatomiques 74

— — Corps étranger (pièce dentaire^ resté trois

mois dans la tranchée. Extraction. 80

~ — Corps étranger de la trachée (morceau de hoiflle) obii un enfant de 15 mois 80

Daohesne. — Traitement éhimrKical des rétrédssemente de l'œsophage 192

Dumbar. — Cause et traitement du rtiuffle des foins 480

Bokstein. — Sur les injections et lee implantations de paraf- fine dans lee plastiques nasales et faciales 575

Edred Corner (M.) Fairbank (H. A. T.). — Sarcome de l'œso- phage 315

Brdbeim. — Sur le cholestéatome 894

Digitized by VjOOQIC

620 TABLE DES NOMS d'AUTEUES

Esoat (E.). — Gommeiit on mouche les enfanta du premier âge. 394 Esch'weller. — Contribution à l'anatomie pathologique des si- nusites 504

Ëspentchied. — Sur le rapport entre la carie du rocher et la

névrite optique 296

Fairbank (H. A). Edred Corner (M ). — Sarcome de l'œso- phage 315

Fa 1 las. — Quelques cas de sténose laryngée 189

Fallat (A.). — Relevé statistique du service d'oto rhino-laryn-

gologie de l'hôpital Saint Jean de Bruxelles 314

Fa lias et Parmentier. — Papillomes des cordes vocales. . . 188 Falta (Marcel). — Sur les relations du nez et de l'appareil gé- nital de la femme 480

Faure (J. L.)* -~ Technique de l'extirpation des tumeurs ma- ligne* du maxillaire supérieur 306

Fein. — La valeur du cornet inférieur pour la perméabilité du

nez pour l'air 605

Félix (Eugène). — Les causes de la paralysie complète du

nerf laryngé inférieur ou récurrent 75

— — Le morcellement de l'amygdale palatine . 313

Finder. — Le traitement chirurgical de la tuberculose du larynx. 614 Fiocre. — Un cas d'hémorrhagie primitive du naso pharynx . 39

Fiocre (L ) et Weissmann (E.). — Le sinus et les sinusites

maxillaires chez les nouveau -nés 225

Fournie. — Volumineux polype muqueux maxillo nasal . . • 265

Frankl-Hoch"wart. — Sur le vertige de Ménière 572

Freer (Otto T.). — Déviation de la cloison nasale. Revue cri- tique des méthodes de redressement par la résection fenôtrée

avec une statistique de cent seize opérations 486

Freer (Otto). — hei résection sous-muqueuse de la cloison . . 607 Frey (Hugo). — Contribution & l'anatomie de l'os temporal. . 473 Frey (H.) etFuch» (A.). — Sur l'épilepsie réflexe d'origine

nasale, auriculaire et pharyngienne 141

Fuchs (A.) et Frey (H.). — Sur l'épilepsie réflexe d'origine

nasale, auriculaire et pharyngienne 141

Furet (Francis). — Méningite cérébro spinale à pneu- mocoque, d'origine otique H

— — Quelques considérations sur le traitement de la

sinusite maxillaire 500

Garel (J.). — Gomme de la bifurcation des bronches. Considérations sur la valeur diagnostique de la toux de compression dans les tumeurs du médiastin ... 1 Gavazzani (S.) et Limonta (G ). — Contribution au traite- ment du vertige de Ménière 602

Gellé (G.) et Coutela. — Sarcome de la région hypophysaire et de la base du cr&ne avec prolongement pharyngien. . . . 266

Gluck. — Des opérations sur le larynx et le pharynx 275

Gerke. — Altérations du labyrinthe consécutives à la ménin- gite épidémique 573

Goris. — Phénomènes récurrentiels consécutifs à une thyroï- dectomie 185

— — Résection totale du maxillaire pour carcinome du maxillaire supérieur, de l'ethmoTde et du sinus sphénoMal. . 186

— — Un cas d'autoplastie du pavillon de l'oreille après abla- tion d'un épi thélioma 401

Gronbech. — Pharyngé-laryngite fibrineuse 272

Grosser (Ottoi. — Modèle de Herlwig d'un crâne embryonnoire. 470 Grossmann (Fritz). — Troubles psychiques consécutifs aux

interventions opératoires sur la mastoïde 298

Digitized by VjOOQIC

TABLE DES NOMS d' AUTEURS 621

Paget

Grotsmann (M.)- — Cancer du larynx extirpé et resté sans ré- cidive depuis deux ans, grAce à la radiothérapie i34

— — Corrélation fonctionnelle des muscles du larynx 161

Guisez. — Not derniers cas de bronohosoopie et œto- phaffOBOopie. Corps étrangers des bronches. Cure, rétréoissements infranchissables de l'œsophage ... 547

Gurich. — La cure radicale du rhumatisme articulaire 301

Habermann (!.)• -~ Affections de Toreille consécutives an cré- tinisme 297

Habermann. — La surdité professionneUe 574

Halasz (H.). — Cas d*encéphalite consécutive h la suppuration

de l'antre sphénoïdal 72

— — Kyste dermolde de la région mastoïdienne . . 298

Hamaide. — Sténose laryngée consécutive au tubage. .... 179

Harmer. — Contribution & l'étude des tumeurs inflammatoires du larynx 513

Harris (T. J.). — Pathologie des complications intra-crâniennes au cours des suppurations de l'oreille moyenne 584

Hecht — Atrésie osseuse des choanes 59

— — Sténose membraneuse des choanes 59

Hédon. — Fibrome de l'amygdale 89

Heine. — Le pronostic de la méningite otogëne ........ 401

— — Iso forme dans les soins consécutifs à la radicale . . 413

Henkes. — Nouveau tonsillotome 303

Henkin^. — Causes et traitement des hémorrhagies graves

après l'amygdalotomie 91

Hennebert — Contribution à l'étude clinique du labyrinthisme

au cours des otites purulentes aiguës et chroniques 198

Hennebert et Trétrop. — Contribution k l'étude des bruits

entotiques perçus objectivement 26

Henrici. — La tuberculose de l'apophyse mastolde chez l'enfant. 295

— — Nouvelles constatations sur la tuberculose de l'apo- physe mastolde chez l'enfant 415

— — Contribution à l'étude des tumeurs de la trachée . 513 Hernando. — Un cas d'intoxication par le sublimé provoqué

par des lavages de Toreille 295

Herzog. — Labyrinthite tuberculeuse guérie 571

Hinsberg. — Contribution au traitement opératoire de la mé- ningite suppurée 413

— — Suppurations du labyrinthe 571

Hoffmann (R.). — Cancer primaire isolé de la trachée .... 82

Hoffmann. — La fièvre dans l'abcès otitique 574

Holsher. — Sur le domaine de la chirurgie rhino-otologique . 573 Hubbard (Thomas). — Obstruction tubaire cause de la fistule

mastoïdienne post-opératoire, et de la chronicité des suppura- tions de l'oreiDe moyenne 577

Jaboulay (M.). — Canule à trachéotomie tombée dans la

bronche droite 421

Jack (Frederick L ). — Symptomatologie, diagnostic et traite- ment de l'encéphalite et de l'abcès du cerveau 582

Jaumenne. — Un cas de trépanation mastoïdienne et de cure radicale d'otite suppurée opérée à l'état de veille, sans ânes-

thésie et sans douleur 186

Jimenez. — Deux cas de papillome laryngé chez l'enfant. . . 168

Jurgens. — Stomatite h gonocoques chez l'adulte 86

Katz (Léo). — Remarques sur l'épilepsie réflexe consécutive aux maladies des voies respiratoires supérieures 78

Digitized by VjOOQIC

622 TABLE DES NOMS d'auTBVRS

Kelloûk (T. H.) et Pasteur (W.)- — Corps étranger enelaré dans la bronche gauche. Ablation par l'opération 81

Keppler. — Traitement des otites supportes par Thypérémie congestive ' 410

Kernon (James Mao F.)- — Symptômes, diagnosUe et traite- ment de la throml>ose du sinus sigmolde . • , • 583

Kiaer (Gottlieb).— Parésie bi-latérale deTabductenr, eoqséea- tive à une tumeur du larynx , . . . • tt3

— — Cancer du larynx. Laryngo-flssare ... B74 Kingsford (L.)* — Tuberculose des amygdales ehes les enfants. 313 Klrchner. — Fantôme pour les exercices opératoiree du roehér. 673 Klein (Waldemar). — Polype du septum ehes un garçon de

onze ans •....» £73

— — Rhinolithe de taille peu ordipaire . . 273 Knapp (Arnold). — Un cas de thrombose infeetiense du sinus

latéral au cours d'une mastoïdite aiguS. Mort par méningite.

Autopsie « . . f 580

Kock. — Un cas d*hémorrfaagie de l'oreille interne causée par

la leucémie. Considérations anatomo-pathologiquek 417

Kœlbreutter. — Les résultats de l'opération oe uesanlt dans la

suppuration du sinus maxillaire 612

Kœnig. — > Corps étranger rare du conduit auditif ressemblant

à un polype fibreux 80

— — Présentation d'une seringue toute en verre pour in- jections intra-tracbéales 80

— — Deux calculs rolumlneux du canal de Wharton . . 30 Kramm. ~~ Evidement du labyrinthe pour tuberculose .... 292 Kronenberg. — Symptomatologie de la paralysie motrice du

nerf laryngé supérieur 78

Kubo (Ino). — Appareils aaditifs et mouyements oeu- laires 260

Kuhn (F.). — Tubage pérorai arec ou sans pression 83

— — L'intubation pérorais dans les opérations sur le nez et sur la gorge , 160

Kfimmel. ^ Bactériologie de l'otite moyenne aigufi avec re- marques cliniques , 574

Labarre. « Laryngocèle ventriculaire , . , , 178

— — Etagère porte-flaoons aseptique. Stérilisateur à plu- sieurs usages 181

Iiafite-Dupont et Rocher. — Bronchoscopie suDêrienre pour

l'extraction d'un noyau de prqne de la bronche droite .... 507 Laggrifàul et Wedel. — Angine diphtérolde fuso-spirillaire

dans la scarlatine 87

Landeaberg. «*• Un moreeaa de cartilage dam le sinus pyri-

forme , 608

Lange. -— Complications endocriniennes eoniéentives à des

otites algues guéries « 290

Lannols (M,). — Paralysie simultanée da facial et de

Tacoustique d'origine syphilitique 209

Laroderie. «- Dyslalies et anomalies dentaires ». 588

Laudete. — Deux cas de staphyloraphie • 169

— -* Kyste radioulo-dentaire 170

Laureas (Paul). — Etode clinique et aoatoflMhpathologiqne

d'un cas de iabyrinthite suppurée 171

Laurent (O.). — Anatomie clinique et teeliaiqQe opérat<^re • • W Le Beo. — Nouveau cas de Uryngeolomie totale en

deux temps ^ 162

Lecooq. — Polype géant de la fosse nasale 176

Digitized by VjOOQIC

TABLE DES NOMS D AUTEURS 623

P«gei

Leite (SaQtmnna). — Trente casdlnterventlonebirorgicale sur rapophvse mastolde 163

L«land (Gtoorre A.). — StaUattque det cas de maitolditee opérées dans le service otologique de Boston Git/ Uospital de mai 1903 h mai 1904 602

I«emaire. — Contribution h l'histoire de Tangine de Vincent . tO(

Lemaltre (Fernand).— Du ohlorvre d'éthyie oomiiie ants* thésique général dans les interYentions de oourte du* rée. Son administration à dose minima dans un espace clos et extensible 367

Lemée (M.)* — Snr les polypes nasopbaryngiens. ablation par les voies natnrelles sans opérations préliminaires 591

L.ennhoir. — Tamponnement dn nez et dn cavnm . 606

Larmoyez (Marcel). — Bruits d'oreille et déobloruration. 451

— -* Le traitement du ooriaa chroni- que simple. 517

Lermoyez et Mahu. — Contribution au traitement de l'otite adhésive 265

Limonta (G.) et GaYazzani (S.). — Contribution au traite- ment du vertige de Ménidre. 602

Lipscher. — Un cas de sciérome rhino-laryngé 279

— — Un cas de sciérome du larvnz 279

Lœb (Hanan W). — < La sérothérapie du bay fever 4^4

Lombard (E.). — Quatre obseryations de paralysie de la sixième paire dans le cours d'otites moyennes suppu- rées aiguës. Contribution à Tétude du syndrome de

Gradenigo 321

— ^ Canule à trachéotomie pour la iaryn- gectomie totale . . . . , 467

Lowe (L.). — Ifonvelle contribution & la rhino chirurgie ... 68

— — Remarques sur la tbyrotomie 79

Lublinski. — Quelques remarques sur les végétations adénoïdes. 90 Lucœ (Auguste). — Lee défauts des cornets acoustiques. Deux

moyens importants peu usités par les sourds ponr f améliora- tion de Taudition • 595

Mader (L.). — Radiothérapie de la sinusite maxillaire chro<-

nique ,...*• • 503

Magnus. — Sur les tumeurs congénitales bénignes intra-aasales. 505

Manier. -- Carcinome de l'oreille 273

Mahu. — De refficadté du traitement iodnré dans la syphilis

tertiaire des fosses nasales , . , . . 196

Mahu (Georges).— Pathogénie de Temoyème maxillaire 353 Mahu et Larmoyez. — Contribution au licitement de Totite

adhésive * 265

Martuscelli (G.). — SigniAcation, structura et traitement des

sarcomes endonasaux * « . 41

Maueeri (V.). — Gbancre primitif du pilier palatin postérieur. 204 Mendoza (Suarez de). — Diagnostic et traibunent des végéta* tions adénoïdes « 144

— — — Diagnostic différentiel des lésions tu- berculeuses, syphilitiques et cancéreuses du larynx 156

— — Sur la cure radicale de l'obstruction nasale ^ , . . . 163

Mengotti. — La pression sanguine ches les individus atteints

de sclérose auriculaire et d'otite interne 593

Menier (A.V. -— Traité des maladies du nés 288

Menzel. — Trois cas d'anomalies des sinus 72

— — Localisation paradoxale de la douleur dans le pha- rynx 303

Digitized by VjOOQIC

624 TABLE DES NOMS d'aUTEURS

Menzel. — Expériences sur le lavage dn sinus maxillaire . . . 499 Merokx (J.)* — Méningite consécutive à Tenlèvement d*un po-

type du cornet moyen 199

Mermod. — Un nouveau releveur de Tépigloite 397

Milligan (W.). ^ Etiologieet traitement de la suppuration du

labyrinthe 47S

Misdowski (F.). — Manifestations des états septiques sur la

muqueuse nasale. Contribution à Tétiologie de Tépistaxis in-

coerciblet 494

Mœller (JÔrgen). — Tuberculose de Fos temporal 272

— — Opération radicale exécuta par la nature. 272

— — Polype hémorrhagique du septum .... 272

Monsagué. — Le malmenage vocal 5'<d

Moure. — Corps étrangers des bronches et bronchoscopie ... 81

— — Phlébite suppnrée des sinus 194

Moure ( J.). — Ck)rps étrangers de l'œsophage et œsophagoscopie. 93

Myrind (Holgeri. — Le lupus de la cavité nasale 492

Nadoleozny. — Recherches sur les écoliers normaux et imbé- ciles 311

Navratil (D.). — Rhinite à psendo membranes 475

— — Quatre cas de polypes rétro -nasaux 475

— — Sinusite sphénoldale guérie par voie endo* nasale 475

— — Emphysème cutané consécutif à une résec- tion sons -muqueuse de la cloison 476

— — Papillomes du larynx et laryngofissure . . . 477 Nenborn. -- Narcose au chlorure d*éthyle dans la chirurgie oto-

rhino-laryngologique 310

Neumann (H.). -^ Présentations 269

Neumann. — Antrotomie et opération radicale sous anesthésie

locale 411

— — Abcès du lobe temporal et du cervelet 470

Neumayer. — Sondage du canal lacrymo nasal, avec démons-

tration 55

— — Cancer du pharynx 59

— Diagnostic et extraction des corps étrangers de

l'œsophage par rœsophagoscopie 94

Noltenius. — Leptoméningife circonscrite chronique et para-

ralysie de Tabducens 293

Norreçaard. ^ Statistique sur 415 cas d'angine 272

Onodi. — Lymphangiome hypertrophique du palais 475

— — Adénome papilfifère du nez 475

— — Les troubles oculaires et l'amaurose causés par les affections des sinus postérieurs 494

— — La mucocèle du sinus ethmoTdal 504

Oresco. — L'insufflation d*oxygène sous pression dans le trai- tement des empyèmes et sinusites maxillaires 456

Orlandlni et CamploUni. — Résultats des 25 premiers cas de cure radicale de suppuration chronique du sac lacrymal par

la méthode do Tot.ti 47

Ostmann. — Diagnostic et prophylaxie de Tinflammation du

labyrinthe au cours d*une otite moyenne aiguë 594

Panse. — Sur le diagnostic des lésions du labyrinthe d'après

le schéma établi par lui 572

Parmentier et Fallas. — Papillomes des cordes vocales ... iS8

Pasch. — Contribution à la clinique do la tuberculose nasale . 4^

Passow. — Balnéologie et otopathie 292

— — Erreurs de Pimage otoscopique 572

Digitized by VjOOQIC

TABLE DES NOMS d'aUTEURS 625

Pages

Pasteur (W.) et Kellook (T. H.). — Corps étranger enclavé

dans la bronche gauche. Ablation par Topera tion 81

Patrick (John). — Abcès du lobe temporo-sphénoldal d'origine

otiqne; opération, gnérison 478

Poli. — Granulome et sarcome de la cloison du nez 45

Ponthière (de». — Rhinite pseudo -membraneuse £03

Prota (G.). — Sarcome multiple idiopathique hémorrhagique

de risthme du gosier et de la peau 89

Pusateri. — Contribution h Tétude des plaies pénétrantes des

fosses nasales 47

— — Recherches expérimentales sur la façon dont se

comportent les corps étrangers des fosses nasales 48

Ranke. — La prophylaxie de la sténose du larynx consécutive

à la trachéotomie secondaire après intubation 84

Reinhard. — Bronchoscopie pour reconnaître la syphilis des

voies respiratoires inférieures 508

Réthi. — Nodules vocaux œdématiés 75

Rocher et Lafite- Dupont. — Bronchoscopie supérieure pour

l'extraction d'un noyau de prune de la bronche droite. . . . 507 Rosenheim et Warfield. — Fibroadénome de la trachée. . . Su Rosfi. — Les sinusites frontales dlntensité variée considérées

au point de vue des altérations possi blés de la fonction olfactive. 46 Roth (W.). — Contribution àTétude de Tétlologie de Tobstruc-

tion nasaJe C9

Roy (J. N). — Leucokératose sublinguale 32

Rozier et Diriart. — Paralysie récurrentielle par compression

thyroïdienne. Thyroldectomie. Gnérison 254

Rueda — Utilisation de la voie endo- nasale comme voie opéra- toire des fibromes naso-pharyngiens 166

Rueda (Franoisco). — Sur la position anatomique du sinus

latéral, sa signification dans la chirurgie de la mastoTde . . . 403 Rutherfurd (H ). — Epithélioma de la mâchoire inférieure et

de la langue 317

Saniter. — Emploi de l'amiante dans le traitement des voies

respiratoires supérieures 308

Scheibe. — Traitement de l'otite moyenne aignè 593

Scherer (Otto). — Fièvre des foins 6S

Sohiffers. — Epithélioma du larynx 188

Schmiegelow^. — Traitement électroljtique des néoplasies du

nez, du pharynx et de la langue 271

— — NéTrite rétro bulbaire de l'optique, consécu- tive h la suppuration des cellules ethmoldales postérieures et

du sinus sphénoldal 273

— — Névrite rétro-bulbaire de l'orbite, consécutive

à une sinusite sphénoldale et ethmoldale 274

— — Extraction d'un corps étranger de l'œsophage

par œsophagoBcopie en narcose 274

— — Sténose de la trachée traitée par vole aotosoo- nioue 274

reoileau (Pierre). — Les formes cliniques du cancer du sinus

maxillaire 430

Senator. — Lupus et tuberculose de la cavité buccale 49

Sgobbo (Gerardo) — Un cas peu commun de tuberculose la- ryngée avec ictus laryngé 613

Slnnhuber. — Contractions cloniques du pharynx et du larynx. 91

Simoncelli (P.). ~ Arthropathies et angines 2M3

Skillern (R.-H. ). » Traitement local de la tuberculose laryngée. 74 Smith (Mao Cuen). — Symptômes, diagnostic et traitement de

la méningite avec relation d'un cas 582

Digitized by VjOOQIC

626 TJLBLB DE8 NOMS d'aVTEUBS

. P«ç «•

Sokolowfky. — Tnbercnlose dn larynx et interruption artUi-

cielle de la grossesse 74

SoUy (S -B.)' * Carcinome dn larynx 577

Sondermann. — Traitement de la rhinite ohei i'êniant. ... 56 Spira. — Statistique de la clinique privée d'oto-laryngologie de

Cracovie en 1904 906

S teckel. *- L'ouverture large endo-nasale dn tUuis sphénoldal

par la fraise SM

Stein (0.)> — C!ontributlon h l'étiologle des troublei à début

brusque de la partie nerveuse de l'oreille interne 60O

Steiner. — Spécificité de la colonne cervicale avec tuméfaction

de la paroi postérieure du pharynx 278

— — Lymphangiome ne la tonsille droite 1^8

— — Etinlogie des slnueitee 473

Stella (de). — Le cholestéatome de roreille 409

Stoltz (G.)* " Traitement des bourdonnements d'oreille par

l'effluve de haute fréquence £86

Stufler (A.). — Recherche du rodanate de potasse dans la sa- live des malades atteints d'affections auriculaires €99

Sufte (y Molist). — Aphoristlque ou abrégé symptomatologique des otites et de leurs complications h l'usage des médecins non spécialistes 479

Swieten (Van). ^ Extraction d'un eorps étranger de la bronche par trachéotomie 192

Tapia (A. G.). — Un nouveau syndrome : quelques cas d'hémi- plégie du larynx et de la langue, avec ou sans paralysie du stemo-déido-mastoldien et du trapèie 134

— — Un cas de syphilis trachéale : trachéoscople ; myosite aigué consécutive des masseters ; gnérison 147

— — Corps étranger (bouton) arrêté dans l'œsophage. Extraction an moyen de Tœsophagosoo-

pie direote 464

Tapia. — Un cas d'acrobatie linguale 170

— — La stovaine et ses applications en oto-rfaino-laryngo- logie. . 308

Taptas. — A propos de mon procédé sur l'opération de la sinu- site frontale chronique .... * 150

Tenzer (F.). — L'état du fond de l'œil dans les affections de l'oreille 297

Terson. — La paralysie du motenr|ooulaire externe au cours des otites , 15

Texier. >- Des sinusites maxillaires caséeuses. Symptômes et diagnostic 197

Thanisoh. — Surdité hystérique 60

Theisen (C. F.). — Cas rare de syphilis laryngée ayant né- cessité la trachéotomie 580

Thomas (William). — Ablation d'une tumeur polypolde de la base du cr&ne après résection préalable du maxillaire supéiieur. 316

— — Sur l'occlusion congénitale de l'oaso- phage 316

Tnomson (Saint-Clair). — Trois cas de sinusite fronto-ethmol- date avec évacuation spontanée à travers la région fronto or-

bitaire 132

~ — Résection sous-muqueuse des dévia-

tions et éperons dn septum ................. 609

Tommasi (J.). — Fibrosarcome du cornet moyen 45

— — Fibrome du rhlno-pharynx 48

Trautmann. — Deux eas nonveaux de la fièvre ganglionnaire, 56

Trautmann (Q.). — Gardnome de la cavité nasale 506

Digitized by VjOOQIC

TABLE DBS NOMS D*AUTEUBS 627

Trétrop. — Volumineux abcès du cerveau consécutif h une oUte moyenne purulente 174

— — Série d'instruments 181

— " Sinusites et ostéomyélites du maxillaire 201

Trétrop et Hennebert. — Contribution à l'étude dei

bruits entotiqnei perçai objectivement 2&

Triflletti. — Peux cas de surdi^mntilé oonffénltali partielle. . 478 Uhthoif. — Lésions de l'œil consécutives a une injection de

paraffine pour corriger un nez en lorgnette 604

Unwin (W. H.) et Stanley-Bayd. -« Cancer de la bouche et

de la gorge 316

Urbantschitsch (E.). — Enfant sourd-muet aveo anoroaUes de

pigmentation du cuir ehevelu et de ririg 268

Urbantschitsch. — Un cas d'abcès à distance 471

UruAuela (E.)' — De l'intubation appliquée à certaines frac- tures du larynx 85

Valentin. — Otbématome de Torellle droite 402

Vohsen. — Traitement de la rhinite chez Ventant 66

Voss (F.). ~ Sur les troubles de la mentalité dans la throm- bose otitique du sinus. Début apoplectiforme de la thrombose. 600 Wanner. — Sur les relations de Tauditlon des sous et de la pa- role : . 574

Warfleld et Rosenheim. — Fibroadénome de la trachée * « . 86 Wedel et Lagfirrifaul. — Angine diphtérolde Inso-spirlllaire

dans la scarlatine 87

Weissmann (E.) et Fiocre (L.). — t.e sinus et les sinu- sites mazillaifres chez les nouvean-nés 225

Wéndel. ^ Traitement du carcinome de l'œsophage par les

rayons de Rœntgen 315

Whitehead (A. L.). •— Un cas peu ordinaire d'abcès cérébral :

Abcès temporo-sphénoidal bilatéral ; opération, guérison . t . 478 Widakswioh (V.). — Sur la présence des fibres nerveuses h

myélaxe dans les cas de névrose réflexe du nés 73

Wildenberg (Van den). — Ostéo-myélite du maxillaire supé- rieur et de l'ethmolde aveo empyème des sinus et de l'orbite . 182

— — Kyste du sinus maxillaire .... 183

— — Un cas de thrombose latente do si- nus latéral 202

— — -. Réflexions sur la résection fenétrée sous-muqueuse de la cloison nasale • 202

Wittmaack. — Contribution h l'examen liistologique de l'oreille, surtout de sa partie nerveuse • . 477

— — Expériences sur la névrite dégénératrice ... 477

— — Sur le vertige et les troubles de l'équilibre

dans les affections non suppnrées de Voreille interne . « . . 596 Wolif. — La fièvre des foins et son traitement par le sérum.

Discussion 53

Wright. ~ Actinomycose de l'amygdale , . 86

Zimmermann. — Recherches sur la conduction du son dans

Toreille moyenne et l'oreille intome 572

Zubieta (Quevedo y). — D'une méthode efficace de traitement

des sinusites maxillaires suppnrées, compliquées de fistules . 161 Zuckerkandl. — Contribution aTanatomte de la trompe d'Eus-

tache 593

ZwiUinger. — Spéculum du nez autofixahle S83

— — Paralysie tabétique du larynx et du voile du

palais ...».; 474

Digitized by VjOOQIC

TABLE ALPHABÉTIQUE GÉNÉRALE

P»5«

Abcès à distance (Un cas d*), par Urbantsohitsch 472

Abcès de la cloison nasale, par M. Bar^y 70

Abcès du cerveau (Volumineux) consécutif à une otite moyenne

purulente, par Trétrop 174

Abcès du lobe temporal et du cervelet, par Neumann 470

Abcès du lobe temporo-sphénoldal d'origine otique ; opération.

Guérison, par John Patrick • . 478

Abcès otl tique (La fièvre dans r\ par Hoffmann 574

Abcès temporo-sphénoTdal bilatéral (Cas peu ordinaire d*abcès

cérébral) ; opération, guéiison, par A. L. Whitehead. ... 478

Actinomycose de l'amygdale, par Wright 86

Adénome papillifère du nez, par Onodi 475

Adéno-phlegmon latéro-pharyngien. Ulcération de la carotide

externe, par Broca 88

Aérophagie inconsciente, par Gonzalez del Campo 167

Amiante (Emploi de V) dans le traitement des voies respiratoires

supérieures, par Saniter 308

Anatomie cliniqne et technique opératoire, par O. Laurent . . 289

Angine (Statistique sur 415 cas d'), par Norregaard 272

Angine diphtérolde fuso-spirillalre dans la scarlatine, par We-

del et Laggrifaul 87

Angine de Vincent (Contribution à Thistoire de T), par Le-

maire 205

Antrotomie et opération radicale sous-anesthésie locale, par

Neumann 411

Appareil auditif (O)ntfibiition à Vanatomle pathologique de Y),

par Bruhl 416

Apophyse mastolde (Trente cas d'intervention chirurgicale sur

T), par Santanna Leite 163

Aqueduc du vestibule (L') comme vole d*lnfection, par fiœsch. 416

Arthropathies et angines, par F. Sinoncelli 283

Atrésie nasale, par Walker-Downie 68

Atrésie osseuse des choanes, par Hecht 59

Auditifs (Appareils) et mouvements oculaires, par Ino Kubo . 260 Audition des sons (Sur les relations de T) et de la parole, par

Wanner 574

Auriculaires (Recherche du rodanate de potasse dans la salive

des malades atteints d'affections), par A. Stufler 299

Balnéologie et stopathle, par Pastow 292

Bourdonnements a*orellle (Traitement des), par l'effluve de haute

fréquence, par G. Stoltz 286

Broncnoscopie pour reconnaître la syphilis des voies respira- toires Inférieures, par Rdinhard 508

Digitized by VjOOQIC

TABLE ALPHABÉTIQUE GÉNÉRALE 629

B ronchoscopie snpérieare pour Textractioii d'an noyaa de prune

de la bronche droite, par Lafite-Dopont et Rocher .... 507 Broits entotignes perçus objectivement (Contribution à Tétude

desV par Hennebert et Trëtrop 26

Calculs volumineux (Deux) du canal de Wharton, par Kœnig. 3i^

Cancer de la bouche et de la gorge, par Stanley Bayd et

W. H. Unwin 316

Cancer du larynx. Laryngo-fissure, par GoUlieb Kiaer . . . 274 Cancer du larynx extirpé et resté sans récidive depuis deux ans,

grâce à la radiothérapie, par M. Grossmann 134

Cancer du pharynx, par Neumayer 59

Cancer du sinus maxillaire (Les formes cliniques du), par Pierre

Sebileau 430

Cancer primaire isolé de la trachée, peur R. Hoffmann. ... 82 Canule à trachéotomie pour la laryngectomie totale, par E. Lom- bard 467

Carcinome de la cavité nasale, par G Trautmann 506

Carcinome du larynx, par S. E. Solly 577

Carcinome du maxillaire supérieur, de l'ethmolde et du sinus

sphénoldal (Résection totale du maxillaire pour), par Goris. 186 Carcinome de l'œsophage ^Traitement du) par les rayons de

Rœntgen, par Wendel 315

Carcinome de Toreille, par Mabler 273

Carie du rocher (Sur le rapport entre la) et la névrite optique,

par Eipensohied 296

Chancre primitif du pilier palatin postérieur, par V. Maugeri. 204 Chlorure d^éthyle (Du) comme anesthésique générai dans les in- terventions de courte durée. Son administration à dose minima dans un espace clos et extensible, par Fernand Lemaitre. 367

Cholestéatome (Sur le), par Erdheim 294

Cholestéatome (Le) de 1 oreille, par de Stella 409

Cloison (La résection sous-muqueuse de la), par Otto Freer. . 607 Cloison nasale (Réflexions sur la résection fenélrée sous-mu- queuse de la\ parVan den Wildenberg 202

Cloison nasale (Déviation de la). Revue critique des méthodes de redressement par la résection fenêtrée avec une statistique

décent seize opérations, par Otto E. Freer 4S6

Congrès annuel (37e) tenu h Atlantic-City, 1-3 juin 1905, par

l'Association laryneoloffique américaine 61

Contractions cloniques du pharynx et du larynx, par Sin-

nhnber 91

Corde vocale inférieure (Dédoublement de la), par Alezais. . . 507 Cornets acoustiques (Les défauts des) Deux moyens importants peu usitéf par les sourds pour l'amélioration de l'audiuon, par

Auguste Lucœ 595

Cornet inférieur (La valeur du) pour la parméabilité du nez pour

l'air, par Fein 605

Corps étrangers des bronches et bronchoscopie, par Moure. . . 81 Corps étrangers des bronches (Nos derniers cas de bronchoscopie et œsophagoscopie). Cure de rétrécissement infranchissable de

l'œsophage, par Guiiez 547

(k>rps étranger de la bronche (Extraction d'un), par trachéotomie,

par Van Swieten 192

Corps étranger de la bronche droite (noyau de prune). Bronchos- copie supérieure, par Lafite-Dapont et Rocher 507

Corps étranger (canule à trachéotomie) tombé dans la bronche

droite, par M. Jaboulay 421

Corps étranger enclavé dans la bronche gauche. Ablation par l'opération, par W. Paitour T. H. Kellock 81

Digitized by VjOOQIC

630 TABLE ALPMABinOtTE GÉNÉRALE

Page»

Corps étranger rare du condalt audlttl reisemblant à an polype

fibreux, par Kœni; 39

Ck)rpB étrangers des fosses nasales (Recherches expérimentales

BOT la façon dont se comportent les), par futateri 43

Corps étranger dn larynx, par Berg 82

Corps étranger dn nez, par JEMSrger 50

Corps étrangers de rcDsophase (Trois cas de), par Aka 305

Corps étranger (bouton) arrêté dans rœsopnage. Extraction an

moyen de l'oesophagoscople directe, par A. G. Tapia .... 464

Corps étranger de l'œsophage, par Boval 178

Corps étrangers de Tœsophage et œsopha^ oscopie, par 1. Moure. 93 Corps étrangers de l'œsophage (Diagnostic et extraction des) par

rœsophagoscopie, par Neumayer 94

Corps étranger de ToBSOphage (Extraction d'un) par œsophagos-

copie en narcose, par schmiegelow 274

Corps étrangers de 1 œsophage et de la trachée (Extraction des)

par Tœsophago et tracnéoscople, par Denker 92

Corps étrangers particuliers de Toreille et du nés, et rhinolite

primitive, par Gitelli 289

Corps étranger (pièce dentaire) resté trois mois dans la trachée.

Extraction, par Walker Downie • 80

Corps étranger de la trachée (morceau de houille) ehes un en- fant de 15 mois, par Walker Downie 80

Corps étranger des voles supérieures (Morceau de cartilage dans

le sinus pyriforme), par Landesberg 503

Coryza chronique simple (Le traitement du), par Marcel Ler-

moyes 517

Crâne embryonnaire (Modèle de Hertwig d'un), par Otto Gros-

•er 470

Déviations et éperons dn septum (Résection sous muqueuse des),

par Saint-Clair Thomson 609

Déviations de la trachée et du larynx (Sur les) consécutives à

quelques maladies Intra-thoraciquee, par Curschmann. . . 84

Dyslalies et anomalies dentaires, par L.aroderie 588

Ecoliers normaux et imbéciles (Recherches sur les), par Nado-

leozny 311

Emphysème cutané consécutif à une résection sous-muqueuse de

cloison, par D. Navratil 476

Empyèmes et sinusites maxillaires (L'insufflation d*oxygène sous

pression dans le traitement des), par Oresco 456

Empyème maxillaire (Pathogénie de 1*), par Georges Maha. . 353 Encéphalite (Symptomatologie, diagnostic et traitement de V) et

de l'abcès du cerveau, par Frederick L. Jaok 582

Encéphalite (Cas d*) consécutive & la suppuration de Tantre

sphénoldal, par u. Halasz 72

Endocrâniennes (Complications) consécutives à des otites aigués

guéries, par Lango 290

Epilepsie réflexe (Remarques sur V) consécutive aux nuladies

des voles respiratoires supérieures, par Léo Katz 78

^olepsle réflexe (Sur V) d^rigine nasale, auriculaire et pharyii-

Kienne, par H. Frey et A. Fuchs 141

Epistaxls (Un cas d'^ particulièrement rebelle, par Kioardo

Botey • 496

Epistaxis incoercible (Manifestations des états septiques sur la

muqueuse nasale. Contribution à l*étiologie de V), par F. Mla-

dowikl T ......... . 494

Epithélioma du larynx, par Scliiffers 188

Epithélioraa de la mâchoire inférieure et delà langue, par H. Bu-

therftird T! ....... 317

Digitized by VjOOQIC

TABLB ÀLPHABéTIQUJB oAnI^IALE 031

P*ge«

Etagère porte-flaoons aseptique, par Labarr«. 181

Bvidemeat ethmoldal par vole ôndonaBala (Une série d*opéré«

d'), par Collet 184

Fenêtre ronde (Obtoiation expérimentale de la), par Blau. . . 573

Fièvre des foins, par Otto Soherer 6S

Fièvre des foins (La) et son traitement par le sérum. Discussion,

par Wolff 53

Fièvre ganglionnaire (Deux oas nouveaux de la), par Traut-

mann 56

Ffbroadénome de la trachée, par Rotenhaim et Warfield • . 86

Fibrome de l'amygdale, par Médon » 89

Fibrome du rbino pharjrnx, par Tommaai 48

Fibromes naso-pharyngiens, par Capart père 187

Fibromes naso-pharvngiens (Utilisation de la voie endo-nasale

comme vole opératoire des)» par Rueda 166

Fibrosarcome du cornet moyen, par J. Tommasi 45

Gomme de la bifuroation des bronches. Considérations sur la va- leur diagnostique de la toux de oompression dans les tumeurs

du médiasiin, par J. (ïarel. • 1

Granulome et sarcome de la cloison du nés, par Poli 45

Hay (ever (La sérothérapie du), par Haaau w. Loab. . . « . 484 Hémangiome de l'amygdale et de la langue, par Baomgartea. S82 Hémiplégie de la langue et du larynx (Un nouveau syndrome : quelques cas d*) avec ou sans paralysie du sterno-cléido-mas-

toïdien et du trapèze, par A. G. Tapia 134

Hémorrhagie de ToreiUe interne (Un cas d') causée par la leu- cémie. Considérations anatomo-pathologiques, par Kook . » 417 Hémorrhagies graves après rattygaalotoaue (Causes et traitement

des), par Henklnr. 91

Hémorrhagie primitive du naeo pharynx (Un cas d*), par

Fioore 39

Hyperesthésie et paresthésie pharyngées, par Boujer, ÛU . . 201

Instruments (Série d*), par Trétrop. 181

Instruments laryngiens, par V. Delsauz 182

Intoxication par le sublimé (Un oas d*) provoqué par des lavages

de Torellle, par Hetnando . 295

Intubation (De 1") appliquée à certaines fractures du larynx, par

E. Umliuela • 85

Intubation pérorale (V) dans les opérations sur le net et sur la

gorge, nar K. Kuhn 160

Isoforme dans les soins consécutifs h la radicale, par HeUie . • 413 Kyste du sinus maxillaire, par Van dett Wildenberg. . » . 183 Kyste dermolde de la résion mastoïdienne, par H. Haiass. • . 298

Kyste dermolde du dos du nés, par Bellia • 38

Kyste osseux de Tarrièrefosse nasale gauche (Un cas de). Dila« taUon ampullaire d'une eellule etheMldale poetérieuie» par

Brindel 506

Kyste radioulo-dentaire, par Laudete 170

Kystes séreux du cou ((3onttibution h l'étude de la pathogéiile

des), par J. Brœekaert 304

Labyrinthe (Altérations du) consécuttyes k la méningite épidé*

mique, par Oœrke 573

Labyrinthe (ISvidement du) pour tuberculose, par SlramA. . . 292 Labyrinthe (Diagnostic et pro||hylaxie de llnflammation du) au

cours d'une otite moyenne aiguè, par Otemaan 504

Labyrinthe (Sur le diagnostio des lésions du) d'après le schéma

établi par lui, par Panse 572

Labyrinthe (Suppurations du), par HiAeberg ^71

Digitized by VjOOQIC

632 TABLE ÀLFHABI&TIQUB O^ÉIULB

Labyrinthisme (Contribution à Tétade clinique du) au cours des

otites purulentes aiguës et chroniques, par Hennebert . . . 19S Labyrintnite suppurée (Etude clinique et anatomo-pathologique

d*un cas de), par Paul Laurens 171

Labyrinthite tuberculeuse guérie, par Herzog 571

Laryngectomie totale (Oinule à trachéotomie pour la), par E.

Lombard 467

Laryngectomie totale en deux temps (Nouveau cas de^, par Le

Bec 252

Laryngocèle ventriculaire, par Labarre 178

Larynx (Balle de revolver ayant traversé le), parBôval. . . . 177 Larynx (Corrélation fonctionnelle des muscles du), par M. Gross-

manu 161

Larvnx et le pharynx (Des opérations sur le), par Gluck . . . 275 Leptoméningite circonscrite chronique et paralysie de Tabducens,

par Noltenius 293

Lésions tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses du larynx

(Diagnostic différentiel oes), par Suarez de Mendoza. ... 156 Leucémie (Un cas de pseudo-) simulant la prétendue maladie de

Mikulicz, par Broockaert 200

Leuookératose sublinguale, par J. N. Roy 32

Linguale (Un cas d'acrobatie), par Tfipia 170

Lupus et tuberculose de la cavité buccale, par Senator .... 49

Lupus (Le) de la cavité nasale, par Holger Mygind 492

Lupus du larynx (Un cas de), par Baumgarten 283

Lymphadénome de Famyçdale, par A. Blano 284

Lympbangiome de la tonsille droite, par Steiner 278

Lympbangiome hypertrophlque du palais, par Onodi 475

Mastolde (Sur la position anatomique du sinus latéral, sa signi- fication dans la chirurgie de la), par Francisco Rueda. . . 403 Mastolde (Troubles psychiques consécutifs aux interventions opé- ratoires sur la), par Fritz Grossmann 298

Mastotdites (La douleur dans les), par Domingudz 590

Mastoldites (Les) d'emblée, par J. Bénet 287

Mastoldites (Statistique des cas de) opérées dans le service oto- logique de Boston City Hospital de mai 1903 à mai 1904, par

George A. Leland 602

Méningite (Symptômes, diagnostic et traitement de laj avec re- lation d'un cas, par Mao Guen Smith 582

Méningite consécutive à Tenlèvement d'un polype du cornet

moyen, par J. Merokz 199

Méningite et de thrombo-phlébite (Un cas de) des deux sinus caverneux d'origine otique. Trépanation totale pénétrante du crâne. Drainage delà cavité arachnoldienne. Mort, par Ri-

oardo Botey 405

Méningite cérébro-spinale à pneumocoque, d'origine otique, par

Francis Furet 11

Méningite otogène (Le pronostic de la), par Heine 401

Ménin^te suppurée (Contribution au traitement opératoire de la),

par Hinsberg 413

Méningite tuberculeuse 'Deux cas de) consécutive à une inflam- mation suppurée aiguë de l'oreille moyenne chez des malades atteints de tuberculose pulmonaire au premier degré, psur

Alt 267

Mlcrorhlnie et conchotomie, par Crouzillac 121

Morcellement (Le) de ramygdale palatine, par Eug. Félix. . . 313 Mouche (Gomment on) les enfants du premier âge, par E. Et-

cat ; 394

Mucocèle (La) du sinus ethmotdal, par Onodi 504

Digitized by VjOOQIC

TABLE ALPHABÉTIQUE O^ÂRALE 633

Narcose an ohlorore d'éthyle dang la ohirnrgie oto-rhlno*laryn-

gologiqne. par Neuboni 810

Néoplasiet an nés, dn pharynx et de la langue (Traitement élec*

trolytique des), par Bohmiegelow 271

Néoplasme du larynx, par Baumgarten 282

Névrite dégénératrice (Expériences sur la), par Wittmaaok . . 477 Névrite rétro-bulbaire de Voptique, consécutive à une sinusite

sphénoîdale et ethmoîdaie, par Sohmiegelow 274

Névrite rétro-bulbaire de ropuque, consécutive à la suppuration

des cellules etbinoldales postérieures et du sinus sphénoldal,

par Schmiegelbw 273

Névrose réflexe du nez (Sur la présence des fibres nerveuses h

myélaxe dans les cas de), par V. Widakswich 73

Nez (Traitement des maladies du), par A. Menier 288

Nez (Sur les relations du) et de Tappareil génital de la fenune,

par Marcel Falta 480

Nodules vocaux œdématiés, par Réthi 75

Nystagmus (Expériences sur le) provoqué par ToreiUe, par Ba-

rany 271

Obstruction nasale (Contribution à Tétude deTétiologie de T)» par

W. Uoth 69

Obstruction nasale (Sur la cure radicale de V), par Suaiez de

Mendoza 163

Obstruction tubaire cause de la fistule mastoïdienne post-opéra- toire et de la chronicité des suppurations de l'oreille moyenne,

par Thomas Hubbard 577

Occlusion congénitale ' de l'œsophage (Sur Y), par William

Thomas 316

Opération radicale exécutée par la nature, par Jôrgen Mœller. 272 Oreille (L'état du fond de l'œil dans les affections de T), par

F. Tenzer 297

Oreille (Affections de 1*) consécutives au crétinisme, par J. Ha*

bermann 297

Oreille (Bruits d') et décbloruration, par Marcel Lermoyez. . 451 Oreille (Contribution à l'examen histologique de 1'), surtout de

sa partie nerTcuse, par Wittmaaok 477

Oreille interne (Sur le vertige et les troubles de l'équilibre dans

les affections non suppnrées de V). par Wittmaaok 596

Oreille interne (Ck>ntribution à l'étioiogie des troubles à début

brusque de la partie nerveuse de V), par C. Stein 600

Os temporal (Contribution à Tanatomie de 1'), par Hugo Frey. 473 Ostéo-myélite du maxillaire supérieur et de Tethmolde avec em-

Eyème des sinus et de l'orbite, par Van den Wildenberg . 182 ématome (Traitement de 1'), par Delatanohe ..•»... 201

Othématome de l'oreille droite, par Valentln 401

Otites et de leurs complications (Aphoristlque ou abrégé symp- tomatologique des), à l'usage des médecins non spécialistes, par

Sune y Molist 479

Otite adhéeive (Contribution au traitement de 1'), par Lermoyez

et Mabu T. 265

Otite interne (La pression sanguine chez les individus atteints de

sclérose auriculaire et d'), par Mengotti 593

Otite moyenne aigu6 (Traitement de 1*), par Scheibe 593

Otite moyenne aiguë (Bactériologie de V) avec remarques cli- niques, par Kâmmel 574

Otite moyenne chronique et destruction du tympan, par Bing . 268 Otites moyennes suppurées aiguës (Quatre observations de para- lysie de la sixième paire dans le cours d'). Contribution à ) étude du syndrome ae Gradenigo, par E. Lombard .... 321

ANNALES DES MALADIES DE l'ORBILLE KÏ DU LARYNX. — XXXIl. 43

Digitized by VjOOQIC

634 TABLE ALPHABÉTIQUE GÉNÉRALE

Otite suppurée (Un cas de trépanation mastoïdienne et de cnre radicale d'n opérée & Tétat de veille, sans anesthésie et sans

dooleur, par Jaumenne 186

Otites suppurées (Traitement des) par Ihypérémie congeslive,

par Keppler 410

Otite suppurée chronique (Vingt cas d') traités par la radiation,

par J. Dionisio 592

Otologie (Expertise en), par Bagintky 603

Otoscopique (Erreurs de rimageK par Passow 572

Ozène (Cas d'j, guéri peur des injections sous muqueuses de pa- raffine depuis plus de trois ans, par Brœckaert 187

Ozène (La radiothérapie de 1'), par Dionisio 46

Ozène (Sur Tétiologie de V) avec projections de coupes microsco- piques, par Brœckaert 195

Papillomes des cordes vocales, par Parmentier etFallas. . . 188

Papillomes du larynx et laryngofissure. par Navratif 477

Papillomes durs et les proliférations gommeuses du larynx. Con- tribution au diagnostic différentiel entre les), par O. Chiari . 506 Papiltome laryngé chez l'enfant (Deux cas de), par Jimenez. . 168 Paraffine (dur les injections et les implantations de) dans les

plastiques nasales et faciales, par EcKstein 575

Paraffine (Lésions de Pœil consécutives à une injection de) pour

corriger un nez en lorgnette, par Uhthoif 504

Paraffine molle et de peuraffine solide dans les tissus ^Inclusion normale et pathologique de). Projections de coupes microsco- piques, par Brœckaert 194

Paralysie (La) du moteur oculaire externe au cours des otites,

par Terson 15

Paralysie du muscle abducteur de l'œil, de cause otogène, par Alt. 267 PareUysie de la sixième paire (Quatre observations de) dans le cours d'otites moyennes suppurées aiguës Contribution à l'étude du syndrome de Gradenigo, par E. Lombard .... 321 Paralysie complète du nerf laryngé inférieur ou récurrent (Les

causes de la), par Eugène Félix 75

Paralysie faciale consécutive & la mastoïdite de Bezold, par

Barth 413

Paralysie faciale double d'origine otique, par Botella 408

Paraivsie motrice du nerf laryngé supérieur (Symptomatologie

de la), par Kronenberg 78

Paralysie récurrentielle par compression thyroïdienne. Thyroï-

dectomie. Guérison, par Diriart et Rozier 254

Paralysie simultanée du facial et de l'acoustique d'origine sy- philitique, par M. Lannois 209

Paralysie tabétique du larynx et du voile du palais, par Zwil-

lin(çer 474

Parésie bilatérale de l'abducteur, consécutive à une tumeur du

larynx, par Gottlleb-Kiaer 273

Pavillon (Le) chez les aliénés et chez les criminels, par Blau. . 573 Pavillon de l'oreille (Un cas d'autoplastie du) après ablation d'un

éçithélioma, par Goris 401

Pénchondrite (Un cas de) du carUlage thyroïde, par Bosviel . 38

Pharyngo-laryngite fibrineuse, par Gronbech 272

Pharynx (Localisation paradoxale de la douleur dans le), par

Menzel 303

Pharynx (Des opérations sur le larynx et sur le), par Gluck. . 275

Phlébite suopurée des sinus, par Moure 194

Pinces à polypes naso- pharyngiens, par Brœckaert 180

Plaies pénétrantes des fosses nasales (Contribution à l'étude des , parPusaterl 47

Digitized by VjOOQIC

o??

Polypes naso-pharyngiens (Sur les), ablation par les voies natu-

TABLE ALPHABÉTIQUE GENéRALE 635

Pafdi

Polypes (Extraction de) chez un hémophile, par Bross .... 479

Polype de Tamygdale. par Blanc 313

Polypes du laryn go-pharynx (Les). Ricardo Botey 510

Polype du septum chez un garçon de onze ans, par Waldemar

Klein 273

Polype géant de la fosse nasale, par Leoocq 176

Polype hémorrhagique du septum, par Jôrgen Mœller .... 272 Polype muqueux maxillo-nasal (Présentation d*un volumineux), tar Fournie -Pe . , _

relies sans opérations préliminaires, par M. Lemôe 591

Polype naso-pharyngien fibro-sarco enchondromateux Extirpa- tion ; mort dans le collap^us, par Beco 198

Polypes rétro-nasaux (Quatre cas de), par D. Navratil .... 475

Présentations, par H. Neumann 269

Radiothérapie (La) de l'ozène, par Dionisio 46

Radium • Le) en oto rhino-laryngologie, par Ricardo Botey . 101 Récurrentiels (Phénomènes) consécutifs à une thyroldectomie, par

Goria 185

Releveur de répigIotte( Un nouveau), par Mermod 397

Rétrécissements infranchissables de l'œsophage (Cure de). Nos derniers cas de bronchoscopie et œsophagoscopie. Corps étran- gers des bronches, par Guisez 547

Rétrécissements de Tœsophage (Traitement chirurgical des), par

Duchesne 192

Rhinite chez l'enfant (Traitement de la), par Sondermann . . 66

Rhinite chez Tenfant (Traitement de la), par Vohsen 6^

Rhinite caséeuse (Contribution à Tétiologie de la), par Calamida. 604

Rhinite pseudo membraneuse, par de Pontiiière 203

Rhinite a pseudo membranes, par D. Navratil 475

Rhino chirurgie (Nouvelle contribution à la), parL. Ldwe . . 68 Rhino fantôme (Le) de Killian en photographie stéréoscopique, par

V. Delsaux 176

Rhinolithe colosse (Un cas de) (110 grammes), par Ricardo

Botey 496

Rhinolithe de taille peu ordinaire, par Waldemar Kleio ... 273

Rhino otologique (Sur le domaine de la chirurgie), par HoUher. 573

Rhinosclérome < Le premier cas de) en Roumanie, par Costiniu. 69

Rhumatisme articulaire (La cure radicale du), par Gurich. . . 301

Rhume des foins (Cause et traitement du), par Dunbar . . -, * 480 Rocher (Fantôme pour les exercices opératoires du), par Kir-

cbDer 573

Sarcomes endo nasaux (Signification, structure et traitement

des), par G. Martugcelli ^i

Sarcomes endo nasaux (Symptômes, diagnostic, pronostic, trai- tement des), par Calamida ^^

Sarcome multiple idiopathique hémorrhagique de Tisthme du

gosier et de la peau, par G. Prota 89

Sarcome de l'œsophage, par Edred M. Corner, H. A. T. Fair-

bank ....:... 315

Sarcome de la région hypophysaire et de la base du crâne avec

prolongement pharyngien, par G. Gellé et Coutela .... 266

Selérome du larynx (Un cas de), par Ldpscber 279

Sclérome rhino-laryngé (Un cas de), par Lipicher 279

Septum nasal (La résection sous muqueuse duV Nouvelle tech- nique & Taide du nouveau bistoun h bascule de l'auteur, ré- duisant la durée moyenne de Topération à quelques minutes,

par W. L. Ballenger *85

Digitized by VjOOQIC

03G TABLE ALPaABénQUB OÉNÉRALE

Pagei

Seringne toute en verre pour injections in tra- trachéales (Présen- tation d*une), par Kœnig ^^

Sinus (Le) et les sinusites maxillaires chex les nouveau-nés. par E. Weissmann et L. Fiocre 225

Sinus (Trois cas d'anomalies des, par Menzel 72

Sinus (Obturation du) par tissus fioreux, par Alt 470

Sinus latéral (Sur la position anatomiquo du). Sa stgnifioation dans la chirurgie de la mastoîde, par PranoUoo Rueda . . 403

Sinus maxillaire (Expériences sur le lavage du), par Mensel. . 499

Sinus postérieurs (Les troubles oculaires et l'araaurose causés par les affections des), par Onodi 494

Sinus sphénoldal (L'ouverture large endo nasale du) parla fraise, Steckel 504

Sinusites (Ëtiologie des \ par Steiner 473

Sinusites (Des indications opératoires dans le traitement des), par A. Capart 501

Sinusites (Contribution à Tanatoroie pathologique des), par Esch- weller 504

Sinusites et ostéomyélites du maxillaire, par Tréuop .... 201

Sinusites aiguës du nez (Traitement des), par Donogany . . . 280

Sinusites frontales (Les) d'intensité variée considérées au point de vue des altérations possibles do la fonction olfactive, par Rossi 46

Sinusite frontale bilatérale de nature syphilitique, par GoyOl^yi. 280

Sinusite frontale chronique (A propos de mon procédé sur 1 opé- ration do la), par Taptas 150

Sinusite fronto-ethmoïdale (Trois cas de) avec évacuation spon- tanée h travers la région frontoorbitalrc, par Saint-Clair Thomson 132

Sinusite maxillaire (Quelques considérations sur le traitement de la), par F. Furet 500

Sinusites maxillaires caséeuses (Des). Symptômes et diagnostic, par Tezier 197

Sinusite maxillaire chronique (Contribution à Vopératlon radi- cale de la), par Denker 502

Sinusite maxillaire chronique (Radiothérapie de la', par L. Mader 7 . . 503

Sinusites maxillaires suppurées (D*une méthode efficace de trai- tement des) compliquées de fistules, par Quevedo y Zubieta. 161

Sinusite sphénotdale (Un cas de complication oculaire de), par E. DelneuviUe *. 71

Sinusite sphénoîdale guérie par voie endo-nasale, par D. Na- vratll 4*^

Son (La mensuration du), par Bliem . .' 573

Son (Recherches sur la conauetion du) dans Torellle moyenne et Toreille interne, par Zimmermann 572

Sondage du canal lacrymo-nasal, avec démonstration, par Neu- mayer 55

Sourd-muet (Enfant) avec anomalies de pigmentation du cuir chevelu et de Tiris, par E. Urbantschitsch 268

Spasme clonlque du stapédlus et des autres rameaux du facial, par Gitelii 300

Spécificité de la colonne cervicale avec tuméfaction de la paroi postérieure du pharynx, par Steiner 278

Spéculum du nez autofixable, par Zwillinger 283

Staphyloraphie (Deux cas de), par Laudete 169

Statistique de la clinique privée d'oto-laryngologie de Craoovle en 19Ô4, par Spira. . 308

v7" -/V/^j j:^ -y r.r /^^.^ Q^-c -^V ^/^^ V ^

"^ < <^ C \>^ fSigitizedby Google

TABLE ALPHABÉTIQUE GÉNÉRALE 637

SlatisUqne da service (rolo-rhino-laryngologie delliôpltal Saint-

Jean-de Bruxelles, par A. Fallas 314

Sténose laryngée consécutive au tubage, par Hamaide .... 179

Sténose laryngée (Quelques cas de), par Fallas 189

Sténose du larynx (La prophylaxie de la) consécutive h la tra- chéotomie secondaire après intubation, par Ranke 84

Sténose membraneuse des choanes, par Hecht 59

Sténose syphilitique de la trachée, par Benda 52

Sténose de la trachée traitée par vole autoscopique, par Schmie-

gelow 274

Stérilisateur à plusieurs usages, par Labarra 181

Stomatite à gonocoques chez Tadulte. par Jur^ene 86

Sto vaine (La) et ses applications en oto-rhino-laryngologie, par

Tapiâ 308

Suppuration chronique du sac lacrymal (Résultats des 25 pre- miers cas de cure radicale de) par la méthode de Tottl, par

Orlaudini et Campioiini 47

Suppuration du labyrinthe, par Hinsberg 571

Suppuration du labyrinthe (Etiologîe et traitement de la), par

W. Milligan 478

Suppurations de Torellle moyenne (Pathologie de» complications

in tra- crâniennes au cours des), par T. J. Harris 584

Suppurations des sinus accessoires du nez (Démonstrations sur les) avec projections, présentation de malades et pièces anato-

miques. par Walder Dowaie 74

Suppuration du sinus maxillaire (Le résultat do l'opération de

Desault dans \n\ par Kœlbreutter 612

Surdi-mutité congénitale partielle (Deux cas de), par Triflletti. 478

Surdité et rétinite pigmentalre. par Block 574

Surdité hystérique, par Thanisch 60

Surdité (La) professionnelle, par Habermann 574

Syphilis laryngée (Cas rare dej ayant nécessité la trachéotomie,

par C. F. Theisen 580

Syphilis tertiaire des fosses nasales (De l'efficacité da traitement

ioduré dans la), par Mahu 196

Syphilis trachéale (Un cas de) trachéoscopie ; myosite algue con- sécutive dos masseters ; guérlson. par A. G. Tapia 147

Syphilis des voies respiratoires inférieures (Broncnoscople ponr

reconnaître la), par Reinhard 508

Tamponnement du nez et du cavum, par Lennhoff 606

Thrombose da sinus sigmolde (Symptômes, diagnostic et traite- ment de la), par James F. Mac Ke mon 583

Thrombose infectieuse du sinus latéral (Un cas de) au cours d'une mastoïdite aiguë Mort par méningite. Autopsie, par Arnold

Knapp 580

Thrombose latente du sinus latéral (Un cas de), par Van den

W^ildenberç 202

Thrombose otitique du sinus (Sur les troubles de la mentalité dans la). Début apoplectlforme de la thrombose, par F. Voss. 600

Tbyrotomie (Remarques sur la), par Li. Lôwe 79

Tonsillotome (Nouveau), par Henkes 303

Tonsillotomie (Troubles nerveux consécutifs à la), par Bergh . 204 Trompe d'Eustache (Contribution à Tanatomie de la), par Zu-

ckerkandl 593

Troubles nerveux consécutifs à la tonsillotomie, par Ber^h . . 204

Tubage pérorai avec ou sans pression, par F. Kuhn 83

Tuberculose des amygdales chez les enfants, par L. Kingiford. 313 Tuberculose (La) de Tapophyse mastolde chez Tenfant, par Hen- rioi 295

Digitized by VjOOQIC

688 TABLE ALPHAB^QUE OÉNéRALE

P«|re» Taberculose de Tapophyse mastolde chez Tenfant (Nouvelles

constatations sar la), par Henrici 415

Tuberculose de la cloison, lupus du nez, coupes microscopiques.

par C. E. Delsaux 177

Tuberculose laryngée (Traitement local de la), par R. H. Skil-

lern 74

Tuberculose laryngée avec ictus laryngé (Un cas peu commun

de), par Gerardo Sgobbo 613

Tuberculose du larynx {Surla guérison de la), par A. Alexander. 613 Tuberculose du larynx (Le traitement chirurgical de la), par

Finder 614

Tuberculose du larynx et interruption artificielle de la grossesse,

par Sokolowski 74

Tuberculose nasale (Contribution à la clinique de la), par Pasch. 489 Tuberculose nasale et méat inférieur ; deux cas de tuberculose

naso- lacrymale, par Henri Caboche 244

Tuberculose de l'os temporal, par JÔre en Mœller 212.

Tumeurs de la trachée (Contribution à Tétude des), par Henricl. 5l3 Tumeurs congénitales bénignes intra-nasales (Sur les), par Ma-

gnuB 505

Tumeurs inflammatoires du larynx 'Contribution à l'étude des),

par Harmer 513

Tumeurs malignes du maxillaire supérieur (Technique de l'ex- tirpation de;, par J. L. Faure 306

Tumeurs malignes du nez (Nouvelle méthode opératoire pour les),

par Denker 572

Tumeur polypoTde de la hase du crâne (Ablation d*une) après

résection préalable du maxillaire supérieur, par William

Thomas 316

Végétations adénoïdes (Quelques remarques sur les), par Lu-

blinski 90

Végétations adénoïdes (Diagnostic et traitement des), par Suarez

de Mendoza 144

Végétations adénoïdes (Un cas de) suivies, après leur ablation,

de l'apparition sur place d'un myxosarcome végétant, par Cal-

deira Cabrai 162

Vertige de Ménière (Sur le , par Frankl-Hochwart 572

Vertige de Ménière (Contribution au traitement du), par G. Li-

monta et S. Gavazzani 602

Vocal (Le mal ménage), par Monsagué 588

Zona occiplto-cervical bilatéral précédé d'une angine aiguë, par H. Bichelonne 314

JUL 1 7 4tt»

Digitized by VjOOQIC

SAINT- AM AND (cHEr). IMPRIMERIE BITSSIKRE

' *• J 4 " f

Digitized by VjOOQIC

i/n

(fct-e 1-^ V <^ V o -71 1-^"

^ IahCcIc r^^/^,/ux^/1^^y.

f ^>«r

/^icr.i

/ I

/■

Digitized by VjOOQIC

/

Digitized by VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC

Digitized by

Google

\

Digitized by VjOOQIC

■■■jii

Digitized by VjOOQIC

Digitized by VjOOQIC